【讨论】也说小处方

近来报道的“小处方”在网上受到热捧，几分钱、几毛钱的药治好了病，确实值得称赞，但将小处方等同于好处方，将小处方与医德挂钩，甚至由此来判断医生的好坏，真的合理吗？
个人以为，评价一个处方的好坏，标准很多，首先当然是能治好病，其次我们都希望越便宜越好，再次最好一点副作用没有，但真的有那么完美的处方吗？
首先是治好病，我是心血管的，接触的大多数病人是慢性病患者，也就是说，他们所患的疾病在目前医疗技术下是无法根治的，但很多是可以控制的。那么这些处方该怎么开？心血管有许多治疗指南、规范，国内的、国外的，能够写进指南的都是经过许多年大规模试验证实有效的药物。所以，个人认为，这第一条，符合患者病情需要，符合指南规范原则的处方，应该就是好处方。就拿心衰来说，是需要长期服药的，所有的指南中都推荐ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等，那么，对一个心衰患者，只要没有禁忌，开具了以上药物，就是规范治疗，是好处方；
其次，越便宜越好，个人认为，便宜是相对的。不同的患者对便宜也有着不同的理解。还拿心衰举例，ACEI有国内仿制的卡托普利，β阻滞剂有便宜的美托洛尔平片；也有国外原产的长效制剂、缓释制剂等（利尿剂大多都很便宜，不列入）。同样处方这两种药物，可以一天几毛钱，也可以近10元钱。而慢性病的管理是需要长期坚持治疗的，需要考虑到患者的长期服药依从性。国内的医保政策不多说了，对一个月收入仅仅数百元的患者，开了每日10元的药品，试想患者可能坚持服药么？即使符合规范，这个处方的合理性也值得商榷，最终患者还是不能够获益。还有这样的患者，享受较好的医保或是收入高，要求服药方便、简单，花费不是主要考虑的问题，那么几元钱一天的处方当然也是好处方。曾经有位高血压患者就诊，口服一日三次两种降压药物，血压控制很好，也没出现副作用，就诊的唯一原因是希望能够换药，越简单越好，因为每日上班，经常忘记服药，那么更换为一天一片的单片复方制剂就是合理的。因此，在开处方是不仅仅要符合医疗规范，还要考虑患者的社会、心理、经济等方面因素。还拿高血压来说，前述价格相对较高的单片复方制剂就不一定适合低收入人群，对于这样的高血压患者，卡托普利、利尿剂、尼群地平等的组合，虽然不是规范最为推荐的，但只要能够把血压降下来，同样是合理的。置于有个别患者，不顾一切，认为越贵的药就越好，属于奇葩，不做讨论。
再次，没有副作用，可以说是天方夜谭，是药三分毒，吃饭吃多了还能撑着呢，何况药物？没有副作用，那是淀粉片（淀粉片吃多了不知道有没有副作用），副作用的发生也是个体化的，只要符合规范，没有禁忌，合理用药，对用药个体未发生副作用，就是好药。
最后，一个和处方有关又无关的问题，治疗一定要开药物处方吗？现在很多慢性病是生活方式导致的，比如说吸烟、不合理膳食、嗜酒、不运动等，一些慢性病的早期如临界高血压、糖耐量异常，还有一些比如说单纯的高脂血症等，首先强调的是改善生活方式，暂不需要用药，其实，很多慢性病的治疗最基本的一点也是改善不良生活方式，这就需要教育患者，这没有药物处方，但需要医师花时间耐心讲解，这种“处方”难道没有价值么？但患者不需要为此花一分钱，而医生付出的劳动更多（电脑开药物处方1-2分钟，可这种讲解至少要好几分钟），但这种处方为什么没有媒体的宣传和讨论？原因之一恐怕正是患者并没有认识到药物治疗之外其他措施的重要性，而目前的医疗工作量也很难让医生保证有时间做这样多的教育工作。而门诊上需要这种处方的患者并非少数。
由此，能够按照治疗规范，用了该用的药，没用不该用的药，这样的处方基本上就是个好处方，开这样处方的医生就是合格医生，当然，在指南大原则下根据能够患者病情做出个体化调整更佳；在前项原则下，能够结合患者的社会心理需要、经济条件开出更为个体化的处方则更好了。同时，也希望能够有更多人能够理解“生活方式”处方的重要性，给予它应有的价值。