笔者所在的医院（浙江省立同德医院心胸外科）长期诊治各种慢性脓胸患者，有的是肺叶或全肺切除术后支气管残端瘘导致，有的是胸腔闭式引流操作后导致，有的是肺脓肿破溃导致，有的是胸腔积液感染导致。病程长短也不一样，病程最长的有38年，最短的术后数月发病。在诊治脓胸过程中，有一个有趣的病例，和大家分享一下。

患者，林某某，男性，65岁，因“胸痛4月余，发热2周”于2018-02-23入院。患者38年前因“胸腔积液（具体原因不详）”在浙江某医院行右侧胸腔闭式引流术，此后发展为长达38年的慢性脓胸。既往诊治经过不详。4月余前患者出现右侧胸部疼痛，呈间歇性隐痛，休息及改变体位后可缓解，2周前再发胸痛伴低热且反复持续出现，就诊于当地医院住院治疗，予头孢西丁针2.0g bid抗感染等对症支持治疗9天后病情稳定出院。近日感右侧胸部再次出现疼痛且呈持续性不缓解，偶有咳嗽咳痰，痰为白色粘液样，较浓稠，有臭味，偶有盗汗乏力、低热，无畏寒，无恶心呕吐，无咯血呕血等不适。经当地医生介绍，转诊至我院，由门诊拟“右侧脓胸”收住入院。

既往体质一般，否认“高血压、糖尿病、肾脏病”等重大内科疾病史，38年前有“急性肝炎”病史，未正规治疗，否认“结核”等其他传染病史，38年前在当地医院行右侧胸腔闭式引流术，此后发展为慢性脓胸，并持续38年，否认其他手术、外伤史、中毒、输血史，否认药物食物过敏史。

查体：T37.3℃，P、R、Bp无明显异常，BMI 14.8kg/m2（身高168cm，体重42kg）（正常值18.5-23kg/m2），神志清，形体消瘦，左上肺呼吸音尚清，右下肺呼吸音减弱，叩诊实音，啰音不明显，心律齐，病理性杂音未及，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，移动性浊音未及。

辅助检查：2017-11-2 外院 胸部CT：右肺结核可能，右肺上叶支气管扩张右侧包裹性胸腔积液。2017-11-7 外院 支气管镜检查：气管通畅，隆突尖锐，右下叶背段管口粘膜稍充血。

入院后完善相关术前检查：

血常规：WBC 10.3*10E9/L，NE(%) 74.4%，RBC 3.29*10E12/L，HB 79g/L；血沉 133mm/h（正常值：0-25mm/h）；

肿瘤标志物（2019-2-24）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.55ng/ml（略增高）；

生化：总蛋白 45.9 g/L 白蛋白 18.8g/L 白球比 0.69，ALT、CR、BUN、LDH正常范围；

凝血功能、甲状腺功能、二便常规、术前组合未见明显异常。

2018-02-26 本院 胸部CT增强：两侧胸廓不对称，右肺野缩小，右肺下叶巨大空腔，内见液性密度影，可见液气平面，周围可见厚壁影，边界不清，增强后厚壁明显不均匀强化（图1-6）。右肺散在小斑片状高密度影，边界模糊。纵隔心影向右侧移位。气管支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。

双锁骨上淋巴结B超：左右锁骨上扫查：右侧见大小约为0.6*0.3cm，左侧见大小约为0.6*0.3cm的淋巴结回声显示，界清，内部回声见皮髓质欠清晰，CDFI:见中央型点样少许血流显示。胆囊B超：胆囊壁胆固醇结晶。颈部血管、肾上腺、双肾、输尿管、心脏、肝、胰、脾B超未见异常。

入院初步诊断：1.右侧脓胸 2、肺部感染 3、右上肺支气管扩张。

入院后予头孢地嗪钠针2.0 q12h 静滴抗炎、白蛋白针静滴、营养支持、化痰、雾化吸入等支持治疗，但体温进行性升高，体温波动于37.0-38.6摄氏度之间（图7）。

图1-6：患者入院后胸部CT图像。右侧胸腔内可见液平面，胸腔内可见多发结节状突起，凸入脓腔内，增强扫描可见结节不均匀强化。

图7：蓝色线条代表体温，红色线条代表心率。患者入院后予积极抗感染，体温仍不能得到控制，波动于37.0-38.6℃之间，并仍有胸痛。

疑问：

1.患者“脓胸”发热持续不退，是否需要调整抗生素？

2.“脓胸”系外科感染，是否需要手术治疗?

3.是否需要排除结核或其它特殊感染?

4.发热、胸痛是否有“脓胸”之外的原因？