患者，男，36岁，因“发热1月余，关节痛10余天”入院。

 患者自诉1月余前无明显诱因出现发热，体温最高时38.8℃，于当地医院就诊，查血常规提示：WBC 1.9*10^9/L,，N0.7*10^9/L,L1.1*10^9/L,Hb 128g/L, PLT 104*10^9/L, 异淋3%。自服“感冒药”（具体不详），体温控制，自觉病情好转，未进一步诊治。10余天前患者出现全身关节疼痛，乏力明显，伴右侧肾区痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，无尿频、尿急、尿痛，无黑便及便血。遂至当地医院就诊，血常规提示：WBC 7.9*10^9/L,N 5.58*10^9/L,L1.41*10^9/L,Hb 157g/L, PLT 128*10^9/L。CRP 39.6mg/L。LDH 1061U/L。口服“塞来昔布”止痛对症治疗，仍感关节疼痛，时有发热，体温38℃左右。

入院查体：腰背部皮肤可见散在红色皮肤结节，无瘙痒，左侧耳后可触及约黄豆大小淋巴结，边界清，无压痛。左侧枕后可触及一约3x4cm大小包块，质软，无压痛，表皮无破溃。

 入院后完善相关检查：血常规:白细胞 7.2*10^9/L，淋巴细胞% 13.2%，血红蛋白 143g/L，血小板 188*10^9/L，生化类:丙氨酸氨基转移酶 17U/L，门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，白蛋白 34.8g/L，肌酐 80μmol/L，钙 2.31mmol/L，乳酸脱氢酶 1305U/L。

骨髓形态学：有核细胞增生明显活跃，涂片以淋巴细胞增生为主，占74％，其中原始＋幼淋占62％，呈圆形、类圆形，核染色质细颗粒状，核仁1－3个。POX：原始细胞阳性率<3％，PAS：相关细胞阳性不明显。提示：急性白血病（形态学倾向淋系）。

流式：异常幼稚B淋巴细胞群约占总数69.08%，CD19++、CD22+、CD5-、CD200-、SIgM-、CD38+、CD20部分表达，CD45++、CD56-、lambda-、kappa-、CD33-、CD56-、CD123-、CD10++、CD13-、CD7-、CD38+、CD34-。Burkitt淋巴瘤或Commom B-ALL可能。

骨髓病理：“髂后”骨髓穿刺标本，骨小梁旁见弥漫一致圆形细胞分布，胞浆少，可见小核仁，局灶有星空现象，结合形态及免疫组化结果，符合高级别B细胞淋巴瘤/白血病累及骨髓。

免疫组化：PAX-5[+]  CD20[-]  CD10[+]  Bcl-2[+]  CD34血管[+]  CD3[-]  CD2弱[+] CD79α弱[+]  TDT[-]  Bcl-6散在弱[+]  MPO[-]  C-myc弱[+]60-70%  Ki-67弱[+]80-90%  CyclinD1[-]  CD5[-]。

10.15日予以VDCLP方案化疗，VDS 4mg d1 d8 d17 + CTX 600mg d1 d2 800mg d17 + IDA 10mg d2 d8 d17 + 培门冬酶 3750 IU d17 + DEX 15mg d1-17。

 患者枕部包块进行性增大，活检提示：骨骼肌及纤维脂肪组织内见异型的圆形细胞呈条索、片状弥漫增生，结合免疫组化结果，符合高级别B细胞性恶性肿瘤，免疫组化: CD20[+]  PAX-5[+]  CD79α[+]  CD3[-]  CD7[-]  CD10[+]  TDT少许[+]Bcl-2[+]  Bcl-6[+]  C-myc[+]  CD23[-]  CD5[-]  CyclinD1[-]  CD1α[-] CD34[-]  Ki-67[+]95% 原位杂交：EBER[-]。MYC基因重排检测： 无重排（-）；[备注：本例肿瘤细胞中MYC基因有拷贝数增加，约3-6个拷贝/细胞。］     

10.29日复查骨穿提示：原始细胞64%，且患者枕部包块再次增大。11.05日以MA方案挽救性化疗，MTX 1.66g d1；Ara-c 3.2g Q12h d2，化疗过程中枕部包块缩小。

11.20复查骨穿：骨髓原+幼淋占2%，但枕部包块再次迅速增大。

期待园内战友参与讨论。

这个病例有趣，首先是白血病血常规完全正常，其次是骨髓免疫表型和肿块免疫表型不完全一致(CD20一个阴一个阳)，但我奇怪的是为何没有基因和染色体检查的报告