1 例超常规抗菌用药的孤立性蝶窦炎治疗的阶段小结

1 例超常规抗菌用药的孤立性蝶窦炎治疗的阶段小结

辛学俊   2016-12-05

基本情况

2016-11-28，接院内某电话求助：辛老师好！我因头部剧痛于今天下午被确诊为孤立性蝶窦炎，晚上在网上搜了一下，分析大多是金黄色葡萄球菌引起，在用药方面请问您有啥高见？

治疗经过：

1，主管医生方案：头孢呋辛针3.0，BID，静滴；

药师意见：加服头呋辛酯，0.25，BID ,2 天，2 天后，必须回报治疗疗效情况。2 天后头剧痛基本缓解。

第3-4 天，主管医生方案：甲强龙剂量从原60mg减为40mg，应用 1 天后，停用；头孢呋辛静滴+口服，保持原方案，药师赞同。

设想；第5 天开始，停甲强龙，停头孢呋辛针一，保持头孢呋辛酯口服，剂量0.5g，BID，口服。药师支持该方案。

实际执行，第5 天，主管医生改用克拉霉素，0.25g，QD,口服（未按原方案应用头孢呋辛酯），加用桉柠蒎肠溶软胶囊（促蝶窦排泄）

2016-12-05，回访患者：目前基本症状消失，仅有胀感。主管医生意见：先服用克拉霉素，2 个月，目前检查CT无意义。

讨论分析：

1，为什么要头孢呋辛注射+口服？

重新检索万方数据库：输“蝶窦炎”，共87条记录　第1-9页，涉及细菌学调查，仅一文报告【1】37 例革兰氏阳性菌27例，占90％，应用敏感药物治疗，随访6个月，全部病例均治愈。但本例，目前细菌学查找有困难。

目前专科医生给出保守方案，头孢呋辛针3.0，BID，静滴。

患者征求临床药师意见。对此，药师提出几点意见：

（1）按病原学，选敏感抗生素，目前办不到， 选用头孢呋辛，也不失为兼顾阴性菌和阳性菌的一种保守方法。

（2）头孢呋辛是指导原则推荐常规用药，常比作“千军万马独木桥，全国上下用呋辛”。目前究竟多少耐药水平？本人追踪多年，没有获取数据，原因，基层医院没有开展这项药敏试验。但上海华山医院抗生素研究所有2015全国调研数据，头孢呋辛耐药率60%多。而这个数据也反映不了本院本地的耐药水平，仅能作参考，但它使我们了解到它的耐药率基本数据：目前是高的。

（3）头孢呋辛药动学参数，半衰期1小时左右，如此短的排泄半衰期，一般5 个半衰期（对本药就是5小时）基本排泄完全，一天一次用药，按当前的耐药水平，很难达到治疗预期目的。假如，治疗无效，对下一步治疗方案调整，就会思路混乱：是剂量不足？还是抗菌治疗方向错误？

根据患者实际情况，至多一天2 次注射给药，口服补充是必须的。我们已有较多的临床实践病例证明，头孢呋辛一天一次注射给药，失败率较高，一天2 次，也不理想，而加用头孢菌素口服补充，能较好提高血药浓度，有效控制症状，缩短疗程

2，目前主题，是要控制急性期。据今晚与耳鼻喉科主管医生联系：认为，在急性期，不适宜手术治疗，一般要求，先作保守治疗。急性期用药，先用二代头孢。

3，第5天改用克拉霉素的讨论。

主管医生介绍：该专科的指南指出，急性期用二代头孢，过了急性期，用克拉霉素等。该精神，最早源于日本，属于临床经验，经验治疗。基本理论是大环内酯类破坏生物被膜，取其消炎作用，不是用于抑菌。但本人存在疑问。第5天从原定的头孢呋辛加倍口服，改用克拉霉素，本人倒认为，是属于临床症状改善，急性期的结束时段判断向前移的临床更改。 

4，对于低剂量大环内酯类破坏生物被膜话题，

本例似与前期报告的生物被膜学说治疗方案有较大差异：前期研究报告：低剂量大环内酯类破坏生物被膜，是在另一强大抗生素应用下，大环内酯类小剂量起配合辅助作用。与该科单用低剂量大环内酯，有一定不同点。不过，应先尊重专科意见，学术性讨论应在后续适当时机再议。当前患者的急性期主要矛盾已解决。

5，浏览文献所见，大量文献报告真菌性病原学为主，经重新统计，真菌性文献，总87篇中有30篇，占34.48%。同时略见治疗方案，较多为手术经验总结，保守治疗报告较少。对手术治疗，文献报告，均有风险较大，易发生并发症。本院主管医生在讨论中介绍：蝶窦手术风险不大，额窦手术风险是较大。

文献

【1】王军，杜佳，汪爱萍，等，孤立性蝶窦炎的细菌学及诊治分析37例，中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（6）：373-375；