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【病例讨论】上腹痛5小时死亡，有尸检结果 [病例帖]

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楼主

xiaobiao1962

急诊科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于9年零81天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者，女，26岁，已婚，因“腹痛半小时”入院。半小时前患者吃夜宵（烧烤，不是炭火）后恶心、呕吐胃内容物6次，出现上腹痛，持续性疼痛，伴心悸，随后晕倒在地，无肢体抽搐、呕吐白沫及二便失禁，约10分钟后苏醒，诉上腹痛，家属即送我院急诊。急诊测BP90/70mmHg，心率111次/分，叩诊心界向左下扩大，快速血糖11.0mol/L，心电图示窦性心动过速；予吸氧等对症处理后收入ICU病房。
患者有甲亢病史4年，间断服药，无过敏史。
入院时体查：T36.7℃，P110分，R36次/分，BP70/40mmHg。神清，烦躁，呼吸促，半坐卧位。全身皮肤发绀。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软，甲状腺Ⅰ°肿大。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率110次/分，心音低钝，未闻及杂音。腹软，剑突下压痛，全腹无压痛及反跳痛，Murphy’s佂阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。双下肢无水肿，肌力肌张力正常，未引出病理佂。
辅助检查：
1．尿常规：微黄透明，RBC(－)，透明管型（－），HCG（－），Pro4＋，BLD（－），SG1.030，PH5.5，KET（－）
2.血常规：WBC13.5×109/L，RBC4.05×1012/L，Hb142g/L，PLT351×109/L，HCT42.1，MCV78.1，MCH21.5，N62.1，L5.9，M1.8。
3.电解质：Na+136mmol/L，K+4.5mmol/l，CL96mmol/L，Ca2+2.0mmol/L
4.肾功能：CO2CP21.7，BUN9.7，Cr188，Glu4.9
5.凝血4项：PT14.9s，APTT34.3s，FIB2.03g/L
6.心肌酶谱：LDH-L937U/L，AST91U/L，CK38U/L，CK-MB99U/L，肌钙蛋白Ⅰ定性检测阴性
7.血AMS39U/L，复查血AMS316U/L
8.CHE1254，复查CHE1132
9.肝功能：AST78U/L,ALT56U/L,γ-GT116.18U/L,ALB99g/L，DBIL4.0,IBIL7.8，ALP141U/L
10.血气分析：SaO2 99％，PH7.3，PaCO2 15.2，PaO21 53.4，HCO3-7.1，BE-17
11.ECG：窦性心动过速。
12.B超：胆囊、肝脾、双肾未见异常，腹腔未见游离积液，子宫附件正常。
13.头颅CT平扫未见明显异常。
入院后请妇科和普外科会诊均排除妇科及急腹症情况。
入院1小时后测BP100/60mmHg，SaO2 98%，患者腹痛稍缓解，但仍有呼吸促、烦躁、发绀及无尿。入院4小时后突发心肺骤停，立即气管插管，人工呼吸，心外按压，静注肾上腺素，经抢救约2小时，呼吸、心跳不见恢复，临床死亡。
请讨论患者的
1.死亡原因
2.原发基础疾病
3.治疗及辅助检查缺欠

版主丁乡留言:
该病例资料与后续资料是否一致有待核实。

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2011-10-31 06:31 浏览 : 41188 回复 : 251

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丁乡编辑于 2011-11-03 21:54

• 被曝欠外债20亿、欠薪1年多，全院医护第2次游行讨薪！

楼主

xiaobiao1962

急诊科

铁杆站友

22楼

资料补充：
1.心电图

大致正常心电图
2.床边超声心动图：

2D√ M型√ CDFI√ 左心功能√ 其他×
主动脉根部内径：20mm；左房内径：35mm；左室舒末径：49mm；左室缩末径：29mm；室间隔厚：8mm；左室后壁厚度：6mm；右室流出道：23mm；右室内径：20mm；主肺动脉内径：25mm；心包腔可见深3mm液体暗区。EF：76% 。二尖瓣形态结构正常，开幅尚好，关闭欠佳，按比例主动脉根部内径尚正常，管壁弹性好，其内未见异常回声。肺动脉主干及其左、右分支增宽，内血流信号丰富。少量心包积液，局限于左室面。
描述：
1.内脏正位，心房正位，心室右袢。各房室内径正常。
2.室间隔及左室后壁厚度正常，静息状态下未见节段性运动异常。
3.各瓣膜形态活动正常，未见异常血流。
4.心包腔内限局性液性暗区。
结论：微少量心包积液
3.颅脑CT及腹部CT未见明显异常改变。
4.胸部CT（纵膈窗）：

提示：高度怀疑AAD，建议胸部DSA及MRI
5.心肌二合一检测：
NT-proBNP 300pg/ml，hs-CRP(ELISA) 23.6mg/L，cTnI<1.0 ng/ml，LDH-L939U/L，AST81U/L，CK41U/L，CK-MB106U/L
6.心电监护护理记录及动态血糖：

患者4:35 突然意识丧失，心电监护仪屏幕血压、心率显示 0，心电波呈快速室颤、随即变成直线......

2011-11-01 09:27

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xiaobiao1962 编辑于 2011-11-01 10:37

• 儿童发热在基层医疗卫生机构的规范化诊治

楼主

xiaobiao1962

急诊科

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热

142楼

尸检报告：
1.脑无异常所见，腹腔肝、脾、肾等实质脏器无破裂，空腔脏器无损伤
2.胸腔双肺无破裂，心包腔内可见不凝血230毫升，凝血块15毫升，心重448克，内膜无异常所见，各瓣膜末见明显器质性病变，左旋支及右主支未见明显病变，右冠状沟及主动脉根部外表呈暗红色，有广泛渗血
3.右冠状沟起始部在右心室前壁有一纵行裂口，长0.4厘米，深0.8厘米，与心腔不通，向心包腔内穿破
4.升主动脉内膜在主动脉瓣上方5厘米处有一纵行裂口，长4.6厘米，深达中膜，该处有夹层动脉瘤形成，向下延伸到主动脉根部，根部外膜下疏松结缔组织显著出血
5.镜检见主动脉破口附近的中膜无粘液变性，外膜与中膜间有广泛出血，伴有炎性细胞浸润
病理诊断：
升主动脉夹层动脉瘤（壁间动脉瘤）形成，向心包内穿破，急性心包填塞
鉴定意见：
死者因升主动脉夹层动脉瘤形成，继发穿孔并引起急性心包填塞而致猝死
分析说明
1.升主动脉夹层动脉瘤破裂其破裂部位最常见于左锁骨下动脉开口之远端（降主动脉起始段），而常不在升主动脉，本例内膜破裂的部位在主动脉瓣上方5厘米处，是升主动脉，并不在主动脉弓，系少见病例
2.主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤，发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，本例发病在24小时之内，属于急性，而急性死亡率高达67%
3.文献显示主动脉夹层动脉瘤患者急性发病48小时内死亡率达到68%，主动脉破裂致急性心脏压塞致死高达96%，多为A型，死亡时间在起病后18小时至7天内不等
4.本例诱因可能为频繁呕吐而突然增加腹腔压力而致动脉瘤破裂
（文献另页）

2011-11-02 06:04

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xiaobiao1962 编辑于 2011-11-02 08:51

• 乡镇卫生院入编制问题，请懂行的指点迷津，谢啦！

楼主

xiaobiao1962

急诊科

铁杆站友

144楼

【病例评析】　
1.本例主动脉夹层患者以腹痛为主要表现，最后诊断为腹痛型急性主动脉夹层，平素体健，无高血压、胆结石、糖尿病等病史，平素无任何症状，发病突然。因大多数主动脉夹层患者多发生于主动脉弓，较少发生于升主动脉，多以胸痛、休克为首发症状，而以腹痛为首发症状的主动脉夹层患者在临床上若无一定经验，极易误诊、漏诊。主动脉夹层在中年人常为梅毒性，老年人常为动脉硬化性。此病可引起剧烈腹痛，疼痛多为中上腹，具有钻痛性质，当漏血或破裂时，疼痛更为剧烈。触诊可在中上腹部触及小儿拳头大小的搏动性包块，按之可引起腹痛发作。在腹部包块上可闻及滚筒样杂音，对诊断有重要价值。由于腹痛常突然发作，故需与急性胰腺炎、胆石症、消化道穿孔等急腹症相鉴别。但后者无搏动性包块与杂音。腹部B超等检查可发现异常。主动脉夹层可应用多普勒超声、腹部CT、MRI确诊。
2.临床上之所以漏诊，误诊较多，主要在面对非典型病例时，没想到主动脉夹层的可能。因此，在急诊一线工作的医生，一定要提高对非典型症状的主动脉夹层的警惕性。主动脉夹层（AD）是一种严重的血管疾病，随诊断技术的提高其发病检出率有上升趋势，但本病临床表现缺乏特异性，各种检查的特异性及敏感性亦参差不齐，极易漏诊和误诊。
3.目前，AD病因仍未完全阐明，但与剧烈活动、突然腹压增高而引起破裂者报道多见，80%的患者合并高血压，血压波动幅度与AD相关。近年来，动脉粥样硬化在AD发生过程中的作用逐渐受到重视。
4.影像学检查对诊断AD至关重要，胸片诊断AD的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作筛查。Victor等报道M型和二维超声心动图诊断AD的准确率可达68%。胸部CT是诊断AD的特异性方法，对AD的敏感性和特异性均达83%，但不利于判断撕裂口位置、主动脉反流及动脉分支的情况。MRI是检测AD最清楚的显像方法，Nienaber系列研究发现其敏感性和特异性为98%，但其扫描时间长，对急诊和血流动力学不稳定的患者不安全。
5.期刊光盘检索，CT血管成像(CTA)可显示夹层的范围、破口及其部位，还可估测主动脉血液反流的严重程度和内脏分支及冠状动脉的状态，是诊断AD的金标准。急诊患者的诊断应首选超声心动图和CT，临床上对可疑AD的患者缺乏简单有效的实验室检查。近年研究发现，急性AD形成后D-二聚体水平显著升高；钱健等发现不同类型AD之间D-二聚体水平存在差异，Ⅰ型最高，Ⅲ型次之，Ⅱ型最低，提示其升高程度与血管壁损伤程度有关；Ohlmann等指出，D一二聚体能提示AD预后，有研究发现D-二聚体对AD的临床价值与其在栓塞疾病诊断中的作用相似，其阴性结果利于排除急性AD。但D-二聚特异性低，其应用价值尚存疑问。黄东等提出检测血液中的肌凝蛋白重链浓度是一种具有高灵敏性和特异性的诊断方法，Shinohara等报道，急性AD患者血浆可溶弹力蛋白碎片升高，可作为急性AD诊断的指标，AD的生化诊断指标仍待进一步研究。
6.结合本例，在急诊尽早做出准确诊断，需鉴别下列容易误诊的疾病：
1 急性冠脉综合征 AD患者表现为突发的刀割或撕裂样胸痛，常规剂量的镇痛药不能缓解疼痛，而急性冠脉综合征典型症状以胸骨后或心前区持续性压榨样闷痛，伴胸闷、憋气，心电图、心肌酶及肌钙蛋白等检查会有相应改变。
2 急腹症主动脉夹层患者可出现各种腹部症状、体征，易误诊为急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃肠穿孔及肾绞痛，需根据发病诱因、疼痛性质、特征性体征、腹部彩超、腹平片及淀粉酶等检查以鉴别。
3 急性肺栓塞剧烈胸痛、胸闷、憋气甚至晕厥为急性肺栓塞的典型临床表现，少数病人因病变血管位置偏低会出现腹痛表现，肺栓塞可以伴有D-二聚体的升高，血气分析提示低氧血症、胸片、胸CT可以有异常改变，肺血管造影是确诊依据。
7.本病的基础病为甲亢，可能与诱因有关，进食引起急性胃肠炎或胰腺炎，从而频繁呕吐，增加腹压，引起急性主动脉夹层（AAD）破裂，造成心包填塞而猝死，因引起广泛注意。
8.对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平，平均压在60 ~ 70mmHg 。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。
本例即在准备手术前出现猝死，查询文献，在发病5小时内急诊手术者为数不多，但如果手术，是否能避免死亡，应引起思考。

急性主动脉夹层死亡分析综述.doc(327.0k)

2011-11-02 06:57

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