泌尿大咖经典论述

许传亮：输尿管膀胱吻合的几种方法

输尿管膀胱吻合（再植）术概述
1、输尿管膀胱吻合（再植）术手术指征
① 膀胱输尿管返流；② 输尿管下段外伤；③ 膀胱全切除术后尿流改道；④ 输尿管下段梗阻
2、输尿管膀胱再植吻合方式
① 按是否返流分类：抗返流和不抗返流；② 按输尿管走向方式分类：原走向和“改道”

三种输尿管膀胱吻合（再植）方式
1、阔韧带下隧道输尿管膀胱再植
① 妊娠期解剖结构改变牵拉压迫输尿管：梗阻性肾病发病率5%，正常女性仅为0.01%；② 妊娠期间流产风险更高（UTI,梗阻等因素）；③ 经腹腔输尿管膀胱再植术后，妊娠后可能加重梗阻； ④ 如何降低再植术后妊娠期输尿管梗阻风险？——实现输尿管的解剖学重建

阔韧带下隧道输尿管膀胱再植术手术视频演示

步骤一：游离输尿管至膀胱；步骤二：建立阔韧带隧道；步骤三：膀胱切开；步骤四：输尿管膀胱吻合；步骤五：关闭筋膜

 ⑤ 术式特点：达到输尿管解剖学重建，妊娠期间减少增大子宫对输尿管的影响，隧道建立手术时间短、操作简单
⑥ 术式要求：输尿管下段病变长度不宜过长，需满足无张力吻合

2、输尿管并排回肠侧端吻合术

① 膀胱切除术后尿流改道，常用吻合方法：输尿管回、结肠端侧吻合术
② 术后并发症：吻合口漏尿；吻合口狭窄、闭锁，发生率为4-20%；上尿路结石形成；反复泌尿系感染

③ 输尿管并排回肠侧端吻合术演示：

步骤一：双侧输尿管并排侧侧缝合；步骤二：输尿管与回肠侧端吻合（完成后）

 ④ 术式特点：术后吻合口宽畅、不易发生吻合口狭窄，易寻找输尿管开口（置管）

⑤ 技术要求： 输尿管血供的良好保护，左右输尿管理顺、无扭转，且位置正确， 保证无张力吻合

3、回肠膀胱部分切除，输尿管与回肠膀胱吻合
病例分享

小结：
1、阔韧带下隧道输尿管膀胱再植术简便可行，适用于生育需求妇女，有助于减少妊娠肾积水
2、全膀胱术后输尿管并排回肠侧端吻合术的吻合口宽畅、不易发生吻合口狭窄
3、回肠膀胱部分切除、输尿管与回肠膀胱再吻合术是回肠膀胱术后输尿管下段梗阻的有效治疗手段

黄健：腹腔镜膀胱切除术后尿流改道方法的选择

尿流改道是围手术期并发症的主要来源，其中最常见并发症为胃肠道并发症（30%），其次为感染性并发症（25%）、泌尿系并发症（11-13%）。尿流改道的合理选择直接影响手术疗效及术后QOL。

尿流改道的分类及发展包括：①经皮肤→输尿管皮肤造口→回肠同道→可控造口Kock pouch；②经尿道→Camey术式→原位新膀胱术：回肠、结肠；③经肛门→输尿管乙状结肠造口术→SIgma pouch

尿流改道不同方法的优缺点对比如下：

输尿管皮肤造口术的特点是简单、安全、肠道相关并发症少，但造口狭窄和逆行感染的风险较高。适用于：①预期寿命短、有远处转移；②姑息性膀胱全切；③肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道；④或全身状态不能耐受手术者。

回肠通道术是经典的不可控尿流改道的术式，安全，有效，主要缺点是需要腹壁造口，终身佩戴集尿袋

原位新膀胱术的优势是解剖和功能方面最接近正常膀胱，不需要腹壁造口，保持良好的形象，提高生活质量。原位新膀胱术的不同形式包括Hautmann、T Pouch、Studer OIN、去带乙状结肠新膀胱，构建原位新膀胱是应注意把握其原则：①低充盈压，去管折叠，接近球体；②容量适中，回肠30-40厘米，结肠20厘米；③输尿管吻合避免狭窄，减少返流。其中折叠、去管化的作用的实现应做到新膀胱尽量接近球形，使贮尿囊容量增加，充盈压从而降级，符合几何原理。

 腹腔镜/机器人手术对尿流改道方式的选择影响：

1、构建方法没变，各种尿流改道的优缺点没变

2、构建途径分为腹腔外或腹腔内
3、腹腔镜手术以腹腔外构建为主和输尿管皮肤造口，bricker
4、机器人手术腹腔内构建增加，新膀胱增加。

手术方法：

1、腹腔外构建新膀胱
2、腹腔内构建乙状结肠新膀胱
3、机器人构建回肠新膀胱

于腹腔镜/机器人膀胱全切术后尿流改道是选择腹腔内还是腹腔外操作哪种更好，分析如下：

完全腹腔镜下尿流改道的现状：①操作复杂、技术要求高；②完全腹腔镜下尿流改道逐渐增减；③在机器人的手腕技术辅助下腹腔镜缝合操作更加简单，新膀胱的应用也逐渐增加。机器人腔内VS腔外新膀胱无明显差异。

完全腹腔镜尿流改道的不足：①没有解决标本取出问题、没有进一步减少创伤；②手术时间长，技术要求高；③费用明显增加；④腹腔内场内容物污染问题。

 吻合器缝合的作用与风险

作用：操作速度快，减少手术时间
风险：钉合要用更多肠壁以减少贮尿囊容量，吻合钉导致排贮囊排尿后无法完全塌陷，增加参与尿，从而增加感染、结石的风险，金属吻合钉可诱发新膀胱结石。

最后总结如下：

1、回肠通道术、原位新膀胱术是主要的尿流改道方法，应根据患者的具体情况合理选择
2、在保证肿瘤根治效果、患者情况许可的条件下，应优先选择原位新膀胱
3、输尿管皮肤造口适用于肿瘤无法切除，一般情况差，预期寿命短的患者
4、腹腔外构建尿流改道，不增加创伤，减少污染，省时、省钱，是较理想的方法
5、腹腔内构建尿流改道，处于探索阶段，但手术方法有待进一步改进。

龚侃：2016美国泌尿外科学会（AUA）年会前列腺癌临床研究新进展

研究一：前列腺癌直接治疗PDT联合ADT治疗改善局部进展性前列腺癌的生存结果

结论：

1、PDT联合ADT的治疗方案在局限性进展性前列腺癌患者中有生存优势
2、转移性前列腺癌患者中未能证明在ADT治疗的基础上增加PDT治疗有生存获益
3、5年癌症特异性生存率与Gleason评分以及基线的PSA水平有关，但是不受种族、社会经济学状态或者保险状态的影响

研究二：转移性前列腺癌原发灶局部治疗

结论：

1、接受原发灶局部治疗mPCa患者有较高的存活率
2、患者总体健康状况以及肿瘤特征会影响原发灶局部治疗对mPCa总体死亡率的效果
3、3年OM风险低于70%的mPCa患者可能能从原发灶局部治疗中获益，当3年OM风险大于70%时，原发灶局部治疗不会使mPCa患者获益。
4、结论可能存在偏倚，需要多数据明确利弊

研究三：BRCA2基因突变的前列腺癌患者的肿瘤转移率高

结论：

1、可以对mCRPC患者进行基因测序可以明确肿瘤亚型
2、BRCA2基因突变的前列腺癌患者疾病风险显著增加，预后更差
3、BRCA相关基因可能成为前列腺癌的治疗靶点

小     结

前列腺癌是泌尿系统疾病研究热门之一！

-PDT联合ADT的治疗方案在局限进展性前列腺癌患者中有生存获益

-肿瘤负荷低，健康良好的mPCa患者可能从原发灶局部治疗中获益
-BRCA2基因突变的前列腺癌患者疾病风险显著增加，预后更差。BRCA2基因可能成为治疗前列腺癌的靶点