PBL讨论

治不好腹痛的汪小姐

第一幕

  你在骨科专家门诊协助教授接诊病人。门口走进一位在愁眉苦脸的胖女孩，她明显走路不稳，一手扶腰，另一手由母亲搀扶。女孩向你诉说近两个月来两侧下腹部疼痛不适，当地医院告诉她有腹水，按照腹膜炎治疗腹痛反而加重，此后又陆续出现背部包块和左下肢麻木无力，于是当地医生推荐他到协和医院看看骨科。你向教授汇报病情，教授却正在给另一位患者体检脱不开身，于是让你进一步了解病情，并提出初步检查方案。

第二幕

  汪小姐是一位来自农村的女孩，父母早逝，家庭条件较差，平时从事较低强度的体力劳动。两月前无明显诱因出现双下腹疼痛不适，下地活动时左下腹疼痛加重，有盗汗，无发热，恶心，呕吐，腹泻等，大小便基本正常。在当地卫生院检查发现有腹水，尝试给予消炎药治疗，病情没有明显好转，左下腹疼痛反而加重。同时汪小姐发现胸背部出现无压痛质硬包块；二十余天前汪小姐感觉左下肢麻木，麻木感逐渐加重且出现左下肢无力。

既往有肺结核病史，无外伤史。

体检：T 36.3℃,P 82bpm, R 21bpm,Bp 123/83mmHg。痛苦面容，微胖，发育良好，跛行，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，腹平，腹肌稍紧张，肝脾肋下未触及，左下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（+），双肾叩击痛（-），截瘫指数2。

胸段脊柱后凸畸形，背部可扪及一个3×3CM²包块，质硬，似乎为骨性，无压痛，左下肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ级，双侧腹股沟平面以下感觉减退，双侧腹股沟无明显包块，病理反射（-）。

肺部及胸腰椎CT示；两肺结核，胸_10-12 结核伴椎旁脓肿形成（图1），腹水，腹部肠系膜增厚；

ESR: 85mm/h，麦克多特实验阳性。血常规显示轻度贫血、肝肾功能电解质、CRP基本正常。

图1

第三幕

    入院后腰椎制动，给予抗结核2周（4联用药），经复查血沉降至36mm/h。于全麻下行T10-12结核病灶清除腰大肌脓肿切排钛笼植骨融合椎弓根钉系统内固定术（图2），术后2周佩戴胸腰支具出院，回当地继续用抗结核药物。

图2