6个“正常”心电图显示后壁闭塞OMI再灌注

发布于 2023-03-09 · 浏览 556 · 来自 Android · IP 广东广东

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继续分享关于后壁OMI再灌注的话题的帖子，在成为Dr. Smith’s ECG Blog读者之前，我对后壁再灌注一无所知。

Thursday, February 10, 2022

6个“正常”心电图显示闭塞-再灌注

This is written and contributed by Jesse McLaren (@ECGCases), with comments and edits by Smith, and commentary by Ken Grauer (@EKGPress)

一名80岁女性，表现为虚弱和跌倒，生命体征正常，无损伤。心电图被电脑标记为“正常”，后来由心脏病专家确认。What do you think?

窦性心律正常，传导正常，电轴正常，R波进展正常，电压正常。通常在V2-3有少量的凹的STE，但这里在V2和V1有水平的STD。

Smith: 在没有任何进一步信息的情况下，我的解释补充说，在下壁及V4-V6导联中有超急性T波，在aVL中有细微对应性STD和T波倒置。V1-4的任何原发性STD(即不是继发于RBBB、RVH或WPW的异常传导)都是后壁闭塞性MI，除非有其他证明，并且通常与下壁导联和/或侧壁导联的细微发现有关:“所有后壁OMI患者，要么

(1)V1-V4导联至少有1mm STDmaxV1-4，要么

(2)除了任何STDmaxV1-4 (即使<1mm)外，还有其他细微的OMI发现。 [1] 虽然在V2中有小于1mm的STD，但(在下壁导联和侧壁导联)确实有其他细微的OMI迹象。

与旧心电图相比(下图为真正正常的心电图)，V1-2的ST段下移是新的，III/aVF的T波略大，aVL的T波不再直立:

第一次诊断这种细微的后侧壁OMI的机会被错过了，可能是因为

1)患者表现为心绞痛等同症状而不是胸痛，

2)心电图为“STEMI阴性”，

3)计算机解释为“正常”。

Smith:这证明了我的印象，第一次心电图的下壁T波是超急性的。让我们来看看新(左)和旧(右)的下壁导联+ aVL:

在V4-V6导联中(左为新，右为旧):

这两个比较一小时后肌钙蛋白回复500ng /L(女性正常<16)这让人怀疑病人的虚弱和心绞痛是一样的。急诊医生未见12导联心电图有任何变化，于是做了15导联心电图(下图中，V4-6实际上是V4R和V7-8):

在第一次和第二次心电图之间，没有后壁ST段抬高，但前壁ST段下移已缓解。虽然心电图为“后侧STEMI”阴性，但前壁STD的消失(伴有肌钙蛋白升高)证实后侧壁OMI伴自发再灌注。患者给予阿司匹林，2小时后肌钙蛋白升高至1300ng /L后复查12导联心电图:

前壁ST段下移无复发。患者被转介到心脏病科，并被收治为NSTEMI，抗血小板/肝素和延迟血管造影。在STEMI/NSTEMI二分法中，NSTEMI应该是指非闭塞性心肌梗死，但该患者患有短暂性闭塞性心肌梗死，有再次闭塞的风险(如“短暂性STEMI”)。第二次做出诊断并加速血管造影的机会被错过了，因为心电图从未符合STEMI标准，继续被标记为“正常”。“但如果这真的是非闭塞性心肌梗死(NOMI)，就不应该有再灌注的迹象。 6小时后再次心电图，肌钙蛋白再次下降至1000 ng/L。

前壁T波稍高，下壁T波恢复正常的小尺寸。肌钙蛋白继续下降，24小时后再次ECG:

现在前壁T波明显增高，呈现超急性T波的外观(包括“V1中新的高T波”)。但是在前壁STD消失的情况下，这些是后壁再灌注倒置T波的镜像，我们称之为“后壁Wellen's综合征”。(4)这为诊断有再次闭塞风险的短暂性OMI增加了更多的确认。但是第三次诊断的机会被错过了，心电图被标记并确认为“正常”。患者超声显示基底下壁运动减退，与心电图改变相对应。两天后又做了一次心电图:

后壁再灌注T波消退，但现在III导联出现QS波，下壁III/ avF再灌注倒置T波，同样标记并确认为“正常”。同时注意到III导联出现新的倒置T波，aVL呈直立T波，证实下壁梗死。注意，V4-V6中的T波现在恢复到正常大小和“体积”。延迟血管造影发现95%的RCA中段闭塞，并置入支架。即使事后来看，出院诊断称心电图“正常”，并给出了NSTEMI的出院诊断，回顾性地错过了第四次识别短暂性OMI的机会。自动解释(以及显然的确认)只单独检查每个心电图，仅限于STEMI标准，不考虑再灌注。虽然每个ECG的孤立变化都很细微，有些差异可以通过电压差异来解释，但作为一个系列，它们显示了后壁OMI从闭塞(前壁ST段下移)到再灌注(ST段正常化和高T波)的明显演变。以下序列针对V1-3导联:

一些小型研究表明，被计算机标记为“正常”并由心脏病专家确认的心电图不太可能产生临床后果。该病例似乎支持这一观点，因为患者有非典型症状和小的心肌梗死，血管造影的延迟没有影响。老年患者通常出现等同心绞痛症状，即使符合经典的STEMI标准，也与延迟就诊、治疗不足和死亡率翻倍有关。[2]那些不符合STEMI标准的患者更加复杂:后壁STEMI(-)OMI“具有相似的肌钙蛋白峰值水平，但在就诊后90分钟内接受导管术的机会显著降低……因为没有STEMI标准，尽管事实上他们可以通过STDmaxV1-4以及OMI的其他细微迹象轻松和立即识别。”[1]

患者没有得到很好的结果，因为他们的心电图被标记为“正常”，但尽管如此。只是因为他们的RCA自发再灌注，并没有在血管造影前重新闭塞，该患者避免了许多出现等同心绞痛和STEMI(-)OMI的老年患者的命运。但其他人就没有这么幸运了，所以我们应该从这些侥幸中吸取教训，以更好地识别闭塞和再灌注的迹象。

Take home:

老年患者心绞痛等同症状的发生率较高，这与延迟诊断、治疗不足和较高的死亡率有关
在被证实之前，V1-4的原发性ST段下移为后侧壁OMI，并可能与细微的下壁和/或侧壁改变有关
如果15导联心电图的后壁导联无ST段抬高，但前壁导联显示ST段下移消失，则有助于确认动态缺血性改变
第一次ECG未发现的轻微OMIs可在随后的心电图上发现，包括闭塞的进展或征像消失和再灌注的迹象
再灌注T波倒置(包括后壁再灌注的前壁高T波)比闭塞的初始症状更明显，有助于证实
STEMI/NSTEMI模式可能会错过从闭塞到再灌注的整个过程，应该被OMI/NOMI取代
永远不要相信自动解释，包括“正常” 。

References

Meyers HP et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-V4 (versus V5-V6) of any amplitude is specific for Occlusion Myocardial Infarction (versus nonocclusive ischemia). JAHA 2022
Grosmaitre P et al. Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments. Arch Cardiovasc Dis 2013
Khan AR et al. Impact of total occluson of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systemic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017
Driver BE, Shroff GR, Smith SW. Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall. Emerg Med J 2017;34(2):119–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/emermed-2016-205852

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MY Comment, by KEN GRAUER, MD (2/10/2022):

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Jesse McLaren的精彩帖子——他在其中追踪了被医疗保健提供者忽视的急性后壁OMI的细微但清晰的演变。我将在上面Dr. McLaren 所画的进展图中添加一些想法——我将其复制在Figure 1中。

正如Dr. McLaren — 对前壁V1、V2和V3导联的顺序观察显示急性闭塞阶段的明显进展，随后ST-T波改变正常化，朝着确认诊断的再灌注T波发展。
正如我在Dr. Smith's ECG Blog 中多次建议的那样，我发现使用镜像测试在促进急性后壁心肌梗死ST-T波变化特征的可视化方面非常有帮助(请参阅 September 21, 2020 帖子中页面底部的我的评论)。
镜像测试是否有助于在闭塞描图中发现V2导联中微小的shelf-样ST段下移的异常形状?(Figure1中的第二个面板)
在Figure1的第4个面板中，直立T波的高度和体积的增加代表了再灌注T波，是不是更容易理解?
当考虑后侧壁MI -的演变可能性时，另一个需要寻找的珍珠是前壁R波的相对高度(实际上，它反映了演变中Q波的镜像)。请注意Figure 1最后3个面板中V2导联中的R波有多高。
最后，除了第4组V2导联中的大再灌注T波外，请注意该组V1导联中的T波有多高。在导联V1中通常不会看到如此明显的T波。

再次感谢Dr. McLaren 的精彩呈现!