病例死亡病例学习（一）流感脑炎

云淡风轻啊啊啊啊

儿科医师 · 发布于 2 天前 · 来自 iOS · IP 山东山东

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病例信息

【患者信息】：女孩，3岁，于2023-12-3 22:07入院。

【主诉】：发热1天，抽搐3次。

【现病史及既往史】：患儿于入院前1天无明显诱因及原因出现发热，体温最高40摄氏度，伴寒战，无皮疹及皮肤发花，无咳嗽，无喘息，无气促及呼吸困难，伴呕吐，共2次，呕吐物为胃内容物，量不多，呕吐非喷射性，无腹痛，无腹泻，无腹胀，在家口服“奥司他韦、牛磺酸、布洛芬颗粒”（具体剂量不详），患儿体温反复，伴抽搐1次，表现为意识丧失，四肢松软，持续约1-2分钟后自行缓解，急来我院就诊，就诊过程中再次出现抽搐，表现为意识丧失，牙关紧闭，四肢僵硬，急诊予肌注“地塞米松”3mg，静推“地西泮3mg”后患儿抽搐渐停止，抽搐持续约1-2分钟，后拟“发热性惊厥急性上呼吸道感染”收住院。患儿自发病以来，神志清，精神不振，饮食、睡眠欠佳，大小便未见明显异常，体重无明显增加或降低。既往史无特殊。

【检查】：T 39.2 ℃ P 140/分 R 35次/分 BP 102/65mmHg W 14.0Kg

昏睡状，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率140次/分，心音有力，节律整齐，未闻及心脏杂音及异常心音。腹软，肠鸣音正常。无压痛，无反跳痛，未触及异常包块。生理反射存在，病理反射未引出。

入院时化验检查暂无。

【临床诊断】：发热性惊厥

急性上呼吸道感染

【治疗经过及结果】：入院后予完善三大常规，肝肾功、心肌酶、电解质、血酮体、血氨、血乳酸、CRP、血培养、流感病毒核酸等化验，予热毒宁抗病毒，维生素C改善代谢，22:30，巡访患儿，精神状态无改善，结合患儿频繁高热，饮食欠佳，予补液维持水电解质平衡，并予告病重，吸氧，心电监测，血氧饱和度监测，患儿心率波动在180-190次/分，呼吸40-50次/分，吸氧状态下血氧饱和度维持在98%左右，23:00患儿再次出现抽搐，表现在双目上视，呼之不应，持续约数十秒后自行缓解，考虑中枢神经系统感染可能，转儿童重症进一步治疗。

血常规+CRP、电解质、心肌酶基本正常，血酮体阳性，血乳酸升高，6.1mmol/L。

00:11入儿童重症监护室。

予告病重，予吸氧心电监测，血氧饱和度监测，监测血压，计出入量，予禁食，予帕拉米韦抗病毒，甲强龙2mg/kg抗炎，予西米替丁抗组胺，并予口服布洛芬退热，完善血气分析、白介素6、肺炎支原体核酸、呼吸道合胞病毒核酸检测，血气分析示：PH 7.330，PCO2 19.7mmHg,PO2 147mmHg，钠138mmol/L,钾 3.0mmol/L,钙1.15mmol/L,氯112mmol/L,ABE -12.8mmol/L，SBE -15.6mmol/L，血糖16.0mmol/L，血乳酸4.6mmol/L，患儿口服布洛芬后体温下降，出汗多，四肢凉，结合血气分析，考虑患儿感染性休克，出现代偿性代谢性酸中毒，立即予生理盐水250ml 扩容，血糖偏高，复查末梢血糖13.5mmol/L,考虑应激性高血糖，动态复查。床旁胸片提示支气管肺炎。

入监护室后患儿病情进一步加重，2:23患儿心率突然下降至63次/分，呼吸下降至15次/分，血氧饱和度下降至90%，四肢皮肤发花，四肢末梢凉，CRT大于5秒，血压测不出，胃管内引出咖啡色液体，量多，查体：体温不升，昏迷，瞳孔散大固定，双侧对称，对光反射消失。考虑出现严重脓毒症，脓毒性休克、呼吸衰竭、心力衰竭、应激性溃疡，立即予心肺复苏，患儿病情危重，预后差，告病危，予5%白蛋白扩容，补钾，肾上腺素泵入，维持心率、血压，蛇毒凝血酶静推及胃管注入止血，持续肾上腺素泵入，心率渐恢复至130次/分，02:54患儿血氧饱和度将至80%以下，增加氧流量至5L/min无明显缓解，心率降至70次/分以下，立即进行复苏气囊加压通气，血氧饱和度仍不能维持在85%以上，反复静推肾上腺素，格拉斯哥评分为3分，03:04气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，PCV模式辅助通气，参数：PEEP 5cmH2O，PC 15cmH2O，FiO2 100%，f 25次/分，心电监测下呼吸频率25次/分，无自主呼吸触发，心率渐恢复至110-130次/分，经皮血氧饱和度维持在90%以上，复查床旁胸片，提示：1符合支气管肺炎表现 2 气管插管术后 3消化道置管术后，监测血气分析：PH 6.807，PCO2 41.8mmHg,PO2 464mmHg，钠139mmol/L,钾 3.9mmol/L，BE -27.6mmol/L，血糖21.1mmol/L，血乳酸13mmol/L，测末梢血糖13.5mmol/L，调整呼吸机参数，PEEP 5cmH2O，PC 10cmH2O，FiO2 80%，f 25次/分，患儿严重代谢性酸中毒，继续予以碳酸氢钠纠酸治疗，患儿重症脑炎可能性大，予甲强龙冲击抗炎治疗，丙种球蛋白静注抗感染，向家属交代病情，患儿起病急，病情重，进展快，病死率高，预后极差，家属表示理解。

04:18接检验科危急值，凝血酶原时间76.60sec，国际标准化指数8.85，活化部分凝血活酶时间131.50sec，纤维蛋白原0.34g/L，D-二聚体116.80ug/ml，向家属交代病情，考虑患儿严重感染继发DIC,需立即输注血浆改善凝血功能，家属表示拒绝，签字为证。

化验结果回示：心肌酶示：CK-MB 4.03ng/ml，肌钙蛋白I 0.719ng/ml，肌红蛋白 97.48ng/ml，BNP 128.00pg/ml，血生化示：葡萄糖19.16mmol/L，尿素 10.32mmol/L，肌酐 90umol/L，尿酸654umol/L，谷丙转氨酶 55U/L，谷草转氨酶253U/L，总蛋白37.7g/L，白蛋白28.9g/L，球蛋白8.8g/L，前白蛋白67mg/L；复查血气分析示：PH 6.938，PCO2 28.6mmHg,PO2 244mmHg，钠143mmol/L,钾 2.8mmol/L,BE -25.1mmol/L，血糖18.1mmol/L，血乳酸14.5mmol/L；降钙素原11.10ng/ml。

与患儿家属再次交代病情，目前病情危重，结合当前流行病学史，不除外流感病毒感染造成严重细胞因子风暴，导致多脏器功能衰竭，出现难治性休克，严重代谢性酸中毒，救治困难，存活希望渺茫，如救治成功亦可能遗留严重神经系统后遗症，家属充分了解病情后要求放弃治疗，自动出院，签字办理。

后续化验结果回报：免疫球蛋白+补体示多项指标低于参考值；乙肝五项示：乙肝表面抗体阳性，余正常；白介素6大于5000pg/ml；病毒四项正常；病原体核酸检测示：甲型流感病毒核酸阳性；血培养：阴性。

随访确认患儿死亡。