【眼底病讨论】眼底出血的正确处理

眼底出血为什么要用止血药，眼底出血会出死人吗？，血管扩张剂也没有根据。
关键是查找出血的原因。

常见的原因最多的是增殖性糖网，其次是玻璃体后脱离伴或不伴有视网膜撕裂，再次是RVO,AMD,Eale's,外伤等。

众所周知，糖网的出血主要是视网膜光凝（出现4-2-1时就可以进行分次光凝，出现NVD或NVE时要及时光凝，有High-risk的要告知病人即便光凝也有丧失视力的风险），

PVD的病人，玻璃体腔积血，不要轻易放弃检查眼底，要充分散瞳后尽量检查上方周边视网膜，观察有没有视网膜撕裂（Tear),有的话要急诊进行激光包围，防止网脱，眼底看不见时，B超是必不可少的，不要只查后极部，重点也要包括周边，有时视网膜撕裂的“瓣”也会被B超发现。

BRVO可等积血吸收后查FA,无灌注区>5PD时要进行视网膜光凝，BRVO虽然不至于出现NVG，但是也有因视网膜新生血管反复出血，导致玻璃体严重混浊，无法吸收，最后不得不进行波切的案例。CRVO主要是分清是否是缺血性还是非缺血性的。当然有时两者并没有十分明确的界限，比如有的开始可能是非缺血性，以后又发展到缺血性。CRVO时，FA早期使用毫无意义，照片上全是出血遮蔽，出现一般6个月后才全部吸收。临床上有三月青光眼或百日青光眼，就是指的是缺血性CRVO导致的NVG。因此在NVG出现前适时判断缺血CRVO十分必要（主要依据：视力差，一般<0.1, RAPD(+), Cotton-wool spots>6-10个。），要及时进行视网膜光凝治疗，有人研究说PRP不能阻止虹膜红变和NVG的发生，我觉得那是他光凝方法有问题，当然出血部分吸收后可以进行FA检查，无灌注区太多>10DD也有视网膜光凝的必要。RVO出血吸收要6个月，用不用要都要这么长时间，病人不可能连续用到半年的药。

AMD的治疗目前最热的是玻璃体腔注射抗VEGF药，国内FDA 没有批准，属于OFF-LABEL, 我不想评论，其次是PDT，好但太贵，不亲民。胡萝卜素，多种维生素，锌制剂是有正面作用的。黄斑光凝适应症窄，（可参考国外的AREDS, MPS,TAP,等研究）
不知国人的活血化瘀，止血，扩血管等方法何时也搞一个多中心研究。

Eale's的治疗主要是激光光凝，玻璃体腔出血太多，无法吸收的也是玻璃体切除手术的适应症。其他的少见疾病，不在此赘述。

本人从来都不认为有药物可以加速玻璃体积血的吸收，都是药物经济的原因在做怪，如果在国外谈及某种药物可以促进玻血的吸收，他们就会问你有没有做RCT,没有的或将是一个可笑的问题，我想问各位，你们在谈及活血化瘀的时候，有没有做严格的临床研究，如果仅凭经验是毫无说服力的。这也是为什么中国的药物只有中药复合制剂大量赚取RMB，例如血***胶囊，*血明目片,复明**片，羊肝**片，熊胆**,和血***片，等等等等,不胜枚举！！相信眼科医生在开这些药物时，除了满足病人的心理需求外，就只有药品经济的原因了。而没有一种例如是前列腺素类抗青光眼药，Macugen, lucentis, Visudyne等有世界影响或时代影响力的药物，而只有仿制的原因。