目标温度管理实施指南

目标温度管理（TTM）包括治疗性低温（TH）、控制性正常体温和发热治疗，在神经重症中常用于减少继发性神经损伤并改善预后。目前新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）和院外心脏停搏（OHCA）的证据最支持应用TTM，在缺血性卒中、创伤性脑损伤（TBI）和颅内出血患者中也有应用。美国神经重症学会招募神经重症专家、护理专家和药物治疗专家组成委员会就TTM的实施提出了建议，制定了TTM 实施指南。

1 TTM 的启动时机和持续时程

TTM 可作为预防性措施启动于继发性神经损伤出现之前，也可作为反应性措施在其他治疗措施无效后启动。该指南未对TTM 的启动时机（预防性或治疗性）作出推荐，但对常规处理后仍发热的患者，该指南推荐应用控制性正常体温以降低发热负荷（ 强推荐，中质量证据）。该指南建议对OHCA 患者低温治疗至少持续24 h（条件性推荐，中质量证据）；对于严重TBI 患者，若以ICP 控制为目标，建议更长时程的TTM（条件性推荐，低质量证据）。

2 降温方法的选择及温度监测部位

指南建议降温时使用鼻内、体表或血管内温度调节设备和（或）冷盐水输注，而非空气循环降温毯、降温风扇或冰袋，以更快达到目标温度，提高达到目标体温的可能性，并降低超标的可能性（ 强推荐，高质量证据）。

考虑到不同部位测定体温数值的可靠性、稳定性以及持续性，该指南建议在TTM 的所有阶段使用食道温度探头，次之建议使用膀胱温度探头（条件性推荐，低质量证据）；在TTM 中应进行持续体温监测（良好实践声明）。

3 寒颤的评估及干预

寒颤需明确并得到一致性的量化评估，指南指出临床医生和研究人员应该考虑使用寒颤评估工具（良好实践声明）；在可用的工具中，推荐BSAS，基于其精确性和评估者间的一致性（强推荐，中质量证据）。

指南指出临床医生应立即治疗寒颤，建议采用阶梯化的方法来控制寒颤，首选非镇静类药物（对乙酰氨基酚、 保温、 镁剂）， 麻醉镇痛药、 NMBAs 次之（良好实践声明）。鉴于镇静类药物的风险及药物相互作用，寒颤控制应首选非镇静类药物，但因其作用效果有限，仍需谨慎评估，尽早发现并尽快控制寒颤。

4 TTM 患者的代谢需求

指南指出临床医生应该意识到TTM 对新陈代谢和底物利用可能的影响；代谢支持应由疾病状态和实际的代谢测定来驱动（良好实践声明）。

因此，对于患者的代谢支持应建立在对疾病状态的全面评估以及实际代谢测定的基础上，选择合适的营养支持治疗方式和营养制剂。

5 胃肠道并发症

指南建议对接受TTM 治疗的患者，在24～48 h 内启动肠内营养支持治疗，无需采取额外措施来避免胃不耐受（条件性推荐，低质量证据）。

6 感染并发症及实验室参数变化

指南建议临床医生在监测接受TTM 患者感染时，应遵循标准的重症监护指南（条件性推荐，低质量证据）。对于TTM 患者，感染以预防为先，但对于感染发生时的判断，尚需要进一步的研究明确，提供可靠的检测指标或标志物，最好能作到早期诊断、明确诊断，进而才可以进行针对性的治疗。

指南推荐在TTM 诱导和维持期间维持血钾水平在3.0～3.5 mmol/L，以防止在复温期间反弹的高钾血症和心律失常（强推荐，高质量证据）。

指南指出测量动脉血气应进行温度校正（良好实践声明）。

7 TTM 患者的PK 和PD 变化

指南指出，与标准的重症监护实践一样，临床医生应监测药物的治疗效果，并尽可能测定血药浓度（良好实践声明）；考虑到通常使用的镇痛药和镇静药的PK受降温影响，临床医生应该考虑这些药物在TTM 期间对神经学评估的潜在长期影响（良好实践声明）。

8 TTM 对出血及早期活动的影响

指南强烈推荐在TTM 患者出血和血栓形成监测方面，维持常规治疗（强推荐，高质量证据）；建议血栓弹力图可能有助于监测TTM 患者的凝血和血小板聚集（条件性推荐，低质量证据）。

指南认可非插管的正常体温患者，或者寒战管理得当的患者安全活动。临床医生应考虑所有TTM 患者的每日活动（良好实践声明）。

9 TTM 的皮肤、心脏及血栓并发症风险

指南建议提高对皮肤损害的警惕性（条件性推荐，低质量证据）；指南推荐，在TTM 期间应进行心脏监测，特别是在低温治疗时（强推荐，高质量证据）；由于缺乏风险增加的证据，并不推荐更改其他并发症的常规监测，包括肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胃肠道损伤、低血压、DVT、插管和癫痫发作（强推荐，高质量证据）。

参考文献：

1.Madden LK, Hill M, May TL, et al. The implementation of targeted temperature management: an evidence-based guideline from the Neurocritical Care Society [J]. Neurocrit Care, 2017, 27 (3): 468-487. 

2.齐猛,陈文劲,鲍月红,徐跃峤,王宁.解读美国神经重症学会目标温度管理实施循证指南[J].中华危重病急救医学,2018,30(6):518-523