儿科急诊的知识总结（12）急性发热的思考：急诊四步法

“共识” ≠ “公式”，透过现象，看本质。

理论学习：

发热

一、发热的分类

二、儿童急性发热的病因

（一）首要任务：识别危重症

• 使用 “红黄绿”三区评估法，立即识别并处理各种休克、呼吸窘迫、意识障碍等危及生命的情况。

（二）病因诊断思路

1. <3月龄婴儿：任何发热均需高度重视，菌血症和尿路感染风险高，应进行全面的败血症相关检查（血、尿、脑脊液培养等）。
2. 3月龄-3岁儿童：重点排查隐匿性菌血症（现已随疫苗接种减少）、尿路感染、肺炎和肠道病毒感染。
3. >3岁儿童：除常见病外，需考虑支原体感染、链球菌扁桃体炎及非感染性疾病（如川崎病、sJIA）。

（三）辅助检查选择

1. 常规：血常规、CRP。PCT在鉴别严重细菌感染方面特异性高于CRP。
2. 对无明确感染灶的发热婴幼儿，尿常规是必查项目。
3. 影像学：根据体征选择胸片、B超等。
4. 其它：怀疑川崎病行心超；怀疑sJIA、白血病等，需查铁蛋白、LDH。

1. “绿灯行”。患儿情况稳定，可以放心回家观察。孩子虽然发烧，但精神好，能玩能笑，脸色红润，呼吸平稳，喝水排尿正常。
2. “黄灯缓”。存在潜在风险，需要“缓行”并仔细检查。孩子看起来“不对劲”：比如很烦躁或没精神、脸色发白、呼吸心跳比平时快很多、小便有点少。【呼吸60-50-40；心率160-150-140】
3. “红灯停”。进入急救模式。孩子病情危重：表现为叫不醒、抽搐、浑身花斑、呼吸困难或出现紫绀。
4. 小婴儿是特殊群体：对于<3月龄的婴儿，任何≥38.0℃的发热都自动归为“红区”，必须进行全面而彻底的败血症评估。

三、“急诊四步法” 面对急性发热的思考

第一步：瞬间评估——识别并稳定危重征象 (30秒内)。在询问病史前，先用眼睛观察孩子，这步的核心是运用 “红黄绿”三区法。“这个孩子现在有生命危险吗？”

1. 看整体状态（活动力）：他是躺在妈妈怀里昏昏欲睡（红区），还是好奇地打量我和诊室的环境（绿区）？
2. 看颜色（皮肤黏膜）：脸色是红润的，还是苍白的？最危险的是出现花纹、苍灰或发绀（红区）。
3. 看呼吸：是否有呼吸急促、费力、呻吟或鼻翼扇动？（黄区/红区）。
4. 看循环：摸摸手脚，是温暖的还是厥冷的？捏捏甲床粗略估计CRT 。

【我的行动：若发现任何“红区”征象：立即启动急救流程（ABCs），呼叫团队，转移至抢救室。诊断的先决条件是生命体征稳定。若为“黄区”：标记为优先处理，并告知护士加强监测。】

第二步：聚焦病史——寻找诊断的“钥匙” (2分钟)。暂无生命危险后，快速而有重点地询问病史，目标是获取 “定位线索”。

1. 热程与热型：<1周：多考虑急性感染。≥2周：启动“FUO”的扩展思维。
2. 关键伴随症状（按系统筛查）：

• 呼吸道：咳嗽、流涕、气促？—— 指向呼吸道感染。
• 泌尿系（重要！）：尤其针对无呼吸道症状的2岁以下婴幼儿，必问 排尿哭闹、尿味、尿色。—— 警惕尿路感染。
• 消化道：呕吐、腹泻、腹痛？—— 指向肠胃炎。
• 神经系统：头痛、呕吐、精神萎靡、惊厥？— 警惕中枢感染。
• 骨骼关节：活动障碍、拒动、关节肿痛？— 警惕化脓性关节炎/骨髓炎。

3.关键流行病学：接触史（人、动物）、旅游史、用药史（药物热可能）。

第三步：精准体检——验证假设，发现隐匿体征 (2分钟)。病史给了我假设，体检就是去验证它，并发现孩子不会告诉你的体征。

1.必查项目：

1. 精确生命体征：体温、呼吸、心率、血氧饱和度。
2. 咽喉部：有无充血、疱疹、脓点。
3. 胸部听诊：有无喘鸣音、湿啰音。
4. 腹部触诊：有无肝脾肿大、压痛。
5. 神经系统检查：前囟（婴儿）、颈项强直、布氏/克氏征。

2.重点排查（根据怀疑）：

• 怀疑川崎病：仔细检查眼结膜、口唇、皮疹、指端、颈部淋巴结。
• 怀疑脑膜炎：系统进行脑膜刺激征检查。
• 怀疑关节感染：仔细检查各关节，对比双侧活动度。

第四步：辅助检查与决策——将线索拼成完整的图。经过前三步，我心中已有初步诊断排序。辅助检查是用来证实、排除或发现未知问题的。

1. 初步检查（常规武器）：

• 血常规 + CRP：初步鉴别细菌与病毒感染。PCT（降钙素原） 在鉴别严重细菌感染方面特异性更高。
• 尿常规：对于无明确感染灶的发热婴幼儿，这是“规定动作”，是排除尿路感染最快速有效的方法。

2. 针对性检查（精确制导）：

• 胸片：怀疑肺炎时。
• 病原学检查：流感/新冠抗原、支原体抗体、血培养等。
• 超声：怀疑腹腔脓肿、关节积液、川崎病冠脉病变时。
• 腰穿：任何无法排除中枢神经系统感染时，应积极进行。

3. 治疗决策与沟通：

1. 对症：向家长解释，退热首要目标是改善舒适度，而非单纯降温。
2. 抗感染：严格把握指征。避免抗生素滥用。
3. 明确诊断：收治入院或门诊随访。
4. 清晰告知：向家长交代病情、诊断、治疗方案，以及 “什么情况下需要立即复诊” 的警示症状。

先救命，再治病。 心中有数，手中有策。

20251221。