【公告】慢性胃炎大讨论
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慢性胃炎有可能是消化内科门诊最常见的病人。所谓“十人九胃”并不是没有道理，尤其是中国目前尚是一个发展中国家，环境卫生有待改善，中国人的饮食习惯又以炒为主，川菜目前在中国大部分地方都很盛行。中国成人可能谁都经历过胃炎，胃粘膜象也可能没有几个正常。
而在慢性胃炎的诊断方面，一定程度上存在着临床、影像、内镜、病理各说各话的情况。比如内镜下的萎缩性胃炎，而病理诊断却是浅表性胃炎，又或者内镜、病理、影像三者均诊断慢性胃炎，而临床上则更像是功能性消化不良。还有，如果到消化内科护士站的病人信息卡前面浏览，如果看到某位病人的诊断上写的是“慢性胃炎”，则多数是诊断上不明确的病人，最终的确定诊断可能是功能性疾病，可能是溃疡病，可能是胃癌，甚至有可能是心衰、呼衰、糖尿病的病人。
上述情况可能与各个医疗机构不同科室的水平有关，但即便是在全国公认的消化内科权威机构，恐怕上述问题仍然存在。所以消化内科医师和各医技科室技师的水平并不是这个问题的核心所在。我认为还有两方面的原因很重要：第一、各相关专业之间缺少交流。第二，临床与辅助检查的相关性研究的缺失。
第一、交流的缺失。
影像就知道看片子，内镜就知道看粘膜象，病理科就知道看显微镜，而临床医师什么也不看，就看报告，好一些的还知道问病史、作体格检查，有些医师则干脆以辅助检查的报告作为诊断，在辅助检查出来之前，连诊断都不敢下。出现这种情况的原因，我想有以下几项：
1、当前的医疗环境使然，医师和医师领导过分强调客观证据在法庭上的作用，众多的医疗纠纷也使医师对自己的主观判断里产生了怀疑；
2、医师临床水平的下降，不仅包括临床知识的缺乏，更重要的责任心、耐心的缺失，与第一条相辅相成；
3、金标准的模糊性，各种疾病诊断的均以病理作为金标准，但内镜活检的局限性使得慢性胃炎的内镜病理有时候并不符合临床和内镜下表现，况且慢性胃炎的症状也并不总与粘膜的组织变化有关。
解决的方法首先应该加强各个部门的交流，大家坐在一起讨论一下各个方面的不足，不怕揭短，不怕争论，在交流中解决问题。比如病理科就可以对内镜病理的取材提出意见，临床医师也可以对放射科报告中的不解提出疑问。内镜技师可以和放射技师讨论同一病人粘膜象和X线表现的关系。
第二，临床与辅助检查的相关性研究的缺失。
（一）临床研究的缺乏：西医每天都在发生翻天覆地的变化，但近些年来似乎这些发展仅发生在仪器等辅助检查上面，而作为教材上每个疾病主要部分的临床表现进展似乎没有。已经有多少年没有出现以某个人命名的阳性体征，现在每年还有多少“综合征”的命名。作为至今仍被广大消化内科医师所使用的Murphy征、移动性浊音等阳性体征，我个人认为其发现发明者为人类健康所作的贡献绝不亚于当今任何一个高新科技成果。这是很多临床医师积累和天才医师总结的结果。医学虽然有了很大的进步，但仍然是一门很不完善的科学，临床医师离开辅助检查所能发挥的作用还远没有被穷尽。虽然每个医师都有自己独特的心得体会，但真正传给后人还需要进行系统的验证。而目前的科研几乎均针对所谓的高端进行。真不知道今时今日我们所进行的众多科研是否真的能够造福后人。
（二）慢性胃炎方面：同样的慢性胃炎，不同的病人有不同的症状和体征，内镜下虽然用同一个模板，但是做过胃镜的战友都知道，各个病人之间的粘膜象还是有细微的差别的，虽然都少不了“胃窦粘膜充血水肿”等语，但是有的病人有糜烂，有的病人有隆起，有的病人有颗粒状增生，有的病人胃底陈旧性出血点明显。这就涉及到一个慢性胃炎临床分型的问题。
慢性胃炎的分类方法很多，简单从百度上搜索就发现了六种。过去内科学上把慢性胃炎分为A型和B型胃炎的方法已基本弃之不用了，但是在中国这种分类方法的抛弃还是有些晚，我刚开始学习的时候就疑惑，为什么老师们从来不考虑病人是A型胃炎，即便病人伴有大细胞性贫血也不考虑，后来一位进修医师告诉我，这种病在中国基本上是个案报道。后来翻阅外文书籍才发现，这是最初的教材借鉴国外教材所遗留下来的问题。悉尼系统过于复杂，国内很少有人使用，光内镜下表现就有7种之多，大部分医院所采用的是井冈山会议和大连会议的分类方法，基本上把慢性胃炎分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型的胃炎。但不论悉尼系统还是井冈山会议的分类，均忽略了临床表现在慢性胃炎分类中的作用。
我们之所以要把一个疾病进行分类，就是为了指导治疗。而对于慢性胃炎的治疗，绝大多数医师同意个体化的原则。除去患者的内镜表现和病理诊断，还要进行对症治疗，比如患者是以酸相关性症状为主，如空腹痛、夜间痛，那治疗上自然要给予抑酸药，如果患者是以胃排空减慢为主，如腹胀、早饱、嗳气等，就要加用促动力药物。上述各种分类方法，则均忽视了患者临床表现在分类中的价值。
有人做过内镜下粘膜象和患者症状的关系的研究吗？好像没有。有人做过病理表现和患者症状是否相关的研究吗？好像也没有。
总之，目前对于慢性胃炎的诊断还是比较混乱的，当前的一些诊断标准、临床分型可以参考，但绝不完善。我们在临床工作当中完全可以有自己的分类方式。比如我个人就把胃炎分为粘膜炎症型和动力障碍型。这种分类方式自然是不完善的，也不提倡大家盲从，但个人体会在诊治病人时非常实用。什么是一个完善的诊断方式，我比较欣赏内科学心血管疾病部分对心血管疾病诊断的规范。一个完整的诊断，应该包括疾病的病因、病理生理、病理解剖，同时又指明了治疗方向。这一目标的实现非我辈敢妄加评议，但随着医学的发展，最终应该能够实现。希望各位专家再开会的时候要学习一下糖尿病诊断标准公布时所作的声明，原话记不清，但大体意思是说目前的诊断标准尚不完善，有待于进一步的研究。也借此意思结束此文。
而在慢性胃炎的诊断方面，一定程度上存在着临床、影像、内镜、病理各说各话的情况。比如内镜下的萎缩性胃炎，而病理诊断却是浅表性胃炎，又或者内镜、病理、影像三者均诊断慢性胃炎，而临床上则更像是功能性消化不良。还有，如果到消化内科护士站的病人信息卡前面浏览，如果看到某位病人的诊断上写的是“慢性胃炎”，则多数是诊断上不明确的病人，最终的确定诊断可能是功能性疾病，可能是溃疡病，可能是胃癌，甚至有可能是心衰、呼衰、糖尿病的病人。
上述情况可能与各个医疗机构不同科室的水平有关，但即便是在全国公认的消化内科权威机构，恐怕上述问题仍然存在。所以消化内科医师和各医技科室技师的水平并不是这个问题的核心所在。我认为还有两方面的原因很重要：第一、各相关专业之间缺少交流。第二，临床与辅助检查的相关性研究的缺失。
第一、交流的缺失。
影像就知道看片子，内镜就知道看粘膜象，病理科就知道看显微镜，而临床医师什么也不看，就看报告，好一些的还知道问病史、作体格检查，有些医师则干脆以辅助检查的报告作为诊断，在辅助检查出来之前，连诊断都不敢下。出现这种情况的原因，我想有以下几项：
1、当前的医疗环境使然，医师和医师领导过分强调客观证据在法庭上的作用，众多的医疗纠纷也使医师对自己的主观判断里产生了怀疑；
2、医师临床水平的下降，不仅包括临床知识的缺乏，更重要的责任心、耐心的缺失，与第一条相辅相成；
3、金标准的模糊性，各种疾病诊断的均以病理作为金标准，但内镜活检的局限性使得慢性胃炎的内镜病理有时候并不符合临床和内镜下表现，况且慢性胃炎的症状也并不总与粘膜的组织变化有关。
解决的方法首先应该加强各个部门的交流，大家坐在一起讨论一下各个方面的不足，不怕揭短，不怕争论，在交流中解决问题。比如病理科就可以对内镜病理的取材提出意见，临床医师也可以对放射科报告中的不解提出疑问。内镜技师可以和放射技师讨论同一病人粘膜象和X线表现的关系。
第二，临床与辅助检查的相关性研究的缺失。
（一）临床研究的缺乏：西医每天都在发生翻天覆地的变化，但近些年来似乎这些发展仅发生在仪器等辅助检查上面，而作为教材上每个疾病主要部分的临床表现进展似乎没有。已经有多少年没有出现以某个人命名的阳性体征，现在每年还有多少“综合征”的命名。作为至今仍被广大消化内科医师所使用的Murphy征、移动性浊音等阳性体征，我个人认为其发现发明者为人类健康所作的贡献绝不亚于当今任何一个高新科技成果。这是很多临床医师积累和天才医师总结的结果。医学虽然有了很大的进步，但仍然是一门很不完善的科学，临床医师离开辅助检查所能发挥的作用还远没有被穷尽。虽然每个医师都有自己独特的心得体会，但真正传给后人还需要进行系统的验证。而目前的科研几乎均针对所谓的高端进行。真不知道今时今日我们所进行的众多科研是否真的能够造福后人。
（二）慢性胃炎方面：同样的慢性胃炎，不同的病人有不同的症状和体征，内镜下虽然用同一个模板，但是做过胃镜的战友都知道，各个病人之间的粘膜象还是有细微的差别的，虽然都少不了“胃窦粘膜充血水肿”等语，但是有的病人有糜烂，有的病人有隆起，有的病人有颗粒状增生，有的病人胃底陈旧性出血点明显。这就涉及到一个慢性胃炎临床分型的问题。
慢性胃炎的分类方法很多，简单从百度上搜索就发现了六种。过去内科学上把慢性胃炎分为A型和B型胃炎的方法已基本弃之不用了，但是在中国这种分类方法的抛弃还是有些晚，我刚开始学习的时候就疑惑，为什么老师们从来不考虑病人是A型胃炎，即便病人伴有大细胞性贫血也不考虑，后来一位进修医师告诉我，这种病在中国基本上是个案报道。后来翻阅外文书籍才发现，这是最初的教材借鉴国外教材所遗留下来的问题。悉尼系统过于复杂，国内很少有人使用，光内镜下表现就有7种之多，大部分医院所采用的是井冈山会议和大连会议的分类方法，基本上把慢性胃炎分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型的胃炎。但不论悉尼系统还是井冈山会议的分类，均忽略了临床表现在慢性胃炎分类中的作用。
我们之所以要把一个疾病进行分类，就是为了指导治疗。而对于慢性胃炎的治疗，绝大多数医师同意个体化的原则。除去患者的内镜表现和病理诊断，还要进行对症治疗，比如患者是以酸相关性症状为主，如空腹痛、夜间痛，那治疗上自然要给予抑酸药，如果患者是以胃排空减慢为主，如腹胀、早饱、嗳气等，就要加用促动力药物。上述各种分类方法，则均忽视了患者临床表现在分类中的价值。
有人做过内镜下粘膜象和患者症状的关系的研究吗？好像没有。有人做过病理表现和患者症状是否相关的研究吗？好像也没有。
总之，目前对于慢性胃炎的诊断还是比较混乱的，当前的一些诊断标准、临床分型可以参考，但绝不完善。我们在临床工作当中完全可以有自己的分类方式。比如我个人就把胃炎分为粘膜炎症型和动力障碍型。这种分类方式自然是不完善的，也不提倡大家盲从，但个人体会在诊治病人时非常实用。什么是一个完善的诊断方式，我比较欣赏内科学心血管疾病部分对心血管疾病诊断的规范。一个完整的诊断，应该包括疾病的病因、病理生理、病理解剖，同时又指明了治疗方向。这一目标的实现非我辈敢妄加评议，但随着医学的发展，最终应该能够实现。希望各位专家再开会的时候要学习一下糖尿病诊断标准公布时所作的声明，原话记不清，但大体意思是说目前的诊断标准尚不完善，有待于进一步的研究。也借此意思结束此文。
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