12岁儿童下肢离断保肢。

患者：男

年龄：12岁

主诉：搅拌机砸伤左小腿致离断2小时。

简要病史：2小时在工地玩耍时，搅拌机倒地，砸伤左小腿，当即出血疼痛，活动受限。为求保肢，来院。

入院时X线：胫腓骨粉碎性骨折，创面内可见颗粒状污物。

消毒后外观：

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清创后外观：

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清理后探查病情：

1，左小腿不全离断，仅后外侧6宽约5公分组织相连，肢体无血运。

2，胫腓骨开放性骨折，骨缺损。

3，胫前动脉长段缺损，约10公分、胫后动脉栓塞，腓动脉损伤，大隐静脉栓塞，小隐静脉断裂。

4，胫神经挫伤，腓深神经、隐神经断裂。

5，跟腱部分断裂，伸、屈肌腱大部分断裂。

6，大面积组织缺损：小腿前侧，内侧，后侧皮肤缺损面积约21cmx12cm

7，胫骨前肌腱，腓骨长短肌，第三腓骨肌完好。

家属强烈要求：保肢。

急诊术前讨论：

1，12岁儿童，无条件保肢体

2，胫骨缺损，大概率愈合困难，一期外固定架，二期可更换内固定，植骨，

3，腓骨不处理

4，吻合胫后动脉、大隐静脉、跟腱；伸肌腱编织与胫骨前肌腱，腓深神经，隐神经修复

5，皮肤大面积缺损，胫前动脉缺损，采用对侧游离股前外侧皮瓣，桥接，覆盖创面，吻合血管，一举四得，1、解决血管缺损；2、解决皮肤缺损；3、不用二期皮瓣；4、花费相对降低。

6，踝关节中立位固定。

术中操作：

1，清创，大量生理盐水冲洗，再清创，大量生理盐水冲洗。

2，外固定架固定胫骨，恢复肢体长度，胫骨后侧，外侧，后侧骨缺损，

3，吻合栓塞的胫后动脉静脉，大隐静脉，修复跟腱、屈肌腱，残留伸肌腱编制缝合在胫骨前肌腱。

4，游离旋股外侧动脉降支皮瓣

5，吻合胫前动静脉，旋股外侧动脉降支。

6，踝关节中立位，弹性固定，防止足下垂。

7，术毕，皮瓣，患足血运良好。

8，术中透视：胫腓骨程度恢复满意，胫骨外侧，后侧骨缺损量较多。

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防止足下垂装置。

术后3个月，复查见，胫骨愈合欠佳，给予外架去除，钢板内固定，植骨。

术中切开植骨，稍微修了下皮瓣，整形了一点，术后皮瓣出现了部分坏死，因为皮瓣本来就臃肿，坏死后清除，直接缝合，变相整形了。

目前病情：伤口愈合，踝关节柔软，功能位70度左右，无明显下垂畸形，被动背屈良好，主动背屈功能欠佳，主被动跖屈功能良好。

植骨后，切口周围部分皮瓣坏死，钢板外露，张力大，应用Nice结缓慢牵张，闭合创面。

今日植骨后3周，伤口愈合良好，踝关节功能尚可。

今日出院。

总结：

1，儿童保肢，利大于弊，对于儿童心理来说，可能更容易接受一个真肢体。

2，12岁患儿，开放性严重创伤，要做到不感染很难，感染了不能姑息，万古霉素该用还是得用。

3，环形皮瓣，整形一定不要纵形切开整形，会坏死。

4，皮瓣整形，环形，怎么切口？

5，思考：对于这种严重创伤，一期外架，皮瓣，桥接钢板？还是二期皮瓣？外架使用的合理性？

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2021，最有意义，最难忘的一个病例分享。