后壁再灌注

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Monday, March 6, 2023

你觉得这个心电图怎么样?这是在疼痛期间，还是在疼痛缓解后?同时，看心脏的CT图像。

如果你只知道这是急性胸痛患者的ECG，你会怎么解释?

这是一个陷阱问题，你将在下面看到。但你可以在这里做出诊断，Pendell和我在从数据库中读取心电图时经常这样做。 我什么都没说就把这个发给了Pendell，他回复说"后侧壁再灌注"。

V2-V4的T波表现为超急性，提示LAD闭塞，但也有T波倒置，这是V5和V6导联再灌注的典型形态。

因此，必须考虑再灌注。当后壁再灌注时，在V2和V3中有大T波，同时在侧壁导联中有倒置T波，我们必须考虑是后侧壁的OMI再灌注。

这些大T波是“后壁再灌注T波:后壁的Wellens综合征”。

这是案例的全部。 62岁，严重CP(10/10)持续3.5小时。BP是186/106。患者在挂号分诊7分钟后(非EMS)进行了心电图记录:

What do you think? 这是后外侧OMI的诊断。在V2-V4有最大的STD。与普遍流行知识形成对照，T波不需要直立!!它可以是直立的、倒置的或双相的(我们在此文中证明了这个事实)。

 在V2中，它是完全倒置的。V5和V6有超急性T波。 由于高度怀疑是OMI，患者被送至重症监护区，7分钟后疼痛减轻至4/10时再次记录心电图。

如果单独观察，这是非特异性的，但V2中的T波倒置是后侧OMI的典型征象。可疑但不能诊断。 然而，在第一次心电图和胸痛减弱的情况下，这是再灌注的诊断。 这时，导管室启动了。 当时是晚上，所以导管团队要花点时间。 由于疼痛的严重程度和高血压，他们进行了主动脉夹层CT检查。这次检查是阴性的，但有一个有趣的发现:

侧壁暗(未灌注造影剂)。放射科医生盲读认为这是急性透壁性心肌梗死。

这是对OMI范例的更多支持;OMI模式不仅不依赖于ST抬高，也不依赖于ECG!

研究思路:我们应该观察所有有胸部CT的OMI患者，并与所有有胸部CT造影剂的非OMI病理患者进行比较，并让放射科医生盲读地解释心肌灌注

心脏病学的同事来到急诊科说:“你在担心什么?这个STD?”

这是心脏病专家经常回避的问题，他们通常不认识到V1-V4 最大STD的意义。V1-V4的STD对后壁OMI有较高的特异性;

许多心脏病专家不认为后侧OMI合并STD只是一个真实的实体，即使ACC最近将其命名为导管室激活的一个原因(见下文参考文献)。

CT检查返回后，患者疼痛再次剧烈。这是到达分诊52分钟后的重复心电图:

明显的后侧壁STEMI

血管造影发现:

1. 左主干:无明显狭窄。

2. LAD:近端60%偏心性狭窄，血流动力学意义不确定的。它提供了一个小的对角支。

3.LCX:小OM1 (TIMI 0流)。它提供了一个非常大的OM2，供养后侧壁。远端LCX很小，有弥漫性病变。

4. RCA:优势:中度狭窄50-60%。它提供一个RPDA和两个RPLAs，有不规则的管腔。

Trops在这些时间回复和水平

采集t = 17分钟，t = 72分钟(导管室激活后)，= 221 ng/L

2小时肌钙蛋白回复为30919 ng/L

4小时肌钙蛋白回复为＞5万ng/L

PCI 后ECG:

V2、V3的T波增大(再灌注T波) 抵达后9小时:

到达后32小时(这是我在页面顶部给你看的):

后侧壁再灌注 后壁再灌注的T波和侧壁倒置的T波。 正式对比echo:

估计左心室射血分数为44%。

局部室壁运动异常-前侧壁。

局部壁运动异常-下侧壁(这是后壁运动异常的正式超声定位)。

后壁再灌注诊断能力是一项有用的技能吗?

这是很久以前的一个案例。我确定我发了，但不知道何时何地:

这名患者因胸痛缓解被救护车送到急诊科。这是初始ED心电图

我马上就知道这是后壁再灌注T波。在下壁导联中也有倒置的再灌注T波，这有力地支持了这种解释。 我知道这不是超急性T波，因为胸痛已经缓解了，就像Wellens综合征一样。 所以我问了医生是否有院前心电图。他们看到了，但没有认出来。下面就是:

明显的下后侧壁OMI。

这当然容易激活导管室。

Reference:

•Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al.

•2022 ACC expert consensus decision pathway on the evaluation and disposition of acute chest pain in the emergency department: A report of the American college of cardiology solution set oversight committee.

•J Am Coll Cardiol 2022;80(20):1925–60.

•Available from: https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2022.08.750

1932页5.2.2节

•“仅应用于标准12导联心电图STEMI心电图标准将会遗漏相当一部分患有急性冠状动脉闭塞的患者。(21)”

•“因此，应仔细检查ECG，以发现可能代表血管闭塞的初始ECG信号的细微变化，如超急性T波或ST段抬高< 1mm。”

21. Meyers HP,  Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med 2020; Volume 60, Issue 3, March 2021, Pages 273-284

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My Comment by KEN GRAUER, MD (3/4/2023):

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我喜欢今天的案例有很多原因——因为它突出了Figure-1中提出的一系列重要观点，在Figure-1中，我重现了上面Dr. Smith's 讨论中显示的前3个描图。今天案例的重要要点包括以下几点:

• 从今天的病例开始，“棘手”问题的答案——Dr. Smith要求解释ECG#1，只透露病人有新的胸痛。根据Dr. Smith的说法-区分急性LAD闭塞超急性(大体积)前壁T波与-与后侧壁再灌注T波的关键 — 在于所有侧壁导联的典型再灌注倒置T波的识别(即导联I、aVL;V5, V6)。对于近端急性LAD闭塞，我们期望至少在aVL导联中看到ST抬高，但ECG #1中没有。
• 在几秒钟内就能识别出——在一位胸痛患者中，今天的病例中的初始ECG (= ECG #2)——诊断为急性后侧壁OMI，直到证明不是这样!

• 从ECG #2中认识到LCx(左回旋支)可能是“罪犯”动脉，因为:i) 后壁OMI的“镜像测试”呈阳性，如导联V3,V4所见-与- ii)胸部侧导联V5,V6的轻微ST抬高和超急性T波;以及，iii)在下壁导联无急性ST段抬高时发生。(更多关于识别后侧OMI的镜像测试 — 见 Dr. Smith's ECG Blog September 21, 2022 帖子页面底部我的评论).
• 值得注意的是，在短短7分钟内，心电图诊断为急性后侧壁OMI (= ECG #2)，可以在很大程度上解决其诊断结果(如ECG #3)。

• 意识到虽然在ECG# 3比7分钟前更细微——出现在ECG#3 V3和V4的ST-T波仍然非常可疑急性后壁OMI(即通常V3导联有少量的轻微上斜ST段 -而是有ST段矫直轻微下移——和——在邻近的V4导联明显异常低平“shelf样”STD)。
• 胸痛存在(和严重程度)的具体时间与每个系列心电图的相关性是多么重要。通常情况下，这些信息没有被记录下来——然而，没有与每个系列描图的症状严重程度相关——最佳的临床解释根本不可能!
• 认识到ECG #3中的导联V1和V2置于胸部过高-因为:i)两个导联的P波均为负向;ii)导联V1和V2均表现为T波倒置的rSr'型;iii) QRST在aVR、V1和V2导联中的表现非常相似。鉴于在今天的病例中，最佳诊断的关键在于识别急性后侧OMI——如果不纠正导联V1和V2放置过高，严重妨碍了我们识别急性后壁ST-T波改变的能力(关于识别导联V1,V2错位的更多信息—见  Dr. Smith's ECG Blog  April 17, 2022 帖子页面底部我的评论).
• 最后，ECG #3中后OMI的ST-T波变化比ECG #2(仅在7分钟前完成)要细微得多的原因是:i)在这7分钟内，该患者胸痛的严重程度大大降低(即从10/10的严重程度-下降到4/10的严重程度)-表明“罪犯”冠脉已经自发再灌注;ii) ECG #2 后获得ECG #3-但在ECG#1之前。因此，ECG #3是一种“过渡”描图(即，在超急性期后侧壁OMI和ECG #1一天后的再灌注T波期之间出现中间ST-T波)。

• 
  
• 额外提示:胸部CT偶然发现无灌注的侧壁不是一个令人印象深刻的发现吗?(特别是因为做了胸部CT，排除了主动脉夹层)。正如Dr. Smith's 关于测试这一发现的有效性和潜在适用性的研究建议，这种意外的“拾取”可能会导致额外使用胸部CT来确认尚未被其他参数证实的急性OMI病例。

Figure-1: 我复制了 Dr. Smith 在上面的讨论中展示的今天病例的前3个心电图。

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P.S. 由于空间限制(由于我决定将3个ECG放入图1)，我省略了ECG #2的长导联节律条。值得注意的是，2号心电图的节律明显不规则。不幸的是，基线伪影使得心房活动的可视化具有挑战性。也就是说，我在ECG #2中没有看到额外的P波的证据(即，导联V3中T波之后的波是U波而不是P波)。因此，ECG #2中的节律是一个明显的窦性心律失常-临床上不重要，在ECG #3记录时，在几分钟内就消失了。

Steve Smith 

at 7:00 AM