旧贴新发：一例陈旧性胫骨平台复杂骨折治疗经过及术后。
曹谦湘潭市中医院 达人已点赞患者性别：男性 患者年龄：45岁
简要病史：因“外伤致双下肢疼痛、流血伴活动障碍2时”于2017.01.06入院。
体格检查：T36.9℃，P77次/分，R18次/分，BP115/67mmHg，神志清，急性痛苦面容，对答切题，检查欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。心肺腹未见明确异常。胸廓挤压试验（-）。骨盆挤压分离试验（-）。脊柱查体因患者欠配合未能检查。双小腿伤口敷料血染，左膝前外侧见一约12cm×10cm皮肤软组织撕脱伤口，深达骨质，活动性出血，污染严重，见较多沙粒，部分外露肌肉呈紫黑色，压痛明显，左下肢纵向叩击痛，可及骨擦感，左膝关节屈伸活动障碍，左足背动脉搏动减弱，肢端感觉、血运尚可。右小腿中下段肿胀、畸形，前侧见5cm横行伤口，可见胫骨外露，污染严重，皮缘挫伤，压痛明显，可及异常活动及骨擦感，右下肢纵向叩击痛，右膝、右踝关节活动痛性受限，右足背动脉、右胫后动脉搏动未及，右小腿中段以下皮肤感觉减退，肢端血运较差。
辅助检查：2017.01.06我院急诊全胸正位片+骨盆正位片+双胫腓骨、双踝关节正侧位片示1、右胫腓骨中段粉碎性骨折并移位、成角；2、左胫骨近端粉碎性骨折，骨折累及关节面；3、心肺膈未见明确异常；4、骨盆骨质未见异常；5、双侧踝关节骨质未见异常。腹部+泌尿系彩超未见明确异常。心电图示窦性节律，电轴左偏。
左膝关节CT+骨三维
临床诊断：1.右胫腓骨中段开放性粉碎性骨折；2.左胫骨平台开放性骨折；3.左小腿皮肤软组织撕脱伤；4.右小腿血管神经损伤待排。
治疗经过：入院急诊行“右胫腓骨中段开放性骨折伤口清创缝合、胫骨外固定架固定+左胫骨平台开放性骨折清创缝合VSD负压引流术”。
术后X片
再次于2017年01月18日17行“左膝下伤口清创+VSD引流术”及2017.02.04 行“左膝前软组织缺损清创+植皮术+右大腿取皮术”。
植皮后伤口图片：
现伤后40余天，拟择期行“左胫骨平台骨折切开复位内固定+植骨术”
我手术方案：左后内侧倒L入路T板固定后外侧骨块+前外侧入路钢板固定外侧平台。
上级手术方案：左后外侧倒L入路钢板或空心螺钉固定后外侧骨块+前外侧入路钢板固定外侧平台。
与上级讨论手术方案时告之后内侧入路难以暴露后外侧骨折；本人因从未做过后内侧倒L入路，所以也不敢肯定此方案可行性，故请各位老师不吝赐教；或者有没有更好方案？
以上内容为旧贴内容，下面主要说一下泪流满面的手术经过。
患者于2017.02.20 14时送手术室在硬外麻下拟行“左胫骨平台陈旧性骨折切开复位内固定术+左髂骨取骨自体骨+同种异体骨混合植骨术”，术中采用左后内侧倒L入路T板固定后外侧骨块+前外侧入路L锁定钢板固定外侧平台，左上肢根部缚止血带，采用右侧卧位漂浮体位，暂不上止血带，先取左后内侧倒L入路小心分离至胫骨近端，发现漂浮体面手术时非常碍手碍脚，完全达不到俯卧上的视觉（有可能我们还没有领悟到漂浮体位的精髓导致吧），然后从胫骨近端内侧往后外侧平台，因腓肠肌内侧头、腘肌阻挡，难以暴露后外侧平台，只能伸入一只示指往里探，发现骨块坚固无比，无法撼动，遂放弃进一步复位，改侧卧位，暂且采用前外侧切口暴露前外侧骨块。
打开前外侧骨块时，顿时与上级医师傻了眼，前外侧骨块分离严重，说得夸张一点可以说是“像一条可开小汽车的路那么宽阔”，平台下塌陷、粉碎严重，骨折周围大量肉芽组织生长，像打了骨水泥似的骨块间无法撬动，真是“狗咬龟，无处下牙”。上级医师知道啃不下这块硬骨头了，眼看无法下台，遂打电话搬救兵。
先上来一位老主任，看了看之后就说我们胆大，说这是专家级手术，做下来都可以拿出去省城讲课了，还说这是个坑，搞不好他从医30年来手术从不出事故的名声可能毁于一旦了；但他还是在我们的恳求下开始尝试。
遂先向近端扩大前外侧入路，充分清理前外侧大量粘连肉芽组织，骨凿凿开前外侧骨块远端，当时我们也捏了一把泪，真害怕把后方胫后动脉搞断了。经过充分松解后，遂点状钳复位前外侧骨块，发现前外侧骨块也是碎的，无法把持复位；然后又发现我们没有备好前外侧钢板，说他啃不下了，指示我们再叫更上一级主任来做了，然后就走了。
没办法，灰点垢面叫老大来了，老大来了之后看了直摇头，说我们不听他的话，本来之前跟他说过这个病人，他叫我们采用后侧+前外侧入路，因没听他的话造成骑虎难下局面。但没有办法，他不啃，就没有后缓了。遂继向外侧分离至腓骨头，点状复位钳住前后骨块，内旋牵拉后外侧骨块，后内侧手指触膜后侧骨折线情况，直至复位满意。三枚空心钉前方经皮置入固定后外侧骨块，考虑空心钉不是全螺纹，拉力不够，后经空心钉原道改两枚普通拉力螺钉固定，搞掂后外侧骨块。前方复位塌陷平台，关节软骨不知所踪，平台下大量植自体骨+同种异体骨（大约8克）支撑，放置前外侧L型锁定解剖板，但外侧平台高度、宽窄难以控制，反复调整，此时手术已达10小时，患者异常痛苦，血压波动范围较大，使我们胆颤心惊，旁边时常提醒主任不要恋战，过得去就收工算了，最后零晨一时收工，历时整整11小时。
下台后想哭的心里都有了，回顾此病例，我觉得我们手术前准备不充分，一、患者伤后已达1个半月了，陈旧性骨折了，加上属于复杂类骨折，已经超出了我们的能力范围了。二、术中取自体骨量准备不足，错误估计了植骨的量，加上异体骨条较小，支撑力不足；三、手术入路错误，特别没有认识到陈旧性骨折复杂性，低估了复位的困难性。四、手术器材、内固定材料准备不足，前外侧平台侧没有竹筏形固定明显强度不足。
此例手术，历时11小时，等救兵2小时，真正手术时间9小时，让我领略到手术时孤立无助、泪流满面的尴尬的感觉，真是医道漫漫任道重远，我还需孜孜不倦努力向前辈学习。
术后片：
