谢小鲁：降脂药物的合理使用——他汀类、贝特类

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　　血脂异常症是指由于脂肪代谢异常，使人体血浆中一种或多种脂质水平超出正常范围，包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）过高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）过低。临床上无直接症状，多通过引起血管病变而出现相应症状。

　　大量研究资料表明，长期高血脂增加了心脑血管疾病风险，因此，降脂治疗势在必行。血脂异常症的治疗主要有生活方式改变（运动+饮食治疗）和药物治疗，其中药物治疗可选择降低胆固醇的他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布等）、降低甘油三酯的贝特类和烟酸类药物以及其他降脂药物（如普罗布考）等。那么，如何合理使用降脂药物呢？西安交通大学第一附属医院谢小鲁教授对此作出了详细解答。

　　一、他汀类药物

　　他汀类药物通过竞争性抑制HMG-COA（三羟基三甲基戊二酰辅酶A）还原酶，减少内源性胆固醇的合成，达到降低TC和LDL、轻度升高HDL、兼降TG的目的。此外，他汀类药物还具有抗栓、抗炎、抗氧化，改善内皮功能，控制血管平滑肌细胞的增殖、迁移，抑制血小板聚集等非调脂作用。

　　1.常用他汀类药物及剂量推荐

　　（1）瑞舒伐他汀：10～20mg/d。

　　（2）阿托伐他汀：20～80mg/d。

　　（3）辛伐他汀：40～80mg/d。

　　（4）洛伐他汀：20～80mg/d。

　　（5）普伐他汀：20～40mg/d。

　　（6）氟伐他汀：40～80mg/d。

　　2.他汀类药物的不良反应

　　（1）肝脏损害与肝酶升高

　　理论上所有他汀类药物都可以引发肝酶增高，当患者出现肝酶水平＞正常上限3倍时，需停药待恢复。单项谷丙转氨酶（ALT）和（或）谷草转氨酶（AST）升高无临床意义。

　　指南建议：他汀类药物治疗开始后4～8周复查ALT或AST，若无异常，继续治疗，6～12个月再行复查。若ALT或AST＞正常上限3倍，则暂停给药，每周复查肝功能，直至恢复正常。

　　处理：肝酶升高时，首先停用他汀类药物，加保肝药物和辅酶Q10。其次服用不经CYP4503A4酶代谢的药物，如瑞舒伐他汀、普伐他汀。

　　（2）肌病与肌溶解

　　能抑制CYP450 3A4酶活性的药物（如降脂药、降压药、降糖药、抗心律失常药、抗感染药物、抗抑郁药物、激素类等），可阻碍他汀代谢，从而增加肌病发生风险。多见于高龄患者大剂量使用、多系统疾病、多种药物合用、特殊状态（如感染、创伤、围手术期、强体力劳动）的高血脂患者。

　　肌病的处理方法如下：

　　（3）肾脏

　　他汀类药物对慢性肾病（CKD）患者的肾功能无不良影响，且各种他汀类药物对CKD的影响方面无差异。但是，伴3～5期肾功能不全患者需调整他汀类药物剂量。

　　（4）血糖

　　他汀类药物对血糖的保护作用远大于新增糖尿病风险。

　　二、贝特类药物

　　贝特类药物主要用于高甘油三酯血症患者，以降低TG和极低密度脂蛋白（VLDL），升高HDL，轻度降低TC和LDL。此外贝特类药物还有抗凝、抗栓、抗炎、抗动脉硬化的作用。

　　1.根据合并症选择调脂药物

　　（1）合并冠心病、CKD、糖尿病患者，选择他汀类。

　　（2）合并高尿酸患者，选择贝特类。

　　（3）合并肝病患者，不宜选择他汀类。

　　2.根据高血脂类型选择调脂药物

　　（1）高TC血症患者，选择他汀类、胆固醇吸收抑制剂、胆汁螯合剂（考来烯胺）。

　　（2）高TG血症患者，选择贝特类、烟酸类。

　　（3）混合型血脂异常患者，选择他汀类+贝特类，并高度警惕其肝、肌肉的不良反应。

　　（4）低HDL血症患者，选择他汀类药物。

　　三、2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议

　　1.生活方式干预是动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防的基石。

　　2.高LDL是致动脉粥样硬化的关键，也是最主要的治疗靶点。

　　3.他汀类药物是干预血脂异常的主要药物。

　　4.他汀类药物的用量须个体化。

　　5.对于不能耐受常规剂量者，可采用替代治疗。

　　6.根据心血管整体风险水平制定降胆固醇目标值。

　　7.他汀类药物适用于所有ASCVD患者

　　（1）可改善其临床预后，长期用药获益远大于风险。非他汀类的调脂药物不作为首选。

　　（2）指南建议：他汀类药物控制ASCVD的LDL-C＜1.8mmol/L（非HDL-C＜2.6mmol/L）。若治疗后不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低≥50%作为替代目标。

　　8.采取符合我国国情的血脂异常防治策略，强调非药物治疗与药物治疗并重，综合防控各种危险因素。（崔凤娟  编辑）