子宫内膜癌保留生育功能的治疗及疑难病例处理 | 2019 妇产年会

子宫内膜癌又称子宫体癌，是女性生殖道三大恶性肿瘤之一。基于年轻早期患者良好的预后，保留生育功能已成为共识，但是治疗上仍有很多争议，一直是妇科肿瘤医生的考验和挑战。

11 月 3 日，在珠海国际会展中心举办的中华医学会妇产科分会第十四次全国妇产科学学术会议上，中国医学科学院北京协和医院的曹冬焱教授就子宫内膜癌保留生育功能的治疗以及疑难病例的处理进行了详尽的讲解。

子宫内膜癌保留生育功能的治疗

1. 适应症：

▷ 组织学诊断为高分化子宫内膜样腺癌；

▷ 影像学检查癌灶局限在子宫内膜，无肌层浸润、附件累及或远处转移；

▷ 年轻，有强烈生育愿望；

▷ 无药物治疗或妊娠禁忌证；

▷ 能良好沟通、充分依从、按时随访。

2. 经典治疗：

经严格评估和充分知情后，持续口服高效孕激素，3-4 个月一个疗程，通常需要 6-9 个月的时间。服药同时需要严格控制体重，检测肝功能，警惕血栓风险。

同时需治疗高血脂、胰岛素抵抗等合并症。所以早期内膜癌的保守治疗通常需要妇科肿瘤、病理、影像、生殖内分泌、代谢、体重管理等多学科团队的合作。经规范治疗的早期内膜癌患者具有相当高的疾病缓解率。

北京协和医院300 余例子宫内膜癌（EC）及子宫内膜上皮内瘤变（EIN）患者疾病完全缓解（CR）率在90%以上。总体妊娠率达30%，经积极辅助生育妊娠率可达50%以上。

疑难病例的处理

然而，临床上，往往会有强烈要求保留生育功能的内膜癌患者病情复杂，无法套用上述指南规定的标准情况和标准治疗，近年来，北京协和医院对这些指南无法覆盖的疑难患者做出了更多的尝试。

1. 没办法用孕激素怎么办？

经典的孕激素治疗方法简便，反应率高。但是，很多早期内膜癌患者治疗前合并有重度肥胖、高脂血症等代谢异常，肝功能异常、血液高凝状态，使用大剂量孕激素是绝对或相对禁忌。

也有一些患者经过孕激素治疗出现体重增加、肝功能异常、无法继续孕激素保守治疗；还有一些患者孕激素治疗后出现耐药，肿瘤持续存在，这些患者就必须切除子宫、无法生育了吗？

北京协和医院尝试对这些无法或不宜孕激素治疗的早期子宫内膜癌患者进行非孕激素保留生育功能治疗，采用促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 联合芳香化酶抑制剂（来曲唑）的方法，获得了很高的反应率，为无法接受孕激素治疗的患者提供了保留子宫和生育能力的机会。

2. 中分化是保留生育的绝对禁区吗？

在其他情况均符合保留生育条件，仅病理为中分化子宫内膜癌，保留生育是超越指南的尝试，务必在严格评估、充分知情、密切监视的情况下谨慎选择。北京协和医院对 8 位严格评估的 G2 子宫内膜癌患者尝试保守治疗，7 例获得完全缓解，2 例成功妊娠及分娩。

3. 合并卵巢癌能否保留生育功能？

原发的子宫内膜癌合并早期卵巢癌约占全部年轻内膜癌的 5%，虽然得了「双癌」，只要两个癌均为早期，符合各自保留生育的指征，在充分知情、仔细评估、标准治疗的前提下，是可以考虑保留子宫和至少一侧正常的卵巢，使患者获得肿瘤缓解和保留生育的「双赢」。

4. Lynch 综合征内膜癌能否保留生育功能？

Lynch 综合症即遗传性非息肉病性结直肠癌综合征，占所有内膜癌的 2-5%，是一种家族性遗传性疾病，由错配修复基因MMR突变引起。Lynch 综合征女性一生患内膜癌的风险高达 27-71%，而一般人群发生内膜癌风险仅为 3%。

对于这部分患者，需要详细询问病史及家族史，所有内膜癌组织应该做免疫组化筛查明确有无 MMR 蛋白表达缺失，组织学有 MMR 蛋白缺失或有明确家族史的患者建议做胚系基因检测。Lynch 综合征能否保留生育功能？

我们认为是可以的，世界上也有成功尝试的案例。但要在治疗前进行遗传咨询，注意评估除外子宫外病变，治疗中密切监测肿瘤变化，完成生育后仍需密切随诊，必要时预防性切除子宫。

5. 还有一些特殊情况

北京协和医院、上海复旦红房子医院等中心都在尝试，比如保留生育功能复发后的治疗选择、影像学报告局灶浅肌层浸润或合并乳腺癌患者是否可以保留生育等。

写在最后：

总之，对于年轻的早期内膜癌患者，这些困难并且特殊的病例需要个体化、人性化考虑，务必科学评估、充分知情，为患者创造最大机会赢得肿瘤缓解，子宫保留，获得妊娠、成功孕育的胜利。

原创： 龚子元 整理

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