【经典病例分享21】肺炎支原体脑炎

该病例发表于 《人卫临床助手》

病历摘要

疾病概述近20年来,肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）已成为小儿社区获得性呼吸道感染的重要病原之一。流行病学调查结果表明,肺炎支原体感染占肺炎患儿的13.9%～30%,5岁以上儿童可达50%以上。临床研究表明,MP也是呼吸道以外多个器官与系统损害的重要原因,如神经系统、血液系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统及皮肤黏膜、肌肉和关节等损害和疾病都与此感染有关,严重者可危及生命。

其中神经系统损害是MP所致肺外并发症中最常见的类型。研究证实,许多神经系统疾病与MP感染有关,如无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、周围神经炎、吉兰-巴雷综合征、脑梗死等。此外,共济失调、手足徐动症、精神病、偏瘫、颅神经麻痹、复视等都证实可与MP感染有关。

在这些损害中以脑炎最常见,据统计在所有MP感染中神经系统受累者占0.1%,而在住院的MP感染中可高达7%。国内范永琛等于1995—1996年报道,MP感染患儿中累及中枢神经系统者占2.6%～4.8%。作者所在中国医科大学二院呼吸急救儿科对1997—1999年住院264例MP感染患儿统计结果,中枢神经系统受累占8.3%。国外有报告在神经系统疾病的患儿中与MP感染有关者达5%～10%,病死率高达10.3%,约20%～30%留有不同程度的后遗症。

因此,提醒临床医生遇到神经系统疾病时要将MP感染作为一个重要病原,并注意检测MPIgM抗体。肺炎支原体脑炎是MP所致神经系统疾病中最常见的类型,在小儿尤为重要,脑炎可以是播散性,也可为局灶性,甚至可表现出嗜睡性脑炎的症状,也可出现小脑或脑桥受累为主的症状,少数病例还可引起脑积水,脑炎有时还可能反复出现。因此,MP脑炎的临床表现多种多样。故应注意仔细检查,及早作出准确诊断与恰当治疗。

病例介绍

患儿,男,12岁,因发热1周、嗜睡1天、抽搐1 次,由院外急诊来院。患儿于1周前无诱因发热高达38～40℃,病后无咽痛,轻咳,无腹泻,但有头晕、恶心,呕吐一次为胃内容物,去当地医院诊断感冒,静脉滴注磷霉素3天,服利菌沙1天。2天前患儿仍发热不退,胡言乱语,一天前嗜睡,次日早晨去某市医院就诊时突然抽搐,双眼上翻,口吐沫,四肢抽动,经当地医院灌肠后抽搐停止,由120救护车送至我院。既往健康,无抽搐病史。

体格检查:

T 39.9℃,P 152次/分,R 20次/分, Bp 22/14kPa（165/98mmHg）,体重35kg,意识不清,压眶有反应,呼吸平稳,无发绀,双瞳孔散大（D= 5mm）,右略大于左,光反应迟钝,球结膜轻度水肿,肺内有干鸣音,心律正,无面瘫,咽反射存在,双膝反射亢进,巴氏征阳性,颈强直明显。辅助检查:WBC 9.6×109/L,N 0.73,L 0.27；胸部X线片:双肺纹理增强,右下片影；MP-IgM为1∶40。

入院诊断:肺炎支原体肺炎,肺炎支原体脑炎？脑水肿。

治疗措施

1.急诊收入PICU行生命体征监测,显示:T 39℃,P 150次/分,Bp 21/13kPa（158/98mmHg）。

2.头罩吸氧,吸入氧浓度35%。

3.迅速建立静脉通道,给予5%葡萄糖500ml,加入红霉素0.6g静脉滴注,维持液250ml,每天一次。

4.静脉推入20%甘露醇180ml,每12小时一次。

5.行腰椎穿刺,脑脊液示蛋白0.5mg/L,糖2. 8mmol/L,氯化物112.9mmol/L,细胞数100×106/ L,N 0.70,L 0.30。

6.入院24小时内抽搐2次,再次检测血MPIgM为1∶160,脑脊液MP-IgM为1∶40,拍胸部X线片显示右下有模糊片影,诊断肺炎支原体肺炎、肺炎支原体脑炎、颅高压、脑水肿,加用阿奇霉素0. 25g每天一次口服。

7.经降颅内压、5%水合氯醛25ml注肛镇静止抽搐,入院48小时后四肢仍有小抽动,处浅昏迷状态,经鼻饲牛奶每次200ml,每6小时一次,控制出水量大于入水量,但仍高热。

8.加用地塞米松10mg每天2次静脉滴注,患儿仍抽搐不止,加用得理多0.2g每天服2次。入院第6天左上下肢活动失灵,MRI显示脑内见弥漫性脑水肿改变,右侧颞叶、内侧及两侧基底节可见模糊高密度影,符合支原体脑炎并出血及梗死改变。

9.入院10天后热退,抽搐次数逐渐减少,意识转清,住院4周出院。但左肢体仍活动不灵。

诊治评述

1.该患儿根据入院前发热1周、嗜睡1天、抽搐1次,入院时昏迷,肺有干鸣音,颈强,双膝反射亢进,入院后出现左上下肢瘫,化验脑脊液尿蛋白增高,细胞数为100×106/L,胸片右下有片影,血MPIgM第1次为1∶40,第2次MP-IgM为1∶160,脑脊液MP-IgM阳性（1∶40）,诊断肺炎支原体肺炎并发肺炎支原体脑炎已无疑。

2.关于MP脑炎发病机制,目前尚不完全清楚,主要有以下三种学说:

（1）病原直接侵袭中枢神经系统:有报告证实在MP脑炎患者脑脊液中可分离出MP或检测到MP 的DNA,推测MP可直接侵袭。Narita用PCR方法检测了32例MP神经系统损害者脑脊液14例, MP-DNA阳性,其中从发热到神经系统症状出现7天以内者13例阳性（早发型）,而8天后出现神经系统症状者仅1例阳性（晚发型）。因此,认为MP脑炎从发热到出现神经系统症状早者的高检出率可能与MP的直接侵袭有关。但遗憾的是,迄今为止尚未在脑组织中分离或检测出MP。

（2）免疫介导学说:文献上有许多报告在脑组织中查到了抗自身脑组织的抗体如抗神经节苷脂抗体、抗半乳糖苷脂抗体,还有些患儿血中存在免疫复合物,尚有尸检证实MP脑炎的病理变化与自身免疫反应性脑炎类似,提示MP感染后自身免疫损伤是致病的原因。但此学说尚待进一步证实,因某些血中存在脑组织抗体或免疫复合物者却无神经系统症状。

（3）神经毒素作用:动物实验证实某些动物支原体可产生神经毒素,引起中枢神经系统损害,如破坏神经支原体可使老鼠发病,鸡败血症支原体可使火鸡发生脑血管炎,但在人类尚未发现MP可产生神经系统病变的毒素。

3.MP脑炎的神经病理改变 病理学及MRI检查证实MP脑炎视病程与病情轻重不同可有不同程度的脑水肿,某些病例可出现弥漫性脑水肿改变（如低密度灶）或局灶性改变。Thomas报道10例CT检查结果仅1例发现脑萎缩及脑实质低密度灶。值得注意的是有2例CT正常,又做MRI检查,则发现有广泛的脑白质改变,说明MRI检查脑部病变敏感度较高。此外,经MRI检查有些MP脑炎患儿可发现血管周围渗出乃至出血,还可有脱髓鞘改变、微血栓形成及神经细胞变性与坏死等。

4.MP脑炎的脑脊液检查 

文献报告脑脊液多数正常,异常者可有蛋白、细胞数的轻中度增高。细胞数为（0～340）×106/L,分类以淋巴或中性多核细胞为主,蛋白可高达180～1640mg/L。脑电图在1周内出现异常者占51%,中等程度异常者占27%且异常者常持续数周。

5.我院PICU曾报告1997年1月～1999年1月收治住院MP感染者264例,神经系统受损者达22例,占8.3%,年龄2～11.5岁,于病后2小时～14天入院平均住院22.1天。18例痊愈出院,4例死亡。22例中有18例高热伴意识障碍,14例抽搐, 11例有头痛、呕吐及脑膜刺激症状。检测脑脊液18 例,MP-IgM 1∶40及1∶80各1例,蛋白35～1000mg/L,有5例增高,细胞数（10～150）×106/L, 有4例增高,糖及氯化物基本正常。X线胸片18 例,有13例为大叶肺炎表现。14例进行CT或MRI检查,其中5例有改变:2例为第Ⅴ、Ⅵ脑室形成,2例累及脑干及双基底节,1例为脑出血伴出血性梗死。脑电图检查17例,1例为暴发性阵发棘慢波、短暂低电压,余16例均表现为Q或δ节律的慢波。

6.需注意部分病例可无明显呼吸道感染的表现,单纯表现为神经系统损害。

7.MP所致神经系统损害的诊断,目前关于MP所致神经系统损害尚无统一诊断标准,以下各点作者认为可供诊断时参考:（1）有神经系统受累引起的临床症状与体征。

（2）脑脊液检查结果符合无菌性脑炎改变,但血或脑脊液病毒检测除外病毒感染。

（3）血清中MP-IgM阳性≥1∶160,或MP-IgG双份血清效价成倍增高,或病原培养、PCR法直接在呼吸道标本、脑脊液中查到病原或MP-DNA,或脑脊液MP-IgM≥1∶40。

（4）CT或MRI脑实质有水肿,血管周围渗出、出血、微血栓形成、梗死、脱髓鞘改变、神经细胞变性与坏死等。

（5）EEG异常改变。

诊断时应根据（1）～（3）三项,是诊断MP脑炎的基本条件,有（4）更有助于诊断,而（5）为诊断时参考。根据上述标准,我们所见22例中诊断脑炎及脑膜脑炎者占68.2%（15/22）、脑干脑炎13.6% （3/22）、端氏综合征、吉兰-巴雷综合征、脑炎并发脑梗死及脑出血与小脑共济失调各1例,各占4.5%。

8.MP脑炎的预后取决于脑实质受累程度、治疗是否及时与妥当。1993年,Thomas报告的13例MP脑炎中6例完全恢复,1例恢复较慢,其余6例中3例有较轻的认知障碍如短期记忆损害,3例留有较严重的强直性四肢瘫、智力落后等。

同年,Kos-Kiniemi报告病例中5例死亡（8%）,14例有严重神经系统后遗症,包括智力障碍、手足徐动症、惊厥及运动障碍等。入院前神经系统出现症状时间与预后无关。但长期意识丧失者预后不佳。而脑电图异常超过4周以上者提示后遗症可能性大。我院报告的MP神经系统损害22例中死亡4例,计脑干脑炎2 例,端氏综合征1例,MP脑炎并脑梗死及脑出血1 例,病死率为18.2%（4/22）。

9.MP感染所致神经系统损害的治疗

（1）大环内酯类抗生素仍为首选:尽管MP所致神经系统损害,其发病机制尚未完全阐明,但可以肯定的是MP感染是前提,因而在防治措施上强调在对症与综合治疗基础上,应选择针对MP有效的抗生素如大环内酯类中红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等,在MP急性感染初期以足量、全程、定时、静脉途径给予红霉素,剂量为30～50mg/（kg？d）。对于8岁以上儿童可以选择米诺环素。

（2）关于激素及丙种球蛋白的应用:针对免疫介导学说,有人主张在急性期可用大剂量糖皮质激素及丙种球蛋白,有减轻免疫反应封闭抗体作用,以促进疾病恢复,但有作者对2例MP脑炎使用激素后1例恢复较慢,另1例留有严重阵挛性四肢瘫。因此,使用激素的疗效不能肯定。我们报告的22例中有7例使用激素冲击治疗,在急性期使用效果较好,但累及脑干者无效。病情重者可考虑丙种球蛋白冲击。

（3）血浆置换或免疫吸附疗法:1983年,Cotter报告1例MP感染所致脊髓炎合并脑炎者,血中查出抗髓磷脂及神经组织的抗体为强阳性,采用8次血浆置换,最后血中抗体消失,脑电图等也恢复正常。1993年,KosKiniemi用血浆置换治疗1例MP感染所致脊髓炎、1例MP感染所致吉兰-巴雷综合征都恢复正常。1997年,KiKuchi等采取免疫吸附疗法治疗1例MP脑干脑炎取得了明显疗效。作者所在医院PICU,也成功地用血浆置换治愈MP感染所致的吉兰-巴雷综合征患儿。因此,血浆置换为MP感染所致神经系统损害的治疗提供了一种新的途径。

临床经验

1.随着肺炎病原学的变迁,肺炎支原体感染已成为小儿呼吸道感染的重要病原,临床儿科医生应重视这一现实并注意流行趋势,对可疑患儿应及时检测MP-IgM以证实患儿是否感染本病。其重要意义在于早期发现MP感染、早期诊断并早期投予大环内酯类抗生素等给以妥善治疗,防止肺外并发症发生。

2.MP所致神经系统损害 据我科资料可分为:①早发型:从支原体感染后引起发热到神经系统症状出现而不伴肺炎,病情轻好转快,其平均住院日为18.3天,此种MP肺炎经恰当及时治疗预后多较满意；②晚发型:从支原体感染后引起发热、呼吸道症状较明显并发生肺炎者,而后出现MP脑炎者病程多一周以上,其神经系统损害多严重。

3.MP感染所致神经系统损害预后严重已引起临床注意,初步认为预后不良的主要因素:

（1）MP肺炎并发晚发型神经系统损害。

（2）MP感染累及脑干或伴发脑梗死、脑出血者。

（3）长期无法控制的频繁抽搐及意识障碍通常＞7天以上。

（4）EEG表现异常＞4周以上,则后遗症出现几率明显增多。

（5）头部CT或MRI中有明显改变者。

4.脑脊液MP-IgM阳性曾作为诊断MP脑炎的主要依据,但笔者对18例MP脑炎进行了检查,结果仅1例阳性,推测IgM分子量大,不易透过血-脑脊液屏障,故阳性率低。