不同寻常的咯血：肺癌合并曲霉菌继发肺栓塞1例
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患者性别：女
患者年龄：57岁
简要病史：受凉后咳嗽、咳痰1周入院；既往20+年前曾因“反复受凉后咳嗽、咳痰，间断痰中带血”于外院行胸部CT等相关检查诊断为“”支气管扩张症”，近3年来咯血较前增加；患者长期广谱抗生素使用史。
体格检查：生命体征平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。余查体无特殊、
辅助检查：胸部CT提示：左下肺结节影，左下肺炎；血常规：中性粒细胞百分比73.7%；肿瘤芯片特异性抗原：神经烯醇化酶20.7ng/ml，胃泌素肽前体85.8pg/ml；痰找抗酸杆菌阴性；T-SPOT阴性；真菌D-葡聚糖阴性。
临床诊断：
（1）社区获得性肺炎
（2）左下肺支气管扩张症
（3）左下肺不规则团块原因：1）肿瘤性？ 2）炎性？
治疗经过：
给予头孢孟多酯抗感染治疗，期间行支气管镜检查及送检痰培养+药敏检验；支气管镜下见：双侧支气管管腔粘膜充血，无水肿、糜烂及活动性出血，局部管腔内见脓性分泌物，予行支气管肺泡灌洗，灌洗液细菌培养+药敏及痰培养+药敏均提示大肠埃希氏菌（敏感菌），根据药敏结果调整抗生素为左氧氟沙星治疗。
为进一步明确左下肺不规则团块原因，遂行经皮肺穿刺活检，病理回示：真菌团，倾向于曲霉菌，PAS染色（+）。遂调整治疗方案为口服伊曲康唑，患者经治疗后症状好转，病情平稳，带药出院。
出院1月后 患者突发大咯血，量约600ml，急诊再次入院。
考虑咯血原因：
（1）肺栓塞、支气管动脉畸形？
（2）抗真菌治疗未满疗程？
（3）左下肺肺癌?
（4）支气管扩张症？
根据以上诊断，完善相关检查及检验。肺CTPA示：左下叶肺动脉及其分支，右上肺动脉分支肺栓塞。真菌D-葡聚糖阴性，GM阴性，考虑患者大咯血，加用华法林为绝对禁忌，遂根据患者病情使用低分子肝素抗凝，伏立康唑静脉输液抗真菌治疗，同时给予对症止血治疗。
因患者20+年来反复咯血，本次大咯血后入院内科治疗效果不佳，胸外科会诊建议外科手术。
术后病理：高分化腺癌，纵膈侵犯。
患者术后化疗4个周期，一般情况良好；随访1年，自诉轻微乏力，术后至今再无咯血。
分析原因：
1、本例患者长期广谱抗生素使用史，免疫功能低下，曲霉无处不在，可直接由呼吸道吸入肺泡，使肺组织成为曲霉菌感染的靶器官。
2、肺癌患者病灶局部粘膜免疫屏障破坏，同时多有组织坏死，致使曲霉菌有机会在癌旁组织定植腐生，发生侵袭性曲霉菌病。
3、临床上，有长期使用广谱抗生素的患者，诊断肺部真菌病，治疗效果不佳时，应警惕除外肺癌可能。
病例亮点：该患实际上是肺癌合并曲霉菌感染并在此基础上继发肺栓塞，第一次肺活检病理组织仅见曲霉，未见癌细胞，考虑取材有关，可能当时取材只取到表浅肺组织，当抗真菌治疗后病灶未见好转，并再次出现咯血，CTPA提示肺栓塞，综合考虑在肿瘤基础上并发肺栓塞，后因内科保守治疗效果不佳，行外科手术术后病理才明确肺癌的诊断，可谓一波三折，提示临床，当一元论不能完全解释临床现象，需要更进一步考虑其他原因，以避免漏诊和误诊。
附图：
1、患者入院时胸部CT：左肺下叶见一大小约3.7×2.9cm团块影，内有不规则支气管扩张影，边缘有分叶、短毛刺及胸膜凹陷征，邻近胸膜增厚。左肺下叶另见斑片状模糊影，其余肺清晰，气管、支气管通畅。纵隔无移位，内无结节或团块影；心脏、大血管未见异常；双侧胸廓对称，骨质结构未见异常，建议增强CT检查。左肺下叶支气管扩张伴感染，随访。左侧胸膜增厚。
2、患者左下肺切除术后胸部CT：双肺见条索状高密度影，气管居中，气管及各叶段支气管走行通畅；纵膈左移，双肺纤维化灶，左侧胸膜增厚。
3、术后1年随诊胸部CT：左肺下叶支气管截断；纵隔左移，内未见异常肿块及肿大淋巴结；心影大小形态正常，心包未见明显积液；左侧胸壁见软组织密度影，胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。考虑.左肺下叶切除术后改变；双肺少量纤维化灶，左侧胸膜增厚。
4、肺动脉CTPA：左肺下叶肺动脉基底干、前内侧支及后侧支、右肺上叶肺动脉分支内见多发低密度影。考虑左肺下叶肺动脉及其分支、右肺上叶肺动脉分支肺动脉栓塞。
5、低分子肝素钙抗凝治疗10天后复查肺动脉CTPA：肺动脉内多发充盈缺损消失。
6、支气管镜镜下表现：左下叶支气管管腔开口见脓性分泌物，管腔无狭窄及新生物生长。
7、曲霉菌病理切片：可见菌丝及孢子。
曲霉菌PAS染色（+）
8、高分化腺癌病理及免疫组化：
高分化腺癌免疫组化TTF1：
高分化腺癌免疫组化CK7：
高分化腺癌免疫组化Napsin：
最后编辑于 2019-07-11 · 浏览 3710
