【病例讨论】心脏病孕产妇死亡病例

病例来源：国内某知名专业医院
讨论目的：1.如何做好围产期保健的宣传与加强工作，做到防患未然。
2.透过症状看本质，理顺疾病发展进程，建立临床思维模式。
特邀嘉宾：挂枝

主诉：停经34+2W，头晕、心慌，活动后气急逐渐加重4天。

现病史：孕期没有正规产期检查，仅不定期于某医院做过几次B超，共4次（未建卡）。近4天感心慌，活动后气促，未及时就诊。于入院当天出现呼吸困难加重，不能平卧，无咳嗽，无发热。去某区妇保健院就诊。经追问病史发现有心脏病史。于当天18：00转入某三级综合性医院。

既往史：先天性心脏病11年，未处理。4年前引产一次，引产时曾出现过气急、咯血、心衰的表现。---以上病史以前从未曾告知医生

体格检查
T36.5 P120bpm R23bpm BP140/80mmHg
半卧位，精神差，贫血貌，口唇紫绀，手指呈明显杵状指，指甲发绀，颈软，胸廓对称，心率120bpm，律齐，心前区听诊可闻及III级收缩期杂音，双肺未闻及明显啰音。肝脏肋下未及，脊柱无异常，下肢水肿（+）

产检 宫高30cm 腹围91cm 胎心140bpm 未及宫缩。未行肛诊及内诊检查。

入院后辅助检查：

动脉血气分析：PH7.43 PCO2 29mmHg PO2 33mmHg SO2 66% BE -5.1mmol/l HCO3 -19.2mmol/L

电解质： 钠134mmol/l 钾4.6mmol/l 氯92mmol/l

血常规：WBC 9。6X109 N 69.7/L RBC 5.02x 1012 Hb 105g/L Hct 34.9% Pit94X109/L

肝肾功 ：总蛋白65g/L 白蛋白32.4g/L ALT 53U/L AST 76U/L LDH 586U/L AKP192U/L 胆汁酸 12.1vmol/L 尿酸 434vmol/L 余（-）

心肌酶谱：ALT 76U/L AST 95U/L CK 30U/L 肌钙蛋白（-）

处理过程：

患者入院后完善相关检查，予以预防感染、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗。

预防感染：青霉素320万u+NS20ml 静推

强心： 毛花苷C0.4+NS20ml静推

利尿： 呋塞米20mg静推

扩血管：硝酸甘油20mg+5%GS500ml静滴

镇静： 安定5mg口服 等

经过上述处理后主诉症状有所好转，但于次日凌晨1：00，患者出现宫缩，且逐渐加强，同时宫缩时自觉呼吸困难很明显，考虑34周早产临产，即刻准备剖宫产终止妊娠。

1：35患者主诉有排便感，肛查发现宫缩时宫口开4+cm，考虑有引产史所以赶快转至产床上，心电监护下再次强心利尿处理。此时 心率120次/分左右 呼吸30bpm Sp02 50--60%

1：55 患者心率 130bpm 呼吸40bpm Sp02 56% 宫口 7+cm 胎头S+1 羊膜囊鼓

通知手术间接病人，做剖宫产准备。但产程进展较快，

2：30患者诉宫缩时胸闷，气急明显，此时宫口开全，S+1，故决定上台接生，准备产钳缩短第二产程，并请麻醉科到场。

2：40患者心率138bpm 呼吸38bpm Spo2 52% 宫口开全 S+2 产钳助产接生。

2：50胎儿娩出，娩一活女婴，1880g 阿氏评分 9’ 9’ 转NICU

2：52胎儿娩出后立刻给患者强心西地兰0.2静推 ； 利尿： 速尿20mg静推，腹部沙袋按压处理，但患者突然意识不清，呼之不应，心电监护示室性心律，HR80bpm R45bpm SpO2 33% 随之患者呼吸心率骤停，血压下降。

立即行气管插管，持续胸外按压，多次肾上腺素和利多卡因50mg静推，电除颤3次，但是未成功，胸外按压间歇心率0 ，与患者家属多次沟通后放弃治疗。
3：40停止一切抢救，心电图示一直线，宣告临床死亡

请给出入院诊断，初步处理计划。
请给出死亡诊断，死亡原因。

考虑的问题：妊娠合并心脏病的病理生理变化，妊娠对心脏病的影响，心脏病人分娩期的处理，如何有效预防心脏病孕妇的严重病情的发生。