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本以为是个“青铜”,结果是个“王者”——脓胸引发的罕见病一例(有病理结果证实)

注销用户 · 最后编辑于 2019-10-14 · IP 未知未知
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这个帖子发布于 5 年零 264 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

笔者所在的医院(浙江省立同德医院心胸外科)长期诊治各种慢性脓胸患者,有的是肺叶或全肺切除术后支气管残端瘘导致,有的是胸腔闭式引流操作后导致,有的是肺脓肿破溃导致,有的是胸腔积液感染导致。病程长短也不一样,病程最长的有38年,最短的术后数月发病。在诊治脓胸过程中,有一个有趣的病例,和大家分享一下。

患者,林某某,男性,65岁,因“胸痛4月余,发热2周”于2018-02-23入院。患者38年前因“胸腔积液(具体原因不详)”在浙江某医院行右侧胸腔闭式引流术,此后发展为长达38年的慢性脓胸。既往诊治经过不详。4月余前患者出现右侧胸部疼痛,呈间歇性隐痛,休息及改变体位后可缓解,2周前再发胸痛伴低热且反复持续出现,就诊于当地医院住院治疗,予头孢西丁针2.0g bid抗感染等对症支持治疗9天后病情稳定出院。近日感右侧胸部再次出现疼痛且呈持续性不缓解,偶有咳嗽咳痰,痰为白色粘液样,较浓稠,有臭味,偶有盗汗乏力、低热,无畏寒,无恶心呕吐,无咯血呕血等不适。经当地医生介绍,转诊至我院,由门诊拟“右侧脓胸”收住入院。

既往体质一般,否认“高血压、糖尿病、肾脏病”等重大内科疾病史,38年前有“急性肝炎”病史,未正规治疗,否认“结核”等其他传染病史,38年前在当地医院行右侧胸腔闭式引流术,此后发展为慢性脓胸,并持续38年,否认其他手术、外伤史、中毒、输血史,否认药物食物过敏史。

查体:T37.3℃,P、R、Bp无明显异常,BMI 14.8kg/m2(身高168cm,体重42kg)(正常值18.5-23kg/m2),神志清,形体消瘦,左上肺呼吸音尚清,右下肺呼吸音减弱,叩诊实音,啰音不明显,心律齐,病理性杂音未及,腹平软,未及明显压痛及反跳痛,移动性浊音未及。

辅助检查:2017-11-2 外院 胸部CT:右肺结核可能,右肺上叶支气管扩张右侧包裹性胸腔积液。2017-11-7 外院 支气管镜检查:气管通畅,隆突尖锐,右下叶背段管口粘膜稍充血。

 

入院后完善相关术前检查:

血常规:WBC 10.3*10E9/L,NE(%) 74.4%,RBC 3.29*10E12/L,HB 79g/L;血沉 133mm/h(正常值:0-25mm/h);

肿瘤标志物(2019-2-24):神经元特异性烯醇化酶(NSE)12.55ng/ml(略增高)

生化:总蛋白 45.9 g/L 白蛋白 18.8g/L 白球比 0.69,ALT、CR、BUN、LDH正常范围;

凝血功能、甲状腺功能、二便常规、术前组合未见明显异常。

 

2018-02-26 本院 胸部CT增强:两侧胸廓不对称,右肺野缩小,右肺下叶巨大空腔,内见液性密度影,可见液气平面,周围可见厚壁影,边界不清,增强后厚壁明显不均匀强化(图1-6)。右肺散在小斑片状高密度影,边界模糊。纵隔心影向右侧移位。气管支气管通畅,血管及脂肪间隙清晰,纵隔未见肿大淋巴结。


双锁骨上淋巴结B超:左右锁骨上扫查:右侧见大小约为0.6*0.3cm,左侧见大小约为0.6*0.3cm的淋巴结回声显示,界清,内部回声见皮髓质欠清晰,CDFI:见中央型点样少许血流显示。胆囊B超:胆囊壁胆固醇结晶。颈部血管、肾上腺、双肾、输尿管、心脏、肝、胰、脾B超未见异常。

 

入院初步诊断:1.右侧脓胸 2、肺部感染 3、右上肺支气管扩张。

 

入院后予头孢地嗪钠针2.0 q12h 静滴抗炎、白蛋白针静滴、营养支持、化痰、雾化吸入等支持治疗,但体温进行性升高,体温波动于37.0-38.6摄氏度之间(图7)。

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图1-6:患者入院后胸部CT图像。右侧胸腔内可见液平面,胸腔内可见多发结节状突起,凸入脓腔内,增强扫描可见结节不均匀强化。

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图7:蓝色线条代表体温,红色线条代表心率。患者入院后予积极抗感染,体温仍不能得到控制,波动于37.0-38.6℃之间,并仍有胸痛。


疑问:

1.患者“脓胸”发热持续不退,是否需要调整抗生素?

2.“脓胸”系外科感染,是否需要手术治疗?

3.是否需要排除结核或其它特殊感染?

4.发热、胸痛是否有“脓胸”之外的原因?



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