花花1962121
颜教授您看全层缝合可否尝试纳鞋底式，或凹侧进针、几个十字花，或凸侧缝上（竖型针菊儿，连续缝合）硅胶片。另外，鼻腔填塞，可否发明扁半圆（一面为平的，朝向中隔）型的硅胶管、不同规格。

jingsanshao
15年慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗经验总结（转自王先忠）

我是89年大学毕业北京同仁医院耳鼻喉科工作的。如果说，鼻内镜外科技术是90年开始在北京同仁医院开展的，那么到今天，我经历了它20年间在北京同仁医院发展的整个过程。

从90年到95年，我都是作为助手参与手术的。1996年，是我的幸运年。那一年上天给了我一个绝好的机会，并得到一位贵人提携，我独立在门诊手术室在局麻下开始做鼻内镜手术了。当时北京同仁医院鼻科病房只有21张床位，只收复杂的病例住院还要排队等一年之久。门诊手术预约也要排期3个月。门诊鼻内镜手术是每周一、三、五上午，二、四全天。轮值门诊手术室的鼻科大夫还要负责每周一三五下午的所有鼻内镜手术后的复查随访工作。这样的工作先后二轮，我整整干了一年。这期间我不仅仅是能够独立开展鼻内镜手术了，更重要的是我随访了我院鼻科所有手术大夫的手术病例！哪位术者做的如何。术后疗效好的原因、失败的原因，我都一清二楚。失败乃成功之母！我能找到别人失败的原因并避免重蹈覆辙，那我就比他人前进一步。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王先忠

从97年到2000年，这期间实行患者付费点名专家手术政策。我也考上研究生上学了。由于是考的本院研究生，只读半年基础课，就又回科里上班了。由于有前期门诊手术室锻炼出来的能力，虽然所有患者都点名专家手术了，我的手术机会不但没少，反而更多了，个中原因就不能细说了。读研究生期间又担负了一段时间的门诊复查工作，针对复查中遇到的问题，我以导师的名义设计了《慢性鼻窦炎术后鼻窦粘膜修复规律》的课题并得到北京市自然基金的资助。

2000年11月-2001年1月我支边到了新疆库尔勒市人民医院。我总结这三个月对我的从业生涯也是至关重要的一个阶段。这三个月使我真正成长为一个对所有事务全权负责的医生！当面对一个患者时，所有的治疗指令都是由我发出的。我的诚实个性使我没有让这三个月虚度！我用国产的鼻内镜和器械，做了近40例手术。我由此成长为一个能负全面责任的大夫。

2001年2月-2003年2月回京又工作2年，03年2月28日我就被外派到澳门卫生局仁伯爵医院耳鼻咽喉颈面外科任专科主治医师，担负援澳工作2年（05年3月回京）。这四年，虽然以鼻科手术为主，但是耳科、喉科、头颈外科手术都做。特别是在澳门工作期间，耳科和头颈外科手术得到更多锻炼机会，而且都是作为负全面责任的大夫独立开展手术的。

从澳门回来以后至今，我就只做鼻内镜手术了。我06年考上在职博士研究生，开展鼻腔空气动力学研究，对鼻腔呼吸生理的认识的广度和深度，在国内是领先的。这期间我查到了美国学者DW. Keenedy2004年发表的文章《Disadvantages of minimal techniques for surgical management of chronic rhinosinusitis》。这是一篇批判直到目前还在泛滥的一个词汇“微创技术”的文章。这篇文章对我的影响是巨大而深远的。（希望每一位鼻科大夫都好好读一读这篇文章。我把这篇文章打印后分发给每一位到我组学习的进修医生。）通过对这篇文章重要思想的领会，并结合我既往实践经验，我悟出了慢性鼻窦炎鼻息肉发病机制以及术后复发的最主要的关键点（下面我会详细阐述）。运用我的领悟指导我此后的手术，我的手术疗效是非常令患者满意的。

以上对我工作经历的简单回顾，是为了让大家明白对我一下将要阐述的慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗的经验均来源于我的工作实践。

关于慢性鼻窦炎的发病机制的关键点————粘膜接触

每个人一生中都会有若干次急性鼻-鼻窦炎发生，正常情况下都会自愈或被治愈。为什么只有部分人会转变为慢性鼻-鼻窦炎？我认为是由于感染、变态反应、解剖结构不利、植物神经调节机能失衡导致鼻腔相邻近的粘膜面发生接触进而导致鼻腔鼻窦粘膜表面的粘液毯流动停滞，才是鼻腔鼻窦粘膜慢性炎症持续状态的关键。医生经常向患者讲什么开放鼻窦改进鼻窦通气引流治愈慢性鼻窦炎，是并没有深入的思考的表现。如果鼻窦需要大的窦口才能避免炎症的发生，那么我们人类早就发育出大的窦口了。可现实是人的鼻腔气道天生是迂曲狭窄的，人的窦口天生都是小的。人类的进化史使我们的鼻腔鼻窦发育成现在的形态是最适合我们的生活环境的。只是当鼻腔鼻窦粘膜处于慢性炎症持续状态时，为了能够让因炎症而肿胀的、粘膜面相接触的、粘液毯流动停滞的相邻近的鼻腔鼻窦粘膜面分离开来，我们才需要切除部分鼻窦分隔、开大窦口。目的不是增加通气，仅仅是为了使粘膜面不相接触，这样才能使粘膜表面的粘液毯恢复正常流动，炎症才能向好的方向转归。流水不腐！！！

如果想成为学术泰斗、博导、教授，尽管去研究感染因素、变态反应等，那里有无数种细胞和细胞因子，更有无数个碱基对（基因），这些都极其重要的而且可以出无数篇SCI文章。但是，那是一个浩瀚如宇宙的立体网络，每个细胞只是这个网络上的一个节点，每个细胞分泌无数种因子与这个网络上的其它细胞相联系。要分析透彻这个网络上的每一个节点与整个网络的互动关系，需要无数个霍金和无限期的等待。这对现在正处于痛楚中的患者只能是一个美好的愿景！

我的智慧远不及霍金。所有能够导致粘膜面接触的因素都是重要的，但都是我不能把握的。但是让鼻腔鼻窦接触的粘膜面分离开来是我能够很好地做到的。我只能当一个大夫，利用现有的知识和技术解决患者现时的问题。我只好违背自然，去改变患者的鼻腔鼻窦结构，为患者创造一个利于炎症转归的条件。

这就是我结合前人的积累和我个人的思考，对慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉发病机制的认识。

慢性鼻窦炎鼻息肉手术操作要点-------鼻窦炎鼻息肉治愈的希望所在

紧接着问题又出现了：如何调整鼻腔鼻窦结构利于炎症转归？这就是手术如何做才是最恰当的问题了。这个问题的答案就在我上面提到的美国学者DW. Kennedy痛斥所谓的“微创”技术的那篇文章里。一个心地善良、手不太笨、有好的***配合、有好的手术器械的鼻科大夫，读懂了这篇文章，那么慢性鼻窦炎鼻息肉对他来说，已经没有问题了。

这篇文章的精髓只有二句话：extirpating bone within the area of disease while at the same time avoiding bone exposure, and creating access to the sinus for ease of postoperative debridement and topical medication application.

我理解为：彻底切除病变区域内所有骨质的同时避免骨质裸露；为术后局部用药和清创创造便捷通道。

具体如何操作呐？

首先，作为一个大夫必须心地善良，要有医德。这个大夫制定的治疗方案唯一的出发点是患者病情需要，而不是其它任何东西。唯如此手术适应症的选择才不会出问题，治疗方向才不会出现南辕北辙的现象。首要的是要明确什么是正确的事，其次才是如何正确的完成这个正确的事。不要正确的完成错误的事。但是，现状实在是触目惊心！广大患者是深有感触的，自不必我多言。

其次，作为一个外科系统的鼻科大夫，必须具备良好的空间本体定位感觉、精细的四肢协调能力。俗话说的心灵手巧。因为鼻腔鼻窦发育异常精细复杂，腔隙狭窄深在，手术空间很小且不能双目直视。所以只能使用鼻内镜监视系统将立体空间放大但只能转换为平面图像。没有相当长时间的训练和适应，是不可能将眼前的平面图像转换回立体空间的。这就是为什么每年有那么多严重的手术并发症（视神经损伤致盲、颅损伤破致残、大血管破裂致命）发生的原因。

再次，鼻内镜手术必须有好的***配合才能确保手术安全和有效。***的作用非常关键：监护生命体征；急救复苏；控制降压。麻醉过程中控制性降压为患者减少失血量，为术者创造清晰的手术野。术者看得清楚，才能避免损伤诸如眼眶、视神经、颅底、重要血管等结构；才能履行Kennedy的那句话“彻底切除病变区域内所有骨质”，确保疗效。

最后，是好的仪器设备。巧妇难为无米之炊。我经历了鼻内镜手术在国内发展的全过程。最早我们使用开筛钳开放鼻窦，撕扯鼻息肉和鼻窦粘膜。我们用的都是最好的德国产器械，Storz、Wolf牌的。但那时的疗效不能与今日相提并论，因为违反了Kennedy的“避免骨质裸露”这句话。所以，那时我们对患者强调最多的是“术后密切随访半年”。但现在我90%的术后患者只需随访1个月。通过这些年的总结，我认为手术适应症选择恰当的患者术后第3天撤出鼻腔填塞物时的术腔清理至关重要，这次清理做的恰当，术后第一、二周再清理二次，手术创面即可完全愈合，术后1个月再复查一次，无特殊即无需再复查。这种疗效的获得完全有赖于电动切割吸引器（俗话鼻窦钻）的出现。我认为，没有电动切割吸引器，就不要做鼻窦手术。