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医生戏言“不是在写病历就是在写病历的路上”
如何让医生全身心投入到诊疗中来作者：王冰

医生写病历的目的是什么？是医学科研、传承需要、医疗官司的证据？抑或是给患者后续治疗留下原始资料？
病历是写给谁看的？是医生的“备忘录”还是患者的“知情书”？
在开启病历这个似乎老生常谈的话题前，让我们先分享三份国外的病历，看看国外医生是如何写病历的：

一份加拿大病历
医师病程记录第一天：以“我很荣幸照顾这位患者”开头，客观描述了患者的体征和查体情况，以及已有的化验结果，写明后续检查和治疗建议，最后愿上帝保佑患者康复。
病程记录第二天：以“很荣幸请到某医生和我一起治疗这位患者”开头，记录检查报告结果，患者的病情变化，上级医生查房情况及诊疗建议。
之后几天：患者情况稳定，病程记录几天才有一句话，表明患者身体恢复良好。
出院记录：感谢患者住院期间的配合和努力，与医生一起战胜了病魔。对患者提出出院意见和建议，希望上帝保佑患者健康。
一份日本病历
1名疑为肺癌的患者，因患者既往病史没有特殊内容（如家族遗传史、过敏史等），所以这部分内容画了一个（一），代表无需说明。在安排患者做支气管镜检查前，每天的病程记录非常简单，无特殊情况则不记录。
要进行特殊检查或手术的患者，一般由医生手绘检查、手术草图对患者进行讲解。由护士记录患者每天的情况，病程记录更像是医生的备忘录。相比简单的病程记录，患者的出院小结极其详尽，以备患者下次诊疗参考及出院后的康复意见。
山东省肿瘤医院内科主任王哲海的留日经历让他十分羡慕日本同行不为病历书写所累，病历书写仅占医生工作的极小一部分。即使出现医疗纠纷，也不以病历作为证据，而重视更客观更具证明效力的各种检查资料、检查单据和影像学资料等。
一份法国病历
通常只有简单几页，左上角印着诊所和医生的联系方式，方便患者随诊，下面是医生手写或者打印的药名。一般医院及诊所都要求医生的门诊病历书写不能超过3分钟，尽可能简化病历书写过程，鼓励医生和患者进行交流，详细了解患者症状。因有严格的转院制度，转院后，医生之间对患者情况大多为电话沟通，一般不依赖病历。

徜徉在这样简单、温情乃至随处充满人性化之美的病历中，不仅医生的临床思维跃然纸上，更能清晰地看到患者的病情变化。作为一名患者，怎么可能体会不到这种温馨、医生个体化的诊疗及关心。诚然，并非每个国家的病历都能如此——内容精准且富有感情，病历的作用丝毫未被抹杀。面对这种模式，越来越为病历所累的国内医生一定会唏嘘不已——原来病历可以这么写。当我们把视线转入现实，这种理想与现实的落差该如何抚平？我们何时才能改变医生“不是在写病历就是在写病历的路上”的悲伤现状，而从埋首写病历的中解放出来，回归医疗本位？

苦心书写还是全力诊疗？
我最多一天写过11份住院病历，一上午看了74个患者。现实让我有时只能用流水账来完成病历这份“作业”。
——网友lenjin
医院出了新规定，要求现病史必须超过8行，否则一律重写。如果患者发病时间只有半小时，无论如何也不可能写到8行，难道让我们编吗？
——网友lijosh
医生要花多大的精力在病历上？丁香园网站的网上调查显示：医生每天花在写病历上的时间长达4小时，为8小时工作制的一半。深圳的张医生给记者算了一笔账：在手写病历的情况下，一名熟练医生接新入院且病情比较平稳的患者，书写住院记录和首次病程记录约需两个小时，而医生一天一般要接诊3~20名不等的新患者，用于记录病历的时间可想而知。 “对医生来说，最困难、工作量最大、耗时最长的不是诊疗，而是书写病历，这不能不说是对医生工作的讽刺。”张医生说。
各个层面对病历的检查也是迫使医生花费大量时间和精力“应对”的原因之一。病历是医疗过程的记录，应该包括医生对病情的分析和判断，患者的病情需要医生经过检查、分析、判断才能够最终确诊，甚至有时病情复杂无法确诊。在这个过程中医生的疑惑和错误判断不可避免，而病历检查往往要求病历“整齐划一”，或越详细越好，陷入了“高、大、全”的怪圈，医生需要记载的内容越来越多，病历也就越变越厚。华北煤炭医学院附属医院神经外科医生薛承警认为，检查是督促医生写好病历的一种方式，却过多的把重点放在了形式上，如对病历内容字数、行数的统一，不仅忽视了患者情况的差异，更是对病历真正的目的和作用的机械化理解，医生难免“绞尽脑汁”应付。“希望病历能够回归本来职能，允许医生记录对患者病情的疑惑和不确定。”薛承警说，如果病历越来越没有“个性”，千篇一律的按照要求进行流水作业，在增加医生工作量的同时，无形中还会扮演阻碍医学进步的角色。
中日友好医院心血管外科主任刘鹏认为，医生被病历“缠身”必然要以缩短诊疗时间为代价。如果可以简化病历的书写，把节省出来的时间用于了解病情，与患者沟通，相信效果比书写一份形式上完美的病历好得多。

病历使命历经演变：从传承到证据
医生为什么要书写病历？从中医经验医学的传承需要，到现代医 学科研的重要资料，病历从古至今都是医疗的重要组成部分。随着人们法律意识的提高，作为“书证”的病历又被赋予了证据属性，《侵权责任法》中推定医疗机构有过错——被广泛理解为“举证责任倒置”的三个规定中，有两个与病历有关。
随着医学的发展，病历的传承及科研作用在不断弱化，而病历的证据效力却不断得到加强。病历越来越厚，使得临床医生不得不花更多时间书写。在医疗资源紧张的今天，病历书写与诊疗似乎已本末倒置。
病历是贯穿每位医生职业生涯的“必修课”，《病历书写基本规范（试行）》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医生为什么要记录病历？北京大学医学院卫生法教研室主任王岳认为，病历不仅可能因日后的纠纷诉讼而作为最重要的证据证明事实，更为重要的是患者在有生之年可能随时再次使用病历作为指导其后续疾病治疗的依据。
我国最早的病历始于中医，随着西医的引入，病历书写逐渐在医生临床工作中被确立下来的。王哲海指出，中医是一门经验医学，需要医者把自己多年从医的经验详实记录，总结后留给后人学习、传承，一些中医典籍就是这样被保留下来的。受历史条件及传统影响，相比国外，我国的病历无论从记载的数量还是内容的要求上都极其严格。
随着西医的引进及发展，医学逐渐从经验医学过渡到循证医学的时代，病历的传承作用被逐渐弱化，各种检查结果成为科研的重要数据，大量病程记录对科研的作用不断减低。“如果说对患者的后续治疗有指导意义，出院小结比大量的病程记录更具有实际意义。”王哲海说。

病历证据作用越强 造假代价越大
做了几十年医生，最终不会写病历了——怎样才能经得起检查又经得起患者告？祈盼给医生一个晴朗的天空，放下心来与病魔斗争。
——网友trump
病历作为证据时弱化了主观病历的主观性：考虑到了不良结果是医生“明知不可而为之”，没有考虑到是医生“疏忽大意”，结果就导致了主观病历不敢“主观”。
——网友redekafeinuande
提到病历就不得不说其在医疗纠纷中的重要作用。王岳介绍说，在司法实践中，能够证明医生治疗经过的最重要证据便是病历。根据证据规则中的距离原则和留证原则，谁离证据越近，谁就要对事实承担举证责任；谁越具有留取证据的便利，谁就要对事实承担举证责任。在医患法律关系中，毫无疑问医方在举证上责任要大于患者。
我国医疗纠纷长期以来适用举证责任倒置，病历作为“书证”是医方证明自己没有过错有力的证明材料。在医疗官司中，一些律师会想方设法证明病历的修改为“篡改”，让病历丧失证明效力，以此达到让医疗机构举证不能的目的。北京华卫律师事务所主任郑雪倩介绍说，一些医院的大门诊量及教学等要求，临床中病历一般都由实习生及住院医生书写，书写后的病历由上级医生进行检查，而实习医生和住院医师当时观察到及描述的患者症状可能和上级医生的分析认识不一致，所以病程记录中可能会存在一些主观认识。主观认识就应该允许不同医生有不同，上级医生对病历的修改是非常自然的，是被法律允许的。
正常修改的必然与法律上“修改”、“篡改”的矛盾让医生书写病历时变得越发小心，而政策方面，虽然卫生部**了《病历书写规范》，但各省厅、医院在执行的过程中均在此基础上提出了更高要求，而深圳的张医生认为，有些要求离临床实际很远，“基本无法达到，滋生病历造假现象似乎在所难免。”
《侵权责任法》一定程度上让医疗纠纷适用举证责任倒置成为过去，但在“推定”医疗机构过错中，有两条与病历有关。根据第58条规定，推定医院过错（可理解为医院败诉）的情形在病历方面只有两种情况：其一是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；其二是伪造、篡改或者销毁病历资料。“在司法实践中，关键要看病历的瑕疵之处是否与患者人身损害之间存在密切关联性。”王岳说，因为只有存在密切关联性，医院才可能为了掩盖事实真相而“隐匿”、“拒绝”、“伪造”、“篡改”或“销毁”病历。王岳指出，无论如何医生都不应当对病历造假，随着现代鉴定技术手段的不断提高，可以说只要造假就会留下蛛丝马迹，而一旦病历被认定造假，根据证据规则，法庭可能直接推定医院方面承担完全责任。

病历书写 期待美丽转身
从社会发展来看，病历的记载只可能越来越详尽、越来越透明。这就要求医疗行业通过信息化、标准化等手段减轻医生病历书写的工作量。
——北京大学医学部卫生法学教研室 王岳
电子病历可有效的节省医生写病历的时间。以患者手术为例，如果病历的相关内容没有填写，不用医生进行检查，电脑会自动显示无法提交手术申请。可有效的防止病历书写后进行“篡改”的嫌疑。
——北京肿瘤医院胸外科 张力建
我国台湾医疗界一直保持着用英文写病历的习惯，曾因不利于患者阅读而遭到质疑，但英文书写病历最终被保留下来，理由是“病历更多是给医生阅读参考的”。病历的作用会因医疗环境不同而有所变化，随着我国医疗体系的不断发展，病历书写理应有所改变以顺应发展要求。
一方面病历书写占用了医生的大量诊疗时间，另一方面病历的证据属性越发凸显，如何平衡两者之间的关系？北京肿瘤医院胸外科张力建认为，病历的认真书写不仅是医生的职责，也是医生有效地自我保护。病历是证明医生是否遵守诊疗常规，进行准确诊治的有效证明。“虽然在临床上对于病历的书写遇到了这样或那样的问题：患者多、时间紧、要记录的内容多等，这并不是病历自身原因决定的。”张力建说，在无法改观现状的前提下，医生应该明白并学习病历作为证据有哪些要求，并在书写病历时有效地应用，才能达到病历作为证据的要求。郑雪倩则认为，法律的规定应该给医生留有一定的余地，正常的修改是被允许的，否则很容易导致医生书写病历不写真话，对教学和科研的发展都没有好处。对病历的过分关注不可否认的增加了医生的心理压力，比如病历中的5:00错写成4:00，医生直接把4改成5，这种心态是可以理解的，“即使法院严肃的判决书也会出错，也会有很多错别字，难道就因此认定判决书无效？”郑雪倩说，从这个角度讲，应该对病历有正确的认识，不能简单的认为医生改了几个字，就认为病历无效。
薛承警认为，如果过分强调病历在司法中的重要性，可能会产生“写了没有做，做了没有写”的现象。把医生从病历中“解放”出来，真正回归诊疗，法律环境的正常化，医患矛盾缓和是前提。
病历书写未来会否像国外一样，成为医生工作极小一部分，让医生更多的回归临床？随着《侵权责任法》的实施，我们期待病历书写来个美丽转身。