皮肤病图谱｜水痘和带状疱疹

水痘-带状疱疹病毒( varicella-zoster virus,VZV）是引起水痘和带状疱疹的共同病原体；原发感染表现为水痘(varicella），潜伏在神经细胞中的病毒再度活化则引起带状疱疹(herpes zoster)。

【病因和发病机制】

VZV 为人疱疹病毒Ⅲ型（HHV-3），病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。

人是VZV的唯一宿主。病毒首先进入上呼吸道黏膜，在局部增殖并进入血液形成初次病毒血症，然后VZV 在网状内皮系统中复制并形成第二次病毒血症，播散到表皮的角质形成细胞和黏膜上皮细胞，引起细胞空泡变性形成水疱，这是病毒引起水痘的过程。水痘痊愈后，仍有病毒潜伏于脊髓后根神经节或脑神经感觉神经节内，当某些因素（如创伤、疲劳、恶性肿瘤、病后虚弱、使用免疫抑制剂等）导致患者机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛，表现为带状疱疹。带状疱疹痊愈后可获得较持久的免疫，一般不会再发。

【临床表现】

1.水痘 儿童多见，平均潜伏期14天，皮损首先发生于头面部，然后扩展到躯干和四肢近端，呈向心性分布，可累及口腔、呼吸道和泌尿生殖道黏膜。皮损最初为红色斑疹，逐渐变为丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱，1~2周结痂脱落(图10-2）。患者可有发热、头痛等全身症状，严重者可表现为肺炎、脑炎、变异性水痘综合征等。

2.带状疱疹发疹前可有乏力、发热、食欲缺乏等全身症状，患处皮肤可有灼热或灼痛，触之有明显的痛觉敏感。皮损好发部位依次为肋间神经、脑神经和腰骶神经支配区域，常先出现红斑，很快出现粟粒至黄豆大丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线（图10-3A）。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者较重。病程一般2~3周，老年人3~4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。带状疱疹的皮损表现多种多样，与患者抵抗力差异有关，有顿挫型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血型、坏疽型等。

3.带状疱疹的特殊表现

(1)眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)：系病毒侵犯三叉神经眼支所致，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎(图10-3B），还可波及眼底引起急性视网膜坏死综合征(ARN)。

(2）耳带状疱疹(herpes zoster oticus)：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

(3)播散性带状疱疹(disseminated herpes zoster)：指在受累的皮节外出现20个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重低下的患者。

4.带状疱疹相关性疼痛（zoster-associated pain，ZAP） 带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称ZAP。带状疱疹皮损痊愈后神经痛持续存在者，称带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)。

【诊断和鉴别诊断】

根据水痘和带状疱疹的典型临床表现可作出诊断。疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，必要时可用PCR 检测 VZV DNA和病毒培养确诊。

水痘需要与丘疹性荨麻疹、痒疹鉴别。

带状疱疹早期应与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛等进行鉴别，发疹后需要与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。

【预防和治疗】

1.水痘 水痘可以通过VZV疫苗免疫接种预防感染，有效率达到80%，特别是高危人群接种可以有效降低水痘和带状疱疹的发生率。隔离水痘患者是控制水痘传播的有效手段。

病程有自限性，治疗以抗病毒和对症治疗为主。早期（出疹后24~72小时）使用抗病毒药物可以减轻水痘的严重程度并缩短病程，2岁以上儿童可选用阿昔洛韦。对症治疗包括退热、止痒等。外用药物可选用炉甘石洗剂，继发感染可用抗生素乳膏。

2.带状疱疹 本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。

（1）系统药物治疗

1）抗病毒药物：早期、足量抗病毒治疗，特别是50岁以上患者，有利于减轻神经痛，缩短病程。通常在发疹后48~72小时内开始抗病毒治疗。可选用核苷类抗病毒药物如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦，或溴夫定(brivudine)。

2）镇静止痛：急性期疼痛可以选择非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）。带状疱疹后神经痛可以选择单用加巴喷丁或普瑞巴林。

3)糖皮质激素：早期合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，无禁忌证的老年患者可口服泼尼松，疗程1周左右。

(2）外用药物治疗：以抗病毒、干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏

(3)物理治疗：紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。

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整理自：皮肤性病诊第九版