重视谈话技巧和减少纠纷，保护自己

其实就疾病转归而言，本来各个疾病已经写了一堆，但疾病不念书读文献，常有与书及文献不一致的时候，而且各级医院诊疗能力不一，写得拖沓纠结，突然想起这个原则，患者的取信抚慰是极高的艺术，谈话是上级的事情，下级尽可能不要参活，好在血液科患者基本预后都不好，往重里说往没希望里说就对了，但是一般情况下切勿多嘴，因为你一方面要往坏里说，一方面又要给患者鼓励（曾有某进修夜班和刚入院家属吐嘈一番，患者第二天毅然出院回家等待上帝召唤，留给我一堆没有签字的空白文书凌乱纠结），有时要帮助患者树立战胜疾病（特别是有可能治愈的疾病）甚至坚定做移植的决心，复发时或者移植后致命或难治并发症时又得面对患者人财两空的绝望，这时的谈话巧舌如簧简直难过登天，如何保护自己我都做不好，就不谈新手了，说个糗事，当年alan摊上一个移植后多脏衰的vip，肛瘘败血症肾衰呼衰心衰手忙脚乱一刻不离看护，好不容易上级大夫过来替会儿能去吃饭，出得仓来被家属堵住，被迫交流，当时脑筋纷乱又低血糖，烦躁疲惫中忘了技巧直接如实相告，几分钟后家属就地晕倒，和路过的副所一起抢救该家属，所里传笑好几礼拜。一个原则：小大夫不多话，尽可能让上级去交流，逼不得已时，要说得含混给自己留下余地。alan曾有幸和某顶级元老共席，把酒甚欢，元老指导曰：越高明的大夫，无论交代病情或者会诊时说话时总留有变化，绝不说死，意义让小的去体会。好比新闻联播，领导的讲话气势如虹，翻云覆雨却总自圆其说，高深莫测，听众无不欢喜赞叹，真有错误，总是下级学习理解有误执行不力。又扯远了，好的谈话效果，你和患方交流结束时，患方要万念俱灰泪眼哽咽但仍有些许希望等你力挽狂澜，病情不好是疾病难治，好了是你妙手回春。对于你提出的治疗，患方已然站在医者的立场上了，理解凶险，理解其必要性，甚至比你还着急去上治疗，对可能出现的风险比你还要担心。这里要注意的是，我说得是和患者交流时留着余地，比如病情有多种可能，又容易意外等等不一而足（alan有两个AML骨髓已然缓解，血象指标均好转的时候，突然一个中风一个突发呼吸困难还没等搞清楚就挂了，可见人品攒得远远不够），在临床真正治疗时一定要目的方向明确，思路清晰，病情变化时多观察，冷静分析慎重调整，别疾病好转或者恶化还不知道为什么，所谓说一套做一套需得分明。一般来讲，谈话时需得看人，尽快了解对方是不是软硬不吃的茬（alan推掉过好些患者，其中甚至有院长介绍及自己家人介绍而来，交流几次后感觉这个茬绝不能惹，耍个太极乖乖送走有时连住院过渡一下都不行，当然这种感觉如何修炼，真没法说，慢慢临床中摸索吧，当然我这个感觉也许是错的），平时要多听上级如何与患方交流，慢慢修炼和患方交流的能力，好些小大夫认为知识重要，忽视谈话训练，必然吃大亏，万万不可轻视沟通能力！（所谓大内高手，谈话的能力和看书文献一样重要，谈话集临床的判断及对家属性情情绪判断及心理活动预测于一体，乃无限高深的艺术，现代网络发达，课本尤其是中文书本仅适合考试，新知识你和上级大夫是同步获得的，比起一些英语相对差的老大夫，新手的知识更新快得多，两者主要差距就在交流技巧上，alan曾旁观过好些纠纷，按道理床位大夫的知识极为渊博，有些甚至可以当alan的老师，但是就是不会说话，病人意见很大，极易激化；但各地总有些大夫不学无术，仿佛中国的詹姆士邦德，所持的更象是杀人执照，病人家属感恩戴德，挂了还送感谢锦旗，这就是交流的大师了，需要认真学习其交流技巧）。19年1月有幸去英国观摩医学教育，这才知道英国医学生前两年学习基础医学知识，第三年就上临床，在没有专业知识的情况下面对病人，不参与治疗，练习的就是沟通能力，最基础的技能就是建立联系并安慰病人，看来腐国认为沟通比专业更需要提前掌握，英国大多数人彬彬有礼，总有小部分极品百般挑刺，年轻医生对答起来有理有据，相比之下国内年轻医生相关训练偏少。

如何减少纠纷，首先，尽可能少管病人。要管得好（管得好的定义：医疗记录及时准确是最起码的安全和责任，熟悉每个患者的病史体检，当前化验结果，诊疗方面有无矛盾，自己对初治患者做过鉴别诊断，知晓该病各种的治疗选择，目前患者最重要的问题和相应治疗选择和对病情的预判，疑难病例查过书及网络，至少读过相关1篇综述和5篇文献。管得好的检验：上班电梯里遇到老板，在电梯上升的两三分钟里已经把某个重点患者的情况做了汇报并且准确回答老板的数个提问，能说出自己的判断），必然要花时间和精力，要在每个患者身上多花时间，最好把管理的病人数减少，你不是神仙，我个人认为如果第一二年，每次管理患者尽可能不要超过6个，每次诊疗都要做到尽善尽美。当然很多时候身不由己，文书工作排山倒海地涌来，但是要记得文书以外的工作（前面说的那个4%）才是提高自己的主要途径。

医患关系的建立，首先要让自己不断地站在患者一方去考虑问题（在交流签字时也尽可能地诱导患者站在医护一方来以增加相互理解）一般从患者的病史查体开始，详细的询问和查体不仅让你对患者的情况更加熟悉，对建立彼此的信任和关系也是非常重要滴，平时多观察患者，不仅可以早期发现各种危险预兆，而且关系会更牢固，各种差错或大或小是避免不了了（无论医生或者护士甚至病区工人的），alan一般在刚入院问诊查体结束后先诚恳地打上招呼“临床工作，患者痛苦，家属压力大，医护繁忙，大家的目的都是一样滴，都努力地要改善情况，但是无论医生或者护士工友如何努力，总有某些意外出现，希望能够互相理解，不要激烈反应，可以在第一时间找主治沟通”。尽可能把事件压在萌芽之中。平日里床位大夫需对病情熟悉，且通过书本应该知道如何观察，可能会出现各种并发症，如何处理，向家属叮嘱，向接班大夫叮嘱，有的放矢地交流。如果病情较重，最好和上级医师一起沟通，有时和床位护士一起协调沟通，签字要完备，一般来说，第一次沟通最为重要，最好和上级一起，几种人要注意：教师律师医师及多次外院住院疗效不佳的，尤其是百度谷歌看多了半懂不懂的半瓶子醋容易挑刺喜欢指挥医生干这干那的极品，好了是他的功劳坏了是你的责任，话要尽可能说得胡，须得耐心，alan内心狡猾，一般这种身份的交流几句苗头不爽的耍个太极立马送走，管一个这样的患者须得付出其他患者的几倍精力，再次鄙视自己一下；熟人介绍来的，往往更容易出并发症，不能省谈话省检查，没有把握万万不要省钱；另外要非常注意患者的经济情况，所谓没有钱是万万不能的道理，钱会把一个曾经的老实人逼成一个恶魔，alan在这上面吃过大亏，还旁观过一个牛人为此辞职，一般来讲，血液病预后不佳，看到一定程度基本上家属和患者甚至医生自己就放弃了，怕就怕还有希望的情况，这类情况尤其要当心，alan苛刻，追求的是血液科最稀少的成就感，尤其是APL或者非恶性血液病，总是希望治愈有可能治愈的，其他的患者常早早就劝家属鸣金收兵，但这类可治愈的疾病总是怂恿患者花钱，但是万一人财两空，有时家属不见得理解你。异基因移植是个大陷阱，患者及家属甚至某些医师总投入太多希望，但是移植对血液科团队和医院的整体实力要求极高，你要不是一个真正意义上的party-员，又红又专又吃苦又甘于奉献又经得起折磨，没有领导靠山，没有有力队友支持，没有专业训练的护士辛勤奉献，请三思。顺及，alan曾遇到过几个party员，博学奉献清苦！让人钦佩不已

当然肖申克的救赎里说得明白，希望是个好东西，但是没有机会的时候，请放在心底。临床苦闷的时候，看看该片里杜福瑞刚进鲨堡时的状况，还有什么熬不过来的

最后，注意锻炼身体，一周里最好有两次运动，运动还能帮你去除临床中的心理压抑，仿佛出汗时所有不爽都挥发了，运动要注意节制，alan为啥写这新手入门是因为踢球时过于认真，韧带撕裂，不得不窝在家里没事找事。心理方面alan没啥建议，因为自己也做不好，尽可能不要为患者动感情，患者离去是必然的，要尽快地走出哀伤。

这一段写得实在太糟，不知所云，删去很多，原因首先不擅长，其次有些问题是无解的，大家随便看看，下面开始写疾病啥的会好些。

人很多时候是无法预判的，阿甘说S-H-I-T   happens，人生好比巧克力，你不知道下一颗病人是不是里面包着毒鼠强，每个巧克力都要当做原告去伺候。血液科医师除了练七伤拳外，过的人生好比是口香糖，开始嚼着挺有味。

医患交流的能力熟练了，你也就真正地长大了

这两本病历讨论值得推荐

协和的这本更倾向于少见病，要学习其思维过程，而北大医院的这本好些病例是多种并发症存在治疗矛盾的，需要学习其权衡取舍

无论是少见病还是多种复杂情况，这里的病历记录都是详尽而用心的，在电子病历为主的今天，要记得书写病历时要拒绝从他人病历拷贝黏贴，拒绝格式化，尽量把自己的思考过程鉴别诊断过程写入病史