【版主出品】4例典型心电图诊断及分析（内含站友有料回复，建议收藏）

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图一：59岁男性心梗后复诊，心电图显示什么？既往罪犯血管如何？

图一：诊断：窦性心律，陈旧性下壁心梗，陈旧性后壁心梗，逆钟向转位，T波改变，陈旧性下壁梗死所致电轴左偏，左房肥大

分析：心率94次/分，节律整齐，I，II，** F和V4-V6导联中的P波为正向，aVR导联P波为负向，提示窦性心律。 V1-V2导联P波倒置很深，符合左房肥大。

II，III和aVF导联可见Q波，考虑陈旧性下壁心肌梗死。由于下壁导联的Q波，电轴极度左偏（在-30°到-90°之间）。电轴极度左偏也是左前分支阻滞的特征（I导联QRS波正向，II和aVF导联呈负向的rS形）。 该患者的电轴左偏是下壁心梗所致（QRS呈Qr形），而不是分支阻滞形态。

V1导联还可见高R波，加之存在下壁梗死，可诊断后壁梗死，因此考虑下后壁心肌梗死。 同时出现后壁和下壁心肌梗死最常见的原因是由右优势型的右冠状动脉梗塞，但也可能是左优势型的左回旋支闭塞造成的。在I，aVL和V2-V6导联中存在T波倒置， 考虑这些为非特异性改变。

图二：患者中年女性，因一过性晕厥入院，发作前无前兆，持续几秒钟。2个月前被诊断为Graves病，之后一直服用抗甲状腺药物，症状明显缓解。入院心电图如下，心电图考虑什么？？

标注图：

图二：诊断：高度传导阻滞、室性逸博心律

分析：RR间期规则，第二和第七个QRS波群提前出现。除第二和第七个外所有的QRS波群增宽，形态类似右束支传导阻滞，但形态不符合典型的右束支阻滞，因为V1-V3导联呈高的单相R波。PP间期规律，频率60bpm。部分P波隐藏于ST段内而不明显。P波规律，在I、II、aVF和V4-6导联直立，因此基础心律为窦性。PR间期不固定，P波与QRS波分离，心房率快于心室率，第二和第七个QRS波群间期正常，形态正常，之前均有P波，PR间期相等，考虑窦性下传，对于存在窦性下传的QRS波可排除完全房室传导阻滞，故综合分析考虑高度传导阻滞、室性逸博心律。

房室传导阻滞分为：先天性完全性房室传导阻滞、急性获得性完全性房室传导阻滞、慢性获得性完全性房室传导阻滞（原来对于完全性房室传导阻滞的分类有偏差...........）

参考图:

典型完全性房室传导阻滞心电图的详细描述：

①心房率快于心室率是完全性房室传导阻滞所致的完全性房室分离的重要特点之一。以此可排除能引起完全性房室分离的其他原发性心律失常。例如：A.由窦房结的频率减慢所致的完全性房室分离；B.由交接区或室性的频率加速所引起的完全性房室分离；C.由窦房传导阻滞所致的完全性房室分离；D.由上述三个原因不同的组合所致的完全性房室分离。

②心房节律大多由窦房结控制，其次以心房颤动较多见。

③完全性房室传导阻滞时出现的房室交接性逸搏心律，是由于阻滞区位于房室结内，逸搏心律通常起源自房室结下部(N-H区)和希氏束上、中、下段。其特点是：起源自房室结下部或希氏束上段时，心室率40～55次/min，偶尔更慢或稍快，QRS波形态正常(窄的)；完全性希氏束内阻滞时，逸搏点往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下(30～50次/min)，QRS波形态正常。

④完全性房室传导阻滞时出现的室性逸搏心律，是由于完全性阻滞发生在希氏束下(双侧束支水平)。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支，偶可起源在外周浦肯野纤维。其特点是：心室率大多为25～40次/min，偶可稍快，或慢至15～20次/min。QRS波均增宽(＞0.11s)而畸形。

室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滞图形，则起搏点位于右束支。QRS波如呈右束支阻滞图形，心电轴不偏，则起搏点位于左束支；如心电轴显著左偏，则起搏点位于左后分支；如电轴显著右偏，则起搏点位于左前分支。

⑤完全性房室传导阻滞时的心室率一般均规则，但逸搏心律也可以不规则。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R间距之差＞0.12s，即可诊断为室性心律不齐。

⑥如果出现心室夺获，即使只有一个，便不是完全性房室传导阻滞，应该诊断为高度房室传导阻滞。故心电图应描记长些，并仔细观察。

⑦有报告完全性房室传导阻滞患者经电生理检查，发现有36%的患者有心房夺获，QRS波逆传至心房，有逆行性P-波；此外有17%隐匿性逆传至房室交接区(V波后有H波)。希氏束下阻滞的患者中有逆向传导者可达20%。

图三：患者中年男性，因吸食毒品后胸痛就诊。到达急诊后胸痛症状已经缓解，入院心电图如下，心电图考虑什么？？

图三：诊断：异位房性心律

分析：心电图提示：心率66次/分，节律整齐，PR间期固定为0.12s，P波在II、AVF导联倒置，QRS形态正常，时限0.08s，电轴正常，P波形态不同于窦性心律，此患者吸食毒品，可导致自主神经功能异常，抑制了窦性节律，出现房性异位节律。

注：冠状窦性心律起源于冠状窦和左房的房室交接处逸搏心律的特殊类型。其共同心电图特征为P波呈逆传型(Ⅱ、Ⅲ、aVF、P波倒置，aVR导联P波直立(偶有低平或双相))，PR间期>0.12s

图四：患者老年女性，因慢性肾脏病未按时透析治疗，突发胸部不适，吸气和仰卧位时症状加重就诊，入院心电图如下，心电图考虑什么？？

图四：诊断：窦性心律，交界区早博，心包炎。

分析：心电图提示P波形态正常，节律规整，考虑为窦性心律。QRS波时限为正常，电轴无偏移，在0°至+90°之间（I、aVF导联QRS主波正向）。QRS波形态正常，II、aVF导联可见小而窄的Q波，但不满足陈旧性心肌梗死的诊断标准（即Q波时限>0.04s且振幅>1mm）。III导联可见宽而深的Q波，但是单独III导联Q波不足以诊断陈旧心梗。这些Q波代表间隔除极波。

第8个QRS波提前出现，形态与其他的QRS一致，其前未见明显P波。因此考虑为室上性早搏，可能是交界区早博。

I，II，aVL，aVF,V3-V6导联均可见J点和ST段抬高，aVR导联ST段压低，且ST段弓背向下，T波为正常的不对称形态，提示心包炎。结合患者尿毒症，考虑为尿毒症性心包炎。

ps: 答对1个得个2丁当，答对2个得10个丁当，答对3个得1积分，全对者2积分。