本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

-   制定机构：中华医学会急诊医学分会

-  发布时间：2023-03-01

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)
-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-   发布时间：2023-02-25

3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

-   制定机构：中华急诊医学杂志

-   发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
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热门关注疾病
1、诺如病毒感染
诺如病毒是引起急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，也称为「胃肠流感」。

-  什么是诺如病毒？诺如病毒感染发病的主要表现有哪些？
-  诺如病毒的治疗原则是什么？如何用药？-  如何预防诺如病毒？接种疫苗是否有效？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  诺如病毒感染   < 查看。

2、急性感染性腹泻
诺如病毒进入发病高峰期，它的主要表现为呕吐和/或腹泻。
-  出现哪些症状可以诊断为急性感染性腹泻？-   急性感染性腹泻如何治疗？有哪些注意事项？
-   如何用药物对急性感染性腹泻进行抗感染治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >   急性感染性腹泻   < 查看。
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热门说明书更新
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 223 篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   罗氏芬（注射用头孢曲松钠）

-   可乐必妥（左氧氟沙星片）

-   美林（布洛芬混悬液）

-   维生素 B6 注射液（天方）

-   诺和力（利拉鲁肽注射液）

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重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

-  制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-  发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

-  制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

-  发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

-  发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会

-  发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

-  制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

-  发布时间：2023-02-15

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热门关注疾病

1、流行性感冒

冬春季节是流行性感冒的高发期，尤其是最近换季之际，气温日间、昼夜变化均较大，非常容易患上流感。

-流感会引起重症吗？如何预防流感进展为重症？
-流感疫苗是否有效？如何正确接种？
-特殊人群（孕妇、儿童、老人）如何合理使用抗病毒药物？

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2、甲型H1N1流感

甲流是流行性感冒的一种。最近甲流来势汹汹，传染较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，引起了较大流行。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？

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热门说明书更新

用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊）
-   思连康（双歧杆菌四联活菌片）
-   碳酸钙D3片（Ⅱ）（朗迪）
-   美罗华（利妥昔单抗注射液）
-   曲克芦丁注射液（韩都）

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官网截图

1 儿童感染甲流特点

儿童是甲型流感病毒感染的高危人群之一，当儿童出现突然发热、弥漫性肌痛、乏力和头痛，并迅速发展为咳嗽、鼻塞、咽喉痛等症状时，需要高度警惕感染了流感病毒。

再加上具有以下一种或以上病原学检测结果阳性 ，就诊断流感病毒感染了：

• 流感病毒核酸检测阳性；

• 流感抗原检测阳性；

• 流感病毒培养分离阳性；

• 急性期和恢复期血清的流感病毒特异性 lgG 抗体水平呈 4 倍或以上升高

儿童感染流感病毒具有以下特点：

1）儿童流感病患病率高、病程长，易引起家庭内传播；

2）5 岁以下患儿重症和住院风险高；

3）引起的经济负担重，易导致学校缺勤与父母工作缺勤等。

2 抗流感病毒药物

流感疫苗是预防流感病毒的有效手段，但我国人群平均接种率仍低于国际水平，因此服用抗病毒药物成为防控流感的重要补充手段。

《儿童流感诊断与治疗专家共识》[1]推荐：重症或有重症流感高危因素的患儿在发病 48 h 内尽早开始抗流感病毒药物治疗，早期治疗可获得更好的临床效果，但是在出现流感样症状 48 h 后的治疗也有一定临床获益。合理使用对症治疗药物及抗菌药物。

目前推荐使用的抗流感病毒药物有以下几种：

（1）血凝素抑制剂如阿比多尔：抑制早期病毒与宿主细胞的识别与融合过程，阻止病毒进入细胞。

（2）M2 离子通道阻滞剂如金刚烷胺和金刚乙胺：阻断病毒表面的基质离子通道蛋白 2，阻止病毒 RNA 迁移入细胞核。

（3）病毒 RNA 聚合酶抑制剂如玛巴洛沙韦：通过抑制病毒核糖核蛋白的 PA，PB1 和 PB2 亚基，抑制 mRNA 的合成。

（4）神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦：阻断神经氨酸酶活性并阻止从细胞表面释放新形成的病毒颗粒。

3 玛巴洛沙韦抗病毒机制

玛巴洛沙韦（baloxavir marboxil）是流行性感冒病毒 cap-依赖型核酸内切酶的一种新型口服选择性抑制剂，通过抑制 mRNA 合成的启动而阻止流行性感冒病毒增殖。

相较于神经氨酸酶抑制，病毒 RNA 聚合酶抑制剂直接抑制流感病毒复制，也就是在流感病毒繁殖的早期发挥药效，因此，阻断速度可能更快  [2]。

国外一项双盲、随机、主动对照试验 [3]，招募了临床诊断为流感的 1～12 岁儿童。儿童以 2:1 的比例随机接受单剂量口服巴洛沙韦（2 mg/kg（＜20 kg）或 40 mg（＞20 kg））或口服奥司他韦，每天两次，持续 5 天。结果显示 单次口服给药的玛巴洛沙韦具有更好的总体抗病毒活性和良好的安全性和耐受性。

2023 年 2 月 17 日，中国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）官网公示，玛巴洛沙韦干混悬剂的上市申请拟纳入优先审评，适用于儿童单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者 [4]。

官网截图

4用法用量 [5]

我国目前批准的的适应人群为 12 周岁及以上的流感患者，12 岁以下患者病情需要使用玛巴洛沙韦片，需要患者家属同意并签署知情同意书。结合 欧洲、日本及美国药品说明书中的推荐剂量，总结如下表：

点击查看大图

服用方法：

在症状出现后 48 小时内单次服用，可与或不与食物同服。

玛巴洛沙韦片：

• 直接吞服，或用少量温水送服。

玛巴洛沙韦干混悬剂：

• 用于无法轻松吞咽片剂的患者或需要肠内给药的患者。

• 服药前将 20 mL 饮用水或无菌水加入含有玛巴洛沙韦干混悬剂的瓶子中，并旋转瓶子以确保颗粒均匀悬浮；不要摇晃瓶子。

• 制备每瓶浓度为 40 毫克/20 毫升（2 毫克/毫升）药物的口服混悬液，可根据所需剂量，准备 1 或 2 瓶干混悬剂。

• 制备后需 在瓶子上标记有效期和时间，配置后  10 小时内给药。制剂可在室温（20～25 ℃）下储存 10 小时；如果在 10 小时内未使用或储存在 > 25 ℃  的温度下，请丢弃。

• 肠内给药（即饲管）：将口服混悬液的剂量吸入肠内注射器中；在肠内给药之前和之后用 1 mL 水冲洗饲管。

• 避免与乳制品、钙强化饮料、抗酸剂、泻药或多种维生素或含有多价阳离子（铝、钙、铁、镁、硒或锌）的膳食补充剂一起服用。

常见不良反应：

胃肠道效应（恶心，腹泻），支气管炎，鼻窦炎，头痛。儿童尤其要关注可能的药物不良反应。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：蔡泽政策划：张洁；排版：董羽彤题图：站酷海洛投稿：zhangjie4@dxy.cn

参考资料 ：

[1] 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2020 年版). 中华实用儿科临床杂志，2020，35(17):1281-1288. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200224-00240

[2]Baker J, Block S L, Matharu B, et al. Baloxavir marboxil single-dose treatment in influenza-infected children: a randomized, double-blind, active controlled phase 3 safety and efficacy trial (miniSTONE-2)[J]. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2020, 39(8): 700.[3]Ikematsu H, Hayden F G, Kawaguchi K, et al. Baloxavir marboxil for prophylaxis against influenza in household contacts[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(4): 309-320.

[4]  国家药品监督管理局药品审评中心. https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/4b5255eb0a84820cef4ca3e8b6bbe20c[5]  玛巴洛沙韦说明书（源自中国、美国、欧盟、日本、韩国）.

重点指南上新

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
-  制定机构：中华医学会肝病学分会

-  发布时间：2023-02-28

2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
-  制定机构：中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会

-  发布时间：2023-01-30
3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
-  制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

-  发布时间：2023-02-15
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热门关注疾病

最近病毒开始活跃，甲流来势汹汹，又恰逢冬春交替之时，气温阴晴不定，很多人一不小心就中招了。此次流行的甲流病毒传染率较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，临床患者增多。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？
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热门说明书更新

 
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：
-  尿毒清颗粒（无糖型）（康臣）
-  瑞捷（注射用盐酸瑞芬太尼）
-  瑞甘（注射用门冬氨酸鸟氨酸）
-  非诺贝特片（信谊）
-  潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）
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3 月 2 日，国家卫健委发布《关于将先诺特韦片/利托那韦片组合包装和氢溴酸氘瑞米德韦片纳入新型冠状病毒感染诊疗方案的通知》。

图源：医疗应急司官网

根据国家药监局附条件批准新型冠状病毒感染治疗药物先诺特韦片/利托那韦片组合包装、氢溴酸氘瑞米德韦片上市申请的审批意见，为进一步完善新型冠状病毒感染抗病毒治疗方案，经研究，将此 2 种药品纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。具体如下：

一、先诺特韦片/利托那韦片组合包装

（一）适应证

用于治疗轻、中型新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者。应在出现症状 3 天或以内尽快使用。

（二）用法用量

先诺特韦片 0.75g 与利托那韦片 0.1g 同时空腹整片吞服，每 12 小时一次，连续服用 5 天。

（三）禁忌证及特殊人群用药

对本品中的活性成分或任何辅料过敏的患者禁用。患有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病患者禁用，妊娠期间禁用。

不得与高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。

伴有重度肝功能不全的患者不应使用；既往有肝脏疾病、肝酶异常或肝炎病史的患者应慎用；哺乳期妇女应用本品治疗期间及治疗结束后 7 天内应停止哺乳。

二、氢溴酸氘瑞米德韦片

（一）适应证

用于治疗轻、中型新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者。应在出现症状 3 天或以内尽快使用。

（二）用法用量

每 12 小时 1 次，连续服药 5 天。第 1 天（前 2 次）：每次 0.6g；第 2～5 天（第 3～10 次）：每次 0.3g。空腹或餐后服用。

（三）禁忌证及特殊人群用药

曾对本品中的活性成分或任何辅料发生过严重过敏的患者禁用。妊娠期间禁用。

不建议在本品治疗期间及治疗结束后 7 天进行母乳喂养。

三、注意事项

使用上述 2 种药品前应详细阅读国家药监局核准的说明书，按照说明书规定的适应证、用法用量正确使用药品。医师开具药品前要熟知禁忌证、不良反应、药物的相互作用等情况，并详细询问患者的药物过敏史等情况，避免有禁忌证的患者使用，避免与禁止联用的药品联用。各地要严格按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，做好不良反应监测和报告工作，确保用药安全。 

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》已更新！

编辑 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

>>>流感诊疗指南、专家共识汇总

冬春之交是流感高发的季节，奥司他韦作为流感特效药，通常按照说明书推荐的 5 天疗程即可起到较好效果。然而在临床中有时会遇到用了 5 天「还没有好」的患儿。遇到这种情况，临床该如何决策呢？一起来学习一下吧。

一、奥司他韦治疗流感的给药方案

根据国家卫健委发布的最新版《流行性感冒诊疗方案 ( 2020 年版）》^[1]；奥司他韦的给药方案如下：

1 岁以下儿童推荐剂量：

0~8 月龄，每次 3.0 mg/kg，每日 2 次；

9~11 月龄，每次 3.5 mg/kg，每日 2 次。

1 岁及以上年龄儿童推荐剂量：

体重不足 15 kg 者，每次 30 mg，每日 2 次；

体重 15~23 kg 者，每次 45 mg，每日 2 次；

体重 23~40 kg 者，每次 60 mg，每日 2 次；

体重大于 40 kg 者，每次 75 mg，每日 2 次。

疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。

按照卫健委的方案，奥司他韦用于流感的疗程均为 5 天，而治疗 5 天后如果仍有临床症状怎么办？卫健委没说，只是强调了重症患者疗程可适当延长。

难道治疗 5 天没好的流感都是重症？

二、重症流感

很明显重症流感不是按照对奥司他韦的治疗反应来定义的。

事实上，存在以下情况之一的考虑为重症流感^[1]：
1. 持续高热 ＞ 3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；
2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3. 反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；
4. 严重呕吐、腹泻；出现脱水表现；
5. 合并肺炎；
6. 原有基础疾病加重；
7. 需要住院治疗的其他临床情况；
存在以下情况之一的考虑为危重病例：
1. 呼吸衰竭；
2. 急性坏死性脑病；
3. 休克；
4. 多器官功能衰竭；
5. 其他需要进行监护治疗的严重临床情况。

三、奥司他韦治疗流感的疗效

流感潜伏期一般为 1~7 天，多为 2~4 天。临床表现有发热、头痛、肌痛和全身不适等。无并发症的流感，多于发病 3-5 天后发热逐渐消退，全身症状好转。但咳嗽、体力恢复需要较长时间^[1]。

一项针对儿童的随机对照研究，奥司他韦组较对照组流感样疾病儿童症状持续时间平均缩短约 1 天，并显著降低了中耳炎并发症的发生率^[2]。

此外奥司他韦 FDA 说明书^[3]指出，较 48 h 时应用相比，奥司他韦如果在症状出现后 12 h 内启用，能进一步获益，症状持续时间可以再缩短 74.6 h；如果是在症状出现后 24 h 内启用，可将病程再缩短 53.9 h。

申昆玲教授曾在一期访谈节目中表达了与上述文献比较一致的观点——如果奥司他韦用对了，是非常有效的，可使体温迅速降到正常^[4]。

四、治疗五天「还没好」的可能原因分析

「认知偏差」

如同前面文献提到的咳嗽持续时间可以超过 5 天，家属可能据此认为「病还没好」。

「存在并发症」

常见并发症有：

肺炎：流感最常见的并发症，部分重症流感者可以合并细菌、真菌等其他病原体感染。

神经系统损伤：脑膜炎、脑炎、脊髓炎、格林巴列综合征等

心脏损伤：心肌炎、心包炎；

骨骼肌：肌炎和横纹肌溶解等。

「非流感引起的发热」

奥司他韦目前在临床存在滥用现象 ^[5]，甚至有医师将其用作广谱抗病毒药物。

事实上，对于非流感病毒，中国肺炎研究网站在 2019 年的一篇热点资讯文章中指出以支持治疗为主，列举了阿比朵尔、法匹拉韦有文献报道有效性的研究，遗憾是无奥司他韦有效的文章。

即目前来看，尚缺乏奥司他韦对非流感病毒有效的证据 ^[6]。

「流感对奥司他韦耐药？」

在流感的治疗过程中，临床经常会遇到这样的疑问——流感病毒有没有可能对奥司他韦耐药，要不要换成阿比朵尔、帕拉米韦等其他抗病毒药物？

如同细菌对抗生素可能产生耐药性，流感病毒的确可能对所使用的抗病毒药物存在耐药性，金刚乙胺、金刚烷胺目前临床已经较少用于流感，耐药性是原因之一 ^[7]。不过是否耐药应参考流感病毒耐药性监测数据。

「错过最佳治疗时机？」

奥司他韦需尽早应用，无论是说明书还是指南、文献都是如是推荐。那么如果错过最佳给药时机（症状出现后 48 h 以内），效果如何呢？

一项纳入 1190 例患儿的临床随机对照研究，在患儿出现症状后 5 日内使用，与对照组相比，症状持续时间减少了 1 日（3dVS4d）^[9]。因此认为，即使错过最佳治疗时间，奥司他韦仍可使患儿获益 ^[9]。

五、需要超过 5 天疗程的情况

重症流感：尚无奥司他韦最佳疗程的循证证据，可根据核酸检测结果适当延长。

小结

1. 奥司他韦用于流感，一般疗程 5 日；
2. 奥司他韦如果治疗有效，平均 48 h 热退；
3. 奥司他韦越早应用效果越好，症状出现后 12 h 内使用，病程可缩短 3 天；
4.严格把控奥司他韦的使用指征，奥司他韦对非流感病毒感染疗效不明确，不应用作广谱抗病毒药物。
5. 奥司他韦治疗 5 日，若症状未完全消失，可酌情对症处理，不必追加疗程；
6. 重症流感，奥司他韦疗程可以适当延长。

编辑 | 番茄

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

  参考文献（上下滑动查看全部内容）：

1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会   流行性感冒诊疗方案（2020 年版）

2. Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(2):127.

3. 磷酸奥司他韦胶囊 FDA 说明书

4. 大咖谈 | 申昆玲：治疗重症病人奥司他韦要加倍剂量，疗程还是 5 天！

5. 李晟, 郑磊. 基于真实世界数据的磷酸奥司他韦临床使用情况及安全性分析 [J/OL]. 中国药物警戒:1-13[2021-01-16]. 

6. 中国肺炎研究网站 病毒性肺炎：我们离精准抗病毒治疗有多远

https://www.chinapneumonia.cn/hotinfo/id/387

7. 中国国家流感中心

http://www.chinaivdc.cn/cnic/zyzx/jcfa/201709/t20170927_153830.htm

8. Fry AM, Goswami D, Nahar K .Efficacy of oseltamivir treatment started within 5 days of symptom onset to reduce influenza illness duration and virus shedding in an urban setting in Bangladesh: a randomised placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2014;14(2):109. Epub 2013 Nov 22.

9. Uptodate 儿童季节性流感：应用抗病毒药物的预防和治疗d

近日，临床「甲流」患者增多，大家在诊疗中会遇到许多问题，比如「甲流」应该如何治疗？可用的抗病毒药物都有哪些？奥司他韦怎么服用？由于特殊原因无法使用奥司他韦怎么办？抗病毒用药时又需要注意什么问题呢？

用药助手将围绕常见问题，详细解答！文末还附上整理的流感指南、专家共识的专题合集、临床需要与流感鉴别的疾病合集。

图源：北京日报

流行性感冒（流感）是一种急性呼吸道传染病，具有周期性爆发和季节性流行的特点，严重危害人群健康  [1]。

流感病毒属正黏病毒科，是单股、负链、分节段的 RNA 病毒，可根据病毒核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型  。其中，由于受到气候、地理环境、 季节性规律差异等综合因素的影响，甲型流感（甲流）病毒传染性最强且变异率较高，容易出现大流行  [3]。

流感多以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕，胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等；儿童的发热程度常高于成人，新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等 [4]。

相较乙型流感而言，甲流的病程更长，且临床表现更严重，大多合并神经系统损害、细菌感染、心肌损害等，易致抽搐、病毒性肺炎等并发症 [5]。

重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

而非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 h 内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。

我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和 M2 离子通道阻滞剂三种。

一、神经氨酸酶抑制剂

作用机制：通过选择性抑制神经氨酸酶活性阻止病毒侵入邻近细胞，从而减少病毒在体内的复制、抑制甲流 [6]。
代表药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。
WHO 推荐用于甲流（H1N1）治疗的抗病毒药物图源：参考文献 [7]

1、奥司他韦：

根据 WHO 新甲型  H1N1流感药物治疗指南：对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗（强推荐，低质量证据）[7]。

用法用量[6, 7]：

* 注意：

1、患有严重或进行性临床疾病的 成人患者应尽快接受奥司他韦治疗，治疗时应考虑使用更高剂量（150 mg，bid），并根据临床反应延长治疗时间（强推荐，低质量证据）[7]。

2、根据我国大样本量新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎临床研究结果，建议体重 ≥ 79 kg 的成人患者使用较高剂量（150 mg，bid）[8]。

3、治疗 5 d 后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑延长治疗时间（疗程 ≥ 10 d）[9]。
不良反应：可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏并发症风险，偶发短暂的神经精神事件（自我伤害或精神错乱）[10]。

2、扎那米韦
根据 WHO新甲型 H1N1 流感药物治疗指南：在无法获得或无法使用奥司他韦的情况下，具有严重或进行性临床表现的患者应尽可能接受吸入扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）; 已知/可能对奥司他韦耐药但对扎那米韦敏感的具有严重或进行性临床表现的患者，应接受扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）[7]。
用法用量[6, 7]：

不良反应：常见不良反应包括腹泻、恶心、鼻窦炎或其他鼻部症状和体征、支气管炎、咳嗽、头痛头晕、耳鼻喉感染等，可能发生过敏反应（口咽部或面部水肿）[6]。
注意事项：合并呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病）者不建议使用 [6]。

3、帕拉米韦
WHO 新甲型  H1N1流感药物治疗指南推荐帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择 [7]。
我国《人感染 H7N9  禽流感诊疗方案》推荐重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 [11]。
2013 年，国家药品监督管理局批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出，帕拉米韦氯化钠注射液对于那些流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择 [12] 。
图源：参考文献 [12]
用法用量：300～600 mg 静脉滴注，qd，疗程 1～5 d（重症病例可适当延长）；需要注意的是，目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者的报道 [6]。
不良反应：主要为支气管炎、咳嗽等，此外还可能出现中枢神经系统不良反应（包括眩晕、头痛、失眠、疲劳等）[6]。

4、玛巴洛沙韦

玛巴洛沙韦是流行性感冒病毒 cap-依赖型核酸内切酶的一种新型口服选择性抑制剂，通过抑制 mRNA 合成的启动而阻止流行性感冒病毒增殖。

用法用量：片剂/口服。用于治疗甲、乙型流感（包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者）成人及 12 周岁及以上儿童剂量为体重 40-80 kg 者：40 mg/次，1 次/日；体重 ≥ 80 kg 者：80 mg/次，1 次/日。

注意事项：尚无该药用于体重＜40 kg 者、免疫功能低下者或重症流行性感冒患者安全性或有效性的研究数据。妊娠期及哺乳期妇女慎用；应避免与乳制品、钙强化饮料、含多价阳离子缓泻剂、抗酸剂或口服补充剂（如钙、铁、镁、硒、锌补充剂）同时使用；常见不良反应：腹泻（发生率：3%）、支气管炎（3%）、恶心（2%）、鼻窦炎（2%）、头痛（1%）。

神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感均有效，疑诊或确诊的无并发症流行性感冒门诊患者有治疗指征时，推荐使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦）或玛巴洛沙韦治疗。其中首选口服药物（奥司他韦、玛巴洛沙韦）或吸入型药物（扎那米韦），而非静脉用帕拉米韦。如怀疑奥司他韦耐药，则不应使用奥司他韦或帕拉米韦。

奥司他韦是重症流行性感冒的首选用药，包括因下呼吸道感染而需要住院的流行性感冒病例；该药也是妊娠期和哺乳期女性流行性感冒治疗的首选用药。

由于重症流行性感冒患者使用吸入型扎那米韦和玛巴洛沙韦的资料有限，不推荐流行性感冒住院患者使用该治疗。

二、M2 离子通道阻滞剂

作用机制：通过阻断流感病毒 M2 离子通道抑制病毒复制，需要注意的是，该类药物仅对甲型流感病毒有抑制作用 [13]。

代表药物：金刚烷胺、金刚乙胺。
根据美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）关于流感防治抗病毒药物的建议：有 99% 以上的Ｈ3N2、季节性Ｈ1N1 以及新甲型Ｈ1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此 不建议该类药物用于甲流的防治[14]。

三、非核苷类抗病毒药物

作用机制：抑制病毒复制早期膜融合，达到抗病毒作用。
代表药物：阿比朵尔。
用法用量：200 mg，tid，疗程 5～10 d。
根据 WＨO 新甲型Ｈ1N1 流感药物治疗指南：非核苷类抗病毒药物尚无充分的疗效和安全性证据，因而 不推荐使用[7]。

流感相关资料：

1、临床需要与流感鉴别的疾病

2、流感指南、专家共识专题

参考文献（上下滑动查看全部内容）

[1] 田鹤, 张进强, 郭家胤, 等.2015 年至 2018 年儿童流行性感冒样疾病的病毒病原学监测 [J]. 中华传染病杂志,2020,38(8):489-494.

[2] WHO. Fact sheet on influenza(seasonal) [EB/OL].(2018-11-06)[2022-07- 30]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal).

[3] Harper SA, et al; Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.

[4] 国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南 (2022-2023)[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(10):1515-1544.[5]  冯敏, 张梦婷, 龚赟. 儿童甲、乙型流行性感冒的临床表现对比 [J]. 智慧健康,2021,7(11):106-108.

[6]  流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 [J]. 全科医学临床与教育,2016,14(02):124-130.

[7] WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; 2010 Feb.[8] Yang SG, et al; National Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Clinical Investigation Group of China. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652.

[9] Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza; Bautista E, et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010 May 6;362(18):1708-19.

[10] Jefferson T, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2545.

[11]  人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 [J]. 临床医学研究与实践,2017,2(15):201.[12] https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/yaopin/ypjgdt/20130406145501155.html卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编撰专家组. 流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版）[Ｓ]. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（10）：725-734.Fiore AE, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 21;60(1):1-24.

临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供各位会员回顾：

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4. 新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识

- 制定机构：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

- 发布时间：2023-02-22

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国外指南译文上新

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2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

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3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

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热门关注疾病

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本期简报到此结束，下期再见！

流行性感冒病毒根据其核蛋白 (nucleo protein，NP) 和基质蛋白 (matrix protein，MP) 抗原决定簇的不同，大致可分为甲型（A 型）、乙型（B 型）、丙型（C 型）。
此外，2015 年在猪和牛体内发现的丁型流感病毒 ^[1]  暂无病例证实可感染人类，所以不在此讨论。

一般，人类感染的流感病毒主要是甲型（A 型）流感病毒及乙型（B 型）流感病毒中的 Victoria  和 Yamagata 系。

中国流感流行情况概要（第 49 周）显示 ^[3]：今年监测到的流感病毒中 B 型 (Victoria) 占绝对优势，且耐药性监测显示，所有 B 型流感毒株均对神经氨酸酶（NA）抑制剂敏感。

基于目前国内监测数据，流感服用 NA 抑制剂是有效的。

一、常用 NA 抑制剂及其作用原理

作用原理： 

流感病毒表面的血凝素 (HA) 和神经氨酸酶 (NA) 在复制中各司其职，HA 主要负责粘附宿主细胞表面的唾液酸受体从而启动感染，待子代病毒在细胞表面组装完毕后，NA 则负责切割细胞与病毒之间的乙酰神经氨酸，从而使子代流感病毒从宿主细胞表面释放进而感染更多的细胞。 因此，当流感病毒的神经氨酸酶受到抑制时，新合成的子代病毒将聚集在宿主细胞表面而无法释放，从而阻遏了下一步的扩散和感染新细胞^[4]。

 NA 抑制剂是基于唾液酸的异构体 2,3-双脱氢-2-脱氧-N-乙酰神经氨酸 (DANA) 设计出来的。 相比较最初的唾液酸异构体 DANA，扎那米韦有一个 4-胍基，而在奥司他韦中，4-胍基被 4-氨基取代，6-丙三醇被疏水的戊烷基取代，这种改造使二者对 NA 的结合能力比 DANA 提高了 1000 多倍，远远高于细胞表面的 N-乙酰神经氨酸，其结果是病毒的 NA 优先结合 NA 抑制剂类药物，无法与细胞和病毒之间的天然底物 N-乙酰神经氨酸结合，无法切割病毒与细胞之间的连接，导致子代病毒聚集在细胞表面无法释放，从而抑制其感染新的细胞 ^[5]。

目前，国内上市，临床应用的 NA 抑制剂有：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。他们各有特点： 

• 磷酸奥司他韦较扎那米韦具备更好的生物利用度，口服后在肝脏中转化为活性的磷酸奥司他韦 ^[6]。

• 扎那米韦的生物利用度较低，因而一般采用吸入的方式直接到达呼吸道起作用 ^[7]。

• 帕拉米韦则是一种静脉使用的 NA 抑制剂。

 二、流感病毒对NA抑制剂耐药情况

总体来看，季节性流感对 NA 抑制剂耐药率较低。

另有报道显示 ^[12] 扎那米韦的结构更像 NA 的天然底物，它与活性中心结合不需要氨基酸旋转，因此，对扎那米韦的耐药机制及耐药程度不同于奥司他韦。  

三、剂量选择 ^[13]                                                                                  
值得注意的是：扎那米韦只能在 7 岁以上的儿童及成人使用，主要是不适当的吸入会造成问题 ^[12]。 另外，2009 年在缺乏高质量循证依据的情况下，WHO 推荐双倍剂量奥司他韦治疗住院流感，但后来已经证实双倍剂量 NA 抑制剂治疗流感并未带来临床获益 ^[14]。  

四、NA 抑制剂初始使用时间  
流感病毒复制高峰在 24-72 h 内，众多指南推荐奥司他韦应在 48 h 内使用 ^[15-16]。但绝大部分流感患者从发病到入院时间超过 48 h，错过最佳治疗时间窗，因此延迟治疗（48 h 后使用）的疗效受到关注。  现有证据已经证实季节性流感 2-5d 内抗病毒治疗仍存在一定获益。发病超过 5d 情况下，使用 NA 抑制剂似乎无明显临床获益。 

五、NA 抑制剂注意事项 ^[18]

所有 NA 抑制剂仅对甲型和乙型流感病毒有效，且不能取代流感疫苗，其使用不应影响每年接种流感疫苗。  

六、特殊人群用药^[18]

所有 NA 抑制剂动物实验均为显示致畸毒性，因其未对妊娠妇女进行对照试验，所以 FDA 分级均为 C 类。 但上市后和回顾性观察监测报告的数据显示，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦治疗并没有导致不良妊娠转归，因此《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》推荐 ^[19] 妊娠女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。  

七、小结 

NA 抑制剂可有效缓解症状，显著缩短病程，对个人而言接种流感疫苗是最好的预防手段，如果不幸得了流感，结合病情尽早启动抗病毒治疗。 临床使用 NA 抑制剂可能出现自我伤害、谵妄事件，建议对使用这类药物的儿童做好监护工作，便于及早发现不良反应，及早处理。 

同时，通过上述介绍可以看出，奥司他韦被广泛应用的主要原因是服用方便。它不是「神药」，不是治疗流感的唯一选择。 其实 ，3 种 NA 抑制剂针对国内主要流感病毒均有较好疗效，但在控制耐药性方面扎那米韦、帕拉米韦或许更具优势。对于合并其他疾病的患者，比如肝肾功能障碍患者可选择扎那米韦；重症病例、无法口服给药患者也可以选择帕拉米韦。

 推荐阅读：

1、《流行性感冒诊疗方案（2020 版）》

2、儿童流感，经典用药有哪些？用法用量如何调整？

作者 | 袁世加

策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛投稿及合作 | drugs@dxy.cn

参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）

[1] DucatezMF, Pelletier C, Meyer G. Influenza D virus in cattle, France, 2011-2014[J].Emerging infectious diseases 2015;21(2): 368-71.[2] SASTRE A G.The neuraminidase of bat influenza viruses is not a neuraminidase [J].Proc Nat Acad Sci USA,2012,109( 46) : 18635-18636.[3] http://www.chinaivdc.cn/cnic/.[4] Nguyen H T , Fry A M , Gubareva L V . Neuraminidase inhibitor resistance in influenza viruses and laboratory testing methods[J]. Antiviral Therapy, 2011, 17(1 Pt B):159-173.[5] vander Vries E, Schutten M, Fraaij P, Boucher C, Osterhaus A. Influenza virusresistance to antiviral therapy[J]. Advances in pharmacology 2013; 67: 217-46.[6] MosconaA. Neuraminidase inhibitors for influenza[J]. The New England journal of medicine 2005; 353(13): 1363-73.[7] Hayden F G , Gubareva L V , Monto A S , et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. Zanamivir Family Study Group.[J]. N Engl J Med, 2000, 343(18):1282-1289.[8] Renaud C , Kuypers J , Englund J A . Emerging oseltamivir resistance in seasonal and pandemic influenza A/H1N1[J]. Journal of Clinical Virology, 2011, 52(2):70-78.[9] Budd AP,wentworth DE,Blanton L,et al.Update:influenza activity-United states,october 1, 2017-February 3,2018 [J]. Morbid Mortal weekly Rep, 2018, 67 (6):169-179. DOI:10.15585/mmwr.mm6706a1.[10] Zhu WF,Dong J,Zhang Y,et al.A gene constellation in Avian Influenza A (H7N9) viruses may have facilitated the fifth wave outbreak in China [J].Cell Pep,2018,23(3):909-917.DOI: 10.1016/j.celrep.2018.03.081.[12] 张兴权.抗流感病毒临床药物的进展[J].病杂志,2015,5(04):241-245.DOI:10.16505/j.2095-0136.2015.04.014.[13] 流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J]. 杂志, 2021, 11(1):5.[14] 王业明,曹彬.抗流感病毒药物的回顾、现状和展望[J].中华流行病学杂志,2018,39(08):1051-1059.[15] WHO.WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses [EB/0L].(2010-02) [2018-05-01]. http://www.who.int/csr/ resources/publications/swineflu/h In I_use_antivirals_20090820/ en/.[16] USCDC.2009 H1N1 vaccination recommendations [EB/0L].  USCDC:Atlanta,USA.(2019-10-15) [2018-05-01]. https://www.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm.[18]  奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦说明书。[19] 中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会.流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2016, 38(2):305-310.

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二 、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。

诺如病毒感染有哪些临床表现？可能会有哪些并发症？临床如何诊断和治疗？点击 >>> 诺如病毒感染 <<< 即可查看。

本期简报到此结束，下期再见～

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严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 型（SARS-COV-2）致新冠病毒感染（COVID-19）在全球爆发，因 SARS-COV-2 不断变异，现国内流行的毒株是奥密克戎（Omicron）变异株。据最新研究，奥密克戎变异株对肺部的侵袭力减弱，多数患者表现为上呼吸道感染。

2022 年，《新冠病毒感染诊疗方案（试行第 9 版）》首次推荐奈玛特韦/利托那韦、安巴韦单抗/罗米司韦单抗用于 COVID-19 患者。2022 年 10 月，广州、重庆等城市先后遭遇了严峻的新冠疫情。期间，可口服给药的奈玛特韦/利托那韦一跃成为「明星药」，国民们一度陷入「抢药大战」。

2023 年 1 月，《新冠病毒感染诊疗方案（试行第 10 版）》发布，新增阿兹夫定、莫诺拉韦用于 COVID-19 患者。

那么，临床使用奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦应把握哪些用药关键点？

一、抗 SARS-COV-2 药物

临床现有抗 SARS-COV-2 的药品可分为以下两类： 

1、小分子抗病毒药

通过抑制 SARS-COV-2 的 RNA 聚合酶、主要蛋白酶（Mpro）发挥药效，现有 4 种药物 ^[1]。

①瑞德西韦（Remdesivir）是核苷 GS-441524 的单磷酰胺前体药物，瑞德西韦在体内活性代谢产物为 GS443902。

②莫诺拉韦（MK-4482 或 EIDD-2801）是 β-D-N4-羟基胞苷（EIDD-1931）的前体药物，莫诺拉韦的活性代谢产物是 EIDD 2061。

③奈玛特韦（Nirmatrelvir，PF-07321332）是 SARS-CoV-2 Mpro 的不可逆抑制剂。因利托那韦抑制奈玛特韦在人体的代谢，增强奈玛特韦的药效；故奈玛特韦与利托那韦组成的复合制剂可用于 COVID-19。

④阿兹夫定（Azvudine）抑制 SARS-COV-2 逆转录酶与辅助蛋白 Vif。

2、大分子药物 IgG1 亚型抗体

安巴韦单抗/罗米司韦单抗源于康复期 COVID-19 患者的非竞争性 SARS-CoV-2 全人源 IgG1 亚型单克隆中和抗体。

上述抗病毒药物的临床应用见表 1。

表 1   COVID-19 抗病毒药物 ^[2-3]

注：eGFR：肾小球滤过率  CYP：肝药酶

二、小分子抗病毒药物的疗效和证据推荐等级差异

《新冠病毒感染诊疗方案（试行第 10 版）》未提及上述小分子抗病毒药物的疗效和临床应用的循证推荐等级差异。不同的临床对照研究，其试验结论不统一。

Tiseo G^[4] 纳入 562 例门诊 COVID-19 患者（每位患者均有 1 项致疾病进展的风险因素），随机分为莫诺拉韦（114 人）、奈玛特韦/利托那韦组（252 人）、瑞德西韦组（196 人），比较 3 组患者 COVID-19 进展风险、COVID-19 转阴时间、药品不良反应的发生率。

试验表明，3 组患者 COVID-19 进展风险无差异，奈玛特韦/利托那韦组患者在首次 SARS-COV-2 感染 10d 内病毒转阴的可能性高于瑞德西韦组；而奈玛特韦/利托那韦组的药品不良反应最高（达 49.2%，用药者可出现味觉障碍）。

不同的是，Brophy JM 发现莫诺拉韦使无住院高风险的 COVID-19 患者疾病进展风险降低 30%，低于奈玛特韦/利托那韦或瑞德西韦；不同的抗病毒药物对 COVID-19 的病情进展存在差异 ^[5]。

为提高治疗 COVID-19 的成功率，美国国立卫生研究院（NIH）对奈玛特韦/利托那韦、瑞德西韦、莫诺拉韦作出了用药推荐。NIH 指出 ^[6]，疾病进展高风险的非住院 COVID-19 成人患者优先选择奈玛特韦/利托那韦；当奈玛特韦/利托那韦有用药禁忌症或药物间相互作用时，备选瑞德西韦。另外，当奈玛特韦/利托那韦（或瑞德西韦）不可获得、或者有用药禁忌症时，临床可使用莫诺拉韦。

三、特定情况下，小分子抗病毒药怎么选？

1、癫痫合并 COVID-19：避免使用奈玛特韦/利托那韦

奈玛特韦/利托那韦、瑞德西韦、莫诺拉韦在人体的代谢存在差异，奈玛特韦/利托那韦是肝药酶（CYP）的底物，其在人体的代谢需要 CYP 参与。值得注意的是，极少部分瑞德西韦需要 CYP 代谢，而莫诺拉韦的代谢过程完全不依赖 CYP。

用于癫痫的卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥是 CYP 诱导剂。若癫痫患者合并 COVID-19，奈玛特韦/利托那韦与卡马西平（或苯妥英钠、苯巴比妥）可发生药物间相互作用，使奈玛特韦/利托那韦血药浓度降低、抗病毒活性减弱。因此，使用卡马西平（或苯妥英钠、苯巴比妥）的癫痫患者合并 COVID-19 时，禁用奈玛特韦/利托那韦；可选择瑞德西韦或莫诺拉韦进行替代治疗 ^[7]。

2、SARS-COV-2 感染神经系统：优先选择奈玛特韦

除呼吸系统外，SARS-COV-2 还可攻击中枢神经系统，SARS-COV-2 可在脑细胞中存活 230d。Saleh MAA ^[8] 等构建了 PBPK LeiCNS-PK3.0 系统，预测遵循药品说明书给药的奈玛特韦、瑞德西韦、莫诺拉韦在中枢的药物浓度、药代动力学（PK）、杀灭 90% 的 SARS-COV-2 毒株所需药物浓度（EC 90）。

最后发现，仅奈玛特韦在中枢的药物浓度高于 EC 90，而瑞德西韦、莫诺拉韦的药物浓度均低于 EC 90。另外，超常规剂量给予受试者瑞德西韦（300 mg bid）、莫诺拉韦（4000 mg bid）可使中枢药物浓度超过 EC 90，方可发挥抗 SARS-COV-2 中枢感染的作用。

小结

对于 COVID-19 患者的抗病毒治疗，临床应综合国内诊疗指南及 NIH 的推荐，分析患者基础情况（妊娠、癫痫、肝肾功、药物相互作用、感染部位等）；进行个体化抗病毒治疗。此外，抗 SARS-COV-2 期间应关注患者临床症状，及时识别并处理可能发生的药品不良反应。

推荐阅读：新冠病毒感染治疗药物的选择

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参考文献：

[1] Vangeel L, Chiu W, De Jonghe S, Maes P, Slechten B, Raymenants J, André E, Leyssen P, Neyts J, Jochmans D. Remdesivir, Molnupiravir and Nirmatrelvir remain active against SARS-CoV-2 Omicron and other variants of concern. Antiviral Res. 2022 Feb;198:105252. 

[2]北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）

[3]瑞德西韦药品说明书

[4] Tiseo G, Barbieri C, Galfo V, et al. Efficacy and Safety of Nirmatrelvir/Ritonavir, Molnupiravir, and Remdesivir in a Real-World Cohort of Outpatients with COVID-19 at High Risk of Progression: The PISA Outpatient Clinic Experience. Infect Dis Ther. 2022 Nov 28:1–15. 

[5] Brophy JM. Molnupiravir’s authorisation was premature. BMJ.2022;376: o443.

[6]COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus disease 2019(COVID-19) treatment guidelines. Therapeutic management of nonhospitalized adults with COVID-19. Updated April 8, 2022.

[7] Wanounou M, Caraco Y, Levy RH, Bialer M, Perucca E. Clinically Relevant Interactions Between Ritonavir-Boosted Nirmatrelvir and Concomitant Antiseizure Medications: Implications for the Management of COVID-19 in Patients with Epilepsy. Clin Pharmacokinet. 2022 Sep;61(9):1219-1236.

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儿科常见的临床症状或体征背后，往往可能隐藏极易漏诊、误诊或难以察觉的病因。提高警惕、细致入4）微，重视病史和体格检查，重视儿童患者的特殊性，方能明辨是非、洞察真相。

>>> 来看一个病例

患儿， 女，7 岁，主因「呕吐 1 天、精神差半天」于晚间 21:39 就诊。

现病史：1 天前患儿晚餐不当饮食后（进食较多炸鸡及冷饮）夜间出现喷射性呕吐 2 次，量多，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质  ，无发热、腹痛、腹泻，无头痛、头晕及其他不适，夜间未诊治；半天前就诊于当地诊所，考虑「急性胃肠炎」，给予「头孢类」抗菌药物输液及补液治疗，仍间断呕吐，呈非喷射性，共约 4~5 次，量少，偶诉腹痛，伴精神不佳、嗜睡  。发病来，患儿神志清，精神欠佳，进食量较前减少，尿量无明显减少，排黄色稀糊状大便 1 次  。

既往史：平素体健，否认传染病史及接触史；否认外伤、手术史，否认食物过敏史，药物过敏史不详，否认新冠疫区接触史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。第 3 胎第 3 产，足月顺产, 羊水、脐带及胎盘情况不详。生后混合喂养，及时添加辅食，生长发育与同龄正常儿相仿。预防接种随当地进行。

家族史：父母体健；1 兄 1 姐均体健。否认遗传相关性疾病家族史。

体格检查：体温 36.8 ℃，脉搏 85 次/分，呼吸 20 次/分，血压 95/58 mmHg 神志清，查体不配合，略显烦躁；全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及；颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口周无发绀，口唇无干燥，咽无充血，呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，节律不齐，未闻及杂音及心包摩擦音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊软，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；神经系统病理征阴性。

总结病例特点：学龄期女孩，不当饮食后急性起病，病程短；以呕吐为主要临床表现，伴精神不佳、嗜睡、轻微腹痛；查体不配合，略显烦躁，心音有力，节律不齐，余未见明显异常。

>>> 你想到了哪些病因？

临床中，引起儿童呕吐的病因包括消化系统疾病及消化系统外疾病两大类，不同年龄阶段儿童引起呕吐的病因亦有差别。因而，面对患者，儿科医生需结合患儿年龄、病程长短、起病诱因、呕吐方式、呕吐物性质、与进食关系、伴随症状、既往史、体格检查等多方面进行综合判断分析。

该患儿起病急、病史短、有诱因，当地诊所及家属均认为患儿是「吃坏了肚子」，但「吃坏肚子」导致的急性胃（肠）炎能够解释患儿嗜睡及略显烦躁的精神状态吗？该患儿需要考虑哪些疾病呢？

1、消化系统疾病

1）急性胃炎：此患儿为学龄期女孩，急性起病，起病前有不当饮食史，病程中伴轻微腹痛。首先注意本病可能，但需警惕呕吐导致电解质紊乱或酸碱失衡。

2）急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等外科急腹症：对于呕吐患儿，建议首先排除外科急腹症可能。本患儿以呕吐为主，伴轻微腹痛、精神不佳，体温正常，腹部查体未见阳性体征，不太支持本类疾病。

2、消化系统外疾病

1）神经系统疾病：患儿有不当饮食史，需警惕急性胃肠道感染后继发脑炎或脑病可能；此外，颅内占位性病变、创伤性脑出血等均可以呕吐为首发临床表现，但患儿既往体健，无外伤史，急性起病，无头痛、头晕等不适，暂不支持。但患儿病程中有特征性的喷射性呕吐，有待于进一步检查明确。

2）心血管系统疾病：此系统疾病中暴发性心肌炎往往起病急骤、进展迅速，首发症状以消化系统、神经系统、呼吸系统等心外症状多见，无特异性，早期病死率较高，需引起重视。该患儿呕吐、嗜睡，查体略显烦躁、心律不齐，需注意本病可能。

3）内分泌系统疾病：儿童糖尿病酮症酸中毒可以呕吐、腹痛为首发症状，是一组以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为特征的一组症候群，多数患儿有多饮、多尿、消瘦等临床表现，或伴有意识障碍、嗜睡、昏迷等，查体可有脱水征、深大呼吸、呼气酮味，起病隐匿者临床表现可不典型。该患儿结合病史及查体不支持，但需进一步排除。

4）全身性疾病：如脓毒症、中毒等均可出现呕吐、嗜睡，该患儿体温正常，家庭中同饮食其他人员无类似临床表现，无其他毒物接触史，不太支持脓毒症及中毒可能。

>>> 急需完善哪些检查？

初步检查结果：

▶ 血常规 + CRP：白细胞数 9.74 × 10⁹/L, 血红蛋白 113 g/L, 中性粒细胞百分比 84.9%, 血小板 322 × 10⁹/L, 淋巴细胞百分比 10.3%, 单核细胞百分比 4.7%。C-反应蛋白 0.5 mg/L。

▶ 电解质：钙 2.13 mmol/L，钠 144 mmol/L，钾 3.7 mmol/L，氯 110 mmol/L。

▶ 血糖 5.0 mmol/L。

▶ 血气分析未见明显异常。

▶ 凝血六项未见异常。

▶ 心肌酶：谷草转氨酶 28 U/L，乳酸脱氢酶 269 U/L，磷酸肌酸激酶 92 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 19 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 284 U/L。

▶ 肌钙蛋白 < 0.1 ng/mL；心电图：窦性心律不齐。

结合以上结果，可排除脓毒症、电解质及酸碱平衡紊乱、暴发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒等危急重症，神经系统疾病尚有待于进一步检查明确。拟第二日若精神无好转行头部 CT 及腰椎穿刺等神经系统相关检查。

是小题大做还是另有隐情呢？但行医如履薄冰，处处小心、时时谨慎均不为过。 

23:50 再次巡视患儿，母亲微笑着说「孩子睡着了，刚才说梦话了」。查体发现患儿不能完全唤醒、答非所问、胡言乱话而非梦话！患儿意识水平下降，提示病情迅速加重！且高度提示确实存在神经系统病变可能！予急查头部 CT 回示：左颞顶叶脑出血并脑疝形成可能（量约 20 mL）。

>>> 至此，真凶显露——儿童自发性脑出血！

非创伤性儿童脑出血临床发病率低，文献报道（包括儿童颅内出血及蛛网膜下腔出血）仅为每百万儿童年 10 至 20 例 ^[1]，临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊，若抢救不及时，具有较高的致残、致死率 ^[2]。

其临床特征及病因均异于成人，首发症状多表现为突发头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，部分患儿可出现局灶性神经功能缺陷，且患儿年龄不同，病因亦有所差异，婴儿期以凝血障碍为主，儿童及青少年时期血管畸形相对更为常见 ^[1]。

多篇文献报道均提示脑血管疾病，尤其是脑动静脉畸形（bAVM）为儿童自发性脑出血最常见病因 ^[3-5]。

除引起脑实质出血外，动静脉畸形破裂亦可表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血和混合型出血。

其诊断需借助于影像学检查，CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能可靠的用于鉴别和分析，但数字减影血管造影（DSA）为 bAVM 诊断的金标准，可明确动静脉畸形团的位置、大小、供血动脉、引流静脉、动静脉瘘及血管构筑特征等 ^[6]。

儿童脑出血后易出现严重并发症，尤其 AVM 易发生再出血，对于出血量大且病情严重的患儿应尽早实施血肿清除和（或）去骨瓣减压术等外科手术，出血原因不明者清除血肿后需定期接受 MRA 或 CTA 甚至 DSA 检查，及时发现并处理原发灶；而对于病情相对稳定的患儿争取明确病因后再行血肿清除术及对因治疗。

该患儿明确脑出血后转入神经外科，行 CTA 检查提示：

1）双侧后交通动脉粗大，考虑发育原因；
2）左侧颞叶脑出血。

急诊予以左颞顶脑出血清除术，术中吸除黑色液体及黑色凝块约 20 mL，未见血管畸形团，见创腔一根异常黑色血管，予电凝后截断，术后异常血管病理示：不规则的血管腔伴血栓形成并出血。

病情稳定后进一步行 DSA 检查证实为左颞顶血管畸形，并给予脑动静脉畸形介入（ONNY 胶）栓塞术，术后正侧位造影提示脑动静脉畸形完全栓塞，手术顺利。

术后动态复查头部 CT 逐渐好转，未再出现新发出血：

患儿住院 22 天，顺利康复出院。出院 1 月后电话随访恢复良好，未遗留任何后遗症。

>>> 临床感悟

该患儿以儿童最常见的临床症状之一呕吐为主要原因就诊，起病急、病史短，起病当晚有不当饮食史，病程中有腹痛但无头痛、头晕、抽搐等典型神经系统症状，早期无意识障碍表现，极易对病因判断及病情评估造成干扰，给人一种「吃坏了肚子」的错觉。

作为临床医生，必须时刻以患者为中心，不为家属的描述或认知所诱导，避免先入为主，做到详细的病史采集、仔细的体格检查，捕捉重要临床信息，明察秋毫、去伪存真，不遗漏任何可疑危险信号、准确评估病情。

同时，对于儿科常见的非特异性临床症状，考虑常见病的同时需警惕致死性疾病的早期临床表现，对于可疑的危重患者，应及时完善相关检查、密切观察病情变化，尽快明确病因，避免漏诊及误诊。

审核专家：广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科 李军亮 副主任医师

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：程瑞朵

策划：丁兰

题图：站酷海洛

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] Boulouis G, Blauwblomme T, Hak JF, et al. Nontraumatic Pediatric Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2019;50(12):3654-3661.

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[3] Huang X, Cheng Z, Xu Y, et al. Associations of Clinical Characteristics and Etiology With Death in Hospitalized Chinese Children After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Single-Center, Retrospective Cohort Study. Front Pediatr. 2021;8:576077.

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[5] Sporns PB, Psychogios MN, Fullerton HJ et al. Neuroimaging of Pediatric Intracerebral Hemorrhage. J Clin Med. 2020 May 18;9(5):1518. 

[6] 中华医学会神经外科学分会介入学组,《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》编写委员会. 脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识 [J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(12):1195-1203.

本轮新冠疫情已经进入尾声，近期门诊经常遇到有患者主诉新冠感染后胸闷，而且活动后明显，大部分还是无基础疾病的年轻人，患者往往比较紧张焦虑。

这种新冠后的胸闷是什么原因，该如何治疗？

这首先得介绍一下长新冠。

长新冠（long covid）

据英国国家统计局（ONS）公布的数据，1/5 的新冠患者症状持续 ≥ 5 周 ^[1]。

英国指南将 ^[2] 将新冠感染 4 周内出现症状体征定义为急性新冠感染，而长新冠定义为新冠症状体征持续 4~12 周，持续 ＞ 12 周则被称作新冠后综合征（post-covid-19 syndrome）。

而美国 CDC 定义长新冠为新冠感染后症状持续 4 周以上 ^[3]。

研究发现长新冠受累人群非常广泛，从非常轻微的到危重新冠患者都可能出现长新冠。长新冠累及多器官，可影响多系统但不限于呼吸、心血管、神经、胃肠道与肌肉骨骼系统等。长新冠症状包括疲乏、呼吸困难、心脏异常、认识功能不全、睡眠紊乱、创伤后应激综合征（PTSD）症状、肌肉痛、注意力不集中与头痛等 ^[4]。


阳康后胸闷常见吗？

新冠后症状真是五花八门，伦敦大学有学者研究了 3500 例长新冠发现有超过 205 种症状 ^[5]。新冠后 6 个月最常见的症状为疲乏、劳力后不适与认识功能障碍。

ONS 报告新冠后 5 周有 4.6% 的患者有气短呼吸困难 ^[1]，而另一项研究发现急性新冠过后 60 天仍有 43.4% 的患者有呼吸困难 ^[6]。

2021 年有一篇关于新冠长期效应的系统综述与 meta 分析 ^[7]，发现新冠有超过 50 种长期效应。呼吸道相关症状主要为呼吸困难（24%）、气急（21%）、咳嗽（19%）与胸痛不适（16%）。

由此可见，「阳康」后胸闷与呼吸困难还是比较常见的。

阳康后胸闷的主要原因？

有学者认为长新冠的基础生物学机制并非病毒感染本身，而是感染后遗症导致的多系统失调。病毒碎片如蛋白分子可在人体内存在数月，尽管病毒残余碎片并不能感染细胞，但可通过某种方式导致机体紊乱。甚至有学者认为新冠病毒对于免疫系统来说就是一颗原子弹，如同其它病毒感染后期一样可激发过度的免疫反应，甚至会迁延很久 ^[8]。

急性新冠后胸闷的推测原因主要有：

（1)  新冠感染主要是呼吸道疾病，新冠病理持续复制可导致肺与呼吸道上皮持续受损，进而内皮受损并引起严重的免疫与炎症反应，但是绝大多数有呼吸困难的长新冠患者并无肺受损的长期表现；

（2)  新冠后细胞因子如白介素-6（IL-6）激发可导致新冠后肺纤维化，也可导致呼吸困难；

（3)  肺血管血栓栓塞也可能是胸闷的重要原因之一 ^[4]。

有研究发现新冠后持续胸闷患者的肺功能指标有明显下降，包括 FVC、FEV1、DLCO 与 6 分钟步行距离等 ^[9]。

2022 年 JAMA 报道一例 22 岁哮喘女性 ^[10]，间断劳力性呼吸困难 2 月，患者急性新冠症状持续 5 天后自行好转，未住院。因新冠感染后呼吸困难加重 2 周就诊。查胸部 CT、肺功能、心电图、心超等均正常。

遂予心肺运动试验（CPET）, 测试期间桡动脉置管动脉血气分析，最低动脉 PaO2 83 mmHg，12 导心电图未见心肌缺血与心律失常，开始 15 分钟后因患者下肢疲劳而提前终止测试。患者无通气受限，故认为患者通气效率、运动呼吸储备正常，连续脉氧监测无低氧，最大运动量时血气分析无低氧血症，CPET 提示低无氧阀值，此时肌肉开始无氧代谢，肌肉内乳酸开始聚积，最后诊断为心血管原因导致的运动受限（cardiovascular limitation to exercise），推测原因为自主神经失调性低静脉压导致的预载不足，或线粒体/微血管异常导致的外周肌肉氧释放下降。

制定了运动处方，建议逐渐增加运动量，目标心率 125~130 次/分，患者依从此运动计划，4 个月后随访明显好转，运动后仅有一过性轻微的呼吸困难。


阳康后胸闷如何处置？

临床上遇到新冠后胸闷应首先排除新冠的严重并发症，如低氧血症、病毒性肺炎、心肌炎等，长新冠导致的劳力性胸闷的诊断主要基于排除法。建议酌情予以下检查：

（1)  监测记录监测生命体征；

（2)  指脉氧检测，国外有学者认为指脉氧是第五生命体征，简便易行且可快速出结果，无基础心肺等慢性疾病患者的指脉氧饱和度为 94%~98%，若指脉氧 ≤ 92% 提示病情严重 ^[11]，应进一步血气分析等检查与处理；

（3)  胸部 CT 等进一步排除肺部疾病；

（4)  心电图，必要时心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、动态心电图等排除心脏疾病；

（5)  肺功能、运动耐力试验，如 6 分钟步行试验、1 分钟坐立试验、心肺运动试验等，运动试验期间，记录呼吸困难程度、心率与氧饱和度等。
新冠后胸闷可予康复治疗，鼓励自我管理与远程在线支持。

临床遇到新冠后胸闷患者，经检查排除心肺等器质性疾病后建议给予以下处置：

（1)  首先应耐心向患者解释新冠后胸闷很常见，尽量解除患者的紧张焦虑情绪；

（2)  新冠康复后胸闷恢复较为缓慢，应逐步增加活动量，循序渐进，短期内应避免过度运动与劳累；

（3)  居家日常监测体温、脉氧等。
正如前面介绍的案例，如明确或高度怀疑心血管原因导致的运动受限，可予运动处方，设定目标心率后逐步增加运动量，但恢复可能较为缓慢。


总结

1. 新冠后劳力性胸闷呼吸困难比较常见，是长新冠的主要临床表现之一，一般无需过度紧张；

2. 诊断主要基于排除法，应进一步排除心肺等器质性疾病；

3. 建议居家监测体温、脉氧等，逐步增加运动量，有条件者予康复治疗，恢复过程较为缓慢。

作者：李勇

编辑：圆脸大侠

排版：超超

题图：站酷海洛

参考文献

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7.  Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A, et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:16144. doi: 10.1038/s41598-021-95565-8.

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2022 年 12 月 30 日，国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准了莫诺拉韦胶囊（利卓瑞/LAGEVRIO）进口注册，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染（COVID-19）患者 [1]。

国家药监局附条件批准莫诺拉韦胶囊进口注册

图源：国家药品监督管理局官网

莫诺拉韦最早被研发用于治疗委内瑞拉马脑炎，由于其具有广谱抗 RNA 病毒的作用，2021 年 11 月莫诺拉韦胶囊作为首个用于 COVID-19 的口服小分子药物在英国附条件批准上市，同年 12 月获得 FDA 紧急使用授权（emergency use authorization，EUA），用于治疗进展为重度 COVID-19 和/或住院风险的轻-中度 COVID-19 成人患者 [2]。2023 年 1 月 6 日国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版）中，首次将莫诺拉韦胶囊纳入抗病毒治疗方案 [3]。

那么，莫诺拉韦用于治疗 COVID-19 的作用机制，用法用量及使用注意事项有哪些？

下面我们一起来学习。

莫诺拉韦的作用机制

莫诺拉韦是一种核糖核苷类似物，当其进入体内后，首先在血浆中转变为 β-D-N4-羟基胞苷（NHC），随后 NHC 进入被新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的细胞中，经磷酸化转变成具有药理活性的核糖核苷三磷酸（NHC-TP），NHC-TP 通过抑制 RNA 聚合酶（RNA polymerase, RdRp），掺入病毒的 RNA 中，使病毒 RNA 发生突变，从而抑制病毒复制 [4]。

莫诺拉韦在体内的转化过程图源：参考文献 [4]

莫诺拉韦的有效性与安全性评估

III 期、双盲、随机、安慰剂对照的临床试验 MOVe-OUT [5] 是支持莫诺拉韦上市的关键性研究。

该研究的入组条件为未接种疫苗的非住院轻、中度 COVID-19 成年患者，这些患者在随机分组前 5 天内出现症状，且至少具有一项疾病预后不良相关风险因素（如心脏病、糖尿病等）。

基于全部随机入组患者（n = 1433）的分析结果表明，对比安慰剂（n = 717），莫诺拉韦（n = 716）降低了患者的住院或死亡风险（9.7% vs.6.8%）。

确定有效性的期中分析结果显示，在随机分组后的 29 天，接受莫诺拉韦治疗的患者中有 7.3%（28/385）住院，0 例死亡；而接受安慰剂治疗的患者中有 14.1%（53/377）住院，8 例死亡，提示服用莫诺拉韦可显著降低未接种疫苗的高危 COVID-19 成年患者的住院或死亡风险。

该研究也表明，莫诺拉韦最常见（发生率 ≥1%）的不良反应为腹泻、恶心和眩晕，其中大多为轻-中度。

使用莫诺拉韦的注意事项

1. 严格把握适应症
莫诺拉韦适用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者 [2]；

2. 使用注意事项
（1）用法用量：800 mg（4 粒）/次，每 12 小时一次，连用 5 天，可与或不与食物同服 [2, 6]；
（2）漏服：若在规定服药时间 10 h 内，则应尽快补服并按正常给药计划进行下一次给药；若超过规定服药时间 10 h，则不再补服，而应在下一次规定时间服药；患者不得通过增加给药剂量以弥补漏服的剂量 [6]；
3. 特殊人群用药
老年人：老年患者药动学参数安全性与年轻患者相似，故对于 ≥ 65 岁的老年患者，无需调整给药剂量 [6]；
妊娠期或哺乳期妇女：目前尚无妊娠期妇女服用莫诺拉韦的相关数据，无法评价出生缺陷或流产的风险，故不推荐用于妊娠期妇女，只有在权衡获益大于风险时才考虑使用莫诺拉韦 [2]；由于莫诺拉韦的活性代谢产物 NHC-TP 可通过乳汁分泌，故在使用莫诺拉韦期间和最后一次给药 4 天内不建议母乳喂养 [6]；
儿童：18 岁以下禁用，因莫诺拉韦可能会影响骨骼和软骨发育 [7]； 
肝、肾功能不全：因肝脏和肾脏并不是莫诺拉韦活性代谢产物 NHC-TP 的主要消除途径，故轻-中度肝、肾功能不全者无需调整给药剂量 [6]，莫诺拉韦在严重肝、肾不全患者中的 I 期临床研究正在进行中（NCT05386758） [8]。

延伸阅读：莫诺拉韦与三个药物的相互作用点击查看

编辑：圆脸大侠

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参考文献（点击查看）

[1]. 国家食品药品监督管理局. https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/yaowen/ypjgyw/20221230152354151.html

[2]. FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Oral Antiviral for Treatment of COVID-19 in Certain Adults. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-additional-oral-antiviral-treatment-covid-19-certain

[3]. 国家卫生健康委员会.《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版）
[4]. Lee CC, Hsieh CC, Ko WC. Molnupiravir-A Novel Oral Anti-SARS-CoV-2 Agent. Antibiotics (Basel). 2021;10(11).
[5]. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, Kovalchuk E, Gonzalez A, Delos Reyes V, et al. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. N Engl J Med. 2022;386(6):509-520.
[6]. FDA. Fact sheet for healthcare providers: emergency use authorization for LAGEVRIO™ (molnupiravir) capsules. https://www.fda.gov/media/155054/download
[7]. FDA. Molnupiravir EUA Letter of Authorization. https://www.fda.gov/media/155053/download
[8]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05386758?cond = NCT05386758&draw = 2&rank = 1

2022 年，用药助手陪伴大家经历了「疫情大考」。这一年，用药助手为医生用户提供了超过 5 亿次的药品查询服务。

 2022 年用药助手 App 内药品搜索、浏览的排行榜具体如下：（选取搜索排名前 50 的药品及其同比 2021 年的排名变化。请至用药助手公众号后台回复「排行榜」获取两年完整榜单）

显然，2022 年榜单前 50 名中提升最快的药品都与新冠疫情高度相关：对乙酰氨基酚、连花清瘟颗粒、连花清瘟胶囊、洛索洛芬片、布洛芬缓释胶囊、肺力咳合剂......
今天，我们将围绕榜单中的新冠病毒感染相关治疗药物，解读排名提升背后的意义，追溯 2022 年医生的临床使用情况。
参考国家卫健委发布的相关诊疗规范，新冠感染相关的治疗药物还有很多未入榜。而上榜的药物更偏向于家庭备药的选择。比如，对乙酰氨基酚、布洛芬缓释胶囊。虽然临床医师已经非常熟悉这些药物，但是其查询量仍高居榜首。
图源：国家卫健委员发布的《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》

「这是否表明，即使是日常最熟悉的药，实际使用仍有很多用药细节需要特别留意？例如，特殊患者（老幼孕等）的用药安全性，肝肾功能不全患者是否存在禁忌和剂量调整等。这也提示医务工作者，特殊人群的用药应作为一个重点的关注方向」。药师周密解释说。

一、解热镇痛药

2022 年 12 月底，解热镇痛类药物迎来前所未有的使用和查询高峰。在药品说明书查询的前 50 种药品中占据了 7 种，分别是布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片、布洛芬混悬液、塞莱昔布胶囊、布洛芬混悬滴剂、洛索洛芬钠片、复方氨林巴比妥注射液。在解热镇痛类药物的查询排序上，我们看到排在前面的都是口服剂型，注射用的复方氨林巴比妥注射液排在了最后。药师冀连梅认为，这一方面得益于「能口服不注射」的合理用药理念在临床落到了实处；另一方面也得益于官方呼吁轻症患者居家治疗、以及允许互联网医院接诊新冠首诊患者等分流措施。
不过，对于这 7 种解热镇痛类药物的查询排序，冀连梅仍有两点担忧：
1、担忧布洛芬被过度使用
在 7 个药物中，拿常用的对乙酰氨基酚和布洛芬做比较，会发现布洛芬的不同剂型占了三个，而对乙酰氨基酚只占一个。虽然两个药在解热镇痛的疗效上相差不大，但在安全性上，对乙酰氨基酚的安全数据更多，尤其是在儿童、孕妇等特殊人群的临床使用数据多，所以和布洛芬比较起来，对乙酰氨基酚可以更安全地用于低至 2 月龄的儿童（布洛芬用于 6 月龄以上儿童），以及各孕周的孕妇（布洛芬不建议用于孕 20 周以后的孕妇）。
2、担忧剂型的不合理选择
以布洛芬为例，排序第一的是布洛芬缓释胶囊，而此剂型因为具有缓慢释放药物的特点，所以通常用于缓解持续存在的疼痛，用于新冠感染的退热不太合理，起不到快速退热的作用。

在允许的情况下，用于退热，首选的剂型应该是在体内快速释放药物的布洛芬片、布洛芬颗粒、布洛芬混淆液和布洛芬滴剂。

二、抗病毒药物

新冠病毒小分子抗病毒药物仅有阿兹夫定上榜，奈玛特韦片/利托那韦、莫诺拉韦，巴瑞替尼、托珠单抗，以及金花清感颗粒、清肺排毒颗粒、 化湿败毒颗粒、 宣肺败毒颗粒、 散寒化湿颗粒这些写在诊疗方案或者其他指南中的药物没有上榜。周密认为，这间接说明这些药品的临床供应存在一定不足，或者临床一线的认识存在一定不足的情况。

阿兹夫定是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物。阿兹夫定属于广谱 RNA 病毒抑制剂，抗新冠病毒的基本原理是入血后到达组织器官的细胞内，通过宿主磷酸激酶的作用实现磷酸化，成为有活性的抗病毒药物，从而作用于新冠病毒的RNA多聚酶，抑制病毒复制，达到治疗 COVID-19 的作用。从作用机制上来说，阿兹夫定只能抑制新冠病毒复制，在健康人群体内并不能起到预防作用。因此，健康人群不建议使用阿兹夫定预防新冠感染。

2021 年 7 月 21 日，国家药品监督管理局（以下简称国家药监局）附条件批准阿兹夫定治疗艾滋病上市。

2022 年 7 月 25 日，国家药监局应急附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定增加新冠肺炎治疗适应症，用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。

2022年 8 月 9 日，国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》推荐阿兹夫定为新冠感染治疗药物。随后，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）》以及多地新型冠状病毒肺炎治疗指南均推荐了阿兹夫定。

2023年 1 月 18 日，阿兹夫定正式纳入 2022 年国家医保目录，4 月起每瓶价格将降至 175 元。

但对于该药的安全性和有效性仍有颇多质疑的声音。特别是对于生殖毒性的安全性问题。周密指出，生殖毒性的问题可能需要很长一段时间才能有足够的暴露，这种隐蔽性需要医务工作者和公众有足够的认识。

值得注意的是，磷酸奥司他韦颗粒今年也进入排行榜。奥司他韦不适用于新冠感染的治疗，但却是流感病毒治疗药物（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）中最基础的口服药物。周密指出，在疫情的背景下，该品关注度高，至少说明存在流感病毒感染和新冠病毒感染的鉴别诊断问题，也可能存在一定程度的不合理使用。虽然近期有高质量文献提示对于新冠患者使用奥司他韦可降低死亡率和危重转化率，以及心肌损伤发生率。但奥司他韦对于新冠病毒的实际效果尚不完全明确。仍然建议采用审慎的给药建议。

药师田雪梅认为奥司他韦的入榜可能有三方面的原因：

• 需求量增加：2022 年 6 月份以来，南方部分省份进入流感高发期，且流感样病例在门诊中的比例持续增加，流感病例数创近年同期新高。北方地区「流感季节」也比往年早，需求量增加，出现断货情况。大家关注度比较高。

• 新冠囤药：新冠全面放开之后，大家各种屯药物，其中抗病毒的磷酸奥司他韦颗粒备选之一。

• 政策：全国第七批药品集中采购之后，往日的「流感神药」可以卖出「白菜价」了，从平均 4.5 元降至 1 元。大家的关注度显著增加。

下期预告：2022 年临床医生最关心的降压药
致谢：药师 周密；药师 冀连梅；药师 田雪梅
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中国医师协会心血管内科医师分会组织国内外心血管及相关领域的专家制定《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(直达原件)。在系统查阅整理目前已有的循证医学证据与诊疗经验的基础上，就新冠病毒感染引发或合并心血管疾病的临床问题，提出诊断和治疗建议，旨在规范新冠病毒感染疫情流行期间心血管疾病的诊断、治疗及康复。共识共涵盖新冠病毒感染及疫苗接种引发的心肌损伤、新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响以及新冠病毒感染的其他心血管系统相关问题的指导建议 3 个方面，涉及 11 个临床核心问题。

现梳理重点内容如下。

一、新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率

目前认为新冠病毒感染导致心肌损伤的主要机制有 3 类：

1）由于心肌细胞中 ACE2 的高表达，病毒可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；2）由病毒导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；3）病毒侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。

新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，实际患病率较难以确认。一项研究表明，2020 年初在美国新冠病毒流行期间，每 1000 例因新冠病毒感染住院患者中有 2.4 例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为每1000 例中 4.1 例。

重症新冠病毒感染病例中心肌损伤发生率为 15%～28%。先前存在心脏病的患者，感染新冠病毒后发生心肌炎的风险更高。

新冠病毒感染患者发生急性心肌炎后，39% 有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4% 在重症监护室接受治疗。

二、新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程

新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心原性休克、恶性心律失常甚至死亡。

新冠病毒感染引起的心肌损伤在新冠病毒感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白 I 或 T（cardiac troponin I/T，cTnI/cTnT）升高超过 99% 参考值范围上限。

针对怀疑新冠病毒感染导致心肌炎的患者，本共识根据国内外已有资料及专家经验，制订了相应的诊疗流程，旨在最大程度地保障患者安全的前提下，合理利用有限的医疗资源，具体诊疗流程见下图。

三、新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗

新冠病毒感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病 5 d 以内的患者可以首先考虑使用 Paxlovid，对于发病 5 d 以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。

1）抗病毒治疗

包括奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦、阿兹夫定。

值得注意的是，发展到心肌炎阶段的主要机制是由于炎症风暴导致的心肌损伤，而非病毒本身。因此，对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治疗目前存在争议，缺乏相关临床研究。

2）免疫调节治疗

新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10 mg/d，疗程 5～10 d）或甲强龙（40～80 mg/d，疗程 5～10 d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。

对于静脉用免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG），目前研究结果仍有争议。应根据患者病情综合判断。

白细胞介素 6（interleukin 6，IL&hyphen;6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，因此对于 IL&hyphen;6 升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。

对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（200～500 mL，4～5 mL/kg），并根据患者病情进展及病毒载量决定是否再次输注。

四、新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案

针对暴发性心肌炎的治疗，强调早期、积极并以生命支持治疗为主。其中，除一般支持治疗、抗心力衰竭治疗和抗病毒 + 激素 + 免疫调节治疗之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。

机械循环支持治疗的主要目标是减轻心脏后负荷，以维持体循环和冠状动脉系统的灌注，预防多器官功能障碍，为心肌细胞的恢复争取时间。

目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合装置（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。

以上 3 种常用的机械循环支持装置各有优势和不足。总体而言，IABP 具有操作简单、安全有效等优势，所以尽管存在一些争议，仍是目前应用最广泛的机械循环支持技术。ECMO 和 Impella 系统可提供的流量支持比 IABP 大，血流动力学改善效果更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于 IABP。当单用 IABP 或者 ECMO 效果不理想时，建议尽早联合使用 IABP 和 ECMO。

此外，在右心功能衰竭的患者中也可考虑右心室的 Impella 植入，以提高右心室的输出量，改善右心功能。

五、新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后

新冠病毒感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从短期还是长期来看，单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
新冠病毒感染合并心肌炎的患者预后事件风险与重症新冠病毒感染者类似，较严重的并发症和较高的死亡率往往与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。
感染新冠病毒后发生急性心肌炎的患者应当在康复后 3～6 个月再进行体育锻炼。本共识建议在儿童和青少年人群当中，新冠病毒感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。

六、新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤

疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病毒疫苗后，且多为年轻男性。

在疑似心肌炎病例中，86% 的患者在接种新冠病毒疫苗 2～3 d 后出现胸痛，部分患者合并肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。

cTnI/cTnT 升高通常在接种疫苗后第 3 天达到最高水平。约三分之二的患者 BNP 和 NT&hyphen;proBNP 水平轻中度升高。大多数患者 C 反应蛋白水平升高，并随着 cTnI/cTnT 的降低而降低。

心电图常表现为 ST 段抬高、广泛 ST&hyphen;T 改变、室性和室上性心动过速，但部分患者心电图可无变化。仅 40% 患者超声心动图存在异常，仅有少数患者出现左室射血分数 < 50%。所有患者 CMR 均提示心肌炎，如 LGE 和心肌水肿。

我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。迄今为止评估的所有年龄和性别群体的新冠病毒疫苗接种都具有良好的的收益风险比。

据估计，每 100 万年龄在 12～29 岁的男性接种第二剂新冠 mRNA 疫苗人群中，预计有 39～47 例心肌炎病例，但能避免 560 例住院，138 例重症监护和 6 例死亡。而且，绝大部分 mRNA 疫苗引起的心肌炎症状轻、预后良好。

七、新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略

新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
1）心肌梗死
仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。（推荐阅读：   急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）                                                

2）慢性冠状动脉综合征

对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低&hyphen;中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），并做好相应的防护措施。
同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。

3）心力衰竭

针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统（互联网医院等平台）进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，一旦确诊，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。
需要注意的是，新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。

4）心律失常

心律失常也是感染新冠病毒患者常见的合并症，其中心房颤动是其中最常见的类型。
心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病毒药物存在明显的相互作用，应在选择药物时注意。
如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：
① 心房颤动导致心动过速性心肌病；② 心房颤动导致晕厥；③ 预激合并心房颤动。在患者新冠病毒感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案

5）高血压

目前大规模人群研究显示高血压并不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。
大规模随机对照临床研究已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEi）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）不会增加新冠病毒感染导致的不良事件。
需要注意的是，Paxlovid 与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）类药物，在使用 Paxlovid 期间应考虑这些药物的相互作用。
此外，指南还对急性肺栓塞、先天性心脏病及肺动脉高压、心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略作出推荐。

八、新冠病毒感染对心血管药物使用的影响

阿司匹林可通过其抗炎、抗血小板聚集及其对内皮功能的多种作用潜在阻断新冠病毒感染的进展。现有荟萃分析结果支持阿司匹林对新冠病毒感染患者存在潜在的治疗意义，但关于阿司匹林的使用剂量各研究之间尚无一致性结论。

在新冠病毒感染流行早期，学界担心使用 ACEi/ARB 治疗可能会增加新冠病毒的感染风险和重症率。然而，最新荟萃分析结果显示，使用 ACEi/ARB 类药物不会增加患者对新冠病毒的易感性，以及新冠病毒感染后的重症率和死亡率。

新冠病毒感染的治疗过程中，药物的相互作用不容忽视，尤其是在使用抗病毒药物的情况下。

例如，华法林和地塞米松或甲泼尼龙联用时，应密切监测国际标准化比值（international standard ratio，INR）。

抗病毒药物和抗心律失常药物联用时应谨慎使用能使 QT 间期延长的药物或低剂量地高辛；和非维生素 K 拮抗剂的口服抗凝剂联合使用时应避免使用阿哌沙班和利伐沙班；和他汀联合使用时建议从低剂量的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀开始使用。

使用秋水仙碱时，应考虑对他汀类和 CYP3A4 抑制剂等药物（如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等）进行减量。

联合使用 β 受体阻滞剂或能使 QT 间期延长的药物时，建议密切监测心电图。

此外，新冠病毒感染的进展常伴有凝血功能紊乱，在新冠病毒感染的住院患者中，与普通肝素相比，低分子肝素治疗与更低的死亡率和血栓风险相关，并且不会增加出血风险。因此，建议住院期间将低分子肝素作为抗凝治疗的首选药物。

九、新冠病毒感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议

除了心肌炎，在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征，或被称为新冠病毒感染后遗症（post&hyphen;acute sequelae of SARS&hyphen;CoV&hyphen;2 infection，PASC），通常持续 4～12 周或更长时间。

PASC 患者分为两组，一组患有可识别的心血管疾病（PASC 合并心血管疾病，PASC&hyphen;CVD），另一组则是辅助检测结果正常或无法完全解释患者报告的症状（PASC 合并心血管综合征，PASC&hyphen;CVS）。

PASC&hyphen;CVD 和 PASC&hyphen;CVS 对新冠病毒感染患者的心血管症状的影响因人而异。由于新冠病毒感染有可能造成心肌炎、PASC&hyphen;CVD 和 PASC&hyphen;CVS，当新冠病毒在侵袭心血管系统时，应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。

十、新冠病毒感染引起全身高凝状态的原因及处理建议

有研究发现：近 20% 的新冠病毒感染患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
我国与欧洲多学科专家小组联合撰写的新冠病毒感染 VTE 预防与管理专家共识中指出，所有重型、危重型新冠病毒感染患者，都有并发 VTE 风险，如无禁忌证，都应考虑进行 VTE 的预防和治疗，主要包括以下 2 个方面：
1）凝血功能监测
所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原、INR 和 D&hyphen;二聚体的变化。
2）抗凝治疗
对于重型或危重型新冠患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素；对于轻型或中型新冠病毒感染患者建议采用 IMPROVE 评分明确栓塞风险，对于中高危患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素。
对于新冠病毒感染伴有 D&hyphen;二聚体升高患者均强烈建议使用低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型新冠病毒感染伴有 VTE 者，按照 VTE 原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素。

有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。建议所有的新冠病毒感染而住院患者均应接受血栓预防的相关措施。

十一、新冠病毒感染后的运动建议与康复要点

1）恢复运动的建议
本共识推荐新冠病毒感染完全无症状者可休息 3 d 后逐步阶梯式恢复运动；新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失 7 d 后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失 14 d 后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行 CMR 检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。
2）心肌炎和运动训练限制
对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员应当停止任何运动至少 3～6 个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
3）新冠病毒感染后遗症的恢复运动
新冠病毒感染后遗症分成短期和长期后遗症，目前尚无明确的时间界限。近期发表的荟萃分析提出 45% 新冠病毒感染康复者在平均 4 个月的时候仍有至少一种持续性症状，包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。
不论短期还是长期后遗症患者都需要明确是否仍然有心肺系统症状。如果仍有症状，应该按照推荐的康复者早期恢复运动（return to play，RTP）流程恢复运动。如果心血管相关的新冠病毒感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验和肺功能测试来评估心肺功能，并且以此作为个性化制定阶梯式恢复训练的依据。

《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(点击直达原件)

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

1 月 29 日，据国家药监局官网消息，国家药监局根据《药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准海南先声药业有限公司申报的 1 类创新药先诺特韦片/利托那韦片组合包装（商品名称：先诺欣）、上海旺实生物医药科技有限公司申报的 1 类创新药氢溴酸氘瑞米德韦片（商品名称：民得维）上市。

上述两款药物均为口服小分子新冠病毒感染治疗药物，用于治疗轻中度新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者。目前国内已有 5 款新冠口服药上市。

一、先诺欣的作用机制及用法用量

据先声药业官网资料，先诺欣是一款口服小分子抗新冠病毒创新药，其中先诺特韦针对 SARS-CoV-2 病毒复制必须的 3CL 蛋白酶，与低剂量利托那韦联用有助于减缓先诺特韦在体内的代谢或分解，提高抗病毒效果。

其完成了以 11 种症状持续恢复为主要终点的 III 期注册临床研究。研究纳入有症状的轻中度新型冠状病毒感染（COVID-19）患者、年龄 ≥ 18 岁、SARS-CoV-2 首次感染 ≤ 5 天且 COVID-19 症状发作 ≤ 3 天的受试者。主要终点为从首次给药至 11 种目标 COVID-19 症状首次持续恢复（症状评分均为 0 且持续 2 天）的时间，次要终点包括病毒学指标等。11 种目标 COVID-19 症状包括：咳嗽、鼻塞或流涕、咽痛或咽干、呼吸短促或呼吸困难、头痛、感觉发热或发热、寒战或颤抖（或畏寒）、肌肉或全身疼痛（或酸痛）、恶心、呕吐、腹泻。

研究结果证实，先诺欣对中国轻至中度 COVID-19 成年患者安全有效，有显著的临床疗效。

加快症状恢复，缩短病程：在 1208 例有症状的轻中度 COVID-19 成年患者中，相较安慰剂，先诺欣显著缩短 11 种目标 COVID-19 症状首次达到持续恢复时间约 1.5 天，其中重症高风险亚组人群显著缩短约 2.4 天，同时临床数据提示尽早使用先诺欣疗效更优。

显著的抗病毒效果：先诺欣组病毒载量呈现快速、大幅的下降；用药后第 5 天，病毒载量对比安慰剂最大下降超 96%。

核酸转阴时间缩短：先诺欣组核酸转阴时间较安慰剂组缩短约 2.2 天。

此次获批的适应症为「轻中度新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者」。推荐剂量为先诺特韦 0.750 g（0.375 gx2 片）联用利托那韦 0.1 g（0.1 gx1 片），每 12 小时一次口服给药，连续服用 5 天。

二、民得维的作用机制及临床研究

据君实生物官网资料，VV116（氢溴酸氘瑞米德韦片  ）是一款口服核苷类药物，可抑制 SARS-CoV-2 复制。临床前药效学研究显示，VV116 在体外对新冠病毒原始株和已知突变株都表现出显著的抗病毒作用；在小鼠模型上，低剂量的 VV116 就可将肺部病毒滴度降低至检测限以下，可显著改善肺组织病理变化，表现出较强的抗病毒功效。临床前的药代动力学等研究结果显示，VV116 具有很高的口服生物利用度，其口服吸收后，迅速代谢为母体核苷，并在体内组织广泛分布。

[1]Cao Z, Gao W, Bao H, et al. VV116 versus Nirmatrelvir–Ritonavir for Oral Treatment of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2208822.

时隔半年，中华实用儿科临床杂志结合我国新冠病毒感染的临床实践和相关循证医学证据，制定了《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第五版）——应对奥密克戎变异株》（以下简称《第五版》）。
《第五版》中儿童新冠感染临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、部分的内容进均进行了修改。药药选取了其中的重要更新点供大家参考。

一、临床表现更新点
1、新增：
全身表现：以发热、乏力、肌肉酸痛为主，部分患儿可为高热，一般不超过 3 d。
循环系统表现：

• 部分患儿出现心率增快或心律失常；

• 重症者起病急，因症状隐匿容易被忽视，快速发展为急性心力衰竭、恶性心律失常等；

• 极少数患儿可发生暴发性心肌炎或心源性休克，甚至猝死。

皮肤系统表现：部分患儿在发热伴随或者热退后出现皮疹，皮疹呈多样性，可表现为急性荨麻疹、斑丘疹样（麻疹样）皮损、多形红斑样皮损等。

COVID-19 相关的 MIS-C：主要表现为发热（> 38 ℃）且超过 3 d，并出现如下 2 个及以上系统器官受累的体征。

• 皮疹或双侧非化脓性结膜炎或皮肤粘膜炎（口、手或足部）；

• 低血压或休克；

• 心肌功能障碍、心包炎、瓣膜炎，或冠状动脉异常；

• 凝血障碍；

• 急性胃肠道症状（腹泻、呕吐或腹痛）且除外其他微生物感染引起的休克综合征。

2、修改：

 呼吸系统表现：以咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛等症状多见；可表现为急性喉炎、急性后气管炎，伴或不伴有吸气性喉鸣和上呼吸道梗阻造成的窘迫；肺炎患儿可出现呼吸急促、喘息，重症可发展为呼吸困难、发绀，极少数可快速发展为 ARDS、脓毒性休克、代谢性酸中毒及 MODS 等。

第五版删除：Omicron 变异株感染患儿大多数临床表现相对较轻，可无发热或肺炎表现，多在 2～5 d 内恢复。这可能与 Omicron 变异株主要感染上呼吸道有关。
神经、精神症状：

• 偶伴有嗅觉、味觉下降；

• 少数可能会出现睡眠异常、认知功能障碍、焦虑抑郁情绪、易激惹、冲动攻击行为等；

• 重症患儿可能会发生急性或慢性心理应激反应；

• 极少数会出现 COVID-19 相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。

消化道感染症状：部分患儿（删除新生儿）出现食欲下降、呕吐、腹泻等消化道症状。

二、实验室检查更新点

一致观点：

• 外周血白细胞总数正常或降低，可见淋巴细胞计数减少，可有 CRP 和红细胞沉降率（ESR）升高，降钙素原（PCT）正常。

• 极少数患儿出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌酐、铁蛋白和肌钙蛋白增高。

• 重症和危重症患儿 D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少。

• 出现 MIS-C 时，炎症标志物（CRP、ESR、PCT、铁蛋白和 IL-6 等）显著升高，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，D-二聚体、肌钙蛋白和 B 型利钠肽升高。

第五版修改内容： 1、血液学检查第四版内容：IL-6、IL-4、肿瘤坏死因子（TNF）-α 等炎症因子水平升高。第五版修改为：可有 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症因子水平升高。
2、病原学检查删除：核酸检测删除粪便、肛拭子检查。新增：脑脊液检查、荧光定量 PCR 核酸检测方法。
3、抗原检测删除：注意假阳性问题，核酸检测有助于鉴别。

4、病毒分离培养新增：从呼吸道等标本中可分离、培养获得 SARS-CoV-2。

三、影像学检查更新点

 一致观点
SARS-CoV-2 感染肺部受累患儿可出现局限性斑片状影，重症表现为双肺多发实变影或「白肺」表现。
第五版修改内容：删除：X 线平片检查易漏诊，可作为复查比较时使用；
新增：
1、多数患儿肺部病变可完全吸收好转，间质纤维化罕见。
2、头颅影像学检查：

• 高度怀疑患儿合并有中枢神经严重损害，尤其是 急性坏死性脑病（ANE）时应首选头颅 MRI 检查，不具备条件者行头颅 CT 检查；

• ANE 的影像学主要特征是对称性、多灶性脑损害，白质与灰质均可受累，病灶主要分布在丘脑（100%）、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质；

• 头颅 MRI 典型表现为：丘脑在表观弥散系数（ADC）图上呈「三色模式」（中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号）或「双色模式」（丘脑中央低信号及边缘高信号）；

• 早期主要表现为脑水肿，若病情加重则表现为点状出血、坏死，大部分存活病例可遗留脑萎缩、含铁血黄素沉积、囊腔形成等退行性改变，并持续数月至数年。

四、诊断更新点

1、诊断标准（1）具有 SARS-CoV-2 感染的相关临床表现。（2）具有以下 1 种或以上病原学、血清学检查结果：

• SARS-CoV-2 核酸检测阳性；

• SARS-CoV-2 抗原检测阳性；

• SARS-CoV-2 分离、培养阳性；

• 恢复期 SARS-CoV-2 特异性 IgG 抗体水平为急性期 4 倍或以上

  
  

删除：疑似病例、流行病学史、临床表现及确诊病例相关部分。

2、临床分型

将（1）无症状感染；（2）急性上呼吸道感染；（3）轻症肺炎；（4）重症肺炎；（5）危重症病例；（6）MIS-C，6 种分型修改为：

儿童中发生重症的高危人群（新增）：出生低体重儿。
3、预警指标
符合下列指标任何 1 项者提示可能发展为重症或危重症病例：
（1）临床特征

• 持续高热 3～5 d 不退、病程＞1 周且症状、体征无改善或进行性加重者；

• 呼吸急促，除外发热和哭吵的影响；

• 静息状态下，指氧饱和度 SpO2 ≤ 95%；

• 出现精神反应差、惊厥后意识障碍等；

• 末梢毛细血管充盈时间延长；

• 出现严重的消化道症状：呕吐、腹泻和腹痛等。

  
  

删除：影像学：两侧或多叶广泛浸润、胸腔积液等短期内进展迅速。
（2）血液和生化指标

• 外周血淋巴细胞显著减少和/或血小板减少，CRP 显著增高，PCT 显著增高；

• 生化指标进行性升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等；

• D-二聚体、IL-1、IL-6、铁蛋白显著增高；

• 不能解释的代谢性酸中毒。

删除：CRP > 150 mg/L
（3）肺外并发症（该部分删除）
（4）其他：有较为严重的基础疾病或出现其他病原混合感染。

五、治疗更新点

1、治疗原则：修改部分内容

2、对症治疗：新增部分内容

（1）出现急性喉炎或急性喉气管炎表现者，需尽快评估上气道梗阻和缺氧程度，及时给予吸氧，同时保持环境空气湿润，足够液体摄入，维持水电解质平衡，避免患儿烦躁和哭闹。药物治疗首选糖皮质激素；

（2）药物治疗

注：常用药物包括：布地奈德、丙酸氟替卡松等。紧急情况下也可雾化吸入 L-肾上腺素以快速缓解上气道梗阻症状，每次 0.5 mL/kg（最大量 5 mL），持续 15 min, 若症状不缓解，15～20 min 钟后可重复吸入。

（3）气道梗阻严重者应予气管插管或气管切开、机械通气，维持气道通畅，出现喘息以及肺部哮鸣音者，在综合治疗的基础上可加用支气管舒张剂和糖皮质激素雾化吸入，常用药物包括沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

（4）伴有皮疹者，需除外药物影响和原有皮肤疾病加重等情况。轻症者可口服抗组胺药，严重者需全身应用糖皮质激素或 IL-6 抑制剂等。局部皮损处需要注意皮肤屏障修复和对症处理，必要时皮损处外涂糖皮质激素制剂。疑似或确诊 MIS-C 者参照 MIS-C 治疗原则进行救治。

3、氧疗：删除该部分内容 有缺氧表现时，及时给予有效氧疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗、呼吸支持等。

4、小分子抗病毒药：修改及新增部分内容

（1）奈玛特韦片、利托那韦片组合包装、莫诺拉韦胶囊和阿兹夫定片，目前尚未批准上述药物可用于 18 岁以下青少年和儿童。
（2）奈玛特韦片和利托那韦片组合包装在美国、日本等国已获批可用于发病 5 d 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的 12～17 岁青少年患者（体重＞40 kg）。
用法：奈玛特韦 300 mg 与利托那韦 100 mg 同时服用，每 12 小时 1 次，连续服用 5 d。使用前应详细阅读说明书。

5、IL-6 抑制剂：新增该部分内容
（1）对于重型、危重型且实验室检测 IL-6 水平明显升高者可试用托珠单抗。用法：首次剂量 4～8 mg/kg，推荐剂量 400 mg，生理盐水稀释至 100 mL，输注时间＞1 h。
（2）首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 h 后追加应用 1 次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

6、 严重并发症的救治要点：新增该部分内容 （1）COVID-19 相关脑病、ANE：

• 应积极控制体温，给予甘露醇等降颅压及镇静、止惊治疗；病情进展迅速者及时气管插管机械通气；尽早给予大剂量甲泼尼龙 20～30 mg/kg/d（最大剂量不超过 1000 mg/d）冲击治疗，连用 3 d，随后根据病情逐渐减量。

• 丙种球蛋白（IVIG）静脉注射，总量 2 g/kg，分 1～2 d 给予。IL-6 明显升高或其他实验室指标提示炎症因子风暴者，酌情选用血液净化、托珠单抗，不能除外代谢相关脑病时可采用改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法（维生素 B1、维生素 B6、左卡尼汀等）。

• 至于 COVID-19 相关脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等治疗原则与其他病因引起的相关疾病相同。

（2）暴发性心肌炎

• 严密监护评估血流动力学状态，维护血流动力学稳定和脏器功能，积极营养和保护心肌，加用免疫抑制治疗。可给予甲泼尼龙 1～2 mg/kg/d 和 IVIG 2 g/kg 治疗。

• 若出现急性心力衰竭，加用正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂。出现心动过缓或完全房室传导阻滞时，使用阿托品或异丙肾上腺素。出现室性心动过速或室颤者首选电击复律，药物复律可选用胺碘酮。必要时安装心脏临时起搏器或行 ECMO 治疗。

（3）MIS-C
治疗原则：在对症支持治疗的基础上尽早抗炎、纠正休克和脏器功能支持。对于满足 MIS-C 诊断标准的患儿，首选 IVIG 2 g/kg 和甲泼尼龙 1～2 mg/（kg•d）治疗；若无好转或加重，建议使用大剂量甲泼尼龙 20～30 mg/（kg• d）冲击治疗，或加用 TNF-α 阻滞剂（英夫利昔单抗）等免疫治疗。对于同时满足 MIS-C 和川崎病标准的患者，在川崎病标准治疗基础上可加用糖皮质激素治疗。
血小板计数明显升高者，建议酌情加用低剂量阿司匹林治疗 [3～5 mg/（kg•d），最大剂量 ≤ 81 mg/ d]，直至血小板计数和冠状动脉均恢复至正常。但对于有活动性出血或严重出血风险或血小板计数 ≤ 80×10^9/L 的 MIS-C 患儿则避免使用，以免加重出血风险。
（4）急性肾损伤
危重型病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。可选择连续性肾替代治疗（CRRT），使用指征包括：

• 高钾血症；

• 严重酸中毒；

• 利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

专家共识：《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第五版）——应对奥密克戎变异株》
整理 | 李晓鹏

策划 | 张洁

编辑｜圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

一、国内外诊疗指南/共识对于抗凝的推荐
1、新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）
用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时， 按照相应指南进行治疗。
2、北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）
所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、APTT、纤维蛋白原和 D-二聚体。除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。首选低分子肝素或普通肝素。无 VTE 证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。
3、美国血液学会 ASH《2021 新冠重症和急症患者深静脉血栓预防指南》
新冠重症及急症患者，排除血栓合并症后，建议使用预防剂量抗凝药物。
4、美国胸科医师协会 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》
新冠重症及急症患者，排除血栓后，建议使用预防剂量抗凝药物。
5、欧洲新冠肺炎患者血栓预防相关实践建议
所有新冠感染住院患者预防血栓有益，建议对所有可接受出血风险的住院患者进行血栓预防治疗。获益证据最多的药物是低分子肝素。

二、新冠感染患者为什么需要抗凝治疗？

2020 年发表在柳叶刀杂志的流调数据显示：新冠患者常继发为固有的高凝状态，近 20% 的患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
血栓是 COVID-19 病情转化的关键步骤，若不加以干预则可能继发广泛的微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血（DIC），严重影响患者的预后。因此，为了预防 DIC 出现，早期的抗凝治疗至关重要。

三、什么情况需要慎重抗凝？

有以下情况应权衡利弊、慎重抗凝：
• 消化道出血：表现为明显消化道出血（黑便）、血红蛋白明显下降，应考虑暂停抗凝治疗 + 加用质子泵抑制剂（PPI），排除活动性出血后，可以考虑恢复抗凝；

• 遗传性或者获得性出血性疾病；
• 既往 30 天内活动性出血，尤其是神经系统出血；
• 血小板 ＜ 50 × 10^9/L。

四、抗凝药物如何选择？

在抗凝药物的选择上，目前国内外 COVID-19 相关的诊疗方案/防治建议一致推荐使用肝素/低分子肝素。其中美国 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》对药物选择有明确的建议：
1）急诊的新冠住院患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠 ＞ 普通肝素（UFH），不建议新型口服抗凝剂（NOAC）进行抗凝血栓预防。
2）重症新冠患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素 LMWH ＞ 普通肝素 UFH。不建议使用磺达肝癸钠或新型口服抗凝剂（NOAC）。

五、合并肾功能不全，普通肝素 or 低分子肝素？

低分子肝素主要通过肾脏排泄，因此，严重肾功能不全患者禁止使用。
普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄，可用于肾功能不全患者。使用过程中，需根据 APTT（活化部分凝血活酶时间）调整剂量。
因此，肾功能下降至 GFR ＜ 30 mL/min，考虑将低分子肝素转换为普通肝素。

六、什么情况下不能用肝素/低分子肝素？

若患者出现肝素诱导血小板减少症（HIT），则禁用肝素。虽然低分子肝素的 HIT 发生率远低于肝素，但 HIT 患者不建议使用低分子肝素。可以选用磺达肝癸钠等。

七、患者平时服用口服抗凝药，入院后需要换用肝素类药物

能否转换要考虑两大因素：患者病情及配伍禁忌。
若患者出现口服药物困难的情况或存在配伍禁忌，则可以考虑替换成注射用肝素类药物。
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第十版）中指出抗病毒治疗药物有奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、安巴韦单抗和罗米司韦单抗等，免疫治疗药物有地塞米松、甲泼尼龙和托珠单抗等。
对于华法林，奈玛特韦/利托那韦和托珠单抗会降低华法林的抗凝作用，地塞米松、甲泼尼龙与华法林合用可增加出血风险，这些药物与华法林合用时，可考虑转换为肝素类药物或调整华法林剂量。
抗病毒治疗药物奈玛特韦/利托那韦应避免与利伐沙班合用、阿兹夫定避免与达比加群合用，以防增加出血风险。

八、口服抗凝药与肝素类药物如何转换？

新冠患者住院期间，可能需要转换抗凝药物，以保证抗凝效果的持续性，减少栓塞的风险，同时也避免抗凝效果叠加而增加出血风险。
• 华法林转换为肝素类：应先停用华法林，并监测 INR，待 INR 降低 ＜ 2 后再应用肝素或低分子肝素。
• 肝素类转换为华法林：在使用肝素或低分子肝素的同时合用华法林，直至 INR 达到目标范围（INR 在 2～3）时停用肝素类药物。
• 新型口服抗凝药转换为肝素类：在下次服药时注射给药，肾功能不全的可能需要延迟给药。
• 肝素类转换为新型口服抗凝药：普通肝素停药后即可服用新型口服抗凝药，低分子肝素在下次注射时服用新型口服抗凝药。

相关推荐：
新冠病毒感染合并急性肾损伤，如何治疗？患者如何管理？
最新血栓预防指南：《2022 ASH指南：COVID-19患者应用抗凝治疗进行血栓预防》

作者 | 师春焕

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

目前疫情放开后，感染 Omicron 变异毒株多表现为上呼吸道症状，但在临床中，仍要警惕重症的发生，尤其对高风险人群（如 60 岁及以上老年患者伴有 2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）或具有严重基础疾病人群和免疫功能低下的人群，需要密切关注感染指标。

1、第十版新增预警指标 [1]

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》将 PCT、CRP、IL-6、D-D、铁蛋白作为病情恶化的预警指标，同时新增儿童重症预警指标 CRP、PCT、铁蛋白、D-D 为早期判断危重症的指标。

图源：诊疗方案截图

2、感染指标的临床意义

1）降钙素原（PCT）

❶ PCT 是一种无激素活性的降钙素前肽物质，其本身没有激素活性，而降钙素却有降低血钙浓度的作用，尤其在机体受到感染时，在不同的炎症状态可刺激机体组织合成 PCT，最常见的原因为细菌感染 [2]；

❷《降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识 2012》中指出：脓毒症患者的 PCT 水平明显高于非脓毒症患者，并且 PCT 升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物；

❸ 研究报道，新冠重症患者中 PCT 水平明显高于轻症患者，新冠感染患者很多 PCT 升高并未发现合并有细菌感染，PCT 升高的患者远期进展为重症及死亡风险增加 [3]；

❹PCT > 0.5 ng/mL，后期死亡风险较高 [4]。

2）C-反应蛋白（CRP）

❶ CRP 是急性时相反应蛋白之一，也是最常用的评估感染的指标之一，CRP 可由促进炎症的细胞因子尤其是白介素-6 的作用下升高，其水平高低反应了体内炎症风暴的强弱 [5]；

❷ CRP 在重症患者病程初始阶段有明显升高，其与血清 IL-6 水平密切相关，可早期预测患者病情严重程度及预后，研究表明，CRP 在新冠病毒感染的界定值为 50 mg/L，> 50 mg/L 可识别为重症/危重症，> 75 mg/L 可识别出高死亡风险患者 [6-7]；

❸ 有研究发现，CRP 水平升高不仅是新冠病毒感染不良预后指标，还可以指导筛选合适人群使用糖皮质激素，CRP > 20 mg/L 的人群中使用糖皮质激素可以降低死亡率，但是 CRP < 10 mg/L 的患者中使用激素跟死亡率增加有关 [8] ；

3）白介素-6（IL-6）

❶ IL-6 是一种具有多种生物学活性炎症因子，由多种淋巴细胞和非淋巴细胞分泌，为机体内复杂细胞因子网络中必需成分之一；

❷ 在感染初期，IL-6 适当升高有助于维持机体内部稳态、低于各种病原体，有助于控制炎症进展，但其大量释放可诱发过度炎症反应及组织气管损伤，同时能诱发微循环与血管内皮等发生一系列病理改变 [9-10]；

❸ IL-6 可激活 JAK-STAT 通路，诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为 ARDS 及其他肺外脏器损伤的重要因素。外周血 IL-6 水平可作为预测疾病进展及死亡的独立危险因素；

❹ IL-6 > 32.1 ng/L 预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症，与存活患者相比，死亡患者 IL-6 水平更高 [11]。

4）D-二聚体（D-D）

❶ D-D 是纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块形成的产物，血液中的 D-D 水平反映了纤维蛋白的降解水平，其水平升高预示着血液处于高凝状态；

❷ 研究报道，D-D 与重症肺炎患者预后呈负相关，低水平的 D-D 在预测肺炎的严重程度及病死率方面有着较好的阴性预测价值 [12]；

❸ 新冠病毒相关凝血病被认为分为 3 个阶段：

1）第一阶段：D-二聚体升高；

2）第二阶段：D-二聚体升高伴轻度凝血酶原时间（PT）/ 国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）以及轻度血小板减少；

3）第三阶段：为危重疾病，向经典弥散性血管内凝血（DIC）进展；

❹ 在新冠病毒疾病的早期阶段以及凝血患者中，最典型的发现就是 D-D 浓度增加，且 D-D 水平升高是新冠病毒感染患者高凝状态的最典型的表现[13]；

❺ 研究发现，入院时D-D ≥ 2.0 ug/mL 是新冠病毒感染患者住院死亡的独立预测因子 [14]；

❻ 另一项研究发现新冠病毒感染患者报告的 D-D 水平超过 0.5 ug/mL 的占重症患者比例为 46.4%，43% 的非重症患者出现 D-D 升高，而重症监护室患者 D-D 升高的发生率为 60% [15]。

5）血清铁蛋白（SF）

❶ 血清铁蛋白是体内含铁最丰富的蛋白，在铁代谢中起重要作用，临床常见于感染或非感染性炎症中，病毒感染使细胞内铁蛋白的合成，释放加速而使血清铁蛋白升高；

❷ 新冠病毒感染患者的脾脏受累最为严重，考虑肝脾受损与铁蛋白运转能力降低有关 [16]；

❸ 新冠病毒进入人体后的强烈炎症反应会影响铁代谢，导致血清铁蛋白明显增高。血清铁蛋白水平与新冠病毒感染患者疾病严重程度密切相关；

❹ 血清铁蛋白预测 90 d 住院病死率的界定值为 714 μg/L，预测有创机械通气的界定值为 502 μg/L [17]，死亡患者的血清铁蛋白水平明显高于存活患者。

6）中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）

❶ NLR 可以反应体内总体炎性状态程度，在感染以及很多其他疾病中常被用来评估不良预后 [18]；

❷ 在重症感染患者中，中性粒细胞通常被异常激活升高，诱发一系列失衡的炎症反应导致炎症因子升高，一方面炎症风暴对身体各个器官功能造成伤害，另一方面淋巴细胞又被抑制，淋巴细胞绝对计数减少引起机体清除病毒复制能力减弱，最终引起病情加重 [19]；

❸ NLR 比单纯采用中性粒细胞计数及淋巴细胞计数更好的反应体内系统性炎症状态，重症新冠患者体内免疫失衡更加严重，研究证实 NLR 是重症患者死亡的独立危险因素 [20]。

科学审核：副主任医师 李子广蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科

投稿邮箱：drugs@dxy.cn

首发：丁香园检验时间

参考文献

[1] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）

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[20] Kerboua KN． A cost-effective nomogram to guide therapeutic interventions in COVID-19［J］.Immunological Investigations，2021，50(1) : 92-100．

1月13日，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》（点击直达）并对此进行了 4 点解读。

为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》进行了修订，形成了《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》（以下简称《方案》）。重点修订内容如下：

一、对疾病名称进行调整

将「新型冠状病毒肺炎」调整为「新型冠状病毒感染」。

二、关口前移加强重症临床预警 

《方案》进一步明确了重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但是年龄 > 65  岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。

对重症高危人群进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度 < 94%，应警惕病情恶化。

三、将临床实践中行之有效的治疗方法纳入《方案》

1、在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理。

2、在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物。

3、增加了抗凝治疗。

4、强调了清醒俯卧位通气的重要性。

5、在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PEEP）的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。

四、修订完善中医治疗部分

增加了部分证型及「病证结合救治」内容，加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导，更好的发挥中医药特色优势。

编辑：圆脸大侠

<<< 呼吸科医生会诊

「医生，快看看我的孩子，突然发烧 1 天多了，最高体温有 40+ ℃，吃了布洛芬，体温可下降又易反复，还说头晕啊！」

立即查看孩子，6 岁，全身发烫、呼吸急促，还全身皮肤稍苍白，颜面、口唇稍苍白，难道又是一个新冠感染？立刻查核酸抗原：两条杠！情况紧急，快收入院 ICU 治疗！

>>> 入院病情

入院查体：T 40.0 ℃，P 142 次/分，R 45 次/分，BP 102/63 mmHg，SPO2 93%（鼻导管吸氧）。神清，精神尚可。全身皮肤稍苍白。颜面、口唇稍苍白。咽稍充血。未见鼻翼扇动及三凹征。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音中强，心前区未闻及杂音。腹软，肝肋下 2 cm 可扪及肿大，脾肋下未扪及肿大，肠鸣音约 4 次/分。四肢肌张力正常、肢端暖和。CRT＜2S。肛周皮肤潮红，见少许瘀斑。

血气分析：PH 7.56，PaO₂ 74 mmHg，PaCO₂ 20.4 mmHg，HCO3- 18.3mmol/L，ABE -3.4mmol/L，SBE -3.8 mmol/L。

血常规：白细胞计数 0.98×10^9/L，中性粒细胞计数 0.08×10^9/L，淋巴细胞计数 0.84×10^9/L，淋巴细胞百分比 85.2%，红细胞 2.53×10^12/L，血红蛋白 67 g/L，血小板 163×10^9/L。

电解质：钠 126.83 mmol/L，钾 3.66 mmol/L，氯 94.46 mmol/L，钙 1.76 mmol/L，镁 0.65 mmol/L , 铁 2.56 umol/L，肌酸激酶 24.10 U/L。

血沉 77 mm/h；C 反应蛋白 92.92 mg/L；降钙素原 46.933 ng/mL。

肝功能：总胆红素 5.06 umol/L , 直接胆红素 1.22 umol/L，总蛋白 55.08 g/L，白蛋白 30.19 g/L，肌酐 42.93 umol/L。

免疫组合：免疫球蛋白 M 0.96 g/L，免疫球蛋白 A 0.04 g/L，免疫球蛋白 G 9.14 g/L，补体 C4 0.37 g/L，补体 C3 1.09 g/L。

凝血功能：凝血酶原时间 23.4 sec，国际标准化比值 1.98，纤维蛋白原 4.24 g/L。

12 导联同步心电：窦性心动过速，160 次/分。

床旁腹部彩超 (腹部)：1、肝稍大；2、脾稍大。

胸部平片：双肺多发病灶，左中肺明显。

12/15，胸部平片（作者提供）

危急值！孩子的检查结果回示白细胞低下、降钙素原超过 2 ng/mL，血沉、C 反应蛋白都在升高！血红蛋白只有 67 g/L，新冠病毒核酸检测结果也是阳性！胸部平片还示肺部多发病灶！

<<< 上级医生查房

「难怪孩子全身发烫、呼吸急促、还全身皮肤及口唇苍白，原来出现了病毒性肺炎合并脓毒症、白细胞减少、中度贫血、电解质紊乱了！立即联系血站要求配置 1 U 『O』型悬浮去白红细胞，同时建立通道，输注哌拉西林-他唑巴坦、氨溴索、布地奈德，还有雾化吸入干扰素 α1b。」

>>> 入院第 2 日病情

用了 4 次右旋布洛芬栓，孩子还在发热，Tmax 39.7 ℃！精神差、呼吸快、咳嗽多、口唇苍白...

<<< 上级医生查房

「孩子目前多器官功能损害，考虑多系统炎症综合征，立即给地塞米松 4 mg，先连续给 3 日，再联系 1 U 去白红悬浮红细胞。」

「血液科说没有 O 型血了」

「再联系！」

>>> 入院第 3 日

精神仍稍差、发热、头晕，咳嗽程度加重、次数增多，鼻导管吸氧下 SPO₂ 维持在 92%~95%、心率维持在 135~144 次/分，复查检查结果，又出现危急值！

血常规：白细胞计数  2.13×10^9/L，中性粒细胞计数  0.43×10^9/L，中性粒细胞百分比  20.3%，淋巴细胞百分比  65.8%，单核细胞百分比  13.6%，红细胞  3.34×10^12/L，血红蛋白  91 g/L，红细胞压积  26.10%，血小板  132×10^9/L。

降钙素原 > 100.0 ng/mL；血沉  157 mm/h；C 反应蛋白  230.82 mg/L。

肺部 CT 提示：双肺多发病变。

<<< 上级医生查房

「感染在加重，停哌拉西林-他唑巴坦，换上亚胺培南西司他丁钠，血站那边有 O 型血了吗？」

「还是没有。」

体温单

>>> 入院第 6 日

患儿开始无继续热，但诉心慌，未感明显胸痛，时有咳嗽，约 5~6 声/次，有痰不易咳出，仍气促，稍伴喘息，饮食较前改善，查体肺部听诊闻及呼吸音粗，少量痰鸣音，鼻导管吸氧下 SPO₂ 维持在 92%~95%、心率维持在 135~140 次/分。加用甲泼尼龙琥珀酸钠 18 mg ivgtt qd。

实验室检查：

血常规：白细胞计数  28.18×10^9/L，中性粒细胞计数  7.18×10^9/L，淋巴细胞计数  5.55×10^9/L，单核细胞计数  15.38×10^9/L，中性粒细胞百分比  25.5 %，淋巴细胞百分比  19.7 %，单核细胞百分比  54.5 %，血红蛋白  84 g/L，血小板  196×10^9/L。

C 反应蛋白  57.29 mg/L；血沉  121 mm/h；降钙素原  13.299 ng/mL。

细胞因子：白介素-6 1067.66 pg/mL，白介素-10 1092.86 pg/mL，γ 干扰素 11.20 pg/mL。

<<< 上级医生查房

「孩子的细胞因子仍高，白细胞也升高，呼吸、心跳还是稍快，但体温稳定，PCT、CRP 下降了，看到了希望！继续亚胺培南西司他丁钠抗感染，仍有干咳，口服右美沙芬愈创甘油醚糖浆吧，联系血液科是否有血了？」

「还是没 O 型血。」

>>> 入院第 9 日

孩子仍频繁干咳，呼吸稍快，心率仍在 140/分左右，血氧饱和度维持在 92~95% 之间。

血常规：白细胞 7.53×10^9/L，中性粒细胞计数  4.00×10^9/L，淋巴细胞计数  2.49×10^9/L，血红蛋白  74 g/L，血小板  524×10^9/L。

肝功能：总蛋白  59.50 g/L，白蛋白  29.80 g/L，余项正常。

电解质：1.85 mmol/L，镁  0.71 mmol/L，钙磷乘积  20.35 mg/dL，铁  6.06 umol/l。

血沉  142 mm/h；降钙素原  0.187 ng/mL；C 反应蛋白  9.80 mg/L。

2022/12/23，从左到右, 分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果（作者提供）

心肌酶酶谱检查无明显异常，白细胞、CRP、PCT 都正常了！可仍贫血，肺部病灶也在增多。

>>> 入院第 14~19 日

患儿颈部、胸部、腹部、四肢等处皮肤出现大量弥漫性红斑样斑丘疹，双下肢侧对称分布，部分融合、突出皮面伴瘙痒，无水泡及坏死情况，局部皮温不高，其他部位未发现皮肤异常情况。咳嗽较前减轻、减少，呼吸仍稍急促，约 50 次/分左右，心率最低时可下降至 110 次/分左右。

心脏彩超:  心腔未见异常分流血流信号；静息状态下心脏结构未见异常；左心收缩功能正常。

从左到右：腹部、双腿、左脚多性红色皮疹

考虑皮疹应该是急性病毒性荨麻疹，予炉甘石洗剂外擦瘙痒皮疹处，同时口服氯雷他定片治疗。

复查肺部 CT：1. 原双肺肺炎治疗后较前明显吸收、好转，左上肺见一空洞影，其内未见液平征象。2. 原左侧胸腔少量积液治疗后吸收。

2023/1/1，从左到右，分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果

血常规：白细胞 9.72×10^9/L，中性粒细胞百分比 41.0 %，淋巴细胞百分比 48.1 %，红细胞 2.84×10^12/L，血红蛋白 74 g/L，红细胞压积  22.90 %，血小板  498×10^9/L，超敏 C 反应蛋白  4 mg/L。

<<< 上级医生查房

「患儿无口唇发绀、呼吸困难、喘息等不适，查体肺部听诊连续多日未闻及明显啰音，查体肝脾无肿大，血常规及感染标志物均正常，肺部病灶明显缩小，无积液，考虑亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗 12 天效果可，可停止使用了。肺空洞考虑肺纤维化，需要时间慢慢恢复了，血站有血了吗？」

「还是没 O 型血。」

>>> 入院第 22 日

患儿精神尚可，仍时有咳嗽，呼吸音稍粗，无明显干湿性啰音，全身无皮疹、红斑、皮肤瘙痒等不适，SPO2 维持在 93~97%，心率仍在 130~140 次/分，连续多日无 O 型去白悬浮红细胞血，仍无法纠正贫血。

家属签字出院，继续联系血站，必要时于门诊输血。

小结

2021 年发表于 Nature 的一项研究确认 [1]，5~9 岁人群的感染病死率（ IFR）为  0.001%，80 岁以上的人群增长到 8.29%。也就是说 5~9 岁儿童感染后最容易康复，而 0~4 岁儿童稍高一点，但仍远低于成年和老年患者。可能与儿童感染病毒载量小有关。

诊断

当儿童出现流行病学 + 临床症状 + 核酸/抗原 + 肺部符合肺炎表现后，合并出现以下任何一条不适时，可考虑为重型感染：

1. 超高热或持续高热超过 3 天；

2. 呼吸频率增快（< 2 月龄，RR ≥ 60 次/分；2～12 月龄，RR ≥ 50 次/分；1～5 岁，RR ≥ 40 次/分；> 5 岁，RR ≥ 30 次/分），除外发热和哭闹的影响；

3. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；

4. 出现鼻翼煽动、三凹征、喘鸣或喘息；

5. 出现意识障碍或惊厥；

6. 拒食或喂养困难，有脱水征。

美国疾病控制与预防中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）将儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C）定义如下：

年龄 < 21 岁，发热 (体温 > 38.0 ℃) 持续至少 24 h，实验室确诊 2019-nCoV 感染 [当前或近期反转录 PCR（RT-PCR）、抗体或抗原呈阳性] 或 1 个月内有 COVID-19 接触史，实验室检查提示炎症指标升高，多系统器官受累（至少累及 2 个系统），疾病严重需要住院 [2-3]。

但截止 2022 年 12 月 31 日，仍尚无国际公认的诊断标准。

此外，目前的诊断标准以重症住院患儿的临床表现为基础，可能导致一些轻症 MIS-C 病例的漏诊。因此，现有的 MIS-C 诊断标准仍待完善 [7]。

发病机制与表现

一些研究结果均支持 MIS-C 为 2019-nCoV 感染后发生的免疫失调所致 [4]，与川崎病（KD）患儿相比，MIS-C 患儿促炎标志物，如 C 反应蛋白 (CRP)、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素 (interleukin，IL)-6 水平升高更明显 [5-7]。

该患儿入院后可 CRP、IL-6 明显处于高值，同时出现了 PCT＞100ng/mL，病毒合并细菌性感染，革兰氏阴性菌感染可能性大 [8]，因此入院情况十分凶险。

MIS-C 引起该患儿多器官包括肝脏、脾脏、肺部、血液系统、皮肤系统损害，报道呈 MIS-C 易诱发心肌炎 [9]，而该患者住院期间心脏彩超未发现异常，但出现了肝脾增大，血细胞减少，皮肤损害。

治疗

目前关于新冠病毒感染后急性期出现的 MIS-C 治疗研究较少。MIS-C 的治疗与川崎病类似，主要包括对症支持治疗、免疫调节治疗、抗病原微生物治疗等。

一项根据美国 CDC、纽约州卫生部和 RCPCH 的意见编写的指南建议对于所有患有川崎病样疾病、有过度炎症反应证据或心脏受累的患儿，首选的治疗方法是静脉注射 IVIG 2 g/kg 和口服阿司匹林。

高危类别 （婴儿、川崎病休克综合征， CRP 超过 130 g/dL、动脉瘤、亚洲种族）的川崎病样疾病患儿应接受静脉注射 IVIg 联合甲泼尼龙治疗 [10]。

美国风湿免疫协会 (American College of Rheumatology，ACR) 将 IVIG 列为 MIS-C 治疗的一线用药，推荐剂量为 2 g/kg [11]。

该患儿住院期早期因高热、多器官损害予地塞米松，中期因为出现喘息再次给予甲泼尼龙短期治疗。针对脓毒症先后予以哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁治疗 15 日，均达到了治疗目的。

患儿的肺部病变在发病 1 周后达到高峰，继续治疗 2 周后进入病灶消除期并出现空洞。

与案例报道显示 [12] 的新冠肺炎肺部病变一般在发病后 14 天左右达到高峰，少部分病例急剧进展，多数在 14 天后进入病灶消除期，表现为病灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化的情况相似。

预后

遗憾的是，该患儿的贫血状态因为大环境都在缺血，一直未得到纠正，鼓励孩子出院后继续强化营养支持，我们也将继续随访下去。

儿童新冠肺炎的诊疗方法及长期后遗症等方面尚不明确，还需要后续的大量的实验研究和临床试验研究，此案例希望供广大儿科医务工作者提供参考。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：蔡泽政

策划：张洁；

题图：站酷海洛；

文中图片：作者提供

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] O'Driscoll M, Ribeiro Dos Santos G, Wang L, Cummings DAT, Azman AS, Paireau J, Fontanet A, Cauchemez S, Salje H. Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2. Nature. 2021 Feb;590(7844):140-145. doi: 10.1038/s41586-020-2918-0. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33137809.[2] World Health Organization.Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19[EB/OL]．(2020-05-15)[2020-06-20]．https://www.who.int/publications-detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.[3] Centers for Disease Control and Prevention.Emergency preparedness and response：multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [EB/OL]．(2020-05-14)[2020-06-20]．https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.[4]  冯志冠, 鲍燕敏, 杨永弘, 等.  新型冠状病毒感染相关儿童多系统炎症综合征 [J] .  中华实用儿科临床杂志,2020,35 (15): 1121-1124. [5] WhittakerE，BamfordA，KennyJ，et al.Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2[J]．JAMA，2020: e2010369.DOI: 10.1001/jama.2020.10369.[6] ToubianaJ，PoiraultC，CorsiaA，et al.Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris，France：prospective observational study[J]．BMJ，2020，369: m2094.DOI: 10.1136/bmj.m2094.[7]  唐家琢, 刘苗, 梁章武, 等.  儿童多系统炎症综合征诊治进展 [J] . 国际儿科学杂志, 2022, 49(11) : 728-733. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2022.11.002.[8]  中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(36):2813-2821.[9] Schwartz S P， Walker T C， Kihlstrom M， et al. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in a 5-year-old. Am Surg，2022，88（2）：174-176.[10] Mahmoud S， El-Kalliny M， Kotby A， et al. Treatment of MIS-C in children and adolescents. Curr Pediatr Rep，2022 ：1-10.[11] HendersonLA, CannaSW, FriedmanKG，et al.American College of Rheumatology Clinical Guidance for multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in pediatric COVID-19：version 2[J]．Arthritis Rheumatol，2021，73(4):e13-e29.DOI：10.1002/art.41616.[12]  纪建松等主编. 新冠肺炎 CT 早期征象与鉴别诊断 [M]. 北京：科学出版社, 2020.

1月11日，中华医学会发布的《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》指出，基层诊疗新型冠状病毒感染的核心要点之一是：掌握抗病毒治疗的指征，积极进行抗病毒治疗。以奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦等药物为主，推荐在有发展为重症风险的高危患者中使用，并尽早应用，同时注意合并用药的禁忌。

用药助手 APP 可以进行「药物相互作用」快速查询，我们将实时更新抗病毒治疗药物的合并用药信息。

相互作用程度分级按照禁用、严重、中度、轻度分类，分别对应以下使用原则：

>>>奈玛特韦/利托那韦药物相互作用

>>>阿兹夫定药物相互作用

>>>莫诺拉韦药物相互作用

>>>更多药物相互作用内容，来「相互作用」页面查询

在近期出台的一众新型冠状病毒感染诊疗方案中，出现了静注免疫球蛋白(IVIG)和静注 COVID-19 人免疫球蛋白的身影，这俩是同一个药物吗？

临床面对 COVIN-19 患者能否常规给予 IVIG，剂量、疗程？

一、各诊疗方案意见不一

《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）》：我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试[1]。

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[2]抗病毒治疗中提到，静注 COVID-19 人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、 病毒载量较高、 病情进展较快的患者；

以及儿童多系统炎症综合征 MIS-C 处理提到，治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。 首选 IVIG 2g/kg 和甲泼尼龙 1～2mg/kg/日。

《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3》[3]在药物治疗流程图里，提到成人重型、危重型治疗方案包括抗炎症治疗（糖皮质激素、IL-6抑制剂、JAK抑制剂）、抗凝治疗、静注人免疫球蛋白；

以及儿童多系统炎症综合征(MIS-C)：可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗，并积极对症治疗。

图源：《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[ 2023.1.3 ])》

华西医院的《新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）》[4]认为人免疫球蛋白适应症：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

《中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）》[5]免疫增强剂推荐：淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，可考虑应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

中华医学会发布的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[6]则明确说明，抗病毒治疗不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。

《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》、（基层医疗机构应急使用简版）[7]未提及上述两个药品。

二、免疫球蛋白(IVIG)、COVID-19 人免疫球蛋白是什么？

从献血者的血浆中获得的免疫球蛋白可用于治疗一系列疾病，包括原发性和继发性免疫缺陷状态以及多种自身免疫和炎症性疾病。

人（血）免疫球蛋白，又称人血丙种球蛋白，其中静脉注射用人免疫球蛋白简称 IVIG，它是作为免疫调节剂用于自身免疫性疾病和感染，并作为替代疗法在免疫缺陷。

在病毒感染中，IVIG 通过与病毒结合诱导抗体依赖性细胞毒性(ADCC)以及通过与 FCγR 受体结合诱导吞噬作用；IVIG 通过阻断病毒表面蛋白阻止病毒进入宿主细胞，并阻断白细胞上的 FCγR IIa 和 FCγR IIIb 起到调节炎症反应。如下图。 

图 1：IVIG 在 COVID-19 中的作用机制

而 COVID-19 人免疫球蛋白是一种超免疫球蛋白——通过采集大量新冠病毒感染康复者的恢复期血浆，再利用传统的免疫球蛋白生产工艺来提纯其中的抗新冠病毒抗体，即可获得含有高浓度抗新冠病毒抗体的超免疫球蛋白制品。类似的超免疫球蛋白有狂犬病人免疫球蛋白。

目前，尚无国家/地区正式批准静脉注射用 COVID-19 人免疫球蛋白制品。但是，从 2019 年起陆续有药企登记临床实验，我国药企相关药品最新临床实验已进入 II 期。

三、静注免疫球蛋白治疗 covid-19 患者的研究如何？

部分研究评估了静注人免疫球蛋白治疗 covid-19 患者中的有效性，汇总如下：

这些研究整体表明：

高剂量 IVIG 适用于所有急性重症 COVID-19 患者(旨在减少感染后细胞因子风暴，预防血栓形成)，以及存在或发展为格林-巴利综合征等自身免疫性疾病的患者、多系统炎症综合征儿童以及急性 COVID-19 患者的原发性和继发性免疫缺陷。

低剂量 IVIG 适用于患有自身免疫性疾病或原发性和继发性免疫缺陷的未接种疫苗的患者，防止暴露于病毒中。

IVIG 对新冠肺炎炎症后遗症导致的认知功能障碍、神经痛、失眠、自主神经系统受累等神经系统疾病也有帮助。

四、静注人免疫球蛋白适应症^[18]

1.国家药品监督管理局批准的适应症：治疗原发性免疫球蛋白缺乏症，如 X 联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白 G 亚型缺陷病等。

继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等。自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。

2.FDA批准的适应症：原发性免疫缺陷，多灶性运动神经病；

3.超说明书用药：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病；

4.医保限制适应症：原发性免疫球蛋白缺乏，新生儿败血症，重型原发性血小板减少症，川崎病，全身型重症肌无力，急性格林巴利综合征。

五、总结

国内目前 COVID-19 诊疗方案、专家共识中，对于重症或危重症患者，如儿童，老年人等，伴随有严重全身炎症反应综合征，合并有免疫缺陷症，病情进展迅速或合并有其他基础疾病者，可酌情早期使用静注人免疫球蛋白，但使用过程中应注意输注剂量和输注速率，做到合理安全使用。但也有研究表明接受静注人免疫球蛋白并没有改善新冠住院患者的临床结局。

但是，使用静注人免疫球蛋白需要关注其严重不良反应，如溶血性贫血，急性肺损伤、血栓、心律失常、脑膜炎以及肾损伤。目前缺乏充分的数据证明 IVIG 在 COVID-19 患者中获益情况，因此，需要更多的研究进行佐证。

>>>查看实时更新的「新冠病毒诊疗指南专题」

作者｜田雪梅

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

策划及编辑 | 圆脸大侠

参考文献：

[1]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）；

[2]国家卫生健康委员会国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）

[3]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3；

[4]四川大学华西医院呼吸与危重症医学科.新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）,2022.12.25..

[5]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；

[6]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；

[7]奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见；

[8]《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）；

[9]N. Gharebaghi, R. Nejadrahim, S.J. Mousavi, S.-R. Sadat-Ebrahimi, R. Hajizadeh, The use of intravenous immunoglobulin gamma for the treatment of severe coronavirus disease 2019: a randomized placebo-controlled double-blind clinical trial, BMC Infect. Dis. 20 (1) (2020) 786.

[10]P. Tabarsi, S. Barati, H. Jamaati, S. Haseli, M. Marjani, A. Moniri, et al.,Evaluating the effects of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) on the management of severe COVID-19 cases: A randomized controlled trial, Int Immunopharmacol.90 (2021), 107205.

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[12]W. Cao, X. Liu, K. Hong, Z. Ma, Y. Zhang, L. Lin, et al., High-Dose Intravenous Immunoglobulin in Severe Coronavirus Disease 2019: A Multicenter Retrospective Study in China, Front Immunol. 12 (2021), 627844.

[13]H.-R. Xiang, X. Cheng, Y. Li, W.-W. Luo, Q.-Z. Zhang, W.-X. Peng, Efficacy of IVIG (intravenous immunoglobulin) for corona virus disease 2019 (COVID-19): Ameta-analysis, Int Immunopharmacol. 96 (2021), 107732.

[14]D. Focosi, M. Franchini, M. Tuccori, M. Cruciani, Efficacy of High-Dose Polyclonal Intravenous Immunoglobulin in COVID-19: A Systematic Review, Vaccines 10 (1)(2022).

[15]G. Sakoulas, M. Geriak, R. Kullar, K.L. Greenwood, M. Habib, A. Vyas, et al.,Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Significantly Reduces Respiratory Morbidity in COVID-19 Pneumonia: A Prospective Randomized Trial, medRxiv [Internet](2020) (Available from).

[16]C. Huang, L. Fei, W. Li, W. Xu, X. Xie, Q. Li, et al., Efficacy evaluation of intravenous immunoglobulin in non-severe patients with COVID-19: A retrospective cohort study based on propensity score matching, Int J. Infect. Dis.IJID Publ. Int Soc. Infect. Dis. 105 (2021) 525–531.

[17]F. Esen, P.E. Ozcan, ¨ G. Orhun, O. ¨ Polat, I. &dot; Anakl&inodot;, G. Alay, et al., Effects of adjunct treatment with intravenous immunoglobulins on the course of severe COVID-19:results from a retrospective cohort study, Curr. Med Res Opin. 37 (4) (2021)543–548.

[18]Z. Shao, Y. Feng, L. Zhong, Q. Xie, M. Lei, Z. Liu, et al., Clinical efficacy of intravenous immunoglobulin therapy in critical ill patients with COVID-19: amulticenter retrospective cohort study, Clin. Transl. Immunol. 9 (10) (2020),e1192.

[19]静脉用免疫球蛋白说明书.

2023 年 1 月 8 日，华山医院抗生素研究所发布「新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则」，对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应证、品种选择和注意事项作了简要规定。

一、新冠病毒感染患者使用抗菌药物适应证
1、疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。
发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征。
2、仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用。
细菌感染危险因素和依据
 

• 体温完全恢复正常 3 天后再次出现发热，不能用病毒感染解释者（可根据核酸 Ct 值或抗原检测是否复阳）；

• 咳黄脓痰，痰量明显增多，或持续 3 天以上、且量不见减少；

• 年龄大，有基础疾病者如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病、长期卧床等，可能存在呛咳史者；

• 血常规白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），降钙素原等炎性指标较前明显升高；

• 痰或气道分泌物培养获临床意义大的病原菌；

• 肺部 CT 实变、渗出影较前明显增多，或具提示其他部位感染的实验室和影像学检查；

• 存在其他部位感染的依据，如尿路感染、血流感染等。

二、抗菌药物选择
 
1、经验治疗

• 门急诊患者可予以阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛或呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）口服；

• 急诊留观和住院患者选用呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢美唑、头孢米诺、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦等药物静滴；

...

2、怀疑细菌感染者及时送检痰培养等病原学检查，明确病原菌后根据药敏调整给药方案。

更多新冠诊疗经验

• 基层诊疗指南：这10种情况基层需转诊

• 协和医院：新冠诊疗方案

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• 华西医院：新冠诊治手册

• 清华长庚：新冠相关性心肌炎诊治

• 上海瑞金：新冠门急诊筛查与救治流程

• 湘雅医院：新冠诊治与病区防控

• 中华医学会 Omicron 重症救治专家意见

新冠转阴后为何会一直咳嗽？

新冠病毒感染上呼吸道后，随着自身体液免疫（B 细胞产生 IgM 抗体、IgG 抗体）、细胞免疫（ T 细胞产生细胞因子）对抗病毒的作用发挥，病情朝着两个方向发展，一是免疫功能正常者，病毒逐渐被清除，病毒复制逐渐减少直至停止，此时针对新冠病毒 S 蛋白的抗原检测转阴，但上呼吸道局部炎症仍未完全消除，故咳嗽、鼻咽部不适症状还可以持续，大多数人在两周内缓解，少数人存在咳嗽敏感性增高，咳嗽可持续至三周以上，甚至 3~8 周，称为感染后咳嗽（感冒后咳嗽）；少数人合并细菌感染，出现咳嗽加剧伴较多黄脓痰。

二是免疫功能较低者，或部分未接种疫苗者，病毒未被清除，持续复制并侵犯肺部，导致新冠肺炎（多在起病后 5~7 天），此时新冠抗原检测应该为阳性，但新冠抗原检测的敏感性为 75%~95%，部分患者（5~25%）可呈现假阴性，此时随着病程的进展，咳嗽不但未减轻，反而有可能加重，甚至出现胸闷、气短、呼吸困难、心悸、极度衰弱、神志模糊等重症表现。

针对以上不同情况，治疗上应给予分别处置。

一、 起病后 3 周以内

病情仍属于急性期，以新冠病毒性上呼吸道炎症为主 ^[1]，不伴肺炎。

01 患者表现为干咳为主，或有少量白色痰。如果咳嗽逐渐减轻，仅为轻微咳嗽，可不予用任何药物，等待自愈；

02 如果起病 5~7 天后仍然咳嗽明显，干咳为主，或有稀薄白痰，部分病人伴有鼻阻，流涕，此时可给予第 1 代抗组胺药氯苯那敏 4~8 mg，3 次/日+中枢性镇咳药右美沙芬 15~30 mg，3 次/日。也可以选用一种成分相近的口服药美敏伪麻、复方甲氧那明。咳嗽剧烈者还可以辅以一种有镇咳作用的中成药，如克咳胶囊、肺力咳合剂、咳露口服液等。用药前请仔细阅读药品说明书，有药物过敏、禁忌症者，或药物之间有不良相互作用者禁用或慎用。用药疗程以不超过 2 周为宜，或有明显副作用时及时停用。

二、咳嗽明显伴较多黄脓痰，也没有合并肺炎

新冠感染早期鼻阻流脓涕，出现少量黄浓痰不一定是细菌感染，病程进入到一周以后，咳嗽剧烈伴较多黄浓痰，尤其是血中性粒细胞绝对值增高，说明合并细菌感染，可选择口服一种第 2 代头孢菌素：头孢克洛 0.25~0.5，q8 h，或头孢呋辛酯 0.5，q12 h，或头孢丙烯 0.25~0.5，q12 h，或者选择口服左氧氟沙星 0.5~0.75，qd。抗生素疗程一般 5~7 天，重者 7~14 天。

可加用一种化痰药：氨溴索、桉柠蒎肠溶胶囊、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，或用乙酰半胱氨酸雾化溶液雾化吸入；也可加用一种清热解毒化痰的中成药，如清肺化痰丸、清肺抑火片、橘红丸等，如能请中医师辨证后用更佳。

三、新冠病毒感染后咳嗽持续 3~8 周，没有合并新冠肺炎

以干咳为主，或伴有稀薄粘液痰，多属于亚急性咳嗽中的感染后咳嗽，存在咳嗽敏感性增高，应依照咳嗽的诊断和治疗指南（2021 年版）^[2]，可以选用含第 1 代抗组胺药氯苯那敏、外周性镇咳药那可丁及支气管舒张剂的复方甲氧那明胶囊，或第 1 代抗组胺药氯苯那敏 +中枢性镇咳药右美沙芬，咳嗽严重者也可加用一种前述有镇咳作用的中成药。疗程一般 3 周左右。孟鲁司特对感染后咳嗽的治疗无效，不推荐应用吸入激素治疗。

四、新冠病毒肺炎按国家卫建委诊疗方案 ^[3] 施治

有适应症，无禁忌症，无药物相互作用，又在治疗时间窗内的可选用小分子抗新冠病毒药物（Paxlovid、阿兹夫定、莫诺拉韦等），同时根据肺炎具体情况给与氧疗、糖皮质激素、IL-6 受体阻滞剂（托珠单抗）、抗生素、支持治疗、对症治疗等 ^[4]，不再是简单的止咳治疗。

编辑：圆脸大侠
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题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 中华医学会. 急性上呼吸道感染基层合理用药指南，中华全科医师杂志. 2020,19（8）：689-697

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021），中华结核和呼吸杂志，2022,45（1）:13-46

[3] 新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）

[4] Therapeutics and COVID-19: living guideline, 16 September 2022. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.5.

刚刚，国家卫生健康委发布 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》点击抢先看。对比《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，此版重点修订内容如下：

一、对疾病名称进行了调整

根据国务院联防联控机制综合组《关于对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》，将疾病名称由「新型冠状病毒肺炎」更名为「新型冠状病毒感染」。主要考虑，疫情早期新冠病毒致病力较强，临床上大部分有肺炎表现。随着新冠病毒不断变异，奥密克戎毒株成为主要流行株后，病毒致病力减弱，感染人体主要表现为咳嗽、发热、咽痛等，仅有少部分感染者会进展为肺炎。因此，「新冠病毒感染」能够更加准确地反映疾病特征。

二、不再判定「疑似病例」

随着诊断手段的日益丰富和诊断效率的不断提高，目前新冠病毒感染已可通过核酸和抗原检测等实现及时、快速、准确诊断。绝大多数情况下，不会出现因流行病学史、临床表现符合疾病特点但病原学检测较长时间不能明确的情况。因此，为进一步提高临床诊疗效率，更好实现快速收治，十版方案不再判定「疑似病例」。

三、增加新冠病毒抗原检测阳性作为诊断标准

抗原检测对于病毒载量较高的感染者具有较好的检测灵敏性。随着抗原检测技术的不断成熟和检测准确性的不断提高，新冠病毒感染者特别是传染性较强的感染者，能够通过抗原检测得到及时诊断。且考虑到多数感染者居家治疗，抗原检测操作简便，方便感染者进行快速自我检测。因此，十版诊疗方案在诊断标准中增加了「新冠病毒抗原检测阳性」。

四、进一步优化「临床分型」

从疾病临床表现来看，普通型一般代表了疾病最常见的典型表现。新冠病毒早期致病力较强，相当数量感染者出现典型的肺炎表现，因此，在临床分型上采用了「轻型、普通型、重型、危重型」的分类方式。随着病毒不断变异，特别是奥密克戎毒株流行以来，病毒致病力逐渐减弱，疾病特点发生了明显变化，大多数感染者症状较轻，发生肺炎的比例大幅降低。为更好体现疾病特点，十版方案对临床分型进行了调整，主要根据感染者病情严重程度，分为「轻型、中型、重型、危重型」，更加符合临床实际。

五、不再要求病例「集中隔离收治」

随着乙类乙管措施的实施，新冠病毒感染者可根据病情救治需要选择居家治疗或到医疗机构就诊，各类医疗机构均可收治新冠病毒感染者。为此，十版方案因时因势调整收治策略，不再要求病例集中隔离收治。

六、进一步完善了治疗方法

一是将我国已经批准上市的抗新冠病毒治疗药物纳入新版诊疗方案，进一步丰富抗病毒治疗手段。

二是进一步完善了重型、危重型病例诊断标准和预警指标，对新冠病毒感染重症病例进行科学准确判定，同时将未全程接种疫苗的老年人加入重症高危人群，将生命体征监测特别是静息和活动后的指氧饱和度监测指标等加入重症早期预警指标。

三是进一步强化新冠病毒感染与基础疾病共治理念，强调要加强感染者基础疾病相关指标监测，并针对基础疾病给予相应治疗，更加有利于促进患者全面恢复健康。

四是进一步优化了儿童病例临床表现和救治相关内容，结合临床实际提出了儿童感染奥密克戎毒株的特点，完善了儿童重型病例早期预期预警指标，对儿童感染者可能出现的急性喉炎、神经系统并发症等特殊情况提供了治疗方案。

五是进一步完善了中医治疗相关内容。加强了对重型、危重型病例中医药救治指导，增加随症用药方法，更加贴合临床。在此基础上，进一步完善儿童病例中医药治疗方案，增加针灸治疗方法，结合部分患者恢复期咳嗽明显等情况，提供了相应的中医治疗措施。

七、调整「出院标准」

新冠病毒感染乙类乙管措施实行后，不再强化对感染者的隔离管理，而是可按乙类传染病予以诊断治疗。为此，十版方案不再对感染者出院时核酸检测结果提出要求，而是由临床医生根据患者新冠病毒感染、基础疾病或其他疾病诊疗及健康恢复状况等进行综合研判。

当患者病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过 24 小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。

八、调整医疗机构内感染预防与控制

疫情防控政策调整后，所有医疗机构都有接诊新冠病毒感染病例的可能，我们在十版诊疗方案中对医疗机构内感染预防与控制有关内容进行了调整，使感染防控措施更加科学精准，更具针对性、可操作性。

一是进一步落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。同时，指导就诊患者和陪同人员佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导。

二是加强诊室、病房、办公室和值班室等区域清洁消毒和通风。

三是根据暴露风险落实医务人员个人防护要求。

四是规范处理医疗废物，落实患者转出或离院后的终末消毒。

编辑：圆脸大侠

急救药品在临床工作中应用广泛，特别是在抢救患者时，现将常用急救药品应用及使用注意事项整理如下，供大家参考。

1、中枢神经兴奋

2、抗休克血管活性药

3、强心药

4、抗心律失常药

4、降压药

5、血管扩张剂

6、利尿剂

7、脱水剂

8、镇静药

9、镇痛药

10、抗过敏药

11、其他

• 解热镇痛

• 止吐

• 平喘

• 抗炎

• 解毒

• 解痉

相关阅读：实时更新的「新冠病毒感染指南专题」

作者：陈文飞，攀枝花学院附属医院，全科临床药师

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阿兹夫定是我国完全自主研发并拥有全球专利的口服小分子抗病毒药物，相对于进口抗病毒药，其价格也更便宜。

但是大家对这个新药还不了解，药药将查阅资料对阿兹夫定的发展史、作用机制一一介绍。

一、阿兹夫定的发展史

阿兹夫定（Azvudine）是新型核苷类逆转录酶和辅助蛋白 Vif（Viral infectivity factor）双靶点抑制剂，是我国拥有完全自主知识产权并拥有全球专利的抗病毒 1.1 类创新药物 ^[1-5]。

2021 年 7 月 20 日，国家药品监督管理局（以下简称「国家药监局」）附条件批准阿兹夫定片治疗艾滋病上市。

2022 年 7 月 25 日，国家药监局根据《中华人民共和国药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准阿兹夫定片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请，用于治疗普通型 COVID-19 成年患者 ^[6]，标志着阿兹夫定成为我国首个自主研发并拥有全球专利的口服小分子新冠肺炎治疗药物。

2022 年 8 月 9 日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室发布《关于将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案的通知》，将阿兹夫定纳入国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》^[7]，并进入医保结算。

图源：国家药品监督管理局官网

二、阿兹夫定的作用机制 

阿兹夫定作为一种广谱 RNA 病毒抑制剂， 抗新冠病毒的基本原理是入血后到达组织器官的细胞内，通过宿主磷酸激酶的作用实现 3 次磷酸化，成为有活性的抗病毒药物，从而作用于新冠病毒的 RNA 多聚酶，抑制病毒复制 ^[8,9]。

阿兹夫定在靶细胞内半衰期超过 120 小时，可作为长效口服抗病毒药物应用于临床 ^[10,11]。

图源：参考文献 ^[9]

三、阿兹夫定的有效性和安全性 ^[9,11,12]

阿兹夫定片在中国、巴西和俄罗斯开展了治疗新冠肺炎的全球多中心随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，评估阿兹夫定较安慰剂在轻型、普通型以及中度至重度新冠肺炎患者人群中的有效性和安全性。

1. 有效性
在真实世界研究中，阿兹夫定有明显的降低新冠病毒载量的抗病毒效果，患者体内病毒载量越高，抗病毒效果越显著，核酸转阴时间也明显早于对照组；临床状态改善明显好于对照组，住院时间明显短于对照组，轻症重症均有效。

2. 安全性

阿兹夫定不良反应主要为发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻，严重程度均为 1 级；多次给药试验未出现严重不良反应，不良反应主要为头晕、恶心，严重程度为 1～2 级。其安全性好，未出现严重的不良反应。

需要注意，根据药品说明书，孕妇、哺乳期妇女不建议使用该品，治疗期间及末次给药后 4 天内采取有效避孕措施。儿童、老年人暂时缺少相关研究及文献。

来源：用药助手 App-阿兹夫定片药品说明书

药品不良反应严重程度分级评分标准^[13]如下：

* 注：a - 标准 A 将药品不良反应分为轻度、中度、重度三级，缺点为分级较为粗略，不易区分各类 ADR 的危害程度，尤其是其重度标准包含多种情况，其对病人造成的危害仍有较大差异。b - 标准 D 应用严重程度分级评分系统中分级评分的思想，由轻到重赋予分值，力求使各分级之间具有明确的界限，且能区分 ADR 对临床用药决策的影响，对 ADR 进行定量分析，更适于评价 ADR 对病人危害程度及体现临床药学关注程度。c - 「三致」指致突变、致畸和致癌。

四、药物的相互作用 ^[14,15]

阿兹夫定为 P-糖蛋白（P-gp）底物及弱效 P-gp 诱导剂，与  P-gp 底物（地高辛、达比加群酯、秋水仙碱）及 P-gp 抑制剂（如环孢素、 伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、决奈达隆、胺碘酮、 维拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁）、P-gp 诱导剂（如利福平、圣约翰草提取物）时需慎重。

若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测。

五、阿兹夫定的临床用药建议^[16,17]

阿兹夫定主要剂型为片剂，规格为 1 mg 和 3 mg 两种，普通型 COVID-19 成年患者适用于国家药监局应急附条件批准阿兹夫定片 1 mg 规格。

治疗 COVID-19 时，推荐剂量为成年患者每次 5 mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。

本品治疗 COVID-19 的 III 期临床试验结果显示，患者临床症状改善的中位时间为 10 天左右，病毒清除时间为 5 天左右。

临床路径^[17] ：

高危因素^[17]：

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参考文献（上下滑动查看全部内容）

[1] 常俊标. 治疗新冠肺炎口服小分子药物研究进展 [J]. 中国科学基金, 2022,36(04): 630-634.[2] 常俊标, 包新洪, 王强等. 2′-氟-4′-取代-核苷类似物、其制备方法与应用：中国, ZL200710137548.0, 2009-08-26.
[3] Chang J. 2'- Fluoro- 4'- Substituted Nucleosides, the Preparation and Use:EP2177527B, 2013-12-18.
[4] Chang J. 2'- Fluoro - 4' - Substituted Nucleosides Analogues, Preparation Methods and Uses Thereof: US8835615B2, 2014-09-16.
[5] Chang JB. 4'- modified nucleosides for antiviral drug discovery: achievements and perspectives [J]. Accounts Chem Res, 2022, 55 (4): 565- 578.
[6] 国家药品监督管理局. 国家药监局应急附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定片增加新冠肺炎治疗适应症注册申请. (2022-07-25)/[2022-08-08]. https://www.nmpa.gov.cn/yaowen/ypjgyw/20220725165620176.html.
[7] 医政医管局. 关于将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案的通知[EB/OL].(2022-08-09)/[2022-12-02]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202208/33e3ff4308b4446796c3f315601d436f.shtml.
[8] 蒋建东. 抗新冠病毒新药阿兹夫定研究 [J]. 中国医药导刊,2022,24(10):947-948.DOI:10.3969/j.issn.1009-0959.2022.10.001. 
[9] Yu B, Chang J. Azvudine (FNC): a promising clinical candidate for COVID-19 treatment [J]. Signal Transduct Target Ther, 2020, 5(1): 236.
[10] Sun L, Peng YM, Yu WQ, et al. Mechanistic insight into antiretroviral potency of  2'-deoxy-2'-β-fluoro-4'-azidocytidine (FNC) with a long-lasting effect on HIV-1 prevention [J]. J Med Chem, 2020, 63(15): 8554-8566.
[11] Zhang JL, Li YH, Wang LL, et al. Azvudine is a thymus-homing anti-SARS-CoV-2 drug effective in treating COVID-19 patients [J]. Signal Transduct Target Ther, 2021, 6: 414.
[12] Ren ZG, Luo H, Yu ZJ, et al. A randomized, open-label, controlled clinical trialof azvudine tablets in the treatment of mild and common COVID-19, a pilot study [J].Adv Sci, 2020, 7(19): 2001435.[13] 李利军, 胡晋红, 王卓, 孙华君, 杨樟卫, 杜文民. 药品不良反应严重程度分级评分标准的制定及药品不良反应严重度指数的应用 [J]. 药学服务与研究,2008,08(1):9-13.DOI:10.3969
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[17] 阿兹夫定治疗新型冠状病毒肺炎河南药学专家共识.

新冠病毒感染可能出现腹泻的症状，因此网络上出现了对蒙脱石散的讨论。参考急性感染性腹泻的治疗，病毒性腹泻一般为自限性疾病，最先需要注意的是补液、进行脱水评估，防止患者脱水，而不是立刻使用止泻剂。
但是，在使用蒙脱石散缓解病毒性腹泻之前，你需要了解这些事项：

一、蒙脱石散的作用与机制


二、蒙脱石散应何时用？怎么用？

临床上，蒙脱石散常用于成人及儿童急、慢性腹泻。


三、蒙脱石散与其他药物联用需注意什么？

鉴于蒙脱石散的吸附作用，对于大部分的药物，临床上建议先服用这些药物达 1.5 个 Tmax 后，再服用蒙脱石散，以此来减少蒙脱石散对药物的吸附，从而达到预期的药效。
1、蒙脱石散 + 抗菌药
这两者一定不能同时服用。
一方面，由于口服进入肠道的抗菌药物可能被蒙脱石散吸附固定，并随着肠道蠕动排除体外；另一方面，蒙脱石散在肠道形成保护膜，影响抗菌药物在肠道的吸收，使其达不到应有的血药浓度。
如有需要使用抗菌药，可先服用抗菌药物杀灭病原微生物，待 2 h 后再服用蒙脱石散。
2、蒙脱石散 + 微生态制剂
可先服用蒙脱石散将细菌、病毒进行吸附，至少间隔 2 h 后，再服用微生态制剂，恢复肠道正常菌群。
3、抗菌药物 + 蒙脱石散 + 微生态制剂
若上述三类药物联用，应先服用抗菌药物，再服用蒙脱石散，最后服用微生态制剂。
4、蒙脱石散 + PPI
在胃溃疡的治疗中，PPI 抑酸效果好，但同时也会降低溃疡黏膜中表皮生长因子的表达，而蒙脱石散可以弥补 PPI 的这一不足。
蒙脱石散一方面可以修复保护消化道黏膜屏障，并通过与黏液糖蛋白相互结合，抑制免疫反应，破坏有免疫活性的淋巴细胞，提高黏膜屏障对攻击因子的防御能力；另一方面还可以固定、吸附消化道内病毒、病菌及其产生的毒素，减少炎性渗出物。
但由于蒙脱石散的吸附作用，建议先服用 PPI，2 h 后再服用蒙脱石散。

四、蒙脱石散可以长期口服吗？
不能长期口服蒙脱石散。长期使用蒙脱石散可能出现的不良反应如下：
1脱水：用于治疗急性腹泻时应注意进行脱水纠正；
2便秘：只要腹泻得到控制，应及时停药；
3可能导致致癌物质体内蓄积
多年来对于蒙脱石的研究表明，提取自膨润土矿的蒙脱石无法避免含有伴生矿物，其中就包括致癌物质方英石。较早期的研究资料已明确地认为，方英石的致癌机制为吸入性致癌，口服进入人体不会被人体吸收。
但近年来，随着人们对含「硅」化合物研究的深入，表明方英石进入人体胃肠道后有「减量」 的现象，可与胃肠道中的酸性成分形成水溶性硅酸盐，有蓄积在人体内的可能性 ^[2]。

延伸阅读：腹泻如何补液？何时需要静脉补液？

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参考文献：
[1]《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》

[2] 安彦, 王卫. 蒙脱石及其制剂质量控制研究进展[J]. 药物评价与研究, 2016, 39(3): 493-497

本文涉及疾病：

暴发性心肌炎（儿童）       

心肌炎（儿童）

病毒性心肌炎

成人爆发性心肌炎

近期，病毒感染引起的心肌炎频频出现在新闻中，心肌炎为什么这样可怕？儿童是否需要警惕？阳了还可以运动吗？

1、什么是心肌炎？

心肌炎是心肌细胞的炎症性疾病，病毒感染是急性心肌炎常见的病因。结合当前疫情，各个年龄段儿童对新冠病毒普遍易感，新冠病毒感染可直接导致心肌炎的发生。

另外，儿童中出现的一种伴有心室功能障碍和休克的多系统炎症综合征 (MIS-C)，可引起类似急性病毒性心肌炎的临床表现。

已报道的小儿心肌炎临床特征多种多样：

表 1. 已报道的小儿心肌炎临床特征及所占比例 [1]

2、儿童心肌炎的诊断

2018 年国内儿童心血管专家制定了《儿童心肌炎的诊断建议》[2]：

主要临床诊断包括：

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；
（2）心脏扩大；
（3）血清心肌肌钙蛋白 T 或 I （cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；
（4）显著心电图改变（心电图或 24 h 动态心电图）；
（5）心脏磁共振成像（CMR）呈典型心肌炎改变。

次要临床诊断包括：

（1）前驱感染史，如发病前 1~3 周有上呼吸道或胃肠道病毒感染史；
（2）胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少 2 项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；
（3）血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高；
（4）心电图轻度异常；
（5）抗心肌抗体阳性。

符合心肌炎主要诊断临床依据 ≥ 3 条，或主要临床诊断依据 2 条加次要临床诊断依据 ≥ 3 条并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

3、暴发性心肌炎

部分患者会有暴发性心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型，以血流动力学障碍为突出表现。起病急、病情进展迅猛，可导致心肌细胞水肿、坏死，发生心源性休克甚至猝死 [3]。

这些危重患儿会出现心输出量下降的体征，包括低血压、脉搏减弱、灌注不良、酸中毒以及肝肿大，可进展为心血管衰竭。恶性心律失常也很常见。

一项研究调查了心肌炎儿童患者死亡的预测因素，50% 的死亡患者在入院 3 小时内发生了心搏骤停。

暴发性心肌炎在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，更多的是一项临床诊断。

儿童尚无明确诊断标准，可参考《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗（MCS）时，可以诊断为暴发性心肌炎。 （>>>查看儿童爆发性心肌炎的临床表现、诊断、治疗内容）

4、COVID-19 患者患心肌炎风险增加

国外一项研究显示，新冠肺炎患者患心肌炎的风险是未患新冠肺炎患者的近 16 倍 [4]。
临床上经常能观察到新型冠状病毒感染患者的心脏损伤，占 7%~28%，其中心肌炎在 COVID-19 心肌损伤中占 1%~7%

5、COVID-19 相关的多系统炎症综合征常累及心肌

2020 年，英国和意大利首次报道了与 COVID-19 相关的新型高炎症性疾病影响儿童和青少年的病例。

多系统炎症综合征临床特征为部分儿童在发生新冠病毒感染后，出现发热（≥ 38 ℃）、皮疹、结膜充血、淋巴结大，全身性炎症和休克症状，有 2 个及以上系统器官（心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠道、皮肤或神经系统）受累，实验室检查提示多项炎症指标升高，类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞活化综合征或中毒休克综合征的新型临床综合征。

由于多系统炎症综合征常累及心脏，所以在新冠病毒流行背景下，一些心肌炎的诊断可能代表了多系统炎症综合征。 

6、治疗

新冠病毒感染引起的心肌炎与较高死亡率直接相关，因此，在大流行期间，应该警惕 COVID-19 患者相关心肌炎的可能。
治疗上，包括对症支持，卧床休息、液体管理、抗病毒、肾上腺皮质激素、血管活性药物应用以及体外机械循环生命支持 [3]。

「AHA 声明 」建议，早期监测心律失常是关键，但目前尚无用于心肌炎的特异性抗心律失常药物；心肌炎患儿出现低心排出量时，推荐米力农作为一线正性肌力药，而具有升压作用的正性肌力药（如肾上腺素和多巴胺）仅用于低血压和心源性休克者；儿童心肌炎的常用免疫疗法为静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和皮质类固醇激素。
体外膜肺氧合（ECMO）技术目前已成为儿童危重急性暴发性心肌炎的一线治疗措施。

7、关于运动

患儿发病后需要充分卧床休息至少 6 个月，并且 6 个月后仍需详细评估病情，明确有无心律失常发作。
2021 年美国心脏协会发表《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》强调心肌炎患儿的锻炼和活动的限制问题，建议在有活动性炎症时，患儿不应参加竞技运动 [1]。


作者：三也

策划：张洁

题图：站酷海洛

投稿：zhangjie4@dxy.cn

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] 郑志豪, 王本臻, 李自普.2021 年美国心脏协会《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》解读 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1452-1457.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210808-00938.

[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组, 中华儿科杂志编辑委员会, 等.  儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）[J].  中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.02.004

[3] 孙兴华, 谢利剑. 儿童暴发性心肌炎诊治进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1506-1509.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200528-00903

[4]BoehmerTK,KompaniyetsL,LaveryAM,HsuJ,KoJY,YusufH,RomanoSD,GundlapalliAV,OsterME,HarrisAM.AssociationBetweenCOVID-19andMyocarditisUsingHospital-BasedAdministrativeData-UnitedStates,March2020-January2021.MMWRMorbMortalWklyRep.2021Sep3;70(35):1228-1232.doi:10.15585/mmwr.mm7035e5.PMID:34473684;PMCID:PMC8422872.

12 月 26 日，国家卫健委会发布公告，一是将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染；二是自 2023 年 1 月 8 日起对新冠实施「乙类乙管」的总体方案。

  图：国家卫健委[1]

早前，由于肺炎被发现并非感染者目前最主要的症状，「新冠肺炎应改名」已经有所讨论。曾有医生公开表示「如今的病毒感染已经不适用于这个名字」。 另一方面，强制隔离措施调整、核酸检测要求收窄等一系列防疫政策放开，不断释出「新冠管理降级」的信号。优化落实疫情防控「新十条」出台不到一周，「专家称新冠肺炎最终会降为丙类丙管」的话题登上热搜。 如今，「新冠肺炎」正式更名，并将于明年回归「乙类乙管」。

新冠感染，不再叫「肺炎」 

「新冠肺炎」的由来可以追溯到三年前。2020 年 2 月 7 日，国家卫健委发布《国家卫生健康委关于新型冠状病毒肺炎暂命名事宜的通知》，将「新型冠状病毒感染的肺炎」暂命名为「新型冠状病毒肺炎」，简称「新冠肺炎」。 图：国家卫健委 

尽管在疫情初期，就诊患者多数有肺炎表现，但直接用「肺炎」来概括或许也并不准确。中华医学会常委、南方医科大学南方医院感染内科主任医师彭劼表示，「任何一个疾病的疾病谱都较为宽广，不仅是单一形式的表现。每个人的免疫功能不同，感染了原始毒株也可能存在无症状感染者。原始毒株并不只影响肺部，也会导致全身高炎症状态，并不是单纯的肺炎。」 

更多的讨论延续到了现在：医生们逐渐发现，肺炎已经不是当前感染者最主要的症状了。在经历了阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta），再到现在奥密克戎（Omicron）已经成为流行株，感染者最大的变化就是从肺炎转变为上呼吸道感染。 崇雨田曾带队支援香港、三亚，同时他也是广州市黄埔方舱医院的总领队。作为一线医生，他发现变化正在发生：「2021 年贝塔毒株在广州流行时，大部分患者仍有典型的肺部改变，只是相对原始毒株已较轻。今年奥密克戎成为流行株后，我在各地看到的患者，肺部改变都非常少，大多数都是上呼吸道感染。」 香港大学病毒学家曾针对肺部和支气管组织进行相关研究：他们发现，奥密克戎在上呼吸系统中的复制速度快于以前所有的新冠病毒变体。同时，尽管该变种在上呼吸系统中的复制速度较快，但在肺部组织中的复制能力较弱。对人类来说，奥密克戎在肺部大量繁殖或造成损伤的能力较小，导致严重肺炎和呼吸困难的病例较少，鼻伤风的病例数量较多。[2] 北京佑安医院感染综合科主任医师、小汤山方舱医院医疗专家李侗曾表示，「现在中青年感染者中，差不多 1% 有肺炎表现，而且不拍 CT、只看症状的话完全不知道他会有肺炎，他和轻症患者的表现一样。」 当肺炎已经不是最主要的症状，仍称呼为「新冠肺炎」值得商榷。

如今，国家卫健委将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染，象征着对新冠有着更深入的认识。 《关于对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》解读问答提到更名的考虑。「当时命名为『新冠肺炎』，主要考虑疫情初期病例大部分有肺炎表现。随着奥密克戎变异株成为主要流行株以后，致病力减弱，仅有极少数病例有肺炎表现。考虑到肺炎仅反映了病毒感染后较为严重的患病状况，不能概括所有感染者临床特征，将『新冠肺炎』更名为『新型冠状病毒感染』，更加符合目前的疾病特征和危害。」[3]  

走向「乙类管理」 

《关于印发对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」总体方案的通知》(下称《通知》)中明确提到，乙类管理将会有以下调整：对新冠病毒感染者不再实行隔离措施，不再判定密切接触者；不再划定高低风险区；对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策；检测策略调整为「愿检尽检」；调整疫情信息发布频次和内容。

 图：国家卫健委[4]
根据《中华人民共和国传染病防治法释义》，甲类传染病流行时需要采取强制性隔离病人或者密切接触者，甚至采取疫区封锁或者交通卫生检疫等措施。[5]「封锁措施和隔离措施是区别甲、乙类管理的关键。对医疗机构来说，甲类传染病管理办法亦有更严格的报告时限、确诊时限、控制措施。」江苏省卫生法学会副会长胡晓翔分析道。 目前，新冠管理仍保留着甲类管理的特征。《传染病信息报告管理规范》规定，「按照甲类管理的传染病人或疑似病人......应于 2 小时内将传染病报告卡通过网络报告，对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于 24 小时内进行网络报告。」[6]不少医生提到，目前新冠上报时限要求没有变化，多需要在两小时之内完成上报。 而在实际操作中，新冠已经呈现出向乙类管理的趋势。「已经解除了强制隔离、集中隔离的传统做法。诸如行程码下架、出入公共场所不再查验阴性证明的做法，解除了交通卫生检疫，在社会面上减少大规模的封控与限制。」胡晓翔提到除了强制集中隔离收治的解除，另一个带有「乙类管理」特征的改变是对疑似病人和密接的管理调整。「目前医院里实际操作只有两类患者，阳性确诊患者和其他。疑似和密接的概念已经很少强调。」东部某传染病医院医生李松表示。 「新十条」发布之前，不少北京医生表示「密接」概念已经变化。「前段时间，严格佩戴 N95 口罩的，或室内距离 2m 以上、室外距离 1m 以上戴医疗卫生口罩人员不判定为密接。按照这样的标准，许多医生不用被隔离。」北京某三甲医院内科医生沈清提到。「但现在医院里已经不提密接的概念。」 医疗机构强制核酸检测也逐渐减少。在多家医院的操作中，门急诊患者不必查验核酸报告，疑似病人按照正常病人处理，非必要不查核酸，医务人员也减少核酸检验的频次。  

如何平稳有序调整？ 

早前，部分医务人员对乙类管理有所担忧。
如果进入到乙类管理的状态，医护将面对更大的感染风险。「像肺结核这样的乙类传染病，我们工作时只需要戴口罩。但如果面对新冠只是二级防护的话，我们自己也会担心会有感染风险。」东部某传染病医院感染科医生王平提到，目前医护人员要求采取三级防护。 

《通知》中提到，为稳妥有序将新型冠状病毒感染调整为「乙类乙管」，主要有以下措施： 

（一）进一步提高老年人新冠病毒疫苗接种率：在第一剂次加强免疫接种基础上，在感染高风险人群、60 岁及以上老年人群、具有较严重基础疾病人群和免疫力低下人群中推动开展第二剂次加强免疫接种。 

（二）完善新型冠状病毒感染治疗相关药品和检测试剂准备：县级以上医疗机构按照三个月的日常使用量动态准备新型冠状病毒感染相关中药、抗新冠病毒小分子药物、解热和止咳等对症治疗药物；基层医疗卫生机构按照服务人口数的 15～20% 动态准备新型冠状病毒感染相关中药、对症治疗药物和抗原检测试剂，人口稠密地区酌情增加；药品零售企业不再开展解热、止咳、抗生素和抗病毒 4 类药物销售监测。 

（三）加大医疗资源建设投入：重点做好住院床位和重症床位准备，配足配齐高流量呼吸治疗仪、呼吸机、ECMO 等重症救治设备，改善氧气供应条件。各地按照「应设尽设、应开尽开」的原则，二级以上医院均设置发热门诊，配备充足的医疗力量；有条件的基层医疗卫生机构应设置发热门诊或者诊室。 

（四）调整人群检测策略：外来人员进入脆弱人群聚集场所等，查验 48 小时内核酸检测阴性证明并现场开展抗原检测。在社区保留足够的便民核酸检测点，保证居民「愿检尽检」需求。保障零售药店、药品网络销售电商等抗原检测试剂充足供应。 

（五）分级分类救治患者。 

（六）做好重点人群健康调查和分类分级健康服务。 

（七）强化重点机构防控：养老机构、社会福利机构等人群集中场所结合设施条件采取内部分区管理措施。医疗机构应加强医务人员和就诊患者个人防护指导，强化场所内日常消毒和通风，降低场所内病毒传播风险。学校、学前教育机构、大型企业等人员聚集的重点机构，应做好人员健康监测，发生疫情后及时采取减少人际接触措施，延缓疫情发展速度。 

（八）加强农村地区疫情防控。 

（九）强化疫情监测与应对。 

（十）倡导坚持个人防护措施：广泛宣传倡导「每个人都是自己健康第一责任人」的理念，坚持戴口罩、勤洗手等良好卫生习惯，在公共场所保持人际距离，及时完成疫苗和加强免疫接种。

（十一）做好信息发布和宣传教育。 

（十二）优化中外人员往来管理：来华人员在行前 48 小时进行核酸检测，结果阴性者可来华，无需向我驻外使领馆申请健康码，将结果填入海关健康申明卡。取消入境后全员核酸检测和集中隔离。健康申报正常且海关口岸常规检疫无异常者，可放行进入社会面。取消「五个一」及客座率限制等国际客运航班数量管控措施。各航司继续做好机上防疫，乘客乘机时须佩戴口罩。进一步优化复工复产、商务、留学、探亲、团聚等外籍人士来华安排，提供相应签证便利。逐步恢复水路、陆路口岸客运出入境。根据国际疫情形势和各方面服务保障能力，有序恢复中国公民出境旅游。

文中王平、李松、沈清均为化名

策划：Acca | 监制：gyouza
参考资料：

[1]http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202212/6630916374874368b9fea6c2253289e1.shtml[2]http://health.people.com.cn/n1/2022/0314/c14739-32374011.html[3]http://www.nhc.gov.cn/xcs/fkdt/202212/075a30385dff4672b53dd4bf864e3e38.shtml[4]http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202212/e97e4c449d7a475794624b8ea12123c6.shtml[5]http://www.npc.gov.cn/npc/c2193/200508/8d0a5e301e9341d8b4e5afa99c9b675f.shtml[6]https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/xcrxjb/201810/t20181017_195160.html

既往我们的文章介绍了新冠感染常用的对症治疗药物，就一般注意事项进行了汇总（点击查看：《重要提醒！新冠用药的 10 个注意事项》），对于买不到布洛芬、对乙酰氨基酚时的其他可替代退烧药也做了盘点（点击查看：《「对乙酰氨基酚」和「布洛芬」两药难求时，还有这些解热镇痛药》也对特殊人群退热用药进行了解读（点击查看：《长期服用阿司匹林，还能吃其他退热药吗？（附特殊人群药物选择）》）。

但是对于患有内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病等）的患者，在面对新冠肺炎来临时，药物选择上应该注意些什么？

一、前治疗新冠的药物

现在使用的药物主要是以缓解症状为主，治疗药物较少。有明确症状出现时使用：

图片来源：作者整理注：使用前应查阅说明书

总的来说，我们现在使用的药物，主要是缓解症状而已，有明确症状出现时再使用，不要预防用药。一种药物能覆盖出现的症状，就不要使用两种，避免两种药物中都有同一种成分而导致超用量用药。如果病情需要中成药和西药一起服用，建议间隔 1 小时以上。

使用前请注意查看说明书（特别是溶液、糖浆等）是否注明含有「蔗糖」、「乙醇」等成分，另外，是否有糖尿病、甲状腺疾病患者「慎用」、「禁用」、「在医生指导下应用」等表述。

二、用药注意事项

（1）糖尿病
>>密切监测血糖
糖尿病患者发生感染时，代谢紊乱加剧，血糖波动增加，甚至可能诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，应注意监测血糖。
有些新冠患者会出现恶心、呕吐、腹泻等症状，同时食欲减退，会增加低血糖风险。因此，出现上述症状时，降糖药可适当减量。密切监测血糖，如果出现低血糖症状，及时补充碳水化合物。
一些退烧药的剂型是糖浆剂，一般含有蔗糖，糖尿病患者在使用糖浆剂时注意密切监测血糖。
>>其他注意事项

糖尿病合并肾功能不全的人群，eGFR < 30 mL/min/1.73m² 时不应使用奈玛特韦片/利托那韦。
糖尿病合并肝功能不全的人群，在退烧药上，优先选择布洛芬。对乙酰氨基酚有肝毒性，特别是每日用量大于 2 g 时，增加肝衰竭的风险。糖尿病合并消化性溃疡的人群，退烧药优先选择对胃肠道刺激小的对乙酰氨基酚。
布洛芬和磺脲类降糖药联合使用，可置换磺脲类降糖药与血浆蛋白结合的位点，使磺脲类药物在血液中的游离浓度增加，增加了磺脲类降糖药的降糖作用（相互作用-轻度），会增加低血糖的风险；伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有升高血糖的作用。均需注意监测血糖。
（2）甲状腺疾病
甲亢人群感染新冠病毒后, 如果出现发热症状，治疗甲亢药物用量可以适当增加，直到体温正常再恢复到之前用量。甲减病情稳定者，一般不需改变原有治疗方案。新冠痊愈后一个月建议复查甲功。
（3）高血压
高血压患者密切监测血压。
高血压患者使用退烧药布洛芬、对乙酰氨基酚可能诱发或加重高血压；镇咳药复方甘草片可能引起血压升高。复方感冒药常含有的伪麻黄碱可能引起血压升高，马来酸氯苯那敏亦可干扰血压及心率，高血压患者应避免使用复方感冒药。
布洛芬和 ACEI、ARB、β-肾上腺素受体阻滞剂合用，可减弱降压药的降压效果，还可能导致合用 ACEI 或 ARB 的老人、血容量不足者（包括接受利尿药治疗者）、肾功能损害者的肾功能退化。

三、温馨提示

患有糖尿病、甲亢、高血压、血脂异常、痛风的患者，注意监测血糖、甲状腺功能、血压、血脂、尿酸等指标。如果出现血糖、血压控制不住的情况，应线上问诊或至医院就诊。
勤洗手，出门戴好口罩，每天保证充足的饮水量，均衡饮食、适量运动，规律作息，充足睡眠，心态平衡，按照要求接种疫苗，安全合理用药，才能更好地抵抗疾病。


专业审核：浙江省人民医院 医学博士 副主任医师 吴晖

作者 | 东营市人民医院 内分泌临床药师 王维波

策划 | 戴冬君投

题图 | 站酷海洛


参考文献（点击查看）

[1] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第九版)

[2] 布洛芬药品说明书

[3] 对乙酰氨基酚药品说明书

[4] 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(3):161-169[

5] 糖甲大院，李连喜，糖甲科普：甲亢「阳了」，怎么办？糖甲科普：甲减「阳了」，怎么办？
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咳、咳、咳，咳嗽在「阳」群中此起彼伏，不少网友表示，感染新冠退烧后的主要症状就是咳嗽，有的是干咳停不下来，有的则是脓痰咳不出去。

近日，在国务院联防联控机制召开新闻发布会上，中日友好医院呼吸中心副主任、呼吸与危重症医学科副主任杨汀介绍了新冠病毒感染以后出现咳嗽咳痰的情况后，不同症状应该如何用药。

图源：发布会直播截图

杨汀副主任表示：

咳嗽咳痰的情况不单是新冠病毒感染以后会出现，在许多呼吸道病毒感染后都会出现。

感染早期的表现（如发烧、鼻塞、流鼻涕等）改善后，仍然遗留咳嗽、咳痰的症状，一般称为感染后咳嗽（详情文章）或者感冒后咳嗽。其原因主要由于病毒损伤了气道黏膜，黏膜下神经暴露导致平滑肌反应性增强，容易出现气道收缩，导致咳嗽。

有些人表现为干咳，是嗓子发痒的刺激性咳嗽，用一些对症的止咳药就可以了。

有些人表现为有痰，早期是白色泡沫痰，后期出现黏痰甚至黄浓痰，这种情况一般主张用化痰药。

如果咳嗽几天后，痰液颜色由白色变为黄色，且痰量增加，出现了脓性痰，这有可能是由于上呼吸道的病毒感染导致了呼吸道防御能力的下降，出现了合并细菌感染，这种情况建议可以用一些抗生素治疗，一般 3 到 5 天就可以了。

咳嗽其实是呼吸道的保护性生理反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，一定程度是「有益的」， 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响工作和休息时，则可适当给予镇咳治疗，痰多患者宜使用祛痰药物治疗。

那么常见的止咳、祛痰药包括哪些？笔者总结了部分常见药物的用药方案及注意事项供大家参考。

一、常见止咳药物用药方案及注意事项

二、常见祛痰药物用药方案及注意事项

三、小结

咳嗽是机体的重要防御性反射，不一定都是坏事，如果是轻微的干咳，建议多喝温水、蜂蜜水润喉，睡觉时垫高头部；如果是严重的咳嗽，且已影响生活质量，建议及时就诊，服用适宜的止咳药和（或）祛痰药，并排查是否伴有其他疾病影响。

编辑 | 阿澈

题图｜站酷海洛

参考文献（上下滑动查看全部内容）

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2022,45(1):13-46.

[2] 中华医学会. 咳嗽基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志，2020,19(7):582-592.

[3] 中华医学会. 咳嗽基层诊疗指南 [J]. 中华全科医师杂志，2019,18(3):220-227.

[4] 中华医学会儿科学分会. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南 [J]. 中华儿科杂志，2021,59(9):720-729.

[5] 中华医学会儿科学分会. 中国儿童咳嗽指南（患者版）[J]. 儿科药学杂志，2021,27(s1):17-22.

[6] 中国医师协会儿科医师分会. 儿童祛痰止咳治疗专家共识  [J]. 中国实用儿科杂志，2022,37(8):567-574.

近日，疫情蔓延，退烧药已成为千家万户必备药，而对乙酰氨基酚和布洛芬作为不良反应较少的非甾体类消炎药（NSAIDs），是目前首选的解热镇痛药。但随着感染患者的增加，布洛芬和对乙酰氨基酚已供不应求，不管是在网络上还是在周围生活中，大家都纷纷表示「根本买不到药」。

那么，除了对乙酰氨基酚和布洛芬，还有哪些解热镇痛药可以使用？

接下来进行逐一盘点。

一、解热镇痛抗药的作用机制 ^{[1, 2]}

抗炎镇痛机制
通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧化酶（COX）减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。
退热机制
通过作用于下丘脑体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流量增加，出汗，使散热增加而起到解热作用。
图源：作者整理

二、其他可选择解热镇痛药分类

图源：作者整理

三、各药物的适用人群及注意事项

1、阿司匹林 ^[3-7]
解热作用和镇痛作用与对乙酰氨基酚相似。
剂型：普通片、泡腾片、散剂。
适应症：用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
用法用量：
普通片剂（0.3 g/片）：口服。4~8 岁儿童，一次 0.5 片；8~14 岁儿童，一次 1 片；14岁以上儿童及成人，一次 1~2 片；若持续发热或疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药 1 次，24 小时不超过 4 次。
泡腾片（0.5 g/片）：口服，放入温开水中溶解后服用。解热镇痛作用剂量，成人及 16 岁以上青少年，一次 0.5 g，一日 0.5~2.0 g；16 岁及以下儿童和青少年不宜服用，除非有明确的适应症（如川崎氏病）。
散剂（500 mg/包）：口服。成人，一次 1 包。

复方散剂（阿咖酚散：每包含阿司匹林 230 mg，对乙酰氨基酚 126 mg，咖啡因 30 mg）: 口服。成人，一次 1 包，若持续发热或疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时内不超过 4 次。
* 注：缓释剂型和肠溶剂型说明书未推荐用，其原因是缓释片和肠溶片起效缓慢，达不到快速退热的目的。
特殊人群用药：妊娠期和哺乳期妇女避免使用；在怀孕的最后 3 个月内使用阿司匹林可能会导致未出生的婴儿出现问题或在分娩时出现并发症。老年患者由于肾功能下降服用本品易出现毒性反应，应减少剂量。
禁忌证：哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。血友病或血小板减少症，溃疡病活动期患者禁用。
注意事项：
1. REYE综合症（瑞氏综合征）：有水痘或类似流感症状或正在从中恢复的儿童和青少年不应使用此产品。使用本品时出现恶心和呕吐的行为变化，需警惕瑞氏综合症。儿童病毒感染合并发热时使用阿司匹林与赖氨匹林，可引发瑞氏综合征。
2. 过敏警报：可引起严重的过敏反应如麻疹，面部肿胀，哮喘（喘息），休克。
3. 胃出血警告：可导致严重的胃出血。
4. 曾经对其它任何止痛药/发烧药产生过过敏反应不要使用。
5. 胃出血、胃灼热、高血压、心脏病、肝硬化或肾脏疾病、哮喘不应使用本品。
6. 痛风、糖尿病或关节炎，需遵医嘱谨慎使用。
7. 如果出现过敏反应、胃出血、晕倒、吐血、大便带血或黑色、肚子痛、疼痛加剧或持续超过 10 天、发烧持续超过 3 天、耳鸣或听力下降等需立即停药。
2、安乃近 ^{[8, 9]}
氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，解热、镇痛作用快而强。
剂型：片剂。
适应症：用于急性高热时的退热，也可用于急性疼痛的短期治疗，如头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。
用法用量：口服。成人，一次 0.5～1 g，需要时服 1 次，最多一日 3 次。应从最低有效剂量开始使用。

相关内容详见文章《新冠用药目录推荐安乃近，警惕用药！》

黑框警告

安乃近可能引起血液系统严重不良反应，如粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

安乃近还可能引起严重过敏反应，如重症药疹、过敏性休克等。请在医师的指导下使用本品，了解用药风险。

* 注：2020 年 03 月 17 日，国家药品监督管理局官网发布公告，对安乃近片采取修订说明书的风险控制措施，增加安全警示信息，限制适用人群和适应症范围。

修订后的说明书中强调，本品一般不作为首选用药，仅在病情急重，且无其他有效药品治疗的情况下使用。
图源：国家药品监督管理局官网

禁忌证：18 岁以下青少年儿童禁用，妊娠期哺乳期禁用。对氨基比林有过敏史者禁用。

3、吲哚美辛 [10-12]
最强的 NSAIDs 之一，抗炎及镇痛作用强于阿司匹林。
剂型：肠溶片、栓剂。
适应症：关节炎；痛风；滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非关节软组织炎症；高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热；偏头痛、痛经、手术后痛及创伤后痛等的镇痛对症治疗。
用法用量：
栓剂（100 mg/粒）：直肠给药。成人，一次 1 粒，每日剂量不宜超过 200 mg。
片剂（25 mg/片）：口服。解热镇痛作用剂量，成人，一次 6.25～12.5 mg，一日不超过 3 次。儿童，一日按体重 1.5～2.5 mg/kg，分 3～4 次；待有效后减至最低量。
特殊人群用药：
1. 儿童：14 岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生。
2. 妊娠期女性：本品用于妊娠的后 3 个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，孕妇禁用。
3. 哺乳期女性：本品可自乳汁排出，对婴儿可引起毒副反应， 哺乳期妇女禁用。
4. 老年人：老年患者易发生毒性反应，应慎用。

禁忌证：
1. 对吲哚美辛或药物产品的任何组分过敏；
2. 服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后有哮喘、荨麻疹或其他变态反应的病史；
3. 活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者；
4. 癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者；
5. 血管神经性水肿或支气管哮喘者；
6. 在进行冠状动脉搭桥术（CABG）的情况下禁用。

4、双氯芬酸 [13-17]
镇痛、抗炎及解热作用比吲哚美辛强 2~2.5 倍，比阿司匹林强 26~50 倍。
剂型：片剂、栓剂。
适应症：
口服给药：用于炎性和退行性风湿病；非关节性的各种软组织风湿性疼痛如肩痛腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等；痛风急性发作；急性的轻、中度疼痛，对成年和儿童的发热有解热作用。
直肠给药：用于类风湿关节炎，手术后疼痛及各种原因所致发热的短期治疗。
用法用量：

缓释片（75 mg/片）：作为常规，口服。一日一次，每日 75 mg；最大剂量 150 mg，分两次服用或遵医嘱。
肠溶片（25 mg/片）：作为常规，饭前口服。一日 100～150 mg；症状较轻者，一日 75～100 mg，分 2～3 次服用。
栓剂（50 mg/粒）：直肠给药，取塑料指套一只，套在食指上，取出栓剂，持栓剂下端，以少量温水湿润后，轻轻塞入肛门 2 cm 处。成人一次 50 mg，一日 50 mg～100 mg，或遵医嘱。
特殊人群用药：
1）儿童及青少年：对 1 岁或 1 岁以上的儿童及青少年，根据病情，每日服剂量为 0.5~2 mg/kg 分 3 次服。且 14 岁以下儿童只能选择 25 mg/片的肠溶片。因肠溶片和缓释片不宜掰开碾碎服用，以最大日剂量每 kg 体重 2 mg/d 计算，只适用于体重在 37.5 kg 以上的患儿。
2）妊娠期及哺乳期女性：本品可通过胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸，妊娠期和哺乳期不宜使用。
3）老年人：老年人发生肾脏、心血管或胃肠道不良事件的风险更大；推荐进行监测。
* 注：缓释片和缓释胶囊不推荐用于解热治疗，起效慢达不到快速退热的目的。
禁忌证：

1） 禁用于有阿司匹林或其他 NSAIDs 诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的病史患者；曾报道出现严重、甚至致命的过敏症。
2）禁用于对双氯芬酸或其中任何成分过敏者。
3）禁用于冠脉搭桥术的准备。
4）禁止与其他 NSAIDs 合用。

5、洛索洛芬 ^[18-20]
有显著的镇痛、抗炎及解热作用。
剂型：普通片剂、分散片。
适应症：
1. 用于类风湿性关节炎、变形性关节病、腰痛症、肩周炎、颈肩臂综合征的消炎和镇痛；
2. 用于手术后、外伤后及拔牙后的镇痛和消炎；
3. 用于急性上呼吸道炎（包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎）的解热和镇痛。         
用法用量：
普通片剂/分散片（60 mg/片）：口服。用于适应症 3 时，成人， 1 次 60 mg，应随年龄及症状适当增减。推荐一日 2 次，1 次 60 mg，每日最大剂量不超过 180 mg 或遵医嘱。不宜空腹服药。
特殊人群用药：儿童、妊娠期、哺乳期禁用；高龄者易出现不良反应，故应从低剂量开始给药，并观察患者状态，谨慎用药。
禁忌证：

1. 有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者，因为药物抑制前列腺素生物合成，减少胃血流量，可能会加重胃溃疡。
2. 严重血液学异常的患者，可能引起血小板功能障碍并使其恶化。
3. 严重心功能不全患者。
4. 已知对本品成分过敏的患者。
5. 服用阿司匹林或其他 NSAIDs 后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。
6. 禁用于 CABG 围手术期疼痛的治疗。
注意事项：
1. 消炎镇痛药的治疗是对症而非对因治疗。
2. 可能出现体温过低、虚脱、四肢发凉等，所以用药后应密切注意患者的情况，尤其是高热的高龄者或合并消耗性疾病的患者。
3. 可出现粒细胞缺乏症、白细胞减少症、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少症，应进行血液检查等。

四、小结

1. 不作为新冠解热镇痛的首选药物。
上述 NSAIDs 虽解热镇痛作用强，但胃肠道、肝肾损伤、等不良反应较大，因此，只有在对乙酰氨基酚和布洛芬难以获得的情况下酌情使用，特别是儿童和老年人尽量避免使用。
2. 使用时要关注药物不良反应。
NSAIDs 导致严重心血管血栓事件风险增加，并可能致命，包括心肌梗死和卒中；风险可能在治疗早期发生，并可能随着用药时间延长而增加。
NSAIDs 使严重胃肠道不良事件风险增加，包括出血、溃疡和胃或小肠穿孔，可能致命；在治疗的任何时期均可能发生，且无任何预兆。老年患者以及有消化性溃疡病史的患者发生严重胃肠道事件的风险较高。
3. NSAIDs 用于高热患者时，退烧后会大量出汗，应及时补液，以免脱水。
4. 不宜使用两种及以上 NSAIDs，以免药物过量引起毒副反应。
5. 患有肛门炎的患者禁用退热栓剂。

策划 | 阿澈

编辑｜圆脸大侠
投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（以下说明书、合理用药均可在用药助手app上查询）

[1] 药理学. 第 9 版. 人民卫生出版社.

[2]《中华人民共和国临床用药须知（2015 版）化学药和生物制品卷》. 中国医药科技出版社.

[3] 阿司匹林泡腾片说明书. 阿斯利康制药有限公司.

[4] 阿司匹林片说明书.修正药业集团股份有限公司.

[5] 阿司匹林散说明书. 浙江巨泰药业有限公司.
[6] 阿咖酚散说明书. 宁波大红鹰药业股份有限公司.
[7] 阿司匹林合理用药. 用药助手APP.

[8] 安乃近片说明书. 山东新华制药股份有限公司.

[9] 国家药监局关于修订安乃近相关品种说明书的公告（2020年 第34号）.国家药品监督管理局官网.
[10] 吲哚美辛肠溶片说明书. 山西云鹏制药有限公司.

[11] 吲哚美辛栓说明书. 马应龙药业集团股份有限公司.

[12] 吲哚美辛合理用药. 用药助手APP.[

13] 双氯芬酸钠缓释片. 北京诺华制药有限公司.

[14] 双氯芬酸钠肠溶片. 北京诺华制药有限公司.

[15] 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊.德国泰姆勒.

[16] 双氯芬酸钠栓剂说明书. 湖北人福成田药业有限公司.[

17] 双氯芬酸合理用药. 用药助手APP.

[18] 洛索洛芬钠片说明书. 第一三共制药（上海）有限公司.

[19] 洛索洛芬分散片说明书. 山东裕欣药业有限公司.

[20] 洛索洛芬合理用药. 用药助手APP.

用药助手综合专家提名、用户查询、浏览排名，盘点 2022 年心血管、呼吸、内分泌领域发布的国内外重要指南，其中部分英文指南已经翻译为中文，让大家临床诊疗更轻松。

一、2022年心血管领域必读指南

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二、2022年呼吸领域必读指南

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详情：2022 年呼吸领域重要指南盘点（附翻译版），主任来解读！

三、2022 年内分泌领域必读指南

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详情：糖尿病、痛风、Graves病.....2022内分泌必看指南盘点！（附中文翻译版）

【用药问答】男64岁，突发心梗10小时入院观察后，排尿时，突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，查血压110/60mmHg，心率102次／分，下列处理措施不恰当的是？

A.静脉注射毛花苷丙(正确答案）

B.静脉注射硝普钠

C.皮下注射吗啡

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   >> 上期问答：患者干咳，右下肺语音减弱，诊断为？

上周连续答题正确优胜者:    

孤灯下

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疾风公子

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

丁香园站友 @白衣笑话 分享病例：

一个 20 岁的年轻人，某天工作到深夜，下班后和同事们一起去吃烧烤，感觉咽喉有疼痛感，不在意，睡觉。

清晨，感觉咽喉疼痛加剧，轻度呼吸困难，去了附近一家私人小诊所，医生看看咽喉，开了头孢和中成药，回家服用。

小伙子服药后呼吸困难明显，接着骑摩托车到远一些的当地更知名的诊所去看，医生开了地塞米松口服，嘱患者如果无好转就去大医院。

小伙儿回去后呼吸困难加剧，言语不清，同宿舍的同事吓得不知所措，赶紧打 120 急救车，然后扶着他从 6 楼艰难地一步一步蹭到一楼。

就在等车过程中，患者意识不清，突然倒地。同事一遍一遍打 120，事后的救护车记录显示，车从开动到赶到倒地的患者身边不过 15 分钟。救护医生赶到后检查患者，发现患者的呼吸心跳都已经没有了。在伙伴的要求下，接上救护车，送到当地县医院，无奈回天无力。

从早晨患者有咽喉疼痛、呼吸不畅到中午死亡就一个上午的时间！头孢、地塞米松下去，还是没法儿好转？

死因追溯：这个疾病太凶险！

站友 @白衣笑话 分享了患者的检查结果：

由上图可见，患者会厌形态是典型的「拇指征」，整个肿胀的像根拇指，很容易盖住喉入口，而窒息。

死因推测：急性会厌炎

病例分析：20 岁男性患者吃烧烤后出现咽痛进行性加重，逐渐出现呼吸困难，推测是高温食物刺激导致了会厌炎症水肿出现咽痛，上气道梗阻呼吸困难进行性加重，最后窒息死亡。

急性会厌炎，病死率高吗？

1. 成人急性会厌炎

成人会厌炎累及声门结构更为广泛，较少伴有菌血症（<15%），若为细菌性则以肺炎链球菌、化脓链球菌或脑膜炎奈瑟菌常见。日本有研究 2011 年～2012 年两年间从 599 家医院共收集到 6072 例急性会厌炎，其中 9.4% 为严重的急性会厌炎，2 天内病亡率为 0.4%。欧美成人急性会厌炎的发病率是 2/10 万。

2. 儿童会厌炎

常见是 b 型流感嗜血杆菌（Hib）在声门部位的局限性侵袭性感染，常伴有菌血症（60% 至 98%），欧美国家 Hib 疫苗的广泛接种使儿童急性会厌炎的发病率大幅下降。

冷静分析：什么是急性会厌炎？

急性会厌炎是一种特殊的、主要累及喉部声门上区会厌及其周围组织的急性炎症病变，以会厌高度水肿为主要特征。病情进展迅速，少数因气道梗阻而窒息死亡。会厌是由会厌软骨与粘膜组成的，位于喉头上方呈树叶状，说话或者呼吸时会厌向上，使喉腔开放，吞咽时会厌向下盖住气管，避免水与食物进入气管。急性会厌炎的常见病因分为感染性、非感染性两类，急性会厌炎的常见病因点击「诊疗顾问—急性会厌炎—病因」查看 

急性会厌炎，诊断要点有哪些？

1. 留心临床表现

儿童会厌炎

儿童突然发热伴中毒表现，吞咽困难、咽痛，口齿含糊、声嘶、喘鸣、流涎，可有特殊的前倾坐姿体位，咳嗽少见。

成人会厌炎

80%～95% 表现为吞咽痛与咽痛，仅 20%～40% 有发热、流涎或喘鸣。

2. 关注辅助检查

• 血常规白细胞可升高；

• 侧位及后前位位摄片可见肿大的会厌（拇指征，如上文病例）。

• 间接喉镜、纤维鼻咽镜检查可明确诊断。

一旦怀疑急性会厌炎应立即评估气道并合适的气道管理，安排摄片与检查必须在保证安全的情况下，如手术室、急诊室、ICU，最好配备有经验丰富的儿科气管插管专家（成人气道阻塞相对较少）。

分秒必争：抢救措施要牢记

儿童会厌炎

理想情况下气管插管时可明确诊断，同时完善喉拭子培养、血培养、血常规。极少需要紧急气管切开或者环甲膜穿刺术。

成人会厌炎

与儿童相反，成人通常可以耐受可视化内镜检查诊断。急性期建议入住 ICU。绝大多数成人患者（75%-80%）无需气管插管或气管切开。针对链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎球菌感染，经验性的抗菌治疗包括静脉用头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦。在肺炎球菌耐药地区，可经验性广谱抗菌治疗。

同时，丁香园站友 @昵称说不出的帅 补充道：出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察，密切观察呼吸变化，使用糖皮质激素。激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。发病早期，可采取激素与抗菌药物联合使用。在药物治疗的同时，也应做好建立人工气道的准备，包括经口或经鼻气管插管，紧急的环甲膜切开、气管切开术等。

总结

一则惊心动魄的病例就说到这儿了。看完病例，也希望各位临床医生们能有所警惕：对于有咽痛呼吸困难的病人应早期排查急性会厌炎，及时评估呼吸顺畅程度，若感呼吸困难应立即喉镜检查，必要时行气管插管以防窒息。

>>>查看更多成人会厌炎用药内容

>>> 查看更多儿童会厌炎的用药内容

最后，感谢丁香园站友 @白衣笑话 的病例分享。

策划 |  鹤儿

投稿及合作 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  

参考文献：[1] Bennett JE, et al,. Infectious Disease Essentials[2] Suzuki S, et al,. Laryngoscope. 2015 Sep;125(9):2072-8.                        

严重过敏反应是临床急重症之一，而抢救方法是否正确则决定了抢救成功率。就急救药物而言，肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药是目前临床最常用的药物。

鉴于以往的部分专著对肾上腺素的使用存在争议，本文结合最新的指南对此进行总结。

一、肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位

据我国 2016 年的一项研究，严重过敏反应患者有 70 % 在急诊处理时使用糖皮质激素，仅 26 % 使用肾上腺素，即使在重度病例，肾上腺素的使用率也仅为 34.6 % ^[1]。

也许近年的数据会有所改善，但该数据至少提示国内的医护人员对肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位的认识不到位。

在此，笔者想再次重申：肾上腺素是严重过敏反应抢救的一线药物^[2-6]。

上述指南及其解读点击免费获取

二、II ～ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药途径

胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到， 0.1 % 的肾上腺素 0.3 ～ 0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。对此，业内多有争议。

经过梳理，目前的主流指南一致认为：对于没有心跳呼吸骤停的严重过敏反应患者，大腿中部外侧肌肉注射是首选给药途径^[2-6]。其原因如下：

注释：AUC ，药物浓度和时间曲线下面积；Cmax , 药物峰浓度；Tmax , 达峰时间

三、 II ～ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药剂量

各指南的给药剂量推荐基本一致，总结如下^[2-6]：

对于儿童患者，除了可以按照上述 0.01 mg / kg 的剂量给药外， 1 : 1000 的肾上腺素还可以参照下述剂量给药（单次剂量）^[7]：

四、静脉给药的适应症和给药方案

各指南均认为：

1. 对于已发生或即将发生心跳和／或呼吸骤停的 Ⅳ 级反应患者，应静脉注射肾上腺素；

2. 对发生 Ⅲ 级反应且在 ICU 内／手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。

浓度为 0.1 mg / ml ，即将现有 1 ml ：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍；3 ～ 5 min 后效果不理想者可重复给药。

于 Ⅱ 、 Ⅲ 级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素 2 ~ 3 次后，或 ICU 内／手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素。

对于 Ⅳ 级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。

五、使用肾上腺素的禁忌症和注意事项

对于危及生命的严重过敏反应，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证。

但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用：

1. 为防范不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；

2. 静脉使用给药应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测；

3. 发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射^[8]。

六、其他药物的作用和地位

严重过敏反应的二线药物包括抗组胺药、 β2 肾上腺受体激动剂和糖皮质激素，但这些药物不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗。

糖皮质激素通常用于预防严重过敏反应二次发作或症状持续，对于初始症状和体征作用甚微^[5]。

过敏反应主流指南及其解读 ▼ 点击立即查看

 
紧接着，纤溶小分队就位。

   
多亏了纤溶酶呢，纤溶酶可不是一个傻白甜，只溶解交联的纤维蛋白，而是对他们仨都有效的，在纤溶酶的作用下：

  
因为我只由交联纤维蛋白的降解产生，清晰明了，而其他产物都有交叉所以只配共用一个统称 FDPs~ 

你也可以简单粗暴的理解，有我的出现的前提就是有血栓的形成，而且我还很好测，故而我的江湖地位（临床价值）很高。

在 7 大领域都有我的江湖传说

01 深静脉血栓形成与肺栓塞 

比如静脉血栓栓塞症（VTE）发生时，无论是深静脉血栓形成阶段还是肺栓塞阶段，我会迅速集结同类，浓度显著升高， ＞ 1000 ug/L。 虽然我升高很快还很猛，但是并不代表这种情况一定是 VTE，我虽敏感急躁，但是受到多种因素影响。因此我的阴性预测价值更高，简单来说，当你怀疑患者是深静脉血栓或者肺栓塞时，而我又 ＜ 0.5 mg/L，那么发生急性或活动性血栓形成的可能性就比较小了。

 02 原发性与继发性纤溶亢进 

原发性纤溶亢进时是指在某些病理状况下，纤溶酶原活化剂释放入血增多或纤溶抑制物减少所致。 继发性纤溶亢进是指原发疾病引起的局部凝血活 DIC 而继发的纤溶亢进。 因为继发性纤溶亢进，存在凝血系统的激活和纤维蛋白原凝固成交联纤维蛋白的过程，所以血浆我会显著升高，但是原发性纤溶亢进并不涉及凝固的过程，没我参与，一般不增高，仅有 FDP 的升高。 

03 溶栓治疗监测

深静脉血栓的溶栓治疗有效后，我可在两天内就升高，急性脑梗死溶栓治疗有效后，4 ~ 6 小时就可升高，且升高程度均可达到溶栓前的 2 ~ 3 倍。

>>点击查看容易继发于深静脉血栓DVT（Deep Vein Thrombosis）的慢性静脉症状和（或）体征群的「深静脉血栓形成后综合征」

04 妊娠

怀孕时，母体会发生一系列适应性变化，血液凝血功能增强，处于高凝状态，这有利于产后胎盘剥离形成血栓迅速止血，预防产后出血。因此孕中期开始，我的水平逐步上升，在孕期最后两周达到高峰，产后 4 周迅速下降。 

05 肝硬化

我作为交联纤维蛋白特异性降解产物，其浓度升高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的重要分子标志物。

肝硬化患者体内我的含量明显升高，可能肝硬化患者肝细胞受损引起出血的同时，还存在一种隐匿性弥漫性血管内凝血的过程，故而我会升高积极参与。

>>点击查看肝硬化的治疗用药内容

 06 心脑血管疾病

冠心病与脑梗塞均伴有血管的粥样硬化，血管内皮细胞损伤，纤维蛋白形成增多，形成血栓。即使只是微栓形成，我也会升高，故而我的升高有预示作用，提示冠状动脉病的可能。