成形之路——鼻腔多结构黏骨膜下成形术

广州市耳鼻咽喉头颈外科医院  广州医科大学耳鼻咽喉头颈外科研究所 颜永毅

一、缘何选择成形

缘起一篇综述，终至不解之缘。挑战经典术式，演绎凤凰涅槃。

尽管，从1986年大学毕业后不久，看到刊于1979年《国外医学耳鼻咽喉科分册》李学佩教授翻译的《鼻中隔成形术》的综述文章，便开始尝试鼻中隔成形术，距今已经过去了将近30年，耳鼻咽喉科从一个小科室，早已脱胎换骨，扩展成了包含多个亚科在内的耳鼻咽喉头颈外科的大学科，整个学科发生了翻天覆地的改变，鼻科手术也从额镜下操作，几乎全部演变为鼻内镜手术，但是，即便是到了2016年的今天，仍然有很多医生在选择鼻中隔黏膜下切除术，即Kilin's手术。少数开展鼻中隔成形术者，也没能跳出“摇门式”手术的思维模式（又可称之为“转门式”手术，即所谓的“三线减张法”）。医疗收费项目中，也依然只有鼻中隔黏膜下切除术，而无鼻中隔矫正术和成形术。同样，下鼻甲手术，也依然只有下鼻甲部分切除术的收费项目，并无下鼻甲黏膜下切除术、下鼻甲黏骨膜下切除术、下鼻甲黏骨膜下成形术等等的收费项目。尽管，这些手术之间存在着从治疗理念到操作方式的本质区别。而在医疗收费中，则没有任何有关中鼻甲手术的收费项目。目前，在学术界，尚无下鼻甲黏骨膜下成形术的准确定义，更无中鼻甲黏骨膜下成形术及鼻腔黏骨膜下成形术的相关记载。

尽管，将包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲在内的所有发生在鼻腔内、局限于黏骨膜下，已经越来越多地需要，而且能够在一次手术中同期实施的这些手术操作，作为一个整体，统称为鼻腔多结构黏骨膜下成形术，是否合理、合适、科学，可能会是一个颇具争议性的话题。但是，能够影响鼻腔通气、清洁、加温、加湿、嗅觉、反射等功能的主要解剖结构，而且人们能够对其进行有效外科干预的，恐怕也只有——鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲了。

无论，鼻腔是从正常的生理状态逐步演变成为一种病理状态，还是从病理状态逐步恢复至一种正常的生理状态，仅就鼻腔而言，这三个解剖结构都始终处于一种此消彼长、相辅相成、互为因果，相互影响的动态变化之中。如果人们想通过外科干预的方式，试图恢复所有患者的正常鼻腔功能，就应该将这三个结构作为一个整体予以关注，并在外科干预时，予以同期协调处理，而非每次都只是仅仅处理其中的某一个或两个解剖结构。由此可见，所谓的“鼻中隔黏骨膜下成形术、下鼻甲黏骨膜下成形术、中鼻甲黏骨膜下成形术”的操作方式，都只是整个鼻腔手术的一个重要组成部分，而非其全部。人们对其中的任何一种手术操作方式，无论已经做到了怎样的至臻至善，都不可能一枝独秀，毕其功于一役。人们可以在极少数的情况下，通过只处理其中的某一解剖结构，获得鼻腔功能的恢复，但是，人们在任何情况下，都不应该停留在只关注和处理某一解剖结构的治疗理念的层面上。所以，无论病情是否每次都需要对三个解剖结构进行同期协调处理，人们始终都需要从同期协调处理的角度和层面，对病情进行综合分析、准确把握，这也就是为什么将“鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲”的“黏骨膜下成形术”统称为“鼻腔多结构黏骨膜下成形术”的原因所在了。事实上，所谓的“鼻腔多结构黏骨膜下成形术”不过是对早在2012年以前就已经形成的“鼻-鼻窦多结构同期协调处理”这一治疗理念的继承和发扬，只是更加明确强调了“黏骨膜下”操作方式的重要性。

既然，人们能够认同“鼻中隔成形术”这一手术名称，那么，如鼻中隔手术那样，可以在光滑的黏骨膜下操作的下鼻甲手术、中鼻甲手术，定义为：下鼻甲成形术、中鼻甲成形术，当然也应该顺理成章。只是，既往那些所谓的“下鼻甲成形术”难以清晰洞察到光滑的黏骨膜，并在完整而光滑的黏骨膜下完成整个手术操作，为了加以区别，故而将现在的这种手术方式称之为：黏骨膜下成形术。

其坐而论道，不如起而践行。其实，无论人们是否认同，以及最终如何命名、定义这些手术方式，是否接受，如何理解这样的治疗理念，都不是今天急于解决的首要问题。只有关心、关注学科发展的所有鼻科学者，都深入了解、熟练掌握了这些手术操作方式之后，才可能更好地共同探讨这一问题，并最终达成共识。

二、回首成形之路

历经廿载尝试，几度路转峰回。奈何山重水复，终感今是昨非。   

20多年前开始尝试鼻中隔成形术时，国内鼻内镜手术才刚刚起步，包括我在内，回首往事，已经很难想象当初在额镜下实施鼻中隔成形术是何等的困难。其中，不乏鼻中隔手术后，偏曲未能矫正的失败病例。所以，对1979年之前曾经致力于鼻中隔成形术的那些医学前辈勇于探索的敬佩之情，不禁油然而生。直到1994年开始开展鼻内镜手术伊始，便将鼻中隔成形术，直接移植到了鼻内镜下，此后，包括鼻中隔手术在内的几乎所有鼻科手术都是在鼻内镜下完成。至此，鼻中隔成形术的操作技术、适用范围、成功率，才有了大幅提高。其中，在相当一段时期内，由于手术器械的限制，做的最多的是改良黏膜下切除术以及“摇门式”手术。而且在“摇门式”手术的基础上，做过很多改进性的尝试，包括所谓的“三线减张法”。早在2004年，就用这一方式给刚满14岁的儿子成功实施了鼻中隔成形术，并将这一手术视频编辑刻录成光盘，在2005年广西北海举办的全国鼻科中青年专家论坛上，做了会下交流。当时，我将这种手术方式命名为：U型切除法——保留鼻中隔软骨与鼻梁的连接，条形切除其余三边，并对保留的鼻中隔软骨做不间断性的切割减张。当时，曾一度天真的认为这一手术方式已经非常完美，只要根据不同的偏曲类型，稍加变通，就可以广泛适用于各种类型的鼻中隔偏曲。于是乎，那段时间到处广而告之，在网络发帖，在科里宣讲，参加会议交流，撰写论文，等等。

2003-9-26鼻内镜下改良黏膜下切除术 http://pan.baidu.com/s/1i4lWPXr

2004-10-1鼻内镜下鼻中隔成形术 http://pan.baidu.com/s/1hqZN4Ny

2005-6-24改良鼻中隔成形术 http://pan.baidu.com/s/1bnNg2HD

然而，无情的现实一次又一次地证明，这样的手术操作方式，只适用于软骨自身不弯曲或弯曲较轻者。更加复杂、严重的鼻中隔偏曲，采用此类手术方式，导致鼻中隔偏曲矫正不彻底，甚至更加偏曲者，常时有发生。即便是在熟练掌握所有操作技巧，严格把握手术适应症的情况下，稍有不慎，此类情况依然难以彻底避免。此后，在下鼻甲手术、中鼻甲手术、鼻窦手术、鼻窦术后综合药物治疗等方面，接连发生了许多诸如此类的事情，令我越来越不敢轻易相信任何一种新的治疗方式，在没有3-5年，甚至更长时间的充分对比观察前，可以值得拿出来与大家共享，可以言之凿凿的称之为完美，并予以大肆宣扬。

2007-10-23Ⅱ型改良鼻中隔成形术 http://pan.baidu.com/s/1i4kAXtN

2008-1-5Ⅱ型改良鼻中隔成形术 http://pan.baidu.com/s/1i4fRrZf

2008-1-9Ⅱ型改良鼻中隔成形术+多架构修整术 http://pan.baidu.com/s/1ntUTFsP

2008-5-19保留钩突鼻窦开放术+Ⅰ型鼻中隔成形术 http://pan.baidu.com/s/1bogJ0MN

所以，近年来，已经越来越不敢撰写论文了，就是写了，也不敢拿出来发表。在这个以“科研、论文”论英雄，以“国自然、SCI”争天下的时代，来自本单位各方面的无形压力，最终都演变成一种骑行的动力，使我完成了环台湾骑行，环海南骑行，最疯狂的一天，骑行了265公里，最疯狂的一年，骑行了上万公里。但是，即便是在骑行最为疲劳的时候，有关于鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎手术与药物治疗的思考，依然丝毫未减，挥之不去，依旧魂牵梦萦，如影随形。

另外，这一阶段的鼻中隔成形术，多半只是针对软骨进行成形，对于骨性偏曲，则完全变成了一个机会主义者，骨质薄的，可以将筛骨垂直板予以骨折推移，使其尽量居中，对于骨质较厚者，只能予以不同程度的切除，部分患者可以将取出的偏曲骨质修整后重新纳入鼻中隔内。直到后来，有学者介绍可以用磨钻处理鼻中隔偏曲，美敦力的动力切削系统配备了专用的鼻中隔磨钻后，这一情况才逐步得以改观。这是2011-4-20集中编辑的一批来自之前不同时期的手术录像，包括了：

鼻中隔成形术U型切除法 http://pan.baidu.com/s/1hqZNhRI

鼻中隔成形术L型切除法    http://pan.baidu.com/s/1o7q5Yw6

鼻中隔成形术田形切除法    http://pan.baidu.com/s/1o7vpIGy

鼻中隔成形术条形切除法 http://pan.baidu.com/s/1mhcwO0g

从中可以看出，直到2011年，鼻中隔成形术的手术方式仍然处在一个迷茫浑沌的阶段，但是，其中的条形切除法，已经具备了后来的鼻中隔条形切除中心减张法的雏形。并且，在鼻中隔成形术得以逐步完善的同时，有关下鼻甲、中鼻甲的手术操作也得到了不断重视和完善，有关同期妥善实施鼻窦手术的治疗理念也得到了不断提升，虽然，这些想法尚处于探索阶段，尚不成熟，但是，对相关问题的认识角度和思考层面，已经发生了根本性的改变。

2012-3-29树立整体诊疗理念 建立微创治疗体系之手术操作篇（鼻-鼻窦多结构同期协调处理） http://pan.baidu.com/s/1jHk89wy

与此同时，在鼻腔手术中，与鼻中隔偏曲具有同等重要性的还有两侧下鼻甲。最早期的下鼻甲手术是用血管钳夹持适当大小的下鼻甲，然后，沿夹痕用下鼻甲剪对下鼻甲实施部分切除，谓之：下鼻甲部分切除术。首先，“适当大小”的把握非常困难，过度切除者时有发生。其次，术中出血过多和术后迟发性出血者，难以预知。更为关键的是，其手术疗效和过度切除所导致的并发症，同样难以预测。最早听到“下鼻甲成形术”这一名词，是在1996年参加在郑州召开的全国耳鼻咽喉科会议的小会交流上，发言者如我一般名不见经传，所述手术方式感觉犹如天方夜谭——切除下鼻甲骨及下鼻甲外侧黏膜，而后，将下鼻甲保留的内侧黏膜向外翻转至下鼻道内，填塞固定。听后感觉这样的做法难度极大，一旦出血，难以控制，故而未敢贸然尝试。

 直至2004年，才依据文献，对下鼻甲实施了首例下鼻甲骨黏骨膜下部分切除术——下鼻甲前端游离缘纵行剖开下鼻甲，向内翻起下鼻甲内侧面黏骨膜，向外掀起下鼻甲外侧面黏骨膜，暴露下鼻甲骨并行部分切除。结果，术中出血凶猛，操作难度极大，切口缝合困难。但是，出乎意料的是，术后疗效极佳，病人非常满意。之后，受到来自厂家的宣传，一度放弃了下鼻甲骨的部分切除，转而使用美敦力下鼻甲修整刀，实施了下鼻甲黏膜下切除术。

2014-2-17黏骨膜下鼻腔成形术（双侧下鼻甲+鼻中隔成形术）+鼻窦开放术（双侧中鼻甲及全筛切除术+额窦上颌窦开放术） http://pan.baidu.com/s/1c1iJDrM 双侧息肉性鼻-鼻窦炎，带有手术后鼻内镜随访图像，已经获得痊愈的一个病例。

痊愈标准：1、症状：没有鼻塞、头痛、前后鼻漏等任一症状。2、体征：鼻腔清洁，无分泌物，黏膜呈浅红色，表面光滑，窦腔清洁，无分泌物，黏膜上皮化，上颌窦内可见清晰血管纹。3、前提条件：停止所有鼻科相关治疗后，无任何症状、体征保持3个月以上。

获得痊愈的秘诀：无它，唯久尔。就如卖油翁所言：无它，唯熟尔。

获得痊愈的前提条件：1、依据鼻-鼻窦多结构同期协调处理的原则，彻底清除所有鼻-鼻窦病变（尤其是不能在额窦、上颌窦底部遗留病变）。2、术后坚持长期密切随访治疗：遵循“定期随访”+“弹性随访”的原则。3、术后具体治疗方案：根据病情合理运用“三联基础疗法”+“三级序贯疗法”。

2016-2-3黏骨膜下鼻腔成形术（双侧下鼻甲+鼻中隔成形术）        http://pan.baidu.com/s/1c1wWrIS

2016-2-3黏骨膜下鼻腔成形术（双侧下鼻甲+右侧中鼻甲+鼻中隔成形术）    

http://pan.baidu.com/s/1qXne44c

2016-2-3黏骨膜下鼻腔成形术（双侧中鼻甲+双侧下鼻甲+鼻中隔成形术）+全组鼻窦开放术    

http://pan.baidu.com/s/1kUuazjT

2016-2-17黏骨膜下鼻腔成形术（双侧中鼻甲+鼻中隔成形术）+全组鼻窦开放术     

http://pan.baidu.com/s/1dDMw1xv

楼主是国内鼻科发展的见证者和实践者，难能可贵。而且楼主无私分享多年的手术理念和经验，感谢。