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【病例讨论】求助：疑难病例，反复感冒后脑皮层损害 [病例帖]

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楼主

baiyunfei314

神经科

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1楼

这个帖子发布于6年零266天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者为青年女性，24岁，因“反复右侧肢体抽搐3年余，左侧嘴角抽搐、言语不清4天”于4月2日入院。患者于2009年“感冒’后出现左侧肢体麻木，间
中出现抽搐，初未予理会，3天后突然出现不省人事，被送到深圳医院，诊断为
“病毒性脑炎”(具体治疗不详)，症状消失后出院。2010年患者再次出现发热、
咽痛等感冒症状，伴右上肢抽搐，随到廉江市人民医院就诊，再次诊断为“病毒
性脑炎”(具体治疗不详)，症状缓解后出院。2011年再次由感冒后引起右上肢
抽搐，随到遂溪县人民医院行头颅CT检查提示右侧脑室内小斑片状稍高密度影，
考虑钙化灶或出血可能，脑电图示轻-中度异常脑电图，考虑“病毒性脑炎”(具
体治疗不详)，症状缓解后出院。2013年1月30日患者因“反复右侧肢体抽搐3
年，再发3天”于我院本科住院治疗，症状为右上肢抽搐，表现右上肢屈曲，拇
指外展，其余四指内屈，无明显异常体征，辅查：1．脑电图示：轻-中度异常脑电
地形图，2．TCD示：①双侧颈总动脉血流速度增快(血管痉挛)，②双侧大脑中
动脉、前动脉、右侧大脑后动脉血流速度增快(血管痉挛)，⑧右椎及基底动脉
血流速度增快(血管痉挛)，3．头颅MRI示：考虑左侧额叶及颞叶炎症病灶，MRA
未见明显异常。4．脑脊液常规示：外观(离心前)，淡红，透明度，微浊，白细胞，
286*10^6／L，淋巴细胞(％)，60％，红细胞，+++／HP，潘氏球蛋白定性试验，阳
性(+)，5．脑脊液生化示：乳酸脱氢酶43U／L，微量蛋白0．46g／L。脑脊液病毒8
项、脑脊液未找到隐球菌、结核菌。诊断为“病毒性脑炎、症状性癫痫”，予阿
昔洛韦抗病毒，抗癫痫、地塞米松10mg抗炎(14天)及对症支持治疗。2月23日
复查脑脊液常规示：外观(离心前)，淡黄，透明度，微浊，白细胞，12*10^6／L，
红细胞，++／HP，潘氏球蛋白定性试验，弱阳性(+／-)；脑脊液生化示：葡萄糖，
1．85mmol／L，氯，119．5mmol／L；头颅MRI示：病灶较前缩小，患者症状缓解后
于3月1日出院。4天前患者“感冒”后出现左侧嘴角抽搐，言语不清，无鼻塞、
流涕，无肢体抽搐，初未予理会，经休息后无明显好转，1天前患者出现左侧口
角咀嚼无力，食物易于填塞左侧口角，左侧肢体无力，持物尚可，活动欠灵活。
今为进一步诊治来我院就诊，收入我科。病程中，患者无畏寒发热，无恶心呕吐，
无大小便失禁，精神稍差，胃纳尚可，体重无明显改变。
体查：T 36．8℃，P 90次／分，R20次／分，BPl08／73mmhg。神志清醒，检
查合作，营养一般，构音欠清，言语欠流利，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直
径3．0mm，对光反射灵敏。双耳听力下降。左侧鼻唇沟稍浅。左侧口角不自主抽
搐，伸舌居中。颈软；双肺呼吸音清，未闻干湿性哕音；心界不大，心率90bom，
节律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛；双侧肢体肌
张力正常，左侧肢体肌力Ⅵ级。无明显感觉障碍。双侧巴氏征(-)；共济试验协
调。
入院后完善相关检查：1．头颅MRI+MRA示：①左侧额颞叶、右侧额顶岛叶及左侧小脑半球多发病灶，考虑脑炎，与2013-2-18MR比较，左侧大脑及右侧
小脑部分病灶吸收减少，右侧大脑及左侧小脑出现新病灶，②双侧上颌窦、筛窦、
蝶窦、左侧额窦炎症，⑧头颅MRA未见异常，2．脑电图示：轻-中度异常脑电地
形图，3．TCD示：双侧大脑中、左侧大脑前动脉痉挛，3．脑脊液压力正常，脑脊
液常规示：白细胞6*10^6／L，红细胞，1-2／HP，潘氏球蛋白定性试验，弱阳性(+／-)，
4．脑脊液生化示：葡萄糖2．40mmol／L。5．脑脊液病毒8项、脑脊液未找到隐球菌、
结核菌。6．风湿3项未见异常，7．风湿八项示：ANA弱阳性。8．血常规+血型：
白细胞，7．1*10^9／L，红细胞，3.67*10^12／L，血红蛋白浓度，119g／L，红细胞压
积，0．350L／L，平均红细胞体积，95．4fL，血小板，314*10^9／L，淋巴细胞绝对
数，1．10*10^9／L，血小板平均体积，7．0fL，嗜酸性粒细胞百分数，0．3％，单核
细胞百分数，2．6％，嗜酸性粒细胞绝对数，0．00*10^9／L，ABO血型，O型，淋
巴细胞百分数，15．00％，中性粒细胞百分数，82．0％，中性粒细胞绝对数，
5．80*10^9／L。
入院后初考虑“病毒性脑炎”，予阿昔洛韦抗病毒、地塞米松15mg抗炎，
德巴金抗癫痫等支持对症处理，次日患者口角震颤消失，言语较前灵活，5日后
言语流利，左侧肢体肌力恢复正常，但患者诉左侧肢体及右耳廓部位麻木，自觉
左侧背后肌肉跳动。当时追问到患者连续3年均有“病毒性脑炎”病史，考虑病
毒性脑炎可能性较小，不排除免疫性疾病所致的脑损害或多发性硬化等，于4
月7日经主任同意后予甲基强的松龙0．5冲击治疗，3天后减半，至4月24日减
至美卓乐20mg。
23／4头颅MR示：1、双侧额颞顶枕叶、右侧岛叶及左侧小脑半球多发病灶，
考虑脑炎可能，与2013-4-7MR比较，双侧枕叶病灶增多，2、全组副鼻窦炎症。
于23／4加用硫唑嘌呤0．1qd。27／4脑脊液免疫功能六项示：IgG含量测定0．33g／L，
IgA含量测定0.078／L，IgM含量测定0.04g／L，补体C3含量测定0.06g／L，补体
**含量测定0.02g／L；脑脊液常规示：白细胞6*10^6／L，红细胞4-5／HP，潘氏球
蛋白定性试验弱阳性(+／-)(当时腰穿时有点损伤，第一管有点血性，这是第五管)；
脑脊液生化示：葡萄糖2.05mmol／L；28／4脑脊液未找到抗酸杆菌及隐球菌。脑
脊液压力正常。脑脊液寡克隆带及血液寡克隆带无异常。
5月1日患者突然出现发热，最高体温38.5℃，无咽痛、咳嗽、咳痰，无流
涕、鼻塞，无尿痛、尿频、尿急，伴视物模糊，只能模糊看到影子，吞咽困难，
头痛明显，颈软无抵抗，呕吐，呈非喷射性。加用青霉素抗感染。复查血常规：
白细胞，13．4*10^9／L，红细胞，2.77*10^12／L，血红蛋白浓度，94g／L，单核细胞
绝对数，1.50*10^9／L，单核’细胞百分数，11.1％，嗜酸性粒细胞绝对数，
0．00'10八9／L，淋巴细胞百分数，12．80％，中性粒细胞百分数，75.6％，中性粒细
胞绝对数，10.10*10^9/L；发热筛查三项：细菌脂多糖，<5.0pg／mL，真菌D葡
聚糖，<10.0pg／mL，降钙素原半定量，0.10ng／ml；生化全套37项：白蛋白，39.5g／L，
淀粉酶，297U／L，钠，127．0mmol／L，氯，92．0mmol／L，肌酐，69umol／L，尿酸，
118umol／L，渗透压，271.21mmol／L，球蛋白，15.1g／L，白／球比例，2.62，总胆
红素，26.4umol／L，直接胆红素，7.3umol／L，间接胆红素，19.1umol／L，载脂蛋
白A1，0.98mmol／L，载脂蛋白B100，0.56mmol／L，肌酸激酶，15U／L；复查胸片未见明显异常。
5月3日体温降至37.3℃，头痛明显缓解，视物较前清晰，勉强可看清物体，但吞咽困难、说话困较前加重。
请教：该患者诊断、还需完善哪些检查、治疗方案。
补充：患者小学4、5年级时曾患中耳炎，一直迁延不愈，反复流脓，最后双耳失聪；2010年患者因右耳流液、耳鸣于我院五官科就诊，医生当时考虑为戴助听器摩擦所致；今年1月住院时曾请五官科会诊，双耳未发现感染。患者2009年曾在深圳某饰品电镀厂做质检员，1年半后发病，发病后回家一直未再工作。
影像结果稍后再传。

不知怎么回事，我不能在下边追加回复了。只能修改本帖，让帮助我的人最少了解患者的诊断。
患者到上级医院就诊后，没做活检，具体做了哪些检查尚不清楚（我拿到资料后再上传），从家属口中了解到，那里的医生说确诊为线粒体脑肌病