【病例讨论】求助:疑难病例,反复感冒后脑皮层损害
中出现抽搐,初未予理会,3天后突然出现不省人事,被送到深圳医院,诊断为
“病毒性脑炎”(具体治疗不详),症状消失后出院。2010年患者再次出现发热、
咽痛等感冒症状,伴右上肢抽搐,随到廉江市人民医院就诊,再次诊断为“病毒
性脑炎”(具体治疗不详),症状缓解后出院。2011年再次由感冒后引起右上肢
抽搐,随到遂溪县人民医院行头颅CT检查提示右侧脑室内小斑片状稍高密度影,
考虑钙化灶或出血可能,脑电图示轻-中度异常脑电图,考虑“病毒性脑炎”(具
体治疗不详),症状缓解后出院。2013年1月30日患者因“反复右侧肢体抽搐3
年,再发3天”于我院本科住院治疗,症状为右上肢抽搐,表现右上肢屈曲,拇
指外展,其余四指内屈,无明显异常体征,辅查:1.脑电图示:轻-中度异常脑电
地形图,2.TCD示:①双侧颈总动脉血流速度增快(血管痉挛),②双侧大脑中
动脉、前动脉、右侧大脑后动脉血流速度增快(血管痉挛),⑧右椎及基底动脉
血流速度增快(血管痉挛),3.头颅MRI示:考虑左侧额叶及颞叶炎症病灶,MRA
未见明显异常。4.脑脊液常规示:外观(离心前),淡红,透明度,微浊,白细胞,
286*10^6/L,淋巴细胞(%),60%,红细胞,+++/HP,潘氏球蛋白定性试验,阳
性(+),5.脑脊液生化示:乳酸脱氢酶43U/L,微量蛋白0.46g/L。脑脊液病毒8
项、脑脊液未找到隐球菌、结核菌。诊断为“病毒性脑炎、症状性癫痫”,予阿
昔洛韦抗病毒,抗癫痫、地塞米松10mg抗炎(14天)及对症支持治疗。2月23日
复查脑脊液常规示:外观(离心前),淡黄,透明度,微浊,白细胞,12*10^6/L,
红细胞,++/HP,潘氏球蛋白定性试验,弱阳性(+/-);脑脊液生化示:葡萄糖,
1.85mmol/L,氯,119.5mmol/L;头颅MRI示:病灶较前缩小,患者症状缓解后
于3月1日出院。4天前患者“感冒”后出现左侧嘴角抽搐,言语不清,无鼻塞、
流涕,无肢体抽搐,初未予理会,经休息后无明显好转,1天前患者出现左侧口
角咀嚼无力,食物易于填塞左侧口角,左侧肢体无力,持物尚可,活动欠灵活。
今为进一步诊治来我院就诊,收入我科。病程中,患者无畏寒发热,无恶心呕吐,
无大小便失禁,精神稍差,胃纳尚可,体重无明显改变。
体查:T 36.8℃,P 90次/分,R20次/分,BPl08/73mmhg。神志清醒,检
查合作,营养一般,构音欠清,言语欠流利,对答切题;双侧瞳孔等大等圆,直
径3.0mm,对光反射灵敏。双耳听力下降。左侧鼻唇沟稍浅。左侧口角不自主抽
搐,伸舌居中。颈软;双肺呼吸音清,未闻干湿性哕音;心界不大,心率90bom,
节律齐,未闻杂音,腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛;双侧肢体肌
张力正常,左侧肢体肌力Ⅵ级。无明显感觉障碍。双侧巴氏征(-);共济试验协
调。
入院后完善相关检查:1.头颅MRI+MRA示:①左侧额颞叶、右侧额顶岛叶及左侧小脑半球多发病灶,考虑脑炎,与2013-2-18MR比较,左侧大脑及右侧
小脑部分病灶吸收减少,右侧大脑及左侧小脑出现新病灶,②双侧上颌窦、筛窦、
蝶窦、左侧额窦炎症,⑧头颅MRA未见异常,2.脑电图示:轻-中度异常脑电地
形图,3.TCD示:双侧大脑中、左侧大脑前动脉痉挛,3.脑脊液压力正常,脑脊
液常规示:白细胞6*10^6/L,红细胞,1-2/HP,潘氏球蛋白定性试验,弱阳性(+/-),
4.脑脊液生化示:葡萄糖2.40mmol/L。5.脑脊液病毒8项、脑脊液未找到隐球菌、
结核菌。6.风湿3项未见异常,7.风湿八项示:ANA弱阳性。8.血常规+血型:
白细胞,7.1*10^9/L,红细胞,3.67*10^12/L,血红蛋白浓度,119g/L,红细胞压
积,0.350L/L,平均红细胞体积,95.4fL,血小板,314*10^9/L,淋巴细胞绝对
数,1.10*10^9/L,血小板平均体积,7.0fL,嗜酸性粒细胞百分数,0.3%,单核
细胞百分数,2.6%,嗜酸性粒细胞绝对数,0.00*10^9/L,ABO血型,O型,淋
巴细胞百分数,15.00%,中性粒细胞百分数,82.0%,中性粒细胞绝对数,
5.80*10^9/L。
入院后初考虑“病毒性脑炎”,予阿昔洛韦抗病毒、地塞米松15mg抗炎,
德巴金抗癫痫等支持对症处理,次日患者口角震颤消失,言语较前灵活,5日后
言语流利,左侧肢体肌力恢复正常,但患者诉左侧肢体及右耳廓部位麻木,自觉
左侧背后肌肉跳动。当时追问到患者连续3年均有“病毒性脑炎”病史,考虑病
毒性脑炎可能性较小,不排除免疫性疾病所致的脑损害或多发性硬化等,于4
月7日经主任同意后予甲基强的松龙0.5冲击治疗,3天后减半,至4月24日减
至美卓乐20mg。
23/4头颅MR示:1、双侧额颞顶枕叶、右侧岛叶及左侧小脑半球多发病灶,
考虑脑炎可能,与2013-4-7MR比较,双侧枕叶病灶增多,2、全组副鼻窦炎症。
于23/4加用硫唑嘌呤0.1qd。27/4脑脊液免疫功能六项示:IgG含量测定0.33g/L,
IgA含量测定0.078/L,IgM含量测定0.04g/L,补体C3含量测定0.06g/L,补体
**含量测定0.02g/L;脑脊液常规示:白细胞6*10^6/L,红细胞4-5/HP,潘氏球
蛋白定性试验弱阳性(+/-)(当时腰穿时有点损伤,第一管有点血性,这是第五管);
脑脊液生化示:葡萄糖2.05mmol/L;28/4脑脊液未找到抗酸杆菌及隐球菌。脑
脊液压力正常。脑脊液寡克隆带及血液寡克隆带无异常。
5月1日患者突然出现发热,最高体温38.5℃,无咽痛、咳嗽、咳痰,无流
涕、鼻塞,无尿痛、尿频、尿急,伴视物模糊,只能模糊看到影子,吞咽困难,
头痛明显,颈软无抵抗,呕吐,呈非喷射性。加用青霉素抗感染。复查血常规:
白细胞,13.4*10^9/L,红细胞,2.77*10^12/L,血红蛋白浓度,94g/L,单核细胞
绝对数,1.50*10^9/L,单核’细胞百分数,11.1%,嗜酸性粒细胞绝对数,
0.00'10八9/L,淋巴细胞百分数,12.80%,中性粒细胞百分数,75.6%,中性粒细
胞绝对数,10.10*10^9/L; 发热筛查三项:细菌脂多糖,<5.0pg/mL,真菌D葡
聚糖,<10.0pg/mL,降钙素原半定量,0.10ng/ml;生化全套37项:白蛋白,39.5g/L,
淀粉酶,297U/L,钠,127.0mmol/L,氯,92.0mmol/L,肌酐,69umol/L,尿酸,
118umol/L,渗透压,271.21mmol/L,球蛋白,15.1g/L,白/球比例,2.62,总胆
红素,26.4umol/L,直接胆红素,7.3umol/L,间接胆红素,19.1umol/L,载脂蛋
白A1,0.98mmol/L,载脂蛋白B100,0.56mmol/L,肌酸激酶,15U/L;复查胸片未见明显异常。
5月3日体温降至37.3℃,头痛明显缓解,视物较前清晰,勉强可看清物体,但吞咽困难、说话困较前加重。
请教:该患者诊断、还需完善哪些检查、治疗方案。
补充:患者小学4、5年级时曾患中耳炎,一直迁延不愈,反复流脓,最后双耳失聪;2010年患者因右耳流液、耳鸣于我院五官科就诊,医生当时考虑为戴助听器摩擦所致;今年1月住院时曾请五官科会诊,双耳未发现感染。患者2009年曾在深圳某饰品电镀厂做质检员,1年半后发病,发病后回家一直未再工作。
影像结果稍后再传。
不知怎么回事,我不能在下边追加回复了。只能修改本帖,让帮助我的人最少了解患者的诊断。
患者到上级医院就诊后,没做活检,具体做了哪些检查尚不清楚(我拿到资料后再上传),从家属口中了解到,那里的医生说确诊为线粒体脑肌病