【经验】没想到胃癌会转移到这里！！！

男，40岁，住院号416153。20个月前，因“胃癌急性穿孔”在我科行“姑息性远端胃大部切除术、B-Ⅱ吻合”。病理：“低分化腺癌”。术后化疗3次。1年前出现右股部皮肤红肿，在外院住院治疗，诊断未明。皮肤肿胀逐渐加重，右股内侧包括腹股沟及右膝关节出现外生性肿物，逐渐增大，其外周皮肤变硬，并散在大小不一结节，肿物增大限制活动，以致右髋关节、右膝关节僵硬。曾抗感染、抗凝以及中药治疗，不见好转，并进行性加重。左股部又出现皮肤变硬，并出现结节。
本次因恶心、呕吐2周，以“吻合口梗阻”入院。查体：消瘦，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹部平坦，上腹正中切口瘢痕近脐部深处触及质硬结节，中下腹部触及多处直径1~2cm皮下结节，上腹部轻压痛，未触及肿块，肝脾未触及，肠鸣音正常，直肠指检，前壁僵硬，腔外触及结节。下肢如上所述（图1,2）。上消化道钡餐透视示吻合口狭窄。CT提示胃肠吻合口处复发及腹膜广泛转移。化验血常规：RBC3.95×1012，Hb98g/L，MCH24.8pg，MCHC314g/L；生化指标大致正常。
经2周PN支持，全麻下行“剖腹探查术”。沿原切口入腹，切除切口下端肿块。探查：腹腔内无明显腹水，腹膜及肝表面广泛粟粒样结节，以盆腹膜明显；胃肠B-Ⅱ吻合口复发并梗阻，呈5cm×6cm肿块，向后浸润横结肠并致其梗阻，回肠末端系膜缘一2cm×3cm转移性肿块自外向腔内压迫，几近梗阻。切除吻合口肿块，行“残胃-空肠Roux-Y吻合术”；切除受侵横结肠，远端关闭，近端造口；回肠转移处侧侧吻合捷径；附加“针刺导管空肠造口术（Needle-catheter Jejunostomy）”；另行“左股部皮肤活检术”。术后PN+EN营养支持。病理证实胃肠吻合口、横结肠、切口肿块和股部皮肤均为“低分化腺癌”，好转出院。
讨论 胃癌转移包括直接浸润、淋巴转移、血行转移和腹膜转移；其中血行转移以肝肺最为多见，其次为胰、肾上腺和骨等[1]。
恶性肿瘤，包括胃癌皮肤转移罕见，检索国内外文献，仅又少量个案报道。Hori等[2]总结了日本15个医疗机构75例皮肤转移癌，31%来源于肺癌，20%来源于胃癌。胃癌皮肤转移以前腹壁为主。出现皮肤病变距手术后的间隔时间平均为20个月，4例胃癌皮肤转移发生在胃癌发现之前。皮肤转移后的平均生存时间为11个月。
本例皮肤转移发生在术后8个月，期间腹部影像学检查并未得到腹腔复发、转移的证据。由于未做皮肤活检，一直未能确诊。皮肤转移继续扩大，以致股部皮肤呈“盔甲”样改变，导致活动受限，关节僵硬。其局部巨大外生性肿物，触摸感觉相对较软，含水丰富，可能与皮下淋巴管阻塞，淋巴液回流受阻有关，因此，感官上有“象皮腿”样印象。
本例腹腔内吻合口复发、腹膜种植转移是胃癌常见的复发方式，切口种植和腹部皮下转移也不少见。皮肤转移呈“盔甲”样和“象皮腿”样改变，实属罕见。恶性肿瘤病人出现皮肤病变，应考虑到皮肤转移的可能，并应皮肤活检，以明确诊断。

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