特发性室性心动过速
Friday, September 14, 2018
急诊医生诊断特发性室性心动过速
Idiopathic Ventricular Tachycardias for the EM Physician
Written by Pendell Meyers, reviewed by Steve Smith and Scott Weingart
“特发性室性心动过速”是指一组起源于房室结和His束以下的心动过速，但与经典室性心动过速(VT)在病因、预后和治疗方面有所不同。“特发性”的名称越来越不合适，因为各种特定亚群和特定病因的发现，包括右心室流出道室速、分支型室速和束支折返室速。要了解这些实体，首先必须了解经典室速和特发性室速之间的区别。
经典的室速是目前为止规则宽波心动过速最常见的原因。它起源于(通常是病理性的)心肌，与老年、心血管疾病、结构性心脏病和/或缺血有关。典型的室速与其潜在病因的预后有关，通常认为其有显著的恶化率和血流动力学损害，这主要是由于潜在的心肌功能差。
在心电图上，与特发性室速相比，经典室速往往QRS持续时间更长，形态更宽，更无组织性传导，这反映了一个关键概念，即经典室速通常不起源于或接近内在传导系统，而许多“特发性”室速则起源于内在传导系统。与“特发性”室速不同，经典室速更可能表现出中度特异性体征，如室房分离、融合搏动、心前QRS波一致性、心前R波至s波最低点大于100ms。在V1导联R>R'，avR导联正向R波，
R greater than R’ in V1, (Monday, December 1, 2014)etc., 可是 none of these are reliable in isolation.(Monday, October 3, 2011)
特发性室速作为一组比经典VT病人更常见于年轻、健康的患者，一般认为预后良好，血流动力学损害和节律恶化率低。这些心律失常机制可以是自律或可折返机制，和经常响应抗心律失常的药物，在经典的VT这些药物通常是无效的，甚至禁忌。
在此时特发性VTs已知的亚型，至少有3 - 4种可以更好地理解：
1) 右室流出道室速 (RVOT VT)
机制: 触发起源于RVOT的活动，然后进入附近的部分传导系统(被认为是进入间隔内的RBB)。
基线ECG
特征: 心前LBBB型伴额面电轴向下
治疗方法:通常对腺苷有反应
例子: RVOT (LBBB + inferior axis)
Tuesday, February 5, 2013
关联:心律失常性右心室发育不良
变异型:类似的心律失常被描述为起源于左室流出道，RBBB形态伴额面电轴向下(RBBB + LPFB形态)。治疗效果尚不清楚。
2) 分支型左室室速
机制: 起源于左室固有传导系统特定部位或附近的折返性心律失常。根据位置，至少有三种亚型，其中最重要的两种是后分支室速(最常见的)和前分支室速。
基础ECG 特征:
后分支型室速：胸前导联RBBB形态伴有额面电轴左偏(或LAFB形态)。
前分支型室速：胸前导联RBBB形态伴有额面电轴右偏(或LPFB形态)
治疗: 后分支VT通常被认为对维拉帕米敏感。前分支室速似乎没有一致的药物治疗报道。
例子:
(Wednesday, July 20, 2016)
(Tuesday, March 11, 2014)
3)束支折返心动过速 (BBRVT)
机制: 折返环路至少包括一部分固有传导系统的。与其他特发性VT不同，BBRVT更常与潜在的结构性心脏病相关。
图像来自: http://www.innovationsincrm.com/cardiac-rhythm-management/2013/december/527-bundle-branch-re-entry-ventricular-tachycardia-storm#ref1
基本心电图特征:根据所涉及的束支/分支和传导方向，可产生任何束支和/或分支阻滞形态的组合。最常见的类型似乎是顺行进入RBB，逆行进入LBB，导致心电图显示LBBB形态。
治疗: 这组心律失常似乎没有有效的药物治疗。腺苷和维拉帕米都没有对这些节律持续有效的报道，但它们是如此罕见，研究受到严重限制。
例子: Palpitations of Unusual Etiology(Tuesday, May 8, 2018)
经典 vs.特发性 VTs
VT、特发性VT和SVT伴差传的一般心电图特征:
由于特发性室速(不像典型的室速)经常利用固有传导系统，由于形态异常，包括束支阻滞和/或分支阻滞，常与SVT难以区分。区分经典VT与SVT伴差异传导和/或特发性VT并不是本文的重点
(见文章 like this one, this one, and this one),
October 1, 2011
March 11, 2014
December 1, 2014
然而，这里有一些有用的经验法则值得提及:
- QRS波持续时间140- 200msec或更高更有可能是典型的室速和/或高钾血症，但也肯定有差传的SVT。
- . Most idiopathic/fascicular VTs have QRS duration 140 ms or less.大多数特发性/分支型室速的QRS持续时间为140 ms或更短。
- 如果QRS波的第一部分以宽、无组织、不规则的方式进行，那么经典的VT则更有可能。如果QRS波的第一部分以快速、陡峭、有组织的方式进行，那么这就意味着使用了固有传导系统，这在SVT伴有差传和许多特发性室速时就会发生。
- 规则宽波单形性心动过速的心室率不能可靠地用于区分特发性和经典室速，因为典型的范围大多重叠，而且这两种实体都没有任何可靠的上限。
- 最重要的是:室速是宽波规律性心动过速最常见的原因，在12导联心电图上没有完全可靠的方法来区分典型室速、特发性室速和室上速伴差传。
基于心电图特征的前瞻性鉴别诊断与治疗方案:
当我们站在一个宽波的规律性心动过速的病人面前时，作为急诊医生，我们很少能预先知道确切的节律。我们所能做的是前瞻性地识别QRS形态学，以匹配以下刻板模式之一:
RBBB + LAFB (额面电轴左偏) 形态
节律鉴别包括典型的VT、SVT伴RBBB+LAFB、后分支VT、BBRVT，可能还有其他罕见和模糊的节律。
如果您认为这是一种特发性室速，而不是典型室速或伴RBBB+LAFB的室上速，则后分支室速是最可能的病因。
后分支室速通常对维拉帕米敏感。然而，人们必须考虑在不不经意间给予维拉帕米治疗经典VT的机会，这是正式的禁忌症。
同步心律转复(假设你避免对T波电击)是唯一一种安全有效的治疗方法。如果电不起作用，且患者在POCUS上有很好的左心室功能，无心肌，MI，心力衰竭病史，如Dr. Smith等专家可能考虑使用维拉帕米。
RBBB + LPFB (额面电轴右偏) 形态:
节律鉴别包括经典VT，SVT伴 RBBB+LPFB, 前分支VT, BBRVT, LVOT VT, 和可能的其他罕见模糊节律。如果你认为这是一种特发性室速，而不是典型室速或伴RBBB+LPFB的室上速，那么前分支室速是最可能的病因。前分支室速被认为比后束室速对维拉帕米稍不敏感，但也有一些病例报告有效。然而，我们必须再次考虑无意中给予维拉帕米给典型VT的机会，这是典型的禁忌。同步心律转复(假设你避免T波电击)是唯一一种安全有效的治疗方法。
LBBB + 额面电轴向下形态:
节律鉴别包括经典VT, SVT伴有 LBBB, RVOT VT, BBRVT,和可能的其他罕见模糊节律。如果你认为这是一种特发性VT，而不是典型的VT或伴LBBB的SVT，那么RVOT室速将是这一类别中最可能的考虑，它通常是腺苷敏感的。这是很方便的，因为腺苷已经是指征，并在我们的指南中推荐用于稳定，单形，宽波心动过速。
同样，同步心律转复(假设你避免T波电击)是唯一一种安全有效的治疗方法。然而，在这种情况下，腺苷也是一种安全的、适应症的、侵袭性较小的策略，因为它不会对典型VT患者造成伤害。
总结:
鉴于上述考虑，我为你的实践提出了两种截然相反的选择，这两种选择都反映了对这个主题的高度深思熟虑和反思。
首先，由于这些患者通常相当稳定，看看是否能找到任何以前的记录来阐明诊断，以及任何以前的成功或失败复律尝试。
Option #1: 蜜獾
有了这个选项，你基本上就可以忽略这些特发性VT的存在，确保你永远不会因为误诊为特发性VT而犯错误，而实际上这并不是特发性VT。原因包括:
1. “没有可靠的方法来区分特发性VT和VT，所以我应该一直假设是VT，因为这种策略更安全。”
2. “即使我能证明这是一种特发性室速，有效治疗与心电图模式相关的证据也很薄弱，而且您建议的一些可疑治疗有潜在的副作用。”
3.“对于所有的特发性VT来说，最安全、最有效的治疗方法就是用电，所以既然治疗方法都是一样的，为什么还要去诊断一些罕见的、不那么危险的疾病呢?”
4.“即使我的诊断和可能的治疗是正确的，如果出现了任何方面的问题，而我的推理是基于特发性室速的治疗，当指南中的心动过速算法都没有处理特发性室速时，我怎么能保护自己呢?”
5.“心脏复律是安全、有效和有趣的。”
Option #2: 花裤大冒险
在这个选项中，您采用了一种实践，在这种实践中，您根据自己对IVT的怀疑经验采取行动，但在某种程度上，您已经预先考虑过，以避免错误时的陷阱和合并症。你已经想好了使用每种药物的确切时间和原因。原因包括:
- Adenosine: 1. “只要宽波心动过速是单形的和规则的，腺苷是安全的，指南批准的，对于稳定的患者，假设我准备好了随时可能出现的意想不到的腺苷诱导的心律恶化，就像我在窄波室上室速转复中会做的那样，那么在这种情况下，不可能有任何错误归因于考虑FVT。” Dr. Smith 只会在鉴别诊断为RVOT时，即当有电轴向下的LBBB型时才会给予腺苷。
- Verapamil:由于2015年ACLS指南禁止维拉帕米/地尔硫卓在可能发生VT的情况下使用(III类，证据水平B)。有一些从业人员认为，在高质量床边超声显示心脏收缩正常后，钙通道阻滞剂可能是安全的。如果你是那个阵营的人，那么你可以说你对疑似异搏定敏感FVT的计划是： 1)在准备病情恶化几率小的同时给予维拉帕米+/-预防性巫毒，包括液体丸、钙等。 Dr. Smith 总是先尝试电复律;在这种情况下，他会尝试维拉帕米，但只有在超声显示高射血分数(左室功能良好)时。
- “有时候电击就是不起作用。在这些情况下，我们要么依靠心脏病专家的帮助，要么自己找到解决这些罕见节律的方法。”
- “如果只需要一次药物推动就能很容易地诊断和治疗心律，我们就可以防止不必要的镇静和心律转复，以及由此产生的任何时间/努力/并发症。”
- 如果用腺苷/维拉帕米成功治疗心律，这将有助于预后和诊断信
最后，这些病人中的许多人都很稳定，不需要马上转复。如果简单的电复律方法不起作用，向友好的心脏病专家或电生理学家咨询会很有帮助。他/她可能对心动过速的病因有一些很好的见解。
案例实践:
- BBRVT (RBBB + LPFB) http://hqmeded-ecg.blogspot.com/search/label/fascicular%20VT
- Posterior Fascicle VT (RBBB + LAFB) http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2016/07/a-12-year-old-with-wide-complex.html
(July 20, 2016)
- Posterior Fascicle VT (RBBB + LAFB)
- http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2014/03/incessant-regular-wide-complex.html
(March 11, 2014)
- RVOT (LBBB + inferior axis) http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2013/02/regular-wide-complex-tachycardia-what.html
(February 5, 2013)
- Unknown/Anterior Fascicle VT (RBBB + LPFB)
- http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2011/10/wide-complex-tachycardia-in-36-year-old.html
(October 22, 2011)
关于特发性VT的几个额外参考:
- Thakur et al. . Circulation 2018.
- Srivathsan et al. Ventricular Tachycardia in the Absence of Structural Heart Disease. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2005.
- Guerrerro et al. Bundle Branch Re-entry Ventricular Tachycardia Storm During the Recovery Phase of Transient Complete Heart Block. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2013.
- Tchoi et al. Bundle Branch Reentry Tachycardia. Pacing and Electrophysiology 1995.
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Comment by KEN GRAUER, MD (9/20/2018):
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这篇文章非常棒，发人深省。Drs.Meyers, Smith和Weingart对特发性VT的评估和治疗的看法。事实上，提出了两种实践的方法 (ie, Option #1 = “蜜獾” — vs — Option #2 = “花裤大冒险 ”) 支持临床现实，没有完美的答案。为了提供额外的视角，让特定的病人可以在“蜜獾”和“花裤大冒险”之间选择——我将添加以下想法。—
- 在某些情况下，可以通过差异传导或预先存在的BBB(束支阻滞)来明确区分VT和SVT。这些包括通过夺获和/或融合识别明确的AV分离。
- . CAVEAT: 注意:根据我的经验，AV分离现象通常被认为存在，但实际上并非如此。但如果它真的存在，那么节律就是VT (See ECG Blog #133).
- 在其他情况下，你可以在>95-98%确定的情况下判断是SVT还是VT。这些非常高的可能性特异性情况比一般认为的更常见。请记住，无明显心房活动征象的规则WCT(=宽波心动过速)有~ 80% +%的可能性为室速。在有潜在缺血性或结构性心脏病的老年患者中，有超过90%的可能性为室速。QRS波形态和额面电轴的某些特征有时可进一步提高VT的可能性≥95% (See ECG Blog #42).
Aberrant Conduction 在WCT中，心律的产生是因为一个或多个传导束由于快速传导而不应期。因此，差异传导时QRS波形态通常表现出某种形式的传导阻滞(如RBBB、LBBB、LAHB、LPHB、RBBB/LAHB或RBBB/LPHB)。
- 对于差异传导或室性病因，某些QRS的形态学具有极高的特异性。因此，在V1导联中发现了一个完全典型的RBBB模式(即rsR '与较高的右兔耳和S波下降到基线以下)——与Ⅰ和V6导联窄的正向R波与宽S波关联——实际上诊断室上性病因。SVT
- 对比——QRS波形态学不提示任何形式的传导阻滞时，将针从起始点向上移动~90%的可能性，表明老年心脏病患者无心房活动的WCT为VT更多。例如LBBB+额面电轴向下形态显示在上面的讨论(我复制在Figure-1)极不可能代表一个SVT伴有LBBB诊断，因为尽管V6导联单相R波——它表现出以下特征，这是SVT伴有LBBB病因非常不典型的。 i) aVL导联QRS波完全负向; ii) V1和V2导联初始正向r波非常宽; iii)移行极早 (V3导联已经 R>S ), 这显然不是LBBB传导障碍的模式，LBBB传导障碍通常直到V4后才发生转变。CAVEAT:警告:一切皆有可能。一些患者(更有可能是那些有严重潜在心脏病的患者)在基线心电图上可能有非常不寻常的QRS形态，或者可能发展为不典型的形态差传。这就是为什么根据形态特征推断的VT95%可能性与100%可能并不相同。
Figure-1: 虽然QRS的形态学特征并不是100%特异性的，但在这个LBBB样传导的例子中，几个特征强烈表明这是室速而不是室上性心律 (见正文).
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Generally Accepted Management Principles 广泛接受的管理原则
-无论你喜欢什么临床方法-你可能会同意以下:
- 如果对没有明确的心房活动征象规则WCT节律的病因有疑问，则假定有室速，直到有其他证据。相应的治疗。记住，我们必须证明WCT是室上性的，而不是相反。
- 如果患者血液动力学不稳定，无论心律的病因如何，都应立即进行心电复律。
- 大量WCT节律患者可能意外保持持续稳定血流动力学。在这种情况下，你可以: i) 使用电 ( = “蜜獾” 方法);或, ii) 考虑其他选择。
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临床考虑: 下面的大部分内容与Drs. Meyers, Smith, Weingart 在上面提出的Option #2相似，有一些额外的想法：
- 一些持续性室速患者可能保持警觉和血流动力学稳定不只是几分钟，而是几个小时或更长时间。因此，对于这类患者，尝试药物治疗是合理的(在这一过程中，如果患者在任何时候变得不稳定，随时准备电击)。
- 如果临床和心电图参数提示患者有缺血性室速(如老年患者;如果存在潜在的冠状动脉或结构性心脏病)，那么腺苷就不太可能起作用。这种情况下最好避免使用这种药物。
- 少数室速患者有特发性室速(即发生在无潜在心脏疾病的患者身上)。缺血性与特发性VT的相对百分比的具体患病率将根据研究人群的年龄和特征而有所不同。“好消息” (正如在上面 Dr. Meyers 比较经典VTvs 特发性VTs) — 除了年轻(通常小于40岁)外，特发性室速患者血流动力学恶化的风险更小，而且这些患者明显有更好的长期预后。
- PEARL: 当患者是未发现冠心病或结构性心脏病的年轻成年人时，怀疑可能存在特发性室速，特别是如果该患者原本健康、活跃，在运动或其他剧烈运动中出现WCT。
NOTE #1: 正如 Dr. Meyers 上面所说有一些腺苷敏感型VT(最明显的是RVOT VT)。然而，心电图的表现可能不能可靠地预测所有可能对腺苷有反应的特发性室速形式，(See ECG Blog #35). 当面对一个规则WCT病人，临床医生是不确定节律是SVT(与既存的BBB或差异传导)或特发性VT时，考虑经验使用腺苷是合理的。如果节律是折返性SVT -腺苷将最有可能复律。而且，如果节律被证实为特发性室速，这种药物偶尔也可能起作用，腺苷给药的临床恶化风险很小。
- NOTE #2: 因为有一些腺苷反应形式的VT并不总是可以从心电图的表现来预测——在给药腺苷后转换为窦性心律并不能证明WCT是室上性的!
NOTE #3: 在美国，在腺苷作为一种极好的抗心律失常药物被普遍接受之前，当临床医生面临不确定的病因时，维拉帕米经常被临床医生用作一种诊断/治疗试验。不幸的是，由于维拉帕米的血管舒张作用和负性肌力作用，大量呈现缺血性室速的患者立即失代偿。这就是为什么当有合理的可能性WCT是缺血性室速时，不应使用维拉帕米的原因。 ——另一方面，维拉帕米是特发性室速(即Fascicular VT分支室速)的首选药物 (See ECG Blog #38).
- 当ECG表现和临床情况强烈提示分支型室速时(即年轻成人患者;明显没有冠状动脉或结构性心脏病)，那么经验维拉帕米是完全合理的。在WCT期间，心电图应显示QRS波不太宽(理想情况下≤0.13-0.14秒)，QRS波形态符合RBBB/LAFB 样模式(较少情况下为RBBB/LPFB模式)。
- PEARL: WCT中传导阻滞形态的不典型表现使其更有可能为室速而非SVT伴差传。(See ECG Blog #85). 也就是说，由于在可能有缺血性室速的患者(即老年患者——疑似冠状动脉或结构性心脏病患者——且心电图形态特征显示QRS较宽，不像任何形式的传导阻滞)中避免使用维拉帕米——对于那些被认为患有室上性心动过速或分支室速的WCT患者，使用维拉帕米是一种双赢的方法，因为这种药物在这种情况下不太可能造成伤害，而且它有很好的机会对任何一种心律失常有效。
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Our thanks to Drs. Meyers, Smith and Weingart for this insightful discussion!
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9 comments:
Dr. Smith and co-
谢谢你的另一个伟大的帖子，但我有一个问题，从医院前的角度。我是一名护理人员，虽然我经常阅读您的博客(以及其他类似的博客)，但我的同事中没有多少人会这样做。我们的方案要求使用典型的ACLS抗心律失常药物(如胺碘酮、利多卡因)治疗所有稳定的单形宽心动过速，而不仅仅是典型的室速。这些药物对特发性室速有效吗?
Thanks!
Doug
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Doug,
Glad you're reading the blog!
好问题。不，它们一般是无效的。
Steve Smith
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Great post Dr. Meyers! 我想我注意到底线上有个小打印错误。关于腺苷，需要指出的是“Dr. Smith只有在鉴别诊断为RVOT时才会给予腺苷，即当RBBB型有下轴时。”我认为它应该是带有下轴的LBBB模式。
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Thank you! Fixed!
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我想知道，EPs和心脏病专家如何帮助更好地诊断床边的确切病因，或者他们可以吗?
非常详细的信息。我想我需要小心呼叫WCT;FVT或RVOT。
所以为了安全起见，我会(在一个稳定的病人中)尝试腺苷，然后考虑转复，因为当我们和病人讨论治疗计划时，他们不喜欢被电击。
一个问题，腺苷只在RVOT中起作用吗?胺碘酮呢?你能多写点治疗策略吗?
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Adenosine推测对RVOT有效，通常对SVT伴差传有效。根据我们ACC/AHA指南，胺碘酮是宽波规律性心动过速的一种选择，前提是你不认为这是室上性心动过速。我想说的是，一般来说，如果你不怀疑某一特定SVT伴差传或特发性VT鉴别，那么就回到你的经典策略来治疗宽波规律性心动过速。对许多人来说，这包括使用胺碘酮或普鲁卡因胺等药物(如果你能轻易获得)，所有vs.电复律。记住，这些特发性VT只适用于有宽波规律性心动过速稳定的患者，你有时间考虑一下。不要忘记，这里的上下文是规则的SVT和VT范式。
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Than you so much for this post!
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Thanks for another great post
你能再详细说明一下胺碘酮在这些情况下的使用吗?因为我们发现它通常是这部分最常用的药物之一
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在这种情况下Amiodarone是个不错的选择。对于典型的VT，胺碘酮有时有效，即使比普鲁卡因胺更少。对于SVT伴有差传，胺碘酮确实有房室结阻滞作用，可能会打破和抑制心律。对于IVT，我不知道胺碘酮会对哪些特定的节律产生反应(我认为没有人知道这一点)，但我可以想象，有时胺碘酮可能会起作用 。只要节率不是不规则的，而且是多态的(就像AF和WPW一样)，那么我不认为胺碘酮有任何明显的负面影响,，只是它可能在很多情况下都不起作用。
分享Smith心电图博客帖子最后编辑于 2023-06-05 · 浏览 2429
