一例难治型急性淋巴细胞白血病
患者,男,36岁,因“发热1月余,关节痛10余天”入院。
患者自诉1月余前无明显诱因出现发热,体温最高时38.8℃,于当地医院就诊,查血常规提示:WBC 1.9*10^9/L,,N0.7*10^9/L,L1.1*10^9/L,Hb 128g/L, PLT 104*10^9/L, 异淋3%。自服“感冒药”(具体不详),体温控制,自觉病情好转,未进一步诊治。10余天前患者出现全身关节疼痛,乏力明显,伴右侧肾区痛,无恶心、呕吐,无视物模糊,无尿频、尿急、尿痛,无黑便及便血。遂至当地医院就诊,血常规提示:WBC 7.9*10^9/L,N 5.58*10^9/L,L1.41*10^9/L,Hb 157g/L, PLT 128*10^9/L。CRP 39.6mg/L。LDH 1061U/L。口服“塞来昔布”止痛对症治疗,仍感关节疼痛,时有发热,体温38℃左右。
入院查体:腰背部皮肤可见散在红色皮肤结节,无瘙痒,左侧耳后可触及约黄豆大小淋巴结,边界清,无压痛。左侧枕后可触及一约3x4cm大小包块,质软,无压痛,表皮无破溃。
入院后完善相关检查:血常规:白细胞 7.2*10^9/L,淋巴细胞% 13.2%,血红蛋白 143g/L,血小板 188*10^9/L,生化类:丙氨酸氨基转移酶 17U/L,门冬氨酸氨基转移酶 30U/L,白蛋白 34.8g/L,肌酐 80μmol/L,钙 2.31mmol/L,乳酸脱氢酶 1305U/L。
骨髓形态学:有核细胞增生明显活跃,涂片以淋巴细胞增生为主,占74%,其中原始+幼淋占62%,呈圆形、类圆形,核染色质细颗粒状,核仁1-3个。POX:原始细胞阳性率<3%,PAS:相关细胞阳性不明显。提示:急性白血病(形态学倾向淋系)。
流式:异常幼稚B淋巴细胞群约占总数69.08%,CD19++、CD22+、CD5-、CD200-、SIgM-、CD38+、CD20部分表达,CD45++、CD56-、lambda-、kappa-、CD33-、CD56-、CD123-、CD10++、CD13-、CD7-、CD38+、CD34-。Burkitt淋巴瘤或Commom B-ALL可能。
骨髓病理:“髂后”骨髓穿刺标本,骨小梁旁见弥漫一致圆形细胞分布,胞浆少,可见小核仁,局灶有星空现象,结合形态及免疫组化结果,符合高级别B细胞淋巴瘤/白血病累及骨髓。
免疫组化:PAX-5[+] CD20[-] CD10[+] Bcl-2[+] CD34血管[+] CD3[-] CD2弱[+] CD79α弱[+] TDT[-] Bcl-6散在弱[+] MPO[-] C-myc弱[+]60-70% Ki-67弱[+]80-90% CyclinD1[-] CD5[-]。
10.15日予以VDCLP方案化疗,VDS 4mg d1 d8 d17 + CTX 600mg d1 d2 800mg d17 + IDA 10mg d2 d8 d17 + 培门冬酶 3750 IU d17 + DEX 15mg d1-17。
患者枕部包块进行性增大,活检提示:骨骼肌及纤维脂肪组织内见异型的圆形细胞呈条索、片状弥漫增生,结合免疫组化结果,符合高级别B细胞性恶性肿瘤,免疫组化: CD20[+] PAX-5[+] CD79α[+] CD3[-] CD7[-] CD10[+] TDT少许[+]Bcl-2[+] Bcl-6[+] C-myc[+] CD23[-] CD5[-] CyclinD1[-] CD1α[-] CD34[-] Ki-67[+]95% 原位杂交:EBER[-]。MYC基因重排检测: 无重排(-);[备注:本例肿瘤细胞中MYC基因有拷贝数增加,约3-6个拷贝/细胞。]
10.29日复查骨穿提示:原始细胞64%,且患者枕部包块再次增大。11.05日以MA方案挽救性化疗,MTX 1.66g d1;Ara-c 3.2g Q12h d2,化疗过程中枕部包块缩小。
11.20复查骨穿:骨髓原+幼淋占2%,但枕部包块再次迅速增大。
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