许传亮：输尿管膀胱吻合的几种方法

输尿管膀胱吻合（再植）术概述
1、输尿管膀胱吻合（再植）术手术指征
① 膀胱输尿管返流；② 输尿管下段外伤；③ 膀胱全切除术后尿流改道；④ 输尿管下段梗阻
2、输尿管膀胱再植吻合方式
① 按是否返流分类：抗返流和不抗返流；② 按输尿管走向方式分类：原走向和“改道”

三种输尿管膀胱吻合（再植）方式
1、阔韧带下隧道输尿管膀胱再植
① 妊娠期解剖结构改变牵拉压迫输尿管：梗阻性肾病发病率5%，正常女性仅为0.01%；② 妊娠期间流产风险更高（UTI,梗阻等因素）；③ 经腹腔输尿管膀胱再植术后，妊娠后可能加重梗阻； ④ 如何降低再植术后妊娠期输尿管梗阻风险？——实现输尿管的解剖学重建

阔韧带下隧道输尿管膀胱再植术手术视频演示

步骤一：游离输尿管至膀胱；步骤二：建立阔韧带隧道；步骤三：膀胱切开；步骤四：输尿管膀胱吻合；步骤五：关闭筋膜

 ⑤ 术式特点：达到输尿管解剖学重建，妊娠期间减少增大子宫对输尿管的影响，隧道建立手术时间短、操作简单
⑥ 术式要求：输尿管下段病变长度不宜过长，需满足无张力吻合

2、输尿管并排回肠侧端吻合术

① 膀胱切除术后尿流改道，常用吻合方法：输尿管回、结肠端侧吻合术
② 术后并发症：吻合口漏尿；吻合口狭窄、闭锁，发生率为4-20%；上尿路结石形成；反复泌尿系感染

③ 输尿管并排回肠侧端吻合术演示：

步骤一：双侧输尿管并排侧侧缝合；步骤二：输尿管与回肠侧端吻合（完成后）

 ④ 术式特点：术后吻合口宽畅、不易发生吻合口狭窄，易寻找输尿管开口（置管）

⑤ 技术要求： 输尿管血供的良好保护，左右输尿管理顺、无扭转，且位置正确， 保证无张力吻合

3、回肠膀胱部分切除，输尿管与回肠膀胱吻合
病例分享

小结：
1、阔韧带下隧道输尿管膀胱再植术简便可行，适用于生育需求妇女，有助于减少妊娠肾积水
2、全膀胱术后输尿管并排回肠侧端吻合术的吻合口宽畅、不易发生吻合口狭窄
3、回肠膀胱部分切除、输尿管与回肠膀胱再吻合术是回肠膀胱术后输尿管下段梗阻的有效治疗手段

黄健：腹腔镜膀胱切除术后尿流改道方法的选择

尿流改道是围手术期并发症的主要来源，其中最常见并发症为胃肠道并发症（30%），其次为感染性并发症（25%）、泌尿系并发症（11-13%）。尿流改道的合理选择直接影响手术疗效及术后QOL。

尿流改道的分类及发展包括：①经皮肤→输尿管皮肤造口→回肠同道→可控造口Kock pouch；②经尿道→Camey术式→原位新膀胱术：回肠、结肠；③经肛门→输尿管乙状结肠造口术→SIgma pouch

尿流改道不同方法的优缺点对比如下：

输尿管皮肤造口术的特点是简单、安全、肠道相关并发症少，但造口狭窄和逆行感染的风险较高。适用于：①预期寿命短、有远处转移；②姑息性膀胱全切；③肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道；④或全身状态不能耐受手术者。

回肠通道术是经典的不可控尿流改道的术式，安全，有效，主要缺点是需要腹壁造口，终身佩戴集尿袋

原位新膀胱术的优势是解剖和功能方面最接近正常膀胱，不需要腹壁造口，保持良好的形象，提高生活质量。原位新膀胱术的不同形式包括Hautmann、T Pouch、Studer OIN、去带乙状结肠新膀胱，构建原位新膀胱是应注意把握其原则：①低充盈压，去管折叠，接近球体；②容量适中，回肠30-40厘米，结肠20厘米；③输尿管吻合避免狭窄，减少返流。其中折叠、去管化的作用的实现应做到新膀胱尽量接近球形，使贮尿囊容量增加，充盈压从而降级，符合几何原理。

 腹腔镜/机器人手术对尿流改道方式的选择影响：

1、构建方法没变，各种尿流改道的优缺点没变

2、构建途径分为腹腔外或腹腔内
3、腹腔镜手术以腹腔外构建为主和输尿管皮肤造口，bricker
4、机器人手术腹腔内构建增加，新膀胱增加。

手术方法：

1、腹腔外构建新膀胱
2、腹腔内构建乙状结肠新膀胱
3、机器人构建回肠新膀胱

于腹腔镜/机器人膀胱全切术后尿流改道是选择腹腔内还是腹腔外操作哪种更好，分析如下：

完全腹腔镜下尿流改道的现状：①操作复杂、技术要求高；②完全腹腔镜下尿流改道逐渐增减；③在机器人的手腕技术辅助下腹腔镜缝合操作更加简单，新膀胱的应用也逐渐增加。机器人腔内VS腔外新膀胱无明显差异。

完全腹腔镜尿流改道的不足：①没有解决标本取出问题、没有进一步减少创伤；②手术时间长，技术要求高；③费用明显增加；④腹腔内场内容物污染问题。

 吻合器缝合的作用与风险

作用：操作速度快，减少手术时间
风险：钉合要用更多肠壁以减少贮尿囊容量，吻合钉导致排贮囊排尿后无法完全塌陷，增加参与尿，从而增加感染、结石的风险，金属吻合钉可诱发新膀胱结石。

最后总结如下：

1、回肠通道术、原位新膀胱术是主要的尿流改道方法，应根据患者的具体情况合理选择
2、在保证肿瘤根治效果、患者情况许可的条件下，应优先选择原位新膀胱
3、输尿管皮肤造口适用于肿瘤无法切除，一般情况差，预期寿命短的患者
4、腹腔外构建尿流改道，不增加创伤，减少污染，省时、省钱，是较理想的方法
5、腹腔内构建尿流改道，处于探索阶段，但手术方法有待进一步改进。

龚侃：2016美国泌尿外科学会（AUA）年会前列腺癌临床研究新进展

研究一：前列腺癌直接治疗PDT联合ADT治疗改善局部进展性前列腺癌的生存结果

结论：

1、PDT联合ADT的治疗方案在局限性进展性前列腺癌患者中有生存优势
2、转移性前列腺癌患者中未能证明在ADT治疗的基础上增加PDT治疗有生存获益
3、5年癌症特异性生存率与Gleason评分以及基线的PSA水平有关，但是不受种族、社会经济学状态或者保险状态的影响

研究二：转移性前列腺癌原发灶局部治疗

结论：

1、接受原发灶局部治疗mPCa患者有较高的存活率
2、患者总体健康状况以及肿瘤特征会影响原发灶局部治疗对mPCa总体死亡率的效果
3、3年OM风险低于70%的mPCa患者可能能从原发灶局部治疗中获益，当3年OM风险大于70%时，原发灶局部治疗不会使mPCa患者获益。
4、结论可能存在偏倚，需要多数据明确利弊

研究三：BRCA2基因突变的前列腺癌患者的肿瘤转移率高

结论：

1、可以对mCRPC患者进行基因测序可以明确肿瘤亚型
2、BRCA2基因突变的前列腺癌患者疾病风险显著增加，预后更差
3、BRCA相关基因可能成为前列腺癌的治疗靶点

小     结

前列腺癌是泌尿系统疾病研究热门之一！

-PDT联合ADT的治疗方案在局限进展性前列腺癌患者中有生存获益

-肿瘤负荷低，健康良好的mPCa患者可能从原发灶局部治疗中获益
-BRCA2基因突变的前列腺癌患者疾病风险显著增加，预后更差。BRCA2基因可能成为治疗前列腺癌的靶点

杨勇：膀胱切除术后尿道改流造口的选择原则

特发性尿频尿急与膀胱炎症性疾病之间的关系

尿频是泌尿外科门诊患者常见主诉症状，据统计60%患者因尿频就诊。尿频为非特异性症状，泌尿系统中任一器官病变均可导致，故在疾病诊断和鉴别诊断时具有一定难度，易被忽略的是膀胱炎症性疾病导致的尿频，因患者主诉为尿频及憋尿时下腹部胀痛，医生易误诊为膀胱过度活动症，属于运动障碍疾病，而炎症引起的尿频是感觉神经障碍疾病，患者感受不一。

尿频与膀胱炎症的关系不仅是感染原因，也可能是过敏、免疫性疾病、反复泌尿系感染引起的膀胱感觉神经敏感等因素。若误诊为膀胱过度活动症治疗则症状很难缓解。常见引起膀胱炎症尿频的原因如泌尿系反复感染、下尿路梗阻等，另有代谢性疾病如糖尿病也可导致尿频。泌尿系感染用抗生素治疗，而炎症性疾病不属于感染，若长期用抗生素不仅不能缓解症状，而且还可以导致抗生素滥用，临床仅给予简单药物治疗即可控制。

膀胱切除术后尿道改流造口的选择原则

    针对膀胱肿瘤患者行膀胱全切术后如何做尿道改流造口是医患最关注的问题，在控制疾病的同时保证患者生活质量是手术的目的。如选择原位膀胱术，满足患者术后保持正常排尿姿势，如厕时可排空膀胱，是术后最理想状态。但应注意手术适应征，如广泛膀胱原位癌或膀胱广泛肿瘤则不能采用原位膀胱，因肿瘤已侵犯至后尿道，从肿瘤治疗原则来讲，应作膀胱尿道全长切除，再行膀胱原位则不可能实现，所以在选择如何进行尿流改道时首先应考虑肿瘤是否得到有效控制，在此前提下再决定术式。

    原位膀胱虽是目前较理想手术，但临床能否进行取决于这两点：①尿道是否有发生肿瘤的可能性②患者年龄和自我护理能力。原位膀胱术中使用肠道代替膀胱储尿，正常排尿是产生尿意后膀胱收缩进而发生一系列排尿动作，而肠道代替膀胱后，并不会像膀胱一样产生尿意并收缩，患者会随着尿量增多出现腹胀感，故训练患者正确排尿是术后护理重点。据报道，原位膀胱术后三年随访有1/3患者残余尿逐年增多，十年以上随访有1/3患者需进行支架导尿，故在术前应与患者明确沟通，确定其是否有能力自行护理。另据美国报道，术后随访十年以上有1/3患者需行支架导尿，而国内尤其农村患者因意识浅薄随访五年即出现肾功能衰竭。所以得到患者的认可与意愿才可选择更合理的术式。

    第二种常见术式为右半结肠膀胱术，将可控回肠末端做造口固定在右下腹，随着尿量的增多尿液会储存在回肠做成的尿囊中，患者可插入尿管自行导尿。该术式虽用回肠造口取代了正常排尿通路，但有如下优点:①肿瘤切除范围更广泛；②支架导尿无痛感。该术式长期随访效果已得到临床证实。③术后并发症少，因排尿无需腹压，故对患者上尿路功能保护更好，避免出现肾积水、肾功能衰竭。同样，术前需与患者沟通，确定其是否有意愿或能力进行支架导尿。

    第三种术式为回肠膀胱亦称回肠流出道术，将两条输尿管衔接至回肠，在右下腹固定做回肠造口，此时回肠仅为流出道，不作为储尿囊，尿液经过回肠流至体外的尿袋中。该术式有如下优点：①手术相对安全且简便易行；②术后无需患者特殊护理；③对上尿路功能保护较好；④针对无需考虑美观、社交等问题，更适合老年患者。

另外，针对较高龄晚期肿瘤患者，可行输尿管皮肤造口术，将输尿管断端和皮肤进行永久性或暂时性尿流改道,这是一种简单、安全术式。缺点是输尿管远端与皮肤吻合处易形成狭窄、坏死等，需在输尿管放支架管，由此对高龄患者造成的肾功能影响可忽略不计。

王建业： 精准医疗在泌尿外科的应用

转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）药物治疗的新进展

目前，国内针对前列腺癌治疗措施包括前列腺癌根治术、根治性放疗、以及内分泌辅助治疗、化疗。在内分泌治疗领域存在的问题是针对mCRPC的治疗，既往泌尿外科医生对此束手无策，诸如高龄患者、晚期病人多处转移失去手术机会，对化疗不敏感或无法耐受化疗，而放疗仅适用于机体的某一部位，有全身多处转移者并不适合，故成为临床治疗难点。

近几年，治疗mCRPC的药物不断涌现，典型代表是雄激素合成抑制药物阿比特龙。据大量多中心具有循证医学意义的研究显示，此类药物应用于mCRPC患者，可延长其生存期32-36个月，甚至更长。其次为雄激素受体抑制药恩杂鲁胺，该药物已被欧洲国家应用于临床，国内尚未被开始应用，目前北京医院泌尿科正在进行此类药物的临床观察研究。

随着内分泌辅助治疗的进展，由内分泌治疗后无效引发而来的问题亦成为关注热点，故内分泌治疗无效后药物的研发及临床应用成为业内专家共同关注话题。作为泌尿外科医生更希望有价格合理，副作用小，靶性更强的药物被临床应用。

另外，生物治疗成为具有潜在发展趋势的治疗mCRPC方法之一。生物治疗属于精准医学在临床应用的一部分，在细胞分子水平上，针对已明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点相结合以发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物**”。未来十年生物治疗的技术应该会广泛应用于临床，目前尚处于临床观察研究阶段。

精准医疗在泌尿外科诊断方面的应用

前列腺癌的确诊依赖于取前列腺活组织进行病理检查，传统方法是在B超引导下经直肠进行前列腺穿刺活检，该项检查的优点是无需麻醉和住院、方便廉价。但存在以下弊端：①操作位置准确性相对差；②确诊率低；③易合并感染，如菌血症、脓毒血症等；④穿刺针数多，随机性强。随着诊断技术的不断革新，该项操作被逐步代替。

近几年，多参数MRI在前列腺癌诊断中的应用已被认可，于MRI引导下进行前列腺穿刺，即靶向穿刺，其具备以下优点：①准确性高；②穿刺点位少，降低患者痛苦；③感染机率低。但仍存在成本高、价格相对昂贵及经MRI检查穿刺或无靶点的弊端。多参数MRI引导下前列腺穿刺该项技术已在北京医院泌尿外科开展，并且作为亚太地区首家单位，也是国内唯一一家开展此项技术的单位。随着此项技术逐渐被医患认可及接受，国产技术的研发、降低成本后，应该会造福更多前列腺癌患者。

万奔： 前列腺癌根治术及放疗在前列腺癌治疗中的应用

老年晚期前列腺癌并发症的处理及治疗

对于老年晚期前列腺癌并发症的治疗主要有两方面，一方面是针对原发病的治疗，一方面是针对并发症的处理。我们知道，对于老年晚期前列腺癌的治疗主要采用内分泌治疗，因其对老年患者打击小、易接受。当患者出现晚期并发症，如骨痛、尿路梗阻、顽固性血尿、贫血、下肢和阴囊水肿等，均可降低患者生活质量。如何针对并发症进行处理？

骨折、骨痛，为患者出现骨转移所致，临床除了内分泌治疗外，往往采用局部放射治疗，同时补充双磷酸盐以改善骨质的结构，尽量减少发生骨相关事件。

血尿是前列腺癌发展到一定阶段出现的症状，因其解剖特点前列腺紧邻尿道，易侵犯临近器官。原发病控制后血尿会相对好转，亦可对症处理给予止血药，或局部放疗缩小病变范围。

同上所述，因前列腺紧邻尿道，若肿瘤生长在尿道起始部，恰恰可压迫尿道引起尿路梗阻，该并发症临床较常见，最简单的处理方法为导尿，但因其可影响患者生活质量，故进一步采取经尿道前列腺切除术，疏通尿道，改善梗阻情况。

下肢和阴囊水肿往往是前列腺癌较晚期出现的并发症，因前列腺局部进展，影响到盆腔淋巴结回流，造成以上并发症。可将患肢或阴囊抬高，促进淋巴回流，目前尚无较特异的处理措施。

综上所述，前列腺癌晚期并发症的治疗离不开原发病灶的治疗，在此基础上，针对不同并发症采取相应措施。

前列腺癌根治术及放疗在前列腺癌治疗中的应用

    随着中国人口的老龄化，前列腺筛查的技术不断普及和提升，前列腺癌患者越来越多在早期被发现，患者接受根治术的机会大大增加。目前，临床采用根治术主要有两种，一种是手术根治，一种是放射性根治，两者均可达到根治的目的。从大规模的临床研究来看，两者治疗效果一致。但具体选取哪种根治方法，要参考患者与医生的沟通以及患者自身情况来确定。

    前列腺癌根治手术包括传统的开放手术、腹腔镜手术、达芬奇机器人手术，技术越来越进步，但手术毕竟存在风险，腹腔镜和机器人手术表面上属微创手术，但体内切除肿瘤范围是一致的。放射治疗的好处是没有手术带来的风险，但放射治疗的周期较长，一般为八周左右，另外会有放疗本身给机体带来的副作用。所以，作为泌尿外科医生在临床处理时，要与患者进行充分沟通，让患者知晓治疗方式及利弊，以提供更多选择。

    随着泌尿外科手术技术的提升，适应证也在逐步扩大，既往认为属于手术禁忌证的情况，如局部淋巴结出现转移、骨转移等，还是可以考虑将原发灶切除后进一步治疗，这样可获得比非手术更好的疗效。当然，针对晚期前列腺癌患者，在进行根治术治疗后，仍需进行辅助内分泌治疗、放疗、同位素治疗等。

   简言之，前列腺癌的治疗是一个综合的过程，术后需要进行长期随访、观察，患者在治疗后出现其他问题应及时向医生反馈，以改进医生对患者的治疗管理方案，达到提升生活质量、长期生存的目的。

    通俗来讲，“将体内病变组织直接取出”，这样的观点对于老百姓、患者甚至外科医生，更容易接受，但对于前列腺癌的治疗，放射治疗仍占相当比例。从统计研究上来看，同一分期的患者，根治性手术和根治性放疗的效果基本一致，故临床医生应结合患者综合情况及沟通结果，最终做出抉择，皆为患者获得最大受益。