先天性心脏病介入治疗历史和现状
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先天性心脏病介入治疗历史和现状
先天性心脏病(ＣＨＤ,简称先心病)是胚胎期心脏血管发育异常而造成的一组出生缺陷病。它是人类发生率最高的一组出生缺陷。先心病是小儿最常见的心脏病，据国内资料统计,先心病发病率约占全部活产婴儿的0.6%～0.9%。估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿高达15万左右[1]。我国由于人口众多，医疗技术相对落后，大量的儿童期先天性心脏病患者未能得到及早的矫正而进入成年，因此成人先心病占有较高的比例，有统计为0.24%～0.28%。而随着医疗技术的发展，先心病的检出率逐步提高，这一比例还会增加。在美国2亿多人口中成人先天性心脏病约有90万，以此推算，我国成人心脏病可能有400万左右[2]。可见先心病已成为影响我国儿童身心健康及人口生存质量的重大公共卫生问题。
外科手术是治疗先天性心脏病传统方法，已经积累了非常丰富的经验，并且仍在不断发展。但是, 自从70年前Werner Forsmann 医生在自己身上完成第一例心导管操作及1964年Dotter [3]等开创血管病介入治疗以来，以导管为手段的介入诊疗方法得到迅速的发展和普及。随着介入心脏病学的发展,介入治疗先天性心脏病也获得了成功，早在1966年Rashkind和Miller在应用球囊房间隔造口术姑息性治疗完全性大动脉转位取得成功。1967年Postmann首先开展经导管封闭动脉导管技术；1974年King和Mills开始房间隔缺损的介入性治疗研究，1975年Pack等用刀片房间隔造口术，完善了产生房间交通的姑息性治疗手段。1979年Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功，此后相继发展了Sideris法、Cardiol-Seal法，别是1997年Amplatzer封堵器的临床应用，先天性心脏病的介入治疗得以迅速发展。介入性治疗先心病大致分为两大类:一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄,如主动脉瓣狭窄(AS)、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)等。另一类为利用各种栓子堵闭不应有的缺损,如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)等。以下简要介绍先心病介入治疗的历史和现状。
一 球囊房隔造口术
1966年由Rashkmd和Miller研制成功头端带有扩张球囊的导管经股静脉插入达右房、经卵园孔至左房，以稀释造影剂充盈头端的球囊，然后快速将球囊自左房抽拉至右心房，造成房间隔缺损，以此反复抽拉3～5次，直至扩张的球囊经房间隔无阻力为至，此术称为球囊房隔造口术(BAS)。术后，可使婴儿完全性大动脉转位等疾病的动脉血氧饱和度上升，酸中毒及低氧血症得以纠正，从而使患婴生存到外科手术年龄，减少病死率。该法简便、有效、安全，很快在世界范围内获得推广。该介入性导管术的成功，开创了介入性导管术治疗先天性心脏病的先河。BAS目前仍为有效的方法，BAS使完全性大动脉转位1岁内患儿死亡率下降60％左右，因此BAS成为小儿心血管中心，尤其重症婴儿先天性心脏病外科手术前的较为常用的介入性治疗方法，并随后发展了微型刀房间隔切开术及球囊房间隔扩张术，适用于一些年长复杂型先天性心脏病及卵圆孔瓣明显增厚的姑息治疗[4] 。
二.经皮球囊瓣膜及血管狭窄扩张成形术
（一）、肺动脉瓣狭窄(PS) 1982年Kan[5]等首次报告采用球囊扩张导管进行静态的扩张技术，即递送球囊扩张导管至肺动脉瓣狭窄处，利用向球襄内加压所产生的张力而引起狭窄瓣膜撕裂，从而解除肺动脉瓣狭窄。此术称为经皮球囊肺动脉瓣成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV)，PBPV获得广泛应用。10余年来，对PBPV应用的适应证、方法学、术前后血液动力学、作用机制、随访及较大数量的临床应用研究表明，PBPV为简便、有效、安全、经济的治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法，大部分病例可经PBPV而替代外科开胸手术。通常选用球/瓣比率为1.2~1.4，可使扩张效果更好,再狭窄发生率减少。扩张球囊也从单球囊发展到并列双球囊以及二囊或三囊导管，使得血流阻断及血管损伤的副作用减少，用双球囊者，两球囊直径之和应1.6～1.7倍于肺动脉瓣环的直径。经长期观察,术后再狭窄的发生率为11%。再狭窄的危险因素有：(1)球囊/瓣环比率小于1.2；（2）术后压力阶差大于30mmHg。通过临床、X线、心电图、超声、心导管等检查表明即期、中远期疗效良好。通常病例按规范操作，其严重并发症及死亡病例是少见的[6]。
（二）、主动脉瓣狭窄(AS) 1984年Lababidi[7]等首先报道应用经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)，成功地治疗治疗先天性主动脉瓣狭窄，随后非开胸法缓解先天性或后天性主动脉瓣狭窄的治疗引起广泛的重视。PBAV方法及效果和PBPV不尽相同，其适应症的选择和操作技术尤为重要，可作为Ross手术或换瓣手术前姑息疗法。动物试验表明，PBAV时选用的球囊/瓣环直径比率超过1.2时，可使主动脉瓣、主动脉壁及室间隔等撕裂损伤，因此目前采用的球囊直径等于或略小于瓣环直径。如用双球囊则两球囊直径之和为瓣环直径的1.3倍左右。根据一组长达3～9年的随访结果表明[8]，术后再狭窄的发生率为23%(跨瓣压差≥50ｍｍ)，导管手术年龄≤3岁和术后压力阶差大于30mmHg是再狭窄的重要因素。明显的主动脉瓣返流率为27%，返流的原因尚不清楚，有人认为与球囊/瓣环比率有关。球囊比率越大,返流率越高。
（三） 主动脉缩窄(AOC) 1979年Sos等首先对1例死后新生儿AOC进行了经皮的血管成形术，1982年Singer等[9]首次报道了球囊扩张血管成形术治疗1例外科手术后主动脉再狭窄的婴儿获得成功。前认为手术后再狭窄为球囊扩张最好的指征，而未经手术的先天性主动脉缩窄的治疗意见尚未统一。此法最适用于主动脉弓缩窄、离断等手术后由于瘢痕组织导致再缩窄，或先天性AOC而手术根治有高度危险者。选择的球囊一般应为缩窄部位的2倍以上，但不能超过膈肌水平降主动脉的直径。球囊长度3～4ｃｍ，4～8个大气压，持续5～15秒，至少重复3次以上，每次间隔不少于5分钟。扩张后24小时复查，如直径较前增大30%，缩窄处两端压力阶差下降50%可认为成功。主要并发症有球囊破裂、失血、股动脉血栓，远期并发症主要为再狭窄。Rao[10]等对30例4～48个月随访结果表明，再狭窄发生率27%，再狭窄的危险因素有：(1)年龄小于1岁；(2)主动脉峡部小于升主动脉的2/3；(3)扩张前缩窄处直径小于3.5ｍｍ；(4)扩张后小于6ｍｍ。
（四）肺动脉瓣闭锁(ＰＡ) 1992年Redington等[11]首次报道用激光对闭锁的肺动脉瓣进行经导管瓣膜切开，然后进行球囊扩张并获成功。激光的能量为3～3.5Ｗ，持续3～5秒或每次2秒，释放2次，6例中5例瓣膜部闭锁者成功，1例合并漏斗部闭锁者失败。激光打孔成功后，先用2～3ｍｍ冠脉球囊导管进行扩张,然后再分别用直径更大的球囊进行扩张。其后也用射频进行打孔的报道[12]。射频导管打孔的速度要慢一些，释放的能量差别也很大，每次从5Ｗ到30Ｗ不等，持续时间从数秒到数百秒。但和激光相比，更经济、安全、方便。激光或射频打孔的并发症有导丝穿壁进入心包或穿破肺动脉前壁造成心脏填塞，股动脉血栓等。虽然目前对此病治疗经验尚不多，并有一定的并发症和病死率，但对ＰＡ特别是并室间隔完整的患儿提供了一条新的，单得多的治疗途径。
(五) 血管内支架在先心病中的应用：
球囊扩张性血管内支架最早成功地应用于成人冠状动脉和周围动脉扩张后，为支撑血管壁以预防再狭窄。目前为防止血管成形术后的再狭窄，近年来各种血管支架(stents)技术开始应用于先心病的治疗。特别是球囊可扩张的不锈钢网及弹簧样支架，被装在球囊扩张导管上，被充盈的球囊所扩张，在球囊排空后，支架保持其大小及形状；而且用较大的球囊还可以扩张得更大一些。如果发生再狭窄, 在此基础上可再次扩张并放置支架。O’Laughlin等[13]报道对30例先心病进行45次支架安放，其中23例为肺动脉分支狭窄，其它为主动脉缩窄、肺动脉狭窄等。另外支架也可置于右室流出道梗阻及腔静脉狭窄病人，为血管狭窄成形开辟了更为广泛的前景。
三 血管及心内缺损堵塞术
（一） 动脉导管未闭(PDA)封堵术
1967年Porstman等[14]首先报道经心导管送入泡沫塑料塞子成功堵塞1例PDA，开创了非开胸关闭缺损的先河。其方法是用ivalon塑料泡沫，根据导管的大小和形状，放大80%～100%，修成锥形或哑铃形，沿事先建好的股动脉-PDA-股静脉环形轨道，经股动脉从主动脉端嵌入,靠主动脉压力和塞子的嵌顿力固定在ＰＤＡ处。此法的优点是方法简单，成功率高,堵塞成功后几乎无再通。但有一定局限性:(1)仅对管型和漏斗型(主动脉端大,肺动脉端小)适合，对其他形态则不太适宜；(2)PDA直径不能过小或过大，小于3ｍｍ者塞子中间的钢架不能通过,过大则难以从股动脉送入；(3)因需要较粗的输送鞘管推送塞子，对动脉损伤较大，故只能用于直径较大的动脉导管未闭，适应范围较小，目前已趋于淘汰。
1979年Rashkind等[15]发明了伞状闭合器,由钢丝弹簧架和海绵片两部分组成。闭合装置的前伞和后伞分别由三根弹簧臂支撑，向内固定于中央的弹簧区，使两伞之间有相反的弹力，弹簧架近端的中心有一个与输送系统连接的椭圆环。该装置从股静脉插入的导管中释放出，撑开伞架，折伞张开，支架末端钩子嵌入导管壁内,堵住开放的动脉导管,后经不断改进,他又设计了无钩的双伞式修补装置,将特制导管从股静脉,经右心,肺动脉送到ＰＤＡ主动脉开口处释放第一伞,关闭主动脉端,回拉导管推出另一伞关闭肺动脉端。两伞之间由弹力结构牵拉固定。由于此法可经静脉途径关闭PDA便于操作,损伤小,对PDA大小、形态要求不高,可应用于婴幼儿。在发明后的最初10年中,在世界范围内被广泛应用。该法的并发症有闭合器脱落栓塞(2.4%)、机械性溶血(0.6%)等,残余分流发生率约10%～20%[16]。另外,由于需8Ｆ和11Ｆ的鞘作为递送装置,在小婴儿操作中还存在一些困难。
1991年Rao等[17]报道用钮扣式补片经导管关闭PDA首获成功,该装置与关闭房间隔的类似,只是2ｍｍ的线圈由8ｍｍ的替代,并且中间增加了一个钮扣以便在PDA长度不同时可加以调节。此法适合各种大小、形态和不同位置的PDA。由于可用7Ｆ长鞘传送闭合器，对年龄、体重基本无限制,适应证更宽。但也同样存在残余分流问题。
1992年Cambier等[18]首先报道了用3mm弹簧圈关闭2例最细处直径分别为1.4和1.5mm的PDA。近年来应用Gianturco弹簧圈栓塞PDA得到广泛关注，它是一种螺旋形柔软而易弯曲的不锈钢弹簧栓，外面附着许多股绒状的Dacron细丝。笔直的弹簧栓一旦通过4F以上的心导管（多采用多用途导管或Judking右冠脉导管）被推送至靶血管时，便形成预定所需直径的圆形螺旋。其后Loyd、Hijazi等[19]分别报道了用此法关闭PDA约60余例的经验，从病例选择、技术操作到弹簧圈直径、数量作了广泛研究和探讨，指明了该技术广泛使用的前景。其后,对中小型PDA，弹簧圈被越来越多地应用。其最大优点是，弹簧圈位置不当时可将其回收至导管内，然后再重新调整导管位置，避免了弹簧圈不适当脱落。弹簧圈较便宜,可通过4Ｆ或5Ｆ导管经股动脉或股静脉送入。弹簧圈堵塞ＰＤＡ的成功率在94%以上,但这种装置的缺点是关闭大直径PDA，技术上较为困难，易脱落至肺动脉分支，操作中一旦钢圈跑出导管外则手术不可逆，需用捕捉器对对弹簧圈进行捕捉回收。近年来带有安全的可控释放装置的PDA弹簧圈（Detachable coil）的应用逐渐增多,避免了这种缺陷。有德国PFM公司生产的Duct-occlude弹簧栓和Cook公司生产PDA专用弹簧栓两种类型。Cook可控弹簧栓子的直径及圈数,多选用8mm 5圈和5mm 5圈两种型号,推送弹簧栓子的传送导丝外径为0.035英寸,其顶端有与弹簧栓子相匹配的螺丝纹,末端附带一旋转柄。释放圈数降主动脉3圈,肺动脉2圈。
1997年，Amplatzer首次推出由超弹性镍钛合金丝编织成网状具有自膨胀性的磨菇伞封堵器，在蘑菇伞型的支架内缝有3或4层涤纶片，装载系统由装载鞘、传送鞘和推送杆组成，可通过F5～F7鞘管，经静脉系统送入封堵器。在完全开放前可移动位置和回收，临床应用广泛。同其他ASD封堵器相比，其网状构造及独特的外型设计决定了良好的性能：(1)设计简单，封堵器“腰部”的“自动校正中心”为封堵的成功、不发生移位创造了良好条件。(2)具有柔软性镍网结构，可以回收而不损伤封堵器结构，如操作过程中发现封堵器大小和位置不合适时，只要推送杆与右侧盘没有分离，就可以通过将该封堵器拉回鞘内回收，且非常容易再放置，因此更具安全性，同时降低了手术并发症，并大大减化了手术方式；(3) 封堵器外形类似有檐的礼帽，帽檐部分较帽体部直径大 3mm, 帽体部分的管状结构能牢固地嵌入PDA内，因此具有更广泛的适应症，几乎所有PDA均可使用，不受PDA病变类型的限制；(4)输送鞘小，对静脉损伤小。（5）Amplatzer封堵器的网状结构内有三层聚酯，有利于封堵器内形成血栓，使术后残余分流明显减少。通过临床实践发现，选择塞子的直径大于PDA的最窄径3～6 mm能较好的防止残余分流及其溶血的并发症[20]。与以往的封堵材料相比，以其独特的设计，优良的性能和简化的手术方式，基本上达到了单纯的动脉导管未闭不再需要外科手术治疗的目标。我院心内科采用Amplatzer封堵器已封堵PDA 近200例，年龄最小为14个月，年龄最高为65岁，体重最小为9kg的患儿，手术成功率100％。其中应用我院应用上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器封堵治疗100余例，疗效极佳。
（二） 房间隔缺损（ASD）
ASD是最常见的先天性心脏病之一，继发孔型缺损是其最常见的类型。1974年King和 Mills［21］等首次试用经导管运载双伞形补片封闭器对5例房间隔缺损患者进行封闭获得成功。但因运载补片的导管系统粗达23F，对静脉损伤大，临床上难以接受； 1989年Lock等[22]设计了双伞型闭合器称之为蛤壳型闭合器(Clamshell occluder)，可经11Ｆ长鞘送入，用导管经右房置入左房后，打开一面伞,回拉导管后在右房面推出另一面伞。两伞在牵拉装置作用下夹式闭合ASD,并进行了大量的观察显示有较好的疗效,但在临床试验中发现残余分流率高达27～44％，补片弹簧臂断裂发生率相当高且手术时操作复杂。限制了其临床使用 [23]。1991年又研制出 CardioaSEAL封堵器， CardiolSEAL是针对原Clamshell的支架易断裂而改进的,它由蚌状夹式装置的双伞和八个放射状可张开的镍钛金属臂构成,上面覆有高分子聚合材料薄膜。该封堵器直径约17～40mm,可关闭20mm以下的继发孔型ASD。由于采用了抗疲劳特性的金属材料并改进了形状设计,具有了比Clamshell更高的安全性和更好的疗效。它的主要优点是:不易移位，操作比Clamshell装置简便，成功率高；封堵器金属含量较低，利于心内膜细胞在上面附着；其盘状结构更易贴壁，最小贴壁边缘仅需2mm,适应症相对扩大。其缺点为只能封堵20mm以下继发孔型ASD；需11F输送鞘管,不适于小婴儿[24]。由于目前国内外应用Cardioseal装置封堵ASD的临床研究报告较少,其临床应用疗效尚需观察。
为了关闭更大的房间隔缺损,1990年Sideris等[25]研制了一种可用7Ｆ长鞘递送的“钮扣式”双盘闭合系统，该装置由闭合器、反向闭合器和释放系统组成。闭合器由一Ｘ形金属丝支架覆盖着1.5ｍｍ厚的聚氨酸酯制成,系在中央的2mm线圈连接着一个由不透Ｘ光材料制成的1mm的结状“钮扣”,第三代装置的钮扣上还连有一个小附加环,使操作更容易和准确。反向闭合器由同样材料制成长菱形,中央缝有一橡皮块制成钮孔,释放系统包括:(1)特氟隆覆盖的负荷金属导丝；(2)穿过闭合器中央线圈的尼龙线；(3)长鞘。在Rao[26]报告的166例成功进行该手术的病例中,仅13例有血栓形成,发生率不足1%;76例出现残余分流,但仅有3例的分流有临床意义。但此时的Sideris button装置仅能关闭10～25mm的中小型ASD。1996年Sideris等[27]通过最后改进,设计出了专门用于关闭大型ASD的闭合装置,而且输送鞘管仅需7F。因此在临床应用中有一定的优势。其局限性为中心夹合装置直径必须要小于缺损的最小直径,它所修补的ASD的直径至少应大于堵闭装置的40%;而且此方法正反面补片衔接过程较复杂,补片易移位,使得操作步骤较繁琐,也使手术人员的X线暴露时间较长。因此,其有效性和安全性有待于临床进一步验证。
ASDOS(Atrial Septal Defect Occlusion System)是一种由微螺旋固定的双伞型ASD关闭系统,是1991年Babic等[28]根据关闭PDA和ASD双面伞装置的思路改进而来,也是由左房伞和右房伞两面伞构成，每面伞都有一个中心体和五个臂,由镍钛合金做成,上覆一层薄薄的多聚氨酸酯；两伞之间由一可调微螺旋连接,可使左房伞和右房伞紧贴于房间隔边缘；输送鞘管为11F；伞直径为25～50mm,可关闭10～20mm的ASD。该装置的特点使得残余漏发生率很低。该装置的操作复杂,手术时间和X线暴露时间长使其在临床应用中受到了一定限制。
1993年由Das[29]等首先报道了一种可自轴旋转的装置-Angel Wings。它主要由两个方形的镍钛金属盘构成，边缘有不透X光的标记线圈环绕。每个盘有四条“腿”,之间通过角上可弯曲的眼孔相连。在每条“腿”的中间也有眼孔，在方形盘上的8个眼孔是两盘之间可转动的铰合处，使得该装置可折叠进入输送导管。金属盘上覆有聚苯二甲酸乙二酯高分子纤维,使该装置可弹性拉伸；在右房盘中央有一孔，直径大约是金属盘的1/2,孔的边缘通过一连接环同左房盘的高分子纤维结构缝合,使得两盘紧贴。该装置大小在18～40mm之间,可关闭10～20mm的ASD，输送鞘管为11～13F。由于该装置可自轴旋转，不易移位，操作步骤较前几种装置简单，是较有发展前途的一种装置。但装置放置后即不能回收,故对操作技术的要求高,一旦失败,就只能外科手术取出装置。
总之，以上封堵器，尽管有一定疗效，但也存在以下问题：（1）大多数需较大的输送鞘管，不适合于儿童患者；（2）操作复杂，封堵器一旦推出鞘管若不合适即难以收回，安全性较差；（3）封堵不完全，术后封堵器容易移位，常存在较大残余分流；（4）部分金属臂可发生折断[30]。
根据多年的经验人们总结出一种理想的ASD封堵装置应具有以下特点:(1)易于放置。(2)大小形状多样,以适合不同的ASD。(3)放射线、超声波不能穿透。(4)按自轴旋转。(5)安全可靠,不形成血栓。(6)可复位、可回收。(7)引起心房功能紊乱的可能性最小。(8)手术操作者的放射线暴露时间最短。(9)具有短期和长期安全性(包括无组织反应、金属反应,无心内膜炎易感性,装置无变形及折断)[31]。基于这一想法,1997年Amplatzer等[32]设计了一种双蘑菇伞装置,称之为Amplatzer。它是一种新型的适于关闭二孔型ASD的装置,其设计思路不同于以往的封堵器,使ASD的介入治疗得以改进。它由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分组成。用于ASD的Amplatzer封堵器呈呈双盘状，由超弹性镍钛合金丝编织而成，外形呈圆盘形，两个圆盘中间部分为圆柱形，长4mm，圆盘部分比中间部分的直径左房面大14mm，右房面大10 mm。 封堵器中缝有3层聚脂片。封堵器两端受力牵拉时呈线条状，放松后可自行恢复原状。Amplatzer有以下优点[33]:可自轴旋转；可回收重新放置；需附着房间隔的边缘小；直径小于38mm者都可考虑应用Amplatzer封堵器治疗；输送鞘管小，适于小儿的ASD封堵；其腰部直径与ASD直径相匹配,不易发生移位；能封堵邻近二孔边缘的多发缺损； 双盘状结构恢复记忆形状后可以稳定封堵ASD的边缘部分，降低残余分流的发生率。在相同条件下进行ASD介入治疗的临床实验中,Amplatzer显示出比其它几种装置有更多的优点。据Formigari等[31]报告,Amplatzer与Sideris button和Angel wings相比较，Amplatzer病例组操作耗时最少,荧光暴露时间最短。因此，在短短的几年时间内，Amplatzer封堵器在全球范围内迅速推广。目前,在发达国家介入治疗已逐步成为该病的首选治疗方法。但也有其局限性[34]:ASD不可过大(38mm以上);对于婴幼儿、儿童,要求房间隔要有相当的容积,足以容纳封堵器(由于封堵器边径较ASD直径大5～7mm)。其位置也有一定限制,对于上、下腔型和冠状窦型ASD都不适于本法治疗。另外，该封堵器金属成分多，在心腔内的体积较大，以及大面积的金属结构暴露在心腔内，是否会导致血栓还需长期临床观察。我院心内科采用Amplatzer封堵器已封堵ASD 200余例，年龄最大者为78岁，直径在30mm以上的有30余例，其有一例ASD直径达40mm。术中封堵成功率为100％。术后均常规给予肝素一周及口服阿司匹林，随访未见有血栓栓塞并发症。
近年来，又推出新型的螺旋型的房间隔缺损封堵器[35,36]，由一根镍钛合金丝定型为螺旋型双盘状。金属丝为封堵器的支架，在金属丝上缝合PTFE（polytetrrafluoroethylene）膜，推送时在导管内呈伸展状，推送入左心房时呈圆盘状，回拉至房间隔处，如超声示位置佳，继续推出右心房的补片，两侧的补片通过自身的弹性，夹在房间隔的两侧。其优点是金属成分较少。应用此种封堵器治疗了28例患房间隔缺损和卵圆孔未闭的患者，全部植入成功，术后大多数有微量漏，1月后复查，24例完全闭合，2例仍有微量残余漏。
（三） 室间隔缺损（VSD）
心室间隔缺损(Ventricular Septal defect，VSD)约占先天性心脏病的20％。但VSD解剖位置不一，左右心室腔压力差大，加上室间隔随心动周期而变动，使封堵装置或随心脏搏动发生移位而影响主动脉瓣及房室瓣功能，因此室间隔缺损堵塞器安置较房间隔缺损困难，安置后的问题远较房间隔缺损多。肌部VSD由于远离瓣膜、传导束等重要部位，封堵的安全性相对较高。但肌部VSD仅占VSD总数的2％，绝大部分VSD发生在膜部，膜部VSD由于靠近主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构、缺损周围无足够的边缘可供封堵器附着，对其进行堵塞易引起严重的并发症。因此VSD的经导管治疗始终是个有争议、富有挑战性的问题。近十几年来，VSD的堵塞装置都是由封堵PDA和ASD的装置改进而来。自1988年Lock[37]首次报道了应用Rashkind双面伞封堵器关闭因病情危重无手术适应证的肌部VSD并获得成功以来，其后封堵器的设计研究大致上依据Rashkind双伞堵塞装置的原理进行改进。
Rashkind法选择的病人为肌部或膜部缺损, 缺损直径不能超过8mm，距主动脉瓣附着点的距离至少1cm。由于Rashkind双面伞存在前述的缺陷，1997年Sideris对其钮扣式补片装置进行改进后用于VSD的封堵。改进后的纽扣式装置系统主要由正、反面补片和其他辅助器械组成。正面补片由一块1.60mm厚的聚氨基甲酸乙酯海绵片缝在X型的钢架上构成，整块正面补片呈方形。补片中间连结一个2mm的弹性环形圈，以形成“纽扣”，操作时可以此作为标志。反面补片则在其海绵的中央镶嵌一小块特别橡皮片作“纽扣孔”，用一根针穿过橡皮片作为导入导丝时用。其关闭VSD的原理是经输送鞘管，把正面补片送至左心室，然后回撤紧贴缺损的左室侧，再送入反面补片，用顶管顶至室间隔右侧，通过锁扣装置，将正、反面补片扣在一起，达到修补室间隔缺损的目的［39］。其中新的sideris 纽扣补片装置较以往封堵器具有以下优点：（1）各种规格的补片可通过较小的传送鞘管输送；（2）由于补较薄，因此很少会影响瓣膜的闭合且操作时较易避开上述重要的解剖结构；（3）它可通过沿导丝推送系统（Over-The-Wire）进行操作，使其可操作性更强。Sideris等于2001［40］年报道了使用本装置关闭55例VSD（45例膜部、5例肌部、5例心梗后），均获得成功。但存在术后残余分流发生率较高、操作复杂、补片较易移位、价格昂贵等问题。
Latiff等[38]于1999年用弹簧圈对一10个月的多发性肌部室缺的患儿进行封堵，获得成功。其主要优点是简单、价廉、损伤小，可以经静脉途径用4－5F的导管通过VSD，这就明显了减少了对婴幼儿的创伤。另外，其柔软易曲折的特点也使其能适应于肌部室缺。但其只能适用于小于4mm直径的VSD、较易脱落、且不适用于膜部VSD。目前关于其应用的报道还很少，仅有少数个案报道。对其安全性和有效性还有待进一步研究。
由于每种方法都 有不尽满意之处，因此经导管关闭VSD的临床应用未能推广，进行了有限的临床应用。但这些研究成果为以后的堵塞装置的设计创造了条件。近年来Amplatzer封堵器由于前述的优点，近年来有将Amplatzer封堵器用于肌部VSD和心梗后VSD及创伤后VSD封堵成功的报道日渐增多[41,42]。Amplatzer封堵器在VSD的介入治疗中已显示出特点及优势，技术成功率高，疗效可靠，是一种非常有希望的VSD非手术治疗方法。
2000年Gu X等将[43]Amplatzer封堵器的外形进行了改进，用于膜部VSD的封堵。主要是双盘的左室面向主动脉侧突出2mm，而向室间隔肌部侧突出5-7mm，呈一不规则偏心形状。动物试验表明，此改进型封堵器较肌部VSD封堵器明显的降低了膜部瘤、瓣膜关闭不全等并发症的发生，且3个月后表面全被平滑的内皮覆盖。2002年FDA已批准将其临床试用（美国AGA公司），目前国内已有单位开始试用于临床。
上世纪90年代初国内任森根应用Rashkind双面伞治疗室间隔膜部缺损获得成功。我院心内科自2001年底开展此项工作，迄今已用改进的国产化封堵器成功治疗了100余例膜部室缺患者，术后未见有不良并发症发生。以往对膜部室间隔缺损介入解剖的研究较少，在我们的近100例患者中，左心室造影有呈囊袋状突向右心室，有的呈漏斗形，在左心室面较大，右心室处开口较小。对这一类缺损行介入治疗应该是安全的。如心脏超声和左心室造影显示缺损边缘距主动脉瓣膜3mm以上的脊下型室间隔缺损和三尖瓣隔瓣下型室间隔缺损，可选择经导管封堵器治疗。干下型室间隔缺损不适合行介入治疗。总之，室间隔膜部缺损的介入治疗是近年来关注的热点，封堵器的研制可能是最后解决问题的关键。一个安全、有效、简便及价格适中的堵塞装置将是心脏科医师与病人所企盼的。
（四）其它血管栓塞术
肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘、主-肺动脉间侧枝血管、体循环侧枝血管、外科姑息手术后遗留的分流管道等可采用弹簧圈、明胶海绵、硅塑料小珠等特殊材料注入特定部位栓塞异常或不需要的血管，达到血流中断的目的。以是这些在技术上容易实施。但某些直径较大的血管仍需用伞片或可控球囊关闭。与开胸手术相比,创伤小,痛苦小,安全有效,能最大限度的保证正常组织的功能,且价格便宜,值得推广应用。
四．经皮瓣膜置入术
Bonhoeffer[44]首先报道应用牛颈静脉瓣作为人工瓣膜，最大直径可达18mm，将其固定于支架上，经导管送至右心室和肺动脉之间的人工管道处， 术后造影无反流，近期无并发症，体力活动能力改善。2001年报告7例法乐氏四联征合并重度肺动脉瓣反流的患儿接受此种方法治疗，均获成功，随访6月无1例出现反流。
五 其它
介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一大发展趋势。对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁,可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗,肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入,随着小儿生长发育到一定年龄可重复进行介入治疗,使血流动力学适应于身体发育。肺动脉闭锁+室间隔缺损的一组复杂畸形,首先应用介入性治疗,栓堵体-肺侧支循环，然后外科实行根治术，避免外科手术时受手术野限制无法充分结扎这些侧支，提高了手术成功率。此外，室缺、房缺手术后残余漏，换瓣术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以封堵,取得满意效果。一些需动脉导管开放方能生存下来的复杂先心病，如左心发育不全综合征，可用球囊扩张或同时将支架置入动脉导管内，联合肺动脉环扎和房隔切开术，以过渡到进行心脏移植。尚有报道用介入方法治疗下述心脏病，如Kawasaki病的冠状动脉球囊成形术、伞片关闭冠状窦瘤破裂和主、肺动脉窗等一些复杂先天性心脏病病例采用介入与手术治疗相结合,扩大了手术的适应证和成功率,因此是值得大力推广的新治疗技术。
先心病的介入治疗操作简便、痛苦小、成功率高、安全。对于一些先心病可达治愈或减症效果，一些病例采用介入与手术相结合治疗复杂先心病，大大扩大了手术适应症和成功率，因此是值得大力推广的治疗技术。
心脏病的介入治疗日新月异，技术方法、器械设备日益完善，未来将有更多的“心脏手术”在心导管室内进行。近10多年来，我国先天性心脏病介入性导管术发展较快，一些介入性导管木无论在数量上及种类上部接近国际先进水平，国内少数的心血管中心新技术的应用几乎和国外同步。由于我国各地的经济发展不平衡，对于广大地区而言，昂贵的介入性材料费用仍为推广这一技术的障碍。因此积极开展国产封堵器械的研制，开发有自主知识产权的产品。目前上海、北京、广州等地已有与国外产品相媲美的国产化的封堵器应用于临床，并且已进行了动物试验。国产封堵器使用的材料与进口相似，网状结构易于血管新生内皮细胞的形成、生长、覆盖，局部无血栓，因此生物柏客性较好。适合国情的国产器材应用前景广阔。为先心病的介入治疗的发展提供了物质上的保证。
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先天性心脏病(ＣＨＤ,简称先心病)是胚胎期心脏血管发育异常而造成的一组出生缺陷病。它是人类发生率最高的一组出生缺陷。先心病是小儿最常见的心脏病，据国内资料统计,先心病发病率约占全部活产婴儿的0.6%～0.9%。估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿高达15万左右[1]。我国由于人口众多，医疗技术相对落后，大量的儿童期先天性心脏病患者未能得到及早的矫正而进入成年，因此成人先心病占有较高的比例，有统计为0.24%～0.28%。而随着医疗技术的发展，先心病的检出率逐步提高，这一比例还会增加。在美国2亿多人口中成人先天性心脏病约有90万，以此推算，我国成人心脏病可能有400万左右[2]。可见先心病已成为影响我国儿童身心健康及人口生存质量的重大公共卫生问题。
外科手术是治疗先天性心脏病传统方法，已经积累了非常丰富的经验，并且仍在不断发展。但是, 自从70年前Werner Forsmann 医生在自己身上完成第一例心导管操作及1964年Dotter [3]等开创血管病介入治疗以来，以导管为手段的介入诊疗方法得到迅速的发展和普及。随着介入心脏病学的发展,介入治疗先天性心脏病也获得了成功，早在1966年Rashkind和Miller在应用球囊房间隔造口术姑息性治疗完全性大动脉转位取得成功。1967年Postmann首先开展经导管封闭动脉导管技术；1974年King和Mills开始房间隔缺损的介入性治疗研究，1975年Pack等用刀片房间隔造口术，完善了产生房间交通的姑息性治疗手段。1979年Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功，此后相继发展了Sideris法、Cardiol-Seal法，别是1997年Amplatzer封堵器的临床应用，先天性心脏病的介入治疗得以迅速发展。介入性治疗先心病大致分为两大类:一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄,如主动脉瓣狭窄(AS)、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)等。另一类为利用各种栓子堵闭不应有的缺损,如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)等。以下简要介绍先心病介入治疗的历史和现状。
一 球囊房隔造口术
1966年由Rashkmd和Miller研制成功头端带有扩张球囊的导管经股静脉插入达右房、经卵园孔至左房，以稀释造影剂充盈头端的球囊，然后快速将球囊自左房抽拉至右心房，造成房间隔缺损，以此反复抽拉3～5次，直至扩张的球囊经房间隔无阻力为至，此术称为球囊房隔造口术(BAS)。术后，可使婴儿完全性大动脉转位等疾病的动脉血氧饱和度上升，酸中毒及低氧血症得以纠正，从而使患婴生存到外科手术年龄，减少病死率。该法简便、有效、安全，很快在世界范围内获得推广。该介入性导管术的成功，开创了介入性导管术治疗先天性心脏病的先河。BAS目前仍为有效的方法，BAS使完全性大动脉转位1岁内患儿死亡率下降60％左右，因此BAS成为小儿心血管中心，尤其重症婴儿先天性心脏病外科手术前的较为常用的介入性治疗方法，并随后发展了微型刀房间隔切开术及球囊房间隔扩张术，适用于一些年长复杂型先天性心脏病及卵圆孔瓣明显增厚的姑息治疗[4] 。
二.经皮球囊瓣膜及血管狭窄扩张成形术
（一）、肺动脉瓣狭窄(PS) 1982年Kan[5]等首次报告采用球囊扩张导管进行静态的扩张技术，即递送球囊扩张导管至肺动脉瓣狭窄处，利用向球襄内加压所产生的张力而引起狭窄瓣膜撕裂，从而解除肺动脉瓣狭窄。此术称为经皮球囊肺动脉瓣成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV)，PBPV获得广泛应用。10余年来，对PBPV应用的适应证、方法学、术前后血液动力学、作用机制、随访及较大数量的临床应用研究表明，PBPV为简便、有效、安全、经济的治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法，大部分病例可经PBPV而替代外科开胸手术。通常选用球/瓣比率为1.2~1.4，可使扩张效果更好,再狭窄发生率减少。扩张球囊也从单球囊发展到并列双球囊以及二囊或三囊导管，使得血流阻断及血管损伤的副作用减少，用双球囊者，两球囊直径之和应1.6～1.7倍于肺动脉瓣环的直径。经长期观察,术后再狭窄的发生率为11%。再狭窄的危险因素有：(1)球囊/瓣环比率小于1.2；（2）术后压力阶差大于30mmHg。通过临床、X线、心电图、超声、心导管等检查表明即期、中远期疗效良好。通常病例按规范操作，其严重并发症及死亡病例是少见的[6]。
（二）、主动脉瓣狭窄(AS) 1984年Lababidi[7]等首先报道应用经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)，成功地治疗治疗先天性主动脉瓣狭窄，随后非开胸法缓解先天性或后天性主动脉瓣狭窄的治疗引起广泛的重视。PBAV方法及效果和PBPV不尽相同，其适应症的选择和操作技术尤为重要，可作为Ross手术或换瓣手术前姑息疗法。动物试验表明，PBAV时选用的球囊/瓣环直径比率超过1.2时，可使主动脉瓣、主动脉壁及室间隔等撕裂损伤，因此目前采用的球囊直径等于或略小于瓣环直径。如用双球囊则两球囊直径之和为瓣环直径的1.3倍左右。根据一组长达3～9年的随访结果表明[8]，术后再狭窄的发生率为23%(跨瓣压差≥50ｍｍ)，导管手术年龄≤3岁和术后压力阶差大于30mmHg是再狭窄的重要因素。明显的主动脉瓣返流率为27%，返流的原因尚不清楚，有人认为与球囊/瓣环比率有关。球囊比率越大,返流率越高。
（三） 主动脉缩窄(AOC) 1979年Sos等首先对1例死后新生儿AOC进行了经皮的血管成形术，1982年Singer等[9]首次报道了球囊扩张血管成形术治疗1例外科手术后主动脉再狭窄的婴儿获得成功。前认为手术后再狭窄为球囊扩张最好的指征，而未经手术的先天性主动脉缩窄的治疗意见尚未统一。此法最适用于主动脉弓缩窄、离断等手术后由于瘢痕组织导致再缩窄，或先天性AOC而手术根治有高度危险者。选择的球囊一般应为缩窄部位的2倍以上，但不能超过膈肌水平降主动脉的直径。球囊长度3～4ｃｍ，4～8个大气压，持续5～15秒，至少重复3次以上，每次间隔不少于5分钟。扩张后24小时复查，如直径较前增大30%，缩窄处两端压力阶差下降50%可认为成功。主要并发症有球囊破裂、失血、股动脉血栓，远期并发症主要为再狭窄。Rao[10]等对30例4～48个月随访结果表明，再狭窄发生率27%，再狭窄的危险因素有：(1)年龄小于1岁；(2)主动脉峡部小于升主动脉的2/3；(3)扩张前缩窄处直径小于3.5ｍｍ；(4)扩张后小于6ｍｍ。
（四）肺动脉瓣闭锁(ＰＡ) 1992年Redington等[11]首次报道用激光对闭锁的肺动脉瓣进行经导管瓣膜切开，然后进行球囊扩张并获成功。激光的能量为3～3.5Ｗ，持续3～5秒或每次2秒，释放2次，6例中5例瓣膜部闭锁者成功，1例合并漏斗部闭锁者失败。激光打孔成功后，先用2～3ｍｍ冠脉球囊导管进行扩张,然后再分别用直径更大的球囊进行扩张。其后也用射频进行打孔的报道[12]。射频导管打孔的速度要慢一些，释放的能量差别也很大，每次从5Ｗ到30Ｗ不等，持续时间从数秒到数百秒。但和激光相比，更经济、安全、方便。激光或射频打孔的并发症有导丝穿壁进入心包或穿破肺动脉前壁造成心脏填塞，股动脉血栓等。虽然目前对此病治疗经验尚不多，并有一定的并发症和病死率，但对ＰＡ特别是并室间隔完整的患儿提供了一条新的，单得多的治疗途径。
(五) 血管内支架在先心病中的应用：
球囊扩张性血管内支架最早成功地应用于成人冠状动脉和周围动脉扩张后，为支撑血管壁以预防再狭窄。目前为防止血管成形术后的再狭窄，近年来各种血管支架(stents)技术开始应用于先心病的治疗。特别是球囊可扩张的不锈钢网及弹簧样支架，被装在球囊扩张导管上，被充盈的球囊所扩张，在球囊排空后，支架保持其大小及形状；而且用较大的球囊还可以扩张得更大一些。如果发生再狭窄, 在此基础上可再次扩张并放置支架。O’Laughlin等[13]报道对30例先心病进行45次支架安放，其中23例为肺动脉分支狭窄，其它为主动脉缩窄、肺动脉狭窄等。另外支架也可置于右室流出道梗阻及腔静脉狭窄病人，为血管狭窄成形开辟了更为广泛的前景。
三 血管及心内缺损堵塞术
（一） 动脉导管未闭(PDA)封堵术
1967年Porstman等[14]首先报道经心导管送入泡沫塑料塞子成功堵塞1例PDA，开创了非开胸关闭缺损的先河。其方法是用ivalon塑料泡沫，根据导管的大小和形状，放大80%～100%，修成锥形或哑铃形，沿事先建好的股动脉-PDA-股静脉环形轨道，经股动脉从主动脉端嵌入,靠主动脉压力和塞子的嵌顿力固定在ＰＤＡ处。此法的优点是方法简单，成功率高,堵塞成功后几乎无再通。但有一定局限性:(1)仅对管型和漏斗型(主动脉端大,肺动脉端小)适合，对其他形态则不太适宜；(2)PDA直径不能过小或过大，小于3ｍｍ者塞子中间的钢架不能通过,过大则难以从股动脉送入；(3)因需要较粗的输送鞘管推送塞子，对动脉损伤较大，故只能用于直径较大的动脉导管未闭，适应范围较小，目前已趋于淘汰。
1979年Rashkind等[15]发明了伞状闭合器,由钢丝弹簧架和海绵片两部分组成。闭合装置的前伞和后伞分别由三根弹簧臂支撑，向内固定于中央的弹簧区，使两伞之间有相反的弹力，弹簧架近端的中心有一个与输送系统连接的椭圆环。该装置从股静脉插入的导管中释放出，撑开伞架，折伞张开，支架末端钩子嵌入导管壁内,堵住开放的动脉导管,后经不断改进,他又设计了无钩的双伞式修补装置,将特制导管从股静脉,经右心,肺动脉送到ＰＤＡ主动脉开口处释放第一伞,关闭主动脉端,回拉导管推出另一伞关闭肺动脉端。两伞之间由弹力结构牵拉固定。由于此法可经静脉途径关闭PDA便于操作,损伤小,对PDA大小、形态要求不高,可应用于婴幼儿。在发明后的最初10年中,在世界范围内被广泛应用。该法的并发症有闭合器脱落栓塞(2.4%)、机械性溶血(0.6%)等,残余分流发生率约10%～20%[16]。另外,由于需8Ｆ和11Ｆ的鞘作为递送装置,在小婴儿操作中还存在一些困难。
1991年Rao等[17]报道用钮扣式补片经导管关闭PDA首获成功,该装置与关闭房间隔的类似,只是2ｍｍ的线圈由8ｍｍ的替代,并且中间增加了一个钮扣以便在PDA长度不同时可加以调节。此法适合各种大小、形态和不同位置的PDA。由于可用7Ｆ长鞘传送闭合器，对年龄、体重基本无限制,适应证更宽。但也同样存在残余分流问题。
1992年Cambier等[18]首先报道了用3mm弹簧圈关闭2例最细处直径分别为1.4和1.5mm的PDA。近年来应用Gianturco弹簧圈栓塞PDA得到广泛关注，它是一种螺旋形柔软而易弯曲的不锈钢弹簧栓，外面附着许多股绒状的Dacron细丝。笔直的弹簧栓一旦通过4F以上的心导管（多采用多用途导管或Judking右冠脉导管）被推送至靶血管时，便形成预定所需直径的圆形螺旋。其后Loyd、Hijazi等[19]分别报道了用此法关闭PDA约60余例的经验，从病例选择、技术操作到弹簧圈直径、数量作了广泛研究和探讨，指明了该技术广泛使用的前景。其后,对中小型PDA，弹簧圈被越来越多地应用。其最大优点是，弹簧圈位置不当时可将其回收至导管内，然后再重新调整导管位置，避免了弹簧圈不适当脱落。弹簧圈较便宜,可通过4Ｆ或5Ｆ导管经股动脉或股静脉送入。弹簧圈堵塞ＰＤＡ的成功率在94%以上,但这种装置的缺点是关闭大直径PDA，技术上较为困难，易脱落至肺动脉分支，操作中一旦钢圈跑出导管外则手术不可逆，需用捕捉器对对弹簧圈进行捕捉回收。近年来带有安全的可控释放装置的PDA弹簧圈（Detachable coil）的应用逐渐增多,避免了这种缺陷。有德国PFM公司生产的Duct-occlude弹簧栓和Cook公司生产PDA专用弹簧栓两种类型。Cook可控弹簧栓子的直径及圈数,多选用8mm 5圈和5mm 5圈两种型号,推送弹簧栓子的传送导丝外径为0.035英寸,其顶端有与弹簧栓子相匹配的螺丝纹,末端附带一旋转柄。释放圈数降主动脉3圈,肺动脉2圈。
1997年，Amplatzer首次推出由超弹性镍钛合金丝编织成网状具有自膨胀性的磨菇伞封堵器，在蘑菇伞型的支架内缝有3或4层涤纶片，装载系统由装载鞘、传送鞘和推送杆组成，可通过F5～F7鞘管，经静脉系统送入封堵器。在完全开放前可移动位置和回收，临床应用广泛。同其他ASD封堵器相比，其网状构造及独特的外型设计决定了良好的性能：(1)设计简单，封堵器“腰部”的“自动校正中心”为封堵的成功、不发生移位创造了良好条件。(2)具有柔软性镍网结构，可以回收而不损伤封堵器结构，如操作过程中发现封堵器大小和位置不合适时，只要推送杆与右侧盘没有分离，就可以通过将该封堵器拉回鞘内回收，且非常容易再放置，因此更具安全性，同时降低了手术并发症，并大大减化了手术方式；(3) 封堵器外形类似有檐的礼帽，帽檐部分较帽体部直径大 3mm, 帽体部分的管状结构能牢固地嵌入PDA内，因此具有更广泛的适应症，几乎所有PDA均可使用，不受PDA病变类型的限制；(4)输送鞘小，对静脉损伤小。（5）Amplatzer封堵器的网状结构内有三层聚酯，有利于封堵器内形成血栓，使术后残余分流明显减少。通过临床实践发现，选择塞子的直径大于PDA的最窄径3～6 mm能较好的防止残余分流及其溶血的并发症[20]。与以往的封堵材料相比，以其独特的设计，优良的性能和简化的手术方式，基本上达到了单纯的动脉导管未闭不再需要外科手术治疗的目标。我院心内科采用Amplatzer封堵器已封堵PDA 近200例，年龄最小为14个月，年龄最高为65岁，体重最小为9kg的患儿，手术成功率100％。其中应用我院应用上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器封堵治疗100余例，疗效极佳。
（二） 房间隔缺损（ASD）
ASD是最常见的先天性心脏病之一，继发孔型缺损是其最常见的类型。1974年King和 Mills［21］等首次试用经导管运载双伞形补片封闭器对5例房间隔缺损患者进行封闭获得成功。但因运载补片的导管系统粗达23F，对静脉损伤大，临床上难以接受； 1989年Lock等[22]设计了双伞型闭合器称之为蛤壳型闭合器(Clamshell occluder)，可经11Ｆ长鞘送入，用导管经右房置入左房后，打开一面伞,回拉导管后在右房面推出另一面伞。两伞在牵拉装置作用下夹式闭合ASD,并进行了大量的观察显示有较好的疗效,但在临床试验中发现残余分流率高达27～44％，补片弹簧臂断裂发生率相当高且手术时操作复杂。限制了其临床使用 [23]。1991年又研制出 CardioaSEAL封堵器， CardiolSEAL是针对原Clamshell的支架易断裂而改进的,它由蚌状夹式装置的双伞和八个放射状可张开的镍钛金属臂构成,上面覆有高分子聚合材料薄膜。该封堵器直径约17～40mm,可关闭20mm以下的继发孔型ASD。由于采用了抗疲劳特性的金属材料并改进了形状设计,具有了比Clamshell更高的安全性和更好的疗效。它的主要优点是:不易移位，操作比Clamshell装置简便，成功率高；封堵器金属含量较低，利于心内膜细胞在上面附着；其盘状结构更易贴壁，最小贴壁边缘仅需2mm,适应症相对扩大。其缺点为只能封堵20mm以下继发孔型ASD；需11F输送鞘管,不适于小婴儿[24]。由于目前国内外应用Cardioseal装置封堵ASD的临床研究报告较少,其临床应用疗效尚需观察。
为了关闭更大的房间隔缺损,1990年Sideris等[25]研制了一种可用7Ｆ长鞘递送的“钮扣式”双盘闭合系统，该装置由闭合器、反向闭合器和释放系统组成。闭合器由一Ｘ形金属丝支架覆盖着1.5ｍｍ厚的聚氨酸酯制成,系在中央的2mm线圈连接着一个由不透Ｘ光材料制成的1mm的结状“钮扣”,第三代装置的钮扣上还连有一个小附加环,使操作更容易和准确。反向闭合器由同样材料制成长菱形,中央缝有一橡皮块制成钮孔,释放系统包括:(1)特氟隆覆盖的负荷金属导丝；(2)穿过闭合器中央线圈的尼龙线；(3)长鞘。在Rao[26]报告的166例成功进行该手术的病例中,仅13例有血栓形成,发生率不足1%;76例出现残余分流,但仅有3例的分流有临床意义。但此时的Sideris button装置仅能关闭10～25mm的中小型ASD。1996年Sideris等[27]通过最后改进,设计出了专门用于关闭大型ASD的闭合装置,而且输送鞘管仅需7F。因此在临床应用中有一定的优势。其局限性为中心夹合装置直径必须要小于缺损的最小直径,它所修补的ASD的直径至少应大于堵闭装置的40%;而且此方法正反面补片衔接过程较复杂,补片易移位,使得操作步骤较繁琐,也使手术人员的X线暴露时间较长。因此,其有效性和安全性有待于临床进一步验证。
ASDOS(Atrial Septal Defect Occlusion System)是一种由微螺旋固定的双伞型ASD关闭系统,是1991年Babic等[28]根据关闭PDA和ASD双面伞装置的思路改进而来,也是由左房伞和右房伞两面伞构成，每面伞都有一个中心体和五个臂,由镍钛合金做成,上覆一层薄薄的多聚氨酸酯；两伞之间由一可调微螺旋连接,可使左房伞和右房伞紧贴于房间隔边缘；输送鞘管为11F；伞直径为25～50mm,可关闭10～20mm的ASD。该装置的特点使得残余漏发生率很低。该装置的操作复杂,手术时间和X线暴露时间长使其在临床应用中受到了一定限制。
1993年由Das[29]等首先报道了一种可自轴旋转的装置-Angel Wings。它主要由两个方形的镍钛金属盘构成，边缘有不透X光的标记线圈环绕。每个盘有四条“腿”,之间通过角上可弯曲的眼孔相连。在每条“腿”的中间也有眼孔，在方形盘上的8个眼孔是两盘之间可转动的铰合处，使得该装置可折叠进入输送导管。金属盘上覆有聚苯二甲酸乙二酯高分子纤维,使该装置可弹性拉伸；在右房盘中央有一孔，直径大约是金属盘的1/2,孔的边缘通过一连接环同左房盘的高分子纤维结构缝合,使得两盘紧贴。该装置大小在18～40mm之间,可关闭10～20mm的ASD，输送鞘管为11～13F。由于该装置可自轴旋转，不易移位，操作步骤较前几种装置简单，是较有发展前途的一种装置。但装置放置后即不能回收,故对操作技术的要求高,一旦失败,就只能外科手术取出装置。
总之，以上封堵器，尽管有一定疗效，但也存在以下问题：（1）大多数需较大的输送鞘管，不适合于儿童患者；（2）操作复杂，封堵器一旦推出鞘管若不合适即难以收回，安全性较差；（3）封堵不完全，术后封堵器容易移位，常存在较大残余分流；（4）部分金属臂可发生折断[30]。
根据多年的经验人们总结出一种理想的ASD封堵装置应具有以下特点:(1)易于放置。(2)大小形状多样,以适合不同的ASD。(3)放射线、超声波不能穿透。(4)按自轴旋转。(5)安全可靠,不形成血栓。(6)可复位、可回收。(7)引起心房功能紊乱的可能性最小。(8)手术操作者的放射线暴露时间最短。(9)具有短期和长期安全性(包括无组织反应、金属反应,无心内膜炎易感性,装置无变形及折断)[31]。基于这一想法,1997年Amplatzer等[32]设计了一种双蘑菇伞装置,称之为Amplatzer。它是一种新型的适于关闭二孔型ASD的装置,其设计思路不同于以往的封堵器,使ASD的介入治疗得以改进。它由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分组成。用于ASD的Amplatzer封堵器呈呈双盘状，由超弹性镍钛合金丝编织而成，外形呈圆盘形，两个圆盘中间部分为圆柱形，长4mm，圆盘部分比中间部分的直径左房面大14mm，右房面大10 mm。 封堵器中缝有3层聚脂片。封堵器两端受力牵拉时呈线条状，放松后可自行恢复原状。Amplatzer有以下优点[33]:可自轴旋转；可回收重新放置；需附着房间隔的边缘小；直径小于38mm者都可考虑应用Amplatzer封堵器治疗；输送鞘管小，适于小儿的ASD封堵；其腰部直径与ASD直径相匹配,不易发生移位；能封堵邻近二孔边缘的多发缺损； 双盘状结构恢复记忆形状后可以稳定封堵ASD的边缘部分，降低残余分流的发生率。在相同条件下进行ASD介入治疗的临床实验中,Amplatzer显示出比其它几种装置有更多的优点。据Formigari等[31]报告,Amplatzer与Sideris button和Angel wings相比较，Amplatzer病例组操作耗时最少,荧光暴露时间最短。因此，在短短的几年时间内，Amplatzer封堵器在全球范围内迅速推广。目前,在发达国家介入治疗已逐步成为该病的首选治疗方法。但也有其局限性[34]:ASD不可过大(38mm以上);对于婴幼儿、儿童,要求房间隔要有相当的容积,足以容纳封堵器(由于封堵器边径较ASD直径大5～7mm)。其位置也有一定限制,对于上、下腔型和冠状窦型ASD都不适于本法治疗。另外，该封堵器金属成分多，在心腔内的体积较大，以及大面积的金属结构暴露在心腔内，是否会导致血栓还需长期临床观察。我院心内科采用Amplatzer封堵器已封堵ASD 200余例，年龄最大者为78岁，直径在30mm以上的有30余例，其有一例ASD直径达40mm。术中封堵成功率为100％。术后均常规给予肝素一周及口服阿司匹林，随访未见有血栓栓塞并发症。
近年来，又推出新型的螺旋型的房间隔缺损封堵器[35,36]，由一根镍钛合金丝定型为螺旋型双盘状。金属丝为封堵器的支架，在金属丝上缝合PTFE（polytetrrafluoroethylene）膜，推送时在导管内呈伸展状，推送入左心房时呈圆盘状，回拉至房间隔处，如超声示位置佳，继续推出右心房的补片，两侧的补片通过自身的弹性，夹在房间隔的两侧。其优点是金属成分较少。应用此种封堵器治疗了28例患房间隔缺损和卵圆孔未闭的患者，全部植入成功，术后大多数有微量漏，1月后复查，24例完全闭合，2例仍有微量残余漏。
（三） 室间隔缺损（VSD）
心室间隔缺损(Ventricular Septal defect，VSD)约占先天性心脏病的20％。但VSD解剖位置不一，左右心室腔压力差大，加上室间隔随心动周期而变动，使封堵装置或随心脏搏动发生移位而影响主动脉瓣及房室瓣功能，因此室间隔缺损堵塞器安置较房间隔缺损困难，安置后的问题远较房间隔缺损多。肌部VSD由于远离瓣膜、传导束等重要部位，封堵的安全性相对较高。但肌部VSD仅占VSD总数的2％，绝大部分VSD发生在膜部，膜部VSD由于靠近主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构、缺损周围无足够的边缘可供封堵器附着，对其进行堵塞易引起严重的并发症。因此VSD的经导管治疗始终是个有争议、富有挑战性的问题。近十几年来，VSD的堵塞装置都是由封堵PDA和ASD的装置改进而来。自1988年Lock[37]首次报道了应用Rashkind双面伞封堵器关闭因病情危重无手术适应证的肌部VSD并获得成功以来，其后封堵器的设计研究大致上依据Rashkind双伞堵塞装置的原理进行改进。
Rashkind法选择的病人为肌部或膜部缺损, 缺损直径不能超过8mm，距主动脉瓣附着点的距离至少1cm。由于Rashkind双面伞存在前述的缺陷，1997年Sideris对其钮扣式补片装置进行改进后用于VSD的封堵。改进后的纽扣式装置系统主要由正、反面补片和其他辅助器械组成。正面补片由一块1.60mm厚的聚氨基甲酸乙酯海绵片缝在X型的钢架上构成，整块正面补片呈方形。补片中间连结一个2mm的弹性环形圈，以形成“纽扣”，操作时可以此作为标志。反面补片则在其海绵的中央镶嵌一小块特别橡皮片作“纽扣孔”，用一根针穿过橡皮片作为导入导丝时用。其关闭VSD的原理是经输送鞘管，把正面补片送至左心室，然后回撤紧贴缺损的左室侧，再送入反面补片，用顶管顶至室间隔右侧，通过锁扣装置，将正、反面补片扣在一起，达到修补室间隔缺损的目的［39］。其中新的sideris 纽扣补片装置较以往封堵器具有以下优点：（1）各种规格的补片可通过较小的传送鞘管输送；（2）由于补较薄，因此很少会影响瓣膜的闭合且操作时较易避开上述重要的解剖结构；（3）它可通过沿导丝推送系统（Over-The-Wire）进行操作，使其可操作性更强。Sideris等于2001［40］年报道了使用本装置关闭55例VSD（45例膜部、5例肌部、5例心梗后），均获得成功。但存在术后残余分流发生率较高、操作复杂、补片较易移位、价格昂贵等问题。
Latiff等[38]于1999年用弹簧圈对一10个月的多发性肌部室缺的患儿进行封堵，获得成功。其主要优点是简单、价廉、损伤小，可以经静脉途径用4－5F的导管通过VSD，这就明显了减少了对婴幼儿的创伤。另外，其柔软易曲折的特点也使其能适应于肌部室缺。但其只能适用于小于4mm直径的VSD、较易脱落、且不适用于膜部VSD。目前关于其应用的报道还很少，仅有少数个案报道。对其安全性和有效性还有待进一步研究。
由于每种方法都 有不尽满意之处，因此经导管关闭VSD的临床应用未能推广，进行了有限的临床应用。但这些研究成果为以后的堵塞装置的设计创造了条件。近年来Amplatzer封堵器由于前述的优点，近年来有将Amplatzer封堵器用于肌部VSD和心梗后VSD及创伤后VSD封堵成功的报道日渐增多[41,42]。Amplatzer封堵器在VSD的介入治疗中已显示出特点及优势，技术成功率高，疗效可靠，是一种非常有希望的VSD非手术治疗方法。
2000年Gu X等将[43]Amplatzer封堵器的外形进行了改进，用于膜部VSD的封堵。主要是双盘的左室面向主动脉侧突出2mm，而向室间隔肌部侧突出5-7mm，呈一不规则偏心形状。动物试验表明，此改进型封堵器较肌部VSD封堵器明显的降低了膜部瘤、瓣膜关闭不全等并发症的发生，且3个月后表面全被平滑的内皮覆盖。2002年FDA已批准将其临床试用（美国AGA公司），目前国内已有单位开始试用于临床。
上世纪90年代初国内任森根应用Rashkind双面伞治疗室间隔膜部缺损获得成功。我院心内科自2001年底开展此项工作，迄今已用改进的国产化封堵器成功治疗了100余例膜部室缺患者，术后未见有不良并发症发生。以往对膜部室间隔缺损介入解剖的研究较少，在我们的近100例患者中，左心室造影有呈囊袋状突向右心室，有的呈漏斗形，在左心室面较大，右心室处开口较小。对这一类缺损行介入治疗应该是安全的。如心脏超声和左心室造影显示缺损边缘距主动脉瓣膜3mm以上的脊下型室间隔缺损和三尖瓣隔瓣下型室间隔缺损，可选择经导管封堵器治疗。干下型室间隔缺损不适合行介入治疗。总之，室间隔膜部缺损的介入治疗是近年来关注的热点，封堵器的研制可能是最后解决问题的关键。一个安全、有效、简便及价格适中的堵塞装置将是心脏科医师与病人所企盼的。
（四）其它血管栓塞术
肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘、主-肺动脉间侧枝血管、体循环侧枝血管、外科姑息手术后遗留的分流管道等可采用弹簧圈、明胶海绵、硅塑料小珠等特殊材料注入特定部位栓塞异常或不需要的血管，达到血流中断的目的。以是这些在技术上容易实施。但某些直径较大的血管仍需用伞片或可控球囊关闭。与开胸手术相比,创伤小,痛苦小,安全有效,能最大限度的保证正常组织的功能,且价格便宜,值得推广应用。
四．经皮瓣膜置入术
Bonhoeffer[44]首先报道应用牛颈静脉瓣作为人工瓣膜，最大直径可达18mm，将其固定于支架上，经导管送至右心室和肺动脉之间的人工管道处， 术后造影无反流，近期无并发症，体力活动能力改善。2001年报告7例法乐氏四联征合并重度肺动脉瓣反流的患儿接受此种方法治疗，均获成功，随访6月无1例出现反流。
五 其它
介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一大发展趋势。对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁,可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗,肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入,随着小儿生长发育到一定年龄可重复进行介入治疗,使血流动力学适应于身体发育。肺动脉闭锁+室间隔缺损的一组复杂畸形,首先应用介入性治疗,栓堵体-肺侧支循环，然后外科实行根治术，避免外科手术时受手术野限制无法充分结扎这些侧支，提高了手术成功率。此外，室缺、房缺手术后残余漏，换瓣术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以封堵,取得满意效果。一些需动脉导管开放方能生存下来的复杂先心病，如左心发育不全综合征，可用球囊扩张或同时将支架置入动脉导管内，联合肺动脉环扎和房隔切开术，以过渡到进行心脏移植。尚有报道用介入方法治疗下述心脏病，如Kawasaki病的冠状动脉球囊成形术、伞片关闭冠状窦瘤破裂和主、肺动脉窗等一些复杂先天性心脏病病例采用介入与手术治疗相结合,扩大了手术的适应证和成功率,因此是值得大力推广的新治疗技术。
先心病的介入治疗操作简便、痛苦小、成功率高、安全。对于一些先心病可达治愈或减症效果，一些病例采用介入与手术相结合治疗复杂先心病，大大扩大了手术适应症和成功率，因此是值得大力推广的治疗技术。
心脏病的介入治疗日新月异，技术方法、器械设备日益完善，未来将有更多的“心脏手术”在心导管室内进行。近10多年来，我国先天性心脏病介入性导管术发展较快，一些介入性导管木无论在数量上及种类上部接近国际先进水平，国内少数的心血管中心新技术的应用几乎和国外同步。由于我国各地的经济发展不平衡，对于广大地区而言，昂贵的介入性材料费用仍为推广这一技术的障碍。因此积极开展国产封堵器械的研制，开发有自主知识产权的产品。目前上海、北京、广州等地已有与国外产品相媲美的国产化的封堵器应用于临床，并且已进行了动物试验。国产封堵器使用的材料与进口相似，网状结构易于血管新生内皮细胞的形成、生长、覆盖，局部无血栓，因此生物柏客性较好。适合国情的国产器材应用前景广阔。为先心病的介入治疗的发展提供了物质上的保证。
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