疑似低钾血症患者，呼吸心跳骤停，考虑原因为？（已公布答案）

病例简介：

患者朱某，50岁，男性，于2014年12月16日入院。

主诉:

进行性四肢无力2天，心肺复苏3次后半天。

现病史:
2天前突发出现持续加重的四肢对称性无力，伴呼吸困难、饮水呛咳、排尿困难，伴顽固性低钾，最低血钾1.21mmol/L。

半天内多次室颤、心脏呼吸骤停。予胸外按压、除颤、气管插管、补钾等治疗后转入我科。患者发病前一周有咽部不适，自服感冒药。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无  明显变化，大便正常，留置导尿。

体格检查体温:

39.9°C，脉搏:167次/分，呼吸:30次/分，血压:90/42mmHg。发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，被动体位，神志中昏 迷，查体不合作。点头样呼吸。心率167次/分，余心肺腹查体未见 明显异常。双下肢无浮肿，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双 侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。四肢见多处紫黑色 瘀斑。枕部有大面积压红，压之不易褪色。

既往史:

1990年曾发生车祸，头皮挫伤出血，余无特殊。

个人史:

长期饮酒、吸烟史，未戒。

家族史:

弟弟20余岁时劳累后出现“低钾血症”，住院后予静脉补钾，治疗1天后好转出院，至今无乏力、低钾，(具体诊治不详)

血常规:

✓ WBC 11.68×10^9/L，N% 89.7%，HGb 168g/L,PLT 201×10^9/L

生化:
✓ ALB 47.7g/L，Tbil 23.4μmol/L，Dbil 9.2μmol/L，AST 41U/L，AlT 28U/L;✓ CK415，CK-MB 6.26ng/ml、MYO193.53ng/ml，cTnI、Pro-BNP未见异常;✓ CRP 5.4mg/L。

凝血检查四项、D-二聚体未见异常。

尿常规:

尿隐血弱阳性。

甲功五项

✓ T4 11.8     (4.5-10.9 ug/dl)

✓ FrT4 2.72    (0.89-1.76 ng/dL)

✓ T3 3.35  (0.6-1.81 ng/mL)

✓ FT3 11.97  (2.3-4.2 pg/ml)

✓ TSH 0.029   (0.51-4.94 mIU/L)

入院前辅助检查

心电图:

1.心房扑动;2.ST-T改变;3.II/III/avF异常Q波。

腹部B超:

1.肝实质回声细密;   2.胆囊壁毛糙;   3.膀胱内导尿管存留;  4.脾、胰、双肾未见明显异常。

超声心动图:

射血分数=“61%”，三尖瓣反流(轻度)。

胸片:

左肺纹理增粗、增多，见散在分布斑片点状密度影，边缘模糊，提示左下肺炎症。

诊断：

低钾血症相关性麻痹？

低钾血症原因?

家族性低钾血症麻痹、甲状腺毒性周期性瘫痪、Liddle综合征等少见 疾病的临床特点及诊断是什么？

该患者低钾性麻痹是否为其中一种?

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间歇性低钾血症

⚫ 家族性低钾血症麻痹是罕见的与肌肉离子通道基因突变相关的家族性显性遗传的神经肌肉疾病。

目前认为是70%患者是编码骨骼肌中二氢吡啶类敏感型钙离子通道的a-1亚基的基因发生突 变，部分患者是由骨骼肌钠通道SCN4A突变所致。部分家系无两种基因突变。以无痛 性肌无力发作为特征。如果已有明确的低钾性周期性麻痹家族史，通常不需要进一步 评估。否则在急性发作期，根据证实有低钾血症，并排除甲状腺毒症和低钾血症的 其他继发性原因，可诊断。

⚫ Anderson综合征。又称Aderson-Tawil，2/3患者存在其编码Kir2.1基因突变，但也有20%遗传此突 变的个体出现非外显。其表现为周期性麻痹、室性心律失常、心电图长Q-T间期延长 和畸形特征(身材矮小、眼距赠款、指(趾)侧弯、小颌畸形)三联征。首次发作 在0-20岁。通常在运动后休息时诱发麻痹。

⚫ Gitelma综合征是一种编码远曲小管表达的SLC12A3基因突变导致的隐性遗传性的肾小管疾病，由先天性钠-氯协同转运蛋白缺失所致，临床特征为低钾低氯低镁代谢性碱中毒。血压正常或低下。血管紧张素II、醛固酮升高。

⚫ Bartter综合征。是编码髓袢升支粗段的离子转运体(包括NKCC2, ROMK, CLCNKB)突变，发病年龄早(<3岁),常见发育停滞，多尿，肾外表现有癫痫、共济失调、 感觉神经性耳聋和肾小管病,为低钾低氯代谢性碱中毒,血压正常或低下,血 管紧张素II、醛固酮升高。

⚫ Liddle综合征。是编码远端肾小管上皮钠通道(ENaC) 的基因突变引起钠重吸收增加的常染色体遗传疾病。发病年龄相对年轻，经典表现为高血压、低钾血症和代谢性碱中毒三联征。

⚫ 表观盐皮质激素过多综合征。是11β-羟化类固醇脱氢酶2(11β-HSD 2)缺陷所致的常染色体隐性遗传性疾病。表现为高血压、低钾血症、代谢性碱中毒及低血浆肾素性、低醛固酮性。

⚫ 囊性纤维化。常染色体隐性遗传病，囊性纤维化穿膜传导调节因子( CFTR)突变引起，导致外 分泌腺功能紊乱，黏液腺增生，分泌液黏稠，汗液NaCl含量增高，导致低钠、低氯血 症，肺、气道、胰腺、肠道、胆道、输精管等腺管被黏稠分泌物堵塞所引起的一系列 症状。

⚫ 肾小管酸中毒多种原因导致近端小管重吸收碳酸氢根的能力下降或远端小管酸化功能障碍低钾血症、阴离子间隙正常型(高氯性)代谢性酸中毒。确诊为阴离子间隙正常型酸中毒后，必须考虑RTA以外的多种其他疾病。

⚫ Anderson-Fabry病是X连锁的先天性糖鞘脂代谢途径缺陷，导致间歇性肢端剧烈疼痛(肢端感觉异常)、皮肤血管病变(血管角皮瘤)、排汗减少，累及肾脏时可有近 端肾小管酸中毒表现(低钾血症、阴离子间隙正常型代谢性酸中毒)。

⚫ 原发性醛固酮增多症肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素鄄血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。

⚫ 皮质醇增多症肾上腺瘤等各种原因导致的皮质醇增多，皮质醇有类盐皮质激素作用而导致低血钾。主要表现为年轻成人出现高血压、骨质疏松、 满月脸、水牛背、紫纹等。

甲状腺毒性瘫痪

⚫ 即甲状腺毒性伴周期性瘫痪，任何导致体内甲状腺激素升高的原因(包括 滥用甲状腺素)均可导致甲状腺毒性瘫痪。

⚫ 甲状腺毒性导致低钾血症性瘫痪的机制尚不清楚，可能与甲状腺激素增加组 织的β肾上腺素能刺激的反应，使细胞外的钾离子转移至细胞内。部分研究 发现可能与Kir26基因变异有关

⚫  在多数甲状腺毒性瘫痪患者中，基础病为Graves病。95%以上的甲状腺毒性 瘫痪发生在男性。

⚫  在确认甲状腺毒症状态后，应对患者进行进一步评估以确定基础病因

本病例特点

低钾性麻痹

可疑家族病史

甲状腺激素升高

诊断

低钾性相关麻痹

甲状腺毒性瘫痪

甲状腺毒性原因

诊治过程

入院后予监测血钾、严密监测心律，营养神经，脱水、亚低 温、镇静镇痛、护肝、护心、抑制胰酶分泌、抗感染、补充白蛋 白等治疗。患者感染指标较前明显下降，胸片炎症较前明显吸收。 但是体温居高不下，血钾波动大。

2014年12月18日，患者出现发热，最高43°C，心率最快165次/分，考虑甲亢危象，予甲巯咪唑(赛治)20mg、氢化可的松200mg，普萘洛尔 20mg、艾司洛尔 0.2g。

病例特点

1、体温、心率、低血钾严重程度及波动幅度吻合趋势一致，与甲 状腺激素水平趋势相反，符合甲状腺危象、甲状腺毒性麻痹特 点。

2、可疑家族病史

3、甲状腺激素升高后短时间内迅速下降

4、甲状腺相关抗体阴性

甲状腺激素升高原因是?TT4、FrT4、TT3、FrT3迅速下降原因?

患者甲状腺激素升高，弟弟疑似低钾血症发作 是否为罕见的遗传性甲状腺疾病?

诊断

低钾性相关麻痹

甲状腺腺毒性麻痹可能性大   

亚急性甲状腺炎可能性大

诊断

低钾性相关麻痹

甲状腺腺毒性麻痹

亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎——发病机制

可能由病毒感染或病毒感染后的炎症过程(发病前2-8周有上呼吸道感染 史)，导致的甲状腺炎症都会损伤甲状腺滤泡并激活储存于滤泡内的甲状腺

球蛋白发生水解，引起大量甲状腺素(T4)和三碘甲状腺素(T3)不受调节地释放 进入血液循环，导致临床和生化甲状腺功能亢进，直至甲状腺球蛋白被耗尽。 在此期间甲状腺功能会迅速恢复正常，随后变为甲状腺功能减退。随着炎症 的消退，甲状腺滤泡细胞再生并重新开始合成和分泌甲状腺激素。

当甲状腺 能够合成和分泌足够的甲状腺激素时，患者恢复正常稳态。各时期通常持续2- 8周，几乎所有病例都会完全康复。15%的患者最终发展为需左甲状腺素治疗 的永久性甲状腺功能减退，约4%的患者出现复发(在初次发作后6-21年)。

亚急性甲状腺炎——临床表现

症状

疼痛是96%的患者的主诉症状，少部分患者仅有咽部不适
与甲状腺激素水平相应的症状，如甲状腺毒症期的心悸，甲减期的 怕冷等。尽管甲状腺功能亢进通常持续时间较短且程度较轻，但在少数情况下，可能伴有严重的并发症(如室性心动过速和甲状腺危象)

常见症状还有发热、乏力、不适、厌食和肌痛。

体征

甲状腺多有轻度或中度弥漫性的肿大或不对称性肿大，几乎总是伴 有压痛。可有体温升高

实验室检查

⚫ 甲状腺激素水平与不同期对应
⚫ 红细胞沉降率通常大于50mm/h，甚至可能超过100mm/h。C反应蛋白(CRP)、白细胞也可能升高

影像学检查

在甲状腺功能亢进阶段，放射性碘显像会显示碘摄取率低(通常小于1%-3%)， 放射性核素摄取显示模糊不均匀的形式，彩色多普勒超声提示甲状腺体积正 常或肿大，为低回声改变，血流量低。康复后，甲状腺超声表现恢复正常

诊断

主要基于临床表现，包括颈部疼痛(常向上放射至颌部)明显，甲状腺压痛 和弥漫性甲状腺肿。甲状腺功能亢进的症状和体征可能存在也可能不存在， 但血清TSH水平通常降低(通常<0.1mU/L)，同时游离T4和T3水平升高，尤其是 在疾病早期阶段。

ESR升高和/或CRP水平升高以及甲状腺功能亢进阶段放射性碘摄取率低(通常低于1%-3%)有助于确定诊断。对有甲状腺疼痛伴轻度甲状腺功能亢进的患者，可推迟放射性碘或锝影 像学检查并监测甲状腺功能，若数周内甲状腺功能恢复正常且疼痛缓解，即 可确诊为亚急性甲状腺炎。

亚急性甲状腺炎——治疗

⚫ 治疗目标:缓解甲状腺疼痛和压痛并减轻甲状腺功能亢进(如果存在)的症状。

⚫ 疼痛治疗

大部分患者需要使用非甾体类抗炎药(NSAID)或泼尼松进行抗炎治疗。每2-8周监测甲状腺功能，以明确甲状腺功能亢进是否缓解、检测是否出现甲状腺 功能减退，以及监测随后甲状腺功能是否恢复正常。

⚫ 症状性甲状腺功能亢进的处理

通常不需要治疗。症状明显者可予β受体阻滞剂治疗。本病的甲状腺功能 亢进并非由甲状腺激素合成过多引起，因此不应使用硫脲或咪唑类抗甲状腺 药物。

⚫ 甲状腺功能减退的处理

通常不需要治疗，若TSH>10mU/L或引起轻度以上症状，可予左甲状腺素(T4)治疗6-8周，随后应该停用T4，并在停药4-6周时重新评估患者的甲状腺功 能，以确定不是永久性甲状腺功能减退。

亚急性甲状腺炎——治疗

目前以首诊以低钾麻痹为主的亚急性甲状腺炎已有较多报道。而亚急 性甲状腺合并甲状腺危象的报道仅有3例，其中2例均有颈部疼痛。上述病 例轻者主要予非甾体类抗炎药治疗，较重者联合类固醇、非甾体类抗炎药、β受体阻滞剂治疗后均能较快缓解，1例是未概述患者的临床过程(主要是 与其他59例甲状腺机能亢进症的临床分析中提到)。

尚无亚急性甲状腺炎合并甲亢危象合并严重低血钾报道。参照甲状腺 危象及甲状腺毒性麻痹治疗。

甲状腺危象——治疗

甲状腺危象死亡率约10%。当甲亢病史患者中存在危及生命的严重症状(高热、心血管功能障碍、精神状态改变)，应尽早积极治疗。

⚫迅速减少甲状腺激素合成和释放β-受体阻滞剂、硫脲类药物、碘溶液、糖皮质激素

硫脲类及碘溶液不适用于非甲状腺功能亢进患者

⚫祛除诱因 抗生素控制感染等

⚫降温 避免使用布洛芬等

⚫经上述治疗疗效不显著，血清甲状腺激素仍呈高浓度时，可考虑应用血 浆置换及腹膜透析，以有效清除血中过多的甲状腺激素

甲状腺毒性瘫痪——治疗

⚫补钾

甲状腺毒性瘫痪患者发生低钾血症的原因为钾离子出现跨膜转运障碍，体内钾离子总量并未减少，应注意过度补充钾离子发生高血钾症等异常情 况。

⚫ 非选择性β-受体阻滞剂治疗。

多数情况下需与氯化钾联合使用，或用于氯化钾治疗抵抗(无效) 患 者。目前常用20~40mg普萘洛尔，每天口服给药3~4次治疗甲状腺毒性周 期性瘫痪疾病，多数患者于短时间内即可恢复血钾水平，且该药物临床治 疗未出现高血钾症相关报道，治疗安全性较高。

⚫ 补充体内磷水平 也可使甲状腺毒性周期性瘫痪患者恢复肌力，但易发生高磷酸血症

⚫ 控制甲状腺功能

诊疗体会

⚫ 顽固性低血钾是本案例的主要特征，一一排查病因非常关键当亲属有可疑类似症状时，详细询问亲属发病过程，需警惕偶然因素或是遗传性疾病。当无法明确时，需逐一排除其他病因。

⚫ 临床上无颈部疼痛及低钾性***亚急性甲状腺炎少见。对于低钾麻 痹、FT4、FT3、增高，TSH降低的患者，容易只想到甲亢而忽略亚急性 甲状腺炎。完善甲状腺查体、甲状腺超声检测、摄碘率检查可协助诊断。 在无法明确诊断时，可按照亚急性甲状腺炎试验性治疗，同时给予对症 治疗。若草率以甲亢给予抗甲亢药物治疗，则可能引起严重的药物性甲 减。注意后续监测甲状腺功能，一方面协助诊断，一方面警惕永久性甲 状腺功能减退。

⚫甲状腺毒性瘫痪患者发生低钾血症的原因为钾离子出现跨膜转运障碍， 体内钾离子总量并未减少。因此在临床治疗时应注意明确低钾血症原因， 避免过度补充钾离子发生高血钾症等异常情况 。