新尝试：这项融合技术在左心耳封堵术中的应用

左心耳封堵术(left atrial appendage closure, LAAC)可预防无法耐受口服抗凝药物(oral anticoagulants, OAC)的非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的发生。然而左心耳及其周围结构的广泛变异性往往使得个体左心耳的测量不准确，进而导致封堵器周围残余分流较大、封堵器错位，甚至周围结构损伤。因此，术者在术中须依靠多种成像方式来保证手术的顺利进行并避免并发症的发生。目前，传统LAAC的成像方式为X线透视和经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)，但二维成像很容易错估左心耳形态及其与周围结构的三维关系。

近期，发表在《中国介入心脏病学杂志》利用AW4.7工作站(GE Healthcare)及Valve ASSIST 2心脏解决方案，成功实现了CTA与术中X线透视的融合。这项技术能够实时指导LAAC每一步操作。目前，关于该技术引导下的LAAC的研究有限，且样本量均较小。因此，本研究的目的是进一步探讨该技术在LAAC中的应用。

研究方法

本前瞻性研究纳入了2022年1月至2023年8月于兰州大学第二医院行LAAC的82例非瓣膜性心房颤动患者。根据首次门诊就诊时间将患者随机分为两组。融合组(41例)为在CTA和X线透视融合技术支持下接受LAAC的患者；非融合组(41例)为在没有此技术支持的情况下接受了手术即传统手术方式的患者。

三维重建及融合导航：

1. 三维重建：

• 对左心房和左心耳进行三维重建，尤其是左心耳开口部分；对气管和2根主支气管以及所有椎骨也进行了三维重建，使三维图像与X线透视更好地匹配；
• 在右前斜位(right anterior oblique, RAO) 45°标出房间隔的安全穿刺区和左心耳开口，房间隔的安全穿刺区为远离主动脉和上下腔静脉的区域；

2. 融合导航

• 在影像融合工作站上将重建的三维图像配准并覆盖在实时X线透视图像上；配准第一步是利用气管或胸椎在正位(anteroposterior, AP)和RAO位进行配准对齐；这种配准与介入床和C臂的运动自动同步，使三维CTA图像准确地跟随其运动；

3.房间隔穿刺

• 房间隔穿刺方向对LAAC起着非常关键的作用；最佳的穿刺方向是导丝尖端朝向左心耳主轴；
• 术前可在CTA图像上根据左心耳的具体角度和位置提前规划出房间隔安全合适的穿刺区；
• 术中利用融合图像对房间隔进行定位，通过术前的规划线(橘色)确定最佳穿刺区；

4.封堵器释放

• 该过程全程由影像融合软件Valve ASSIST 2指导，在融合图像导航下进行；随后，使用TEE再次确认位置并确保穿刺过程中的安全；成功穿刺后的导丝被推进到左上肺静脉中，位置由融合图像导航确认；
• 评估标准为残余分流≤5m和封堵器压缩比正常；如果达到标准，则释放该封堵器；否则应进行部分或全部回收或更换封堵器，甚至还需以另一个方向重新进行一次房间隔穿刺；

结果

①两组术中资料

• 所有患者均成功封堵左心耳；
• 融合组手术时间较非融合组明显缩短[(50.23±25.23) min vs. (65.71±29.15) min, P=0.012]，差异有统计学意义；
• 融合组与非融合组比较，显著降低了总辐射剂量 [(195.15±205.59) mGy vs. (351.08±196.54) mGy]、剂量面积乘积 [(22.47±20.05) Gy﹒cm² vs. (38.12±19.38) Gy﹒cm²]和X线透视时间 [(9.03±3.58) min vs. (13.35±4.23) min]；与辐射剂量相对应，融合组的对比剂用量也相对减小 [(59.32±24.65) mL vs. (93.12±35.08) mL]，差异均有统计学意义(均P<0.001)；
• 另外，与非融合组比较，融合组的重复经间隔穿刺率明显较低，但差异无统计学意义；

②手术并发症

• 两组均未发生围术期脑卒中、主要出血事件、封堵器相关血栓栓塞、心源性死亡或院内死亡。非融合组有2例心包积液需要引流，融合组有1例需要引流，差异无统计学意义(P=0.556)；
• 非融合组和融合组分别有4例和3例患者TEE发现存在残余分流(>1mm且<3mm)，差异无统计学意义(P=0.693)；
• 未发生需要介入治疗的围术期心血管事件或并发症；

③术后45天随访

• 两组患者均无脑血管并发症及新发肾功能不全发生，只发生了个别轻微的并发症；
• 融合组发生2例股动脉血肿，非融合组发生1例股动脉血肿；两组均仅有1例残余分流(>3mm)患者，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
• 随访6个月，两组并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；

研究结论

在本研究中，CTA图像与X线透视融合配准的精度未被估计。图像配准最大的难度在于行CTA检查时与进行介入操作时患者的体位及左心房压力须尽量保持一致。对于图像的配准需要结合手动微调。因此，术者或其助手可能需要一定时间的学习来提高配准的精度。

• CTA图像与X线透视的实时融合在LAAC中是可行、安全且适用的；
• 可显著降低术中辐射暴露、缩短手术造影剂用量；
• 融合导航技术提供了进一步减少手术相关并发症的潜力；
• 今后，在LAAC中应积极使用该技术，充分发挥其潜力。

参考文献

赵诗垚, 韩国栋, 陶婷, 孙守刚. CT血管造影与X线透视融合技术在左心耳封堵术中的应用[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2025, v.33; No.236(03):150-154.