前言（续）

曾有一准大佬向alan和一群师兄弟姐妹和进修老师发问：当大夫最重要的是啥？一帮人诚惶诚恐地回答：敬业，刻苦勤奋，细心负责啥啥的不一而足，alan那时早经过多年的摸爬滚打，待众人安静后才说出自己的意见——“安全”，正中准大佬下怀，准大佬感慨到：只要有一个家属和你闹别扭要你去法院聊天，那最少几个月不得安生。对alan颇为赞许，本欲委以重任，可惜alan不久就被认为过份喜欢和进修mm聊天，颇让领导失望。扯远了，最近恶性事情频发，医护人员的人身安全都不安稳，按照破窗理论，这类事件必将会越来越多，要人身安全，最好先要做到医疗安全，话题太大，我竭力写些。

怎样才能安全

基本的态度和修炼，对疾病转归的判断和危险情况的预测，沟通技巧和对患者及家属的判断

先说基本的态度和修炼

1，放下身价，不确认的一定要请教。刚毕业的大夫，好不容易脱了实习或者研究生的帽子，恨不能自己只手就解决所有诊治问题，希望能享受床位医师的威严，但百密一疏，再努力看书，总会有自己不熟悉的地方扑面而来，这时万不可怕丢面子硬头皮。另外，一般当住院医师两三年后有一段时间会自信满满，总觉疾病简单，自己简直就是万能，没有解决不了的，常觉得上级大夫畏畏缩缩，胆小如鼠。有句话说无知是最大的勇敢，但是现在医患恶劣，犯个小错赔不起。为了自己和上级的安全，不确切的一定要汇报。领导有时可能无法解决问题，但至少可以分担责任。我这可是有感而发，因为遇到这样刚愎自用的小大夫可不止一次了，你还说不得。不过回想当年自己也刚愎自用，自信过度膨胀，捅过篓子，幸亏当年遇到的几个都是很出色的带教老师，捅的篓子也不大，也给hold住了，不过现在医患恶劣，一个篓子捅出来不大容易hold住，对自己的影响将很大。

2，基础要打牢，基本的知识，内外妇儿传染病神经科啥的，除儿科可以忽视外（万一立志以后搞移植，麻烦儿科要也细致实习），其他都要好好学习和实习。实习和住院医的轮转期我个人觉得是最重要的一个时期，形式所迫，现在的实习生都想考研，现在的研究生都早早的盼望着回专业组，想一想以后血液要干几十年，为啥不在外面多见识见识。血液科大夫必须是一个好的感染科大夫兼呼吸科大夫兼消化科大夫兼风湿科大夫兼影像科大夫兼ICU大夫兼心理治疗师，其中缺一不可，肾内的，代谢的，神内的皮肤科都得熟悉啊，不是自夸，血液科的抗生素，抗肿瘤，免疫抑制剂的应用比其他科要复杂和细致许多，移植时需要对并发症及感染和多种药物相互作用的精确掌握，内科大夫比高低很多时候是比对其他科知识的掌握，会诊的时候尤甚。知识全面些，对危险的判断会敏锐些，出纰漏的机会也会少些。

3，养成注重细节和不厌其烦的习惯

每个大夫都希望自己能瞟一眼就能得出诊断，或者一言惊四座，也经常听说某大佬看过几眼即得出结论或一个简单治疗便挽狂澜于即倒，羡慕之余不免仿效。但这些是个例，没有显著意义，有句话说“细节决定成败”，虽然现在社会讲究速度高效，但是对于新手，我个人认为即使上级大夫，也需要详细地询问病史及查体，除非是过于简单的患者，我自己问病史和查体一般要半小时，这不仅是对自己负责，这对建立医患关系和获得患者信任也是非常有益的。版面上常看到病例讨论，甚至是疑难讨论就简单短短几行病历。这种病历一看就不爽，要知道写病历是对自己的临床思维进行总结归纳推理的过程，现在有电子病历，拷贝啥的很方便，临床思维过程略掉了，自己并未获得训练，现在各种指南流行，可以去套指南，但重要的是要慢慢去理解指南每句话的来龙去脉。看看杂志上的病历讨论尤其新英格兰，详细得令人发指。从根本上来说，病历不仅是SOAP的病程记录，也是法庭上证明自己的证据，每次病历的记录都是一次临床诊疗的过程，不断完善自己书写病历的技能非常重要，如果有机会，建议去协和医院看一次病历展览，好的病历看起来繁复，但每一句话都是有用的，阅读时读者仿佛同时在进行诊断和鉴别诊断，看到简洁明快处如沐春风，看到紧张凶险处咬牙切齿屏住呼吸；现在所谓电子病历，拷贝黏贴或常张冠李戴，或千篇一律，面目可憎，读起来也是暗暗咬牙切齿，关键是如果不用心写病历，没有归纳从而失去减少了经验的积累。一线大夫如果敷衍病历久了，看病历是面目可憎；如果认真记录，则越写心得越多。新手写病历问病史万不可一挥而就，须得写一阵翻一翻书查一查资料，再问一问，再写一写，反复磨练，同时须得祈祷上级大夫愿意认真指导

要不厌其烦地安心工作，曾带过一牛气进修，认为查体写病历交代病情纯属浪费时间，我跟她吐嘈，根据80／20的概念，80％的精力是花在无意义的纯属浪费时间的事情上的，剩下的20％里80％的精力是花在有意义但是你并未获得新知识的事情上的，即使工作再努力，一般只有4％的精力花出去是获得新知识的，很多的时候更少。但以后能不能和别人有所不同，全看那4％。当然现在人都指望不劳而获，中个大奖就不苦逼的工作，听个牛人查房就不用看书，做科研喜欢跟风重复或局部改进，貌似我也不免俗。何况现在大夫不比临床只比科研基金和paper，着实迷惘。最近跟女儿念叨“哈佛家训”，感慨良多，人生观和信仰被忘记得太久，现在聊天，无外乎比孩子位子房子马子，阿兰都自惭形秽，仗着喜欢看书，只得和人聊文艺，结果女儿语文要求写“狂人日记”读后感和主题思想，阿兰上学时没好好学，现在看楞是没看懂，更别说写符合老师要求的感想和主题思想，要不是百度，连文艺老爸都装不成。说到百度，一定要对自己所诊疗疾病的百度结果要有大致了解，现在患者喜欢百度，所以解释病情啥的至少要部分一致。但是百度广告多，建议学好英文，谷歌可能更好。阿兰遇到疑难杂症走投无路时，也会上几个网站去纠结，待以后慢慢道来。

4:做一线的事，所有的事都要亲自去看，住院医师主治医师，就是要泡临床泡病人的，一般的患者早晚至少看一次，重的就无需多言了，协和住院手册里有句话，患者病情一般不会突然变化，而是医生突然发现患者病情已经变化了；刚说要注重细节，接触患者也是要注重细节，有疑问的要反复看书和查书及文献这样才能管好病人，自己也能持续进步。

5：态度，佛心，善心，忍耐，对于一个小大夫很重要，这个似乎不该多言，永远不要和患者及家属争吵，永远不要和护士争吵，被护士MM批评后要善于接受和消化，但是我个人观察下来，小大夫事情多，受气多，还要面对结婚买房生子的重压，一定要调节好，不要把其他压力转移到工作上，尽自己最大的能力不要和患者争执，家属让上级去搞定。

如果有时间，建议看一下这个TED视频
http://v.163.com/movie/2014/9/M/H/MA44S1AJH_MA47EHAMH.html

推荐看看这本书，一些小的细节，顺便学习一下外语，值得细读。


得空休闲如果还有精力，推荐看医学剧，兼练听力，隆重推荐的就是豪斯的第一季和周一清晨，每集至少看三四遍，要听得滚瓜烂熟才能在潜移默化中学好医学英语



如果是纯休闲，推荐基本鸡汤医生书，但是要注意不要被孩子翻阅，女儿志向是当医生让我实在有些纠结，但是DXY出的这本《因为是医生》实在是充满正能量了，可以翻翻

重视谈话技巧和减少纠纷，保护自己

其实就疾病转归而言，本来各个疾病已经写了一堆，但疾病不念书读文献，常有与书及文献不一致的时候，而且各级医院诊疗能力不一，写得拖沓纠结，突然想起这个原则，患者的取信抚慰是极高的艺术，谈话是上级的事情，下级尽可能不要参活，好在血液科患者基本预后都不好，往重里说往没希望里说就对了，但是一般情况下切勿多嘴，因为你一方面要往坏里说，一方面又要给患者鼓励（曾有某进修夜班和刚入院家属吐嘈一番，患者第二天毅然出院回家等待上帝召唤，留给我一堆没有签字的空白文书凌乱纠结），有时要帮助患者树立战胜疾病（特别是有可能治愈的疾病）甚至坚定做移植的决心，复发时或者移植后致命或难治并发症时又得面对患者人财两空的绝望，这时的谈话巧舌如簧简直难过登天，如何保护自己我都做不好，就不谈新手了，说个糗事，当年alan摊上一个移植后多脏衰的vip，肛瘘败血症肾衰呼衰心衰手忙脚乱一刻不离看护，好不容易上级大夫过来替会儿能去吃饭，出得仓来被家属堵住，被迫交流，当时脑筋纷乱又低血糖，烦躁疲惫中忘了技巧直接如实相告，几分钟后家属就地晕倒，和路过的副所一起抢救该家属，所里传笑好几礼拜。一个原则：小大夫不多话，尽可能让上级去交流，逼不得已时，要说得含混给自己留下余地。alan曾有幸和某顶级元老共席，把酒甚欢，元老指导曰：越高明的大夫，无论交代病情或者会诊时说话时总留有变化，绝不说死，意义让小的去体会。好比新闻联播，领导的讲话气势如虹，翻云覆雨却总自圆其说，高深莫测，听众无不欢喜赞叹，真有错误，总是下级学习理解有误执行不力。又扯远了，好的谈话效果，你和患方交流结束时，患方要万念俱灰泪眼哽咽但仍有些许希望等你力挽狂澜，病情不好是疾病难治，好了是你妙手回春。对于你提出的治疗，患方已然站在医者的立场上了，理解凶险，理解其必要性，甚至比你还着急去上治疗，对可能出现的风险比你还要担心。这里要注意的是，我说得是和患者交流时留着余地，比如病情有多种可能，又容易意外等等不一而足（alan有两个AML骨髓已然缓解，血象指标均好转的时候，突然一个中风一个突发呼吸困难还没等搞清楚就挂了，可见人品攒得远远不够），在临床真正治疗时一定要目的方向明确，思路清晰，病情变化时多观察，冷静分析慎重调整，别疾病好转或者恶化还不知道为什么，所谓说一套做一套需得分明。一般来讲，谈话时需得看人，尽快了解对方是不是软硬不吃的茬（alan推掉过好些患者，其中甚至有院长介绍及自己家人介绍而来，交流几次后感觉这个茬绝不能惹，耍个太极乖乖送走有时连住院过渡一下都不行，当然这种感觉如何修炼，真没法说，慢慢临床中摸索吧，当然我这个感觉也许是错的），平时要多听上级如何与患方交流，慢慢修炼和患方交流的能力，好些小大夫认为知识重要，忽视谈话训练，必然吃大亏，万万不可轻视沟通能力！（所谓大内高手，谈话的能力和看书文献一样重要，谈话集临床的判断及对家属性情情绪判断及心理活动预测于一体，乃无限高深的艺术，现代网络发达，课本尤其是中文书本仅适合考试，新知识你和上级大夫是同步获得的，比起一些英语相对差的老大夫，新手的知识更新快得多，两者主要差距就在交流技巧上，alan曾旁观过好些纠纷，按道理床位大夫的知识极为渊博，有些甚至可以当alan的老师，但是就是不会说话，病人意见很大，极易激化；但各地总有些大夫不学无术，仿佛中国的詹姆士邦德，所持的更象是杀人执照，病人家属感恩戴德，挂了还送感谢锦旗，这就是交流的大师了，需要认真学习其交流技巧）。19年1月有幸去英国观摩医学教育，这才知道英国医学生前两年学习基础医学知识，第三年就上临床，在没有专业知识的情况下面对病人，不参与治疗，练习的就是沟通能力，最基础的技能就是建立联系并安慰病人，看来腐国认为沟通比专业更需要提前掌握，英国大多数人彬彬有礼，总有小部分极品百般挑刺，年轻医生对答起来有理有据，相比之下国内年轻医生相关训练偏少。

如何减少纠纷，首先，尽可能少管病人。要管得好（管得好的定义：医疗记录及时准确是最起码的安全和责任，熟悉每个患者的病史体检，当前化验结果，诊疗方面有无矛盾，自己对初治患者做过鉴别诊断，知晓该病各种的治疗选择，目前患者最重要的问题和相应治疗选择和对病情的预判，疑难病例查过书及网络，至少读过相关1篇综述和5篇文献。管得好的检验：上班电梯里遇到老板，在电梯上升的两三分钟里已经把某个重点患者的情况做了汇报并且准确回答老板的数个提问，能说出自己的判断），必然要花时间和精力，要在每个患者身上多花时间，最好把管理的病人数减少，你不是神仙，我个人认为如果第一二年，每次管理患者尽可能不要超过6个，每次诊疗都要做到尽善尽美。当然很多时候身不由己，文书工作排山倒海地涌来，但是要记得文书以外的工作（前面说的那个4%）才是提高自己的主要途径。

医患关系的建立，首先要让自己不断地站在患者一方去考虑问题（在交流签字时也尽可能地诱导患者站在医护一方来以增加相互理解）一般从患者的病史查体开始，详细的询问和查体不仅让你对患者的情况更加熟悉，对建立彼此的信任和关系也是非常重要滴，平时多观察患者，不仅可以早期发现各种危险预兆，而且关系会更牢固，各种差错或大或小是避免不了了（无论医生或者护士甚至病区工人的），alan一般在刚入院问诊查体结束后先诚恳地打上招呼“临床工作，患者痛苦，家属压力大，医护繁忙，大家的目的都是一样滴，都努力地要改善情况，但是无论医生或者护士工友如何努力，总有某些意外出现，希望能够互相理解，不要激烈反应，可以在第一时间找主治沟通”。尽可能把事件压在萌芽之中。平日里床位大夫需对病情熟悉，且通过书本应该知道如何观察，可能会出现各种并发症，如何处理，向家属叮嘱，向接班大夫叮嘱，有的放矢地交流。如果病情较重，最好和上级医师一起沟通，有时和床位护士一起协调沟通，签字要完备，一般来说，第一次沟通最为重要，最好和上级一起，几种人要注意：教师律师医师及多次外院住院疗效不佳的，尤其是百度谷歌看多了半懂不懂的半瓶子醋容易挑刺喜欢指挥医生干这干那的极品，好了是他的功劳坏了是你的责任，话要尽可能说得胡，须得耐心，alan内心狡猾，一般这种身份的交流几句苗头不爽的耍个太极立马送走，管一个这样的患者须得付出其他患者的几倍精力，再次鄙视自己一下；熟人介绍来的，往往更容易出并发症，不能省谈话省检查，没有把握万万不要省钱；另外要非常注意患者的经济情况，所谓没有钱是万万不能的道理，钱会把一个曾经的老实人逼成一个恶魔，alan在这上面吃过大亏，还旁观过一个牛人为此辞职，一般来讲，血液病预后不佳，看到一定程度基本上家属和患者甚至医生自己就放弃了，怕就怕还有希望的情况，这类情况尤其要当心，alan苛刻，追求的是血液科最稀少的成就感，尤其是APL或者非恶性血液病，总是希望治愈有可能治愈的，其他的患者常早早就劝家属鸣金收兵，但这类可治愈的疾病总是怂恿患者花钱，但是万一人财两空，有时家属不见得理解你。异基因移植是个大陷阱，患者及家属甚至某些医师总投入太多希望，但是移植对血液科团队和医院的整体实力要求极高，你要不是一个真正意义上的party-员，又红又专又吃苦又甘于奉献又经得起折磨，没有领导靠山，没有有力队友支持，没有专业训练的护士辛勤奉献，请三思。顺及，alan曾遇到过几个party员，博学奉献清苦！让人钦佩不已

当然肖申克的救赎里说得明白，希望是个好东西，但是没有机会的时候，请放在心底。临床苦闷的时候，看看该片里杜福瑞刚进鲨堡时的状况，还有什么熬不过来的

最后，注意锻炼身体，一周里最好有两次运动，运动还能帮你去除临床中的心理压抑，仿佛出汗时所有不爽都挥发了，运动要注意节制，alan为啥写这新手入门是因为踢球时过于认真，韧带撕裂，不得不窝在家里没事找事。心理方面alan没啥建议，因为自己也做不好，尽可能不要为患者动感情，患者离去是必然的，要尽快地走出哀伤。

这一段写得实在太糟，不知所云，删去很多，原因首先不擅长，其次有些问题是无解的，大家随便看看，下面开始写疾病啥的会好些。

人很多时候是无法预判的，阿甘说S-H-I-T   happens，人生好比巧克力，你不知道下一颗病人是不是里面包着毒鼠强，每个巧克力都要当做原告去伺候。血液科医师除了练七伤拳外，过的人生好比是口香糖，开始嚼着挺有味。

医患交流的能力熟练了，你也就真正地长大了

这两本病历讨论值得推荐

协和的这本更倾向于少见病，要学习其思维过程，而北大医院的这本好些病例是多种并发症存在治疗矛盾的，需要学习其权衡取舍

无论是少见病还是多种复杂情况，这里的病历记录都是详尽而用心的，在电子病历为主的今天，要记得书写病历时要拒绝从他人病历拷贝黏贴，拒绝格式化，尽量把自己的思考过程鉴别诊断过程写入病史