血管通路血栓的超声评估——流出道通畅性

对动静脉内瘘血栓的评估除了评估血栓本身外，很重要的是对血栓下游的流出道作一仔细的超声评估。

只有具有良好的流出道，去栓治疗后才可能恢复良好的血流。这一点是非常重要的。

作流出道评估时，首先要找到血栓的终末位置（下游，近心侧）。

上图中，蓝色箭头所指的部位就是血栓的终末，我们需要关注的是其下游的静脉流出道情况。图中黄色箭头所指就是无血栓的静脉流出道，注意其是否可以被压瘪、内径是多少。

下图中就在横切面上对流出道内径进行测量。

需要注意的是，由于内瘘的闭塞，内瘘静脉无法得到充足的血管，管腔充盈不佳，所以看上去静脉管腔会比内瘘通畅时小，甚至小很多。

观察静脉壁的厚度会对原本的直径有一定推测作用，管壁厚者，往往原本直径可能较大。当然这要与狭窄相鉴别，一般而言，前者管壁厚往往是长段的、均匀的，后者则常常的局限性的、短段的。

对于前臂内瘘，静脉流出道的问题在肘部是最为常见的。

通常情况下，肘部的流出道较为丰富（如下图）。

但是，随着穿刺或其他因素导致的狭窄乃至慢性闭塞的发生，或者是本身血管的变异，肘部流出道可能出现逐步损失。

最后可能会仅仅留下穿静脉作为唯一流出道，这也是经常碰到的问题。（下图黄色箭头所指为穿静脉）

这种内瘘一旦血栓形成，仅仅依靠介入治疗开通就会很困难，因为穿静脉比较曲折，其狭窄处理很困难，而且仅仅只有这一个流出道。

还有一种情况是肘部的静脉流出道仅仅为上臂头静脉。

这种情况下需要注意头静脉近心端、尤其是头静脉弓的狭窄。

虽然有时血栓仅仅到肘关节为止，按照“塞车”假说，狭窄常常就应该在血栓终了的部位，确实这里也常常能检查狭窄。

但是这并不意味着其下游的额头静脉弓一定没有狭窄。这个情况我们以后还会专门讲解。

另外还有一种情况就是内瘘的主干早就闭塞，内瘘血流仅仅通过弯曲细小的侧枝维持，这种内瘘流出道也是匮乏的。

评估流出道的意义在于对治疗的指导。

• 对于流出道丰富且通畅者，血栓治疗较为简单，介入治疗成功可能性大

• 对于流出道单一但通畅者，血栓治疗较前者难度增加，治疗时想需考虑到流出道痉挛、血栓脱落嵌顿唯一流出道的问题。

• 对于流出道匮乏或者仅仅通过穿静脉回流的，在治疗时需要考虑流出道重建，除了短段CTO等病变外，仅仅介入治疗成功率低，常常需要开放手术进行血管转位、移植、桥接等建立新的有效流出道。

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