【专题】胎心率电子监护（胎心监护）临床应用

连续胎心率电子监护的临床应用
连续胎心率电子监护，即平常我们常说的胎心监护，是胎儿监护手段的一种。目前其应用极为广泛，是实时反映胎儿生物物理活动的主要指标之一。有研究显示：它的临床应用，可降低新生儿痉挛发生率，但没有降低新生儿死亡率及脑瘫的发生率，却提高了剖宫产及器械协助阴道产率[1]。胎监曲线受多种因素的影响，如缺氧、饥饿、胎儿睡眠、孕妇心率、药物等，目前对其理解及对异常情况的处理并无统一的标准。
1 胎心监护的时机及指征
对于低危孕妇，Rouse[2]等研究发现，在妊娠32周后启动胎心监护为最佳时机。美国妇产科医师协会（ACOG）也建议产前胎儿监护启动时机应在妊娠32~34周。对于高危孕妇，胎儿监护时间应提前至26-28周。ACOG建议产前胎儿监护应该主要应用于对胎儿宫内发育和安危可能产生影响的高危妊娠：抗心磷脂综合征、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压合并妊娠、妊娠高血压综合征、羊水过少或过多、胎儿宫内生长受限(IUGR)、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(主要指Rh母儿血型不合)、胎动减少、死胎史等[3]。
目前有研究表明，对于低危孕妇，产时应用间断听诊（structured intermittent auscultation），其对胎儿的影响与持续胎心监护并无差别[1，4]。但是间断听诊需要护士与病人比例1：1及相应的技术设备[5]，且存在增加医疗纠纷的风险，尽管持续胎心监护可能会降低产妇舒适度及影响产程进展[6]，目前其应用仍很广泛。对于高危孕妇，产时建议应用持续胎心监护[4]。
根据孕妇是否存在高危因素及胎心监护结果，监护的频率一般为1－2次每周即可，若孕妇存在高危因素如肝内胆汁淤积症、过期妊娠、中重度妊娠期高血压综合征、死胎史等，监护频率每周至少2次，若胎心监护存在异常，应持续监护至正常为止。
2 胎心监护曲线分析
目前对于胎心监护曲线的分析，缺乏统一标准。美国国家儿童健康和人类发展研究院（NICHD）在1997年组织了一个团队对胎心曲线的分析制订了标准，此标准在2002年被ACOG采用，并且在2008年被NICHD，ACOG及母胎医学学会进一步修订。高级产科生命支持课[7]程根据上述提出的标准提出了系统且条理的方法来分析胎监曲线：DR C BRAVADO。
2.1 高危因素（DR；Determine Risk）
在对胎监曲线进行分析时，首先我们应确定胎儿是否存在高危因素及其程度（低、中、高）。一般来讲，一个足月、低危的胎儿，比存在高危因素（早产、生长受限等）的胎儿更具有储备能力，存在高危因素的胎儿在分娩过程中发生胎儿窘迫等的风险更高。
2.2 宫缩（C；Contractions）
宫缩强度的测定目前一般通过腹璧压力传感器，也可通过子宫内压导管装置测定。如果有必要，根据宫缩发生的频率可将其分为：正常（观察至少30分钟，平均≤5次/10分钟）、过强（观察至少30分钟，平均＞5次/10分钟）[8]。宫缩曲线的观察在判断减速的类型方面不可或缺。
2.3 胎心基线（BRA；Baseline Rate）
胎心基线的正常范围：我国规定为120-160次/分钟，NICHD的标准为110-160次/分钟。
胎心率小于120bpm或大于160bpm，持续10分钟以上，称为心动过缓或心动过速。心动过缓可见于过期妊娠、枕横位、胎儿先天性心脏病或心肌传导功能缺陷，还可见于孕妇低体温、低血糖、甲状腺功能低下、服用β-受体阻滞剂等，往往不会突然发生，一般不需要紧急干预[9]。而胎儿心动过速常与孕妇发热、感染，胎儿贫血或缺氧有关，还可与甲状腺功能亢进、胎儿快速型心率失常有关，或使用交感神经激动剂(特布他林、利托君)、副交感神经阻滞剂(阿托品、酚噻嗪类)所致。
2.4 基线变异（V；Variability）
胎心率基线变异包括摆动的幅度和摆动频率。正常为1 分钟至少6次变异，摆动幅度为6 bpm~25 bpm。临床上根据其振幅分为四型[11]：1.变异消失（无变异）；2.微小变异（基线变异可见，但幅度≤5bpm）；3.中度变异（变异幅度≥6bpm但≤25bpm）；显著变异（变异幅度＞25bpm）。胎心率基线变异减少或消失，常见于胎儿睡眠或者孕妇使用药用如硫酸镁、阿托品、麻醉药、镇痛药等。若基线变异消失，同时伴有变异减速或晚期减速，若不及时处理，则增加胎儿酸中毒的风险[10]。
正弦曲线为一种少见的圆滑波状胎监曲线，它的特点为：波动幅度为10bpm，一分钟有3-5个周期，持续时间至少20分钟[11]。它的出现，通常提示胎儿有严重的贫血及缺氧，需要快速及时的处理。类似的曲线还可见于孕妇使用麻醉药或镇痛药时，但持续时间通常不超过10分钟[10]，不需要特殊处理。
2.5 加速（A；Accelerations）
突然的加速通常伴随着胎动或胎儿受到刺激。至妊娠32周后，几乎所有正常胎儿都会出现每小时15~40次的胎心率自发加速。正常为幅度超过15 bpm，持续15 s以上，反映胎儿宫内情况良好。孕32周前加速正常为幅度超过10bpm，持续10 s以上。延长加速指持续时间≥2分钟、≤10分钟。胎儿处于睡眠状态，某些药物(麻醉药、硫酸镁、阿托品)干预，早产或胎儿酸中毒，均可引起胎心加速的频率降低和幅度减小。在这种情况下，胎儿声振刺激或胎儿头皮刺激，通常可以引发胎心率加速，若刺激后不出现加速，则应考虑胎儿存在缺氧的可能。
2.6 减速（D;Decelerations）
指随宫缩出现的胎心率减慢，分为多发（20分钟内伴随至少一半的宫缩）及间断发生（20分钟内伴随一半以下的宫缩）[11]。根据它与宫缩的关系，可以分为三类：早期减速、变异减速、晚期减速，先分别介绍如下：
2.6.1早期减速。其特点是胎心率曲线的下降起点与宫缩曲线的上升起点一致，胎心曲线的低谷与宫缩曲线的波峰一致，下降幅度通常小于50bpm，子宫收缩后很快恢复正常。它的出现，通常为宫缩时胎头受压，脑血流量一过性减少所致，为无害性。
2.6.2变异减速。其特点是形状、下降幅度、持续时间与宫缩无明显关系，下降快且幅度大（至少15bpm），持续时间在15秒至2分钟不等，恢复快，胎心基线变异良好，且在宫缩的起点和终点存在胎心加速[11]。此种变异通常也是无害性的，为宫缩时脐带受压迷走神经兴奋所致。反复、严重的变异减速提示胎儿持续低氧血症、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，可进一步发展为代谢性酸中毒,最终导致胎儿死亡[9]。
2.6.3晚期减速。其特点是胎心率下降起点、波谷及恢复常落后于宫缩上升起点、波峰及恢复，下降幅度＜50bpm，恢复所需时间长。晚期减速通常是胎儿缺氧的表现，应予重视。
2.6.4延长减速。其特点是下降幅度＞15bpm，持续时间大于2分钟，但小于10分钟[11]。它可由多种因素引起，包括胎头受压、脐带受压、子宫胎盘氧供不足。对其处理措施取决于实际曲线图形及胎心率的其他特点[12]。
2.7 总体分析（O；Overall Assessment）
目前有研究表明，若胎心率基线正常、存在胎心加速或基线变异，预示胎儿无酸中毒；若胎心过缓、无基线变异或加速、有多发的变异或晚期减速，则预示已经或即将发生胎儿窒息[11,13]。但是有大约50%的胎监曲线介于二者之间。2008年NICHD将胎心监护曲线分析结果分为三类：正常、异常、中间型[11]。需要我们注意的是，胎心监护曲线只能反应目前胎儿是否有缺氧或酸中毒，并不能预测新生儿脑瘫的风险。随着孕周、环境、胎儿及孕妇情况的变化，胎监曲线可以在三种类型中来回变化，其处理措施也会随之改变。现介绍如下：

胎心监护曲线 临床意义 处理方法

正常：
胎心率基线正常 胎儿情况良好 无需特殊处理
（110-160次/分），中度
基线变异，无变异或晚
期减速，有或无加速

中间型：
胎心基线改变：心动过缓但 心动过缓：破膜、 持续枕横位、 一般处理后如无好转，
基线变异存在；心动过速 过期妊娠、先天异常 尽快结束分娩
心动过速：药物、感染、发热、
孕妇焦虑

基线变异改变：消失但无多发减速； 药物、胎儿睡眠、胎儿缺氧或酸中毒 一般处理或改变监护
微小；显著。 方法后无好转尽快结束分娩

胎儿受刺激后无胎心加速 可能存在胎儿缺氧或酸中毒 停缩宫素，一般处理后
无好转尽快结束分娩

有减速但基线变异存在 变异减速：脐带绕颈或脱垂 一般处理，羊膜腔内灌注
（用于多发变异减速）
晚期减速：子宫胎盘氧供不足， 一般处理，停缩宫素，
心动过速，硬膜外 上述无效尽快结束分娩
麻醉时低血压

异常
基线变异消失，同时
有多发减速（变异或晚期） 子宫胎盘供血不足，胎儿 经一般处理，停缩宫素后
和（或）心动过缓 缺氧或酸中毒 尽快结束分娩
正弦曲线

中间型包括除正常及异常以外的所有曲线类型
一般处理：阴道检查，检查孕妇重要体征，上氧，改变孕妇体位，羊膜腔内灌注，刺激胎儿头皮，声刺激
NST（无应激实验）和FVAST（胎儿声震刺激实验）的结果除考虑基线胎心率及其变异幅度和有无减速存在外，还需根据监护期间有无胎动及胎动时胎心率反应分为反应型和无反应型，其判断目前多参考ACOG 1994年的推荐标准。反应型：20min内有2次及2次以上的胎心率加速，加速幅度超过基线15bpm，加速时间持续至少15s，无论孕妇有无可辨认的胎动。无反应型：20min内无胎心率加速或仅有1次持续15s的15bpm的加速，或监护40min以上的任何一个20min内均未见到2次或2次以上的持续15s的15bpm的加速。
如果NST和FVAST的结果不能满意判断胎儿宫内情况或提示胎儿缺氧，其他临床检查提示可能存在胎盘功能减退而需胎心监护来加以佐证时，在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水过多或过少、先兆早产、胎膜早破和瘢痕子宫后，可通过诱发子宫收缩，观察子宫收缩继发的胎儿氧和营养供应下降时胎儿对缺氧的耐受或储备情况。常用的方法为缩宫素激惹试验(oxytocinchallenge test,OCT)和乳头刺激宫缩试验(nipple stimulationconstraction stress test，
NS-CST)（孕妇用手或用乳头按摩催生引产仪按摩一侧乳头15min，无宫缩出现时同法按摩
双侧乳头15min）。若NST和FVAST已比较明确的提示胎儿缺氧，也不宜进行上述实验。
ACOG推荐的胎儿监护指南将OCT和NS-CST的结果分为4种情况[3]。阳性：50%以上的子宫收缩时出现晚期减速；阴性：无晚期减速或显著的变异减速发生；可疑：间隙性出现晚期减速或显著的变异减速；可疑过度刺激：子宫收缩过频(每2min 1次子宫收缩)或持续时间过长(超过90s)；不满意：10min内子宫收缩少于3次或无满意图形以供分析。