丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Tue Aug 16 16:53:00 CST 2022 2.0 <![CDATA[【用药问答】伤寒治疗首选?]]> 2022-08-12 15:59:06.0 banner新.png

用药问答福利升级!最新规则如下:

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【示例】:XXXXXXXXXXX【伤寒-治疗】

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【今日问答】

伤寒治疗首选?

A.链霉素

B.青霉素

C.氯霉素

D.环丙沙星

E.四环素

 答案: D

解析:伤寒是由伤寒沙门菌感染引起,早期使用氯霉素,但由于氯霉素有骨髓毒性作用,且出现耐药株,已不作为首选,目前使用的有效药物主要是环丙沙星。(选D,不选C)链霉素一般用于治疗结核分枝杆菌。(不选A)青霉素是治疗链球菌感染、钩端螺旋体病的首选药物。(不选B)四环素用于支原体、衣原体、立克次氏体等的治疗。(不选E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「伤寒」

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【延伸问答】伤寒的一般治疗和对症治疗是什么?

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[图源:伤寒-治疗】


>> 上期问答:可使肥厚型心肌病杂音减轻的药物是?

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上周连续答题正确优胜者:   ggsm; 晨曦果果; 福奎; ninata; ying-2011; 兔球;(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[上传药品说明书,得中秋定制礼盒!]]> 2022-08-12 10:50:20.0

有奖征集说明书活动自三月初上线以来,得到了大家的广泛关注和踊跃参与!在刚刚过去的火热7月,以下三位小伙伴获得了「7月说明书上传榜」前三名

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按照国际惯例,这3名小伙伴将获得一个月用药助手专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问、合理用药、临床指南等会员权益!

为了感谢大家对说明书征集活动的大力支持,我们将为「8月说明书上传榜」前三名的获得者,送出重磅奖励——丁香园定制中秋礼盒!

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礼盒集颜值与美味于一体,包含一个露营箱,丁香园自研蛋黄酥和盲盒口味月饼!让我看看谁还没有疯狂心动~

目前在用药助手上传平台,我们已经累计收到超过5000份有效说明书。但依然有一些的药品说明书还未得到及时的更新(文末附有清单)。只需要动一动你可爱的小手,拿起说明书一拍照一上传,临床必备的「用药助手App」,也有你的一份功劳!

赶紧点击下方链接,上传说明书吧!

>> 说明书上传入口

药品说明书清单:

药品通用名

甲磺酸酚妥拉明注射液

醋酸甲地孕酮片

盐酸格拉司琼注射液

盐酸曲马多胶囊

阿莫西林/克拉维酸钾片

注射用多种维生素(12)

盐酸米多君片

注射用醋酸生长抑素

复方枸橼酸阿尔维林软胶囊

盐酸达泊西汀片

马来酸阿伐曲泊帕片

异丙托溴铵气雾剂

重组集成干扰素α注射液

注射用重组人绒促性素

雷珠单抗注射液

马栗种子提取物片

卡前列甲酯栓

盐酸米诺环素片

利巴韦林片

枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装

盐酸金霉素眼膏

格列本脲片

甲硝唑注射液

药用炭片

双氯芬酸钠片

奥美拉唑胶囊

硝酸毛果芸香碱滴眼液

乙酰半胱氨酸胶囊

复方乳酸钠葡萄糖注射液

碳酸锂片

己酮可可碱葡萄糖注射液

爱普列特片

佐匹克隆胶囊

注射用利巴韦林

注射用紫杉醇脂质体

硫糖铝分散片

注射用盐酸雷尼替丁

甘油果糖注射液

阿昔洛韦软膏

盐酸阿奇霉素注射液

盐酸西替利嗪糖浆

阿奇霉素注射液

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

异甘草酸镁注射液

注射用硫酸依替米星

卡络磺钠片

多烯磷脂酰胆碱胶囊

双氯芬酸钠凝胶

注射用五水头孢唑林钠

炎琥宁注射液

氟比洛芬巴布膏

注射用头孢唑啉钠

醋酸钙胶囊

醋酸阿托西班注射液

苹果酸奈诺沙星胶囊

左奥硝唑氯化钠注射液

布洛芬注射液

盐酸艾司氯胺酮注射液 

注射用西维来司他钠

咳特灵胶嚢

复方曲肽注射液

盐酸曲马多片

盐酸甲氧那明片

注射用苯巴比妥钠

氢溴酸加兰他敏注射液

甲硫酸新斯的明注射液

氨基己酸注射液

氯硝西泮片

口服补液盐散(I)

二甲硅油片

硫酸罗通定注射液

盐酸酚苄明片

碳酸钙片

铝碳酸镁片

氨丁三醇注射液

氢溴酸山莨菪碱注射液

丁溴东莨菪碱注射液

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)

人凝血酶原复合物

阴道用乳杆菌活菌胶囊

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊

重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶

注射用泰它西普

香菇多糖注射液

便通胶囊

五苓胶囊

咽立爽口含滴丸

天麻醒脑胶囊

鼻渊通窍颗粒

达立通颗粒

脉管复康胶囊

瘀血痹片

津力达颗粒

清热八味胶囊

芪黄通秘软胶囊

华蟾素胶囊

胃复春片

新癀片

麝香痔疮栓

中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

阿戈美拉汀片

盐酸咪达唑仑注射液

盐酸阿莫罗芬乳膏

利加隆

丙泊酚注射液

注射用亚胺培南一西司他丁钠

艾塞那肽注射液

克拉霉素缓释片

依托泊苷胶囊

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

去氧孕烯炔雌醇片

二甲双胍恩格列净片

盐酸氨溴索口服液

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液

二硫化硒洗剂

枸橼酸铋钾片

盐酸氟桂利嗪片

己酮可可碱缓释片

左旋多巴片

前列地尔注射液

重酒石酸间羟胺注射液

联苯双酯滴丸

联苯双酯片

烟酰胺片

苯巴比妥钠注射液

双嘧达莫片

美沙拉嗪肠溶片

锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液

酒石酸布托啡诺注射液

马来酸左氨氯地平片

壬二酸乳膏

胰岛素注射液

赖氨匹林散

氢醌乳膏

布洛伪麻混悬液

顺铂注射液

马来酸曲美布汀分散片

别嘌醇缓释胶囊

注射用盐酸多巴胺

阿法骨化醇胶囊

阿昔洛韦注射液

联苯苄唑喷雾剂

注射用多索茶碱

蚓激酶肠溶胶囊

萘普生钠片

注射用间苯三酚

噻托溴铵粉雾剂

铝镁匹林片(Ⅱ)

盐酸氟桂利嗪分散片

头孢丙烯胶囊

注射用洛铂

吡格列酮二甲双胍片

甲磺酸多拉司琼注射液

吡非尼酮胶囊

头孢地尼片

缬沙坦氨氯地平片(I)

维生素D2软胶囊

鹿瓜多肽注射液

醋酸泼尼松龙片

复方氨基比林注射液

注射用胰蛋白酶

盐酸氯丙嗪片

右旋糖酐40葡萄糖注射液

盐酸利多卡因注射液(溶剂用)

复方锌布颗粒剂

尼麦角林胶囊

美洛昔康注射液

盐酸多西环素胶囊

兰索拉唑口崩片

ω-3鱼油脂肪乳注射液

注射用醋酸亮丙瑞林微球

注射用重组人白介素-2(I)

重组人促红素注射液(CHO细胞)

注射用伊尼妥单抗

灯盏花素注射液

黄芪注射液

喜炎平注射液

银丹心脑通软胶囊

痰热清注射液

热炎宁合剂

连花清瘟片

益心舒片

柴芩清宁胶囊

冠心宁片

生血宝颗粒

恩他卡朋片

硫酸异帕米星注射液

布地奈德粉吸入剂

门冬氨酸钾镁注射液

硝呋太尔片

脑蛋白水解物注射液

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液

复方消化酶片

注射用盐酸地尔硫䓬

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

丙酸氟替卡松吸入气雾剂

盐酸地尔硫卓缓释胶囊

地拉罗司分散片

左乙拉西坦注射用浓溶液

萘普生钠注射液

辅酶Q10片

氟哌利多注射液

复方氢氧化铝片

维D2磷葡钙片

苯妥英钠片

开塞露(含甘油)

酚麻美敏口服溶液

硫糖铝混悬液

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

依托咪酯乳状注射液

复方硫酸亚铁叶酸片

酚麻美敏混悬液

盐酸氨溴索胶囊

盐酸坦洛新缓释片

右旋糖酐铁分散片

吡拉西坦氯化钠注射液

葛根素注射液

草乌甲素片

富马酸伊布利特注射液

氢溴酸加兰他敏片

注射用头孢尼西钠

盐酸安非他酮片

加巴喷丁片

多库酯钠片

注射用左氧氟沙星

注射用雷替曲塞

甲磺酸二氢麦角碱缓释片

赛洛多辛胶囊

盐酸布桂嗪注射液

聚磺苯乙烯钠散

盐酸阿米替林片

己酮可可碱肠溶片

复方磺胺甲噁唑颗粒

盐酸消旋山茛菪碱注射液

制霉菌素片

磷酸川芎嗪注射液

司坦唑醇片

硫酸庆大霉素片

盐酸小襞碱片

二甲硅油散

结构脂肪乳注射液(C6~24)

重组人干扰素α2b喷雾剂(假单胞菌)

玉屏风颗粒

龙珠软膏

培元通脑胶囊

槐耳颗粒

疏血通注射液

芪胶升白胶囊

脑栓通胶囊

木丹颗粒

丹参滴丸

藤黄健骨胶囊

桑枝总生物碱片

王氏保赤丸

云南白药

金嗓散结胶囊

强力定眩片

美司钠注射液

艾曲波帕片

注射用胸腺肽

咪喹莫特乳膏

硝酸异山梨酯喷雾剂

拉莫三嗪片

银杏叶提取物滴剂

盐酸米诺环素软膏

右旋糖酐铁注射液

比克恩丙诺片

丙戊酸镁片

依托泊苷软胶囊

考来烯胺散

氨酚伪麻美芬片Ⅱ

萘丁美酮片

维生素D2注射液

泛昔洛韦片

复方氨基酸注射液(18AA)

乌司他丁注射液

注射用盐酸川芎嗪

复方氨酚甲麻口服液

注射用硝酸异山梨酯

利福平注射液

尼美舒利缓释胶囊

四环素片

骨瓜提取物注射液

复方甘露醇注射液

盐酸阿比多尔颗粒

比卡鲁胺胶囊

氨基酸注射液

厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片

甘氨酸茶碱钠缓释片

烯丙雌醇片

盐酸氢吗啡酮

法罗培南钠片

吗啉硝唑氯化钠注射液

盐酸奥普力农注射液

甲磺酸氟马替尼片

牛磺酸片

保泰松片

苯巴比妥片

颠茄磺苄啶片

盐酸维拉帕米注射液

鲨肝醇片

注射用二丁酰环磷腺苷钙

消旋山莨菪碱片 

亚甲蓝注射液

盐酸地尔硫䓬片(新华高密)

注射用胰激肽原酶

注射用三磷酸腺苷二钠

水合氯醛

乳酸依沙吖啶溶液

地塞米松片

替普瑞酮胶囊

注射用埃索美拉唑钠

双歧杆菌活菌胶囊

尼妥珠单抗注射液

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

硫培非格司亭注射液

清咽滴丸

射麻口服液

清宣止咳颗粒

一清胶囊

苦碟子注射液

瓜蒌皮注射液

健胃消食口服液

注射用黄芪多糖

益气维血片

猴耳环消炎颗粒

祖卡木颗粒

通心络片

注射用益气复脉(冻干)

百令片

接骨七厘丸

五灵胶囊

藤黄健骨片

小儿豉翘清热颗粒

华蟾素片

甜梦胶囊

橘红痰咳液

裸花紫珠片

脂必泰胶囊

舒肝颗粒

腺苷注射液

硫酸沙丁胺醇气雾剂

美沙拉秦缓释颗粒剂

复方氨基酸注射液

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂

醋酸去氨加压素注射液

兰索拉唑肠溶胶囊

多维元素片(29)

盐酸地尔硫卓缓释片

铝镁加混悬液

利血平片

肾上腺素注射液

浓氯化钠溶液

氯化钾片

硫糖铝口服混悬液

头孢丙烯干混悬剂

布洛芬缓释混悬液

复方福尔可定糖浆

注射用盐酸伊立替康

注射用苄星青霉素

胎盘多肽注射液

卡络磺钠注射液

复方地芬诺酯片

铝镁匹林片

氨茶碱缓释片

尼可刹米注射液

复方氨肽素片

重组人红细胞生成素注射液

精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)

天舒胶囊

摩罗丹

枳术宽中胶囊

安儿宁颗粒

芪参益气滴丸

脉络宁注射液

急支糖浆

欧龙马口服滴剂







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<![CDATA[国家医保局:阿兹夫定片临时性纳入医保!]]> 2022-08-09 20:46:33.0 8 月 12 日,央视新闻报道,首个国产新冠口服药临时性纳入医保报销。记者从国家医保局获悉,按照基本医保有关规定,为了更好保障诊疗需求,凡被列入新冠肺炎诊疗方案的药品,可以临时性纳入医保支付范围。

8 月 9 日,国家卫健委已经印发通知将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案,因此参保患者使用该药时医保基金可按规定予以支付。

按照各地医保挂网价格,阿兹夫定片定价每瓶 270 元,每瓶 35 片,每片 1 mg,每天 5 片。

附录:《关于将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案的通知》

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各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局:

根据国家药监局附条件批准阿兹夫定片增加治疗新型冠状病毒肺炎适应症注册申请的审批意见,为进一步完善新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗方案,经研究,将该药纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》。具体如下:

一、药品名称

阿兹夫定片。

二、适应症

用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)成年患者。

三、用法用量

空腹整片吞服,每次 5mg,每日 1 次,疗程至多不超过 14 天。

四、注意事项

不建议在妊娠期和哺乳期使用,中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

使用该药品前应详细阅读国家药监局核准的《阿兹夫定片说明书》(点击查看),按照说明书规定的适应症、用法用量正确使用药品。患者应在医师指导下用药。医师开具该药品前要熟知禁忌症、不良反应、药物的相互作用等,并详细询问患者的药物过敏史等情况,避免有禁忌症的患者使用。各地要严格按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求,做好不良反应监测和报告工作,确保用药安全。

国家卫生健康委办公厅

国家中医药局办公室

2022 年 8 月 9 日

点击查看:

《阿兹夫定片说明书》

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》

诊疗顾问—新型冠状病毒肺炎康复治疗


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<![CDATA[7 月热门指南、疾病诊疗及药品资讯]]> 2022-08-04 14:23:07.0 转眼酷暑难耐的 7 月就过去啦,药药整理了平台近期热门的临床指南、疾病诊疗及药品资讯,供大家回顾~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)


--------近期热门临床指南--------


热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)

来源期刊:中华急诊医学杂志

内容摘要:热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病,具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口,及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

2022 痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议(更新版)

制定机构:国外风湿免疫科相关专家小组

内容摘要:2022 update of the Austrian Society of Rheumatology andRehabilitation nutrition and lifestyle recommendations forpatients with gout and hyperuricemia.

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识

制定机构:全军重症医学专业委员会

内容摘要:40%以上的重症患者会发生凝血功能障碍,合并凝血功能障碍的重症患者出血不良事件、输血量及病死率可升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能,是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障,但目前国内外尚缺乏如何快速、准确评估重症患者凝血功能障碍的标准。为此,全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织临床专家共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》。

心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识

制定机构:中国心力衰竭中心联盟

内容摘要:钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。本专家共识重点介绍SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的作用机制、药物代谢动力学特征、循证医学证据以及临床实践经验,为中国心力衰竭患者提供临床应用的规范与建议。

阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识

来源期刊:中国当代儿科杂志

内容摘要:川崎病(Kawasaki disease,KD)是5岁以下儿童常见后天获得性心脏病之一,是一种急性全身性血管炎。经过近60年的研究,静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林(aspirin,Asp)口服成为急性期KD预防冠状动脉病变(coronary artery lesion,CAL)的一线治疗。然而,Asp的作用和最佳剂量仍然存在争议。该共识基于KD治疗的国内外最新的研究成果,并经过国内儿科专家充分讨论而制定,对Asp在KD中一线治疗的使用剂量、用法、疗程等提出了推荐意见。

胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议

制定机构:中国内分泌相关专家小组(统称)

内容摘要:新型降糖药物 GLP⁃1 受体激动剂(GLP⁃1RA)类药物因其降糖疗效、代谢获益以及安全性,获得国内外指南的广泛认可。GLP⁃1RA 周制剂进一步降低了注射频次,显著增加临床使用优势。目前我国上市的 GLP⁃1RA 周制剂包括艾塞那肽微球、洛塞那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽共 4 种,广大临床医生对这 4 种 GLP⁃1RA 尚缺乏基于证据的临床实践。4 种 GLP⁃1RA 由于设计不同,其展现的临床特征也有一定差异。本文聚焦于 4 种 GLP⁃1RA 周制剂的中国临床研究证据,从单药使用、联合使用、心血管获益和注射装置 4 个考量方面给予推荐建议,旨在指导 GLP⁃1RA 周制剂在中国临床实践中的广泛使用。

国家基层糖尿病防治管理手册(2022)

制定机构:国家基层糖尿病防治管理办公室

内容摘要:《国家基层糖尿病防治管理手册(2022)》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》使用而制定,对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识

制定机构:中华医学会心血管病学分会

内容摘要:女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性,关注并根据其特殊性制定综合管理方案,对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组,在参考最新的循证医学证据的基础上,经多次讨论,制定了该共识,旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知,提高诊治水平。

机械通气患者雾化治疗指南

制定机构:中华医学会重症医学分会

内容摘要:雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。为规范临床机械通气患者雾化治疗行为,中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见,归纳和构建了10个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题,采用GRADE方法制定了本指南。

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--------近期热门疾病及诊疗-------


酷暑高发,热射病的诊疗一文梳理

全国逐渐步入酷夏,持续高温使得热射病开始高发。临床医师要能快速识别热射病,尽早诊治,全力挽救患者生命。药药在此汇总热射病的诊疗知识点、诊疗指南供大家临床学习。

武汉大学确诊一例霍乱!霍乱如何诊疗?

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,为我国甲类传染病,也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染。本文汇总了霍乱的完整诊疗和用药内容。

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--------近期热门药品资讯--------


减肥界新「网红」——司美格鲁肽

近期,在国内减肥人群中有一款「网红药」被广泛关注。而实际上,它还远不止减重这么简单。这位「神秘网红」就是 司美格鲁肽(semaglutide,旧称索马鲁肽),司美格鲁肽是一种长效 GLP-1 受体激动剂(GLP-1RA)。

阿兹夫定,首个获批国产抗新冠口服药

7 月 25 日,国家药监局附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定(azvudine)片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请。此次附条件批准新增适应症后,阿兹夫定可以用于治疗普通型新冠肺炎成年患者。


--------热门用药经验文章--------


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<![CDATA[【用药问答】根除幽门螺杆菌治疗后,不宜选用的复查方法是?]]> 2022-08-01 15:37:29.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【幽门螺杆菌感染-治疗】

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【今日问答】

根除幽门螺杆菌治疗后,不宜选用的复查方法是?

A.13C 或14C 尿素呼气试验

B.血清幽门螺杆菌抗体检查

C.组织学检查

D.快速尿素酶试验

E.幽门螺杆菌培养

答案: B

解析:

幽门螺杆菌抗体检查应用于流行病学调查,由于不能区分既往感染或感染正在发生,不能用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。(选B)幽门螺杆菌检查包括有创检查和无创检查。有创检查包括组织学检查、快速尿素酶试验、组织细菌培养等,可用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。(不选CDE)无创检查包括13C 或14C 尿素呼气试验、血清幽门螺杆菌抗体检查等,前者应用广泛,且作为幽门螺杆菌根除治疗后复查的主要方法。(不选A)



(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

幽门螺杆菌的根除治疗方法有哪些?

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【图源:幽门螺杆菌-经典用药】

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>> 上期问答:家族性肠息肉病首选的治疗是?

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精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【幽门螺杆菌感染-治疗】

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上周连续答题正确优胜者:   dxy_rcrb5tc5, dxy_udbtldaq, taotaoxan, 爱的保养, 捷克刘捷恪,医呀(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[孕妇如何选择抗组胺药?一代二代抗组胺药哺乳妊娠安全性一文分析]]> 2022-07-29 09:45:45.0
夜深人静,电话铃响:患者孕 5 月,被马蜂蜇伤,需抗过敏治疗,我们医院哪种抗过敏药安全一点呀?来至临床的咨询电话。

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睡梦中我想起前段时间写过的 「甲氧氯普胺能否用于孕吐?」一文,刚好提到苯海拉明可用于孕期止吐,不由自主的对号入座了,既然孕吐可以用,抗过敏也是可以的吧,是不是这样呢?笔者带着疑问,进行验证,毕竟其治疗孕吐是二线用药。
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一、FDA 对抗组胺药物的妊娠分级及安全性研究

提及妊娠安全用药,大家耳熟能详的就是美国食品药品监督管理局(FDA)关于妊娠期用药的 ABCDX 分类。2014 年 12 月,FDA 发布通告称因该分类系统过于简单,并不能有效传递妊娠期、哺乳期及潜在备孕男女的用药风险,而被弃用。

取而代之的是妊娠和哺乳期药品标签规则(Pregnancy and Lactation Labeling Rule,PLLR),新系统虽然能提供更为细致的孕期用药安全信息,但这项浩大的工程会持续数年之久,我们并不能快速获取相关信息。因此,ABCDX 分类依然在国内使用,并给我们提供参考。

考虑到这些问题,用药助手 App 内每个药品成分的哺乳妊娠安全性内容仍旧保留 FDA 的 ABCDX 分类,并且更新 FDA 新规定的 PLLR 规则;除此之外,在哺乳期安全用药方面新增更多人体研究数据(NIH 数据)、权威专科书籍的药代动力学参数表供大家临床参考。

图源:用药助手 APP-合理用药-利多卡因哺乳妊娠内容

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1、FDA 对抗组胺药物的妊娠分级 [1]

大多数抗组胺药物都缺乏大规模的妊娠妇女对照研究或动物研究数据,笔者医院中被 FDA 分级为 B 类的抗组胺药物如下表所示:

表 1 抗组胺药 FDA 妊娠分级  

初步看来笔者医院供选择的分级为 B 级的药物还是比较多。

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2、FDA 说明书——抗组胺药物的生殖安全性研究
(1)一代抗组胺药物
2017 年,FDA 颁布的以氯苯那敏为主要成分的药物说明书中指出  [1],在胚胎形成期全程给大鼠和兔子口服给药,氯苯那敏剂量达到人体每平米日最大推荐口服剂量的 20 和 25 倍,结果未显示不良后果。
但在小鼠试验中,妊娠期全程给药或在小鼠交配前对雌雄双方给药达到人体每平米日最大推荐口服剂量的 5 倍,小鼠胚胎出现损伤,后代出生后的存活率下降。
一项回顾性研究发现,孕妇使用氯苯那敏与胎儿发生腹股沟疝以及眼、耳异常轻度相关。另外一些回顾性研究认为,妊娠期使用氯苯那敏的妇女,其后代发生先天异常的几率并不会因为用药而升高。
2017 年,FDA 颁布的以异丙嗪为主要成分的药物说明书中指出 [3],给予妊娠期小鼠口服 2.1~4.2 倍人体日最大推荐口服剂量时,结果并未观察到致畸性。但当对小鼠进行 每天 25 mg/kg 异丙嗪腹腔 注射时,胚胎死亡率上升。
(2)二代抗组胺药物
2003 年,美国 FDA 的药物评价与研究中心 (Center for Drug Evaluation and Research, CDER) 对氯雷他定的批准文书中提到 [4],给大鼠和兔子口服氯雷他定,剂量达 96 mg/kg(接近于人体每平米日推荐最大口服剂量的 75~150 倍),结果并未显示生殖毒性。
2007 年,CDER 发布以西替利嗪为主要成分的产品的医学综述 [5],其中提到,在小鼠、大鼠和兔子实验中,口服给药西替利嗪,剂量分别为 96、135 和 225 mg/kg(接近于人体每平米日推荐最大口服剂量的 40、180 和 220 倍),结果并未观察到致畸性。
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二、抗组胺药物的人体安全性研究文献


1、一代抗组胺药物
一代抗组胺药由于其长久的使用历史,有大量的妊娠期使用数据可供参考并被充分研究 [6]。大多数经典文献都显示一代抗组胺药与出生缺陷的风险升高无直接关系 [7]。

●  Heinonen 等 [8] 在一项调查多种药物致畸性的大规模前瞻性研究中发现,氯苯那敏与视力及听力缺陷有相关性。

●   一项根据德国数据进行分析的队列研究显示,妊娠初期使用美克洛嗪、氯苯那敏、茶苯海明组 (11/628) 与未用药的对照组 (12/628) 相比,在导致出生缺陷的几率上没有明显差别 [9]。

●   有研究报道了一代抗组胺药与 1976-1990 年 Slone 流行病研究中心的出生缺陷数据之间的关系,76 例胎儿腹裂案例中有 10 例 (13.2%) 的母亲在妊娠期使用过抗组胺药 [10]。

●   然而在更新的 Slone 流行病研究中心的出生缺陷研究数据分析中 (1995-1999),206 例腹裂案例中,抗组胺药与腹裂之间不存在相关性。根据 126 例小肠闭锁案例进行的分析认为,抗组胺药与其也不存在关联 [11]。


●   妊娠前 3 个月应用苯海拉明被证明与胎儿腭裂的发生有关 [12]。但美国国家出生缺陷预防研究 (NBDPS) 中的一个多研究中心的全人群病例对照研究发现,苯海拉明和唇裂、腭裂、神经管缺陷或下尿道下裂之间没有关联 [13]。


2、二代抗组胺药物
大量关于氯雷他定和西替利嗪的研究显示,两者在妊娠期使用与出生缺陷风险的升高并没有关系。且 Namazy 等 [14] 认为,当妊娠期需要使用抗组胺药时,二代抗组胺药氯雷他定和西替利嗪被认为是最好的选择。

●  Moretti 等 [15] 从加拿大、巴西、意大利和以色列的四个致畸信息服务参与基地收集了产妇用药史和药物暴露情况,并对妊娠并发症和生产结果进行随访。


●   结果发现,妊娠期使用氯雷他定的 143 例孕妇组中有 5 例新生儿畸形 (3.5%),150 例未使用药物的对照组中有 6 例 (4.0%),两组结果并无显著差异。一项队列研究观察了 63 名妊娠初期使用氯雷他定的妇女,并未发现氯雷他定导致主要致畸性升高 [16]]。


●  Diav-Citrin 等 [17] 观察了 210 例妊娠期使用氯雷他定 (77.9% 在妊娠初期使用) 和 267 例妊娠期使用 (64.6% 在妊娠初期使用) 其他抗组胺药病例的妊娠结果,并与未使用药物的对照组的 929 例样本进行比较。结果显示,氯雷他定组、其他抗组胺药物组、未使用药物对照组的先天异常比例并无显著差异。


●  Källén 和 Olausson[18] 收集了瑞典医学出生登记中心 1995-2001 年间 2780 名在妊娠期使用了氯雷他定的孕妇所生胎儿中,有 15 名尿道下裂 (5.4‰),远高于普遍患病率 2‰。


●   此后的研究认为是没有控制家族史和产龄等混杂因素导致。为此再次分析了 2002~2004 年 1911 例婴儿,患有尿道下裂的几率为 1.04‰,远低于 1995-2001 年的结果。完整分析 1995-2004 年的数据,结果明显比五年前得到的要小 [19]。


●  Schwarz D 等 [20] 对 1999 年 1 月至 2007 年 8 月的相关文献进行了系统评价和 meta 分析 ‚包括来自巴西、加拿大、丹麦、以色列、意大利、瑞典、英国和美国的 453053 例男婴 ‚在 2694 例暴露于氯雷他定的男婴中有 39 例出现尿道下裂(1.4%)‚450413 没有暴露于氯雷他定的男婴中有 4231 例(0.9%)出现尿道下裂 ‚研究结论为妊娠使用氯雷他定不会明药显升高尿道下裂的风险。


●   西替利嗪在已应用的 1300 例妊娠中,未发现其致畸风险 [21-24]。


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三、妊娠期使用抗组胺药物的推荐


由于缺乏足够高质量的妊娠期人体研究数据,几乎所有 药物说明书中都建议,只有在有明确指征时,根据用药带来的收益和风险,谨慎考虑使用。

●  Mazzotta P 等 [25] 在对妊娠期药物治疗的系统评价中指出第一代和第二代抗组胺药物均未发现有致畸作用,但是由于第一代抗组胺药被使用时间更长,有更多的使用安全的证据,所以使用率更高。两者总体而言是比较安全的。

●  Vlastarakos 等 [26] 在研究大量文献后认为,妊娠后期使用西替利嗪或妊娠中、后期使用氯雷他定是相对比较安全的。


目前更多学者认为,第一代抗组胺药由于其较弱的受体选择特异性、镇静及抗胆碱作用,理论上孕妇使用会有对胎儿不利的较高风险,因此一般不建议使用,应首选第二代抗组胺药。
因此,《抗组胺药在皮肤科应用专家共识(2017 版)》《中国荨麻疹诊疗指南 (2018 版)》指出:目前没有属于 A 类的抗组胺药。妊娠期在权衡风险后应首选氯雷他定及西替利嗪。
《Drugs During Pregnancy and Lactation》[27] 第八版结合临床研究数据,给出了妊娠期使用抗组胺药的用药建议:氯雷他定和西替利嗪是研究最充分的抗组胺药,应为该类药的首选。
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四、小结


由此可见,苯海拉明在抗过敏治疗中同孕期止吐一样,多为二线选择,同时应避免在妊娠后三个月使用,因为其催产素样作用可能会导致子宫收缩 [28]。

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策划:圆脸大侠
编辑:瓜叽呀

投稿:drugs@dxy.cn
参考文献:

[1]  霍记平, 孙楚枫, 杨树, 梅升辉, 赵志刚. 妊娠期使用抗组胺药物的安全性探讨 [J]. 药品评价,2018,15(02):11-15.

[2] FDA. CII ZUTRIPRO® Oral Solution[OL]. https: //www. accessdata. fda. gov/drugsatfda_docs/label/2017/022439s009lbl. pdf, 2017-8-30.

[3] Kalpaklioglu F, Baccioglu A. Efficacy and safety of H1-antihistamines: an update[J]. AntiinflammAntiallergy Agents Med Chem, 2012, 11(3): 230-237.

[4] FDA. Loratadine Orally Disintegrating Tablets(OTC)[OL]. Center for Drug Evaluation and Research, 2003-02-10.

[5] FDA. Final printed labeling ANDA 78-336[OL]. Center for Drug Evaluation and Research,2007-12-17.

[6] Sumit Kar, Ajay Krishnan, Preetha K, et al. A review of antihistamines used during pregnancy[J]. J Pharmacology and Pharmacotherapeutics, 2012, 3(2): 105-108.

[7] SM Gilboa, EC Ailes, RP Rai, et al. Antihistamines and Birth Defects: A Systematic Review of the Literature[J]. Expert Opin Drug Saf, 2014, 13(12): 1667-1980.

[8] Dávila I, Cuvillo A, Mullol J, et al. Use of Second Generation H1 Antihistamines in Special Situations[J]. J InvestigAllergolClinImmunol, 2013, 23(1): 1-16.

[9] Michaelis J, Michaelis H, Gluck E, et al. Prospective study of suspected associations between certain drugs administered during early pregnancy and congenital malformations[J]. Teratology, 1983, 27: 57-64.

[10] Werler MM, Mitchell AA, Shapiro S. First trimester maternal medication use in relation to gastroschisis[J]. Teratology, 1992, 45: 361-367.

[11] Werler MM, Sheehan JE, Mitchell AA. Maternal medication use and risks of gastroschisis and small intestinal atresia[J]. Am J Epidemiol, 2002, 155: 26-31.

[12] Gilbert C,Mazzotta P,Loebstein R,et al. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis: a critical review[J].Drug Saf,2005,28( 8) : 707-719.

[13] Anderka M, Mitchell AA, Louik C et al. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birthdefects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2012; 94: 22-30.

[14] Namazy JA, Schatz M. The Treatment of Allergic Respiratory Disease During Pregnancy[J]. J InvestigAllergolClinImmunol, 2016, 26(1): 1-7.

[15] Kalpaklioglu F, Baccioglu A. Efficacy and safety of H1-antihistamines: an update[J]. AntiinflammAntiallergy Agents Med Chem, 2012, 11(3): 230-237.

[16] Diav-Citrin O, Shechtman S, Moerman L, et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to loratadine and other antihistamines: a prospective controlled cohort study[J]. Teratology, 2001, 63: 260.

[17] Diav-Citrin O, Shechtman S, Aharonovich A, et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to loratadine or antihistamines: A prospective controlled cohort study[J]. J Allergy ClinImmunol, 2003, 111: 1239-1243.

[18] Källén B, Olausson PO. Monitoring of maternal drug use and infant congenital malformations. Does loratadine cause hypospadias?[J]. Int J Risk Safety Med, 2001, 14: 115-119.

[19] Källén B, Olausson PO. No increased risk of infant hypospadias after maternal use of loratadine in early pregnancy[J]. Int J Med Sci, 2006, 3: 106-107.

[20] Schwarz D ,  Moretti M E ,  Nayak S , et al. Risk of hypospadias in offspring of women using loratadine during pregnancy: a systematic review and meta-analysis.[J]. Drug Safety, 2008, 31(9):775-788.

[21] Källén B. Use of antihistamine drugs in early pregnancy and delivery outcome. J Matern Fetal Neonat Med 2002; 11: 146-152.

[22] Anderka M, Mitchell AA, Louik C. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects.Birth Defects Res(Part A) 2012; 94: 22-30.

[23] Djokanovic M, Moretti M, Boskovic, R. Fetal safety of cetirizine use in pregnancy - a prospective controlled cohort study {Abstract}.Birth Defects Research(Part A) 2010; 88: 438.

[24] Weber-Schdorfer C, Schaefer C. The safety of cetirizine during pregnancy. A prospective observational cohort study. Reprod Toxicol2008; 26: 19-23.

[25] Mazzotta P , Loebstein R , Koren G . Treating allergic rhinitis in pregnancy. Safety considerations.[J]. Drug Safety, 1999, 20(4):361-375.

[26] Vlastarakos PV,Manolopoulos L,Ferekidis E, et al. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy :What is safe[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2008,265(2) :499-508.

[27] (德)C. 舍费尔 (Christof Schaefer) 等著. 孕期与哺乳期用药: 原书第八版 [M]. 吴效科, 黄志超主译. 一北京: 科学出版社,2021,1:44-45.

[28] Brost BC, Scardo JA, Newman RB. Diphenhydramine overdose during pregnancy: lessons from the past. Am J Obstet Gynecol 1996;175: 1376-7.

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<![CDATA[乙肝两对半,你只会辨认大小三阳吗?]]> 2022-07-27 14:07:26.0 7 月 28 日是世界肝炎日,今年的主题是「防治肝炎,健康你我」,做到这点,需要早诊断、早治疗。我国作为乙肝大国,乙型肝炎的患病人数及病毒携带人数不容小觑,而其中仅有十分之一知晓自己的感染情况。想要了解自己是否感染,常用检查就是「乙肝两对半」。

在临床工作中,经常会遇到患者让你看看乙肝两对半的检查结果,我们常简略告诉患者,这是小三阳,那是大三阳。其实乙肝两对半检验结果,仔细研究并不那么简单。

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先看一下两对半及其意义,如下表所示:

检验项目中,为何没有乙肝核心抗原(HBcAg)?
乙肝核心抗原存在于乙肝病毒颗粒的核心部位,被乙肝表面抗原所包围,目前一般医院很难有技术在血液中检测到游离的 HBcAg。只有当病毒大量复制活动时,有相当条件的实验室才能检测到。
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两对半最全解读
因为有五项检测指标,存在较多的组合,如下用图标模式分析各组合的意义。
1. 五项全阴性:

2. 第 1 项阳性:

3. 第 2 项阳性:

4. 第 3 项阳性:

5. 第 4 项阳性: 

6. 第 5 项阳性: 

7. 第 1、2 项阳性:

8. 第 1、3 项阳性:


9. 第 1、4 项阳性:

10. 第 1、5 项阳性:

11. 第 2、3 项阳性:

12. 第 2、4 项阳性:

13. 第 2、5 项阳性:

14. 第 3、5 项阳性:

15. 第 4、5 项阳性:

16. 第 1、2、4 项阳性:

17. 第 1、2、5 项阳性:

18. 第 1、3、5 项阳性:

19. 第 1、4、5 项阳性:

20. 第 2、3、5 项阳性:

21. 第 2、4、5 项阳性:

22. 第 1、3、4、5 项阳性:

23. 第 1、2、3、5 项阳性:

24. 第 3、4、5 项阳性:

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不明原因严重急性肝炎(儿童)

甲型病毒性肝炎

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酒精性肝炎

自身免疫性肝炎

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投稿:drugs@dxy.cn 

图文:肺克不克肺

题图:站酷海洛文

参考文献

[1] 中华医学会肝脏学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015 更新版). 中华肝脏病杂志, 2015,23(12):888-905                        

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<![CDATA[多名儿童游泳后感染腺病毒!儿童腺病毒肺炎重症如何早期识别?如何治疗?]]> 2022-07-27 10:30:43.0
近日,四川乐山出现多名儿童游泳后高烧,据通报显示,有 2 名患者检测出腺病毒阳性。# 腺病毒是什么 # 一时间登上了微博热搜。

图源:新浪微博截图

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人腺病毒(Human adenovirus, HAdV)是儿童急性呼吸道感染常见的病原之一。感染后临床表现各异,从无症状或症状较轻,到引起呼吸道、胃肠道等多个脏器症状。
人腺病毒目前已发现至少 90 个基因型,分为 A-G 共 7 个亚属,不同型别人腺病毒的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。
腺病毒感染后所致腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一,多发于 6 个月至 5 岁儿童,部分患儿临床表现重,肺外并发症多,重症病例易遗留慢性气道和肺疾病,是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一,需要高度关注。

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腺病毒如何传播?

人腺病毒感染潜伏期一般为 2-21 天,平均为 3-8 天,潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。
传播途径包括:
1)飞沫传播:是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式;

2)接触传播:手接触被腺病毒污染的物体或表面后,未经洗手而触摸口、鼻或眼睛;
3)粪口传播:接触腺病毒感染者的粪便。

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腺病毒肺炎有哪些临床表现?


1、临床表现

●  起病急,常在起病之初即出现 39℃ 以上的高热,可伴有咳嗽、喘息;

●   轻症一般在 7-11 天体温恢复正常,其他症状也随之消失;

●   重症患儿高热可持续 2-4 周,以稽留热多见,也有不规则热型,一些患儿最高体温超过 40℃;

●   呼吸困难多始于病后 3-5 天,伴全身中毒症状,精神萎靡或者烦躁,易激惹,甚至抽搐;

●   部分患儿有腹泻、呕吐,甚至出现严重腹胀;

●   少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物;


2、体格检查

●   肺部细湿啰音多于 3 天后出现,可伴有哮鸣音;

●   重症患儿一般情况差,面色苍白或发灰,精神萎靡或者烦躁,容易激惹,呼吸增快或困难,口唇发绀,鼻翼扇动,三凹征明显,心率增快,可有心音低钝,肝脏肿大,意识障碍和肌张力增高。


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重症腺病毒肺炎早期识别很重要


腺病毒肺炎最常发生于 6 个月至 5 岁,尤其是 2 岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者(如器官移植、HIV 感染、原发性免疫缺陷等)更易发生重症。

在病原学诊断之前根据临床表现对本病进行早期识别很重要,并及时进行病原学检查,采取隔离措施以及恰当的经验性治疗。
若当地有腺病毒感染病例,高热持续 3 天以上、面色苍白、精神反应差、肺部有啰音、心率增快,应当高度警惕本病的可能,尽早行病原学检查,以早期诊断。

图源:诊疗顾问-腺病毒肺炎(儿童)

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腺病毒肺炎治疗原则

1、一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版);
2、轻度病人多呈自限性,避免过度治疗,如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等;
3、重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机,体外膜肺(ECMO)和血液净化的治疗更需严格把控;
4、治疗过程中应当密切评估病情变化,多学科团队协作及时调整治疗方案;
5、重症患儿治疗关键:保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征;
6、严格执行隔离措施和院感防控措施,避免交叉感染。
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题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[急性中毒抢救必知 30 种解毒剂,一表理清,建议收藏]]> 2022-07-26 10:45:12.0

急性中毒病情复杂、变化急骤,严重者会出现多器官功能障碍或衰竭,甚至危及生命。

所以,了解中毒特殊临床表现、熟悉常用解毒剂,对于及时救治患者至关重要。

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- 常见毒物特殊中毒表现 -
除了胆碱样综合征、抗胆碱综合征、感神经样中毒综合征、麻醉样综合征、阿片综合征、戒断综合征等系统性中毒表现外,一些常见毒物还存在极具识别特征的临床表现。

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-  常见解毒药物 -
中毒救治时,除了要迅速脱离中毒环境、清除身体接触毒物、催吐、洗胃、导泄、灌肠、血透等之外,解毒剂的应用也很关键。


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急性中毒

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策划 | 王禾

题图 | 站酷海洛

投稿|drugs@dxy.cn 

参考文献:

[1]  中国医师协会急诊医师分会, 中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 急性中毒诊断与治疗中国专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(11):1361-1375.

[2]  张劲松, 乔莉. 进一步认识和用好解毒剂是值得关注的问题 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(11):1355-1357.

[3] 中国医师协会急诊医师分会. 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识 (2016)[J]. 中国急救医学,2016,36(12):1057-1065.       

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<![CDATA[阿兹夫定,首个获批国产抗新冠口服药!]]> 2022-07-25 22:00:00.0 7 月 25 日,国家药监局附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定(azvudine)片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请。


国家药监局官网截图


而 2021 年 7 月 20 日,国家药监局已附条件批准阿兹夫定与其他逆转录酶抑制剂联用治疗高病毒载量的成年 HIV-1 感染患者。


此次附条件批准新增适应症后,阿兹夫定可以用于治疗普通型新冠肺炎成年患者。

国家药监局要求上市许可持有人继续开展相关研究工作,限期完成附条件的要求,及时提交后续研究结果。


阿兹夫定是一种口服双靶点核苷类抗病毒药物,在体外对 HIV、HCV、EV71 和 HBV 等具有显着和广谱的抗病毒作用。


新冠病毒是一种典型的包膜单链阳性 RNA 病毒,RNA 合成需要以核苷和核苷酸为原料。核苷类抗病毒药物可以通过模仿天然核苷进入宿主细胞,再通过激酶的催化作用转化为三磷酸核苷,并在病毒 RNA 合成过程中嵌入病毒 RNA 中,导致病毒 RNA 链合成终止,以此来抑制病毒的复制。


此前,阿兹夫定在治疗 HIV 感染的 II 期临床试验展现出良好的疗效和安全性。

2020 年 7 月,阿兹夫定研发团队——河南师范大学常俊标团队——在 Advanced Science  上在线发表一篇阿兹夫定治疗轻度和普通新冠患者的随机对照临床试验。


论文截图


研究纳入 20 名轻度和普通新冠患者,并随机分为两组,一组接受阿兹夫定和对症治疗,一组接受标准抗病毒和对症治疗。

结果显示,阿兹夫定治疗组首次的平均时间为 2.6 天,短于对照组的 5.6 天;阿兹夫定治疗组没有不良事件发生,对照组有 3 起不良事件报告。

研究认为,初步结果表明,与标准抗病毒治疗相比,阿兹夫定可能会缩短轻度和普通新冠患者的核酸转阴时间。因此,有必要进行更大样本量的阿兹夫定治疗新冠的临床试验。


2021 年 12 月 6 日,常俊标团队在 Nature  子刊   Signal transduction and targeted therapy 上再次发表阿兹夫定治疗新冠的研究成果。


论文截图


在新冠感染的恒河猴中,口服阿兹夫定治疗可起到降低病毒载量、减轻炎症和器官损伤、减少胸部 X 光毛玻璃样影的作用。

同时,一项同情用药的随机单臂临床试验表明,口服阿兹夫定治愈了所有 31 名新冠患者,核酸转阴时间为 3.29 ± 2.22 天,5 名患者出现轻微和短暂的头晕、恶心。

根据 ClinicalTrials.gov,阿兹夫定用于治疗新冠肺炎的注册研究有三项,目前均无结果公布。

ClinicalTrials.gov 截图


2022 年 7 月 15 日,真实生物科技微信公众号发布推文,宣布阿兹夫定片治疗新型冠状病毒肺炎适应症注册 Ⅲ 期临床试验结果达到预期。


推文截图


据推文公布信息,阿兹夫定 Ⅲ 期临床试验采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验设计,临床试验结果显示:


1、显著改善临床症状:

阿兹夫定片可以显著缩短中度的新型冠状病毒感染肺炎患者症状改善时间,提高临床症状改善的患者比例,达到临床优效结果。首次给药后第 7 天临床症状改善的受试者比例阿兹夫定组 40.43%,安慰剂组 10.87%(P 值 <0.001),受试者临床症状改善的中位时间阿兹夫定组与安慰剂组有极显著统计学差异(P 值 <0.001)。


2、抑制新冠病毒作用:

阿兹夫定具有抑制新冠病毒的活性,病毒清除时间为 5 天左右。


3、安全性方面:

阿兹夫定片总体耐受性良好,不良事件发生率阿兹夫定组与安慰剂组无统计学差异,未增加受试者风险。

不过,目前暂未查到阿兹夫定 III 期临床试验的研究论文发表。国家药监局在通告中也表示,要求上市许可持有人继续开展相关研究工作,限期完成附条件的要求,及时提交后续研究结果。

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>> 点击查看「阿兹夫定片」药品说明书

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策划:z_popeye

监制:gyouza

题图来源:国家药监局官网截图

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<![CDATA[接种狂犬疫苗后又被动物咬伤,需要再次接种吗?防治狂犬病这几大点需牢记]]> 2022-07-21 11:01:57.0
狂犬病死亡率接近 100%,所以不管是被老鼠、蛇、鸡还是人咬了,先打上疫苗再说,这种说法正确吗?狂犬疫苗要不要打、何时打、需注意什么?本文将详细介绍这些问题。
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一、人是如何感染狂犬病的?


人感染狂犬病的途径主要有 3 种:
1)被患狂犬病的动物咬伤、抓伤;

2)黏膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染;

3)移植了狂犬病病人的器官或组织。
Tip:狂犬病病毒不能侵入完整的皮肤。

>> 点击免费阅读「狂犬病」完整诊疗、用药内容

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二、被动物咬伤了一定要打疫苗吗?


几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒,狗、猫、蝙蝠等动物是最主要的狂犬病病毒易感动物,人间狂犬病病例绝大多数都是被这些动物咬伤、抓伤后感染发病。
但并不是被所有动物咬伤都需要接种狂犬疫苗。

被鸡、鱼、龟、蛇、蜥蜴、兔子、小鼠、大鼠、仓鼠咬伤不会感染狂犬病。
另外,除被发病中的狂犬病人咬伤外,被人咬伤也不需要接种人用狂犬病疫苗。
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三、如何判断是否需接种人用狂犬病疫苗?



●  确认为 Ⅱ 级暴露者且免疫功能低下的,或者 Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照 Ⅲ 级暴露处置。

●   判定为 Ⅲ 级暴露者,暴露后疫苗免疫必须合并抗血清进行。在受伤当天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg 体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg 体重)在被咬伤的局部浸润注射和肌内注射。

●   被常规注射过疫苗的犬类咬伤也需要注射狂犬疫苗。因为动物接种狂犬疫苗后,保护率并非 100%,仍可能存在有带狂犬病毒的情况。

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四、被动物咬伤后伤口处理流程是?


1. 冲洗伤口
使用 20% 的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水(自来水)彻底冲洗所有咬伤和抓伤处,较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗,冲洗至少 15 分钟。
2. 消毒和清创伤口
用 2%~3% 碘酒(碘伏)或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。
3. 根据暴露情况在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂
4. 缝合或包扎伤口

伤口轻微时,可不缝合,也可不包扎,可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时,确需缝合的,在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后,数小时后(不少于 2 小时)再缝合和包扎;伤口深而大者应当放置引流条。
5. 接种人用狂犬病疫苗
按照 4 针法(2-1-1,第 0 天两个部位各 1 剂、第 7 天和第 21 天各注射 1 剂)或 5 针法(第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天)程序接种人用狂犬病疫苗。
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五、狂犬疫苗接种其他注意要点


1、原则上接种狂犬疫苗的时间越早效果越好。
2、按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。

当某一针次出现延迟一天或者数天注射,其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。且不同针次尽量使用同一品牌的疫苗。
3、正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。

接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗,但优先接种狂犬病疫苗。

4、妊娠期可以接种狂犬疫苗。

妊娠妇女几乎均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答,且对胎儿不会造成不良影响。
5、在接种疫苗期间再次被动物咬伤,接种狂犬疫苗需根据再次咬伤的时间区别对待:
任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。一般情况下,全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少 1 年。
1)对于曾经接受过疫苗全程接种者,如 3 个月内再次暴露,如致伤动物健康且已被免疫,并能进行 10 日观察,则在确保给予正确伤口处理的前提下,可推迟加强免疫;
2)超过 3 个月以上再次暴露者,需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫苗;
3)若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者,在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
特别注意:按暴露前(后)程序完成了全程接种狂犬病疫苗(细胞培养疫苗)者,不再需要使用被动免疫制剂。

>> 点击免费阅读「狂犬病」完整诊疗、用药内容

>>点击免费阅读《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》

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投稿  | drugs@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

参考资料:

1. 狂犬病暴露预防处置工作规范(2009 年版). 原卫生部.

2. 狂犬病预防控制技术指南(2016 年版). 中国疾病预防控制中心.

3. what kind of animal did you come in contact with? https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/index.html

4. Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399.

5. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices[J]. MMWR. 2008, 57 (RR-3):1-28.

6. Animals and rabies. http://www.cdc.gov/ rabies and kids/animals.html

7. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018.WER. 2018 ,16(93),201–220.

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<![CDATA[「思维导图」之流行性乙型脑炎]]> 2022-07-19 10:46:40.0 >> 点击免费阅读「流行性乙型脑炎」完整诊疗、用药内容


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策划:春花

导图来源:元元同学  

题图来源:站酷海洛

投稿邮箱:drugs@dxy.cn

参考文献:
[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.
[2] 桂永浩,薛辛东. 儿科学. 第 3 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2016.
[3] 王卫平.   儿科学 (第  9 版)[M].   北京:   人民卫生出版社, 2018.

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<![CDATA[【用药问答】鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是?]]> 2022-07-18 15:51:08.0 banner新.png

用药问答福利升级!最新规则如下:

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【示例】:XXXXXXXXXXX【急性胰腺炎-治疗】

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【今日问答】

鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是?

A. 上腹剧痛向左腰背部放射

B. 黄疸

C. 发热

D. Cullen 征

E. 呕吐

答案:D【诊断-临床表现】

解析:出血坏死性胰腺炎,可在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑,称 Crey-Turner 征;若出现在脐周,称 Cullen 征,而水肿型胰腺炎无此表现(D 对);而上腹疼痛及腰背部放散,发热及呕吐两者均可出现,没有鉴别价值(ACE 错);胰腺炎通常无黄疸,若胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疸,鉴别意义不大(B 错)。

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【图源:急性胰腺炎-诊断-临床表现】(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性胰腺炎」

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【延伸问答】 

简述急性胰腺炎严重程度的 DBC 分级标准。(轻、中、重、危重)

答案:

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【图源:急性胰腺炎-诊断-分类分级】

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>> 上期问答:帕金森患者治疗药效维持短,最适当处理是?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【急性胰腺炎-治疗】

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:00 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者: dxy_fvairc7w (恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[【有奖投票】丁香园 22 周年惊喜放送,快来支持你最喜的内容!]]> 2022-07-14 11:28:51.0 丁香园周年庆,参与投票赢大奖

正值丁香园 22 周年庆之际,我们发起了 22 周年丁香园内容评选活动。

即日起-7 月 19 日 24:00,每天进入活动界面进行投票,可获得一次抽奖机会。

丁香园定制 T 恤、22 周年定制礼包、用药助手 plus 会员、丁香公开课医学课程礼包、丁当……机会多多,每天可参与抽奖!

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活动介绍


●  活动主题:丁香园 22 周年年度最佳病例/热贴内容评选

●  评选形式:入围候选年度病例、年度有用热帖+专业用户线上投票

●  评选规则:内容综合影响力 = 年度病例/年度热帖内容点击量/评论量 30%+ 线上投票数 70%

●  投票时间:即日起 -7 月 19 日 24:00

●  结果揭晓:2022 年 7 月 22 日 - 29 日


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针对 2019 年-2022 年在丁香园上已发布的优质病例、热帖,邀请大家进行投票,快来评选出你心目中最有用的内容吧。

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活动奖品

入选年度病例榜单的前 110 名和入选年度热帖榜单前 100 名的作者均可获得纪念礼品。

病例/热帖榜第 1-5 名

周年庆专属徽章 + 定制行李箱 + 纪念礼包

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病例/热帖榜第 6 - 22 名

周年庆专属徽章 +  纪念礼包

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病例榜第 23-110 名、

热帖榜第 23-100 名

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活动须知

●  投票规则:「年度病例评选」下设 5 个分类,每个丁香园账号在每个病例分类下每天投 1 票。「年度热贴评选」中每个丁香园账号每天可投 3 票。

●  抽奖规则:每个丁香园账号当天投票成功后,最多可获得 1 次抽奖机会。

●  严禁任何形式的刷票、违反规则的投票、违规获取抽奖机会的行为,一经发现,丁香园平台方有权采取剔除非正常数据、封禁账号、取消选手资格、取消/追回奖品发放等措施。

●  奖品发放:奖品将在本次抽奖活动结束后 7 个工作日内统一发放,奖品通过邮寄方式送达,请中奖用户配合填写邮寄信息。

●  请您注意所填写地址的真实性、有效性,如因您收件地址填写错误而无法收到奖品,平台方不作补发;如遇疫情等因素影响到物流时效的,也请您知悉并理解。

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<![CDATA[致命「雪糕刺客」导致 1 人死亡,22 人住院,医生提醒夏季高发!]]> 2022-07-13 11:36:20.0 当地时间 7 月 5 日,美国爆发李斯特菌疫情,现已导致 1 人死亡,22 人住院治疗。

图源:www.thehealthsite.com

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 调查后表示:感染人群分布在美国 10 个州,患者几乎都在发病前一个月去过佛州或为本地居民。

流行病学调查显示,多数感染患者近期曾食用本地一家冰淇凌厂(Big Olaf Creamery)的产品后陆续发病,推测此次疫情爆发与之存在关联。

CDC 现建议消费者停止食用该品牌产品,并做好存储区域和容器清洁,同时建议零售商做好清洁工作,停止销售相关产品。

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1、李斯特菌为什么是「雪糕刺客」?

李斯特菌广泛分布于自然界,如污水、土壤以及人和动物的粪便中,是常见的冰箱内污染菌。

李斯特菌即产单核细胞李斯特菌,兼性厌氧菌,革兰阳性杆菌,常成双排列,有鞭毛,18 ~ 20 ℃ 时有动力,37 ℃ 时动力缓慢,无芽胞;一般不形成荚膜,培养要求不高,普通琼脂培养基能够生长,最适生长温度 30 ~ 37 ℃,因能在 4 ℃ 生长,故可进行冷增菌。

该菌对各种应激(低温、高盐、低 pH 等)条件有很强的耐受性,可在冰箱冷藏温度下生存,进一步增大了该菌的危害性。

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2、以粪-口途径传播

李斯特菌主要以粪 - 口途径传播,主要通过食入被该菌污染的食物、饮料、奶制品等而感染。

与常见沙门氏菌、痢疾杆菌等食源性病原菌相比,产单核李斯特菌造成的感染相对少见,感染途径常为食入被细菌污染的食物导致,一旦被其感染,同样可导致严重后果。

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3、潜伏期长,不易察觉

李斯特菌感染后,潜伏期可长达 2 ~ 3 周甚至数月,当患者因病就医时,距离食用被污染食品可能已长达数周时间,因此即使发现感染征象,往往难以溯源至食源性疾病。

此外,患者感染后常表现为发热、寒战、头疼、腹痛、腹泻等感冒及胃肠炎症状,容易给医师临床诊断带来困扰。

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4、一旦感染,严重可致命

李斯特菌容易污染牛奶及奶制品、肉蛋类产品、瓜果、蔬菜等多种食物,经由污染食物摄入,后寄生于机体组织细胞内增殖。

肠道内多项天然固有免疫防御(如:免疫球蛋白、中性粒细胞及巨噬细胞)对其作用有限,对病原菌的杀伤作用主要依赖于特异性效应 T 淋巴细胞。

正是如此,李斯特菌病在免疫功能低下人群中发病率高、侵袭性感染多、病死率高。

健康人群感染常表现为轻微流感症状,而孕妇、老年人和免疫力低下人群感染症状较重,可合并败血症及化脓性脑膜炎,病死率高。如果孕妇感染李斯特菌,该菌也可经胎盘垂直传播导致胎儿感染,严重时可导致胎儿流产或死胎。

>> 点击查看李斯特菌感染后「细菌性脑膜炎」完整诊疗、用药内容


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5、实验诊断

① 幼龄培养物呈革兰阳性,48 小时后多转为革兰阴性,因此当遇到 25 ℃ 培养有动力的杆菌,而不符合革兰阴性杆菌时,应考虑李斯特菌的可能。

② 本菌可因培养条件不同而呈链状,与 B 群链球菌、粪肠球菌鉴别可选用触酶试验加以鉴定。

③ 生化试验触酶阳性,可发酵葡萄糖、麦芽糖、鼠李糖和水杨苷,产酸不产气,甲基红和 CAMP 试验阳性,能水解七叶苷及精氫酸,有时可产生硫化氢,不分解甘露醇、木糖、蔗糖,不形成吲哚,不液化明胶,不分解尿素。


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6、考试常见考点总结

记忆口诀

分泌物、组悬、粪便皆可送

幼龄阴转就是它

低温冷动有特点

葡 - 麦 - 鼠李水杨花

甲基、露营(CAMP)就是它

职考考点直击

4 ℃ 能够生长细菌

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7、李斯特菌感染所致的细菌性脑膜炎,病死率高,如何治疗?

1)经验性抗生素治疗

当50岁以下成人(如糖尿病患者、使用免疫抑制药物、癌症患者)或50岁以上成人存在单核细胞增生李斯特菌感染的危险因素时,经验性抗生素治疗应包括阿莫西林或氨苄西林,以覆盖单核细胞增生李斯特菌。

2)第三代头孢菌素基础上加用万古霉素或利福平

① 利奈唑胺、青霉素、氨苄西林、庆大霉素、喹诺酮类、美罗培南、氯霉素和万古霉素在体外研究中显示对李斯特菌有效。然而,对其中一种药物治疗李斯特菌脑膜炎提出强烈建议的临床数据有限。单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的标准治疗方案是阿莫西林、氨苄西林或青霉素G。

② 加用氨基糖苷类(庆大霉素)可考虑作为单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的治疗方案。但主治医生应谨慎添加庆大霉素,尤其是考虑肾衰竭方面的因素。目前还没有研究评估单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的最佳治疗持续时间;指南小组建议治疗21天或以上。

>> 点击查看李斯特菌感染后「细菌性脑膜炎」完整诊疗、用药内容

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结语

如今几乎家家户户都有冰箱,熟食、瓜果和剩菜剩饭都习惯于放冰箱冷藏保存,虽然低温可以抑制多数病原微生物生长,而「雪糕刺客」李斯特菌却能在低温环境下顽强生长。

高温烹饪食物可杀灭李斯特菌,建议大家注意食物储存时间,冰箱储存的食物也尽量高温烹饪后食用!

临床医生与检验人员也注意提高此类细菌感染的认识并时刻警惕李斯特菌感染病例。

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题图来源:站酷海洛

投稿邮箱:drugs@dxy.cn 

参考文献:

1  杨薇、黄山、于虹.  临床微生物检验技术 [M].  科学,2013.

2  焦颖,  张巍.  李斯特菌生物学特征与临床相关性 [J].  中国感染与化疗杂志,2015.

3 蔡志强,  杨菊艳,  蒋小燕.  单核细胞增生李斯特菌感染的临床特征 [J].  中国感染控制杂志,2020, 19 (10):4.

4 马冠生. " 冰箱杀手 " 李斯特菌,危害可不小 [J].  生命与灾害,2019 (8):3.

5 王焕玲。单核李斯特菌病临床研究 [D]. 北京协和医学院中国医学科学院北京协和医学院清华大学医学部中国医学科学院,2015.

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<![CDATA[武汉大学确诊 1 例霍乱!霍乱如何诊疗?]]> 2022-07-11 17:35:03.0

7 月 11 日,据大成武昌,7 月 9 日晚,武昌区疾控中心接医院报告,武汉大学出现一例感染性腹泻病例,以呕吐腹泻为主,伴低热,血清学凝集试验为 O139 阳性。

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图源:大成武昌

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经省市区三级疾控中心复核,该病例的血清学凝集试验为 O139 阳性,诊断为霍乱,毒力基因阴性。患者经有效诊治,病情已得到控制,症状已消失。

武昌区卫生健康局已组织专业机构对相关人员进行采样检测和跟踪管理,对相关场所进行临时封控管理和消毒处置,目前未发现新增病例。

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霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,为我国甲类传染病,也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染。

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霍乱弧菌有哪些分型?可在哪里存活?

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图片来源:vinmec.com

霍乱弧菌分型:

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霍乱弧菌中,古典生物型和 O139 型霍乱弧菌引起的疾病,症状较重;埃尔托生物型所致者常为轻型,隐性感染较多。

霍乱弧菌对加热、干燥、酸性环境和消毒剂均敏感,在煮沸的开水仅存活 1 分钟,干热消毒需 2 小时,在正常胃酸中存活 5 分钟,在加有 0.5 ppm 氯的自来水及深井水中可生存 15 分钟。

但弧菌在自然环境中存活时间较长,如在河水、海水和井水中,埃尔托生物型一般可存活 1-3 周,在鱼、虾和贝类食物中,存活 1-2 周,在合适的外环境中可存活 1 年以上。

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霍乱曾在我国流行过吗?主要传染源是什么?

1820 年霍乱传入我国。我国自 1924-1948 年期间,几乎每年均有古典型霍乱发生。1961 年起在埃尔托型霍乱在我国由南而北、由东而西逐渐播散,流行时起时伏,至今尚无停息的迹象,其间先后发生过 3 次较大流行。

1993 年新疆南部的柯坪县 O139 霍乱暴发,发病以青壮年为主,流行地区较为局限。其后在其他一些地区也报告发生 O139 霍乱病例。从疫区及东南亚一些国家进口的海(水)产品,如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出 O139 霍乱弧菌。

霍乱主要传染源为患者和带菌者。

患者发病期一般可连续排菌 5 天,也有 2 周以上者。其吐泻物中可有大量霍乱弧菌,可达 107-109 个/ml。

值得重视是,霍乱的轻型患者和隐性感染者因诊断较困难,得不到及时隔离和治疗,对疾病的传播有重要作用。

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霍乱临床上有何表现?如何诊断?

霍乱患者典型的临床表现为:起病急,腹泻剧烈,多伴呕吐,并由此所致的脱水、肌肉痉挛,严重者可发生循环衰竭和急性肾衰竭。

潜伏期 1-3 天(数小时-5 天)。典型病例病程分三期:泻吐期、脱水期、恢复期或反应期。

1、泻吐期

(1)腹泻常为首发症状,无痛性剧烈腹泻。当腹泻导致的失水,胆汁分泌减少,腹泻出的粪便可成为「米泔水」样。

(2)呕吐发生在腹泻之后,多不伴恶心,呈喷射性呕吐。

2、脱水期

频繁吐泻导致机体大量丢失水分和电解质,内环境紊乱,甚至发生循环衰竭。本期持续时间为数小时至 2-3 天,治疗是否及时和正确是缩短本期病程的关键。

脱水可分轻、中、重三度。

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还会出现肌肉痉挛、低血钾、尿毒症、酸中毒、循环衰竭等表现。

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具有下列之一者,可诊断为霍乱:
(1)有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。
(2)霍乱流行期间,在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状,并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌,但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验,滴度 4 倍上升者可诊断。
(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前 5 天内,有腹泻症状者,可诊断为轻型霍乱。

表 2 霍乱的临床分型

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除典型病例外,尚有一种罕见的暴发型或称中毒型,又称「干性霍乱」。本型起病急骤,尚未出现腹泻和呕吐症状,即迅速进入中毒性休克而死亡。

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确诊霍乱如何治疗?

1、治疗原则:严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗。重症患者应加强护理,密切观察病情,监测生命体征变化,记录出入量变化。

2、严格隔离:患者应按甲类传染病进行严格隔离,及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离,患者排泄物应彻底消毒。患者症状消失后,隔天粪便培养一次,连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。

3、补液治疗:及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键,可以使病死率从 5% 以上降低到 1% 以下。

轻度脱水患者以口服补液为主,中、重型脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉补液,待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后尽快开始口服补液

及时纠正水和电解质紊乱很重要:

在剧烈的腹泻与呕吐情况下,患者大量丧失水和电解质,导致脱水和电解质紊乱。严重者因血容量锐减出现循环衰竭,进一步由于肾灌注量不足引起急性肾衰竭。另外,虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体,但其中含钾的量是血清钾的 4-6 倍,而钠和氯稍低于血清,故补液时,在有尿的时候应及时补钾,否则严重低血钾可导致心律失常。

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<![CDATA[抗生素用不对可致死!这 9 个错误用法你一定要知道]]> 2022-07-11 11:15:07.0 抗生素临床上常用,但却容易出错,下面做简要总结,希望对各位临床工作有所帮助。

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病例 1  

头孢噻肟用于急性扁桃体炎病史摘要:女,23 岁,因「发热 2 天」入院。查体:T 37.5℃,双侧扁桃体 I 度肿大,左侧扁桃体表面可见脓苔。

诊断:急性扁桃体炎

处方:5% 葡萄糖注射液  100 mL +  注射用头孢噻肟钠  0.4 g iv q12 h

解析:

急性扁桃体炎是由细菌或病毒等微生物感染引起的扁桃体急性炎症,细菌性扁桃体炎的病原体一般是链球菌,主要为 A 组溶血性链球菌,少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。青霉素为首选,可选用青霉素 G 或口服阿莫西林,第一、二代头孢菌素  [1]。头孢噻肟属于第三代头孢菌素,并非最佳选择。

合理用药建议:推荐首选青霉素类,可选用青霉素 G 或口服阿莫西林,或第一、第二代头孢菌素,疗程 10 日。青霉素类过敏者可口服四环素类或氟喹诺酮类  [1]。

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病例 2  

头孢地嗪、左氧氟沙星用于急性支气管炎病史摘要:男,46 岁,因「咳嗽、咳痰 5 d」入院。

诊断:急性支气管炎

处方:氯化钠注射液 100 mL +  注射用头孢地嗪 2 g iv bid;左氧氟沙星注射液  0.4 g iv qd

解析:

急性支气管炎以病毒感染多见,对不合并肺炎者不推荐常规使用抗感染药物  [2],尤其是联合使用第三代头孢菌素和喹诺酮类药物。

合理用药建议:严格把握抗生素使用指征。不合并肺炎的单纯急性气管-支气管炎患者,仅以下情况可以考虑酌情使用抗生素:
①  过去一年曾住院治疗;②  口服糖皮质激素;③  糖尿病;④  充血性心力衰竭。年龄 ≥ 80 岁,满足上述 1 项;或年龄 ≥ 65 岁,且满足上述 2 项的患者  [2]。

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病例 3  

乙酰半胱氨酸合用头孢氨苄病史摘要:男,51 岁,因「咳嗽、咳痰 1 周」就诊。

诊断:急性支气管炎

处方:乙酰半胱氨酸片  0.2 g tid po;头孢氨苄胶囊 0.5 g tid po。

解析:

乙酰半胱氨酸会降低头孢氨苄的活性  [3][4],具体机制尚不清楚,可能与配伍改变 pH 有关  [5]。

合理用药建议:严格把握抗生素使用指征。建议口服抗生素与乙酰半胱氨酸的给药时间至少间隔 2 h。

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病例 4  

哺乳期妇女使用左氧氟沙星病史摘要:哺乳期妇女,27 岁,因「咳嗽、咳痰 5 d」就诊。

诊断:急性支气管炎

处方:左氧氟沙星注射液 0.2 g iv q12 h。

解析:

左氧氟沙星会经乳汁排泄,妊娠和哺乳期妇女是左氧氟沙星的禁忌症  [6]。

合理用药建议:严格把握抗生素使用指征。若有必要抗感染,换用其他抗生素。

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病例 5 

依诺沙星用氯化钠注射液为溶媒病史摘要:女,26 岁,因「尿频、尿急、尿痛、排尿不适 2 d」就诊。

诊断:急性膀胱炎

处方:氯化钠注射液  100 mL + 注射用依诺沙星  0.2 g iv q12 h

解析:

依诺沙星与 NS 配伍会产生白色浑浊物沉淀。原因在于依诺沙星配伍时,对 pH 改变比较敏感,pH 超过 5.5 后易析出结晶。一般生理盐水 pH 超过 5.5,并且实验证实生理盐水溶解葡萄糖酸依诺沙星会产生絮状物沉淀  [7]。

合理用药建议:严格按照说明书配制方案使用依诺沙星:每 0.2 g 加入到 5% 葡萄糖注射液 100 mL 内溶解。

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病例 6  

头孢曲松钠合用维生素 C 病史摘要:女,30 岁,因「发热、尿频、尿痛 5 d」就诊.

诊断:急性肾盂肾炎

处方:氯化钠注射液 100 mL +  注射用头孢曲松钠 3 g +  维生素 C 注射液 3 g +  维生素 B6 注射液 0.1 g iv qd

解析:

头孢曲松与维生素 B6、维生素 C 均有配伍禁忌,三者混合会出现混浊  [8][9]。

合理用药建议:由于注射用头孢曲松钠配伍禁忌较多,使用头孢曲松钠宜单瓶输注。

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病例 7  

头孢曲松钠合用葡萄糖酸钙病史摘要:男,1 岁,因「发热、咳嗽 1 d」就诊。既往有「维生素 D 缺乏性佝偻病」病史 2 个月。

诊断:1)急性支气管炎;2)维生素 D 缺乏性佝偻病

处方:

氯化钠注射液  20 mL + 注射用头孢曲松钠 0.5 g iv qd;

5% 葡萄糖注射液  50 mL + 10% 葡萄糖酸钙注射液  5 mL iv qd

解析:

头孢曲松钠与含钙溶液存在配伍禁忌  [10]。原因在于注射用头孢曲松钠(溶液中以酸根形式存在)极易与 Ca2+  发生反应,形成不溶性微粒,阻塞毛细血管,严重可致死亡  [10]。

2007 年国家食品药品监督管理局已经明确发出警示:

头孢曲松钠不能加入含有钙的溶液中使用,因为有配伍导致新生儿、儿童死亡的病例报道  [11]。

事实上,注射用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙序贯输注或冲管后使用,或者通过不同的静脉通路使用都是不推荐的。因为有文献报道即使是在血液中,头孢曲松和 Ca2+  也可结合形成不溶性微粒或沉淀。若必须使用,推荐两者输注间隔时间至少 48 h[12]。但未见头孢曲松与口服含钙产品、或肌注头孢曲松与含钙产品(静脉注射或口服)之间相互作用的报道。

合理用药建议:头孢曲松钠不宜与含钙溶液同时应用。尤其是急诊需要快速扩容、控制感染的患者。

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病例 8  

庆大霉素合用呋塞米病史摘要:女,58 岁,因「咳嗽咳痰 8 年,加重 10 d」就诊。

诊断:慢性支气管炎、慢性肺心病右心衰竭

处方:5% 葡萄糖注射液 200 mL +  庆大霉素注射液 24 万 U 静脉滴注 qd;

呋塞米注射液 40 mg 静脉注射  qd

解析:

有文献表明:庆大霉素和呋塞米存在配伍禁忌,在使用同一注射器先后抽取两药过程中,产生乳白色胶冻状物  [13]。

呋塞米和庆大霉素合用增加发生耳毒性的风险  [14]。

原因在于:呋塞米属于强效利尿药,可引起内耳淋巴液电解质成分改变;庆大霉素属于氨基糖苷类,可在内耳淋巴液中蓄积,干扰内耳毛细胞膜上钾、钠离子泵功能。此外呋塞米会升高庆大霉素在耳部浓度,进而增强耳毒性  [15]。

合理用药建议:对于使用氨基糖苷类抗生素的患者,应避免使用强效利尿剂如呋塞米,可选择螺内酯或氢氯噻嗪。

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病例 9  

阿米卡星合用西咪替丁病史摘要:男,52 岁,因「全腹痛 4 h」入院。

诊断:上消化道穿孔并急性腹膜炎.

处方:

5% 葡萄糖注射液 200 mL + 阿米卡星注射液 0.4 g iv qd;
10% 葡萄糖注射液  500 mL + 西咪替丁注射液 0.6 g iv qd

解析:

阿米卡星和西咪替丁均有神经肌肉阻滞作用  [16],两者合用可能发生叠加作用,严重可引起呼吸抑制,甚至危及生命  [17]。

合理用药建议:不建议西咪替丁与阿米卡星及其他氨基糖苷类抗生素同时应用。

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本文病例部分引自《临床不合理用药实例评析》,编著:葛建国

首发:呼吸时间

策划:美超

投稿:wangliya1@dxy.cn

参考文献:

[1] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版)[J]. 中国医药生物技术,2015,10(05):477.

[2] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组. 急性气管-支气管炎基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(10):882-890.

[3] 乙酰半胱氨酸片药品说明书  

[4]  葛建国. 不合理用药实例分析 (20)[J]. 中国乡村医药,2005,(11):46-47.

[5]Landini G,Maggio T D,Sergio F,et al. Effect of High N-Acetylcysteine Concentrations on Antibiotic Activity against a Large Collection of Respiratory Pathogens[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2016, 60(12):7513-7517.

[6] 左氧氟沙星片药品说明书

[7] 李勇, 陈小波. 葡萄糖酸依诺沙星注射液的疗效、不良反应和配伍禁忌 [J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(29):5912-5914+5916.

[8]  徐海艳. 注射用头孢曲松钠与 17 种常用注射液联合用药的配伍禁忌 [J]. 中国医药指南,2014,12(24):381-382.

[9] 注射用头孢曲松钠药品说明书  

[10]  注射用头孢曲松钠药品说明书

[11]  卢佳. 注射用头孢曲松钠与含钙溶液配伍分析 [J]. 抗感染药学,2009,6(02):133-135.

[12] 国家药品监督管理局:关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知   https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20070215010101133.html

[13] 彭黎明. 硫酸庆大霉素注射液与呋塞米注射液之间存在配伍禁忌 [J]. 医学信息(医药版),2010(1).

[14] 呋塞米注射液药品说明书  

[15] 葛建国. 不合理用药实例分析 (4)[J]. 中国乡村医药,2004,(04):34-35.

[16] 西咪替丁药物说明书  

[17] 葛建国. 不合理用药实例分析 (5)[J]. 中国乡村医药,2004,(05):38-39.

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<![CDATA[普外科急诊平安,你必须要会应对这三种疾病]]> 2022-07-07 10:37:58.0

夜班是每个医生必须要经历的,「招财」的人上夜班基本上就是做一个晚上的「仰卧起坐」。当你从医学生踏上工作岗位,作为菜鸟,第一次夜班那种既兴奋、忐忑、恐惧、无助的感受往往使人终身难忘。

本文总结了食管异物、结直肠出血、嵌顿疝三种普外科急诊常见疾病的诊疗方法,助你从夜班菜鸟华丽转身为老司机。

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【一】食管异物

临床的食管异物类型,儿童常见电池、硬币、玩具、别针等;成人多为动物骨骼(家禽骨、鱼刺等)、坚果核、义齿等,多发生在 50 岁以上人群中;其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。

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图 1 食管内鸡骨(图源:丁香园论坛)

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图 2 食管内鱼刺(图源:丁香园论坛)

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1、如何应对食管异物患者?
三种不同类型患者诊治流程如下:

1)生命体征尚稳定且有明确异物吞食史的患者:

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图 3(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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2)精神异常、无明确异物吞食史、或以各项不典型症状就诊患者: 

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图 4(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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3)进入急诊室时生命体征已不稳定患者:

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图 5(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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2、食管异物患者治疗原则是?何时需进行手术?
内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗,选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。

1)内镜兼具诊断和治疗作用
对于食管中滞留的任何异物都应在滞留 24 h 内尽快取出,若异物导致食管完全性梗阻,应借助内镜紧急移除异物,及早解除食管梗阻。
研究显示,无法自行通过食管的异物,其滞留时间越长,尤其是超过 24 h 后,并发症发生的概率越高,尽早移除异物有助于改善患者预后。
2)手术治疗指征
虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率,但是仍有一些患者需要外科手术干预。
一般而言,外科手术作为食管异物取出的「最后一道防线」,是内镜操作失败后的最终治疗方案。但因其创伤大,术后感染风险高,只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗。

指征:辅助检查高度提示食管异物穿孔累及大血管、心脏、纵隔、胸膜、气管等处的患者,或  CT 下提示完全穿出食管管腔的异物。需在多学科联合评估后,在无内镜绝对禁忌证下(如异物为毒品袋),先行尝试内镜治疗。若治疗失败或已出现严重并发症(全身感染、大出血等),及时转为手术治疗。

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【二】结直肠出血

结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。

1、结直肠出血诊治流程

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图  6  结直肠出血诊治流程


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2、结直肠出血如何治疗?何时应行手术?

下消化道出血的基本处理原则为:快速评估、稳定血流动力学、定位及定性诊断、按需治疗。
大部分结直肠出血患者经过恰当的药物治疗、内镜治疗或血管栓塞治疗后能成功止血,复发率也较低,只有那些反复发生的难治性憩室出血需要行手术治疗。对于已经明确病变部位和性质的患者,如有手术适应证,应择期手术。
1)药物治疗需注意
2019BSG 指南未提及下消化道出血用生长抑素是正确的。不建议下消化道出血者用生长抑素及其它静脉止血药物。
2)急诊手术适应证

◆ 急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者;

◆ 出现失血性休克,血流动力学不稳定,经正规内科治疗后仍不能纠正者;

◆ 反复多次不明原因出血导致患者贫血,再次复发出血者。

注意:

术前确定出血部位十分重要,以避免盲目地结肠切除。急诊手术死亡率高,应慎重选择患者进行手术治疗。

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【三】嵌顿疝

定义:

疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳,称为嵌顿疝。成人一旦确诊为嵌顿疝,应急诊手术治疗,手术是最有效的治疗方法。


处理:

首先使得疝松解嵌顿状态,回纳疝内容物,随后评估肠管活力和切除坏死组织。其次考虑疝修补问题。
若能采用手法将嵌顿疝囊成功复位,就可能使急诊手术转为择期手术,但手法复位也存在风险,需严格把控适应证。
评估、判断肠管活力是抉择切除肠管的关键环节。
主要观察嵌顿肠管的外观、色泽、弹性、蠕动情况及血管搏动情况。

①  如肠管为暗红色甚至紫色、弹性差、无蠕动,但解除嵌顿后肠管恢复正常色泽、弹性,且可蠕动,则判断为有活力;


②  肠管呈紫黑色或青绿色,无光泽、无弹性、刺激后无蠕动,肠内容物有明显臭味的暗紫色血性液体,相应肠系膜内无动脉搏动且切缘未出血即可判定为肠坏死。


③  若开放手术时难以判断组织器官活性,可用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖肠管,观察 10~20 min,如无法恢复正常色泽、弹性,血管仍无搏动等,即判断肠管无生命力,需行坏死肠管切除术。


④  若腹腔镜手术时难以判断组织器官活性,用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖复位后肠管 20 min,再判断其活性,然后再行疝修补术。疝修补完成后需再次观察肠管情况,如肠管活力未见明显好转则需切除该段肠管。

除上述传统肠管血供评估方法外,荧光显影技术等新型嵌顿疝肠管血供评估方法,也逐渐应用于临床。


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编辑:瓜叽呀

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[56 岁大叔不明肺炎,激素治疗 16 年无效,医生一句话就治好了?]]> 2022-07-06 10:43:01.0 本文作者:Leslie Pan


一名坐着轮椅的 17 岁少年被送进急诊。


10 天前,这名患者刚刚接受了踝关节重建手术,但是刚出院不到一个礼拜,他就出现了咳嗽和低烧,呼吸也越来越困难。


夹上指脉氧,患者没走几步路 SpO2 就掉到了 82%,在鼻导管吸氧 3L/min 的情况下,才能保证血氧饱和度勉强达到 90%。


查体发现,患者两肺存在广泛湿罗音,但并没有其他的心衰体征。既没有病毒感染的症状,也没有其他系统性疾病会有的出疹、红斑、关节痛或者是血尿。


既往史也证明,患者此前并没有呼吸系统慢性疾病的任何征兆,近期也没有出游或着接触可疑的病人。


实验室检查显示,存在轻度的中性粒细胞增多(8.6×10^9/L)、嗜酸性粒细胞增多(1.17×10^9/L)。C 反应蛋白并没有明显升高(10 mg/L)。


血培养没有异常,呼吸道病毒聚合酶链反应(PCR)、尿军团菌和肺炎链球菌抗原、支原体 IgM、鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体 IgG 都是阴性。自身免疫性抗体筛查也为阴性。


肺功能测试提示限制性通气功能降低, 1 秒用力呼气量(FEV1)显著减少至 2.52L(预计为 64%),用力肺活量(FVC)为 3.42L(预计为 72%),支气管舒张试验阴性,一氧化碳扩散容量(DLCO)为 19.54 mL/min/mmHg(预测为 67%)。


胸部计算机断层扫描(CT)扫描显示,双侧对称的弥漫性磨玻璃样病变,但没有看到明显的小结节。既不像是常见的肺炎表现,也没有结核病的证据。


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患者的胸部 CT(图源:参考文献) 


这究竟是什么病?诊疗一度陷入了困境。

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【泳池里发现致病原】


根据患者的临床表现,医生们初步诊断他可能患有过敏性肺炎


但是,在对常见的过敏性肺炎致敏原一一进行检测后,发现法氏多孢菌,陆地放线菌和鸽子血清 IgG、枝孢菌属、白色念珠菌、假单胞菌都是阴性的,曲霉的 IgE 和 IgG 也没有升高。而患者的支气管肺泡灌洗液细胞计数提示淋巴细胞增多,嗜酸性粒细胞不高。


基于这些情况,医生们确定了以糖皮质激素为主的治疗方案。在经过了一段时间的住院治疗后,患者病情逐渐改善,随后停用激素,顺利康复。


患者康复,诊断却还没有结束。


在追问了家庭成员的近期情况后,医生发现:

从 3 个月前开始,患者的妈妈、弟弟都出现了不同程度的咳嗽、呼吸困难等症状,甚至连最近常常来拜访的外婆也出现了相似情况,只是没有患者本人那样严重。


或许,致病原就藏在这家人的日常生活环境里?


经过了仔细的询问,妈妈终于想起来,家里的室内游泳池最近更换了消毒过滤器,从加液氯灭菌处理换成了过氧化物和混合臭氧的过滤系统,而 17 岁的大儿子在踝关节手术后,就一直呆在泳池旁的影音室里消磨时间。


这一信息给医生提供了重要线索。


医院兵分两队。一方面,检验科医生仍在实验室追寻蛛丝马迹。在对肺泡灌洗液进行培养后,检验人员终于发现了胞内分枝杆菌。


另一方面,环境卫生专家火速前往患者家里实地调查和采样,在室内泳池的水里监测出了胞内分枝杆菌,与检验科医生的结果不谋而合!


除了胞内分枝杆菌,环境卫生专家还从泳池水中里检测出了鸟分枝杆菌和海分枝杆菌,淋浴花洒的采样里则培养出了慢生黄分枝杆菌,而这几种分枝杆菌,都属于鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex,MAC)。


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细胞内的鸟分枝杆菌。来源:维基百科


鸟分枝杆菌复合群(MAC)是一类非结核分枝杆菌(non-tuberculous Mycobacteria,NTM)。

多生存在土壤和水源中,毒力比结核分枝杆菌弱,通常只会感染老年人和免疫力低下的人群。


但是,MAC 对重金属、消毒剂和抗菌药物都有很强的抵抗力,还耐高温,能够在 52℃ 的温度下茁壮生长,需要 55℃ 以上 的高温持续消毒才能杀灭。


一个最为重要的特点是,这类分枝杆菌的细胞具有疏水性,可以优先从水中雾化出来,和水滴形成直径 ≤ 1μm 的气溶胶,轻而易举地进入肺泡,引起过敏反应。


至此,疾病的真凶终于浮上水面:

更换后的泳池消毒系统大幅增加了 MAC 雾化形成气溶胶的可能。而腿脚不便无处可去的 17 岁患者吸入最多,肺部过敏反应也最严重。


最终,患者一家把泳池和住宅彻彻底底地清理了一番,避免生活中再接触到类似的细菌抗原。2 年后,患者复查显示,肺功能稳定在正常值低限,CT 未见明显异常。


一场医学「悬案」总算被完全破解,医生也在病历上写下了最终诊断——热水浴肺病(Hot tub lung)。


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【泡澡爱好者更容易得病】


为什么消毒系统引发的疾病,名字却和热水澡有关?

原来,这种疾病最早就是在泡澡爱好者里发现的。


早在 1997 年,医学期刊  Chest  报道了一起相似的案例。一位 20 岁的女患者在三年前开始出现咳嗽、喘不过来气等症状,但直到病情加重才来到医院就诊。经过检查,医生同样发现她存在肺弥散功能下降,CT 也显示有弥散的磨玻璃样病变。


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左:高分辨率胸部 CT 提示基底节段呈磨玻璃样弥漫性浸润。右:HE 染色见远离细支气管的间质有多个非坏死性肉芽肿(图源:参考文献)


在接受了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合乙胺丁醇等药物的治疗后,患者仍然没有好转。不得已,医生们对进行了开胸活检。


病理结果提示,患者肺中不规则地分布着许多小的非坏死性肉芽肿,从肉芽肿里,医生鉴定出六个耐酸杆菌,其中就包括鸟分枝杆菌复合群(MAC)。


经过仔细询问,原来这名患者是一位狂热的泡澡爱好者。随后,环境专家从患者家中热水浴缸里取样,培养出了 MAC。


根据这些证据,医生们把治疗药物调整为克拉霉素以及环丙沙星,不到两个月,患者顺利康复。


从此之后,这类肺部疾病也和热水浴之间建立了密不可分的联系。


还有病例报告,一位 56 岁的患者因出现呼吸困难和肺间质病变接受了肺组织活检,但病理结果却被医生误解为过敏性肺炎或结节病。在开始接受激素治疗后,患者因为本身身体不舒服,反而增加了泡澡的时间和频率,结果导致病情一直没有缓解。


直到 16 年后,另一名医生才从他的痰培养中检查出 MAC 阳性,患者被诊断为「热水浴肺病」。在戒泡澡 3 个月后,不仅症状消失,最终连肺部的病变也吸收,成功康复。


而这个案例也说明,热水浴肺病带来的肺部改变有一定可逆性,预后尚可。


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【诊断】


那么,病因如此复杂的热水浴肺病,究竟应该如何诊断?


从病原学角度来看,热水浴肺病属于非结核分枝杆菌(NTM)肺病的一种。

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但是,大部分 NTM 肺病常常累及老年人和免疫力缺陷人群,热水浴肺病却常发生在身强体健的人群中。


热水浴肺病的病程发展通常是亚急性的,常见症状包括呼吸困难、咳嗽、发热等,少数人会像出现较为严重的低氧血症甚至呼吸衰竭。胸部 X 光片有时会发现异常,例如肺野中弥漫性结节;高分辨率 CT 胸部扫描中常出现磨玻璃渗出以及马赛克征,也有个案报道 CT 上呈空洞性结节性病变。肺功能检查往往有混合性通气功能障碍。

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非典型的热水浴肺病 CT 图像:小的空洞结节性病变(箭头)(图源:参考文献)


微生物检测对诊断来说至关重要。

诊断需要依靠病人痰液、气管灌洗液、支气管肺泡灌洗液、组织活检以及浴缸/泳池水中培养出鸟分枝杆菌复合群(MAC),并且病人样本中和水样中的病原要一致。


组织病理学常见非坏死性肉芽肿,通常以小叶和细支气管为中心,这往往可以将 MAC 相关的和其他过敏性肺炎鉴别开来。


而最为明显的一个特点是,绝大多数热水浴肺病患者只需要脱离致敏原,再辅以糖皮质激素治疗,就可以恢复健康,不需要服用抗分枝杆菌的药物。


因此。学者们更倾向于将热水浴肺病归类为过敏性肺病,而不是感染性肺病。

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热水浴肺病在文献病例报道中的主要特征(图源:参考文献,作者翻译)


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【加湿器也有危险】


目前,关于热水浴肺病的病例报告多来自国外,但这并不意味着我国不会发生同样的情况。


2017 年冬天,北京的林女士由于天气干燥,每天都在家使用加湿器,同时紧闭门窗以提高空气湿度。可舒服了没两天,林女士就开始出现间断咳嗽,慢慢地稍一活动就气喘吁吁。


起初,林女士以为自己得了感冒,凭经验吃了些止咳药,但咳嗽和气喘却一天比一天重。最后,医院胸片提示林女士得了肺炎,进一步 CT 检查发现双肺都有间质炎症。


经过详细的病史询问,医生最终作出了「过敏性肺炎」的诊断,并表示林女士的症状与加湿器的不当使用有关。


虽然病例的资料有限,但林女士的情况很有可能也是热水浴肺病的一种变体。

加湿器如果没有被定期清洁消毒,水箱和管道内就有可能滋生包括鸟分枝杆菌符合群(MAC)在内的各种细菌,在加湿器工作时,形成气溶胶被人体吸进肺组织,引起炎症反应。


如果对林女士痰样本和加湿器里的水样进行培养,兴许也会发现 MAC 的踪迹。


那么,我们还能安心泡澡,放心使用加湿器吗?事实上,只要做到定期清洁,保持浴缸和加湿器的干净,就不会对使用者的健康造成威胁。


不过,在消毒清洁时也不可随意添加杀毒剂。2011 年,韩国著名的「加湿器杀人」事件就是因为商家的错误宣传,导致许多人在加湿器中添加了杀毒剂,含杀毒剂成分的气溶胶被人体吸入后会造成更为严重的肺部损伤,导致肺纤维化甚至死亡。(策划:z_popeye、gyouza、nene)


本文经   浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师 周凌霄   专业审核

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【注】


浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师 周凌霄   审核意见:


非结核分枝杆菌一直是呼吸系统感染的一个难点,主要是因为其发病率低、临床症状不典型、影像学没有显著的特征,总是被临床医生忽视或误诊。该病例诊治非常成功,可供临床医生参考。


另外,从临床上说,目前因为支气管肺泡灌洗液的高通量测序(NGS)的大量应用,非结核分枝杆菌的发现和诊断变得容易了许多。对于初步考虑为肺部感染性疾病但病原菌不明确的,或是临床需要排除特殊类型感染的病例,NGS 能够为减少误诊或漏诊提供帮助。

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题图来源:文内配图

参考文献:

[1].Corbitt M, Deller D, Hot tub lung machine[J]. Respirology Case Reports, 8 (9), 2020, e00682. 

[2]. 聂琦,周勇,陈华,等。非结核分枝杆菌病流行病学研究进展 [J]. 中华临床感染病杂志,2020,13(5):394-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1674-2397.2020.05.014.

[3].An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases[J]. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 367–416, 2007. DOI: 10.1164/rccm.200604-571ST. 

[4].Kahana L, Kay J, Yakrus M, et al, Mycobacterium avium Complex Infection in an Immunocompetent Young Adult Related to Hot Tub Exposure*[J]. CHEST 1997; 111:242-45. 

[5].Khoor A, Leslie K, Tazelaar H, et al, Diffuse Pulmonary Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria in Immunocompetent People (Hot Tub Lung)[J]. Am J Clin Pathol 2001;115:755-762. 

[6].Hupp D, Wilson J, Jensen C, A fresh look at old granulomas: 16 years of hot tub lung. Chest. Occupational and Environmental Lung Diseases. Volume 158, issue 4, supplemnt, A1825, October 01, 2020 

[7]. 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016 年 6 月第 39 卷第 6 期:438-443.

[8].Yasin H, Mangano W E, Malhotra P, et al. (August 27, 2017) Hot Tub Lung: A Diagnostic Challenge[J]. Cureus 9(8): e1617. DOI 10.7759/cureus.1617 

[9].Wassilew N, Hoffmann H, Andrejak C, et al, Pulmonary Disease Caused by Non-Tuberculous Mycobacteria[J]. Respiration 2016;91:386–402

[10].Rudrappa M, Kokatnur L, Hot tub lung: an intriguing diffuse parenchymal lung disease[J]. Ghana Med J 2017; 51(3): 143-147 DOI: http://dx.doi.org/10.4314/gmj.v51i3.8

[11]. 缺乏清洁引发过敏,警惕加湿器肺炎。人民健康网,2018 年 3 月 5 日。http://health.people.com.cn/n1/2018/0305/c14739-29847648.html

[12]. 又是传染病吗?大学女生宿舍 4 人同时发热呼吸道症状。2021 年 3 月 20 日,北京佑安医院呼吸与感染疾病科。https://mp.weixin.qq.com/s/cI2tdF1Pr2WGKlTzMIG7yQ

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<![CDATA[患者肠内营养支持,再用这些药物需注意!]]> 2022-07-05 10:13:36.0 指南banner.png

肠内营养(EN)主要是通过胃肠道以口服或管饲的方法补充营养物质的营养支持方式,是临床营养支持的重要方式之一,也是改善和维持危重患者营养最符合生理、最经济的措施。

药物相互作用的风险不仅存在于药物之间,也存在于肠内营养与药物之间。在通过饲管给药的过程中,它们可以在药代动力学(吸收、分配、代谢、消除)和/或药效学(协同或拮抗活性)上与其他药物和肠内营养产物相互作用。

为了防止肠内营养与药物之间相互作用,最大限度地减少不良相互作用对患者的影响,本文对常用药物与肠内营养之间的相互作用进行总结。

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一、喂养途径对药物的影响

硫糖铝和铋剂:通过在胃中形成保护层来起作用,经鼻胃管(而不是鼻肠管)给药是首选的。

酮康唑伊曲康唑:需要酸性环境来激活,如果不经胃给药,生物利用度降低,可能达不到药物的预期效果。

③ 阿片类、三环类抗抑郁药、β 受体阻滞剂和硝酸盐:阿片类、三环类抗抑郁药、β 受体阻滞剂和硝酸盐等药物在肝脏中经历了较高的首次代谢率,直接进入肠道增加了它们的吸收,从而增加全身效应。

④ 铁制剂:以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端吸收,直接进入空肠会降低生物利用度。

华法林:在近端小肠中被高度吸收,当通过空肠造口给药时,生物利用度可能会降低。此外,蛋白质与华法林结合,或者维生素 K 的吸收增加,均可能降低华法林的抗凝效果。使用华法林前后 1 小时停止肠内营养,可以减少或避免不良相互作用。

⑥ 如果是鼻胃管,则应在服用酮康唑、青霉素四环素等药物前 30 分钟和后 30 分钟停止营养;如果是鼻空肠管,可以不用停止肠内营养,在给药前后用水冲营养管。

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二、剂型的处理

① 胶囊应溶解在温水中,以便将整个组成的混合物注入管中。胶囊中未溶解的部分不应注入喂养管,否则可能导致喂养管堵塞。

② 不推荐打开胶囊或粉碎具有刺激性、致畸性、致癌性或细胞毒性特性的药物,如抗肿瘤、激素和前列腺素类似物。 在其制备过程中,呼吸道直接接触或接触这种药物(如度他雄胺麦考酚)可能对有关人员造成有害影响。

③ 粉碎具有刺激性性质的药物(异维甲酸、替莫唑胺丙戊酸) 后产生的颗粒在通过喂养管给药时可能会引起消化性溃疡,因此不推荐粉碎此类药物。

④ 由于将四环素和铁制剂一起粉碎,得到的四环素-铁螯合物具有很低的溶解度。并且,目前没有以这种方式混合后药物的释放特性及疗效研究,因此不建议将药物粉碎和混合在一起。

⑤ 对抗生素过敏的人可能会因为接触或吸入暴露相关药物而导致过敏。

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三、药物鼻饲时机的影响

① 这些药物的吸收特性受到肠内营养的影响(如环丙沙星多西环素异烟肼左氧氟沙星、青霉素 V、利福平苯妥英卡马西平、茶碱、锶、铝、镁或含钙制剂),ASPEN 建议在给药前 30 分钟和给药后 30 分钟中断肠内营养;也有研究建议在给药前 1~2 小时和给药后 1~2 小时暂停肠内营养。

② 一些药物如氯雷他定氨苄西林和四环素的吸收明显减少,因此这些药物必须空腹服用,当通过喂养管给药时,应暂停肠内营养。

甲基多巴左旋多巴的吸收可能由于高蛋白营养而减少。

④ 通过管饲给药时,苯妥英的血药浓度水平下降,可能是由于苯妥英与血清蛋白结合的比率很高,与肠内产品中的蛋白质结合后,苯妥英的血液水平降低。

硝苯地平缓释片经粉碎后通过喂养管给药,被证明由于生物利用度增加,导致致命毒性。

⑥ 在术后患者中,通过喂养管给药时,对乙酰氨基酚阿替洛尔的生物利用度显著降低。

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四、易堵管的药物

① 研究表明,氨苯喋啶-氢氯噻嗪,布洛芬氧化镁,车前子亲水胶浆为最易导致管饲阻塞的药物。

② 一项调查显示,护士发现奥美拉唑氯化钾、苯妥英、多种维生素、兰索拉唑、蛋白补充剂、硫糖铝己酮可可碱、锌盐、钙盐、铁盐最常引起管饲阻塞。

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五、总结

① 喂养途径可能对药物的吸收产生影响,管饲药物时需考虑药物的吸收部位。

② 胶囊中未溶解的部分不应注入喂养管,否则可能导致喂养管堵塞。不推荐打开或粉碎具有刺激性、致畸性、致癌性或细胞毒性的药物。

③ 食物本身或其中的某些成分可能对药物的吸收产生影响,某些药物管饲时需考虑是否停用肠内营养。

④ 需特别注意容易导致堵管的药物,应提前重点预防堵管。

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肠内营养,患者总腹泻?看指南教你如何处理!

>>点击免费阅读《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021 版)》

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作者:东栏一株雪

策划:圆脸大侠

编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献

[1] Ekincioğlu AB, Demirkan K. Clinical nutrition and drug interactions. Ulus Cerrahi Derg. 2013 Nov 14;29(4):177-86.

[2]  洪莉. 药物和营养的相互作用 [J]. 中国实用儿科杂志,2015,30(12):905-913.

[3] Caroline S.Zeind,Michael G.Carvalho. 实用临床药物治疗学营养支持 [M]. 北京:人民卫生出版社,2020,45

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<![CDATA[这六个神经科常见疾病的用药难点,你能解答嘛?]]> 2022-07-01 12:11:29.0 本文药药盘点了 6 个神经科常见疾病的用药难点。

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一、原发性震颤一线治疗用药是?

◆ 一线推荐药物

1、普萘洛尔:治疗原发性震颤(ET)的一线推荐药物。(Ⅰ级推荐,A 级证据)

2、阿罗洛尔:对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物。(Ⅰ级推荐,B 级证据)

3、扑米酮:治疗 ET 的一线推荐药物。(Ⅰ级推荐,A 级证据)

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详细用法用量、注意事项以及二三线治疗药物 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-原发性震颤」

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二、卒中后癫痫发作,可以使用抗癫痫药物吗?

◆  抗癫痫药物治疗

迄今为止,在使用抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AED)对卒中后 ASS 和 US 进行一级或二级预防的适应症问题上,人们尚未达成明确共识。

在大多数情况下,建议不要给患者使用抗癫痫药物。

因为在出现 1 次卒中后非诱发性癫痫发作后,再次出现癫痫发作的概率较高,所以应当考虑使用抗癫痫药物进行二级预防。

>> 点击免费阅读「卒中后癫痫发作」完整诊疗、用药内容

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三、难治性癫痫如何用药?

应当根据患者是患有局限型癫痫还是全面型癫痫的临床印象选择一线抗癫痫药物。

对于全面型癫痫,药物治疗的疗效具有更强的选择性,根据患者是否存在潜在癫痫综合征及癫痫发作症状类型的不同而不同。

1、韦斯特综合征和伦诺克斯-加斯托综合征

丙戊酸用作一线治疗用药,该药物常常会与拉莫三嗪联合使用。

2、顽固性特发性癫痫

◆  青少年肌阵挛癫痫

丙戊酸是青少年肌阵挛癫痫的首选治疗方案,其它对青少年肌阵挛癫痫有效的药物包括拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、唑尼沙胺和氯硝安定。

◆  儿童失神癫痫或青少年失神癫痫

丙戊酸和乙琥胺对失神发作同样有效,但是乙琥胺无法控制全身性强直-阵挛发作。使用丙戊酸或拉莫三嗪治疗无效的患者或许可通过二者的联合用药获得疗效。

3、确实可有效降低癫痫发作频率(A 级)的治疗方案

普瑞巴林速释剂和吡仑帕奈治疗成人 TR(难治性)局灶性癫痫(TRAFE)。

4、应考虑使用来降低癫痫发作频率(B 级)的治疗方案

拉考沙胺、艾司利卡西平和托吡酯缓释剂治疗 TRAFE(停用依佐加滨)。

详细用法用量、注意事项以及完整诊疗内容 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-难治性癫痫」

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四、偏侧面肌痉挛的治疗药物有哪些?

1、保妥适(注射用 A 型肉毒毒素)

BoNT 在神经肌肉接头处作用于突触前末梢,并阻断钙离子介导的突触前神经递质-乙酰胆碱(Ach)-的释放,进而导致神经冲动不再经神经肌肉(NM)接头进行传导,最终引发其所支配肌肉的暂时性瘫痪。

2、口服药物治疗

传统上,偏侧面肌痉挛的治疗办法,尤其是症状轻微和早期阶段的偏侧面肌痉挛的治疗办法,是口服药物治疗。

1)常用口服处方药包括抗惊厥药,例如:卡马西平、加巴喷丁、苯二氮卓类(氯硝安定)、抗胆碱能药物、巴克诺芬、氟哌啶醇等。

2)这些药物中的大多数药物的主要缺点是存在副作用,例如与其长期使用相关的过度镇静和乏力。

3)在那些不愿接受肉毒毒素治疗且不太适合进行手术的患者中,口服药物治疗可被看作是一线疗法。

>> 点击免费阅读「偏侧面肌痉挛」完整诊疗、用药内容

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五、卒中相关性肺炎如何进行抗感染治疗?

除化痰及痰液引流、口腔管理和对症治疗等一般治疗外,需注意抗感染治疗。

◆ 抗感染治疗

1、根据 CURB-65 或 PSI 量表评估,轻中度 SAP 患者首选 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)或氧头孢烯类抗感染药物(拉氧头孢或氟氧头孢)。

2、根据 CURB-65 或 PSI 量表评估为重症 SAP 患者首选厄他培南,或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等。

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详细用法用量、注意事项以及多种不同菌类感染治疗内容 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-卒中相关性肺炎」

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六、如何进行渗透性脱髓鞘综合征的预防治疗?

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ODS 主要的管理方法是以预防为主;目前尚无针对显性 ODS 的循证疗法。如病情严重,可使用免疫疗法,并应考虑使用加压素受体拮抗剂。初期血钠过快纠正可导致重新诱发低钠血症。

◆  预防治疗

1、初期电解质紊乱的严重程度及其纠正的速度起着关键作用。

对于伴有相关神经系统症状的严重低钠血症,应考虑输注 3% 氯化钠的高渗溶液。如果不存在神经系统症状,则根据低钠血症的原因增加血清钠。

2、根据低钠血症的原因,另一种可用的方法是使用血管加压素拮抗剂在不伴有电解质丢失的情况下增加水排出。

选择性 V2 受体拮抗剂托伐普坦已被批准用于该适应症。然而,由于存在相关风险以及缺乏结果数据,这种拮抗剂仅限于经谨慎考虑后应用于严重难治性病例。

3、首先应注意的是,在相当一部分 ODS 病例中,会出现良好的自发缓解

4、米诺环素是另一种引发关注的药物,具有抗炎和抗凋亡的作用。在其他脱髓鞘疾病中(如多发性硬化症)也可见其相关数据。米诺环素还具有抑制小胶质细胞活化的作用。在动物模型中,米诺环素已被证明在慢性低钠血症快速纠正后起到了一定的保护作用,抑制了 ODS 的发展。此外,实验性研究和病例报告显示,使用米诺环素在初期钠过快纠正的情况下重新诱导低钠血症,患者生存期延长的几率更高。

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图 避免渗透性脱髓鞘综合征的预防措施  

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<![CDATA[【用药问答】不符合乙状结肠扭转临床特点的是?]]> 2022-06-30 15:36:07.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【肠扭转-治疗】

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【今日问答】

不符合乙状结肠扭转临床特点的是? 

A. 呕吐早且频繁

B. 可见不对称腹胀或肠型

C. 钡灌肠造影尖端呈「鸟嘴」形

D. 腹部压痛及肌紧张不明显

E. 腹部 X 线可见马蹄状充气肠袢     

答案:A【肠扭转-临床表现、辅助检查】

解析:乙状结肠扭转梗阻,为低位梗阻,呕吐出现晚,呕吐早而频繁多见于高位肠梗阻。(选 A)病人有腹部持续胀痛,左腹部明显膨胀,可见肠型。(不选 B)钡腹部压痛及肌紧张不明显。(不选 D)钡剂灌肠 X 线检查见扭转部位钡剂受阻,钡影尖端呈「鸟嘴」形。(不选 C)腹部Ⅹ线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢。(不选 E)

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【图源:肠扭转-临床表现、辅助检查】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

小肠扭转的临床表现是?

答案:

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【图源:肠扭转-临床表现】

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>> 上期问答:脑疝最有效易行的处理原则是?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【肠扭转-治疗】

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上周连续答题正确优胜者: dxy_618xhns9(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[阿米卡星用于细菌性脑膜炎被删除!2022版《超药品说明书用药目录》还有这些变化]]> 2022-06-30 10:17:19.0 指南banner.png

>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

2022 年 6 月 28 日,广东省药学会发布《超药品说明书用药目录(2022 年版)》,其收录的药品信息较 2021 版变化如下:


● 新增了 37 条目录;

● 删除了 9 条目录;

● 有些药品适应症描述存在差异;

● 有 5 条信息中药品的剂型不同;

● 有些药品具体用法信息不同,2022 年版绝大部分用法均为「参见 FDA 说明书、参见指南等」,未详细列出。 

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一、新增的 37 条药品超说明书用药如下表:


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二、取消/删除的 9 条药品超说明书用药如下表:



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三、有些药品超说明书适应症描述存在差异如下表:

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四、部分药品超说明书用药的具体用法信息不同如下表:

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五、有 5 条药品信息中超说明书用药剂型不同如下表:


>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

整理作者:田雪梅

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<![CDATA[图说 | 解读《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》]]> 2022-06-29 11:11:28.0 指南banner.png

>>点击阅读《新型冠状病毒肺炎防控方案(第九版)》

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<![CDATA[【用药问答】根除幽门螺杆菌治疗后,不宜选用的复查是?]]> 2022-06-28 16:43:52.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【幽门螺杆菌感染-诊断】

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【今日问答】

根除幽门螺杆菌治疗后,不宜选用的复查方法是? 

A. 13C 或 14C 尿素呼气试验

B. 血清幽门螺杆菌抗体检查

C. 组织学检查

D. 快速尿素酶试验

E. 幽门螺杆菌培养      

答案: B【幽门螺杆菌感染-诊断】

解析:幽门螺杆菌抗体检查应用于流行病学调查,由于不能区分既往感染或感染正在发生,不能用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。(选B)幽门螺杆菌检查包括有创检查和无创检查。有创检查包括组织学检查、快速尿素酶试验、组织细菌培养等,可用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。(不选CDE)无创检查包括13C 或14C 尿素呼气试验、血清幽门螺杆菌抗体检查等,前者应用广泛,且作为幽门螺杆菌根除治疗后复查的主要方法。(不选A)

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【图源:幽门螺杆菌感染-诊断】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「幽门螺杆菌感染」

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【延伸问答】 

幽门螺杆菌感染合并青霉素过敏者,推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合为?

答案:

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【图源-幽门螺杆菌感染-经典用药】

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【相关诊疗顾问词条延伸阅读】

幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌感染(儿童)

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>> 上期问答:重症一氧化碳中毒患者的最有效治疗是?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

(答案就在知识点诊疗顾问词条中)

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<![CDATA[头孢西丁到底是第几代?多图对比,一文掌握「头孢」类药物]]> 2022-06-27 11:32:14.0
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话题再现


在丁香园论坛看到一则求助帖,是关于头孢西丁到底是属于第几代头孢的问题:

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确切地讲,头孢西丁既不属于第二代,也不属于第四代,而是归属于头霉素类。
除了头霉素类,还有氧头孢烯类药物也有「头孢」两字,该两类药分别具有第二代和第三代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱,但抗菌作用均较头孢菌素弱。
临床上使用的抗菌药物五花八门,光是药名、用法用量、适应证、不良反应也够大家记的。
本文参考《抗菌药物临床应用指导原则( 2015 年版)》,就大家关注的头孢菌素类抗菌药物的分类、用药注意事项等进行整理,供临床借鉴。
>>点击阅读《抗菌药物临床应用指导原则( 2015 年版)》

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头孢分类,傻傻分不清


下面就头孢菌素类、头霉素类以及氧头孢烯类抗菌药物的代表药物、抗菌谱、适应证进行分类整理,大家点击图片即可浏览大图。

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1. 头孢菌素类
第一代头孢菌素:
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第二代头孢菌素:
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第三代头孢菌素:
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第四代头孢菌素:
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第五代头孢菌素:

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2. 头霉素类

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3. 氧头孢烯类


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三类药物,用药提醒


1. 头孢菌素类注意事项

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2. 头霉素类注意事项

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3. 氧头孢烯类注意事项  


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双硫仑样反应



对于饮酒后患者如何选择抗菌药物,临床科室认为有极大压力。
有网友提问:饮酒后是否所有头孢菌素均可能引发双硫仑样反应呢?
双硫仑样反应是抗菌药物常见的不良反应之一,此类反应又称戒酒硫样反应。双硫仑可抑制体内醛糖氧化还原酶,抑制乙醇的代谢而使机体产生不适。
双硫仑样反应是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状,其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等,重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。
在此,整理一张易发生双硫仑样反应的抗菌药物思维导图:
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用药提醒:临床上的实际情况往往复杂得多,特别是当两种药物同时使用(药-药相互作用)或食用某些食物 (药-食物相互作用),该药的作用可被其影响,称为药物的相互作用。为了安全起见,还是提醒患者和家属,在患病期间避免饮酒。
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排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com

题图:站酷海洛 

参考文献:

1.  蔡迪鸣. 临床应用头孢菌素类抗生素的不良反应及合理用药研究. 中国现代药物应用,2021,15(8).

2.  张永信. 头霉素、氧头孢烯类抗生素的临床应用. 上海医药,2004,25(1).

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<![CDATA[治疗疱疹病毒,各种「洛韦」究竟如何选?一文理清!]]> 2022-06-27 09:02:41.0

一、疱疹病毒有哪些?


疱疹病毒科是一群结构相似、有胞膜的 DNA 病毒。现已发现的有 100 多种,可以分为 3 个亚科,其中与人类感染有关的共有 8 型,如下图所示。
各型之间由于其生物学特征的差异,其所致的感染以及对抗病毒药物的敏感性亦有所不同。

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二、抗病毒的「洛韦」药物有哪些?


1、阿昔洛韦及其前药
HSV-1 主要导致皮肤黏膜局部疱疹,如口唇疱疹、疱疹性角膜炎等;HSV-2 主要导致生殖器疱疹,为性传播疾病。

图源:诊疗顾问-口腔黏膜单纯疱疹(儿童)


图源:诊疗顾问-单纯疱疹性角膜炎


阿昔洛韦是目前最有效的抗 HSV-1 和 HSV-2 药物。又由于不良反应相对较少且较轻,《国家抗微生物指南(第 2 版)》、《热病(第 48 版)》、《药理学(第 9 版)》等权威指南和教材均把阿昔洛韦列为临床治疗 HSV 感染的首选,局部可用于皮肤黏膜疱疹,也可口服或静注治疗单纯疱疹病毒性脑炎、生殖器疱疹等。

图源:诊疗顾问-单纯疱疹病毒性脑炎


图源:诊疗顾问-生殖器疱疹


伐昔洛韦,为阿昔洛韦的前药,口服后可迅速转化为阿昔洛韦而发挥疗效。但由于其生物利用度较阿昔洛韦高,血药浓度可达口服阿昔洛韦时的 5 倍,其余均同阿昔洛韦。因此,对于不便输液的患者,口服伐昔洛韦比口服阿昔洛韦更有优势。

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2、更昔洛韦及其前药
更昔洛韦,对 HSV 和 VZV 的抑制作用与阿昔洛韦相似,对 HCMV 的抑制作用约为阿昔洛韦的 100 倍。
然而,由于导致骨髓抑制等不良反应的发生率较高,以上指南和教材均不推荐更昔洛韦作为治疗 HSV 的首选,一般只用于艾滋病、器官移植、恶性肿瘤时 HCMV 感染的治疗。
更昔洛韦口服的生物利用度仅约 5%。而缬更昔洛韦,为更昔洛韦的前药,口服后能很好地从胃肠道吸收并快速在小肠壁和肝内代谢为更昔洛韦。生物利用度可提高至 60%。其余同更昔洛韦。

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3、喷昔洛韦及其前药
喷昔洛韦,对 HSV 和 VZV 有抑制作用,临床主要用于带状疱疹和原发性生殖器疱疹的治疗。口服生物利用度较低,多作为外用制剂或注射剂使用。
泛昔洛韦,为喷昔洛韦的前药,生物利用度约 77%,口服后转化为喷昔洛韦发挥作用。

图源:诊疗顾问-带状疱疹

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三、各种「洛韦」总结表


1、各种「洛韦」的临床应用

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2、各种「洛韦」的给药途径和不良反应

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策划:圆脸大侠 

编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料:

[1] 国家卫生计生委医政管理局, 国家卫生计生委合理用药专家委员会.《国家抗微生物指南》. 人民卫生出版社, 第 2 版,32~35 页.

[2]David N. Gibertd 等主编, 范洪伟主译.《抗微生物治疗指南》(新译第 48 版). 中国协和医科大学出版社, 182~184 页.

[3] 杨宝峰, 陈建国主编.《药理学》. 人民卫生出版社, 411-416 页.                        

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<![CDATA[【用药问答】早期梅毒的首选治疗药物是?]]> 2022-06-24 16:16:42.0 banner新.png

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点击学习诊疗顾问内容 → 找到答案所在诊疗顾问区域 → 回答正确选项 + 各题所在区域

【示例】:ABC(1. 梅毒-诊断、2. 梅毒-临床表现、3. 梅毒-治疗)

连续找到正确答案 5 天,即可获得 7 天专业版 PLUS 会员,指南免费查看、下载、疾病免费查看,享受更多权益!

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【今日问答】

早期梅毒的首选治疗药物是?

A. 林可霉素

B. 青霉素

C. 红霉素

D. 黑霉素

E. 庆大霉素                                                                                    

答案: B【梅毒-经典用药-不同时期梅毒的治疗】

解析:早期梅毒的首选治疗药物是苄星青霉素或普鲁卡因青霉素。(选 B)林可霉素用于骨髓炎治疗,口服适用于皮肤软组织感染、女性生殖道及盆腔感染和厌氧菌所致的腹腔感染等。(不选 A)红霉素临床主要应用于链球菌引起的扁桃体炎、猩红热、白喉及带菌者、淋病、李斯特菌病、肺炎链球菌下呼吸道感染等。(不选 C)黑霉素与治疗梅毒无关。(不选 D)庆大霉素主要用于治疗细菌感染,尤其是革兰氏阴性菌引起的感染。(不选 E)

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【图源:诊疗顾问-梅毒-经典用药-不同时期梅毒的治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「梅毒」

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【延伸问答】 

梅毒的病原体是?

A. 单纯疱疹病毒

B. 钩端螺旋体

C. 人乳头瘤病毒

D. G-双球菌

E. 苍白密螺旋体

答案:E【梅毒-基础知识-病因】

解析:梅毒的病原体是苍白密螺旋体。(选E)单纯疱疹病毒主要导致单纯疱疹。(不选A)钩端螺旋体病的病原体是钩端螺旋体。(不选B)尖锐湿疣的病原体是人乳头瘤病毒。(不选C)淋病奈瑟菌为G-双球菌。(不选D)

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【图源-诊疗顾问-梅毒-基础知识-病因】

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【图源-诊疗顾问-先天性梅毒-基础知识-定义】

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硬下疳见于梅毒几期?

A. 一期

B. 二期

C. 三期

D. 潜伏期

E. 梅毒晚期

答案:A【梅毒-诊断-临床表现】

解析:一期梅毒:主要表现为硬下疳。(选A)二期梅毒表现为皮疹(斑疹、斑丘疹、或肛周等潮湿部位的扁平湿疣)、骨关节病变(骨膜炎)、眼部病变(虹膜炎)等。(不选B)三期梅毒为晚期梅毒,主要表现为梅毒性树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒等。(不选C、E)潜伏期梅毒无明显症状。(不选D)

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【图源-诊疗顾问-梅毒-诊断-临床表现】

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【图源-诊疗顾问-妊娠合并梅毒-基础知识-分期】

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孕妇患梅毒首选的治疗药物?

A. 青霉素

B. 多环西素

C. 四环素

D. 头孢曲松

E. 红霉素

答案:A【梅毒-经典用药-妊娠梅毒】

解析:梅毒为梅毒螺旋体感染引起的,青霉素类是梅毒的首选治疗药物。常用药物为苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素G,心血管梅毒不用苄星青霉素G。(选A) 青霉素类过敏孕妇者选用红霉素类药物口服。(不选E) 头孢曲松钠可作为青霉素过敏者优先选择的替代药物。(不选D) 四环素类和大环内酯类常作为青霉素过敏的替代药物。(不选B、C)

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【图源-诊疗顾问-梅毒-经典用药-妊娠梅毒】

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【图源-诊疗顾问-妊娠合并梅毒-治疗】

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【梅毒相关诊疗顾问词条免费看】

先天性梅毒

妊娠合并梅毒

神经梅毒

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>> 上期问答:急性肾衰伴严重高血钾患者首选治疗措施是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

精彩评论示例:ABC(1. 急性肾损伤-诊断、2.  急性肾损伤-临床表现、3.  急性肾损伤-治疗)

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(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

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围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:00 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_5 g2srxk6、dxy_7we2rvae、dxy_fvairc7w、dxy_r1qff7nw、dxy_weovlo97、dxy_xnzjtf87、dxy_z4umfjz0、yuyuan118、zry6789、兜兜哩、孤灯下、齐广振(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[山莨菪碱、间苯三酚、匹维溴铵分不清?四类解痉镇痛药物一文总结!]]> 2022-06-24 11:18:06.0 指南banner.png

解痉镇痛药物是指可缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物,其能有效缓解急性腹痛(AAP)者的腹痛症状,临床可用于 AAP 的治疗 [1]。 

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一.常用的解痉镇痛药物

目前解痉镇痛药物根据作用机制的不同,大致可分为 4 类 [1-4]

■ 抗胆碱药物

■  胃肠道高选择性钙拮抗剂

■  外周阿片受体激动剂

■  直接平滑肌松解剂。

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临床常用的口服类药物包括马来酸曲美布汀片、匹维溴铵片、盐酸美贝维林片、枸橼酸阿尔维林软胶囊等 [1],注射类药物包括硫酸阿托品注射液、丁溴东莨菪碱注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、间苯三酚注射液等 [1]

【完整合理用药内容点击查看】

曲美布汀 、匹维溴铵、 硫酸阿托品东莨菪碱 、山莨菪碱 、间苯三酚

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①抗胆碱药物

如硫酸阿托品(注射液)、盐酸消旋山莨菪碱(注射液)、丁溴东莨菪碱(注射液)等,通过阻断 M 胆碱受体,抑制乙酰胆碱递质与受体相结合,而解除胃肠道平滑肌痉挛、调节肠道动力,可达解痉镇痛的作用 [1-6]。 

阿托品除了可以解除平滑肌痉挛,改善微循环,也可抑制腺体分泌、加快心率、散大瞳孔、升高眼压、兴奋呼吸中枢等,可缓解内脏绞痛,但对肾绞痛、胆绞痛效果不稳定 [1-4]。

山莨菪碱有平滑肌解痉作用,可改善内脏平滑肌痉挛,并可解除小血管痉挛而改善微循环,但其不能透过血脑屏障,极少引起中枢兴奋 [1-4]

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出,研究表明,盐酸消旋山莨菪碱注射液能有效缓解急性腹部炎症性及梗阻性疼痛。

>>点击免费阅读《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

治疗胆绞痛时,硫酸阿托品(注射液)、盐酸消旋山莨菪碱(注射液)均有较强的松弛胆囊及胆道平滑肌作用,但因对 Oddi 括约肌的松弛作用较差,故可能影响胆囊排空 [1]。

东莨菪碱为外周抗胆碱药物,除对平滑肌有解痉作用外,还有阻断神经节及神经肌肉接头的作用,易透过血脑屏障 [1-4]。其对肠道平滑肌的解痉作用较强,能选择性地缓解胃肠道、胆道及泌尿道平滑肌的痉挛和抑制其蠕动,并可扩张毛细血管、改善微循环、抗晕止吐等,可改善胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛或胃肠道蠕动亢进等 [1-4]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中的研究表明,丁溴东莨菪碱注射液能有效缓解急性腹部炎症性及梗阻性疼痛。

注意事项:

阿托品禁用于青光眼、前列腺肥大或高热者 [1-4]。

山莨菪碱禁用于颅内压增高、青光眼、脑出血急性期、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者;慎用于反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎者 [1-4]。

东莨菪碱禁用于严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者;慎用于高血压、青光眼、尿潴留、前列腺肥大者 [1-4]。 

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②胃肠道高选择性钙拮抗剂

如匹维溴铵(片)、枸橼酸阿尔维林(软胶囊),通过竞争性结合平滑肌细胞膜外表面的 L 型钙离子通道双氢吡啶位点,而使 Ca2+   内流被抑制,被抑制的 Ca2+  从细胞肌浆网释放,可缩短慢波平台期、消除伴随的结肠收缩活动,并通过缩短慢波期间、减少慢波频率,而抑制平滑肌活动 [1-4]。

匹维溴铵可消除肠平滑肌的高反应性,并增加肠道蠕动能力,同时对胆道口括约肌有松弛作用,不影响下食管括约肌的压力,也不引起十二指肠反流,其对心血管平滑肌细胞的亲和力很低,也不会引起血压变化,无明显的抗胆碱能不良反应 [1-4,6]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出,研究表明,匹维溴铵(片)可通过阻滞 Oddi 括约肌钙离子通道,缓解 Oddi 括约肌痉挛,促进胆囊排空,作用强度呈剂量依赖性,并能显著降低胆囊切除术后胆总管压力。

阿尔维林可直接作用于平滑肌,能选择性作用于胃肠道、子宫、泌尿生殖道器官的平滑肌,正常剂量下对气管和血管平滑肌几乎无影响,其对平滑肌的解痉作用约为阿托品的 5 倍,但抑制乙酰胆碱反应仅为阿托品的万分之一 [1-4]。

注意事项:

匹维溴铵不良反应有恶心、腹泻、腹痛、便秘、皮疹、瘙痒、口干等,孕妇忌服 [1-4]。长期口服米氮平者同时口服匹维溴铵时可能会诱发急性肝炎 [1]。

阿尔维林不良反应有胃肠不适、嗜睡、头晕、虚弱、头痛、口干、低血压等,禁用于前列腺肿瘤及麻痹性肠梗阻者 [1-4]。

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③外周阿片受体激动剂  

如马来酸曲美布汀(片),其有胃肠道运动功能双向调节作用,可通过调节 Ca2+  和 K+  通道,抑制由乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌收缩,同时通过激活外周阿片受体,特异性地与其结合,释放胃肠肽如胃动素、肠血管活性肽及胃泌素等,而抑制内脏的神经反射,提高内脏痛觉阈值,对腹痛有一定的缓解作用 [1-4,6]。 

注意事项:

曲美布汀不良反应有腹泻、便秘、口渴、口内麻木感、腹鸣、心动过速、困倦、眩晕、头痛等,使用时出现皮疹等过敏性症状时应立即停药 [1-4]。孕妇和哺乳期妇女慎用 [1]。

曲美布汀与西沙必利合用时,可增加 QTc 延长的风险或严重程度 [1-4]。 

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④直接平滑肌松解剂  

如盐酸美贝维林(片)、间苯三酚(注射液)等,有钙离子通道阻滞活性,直接使肠道平滑肌松弛以发挥解痉作用 [1-4]。 

盐酸美贝维林(片)直接作用于胃肠道平滑肌,解痉效果较强,且不影响正常胃肠运动,同时不通过自主神经系统作用,无抗胆碱作用 [1-4]。

间苯三酚(注射液)是一种亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药物,可有效缓解胃肠炎症性及梗阻性腹痛,其无抗胆碱作用,对心血管功能无影响 [1-4]。

注意事项:

美贝维林不良反应有头痛、头晕、腹胀、恶心、皮肤过敏等,有致囊性纤维化者发生腹膜炎的报道,禁用于麻痹性肠梗阻、粪便嵌顿和结肠迟缓(如老年巨结肠症)者,慎用于囊性纤维化者及心脏疾病者 [1-4]。

间苯三酚极少有过敏反应,如皮疹、荨麻疹,需与葡萄糖注射液配伍,注意酸碱性药物的配伍问题 [1]。 

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二.急性腹痛如何选解痉镇痛药?

1. 腹痛分类及其病因

AAP 是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛,持续时间不超过 5 d。

根据腹腔内脏器病变性质,可分为炎症性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛、血管性腹痛和功能性腹痛。

根据腹痛性质和程度,可分为轻度腹痛(如微痛、胀痛、酸痛、隐痛、闷痛和钝痛)、中度腹痛(如刺痛、锐痛、烧灼痛、刀割样痛和顶痛)、重度腹痛(如剧痛、绞痛和爆炸样痛等)[1]。

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》(2021 年)中指出:

通常阵发性腹痛多为空腔脏器管腔平滑肌痉挛性收缩所致;阵发性钻顶样疼痛多为胆道蛔虫症。

持续性腹痛(如钝痛、锐痛、刺痛)大多为腹腔内脏器肿胀所致;持续性腹痛阵发性加重多为炎症合并梗阻所致。

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2. 不同类型腹痛及其药物选择

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【文章引用指南推荐阅读】

《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

《急性胰腺炎基层诊疗指南 (2019 年)》

《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见 (2018 年)》

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题图  |  站酷海洛

投稿 | heer897@163.com

参考资料:

1 中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(7):791-796

2 陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:416-417,556-561

3 钱之玉. 药理学 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2009:216-217

4 药学专业知识(二)[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:079-080

5 急性胰腺炎基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(9):819-825

6 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见 (2018 年)[J]. 中华消化杂志,2019,39(2):76

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<![CDATA[消化性溃疡总是复发?这 7 个要点必须注意]]> 2022-06-24 09:01:54.0 >> 点击免费查看「消化性溃疡」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

胃溃疡以及十二指肠溃疡统称为消化性溃疡,是发生于胃或者十二指肠的粘膜溃疡病变,两者发病原因与治疗方法相近。据估计,人群中大约有十分之一的人曾患过消化性溃疡,可见发病率很高。
在上世纪七十年代以前,缺乏有效的药物治疗消化性溃疡,因此患病后常常迁延不愈。影视作品中有时能看到那时候的一些「老胃病」患者经常用喝牛奶、喝苏打水等方法治胃疼,甚至还有通过手术切除胃的方法来治疗。
此后,由于医学家搞清楚了消化性溃疡的发生原因,认为是由于胃酸产生过多造成,而且发明了有效抑制胃酸药物(起初是西米替丁、雷尼替丁等,近年来是奥美拉唑、雷贝拉唑等),服药治好消化性溃疡变得很容易了。

但是,又出现了另外一个难题:虽然在服药 1~2 个月后,绝大多数患者的溃疡都能愈合,但是却极易复发。在停药后 1 年内,超过七成的患者溃疡又再次出现,有的患者甚至年年复发。


直至上世纪九十年代以后,人们对消化性溃疡的认识进一步深入。发现除了胃酸之外,导致消化性溃疡的原因还有胃内感染了一种特殊的细菌——幽门螺杆菌,并且摸索出了清除胃内幽门螺杆菌的方法。

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研究发现,自然人群中,大约 50% 感染了幽门螺杆菌,胃溃疡患者超过 70%,十二指肠溃疡超过 95%  感染。经过正规治疗,清除了胃内细菌后,消化性溃疡的复发率从超过七成下降到不足 5%。

因此,对绝大多数患者来说,解决消化性溃疡好复发的关键是清除幽门螺杆菌。

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总结起来,消化性溃疡的治疗过程中应注意以下事项,才能一劳永逸地「治愈」:
1. 尽量通过胃镜检查明确消化性溃疡的诊断,为今后规范的治疗打好基础。由于消化性溃疡与慢性胃炎、消化不良、胆囊炎等疾病单凭症状很难区分,而每种疾病的治疗方法、疗程各不相同。如果不愿胃镜检查,仅凭猜测服药,就很难保证正确治疗方法。
2. 明确诊断后,一直要让患者坚持服用抑制胃酸药物以及保护胃粘药物足够疗程(一般胃溃疡为 6~8 周,十二指肠溃疡 4~6 周)。
现代抑酸药效果很好,往往服药 1、2 次就能消除症状。很多患者症状没有了就停止服药,其实疗程不足,溃疡并未愈合。
3. 尽早明确有无幽门螺杆菌感染。由于十二指肠溃疡的感染率超过 95%,因此,使用一种检测方法结果为阴性时,最好换用另一种检测方法证实,以防止「假阴性」(每种检查方法都存在「假阴性」与「假阳性」的可能)造成治疗失误。
4. 明确存在幽门螺杆菌感染后,应尽早采用规范有效的治疗方案,一次性清除细菌。如果采用不规范的方法随意用些抗菌药物,结果不仅造成治疗失败,而且导致细菌耐药,给以后的治疗带来很大麻烦。
5. 不推荐长期服药。有些患者会为了防止溃疡复发而成年累月服用抑酸药物,但是没有证据表明延长服药时间能防止溃疡复发。
只要幽门螺杆菌存在,停药后仍很有可能复发。而且长期服药,不仅产生不必要的经济负担,还可能出现药物副作用。
6. 医生需提醒患者应改变不良生活方式。烟酒嗜好、三餐不规律、长期情绪紧张焦虑、经常熬夜,这些也可能是消化性溃疡难愈的原因,应当积极改善。
7. 食物方面,民间流传的辛辣食物加重溃疡等说法并无明确的依据。所以患者饮食只要保持柔软易消化,并无特殊禁忌。
一些药物,尤其是止痛、退热以及「感冒药」会诱发或加重病情,溃疡患者应注意慎用。

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题图 | 站酷海洛

投稿 | heer897@163.com                        

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<![CDATA[【用药问答】支扩患者反复大咯血时,最佳治疗手段是?]]> 2022-06-22 15:37:08.0

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用药问答福利升级!最新规则如下:

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【示例】:ABC(1. 支气管扩张-诊断、2. 支气管扩张-临床表现、3. 支气管扩张-治疗)

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【今日问答】

双侧支气管扩张患者反复大咯血时,最佳的治疗手段是?

A. 长期口服抗生素预防感染

B. 支气管动脉栓塞术

C. 手术切除病变肺组织

D. 长期口服钙通道阻滞剂

E. 支气管镜下介入治疗  

答案: B【支气管扩张-治疗-并发症治疗】

解析:双侧支气管扩张反复大咯血,考虑广泛性病变,并非局限性,无法外科手术,应采用支气管动脉栓塞术治疗。(选 B)支扩出现痰量及其脓性成分增加等提示急性感染征象时需应用抗生素。(不选 A)切除病变肺叶适用于病变局限的支气管扩张反复大咯血。(不选 C)口服钙通道阻滞剂适用于变异性心绞痛以及降压的治疗,与治疗支扩导致的大咯血无关。(不选 D)支气管镜下介入治疗不适合双侧支扩的大咯血。(不选 E)

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【图源:诊疗顾问-支气管扩张-治疗-并发症治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

判断支气管扩张首选检查方法是?

A. X 线胸片

B. 高分辨 CT

C. MRI

D. 支气管造影

E. 支气管扩张激发试验

答案:B【支气管扩张-诊断-影像学诊断】

解析:X线可显示囊状支气管扩张的气道,有时可见气液平,但胸部X线检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性,病变轻时影像学检查可正常,不作为首选(A错)。胸部高分辨CT扫描可在断面上清楚显示支气管扩张,且无创、易重复、易接受的特点,已成为支气管扩张的主要诊断方法(B对)。MRI不是支气管扩张的常规检查(C错)。支气管碘油造影可确诊支气管扩张,但因其为创伤性检查,现已被高分辨CT(HRCT)所取代(D错)。支气管激发试验常用于诊断支气管哮喘,对支气管扩张无诊断意义(E错)。

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【图源:诊疗顾问-支气管扩张-诊断-影像学诊断】

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支气管扩张患者,长期反复感染后,致病菌最有可能是?

A. 大肠杆菌

B. 军团杆菌

C. 流感嗜血杆菌

D. 金黄色葡萄球菌

E. 铜绿假单胞菌

答案:E【支气管扩张-基础知识-病因】

解析:支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张。支气管扩张大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞引起的感染,常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。其中铜绿假单胞菌为最常见导致长期反复感染的细菌。(选E)大肠杆菌又叫大肠埃希氏菌,是条件致病菌,在一定条件下可以引起人和多种动物发生胃肠道感染或尿道等多种局部组织器官感染。不是最常见导致长期反复感染的细菌。(不选A)军团菌病是由军团菌科细菌所致的肺部感染。本病特征为肺炎伴全身性毒血症症状,严重者出现周围循环衰竭、呼吸衰竭。不是最常见导致长期反复感染的细菌。(不选B)流感嗜血杆菌是一种没有运动力的革兰阴性菌,是一类兼性厌氧生物。流感嗜血杆菌是寄生在人咽喉及口腔黏膜的条件致病菌,主要引起脑膜炎、肺炎、鼻咽炎等。不是最常见导致长期反复感染的细菌。(不选C)金黄色葡萄球菌是人类的一种重要病原菌,隶属于葡萄球菌属,有“嗜肉菌"的别称,是革兰氏阳性菌的代表,可引起许多严重感染。不是支气管扩张最常见的导致长期反复感染的细菌。(不选D)

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【图源:诊疗顾问-支气管扩张-基础知识-病因】

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女,17 岁。反复发作咳嗽、咳痰 10 年。近 3 年反复咯血,最多一次量约 200 ml,现胸部 CT 示左下叶肺萎缩,可见囊柱状支气管扩张影像。

最佳治疗方案是?

A. 吸氧、止血治疗

B. 抗炎治疗

C. 解痉、化痰

D. 左肺下叶切除

E. 体位排出

答案:D【支气管扩张-治疗-稳定期治疗】

解析:患者青少年女性(支气管扩张好发人群),反复发作咳嗽、咳痰10年,近3年反复咯血(支气管扩张常见症状),胸部CT示左下叶肺萎缩,可见囊柱状支气管扩张影像(支气管扩张常见影像学表现)。以上病例提示该患者明确诊断为局限性支气管扩张,且患者无手术禁忌证表现,故最佳治疗方案应为手术治疗。(选D)吸氧、止血治疗、抗炎治疗、解痉、化痰、体位排痰均属于内科保守治疗,仅作为辅助治疗手段而非最佳治疗方案。(不选A、B、C、E)

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【图源:诊疗顾问-支气管扩张-治疗-稳定期治疗-手术治疗】

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【支气管扩张相关诊疗顾问词条免费看】

支气管扩张症(儿童)

咳嗽

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>> 上期问答:为缓解肝性脑病患者躁动首选药物是?

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精彩评论示例:ABC(1. 支气管扩张-诊断、2. 支气管扩张-临床表现、3. 支气管扩张-治疗)

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<![CDATA[【用药问答】最支持感染性心内膜炎诊断的是?]]> 2022-06-20 17:00:44.0 banner新.png

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【示例】:ABC(1. 感染性心内膜炎-诊断、2. 感染性心内膜炎-临床表现、3. 感染性心内膜炎-治疗)

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【今日问答】

风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时,最支持感染性心内膜炎诊断的是?

A. 体温 38.5 度

B. 胸痛并有胸膜摩擦音

C. 超声心动图显示有赘生物

D. 白细胞增高

E. 心电图 ST-T 改变     

答案: C【感染性心内膜炎-诊断】

解析:超声心动图提示赘生物是感染性心内膜炎的主要诊断标准之一(C 对)。体温高于 38℃ 是感染性心内膜炎的次要诊断标准(A 错)。胸痛伴有胸膜摩擦音是胸膜炎的典型临床表现(B 错)。白血病增高不具特异性(D 错)。心电图 ST-T 改变可能提示心肌缺血等疾病(E 错)。

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【图源:诊疗顾问-感染性心内膜炎-诊断】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

亚急自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是? 

A. 淋球菌

B. 草绿色链球菌

C. 肺炎链球菌

D. 葡萄球菌

E. 流感嗜血杆菌    

答案:B【感染性心内膜炎-诊断】

解析:自体瓣膜心内膜炎中,草绿色链球菌是亚急性感染性心内膜炎的主要致病菌(选B)。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起(D错),少数为淋球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(ACE错)。

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女,65 岁。发热 2 个月,诊断为亚急性感染性心内膜炎,给予大剂量抗生素治疗,体温未能控制,突发腰痛 5 小时,可见肉眼血尿。腹部 X 线平片和泌尿系统 B 超未见异常。

该患者突发腰痛的最可能原因是?

A. 肾梗死

B. 并发泌尿道感染

C. 局灶性肾炎

D. 抗生素过敏

E. 合并急性肾炎   

答案:A【感染性心内膜炎-诊断】

解析:因患者既往诊断为亚急性感染性心内膜炎,急性加重突发腰痛及肉眼血尿,应考虑并发症感染性心内膜炎赘生物形成栓子栓塞肾动脉导致肾梗死。早期梗死X线、B超无明显阳性结果。(选A)亚急性感染性心内膜炎主要是溶血性链球菌感染后,引起的免疫异常、心内膜损伤。而泌尿道感染多见于大肠埃希菌,表现为排尿、尿急、尿痛的尿路刺激征,该患者表现不符。(不选B)局灶性肾炎,也称为局灶性肾小球硬化症,常见为肾病综合征的病理类型之一,更多见于青少年男性、隐匿起病。老年人继发肾病更多是由于糖尿病或肿瘤性疾病,而非感染,此外肾病综合征以蛋白尿、水肿为主。(不选C)药物过敏一般表现为皮疹、血管性水肿、休克等,该病例症状不符。(不选D)急性肾炎也是由溶血性链球菌感染后免疫异常引起的组织损伤,但主要见于儿童、男性,前驱感染病程多为1~3周,有典型的的血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状,该病例为老年女性、慢性病程(2月),考虑可能性不大。(不选E)

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【图源:诊疗顾问-感染性心内膜炎-诊断-临床表现】


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感染性心内膜炎需行人工瓣膜置换术的适应证是?   

A. 并发脑损害

B. 金黄色葡萄球菌性心内膜炎

C. 心脏杂音的性质发生变化

D. 出现 Janeway 损害

E. 真菌性心内膜炎         

答案:E【感性心内膜炎-治疗】

解析:感染性心内膜炎外科手术适应证包括①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常 ②未能控制的局灶性感染性灶(脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物)③真菌或多重耐药菌造成感染 ④规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性等。因真菌感染为难治性感染,一般抗生素难以起到效果,所以要尽早行瓣膜置换术来改善心功能。(选E,不选ABC)Janeway损害是一种常见于手掌和足底的特殊皮肤损伤,呈无痛性小结节或斑点状出血病变,偶尔可见于手臂和腿部,由化脓性栓塞所致,主要见于急性细菌性心内膜炎患者。(不选D) 

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【图源:诊疗顾问-感染性心内膜炎-治疗-感染性心内膜炎的外科手术】

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【感染性心内膜炎相关诊疗顾问词条免费看】

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人工瓣膜心内膜炎

心肌脓肿

主动脉瓣关闭不全

二尖瓣返流

二尖瓣狭窄

三尖瓣反流

三尖瓣狭窄

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>> 上期问答:缺铁性贫血早期最可靠的诊断依据是?

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<![CDATA[6 种炎症标志物精辟分类解读:教你读懂还会用!]]> 2022-06-20 09:29:55.0 20125A3D-51E8-44B3-A503-6B1D358B8C2E_4_5005_c.jpeg

炎症(inflammation)是机体对于刺激的一种保护性反应,涉及免疫细胞、血管和多种分子介质,主要临床表现为红、肿、热、痛和功能障碍。

说起炎症,人们的第一反应都是细菌感染或病毒感染,其实除了感染性炎症,任何能够引起组织损伤的因素(也称致炎因子)都可诱发炎症,如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎、心肌梗死的局灶炎症反应和高尿酸血症导致的痛风性关节炎等。

>> 点击免费看「急进性肾小球肾炎」完整诊疗、用药内容

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【查疾病,写点评!】

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1 炎症标志物如何产生的?


如下图所示,在机体受到炎症刺激后,单核细胞 / 巨噬细胞系统发生活化,通过释放大量细胞因子(如 IL-6、IL-1β、TNF-α 和 IFN-γ 等)影响机体急性期反应物(APR)的合成(主要在肝脏),从而改变其在血浆中的浓度。


「正相 APR」主要包括 C 反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原、铁蛋白(SF)、补体、降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白(SAA)、结合珠蛋白。


炎症反应中部分正相  APR 产生过程示意图

图源:文献截图
「负相 APR」主要包括前白蛋白、白蛋白及转铁蛋白。
炎症发生时,血浆中正相 APR 表达增多,负相 APR 生成减少,APR 尤其是 急性期蛋白(acute-phase protein,APP)的浓度变化不仅能反应炎症性疾病的进展,在疾病的临床诊断及鉴别诊断中也具有很大的临床价值。
白细胞 / 中性粒细胞和血小板计数增多是炎症袭来时的全身反应, ESR 因为纤维蛋白原的增多而加快,这些传统的炎症标志物可作为炎症疾病诊断的辅助参考指标。这些炎症指标虽然易获取但特异性较差,易受到年龄、性别、贫血等因素的影响,同时剧烈运动、中毒和急性大失血等非炎症状态下,亦可发生改变。

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2 炎症标志物详细解读

01 细胞因子类

① 白介素 6(Interleukin-6, IL-6)
IL-6 是由 IL-1 与 TNF-α 诱导产生的细胞因子网络的关键成分,也是介导急性时相反应的主要信号分子,可诱导机体产生 CRP、SAA 和 PCT 等 APR。因此,IL-6 也会早于各种 APR 出现,被称为炎症指标里的急先锋。比 CRP 升高更早、下降更快、幅度更大是 IL-6 检测的独特优势。
同时,IL-6 升高与炎症的进展程度密切相关,特别是在脓毒症等全身性感染导致的炎症中升高尤为明显,也能更快的反应抗感染治疗的效果。因此,IL-6 不仅可用于炎症的早期诊断,对其水平的动态观察也有助于了解炎症的进展和对治疗的反应。
另外,IL-6 可用来评估预后,当 IL-6 过高时提示重症感染患者预后不良。


② 肿瘤坏死因子 -α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)
大多数正常人外周血中 TNF-α 水平极低,当受到致炎因子损伤时,TNF-α  水平可迅速升高,但 TNF-α 高峰期时间较 IL-6 短,并迅速下降至正常。因此,TNF-α 阳性检出率低于 IL-6。
鉴于 TNF-α 在启动炎症因子风暴反应中的关键作用,针对 TNF-α 的抑制剂在治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、炎症性肠病和其他一些炎症性疾病中取得了不同程度的成功。


02 正相 APR 类炎症指标

① C 反应蛋白(C Reactive Protein,CRP)
CRP 是来源于肝脏的急性时相反应蛋白之一,也是目前临床上运用最为广泛的评估炎症的指标之一。当体内有 急性炎症时,CRP 在 6 ~ 8 h 开始升高,峰值能比正常值高几百倍,而疾病治愈后又很快就消失。
同时,CRP 的升高幅度与炎症的程度呈正相关,能够及时做出并发症警报和治疗效果的判定,因此临床上通常会对 CRP 的动态变化进行监测。
同时,CRP 可用于感染性炎症的诊断和鉴别,CRP 在病毒感染时通常不增高,或仅有轻度增高(腺病毒、疱疹病毒等)。因此,当 CRP ≥ 5 mg/L 基本可以排除病毒感染。另有研究指出,CRP 水平可用于预测动脉粥样硬化等心血管疾病的发生率,这很可能是由于动脉粥样硬化也是一个血管壁的慢性炎症过程。

图源:verywellhealth


② 血清淀粉样蛋白 A(serum amyloid A, SAA)

>> 点击免费阅读《血清淀粉样蛋白 A 在感染性疾病中临床应用的专家共识》

SAA 是组织淀粉样蛋白 A 的前体物质,由肝脏合成。在受到炎症刺激损伤后,SAA 在 3 ~ 6 h 内可迅速升高,早于 CRP(见下图)。
一次炎症刺激后各种 APR 的变化趋势 图源:文献截图

同时,SAA 作为新一代的炎症感染指标弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。SAA 与其他炎症标志物(如 CRP)联合运用可对病毒和细菌感染进行早期鉴别:例如当 SAA 与 CRP 同时升高,提示细菌性炎症可能性较大;如果 SAA 升高而 CRP 不升高或仅有轻度增高(≤ 50 mg/L),提示病毒性炎症。


③ 降钙素原(procalcitonin ,PCT)
PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质,在机体正常情况下含量极低,主要由甲状腺 C 细胞合成,在肺和肠的神经内分泌细胞中也有少量分泌。但在机体发生炎症反应,尤其是受到细菌内毒素刺激时,几乎所有器官中的实质组织细胞均可合成 PCT,导致大量的降钙素原释放到血液中。
局部炎症及自身免疫、肿瘤性疾病和病毒感染导致的炎症反应时 PCT 一般不升高,而在全身性细菌感染导致的炎症早期即可有明显升高,当感染控制后可立刻恢复到正常范围。因此,PCT 是临床诊断细菌感染的有力证据,具有较高的敏感性和特异性,主要用途是帮助早期发现全身性细菌炎症反应(如脓毒症)。

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3 炎症标志物在新冠肺炎诊疗中的价值

>> 点击免费查看「新型冠状病毒肺炎」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

这里我们以新冠肺炎为例介绍一下各种炎症标志物在病毒性炎症疾病诊疗中的应用价值。

>> 点击免费阅读《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第九版)》中指出多数新冠患者 CRP 和 ESR 会出现升高,PCT 大多正常,炎症标志物如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升是重型 / 危重型早期预警指标。

同时,研究人员也发现 IL-6、CRP 升高程度与新冠肺炎患者病情程度呈正相关,但 CRP 升高幅度明显低于 IL-6。
SAA 升高也是预测重型发生的危险因素,SAA 降低则可作为预测出院的独立指标,相较于淋巴细胞计数、CRP 和 PCT,SAA 是评价新冠肺炎进展和预后更为敏感的独立指标。
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结语
炎症标志物各有千秋,世界上不存在完美的炎症标志物,单凭某个炎症标志物的变化做出临床诊断是不可靠的,但多种炎症标志物各有所长。因此,最好的诊断方案是对多种炎症标志物进行联合检测,同时结合患者的临床症状、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。

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投稿邮箱:drugs@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 赵有成,魏宏建,段勇。重症感染者血中 IL-6 和 TNF-α 检测的意义 [J]. 中国抗感染化疗杂志,2003 (05):315-317.

[2] 血清淀粉样蛋白 A 在感染性疾病中临床应用的专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2019 (03):186-192.

[3]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》

[4] Zeng, S., Han, M., Liu, F. et al. Correlation between the positive rate of SAA in children with respiratory tract infection and ambient temperature. Environ Sci Pollut Res 28, 61072–61079 (2021). 

[5] 王大刚,李韦杰,金方方,王爽,孙继云,周淳,徐飞,郭晶晶,王雅杰。实验室炎症指标在 COVID-19 患者诊疗中的临床价值 [J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2020,34 (04):347-351.

[6] 何梅梅,朱义朗,尚晓娟,汪小五,高勇。炎症标志物与新型冠状病毒肺炎患者病情程度关系 [J]. 华南预防医学,2020,46 (03):247-249+253.

[7] 唐劲松,宣春,林景涛,张二盈,钟孟如,邓娟.C - 反应蛋白、白介素 - 6 及降钙素原检测在新冠肺炎中的临床意义 [J]. 实用医学杂志,2020,36 (07):839-841.

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<![CDATA[患者输头孢后癫痫发作!还有哪些药物可能诱发癫痫?]]> 2022-06-17 09:10:32.0 点评官.png

近日在临床遇到 1 个病例,引发了笔者关于临床中哪些药物可能会诱发癫痫的思考。本文汇总了 13 类常用药物中可能诱发癫痫的药物,希望引起临床医生重视。

>> 点击免费看「癫痫」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

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1、输「头孢」会诱发「癫痫」吗?


患者某次饮酒之后出现牙疼,随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液,共输  5 瓶头孢类药物(具体药物不详,当时未做皮试),随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。既往否认癫痫病史,

后转入某三甲医院就诊,就诊期间做青霉素皮试显示阳性,后期具体用药不详。期间完善了脑电图,脑血管 DSA,头 CT + 头 MRI,腰穿及其他血生化实验室检测未见明显异常,但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

由此,我们需要考虑:

这例患者是否存在「药物相关性癫痫发作」的可能呢?哪些临床上常用的药物容易诱发癫痫发作呢?

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2、什么是药物相关性癫痫?


在临床治疗中,患者由于用药不当而导致的癫痫样发作时有发生:
既往无癫痫病史也可能由于用药引发癫痫样发作;某些药物可能会增加原有癫痫的发作频率;或者在用药治疗过程中产生新的发作类型,我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。
临床目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类虽然繁多,但最为常见的 3 类是:精神、神经系统用药、抗感染药物(特别是能够通过血脑屏障的药物)以及麻醉和麻醉辅助用药。

表 1.  常见的可诱发癫痫样发作的药物


表 2. 常见的可诱发癫痫样发作的药物(续)


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2、如何防治药物相关性癫痫发作?


对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作,一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物,若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现,行常规抗癫痫治疗。
在预防药物所致癫痫样发作方面,笔者认为应该做到以下几点:
1)长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药,停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。
精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主,常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。

2)对于抗癫痫药而言,在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性,必要时检测血药浓度,防止药物浓度过高。

3)抗菌药物,特别是 β 内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重,使用此类药时应谨慎。
由于头孢类药物在肾功能不全者排泄减慢,药物蓄积,通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作。因此对有中枢神经系统疾病者应慎用或小剂量使用,或根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。
β  内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明剂量的应用,对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。
喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明,但研究显示癫痫发作多见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

4)有严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者,应慎用易诱发癫痫的药物。

5)对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者,应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高,导致癫痫发作,在剂量上应适当减量。

6)对于过敏性体质的患者,或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者,慎重给药,特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

7)麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童。常见的诱发药物为氯胺酮。
为避免或减少药源性癫痫发作,在临床工作中,要做到合理用药,避免骤增、骤减药物,注意药物相互作用,用药期间,严密观察,及时发现,尽早处理。

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考资料:

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.                        

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<![CDATA[重磅!不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南发布]]> 2022-06-16 15:01:17.0 指南banner.png

6月16日,国家卫生健康委发布了《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》(下称「指南」)。指南指出,现有证据未发现各病例之间存在明显的流行病学关联,尚不支持其为传染性疾病。

指南内容包括:流行概况、病因和发病机制、临床表现、病例定义和诊断、实验室检查、影像学表现、治疗措施和防控措施等。

病例定义: 自 2021 年 10 月 1 日起,患有急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)且血清转氨酶 > 500IU/L(ALT 或 AST),年龄在 16 岁及以下。但暂无确诊病例诊断标准。

治疗措施:对症与支持治疗为主的综合救治措施。肝衰竭患者应及时转诊至有救治能力的医院。

截止目前,已有《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》两部相关诊疗文件可供临床医生参考。

此前5月发布的《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》另有不明原因儿童严重急性肝炎的并发症治疗建议,包括肝性脑病、出血与弥散性血管内凝血、肝肾综合征、继发感染、骨髓衰竭综合征、脓毒症。

详情可查看原文>>《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》

详情可查看原文>>《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》

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<![CDATA[这 7 种皮肤病夏季高发,你掌握了吗?]]> 2022-06-16 09:21:52.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

随着炎炎夏日到来,气温和湿度增加,各种蚊虫纷沓而出,许多皮肤病也逐渐进入了高发季。本文简单总结了夏季好发的几种常见皮肤病。

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手足口病

>> 点击查看「手足口病」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

手足口病是由肠道病毒(enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,5 岁以下儿童多发。
临床表现:皮疹好发于指/趾背面或侧缘,初为紫红色斑丘疹,中央可出现白色水疱。口周、臀部也可出现丘疹、水疱,甚至全身泛发,伴有口腔溃疡。
少数患儿有发热,极少数可出现系统并发症而病情危重。

图 1. 常见手足口病皮损


治疗原则:以隔离、观察和对症处理为主。注意隔离,避免交叉感染。

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足癣

>> 点击查看「手癣和足癣」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

足癣是指由皮肤癣菌(dermatophytes)引起的足部浅表真菌感染。
临床表现:主要累及趾间、足跖及侧缘,皮损可蔓延至足背及踝部。
根据皮损形态,足癣一般分为水疱型、间擦糜烂型、鳞屑角化型等,临床不同阶段几种类型可以同时存在。

1)水疱型:通常见于足跖中部或趾间皮肤。以成群或散在分布的小水疱为主,疱壁厚,疱液清;水疱干燥吸收后发生脱屑。初期常有明显瘙痒或刺痛感。


2)间擦糜烂型:趾间糜烂、浸渍发白。除去表面浸渍发白部分,下方可见红色糜烂面,有时伴少量渗液。瘙痒感明显。夏季多发。


3)鳞屑角化型:皮损多累及足跖,大片表皮增厚、粗糙、干燥脱屑,自觉症状轻微。

治疗原则:足癣的治疗目标是清除病原菌,快速解除症状,防止复发。外用药、口服药或二者联合方案均可选用。

鳞屑角化型足癣,常用的外用药物局部渗透性不佳,治疗较其他类型更困难。如果没有系统用药禁忌症,建议联合口服抗真菌药物治疗。
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蜱虫叮咬(莱姆病)

>> 点击查看「莱姆病」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】


莱姆病是一种蜱媒细菌感染性疾病,是螺旋体属伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)感染的结果。由硬蜱传播。
临床表现:与莱姆病相关的典型皮疹称为游走性红斑。呈靶型损害,局部红斑从被叮部位向周围扩散开来(图 2)。
大约一半的神经莱姆病患者报告没有皮疹,可能是因为原发感染发生在不可触及的部位或发际线以下。
皮损通常在被叮后 7~10 天出现,通常会自发消退。

图 2. 游走性红斑:与疏螺旋体病相关的典型皮疹
在接触蜱后 4~6 周,大约 5% 的未治疗的游走性红斑患者会发展成神经莱姆病,其中超过 95% 的患者在感染后 6 个月内出现神经莱姆病的症状。
治疗原则:大多数神经莱姆病例在 3~6 个月内无需治疗即可痊愈。抗生素有助于加速清除细菌和阻止感染进一步发展,且能迅速改善病人的症状,尤其是疼痛。
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多形日光疹

>> 点击查看「多形日光疹」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

多形日光疹是最常见的一种光照性皮肤病。
临床表现:在前胸「V」区、手背、上肢伸侧及妇女小腿等暴露部位出现丘疹、水疱、斑块或苔藓化的皮疹,自觉瘙痒。
日光照射后数小时或数天出现皮疹,停止照射后 1 周左右皮疹可完全消退不留瘢痕。病情反复发作,部分患者的皮疹最后可自然消失。

图 3. 多形性日光疹:右前臂伸侧粉红色丘疹和斑块  [1] 


治疗原则:轻型多形日光疹仅需限制光暴露时间,使用遮光衣物以及遮光剂;不能起效时,局部使用糖皮质激素软膏;再无效时则可短期使用抗组胺药物。
较严重的患者可考虑局部治疗、系统治疗、硬化治疗及光疗。

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水痘

>> 点击查看「水痘(儿童)」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的儿童常见传染病。
临床表现:水痘皮肤损害最初出现在面部和躯干,开始为红色斑疹,并扩散至身体其余部分。
在 12-14 天内进展为丘疹、水疱、脓疱,最后结痂。典型表现是同一时期可同时出现四种不同形态的皮疹。口咽部可出现一些病变。患者通常主诉强烈瘙痒。
除皮损外临床常见表现:1-2 天前出现皮肤表现的低热,腹痛、头痛、厌食、咳嗽和鼻炎、咽喉痛等。

图 4. 水痘


治疗原则:治疗方法包括支持措施、抗病毒治疗、水痘带状疱疹免疫球蛋白 (VZIG) 给药和继发性细菌感染的管理。隔离水痘患者,因为该病传染性强,可发生空气传播。

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丘疹性荨麻疹

>> 点击查看「丘疹性荨麻疹」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

丘疹性荨麻疹是一种夏季常见的疾病。
临床表现:表现为对蚊子、跳蚤、臭虫和其他昆虫的叮咬产生过敏反应而引起慢性或反复性丘疹。单个丘疹可能围绕着「红色风团」,且其顶端显示有小水疱 。

图 5. 颈部和左上胸部多发性红色丘疹  [2] 


图  6.  上肢风团样丘疹和斑块  [2]
治疗原则:丘疹性荨麻疹的治疗为保守性治疗。
可局部使用温和的类固醇和全身使用抗组胺药物来缓解瘙痒。在某些情况下,丘疹性荨麻疹可能严重到需要全身短期使用皮质类固醇激素。
请注意,当患者在室外使用驱蚊剂,或当患者正在治疗丘疹性荨麻疹时,有必要对室内宠物身上的跳蚤和蜱虫进行控制。
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光线性唇炎

>> 点击查看「唇炎」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

长期紫外线暴露引发。
临床表现:临床表现多样,常见体征包括唇红苍白、脱屑、慢性糜烂和溃疡、白色斑块、唇红缘与皮肤之间界限模糊,唇红萎缩,红斑等。触诊病损表面可有砂纸样感觉。
光化性唇炎的唇红角化斑块可增厚、硬化、结节化,甚至快速生长,最终形成一个或多个溃疡,引起出血和疼痛,出现此类症状时往往提示病损有癌变趋势.

图 7. 光化性痒疹:唇炎  [1]


治疗原则:消除患者所处环境中的致病刺激物,是治疗刺激性唇炎的主要方式。外用皮质类固醇有助于减轻炎症和瘙痒。
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5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病【全部免费】查看,邀你来点评!

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策划:圆脸大侠,瓜叽呀

编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] Nahhas AF, Oberlin DM, Braunberger TL,et al. Recent Developments in the Diagnosis and Management of Photosensitive Disorders. Am J Clin Dermatol, 2018, 19(5):707-731.

[2] Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Pruritic erythematous papules in a previously well teenager. Paediatr Child Health, 2018, 23(2):119-121.                        

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<![CDATA[【用药问答】急性胆囊炎的典型体征是?]]> 2022-06-15 15:38:28.0 banner.png

【今日问答】 

急性胆囊炎的典型体征是?

A. Murphy 征

B. Grey-tuner 征

C. Waller 征

D. 反跳痛

E. 腹部揉面感                                                                                                                    

答案: A

解析:Murphy 征为急性胆囊炎典型体征(A 对);Grey-Turner 征为急性坏死性胰腺炎患者的一种体征,表现为患者的双侧或单侧腰部皮肤出现蓝-绿-棕色大片不规则淤斑(B 错);C 选项教材未提及。反跳痛说明炎症侵犯壁层腹膜,可见于多种疾病所致腹膜炎(D 错);腹部揉面感见于结核性腹膜炎(E 错)。

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【图源:诊疗顾问-急性胆囊炎-诊断】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性胆囊炎」

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【延伸问答】

急性胆囊炎的临床表现不包括?

A. 右上腹持续性痛并阵发性加重

B. 大多伴有黄疸

C. 右上腹局限性肌紧张

D. 可伴有右肩部不适症状

E. 右上腹压痛

答案:B

解析:急性胆囊炎 10%-20% 的病人可出现轻度黄疸,故少数伴有黄疸。(选 B)开始时仅有上腹胀痛不适,疼痛可为持续性、阵发性加剧。(不选 A)疼痛放射到右肩、肩胛和背部。(不选 D)右上腹胆囊区可有压痛。(不选 E)炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛。(不选 C)

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【图源:诊疗顾问-急性胆囊炎】

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女,55 岁。突发右上腹痛,伴高热 18 小时。既往胆总管结石 2 年,查体:T 39.4℃,P 124 次/分,BP 60/40 mmHg,一般情况差,皮肤巩膜黄染,四肢湿冷,心肺(-),右上腹有压痛,反跳痛,肌紧张(+),Murphy 征(+)

首选的治疗方案是?

A. 急症胆囊造瘘引流

B. 抗休克治疗观察

C. 大剂量广谱抗生素治疗观察

D. 急诊胆管减压,T 管引流

E. 急诊胆囊切除术

答案:D

解析:患者既往胆总管结石病史,突发右上腹痛并伴高热,考虑胆囊内结石掉入胆总管,并梗阻在胆总管所致,患者目前休克状态,抗休克抗感染的同时解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶,术后放置 T 管保持胆汁引流通畅,预防胆石再发。(选 D)胆囊造瘘术对高危病人或局部粘连解剖不清者,可先行造口术减压引流,因难以达到有效的引流,一般不宜采用。(不选 A)患者现存在感染性休克,抗休克治疗及大剂量抗生素治疗均是重要的治疗方案,但不能祛除病因,不能解决患者根本问题。(不选 BC)胆囊切除术虽然可予患者减压,但不能达到引流胆汁的目的,不能缓解胆道感染。(不选 E)

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首选腹腔镜胆囊切除术的是慢性胆囊炎合并?

A. 妊娠

B. 胆囊多发结石

C. 胆道狭窄

D. 胆囊癌可能

E. 腹腔内粘连严重  

答案:B

解析:腹腔镜胆囊切除术的适应证包括:①有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石;②有症状的慢性胆囊炎;③无结石的胆囊外并发症;④无严重的胆囊萎缩性病变;⑤需要施行胆囊切除的胆囊息肉样病变;⑥病人的全身状况良好者。(选 B)合并妊娠者首选保守治疗。(不选 A)慢性胆囊炎并胆道狭窄并不是腹腔镜胆囊切除术指征。(不选 C)胆囊癌手术治疗结果效果很不满意,只有极少数病人术后生存超过 5 年,发现胆囊肿瘤者一般选择开腹手术。(不选 D)腹腔内粘连严重是腹腔镜手术的禁忌证。(不选 E)

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【图源:诊疗顾问-慢性胆囊炎】

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【胆囊炎相关诊疗顾问词条免费看】

急性胆道系统感染

慢性胆囊炎

气肿性胆囊炎

非结石性胆囊炎

胆结石

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>> 上期问答:慢性乙型肝炎最重要的治疗药物是? 

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<![CDATA[倒计时最后 1 天,会员限时优惠即将结束]]> 2022-06-15 00:01:51.0

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<![CDATA[【用药问答】慢性乙型肝炎最重要的治疗药物是?]]> 2022-06-14 15:31:07.0 banner.png

【今日问答】                        

慢性乙型肝炎最重要的治疗药物是?       

A. 扶正化瘀胶囊

B. 恩替卡韦

C. 甘草酸二胺

D. 利巴韦林

E. 胸腺肽                                                               

答案: B

解析:核苷类似物目前仅用于乙型肝炎抗病毒的治疗。这些药物大致分为两类,即核苷类似物和核苷酸类似物,前者包括拉米夫定、恩替卡韦等(B 对),后者包括阿德福韦酯、特诺福韦等。扶正化瘀胶囊和甘草酸二胺属于改善和恢复肝功能的药物(AC 错)。利巴韦林辅助干扰素-α(IFN-α)治疗慢性丙型肝炎,可提高疗效(D 错)。胸腺肽为免疫调节药,可增强机体免疫力(E 错)。

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【图源:诊疗顾问-慢性乙型病毒性肝炎-治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「慢性乙型病毒性肝炎」

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【延伸问答】

男,38 岁,慢性乙肝患者,实验室检查:HBsAg(+),抗 HBc(+),HBeAg(+),ALP 120U/L。

其实验室检查结果代表的意义是?

A. 肝脏有损伤,无传染性

B. 病毒无复制,无传染性

C. 有传染性

D. 病毒有复制,肝脏有损伤

E. 病毒有复制,有传染性,肝脏有损害

答案:E

解析:HBV 感染相关的血清学标志物包括 HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗 HBe、抗 HBc。HBsAg 阳性表示 HBV 感染;抗-HBs 为保护性抗体,其阳性表示对 HBV 有免疫力,见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者; HBeAg 表示病毒复制活跃且有较强的传染性;抗-HBe 阳转后病毒复制多处于静止状态,传染性降低;抗 HBc IgM 阳性多见于急性乙肝及慢性乙肝急性发作;血清中很难检测到 HBcAg。ALP 是碱性磷酸酶,肝功能损害时升高。该患者 HBsAg(+),抗 HBc(+),HBeAg(+),ALP 120U/L,表示病毒有复制,有传染性,肝脏有损害。(选 E)

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>> 点击查看更多「慢性乙型病毒性肝炎」实验室检查内容

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男,40 岁。10 年前发现乙型肝炎表面抗原阳性,未规律诊治。近日食欲下降。肝穿刺可见假小叶。

其正确的诊断是?

A. 肝癌

B. 慢性乙型肝炎

C. 肝结核

D. 肝淋巴瘤

E. 乙肝肝硬化

答案:E

解析:患者中年男性,有乙肝病史 10 年,近日出现食欲下降,肝穿刺可见假小叶,为肝硬化的典型病理形态,因此正确的诊断是乙肝肝硬化。(选 E)肝癌、慢性乙型肝炎、肝结核、肝淋巴瘤都不会出现假小叶。(不选 ABCD)

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【图源:诊疗顾问-肝硬化】

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女,30 岁,初产妇,未临产。妊娠 35 周,恶心、呕吐、乏力伴皮肤黄染、瘙痒 1 周。结合化验检查诊断为妊娠合并乙型病毒性肝炎(重型)。

除保肝治疗外,应采取的措施是?

A. 尽快使用子宫动脉栓塞术

B. 尽快行剖宫产术

C. 尽快催产素促进宫颈成熟

D. 继续妊娠至 37 周

E. 尽快利凡诺尔腔内引产

答案:B

解析:妊娠晚期合并重症肝炎,对母体极易并发 DIC、导致孕产妇死亡,对胎儿则容易出现慢性病毒携带状态、产后死亡率也明显升高。患者已明确诊断妊娠合并重症肝炎,应在积极治疗、病情平稳后尽快终止妊娠,主要方式为剖宫产。(选 B)子宫动脉栓塞术为宫缩乏力引起产后出血的处理措施之一。(不选 A)促进宫颈成熟多用于高龄产妇宫颈成熟不良者。(不选 C)妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至 37 周终止妊娠,该时间与合并重型肝炎无关。(不选 D)利凡诺尔腔内引产适用于妊娠 14~27 周要求终止妊娠而无禁忌证的患者。(不选 E)

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【慢性乙型病毒性肝炎相关诊疗顾问词条免费看】

育龄女性乙型肝炎病毒感染

乙型肝炎母婴阻断

肝移植乙型肝炎

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>> 上期问答:ARDs 患者应立即采取的治疗措施是?

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<![CDATA[药品分类更全,药品疾病互查更快,新版来了!]]> 2022-06-13 19:49:38.0 为了更好地辅助医生临床决策,用药助手 App 不断丰富产品功能,改善使用体验。因此,最新版用药助手 App(V12.14)针对以下几种临床难题,帮你更快更全地查找药品分类、疾病用药方案。

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2、知道药品,不知道它属于哪个药品分类,同类药品有哪些?

打开  App 首页直接在搜索框输入药品名称,如「阿司匹林」,我们会贴心地预估(学会抢答)你想查的内容——阿司匹林相关药品分类,点击即可查看该药品的全部所属药品分类(ATC),以及同类的所有药品信息!

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3、只知道商品名,想查找该药品成分分类,以及同类药品?

没关系,搜索找到相关药品说明书,例如「拜新同」,我们在药品说明书上新增了「药品分类」段落,不仅展示了拜新同的所属药品分类,还可以系统地查看药品上级分类。

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同样,药品说明书也支持查看拜新同常见适应症的经典用药。

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<![CDATA[【用药问答】ARDs 患者应立即采取的治疗措施是?]]> 2022-06-13 15:47:03.0 banner.png

【今日问答】

男,16 岁。溺水,经急救后来急诊。查体:P 120 次/分,R 32 次/分,BP 95/65 mmHg,神志清楚,口唇发绀,双肺可闻及湿啰音。面罩吸氧后氧饱和度监测显示为 85%。

该患者应立即采取的治疗措施是?

A. 静脉注射地塞米松

B. 无创通气

C. 静脉注射呋塞米

D. 静脉注射毛花苷丙

E. 皮下注射吗啡

答案: B

解析:患者青年男性,溺水(危险因素),神志清楚,口唇发绀,双肺可闻及湿啰音,面罩吸氧后氧饱和度不良,为顽固性低氧血症,考虑诊断急性呼吸窘迫综合征。应及时给予进一步呼吸支持治疗,无创正压通气已广泛应用于临床治疗多种急、慢性呼吸衰竭,如 COPD 急性加重、急性心源性肺水肿、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、免疫力低下患者和术后预防呼吸衰竭以及家庭康复等。(选 B)对于病情危及的患者,应优先保证基本生命体征(呼吸,脉搏,血压,体温)的稳定,患者 P 120 次/分,BP 95/65 mmHg 有顽固性低氧血症,应优先给予无创正压通气治疗,防止病情恶化。呋塞米可减少机体水量,使机体保持相对干的状态,减少肺水肿,但不是立即采取的措施。(不选 C)毛花苷丙主要用于伴心房颤动或心房扑动的收缩性心力衰竭。(不选 D)吗啡为镇痛剂,对呼吸中枢有抑制作用。(不选 E)

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【图源:诊疗顾问-溺水-治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性呼吸窘迫综合征」

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【延伸问答】

成人急性呼吸窘迫综合征早期最常见的表现是?

A. 呼吸浅慢

B. 呼吸浅快

C. 呼吸深慢

D. 呼吸不规则

E. 呼吸深快

答案:E

解析:成人急性呼吸窘迫综合征病理改变为弥漫性肺泡损伤,以肺水肿和肺不张为主,肺顺应性降低、肺内分流增加,早期主要表现为轻度低氧,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性刺激呼吸中枢,故早期表现为呼吸深快。(选 E) 

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【图源:诊疗顾问-急性呼吸窘迫综合征-临床表现】 

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急性呼吸窘迫综合征最重要的临床特征是?

A. 双肺渗出性病变  

B. 呼吸困难和体位无关

C. 呼吸频率显著增加

D. 顽固性低氧血症

E. 混合型呼吸困难

答案:D

解析:急性呼吸窘迫综合征临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症。(选 D)双肺渗出性病变为 ARDS 的一般表现,炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损,肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成。在胸部 X 线下表现为双肺渗出性病变。(不选 B)呼吸困难与体位无关同样为一般性表现,例如哮喘的呼吸困难同样与体位无关。(不选 C)呼吸频率显著增加,也属于 ARDS 的一般表现,其他很多疾病发生时都可以出现。(不选 D)混合型呼吸困难同样为一般性表现,在急性肺炎,气胸时均可出现。(不选 E)

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>> 点击查看更多「急性呼吸窘迫综合征」临床特征

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对鉴别急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与心源性肺水肿最有价值的检查是?

A. 肺功能

B. 超声心动图

C. 动脉血气分析

D. 胸部 X 线片

E. Swan—Ganz 导管  

答案:E

解析:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与心源性肺水肿,均有肺水肿,区别在于前者为非心源性,后者为心源性,所以该检查应为能对心源性因素进行检查的检测手段,即 SwAn-GAnz 导管(且最有价值)。(选 E)SwAn-GAnz 导管可测定肺动脉楔压(PAWP)这是反映左心房压较为可靠的指标,心源性肺水肿 PAWP﹥18 mmHg。肺功能主要用于诊断 COPD 和支气管哮喘等呼吸系统疾病。(不选 A)动脉血气分析主要用于检测酸碱平和、电解质紊乱。(不选 C)胸部 X 线片用于明确肺部疾病、性质。(不选 D)超声心动图主要检查心脏的结构和运动情况。(不选 B)

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【图源:诊疗顾问-心源性肺水肿】

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【更多急性呼吸窘迫综合征-相关诊疗顾问词条免费看】

新生儿呼吸窘迫综合征

早产儿呼吸窘迫综合征

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>> 上期问答:重症肌无力患者应避免使用的药物是?

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<![CDATA[咳黄脓痰就是细菌感染?是否一定要抗菌治疗?看看指南怎么说!]]> 2022-06-13 09:08:49.0 111222.png

【文章相关指南免费读】

>>点击阅读《咳嗽的诊断与治疗指南 (2021)》

>>点击阅读《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)》

>>点击阅读《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》

>>点击阅读《支气管哮喘防治指南 (2020 年版)》


咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一,而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰,说明痰液中有大量白细胞,特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染,就有必要使用抗菌素,很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。
咳黄脓痰一定是细菌感染,一定要用抗菌素?具体问题当具体分析,让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。

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急性支气管炎

有脓痰就说明有细菌感染吗?绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益,反而增加细菌耐药风险。
曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究,发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染(表 1),所以不能作为处方抗菌素的决策因素,出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。

表 1 细菌感染与痰色的关系
美国《2006 ACCP 循证临床实践指南:咳嗽的诊断与治疗指南》



推定诊断(putative diagnosis)急性支气管炎常规使用抗生素不合理,不应处方 (证据质量好,推荐级别 D)。

中国《咳嗽的诊断与治疗指南 2015》

>> 点击阅读《咳嗽的诊断与治疗指南 2015》

◆国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者,不必常规给予抗生素治疗,因治疗效果不明显 (1A)。


◆对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者,推荐给予抗生素治疗(1D)。


2017 年《Cochrane 研究:抗菌素治疗急性支气管炎》

◆急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限;


◆有合并症的老、弱患者并未纳入试验,需要更多的进一步研究;


◆使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用,特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。


虽然国内外指南推荐有所不同,甚至是矛盾的,但总体来说,急性支气管炎主要是病毒感染,以对症治疗为主,不推荐常规使用抗菌药物,痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准,应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。

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社区获得性肺炎 (CAP)


CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立,第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。
第 3 步,在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后,需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险,选择恰当抗感染药物和给药方案,及时实施初始经验性抗菌治疗。
CAP 是肺实质的感染,区分细菌还是病毒感染很重要,可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断(表 2)。
表 2  判断 CAP 可能的病原体
细菌性肺炎以肺泡炎为主,咳痰常见,可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等,而病毒性肺炎以间质改变为主,通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染,可启动经验性抗菌治疗。

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院内获得性肺炎(HAP)& 呼吸机相关肺炎(VAP)

胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上,可建立临床 HAP/VAP 诊断:
(1) 发热,体温 >38℃;
(2) 脓性气道分泌物;
(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或 <4×109/L。
HAP/VAP 以细菌感染为主,需常规启动抗菌治疗。

需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎(ventilator-associated tracheobronchitis,VAT),是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节,理论上与 VAP 相比,VAT 无肺部浸润影,通常较少引起氧合水平的下降,远端气道标本 (PSB 或 BAL) 定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗,以加强痰液引流为主。
我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者,以气管镜吸痰,严密观察为主,如临床恶化(持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等)才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的,而且 VAP 以耐药菌为主,如 CRE(耐碳青霉烯的肠杆菌)、CRPA(耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌)等,抗菌药物选择受限,治疗效果不确定,而且价格非常昂贵。

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慢性阻塞性肺病急性加重

目前慢阻肺急性加重(AECOPD)的诊断完全依赖于临床表现,即 COPD 患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况)超过日常变异范围。
AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌,抗菌药物在 AECOPD 中的应用仍存在争议。目前推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征:
①在 AECOPD 时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;
②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;
③严重急性加重需要有创或无创机械通气。
三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的 AECOPD,一般不建议应用抗菌药物。

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哮喘

哮喘加重发作是指哮喘患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重,肺功能恶化,需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等,部分可无明显诱因。
大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起,应严格控制抗菌素使用指征,哮喘急性发作不应常规使用抗菌药物治疗,除非有明确的细菌感染的证据,如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。

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支气管扩张

支气管扩张的主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。痰液为粘液性、粘液脓性或脓性,可呈黄绿色。支气管扩张稳定期没有必要长期使用抗菌药物,但有痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时,需要应用抗菌药物控制感染急性加重。

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总结

1.急性支气管炎无需常规抗菌治疗,如有黄脓痰需结合临床综合评估才可考虑抗菌治疗;

2. CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染,应及时启动经验性抗菌治疗;
3. HAP/VAP 以细菌感染为主,应及时抗菌治疗;
4. AECOPD 出现黄脓痰等严重感染征象或呼衰需要机械通气,需要启动经验性抗菌治疗;
5.   哮喘急性发作一般无需抗菌治疗,除非有明显的感染征象;
6.   支气管扩张急性加重,痰量增多及脓性成分增加等急性感染征象时,需要抗菌治疗。


策划  | 飞腾   小舒克

首发 |  呼吸时间

投稿  | xiangfeiteng@dxy.cn 

题图 |  站酷海洛   

参考文献(上下滑动查看完整内容)

1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S. doi:10.1378/chest.129.1_suppl.1S


2. Altiner A, Wilm S, Däubener W, et al. Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough. Scand J Prim Health Care. 2009;27(2):70-73. doi:10.1080/02813430902759663


3. Hall KK, Philbrick J, Nadkarni M. Evaluation and treatment of acute bronchitis at an academic teaching clinic [published correction appears in Am J Med Sci. 2003 May;325(5):303]. Am J Med Sci. 2003;325(1):7-9. doi:10.1097/00000441-200301000-00002


4. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S. doi:10.1378/chest.129.1_suppl.1S


5.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.  咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(005):323-354.


6. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD000245. Published 2017 Jun 19. doi:10.1002/14651858.CD000245.pub4


7.  中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4):255-280.


8. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353


9.  慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)[J]. 国际呼吸杂志, 2017(37):1057.


10.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.  [指南] 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017.


11.  葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 第 9 版. 人民卫生出版社, 2018.

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<![CDATA[主任 4 步法解读尿常规,带你从入门到精通!快收藏]]> 2022-06-10 09:05:07.0 点评官.png

尿常规报告单的解读可以简单分 4 步:

■ 第一步:看潜血、尿蛋白,要鉴别是肾炎还是肾病,肾病有低蛋白血症、高脂血症,肾炎无低蛋白血症、高脂血症,伴随水肿、高血压;

■  第二步:看比重、pH 值;

■  第三步:葡萄糖、酮体、胆红素;

■  第四步:红细胞、白细胞计数,若增多,需进一步完善尿培养,考虑感染。

具体解读起来,还有很多玄机,来看看你和主任之间的差距有多大?

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任劳任怨住院医

01 尿液颜色
正常尿颜色为淡黄色。一般摄入水分不足,尿液颜色深;摄入水分多,颜色浅。
疾病状态下,尿液呈现红色者可能为肉眼血尿,血尿常见于泌尿道炎症、泌尿道结石、泌尿道肿瘤。


02 白细胞、白细胞酯酶
白细胞 > 5/HPF 时有意义,主要见于泌尿道感染、血管炎、SLE、链球菌感染后肾炎,膀胱炎等;也可见于泌尿系统邻近器官疾病,如前列腺炎、阴道炎、盆腔炎等。
白细胞酯酶存在于白细胞中,对尿路感染的筛查有重要价值,阴性结果在较大程度上可排除尿路感染。如标本放置时间过长,白细胞破裂,尿中可出现白细胞酯酶。

「系统性红斑狼疮」「细菌性阴道炎」「慢性前列腺炎」「盆腔炎性疾病」「血管炎 (儿童)」

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03 红细胞、潜血试验
> 3 个/高倍镜视野即为镜下血尿。
主要见于泌尿系统的炎症、肿瘤、结石等。也可见于全身性疾病,如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。女性病人月经期前后,可出现红细胞生理性增高。
当出现尿潜血阳性,而尿红细胞阴性的情况,考虑由于尿中红细胞受渗透压等因素的影响,最后破裂所致。

「肾细胞癌」「急性肾小球肾炎」「血友病」「再生障碍性贫血」

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04 尿蛋白
生理状态下,肾脏能够阻止大分子蛋白排出体外,也能够重新吸收小分子蛋白。因此正常情况下尿中是检测不到蛋白质的,如尿蛋白为阳性,可能为肾脏疾病。

「肾病综合征(儿童)」

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运筹帷幄主治医   

01 尿液颜色
常见的异常尿液颜色主要有:
(1)红色尿:血尿,可见于泌尿系统结石、急性膀胱炎、肿瘤、感染(包括结核)、肾小球肾炎等。有些药物也可以引起红色尿,如氨基比林、苯妥英钠、利福平等。
(2)深茶色尿:胆红素阳性,多见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。
(3)啤酒样至酱油色尿:血红蛋白尿,见于蚕豆病等。
(4)乳白色尿、乳糜尿、脓尿:常见于血丝虫病,或尿内含有大量无机盐类结晶。

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「泌尿系结石」「黄疸」「蚕豆病」



02 白细胞 + 亚硝酸盐
尿液白细胞影响因素多,结晶、小圆上皮细胞、酵母菌、滴虫等成分会导致白细胞增高,造成假阳性;而黄疸尿、尿放置时间过长会导致白细胞降低,造成假阴性。
当尿中白细胞阳性需判断有无尿路感染时,可结合亚硝酸盐结果进行判断。
正常情况下尿亚硝酸盐为阴性。尿亚硝酸盐阳性结果常见于由大肠埃希氏菌引起的肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及菌尿症等。其特异性可达 80%,其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值。但需要尿液在膀胱停留超过 4 小时才能监测到,如时间较短,也可能出现假阴性。

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「急性肾盂肾炎」「慢性肾盂肾炎」「女性尿路感染」


03 尿液红细胞形态
尿液中出现红细胞时,除了关注红细胞数量外,还需注意红细胞的形态。根据红细胞形态,可将血尿分为三类:均一性红细胞血尿、非均一性红细胞血尿、混合性红细胞血尿。
均一性红细胞血尿指红细胞大小较一致,红细胞直径 6 ~ 8 um,与血液中正常红细胞大小相似,整个尿标本中红细胞形态不超过两种。
非均一性红细胞血尿即变形红细胞性血尿,红细胞大小不一,体积可相差 3 ~ 4 倍,尿中可见两种形态以上的红细胞,如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。
混合性红细胞血尿:指尿液中同时含有均一性和非均一性两类红细胞。
区分均一性红细胞与非均一性红细胞非常重要,前者通常提示肾小球以外部位的泌尿系统出血,后者主要见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾结核、肾盂肾炎等。

均一性血尿(左)和非均一行血尿(右)
图片来源:文献截图



04 尿蛋白
健康成人 24 小时尿中排出蛋白质总量为(80 ± 24)mg,如 24 小时尿液中蛋白质含量超过 150 mg,称为蛋白尿,分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
病理性蛋白尿主要见于肾小球、肾小管发生病变时,如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时,还可见于肿瘤、SLE、紫癜性肾炎、心衰、糖尿病等。
生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后、精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等。
当存在持续性的蛋白尿时往往代表肾脏有病变,尿蛋白的多少可反映病变程度,对临床诊断、治疗及预后有一定的帮助。

【诊疗顾问限时免费看】「1型糖尿病」「2型糖尿病」


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睥睨天下主任医   

01 病理性管型
(1)白细胞管型:主要见于肾脏有化脓性炎症,如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。
(2)红细胞管型:由于肾小球或肾小管出血所致,主要见于急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾出血及肾移植急性排异反应。
红细胞管型可发展为三种管型,第一个是在肾梗死时,红细胞管型可发生变性,在尿中形成粗大棕色的颗粒管型;而另两个分别是溶解破坏形成褐色的血液管型和均质化变为血红蛋白管型。
(3)颗粒管型:可由红细胞管型、崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其它物质变性演变而来,有粗颗粒管型和细颗粒管型之分。主要见于肾器质性病变,如慢性肾炎、药物中毒引起的肾小管损伤。
(4)蜡样管型:成因比较多,主要由颗粒管型衍化和肾小管上皮细胞溶解等,少量由透明管型在肾小管内长时间停留演变而来。主要见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期,它的出现提示肾脏有长期的严重病变。
(5)脂肪管型:肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解,大量脂肪进入管型内形成的,见于慢性肾炎及类脂性肾病等。
(6)肾衰竭管型又称宽大管型,来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管,多数由颗粒管型和蜡样管型演变而来。
蜡样管型(左)、粗颗粒管型(中)和红细胞管型(右)
图片来源:文献截图

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02 病理性结晶

(1)尿酸盐、草酸盐和磷酸盐结晶可见于正常人,但如经常大量地出现,并伴有镜下血尿,则应怀疑有结石的可能。
(2)胱氨酸结晶极少见于正常人,提示有胱氨酸病。
(3)亮氨酸、酪氨酸结晶:提示肝脏有自溶性变化,如急性黄色肝萎缩。
(4)磷酸镁胺结晶:主要见于尿路感染,特别是分解尿素的细菌感染及感染性肾结石患者。
(5)磺胺结晶见于服用磺胺类药物的患者。
(6)草酸钙结晶见于高草酸尿症及草酸钙肾结石患者。
亮氨酸结晶(左):外观呈黄褐色小球形,同心层或密集放射球状;酪氨酸结晶(右):外观无色或黄色, 呈细针状、束状排列图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。
磺胺结晶(左):外观呈哑铃状,球形辐射状、草束状、长方形波板状;胱氨酸结晶(右):外观呈无色六角形板状晶体。图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。



03 肾小管上皮细胞
肾小管上皮细胞来源于近曲小管至髓袢、远曲小管、集合管、肾乳头的管腔。
正常人尿液中可见极少量的肾小管上皮细胞,肾实质损害时,如肾小球肾炎,可见较多的肾小管上皮细胞,肾小管上皮细胞的出现与肾小管坏死及肾移植排斥反应和间质肾炎有关。当泌尿系统出现炎症时,还可见较多鳞状上皮细胞和移行上皮细胞。
当肾小管上皮细胞增多较为明显时,可出现肾小管上皮细胞管型,管型内细胞排列紧密,常呈叠瓦状排列,细胞核单个,未染色时可被误认为白细胞管型。



04 尿胆原、尿胆红素
尿胆原、尿胆红素主要作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据,其结果可综合在一起用于指导临床。
尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性时,可考虑为肝细胞黄疸;阻塞性黄疸时,尿胆红素阳性,尿胆原可为阴性;溶血性黄疸:尿胆红素不升高,尿胆原增加。

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题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 王学宽. 尿红细胞曙红染色诊断血尿来源的研究. 大连医科大学, 2009.

[2] 吴强辉. 尿沉渣镜检图像分析系统的研究 [D]. 重庆大学, 2005.

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<![CDATA[急性胆道感染,抗菌药物如何选择?]]> 2022-06-10 09:01:30.0 ▲ 免费阅读「诊疗顾问-急性胆道系统感染」查疾病,写点评!

急性胆道感染是由胆道系统细菌感染引起的一类疾病的总称,主要包括 急性胆囊炎和急性胆管炎。

急性胆道感染是急腹症常见的病因之一,为外科中常见、多发、难治性的一类疾病,重症感染可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等。细菌感染、胆道系统结石和胆管梗阻是引起急性胆道感染的主要原因。
临床症状主要表现为右上腹或中上腹的疼痛,发烧等,短时间内体温的急剧升高,同时伴有寒颤反应 [1]
急性胆道感染的治疗首先是解除梗阻病因,需要外科手术和(或)内镜治疗,此外,规范和合理的抗菌药物治疗在胆道感染治疗中也具有重要的意义 [2]

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病例实战

患者男性,73 岁。入院前 1 天进食油腻食物后出现剑突下疼痛(锐痛),较剧烈,疼痛与改变体位无关,无放射痛,无恶心、呕吐,无寒战发热,无心慌、胸闷,无腹泻等症状,自行口服铝碳酸镁片(达喜)20 min 后好转。2 天后再次出现上腹部隐痛,自行口服铝碳酸镁片(达喜)后症状无明显缓解,遂至我院急诊,完善各项检查,以急性胆管炎收入院。
查体:患者一般情况尚可,有腹痛、腹胀,体温正常,精神可,睡眠可,饮食可,大小便正常。

辅助检查:白细胞 8.9*109/L、中性粒细胞 91.8%、淋巴细胞 3.6%;血生化:总胆红素 50 umol /L,间接胆红素 45umol/L,丙氨酸氨基转移酶 620U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 589U/L,淀粉酶活力 102U/L,葡萄糖 7.1 mmol/L。

急诊 MRCP 示:胆囊多发结石;双肾多发囊肿;肝脏孤立性、微小囊肿。

腹部立位:腹部立位片未见明确胃肠道穿孔或肠梗阻征象。

腹部超声:左肾囊肿,肝胆胰脾未见明显异常。

入院诊断:急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石、高血压 2 级 极高危组、左肾囊肿  

治疗过程:

①抗感染:注射用头孢他啶(赛之迅)、左奥硝唑氯化钠注射液(优诺安)

②抑酸护胃:注射用兰索拉唑(兰索)

③补液支持:维生素 C 注射液、维生素 B6 注射液、10% 氯化钾注射液

④保肝:多烯磷脂酰胆碱注射液(天兴)(930 mg ivgtt)、注射用还原型谷胱甘肽


7 日后患者无明显不适症状,可予以出院。

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一、急性胆道感染的致病菌有哪些
胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性杆菌为主(67.5%),排名前五的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。

革兰阳性杆菌约占 32.5%,以肠球菌属为主。其余为混合厌氧菌感染,厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的病例就越高 [3-4]
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表 1 2014—2019 年胆汁常见分离菌分布及构成比 [3]
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二、急性胆道感染抗菌药物选择

选择抗菌药物,应充分考虑以下因素:抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。

胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主,可能合并厌氧菌感染,因此,在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物,此外,喹诺酮类药物临床耐药率较高,应注意避免选用。

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《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021 版)》推荐意见 [5]

>> 点击阅读《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021 版)》

依据抗菌药物代谢及效应动力学特点,选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物,如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等,保证药物在胆汁中达到足够的浓度。

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三、急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程 [5]

1)停药指征:
①  体温正常 72 h 以上;
②  腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;
③  血常规白细胞计数正常;
④  降钙素原 <0.05 μg/L;
⑤  重度以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

2)抗菌药物疗程:

①  对于轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过 24 h。

②  重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造瘘术)后 4-7d。

③  在有效胆汁引流基础上,急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。


该患者临床诊断为急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石,具有腹痛、腹胀等临床症状,在微生物培养结果出来之前,经验性的选择第三代头孢菌素(头孢他啶)+硝基咪唑类(左奥硝唑氯化钠),抗菌药物选择合理,7 天后患者症状好转,予以出院。

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四、小结
胆道感染是指胆道系统的细菌性感染,常伴有胆道梗阻。胆道内细菌感染较重时,可出现严重的临床症状,如寒战、高热、黄疸、感染性休克和神经精神症状。
胆道感染抗菌药物选择的原则是根据抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。
在胆道细菌培养未出结果前,抗菌药物的选择应根据临床经验及胆汁中最常见的细菌情况而采取相应方法,经验性选择使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物。
药师在患者治疗过程中,应充分了解和分析病原菌及抗菌药物的敏感性,保证患者合理用药。
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作者:Melody
策划:圆脸大侠
编辑:瓜叽呀
投稿:drugs@dxy.cn
题图:站酷海洛

参考文献  

  1. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 3-16.

  2. 唐韵,  祝禾辰,  刘珏,  等.  老年患者急性胆道感染相关危险因素分析.  中国感染与化疗杂志, 2020, 20(2) :113-117

  3. 全国细菌耐药监测网 2014-2019 年胆汁细菌耐药监测报告 [J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(01): 77-85.

  4. 仲华, 张磊, 常清利, 等.  医院急性胆道感染患者的致病菌及药物敏感性分析 [J].  检验医学与临床, 2022, 19(5):667-669.

  5. 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021 版)[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(6) : 422-429.

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<![CDATA[【用药问答】十二指肠溃疡哪种药物抑酸效果最好?]]> 2022-06-07 15:45:36.0 banner.png

【今日问答】

女性,43 岁,患十二指肠球溃疡 24 年,近日又有疼痛发作,反酸,下列哪种药物抑酸效果最好?

A. 硫糖铝

B. 西咪替丁

C. 法莫替丁

D. 胃舒平

E. 奥美拉唑

答案: E                                                                                                                                

解析:患者诊断为十二指肠球溃疡,消化性溃疡首选质子泵抑制剂,如奥美拉唑,PPI 作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H+,K+-ATP 酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用比 H2RA 更强且作用持久。(选 E)硫糖铝、胃舒平(氢氧化铝)均为胃黏膜保护剂。(不选 AD)法莫替丁,西咪替丁的抑酸效果比奥美拉唑弱。(不选 BC)                                                                 

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「消化性溃疡」

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【延伸问答】

消化性溃疡穿孔的早期临床表现中不包括?

A. 寒战、高热

B. 恶心、呕吐

C. 有局限性压痛和反跳痛

D. 腹肌紧张

E. 肠鸣音减弱或消失

答案:C

解析:溃疡穿孔患者腹痛症状迅速波及全腹,而非局限性压痛和反跳痛。(选C)溃疡穿孔约6~8小时后细菌开始繁殖引起继发性腹膜炎,多为混合感染,毒力较强,可表现为寒战高热。(不选A)腹膜刺激后可引起恶心呕吐。(不选B)全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。(不选D)以穿孔部位最为明显,肠麻痹,表现肠鸣音减弱或消失。(不选E)

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【图源:诊疗顾问-消化性溃疡】

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对十二指肠溃疡急性穿孔的描述,错误的是?

A. 部分患者既往无溃疡病症状

B. 男性发生率高于女性

C. 穿孔部位最多见于十二指肠前壁

D. 明确诊断后,均应行急症手术治疗

E. 大部分立位腹部 X 线平片可见膈下游离气体

答案:D

解析穿孔前未进食、症状轻一直局限在上腹部的,以胃肠减压和禁食等非手术治疗为主。(选D)十二指肠溃疡急性穿孔患者既往可无相关病史,男性发病率高,前壁多见穿孔、后壁多见出血,X线见膈下新月形游离气体为典型影像学表现。(不选ABCE)

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溃疡外科手术治疗的适应症是?

A. 治愈后短期复发

B. 周期性发作

C. 年龄小于 45 岁

D. 溃疡直径小于 1 cm

E. 幽门螺杆菌反复感染

答案:A

解析:消化性溃疡的治疗主要以内科治疗为主,药物无效、出现并发症的病例考虑手术根治。治愈后短期复发,提示是顽固性溃疡,属于手术的适应证。完整的手术指征包括:①大量出血药物、介入治疗无效;②急性穿孔、慢性穿透性溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④癌变;⑤顽固性溃疡。(选A)周期性发作是消化性溃疡的一般症状,不是手术适应证。(不选B)外科手术对于高龄会有一定的禁忌症,但年龄小于45岁不成为适应症或禁忌症。(不选C)溃疡直径小于1cm、幽门螺杆菌反复感染均可使用内科治疗。(不选D、E)

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>> 上期问答:慢性左心衰急性加重的最常见诱因是?

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<![CDATA[见到肌酐高就改半量可不行!常用抗生素减量方案汇总]]> 2022-06-07 09:18:55.0 20125A3D-51E8-44B3-A503-6B1D358B8C2E_4_5005_c.jpeg

有些临床医生看到患者肌酐高就直接将抗生素减为半量,这种做法很盲目。一来可能抗生素用量不足导致抗感染效果不佳、耐药菌产生;另外患者的肾功能不全很可能为肾前性,补液对症后肌酐可迅速恢复正常,这种情况更不必减量。又比如大环内酯类、利福平、多西环素等主要肝脏代谢,基本不需调整药物剂量。本文为大家梳理了肾功不全时常见抗生素的减量方案。

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一 常用抗生素减量方案(仅为静脉制剂)
抗生素减量需参照全世界公认的方法:根据肾小球内生肌酐清除率(CrCl):mL/min 调整 (各类药品说明书中关于肾功不全的剂量调整略有不同,本文全部参照 《2018 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》整理,仅供参考)

>>点击阅读《2018 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》

✦青霉素类


✦头孢类


✦氨基糖苷类

 

✦碳青霉烯类


✦喹诺酮类


✦ 大环内酯类


✦ 抗真菌类

✦ 其他类

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通过以上表格我们还要强调一个问题,对于肾功正常的患者我们可能都没有将抗生素用到 足量!

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二 注意事项
1.  临床操作中,一般常规的抽查肾功能包含最后的三个指标:血尿素、血尿酸和血肌酐,由这三个指标来初步快速评估肾功能的异常。按照血肌酐计算公式进行计算,肌酐清除率 = [(140 - 年龄) × 体重 (kg)]/[0.818 × 血肌酐 (μmol/L)],女性需按计算结果 × 0.85。
✦对于肾功能不全的患者,给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量:对轻中度肾功能不全患者,无需调整剂量;对重度肾功能不全的患者,应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
✦大多数头孢类抗菌药经肾脏排泄,对于轻中度肾功能不全患者,应用多数头孢类药物时无需调整剂量;对重度肾功能不全的患者,应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
✦大环内酯类药物主要经胆汁随粪便排出,肾功能不全者一般无需减量。根据我国指南规定,轻度肾功能不全的患者(肌酐清除率 > 40 mL/min)无需调整剂量。
✦大多数氟喹诺酮类抗菌药经肾脏排泄,轻中度肾功能不全者一般无需减量。但对于重度肾功能不全者,应该减少剂量或者延长给药间隔时间。肾功能减退患者的肌酐清除率下降,药物消除半衰期延长,为避免药物蓄积,应进行剂量调整。
2.必要时可请专科医生会诊,查明肾功能不全病因,用药期间需严密监测肾功能及全身情况,评估肾功能有无好转,若好转及时调整抗生素到足量。
3. 注意抗生素脑病。

小结
根据肾功能不全患者的病情制订个体化治疗方案,调整用药剂量和间隔时间,可提高疗效、减少不良反应,值得深入研究。临床医生积极地进行药学干预十分重要,但具体情况还需综合考虑患者病情而定。

今日新入患者有没有肌酐升高的情况?

你有没有合理减量?

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策划:美超

投稿:wangmeichao@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:

[1] 许敏, 吴巧稚. 肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整 [J]. 中国医院用药评价与分析,2017,17(02):257-258+262.
[2] 许晓蕾, 曾爱中. 肾功能不全患者抗菌药物的合理应用 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(98):212-214.
[3]  主编抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.  抗菌药物临床应用指导原则 [M].  北京: 人民卫生出版社,2015:184.
[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-446. 

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<![CDATA[【用药问答】判断肺结核传染性最主要的依据是?]]> 2022-06-02 15:34:04.0 banner.png

【今日问答】

判断肺结核传染性最主要的依据是?

A. 血沉增快

B. 胸部 X 线片显示空洞性病变

C. 结核菌素试验阳性

D. 痰涂片找到抗酸杆菌

E. 反复痰中带血

答案:D

解析:肺结核为空气传播,主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播;结核病在人群中的传染源主要是结核病患者,故痰直接涂片阳性者为判断肺结核传染性最主要的依据。(选 D)血沉增快不具有特征性,更不能判断其传染性。(不选 A)胸部 X 线片显示空洞性病变提示肺部病变为结核可能性大,但不能判断其传染性。(不选 B)结核菌素试验阳性是鉴别人体是否感染过结核杆菌和感染反应程度的重要手段,不能提示现是否感染结核。(不选 C)反复痰中带血除见于结核外,也可见于支气管扩张、肺癌等疾病,不具有特征性。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】

因结核引起的支气管扩张最好发的部位?

A. 支气管

B. 上叶前段

C. 上叶尖后段

D. 下叶基底段

E. 中叶

答案:C

解析:支气管扩张可发生于肺内各个部位。一般感染引起下叶(左侧更多见)、右中叶和左舌叶支气管扩张;结核常引起上叶尖后段支气管扩张(C 对,ABDE 错)。

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提示原发型肺结核病变恶化的病理转归是?         

A. 结核性胸膜炎

B. 原发病灶扩大,产生空洞

C. 支气管淋巴结肿大

D. 支气管淋巴结周围炎

E. 急性粟粒性肺结核

答案:E

解析:急性粟粒性肺结核多为婴幼儿及儿童患者,同时伴有原发型肺结核,是结核恶化的病理转归。(选 E)原发病灶扩大,产生空洞,支气管淋巴结肿大是肺结核病变加重的表现,并没有转化为另一种类型。(不选 BC)结核性胸膜炎为肺外结核病,不是原发型肺结核病变恶化的病理转归。(不选 A)支气管淋巴结周围炎多由病毒、细菌直接感染引起,也可由上呼吸道细菌或病毒蔓延引起。(不选 D)

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患者确诊结核,进行抗结核治疗后,四肢末端感觉异常的原因?

A. 缺乏维生素 B6

B. 缺乏维生素 B12

C. 缺乏维生素 K

D. 缺乏维生素 B1

E. 缺乏维生素 A

答案:A

解析:抗结核治疗为多药联用,药物包括异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,链霉素等。异烟肼常见不良反应为维生素 B6 缺乏导致的周围神经炎,表现为手脚麻木、肌肉震颤和步态不稳等。此作用是由于异烟肼的结构与维生素 B6 相似,使维生素 B6 排泄增加而致体内缺乏所致。维生素 B6 缺乏会使中枢 v-氨基丁酸(GABA)减少,引起中枢过度兴奋,因此使用异烟肼时应注意及时补充维生素 B6,预防不良反应的产生。(选 A)维生素 B12 缺乏常见于严格的素食主义者,也可引起周围神经病变,此外还会导致巨幼细胞贫血。抗结核治疗不会引起维生素 B12 缺乏。(不选 B)维生素 K 属于脂溶性维生素,缺乏可见于胃肠道吸收不良、新生儿等,维生素 K 缺乏可导致凝血障碍。(不选 C)维生素 B1 缺乏可见于营养不良,缺乏可导致脚气病等。(不选 D)维生素 A 缺乏可导致夜盲症等,抗结核治疗不会引起维生素 A 缺乏。(不选 E)

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>> 上期问答:感染性休克患者治疗首选?

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<![CDATA[主任日记:查体大意,门诊发热患者遗憾离世]]> 2022-06-02 09:23:51.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

▲点击图片,即可免费体验全站诊疗顾问内容

5 月 31 日,天气晴:

随着工作时间的增长,我常常发现不少患者漏诊、误诊,其根本原因大多是体检的基本功不扎实。

这些错误不再仅是小医生会犯,那些有名气的专家也会犯。让我印象深刻的是这个病例:

患者男,45 岁,农民,既往患二尖瓣狭窄,数年前到省城医院做了换瓣手术,术后一直在打长效青霉素。近 2~3 月,患者却疏忽了这件事,未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊,当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药,症状改善不明显。但患者一直不肯住院,只在门诊治疗。

某日门诊,住院医生发现患者的手指甲床有些异常,有些细小的出血点,了解大致病情后,再仔细查体发现足底也有多个出血点,她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

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(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-感染性心内膜炎)


这时患者病情才引起重视,立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力,因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷,甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸,最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后,我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎,查体时注意患者的体征,比如是否有 Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osier 结节,但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

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>> 免费查看 「体征-Osier 小结」内容

(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-体征-Osier 小结)


现在在带实习生,即使已经轮转过心内科的同学,问他们心脏的听诊,也没有几人能答全,甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。

临床诊断,查体不可大意!

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<![CDATA[【用药问答】感染性休克患者治疗首选?]]> 2022-06-01 15:39:05.0 banner.png

【今日问答】

男,50 岁。因局部脓肿发生休克,经补足血容量,纠正酸中毒,血压、脉搏仍未好转,但无心衰现象,测中心静脉压为 15 cmH2O,其下一步治疗首选?

A. 应用血管扩张剂

B. 应用血管收缩剂

C. 补充高渗盐溶液

D. 给予小剂量糖皮质激素

E. 给予 5% 碳酸氢钠溶液

答案:A

解析:患者中老年男性,因局部脓肿发生休克,考虑诊断感染性休克,经补足血容量,纠正酸中毒,血压、脉搏仍未好转,但无心衰现象,中心静脉压 15 cmH2O 考虑血容量相对过多,采用血管扩张药物而非血管收缩药物。(选 A,不选 B)感染性休克应补充平衡盐溶液,而非高渗盐溶液。(不选 C)小剂量糖皮质激素可抑制炎症反应,减轻炎症,但对休克治疗无意义。(不选 D)该患者已纠正酸中毒,不用在补充碳酸氢钠。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「感染性休克」

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【延伸问答】

感染性休克的临床特点是?

A. 暖休克病人神志淡漠或嗜睡

B. 冷休克病人皮肤色泽淡红或潮红

C. 暖休克病人,每小时尿量大于 30 ml

D. 冷休克病人脉搏慢,搏动清楚

E. 暖休克病人毛细血管充盈时间延长

答案:C

解析:感染性休克分为高动力型(暖休克)和低动力型(冷休克)。冷休克的临床表现特点是神志躁动、淡漠或嗜睡(不选A),皮肤色泽苍白(不选B)、发绀或花斑发绀,皮肤温度湿冷或冷汗,毛细血管充盈时间延长,脉搏细速,脉压小于30mmHg(不选D),尿量每小时小于25ml,毛细血管充盈时间延长(不选E)。暖休克特点为神志清醒,皮肤色泽淡红或潮红,皮肤温度比较温暖、干燥,毛细血管充盈时间为1~2秒,脉搏慢、搏动清楚,脉压大于30mmHg,每小时尿量大于30ml(选C)

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感染性休克治疗时不正确的做法是?                           

A. 应用抗菌药物

B. 补充血容量

C. 待休克好转后手术处理感染灶

D. 使用皮质激素

E. 采用血管扩张药物治疗

答案:C

解析:感染性休克在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染(选C)。补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键(不选B)。控制感染的主要措施是应用抗菌药物(不选A)和处理原发感染灶。感染性休克应用糖皮质激素,能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜,仅限于早期、用量宜大(不选D)。经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时应釆用血管扩张药物治疗(不选E)。

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感染性休克大剂量应用糖皮质激素治疗的时间最长不宜超过?

A. 1 天

B. 5 天

C. 3 天

D. 7 天

E. 2 天

答案:E

解析:感染性休克时,糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜,缓解SIRS,但应用限于早期、用量宜大,可达正常用量的10~20倍,维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。(选E)

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>> 上期问答:最有助于鉴别肾盂肾炎与膀胱炎的指标是?

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