丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Fri Sep 30 21:02:02 CST 2022 2.0 <![CDATA[临床进阶必看的指南、诊疗方案、合理用药指导]]> 2022-09-16 08:49:14.0 临床新手的困境

临床新手进入医院实习和规培阶段后,往往发现临床实践远比课本教材复杂,很多人都遇到下面这些困境:

 --病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

为了帮助大家有效解决这些临床难题,用药助手提供了相应的解决方案,一起来看下吧~

20000+ 国内外权威指南,轻松解决临床疑惑

临床实践指南作为缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具,能帮我们规范诊疗方案,尤其是遇到难题或意见不一致的时候,临床指南能帮我们指明大的方向,保护患者,同时也保护我们自己。

目前用药助手已涵盖 20000+ 国内外权威指南,数据一直不断更新,我们为大家挑选了各科室资深医师联合推荐的必读指南(点击下方链接可跳转查看详情):

心血管科室必读指南 Top10

呼吸科室必读指南 Top10

消化科室入门必读指南 Top10

内分泌科室必读指南 Top10

神内科室必读指南 Top10

普外科必读指南 Top10

更多指南请见用药助手 App-临床指南模块,或直接在搜索框输入关键词,查看对应的临床指南。

4000+ 疾病系统诊疗方案,你身边的诊疗顾问

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。用药助手一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 4000+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后全流程,这就是更适合中国医生的「诊疗顾问」,数据将持续更新迭代。

原发性高血压 (点击可跳转查看)这一疾病为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-诊疗顾问模块,或直接在搜索框输入疾病名称,查看对应的诊疗方案。

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2000+ 药品成分药理剖析,安全用药必不可少

为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,用药助手全力打造「合理用药」原创数据库,目前已支持临床常用的 2000+ 药品成分,可查看它们的国内外安全用药警示、特殊人群用法用量指导、不同药品成分相互作用等信息。我们希望能与全体医护人员共同保障合理用药,远离用药纠纷。

左氧氟沙星 (点击可跳转查看详情)这一药品成分为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-合理用药模块,或直接在搜索框输入药品成分名称,查看对应的合理用药信息。

除了以上专业内容外,还有非常适合临床工作者使用的「医学计算」、「抗菌谱」等实用工具,提升工作效率。

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医学生专享福利 

眼下正是开学季,考虑到大批医学生走上临床开始实习,还面临着一定程度的经济压力,我们推出了医学生专享的 PLUS 会员半价教育优惠。 

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<![CDATA[值班必备急症指南(含抽奖福利)]]> 2022-09-07 07:30:38.0 中秋佳节即将到来,为了让更多家庭能够团圆,有很多医护人员依旧坚守在岗位,值班到天亮。

夜间值班急症多发,甚至经常要进行争分夺秒的急救。为了帮助大家更加从容应对临床急症,我们汇总了「急症相关临床指南合集」供大家学习参考:

会员可免费查看以上内容;如果你还不是会员,可以点击 >>> 去订阅 <<<

现在订阅会员服务还可以参与中秋节限时抽奖活动~

9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点订阅 PLUS 包年会员,可抽中秋好礼!

先来看看礼品都有哪些吧~

★ 一等奖 1 名 ★

抽中可获得《协和医师手册》3 本套(含协和临床用药速查手册+协和内科住院医师手册(第三版)+协和急诊住院医师手册)

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★ 二等奖 10 名 ★

抽中用户可获得丁香园定制中秋团圆礼盒

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★ 三等奖 20 名 ★

抽中三等奖可获得用药助手 PLUS 会员 1 个月

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你可能想问:

※ 哪些用户可以参与抽奖?

--活动期间付费订阅 PLUS 会员成功即可参与,含 PLUS 会员新订阅用户、PLUS 会员续费用户

--医学生订阅 PLUS 连续包年服务,可直接享受教育优惠价<点击查看>,不与本次福利叠加

※ 当前已经是会员,能否参加此次活动?

--当前是未到期的 PLUS 会员,如叠加购买成功,可参加此次活动

--当前是未到期的专业版会员,可以叠加使用~原专业版时长不作废、不升级,仅暂时「冻结」,待 PLUS 会员一年时长到期后正常使用

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关于抽奖活动的说明:

--本次抽奖活动时间为 2022 年 9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点

--购买后关注微信公众号「丁香园用药助手VIP」,发送「中秋」两个字即可参与抽奖

--抽奖时请提供 PLUS 包年会员购买订单截图

--本次活动将通过第三方平台「抽奖助手」进行抽奖,开奖时间为 9 月 13 号中午 12 点,届时将通过微信给中奖用户发送通知,通知包含工作人员联系方式,请中奖用户在 9 月 15 日前联系工作人员核销奖品

--工作人员核对中奖用户提供的订单截图后,从 9 月 13 日起陆续寄出奖品,先核销的用户优先寄送

--本次活动是针对会员的福利活动,如中奖用户无法提供有效截图或购买后发起恶意退款,将无法获得奖品

如对本次活动有其它疑问,可通过用药助手 App 内「会员中心」-右上角「客服中心」联系在线客服,我们会在 24h 内一对一回复~

会员订阅链接 >>> 点击查看

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<![CDATA[CT 提示肺结节 5 mm,手术还是观察? 这 6 张表给出答案!]]> 2022-09-02 10:55:29.0
随着人们防癌观念的加强以及低剂量螺旋CT肺癌筛查的普及,越来越多的肺结节被发现,那么,发现了肺结节该怎么办呢?这不,刚退休 2 年的王女士就遇见了这样头疼的问题。王女士以往体检都选择的胸片,最近听说周围好多熟人和朋友都有肺结节,有的甚至还是早期肺癌,做了手术。

>>>点击查看更多低剂量螺旋CT肺癌筛查的内容


因为担心,王女士今年的例行体检果断选择了胸部 CT,结果发现右肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃结节影(0.6 cm × 0.5 cm)(见图 1),她无吸烟史,没有肿瘤家族史,下一步她该怎么办呢?手术还是随访观察?

图 1


新发现的肺结节手术还是随访,该从哪几个方面考虑?如何随访观察?


(一)肺部结节究竟是手术还是随访,首先要确定肺结节是否为高危结节,以及恶性概率的高低。主要包括以下几种手段:

1.  临床信息:包括年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归。

通过临床信息评估,患者存在肺癌的高危险因素包括:① 吸烟:吸烟 ≥ 20 年包,或曾吸烟 ≥ 20 年包戒烟<15 年; 二手烟或环境油烟吸入史; 职业致癌物质暴露史:长期接触氡、砷、铍、铬、镉、石棉、二氧化硅等; 个人肿瘤史; 直系亲属肺癌家族史; 慢性肺部疾病史:慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等。


2.  影像学检查:最常用的就是胸部 CT,包括以下几个方面:

1)外观评估:

① 结节大小:随着肺结节体积增大,其恶性概率随之增加;
 结节形态:大多数恶性结节形态为圆形或类圆形;
 结节边缘:恶性结节多呈分叶状,或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征;
 结节-肺界面:恶性肺结节边缘多清楚但不光整,甚至有毛刺。

总结就是「分叶、毛刺、胸膜凹陷征」是恶性病变的特点,但小结节中的早期肺癌上述特征不明显,需结合内部特征。

2)内部特征:

① 密度:纯磨玻璃结节影,尤其小于 5 mm 的,常提示不典型腺瘤样增生;部分实性结节,实性成分超过 50% 常提示恶性可能性大;持续存在的磨玻璃结节大多数为恶性或有向恶性发展的倾向;CT 值高则恶性概率大,反之则恶性概率小;

 结构:支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。

3)随访过程中出现以下变化时,应考虑为恶性:

① 直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;
 病灶稳定或增大,并出现亚实性、实性成分,所占比重有增加趋势,动态测量结节 CT 值有增加趋势;
 病灶缩小,但出现实性成分或实性成分增加;
 血管生成符合恶性肺结节规律,如血管穿行;
出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

3.  肿瘤标志物:临床常用的有胃泌素释放肽前体、神经特异性烯醇化酶,对小细胞肺癌的诊断有协助作用;肺腺癌常有癌胚抗原增高;肺鳞癌常有鳞状细胞癌抗原增高;细胞角蛋白片段 19 对肺鳞癌的诊断有一定的参考意义,部分肺腺癌患者也会出现增高。

4.  功能显像:PET-CT 用于不能定性的直径大于 8 mm 的实性结节以区分其良恶性,标准化摄取值(SUV)为其重要参数,当 SUV 值大于 2.5 时,恶性肿瘤可能性比较大。PET-CT 对诊断恶性肺结节的敏感度为 72% ~ 94%。此外,PET-CT 还有一个功能,那就是为选择穿刺活检部位提供重要参考和依据。

5.  非手术活检:

1)气管镜检查:常规包括直视下刷检、活检、经支气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗获取细胞学或组织学诊断;其他包括自荧光支气管镜、支气管内超声引导下肺活检、虚拟导航气管镜、电磁导航气管镜等;

2)经胸壁肺穿刺活检术:可在 CT 或超声引导下进行。

6.  手术活检:胸腔镜检查、纵膈镜检查。

据上述评估手段对肺部结节行肺恶性肿瘤概率评估(见表 1)


(二)据肺结节大小、密度、恶性概率等因素进一步制定诊疗计划:

1.  孤立实性结节:

① 8 mm ~ 30 mm 实性结节:(见图 2)

图 2. 8 mm ~ 30 mm 实性结节管理流程



② ≤ 8 mm 实性结节(见表 2):


2.  孤立亚实性结节(见表 3):


3.  多发结节(见表 4、表 5):




总结

临床上,尽管肺结节的评估手段是多元化的,包括病史、影像学检查、肿瘤标志物检查、功能显像以及一些有创检查和手术,但临床上医生最可及的是病史、胸部 CT,部分医院可完成肿瘤标志物检查,费用在几百元不等,有一定参考价值。但对于 PET-CT,因其费用较高,作为常规评估比较困难。有创的评估检查手段主要是针对前面几种方式综合评估为高危的患者所采取的方法,临床普及性不强。

因此,肺部结节究竟是手术还是随访,如何进行随访重点在于病史和胸部 CT,综合评估肺结节恶性概率、结节大小、密度、是单发还是多发等多种因素,制定个体化治疗及随访方案。

进阶阅读:

肺结节病

孤立性肺结节

非小细胞肺癌

小细胞肺癌

低剂量螺旋CT肺癌筛查

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数据点评后缀图1.jpg

作者:重庆大学附属肿瘤医院  罗玲、田艺
 
编辑:美超
投稿:drugs@dxy.cn
图片及图表来源:作者提供、参考文献
题图:站酷海洛

考文献(点击可查看):

[1] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,肺部结节诊治中国专家共识(2018 版).中华结核和呼吸杂志.2018,41(10):763-771.

[2] 王鹤,王霄英,2017 Fleischner 学会肺小结节指南解读及临床应用要点.放射学实践.2017,32(11):1109-1113.

[3] 中华医学会肿瘤学分会. 肺癌临床诊疗指南(2021 版)  中华医学杂志,2021,101(23):1725-1757.                        

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<![CDATA[8 月热门指南、专家共识及指南解读]]> 2022-08-31 10:08:05.0 8 月转眼即将过去,这一个月「用药助手」共更新了临床指南 254 篇,其中重点指南 25 篇。

我们汇总了近期同行都在看的热门指南(及专家共识),供大家回顾和参考~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)

-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊:中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年,室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识,电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献,但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》,旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状,进一步促进中国室上速诊治的规范化,为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 年版)

来源期刊:中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一,由于其耐药严重和易形成生物被膜,特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现,使其治疗更为困难;同时新的治疗药物和治疗策略不断问世,有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014 年版)》的基础上进行更新,并以临床诊治和预防的思路和技术为重点,以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授:中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会(CACP 2022)上,来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目,内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)

制定机构:中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作,国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展,在 2021 年版指南基础上更新修订,形成《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)》。《指南》更新内容主要包括:第一,增加了新的研究证据,尤其是我国的研究结果,包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等;第二,更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施;第三,更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类;第四,更新了本年度三价和四价流感疫苗组份;第五,更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊:中华心血管病杂志(网络版)

由《中华心血管病杂志(网络版)》编辑委员会组织心血管及相关领域专家,结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识,旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议,规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治,提高我国ASCVD的预防和控制水平,降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊:中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面,可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据,保障患者安全,提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊:解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一,尽管其治疗是综合性的,但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》,以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法,从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等,并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨,旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊:中华内科杂志

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病,致残率高。近年来,RA 的诊治取得了突飞猛进的发展,国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多,规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范,对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议,以更好地控制关节炎症,改善患者生活质量,减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读,可打开用药助手 App- 临床指南首页查看~

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<![CDATA[参与医师节活动,获赠 PLUS 会员]]> 2022-08-18 10:06:59.0 今年 8 月 19 日是第 5 个中国医师节,可能你跟其他工作日并没有两样,仍然在手术台之间奔波,跟着主任查房写病历,甚至还额外多出了 CPR 操作大比拼、文艺汇报演出等节日特色项目。

在繁忙的工作之余,希望你能留点时间给自己。值此医师节之际,用药助手准备了会员福利,希望通过会员权益帮你用知识充电,为专业续航,提高工作效率。

医师节活动期间

2022 年 8 月 18 日 0 点 ~

2022 年 8 月 19 日 24 点

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活动问答

1. 怎样才能获得免费获赠资格?

  • 购买用药助手专业版 PLUS 连续包年服务(到期前可取消订阅),点击去购买

  • 购买时间为 2022 年 8 月 18 日 0 点 ~ 2022 年 8 月 19 日 24 点

  • 同时满足以上两个条件即可

  • 医学生购买 PLUS 连续包年服务可享受教育优惠,不可叠加本次优惠


2. 满足条件后如何领取获赠的 PLUS 会员?

满足条件的用户,请在活动结束的次周工作日(8 月 22 日 ~ 8 月 26 日)期间添加工作人员微信 dxy_drugs,并提供活动期间的有效购买截图(需展示订单号)。工作人员核实后将为该账号的 PLUS 会员时长延长 30 天


3. 已经是 PLUS 会员能否参加买赠活动?

  • 最简单的判断原则是,如果活动期间购买 PLUS 连续包年服务成功,就能参加买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(非连续包年),可切换购买连续包年服务(原来的会员时长有效期往后顺延 1 年),参加此次买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(连续包年),因为系统限制,苹果手机用户无法在订阅期内连续订阅同一种服务;安卓手机用户不受影响,可以参加活动


4. 当前已经是普通专业版会员,这次购买 PLUS 会员可以叠加吗?

  • 可以叠加使用~原专业版时长不作废、不升级,仅暂时「冻结」,待 PLUS 会员一年时长到期后正常使用

  • 如果同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗规则为:专业版PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算


5.  购买会员可以开发票吗?

  • 可以开发票~在「用药助手 VIP 服务号」对话框回复「发票」两个字,即可自助开票

  • 请确认微信绑定的丁香园账号为付费购买时的账号,方便读取正确的订单并开票


本次活动的相关问题可通过用药助手 App 内「会员中心」-右上角「客服中心」联系在线客服,我们会在 24h 内一对一回复


其他说明

  • 活动时间:2022 年 8 月 18 日 0 点~2022 年 8 月 19 日 24 点

  • 参加活动的单个账号最多只能获赠 1 次 30 天 PLUS 会员

  • 逾期(2022 年 8 月 26 日 24 点)未联系工作人员兑换获赠会员,视为自动放弃

  • 本次活动与其他优惠福利不可叠加

  • 本次活动为包年用户福利活动,恶意参加活动如购买后发起退款,获赠的会员时长将收回


 限时福利活动将在这周五 24 点结束,别错过啦!

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<![CDATA[上传药品说明书,得中秋定制礼盒!]]> 2022-08-12 10:50:20.0

有奖征集说明书活动自三月初上线以来,得到了大家的广泛关注和踊跃参与!在刚刚过去的火热7月,以下三位小伙伴获得了「7月说明书上传榜」前三名

Top 1:  dxy_3a06d2k2

Top 2:  dxy_61vxww8e

Top 3:  陈文浩1

按照国际惯例,这3名小伙伴将获得一个月用药助手专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问、合理用药、临床指南等会员权益!

为了感谢大家对说明书征集活动的大力支持,我们将为「8月说明书上传榜」前三名的获得者,送出重磅奖励——丁香园定制中秋礼盒!

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礼盒集颜值与美味于一体,包含一个露营箱,丁香园自研蛋黄酥和盲盒口味月饼!让我看看谁还没有疯狂心动~

目前在用药助手上传平台,我们已经累计收到超过5000份有效说明书。但依然有一些的药品说明书还未得到及时的更新(文末附有清单)。只需要动一动你可爱的小手,拿起说明书一拍照一上传,临床必备的「用药助手App」,也有你的一份功劳!

赶紧点击下方链接,上传说明书吧!

>> 说明书上传入口

药品说明书清单:

药品通用名

甲磺酸酚妥拉明注射液

醋酸甲地孕酮片

盐酸格拉司琼注射液

盐酸曲马多胶囊

阿莫西林/克拉维酸钾片

注射用多种维生素(12)

盐酸米多君片

注射用醋酸生长抑素

复方枸橼酸阿尔维林软胶囊

盐酸达泊西汀片

马来酸阿伐曲泊帕片

异丙托溴铵气雾剂

重组集成干扰素α注射液

注射用重组人绒促性素

雷珠单抗注射液

马栗种子提取物片

卡前列甲酯栓

盐酸米诺环素片

利巴韦林片

枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装

盐酸金霉素眼膏

格列本脲片

甲硝唑注射液

药用炭片

双氯芬酸钠片

奥美拉唑胶囊

硝酸毛果芸香碱滴眼液

乙酰半胱氨酸胶囊

复方乳酸钠葡萄糖注射液

碳酸锂片

己酮可可碱葡萄糖注射液

爱普列特片

佐匹克隆胶囊

注射用利巴韦林

注射用紫杉醇脂质体

硫糖铝分散片

注射用盐酸雷尼替丁

甘油果糖注射液

阿昔洛韦软膏

盐酸阿奇霉素注射液

盐酸西替利嗪糖浆

阿奇霉素注射液

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

异甘草酸镁注射液

注射用硫酸依替米星

卡络磺钠片

多烯磷脂酰胆碱胶囊

双氯芬酸钠凝胶

注射用五水头孢唑林钠

炎琥宁注射液

氟比洛芬巴布膏

注射用头孢唑啉钠

醋酸钙胶囊

醋酸阿托西班注射液

苹果酸奈诺沙星胶囊

左奥硝唑氯化钠注射液

布洛芬注射液

盐酸艾司氯胺酮注射液 

注射用西维来司他钠

咳特灵胶嚢

复方曲肽注射液

盐酸曲马多片

盐酸甲氧那明片

注射用苯巴比妥钠

氢溴酸加兰他敏注射液

甲硫酸新斯的明注射液

氨基己酸注射液

氯硝西泮片

口服补液盐散(I)

二甲硅油片

硫酸罗通定注射液

盐酸酚苄明片

碳酸钙片

铝碳酸镁片

氨丁三醇注射液

氢溴酸山莨菪碱注射液

丁溴东莨菪碱注射液

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)

人凝血酶原复合物

阴道用乳杆菌活菌胶囊

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊

重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶

注射用泰它西普

香菇多糖注射液

便通胶囊

五苓胶囊

咽立爽口含滴丸

天麻醒脑胶囊

鼻渊通窍颗粒

达立通颗粒

脉管复康胶囊

瘀血痹片

津力达颗粒

清热八味胶囊

芪黄通秘软胶囊

华蟾素胶囊

胃复春片

新癀片

麝香痔疮栓

中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

阿戈美拉汀片

盐酸咪达唑仑注射液

盐酸阿莫罗芬乳膏

利加隆

丙泊酚注射液

注射用亚胺培南一西司他丁钠

艾塞那肽注射液

克拉霉素缓释片

依托泊苷胶囊

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

去氧孕烯炔雌醇片

二甲双胍恩格列净片

盐酸氨溴索口服液

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液

二硫化硒洗剂

枸橼酸铋钾片

盐酸氟桂利嗪片

己酮可可碱缓释片

左旋多巴片

前列地尔注射液

重酒石酸间羟胺注射液

联苯双酯滴丸

联苯双酯片

烟酰胺片

苯巴比妥钠注射液

双嘧达莫片

美沙拉嗪肠溶片

锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液

酒石酸布托啡诺注射液

马来酸左氨氯地平片

壬二酸乳膏

胰岛素注射液

赖氨匹林散

氢醌乳膏

布洛伪麻混悬液

顺铂注射液

马来酸曲美布汀分散片

别嘌醇缓释胶囊

注射用盐酸多巴胺

阿法骨化醇胶囊

阿昔洛韦注射液

联苯苄唑喷雾剂

注射用多索茶碱

蚓激酶肠溶胶囊

萘普生钠片

注射用间苯三酚

噻托溴铵粉雾剂

铝镁匹林片(Ⅱ)

盐酸氟桂利嗪分散片

头孢丙烯胶囊

注射用洛铂

吡格列酮二甲双胍片

甲磺酸多拉司琼注射液

吡非尼酮胶囊

头孢地尼片

缬沙坦氨氯地平片(I)

维生素D2软胶囊

鹿瓜多肽注射液

醋酸泼尼松龙片

复方氨基比林注射液

注射用胰蛋白酶

盐酸氯丙嗪片

右旋糖酐40葡萄糖注射液

盐酸利多卡因注射液(溶剂用)

复方锌布颗粒剂

尼麦角林胶囊

美洛昔康注射液

盐酸多西环素胶囊

兰索拉唑口崩片

ω-3鱼油脂肪乳注射液

注射用醋酸亮丙瑞林微球

注射用重组人白介素-2(I)

重组人促红素注射液(CHO细胞)

注射用伊尼妥单抗

灯盏花素注射液

黄芪注射液

喜炎平注射液

银丹心脑通软胶囊

痰热清注射液

热炎宁合剂

连花清瘟片

益心舒片

柴芩清宁胶囊

冠心宁片

生血宝颗粒

恩他卡朋片

硫酸异帕米星注射液

布地奈德粉吸入剂

门冬氨酸钾镁注射液

硝呋太尔片

脑蛋白水解物注射液

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液

复方消化酶片

注射用盐酸地尔硫䓬

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

丙酸氟替卡松吸入气雾剂

盐酸地尔硫卓缓释胶囊

地拉罗司分散片

左乙拉西坦注射用浓溶液

萘普生钠注射液

辅酶Q10片

氟哌利多注射液

复方氢氧化铝片

维D2磷葡钙片

苯妥英钠片

开塞露(含甘油)

酚麻美敏口服溶液

硫糖铝混悬液

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

依托咪酯乳状注射液

复方硫酸亚铁叶酸片

酚麻美敏混悬液

盐酸氨溴索胶囊

盐酸坦洛新缓释片

右旋糖酐铁分散片

吡拉西坦氯化钠注射液

葛根素注射液

草乌甲素片

富马酸伊布利特注射液

氢溴酸加兰他敏片

注射用头孢尼西钠

盐酸安非他酮片

加巴喷丁片

多库酯钠片

注射用左氧氟沙星

注射用雷替曲塞

甲磺酸二氢麦角碱缓释片

赛洛多辛胶囊

盐酸布桂嗪注射液

聚磺苯乙烯钠散

盐酸阿米替林片

己酮可可碱肠溶片

复方磺胺甲噁唑颗粒

盐酸消旋山茛菪碱注射液

制霉菌素片

磷酸川芎嗪注射液

司坦唑醇片

硫酸庆大霉素片

盐酸小襞碱片

二甲硅油散

结构脂肪乳注射液(C6~24)

重组人干扰素α2b喷雾剂(假单胞菌)

玉屏风颗粒

龙珠软膏

培元通脑胶囊

槐耳颗粒

疏血通注射液

芪胶升白胶囊

脑栓通胶囊

木丹颗粒

丹参滴丸

藤黄健骨胶囊

桑枝总生物碱片

王氏保赤丸

云南白药

金嗓散结胶囊

强力定眩片

美司钠注射液

艾曲波帕片

注射用胸腺肽

咪喹莫特乳膏

硝酸异山梨酯喷雾剂

拉莫三嗪片

银杏叶提取物滴剂

盐酸米诺环素软膏

右旋糖酐铁注射液

比克恩丙诺片

丙戊酸镁片

依托泊苷软胶囊

考来烯胺散

氨酚伪麻美芬片Ⅱ

萘丁美酮片

维生素D2注射液

泛昔洛韦片

复方氨基酸注射液(18AA)

乌司他丁注射液

注射用盐酸川芎嗪

复方氨酚甲麻口服液

注射用硝酸异山梨酯

利福平注射液

尼美舒利缓释胶囊

四环素片

骨瓜提取物注射液

复方甘露醇注射液

盐酸阿比多尔颗粒

比卡鲁胺胶囊

氨基酸注射液

厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片

甘氨酸茶碱钠缓释片

烯丙雌醇片

盐酸氢吗啡酮

法罗培南钠片

吗啉硝唑氯化钠注射液

盐酸奥普力农注射液

甲磺酸氟马替尼片

牛磺酸片

保泰松片

苯巴比妥片

颠茄磺苄啶片

盐酸维拉帕米注射液

鲨肝醇片

注射用二丁酰环磷腺苷钙

消旋山莨菪碱片 

亚甲蓝注射液

盐酸地尔硫䓬片(新华高密)

注射用胰激肽原酶

注射用三磷酸腺苷二钠

水合氯醛

乳酸依沙吖啶溶液

地塞米松片

替普瑞酮胶囊

注射用埃索美拉唑钠

双歧杆菌活菌胶囊

尼妥珠单抗注射液

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

硫培非格司亭注射液

清咽滴丸

射麻口服液

清宣止咳颗粒

一清胶囊

苦碟子注射液

瓜蒌皮注射液

健胃消食口服液

注射用黄芪多糖

益气维血片

猴耳环消炎颗粒

祖卡木颗粒

通心络片

注射用益气复脉(冻干)

百令片

接骨七厘丸

五灵胶囊

藤黄健骨片

小儿豉翘清热颗粒

华蟾素片

甜梦胶囊

橘红痰咳液

裸花紫珠片

脂必泰胶囊

舒肝颗粒

腺苷注射液

硫酸沙丁胺醇气雾剂

美沙拉秦缓释颗粒剂

复方氨基酸注射液

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂

醋酸去氨加压素注射液

兰索拉唑肠溶胶囊

多维元素片(29)

盐酸地尔硫卓缓释片

铝镁加混悬液

利血平片

肾上腺素注射液

浓氯化钠溶液

氯化钾片

硫糖铝口服混悬液

头孢丙烯干混悬剂

布洛芬缓释混悬液

复方福尔可定糖浆

注射用盐酸伊立替康

注射用苄星青霉素

胎盘多肽注射液

卡络磺钠注射液

复方地芬诺酯片

铝镁匹林片

氨茶碱缓释片

尼可刹米注射液

复方氨肽素片

重组人红细胞生成素注射液

精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)

天舒胶囊

摩罗丹

枳术宽中胶囊

安儿宁颗粒

芪参益气滴丸

脉络宁注射液

急支糖浆

欧龙马口服滴剂







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<![CDATA[舒格利单抗 GEMSTONE-301 研究最终 PFS 数据公布]]> 2022-08-09 17:08:49.0 舒格利单抗 GEMSTONE-301 研究亮相 2022 WCLC!吴一龙教授以口头报告形式公布了最终 PFS 分析数据。

由广东省人民医院首席专家、广东省肺癌研究所名誉所长吴一龙教授牵头的 GEMSTONE-301 研究最新结果 [1]显示,对于同步或序贯放化疗后未发生疾病进展的、不可切除的 III 期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,舒格利单抗巩固治疗可显著改善无进展生存期(PFS),降低疾病进展或死亡风险达 35%,总生存期(OS)数据也显示出明显的获益趋势。对此,丁香园特邀 GEMSTONE-301 研究组长单位主要研究者(PI)——广东省人民医院、广东省肺癌研究所周清教授深入解读研究结果及其对临床实践的启示

▲点击观看周清教授专访视频

01

疗效与安全性数据俱佳,治疗地位再获肯定

整体人群 PFS 数据——再次肯定免疫巩固治疗地位

GEMSTONE-301 研究已在今年 1 月登顶国际顶尖期刊 Lancet Oncology,公布了中期分析 PFS 结果。本次 2022 WCLC 公布的 PFS 最终分析数据与中期分析相比有多大程度的改善?

中期分析中 [2]已经看到,对于局部晚期无 EGFR/ALK/ROS1+  驱动基因突变的 NSCLC,无论接受同步放化疗还是序贯放化疗,与未接受免疫巩固治疗的安慰剂治疗相比,接受舒格利单抗免疫巩固治疗的 mPFS 均获得非常显著的提高,中期分析的中位随访时间仅有  14 个月,本次 WCLC 公布的最终分析的随访时间为 27 个月,比中期分析延长了近一倍。

随着随访时间的延长,数据成熟度的进一步提高,两组 mPFS 从中期分析的 9.0 个月 vs 5.8 个月(HR 0.64),更新至本次最终分析的 10.5 个月 vs 6.2 个月(HR 0.65)。

从数据中可以清楚地看出,随着随访时间的延长,两组 mPFS 均较中期分析有所提高,且 HR 值仍然很稳定地保持了中期分析中的阳性结果,本次 GEMSTONE-301 研究最终分析的 PFS 结果再一次肯定了舒格利单抗作为局部晚期不可切除 NSCLC 患者同步放化疗或序贯放化疗后的免疫巩固治疗地位。

亚组  mPFS 数据——同步放化疗亚组成为亮点,序贯放化疗亚组填补空白

本次最终分析中同步放化疗组与序贯放化疗组的 PFS 结果同样持续获益。

在中期分析时,同步放化疗组的 PFS 尚未成熟,mPFS 为 10.5 个月(vs 对照组 6.3 个月),HR 为 0.66。随着随访时间的大幅度延长,最终分析时这一亚组的 mPFS 变化显著,达 15.7 个月(vs 对照组 8.3 个月),HR = 0.71。与 PACIFIC 研究 [3] 数据相比非常接近(度伐利尤单抗组 mPFS 16.9 个月,95% CI 13.0~23.9)。

GEMSTONE-301 研究入组的患者中,超过一半(211 例,55%)分期为 IIIB 期,61 例(16%)为 IIIC 期,仅 29%  的患者为 IIIA 期,而 PACIFIC 研究中有 53% 的患者均为 IIIA 期。也就是说,GEMSTONE-301 研究入组了更大比例的难治患者,但在同步放化疗亚组实现了与 PACIFIC 研究非常高度相似的 mPFS 结果,可谓本次 WCLC 上数据更新的一个非常大的亮点。

真实世界中,仍有多数患者因无法耐受同步放化疗而采用序贯放化疗,因此 GEMSTONE-301 研究在设计之初特设序贯放化疗组(PACIFIC 研究未设置此亚组),验证患者完成序贯放化疗后使用免疫巩固治疗是否有生存获益。GEMSTONE-301 研究中,序贯放化疗组在中期分析时数据就已经成熟,本次最终分析数据保持稳定,均为 8.1 个月 vs 4.1 个月,HR = 0.57。因此,GEMSTONE-301 研究作为 PACIFIC 研究后续开展的全球第一项纳入了序贯放化疗亚组人群的 III 期研究,再次肯定了舒格利单抗用于不可切 III 期序贯放化疗后免疫巩固治疗的标准治疗地位。

OS 数据更新——仍未成熟,但呈现出明显获益趋势

初步 OS 分析数据显示舒格利单抗组对延长总生存具有获益趋势。整体人群中两组 mOS 分别为 NR vs 25.9 个月,HR = 0.69。截止此次公布数据时,OS 数据仍尚未成熟,但是与对照组相比,仍然可以观察到非常明显的分开趋势,未来还将进一步公布 OS 数据。

其他终点指标——继续保持优势

其他疗效指标与对照组相比,舒格利单抗组仍然保持着持续获益的优势。两组客观缓解率(ORR)分别为 24.5% vs 25.2%,缓解持续时间(DOR)分别为 24.1 个月 vs 6.9 个月。

安全性表现良好

周清教授表示,对于一种新的治疗模式,要从疗效和安全性两方面进行考量。GEMSTONE-301 研究表现出来的安全性也令人印象深刻。

首先是肺炎发生率,放射性肺炎和免疫性肺炎两者的叠加在临床上难以区分,因此 GEMSTONE-301 研究在数据统计时全部统计成肺炎。最终数据统计出来后非常令人惊喜:未接受免疫巩固治疗的安慰剂组和接受免疫巩固治疗组的肺炎发生率均为 16%!也就是说,增加免疫巩固治疗并未大幅度增加肺炎的发生率,从侧面证实了舒格利单抗良好的安全性。

除了并未增加 1~2 级肺炎发生率之外,舒格利单抗免疫巩固组发生 ≥ 3 级肺炎的发生率也仅为 3%,这一比例完全在能够接受的范围内。

整体来说,安全性数据变化不大,仍然可以观察到舒格利单抗免疫巩固治疗非常安全、可靠,与对照组相比并无大幅度毒性升高,确确实实保障了患者的生活质量。

总之,GEMSTONE-301 研究不但开创了一个新的治疗模式,其良好的安全性也奠定了坚实的治疗基础。未来的研究能不能进一步提高疗效,同时继续保持良好的安全性,仍是非常大的挑战。未来,在这一模式基础上,能否进一步拓展开创更新的治疗模式?能否有更多的患者能够更早在免疫治疗当中获益?目前已有多项临床研究正在探索中。

02

入组人群特征更接近中国真实世界,结果更令人信服

周清教授表示,早在 2018 年设计 GEMSTONE-301 研究时,PACIFIC 研究在全球已经公布了初步结果,鉴于此,GEMSTONE-301 研究在设计时充分考虑了研究设计的创新性,主要体现在以下几方面:

与 PACIFIC 研究仅纳入一定比例的亚洲人群不同,GEMSTONE-301 研究是完全在中国开展的多中心临床研究;

与 PACIFIC 研究仅设置了同步放化疗组不同,GEMSTONE-301 研究还新增了序贯放化疗组——在我国序贯放化疗的患者人群更多,更加接近真实世界情况;

与 PACIFIC 研究纳入了  6%  驱动基因阳性的患者 [3] 不同,GEMSTONE-301 研究明确排除了驱动基因阳性人群——这部分人群在我国占比较大,且更有可能从靶向治疗中获益,排除了这部分人群旨在更加接近真实世界情况;

与 PACIFIC 研究中免疫巩固治疗时间仅 1 年不同,GEMSTONE-301 研究中延长免疫巩固时间至 2 年,覆盖了中位复发的高峰时间(中位复发时间多在 1 年到 1 年半左右);

与 PACIFIC 研究入组标准较为严格相比,GEMSTONE-301 研究入组标准更为宽松,纳入了更多难治患者人群:肌酐指标标准降低、允许有轻微放射性肺炎(1 度:有一定的影像学表现)患者入组(PACIFIC 研究排除了所有伴有放射性肺炎的患者),更接近真实世界情况。

因为 GEMSTONE-301 研究入组的「棘手」患者比例更大,因此面临着更大的挑战,也正因为如此,研究最终获得成功就更加令人信服。

另外,GEMSTONE-301 研究设计理念倾向于更加贴近临床实际,更关注潜在人群的需求,是真正为解决临床实际问题而进行的探索。

03

III 期不可切除 NSCLC 治疗发展方向,未来可期

无论是对于同步放化疗还是序贯放化疗患者人群,舒格利单抗均已获批不可切除 III 期 NSCLC 国内适应证。同时,这一方案也已被纳入 2022 版中国临床肿瘤学会(CSCO)指南 [4]。需要强调的是,今年 4 月份指南更新时,舒格利单抗尚未正式获批该适应证,只是基于在国际上发表的临床数据就被写入 CSCO 指南。可以说,舒格利单抗是既经过实力验证、又被专家认可的好药——快速获批、写入指南就是最好的印证。

周清教授表示,相信 2023 年 4 月份指南再次更新时,舒格利单抗在 CSCO 指南中的推荐级别还会进一步提升。

结语

本次 GEMSTONE-301 研究最终分析结果再次肯定了舒格利单抗作为局部晚期不可切除 NSCLC 患者同步放化疗或序贯放化疗后的免疫巩固治疗地位。这也意味着,PACIFIC 研究与 GEMSTONE-301 研究奠定了局部晚期 NSCLC 同步或序贯放化疗后行免疫巩固治疗的标准治疗模式。周清教授表示,期待未来舒格利单抗更长期随访的 OS 数据更新以及更多的临床实践探索,以解决尚未被满足的临床需求,提高中国 III 期肺癌的诊疗水平,惠及更多患者。

专家简介

周   清

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主任医师,博士研究生导师

广东省人民医院肿瘤医院院长,广东省肺癌研究所副所长,肿瘤中心肺三科主任

中国胸部肿瘤研究协作组(CTONG)副会长兼秘书长

广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员

广东省基层医药学会肺癌专业委员会主任委员

国际肺癌研究协会(IASLC)国际事务委员会(International Affairs Committee)委员

擅长领域:肺癌多学科综合治疗与转化性研究。擅长肺癌的分子靶向治疗和免疫治疗,对生物标志物指导下的肺癌精准治疗有深入研究。

发表文章:发表 SCI 论文 100 余篇包括 Journal of Clinical Oncology,Lancet Oncology,Annals of Oncology,Cancer Cell,Nature Reviews Clinical Oncology,Clinical Cancer Research,Journal for Immunotherapy of Cancer,单篇最高影响因子 66.675 分,单篇他引 128 次。

科研及获奖:主持国家十三五重点研发计划项目一项、国家自然科学基金项目四项和多项省级科研课题。主译译著一部,参加 100 余项国际、国内多中心临床研究,获得国家科学技术进步奖二等奖一项,中华医学科技奖一等奖一项,广东省科学技术奖一等奖两项、二等奖两项。

本内容仅供医疗专业人士阅读

内容策划:郭青青

项目审核:支锦程

参考文献:

[1]. Qing Zhou, et al. Sugemalimab vs Placebo after cCRT or sCRT in pts with Unresectable Stage III NSCLC: Final PFS Analysis of a Phase 3 Study. WCLC 2022. OA02.05.

[2]. Zhou Q, et al. Sugemalimab versus placebo after concurrent or sequential chemoradiotherapy in patients with locally advanced, unresectable, stage III non-small-cell lung cancer in China (GEMSTONE-301): interim results of a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022:S1470-2045(21)00630-6.

[3]. Spigel DR, et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(12):1301-1311.

[4].  中国临床肿瘤学会指南工作委员会.2022 版  CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南.


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<![CDATA[【用药问答】怀疑胰腺癌首选的检查方法是 ?]]> 2022-08-04 15:48:34.0 banner新.png

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【今日问答】

怀疑胰腺癌首选的检查方法是 ?

A.MRI

B.B超

C.CT

D.X线气钡双重造影

E.血尿淀粉酶测定

答案: C

解析:

胰腺CT检查可为胰腺肿瘤的定性、定位诊断提供非常重要的影像学依据,尤其在术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义,可作为首选(选C)。单纯MRI检查不优于CT,且价格昂贵(不选A)。B型超声主要用于常规检查,对胰胆管扩张比较敏感,但对胰腺常显示不清(不选B)。X线主要用于为胃肠道疾病主要检查手段(不选D)。血尿淀粉酶为急性胰腺炎诊断首选(不选E)。

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「胰腺癌」


【延伸问答】胰腺癌的临床表现是什么?

答案77ae0f0a-840d-46bf-905d-da8767dc0f67.jpg

【图源:胰腺癌-诊断】

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>> 上期问答:上消化道出血时寻找病因的首选检查方法是?

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<![CDATA[7 月热门指南、疾病诊疗及药品资讯]]> 2022-08-04 14:23:07.0 转眼酷暑难耐的 7 月就过去啦,药药整理了平台近期热门的临床指南、疾病诊疗及药品资讯,供大家回顾~

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--------近期热门临床指南--------


热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)

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内容摘要:热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病,具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口,及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

2022 痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议(更新版)

制定机构:国外风湿免疫科相关专家小组

内容摘要:2022 update of the Austrian Society of Rheumatology andRehabilitation nutrition and lifestyle recommendations forpatients with gout and hyperuricemia.

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识

制定机构:全军重症医学专业委员会

内容摘要:40%以上的重症患者会发生凝血功能障碍,合并凝血功能障碍的重症患者出血不良事件、输血量及病死率可升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能,是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障,但目前国内外尚缺乏如何快速、准确评估重症患者凝血功能障碍的标准。为此,全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织临床专家共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》。

心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识

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内容摘要:钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。本专家共识重点介绍SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的作用机制、药物代谢动力学特征、循证医学证据以及临床实践经验,为中国心力衰竭患者提供临床应用的规范与建议。

阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识

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内容摘要:川崎病(Kawasaki disease,KD)是5岁以下儿童常见后天获得性心脏病之一,是一种急性全身性血管炎。经过近60年的研究,静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林(aspirin,Asp)口服成为急性期KD预防冠状动脉病变(coronary artery lesion,CAL)的一线治疗。然而,Asp的作用和最佳剂量仍然存在争议。该共识基于KD治疗的国内外最新的研究成果,并经过国内儿科专家充分讨论而制定,对Asp在KD中一线治疗的使用剂量、用法、疗程等提出了推荐意见。

胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议

制定机构:中国内分泌相关专家小组(统称)

内容摘要:新型降糖药物 GLP⁃1 受体激动剂(GLP⁃1RA)类药物因其降糖疗效、代谢获益以及安全性,获得国内外指南的广泛认可。GLP⁃1RA 周制剂进一步降低了注射频次,显著增加临床使用优势。目前我国上市的 GLP⁃1RA 周制剂包括艾塞那肽微球、洛塞那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽共 4 种,广大临床医生对这 4 种 GLP⁃1RA 尚缺乏基于证据的临床实践。4 种 GLP⁃1RA 由于设计不同,其展现的临床特征也有一定差异。本文聚焦于 4 种 GLP⁃1RA 周制剂的中国临床研究证据,从单药使用、联合使用、心血管获益和注射装置 4 个考量方面给予推荐建议,旨在指导 GLP⁃1RA 周制剂在中国临床实践中的广泛使用。

国家基层糖尿病防治管理手册(2022)

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内容摘要:《国家基层糖尿病防治管理手册(2022)》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》使用而制定,对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识

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内容摘要:女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性,关注并根据其特殊性制定综合管理方案,对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组,在参考最新的循证医学证据的基础上,经多次讨论,制定了该共识,旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知,提高诊治水平。

机械通气患者雾化治疗指南

制定机构:中华医学会重症医学分会

内容摘要:雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。为规范临床机械通气患者雾化治疗行为,中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见,归纳和构建了10个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题,采用GRADE方法制定了本指南。

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<![CDATA[【有奖投票】丁香园 22 周年惊喜放送,快来支持你最喜的内容!]]> 2022-07-14 11:28:51.0 丁香园周年庆,参与投票赢大奖

正值丁香园 22 周年庆之际,我们发起了 22 周年丁香园内容评选活动。

即日起-7 月 19 日 24:00,每天进入活动界面进行投票,可获得一次抽奖机会。

丁香园定制 T 恤、22 周年定制礼包、用药助手 plus 会员、丁香公开课医学课程礼包、丁当……机会多多,每天可参与抽奖!

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活动介绍


●  活动主题:丁香园 22 周年年度最佳病例/热贴内容评选

●  评选形式:入围候选年度病例、年度有用热帖+专业用户线上投票

●  评选规则:内容综合影响力 = 年度病例/年度热帖内容点击量/评论量 30%+ 线上投票数 70%

●  投票时间:即日起 -7 月 19 日 24:00

●  结果揭晓:2022 年 7 月 22 日 - 29 日


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针对 2019 年-2022 年在丁香园上已发布的优质病例、热帖,邀请大家进行投票,快来评选出你心目中最有用的内容吧。

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活动奖品

入选年度病例榜单的前 110 名和入选年度热帖榜单前 100 名的作者均可获得纪念礼品。

病例/热帖榜第 1-5 名

周年庆专属徽章 + 定制行李箱 + 纪念礼包

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病例/热帖榜第 6 - 22 名

周年庆专属徽章 +  纪念礼包

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病例榜第 23-110 名、

热帖榜第 23-100 名

周年庆专属徽章 + 纳凉风扇 + 定制帆布包

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活动须知

●  投票规则:「年度病例评选」下设 5 个分类,每个丁香园账号在每个病例分类下每天投 1 票。「年度热贴评选」中每个丁香园账号每天可投 3 票。

●  抽奖规则:每个丁香园账号当天投票成功后,最多可获得 1 次抽奖机会。

●  严禁任何形式的刷票、违反规则的投票、违规获取抽奖机会的行为,一经发现,丁香园平台方有权采取剔除非正常数据、封禁账号、取消选手资格、取消/追回奖品发放等措施。

●  奖品发放:奖品将在本次抽奖活动结束后 7 个工作日内统一发放,奖品通过邮寄方式送达,请中奖用户配合填写邮寄信息。

●  请您注意所填写地址的真实性、有效性,如因您收件地址填写错误而无法收到奖品,平台方不作补发;如遇疫情等因素影响到物流时效的,也请您知悉并理解。

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<![CDATA[什么病去哪看?请医生来推荐]]> 2022-07-10 16:42:55.0 “我这个病,去哪里看比较好?”

自从当了医生,是不是经常遇到这样的问题?

常见疑难病如何就医,快来选出你最认可的医院!

通过专科医生的同行评议,给患者一些靠谱的就医指导,别被不靠谱的医院忽悠了。

我们准备了一份调查问卷,请同行医生们一起来推荐 —— 什么病去哪里看?

戳我:https://dxy.me/orw5r5

3分钟完成问卷,还有机会获得以下好礼:

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<![CDATA[MolYsis™ 宿主 DNA 去除技术提升真实世界中的 mNGS 检测性能]]> 2022-07-01 10:36:31.0 高占比的宿主 DNA 是影响 mNGS 检测性能的关键因素

宏基因组测序(mNGS) 已经逐渐成为临床鉴定感染病原微生物的重要分析手段。然而在真实世界中,临床样本中往往存在大量的人源核酸(占比 >99.9%),而微生物核酸丰度占比相对较低 (占比 <0.1%),想象一下大海捞针,这就是临床样本中检测病原微生物时遇到的真实情况。 

宿主 DNA 过载会影响检测性能:分析灵敏度低(低载量病原漏检)、精准度差(由于结果隐藏在不到 0.1% 的数据中,任何一步的操作偏差而导致的低技术稳定性)、干实验部分受干扰而特异性不足、无法检测或很难获得满意的耐药和毒力基因结果;另外,患者负担额外测序产生的时间和费用成本等等。

以 BAL/血液/PJI 样本为例,仅仅依靠生物信息工具来去除人源 DNA 是无法满足要求的,二代测序后细菌 reads 占比是远远低于总 reads 数的,从而导致 NGS 的分析灵敏度不足。

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图 1

然而,无限增加的测序深度不能满足实际的需要:一般达到平台期(20M)后,再次增加测序深度,无法有效提升检测性能,但同时增加了 TAT 时间和患者的经济负担,从而患者获益下降。

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图 2

宿主 DNA 去除,可以实现更高效富集病原而显著提升检测能力:1)去宿主核酸会提升病原占比,产生较高的 RPM (Reads per Million, 每 1M 数据量测到的序列数),推测原因可能是去宿主核酸有助于提高各种微生物检出率。2)不同检测流程比较中,去宿主核酸流程 CV 值较低,可能是因为去宿主核酸后提升病原体序列数,促使结果更稳定。因此,宿主 DNA 去除是目前提升 mNGS 性能的更优选择,也被广泛使用。

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图 3

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图 4

MolYsis™ 技术如何工作

MolYsis™ 是一个用于宿主 DNA 去除的独有的专利技术,在去除宿主 DNA 的同时,可以实现更好的保留富集并获取样本中存在的各种病原微生物,并且不受微生物种类的影响,适用于各种体液、血液、组织、拭子样本。目前有手工和自动化两种选择,以满足不同应用场景的需要。另外,MolYsis™ 所有试剂是在高标准超纯的环境下生产的 DNA-free 试剂,不引入并消除任何外源微生物 (比如工程菌等)的影响,从而确保真实世界中检测的特异性。欧洲 Geneva University hospital, switzerland 的一项研究表明,应用 MolYsis™ 技术,可以提升病原微生物 DNA 的测序深度至几百倍以上。

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图 5

以 BAL 样本为例,应用 MolYsis™ 技术后,总 Reads 数减少 10 倍的同时,病原及耐药基因检测灵敏度增加 470 倍。降低时间和费用成本同时显著提升 NGS 分析灵敏度。

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图 6

以上,我们深入探讨了宿主 DNA 对 mNGS 分析的不利影响,以及 MolYsis™ 技术如何帮助您解决这一具有挑战性但常见的问题。 

我们希望 MolYsis™ 技术对您的研究和工作有所帮助。

如果您对 MolYsis™ 技术感兴趣想了解更多请联系我们中国办公室:

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Email: meng@molzym.com

Tel:182 214 10540


参考文献:

1. Leo et al.(2017) Int.J.Mol.Sci.18,2011

2. Thoendel et al.(2016) J Microb Methods 127(2016)141-145

3. Gyarmati et al. (2016) Sci Rep 6, 23532

4. Liu Donglai et al (2021) J.EBioM 74,103649

5. Han Dongsheng et al (2019) J Critical reviews in microbiology 45:5-6, 668-685

6. Adapter from Leo et al. (2017)Int.J.Mol.Sci.18.2011

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<![CDATA[阿米卡星用于细菌性脑膜炎被删除!2022版《超药品说明书用药目录》还有这些变化]]> 2022-06-30 10:17:19.0 指南banner.png

>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

2022 年 6 月 28 日,广东省药学会发布《超药品说明书用药目录(2022 年版)》,其收录的药品信息较 2021 版变化如下:


● 新增了 37 条目录;

● 删除了 9 条目录;

● 有些药品适应症描述存在差异;

● 有 5 条信息中药品的剂型不同;

● 有些药品具体用法信息不同,2022 年版绝大部分用法均为「参见 FDA 说明书、参见指南等」,未详细列出。 

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一、新增的 37 条药品超说明书用药如下表:


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二、取消/删除的 9 条药品超说明书用药如下表:



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三、有些药品超说明书适应症描述存在差异如下表:

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四、部分药品超说明书用药的具体用法信息不同如下表:

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五、有 5 条药品信息中超说明书用药剂型不同如下表:


>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

整理作者:田雪梅

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<![CDATA[头孢西丁到底是第几代?多图对比,一文掌握「头孢」类药物]]> 2022-06-27 11:32:14.0
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话题再现


在丁香园论坛看到一则求助帖,是关于头孢西丁到底是属于第几代头孢的问题:

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确切地讲,头孢西丁既不属于第二代,也不属于第四代,而是归属于头霉素类。
除了头霉素类,还有氧头孢烯类药物也有「头孢」两字,该两类药分别具有第二代和第三代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱,但抗菌作用均较头孢菌素弱。
临床上使用的抗菌药物五花八门,光是药名、用法用量、适应证、不良反应也够大家记的。
本文参考《抗菌药物临床应用指导原则( 2015 年版)》,就大家关注的头孢菌素类抗菌药物的分类、用药注意事项等进行整理,供临床借鉴。
>>点击阅读《抗菌药物临床应用指导原则( 2015 年版)》

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头孢分类,傻傻分不清


下面就头孢菌素类、头霉素类以及氧头孢烯类抗菌药物的代表药物、抗菌谱、适应证进行分类整理,大家点击图片即可浏览大图。

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1. 头孢菌素类
第一代头孢菌素:
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第二代头孢菌素:
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第三代头孢菌素:
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第四代头孢菌素:
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第五代头孢菌素:

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2. 头霉素类

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3. 氧头孢烯类


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三类药物,用药提醒


1. 头孢菌素类注意事项

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2. 头霉素类注意事项

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3. 氧头孢烯类注意事项  


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双硫仑样反应



对于饮酒后患者如何选择抗菌药物,临床科室认为有极大压力。
有网友提问:饮酒后是否所有头孢菌素均可能引发双硫仑样反应呢?
双硫仑样反应是抗菌药物常见的不良反应之一,此类反应又称戒酒硫样反应。双硫仑可抑制体内醛糖氧化还原酶,抑制乙醇的代谢而使机体产生不适。
双硫仑样反应是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状,其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等,重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。
在此,整理一张易发生双硫仑样反应的抗菌药物思维导图:
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用药提醒:临床上的实际情况往往复杂得多,特别是当两种药物同时使用(药-药相互作用)或食用某些食物 (药-食物相互作用),该药的作用可被其影响,称为药物的相互作用。为了安全起见,还是提醒患者和家属,在患病期间避免饮酒。
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排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com

题图:站酷海洛 

参考文献:

1.  蔡迪鸣. 临床应用头孢菌素类抗生素的不良反应及合理用药研究. 中国现代药物应用,2021,15(8).

2.  张永信. 头霉素、氧头孢烯类抗生素的临床应用. 上海医药,2004,25(1).

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<![CDATA[患者输头孢后癫痫发作!还有哪些药物可能诱发癫痫?]]> 2022-06-17 09:10:32.0 点评官.png

近日在临床遇到 1 个病例,引发了笔者关于临床中哪些药物可能会诱发癫痫的思考。本文汇总了 13 类常用药物中可能诱发癫痫的药物,希望引起临床医生重视。

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1、输「头孢」会诱发「癫痫」吗?


患者某次饮酒之后出现牙疼,随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液,共输  5 瓶头孢类药物(具体药物不详,当时未做皮试),随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。既往否认癫痫病史,

后转入某三甲医院就诊,就诊期间做青霉素皮试显示阳性,后期具体用药不详。期间完善了脑电图,脑血管 DSA,头 CT + 头 MRI,腰穿及其他血生化实验室检测未见明显异常,但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

由此,我们需要考虑:

这例患者是否存在「药物相关性癫痫发作」的可能呢?哪些临床上常用的药物容易诱发癫痫发作呢?

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2、什么是药物相关性癫痫?


在临床治疗中,患者由于用药不当而导致的癫痫样发作时有发生:
既往无癫痫病史也可能由于用药引发癫痫样发作;某些药物可能会增加原有癫痫的发作频率;或者在用药治疗过程中产生新的发作类型,我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。
临床目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类虽然繁多,但最为常见的 3 类是:精神、神经系统用药、抗感染药物(特别是能够通过血脑屏障的药物)以及麻醉和麻醉辅助用药。

表 1.  常见的可诱发癫痫样发作的药物


表 2. 常见的可诱发癫痫样发作的药物(续)


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2、如何防治药物相关性癫痫发作?


对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作,一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物,若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现,行常规抗癫痫治疗。
在预防药物所致癫痫样发作方面,笔者认为应该做到以下几点:
1)长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药,停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。
精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主,常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。

2)对于抗癫痫药而言,在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性,必要时检测血药浓度,防止药物浓度过高。

3)抗菌药物,特别是 β 内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重,使用此类药时应谨慎。
由于头孢类药物在肾功能不全者排泄减慢,药物蓄积,通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作。因此对有中枢神经系统疾病者应慎用或小剂量使用,或根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。
β  内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明剂量的应用,对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。
喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明,但研究显示癫痫发作多见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

4)有严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者,应慎用易诱发癫痫的药物。

5)对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者,应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高,导致癫痫发作,在剂量上应适当减量。

6)对于过敏性体质的患者,或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者,慎重给药,特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

7)麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童。常见的诱发药物为氯胺酮。
为避免或减少药源性癫痫发作,在临床工作中,要做到合理用药,避免骤增、骤减药物,注意药物相互作用,用药期间,严密观察,及时发现,尽早处理。

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排版 | 时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考资料:

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.                        

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<![CDATA[《健康中国 2030》—2022 肠癌规范化诊疗院际交流项目 4 月精彩回顾]]> 2022-06-16 17:43:37.0 为贯彻落实《「健康中国 2030」规划纲要》,提高卫生技术人员对于肠癌肿瘤领域疾病规范化防治的实际工作水平,使更多肠癌患者及家庭受益,由国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心主办的《健康中国 2030》——肿瘤健康计划之 2022 肠癌规范化诊疗院际交流项目已于 2022 年 3 月底正式启动。

该项目将在全国 21 家肠癌规范化诊疗院际交流基地医院,针对肠癌临床诊疗薄弱环节,开展面向区域基层医院的交流会议,切实助力健康中国 2030 行动。项目由华医网承办,和黄医药为该项目提供了公益支持。按照工作计划,结合新冠疫情散点多发的形势,截至 4 月底,10 家基地医院已就晚期结直肠癌诊疗现状,治疗领域前沿进展以及指南指导下晚期结直肠癌规范化诊疗展开了在线院际交流会议,并就现行病例进行讨论和点评。覆盖地域包括辽宁、江苏、天津、河北、新疆、黑龙江、湖南、湖北、四川、山东、河南、浙江等省、市、直辖区。

CSCO 指南解读:合理排兵布阵切实提高晚期肠癌患者生存获益

结直肠癌在我国癌症发病率中位列第二,仅 2020 年新发病例便超过 55 万,发病率高,疾病负担重。近年来随着新药的上市,规范化治疗的推进,我国结直肠癌 5 年生存率呈上升趋势,超过半数的患者得以进入三线治疗;因此药物和各种治疗方案合理排兵布阵,帮助晚期肠癌患者切实生存获益,就显得尤为重要。

在华中科技大学附属协和医院张涛教授牵头的院际交流中,胡建莉教授分享了 2022CSCO 肠癌指南晚期部分的更新解读。2022 年对于不可 NED 的晚期肠癌患者,要点之一就是免疫治疗在 MSI-H/dMMR 患者中的推荐进一步得到加强。

华中科技大学附属协和医院张涛教授做开场致辞

华中科技大学附属协和医院胡建莉教授做主题演讲

在哈尔滨肿瘤医院李志伟教授牵头的院际交流中,周庆鑫教授也借助指南更新,提及对于晚期 MSS/pMMR 结直肠癌患者的姑息一线治疗,大量研究正在尝试免疫联合靶向、联合化疗、联合化疗及靶向等多种模式,期待能在绝大多数晚期肠癌患者的人群中可以有突破性的进展。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志伟教授做开场致辞

哈尔滨肿瘤医院周庆鑫教授做主题演讲

治疗领域研讨:三线治疗药物为晚期肠癌患者全程管理保驾护航

在多场院际交流会议中,基地医院专家在进行《晚期结直肠癌的全程管理》、《晚期结直肠癌三线治疗优化之路》等主题演讲时均提及不可切除晚期/转移性肠癌治疗的整体目标是生存获益。与一二线治疗以深度缓解、追求肿瘤退缩为目标不同,三线治疗作为后线治疗的起点,应以保证患者生存质量、延缓患者进展时间为治疗目标。在由四川省肿瘤医院卢进教授牵头的四川省院际交流上,四川省肿瘤医院陈永昌教授和成都市第三人民医院蒋莎莎教授分别做主题演讲。


四川省肿瘤医院卢进教授做开场致辞

四川省肿瘤医院陈永昌教授做主题演讲

成都市第三人民医院蒋莎莎教授做主题演讲

在多场院际交流会议中,基地医院的专家都详细梳理和回顾了研究数据,帮助基层医院一线临床医生增强用药信心。在中国科学院大学附属肿瘤医院朱骥教授牵头的浙江场院际交流以及新疆医科大学附属肿瘤医院唐勇教授牵头的新疆院际交流会议上,来自中国科学院大学附属肿瘤医院白明华教授与来自石河子大学医学院第一附属医院费晶教授均做主题演讲。

浙江中国科学院大学附属肿瘤医院朱骥教授做开场致辞

新疆医科大学附属肿瘤医院唐勇教授开场致辞

浙江中国科学院大学附属肿瘤医院白明华教授做主题演讲

石河子大学医学院第一附属医院费晶教授做主题演讲

江苏省肿瘤医院李晟教授也在江苏省肿瘤医院朱梁军教授牵头的江苏场院际交流中强调:治疗线数的增加与晚期结直肠癌患者生存获益息息相关,晚期结直肠癌患者的诊疗应从全程管理的理念出发,以提高患者 OS 和生活质量为主导目标,整体布局,尽量增加后线治疗机会。

江苏省肿瘤医院朱梁军教授做开场致辞

江苏省肿瘤医院李晟教授做主题演讲

在河北大学第四医院于滨教授牵头的院际交流中,来自河北四院的胡旭华教授结合 2022 年 ASCO GI 肠癌领域重点研究进展的回顾,提到小分子抗血管生成药物从作用机制上可以帮助提高免疫效能,调节肿瘤微环境从免疫抑制向免疫支持转变,联合免疫治疗 MSS/pMMR 型晚期肠癌患者未来可期,向前线推进是下一步的研究方向。


河北医科大学第四医院于滨教授做开场致辞

河北医科大学第四医院胡旭华教授做主题演讲

优秀病例分享:MDT 多学科协作指引真实世界临床患者良好转归

在辽宁省肿瘤医院张敬东教授牵头的辽宁院际交流中,海城中医院的庞秀慧教授分享了一例直肠癌晚期肺和淋巴结转移病例。辽宁省肿瘤 MDT 团队的影像科、病理科、外科以及介入科对该病例进行了点评和探讨,表示如果该患者能通过前线化疗规范复查以及多药联合治疗方案,也许可以获得更长时间 PFS。

辽宁省肿瘤医院张敬东教授做开场致辞

海城中医院庞秀慧医生做病例分享

在河南省肿瘤医院罗素霞教授、山东省肿瘤医院刘波教授共同主持的河南、山东两地联合开展的院际交流会议中,河南省肿瘤王千里医生带来一例结直腺癌肝转移治疗病例并且在谈及治疗体会时表示,有效的系统治疗是 CRC 治疗的基础,联合积极的局部治疗使患者达到无瘤生存的状态,提高患者生存质量。


河南省肿瘤医院罗素霞教授做开场致辞

河南省肿瘤医院王千里医生做病例分享

在湖南省肿瘤医院刘振洋教授牵头的院际交流会上,湘潭市第一人民医院文添成医生分享了一例结肠癌术后肝肺多发转移的患者并做解读。


湖南省肿瘤医院刘振洋教授做开场致辞


湘潭市第一人民医院文添成医生做病例分享

目前我国肠癌领域 MDT 多学科发展处于理念深入人心,但现实水平参差不齐的阶段。相信通过基地医院与基层医院的连线指导,结合对《CSCO 结直肠癌诊疗指南》的深入解读和梳理,以及基层医院现行病例的交流思辩,将在一定程度上提升各级医院肠癌领域临床医师诊疗能力以及医院整体肠癌诊疗水平,帮助解决我国优质医疗资源分布不均衡、基层医疗服务能力相对不足的现状,真正践行肿瘤医学领域的知行合一,为患者提供更高更优质的医疗服务,使更多的患者家庭受益。

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<![CDATA[【用药问答】腰椎间盘突出症加重期首选治疗方法是?]]> 2022-06-16 15:57:38.0 banner.png

【今日问答】 

男,35 岁。间断发作腰痛伴右下肢麻木 3 年,CT 提示中央型腰椎间盘突出症,经保守治疗缓解,近 1 个月症状逐渐加重,2 小时前出现大小便障碍。

首选的治疗方法是?

A. 糖皮质激素硬膜外注射

B. 绝对卧床休息

C. 髓核摘除术

D. 持续牵引

E. 理疗和按摩

答案: C

解析:患者间断发作腰痛伴右下肢麻木,CT 提示中央型腰椎间盘突出症,中央型腰椎间盘突出症诊断明确,保守治疗后症状加重,2 小时前出现大小便障碍,提示马尾综合征。中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经,急性发病时应作为急症手术的指征。(选 C)糖皮质激素局部注射用于诊断明确为慢性损伤性炎症,而非细菌性炎症或肿瘤。(不选 A)腰椎间盘突出症非手术治疗适应证:①初次发病,病程较短的病人;②休息以后症状可以自行缓解者;③由于全身疾病或有局部皮肤疾病,不能实行手术者;④不同意手术者;治疗方法:①卧床休息,一般严格卧床三周,带腰围逐步下地活动;②非甾体抗炎药物;③牵引疗法,骨盆牵引最常用;④理疗。(不选 B、D、E)

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【图源:诊疗顾问-腰椎间盘突出症-治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「腰椎间盘突出症」

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【延伸问答】

男,重体力劳动工人。腰腿痛,向左下肢放射,咳嗽喷嚏时加重 1 月。检查:腰部活动明显受限,并向左倾斜,直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。

为明确诊断,最有意义的检查是?

A. X 线检查

B. CT

C. 超声

D. 腰椎穿刺

E. 肌电图    

答案:B

解析:CT能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况(B正确);X线平片通常作为常规检查,在腰椎间盘突出症的病人,腰椎平片的表现可以完全正常,但很多病人也会有些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯,在侧位片上可见生理前凸减少或消失,椎间隙狭窄。在平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现(A错);超声检查用于浅表包块检查(C错);腰椎穿刺用于颅内感染检查(D错);肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断,并可以推断神经受损的节段(E错)。

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【图源:诊疗顾问-腰椎间盘突出症-辅助检查】

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男 36 岁,3 天前突发腰痛,伴右侧下肢放射痛,咳嗽后加重。查体:腰骶区压痛(+),放射至小腿。右侧直腿抬高试验阳性,小腿前外侧和足内侧感觉减退,拇指背伸肌力减弱。

最可能受累的神经根是?

A. L5

B. L4

C. L2

D. L3

E. S1

答案:A

解析:患者腰痛,右下肢放射性疼痛,查体:腰骶区压痛(+),右下肢直腿抬高试验阳性,小腿前外侧和足内侧感觉感觉减退,拇背伸肌力减退。提示腰椎间盘突出症,L5神经根受累。L5神经根受累者,小腿外侧和足背痛、触觉减退,足趾背伸无力。(选A)L4神经根受累时为内踝感觉减退,足背伸无力。(不选B)L2神经根受累时大腿前中部感觉减退,大腿屈曲无力。(不选C)L3神经根受累时为股骨内髁感觉减退,伸膝无力,膝反射减弱或消失。(不选D)S1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉减退,足跖屈无力,踝反射减弱或消失。(不选E)

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【图源:诊疗顾问-腰椎间盘突出症-临床表现】

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腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主要鉴别点是?

A. 有无鞍区感觉障碍

B. 间歇性跛行是否为主要特点

C. 双下肢无力的程度

D. 二便是否障碍

E. 腰痛及下肢放射痛的程度

答案:B

解析:腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主要鉴别点是间歇性跛行是否为主要特点。(选B)腰椎管狭窄症以神经源性间歇性跛行为主要特点,而腰椎间盘突出症不会出现间性跛行。腰椎间盘突出症与梨状肌综合征临床症状的主要鉴别点是有无鞍区感觉障碍和二便是否障碍。(不选A、D)中央型腰椎间盘突出症可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉障碍,而梨状肌综合征无这些表现。腰椎间盘突出症与第三腰椎横突综合征的主要鉴别点是腰痛及下肢放射痛的程度和双下肢无力的程度,第三腰椎横突综合征腰痛程度深,而无下肢放射痛,腰椎间盘突出症因神经受压严重或时间较长会出现肌力下降,双下肢无力程度较高。(不选C、E)

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【图源:诊疗顾问-腰椎间盘突出症-鉴别诊断】


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【腰椎间盘突出症相关诊疗顾问词条免费看】

坐骨神经痛

胸椎管狭窄症

寰椎骨折

骶管囊肿

脊柱退变性神经根疼痛

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>> 上期问答:急性胆囊炎的典型体征是?

因编辑人为失误,未开放评论区,今日新问答顺延到明日。

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上周连续答题正确优胜者:CPRplayer、dxy_syeeg2z2、marykaywang77、yuyuan118(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[药品分类更全,药品疾病互查更快,新版来了!]]> 2022-06-13 19:49:38.0 为了更好地辅助医生临床决策,用药助手 App 不断丰富产品功能,改善使用体验。因此,最新版用药助手 App(V12.14)针对以下几种临床难题,帮你更快更全地查找药品分类、疾病用药方案。

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没关系,搜索找到相关药品说明书,例如「拜新同」,我们在药品说明书上新增了「药品分类」段落,不仅展示了拜新同的所属药品分类,还可以系统地查看药品上级分类。

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<![CDATA[除了莫西沙星,还有哪些药物可能会导致猝死?]]> 2022-06-11 12:02:47.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

获得性长 QT 综合征是以心室复极时程延长为特征的疾病,心电图上表现为 QT 间期的延长,容易发生尖端扭转性室性心动过速 (TdP),可致猝死。
笔者梳理了易导致长 QT 综合征以及 TdP 的主要危险因素、相关药物、以及临床防治三方面内容,供大家参考。

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一、长 QT 综合征及 TdP 的危险因素

根据相关研究结果 [1] 总结如下:

◆ 性别,女性比男性的发生率更高;

◆ 年龄,年龄 65 岁以上更容易发生;

◆ 心电学或心组织学异常,包括冠心病、心力衰竭、扩张或肥厚型心肌病等可致复极异常;

◆ 代谢异常和全身系统性疾病:特别注意电解质紊乱 (尤其低血钾、镁、钙) ,以及糖尿病、结缔组织病、肾功能衰竭、酒精中毒、神经性厌食等;

◆ 多种药物联合应用,如抗心律失常药、喹诺酮类及大环内酯类抗菌药、抗真菌药等;

◆ 神经系统疾病,如脑血管意外、脑炎、外伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血等;

◆ 潜在的基因异常者也会对可引起 QT 间期延长的药物遗传易感,目前发现与 QT 间期延长相关的有 HERG 基因、KCNQ1 基因等;

◆ 其他因素:急性体重下降、慢性砷中毒、戒酒综合征等。

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二、可引起 QT 间期延长和可能诱发 TdP 的药物
详见下表  [2]

如果上述药物合用可明显增加不良反应发生几率,严重可致猝死。

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三、临床上如何防治?
1.   提高警惕,密切监测心电图及 QT 间期。在应用可能引起 TdP 的药物时,要密切观察是否出现 TdP 的预警信号,包括:
(a)QTc 间期延长,QTc 正常上限值男性为 470 ms,女性为 480 ms,随着 QTc 间期延长,TdP 的发生风险显著增高,≥ 500 ms 为高危,≥ 600 ms 为极高危;
(b)T‑U 波形态明显异常,包括 T 波低平或双向、T 波切迹、T 波宽大倒置、U 波高大、T‑U 波融合等,长间歇后出现显著的 QTc 间期延长和 T‑U 形态异常是发生 TdP 的强预警信号;
(c)T 波电交替,罕见,但预警价值高 [3]。避免高血药浓度,注意控制给药的剂量与速度;对于怀疑药物性长 QT 者,及时停用相关药物或使用替代药品;及时纠正低钾、低镁、心衰、心肌缺血、心动过缓、肝肾疾患等可逆的危险因素。
2. 治疗获得性长 QT 综合征,最根本的方法是正确识别和及时停用导致 QT 间期延长的药物。大多 TdP 的发作是短暂的,且可自行终止。长时间发作出现血流动力学紊乱则需立即电复律。
3. 对于药物诱发 TdP 发作的患者,无论镁的高低,均应静脉注射硫酸镁。首剂量 2 g 镁剂在 2-3  min 内静推完毕,随后以 2-4 mg/min 的速度持续补充镁剂(镁剂的副作用较小,其主要的副作用为静脉负荷量用药时可能会出现潮红)。低血钾患者补钾,血清钾应保持在正常高值(4.5-5.0 mmol/L),并维持血容量和电解质的平衡。
4. 持续静脉滴注异丙肾上腺素以维持心率 ≥ 90 次/min 或以 90-110 次/min 的频率安装临时起搏对于预防 TdP 复发也非常有效。
5. 获得性长 QT 综合征很少需要长期治疗。当患者出院时应该注意叮嘱患者避免使用曾经引起 QT 间期延长及诱发 TdP 的药物。
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5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病【全部免费】查看,邀你来点评!

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排版 | 圆脸大侠 

题图 | 站酷海洛

投稿  | drugs@dxy.cn

参考文献 

 [1] 刘志红,王晓燕,张云哲等. 继发性长 QT 综合征与尖端扭转型室性心动过速 [J]. 实用心电学杂志. 2016,25(5): 313-316.

[2] Shah RR. Drug-induced QT intervalprolongation: does ethnicity of the thorough QT study population matter[J].  Br J Clin Pharmacol. 2013, 75(2): 347-358.

[3] 罗江滢,贺鹏康,严干新. 尖端扭转型室性心动过速与多形性室性心动过速的鉴别及处理 [J]. 中华心血管病杂志. 2020, 48(2): 168-171.

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<![CDATA[主任 4 步法解读尿常规,带你从入门到精通!快收藏]]> 2022-06-10 09:05:07.0 点评官.png

尿常规报告单的解读可以简单分 4 步:

■ 第一步:看潜血、尿蛋白,要鉴别是肾炎还是肾病,肾病有低蛋白血症、高脂血症,肾炎无低蛋白血症、高脂血症,伴随水肿、高血压;

■  第二步:看比重、pH 值;

■  第三步:葡萄糖、酮体、胆红素;

■  第四步:红细胞、白细胞计数,若增多,需进一步完善尿培养,考虑感染。

具体解读起来,还有很多玄机,来看看你和主任之间的差距有多大?

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任劳任怨住院医

01 尿液颜色
正常尿颜色为淡黄色。一般摄入水分不足,尿液颜色深;摄入水分多,颜色浅。
疾病状态下,尿液呈现红色者可能为肉眼血尿,血尿常见于泌尿道炎症、泌尿道结石、泌尿道肿瘤。


02 白细胞、白细胞酯酶
白细胞 > 5/HPF 时有意义,主要见于泌尿道感染、血管炎、SLE、链球菌感染后肾炎,膀胱炎等;也可见于泌尿系统邻近器官疾病,如前列腺炎、阴道炎、盆腔炎等。
白细胞酯酶存在于白细胞中,对尿路感染的筛查有重要价值,阴性结果在较大程度上可排除尿路感染。如标本放置时间过长,白细胞破裂,尿中可出现白细胞酯酶。

「系统性红斑狼疮」「细菌性阴道炎」「慢性前列腺炎」「盆腔炎性疾病」「血管炎 (儿童)」

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03 红细胞、潜血试验
> 3 个/高倍镜视野即为镜下血尿。
主要见于泌尿系统的炎症、肿瘤、结石等。也可见于全身性疾病,如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。女性病人月经期前后,可出现红细胞生理性增高。
当出现尿潜血阳性,而尿红细胞阴性的情况,考虑由于尿中红细胞受渗透压等因素的影响,最后破裂所致。

「肾细胞癌」「急性肾小球肾炎」「血友病」「再生障碍性贫血」

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04 尿蛋白
生理状态下,肾脏能够阻止大分子蛋白排出体外,也能够重新吸收小分子蛋白。因此正常情况下尿中是检测不到蛋白质的,如尿蛋白为阳性,可能为肾脏疾病。

「肾病综合征(儿童)」

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运筹帷幄主治医   

01 尿液颜色
常见的异常尿液颜色主要有:
(1)红色尿:血尿,可见于泌尿系统结石、急性膀胱炎、肿瘤、感染(包括结核)、肾小球肾炎等。有些药物也可以引起红色尿,如氨基比林、苯妥英钠、利福平等。
(2)深茶色尿:胆红素阳性,多见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。
(3)啤酒样至酱油色尿:血红蛋白尿,见于蚕豆病等。
(4)乳白色尿、乳糜尿、脓尿:常见于血丝虫病,或尿内含有大量无机盐类结晶。

【诊疗顾问限时免费看】

「泌尿系结石」「黄疸」「蚕豆病」



02 白细胞 + 亚硝酸盐
尿液白细胞影响因素多,结晶、小圆上皮细胞、酵母菌、滴虫等成分会导致白细胞增高,造成假阳性;而黄疸尿、尿放置时间过长会导致白细胞降低,造成假阴性。
当尿中白细胞阳性需判断有无尿路感染时,可结合亚硝酸盐结果进行判断。
正常情况下尿亚硝酸盐为阴性。尿亚硝酸盐阳性结果常见于由大肠埃希氏菌引起的肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及菌尿症等。其特异性可达 80%,其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值。但需要尿液在膀胱停留超过 4 小时才能监测到,如时间较短,也可能出现假阴性。

【诊疗顾问限时免费看】

「急性肾盂肾炎」「慢性肾盂肾炎」「女性尿路感染」


03 尿液红细胞形态
尿液中出现红细胞时,除了关注红细胞数量外,还需注意红细胞的形态。根据红细胞形态,可将血尿分为三类:均一性红细胞血尿、非均一性红细胞血尿、混合性红细胞血尿。
均一性红细胞血尿指红细胞大小较一致,红细胞直径 6 ~ 8 um,与血液中正常红细胞大小相似,整个尿标本中红细胞形态不超过两种。
非均一性红细胞血尿即变形红细胞性血尿,红细胞大小不一,体积可相差 3 ~ 4 倍,尿中可见两种形态以上的红细胞,如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。
混合性红细胞血尿:指尿液中同时含有均一性和非均一性两类红细胞。
区分均一性红细胞与非均一性红细胞非常重要,前者通常提示肾小球以外部位的泌尿系统出血,后者主要见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾结核、肾盂肾炎等。

均一性血尿(左)和非均一行血尿(右)
图片来源:文献截图



04 尿蛋白
健康成人 24 小时尿中排出蛋白质总量为(80 ± 24)mg,如 24 小时尿液中蛋白质含量超过 150 mg,称为蛋白尿,分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
病理性蛋白尿主要见于肾小球、肾小管发生病变时,如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时,还可见于肿瘤、SLE、紫癜性肾炎、心衰、糖尿病等。
生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后、精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等。
当存在持续性的蛋白尿时往往代表肾脏有病变,尿蛋白的多少可反映病变程度,对临床诊断、治疗及预后有一定的帮助。

【诊疗顾问限时免费看】「1型糖尿病」「2型糖尿病」


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睥睨天下主任医   

01 病理性管型
(1)白细胞管型:主要见于肾脏有化脓性炎症,如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。
(2)红细胞管型:由于肾小球或肾小管出血所致,主要见于急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾出血及肾移植急性排异反应。
红细胞管型可发展为三种管型,第一个是在肾梗死时,红细胞管型可发生变性,在尿中形成粗大棕色的颗粒管型;而另两个分别是溶解破坏形成褐色的血液管型和均质化变为血红蛋白管型。
(3)颗粒管型:可由红细胞管型、崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其它物质变性演变而来,有粗颗粒管型和细颗粒管型之分。主要见于肾器质性病变,如慢性肾炎、药物中毒引起的肾小管损伤。
(4)蜡样管型:成因比较多,主要由颗粒管型衍化和肾小管上皮细胞溶解等,少量由透明管型在肾小管内长时间停留演变而来。主要见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期,它的出现提示肾脏有长期的严重病变。
(5)脂肪管型:肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解,大量脂肪进入管型内形成的,见于慢性肾炎及类脂性肾病等。
(6)肾衰竭管型又称宽大管型,来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管,多数由颗粒管型和蜡样管型演变而来。
蜡样管型(左)、粗颗粒管型(中)和红细胞管型(右)
图片来源:文献截图

【诊疗顾问限时免费看】「急性肾小管坏死」


02 病理性结晶

(1)尿酸盐、草酸盐和磷酸盐结晶可见于正常人,但如经常大量地出现,并伴有镜下血尿,则应怀疑有结石的可能。
(2)胱氨酸结晶极少见于正常人,提示有胱氨酸病。
(3)亮氨酸、酪氨酸结晶:提示肝脏有自溶性变化,如急性黄色肝萎缩。
(4)磷酸镁胺结晶:主要见于尿路感染,特别是分解尿素的细菌感染及感染性肾结石患者。
(5)磺胺结晶见于服用磺胺类药物的患者。
(6)草酸钙结晶见于高草酸尿症及草酸钙肾结石患者。
亮氨酸结晶(左):外观呈黄褐色小球形,同心层或密集放射球状;酪氨酸结晶(右):外观无色或黄色, 呈细针状、束状排列图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。
磺胺结晶(左):外观呈哑铃状,球形辐射状、草束状、长方形波板状;胱氨酸结晶(右):外观呈无色六角形板状晶体。图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。



03 肾小管上皮细胞
肾小管上皮细胞来源于近曲小管至髓袢、远曲小管、集合管、肾乳头的管腔。
正常人尿液中可见极少量的肾小管上皮细胞,肾实质损害时,如肾小球肾炎,可见较多的肾小管上皮细胞,肾小管上皮细胞的出现与肾小管坏死及肾移植排斥反应和间质肾炎有关。当泌尿系统出现炎症时,还可见较多鳞状上皮细胞和移行上皮细胞。
当肾小管上皮细胞增多较为明显时,可出现肾小管上皮细胞管型,管型内细胞排列紧密,常呈叠瓦状排列,细胞核单个,未染色时可被误认为白细胞管型。



04 尿胆原、尿胆红素
尿胆原、尿胆红素主要作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据,其结果可综合在一起用于指导临床。
尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性时,可考虑为肝细胞黄疸;阻塞性黄疸时,尿胆红素阳性,尿胆原可为阴性;溶血性黄疸:尿胆红素不升高,尿胆原增加。

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题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 王学宽. 尿红细胞曙红染色诊断血尿来源的研究. 大连医科大学, 2009.

[2] 吴强辉. 尿沉渣镜检图像分析系统的研究 [D]. 重庆大学, 2005.

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<![CDATA[家人病了,作为医生你更愿意选择哪家医院?]]> 2022-06-07 11:26:15.0 做医生这么多年,家人或亲戚生病了,你会如何为他们推荐?

是依据医院的综合口碑、专家数量?

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生病在所难免,作为医生遇到自己不熟悉的科室领域时,也会像普通患者家属一样手忙脚乱和恐慌,当意外降临时,如何快速找到适合的治疗医院和诊疗方式?

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<![CDATA[主任日记:查体大意,门诊发热患者遗憾离世]]> 2022-06-02 09:23:51.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

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5 月 31 日,天气晴:

随着工作时间的增长,我常常发现不少患者漏诊、误诊,其根本原因大多是体检的基本功不扎实。

这些错误不再仅是小医生会犯,那些有名气的专家也会犯。让我印象深刻的是这个病例:

患者男,45 岁,农民,既往患二尖瓣狭窄,数年前到省城医院做了换瓣手术,术后一直在打长效青霉素。近 2~3 月,患者却疏忽了这件事,未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊,当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药,症状改善不明显。但患者一直不肯住院,只在门诊治疗。

某日门诊,住院医生发现患者的手指甲床有些异常,有些细小的出血点,了解大致病情后,再仔细查体发现足底也有多个出血点,她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

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(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-感染性心内膜炎)


这时患者病情才引起重视,立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力,因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷,甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸,最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后,我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎,查体时注意患者的体征,比如是否有 Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osier 结节,但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

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(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-体征-Osier 小结)


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<![CDATA[权威更新!一文总结妇科三大恶性肿瘤保留生育功能治疗指南]]> 2022-05-27 09:08:07.0 指南banner.png

子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌是女性生殖道三大恶性肿瘤。

近年来,上述肿瘤的发病在一定程度上表现出年轻化趋势,部分年轻的妇科肿瘤患者有生育要求。针对这部分患者,如何在保证肿瘤学预后的同时,满足其生育意愿,越来越受到妇科肿瘤医生的重视。2022 年 4 月,国家卫生健康委发布了修订版子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌诊治指南。

>>点击阅读《宫颈癌诊疗指南(2022年版)》

>>点击阅读《子宫内膜癌诊疗指南(2022年版)》

>>点击阅读《卵巢癌诊疗指南(2022年版)》

基于新版指南,现围绕保留生育功能治疗主题总结如下。

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01、子宫颈癌

➤对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保留生育功能的手术。

➤ⅠA1 期无 LVSI 可行切缘阴性的宫颈锥切术,如病变范围广可行宫颈切除术;

➤ⅠA1 伴 LVSI 及 ⅠA2 期患者可行切缘阴性(阴性切缘宽度最好达 3 mm)的宫颈锥切术 / 宫颈切除术+经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术 ± 腹主动脉旁淋巴结取样术,或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结切除术 ± 腹主动脉旁淋巴结取样术;

➤ⅠB1 期(< 2 cm)采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。

➤对于 ⅠA2~ⅠB1 期伴 LVSI 及 ⅠB2 期的患者是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论,需慎重考虑。

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02、子宫内膜癌

约 5% 的子宫内膜癌患者在 40 岁之前诊断。对于有生育需求、要求保留生育功能的患者,进行子宫内膜病理检查是必要的(推荐行宫腔镜检查,宫腔镜检查更可靠)。还应该对肌层浸润的深度进行增强 MRI 评估。

保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。符合下列所有条件才能保留生育功能:

1. 分段诊刮标本经病理专家核实,病理类型为子宫内膜样腺癌,G1 级。

2. MRI 检查(首选)或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。

3. 影像学检查未发现可疑的转移病灶。

4. 无药物治疗或妊娠的禁忌证。

5. 经充分解释,患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。

6. 对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。

7. 可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮(250~600 mg/d,口服)或醋酸甲地孕酮(160~480 mg/d,口服)。

8. 治疗期间每 3~6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检,若子宫内膜癌持续存在 6~12 个月,则行全子宫 + 双附件切除 + 手术病理分期,术前可考虑行 MRI 检查;

若 6 个月后病变完全缓解,鼓励患者受孕,孕前持续每 3~6 个月进行子宫内膜取样检查;若患者暂无生育计划,予孕激素维持治疗及定期监测。

9. 完成生育后或子宫内膜取样发现疾病进展,即行全子宫 + 双附件切除 + 手术病理分期。

许多子宫内膜样癌的年轻患者还有其他影响生育功能的因素,包括肥胖与多囊卵巢综合征,强烈建议减肥。咨询不孕不育专家可能对成功妊娠非常必要。在患者激素治疗后可能需要应用一些辅助生殖技术。

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03、卵巢癌

➤ 对于ⅠA 或 ⅠC 期卵巢上皮癌,可行单侧附件切除 + 全面分期手术,保留健侧附件和子宫。术中需对肿物行冰冻病理诊断及临床评估。

➤  对于临床判断为 ⅠB 期的卵巢上皮癌患者,可行双附件切除 + 全面分期手术,保留子宫。

➤  性索间质肿瘤、交界性肿瘤可行单侧附件切除 + 全面分期手术,保留健侧附件和子宫。

➤  有生育要求的任何期别的恶性生殖细胞肿瘤,如果子宫和对侧卵巢正常,都可以保留生育功能。恶性生殖细胞肿瘤患者影像学及术中探查未见淋巴结转移征象者可不行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。

➤ Ⅰ 期透明细胞癌恶性程度高,保留生育功能应谨慎。

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作者:王超

策划:dongdong

题图:站酷海洛

投稿:zhaochen@dxy.cn

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<![CDATA[【用药问答】甲状腺功能亢进症患者的手术禁忌证是?]]> 2022-05-25 15:43:14.0 banner.png

【今日问答】

甲状腺功能亢进症患者的手术禁忌证是?

A. 中度 Graves

B. 胸骨后甲状腺肿伴甲亢

C. 高功能腺瘤

D. 妊娠早期重度甲亢

E. 青少年患者

答案:E                                                                                     

解析:甲状腺功能亢进症患者的手术禁忌证是①青少年病人;②症状较轻者;③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。中度 Graves、胸骨后甲状腺肿伴甲亢、高功能腺瘤以及妊娠早期重度甲亢均属于甲状腺功能亢进症患者的手术适应症。(不选 ABCD)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「甲状腺功能亢进」

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【延伸问答】          

甲状腺功能亢进患者中, 下列哪一项物质的浓度降低?      

A. 氨基酸

B. 葡萄糖

C. 胆固醇

D. 血钙

E. 尿酸

答案:C

解析:甲状腺激素一方面能促进胆固醇的合成,另一方面由于增加低密度脂蛋白受体的利用,使更多的胆固醇从血中清除,从而降低血清胆固醇水平,总体作用是使胆固醇降低(C对)。甲亢时,大量T3形成,抑制蛋白质合成并促进外周蛋白质分解,氨基酸含量增加(A错)。甲亢患者体内甲状腺激素合成分泌增多,致使葡萄糖代谢异常,升血糖作用被加强,而出现继发性血糖增高(B错);常伴高尿酸(E错);血钙的变化与甲状旁腺有关(D错)。

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妊娠 20 周合并甲亢首选的治疗药物是?

A. 丙硫氧嘧啶

B. 普萘洛尔

C. 甲巯咪唑

D. 碘剂

E. 抗甲状腺药

答案:C

解析:对于妊娠20周的甲亢患者首选甲巯咪唑,20周胎盘、胎儿均稳定,抗甲状腺药物渗入较少,可选用肝毒性较小的甲巯咪唑,而不选可出现严重肝毒性的丙基硫氧嘧啶。(选C)妊娠T1期(1~3个月)甲亢和甲状腺危象选用丙基硫氧嘧啶,其肝毒性大,但致畸作用小,适用于T1期。(不选A)大剂量心得安阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用,阻断外周组织T4向T3的转化,主要在ATD治疗初期使用,可较快控制甲亢的临床症状,不作为首选。(不选B甲亢病人应当食用无碘食盐,忌用含碘药物和含碘造影剂,复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用,故不选碘剂。(不选D)抗甲状腺药包括丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑,故不选。(不选E)

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女,20 岁。甲状腺肿大 5 年,右侧叶明显,无不适,近来出现 Horner 综合征。其诊断最可能是?

A. 甲状腺腺瘤

B. 桥本甲状腺炎

C. 单纯性甲状腺肿

D. Graves 病

E. 甲状腺癌

答案:E

解析:甲状腺癌早期多无症状,偶尔发现甲状腺肿块,质硬,晚期可发生吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑及交感神经受压引起Horner综合征、侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛,局部淋巴结及远处器官转移等表现,该患者甲状腺肿大,右侧明显,出现Horner综合征,考虑为甲状腺癌。(选E)甲状腺腺瘤一般无浸润和压迫症状。(不选A其余选项多为甲状腺弥漫性肿大,而该患者右侧叶明显,不符合。(不选ABCD)

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>> 上期问答:偏头痛发作时口服药物治疗不宜选择?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

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<![CDATA[【用药问答】肺腺癌胸膜转移患者的首选治疗是?]]> 2022-05-23 16:17:37.0 banner.png

【今日问答】

女性肺癌患者,胸腔镜活检胸膜腺癌, 考虑肺腺癌胸膜转移,EGFR(+),首选治疗是?

A. 靶向治疗

B. 放疗

C. 化疗

D. 内分泌治疗

E. 手术治疗

答案:A 

解析:

EGFR 是一种受体酪氨酸激酶,它的突变是非小细胞肺癌(NSCLC)的常见原因。EGFR(+) 是肺腺癌靶向治疗的重要靶点,对不适合根治性治疗的局部晚期和转移的 NSCLC 有显著治疗作用,并可延长病人的生存期。(选 A)放疗对小细胞肺癌疗效最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。本例患者不首选放疗。(不选 B)化疗是肺癌的主要治疗方法,是治疗非小细胞肺癌的主要手段,应严格掌握适应症。因为该患者有明显靶向治疗指征,故不首选化疗。(不选 C)目前肺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、介入治疗及中医药治疗等,不涉及内分泌治疗。(不选 D)肺癌外科治疗主要适合于早中期(Ⅰ~Ⅱ期)肺癌、IIIa 期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的 IIIb 期肺癌。本例患者已经有胸膜转移,故不首选手术治疗。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「非小细胞肺癌」

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【延伸问答】

预后最差的肺癌是?          

A. 鳞状细胞癌

B. 小细胞癌

C. 腺癌

D. 大细胞癌

E. 细支气管肺泡癌     

答案:B

解析:SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征,初次确诊60%~80%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移。在小细胞癌发生发展的早期其易侵犯血管,诊断时大多已有肺外转移,因此预后差(选B)。大细胞癌是未分化的非小细胞癌,较为少见,占肺癌10%以下,细胞学和组织结构以及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征,大细胞癌转移较小细胞癌晚(不选D)。细支气管肺泡细胞癌可发生于肺外周,保持在原位很长时间。鳞癌一般生长较慢,转移晚,手术切除机会较多,5年生存率较高,但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌(不选A)。腺癌女性多见,主要起源于支气管粘液腺,可发生于细小支气管或中央气道,临床表现为周围型(不选C)。

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下列表现属于肺癌副癌综合征的是?

A. 一侧眼睑下垂、瞳孔缩小

B. 声音嘶哑

C. 胸壁静脉曲张

D. 吞咽困难

E. 杵状指

答案:E

解析:副癌综合征指肺癌非转移性的胸外表现,可出现在肺癌发现的前、后,通常可见杵状指、重症肌无力、高钙血症、类癌综合征等。(选E)一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、声音嘶哑、胸壁静脉曲张、吞咽困难是肿瘤局部扩展引起的症状和体征。(不选A、B、C、D)

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男,73 岁。右上肺癌根治术后第 5 天突发高热,胸腔闭式引流管内持续大量气体溢出。胸部 X 线片示:右侧液气胸。最可能的原因是?

A. 食管破裂

B. 支气管胸膜瘘

C. 肺边缘漏气

D. 自发性气胸

E. 肺大泡破裂

答案:B

解析:患者老年男性,肺癌术后(手术或外伤诱因)高热,胸腔闭式引流管内持续大置气体溢出(支气管胸膜瘘常见症状),胸部X线片示右侧液气胸(典型影像学表现),该患者初步诊断为支气管胸膜瘘。(选B)食管破裂发生于外伤或剧烈呕吐导致破裂。(不选A)肺边缘漏气,教材无相关概念及描述。(不选C)自发性气胸、肺大泡破裂表现为突发胸闷、气短、呼吸困难,无高热。(不选D、E)

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>> 上期问答:明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

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<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2022-05-23 11:29:52.0 D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?

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一、静脉血栓栓塞

>> 点击阅读《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

2018 年 《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。

但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。

该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。

与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为 ,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。

此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

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二、主动脉夹层

>> 点击免费查看「主动脉夹层」完整诊疗、用药内容

>> 点击阅读《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》

2017 年 《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。

发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的 排除指标。

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三、心梗

在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。

但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

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四、溶栓治疗

  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。

急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

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五、弥散性血管内凝血

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弥散性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。

在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。

此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

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六、恶性肿瘤


肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。

姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。

研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。

推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。

如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥散性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

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七、肾功能不全


肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:

  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。

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八、肝病

D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:

肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;

肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;

肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

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九、妊娠

在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。

此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。

此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。

妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。

先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

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问:掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?

目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。


1. 排除诊断 

根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。、



2. 结合临床及其他检测结果

若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。

1)静脉血栓栓塞 

D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。

对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。

同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为 首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。

3)DIC

根据 《2017 年 DIC 诊断中国专家共识》,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。

4)妊娠  

通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;

如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。



3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


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首发:丁香园心血管时间

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥散性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.

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<![CDATA[22个科室诊疗顾问开放体验,邀你来点评!]]> 2022-05-20 18:25:33.0 微信推文1080x297.png

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<![CDATA[【用药问答】DIC 纤溶亢进期治疗时禁用哪项?]]> 2022-05-18 16:17:59.0 banner.png

【今日问答】

DIC 纤溶亢进期治疗时禁用?

A. 肝素

B. 输新鲜血浆

C. 输新鲜全血

D. 氨基已酸

E. 输浓缩血小板

答案:A

解析:肝素在 DIC 高凝状态下用于抗凝,但 DIC 晚期病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进禁用。(选 A)DIC 纤溶亢进期同时合并有血小板及凝血因子等消耗引起出血,可以通过输新鲜血浆、输新鲜全血、输浓缩血小板补充凝血因子或血小板予以补充、纠正。(不选 BCE)氨基已酸用于 DIC 低凝期或纤溶亢进期出血的止血治疗。(不选 D)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「弥散性血管内凝血」

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【延伸问答】

能同时启动内源性和外源性凝血途径的 DIC 的是?

A. 羊水栓塞

B. 急性早幼粒细胞白血病

C. 广泛创伤

D. 大型手术

E. 严重感染

答案:E

解析:羊水栓塞时,羊水中大量组织因子进入母体,启动外源性凝血途径(不选A);急性早幼粒细胞白血病,白血病细胞溶解后大量组织因子释放入血,可启动外源性凝血途径(不选B);广泛创伤或大型手术时,由于组织受损,大量组织因子进入血循环中启动外源性凝血途径(不选C、D);严重感染时,单核细胞等炎症细胞大量表达并释放组织因子入血启动外源性凝血途径,同时,病原体及其内毒素等直接损伤血管内皮细胞,内皮下胶原暴露激活FⅫ后启动内源性凝血途径(选E)。

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鉴别严重肝病出血与 DIC 出血最有价值的实验室检查项目是?

A. 凝血酶原时间

B. AT-Ⅲ含量及活性

C. 血浆 FVⅢ活性

D. 纤溶酶原

E. 纤维蛋白原

答案:C

解析:DIC出血是由于血小板和凝血因子的大量消耗导致凝血异常,表现为各种凝血因子活性降低;肝病出血是由于肝脏合成凝血因子能力下降导致凝血因子合成不足而出现凝血异常,但凝血因子VIII可产生于肝、脾、巨核细胞中,当肝脏合成不足时,单核巨噬细胞等可代偿性合成增加,因此,肝病患者FVIII活性多正常。(选C)肝病和DIC均出现多种凝血因子水平下降,都能影响外源性凝血途径而表现为凝血酶原时间延长。(不选A)AT-Ⅲ、纤溶酶原、纤维蛋白原均合成于肝脏,肝病时合成均可减少;而DIC时,三者由于大量消耗亦可出现下降。(不选BDE)

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女,25 岁。足月妊娠,因前置胎盘发生 DIC,阴道大出血入院。查体:T35℃,P130 次/分,R25 次/分,BP90/40 mmHg,实验室检查:Hb55 g/L,Plt20×10^9/L,血纤维蛋白原 1.6 g/L,不正确的输血处理措施是输注:

A. 新鲜冰冻血浆

B. 浓缩血小板

C. 普通冰冻血浆

D. 冷沉淀

E. 悬浮红细胞

答案:C

解析:患者因前置胎盘发生DIC,阴道大出血,目前血分析示重度贫血、血小板严重偏低;普通冰冻血浆主要用于补充血容量,患者目前血压水平尚可,且大量输注血浆可能由于稀释作用导致凝血因子、血小板浓度下降加重凝血障碍。(选C)DIC的低凝期病理机制为大量凝血因子、血小板和纤维蛋白原消耗引起凝血功能异常;为纠正病情,可通过新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、浓缩血小板予补充凝血材料。(不选ABD)患者同时合并有重度贫血,可输注悬浮红细胞予以纠正。(不选E)

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>> 上期问答:二狭、心衰合并快速房颤的首选药物是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

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<![CDATA[患者低血糖晕厥、自行苏醒后如常,80% 的医生都漏诊这种疾病!]]> 2022-05-18 11:43:23.0 那是个如同往常一样忙碌的周六,从早上 8 点一直忙到 11 点 50 才稍微轻松些,正想着中午去吃点什么好吃的犒劳一下辛苦的自己。

这时,一个年轻漂亮的女孩走进来,手上拿着一张前一天门诊验血报告单,说之前的医生不在,让我帮忙看一下报告,我一看随机血清葡萄糖 5.43 mmol/L ;同步胰岛素 806.0 pmol/L。

不禁想,「高胰岛素血症」?

再打量一下患者,也不胖啊,随即询问其病史。

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病史详情  

患者诉这半年反复出现头晕、心慌、乏力,晨起时明显,一直未予重视。2 个月前这种症状比之前更严重,且伴有疲乏嗜睡,严重时曾晕倒在厕所,后自行苏醒,醒后如常,但已经严重影响其工作和生活。

所以 2 天前到我院某社康就诊,当时测空腹血糖 2.8 mmol/L,社康医生告诉她,考虑有低血糖,建议其至内分泌科专科诊治,患者遂至我科门诊就诊。

听她讲述完后,再结合其手中的验血单,嘴里念叨着「低血糖、胰岛素分泌增多、晨起时明显」三个字眼,心想这不就是「空腹低血糖症」嘛,接着脑海里便闪现教科书上分析的几大空腹低血糖症原因:

内源性胰岛素分泌过多、药物性、重症疾病、胰岛素拮抗激素缺乏、胰外肿瘤。

接着我再问了一下既往史、个人史、家族史等,均无特殊。为此,可以排除药物及重症疾病导致空腹低血糖,可能跟其它三大因素有关。

考虑到这,我便告诉患者我的临床思路,建议她住院明确诊断。她很快答应了。

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病因查找

入院后,首先为明确有无低血糖症出现,进行了饥饿试验。在饥饿试验开始时测静脉血糖 5.96 mmol/L,胰岛素 19 pmol/L,C 肽 3.51 nmol/L。

当试验进行到第 12 小时时,患者心慌、手抖、出冷汗症状非常明显,测指尖血糖 2.8 mmol/L,随即抽取静脉血糖、胰岛素及 C 肽,抽完血后嘱患者立即进食,心慌、手抖、出冷汗症状立马缓解,提示有 Whipple 三联征表现,「低血糖症」诊断明确。

饥饿试验结束时静脉血糖 2.58 mmol/L(46.44 mg/dL),胰岛素 21.1 pmol/L(3.02 mU/L),C 肽 0.62 nmol/L(1.86 ng/mL)。

接着按照之前关于低血糖的排除法,考虑跟内源性胰岛素分泌过多、胰岛素拮抗激素缺乏及胰外肿瘤相关。

遂继续完善了糖化血红蛋白、甲功、皮质醇激素、促肾上腺皮质激素、女性激素、甲状旁腺素、生长激素、胰岛素样生长因子、肿瘤标志物及三大常规、肾功、肝功、电解质、胰岛素自身抗体、抗核抗体、垂体核磁检查,均无明显异常。

重温患者既往史、个人史,均无特殊,结合上述检验检查结果,可排除与胰岛素拮抗激素缺乏及胰外肿瘤相关,考虑与内源性胰岛素分泌过多有关。

而内源性胰岛素分泌过多常见于胰岛 β 细胞疾病(如胰岛素瘤、胰岛增生等)、促胰岛素分泌剂导致的胰岛素分泌过多以及自身免疫性低血糖等,患者否认特殊服药史及风湿性疾病史,为此可以继续排除促胰岛素分泌剂导致的胰岛素分泌过多以及自身免疫性低血糖,而与胰岛 β 细胞疾病相关,遂予完善胰腺影像学检查。

结果,胰腺增强 CT 提示:胰头区占位性病变,考虑神经内分泌肿瘤(胰岛素瘤?)可能性大。

>> 点击查看「胰岛素瘤」完整诊疗、用药内容

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明确诊断  

《内分泌代谢病学》在胰岛瘤诊断中指出,胰岛素释放指数对确定内源性高胰岛素具有重要意义。

如血糖很低而胰岛素无明显升高时,可计算胰岛素释放修正指数,计算公式为:胰岛素释放修正指数 = 血浆胰岛素 × 100/(血糖 - 30)(胰岛素单位为 uU/L,血糖单位为 mg/dL),正常人多低于 50,胰岛素瘤 > 85。

同时,还有有文献指出 [1],饥饿试验结束时血糖 < 55 mg/dL(3.0 mmol/L),胰岛素 ≥ 3.0 mU/L(18 pmol/L),C 肽 ≥ 0.6 ng/mL(0.2 nmol/L),胰岛素原 ≥ 5.0 pmol/L 提示胰岛素瘤。

综上,患者饥饿试验结束时静脉血糖 2.58 mmol/L(46.44 mg/dL),胰岛素 21.1 pmol/L(3.02 mU/L),C 肽 0.62 nmol/L(1.86 ng/mL);胰岛素释放修正指数是 127,提示患者低血糖可明确为内源性高胰岛素血症性低血糖,「胰岛素瘤」定性诊断明确;

再结合患者胰腺增强 CT 结果,予请肝胆外科会诊。因我院无术中超声设备,无法分辨占位,外科建议到有条件医院进一步治疗。遂予办理出院,嘱患者至上级医院就诊。

1 月后,追踪患者就诊情况,诉其至市人民医院肝胆外科进一步就诊,予行胰头部胰岛素瘤切除(术中超声)术,术后病理提示胰腺神经内分泌肿瘤。

3 月后再次电话随访,诉未再出现心慌、乏力、头晕不适,血糖及胰岛素水平均在正常范围。

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知识点回顾

胰岛素瘤多表现为低血糖症状,其症状多为发作性,临床常误诊为其他疾病,故鉴别诊断在其诊断中非常重要。胰岛素瘤的诊断包括定性诊断及定位诊断 [1]

定性诊断主要指生化诊断,胰岛素瘤生化特征为内源性高胰岛素血症性低血糖,故 Whipple 三联征是对胰岛素瘤进行定性诊断的关键依据,即低血糖发作,发作时血糖低于 2.8 mmol /L,摄入葡萄糖可使症状迅速缓解。

当低血糖发作时采血测血糖、胰岛素、C 肽,如结果提示内源性高胰岛素血症性低血糖则高度提示胰岛素瘤。

当无自发性低血糖发作时,可进行 72 h 饥饿试验诱发低血糖,饥饿试验结束时血糖 < 55 mg/dL(3.0 mmol/L),胰岛素 ≥ 3 mU/L(18 pmol/L),血清 C-肽 ≥ 0.6 ng/mL(0.2 nmol/L),胰岛素原 ≥ 5.0 pmol/L,提示胰岛素瘤。

但一次饥饿试验阴性并不能完全排除胰岛素瘤,必要时可重复饥饿试验,或进行补充试验以避免误诊。

定位诊断主要为影像学检查,包括术前超声、增强 CT、MRI、超声内镜(EUS)及术中超声(IOUS)等。通过影像学检查,可以确定肿瘤的胰腺内定位、明确肿瘤与 Wirsug 管之间的距离、评估肿瘤是否单发、明确是否存在淋巴结及远处转移。

治疗方面,胰岛素瘤虽多为良性肿瘤,但由于其引起的低血糖可致严重代谢紊乱,严重者可危及患者生命,故应积极治疗。

目前,手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的最行之有效的办法,对肿瘤的精确定位可指导选择最佳手术方式,不仅可提高于术治愈率,且能尽可能保留正常膜腺实质组织,减少术后胰腺内、外分泌功能不全的发生率。

而对于不适合手术治疗或是不愿意接受手术治疗者,还可选择药物治疗、消融治疗、化学治疗等。

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策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

主要参考文献

[1] 胡瑞晴, 王清. 胰岛素瘤诊疗进展. 中国实验诊断学 2(2019):5.

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<![CDATA[面瘫高发季?面神经炎都要激素、抗病毒?热敷、按摩有用吗?]]> 2022-05-11 10:46:34.0 指南banner.png

特发性面神经麻痹也称 Bell 麻痹,是常见的脑神经单神经病变,为面瘫最常见的原因。在所有面神经麻痹的患者中,70% 左右为特发性面神经麻痹。
目前临床上对该病的治疗尚不一致,主要为激素、抗病毒、营养神经、物理治疗等,您在临床中是如何用药的,有何治疗经验?

>> 点击阅读《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》

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1. 除了受风、着凉,还有哪些原因?

特发性面神经麻痹:指面神经管内急性非化脓性炎症,引起周围性面神经麻痹,或称贝尔麻痹(Bell's palsy)。
病因未明。
一部分患者在局部被风吹或者着凉后发病,可能与局部营养神经的血管受冷而发生痉挛有关,导致面神经分布区域缺血、水肿、受压而发病。一部分患者与病毒感染有关,如疱疹病毒等。

病理变化早期主要为面神经水肿,髓鞘或轴突有不同程度的变性,以在茎乳突孔和面神经管内的部分为显著。部分患者乳突和面神经管的骨细胞也有变性。

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2. 临床表现

任何年龄均可发病,以 20~40 岁最为多见,男性多于女性,绝大多数为一侧性。
通常呈急性起病,一侧面部表情肌突然瘫痪,于几小时或数天内达到顶峰。在起病前几天可有同侧耳后、耳内、乳突区的轻度疼痛。多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。
患侧面部表情肌完全瘫痪者,额纹消失,眼裂扩大,鼻唇沟平坦,口角下垂,露齿时口角歪向健侧。患侧面部不能做皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。闭目时,因眼球转向上方露出角膜下缘的巩膜,称为贝尔(Bell)现象。
鼓颊和吹口哨时,患侧口唇不能闭合而漏气。进食时,食物残渣滞留于病侧的牙颊间隙内,并常有口水自该侧淌下。泪点随下睑外翻,泪液不能按正常引流而外溢。患侧的角膜反射减弱或消失,面部感觉检查完全正常。

其他表现:

除上述症状外,还可因在面神经管中的被侵部位不同而出现一些其他症状。如面神经受损在茎乳突孔以上而影响鼓索神经时,有患侧舌前 2/3 味觉障碍。如在发出镫骨肌分支以上处受损,则有味觉损害和听觉过敏。

膝状神经节受累时,除有面神经麻痹、听觉过敏和舌前 2/3 的味觉障碍外,还有病侧乳突部疼痛,以及耳郭部和外耳道感觉减退,外耳道或鼓膜出现疱疹,构成 Ramsay Hunt 综合征(急性带状疱疹病毒感染所致)。

面神经麻痹如不恢复或不完全恢复时,常可产生瘫痪肌的挛缩、面肌痉挛或联带运动,成为面神经麻痹的后遗症。瘫疾肌的挛缩表现为患侧鼻唇沟加深、眼裂缩小,常易误将健侧认为是患侧。但若让患者作主动运动,如露齿时,即可发现挛缩侧的面肌并不收缩,而健侧面肌收缩正常。面肌痉挛为患侧面肌发生不自主的抽动。

常见的联带运动是:当患者瞬目时,即发生患侧上唇轻微颤动;露齿时,患侧眼睛就不自主闭合;或试图闭目时,患侧额肌收缩;更有在进食咀嚼时即有患侧眼泪流下(鳄泪征),或出现颞部皮肤潮红、局部发热、汗液分泌等现象。

这些情况可能是由于病损后神经纤维再生时长入邻近的属于其他功能的神经鞘细胞膜管道中所致。面神经麻痹恢复后,少数病例可复发。

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3. 周围性 or 中枢性面神经麻痹鉴别

面瘫患者最初的病史及查体应当明确面瘫为周围性还是中枢性的(图 1;表 1)。
由于前额部肌肉接受双侧皮质中枢支配,因此中枢性面瘫不累及前额。临床医师还应当描述患者面瘫严重程度,严重面瘫是指静息状态面部不对称或患者用最大力闭眼时仍不能完全闭合眼睛,这类患者可能可从抗病毒治疗中获益。

图 1.  中枢性与周围性面神经麻痹
图源:第八版神经病学教材

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表 1.  周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别

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根据本病的起病形式和临床特点,还需与能引起周围性面肌瘫痪的其他疾病相鉴别。

1)吉兰-巴雷综合征

可有周围性面神经麻痹,但常为双侧性。其典型的临床表现有前驱感染史,对称性的肢体运动和感觉障碍,四肢下运动神经元性瘫痪,末梢型感觉障碍,及脑脊液中有蛋白质增加而细胞数不增加的蛋白质细胞分离现象。

2)腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后的化脓性淋巴结炎  
均可累及面神经而引起患侧周围性面瘫,因有原发病的局部体征不难鉴别。

3)颅后窝病变
如桥小脑角肿瘤、颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹,多伴有听觉障碍、三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现。
脑桥病变如梗死或出血、肿瘤、炎症等所致面神经麻痹常伴有面神经核邻近的脑神经核或长束受损,例如伴有患侧三叉神经、展神经麻痹和对侧肢体偏瘫等体征。

4)大脑半球病变  
例如脑梗死、脑出血和脑肿瘤等出现的中枢性面瘫仅仅限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍,而上面部表情肌运动如闭眼、皱额仍正常,且伴有肢体偏瘫,不难鉴别。

5)Lyme 病  
面神经麻痹也可由蜱叮咬感染引起,但此病常有发热、肌肉痛、慢性游走性红斑等症状。根据流行病学资料和血清学检验可证实。

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4. 药物治疗

治疗原则是立即采取措施改善局部血液循环,促使局部水肿、炎症的消退,以免面神经进一步受损,并促进面神经功能的恢复。尚需保护病侧暴露的角度免受损害或感染,防止瘫痪肌健侧面肌过度牵拉等。
目前不同指南、教材治疗尚不一致,在此做一对比列出(以下指南指《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》;教材指《八年制神经病学教材第三版》):

1)激素

>> 指南:

对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者,急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗,可以促进神经损伤的尽快恢复,改善预后通常选择泼尼松或泼尼松龙口服,30~60 mg/d,连用 5 d,之后于 5 d 内逐步减量至停用。

发病 3 d 后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。

>> 教材:

可用地塞米松 5~10 mg/d 静脉注射;或泼尼松 20~30 mg/d,晨一次顿服,1 周后渐停用。

>>  实用神经病学:

口服泼尼松,每日总量 30 mg,于起病早期短期应用 1~2 周。也可以静脉滴注地塞米松 5~10 mg/d,连用 7 d,后继以口服泼尼松。

2)抗病毒药物

>> 指南、实用神经病学:

对于急性期的患者,可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素,可能会有获益,特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者,但不建议单用抗病毒药物治疗。

抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦,如阿昔洛韦口服每次 0.2~0.4 g,每日 3~5 次,或伐昔洛韦口服每次 0.5~1.0 g,每日 2~3 次;疗程 7~10 d。

>> 教材:

由带状疱疹引起者,皮质类固醇激素联合阿昔洛韦 0.2 g,每日 5 次,连服 7~10 天。

3)B 族维生素

>>  指南:

临床上通常给予 B 族维生素,如甲钴胺和维生素 B1 等(未提肌注还是口服)。

>>  教材:

维生素 B1 100 mg,维生素 B12 500 ug,肌肉注射,每日 1 次。

>>  实用神经病学:

维生素 B12 500 ug,肌内注射,每日或隔日 1 次。

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5. 其他物理治疗

1)理疗及针刺治疗

>>  指南:

在国内临床上,经常采用针灸和理疗等方法来治疗特发性面神经麻痹,但是不同的专家对针灸和理疗的疗效和时机尚持不同意见,还需要设计更加严格的大样本临床试验进行证实预后。

>>  教材:

茎乳突附近给予热敷,或红外线照射或短波透热疗法。针灸宜在发病 1 周后进行。

>>  实用神经病学:

为最常用的中医治疗,针和炙均可选择,尤以恢复期为多。

2)物理治疗

病人自己对镜用手按摩瘫痪面肌,每日数次,每次 5~10 分钟。当神经功能开始恢复后,病人可对镜练习瘫痪的各单个面肌的随意运动。

3)眼的保护

当患者存在眼睑闭合不全时,应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢,导致异物容易进入眼部,泪液分泌减少,使得角膜损伤或感染的风险增加,必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥,合理使用眼罩保护,特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。

4)手术治疗

关于外科手术行面神经减压的效果,目前研究尚无充分的证据支持有效,并且手术减压有引起严重并发症的风险,手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。

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6. 预后

大多数特发性面神经麻痹预后良好。

大部分患者在发病后 2~4 周开始恢复,3~4 个月后完全恢复。在面肌完全麻痹的患者,即使未接受任何治疗,仍有 70% 在发病 6 个月后也可以完全恢复。部分患者可遗留面肌无力、面肌联带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象。

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7. 注意事项

遇到周围性面神经麻痹的患者我们需要注意:

1)一定要排除其他继发原因所造成的周围性面神经麻痹。

2)要详细询问临床症状出现的急缓,明确首发症状和面神经麻痹出现的顺序。

3)查体需要特别注意是否存在脑干病变相关的症状体征如眩晕,复视,共济失调,锥体束征,听力下降,面部或肢体感觉减退;是否存在耳科疾病的表现,如外耳道、腮腺、头面部、颊部皮肤有无疱疹、感染、外伤、溃疡、占位性病变等;注意有无头痛、发热、呕吐。

4)注意询问既往史,如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。

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策划|时间胶囊  
投稿|zhangjing3@dxy.cn 

题图|站酷海洛

参考资料:

1.《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》中华医学会

2. 《八年制神经病学教材》第三版

3. 《实用神经病学》第五版                       

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<![CDATA[【用药问答】下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?]]> 2022-04-29 16:01:42.0

【今日问答】

下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?

A. 口服阿司匹林

B. 口服华法林

C. 皮下注射低分子肝素

D. 静脉滴注普通肝素

E. 术后及早下床活动

答案:A

解析:血栓形成的基本条件包括:血管内皮细胞损伤、血流状态异常、血液凝固性增加。动脉血管性疾病主要起因是血管内皮细胞损伤,此时形成的血栓以血小板为主的白色血栓为主,治疗上主要采用抗板治疗。(选 A)而静脉血栓性疾病,常见于血流状态异常,主要是静脉血液瘀滞,其构成以含有纤维蛋白网、血细胞的混合血栓最为常见,预防或治疗以控制纤维蛋白、凝血因子为主,如华法林、肝素。(不选 B、C、D)术后下肢按摩、及早活动,可以改善静脉血液瘀滞,从而预防血栓形成。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「深静脉血栓形成」

【延伸问答】

下肢深静脉血栓形成的相关因素不包括?

A. 久病卧床

B. 静脉损伤

C. 脾功能亢进

D. 妊娠

E. 长期服用避孕药

答案:C

解析:静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时,内膜下层及胶原裸露,或创伤造成静脉内皮及其功能损害,均可引起生物活性物质释放,启动内源性凝血系统,同时血小板聚集、黏附,形成血栓。造成血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态见于:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。


静脉血栓合并肺栓塞的栓子通常来源于?

A. 下肢和骨盆深静脉

B. 心脏附壁血栓

C. 上肢静脉

D. 头颈部血管

E. 动脉粥样斑块脱落

答案:A

解析:造成肺动脉栓塞的栓子大多来自下肢膝部以上的深部静脉(A对,C错),偶尔来自盆腔静脉或右心附壁血栓。体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔,常见有亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓,(B错)其余见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓(E错)。头颈部血管的栓塞常见于纤维斑块或粥样斑块引起的管腔狭窄即继发性血栓形成(D错)。

有关血栓说法不正确的是?

A. 纤维素血栓易溶解吸收

B. 可形成静脉石

C. 再通可恢复正常循环

D. 可阻塞动脉静脉

E. 可继发血管炎

答案:C

解析:血栓的结局常为:①血栓软化、溶解、吸收;②血栓机化;③血栓钙化。新形成的血栓内纤溶酶激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶可使血栓软化并逐渐被溶解。小的新鲜血栓可被快速完全溶解(不选A)。血栓钙化后形成静脉石或动脉石(不选B)。形成的血栓可阻塞血管,激发血管炎(不选D、E)。血栓再通一般不能完全恢复到原来状况(选C)。

>> 上期问答:在破伤风的治疗措施中,下列哪项是关键?

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<![CDATA[医学生专享福利:用药助手 PLUS会员教育优惠]]> 2022-04-28 14:17:47.0 公众号头图900_383.png

医学生面临的困境

又到一年毕业季,一大批朝气蓬勃的医学生即将告别学校、进入临床,逐渐成长为独当一面的临床医师。

然而很多医学生在进入医院实习和规培阶段后,发现临床实践远比课本教材复杂,我们经常听到很多人吐槽:

--病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道

--在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况

--面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说

--连续值了很多夜班,病史也写的很溜,担心自己做的都是重复工作,没有掌握根本的诊疗原理

……

这些都是医学生刚上临床时遇到的普遍问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须面对的挑战。

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<![CDATA[维生素 B6 + 维生素 C 配伍一定安全吗?10 类不良反应需警惕]]> 2022-04-25 10:58:19.0 维生素 B6 和维生素 C 都属于水溶性维生素,临床上维生素 B6 注射液也常与维生素 C 注射液联用。


但药物说明书中,却并没有提及二者联用的注意事项或配伍禁忌。国内文献报道显示,二者联用不良反应较少,但也曾出现过成人过敏、儿童过敏、皮疹等相关不良反应。



一般来说,患者停药后相关不良反应症状即可逐渐缓解,部分严重病例经及时处理后,也恢复良好。
由此可见,维生素 B6 + 维生素 C 配伍并不是 100% 安全,其不良反应的发生可能与药物的使用人群、剂量、稀释浓度及溶媒等多因素相关,联合用药时仍需做好全程监测。

策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  张雷. 静脉滴注维生素 C 和维生素 B6 注射液致儿童不良反应 3 例 [J]. 中国药物滥用防治杂志,2018,24(4):234-235.

[2]  殷园园, 火红艳, 于萍等.410 例维生素 B6 注射液不良反应分析 [J]. 昆明学院学报,2021,43(3):119-124.


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<![CDATA[免费观看 | 2022 CSCO 指南会正在直播!]]> 2022-04-23 12:54:58.0 2022 年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于 4 月 23 - 24 日正式召开。本次大会由中国临床肿瘤学会(CSCO)、北京市希思临床肿瘤学研究基金会联合主办,会议设有消化道肿瘤、泌尿系统瘤、黑色素瘤和肉瘤、肝胆胰肿瘤、头颈部肿瘤、妇瘤、血液肿瘤、肺癌、免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场,由国内各肿瘤领域知名家以讲座和报告的形式对 2022 年度 CSCO 指南进行解读和研讨。

根据疫情防控要求,本次会议为线上形式举办。丁香园获得本次大会授权转播。

直播入口:点击观看 《 2022 CSCO 指南会》

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<![CDATA[专题收藏丨国家卫健委发布最新中国肿瘤临床诊疗指南]]> 2022-04-18 11:23:29.0 指南banner.png

2022 年 4 月 11 日,国家卫生健康委正式发布肿瘤和血液病相关病种诊疗指南(2022 年版),其中包括原发性肺癌、膀胱癌、胃癌、食管癌等 15 个我国常见肿瘤单病种。
来源:医政医管局官网

 
中国肿瘤临床诊疗指南自 2018 年起开始发布,此后随临床实践变化而不断更新迭代,逐渐成为我国肿瘤临床诊疗最高等级规范性意见,力求普及当下最新最有效的肿瘤诊疗知识,规范化我国临床诊疗行为,使临床医生在诊疗时做到有条可依、有例可循,对肿瘤医疗事业起到了重要的指导作用。

>>点击查看「肿瘤和血液病相关病种诊疗指南(2022 版)」指南专题

也可点击下方列表指南标题直接跳转阅读:


1. 原发性肺癌诊疗指南(2022 年版)

2. 膀胱癌诊疗指南(2022 年版)

3. 胃癌诊疗指南(2022 年版)

4. 食管癌诊疗指南(2022 年版)

5. 胰腺癌诊治指南(2022 年版)

6. 肾癌诊疗指南(2022 年版)

7. 乳腺癌诊疗指南(2022 年版)

8. 子宫内膜癌诊疗指南(2022 年版)

9. 宫颈癌诊疗指南(2022 年版)

10. 卵巢癌诊疗指南(2022 年版)

11. 前列腺癌诊疗指南(2022 年版)

12. 甲状腺癌诊疗指南(2022 版)

13. 脑胶质瘤诊疗指南(2022 年版)

14. 淋巴瘤诊疗指南(2022 年版)

15. 黑色素瘤诊疗指南(2022 年版)

16. 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤诊疗指南(2022 年版)

17. 骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多(MDS-EB)诊疗指南(2022 年版)

18. 慢性髓性白血病诊疗指南(2022 年版)

19. 血友病 A 诊疗指南(2022 年版)

20. 慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南(2022 年版)

21. 自身免疫性溶血性贫血诊疗指南(2022 年版)

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题图:站酷海洛

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<![CDATA[患者抢救无效去世后,值班医生必须要完成的 9 件事]]> 2022-04-18 10:47:48.0
对于初入临床的小伙伴,最担忧的莫过于值班过程中遇到患者出现病情变化、抢救无效,最终死亡的情况了,这个时候家属的情绪极度悲伤,甚至可能出现对诊疗过程存在疑异等情况,因此,我们绝不能手忙脚乱,一定要有条不紊地完成患者死亡后的相关医疗工作,以减少纠纷风险。
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1.  尽快停长期医嘱,尤其配液医嘱
立即停止患者的长期医嘱,尤其配液中心配液的药物。
举个例子,如果患者死亡时间在清晨 6 ~ 7 时左右,这时候配液中心很有可能正在配或已经配完今日上午的静脉药物,我们应该及时停止患者的长期医嘱,并请护士帮忙联系配液中心,告知其该患者今日上午的静脉药不配了。
这样可以尽可能地避免药物已配但又无法应用的尴尬情况,毕竟有一些药品十分昂贵,这样可以为患者减少一些经济损失。当然有时候药物已经配完了,我们需要如实告知家属,药物已配未用,以免患者结账以后因为费用引起纠纷。
有些医院还有当天某一时间上第 2 天用药的规定,因此如果能及时在规定时间之前停止长期医嘱就能避免大量退药的麻烦。
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2.  补签字
有一些危重的患者,医生在之前已经进行了病情交待,提前签过了病危通知书、危重患者病情交待等,包括患者一旦发生心率及血压下降、血氧难以维持、呼吸心跳停止等情况,患者家属是否同意机械通气(包括有创通气和无创通气)、气管切开、胸外按压、电除颤、采血化验、静脉应用抢救药物等措施,上述告知书不同医院应该都有相应的模板,大家可以提前熟悉。
但是值班的时候,毕竟有一些患者是突然发生病情变化的,抢救争分夺秒,我们只能先口头与患者家属沟通,征求家属意见,然后立即实施抢救,所以这些告知书只能补签。
另外,如果有一些患者抢救过程中进行了气管插管、机械通气,或者应用了贵重耗材,这些都是有相应风险告知和费用告知的,都需要补签。当然,如果是 2 名医生一起值班就可以分工,1 名医生指挥抢救,另 1 名医生进行签字了。还有就是有部分家属是放弃一切抢救措施的,这个也需要签告知书。
(后续第 3 点和第 4 点都涉及寻找患者家属签字的部分,需一并整理好统一找到一位关键家属签字,因在患者死亡后家属情绪激动、且后续尸体料理等诸多事宜可能会出现找不到关键家属的情况,因此要做好提前准备,尽量避免出现文书遗漏,再去寻找家属签字却找不到的情况)

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3.  签尸检告知书及出院签字
尸检告知书主要是告知家属,若对患者的死因有异议,应当在患者死亡内 48 小时进行尸检,具备尸体冻存条件的,可延长至 7 日。请死者近亲属选择同意或不同意尸检,并签字;拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检。
此外大多数医院还需要签的就是出院告知书(其中包括后续结账、复印病志等事宜)以及不收不送红包反馈表等。上述告知书医院系统里应该都有模板。

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4.   开具死亡证明
死亡证明有五联(也有的三联)。医院出具的《死亡医学证明书》为一式五联,第一联由出具单位留存,第二联交当地疾控中心,第三联供办理户口注销手续时使用,第四联供办理遗体火化手续时殡葬部门使用,第五联由家属留存。
填写时需字迹工整,不要漏项,如填写错误,也不能将其随意丢掉,因为医院的每一份死亡证明都有其编码,相关部门需要核对死亡证明编码及数量。填写完成后需要医师签名及盖章,注意查看及核对签字盖章部位,切勿遗漏,将单位需要留存的第一联留下,嘱患者家属去医院相应的窗口加盖单位公章。
患者死亡后,家属情绪悲伤、且容易慌乱,所以工作一定要细心,避免家属反复上下楼来回折腾。另外记得将死亡患者信息在科室死亡登记本上登记,并将死亡证明存根送至单位预防科,预防科会在死亡登记本该患者相应的栏后面盖章。
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5.  补抢救医嘱
对患者进行抢救的时候因时间紧急,护士通常执行的是医生的口头医嘱,会有相应人员用纸在床旁记录各项医嘱的时间、具体条目等。抢救结束后我们需要依照记录把详细医嘱补全(用过的药和医嘱一定要一一对应)。
补完医嘱后,下死亡医嘱(尽量不要下完死亡医嘱,再下补充医嘱,你懂得),不同的医院可能有不同的医嘱名称。有的医院医嘱名称为「预约出院」,出院情况选择「死亡」,出院时间为死亡时间;有的医院医嘱名称为「尸体料理」,医嘱时间为死亡时间。

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6.  补写抢救记录
抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟(记得同时要参考护士小姐姐的护理记录)。

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7.  书写死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

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8.  书写死亡病例讨论
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

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小结

以上就是患者死亡后我们需要完成的相关工作,希望对刚刚进入临床、开始独自值班的小伙伴有所帮助。当然,不同医院的具体工作流程会有所差异,大家还要结合自己医院具体考量。


优秀的医生都是在平时一点一滴的值班日常中积累起来的,经历过各种突发情况的考验,最后才能做到有条不紊、沉着冷静。最后还是祝愿各位,夜/白班平稳!


策划:美超
首发:丁香园呼吸时间

题图:站酷海洛

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<![CDATA[除了 PSA,这项指标升高,也要警惕前列腺癌进展]]> 2022-04-13 14:16:49.0 患者术前担心的事没有发生,术后却发生了意想不到的情况,一起来看看是怎么回事~


患者档案

男性,72 岁,因「前列腺癌」入院,行根治性前列腺癌切除术。


术前

患者:「之前一直不敢做手术,主要担心术后会漏尿?另外,手术后能保住我那方面的功能吗?」

考虑患者的需求,并综合评估肿瘤情况后,医生采用了「机器人辅助单孔腹腔镜后入路根治性前列腺切除术」。


术后

患者那方面功能(性功能)和尿控均恢复良好。但依然没有逃过生化复发的魔掌,影像学发现转移灶,给予胸腺激素剥夺治疗(ADT),前列腺特异性抗原(PSA)下降,但 6 个月后却意外出现 PSA 进行性升高。

一筹莫展之际,主任提醒复查睾酮,才发现患者睾酮 268 ng/dL,调整治疗方案后,患者病情控制良好。


相信很多泌外医生都遇到过类似的患者,除了考虑如何减少前列腺癌根治术后的并发症外,积极监测患者术后病情进展并及时给予治疗也同等重要。在刚刚益普生特药中国举办的「菲越者沙龙」第十四期会议上专家们针对后入路的根治术和内分泌治疗的睾酮管理以及  2022 年泌尿生殖系统肿瘤研讨会(ASCO GU)上内分泌治疗最新进展进行了深度交流和探讨,一起来看一下。


新入路开发

膀胱后入路降低尿失禁发生率


根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌患者的首选治疗手段,但术后尿控往往不理想,患者术后面临尿失禁、尿潴留等并发症,严重影响生活质量。「菲越者沙龙」第十四期会议上,来自南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科徐林锋教授则介绍了机器人辅助单孔腹腔镜后入路根治性前列腺切除术的操作方法和优势。


后入路前列腺癌根治术即膀胱后入路,通过膀胱直肠陷凹进行前列腺切除,无需打开盆内筋膜,避开前列腺周围血管、神经、韧带,对于保留尿控和性功能至关重要。


在患者腹壁建立单孔平台,通过单切口置入镜头、电刀、抓钳、剪刀等多道手术器械(图 1)。通过膀胱后入路游离输精管、精囊,并悬吊膀胱,暴露狄氏间隙(Retzius 间隙)。打开狄氏间隙(图 2)后,游离膀胱颈,离断尿道,完整切除前列腺后,将膀胱颈与尿道吻合。

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图 1  后入路根治性前列腺切除术单孔平台示意图

图片设计:丁香设计团队

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图 2 打开狄氏间隙

图片设计:丁香设计团队


后入路手术与常规入路相比,术后病理分期相当,尿控和性功能改善,其中术后早期尿控恢复时间明显缩短。


术后患者管理

ADT 患者睾酮管理是重中之重


部分前列腺癌患者接受手术后仍可能出现复发或转移。一旦前列腺癌进展到转移阶段,便不可治愈,此时的治疗目标是延长生存期和提高生活质量。前列腺癌细胞的生长依赖雄激素,因此 ADT 是晚期前列腺癌的特异性治疗手段,通过将睾酮降低至 50 ng/dL 以下的去势水平,可延缓疾病进展、延长生存时间。


PSA 不仅是前列腺癌筛查和诊断的重要指标,同时对于生化复发和疾病进展具有重要提示作用。一项研究通过将患者 PSA 水平是否高于 0.5 ng/mL 进行分组,PSA < 0.5 ng/mL 患者的无远端转移生存率显著高于 PSA ≥ 0.5 ng/mL 患者 [1]对于接受 ADT 治疗的患者,除 PSA 外,睾酮亦是监测前列腺癌疾病进展的重要指标。将睾酮去势水平按 20 ng/dL  进一步分层后,研究显示睾酮为 20~49 ng/dL  的患者生化复发累积发生率为 28.1%,而睾酮 < 20 ng/dL  的患者生化复发累积发生率为 18.3%[2]


《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》(2021 版)指出,睾酮管理需要贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗和疗效评价全程。ADT 开始前及治疗 6 个月内,每月规律检测睾酮,随着病情进入平稳状态,可延长睾酮检测间隔至每 3~6 个月 1 次,或将睾酮检测与 PSA 检测同步进行 [3](图 3)


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图 3 PSA 和睾酮监测时机和频率

图片设计:丁香设计团队


ADT 期间睾酮下降到更低水平(20 ng/dL,即深度降酮),与更佳的疾病预后和转归相关。将睾酮抑制于 < 20 ng/dL,发生睾酮逃逸率将显著减低,患者进展为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的时间显著延长,进展至 CRPC 的风险显著减少,且前列腺癌死亡风险更小 [3]。因此,深度降酮(< 20 ng/dL)可作为临床更好预后和调整治疗的参考指标。


曲普瑞林(达菲林)是最常用的 ADT 药物之一,可稳定维持睾酮去势水平,并实现深度降酮。研究显示,至 26 周时,维持睾酮水平 < 20 ng/dL 的比例为 90.0%,同时中位 PSA 水平维持低于 4 ng/mL 之下(图 4)[4]。曲普瑞林在降低并维持低水平睾酮和 PSA 同时,还可降低死亡风险。曲普瑞林治疗晚期前列腺癌患者的 9 个月生存率高于其他药物(97% vs 90.5%, P = 0.033)[5]。同时,曲普瑞林可改善骨痛症状、降低骨痛患者比例,给患者生活质量带来全面提升 [6]


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图 4 曲普瑞林同时深度降低睾酮和 PSA  水平

图片设计:丁香设计团队


最新治疗进展

ADT 治疗仍是内分泌治疗的基石


随着阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌治疗药物问世,前列腺癌的药物治疗格局发生了巨大的变化。新型内分泌药物与 ADT 的联合治疗从转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)前移至早期的转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC),均能较好地延长患者生存时间、改善预后。同样的,ADT 联合化疗药物多西他赛的治疗模式也有类似的疗效。


尽管循证医学依据和国内外指南均推荐,ADT  作为晚期前列腺癌患者的基石治疗,在不同类型患者上考虑联合新型内分泌药物和/或化疗,但真实世界的情况仍不容乐观。2022 ASCO GU 上一项真实世界研究纳入了加州癌症登记处记录的在 2009 年至 2018 年期间新诊断的转移性(IV 期)前列腺癌患者(n = 15,435),其中仍有近 1/4 新诊断转移性前列腺癌患者未接受 ADT 治疗 [7]


ADT 与新型内分泌药物或化疗的联合已经充分显示出其临床优势,但三联疗法的获益尚未完全明确。2022 ASCO GU 上公布了 ARASENS 研究的结果,这是一项国际、双盲、3 期研究,纳入了 1,306 例 mHSPC 患者。患者随机接受达罗他胺治疗(n = 651)或安慰剂治疗(n = 655),两组均联合 ADT + 多西他赛。研究结果显示,与 ADT +  安慰剂 +  多西他赛相比,ADT +  达罗他胺 +  多西他赛三联疗法显著降低了 32.5%  的死亡风险(HR = 0.68,P < 0.0001)[8](图 5)


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图  5 ADT +  达罗他胺 +  多西他赛三联疗法降低死亡风险

图片设计:丁香设计团队


2022 ASCO GU 上的一项 Meta 分析纳入了四项随机对照试验(RCT),共计 1,531 例患者,将三联疗法和两联疗法直接比较。通过将 ADT +  阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺 +  多西他赛的三联疗法与 ADT +  多西他赛的二联疗法对比发现,ADT 三联疗法改善 mHSPC 的影像学无进展生存期(rPFS)和总生存期(OS)优于两联疗法,差异具有统计学意义 [9]。


小结

根治性手术是早期前列腺癌患者的重要治疗手段,但手术患者最大化降低并发症,随着手术从开放手术向腹腔镜手术、机器人辅助手术逐步发展,新入路的开发也至关重要。后入路的机器人辅助前列腺癌根治术不增加手术风险,同时可降低手术并发症,实现术后早期尿控恢复。

对于术后复发患者,内分泌治疗是重要治疗手段,但治疗后需要同时检测睾酮和 PSA  水平,及时调整治疗方案。曲普瑞林可同时降低睾酮和 PSA,具有多重获益。

基于 ADT 的联合治疗能进一步改善患者的生存、降低进展风险,ADT 联合新型内分泌药物和化疗的三联疗法已显示出更好的疗效。在临床实践中,ADT  仍是前列腺癌患者的基石治疗,无论是单药、二联、三联治疗,都应认识到睾酮和 PSA 双标管理的重要性。


内容策划:崔沙沙

内容审核:徐双双

法务审核:李安琪

题图来源:站酷海洛

设计监制:黄庚娅


参考文献

[1]. Markowski MC, et al. Clin Genitourin Cancer.2019 Aug 21. pii: 58-7673(19)30251-4.

[2]. Bryant AK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2019 Apr 1;103(5):1068-1076.

[3]. 中华医学会泌尿外科学分会. 中华泌尿外科杂志. 2021,42(04):241-245.

[4]. Myungsun Shim, et al. Investig Clin Urol Posted online 2019.5.21.

[5]. Heyns CF, Simonin MP, Grosgurin P, et al. BJU Int. 2003 Aug;92(3):226-31.

[6]. Kao CC, et al. J Chin Med Assoc. 2012 Jun;75(6):255-61.

[7]. Abstract 22-Hormonal treatment for newly diagnosed metastatic prostate cancer: A populationbased study of 15,435 cases from the California Cancer Registry (2009-2018).

[8]. Abstract 13-Overall survival with darolutamide versus placebo in combination with androgendeprivation therapy and docetaxel for metastatic hormone-sensitive prostate cancer inthe phase 3 ARASENS trial.

[9]. Abstract 136- Triplet therapy in metastatic castration-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis.

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<![CDATA[【用药问答】胎儿出生前 2~4 小时内不宜使用的镇痛药物是?]]> 2022-04-06 16:00:07.0

【今日问答】

胎儿出生前 2~4 小时内不宜使用的镇痛药物是?

A. 喷他佐辛

B. 丙磺舒

C. 布洛芬

D. 对乙酰氨基酚

E. 哌替啶

答案:E

解析:

分娩镇痛包括非药物镇痛、全身阿片类药物麻醉椎管内麻醉镇痛,因新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极为敏感,临产前 2~4 小时不宜使用。(选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:治疗和预防创伤发生气性坏疽的关键措施是?


【延伸问答】

解热镇痛药的解热作用机制是?

A. 增加中枢 PG 释放

B. 抑制外周 PG 合成

C. 增加中枢 PG 合成

D. 抑制外周 PG 降解

E. 抑制中枢 PG 合成

答案:E

解析:解热镇痛药的解热作用机制是抑制下丘脑环氧化酶的活性,减少 PG(前列腺素) 的生物合成,使体温调定点恢复到正常水平,从而降低体温。


吗啡和哌替啶的共同作用不包括?

A. 体位性低血压

B. 止泻  

C. 抑制呼吸  

D. 镇痛

E. 成瘾性

答案:B

解析:吗啡和哌替啶都可用于镇痛(不选 D),不良反应都有体位性低血压(不选 A)、抑制呼吸(不选 C)和成瘾性(不选 E),但吗啡可抑制肠道蠕动用于腹泻,哌替啶无此作用(选 B)。

阿片类物质戒断综合症出现的时间一般为停药后?

A. 3-4 小时

B. 6-12 小时

C. 1-3 天

D. 3-5 天

E. 7 天

答案:B

解析:阿片类物质所致戒断症状,与剂量、中枢系统作用程度、使用时间、途径、停药速度有关,短效药物如吗啡、海洛因,一般停药 8~12 小时出现,48~72 小时为极期,持续 7~10 天(选 B)。

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<![CDATA[说好的 PLUS 会员来啦!说明书上传 3 月排行榜出炉]]> 2022-04-06 15:20:26.0

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<![CDATA[【药闻】国家药品不良反应监测年度报告(2021)发布]]> 2022-04-02 10:36:40.0


为全面反映 2021 年我国药品不良反应监测情况,提高安全用药水平,更好地保障公众用药安全,国家药品不良反应监测中心组织编撰《国家药品不良反应监测年度报告(2021 年)》。



第 1 章 药品不良反应监测工作情况


2021 年,国家药品不良反应监测中心在国家药品监督管理局的领导下,深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,以习近平总书记「四个最严」要求为根本遵循,扎实开展药品不良反应监测评价工作,监测评价体系逐步健全,法规制度日趋完善,报告数量和质量稳步提升,监测评价手段和方法更加成熟,各项工作取得明显成效,为药品监管提供科学有力支撑,切实保护和促进公众健康。


一是强化布局谋篇,推动体系和能力建设。推进落实国务院办公厅《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》《国家药监局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》,加快构建「一体两翼」工作格局,不断完善监测评价制度体系,持续提高监测评价能力。


二是完善法规体系,出台配套技术规范。发布我国首部《药物警戒质量管理规范》,完成《药物警戒检查指导原则》《药物警戒体系主文件撰写指南》起草和征求意见,指导药品上市许可持有人(以下简称持有人)开展监测、报告、分析和评价工作,推动药物警戒制度建立健全。


三是科学分析评价,发挥技术支撑作用。密切关注国内外监管动态,强化监测数据分析评价。根据评价结果,及时发布药品安全警示信息。2021 年发布注销小儿酚氨咖敏颗粒等品种药品注册证书公告 2 期,发布药品说明书修订公告 48 期。
四是有效监测风险,保障疫情防控大局。严格落实常态化疫情防控措施,持续加强新冠肺炎防控及治疗药品监测、分析和评价,密切跟进《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》所列药品,重点关注相关预警信号、群体事件及药品不良反应报告情况,切实保障疫情防控用药安全。
五是优化信息系统,助力监测评价发展。完成 E2B(R3)电子数据管理系统建设,实现在线报告、可扩展标记语言格式文件递交多种途径报告功能。完善国家药品不良反应监测信息化体系,提高数据分析效率,提升监测评价效能。

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第 2 章 药品不良反应/事件报告情况


2.1 报告总体情况


2.1.1 2021 年度药品不良反应/事件报告情况


2021 年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》196.2 万份。1999 年至 2021 年,全国药品不良反应监测网络累计收到《药品不良反应/事件报告表》1,883 万份(图 1)。


图 1 1999 年-2021 年全国药品不良反应/事件报告数量增长趋势


2.1.2 新的和严重药品不良反应/事件报告情况


2021 年全国药品不良反应监测网络收到新的和严重药品不良反应/事件报告 59.7 万份;新的和严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 30.4%。


2021 年全国药品不良反应监测网络收到严重药品不良反应/事件报告 21.6 万份,严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 11.0%(图 2)。


图 2   2004 年-2021 年新的和严重以及严重药品不良反应/事件报告比例



小贴士:如何正确认识药品不良反应报告?药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品的固有属性,一般来说,所有药品都会存在或多或少、或轻或重的不良反应。
药品不良反应监测是药品上市后安全监管的重要支撑,其目的是及时发现和控制药品安全风险。持有人、经营企业、医疗机构应当报告所发现的药品不良反应,国家鼓励公民、法人和其他组织报告药品不良反应。
经过各方努力,持有人、经营企业、医疗机构报告药品不良反应的积极性已经逐步提高,我国药品不良反应报告数量总体呈上升趋势。严重药品不良反应/事件报告比例是衡量报告总体质量和可利用性的重要指标之一,药品不良反应监测评价工作一直将收集和评价新的和严重反应作为重点内容。新的和严重药品不良反应报告,尤其是严重药品不良反应报告数量多了,并非说明药品安全水平下降,而是意味着监管部门掌握的信息越来越全面,对药品的风险更了解,风险更可控,对药品的评价更加有依据,监管决策更加准确。同样,在医疗实践中,能及时了解药品不良反应发生的表现、程度,并最大限度地加以避免,也是保证患者用药安全的重要措施。


2.1.3 每百万人口平均报告情况


每百万人口平均报告数量是衡量一个国家药品不良反应监测工作水平的重要指标之一。2021 年我国每百万人口平均报告数为 1,392 份。


2.1.4 药品不良反应/事件县级报告比例


药品不良反应/事件县级报告比例是衡量我国药品不良反应监测工作均衡发展及覆盖程度的重要指标之一。2021 年全国 98.0% 的县级地区报告了药品不良反应/事件。


2.1.5 药品不良反应/事件报告来源


持有人、经营企业和医疗机构是药品不良反应报告的责任单位。按照报告来源统计,2021 年来自医疗机构的报告占 86.3%;来自经营企业的报告占 9.4%;来自持有人的报告占 4.1%;来自个人及其他报告者的报告占 0.2%(图 3)。


图 3  2021 年药品不良反应/事件报告来源


按照报告数量统计,2021 年持有人报送药品不良反应/事件报告共计 8.1 万份,同比增长 22.3%。其中,新的和严重药品不良反应/事件报告占持有人报告总数的 34.7%,高于总体报告中新的和严重药品不良反应/事件报告占比。


2.1.6 报告人职业


按照报告人职业统计,医生占 55.6%,药师占 25.5%,护士占 13.0%,其他职业占 5.9%(图 4)。


图 4  2021 年报告人职业构成


2.1.7 药品不良反应/事件报告涉及患者情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,女性多于男性,男女性别比为 0.86:1。从年龄分布看,14 岁以下儿童占 8.4%,65 岁及以上老年患者占 31.2%(图 5)。


图 5  2021 年药品不良反应/事件报告涉及患者年龄


2.1.8 药品不良反应/事件报告涉及药品情况


按照怀疑药品类别统计,化学药品占 82.0%、中药占 13.0%、生物制品占 2.0%、无法分类者占 3.0%(图 6)。


图 6 2021 年药品不良反应/事件报告涉及药品类别


按照给药途径统计,2021 年药品不良反应/事件报告中,注射给药占 55.3%、口服给药占 37.9%、其他给药途径占 6.8%。注射给药中,静脉注射给药占 90.5%、其他注射给药占 9.5%(图 7)。


图 7  2021 年药品不良反应/事件报告涉及给药途径


2.1.9 药品不良反应/事件累及器官系统情况


2021 年报告的药品不良反应/事件中,累及器官系统排名前 3 位依次为胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应。


图 8  2021 年药品不良反应/事件累及器官系统

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2.2 化学药品、生物制品监测情况


2.2.1 总体情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,涉及怀疑药品 210.4 万例次,其中化学药品占 82.0%,生物制品占 2.0%。2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次,其中化学药品占 87.7%,生物制品占 4.3%。


2.2.2 涉及患者情况


2021 年化学药品、生物制品不良反应/事件报告中,男女患者比为 0.87:1,女性多于男性。14 岁以下儿童患者的报告占 8.6%,65 岁及以上老年患者的报告占 31.4%。


2.2.3 涉及药品情况


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的化学药品中,例次数排名前 5 位的类别依次为抗感染药、肿瘤用药、心血管系统用药、镇痛药、消化系统用药。2021 年严重药品不良反应/事件涉及化学药品中,报告数量最多的为肿瘤用药,占 33.2%;其次是抗感染药,占 28.1%。按严重报告占本类别报告比例计算,肿瘤用药的严重报告比例最高,为 43.0%,其次是运动系统用药,为 19.9%。


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的生物制品中,细胞因子占 71.7%、抗毒素及免疫血清占 16.0%、血液制品占 0.8%、诊断用生物制品占 0.2%。


按剂型统计,2021 年化学药品不良反应/事件报告中,注射剂、口服制剂所占比例分别为 59.5% 和 34.8%,其他剂型占 5.7%。生物制品中,注射剂、口服制剂占比分别为 83.5% 和 0.2%,其他制剂占 16.3%。


2.2.4 总体情况分析


2021 年化学药品和生物制品不良反应/事件报告情况与 2020 年相比未出现显著变化。从不良反应涉及患者年龄看,14 岁以下儿童占比依然延续了去年的下降趋势,但降幅有所减缓,儿童用药的安全性总体依然良好;65 岁及以上老年患者占比持续升高,提示临床应重点关注老年患者的用药安全。从药品剂型上看,注射剂占比仍呈下降趋势,风险进一步降低。从药品类别上看,抗感染药报告数量居于首位,其占比已连续十年呈下降趋势,抗感染药的合理使用显现出明显效果;肿瘤用药占比继续上升,其严重报告构成比居首位,提示临床需继续加强该类药品的风险管理。生物制品报告占比有所升高,其中细胞因子的占比升幅相对突出,主要与近年来 PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药上市品种快速增加并且一些品种列入医保目录有关。



小贴士:PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药的不良反应 PD-1/PD-L1 免疫疗法是目前除了常规手术治疗、放化疗和靶向治疗之外的新抗癌疗法。程序性细胞死亡受体-1(PD-1)及其配体(PD-L1)抑制剂是近两年开发的新型抗肿瘤药, 其作用是阻断肿瘤细胞和人体 T 细胞的结合,使 T 细胞能正常发挥免疫功能,识别出肿瘤细胞并进行清除。
2018 年我国批准了第一个 PD-1 类抗肿瘤药纳武利尤单抗,此后三年又有十余个 PD-1/PD-L1 产品上市,如特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等,部分品种还进入了医保目录。PD-1/PD-L1 类药品临床用量增加的同时,其安全性也引起人们的关注。根据权威杂志发表的临床研究荟萃分析结果,PD-1/PD-L1 类药物的常见和偶见不良反应包括乏力、瘙痒、腹泻、皮疹、恶心、食欲下降、贫血、呼吸困难等。临床应关注的免疫治疗相关不良反应包括肺炎、肝酶升高、甲状腺功能减退/亢进、肾上腺功能不全、垂体炎等,有些可能危及生命,需要积极就诊。

肿瘤用药的不良反应发生率、严重不良反应发生风险均高于其他类别的药品,但可以拯救或延长患者的生命。患者应了解抗肿瘤药品的不良反应及处置措施,配合医生积极治疗、合理用药,从而获取最大的健康利益。


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2.3 中药监测情况


2.3.1 总体情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,涉及怀疑药品 210.4 万例次,其中中药占 13.0%;2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次,其中中药占 5.1%。


2.3.2 涉及患者情况


2021 年中药不良反应/事件报告中,男女患者比为 0.81:1。14 岁以下儿童患者占 5.7%,65 岁及以上老年患者占 29.3%。


2.3.3 涉及药品情况


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的中药中,例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药(24.5%)、清热剂中清热解毒药(11.7%)、祛湿剂中清热除湿药(7.1%)、祛湿剂中祛风胜湿药(5.2%)、补益剂中益气养阴药(4.9%)。2021 年中药严重不良反应/事件报告的例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药(39.0%)、补益剂中益气养阴药(10.7%)、清热剂中清热解毒药(8.6%)、开窍剂中凉开药(6.4%)、补益剂中补阳药(4.2%)。


2021 年中药不良反应/事件报告按照给药途径统计,注射给药占 27.5%、口服给药占 60.5%、其他给药途径占 12.0%。注射给药中,静脉注射给药占 97.2%、其他注射给药占 2.8%。


2.3.4  总体情况分析


与 2020 年相比,2021 年中药不良反应/事件报告数量有所上升,但严重报告占比有所下降。从给药途径看,注射给药占比下降较为明显。从药品类别上看,活血化瘀药的报告数量依然居首位,但占比略有下降。从总体情况看,2021 年中药占总体不良反应/事件报告比例呈下降趋势,但仍需要注意安全用药。


小贴士:为什么中药会引起不良反应?「是药三分毒」,中药和其他药品一样,在发挥治疗作用的同时,也可能会产生一定不良反应。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,严格按照说明书规定的功能主治使用中药,有助于减少和避免不良反应/事件的发生。但是如果不遵循中医辨证论治的原则或者辨证不当、超说明书功能主治用药,可能使中药不良反应/事件发生的风险增加。随着认识水平的提高,中药的临床使用亦日趋广泛,中药的不良反应也应引起重视。

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2.4 基本药物监测情况


2.4.1 国家基本药物监测总体情况


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到《国家基本药物目录(2018 年版)》收载品种的不良反应/事件报告 94.6 万份,其中严重报告 11.3 万份,占 11.9%。报告涉及化学药品和生物制品占 88.6%,中成药占 11.4%。


2.4.2 国家基本药物化学药品和生物制品情况分析


《国家基本药物目录(2018 年版)》化学药品和生物制品部分共 417 个(类)品种。2021 年全国药品不良反应监测网络共收到国家基本药物化学药品和生物制品药品不良反应/事件报告 89.7 万例次,其中严重报告 13.5 万例次,占 15.0%。


2021 年国家基本药物化学药品和生物制品不良反应/事件报告按照药品类别统计,报告数量排名前 5 位的分别是抗微生物药、心血管系统用药、抗肿瘤药、激素及影响内分泌药、治疗精神障碍药;累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类检查。


2.4.3 国家基本药物中成药情况分析


《国家基本药物目录(2018 年版)》中成药共涉及 268 个品种。2021 年全国药品不良反应监测网络收到国家基本药物中成药不良反应/事件报告 11.5 万例次,其中严重报告 5,950 例次,占 5.2%。2021 年国家基本药物 7 大类中成药中,药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为内科用药、骨伤科用药、妇科用药、外科用药、耳鼻喉科用药、儿科用药、眼科用药。


以上监测数据表明,2021 年国家基本药物监测总体情况基本保持平稳。


小贴士:《国家基本药物目录(2018 年版)》收录品种情况 2018 年 11 月 1 日起,我国正式启用《国家基本药物目录(2018 年版)》。该目录主要分为化学药品和生物制品、中成药和中药饮片三个部分。其中化学药品和生物制品部分包括抗微生物药、抗寄生虫病药、麻醉药等 26 类药品,中成药部分包括内科用药、外科用药、妇科用药等 7 类药品。与 2012 年版基药目录相比,2018 年版基药目录共调入药品 187 种,调出 22 种(其中 17 个为化药),目录总品种数量由原来的 520 种增加到 685 种,其中西药 417 种、中成药 268 种。


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第 3 章 相关风险控制措施


根据 2021 年药品不良反应监测数据和分析评价结果,国家药品监督管理局对发现存在安全隐患的药品及时采取相应风险控制措施,以保障公众用药安全。


发布注销小儿酚氨咖敏颗粒、氨非咖片等 10 个品种药品注册证书的公告 2 期。


发布大活络制剂、柳氮磺吡啶制剂、甲巯咪唑制剂等药品说明书修订公告共 48 期,增加或完善 74 个(类)品种说明书中的警示语、不良反应、注意事项、禁忌等安全性信息。


发布《药物警戒快讯》12 期,报道国外药品安全信息 52 条。

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第 4 章 各 论


根据药品不良反应监测结果以及公众关注情况,对抗感染药、心血管系统用药、代谢及内分泌系统用药、注射剂的不良反应报告情况进行分析,并提示安全风险如下:


4.1 抗感染药不良反应监测情况


抗感染药是指具有杀灭或抑制各种病原微生物作用的药品,包括抗生素、合成抗菌药、抗真菌药、抗病毒药等,是临床应用最为广泛的药品类别之一,其不良反应/事件报告数量一直居于首位,是药品不良反应监测工作关注的重点。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到抗感染药不良反应/事件报告 55.1 万份,其中严重报告 6.2 万份,占 11.2%。抗感染药不良反应/事件报告数量占 2021 年总体报告数量的 28.1%。


4.1.1 涉及药品情况


2021 年抗感染药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药。


2021 年抗感染药不良反应/事件报告中,注射剂占 76.3%,口服制剂占 19.8%,其他剂型占 3.9%;与药品总体报告剂型分布相比,注射剂比例偏高。严重不良反应/事件报告中,注射剂占 78.6%,口服制剂占 20.1%,其他剂型占 1.3%。


4.1.2 累及器官系统情况


2021 年抗感染药不良反应/事件报告中,总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 9。与抗感染药的总体报告相比,严重报告的全身性疾病及给药部位各种反应,免疫系统疾病,呼吸系统、胸及纵隔疾病,各类检查构成比明显偏高。


图 9  2021 年抗感染药不良反应/事件累及器官系统


抗感染药药品不良反应/事件总体报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、肝胆系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应;注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病、免疫系统疾病。


抗感染药严重药品不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、肝胆系统疾病、各类检查、代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病;注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、免疫系统疾病、胃肠系统疾病、各类检查。


4.1.3 监测情况分析及安全风险提示


近年来,抗感染药不良反应/事件报告占总体报告比例呈现持续下降趋势,说明国家加强抗感染药使用管理等措施取得一定实效,但其严重不良反应报告数量仍然较高,提示抗感染药的用药风险仍需继续关注。


小贴士:注射用阿洛西林钠临床使用时应注意些什么?阿洛西林为半合成的广谱青霉素,其抗菌作用机制与青霉素相似。同其他青霉素类药物一样,接受注射用阿洛西林钠治疗的患者有发生严重过敏反应的风险,包括过敏性休克,严重者可导致死亡。过敏反应更容易发生在具有青霉素类药物过敏史和/或对多种过敏原有过敏史的患者中,有明显过敏和/或哮喘病史的患者(有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者)应慎用。大剂量静脉给予阿洛西林或有严重肾功能不全的患者,可能会引起神经毒性反应,包括反射亢进、肌阵挛性抽搐、惊厥和昏迷。另外,本品在临床使用时应现配现用,不宜放置,也不宜与其他药品配伍使用,与其他药品序贯使用时应更换输液器。


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4.2 心血管系统用药不良反应监测情况  


心血管系统用药是指用于心脏疾病治疗、血管保护、血压和血脂调节的药品,包括降血压药、抗心绞痛药、血管活性药、抗动脉粥样硬化药、抗心律失常药、强心药和其他心血管系统用药。近年来,心血管系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势,提示应对该类药品风险给予更多关注。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到心血管系统用药的不良反应/事件报告 18.6 万份,占总体报告的 9.5%;其中严重报告 11,129 份,占 6.0%。


4.2.1 涉及药品情况


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是降血压药、抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药;心血管系统用药严重报告数量排名前 3 位的药品类别是抗动脉粥样硬化药、降血压药、抗心绞痛药。


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,注射剂占 29.4%,口服制剂占 69.3%,其他剂型占 1.3%;严重报告中,注射剂占 40.2%,口服制剂占 58.5%,其他剂型占 1.3%。


4.2.2 累及器官系统情况


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是各类神经系统疾病,胃肠系统疾病,全身性疾病及给药部位各种反应,呼吸系统、胸及纵隔疾病,皮肤及皮下组织类疾病;注射剂累及器官系统前 5 位是各类神经系统疾病、胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、心脏器官疾病(图 10)。


图 10  2021 年心血管系统用药不良反应/事件累及器官系统


4.2.3 监测情况分析及安全风险提示


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂的报告占比明显高于注射剂,提示心血管系统用药不良反应/事件报告更多来自口服给药途径。严重不良反应/事件报告中,报告数量位居前两位的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均为他汀类药品,血脂调节药品不仅用于血脂代谢紊乱及相关心血管疾病的治疗,还用于此类疾病的预防。此外,不排除其中存在不合理、不规范使用和药品相互作用导致的情况,提示医务人员和患者应关注此类药品的风险。


小贴士 :患者使用他汀类药品应注意什么?他汀类药品为 3-羟基-3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制药,能降低总胆固醇和低密度脂蛋白,以及能一定程度上降低三酰甘油,升高高密度脂蛋白。临床上主要用于降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白-胆固醇,治疗动脉粥样硬化,为冠心病、缺血性脑卒中预防和治疗的有效药物。患者使用他汀类药品尤其需要警惕肌病和肝脏不良反应。他汀相关性肌病临床表现包括肌肉酸痛、肌炎和横纹肌溶解,实验室检查可见磷酸激酶升高;肝功能受损的表现为血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高,肝酶增高多为一过性,多发生在开始治疗或增加剂量的前 3 个月,一般停药后肝酶水平即可下降。患者在用药前应仔细阅读药品说明书不良反应、注意事项、警示、禁忌等安全性提示信息,在服药过程中如出现不适,应及时与医生或药师联系,避免发生严重不良反应。

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4.3 代谢及内分泌系统用药不良反应监测情况


代谢及内分泌系统用药是指治疗内分泌及代谢相关疾病的药物,包括糖皮质激素、糖尿病治疗药物、抗痛风药、甲状腺疾病用药、垂体疾病用药等。近年来,代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势,提示应对该类药品风险给予更多关注。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告 8.1 万份,其中严重报告 7,422 份,占 9.2%。代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告占 2021 年总体报告的 4.1%。


4.3.1 涉及药品情况


2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是糖皮质激素、双胍类、其他糖尿病治疗药物(除胰岛素、促胰岛素分泌药、双胍类、α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类外的其他糖尿病治疗药物,下同),严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是糖皮质激素、胰岛素、抗甲状腺药物。
2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂占 56.6%,注射剂占 37.2%,其他剂型占 6.2%。严重不良反应/事件报告中,口服制剂占 50.7%,注射剂占 42.0%,其他剂型占 7.3%。


4.3.2 累及器官系统情况


2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中,总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 11。与代谢及内分泌系统用药的总体报告相比,严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统中,代谢及营养类疾病,各类神经系统疾病,各类检查,呼吸系统、胸及纵隔疾病,心脏器官疾病构成比明显偏高。


图 11  2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件累及器官系统


代谢及内分泌系统用药总体不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、各类神经系统疾病和全身性疾病及给药部位各种反应;注射剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病。


代谢及内分泌系统用药严重药品不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、代谢及营养类疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、各类检查;注射剂累及器官系统排名前 5 位是代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病、各类神经系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类检查。


4.3.3 监测情况分析及安全风险提示


从报告绝对数量来看,糖尿病治疗药物报告数量与 2020 年相比的增幅最大;从各品种总报告和严重报告数量的排名来看,一些较新的糖尿病治疗药物(例如聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽、达格列净)排名上升较快。这一方面可能反映了我国人口老龄化和医疗保障水平提高等原因导致糖尿病发病率和/或诊断率升高,从而引起糖尿病治疗药物使用人群的扩大,另一方面也提示处方医师和患者在选择糖尿病治疗药物,尤其是较新的药物时应注意相关风险。


小贴士:甲巯咪唑的严重不良反应主要有哪些?甲巯咪唑是一种硫脲类抗甲状腺药,是 2018 年版国家基本药物目录品种。甲巯咪唑的主要不良反应包括血液学毒性、肝脏毒性和皮肤反应。血液学毒性常见表现为白细胞减少和粒细胞减少;偶见严重的粒细胞缺乏症,临床表现为口腔炎、咽炎、发热等,严重者可导致死亡;极少数病例中报告了全血细胞减少症和再生障碍性贫血。肝毒性主要表现为肝功能检查指标升高,罕见肝衰竭,极少数病例中报告了胆汁淤积性黄疸和中毒性肝炎。皮肤反应主要表现为皮疹和瘙痒,严重皮肤反应包括全身性皮炎和红斑狼疮。还有一些严重但罕见的不良反应,包括胰腺炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎等。使用甲巯咪唑应通过医师处方,并按医嘱和说明书定期检查血常规和肝功能,当出现口腔炎、咽炎、发热、厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时应立即就医。此外,甲巯咪唑可能导致先天畸形,育龄女性使用期间应采用有效避孕措施,孕妇使用甲巯咪唑必须由医师进行严格的个体获益/风险评估,且应对孕产妇、胎儿和新生儿进行密切监测。

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4.4 注射剂不良反应监测情况


2021 年注射剂(不含疫苗)不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%,在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。按照剂型统计,2021 年药品总体不良反应/事件报告中注射剂(不含疫苗)占 55.5%,严重报告中注射剂(不含疫苗)占 70.9%。按药品分类统计,注射剂(不含疫苗)总体报告中化学药品注射剂占 87.8%,中药注射剂占 6.4%,生物制品占 3.1%,无法分类者占 2.7%;注射剂(不含疫苗)严重报告中化学药品注射剂占 87.4%,中药注射剂占 4.7%,生物制品占 5.7%,无法分类者占 2.2%。


4.4.1 药品情况


化学药品注射剂报告数量排名前 3 位的药品类别是抗感染药,肿瘤用药,电解质、酸碱平衡及营养药(图 12)。


图 12  2021 年化学药品注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别


中药注射剂总体报告类别排名前 5 位的是理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂、祛痰剂(图 13)。


图 13  2021 年中药注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别


4.4.2 累及器官系统情况


2021 年注射剂总体不良反应/事件报告中,累及器官系统排名前 5 位的是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病和各类检查。注射剂严重不良反应/事件中,累及器官系统排名前 5 位的是血液及淋巴系统疾病、各类检查、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应和胃肠系统疾病(图 14)。





图 14  2021 年注射剂不良反应/事件累及器官系统


4.4.3 监测情况分析及安全风险提示


从剂型统计情况看,2021 年注射剂(不含疫苗)不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%,在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。从用药人群统计情况看,儿童的注射剂(不含疫苗)不良反应/事件报告数量与 2020 年同期相比增长 19.7%,总体占比与近年来总体情况基本一致。根据注射剂监测情况,建议临床医生用药前仔细阅读产品说明书,重点关注相关安全性内容,处方前进行充分的获益与风险分析,始终遵照「能吃药不打针,能打针不输液」的用药原则合理选择用药。儿童作为特殊用药人群,受脏器发育尚未完全等因素影响,对药物更为敏感,耐受性较差,更应谨慎用药。


小贴士:怎样合理选择给药途径?临床上给药途径多种多样,主要包括经胃肠道给药途径和非经胃肠道给药途径。经胃肠道给药途径,即口服给药途径,常见剂型如片剂、颗粒剂、胶囊剂、散剂、溶液剂、丸剂等;非经胃肠道给药途径,即除口服给药途径以外的所有其他途径,如注射给药、呼吸道给药、皮肤给药等,常见剂型如注射剂、喷雾剂、外用溶液剂、滴眼剂、栓剂等。其中,注射给药途径包括皮下注射、皮内注射、肌内注射、静脉注射等。不同给药途径具有不同的临床意义,如口服给药途径,是最常用,相对安全、方便、经济的给药途径;注射给药途径,优点是吸收快,药量准确可控,缺点是未经过人体的天然屏障,直接进入体内,可引起组织损伤、疼痛、感染,甚至严重不良反应。临床上应根据用药实际,遵循「能口服给药的,不选用注射给药;能肌内注射给药的,不选用静脉注射或滴注给药」的原则,合理选择给药途径。

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第 5 章 有关说明


5.1 本年度报告中的数据来源于国家药品不良反应监测数据库中 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日各地区上报的数据。


5.2 与大多数国家一样,我国药品不良反应报告是通过自发报告系统收集并录入到数据库中的,存在自发报告系统的局限性,如漏报、填写不规范、信息不完善、无法计算不良反应发生率等。


5.3 每种药品不良反应/事件报告的数量受到该药品的使用量和不良反应发生率等诸多因素的影响,故药品不良反应/事件报告数量的多少不直接代表药品不良反应发生率的高低或者严重程度。


5.4 本年度报告完成时,其中一些严重报告、死亡报告尚在调查和评价的过程中,所有统计结果均为现阶段数据收集情况的真实反映,并不代表最终的评价结果。


5.5 本年度报告统计时采用监管活动医学词典(MedDRA),既往采用世界卫生组织不良反应术语集(WHO-ART)。MedDRA 是在人用药品技术要求国际协调理事会(ICH)主办下编制的标准化国际医学术语集,用于与人用医疗产品相关的监管沟通和数据评估。各类检查是 MedDRA 中的一项系统器官分类,包括有限定词(例如:升高、降低、异常、正常)和没有限定词的检查名称。


5.6 专业人士会分析药品与不良反应/事件的关联性,提取药品安全性风险信息,根据风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入安全性信息,更新药品如何安全使用的信息等。当药品的获益不再大于风险时,药品也会撤市。


5.7 本年度报告数据均来源于全国药品不良反应监测网络,不包含疫苗不良反应/事件的监测数据。

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来源:国家药品监督管理局官网

题图:站酷海洛

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<![CDATA[70+ 指南上新:糖尿病分型、房颤 、儿童肾外伤、高血压合并冠心病管理......]]> 2022-03-28 10:43:11.0 指南banner.png

我们盘点了 3 月更新的 70+ 国内外指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(黄色为重点指南,用药助手医学团队整理)

>> 点击查看完整上新指南目录

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重点推荐:

(点击蓝字即可免费阅读)

1、《糖尿病分型诊断中国专家共识》
如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程,有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测,从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。

本共识基于我国临床实践,结合专家意见及国内外最新指南,旨在规范糖尿病分型诊断流程,早期识别病因明确的糖尿病患者,指导临床诊疗实践。本共识内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。

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2、《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》


心血管疾病死亡已成为我国首位死因,高血压和冠心病既具相同的危险因素,两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。
高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性,共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
该共识从临床实践出发,制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程,内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访,以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理,最大程度减少共病患者心血管事件再发风险,改善其心血管结局。

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3、《心房颤动:目前的认识和治疗建议 (2021)》
本文在吸收国内外心房颤动相关指南/共识重点内容及研究进展的基础上,经中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会和中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会组织 64 名专家对《心房颤动:目前的认识与治疗建议 (2018)》进行修订,专家们在充分讨论、提炼、升华的基础上,形成该文。

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4、《儿童肾外伤专家共识》


近年来,因外伤导致的器官损伤是儿童死亡的最主要原因之一。在最新版的美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾脏外伤分级中,肾盂输尿管交界处断裂属于 IV 级肾脏损伤,但由于其症状隐匿,若认识不充分常易漏诊,并最终造成肾脏功能的丢失。
基于上述特点,本共识中将对肾盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制 定,旨在规范儿童肾外伤的早期诊断及治疗。

5、《2021 ACR/VF 指南:川崎病的管理》
2021 年版川崎病的管理指南由美国风湿病学会 (ACR) 联合血管炎基金会 (VF) 共同制定。指南主要目的是为川崎病的治疗提供循证指导建议,涉及诊断检测、治疗以及干预等相关问题。重点关注风湿病方面的临床情况。

6、《中国尖锐湿疣临床诊疗指南》

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发, 需长时间反复治疗, 对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。
本指南是 2014 版《尖锐湿疣诊疗指南》的修订与更新,旨在从病原学、自然病程、流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗、特殊情况的处理、随访、判愈与预后、性伴的管理、预防、健康促进与保健方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考, 并对常用的诊疗方法做了推荐力度和证据强度的评价。

7、《2022 FIGO 建议:产后出血的管理》
2022 年 3 月,国际妇产科联盟 (FIGO) 发布了产后出血的管理建议,本文主要目的是更新产后出现管理的关键概念,并提供清晰准确的管理工具和指导。


8、《肾病患者静脉注射钆对比剂应用中国专家共识》
自 1988 年钆对比剂(GBCM)用于增强 MRI 以来,人们逐渐发现使用 GBCM 的严重并发症(如肾源性系统性纤维化)及潜在风险(如神经系统钆沉积),也不断规范 GBCM 的使用。
上述并发症在肾功能不全患者中更容易发生,因此有必要对这部分人群 GBCM 使用做出详细指导。
中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合国内外多个组织和学会的指南或共识,经反复讨论并达成本共识,包括 GBCM 的特性、体内沉积、GBCM 风险分类、不同肾病患者使用风险及检查的筛查流程等。



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<![CDATA[SLCO1B1 证据再升级,7 种他汀证据等级全部升为 1A!]]> 2022-03-25 13:54:39.0 企业微信截图_16481054303527.png


继辛伐他汀、阿托伐他汀后,由于受 SLCO1B1 基因影响所可能导致的肌肉毒性风险,PharmGKB 将氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和洛伐他汀全部纳入 1A 级证据等级进行临床注释。



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PharmGKB 关于 7 种他汀证据等级

PharmGKB(遗传药理学与药物基因组学数据库)是目前国际通用的药物基因组学知识资源库,包括临床信息、临床指南和药物标签,潜在的临床可操作的基因-药物关联和基因型-表型关系的资源库。当证据等级为 1A 级时,基因与药物的临床使用较为相关,已进入相关临床指南或存在药物标签注释。

CPIC 在 2022 年 2 月更新指南内容:7 种他汀与 SLCO1B1 基因之间的关联全部为 A Level,为患者服用他汀后进行 SLCO1B1 基因检测指导用药提供了强有力的证据。


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图片源于 CPIC 指南官网

CPIC 还提供了美国心脏病学会和美国心脏协会发布的不同风险类型的人群他汀服用剂量的提示,该剂量为欧美人群服用剂量,亚洲人群仅供参考。


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图片源于 CPIC 指南官网

基于 SLCO1B1 基因多态性可能引起多种他汀的肌肉相关毒性,在患者服用较大剂量他汀时,予以特别关注,以防患者出现因肌肉症状而导致的停药风险,甚至更严重的肌肉不良反应如横纹肌溶解症等。

参考文献:

1、https://www.pharmgkb.org/;

2、https://cpicpgx.org/;

3、The Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guideline for SLCO1B1, ABCG2, and CYP2C9 and statin-associated musculoskeletal symptoms

文章来源:芝友医疗

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<![CDATA[白细胞升高 = 感染?不知道这 10 点解读肯定被主任骂!]]> 2022-03-18 11:07:42.0 午间临床干货.png

白细胞是人体与疾病斗争的「卫士」,根据其形态、功能和来源部位可以分为三大类:粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。白细胞一般有活跃的移动能力,可以从血管内迁移到血管外,或从血管外组织迁移到血管内。因此,当病菌侵入人体体内时,白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁,集中到病菌入侵部位,将病菌包围﹑吞噬。

临床医生通常根据白细胞的数量来判断身体有无感染发生,如果体内的白细胞的数量高于正常值,很可能是身体有了炎症。其实白细胞增高的原因远不止有感染一个因素,下面就跟我一起来盘点一下白细胞升高的几大因素吧~


1、感染
细菌、病毒等病原体感染可引起白细胞总数或中性粒细胞、淋巴细胞升高。
细菌感染主要见于:脓肿、化脓性脑膜炎、肺炎、中耳炎、扁桃体炎、肾盂炎、胆囊炎、败血症等。
病毒感染如常见的乙型脑炎、风疹、麻疹、流行性腮腺炎,传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎及肾病综合征出血热等。

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2、白血病
白血病作为一种恶性血液病,对身体造成的危害各种各样,可以引起多个脏器的损伤,并且治疗难度大。一般来说,白血病患者会在某个阶段出现白细胞的增高,常见的白血病白细胞是正常值的几十倍,如患有急性粒细胞白血病(M1、M2)、急性早幼粒细胞白血病(M3)时,白细胞总数可增至(10 ~ 50)×10^9/L;患有慢性粒细胞白血病时,白细胞总数可在(100 ~ 600)×10^9/L 以上。

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3、恶性肿瘤
恶性肿瘤在疾病发展过程中经常伴有血液指标的改变,比如贫血、血小板异常以及白细胞异常增高等。白细胞的异常增高往往比较常见,主要有两种原因。
首先考虑类白血病反应:恶性肿瘤可激发机体产生类白血病反应,引起白细胞升高。大约有一半左右的恶性肿瘤患者可伴有类白血病反应,这种反应可能是肿瘤组织坏死分解产物刺激骨髓粒细胞的释放、某些肿瘤细胞产生促粒细胞生成因子以及肿瘤细胞骨髓转移,破坏骨髓对粒细胞释放的调控,以及机体对肿瘤组织的异常反应所致。
如患有肝癌、胃癌等恶性肿瘤时,癌组织可产生促粒细胞生成因子,其坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放入血,导致白细胞数量升高。
此外,恶性肿瘤继发感染也可引起白细胞升高,此类情况与临床上其他的感染性疾病类似,由于恶性肿瘤患者免疫功能低下,多有发热症状。患者外周血白细胞的升高与其生存期呈负相关,白细胞计数升高提示预后不佳、生存期短。因此临床上恶性肿瘤患者出现白细胞升高时,应排除感染因素后,再考虑类白血病反应。

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4、急性中毒
常见于急性化学药物和生物毒素中毒,如急性铅、汞中毒,安眠药、有机磷中毒、昆虫以及蛇毒素等,可引起骨髓反应性增生,导致白细胞增多。

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5、广泛的组织损伤或坏死
如较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死(心绞痛时不增高)及严重的血管内溶血、血管栓塞、急性创伤性大出血。应激状态下一般不高于 20×10^9/L,且白细胞分类正常或中性粒细胞略增高,此时白细胞增高对机体有保护作用。

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6、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症、尿毒症时,也可刺激机体引起白细胞反应性增多。

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7、儿童和青少年胰岛素抵抗
有研究发现,胰岛素抵抗的发病率随白细胞计数上升而增加,白细胞计数可作为儿童和青少年胰岛素抵抗及抵抗预测的参考指标。

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8、药物因素
应用某些药物以后可能会引起白细胞升高,如糖皮质激素、红霉素、头孢类、儿茶酚胺类等。

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9、白细胞生理性增高
1)年龄
新生儿白细胞较高,一般在 15.0×10^9/L 左右,个别可高达 30.0×10^9/L 以上。通常在 3 ~ 4 d 后降至 10.0×10^9/L 左右,约保持 3 个月,然后逐渐降低至成人水平
2)日间变化
运动、疼痛和情绪变化、一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等,均可使白细胞轻度增多,而剧烈运动、剧痛和激动可使白细胞显著增多。如剧烈运动,可于短时间内使白细胞高达 35.0×10^9/L,以中性粒细胞为主;当运动结束后迅速恢复原有水平。这种短暂的变化,主要是由于循环池和边缘池的粒细胞重新分配所致。
3)妊娠与分娩
妊娠期常见白细胞增多,特别是最后 1 个月,常波动于(12.0 ~ 17.0)X10^9 /L 之间,分娩时可高达 34.0×10^9 /L。分娩后 2 ~ 5 d 内恢复正常。

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10、脑出血白细胞升高
脑出血具有高发病率、高致残率、高病亡率和高复发率的特点。
在脑损伤患者中,非感染或中枢性发热是常见的临床现象,有学者认为早期与感染无关的白细胞计数升高是一种应激现象,应激状态交感神经兴奋,儿茶酚胺和皮质醇等分泌量增加,儿茶酚胺促进白细胞从储备池进入循环池,皮质醇促进骨髓释放白细胞,且减缓白细胞移出血管,进而导致血白细胞增高。
这种白细胞增高并不是感染过程的体现,单独的白细胞升高不能作为判定感染的指标,但其动态变化趋势对早期感染的判断有指导意义。

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因此
白细胞升高时应结合临床症状及体征、相关检验检查指标及影像学检查等进行综合判断,不能一概而论归为感染因素。

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题图来源:站酷海洛
参考文献 

[1] 王勇.  浅析白细胞增多的临床意义 [J].  社区医学杂志,2011, 9 (20):2.

[2] 雍华,  刘绪宏,  谢鹏飞.  脑出血者白细胞增多症的相关因素分析 [J].  中外医学研究,2015, 13 (34):2.

[3] 刘军,  陈影,  刘芳,等. 2 型糖尿病外周白细胞与胰岛素抵抗相关研究 [J].  辽宁实用糖尿病杂志,2004, 12 (001):20-22.

[4] 张世蔚。白细胞增高背后的疾病 [J]. 家庭医学:上半月,2006 (11):1.

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<![CDATA[送最新 CSCO 指南!速来!]]> 2022-03-18 10:51:24.0 临床指南是医生最常用的医学工具,作为医生诊疗的「指南针」和「口袋书」,临床指南不仅能对医生起到良好的指导作用,还可以规范临床操作,降低风险性事件发生概率。

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<![CDATA[文献荟萃|CTC 在不同癌种中的预后研究]]> 2022-03-17 10:33:11.0 循环肿瘤细胞(Circulating tumor cell, CTC)是常见的液体活检标志物之一,随着检测技术的发展和研究深入,CTC 被证实在肿瘤患者的预后评估、复发转移监测、疗效评价、辅助诊断和早期筛查等方面具有较大的临床应用价值。本篇文章将围绕着 CTC 在不同癌种中的预后研究,为大家分享相关文献荟萃。


文献一

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研究内容:入组 86 例 I-IV 期胃癌患者和 30 例健康人对照,探讨 CTC/CTM 与胃癌分期及其他临床指标的关系,并分析 CTM 检出与患者预后相关性。

主要结论:

(1)CTC 存在上皮型、间质型、上皮/间质型三种类型,而 CTM 主要为间质型和上皮/间质型两种类型;

(2)CTM 阳性患者比 CTM 阴性和单纯 CTC 组患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)更短;

(3)IV 期胃癌患者分析显示,CTM 阳性是 IV 期患者 PFS 和 OS 较短的独立预后因子,且与 CA125 水平相关。

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文献二

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研究内容:入组 50 例胰腺导管腺癌(PDAC)患者,手术切除前采集血液样本并使用 ISET 方法分离 CTC,统计分析 CTC 不同表型与患者预后的相关性。

主要结论:

(1)与 CTC 阴性的患者相比,上皮型 CTC 的检出与患者更差的生存率相关(P<0.01);间质型 CTC 与生存期无关(P = 0.39);

(2)上皮-间质型 CTC 可预测患者复发(P = 0.01), 在肿瘤复发的患者中,上皮-间质型 CTC 检出的患者比 CTC 阴性患者的复发时间显著缩短(9.5m vs 13.5m;P = 0.01)。

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文献三

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研究内容:入组 58 例同期同期放化疗的的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,分别在放化疗前和放化疗后 1 个月检测 CTC,研究 NSCLC 患者放化疗期间 CTC 的变化与治疗反应和生存状况的关系。

主要结论:

(1)放化疗前 CTC 阳性与较低的部分缓解率相关;放化疗期间 CTC 的变化与治疗反应无关;

(2)放化疗后 CTC 阳性、放化疗期间 CTC 数量增加是 PFS 降低的独立预测因子。


文献四

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研究内容:入组 98 例进行 2-6 周期化疗治疗的晚期结直肠癌患者(CRC),32 例采用免疫荧光(IF)鉴定 CTC 表型,最后评估 CTC 检测与患者生存相关性。

主要结论:

(1)CTC 是 CRC 患者化疗期间 PFS 和 OS 较差的独立因素,且 CTM 阳性患者生存期比 CTC 组更短;

(2)与 CK+CTCs 相比,Vimentin+CTC/CTM 患者的 PFS 和 OS 更短(p<0.05)。

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文献来源:

1.Zheng X, Fan L, Zhou P, et al. Detection of circulating tumor cells and circulating tumor microemboli in gastric cancer[J]. Translational oncology, 2017, 10(3): 431-441.

2.Poruk KE, Valero V 3rd, Saunders T, et al. Circulating Tumor Cell Phenotype Predicts Recurrence and Survival in Pancreatic Adenocarcinoma. Ann Surg. 2016;264(6):1073-1081. 

3.Liu J, Liu Y, Gu C, et al. Longitudinal Change of Circulating Tumor Cells During Chemoradiation and Its Correlation with Prognosis in Advanced Nonsmall-Cell Lung Cancer Patients[J]. Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals, 2021.

4.Zhang D, Zhao L, Zhou P, et al. Circulating tumor microemboli (CTM) and vimentin+ circulating tumor cells (CTCs) detected by a size-based platform predict worse prognosis in advanced colorectal cancer patients during chemotherapy[J]. Cancer cell international, 2017, 17(1): 1-11.

文章来源:芝友医疗

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<![CDATA[主任提问: HPV 和 TCT 阳性怎么办?随访还是治疗?一文总结]]> 2022-03-15 10:10:56.0
2021 WHO 最新宫颈筛查指南建议将 HPV DNA 检测作为首选初筛手段,以替代醋酸白试验及细胞学检查。

>>点击阅读《2021 WHO 指南:宫颈癌预防中宫颈癌前病变的筛查和治疗》完整原文
临床上,大多数情况下妇科医师还是 HPV + TCT 联合筛查,但是 HPV 和 TCT 的结果解读,你真的理解吗?

真实案例:


一个 35 岁已婚已育女性,查 HPV 18 阳性,TCT NILM。


在同一位医生手上每 3~6 个月随访 HPV 及 TCT,使用了各类阴道用、口服、注射等增加免疫力的药物,持续 3 年仍然没有转阴,但 TCT 持续 NILM。


终于有一次来门诊复查,随访的医生休息了,换了一个医生,一看这个报告,立马就建议做阴道镜检查 + 宫颈活检。


病理报告回报:(宫颈活检组织)腺癌。



每年都有因为 HPV、TCT 结果理解错误,治疗被延误的案例,甚至需要进行医疗事故鉴定!因此规范化 HPV 及 TCT 的结果解读,以及后续的治疗非常重要。

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一、高位 HPV 阳性怎么办?
即 hrHPV,是大多数医院采用的 HPV 检测。若存在 hrHPV 阳性,那建议行细胞学检查。
其中,2019 ASCCP 建议就算是 16 和 18 型阳性,也要进行细胞学检查,而不是跳过细胞学检查,直接进行阴道镜检查。
1、HPV 16/18(+)
如果是这两型阳性的,即使细胞学阴性,仍建议进行阴道镜检查。
其中 2019 ASCCP 建议若 HPV 16(+)且细胞学 HSIL,可考虑直接跳过阴道镜检查,进入快速治疗步骤。
2、除 16/18 外其余 hrHPV(+) 
如果是非 16/18 型阳性,则需进行细胞学检查,根据细胞学结果不同,决定后续治疗方案:
A.  细胞学检查  ≥ ASC-US,则建议进行阴道镜检查
B.  若细胞学检查未见明显异常,可暂时不考虑阴道镜检查,建议一年内重复细胞学检查 + hrHPV。
3、没有条件进行分型  
如果没有条件进行分型的 hpv(+),那么,建议采用其余 12 型 HPV(+)的处理方式(即上面第 2 条)。
注意,关于筛查起始及间隔时间,2021 WHO 最新指南建议 30 岁女性起进行 HPV DNA 的检测,每 5~10 年筛查。
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二、TCT 阳性怎么办?
现在大多数情况,体检中心、医院妇科门诊,基本上都是联合筛查,因此除了 hrHPV 外,细胞学检查也是常规项目。
那么不同 TCT 结果,后续如何处理?
1、ASC-US
意义不明的非典型鳞状细胞。
应该是大家最常见的一波宫颈细胞异常,而可能导致 ASC-US 的除了宫颈鳞状上皮不典型增生、癌等情况外,还包括宫颈细胞萎缩、炎症等情况。
门诊曾经遇到过患者拿了 hrHPV 阴性和 ASCUS 的报告前来就诊,一看,好家伙,是阴道镜做完了,激光也做完了。
实际上 hrHPV 阴性的 ASC-US 2019 ASCCP 和 2017 CSCCP 指南都是不建议直接行阴道镜检查的。
所以门诊看 ASC-US 的报告时,可以考虑按照下面几点进行后续诊治:

  • 加行 HPV 检测:若为 hrHPV 阳性,则建议阴道镜检查;若为阴性,则建议 1 年复查;

  • 若无条件 hrHPV 检测,则建议行阴道镜检查;

  • 若为 25 岁以下女性,可于 6-12 月内复查细胞学检查。



2、ASC-H
非典型鳞状细胞,不能排除高级别鳞状上皮内病变。
这个多为 hrHPV 感染相关,属于具有 HSIL 细胞改变特征,但不能诊断为 HSIL 的情况。
如果 TCT 报告上显示 ASC-H,那么建议,无论 hrHPV 是否阳性,均应行阴道镜检查。
注意:这个报告有了后面一句「不能排除高级别鳞状上皮内病变」,因此在临床上,会碰到有些医生会直接将它等同于 HSIL 的情况,但是这是明显错误且过度的治疗。

3、LSIL
低级别鳞状上皮内病变。
若门诊拿到一份 TCT 的报告提示 LSIL,一定要明确,这是细胞学检查,并非组织病理学,因此  TCT 的报告是 LSIL,并不是进行激光消融、LEEP 的指征,下一步应该做的是进行阴道镜检查。

  • 若为妊娠期,且患者对阴道镜有顾虑,则可产后进行;

  • 25 岁以下女性仍建议可予以细胞学随访,但是需告知风险,若条件允许,仍建议行阴道镜检查。


4、HSIL
高级别鳞状上皮内病变。
细胞学提示 HSIL 是比较少见的情况,但还是要明确一点,和 LSIL 那条一样,细胞学检查与组织病理学是不同的,因此处理方式也是完全不同的。

  • HPV 16(+),可直接行快速治疗;

  • 其余情况,建议行阴道镜检查,而不是直接进行治疗性手术。

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结语
HPV 及 TCT 基本上是现在有性生活女性的基础体检项目,尤其是对于一些妇科门诊、体检中心妇科医生,正确解读非常重要。能够有效降低过度 LEEP、激光等治疗,也能够增加宫颈癌的防治力量。

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题图:站酷海洛

策划:dongodng 

编辑:圆脸大侠                     

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