病例QRS终末变形及无复流

Thursday, August 19, 2021

A 60 year old man with chest pain -- many fascinating aspects to this ECG

一位60岁的胸痛老人这张心电图有很多迷人之处

Written and submitted by Lucas Goss MD, peer reviewed by Smith, Meyers, Bracey

60岁男性，有CAD病史，既往LAD和分支支架，表现为急性胸闷和呼吸短促。他在疼痛发作后约1小时15分钟到达急诊室，其分诊心电图如下图所示:

ECG#1(无基线可供比较):

What do you think?

窦性心律

没有高血钾的迹象

QT正常范围内

V2中的P波是负向的，所以至少V1和V2被放置得太高了

在V2-V5，以及II, III, aVF导联STE

V3和V4中的QRS终末变形(TQRSD)

——TQRSD意味着在V2或V3的任何一个导联中都没有S波和J波——这在正常ST段抬高中从未见过——参见此文: Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization

在PVC中OMI的证据!

--------对于这种PVC，在V3中有不适当的等电ST段(因为PVC是RBBB形态，所以从R’波应该有不一致的STD，通常有TWI，但这里我有一个等电ST段和直立T波)。V2几乎等电，ST段上斜凸(“拱形”ST段)，高度提示LAD OMI。此外，T波是正负两相的。RBBB中R′波后的正常ST-T为负向并向下倾斜，T波完全为负向。

在II, III, aVF, V4-6中，Q波太宽而不正常(在此情况下，在未被证实之前，考虑为病理学)

与以前ECG相比，V2-V4和下壁导联可能出现超急性T波

在没有任何信息的情况下，Dr. Goss把这张心电图发给了我(Meyers)，我回答说，我担心可能出现的前侧壁和下侧壁OMI，对LAD OMI感到担忧，但我还没有准备好称之为诊断。我建议找之前ECG，查一下病史和连续的心电图。后来我在没有任何信息的情况下把它发给了Dr. Smith，他立即回复道:“V3的QRS终末变形，看起来像LAD闭塞。”在这个案例，Dr. Smith 不需要额外的信息。

在这一点上，治疗医生的认为没有明确的OMI迹象，但这个故事足以引发一系列心电图。

ECG#2 (15 分钟后):

显然有超急性T波和STE的进展，但也有前壁导联QRS模式的变化，这使我认为可能在第一次和第二次心电图之间的电极位置发生了变化。事实上，V2导联中的P波不再是完全负的，所以它被放置在胸部较低的位置。在本心电图中，由于V1-V6均为S波，所以没有出现QRS终末变形的导联。aVL现在出现细微的反向STD。

在这张心电图中，你现在可以在前壁导联中看到清晰和明显的超急性T波和约1mm的STE，不符合在两个连续的导联中STEMI标准。该心电图被解释为“V4-V6的ST段轻微抬高，没有对应性变化。”

初始高敏感性心肌肌钙蛋白I为129ng /L (男性99%的URL为20ng /L)。

Smith注:在美国唯一的一项研究中，129ng /L初始肌钙蛋白的阳性预测价值在任何心肌梗死中约为55%，在1型心肌梗死中约为45%。许多这种肌钙蛋白升高是由于II型心肌梗死或非AMI心肌损伤。这就是临床表现和心电图如此重要的原因。

Sandoval Y, Smith SW, Schulz K, Sexter A, Apple FS. Rapid identification of patients at high risk for acute myocardial infarction using a single high-sensitivity cardiac troponin I measurement. Cin Chem 2020; 66:620-2.

30分钟后再次做心电图检查，ECG#3:

根据这个心电图编码STEMI。

此时ECG显示明显STEMI(+) OMI。患者被紧急转送到具备PCI功能的医院。在出现最初症状约3.5小时后进行心导管插入术。

导管室发现:

LAD: 100%血栓中段闭塞，支架置入术

D1:开口内99%，支架

中间支:100%血栓闭塞，支架

再灌注后心电图:

R波明显丢失伴持续STE，但也有一些再灌注，这可以从LAD分布中显著的T波终末倒置得到证明。这可能表明微血管再灌注不完全(无复流现象)。QS波的存在预示着完全的透壁心肌梗死。如果LVA(室壁瘤)发生(这很有可能)，那么T波可能是倒置的(或直立的)，但不会保持这么深。

该患者在症状出现后约2小时就去了导管实验室，最初几次ED心电图显示超急性T波。没有太大的延迟，在介入前是超急性心电图。希望这预示着该患者的前壁和心尖有良好的恢复机会(顿抑vs梗死)，但根据心电图、肌钙蛋白和下面的解释，这似乎不太可能。

导管术后一天复查:EF 31%。心尖左室段和间隔的失去运动(LAD分布)。”

多次重复肌钙蛋白大于25,000 ng/L(本实验室报告上限)。

Smith: 这些非常高的肌钙蛋白进一步支持一个非常大的心肌梗死，预示着预后不良，尽管快速治疗。这与再灌注后ST段持续抬高相一致。这两项发现共同提示了由于血小板纤维蛋白聚集的微血管阻塞导致的“无复流”。ST段回落是微血管再灌注的最佳指标，也可通过血管造影上TIMI心肌灌注分级进行测量。

看这篇文章:

Poor Microvascular Reperfusion ("No Reflow"): Best Diagnosed by ECG

(前一个帖子)

心电图进展(V4导联):

这是OMI进程的主要概念的一个很好的演示。当R波减弱时，超急性T波随曲线下面积膨胀，ST段上升，小Q波发展，R波减弱时小Q波变大，完全QS波，持续STE

学习点：

频繁重复的心电图对OMI的检测是极其重要的，特别是有令人担忧的故事。15分钟内，患者心电图发生明显变化显示OMI证据。这在这种情况下尤其重要，因为早期检测对确保及时转移到PCI至关重要。

当增大的T波和上升的ST段消除QRS波终末时，就会发生QRS终末变形，其特征是

1)s波和

2)J波都不存在。当这一发现出现在V2-3导联正常QRS波时，它已被证明对OMI具有很高的特异性。

不要指望ECG会像本例中那样成为STEMI(+) OMI。许多OMI患者并不符合STEMI的标准，即使他们符合STEMI的标准，专家也能比STEMI的标准更早地认识到再灌注挽救生命的需要。在本例中，Dr.Smith比STEMI标准早识别OMI约30分钟。可以想象，在导管实验室中，减少OMI到再灌注的识别时间，将提高常见致命疾病的发病率或死亡率。

室性早搏应检查缺血的迹象，并可在边缘病例(如本例)提供OMI的额外证据。

Posted by Pendell at 7:00 AM 

PS:关于QRS波终末变形

Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization.

Am J Emerg Med 2016;34:2182-5

A, 胸痛患者的心电图。V3导联中有TQRSD。其中一位作者看到了这一点，并立即意识到这是由于LAD闭塞。导管实验室被激活，发现并开放了一个100%闭塞的LAD。

B，再灌注后记录心电图，V3导联S波恢复。

C，第二天早上记录心电图，约16小时后，在闭塞LAD分布导联上显示再灌注T波。

Am J Cardiol 1996;78:396-403

QRS阳性(+)组:患者具有高、对称、直立的T波和ST段抬高，伴有≥2个相邻导联QRS波终末部分变形:

(1)初始QR构型的导联，在J点处出现≥50% R波振幅(从等电线测量);或

(2)在没有Q波(Rs配置)导联，无S波(例如:，V1-V3导联)

.图解心电图QRS波终末无(a和c)和有(b和d)QRS波终末变的心电图。QRS终末变形(QRSI+])定义为qR构型导联J点出现≥50%R波振幅或Rs构型导联S波消失。要被纳入QRS(+)组，至少2个相邻导联显示QRS波终末变形。

a：QRS(-)模型的QR波。尽管STE程度不同，但在所有波中，J点(箭头)出现在50%R波振幅以下(虚线)

b:具有QRS(+)模型的QR波。在所有波中，J点出现在R波振幅的50%以上。

c:RS波QRS(-)构型(V1-V3导联)。在所有波中，S波都被保留(与d相比)。

d:导联中的波通常显示RS构型(V1-V3)， QRS(+)模式显示ST段抬高的不同幅度。但在所有波中，S波均消失。

Am J Cardiol 1999;84:530–534

FIGURE 1. 4例前壁急性心肌梗死患者的入院心电图显示心前导联ST段抬高。在上面的两个例子中，有一个QRS-模式。V1到V4导联有S波，并且没有一个具有qR构型的导联(上面面板中的V5和V6)；J点/R波比是≥0.5。

较低的2个心电图是QRS+模式的例子。≥2心前“Rs”导联V1到V4无S波(上面板为V3和V4，下面板为V2到V4)。

Journal of Electrocardiology Vol. 34 Supplement 2001

Sclaovsky - Birnbaum心电图缺血分级系统

Fig. 1. 缺血的程度。

1级：高对称T波，无ST高；

2级：STE，无QRS波终末部分变形；

3级：STE，QRS波终末部分变形（V1-V3导联无S波，J点/R波比率>0.5

Journal of Electrocardiology Vol. 35 Supplement 2002

2002;35(Suppl):201–2

心电图导联的例子，在观察者之间存在分歧。(A)忽略了T波终末倒置（箭头），导致误分类为3级，而不是正确排除了具有Rs或qR构型的QRS。

(B)变异性。在II和aVF中都有qR模型（箭头），表明正确的分类是3级(STJ>0.5xR波振幅)，而不是2级(S波持续)。此外，在II导联中的R波的峰值（箭头）更容易确定，并可能用于与其余的导联对齐。

我的理解:墓碑型，巨R型STE都是QRS终末变形，3级缺血的极端形式

V2V3导联S波消失至少一部分原因是因为间隔分支传导延缓，使水平面的终末向量向前移。