丁香园最新文章

氨氯地平 vs 左旋氨氯地平，5 大用药区别一文掌握！

2023-03-21 11:43:14.0

「氨氯地平」和「左旋氨氯地平」均是临床常用降压药，两者究竟有何区别？临床上该如何选择？

1药学特征有何区别？

「氨氯地平」与「左旋氨氯地平」的关系即为外消旋体与左旋体的关系。外消旋体是一对对映体右旋体和左旋体的 1:1 混合物。
苯磺酸左旋氨氯地平和马来酸左旋氨氯地平降压作用是右旋体的 1000 倍，是 1:1 外消旋体的 2 倍，右旋体几乎无降压作用。
服用外消旋体氨氯地平后，左旋体半衰期明显长于右旋体，前者为 50.6 小时，后者为 35.5 小时，且左旋体吸收优于右旋体。

2降压疗效有何区别？

通过手性药物拆分技术去除右旋体的左旋氨氯地平有效地保留了外消旋体氨氯地平的降压作用。

左旋氨氯地平可有效控制 24 小时血压，尤其对夜间血压控制具有独特优势，还可有效防止清晨血压急骤升高，减少血压剧烈升降，从而有效维持重要脏器血流，保护靶器官功能。
01. 伴肾功能损伤的高血压患者

左旋氨氯地平可持久、平稳、安全的降压，且不会引发低血压，停药后也不会发生反跳现象；可直接作用于血管，通过扩张肾小球入、出球小动脉，降低肾小球毛细血管压力，避免蛋白尿出现，临床广泛应用于伴肾功能损伤的高血压患者。
02. 伴血糖及血脂异常的高血压患者
左旋氨氯地平可降低颈动脉内膜厚度，有效改善血管内皮功能，对血糖、血脂影响较小，故可用于伴血糖及血脂异常的高血压患者。
03. 伴心力衰竭的高血压患者
左旋氨氯地平在降压的同时对心绞痛和心肌缺血具有管控作用，因此，也是心力衰竭伴高血压患者的首选药物。

3耐受性与安全性有何区别？

左旋氨氯地平在有效保留外消旋氨氯地平降压效果的同时，使服药剂量减少了 50%，降低治疗相关的不良反应发生率，使其具有更好的安全性和耐受性。
与氨氯地平相比，左旋氨氯地平在治疗过程中，患者水肿和面部潮红等不良反应发生率较低，且依从性高，耐受性更好。
应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿的患者，改用左旋氨氯地平后下肢水肿不良反应发生率降低。

4用法用量有何区别？

氨氯地平用于治疗高血压，单纯应用或与其他抗高血压药合用均可；还可用于慢性稳定型心绞痛和血管痉挛性心绞痛患者。
用法用量：起始 5 mg qd，以后可根据情况增加剂量，最大剂量为每日 10 mg；与其他药物合用时，或是老年人、肝功能不全、瘦小虚弱的患者，起始剂量为 2.5 mg qd。

左旋氨氯地平主要用于高血压与冠心病心绞痛的治疗。

用法用量：通常口服起始剂量为 2.5 mg qd，最大剂量为 5 mg qd。

瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者起始剂量为 1.25 mg qd；若 1～2 周后血压达标不理想或心绞痛症状控制不满意，可逐渐增加至最大剂量。

5药物相互作用有何区别？

氨氯地平与克拉霉素联用会增加氨氯地平的血药浓度；与辛伐他汀联用增加肌病的发生风险，服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在 20 mg/d 以下。

左旋氨氯地平不影响阿托伐他汀、地高辛、乙醇的药代动力学；可与噻嗪类利尿剂、ACEI、抗生素及口服降糖药联用；与西咪替丁联用时不改变本品的药代动力学。

策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2017,9(7):28-108.

[2] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学 (第 18 版)[M]. 人民卫生出版社,2018:438-439.

[3] 杨清举. 左旋氨氯地平的药理作用及临床应用综述 [J]. 临床合理用药,2018,11(5C):171-172.

[4] 孙宁玲, 王文, 王拥军等. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂临床应用多学科专家建议书 [J]. 中华内科杂志,2014,53(8):672-674.

医嘱开「瑞格列奈 + 氯吡格雷」出大问题？这些错误不要犯！

2023-03-20 10:18:25.0

合理用药是疾病治疗的关键，糖尿病患者往往伴有血脂异常、冠心病、脑梗死等疾病，需要合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过 5 个案例，将临床常见不合理用药总结如下，希望引起临床重视。

案例 1

病例资料：患者男，76 岁

临床诊断：2 型糖尿病，重度肾功能不全 [eGFR = 25 mL/（min·1.73 m²）]
处方：盐酸二甲双胍片 0.5 g 口服 0.5 g bid，阿托伐他汀钙片口服 20 mg qd
分析：存在用药禁忌的情况。患者重度肾功能不全，肌酐清除率为 25 mL/（min·1.73m²），禁用盐酸二甲双胍片。2 型糖尿病合并肾功能不全的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据 eGFR 调整药物剂量。下面罗列了《中国糖尿病肾病防治指南（2021 版）》中降糖药物的选择。

表 1 根据 eGFR 分期的降糖药物剂量调整一览表

图源：根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》制作

案例 2

病例资料：患者女，70 岁，近期检查 eGFR 为 47 mL/（min·1.73 m²），拟于次日行冠脉造影。
临床诊断：不稳定性心绞痛、2 型糖尿病
处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，二甲双胍片 0.5 g tid 口服。
分析：二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，该药本身对肾脏没有损害。向血管内注射碘化造影剂可能导致急性肾功能衰竭，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸酸中毒风险增加。
正服用二甲双胍，进行碘造影剂检查时二甲双胍如何停用，药品说明书、各个指南/共识意见不一。

《二甲双胍临床应用专家共识 2018》中建议，对于肾功能异常的患者：若 eGFR > 60 mL/（min·1.73 m²），在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。eGFR 为 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m²），在注射碘化造影剂前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（2021 版）》：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于 eGFR > 60 mL/（min·1.73 m²）的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于 eGFR 在 45 ~ 60 mL/（min·1.73 m²）的 DKD 患者，使用造影剂前或全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，完成后至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药。

《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）》：造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药。

在临床中建议在应用造影剂之前明确患者肾功能情况。本例患者 eGFR 为 47 mL/（min·1.73 m²），综合以上指南/共识，患者应在注射碘化造影剂前 48 h 前应停止服用二甲双胍，完成后至少 48 h 后复查肾功能无恶化可继续用药。

案例 3

病例资料：患者女，62 岁
临床诊断：冠心病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死、2 型糖尿病
处方：瑞格列奈片 2 mg tid 口服，阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服
分析：瑞格列奈与氯吡格雷存在相互作用。瑞格列奈经 CYP3A4 和 CYP2C8 代谢，氯吡格雷的酰基 β-葡萄糖醛酸代谢物为 CYP2C8 强效抑制药。氯吡格雷与瑞格列奈合用时可增加瑞格列奈血药浓度，从而增强和延长瑞格列奈的降血糖作用。
2016 年 9 月 FDA 批准对氯吡格雷说明书中药动学项下内容做相应修改，明确氯吡格雷酰基-β 葡萄糖醛酸代谢物为 CYP2C8 的强效抑制药 —— 氯吡格雷可增加主要经 CYP2C8 清除药物的系统暴露量，故合用时应当调整剂量或适当进行监测。
那格列奈主要经 CYP2C9 和 CYP3A4 代谢。与瑞格列奈相比，那格列奈与氯吡格雷合用发生药物不良相互作用导致低血糖的风险低。该患者的降糖药物建议改为那格列奈，或者瑞格列奈应小剂量开始，初始剂量为 0.5 mg/次，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过 4 mg。

案例 4

病例资料：患者女，81 岁

临床诊断：高尿酸血症，高血压、2 型糖尿病
处方：氢氯噻嗪片 25 mg qd 口服、二甲双胍缓释片 500 mg qd 口服、苯溴马隆 100 mg qd 口服
分析：氢氯噻嗪能抑制胰岛素释放，使用糖耐量减低，引起血糖升高，同时可干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，糖尿病及高尿酸血症患者不宜使用。糖尿病合并高血压, 首选降压药为 ACEI 类或 ARB 类药物。ARB 中的氯沙坦除了降压的作用之外，兼有降尿酸的作用，可以优先选择。

案例 5

病例资料：患者男，65 岁

临床诊断：心力衰竭、2 型糖尿病
处方：吡格列酮片 30 mg qd 口服
分析：噻唑烷二酮类药物可导致水钠潴留、体液过多而诱发或加重心力衰竭，增加 2 型糖尿病患者的心力衰竭或心血管病死亡风险。故不推荐吡格列酮治疗 2 型糖尿病合并心力衰竭患者。可以选择二甲双胍或钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（恩格列净、达格列净等）。

二甲双胍是目前国内外各大指南推荐的 2 型糖尿病首选治疗药物，可以用于稳定的慢性心衰患者。SGLT-2 抑制剂为 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者带来显著的获益，因此合并心力衰竭的患者应首选 SGLT-2 抑制剂。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

1. 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 3(5): 196-199.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南 (2021 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(8):23.

3. 中华医学会糖尿病学分会，中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

4. 二甲双胍临床应用专家共识（2018 年版）. 中国糖尿病杂志.2019,27(3):161-173.

会员一周简报 | 近期热门要闻

2023-03-18 08:15:32.0

本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

-   制定机构：中华医学会急诊医学分会

- 发布时间：2023-03-01

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)
-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-   发布时间：2023-02-25

3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

- 制定机构：中华急诊医学杂志

- 发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
点击上方指南标题即可访问内容详情，更多上新指南请打开用药助手 App-临床指南查看。

热门关注疾病
1、诺如病毒感染
诺如病毒是引起急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，也称为「胃肠流感」。

- 什么是诺如病毒？诺如病毒感染发病的主要表现有哪些？
- 诺如病毒的治疗原则是什么？如何用药？- 如何预防诺如病毒？接种疫苗是否有效？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 > 诺如病毒感染   < 查看。

2、急性感染性腹泻
诺如病毒进入发病高峰期，它的主要表现为呕吐和/或腹泻。
- 出现哪些症状可以诊断为急性感染性腹泻？-   急性感染性腹泻如何治疗？有哪些注意事项？
-   如何用药物对急性感染性腹泻进行抗感染治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >   急性感染性腹泻   < 查看。
诊疗顾问是用药助手医学团队自主研发并持续更新的循证疾病数据库，内含 4000+ 临床常见疾病的诊疗决策信息，更多疾病的诊断与治疗请打开用药助手 App - 诊疗顾问查看。

热门说明书更新
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 223 篇，其中查看量较高的说明书包括：

点击说明书标题即可查看详情。更多药品说明书请打开用药助手 App 搜索查看。

本期简报到此结束，下期再见！

ARNI 成为新一类常用降压药！| 2023 中国高血压防治指南更新要点展望

2023-03-15 10:47:52.0

3 月 11 日，在 2022 中国高血压年会暨第 24 次国际高血压及相关疾病学术研讨会上，《中国高血压防治指南》委员会专家组对正在修订中的《2023 中国高血压防治指南》展望及探讨了更新要点，主要聚焦在新增药物推荐、高血压流调数据、危险因素细化等方面，并强调了生活方式干预及诊室外血压的重要性。

我们注意到，作为展望要点之一，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）首次作为高血压常用药进入指南推荐。那么：

●本次指南为何推荐 ARNI 作为高血压常用药物？

●ARNI 降压有何优势？又如何应用于临床？

●会议上展望的其他要点对临床实践有何启发？

针对以上问题，本文将结合会议介绍的新版指南更新要点展望进行一一梳理，文末更有思维导图帮你快速划重点（可保存哦）！

一、首次新增 ARNI 为新一类常用降压药

「结合中国临床证据，更好地推动中国高血压领域的创新发展」是本次指南修订的重要宗旨。其中，最令临床医师关注的方向当属高血压用药突破：自《2005 中国高血压防治指南》推出五大传统降压药物以来，时隔近二十年，新版指南聚焦创新，首次新增 ARNI 为新一类常用降压药。

为何 ARNI 被指南推荐为新一类常用降压药物？首先在于其区别于其他五类常用药物的新机制。

ARNI 可以在增强利钠肽系统的同时抑制 RAAS 系统，保证了它在抑制升压的同时兼备强化降压的作用：沙库巴曲可通过增强利钠肽系统，实现血管扩张，利钠利尿，降低交感神经系统活性及 RAAS 活性；而缬沙坦抑制 RAAS 系统，抑制血压上升及交感神经系统活性，抑制水钠潴留。二者同时发挥效果可以有效抑制纤维化及心肌细胞肥大增生。

此外，更重要的是，沙库巴曲缬沙坦作为首个 ARNI 药物已取得诸多临床有效的循证依据：

● 亚洲和全球多项研究中显示，与 ARB 相比，ARNI 可额外降低 SBP 5～7 mmHg，进一步降低患者 24 h 动态 SBP 3.7 mmHg 和动态 DBP 1.7 mmHg。

● 在亚洲人群进行的一项多中心、双盲、随机对照研究结果证实，对于 CCB 治疗后未达标的高血压患者，采用 ARNI + CCB 联合治疗比 CCB 单药治疗进一步降低24 h 动态 SBP 13.1 mmHg 和 DBP 7.7 mmHg。

● 另外，国内一项多中心非对照研究结果表明，ARNI 替换 RAS 抑制剂能显著降低无严重肝、肾功能损害的难治性高血压患者的诊室血压和 24 h 动态血压 ^[1]。

同时，本次指南更新要点展望指出，ARNI 在部分特殊人群中有一定的降压优势，包括高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、蛋白尿/微量蛋白尿、肾脏疾病、糖尿病、老年、肥胖以及难治性高血压，也可适用于心肌梗死后、慢性冠心病、脑血管病、心房颤动预防、颈动脉内中膜增厚以及血脂异常等人群。

ARNI 推荐合并症适用人群

二、高血压管理面临挑战，指南创新覆盖诊疗全流程

王继光教授在会议上指出我国高血压管理正面临着五大挑战（高血压患病率居高不下、高血压发病年龄明显降低、严重高血压患病率居高不下、生活方式仍需改善、高血压控制率亟待提升）。正因如此，除了药物治疗方面的重要创新与突破外，本次会议还展望了指南在流行病学与心血管风险、血压测量方法评价、诊断性评估、按心血管绝对风险分层、降压目标与策略、生活方式干预、器械治疗、特殊人群血压管理、继发性高血压等方面的更新要点。

流行病学与心血管风险

流行病学调查显示，我国人群患病率总体呈现升高趋势，高血压人群知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平；需要加强高血压防控的重点人群涉及男性、中青年、农村和少数民族人群。

高血压发病重要危险因素除高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、高龄外，其他危险因素还包括肿瘤治疗、空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动以及教育程度低等。

血压测量与诊断性评估

由于诊室血压水平与心血管风险密切相关，并在动态血压和家庭血压监测研究中得到了证实，新版指南首次提出完全可以基于诊室外动态血压和家庭血压监测诊断高血压，同时有利于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压及难治性高血压。

另外，会议强调要按心血管病绝对风险进行分层，同时要对高血压疾病进展阶段进行划分（分期）以利于更好地指导患者启动降压治疗的时机与目标，优化患者临床综合管理。

不同筛查方式下的高血压诊断标准

降压策略与目标

高血压本质是心血管综合征，因此高血压的治疗需要涵盖降压治疗（分级）、病因纠正与治疗（分型）以及针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）三方面内容。降压治疗在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压治疗策略，以取得最大的心血管获益。患者启动将要药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。

基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机（左图）与诊室血压目标推荐（右图）

生活方式的干预

基于 2018 版本的七个环节（减少钠盐摄入及增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、运动干预、心理平衡）上新增睡眠管理，强调增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降低高血压的发病率和病死率，主要措施涉及睡眠评估、睡眠认知行为疗法以及必要时进行药物治疗。

高血压药物治疗与器械治疗

降压药物应用基本原则在既往长效降压、联合治疗、起始剂量和个体化治疗基础上新增降低风险与服药时间。

新版指南提出经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗作为临床治疗高血压的新手段，可在以下几种情况下考虑开展：1）要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展 RDN；2）对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。

特殊人群的血压管理与继发性高血压

新版指南对高血压特殊人群的启动降压时机、降压目标、建议用药和特殊情况处理分别给予了具体的指导原则。如强调老年高血压患者的临床评估，要结合综合评估（CGA）和衰弱状态评估（FRAIL 量表或 FRIED 评价标准）等手段作为制定患者血压管理策略的依据。此外，也对其他特殊人群（如妊娠期高血压疾病、高血压合并脑卒中、高血压合并认知功能障碍、高血压合并冠心病、高血压合并心力衰竭等）、进行了指导性诊疗推荐。

同时，新版指南对于目前已知的各类继发性高血压的管理建议也都进行了最大限度地详细叙述（详细要点见文末思维导图）。

小结

《2023 中国高血压防治指南》是一部以「创新」为特点，以高血压管理的分级、分型和分期为基础构建整体管理策略，充分结合我国临床证据、高血压人群特点以及高血压防控现状的指南，其「新」在于五方面：新研究证据、新血压测量技术、新生活方式干预、新降压药物和器械以及新血压管理模式和方案。

其中，ARNI 获得指南推荐成为新一类常用降压药，作为初始和维持治疗的常用药物能更好地满足临床需求、填补临床空缺，也从更深层次确立了其在降压治疗中的重要地位，这对于中国乃至全球血压管理史上都可谓是浓墨重彩的一笔。

内容太多，担心记不住？

点击查看思维导图，欢迎分享收藏

（大图更清晰）

审核专家

内容策划：高洁

内容审核：徐超

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 相关数据及内容来自大会讲者 ppt.

颈动脉斑块者何时需要吃他汀、阿司匹林？斑块能否逆转？一文读懂！

2023-03-14 10:25:43.0

近年来，中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势，最新的中国慢性前瞻性研究^[1]显示，有 1/3 的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。

颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生，40 岁后变得明显，到了 60 岁，几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。

让我们一起看看颈动脉硬化及斑块究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法进行预防及干预？

什么是颈动脉斑块、颈动脉狭窄、颈动脉硬化，其危害是什么？

颈动脉斑块是颈部的动脉血管动脉硬化后，逐渐加重，进而形成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化逐渐加重就会形成斑块。

颈动脉斑块加重就会导致颈动脉血管狭窄，血管狭窄就会导致缺血，引起脑供血不足，甚至缺血性脑梗死。也就是说颈动脉斑块只是颈动脉粥样硬化的一部分。

颈动脉斑块通过超声就能发现，正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（IMT）约为 0.8 mm ~ 1.0 mm。颈动脉 IMT ≥ 1.0 mm 或分叉处 IMT ≥ 1.2 mm 为内中膜增厚；当 IMT 局限性 ≥ 1.5 mm，大于周围正常 IMT 值至少 0.5 mm，或大于周围正常 IMT 值 50% 以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

动脉斑块及狭窄示意图

图源：站酷海洛

大量研究表明，颈动脉斑块更容易发生在颈动脉分叉及起始段，主要是因为这里血流速度缓慢，脂质及炎性物质容易发生沉积，最终形成斑块。

中国卒中防治报告（2018）显示^[2]，50% ~ 75% 的缺血性卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。

2021 年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）^[3]上的一项研究显示，颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。

可见，颈动脉斑块和卒中、冠心病有着密切的关系。所以，有颈动脉斑块的患者应积极治疗，预防卒中和冠心病。

颈动脉斑块的分类有哪些？

分类一：根据斑块稳定性

1. 易损斑块

容易损伤，不稳定，容易脱落，这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。

形成原因：各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等，都能引起易损斑块形成，从而诱发急性脑梗死。

所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。

易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状；超声检查提示低回声或没有回声。

2. 非易损斑块

稳定的斑块，不易脱落，表面光滑，外形规则。超声检查示强回声。

分类二：根据血管狭窄程度

根据狭窄程度，可分为 < 50% 的狭窄为轻度狭窄；50 ~ 69% 为中度狭窄，≥ 70% 为重度狭窄。

颈动脉斑块的危险因素有哪些？

2019 年一项荟萃分析^[4]探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，研究人员纳入了 1962 年 ~ 2018 年的 76 项相关性研究，结果显示 9 种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性：

高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。

其中 4 种危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少 30%。

所有的斑块均需要治疗吗？

狭窄超过 50% 的，应在医生指导下接受药物治疗；
狭窄小于 50% 的，没有合并其他疾病，可以先通过健康生活来控制；
狭窄没有超过 50% 的，但有糖尿病、高血压、慢性肾病等危险因素的，同时经过血脂检查发现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）> 2.6 mmol/L 的，需要服用药物来控制；
狭窄程度超过 70%，而且有出现脑根据具体情况考虑手术治疗。

无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用药物治疗，使 LDL-C < 1.8 mmol/L；

无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可。

有哪些治疗手段？

1. 药物治疗 —— 他汀类及抗血小板类药物

（1）他汀类药物 —— 最基础

他汀类药物是调节血脂药，可以降低血液中 LDL-C。LDL-C 是斑块脂质核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑块的生长。

且他汀类药物可以改善血管内皮的代谢，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更「硬」更结实，从而不容易破溃。

（2）抗血小板药物

当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓形成。

目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄 ≥ 50%），一般应服用阿司匹林（75 ~ 150 mg/d）；

若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度 < 50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林。

此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素，且无法有效纠正这些危险因素时，则建议用阿司匹林（75 ~ 150 mg/d）：

男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后；
得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压 <150/90 mmHg）；
糖尿病；
高胆固醇血症（TC ≥ 6.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.1mmol/L 或 HDL-C < 1.0 mmol/L）；
肥胖（体质量指数 ≥ 28）；
早发心血管病家族史（父母一方或双方男性 <55 岁，女性 <65 岁发病）；
吸烟。

另外，出血风险增加的患者（如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等），在未纠正时应避免服用阿司匹林。

2. 手术治疗 —— 颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）

绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：

（1）颈动脉内膜切除术（CEA）

适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄 ≥ 70% 或血管造影狭窄 ≥ 50%；或没有症状但血管造影狭窄 ≥ 70%。

（2）颈动脉支架成形术（CAS）

即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。

然而，以上的治疗方式只是医疗干预，生活方式的干预对颈动脉斑块的预防很重要！

健康的生活方式调节有哪些呢？

不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过 50%，都需要坚持长期的健康生活，才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。

甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活，这样才能真正起到预防的作用，对于发现颈动脉斑块的人，更应该健康生活。

① 合理饮食

多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。

② 戒烟、限酒

抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。

③ 适当进行运动锻炼，睡眠要规律

可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。

④ 对基础疾病积极进行治疗

糖尿病患者严格控制血糖，高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。

⑤ 定期检查

特别是超过 50 岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士，建议每年最好查一次颈动脉超声。

经上述积极治疗后动脉斑块可能缩小或消失吗？

只要在医生指导下坚持合理治疗，部分斑块可以缩小甚至完全消退。

ASTEROID 的研究^[5]，结果发现，经生活方法干预及积极治疗后 LDL-C 降低 53%，有 78% 的患者斑块实现了逆转。另一项名为 SATURN的研究^[6]也发现，将 LDL-C 降到 1.6 mmol/L，冠状动脉斑块出现明显缩小。

小结

总之，不健康的生活方式和不重视高血压、糖尿病、高脂血症是加速加重动脉粥样硬化引起颈动脉斑块的主要原因，对于颈动脉斑块必须是预防为主。

已经发现的颈动脉斑块，一般建议超过狭窄 50% 的时候需要吃药，药物以他汀和抗血小板药物为主，但应视具体而定。

主任点评

颈动脉斑块及颈动脉硬化是目前中老年人的常见病、多发病，也是目前的一个热点。

流行病学：调查显示，我国有将近 2 亿人患有颈动脉斑块病，40 岁以上的成人动脉斑块的检出率是 40%，60 岁以上老人颈动脉斑块的检出率是 90%。

分类：临床上，常把颈动脉斑块导致颈动脉管腔狭窄的严重程度分为四级，分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞。

轻度狭窄，指颈动脉管腔内径缩小不到 50%；中度狭窄，指颈动脉管腔的内径缩小 50%～69%；重度狭窄，颈动脉管腔的内径缩小 70%～99%；颈动脉闭塞，指颈动脉斑块导致颈动脉的血流完全闭塞不通。

研究表明，颈动脉内中膜的厚度每增加 0.1 mm，患心肌梗死的危险就会增加 10% 到 15%，患脑卒中的危险会增加 13% 到 18%。

危害：如果在颈动脉上发现了一个动脉粥样硬化斑块，那么，全身其他部位的中小动脉，如冠状动脉、脑颅动脉、肾动脉、下肢动脉等，可能都已经出现了类似的病变 —— 动脉粥样硬化，或者都离发生动脉粥样硬化不远了。

意义：所以，防控颈动脉斑块，不但能阻止脑中风的发病，同样能降低和阻止冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、截肢的发生和发展。

治疗：颈动脉斑块的防治应从病因入手，阻止稳定性斑块向易损斑块的转化。同时要控制稳定性斑块的生长，减轻颈动脉的狭窄程度，缩小斑块。

治疗要注重个体化的原则，颈动脉支架置入及内膜的手术治疗不是常规的治疗措施，要在多学科会诊的指导下实施。

审核 | 崔家幸主任医师
首发 | 丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

参考文献

[1] Clarke R, Du H, Kurmi O, et al. Burden of carotid artery atherosclerosis in Chinese adults: Implications for future risk of cardiovascular diseases. European Journal of Preventive Cardiology. 2017;24(6):647-656.

[2] 胡盛寿, 高润霖, 刘力生, 等.《中国心血管病报告 2018》概要 [J]. 中国循环杂志,2019(3).

[3] Saba PS, Parodi G, Ganau A. From Risk Factors to Clinical Disease: New Opportunities and Challenges for Cardiovascular Risk Prediction. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1436-1438.

[4] 冀茜. 颈动脉粥样硬化可调控危险因素的荟萃分析及系统评价 [D]. 大连医科大学,2019.

[5] Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden. Circulation. 2008 May 13;117(19):2458-66.

[6] 黄进宇. SATURN 研究解读 [J]. 浙江医学,2012(7).

2023 中国高血压防治指南 7 大要点更新，诊断界值仍为 140/90mmHg

2023-03-12 14:00:00.0

中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病研讨会刚刚公布了《中国高血压防治指南》更新要点。

该指南是我国高血压临床实践的主要依据，自 2018 年修订后，新版高血压防治指南即将发布。本次会议确定高血压诊断界值仍为 140/90mmHg，并介绍了该指南在研究证据、血压测量、诊断流程、降压时机、生活方式建议、药物和器械治疗、特殊人群管理等方面的更新要点。总结如下：

流行病特点与心血管风险

加强高血压防控的重点人群：男性、中青年、农村和少数民族人群（基于患病率对比）。

我国人群重要的高血压危险因素：高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素，高龄等。

诊室外血压：除常用的诊室血压外，24 小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关联甚至更为密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。反映血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关联。

血压测量与评估

诊室血压（非同日 3 次测量）≥140/90mmHg 为高血压诊断界值。

高血压诊断流程

尽可能进行诊室外血压测量，以确诊、评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压。

可穿戴血压测量：目前已有采用示波测量技术的可穿戴腕式电子血压计通过了准确性验证，还需进行广泛的应用性研究。

心血管风险分层：有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。

我国高血压人群最主要的并发症是脑卒中，宜采用 CVD 风险评估而不是 ASCVD 风险评估。

血压与心血管风险

降压策略和目标

中危及以上的高血压患者、高危及以上的血压正常高值患者为降压药物治疗的获益主要人群。

降压治疗中需要对获益和潜在的风险进行权衡。应着重考量患者对于治疗方案的不良反应和患者的耐受程度。

启动降压治疗时机
不同人群降压目标推荐（诊室血压）

生活方式干预

提出了治疗性生活方式干预的「八部曲」：低钠高钾饮食（但不建议补钾）、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、心理平衡、管理睡眠。

所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。生活方式强化管理应作为高血压患者的基础治疗并贯穿治疗全程。血压正常高值人群也应改善生活方式，预防高血压的发生。

药物和器械治疗

降压药物基本原则：降低风险、长效降压、联合治疗、起始剂量、服药时间、个体化治疗。

TIME 研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药物并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。

在 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂五大类降压药物的基础上，补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂为新的一类常用降压药物。

在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展经肾动脉去交感神经（RDN）治疗。对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。其他器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。

特殊人群血压管理

1）老年高血压：

65～79 岁血压 ≥140/90mmHg 应开始药物治疗，降压目标＜140/90mmHg，如可耐受可降至＜130/80mmHg。

≥80 岁者， SBP≥150mmHg 可开始药物治疗，降压目标＜150/90mmHg。

合并衰弱等老年综合征者时机可适当放宽。

2）妊娠期高血压：

≥140/90mmHg 应启动降压治疗。设定 110/70mmHg 为降压治疗的安全下限可能是合理的。

3）高血压合并认知功能障碍

可将血压降至 140/90mmHg 以下，如可耐受可降至 130/80mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将＜150/90mmHg 作为血压初步控制目标。

4）高血压合并冠心病

推荐＜140/90mmHg 为降压目标，如能耐受可降至＜130/80mmHg。

5）高血压合并心力衰竭

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为<130/80mmHg。

6）高血压合并肾脏疾病

无蛋白尿者，在 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 时启动药物治疗，降压目标为＜140/90mmHg，如耐受可降至 130/80mmHg。

有蛋白尿者，在 SBP≥130mmHg 和/或 DBP≥80mmHg 时启动药物治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg。

7）高血压合并糖尿病

控制目标为＜130/80mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。

糖尿病患者的血压 ≥140/90mmHg 时，可考虑开始降压药物治疗。血压 ≥160/100mmHg 或高于目标值 20/10mmHg 时，应立即开始降压药物治疗。

8）高血压合并外周血管疾病

合并下肢动脉病者血压应控制在 <140/90mmHg ；同时合并糖尿病、肾脏疾病者，如能耐受应控制在 130/80mmHg 以下。

继发性高血压

继发性高血压是病因明确的高血压，涉及肾和肾血管、内分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神经、精神、心理、血液等多个系统的上百种疾病，以及药物、机械血流障碍、单基因突变等病理生理状态。

新版指南对目前已知的各类继发性高血压均更新了管理建议。

会议同时宣布，指南要点展望的发布后，指南委员会将继续收集业内外人士意见，完善指南内容，尽早发布指南全文。

新版指南正式发布后，用药助手 App 将会呈现给大家，敬请关注。

信息来源：中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病研讨会

策划：云也 | 监制：gyouza

会员一周简报 | 近期热门要点

2023-03-11 13:23:54.0

本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

- 发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

- 制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

- 发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

- 发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会

- 发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

- 制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

- 发布时间：2023-02-15

点击上方指南标题即可访问内容详情，更多上新指南请打开用药助手 App-临床指南查看。

血压控制不佳，是降压药不好用？还有这种可能！

2023-03-09 11:44:44.0

根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》，除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应该在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。根据《中国高血压患者教育指南 2013》，长效降压药要发挥稳定的降压作用一般需要 1～2 周左右。
因此，服用降压药物后血压不能达标，也与各类药物起效及达到最大降压效应需要一定的时间有关。虽然根据《国家基层高血压防治管理指南（2020 版）》，每 2～4 周随访调药 1 次，但每次调整药物种类或剂量后仍建议观察 2～4 周来评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。
笔者总结了各类降压药物起效及达最大降压效应时间如下。

各类降压药物起效及达最大降压效应时间

真实世界数据显示与维生素 K 拮抗剂相比拜瑞妥®能降低肾脏不良结局的风险

2023-03-07 22:31:33.0

· 在前瞻性观察性 XARENO 研究中，经过两年的随访，与维生素 K 拮抗剂（VKA）相比，在非瓣膜性房颤（NVAF）合并晚期慢性肾脏病（CKD）患者中，拜瑞妥®可降低肾脏不良结局和全因死亡的风险。

· XARENO 研究评估了拜瑞妥®对 NVAF 合并 CKD 患者的影响，因为与非维生素 K 拮抗类口服抗凝药（NOAC）相比，VKA 与肾功能恶化有关。

2023 年 3 月 6 日，在 XARENO 研究中，与维生素 K 拮抗剂相比，拜瑞妥^®（利伐沙班）与非瓣膜性房颤（NVAF）和晚期慢性肾脏病（CKD）患者的肾脏不良结局风险降低有关，全因死亡率也有所下降；在临床净获益方面，各组之间没有观察到差异。这项研究的最终数据在第 72 届美国心脏病学大会的年度科学会议联合世界心脏病学大会（ACC.23/WCC）上公布。来自 XARENO 的首批数据显示，与 VKA 相比，拜瑞妥与潜在的肾脏不良结局风险降低有关，这一数据已于一年前在 ACC.22 上公布。

德国柏林 Charité大学医学院临床药理学教授 Reinhold Kreutz 说：「之前评估 NOACs 与 VKAs 预防非瓣膜性房颤患者卒中发生的研究中排除了患有晚期慢性肾脏病的患者。因此，NOAC 与 VKA 在这一患者群体中的临床影响尚不清楚。XARENO 研究结果提供了重要的证据，可以帮助医生管理房颤合并慢性肾脏病患者，并帮助降低患者进展为肾衰的风险。」

XARENO 是首个评估 NOAC 与 VKA 用于 NVAF 合并晚期 CKD [估算肾小球滤过率（eGFR）为 15-49 mL/min/1.73 m²] 患者的有效性和安全性的前瞻性观察性研究。在 NVAF 患者选择口服抗凝药时，避免肾功能恶化是除预防卒中外的一个重要临床考量。XARENO 研究旨在评估拜瑞妥®与 VKA 相比对于 NVAF 合并晚期 CKD 这一虚弱患者群体在真实世界中的有效性和安全性。

该研究补充了随机对照 ROCKET-AF 研究中获得的证据，支持在该患者群体中使用拜瑞妥^®，包括对 CKD 4 期患者的谨慎使用 [不建议在肌酐清除率小于 15 ml/min 的患者中使用拜瑞妥^®]。除了与之前研究中看到的，与 VKA 相比利伐沙班对肾脏结局一致的获益数据外，XARENO 研究还显示，拜瑞妥®可降低进展到 CKD 5 期或开始肾脏替代治疗的风险。XARENO 研究和之前的如 ANTENNA 等研究表明，拜瑞妥^®是唯一在相较 VKA 减少肾脏不良结局方面能提供广泛证据的 NOAC。

关于 XARENO 研究

XARENO 是一项由研究者发起的前瞻性、非干预性的国际多中心研究，在五个欧洲国家纳入合并 CKD 的 NVAF 患者。

研究中使用拜瑞妥^®或 VKA 治疗且符合入选标准即估算的肾小球滤过率（eGFR）在 15-49 mL/min /1.73m² 之间的患者中，拜瑞妥组有 764 例，VKA 组有 691 例。根据主治医生的决定，未抗凝的患者也被纳入研究，进行探索性分析。预先设定的随访时间为至少 12 个月，并计划将数据收集期延长一年至两年。拜瑞妥^®和 VKA 组用倾向评分重叠加权的 Cox 回归来比较。

经过中位数 2.1 年的随访，该研究发现：与 VKA 组的 12.7 次相比，拜瑞妥组每 100 患者年发生 8.3 次不良肾脏结局（95% 置信区间 [CI]0.43 至 0.88，HR = 0.62）。不良肾脏结局被定义为 eGFR 下降到 15 mL/min/1.73 m2 以下，需要进行肾脏替代治疗或出现急性肾损伤。

利伐沙班组的临床净获益事件（卒中或体循环栓塞、大出血、心梗、急性冠状动脉综合征或心血管死亡的复合事件）发生频率为每 100 患者年 13.8 次，VKA 组为 13.6 次（95% CI 0.72-1.31，HR = 0.97）。利伐沙班组的死亡率（全因死亡）为每 100 患者年 17.6 次，VKA 组为 21.9 次（95% CI 0.59 至 0.98，HR = 0.76）。

关于房颤（AF）和慢性肾脏病（CKD）

房颤是最常见的持续性心律失常。房颤患者的心房会不规则地收缩，因而血液不能正常流动，可能会形成血凝块。这些血凝块可能会破裂并进入大脑，导致卒中。房颤患者发生卒中的风险比没有房颤患者高 5 倍。房颤经常合并其它疾病，包括 CKD。

据估计，15-20% 的房颤患者同时患有 CKD。CKD 是一种常见的、有可能致命的疾病，但人们对它的认识普遍不足。这种疾病的发展是无声的和不可预测的，许多症状直到晚期才出现。CKD 是糖尿病的最常见的并发症之一，也是心血管疾病的一个独立风险因素。

之前的研究发现，同时患有房颤和肾功能损害的患者有较高的出血和卒中风险。与肾功能正常的患者相比，他们也更有可能在口服抗凝药方面治疗不足。

会员一周简报｜要闻热点不错过

2023-03-05 11:22:15.0

本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
- 制定机构：中华医学会肝病学分会

- 发布时间：2023-02-28

2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
- 制定机构：中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会

- 发布时间：2023-01-30
3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
- 制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

- 发布时间：2023-02-15
点击上方指南标题即可访问内容详情，更多上新指南请打开用药助手 App-临床指南查看。

会员一周简报｜要点内容不错过

2023-02-25 09:27:09.0

临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供各位会员回顾：

重点指南上新

1. 女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会

- 发布时间：2023-02-23

2. 中国糖尿病肾脏病基层管理指南

- 制定机构：中华医学会全科医学分会

- 发布时间：2023-02-04

3. 新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南

- 制定机构：中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会

- 发布时间：2023-02-11

4. 新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识

- 制定机构：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

- 发布时间：2023-02-22

点击上方指南标题即可访问内容详情，更多上新指南请打开用药助手 App-临床指南查看。

国外指南译文上新

为了帮助大家更便捷地查阅外文指南，近期我们完成了一批国外重点指南翻译，例如：

1. 2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（译文）

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）

- 发布时间：2022-11-15

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

- 制定机构：欧洲心脏病学会、欧洲呼吸学会

- 发布时间：2022-08-26

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

- 制定机构：美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心衰学会

- 发布时间：2022-04-01

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

热门关注疾病

近期，浙江省连续报告多例鹦鹉热病例，这是一种在感染肺部时可导致非典型病原体肺炎的全身性疾病。它由动物源性病菌鹦鹉热衣原体引起，主要由鸟类向人类传播。

鹦鹉热有哪些临床表现？当患者出现发热、头痛、干咳等鹦鹉热早期症状时，需要与哪些疾病进行鉴别诊断？怎样合理用药进行治疗？点击此处即可查看鹦鹉热衣原体肺炎的详细诊疗方案。

更多疾病的诊断与治疗请打开用药助手 App - 诊疗顾问查看。

热门说明书更新

用药助手持续为大家更新说明书内容，过去一周累计更新说明书约 200 篇，其中较为热门的说明书包括：

更多药品说明书请打开用药助手 App 搜索查看。

本期简报到此结束，下期再见！

慢阻肺患者合并心衰，为何慎用呋塞米？

2023-02-21 12:18:29.0

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）与心血管疾病共存（合并症）在临床上很常见。慢阻肺与心血管疾病叠加，不仅会对相关疾病的严重程度、急性加重风险和进展状况等产生相互影响，也会增加疾病的复杂性和临床医生的识别及处理难度，进而影响患者的治疗效果和预后。本文根据近期发布的《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》^[1]（点击免费查看），总结了慢阻肺心血管合并症诊疗要点，以供同道学习和借鉴。

一、慢阻肺与心血管合并症如何识别与诊断？

1. 慢阻肺与心力衰竭（HF）

慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，但这些症状也是心血管疾病，特别是心力衰竭（HF）的常见表现，对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者更是如此，所以应注意鉴别。

肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。超声心动图、心电图和利钠肽（BNP）检测等有助于在慢阻肺患者中识别出合并的左心衰竭。

对于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困难和（或）「疲劳」等非特异性症状的老年人和吸烟者，推荐按图 1 所示流程进行仔细的临床评估与鉴别。

图 1 慢阻肺与 HF 的鉴别流程

2. 慢阻肺与缺血性心脏病（IHD）

肺功能检查是从缺血性心脏病（IHD）患者中识别慢阻肺的有效手段，需注意心血管状态不稳定的患者，例如近 3 个月内患心肌梗死、休克者，或近 4 周内发生心绞痛者不宜接受该项检查。

慢阻肺患者存在更高的基础性心血管功能异常风险，如果经过规范治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、ECG 提示缺血等表现时，推荐利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法，按照图 2 所示的流程进行综合评估与鉴别。

图 2 慢阻肺与 IHD 的鉴别流程

二、慢阻肺与心血管合并症稳定期的诊治要点

总体来说，当慢阻肺与心血管疾病并存时，原则上两者均应按照其相应的指南进行稳定期的长期管理。

对于合并 IHD、HF、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案。但需注意，个别患者对吸入支气管舒张剂（包括 β2 受体激动剂、抗胆碱药物）和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，此类风险通常在开始应用的早期出现，而对于多数可以耐受的患者，长期应用并不增加其不良事件几率。因此，有心血管合并症（尤其是房颤）患者，在开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前，需询问其用药史并仔细监测，进而制定个性化的药疗方案，如减量或停用等。

1. 吸入性长效支气管扩张剂可安全用于存在心血管合并症的慢阻肺

① 治疗慢阻肺的吸入性长效支气管扩张剂，包括长效抗胆碱药（LAMA）和长效 β2 受体激动剂（LABA），可对慢阻肺的心血管合并症产生有益影响，且安全性良好，可酌情选用。

② 少数特别敏感患者，用药后可能出现心率增快或心悸等不良反应。LABA 还可能以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速，进而增加 HF 风险，所以应注意进行个性化评估和剂量调整，必要时需停用。

③ 虽有研究提示启动 LABA 治疗的 30 天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件的风险增加，但长期 LABA 使用，未增加其心血管不良事件风险。

2. LABA/LAMA 二联制剂疗效和安全性更好

据研究，① LABA/LAMA 在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物的剂量，进而降低不良反应。

② 与安慰剂相比较，吸入格隆溴铵/茚达特罗二联制剂，能降低肺过度充气患者的残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，提示其在改善心功能方面有额外获益。

③ 与 ICS/LABA 相比较，二联支气管舒张剂长期使用，可进一步改善患者的肺功能和呼吸困难，但两者在心功能获益上的差异有待进一步研究。

④ 对于心血管风险增高的慢阻肺患者，二联支气管舒张剂具有良好的长期心血管安全性。

3. 短效 β2 受体激动剂（SABA）吸入治疗应谨慎使用

有研究发现，接受 SABA 吸入治疗的慢阻肺患者，发生房颤和心肌梗死的风险更高，所以，应注意避免或加强监测。

4. 吸入糖皮质激素（ICS）不增加心血管事件的发生风险

① ICS 不单独用于慢阻肺治疗，通常与支气管舒张剂联合使用；而 ICS/LABA 联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等方面，优于单用 ICS 或 LABA。

② ICS 对于患者全身炎症和心血管系统的获益，目前仍不明确。

③ 相关研究表明，含 ICS 的治疗方案不会增加患者心血管事件的发生风险。

5. 茶碱类药物应避免或谨慎使用

① 我国《2021 年慢阻肺诊治指南》认为，缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗。但茶碱的治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关，所以应谨慎使用。

② 尽管茶碱可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶碱与心血管死亡风险升高相关。所以，对于有严重心脏病或相应的高危人群，尤其是急性冠状动脉综合征和扩张型心肌病患者，应避免使用。

③ 茶碱还可增加房颤、窦性及室上性心动过速的发生风险，所以监测其血药浓度尤为重要；当血液中茶碱浓度 > 15 mg/L 时，其不良反应会明显增加。

6. 应注意大环内酯类抗生素的心血管系统不良反应和禁忌症

阿奇霉素等大环内酯类抗生素可预防稳定期慢阻肺急性加重，改善患者生活质量和症状，减少急性加重次数，且对急性加重期患者也有较好疗效，在慢阻肺患者中有较高应用比例。

但某些该类药物（包括阿奇霉素、红霉素和克拉霉素）可能引起心肌细胞复极异常和 QT 间期延长，进而导致尖端扭转性室速、室性心律失常和猝死，所以，应注意评估和监测，并禁用于先天性长 QT 综合征。

7. 罗氟司特可对心血管系统产生有益影响

罗氟司特是一种新型慢阻肺治疗药物，通过选择性抑制 PDE‑4 发挥抗炎作用，并能有效降低慢阻肺患者的急性加重率。有研究显示，与安慰剂相比，罗氟司特可减少非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和心血管死亡的发生率，所以，对合并心血管疾病的慢阻肺更有益。

8. β1 受体阻滞剂也可使患者获益，且安全性良好

β1 受体阻滞剂已被很好证实可使冠心病、HF、高血压、房颤，以及室性心律失常患者获益，在心血管疾病中应用广范。相关研究表明：

① 选择性 β1 受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）不影响慢阻肺合并心血管疾病患者的 FEV1 和呼吸道症状，也不影响其对 β2 受体激动剂的治疗反应，且能降低慢阻肺急性加重（AECOPD）风险。但 β1 受体阻滞剂可恶化个别慢阻肺患者的肺功能，所以宜从小剂量起始，并密切监测患者气道阻塞症状。

② 对于没有明确心血管疾病适应证的慢阻肺患者，美托洛尔可能会增加其因 AECOPD 而住院的风险，因此，确定慢阻肺患者有无 β1 受体阻滞剂适应症很重要。

9. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）对于此类患者可正常使用

ACEI 与 ARB 广泛用于高血压和 HF 的治疗，且有充分证据表明其能改善左心室重构及患者预后。而近年的研究发现，ACEI 和 ARB 还有助于延缓肺气肿进展，改善慢阻肺患者的运动能力，并与 AECOPD 住院后 90 天病死率的降低呈正相关性。因此，合并慢阻肺的患者通常不需要调整其应用方案。但考虑到有 5%~20% 的患者使用 ACEI 后会出现咳嗽，建议将 ACEI 作为二线用药。

10. 他汀类药物和抗血小板药物可正常使用

① 他汀类药物不仅能降低血清胆固醇水平，还有稳定血管斑块、减轻炎症和抗血小板聚集、减少血栓形成等作用。最近研究还显示，他汀类药物可降低慢阻肺患者的全因死亡和急性加重风险，改善活动耐量。

② 抗血小板药物在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成方面应用广泛。有研究显示，抗血小板药物（包括阿司匹林和氯吡格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡风险。

11. 使用利尿剂对慢阻肺患者可能产生不利影响

① 利尿剂可降低心脏前负荷及充盈压，减轻 HF 患者的症状，改善生活质量，是心血管疾病的常用药。

② 有研究提示联合利尿剂和血管舒张剂有助于降低 AECOPD 患者的血浆 BNP 水平。但也有研究显示襻利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性而导致肺泡低通气；停用襻利尿剂则可降低外周性水肿的慢阻肺患者的 PaCO₂。此外，间断使用利尿剂，特别是襻利尿剂，还可能增加慢阻肺患者的住院率、肺炎发生率和病死率。

因此，在合并 HF 的慢阻肺患者中使用利尿剂时，应注意临床评估并监测其 PaCO₂水平。

12. 钙通道阻滞剂在慢阻肺患者中的研究数据有限。通常情况下不会影响慢阻肺的病情及药物治疗。

三、合并心血管疾病的慢阻肺患者急性期诊治要点

AECOPD 的主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和（或）痰液性状改变，部分患者可有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全（并发症）。这些症状均缺乏特异性，容易与其心血管合并症的相关表现相混淆。

急性期患者治疗的基本原则为针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗，以尽可能改善病情，并减少远期影响。具体措施可参见慢阻肺和相关心血管疾病的专门指南。但应特别注意相关诊疗措施对患者合并症的影响，尤其是在以下几个方面：

1. 茶碱类药物的使用：对于 AECOPD，不推荐茶碱类药物作为一线支气管舒张剂，只在 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗效果不佳时，可考虑联合应用，并需监测和避免不良反应。考虑到心动过速是茶碱类药物常见的不良反应，且其有效治疗窗小，过量时可出现心律失常、甚至致死性心律失常，建议合并心血管疾病的 AECOPD 患者慎用。

2. 抗菌药物的选择：对于有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有 QT 间期延长作用的药物前，应充分评估其心血管合并症情况及致命性心律失常发生风险。阿奇霉素等还可影响地高辛、华法林等药物的血药浓度和不良反应，如患者有此类基础用药，应加以注意并监测药物浓度。

3. β2 受体激动剂的使用：AECOPD 患者的 β2 受体激动剂用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸或心律失常等不良反应，需调整剂量或停用。

4. 利尿剂的使用及水、电解质管理：AECOPD 并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。但不恰当使用利尿剂会增加患者的心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱风险。所以，需注意患者的选择与评估，用药时机、剂量和疗程的控制，以及不良反应监测等。

5 无创呼吸机的应用：在常规治疗中增加无创通气，可改善因慢阻肺加重引起的 Ⅱ 型呼吸衰竭和心力衰竭出现急性肺水肿患者的预后。

专家总结：

众所周知，慢阻肺是一种以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，异常炎性反应是慢阻肺的核心之一，尤其是急性加重期全身炎性反应的激增，引致心血管疾病发生风险的增加，而慢性缺氧、二氧化碳潴留等病理生理紊乱易引起心律失常。再者，慢阻肺与心血管疾病本来就有着如吸烟、衰老、男性、体力活动少等共同的危险因素。因而，心血管疾病是慢阻肺最常见的合并症。

慢阻肺的合并症会增加病人的健康负担和死亡率。但是，慢阻肺与其合并症之间的联系机制、合并症对慢阻肺的整体影响、如何有效评估慢阻肺-合并症病人的严重程度和临床结局...... 等等问题仍然需要更多的研究。

延伸阅读：心衰合并症有哪些？如何用药？

编辑：圆脸大侠

投稿：drugs@dxy.cn

图片来源：参考文献
题图：站酷海洛

参考文献
1. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。中华结核和呼吸杂志，2022，45（12）：1180-1190.

室早 > 10000 次/24 h 都要治疗？这种情况不需要！

2023-02-20 11:45:13.0

室性期前收缩（Premature ventricular complexes，PVCs）是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床最常见的心律失常类型之一。

心力衰竭患者频发 PVC 已被证明是心血管死亡率的独立预测因子。频繁的 PVC 与心肌梗死幸存者的死亡风险增加有关。在心肌病、非缺血性收缩性心力衰竭（LVEF < 35%）患者中，高 PVC 负荷与室性心动过速/室颤发生率和死亡率增加相关。

尽管一般认为在无冠状动脉疾病/结构性心脏病的患者中，PVC 通常呈良性临床病程，但此类患者频发 PVC 是否会增加死亡率研究结论不一致。近期，一项发表于 ESC 的队列研究探索了无明显结构性心脏病（Structural heart disease，SHD）患者中 PVC 与预后的相关性。

研究共纳入 820 例无明显 SHD 的 PVC 患者，并纳入 3069 例无心血管疾病史的正常心律人群作为对照（PVC 和心血管疾病经心电图和心超证实）。平均随访 5.2（IQR：3.9～6.4）年后，基于非劣效性分析，校正混杂变量后，主要预后指标如下：

PVC 组的死亡率和心血管事件（缺血性心脏病、心肌病、心脏骤停、室性心动过速、心室颤动和心力衰竭）的发生率 [ HR 1.34（95%CI 0.71～2.53）] 均不高于对照组。

在可获取 PVC 负荷水平的 670 名患者中，76.3% 的患者平均每天出现 ≥ 1000 次 PVC。研究者根据 PVC 负荷对 PVC 患者进行分层：< 5000 次/24 h，5000～10000 次/24 h，10000～12999 次/24 h，13000～19999 次/24 h，> 20000 次/24 h。生存分析未显示不同 PVC 负荷的患者之间死亡率存在差异。
图. 可获取平均每日 PVC 数量的患者生存概率的 Kaplan–Meier 图（n = 670）

专家点评

室性期前收缩（Premature ventricular complexes，PVCs）是临床最常见的心律失常类型之一，绝大部分患者无器质性心脏病，不少患者缺乏自觉症状，预后普遍良好。

少部分患者存在心脏结构和功能障碍等。长时间频发 PVC 亦可诱发心肌重构和心力衰竭等。对 PVC 频发、心脏扩大、LVEF 降低等患者，应进行 Holter、CMR 等评价。

PVC 发作次数少且左室功能正常的患者一般不需要治疗。对于复杂频发 PVC，特别是存在心脏结构和功能障碍的患者，应进行积极治疗。

知识扩展

1、PVC 的诱发因素

正常人与各种心脏病患者均可发生 PVC，健康人群的 PVC 发生率随年龄的增长而增加。PVC 常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎与二尖瓣脱垂患者，缺血性和非缺血性心肌病患者合并 PVC 的比例高达 90%。
缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生 PVC。洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药等中毒发生严重心律失常之前常先出现 PVC。
图. PVC 的诱因及相关疾病

2、PVC 的诊断检查

12 导联心电图和经胸超声心动图是排除潜在结构性心脏病（SHD）的首要诊断步骤。通常进行 24 小时动态心电图监测以确定 PVC 负荷并识别多形性 PVC。

当心电图/超声心动图无法排除或临床表现怀疑存在 SHD 时，应进行心血管磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）。

• 12 导联心电图

标准 12 导联心电图有助于评估有无心肌梗死、心室增大、QT 间期延长等证据，并确定 PVCs 是单形性/多形性，还可提示 PVC 的起源位置，评估有无左/右心室流出道（LVOT/RVOT）异位搏动。

• 24 小时动态心电图（Holter 监测）

可确定 PVC 负荷（24 小时内 PVC 占 QRS 波群总数的百分比）和形态。左心室功能不全、晕厥或症状持续时间长的患者应进行 Holter 监测。

左室功能障碍的发生率与 PVC 比例成正比，通常 PVC 负荷 < 15% 时不会导致左室功能障碍。单形性 PVC 提示触发活动，在 LV 功能下降的患者中可能是心力衰竭的原因。多形性 PVC 常提示患者存在潜在心肌病。

• 超声心动图

建议使用超声心动图评估功能和结构，发现 SHD。心超必须测定以下参数：双心室大小（收缩期和舒张期）以及左心室整体功能。

对于频繁出现 PVC 的患者，应注意准确评估非 PVC 心动周期的左室射血分数（LVEF），或连续 2 次窦性心律的第二次；当存在二联律时，可以使用平均值。

• 心脏 CT/MRI
心脏 CT/MRI 对诊断 SHD 的敏感性优于心超，对存在 SHD、心源性猝死或晕厥家族史的患者应接受心脏 CT/MRI 检查以明确 PVC 的潜在病因，指导包括 ICD 植入或导管消融在内的治疗策略。
• 运动负荷试验
在伴或不伴心力衰竭的人群中，运动期间或运动后诱发 PVC 与心血管和全因死亡风险增加有关。
指南已提出运动负荷试验在评估家族性心律失常性疾病，如长 QT 综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）引起的 PVC/VT 中的作用。对于存在与运动相关症状的患者，运动试验有助于判断运动是否能触发或抑制室性期前收缩及室性心律失常持续时间。
• 电生理检查（Electrophysiology study，EPS）
EPS 是评价心脏电功能的有创检查，主要用于有症状而心电图和动态心电图不能明确诊断的患者。
EPS 基于患者的自主心律或起搏心律精确记录心内电活动，分析其表现和特征加以推理，做出综合判断。EPS 可能有助于心源性猝死的风险分层、PVC 机制的识别，或有助于确定并发心脏骤停的 PVC 起源，指导药物和导管消融治疗。
若患者在基线状态下不易出现 PVC，则可使用 EPS 诱导 PVC。

3、良性 vs 恶性 PVC

健康受试者在 24～48 小时动态心电图监测中 PVC 发生率为 40～75%，通常预后良好。然而以下因素可能表明 PVC 具有潜在的恶性特征，可能是危险性心律失常的先兆和/或可触发危及生命的心律失常：

• PVC > 1500～2000 次/24 h 常提示存在器质性心脏疾病；

• PVC 负荷超过 8% 可能导致左心室功能障碍；

• 复合 PVC：二联律、三联律、非持续性室速；

• 多形性 PVC 提示存在潜在的结构性、缺血性或严重心律失常；

• 运动负荷后诱发的 PVC；

• 非心室流出道起源的 PVC，如心外膜、心室游离壁、室间隔、左束支及乳头肌等；

• PVC 伴「R-on-T」现象；

• 波群较宽的 PVC，常与心动过速性心肌病相关。

频发 PVC 可诱导心肌收缩功能障碍，诱发 LVEF 降低、心衰甚至死亡。左室舒张末期内径大于正常值是室性期前收缩性心肌病（PVC-CMP）的主要特征。频发 PVC 患者发生左心功能障碍的预测因素如下：

• PVC 负荷高（> 1500～2000 次/24 h）

•「插入性」室早

• 逆行 P 波

• QRS 时限 ≥ 150 ms

• 联律间期 < 600 ms

• 心外膜起源的 PVC

• 男性、老年人、体质指数（BMI）大

• PVC 缺乏昼夜节律变化

图。基线PVC负荷与5年LVEF降低、心衰事件与死亡的相关性

进阶阅读：PVC 的治疗方案与药物选择

排版：圆脸大侠

题图来源：站酷海洛

文中图片来源：参考文献

投稿：drugs@dxy.cn

参考文献：

1. Gorenek B, Fisher JD, Kudaiberdieva G, et al. Premature ventricular complexes: diagnostic and therapeutic considerations in clinical practice: A state-of-the-art review by the American College of Cardiology Electrophysiology Council. J Interv Card Electrophysiol. 2020;57(1):5-26.

2. 黄先玫. 心脏结构正常的儿童室性期前收缩评估与管理 [J]. 浙江医学,2022,44(14):1463-1468.

3. Giles K, Green MS. Workup and management of patients with frequent premature ventricular contractions. Can J Cardiol. 2013 Nov;29(11):1512-5.

4. 陈琪. 室性期前收缩性心肌病诊断与治疗的最新观点--ESC 室性心律失常指南 [J]. 心电图杂志（电子版）,2014(3):152-153.

5. Cantillon DJ. Evaluation and management of premature ventricular complexes. Cleve Clin J Med. 2013;80(6):377-87.

6. 黄勇淇, 田龙海, 杨龙. 室性期前收缩性心肌病 [J]. 心血管病学进展,2022,43(4):348-351.

会员一周简报｜要点热闻不错过

2023-02-18 08:38:34.0

临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022）

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022）

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。

诺如病毒感染有哪些临床表现？可能会有哪些并发症？临床如何诊断和治疗？点击 >>> 诺如病毒感染 <<< 即可查看。

本期简报到此结束，下期再见～

---------

成为用药助手会员，畅享最新临床指南、诊疗顾问内容，快速破解诊疗难题！

2022 年心血管领域必读指南盘点（附中文翻译版），主任来解读

2023-02-14 12:10:55.0

用药助手综合专家提名、用户查询、浏览排名，盘点 2022 年发布的国内外重要指南，其中部分英文指南已经翻译为中文，让大家临床诊疗更轻松！（点击免费查看全部指南）

一、2022 年心血管领域必读指南

1、《心房颤动：目前的认识和治疗建议 (2021)》

新版建议在 2018 年版建议的基础上，吸收了北美、欧洲相关共识，结合国内外的研究现状和中国实际而形成。与 2018 年版建议相比，新版建议公布了我国房颤流行病学调查结果、提倡进行机会性筛查、抗凝药物优先推荐 NOAC、推荐左心耳电隔离后的房颤患者行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件、强调了早期复律的收益、强调了手术终点的验证......

进阶学习该指南，推荐阅读「主任带你看指南」的这期内容：《王景峰教授：抗心律失常药物在房颤中的应用策略 | OCC 2022》

2、《2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理》

>>>中文翻译版本

新版指南重新定义了心力衰竭的分期和分类，全面更新了管理策略及治疗方案，更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调。在心衰治疗方面，指南纳入了 SGLT-2 抑制剂、ARNI、维立西呱等新型药物。对于射血分数降低的心衰（HFrEF），推荐指南指导的药物治疗（GDMT）。

进阶学习该指南，推荐阅读「主任带你看指南」的这期内容：《周京敏教授：2022 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南解读 | OCC 2022》

3、《慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家共识》

近年来，能改善心衰预后的新型药物不断涌现。其中，SGLT2i 的大量临床获益证据，使 HFrEF 的治疗模式从传统的「金三角」晋阶为「新四联」。那么，临床该如何启动，临床药物决策路径是怎样的？该专家共识从 5 个方面，说明了「新四联」的启动原则。同时也给出了简明方便的临床决策路径参考。

进阶学习该专家共识，推荐阅读「主任带你看指南」的这期内容：《3 图搞懂：心衰新四联药物如何使用？》

4、《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识》

中国肾脏疾病网络数据（CK-NET2016）显示，我国住院慢性肾脏病（CKD）患者中高血压肾病占比高达 20.78%，是仅次于糖尿病肾病的第二位致病原因；高血压肾病也是导致终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。该专家共识对高血压肾病的诊断、合理用药、保护靶器官、延缓疾病进展提出了具体的建议。

进阶学习该专家共识，推荐阅读「主任带你看指南」的这期内容：《高血压肾病如何优选降压药物？》

5、《2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理》

>>>中文翻译版

时隔七年之后，2022 版指南进一步简化和优化了肺高血压的诊断和治疗。指南对平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）的临界值进行了更新，对运动 PH 进行了新定义；指南还更新了 PH 的分类，包括肺血管舒张试验阳性的特发性肺动脉高压（IPAH）患者的重新定位，以及将第 5 类 PH 中淋巴管平滑肌瘤病所致 PH 重新定位至第 3 类中；此外，风险分层表已扩展为包括额外的超声心动图和心脏磁共振成像（cMRI）预后指标。

6、《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》

该专家共识制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程，内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访，以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理，最大程度减少共病患者心血管事件再发风险，改善其心血管结局。

7、《室性心律失常中国专家共识基层版》

不同类型的室性心律失常对患者的影响不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与黑矇，甚至心脏性猝死。该共识基层版分为前言、室性早搏、室速、室扑与室颤、室性心律失常的急诊处理、特殊情况下的心律失常六章，本着实用性、指导性原则，主要介绍各类室性心律失常的定义、病因与风险评估、临床表现与诊断、治疗，以图表形式简明扼要地给出了诊治专家推荐、处理流程，对基层医院实施室性心律失常具有很强的指导性。

8、《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022》

从慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等方面进行介绍，为临床医师早期识别和治疗慢性心衰加重患者提供参考。

9、《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的 AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）。AHF 是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。该指南是具有我国特色的新版 AHF 急诊管理指南。鉴于右心的结构和功能与左心有诸多迥异，该指南将新发的急性右心衰竭有特征的部分单独简要叙述。

二、更新更全指南哪里看？

点击进入指南专属页，即可查看所有最新指南。还可以订阅你关注的科室，用药助手将风雨无阻地，第一时间送上相关科室发布的新指南、专家共识。从此，不再错过新指南！

2022年心血管必读指南专题，点击免费查看

▼ ▼ ▼

抑郁症患者除了心境低落，还有这些不典型的表现！

2023-02-03 10:40:19.0

抑郁障碍（抑郁症）是最常见的精神障碍之一，是指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，伴有不同程度的认知和行为改变，部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。

抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上，有反复发作的可能。抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。临床上有时最容易忽视的是不典型的表现及特征！

一、核心症状

核心症状可大体分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征：

1、情感症状：是抑郁障碍的核心特征，包括心境低落、兴趣减退甚至丧失，愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在，一般不随环境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。

2、躯体症状：ICD-10 中的「躯体症状」，即临床上传统所认为的「生物学症状」或「内源性抑郁症状」，包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方面的异常。通常中、重度抑郁发作的患者都存在以下 4 条或以上的躯体症状。典型表现包括：

（1）对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感。

（2）对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。

（3）早晨抑郁加重。

（4）存在精神运动性迟滞或激越。

（5）早上较平时早醒 2 小时或更多。

（6）食欲明显下降。

（7）1 个月中体重降低至少 5%。

（8）性欲明显减退。

（9）部分患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。

3、认知症状：抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心等表现，这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁障碍的患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀的风险，需要认真评估和预防。

二、其他临床症状

抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外，还可能具有某些特定的临床特征。

（1）焦虑特征：抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安，担心失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦虑往往增加自杀的风险。

（2）混合特征：在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标准），需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之一。

（3）忧郁特征：患者愉快感完全丧失，即便有愉快感也至多是数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应，症状晨重夜轻。同时伴显著的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意的是，这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重，自杀风险高，多伴有精神病性症状，常需要住院治疗。

（4）不典型特征：对于具备下述特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。

1）患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快并持续较长时间。

2）睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉。

3）对外界评价比较敏感，人际关系紧张。

（5）精神病性特征：抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调。

1）与心境协调的精神病性症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等。

2）与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关。

（6）紧张症性特征：患者须符合以下至少 2 种表现：

1）不动（有亚木僵或木僵证据）。

2）极度激惹。

3）极度抗拒。

4）怪异的自主运动（有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据）。

5）模仿言语或模仿动作。

（7）围产期起病特征：围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后4周出现达到诊断标准的抑郁障碍，可伴或不伴精神病性症状。一旦患者产后有伴精神病性的抑郁发作，后续每次分娩的抑郁复发风险为 30%-50%。

（8）季节性发作特征：这类患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关，冬季型较夏季型多见，常在秋季和冬季（10 月初至 11 月底）出现抑郁发作，而在次年春季和夏季（2 月中旬至 4 月中旬）缓解。与非季节性抑郁相比，季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少，且多数具有不典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。

进阶内容推荐：

编辑：圆脸大侠

血钾 6.2 mmol/L 别急着降钾，先排除这个因素！

2023-02-02 13:26:26.0

钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，＞ 7.0 mmol/L 则为严重高钾血症。

导致高钾血症发生的常见原因：① 摄入过多；② 排出减少；③ 细胞内钾外移增多；④ 假性高钾等。

高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。近年来药物导致高钾血症的报道越来越多，今天就可能导致高钾血症的药物进行盘点。

常见导致高钾血症的药物

01. ACEI/ARB

如卡托普利、缬沙坦

使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排泄。肾功能正常者较少见高血钾，肾功能损伤时或与保钾利尿剂、非甾体类抗炎药、β 受体阻断药合用易导致高血钾。

02. 免疫抑制剂
他克莫司：能降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性；其次，可通过直接抑制肾外髓质钾通道、Na+-K+-ATP 酶和直接激活氯分流而引起高钾血症。
在接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的器官移植受者中，高钾血症是最常见的电解质异常。研究结果表明，肾移植术后接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的患者中，高钾血症的发生率为 44%。
环孢素：引起血钾升高的机制可能为排泄尿钾的能力下降、抑制血浆肾素活性、醛固酮分泌减少、抑制肾脏 Na+-K+-ATP 酶的活性、抑制皮质集合管钾通道的分泌。
环孢素引起血钾升高主要与其在体内的暴露量相关，环孢素在治疗水平下对 Na+-K+-ATP 酶的活性并无影响，当血药浓度超出安全范围，则会显著抑制 Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制钾排泄而使血钾升高。
03. 利尿剂
醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯
作用于远曲小管和集合管，阻断钠离子-钾离子和钠离子-氢离子交换，使钾离子排泄减少。高钾血症为主要的常见不良反应，且在老年人中较易发生高钾血症。
保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯蝶啶
作用于肾脏远端小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌，从而导致高钾血症。单独使用时高钾血症较常见。
04. 唑类抗真菌药
早期唑类抗真菌药（酮康唑等）可抑制肾上腺类固醇生成从而导致内分泌和代谢异常，表现为肾上腺皮质功能减退，进而引起低钠血症和高钾血症。
新一代唑类抗真菌药（如氟康唑、伏立康唑）对类固醇的生成无明显影响。仅有 1 例个案报道提示，口服伏立康唑联合吸入性糖皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退，从而引发高钾血症。
05. β 受体阻滞剂
如卡维地洛、拉贝洛尔、普萘洛尔
一方面抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成；另一方面竞争性抑制 β2 受体使 Na+-K+-ATP 酶的功能减弱，减少钾被细胞摄取。
单独使用较少出现，与环孢素、ACEI/ARB、保钾利尿剂合用更易出现。
06. 洋地黄毒苷
如地高辛
选择性地与心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外 Na+-K+ 主动偶联转运受损，大剂量使用可导致高钾血症。
07. SGLT2 抑制剂

如卡格列净

大剂量卡格列净与血清钾的小幅升高相关。可能的机制如下：通过增加尿糖排泄导致血糖降低，进而减少胰岛素释放、增加胰高血糖素释放，导致钾从细胞内到细胞外的重新分配；渗透性利尿导致血容量减少，导致输送到远端肾单位皮质集合管的钠减少，从而导致钠交换钾的减少。

在肾功能不全或接受 RAAS 抑制剂等易患高钾血症的患者中使用时需要仔细监测。

08. 其他药物导致高血钾的药物

非甾体类抗炎药如吲哚美辛；抗血栓药如肝素；生长激素抑制剂如生长抑素；肌肉松弛药如琥珀胆碱；抗菌药物如青霉素钾、甲氧苄啶；抗心功能不全药左西孟坦；抗肿瘤药如伊马替尼等。

药物性高钾血症该如何治疗

01. 稳定心肌细胞膜电位
静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约 60 min；可重复给药一次。
对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择 10% 氯化钙 5～10 mL 经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于洋地黄导致的高钾血症，可用 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 加入 5% 葡萄糖溶液 100 mL 缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
02. 促进细胞外的钾离子向细胞内转运
1）胰岛素 + 葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上 Na+-K+-ATP 酶的活性，促进钾离子向细胞内转运。
2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液 H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠 150～250 mL 缓慢静脉滴注，效果可持续约 2 h。
03. 促进钾离子排出体外
1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。
2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药不被胃肠道吸收，以自身所含的钠离子或钙离子与结肠中的钾离子交换，减少钾离子吸收入血，促进钾离子通过粪便排出体外。
3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和 Patiromer：SZC 是一种不可吸收的硅酸锆聚合物，在全胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾水平。
4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。

推荐阅读：高钾血症的五步药物治疗，你都了解吗？

本文仅供专业人士参考，临床应用需结合实际情况

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 蒋艾豆. 他克莫司致高钾血症的文献分析 [J]. 中国医院用药评价与分析,2021,21(04):501-504.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2021.04.028.

[2] 杨晓雯, 王晓星. 环孢素联合用药致高钾血症 1 例及文献分析 [J]. 中国药物警戒,2021,18(12):1192-1195.DOI:10.19803/j.1672-8629.2021.12.21.

[3] 张娟, 王瑞青, 张敏, 朱巍. 卡格列净致高钾血症并酮症酸中毒 1 例 [J]. 中国药物应用与监测,2021,18(06):416-419.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 [J]. 中华医学杂志,2021,101(42):3451-3458.

[5] 2021 专家共识：急诊高血钾的管理。

新冠感染与心血管疾病诊疗中国专家共识发布，一文梳理要点！

2023-01-30 15:31:36.0

中国医师协会心血管内科医师分会组织国内外心血管及相关领域的专家制定《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(直达原件)。在系统查阅整理目前已有的循证医学证据与诊疗经验的基础上，就新冠病毒感染引发或合并心血管疾病的临床问题，提出诊断和治疗建议，旨在规范新冠病毒感染疫情流行期间心血管疾病的诊断、治疗及康复。共识共涵盖新冠病毒感染及疫苗接种引发的心肌损伤、新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响以及新冠病毒感染的其他心血管系统相关问题的指导建议 3 个方面，涉及 11 个临床核心问题。

现梳理重点内容如下。

一、新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率

目前认为新冠病毒感染导致心肌损伤的主要机制有 3 类：

1）由于心肌细胞中 ACE2 的高表达，病毒可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；2）由病毒导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；3）病毒侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。

新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，实际患病率较难以确认。一项研究表明，2020 年初在美国新冠病毒流行期间，每 1000 例因新冠病毒感染住院患者中有 2.4 例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为每1000 例中 4.1 例。

重症新冠病毒感染病例中心肌损伤发生率为 15%～28%。先前存在心脏病的患者，感染新冠病毒后发生心肌炎的风险更高。

新冠病毒感染患者发生急性心肌炎后，39% 有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4% 在重症监护室接受治疗。

二、新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程

新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心原性休克、恶性心律失常甚至死亡。

新冠病毒感染引起的心肌损伤在新冠病毒感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白 I 或 T（cardiac troponin I/T，cTnI/cTnT）升高超过 99% 参考值范围上限。

针对怀疑新冠病毒感染导致心肌炎的患者，本共识根据国内外已有资料及专家经验，制订了相应的诊疗流程，旨在最大程度地保障患者安全的前提下，合理利用有限的医疗资源，具体诊疗流程见下图。

三、新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗

新冠病毒感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病 5 d 以内的患者可以首先考虑使用 Paxlovid，对于发病 5 d 以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。

1）抗病毒治疗

包括奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦、阿兹夫定。

值得注意的是，发展到心肌炎阶段的主要机制是由于炎症风暴导致的心肌损伤，而非病毒本身。因此，对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治疗目前存在争议，缺乏相关临床研究。

2）免疫调节治疗

新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10 mg/d，疗程 5～10 d）或甲强龙（40～80 mg/d，疗程 5～10 d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。

对于静脉用免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG），目前研究结果仍有争议。应根据患者病情综合判断。

白细胞介素 6（interleukin 6，IL‐6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，因此对于 IL‐6 升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。

对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（200～500 mL，4～5 mL/kg），并根据患者病情进展及病毒载量决定是否再次输注。

四、新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案

针对暴发性心肌炎的治疗，强调早期、积极并以生命支持治疗为主。其中，除一般支持治疗、抗心力衰竭治疗和抗病毒 + 激素 + 免疫调节治疗之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。

机械循环支持治疗的主要目标是减轻心脏后负荷，以维持体循环和冠状动脉系统的灌注，预防多器官功能障碍，为心肌细胞的恢复争取时间。

目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合装置（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。

以上 3 种常用的机械循环支持装置各有优势和不足。总体而言，IABP 具有操作简单、安全有效等优势，所以尽管存在一些争议，仍是目前应用最广泛的机械循环支持技术。ECMO 和 Impella 系统可提供的流量支持比 IABP 大，血流动力学改善效果更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于 IABP。当单用 IABP 或者 ECMO 效果不理想时，建议尽早联合使用 IABP 和 ECMO。

此外，在右心功能衰竭的患者中也可考虑右心室的 Impella 植入，以提高右心室的输出量，改善右心功能。

五、新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后

新冠病毒感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从短期还是长期来看，单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
新冠病毒感染合并心肌炎的患者预后事件风险与重症新冠病毒感染者类似，较严重的并发症和较高的死亡率往往与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。
感染新冠病毒后发生急性心肌炎的患者应当在康复后 3～6 个月再进行体育锻炼。本共识建议在儿童和青少年人群当中，新冠病毒感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。

六、新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤

疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病毒疫苗后，且多为年轻男性。

在疑似心肌炎病例中，86% 的患者在接种新冠病毒疫苗 2～3 d 后出现胸痛，部分患者合并肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。

cTnI/cTnT 升高通常在接种疫苗后第 3 天达到最高水平。约三分之二的患者 BNP 和 NT‐proBNP 水平轻中度升高。大多数患者 C 反应蛋白水平升高，并随着 cTnI/cTnT 的降低而降低。

心电图常表现为 ST 段抬高、广泛 ST‐T 改变、室性和室上性心动过速，但部分患者心电图可无变化。仅 40% 患者超声心动图存在异常，仅有少数患者出现左室射血分数 < 50%。所有患者 CMR 均提示心肌炎，如 LGE 和心肌水肿。

我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。迄今为止评估的所有年龄和性别群体的新冠病毒疫苗接种都具有良好的的收益风险比。

据估计，每 100 万年龄在 12～29 岁的男性接种第二剂新冠 mRNA 疫苗人群中，预计有 39～47 例心肌炎病例，但能避免 560 例住院，138 例重症监护和 6 例死亡。而且，绝大部分 mRNA 疫苗引起的心肌炎症状轻、预后良好。

七、新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略

新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
1）心肌梗死
仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。（推荐阅读：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）

2）慢性冠状动脉综合征

对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低‐中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），并做好相应的防护措施。
同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。

3）心力衰竭

针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统（互联网医院等平台）进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，一旦确诊，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。
需要注意的是，新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。

4）心律失常

心律失常也是感染新冠病毒患者常见的合并症，其中心房颤动是其中最常见的类型。
心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病毒药物存在明显的相互作用，应在选择药物时注意。
如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：
① 心房颤动导致心动过速性心肌病；② 心房颤动导致晕厥；③ 预激合并心房颤动。在患者新冠病毒感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案

5）高血压

目前大规模人群研究显示高血压并不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。
大规模随机对照临床研究已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEi）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）不会增加新冠病毒感染导致的不良事件。
需要注意的是，Paxlovid 与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）类药物，在使用 Paxlovid 期间应考虑这些药物的相互作用。
此外，指南还对急性肺栓塞、先天性心脏病及肺动脉高压、心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略作出推荐。

八、新冠病毒感染对心血管药物使用的影响

阿司匹林可通过其抗炎、抗血小板聚集及其对内皮功能的多种作用潜在阻断新冠病毒感染的进展。现有荟萃分析结果支持阿司匹林对新冠病毒感染患者存在潜在的治疗意义，但关于阿司匹林的使用剂量各研究之间尚无一致性结论。

在新冠病毒感染流行早期，学界担心使用 ACEi/ARB 治疗可能会增加新冠病毒的感染风险和重症率。然而，最新荟萃分析结果显示，使用 ACEi/ARB 类药物不会增加患者对新冠病毒的易感性，以及新冠病毒感染后的重症率和死亡率。

新冠病毒感染的治疗过程中，药物的相互作用不容忽视，尤其是在使用抗病毒药物的情况下。

例如，华法林和地塞米松或甲泼尼龙联用时，应密切监测国际标准化比值（international standard ratio，INR）。

抗病毒药物和抗心律失常药物联用时应谨慎使用能使 QT 间期延长的药物或低剂量地高辛；和非维生素 K 拮抗剂的口服抗凝剂联合使用时应避免使用阿哌沙班和利伐沙班；和他汀联合使用时建议从低剂量的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀开始使用。

使用秋水仙碱时，应考虑对他汀类和 CYP3A4 抑制剂等药物（如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等）进行减量。

联合使用 β 受体阻滞剂或能使 QT 间期延长的药物时，建议密切监测心电图。

此外，新冠病毒感染的进展常伴有凝血功能紊乱，在新冠病毒感染的住院患者中，与普通肝素相比，低分子肝素治疗与更低的死亡率和血栓风险相关，并且不会增加出血风险。因此，建议住院期间将低分子肝素作为抗凝治疗的首选药物。

九、新冠病毒感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议

除了心肌炎，在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征，或被称为新冠病毒感染后遗症（post‐acute sequelae of SARS‐CoV‐2 infection，PASC），通常持续 4～12 周或更长时间。

PASC 患者分为两组，一组患有可识别的心血管疾病（PASC 合并心血管疾病，PASC‐CVD），另一组则是辅助检测结果正常或无法完全解释患者报告的症状（PASC 合并心血管综合征，PASC‐CVS）。

PASC‐CVD 和 PASC‐CVS 对新冠病毒感染患者的心血管症状的影响因人而异。由于新冠病毒感染有可能造成心肌炎、PASC‐CVD 和 PASC‐CVS，当新冠病毒在侵袭心血管系统时，应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。

十、新冠病毒感染引起全身高凝状态的原因及处理建议

有研究发现：近 20% 的新冠病毒感染患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
我国与欧洲多学科专家小组联合撰写的新冠病毒感染 VTE 预防与管理专家共识中指出，所有重型、危重型新冠病毒感染患者，都有并发 VTE 风险，如无禁忌证，都应考虑进行 VTE 的预防和治疗，主要包括以下 2 个方面：
1）凝血功能监测
所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原、INR 和 D‐二聚体的变化。
2）抗凝治疗
对于重型或危重型新冠患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素；对于轻型或中型新冠病毒感染患者建议采用 IMPROVE 评分明确栓塞风险，对于中高危患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素。
对于新冠病毒感染伴有 D‐二聚体升高患者均强烈建议使用低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型新冠病毒感染伴有 VTE 者，按照 VTE 原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素。

有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。建议所有的新冠病毒感染而住院患者均应接受血栓预防的相关措施。

十一、新冠病毒感染后的运动建议与康复要点

1）恢复运动的建议
本共识推荐新冠病毒感染完全无症状者可休息 3 d 后逐步阶梯式恢复运动；新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失 7 d 后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失 14 d 后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行 CMR 检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。
2）心肌炎和运动训练限制
对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员应当停止任何运动至少 3～6 个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
3）新冠病毒感染后遗症的恢复运动
新冠病毒感染后遗症分成短期和长期后遗症，目前尚无明确的时间界限。近期发表的荟萃分析提出 45% 新冠病毒感染康复者在平均 4 个月的时候仍有至少一种持续性症状，包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。
不论短期还是长期后遗症患者都需要明确是否仍然有心肺系统症状。如果仍有症状，应该按照推荐的康复者早期恢复运动（return to play，RTP）流程恢复运动。如果心血管相关的新冠病毒感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验和肺功能测试来评估心肺功能，并且以此作为个性化制定阶梯式恢复训练的依据。

《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(点击直达原件)

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

新冠患者什么时候需要抗凝？药物怎么选？

2023-01-18 12:03:01.0

一、国内外诊疗指南/共识对于抗凝的推荐
1、新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）
用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。
2、北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）
所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、APTT、纤维蛋白原和 D-二聚体。除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。首选低分子肝素或普通肝素。无 VTE 证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。
3、美国血液学会 ASH《2021 新冠重症和急症患者深静脉血栓预防指南》
新冠重症及急症患者，排除血栓合并症后，建议使用预防剂量抗凝药物。
4、美国胸科医师协会 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》
新冠重症及急症患者，排除血栓后，建议使用预防剂量抗凝药物。
5、欧洲新冠肺炎患者血栓预防相关实践建议
所有新冠感染住院患者预防血栓有益，建议对所有可接受出血风险的住院患者进行血栓预防治疗。获益证据最多的药物是低分子肝素。

二、新冠感染患者为什么需要抗凝治疗？

2020 年发表在柳叶刀杂志的流调数据显示：新冠患者常继发为固有的高凝状态，近 20% 的患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
血栓是 COVID-19 病情转化的关键步骤，若不加以干预则可能继发广泛的微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血（DIC），严重影响患者的预后。因此，为了预防 DIC 出现，早期的抗凝治疗至关重要。

三、什么情况需要慎重抗凝？

有以下情况应权衡利弊、慎重抗凝：
• 消化道出血：表现为明显消化道出血（黑便）、血红蛋白明显下降，应考虑暂停抗凝治疗 + 加用质子泵抑制剂（PPI），排除活动性出血后，可以考虑恢复抗凝；

• 遗传性或者获得性出血性疾病；
• 既往 30 天内活动性出血，尤其是神经系统出血；
• 血小板＜ 50 × 10^9/L。

四、抗凝药物如何选择？

在抗凝药物的选择上，目前国内外 COVID-19 相关的诊疗方案/防治建议一致推荐使用肝素/低分子肝素。其中美国 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》对药物选择有明确的建议：
1）急诊的新冠住院患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠＞普通肝素（UFH），不建议新型口服抗凝剂（NOAC）进行抗凝血栓预防。
2）重症新冠患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素 LMWH ＞普通肝素 UFH。不建议使用磺达肝癸钠或新型口服抗凝剂（NOAC）。

五、合并肾功能不全，普通肝素 or 低分子肝素？

低分子肝素主要通过肾脏排泄，因此，严重肾功能不全患者禁止使用。
普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄，可用于肾功能不全患者。使用过程中，需根据 APTT（活化部分凝血活酶时间）调整剂量。
因此，肾功能下降至 GFR ＜ 30 mL/min，考虑将低分子肝素转换为普通肝素。

六、什么情况下不能用肝素/低分子肝素？

若患者出现肝素诱导血小板减少症（HIT），则禁用肝素。虽然低分子肝素的 HIT 发生率远低于肝素，但 HIT 患者不建议使用低分子肝素。可以选用磺达肝癸钠等。

七、患者平时服用口服抗凝药，入院后需要换用肝素类药物

能否转换要考虑两大因素：患者病情及配伍禁忌。
若患者出现口服药物困难的情况或存在配伍禁忌，则可以考虑替换成注射用肝素类药物。
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第十版）中指出抗病毒治疗药物有奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、安巴韦单抗和罗米司韦单抗等，免疫治疗药物有地塞米松、甲泼尼龙和托珠单抗等。
对于华法林，奈玛特韦/利托那韦和托珠单抗会降低华法林的抗凝作用，地塞米松、甲泼尼龙与华法林合用可增加出血风险，这些药物与华法林合用时，可考虑转换为肝素类药物或调整华法林剂量。
抗病毒治疗药物奈玛特韦/利托那韦应避免与利伐沙班合用、阿兹夫定避免与达比加群合用，以防增加出血风险。

八、口服抗凝药与肝素类药物如何转换？

新冠患者住院期间，可能需要转换抗凝药物，以保证抗凝效果的持续性，减少栓塞的风险，同时也避免抗凝效果叠加而增加出血风险。
• 华法林转换为肝素类：应先停用华法林，并监测 INR，待 INR 降低＜ 2 后再应用肝素或低分子肝素。
• 肝素类转换为华法林：在使用肝素或低分子肝素的同时合用华法林，直至 INR 达到目标范围（INR 在 2～3）时停用肝素类药物。
• 新型口服抗凝药转换为肝素类：在下次服药时注射给药，肾功能不全的可能需要延迟给药。
• 肝素类转换为新型口服抗凝药：普通肝素停药后即可服用新型口服抗凝药，低分子肝素在下次注射时服用新型口服抗凝药。

相关推荐：
新冠病毒感染合并急性肾损伤，如何治疗？患者如何管理？
最新血栓预防指南：《2022 ASH指南：COVID-19患者应用抗凝治疗进行血栓预防》

作者 | 师春焕

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

房颤遇上新冠：重视抗凝治疗

2023-01-13 14:53:39.0

本文作者介绍

心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常，而卒中是其最严重的并发症之一。房颤患者卒中发生率较非房颤患者增加 3-7 倍。在房颤患者中，因不规则的心脏跳动使得心房内血流紊乱，血液在左心耳处形成涡流易导致血栓形成，血栓脱落则会引起具有高致残率、高致死率特点的卒中发生。

临床中常根据 CHA2DS2-VASc 评分系统（表 1）来评估房颤患者卒中的风险并指导抗凝药物的使用，该评分系统包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、既往血栓栓塞事件、血管疾病、性别。由于因新冠病毒感染而住院的房颤患者，年龄常在 65 岁以上，且大多病例有两种及以上的危险因素合并症，故大多数的房颤住院患者需要长期的抗凝治疗。

新冠病毒感染患者常合并不同程度的凝血功能异常，增加血栓栓塞事件的风险，患者体内 D-二聚体水平与预后不良有关，病情的进展也与血栓栓塞密切相关。在房颤患者中，合并新冠感染后将进一步促进凝血级联反应，可能增加房颤患者卒中的风险。因此 CHA2DS2-VASc 评分系统可能低估了合并了新冠感染的房颤患者的卒中风险，故在未来的研究中可进一步探索对于低 CHA2DS2-VASc 评分且合并了新冠感染的房颤患者（男性 0 分，女性 1 分），抗凝治疗是否获益。

血栓栓塞事件与房颤和新冠感染患者预后不良密切相关，临床中常采用口服抗凝药物来预防血栓栓塞事件的发生。在我国常使用维生素 K 拮抗剂华法林或非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班等来预防房颤相关卒中。与华法林相比，NOACs 可进一步降低房颤患者的卒中风险，减少出血风险。此外，疫情期间很多重症住院患者因长期卧床、血液处于高凝状态等原因需要积极预防静脉血栓栓塞症（VTE），Michelle 研究显示对于高 VTE 风险的新冠住院患者使用低剂量利伐沙班预防血栓形成可以减少 VTE 的发生^[1]。因此，合并了新冠感染的房颤患者，继续进行规范的抗凝治疗仍然是十分重要，切勿擅自停药。

Handy 等人在 2022 年的一项研究中表明，在合并新冠的房颤患者（CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2）中，服用任意抗栓药物与更低的死亡率相关（OR = 0.92, 95%CI:0.87～0.96），进一步发现，与抗血小板药物相比，口服抗凝药与较低的死亡率有关（OR = 0.93, 95%CI:0.87～0.98）。尽管使用华法林和 NOACs 治疗的患者在死亡率上没有显著的差异（OR = 1.00, 95%CI:0.95～1.05），但与华法林治疗相比，采用 NOACs 的患者住院率更低（OR = 0.86, 95%CI:0.82～0.89）^[2]。因此，考虑到疫情期间医疗资源的紧张及个人防护的需要，建议首选不需定期进行凝血功能监测，剂量调整的 NOACs，即利伐沙班等。而对于具体 NOACs 的获益，则需要进一步的临床研究进行探索证实。尽管此项研究尚未提供明确的因果关系证据，但提示了抗凝治疗在合并有新冠感染的房颤患者中可能发挥重要的预后作用。

对于在发病 5 天内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险新冠的房颤住院患者，应继续抗凝治疗，新冠药物奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）会导致口服抗凝药（华法林、NOACs）的血浆浓度增加而增加患者出血风险。由于肝素与 Paxlovid 间不会发生药物间相互作用，故对于因新冠感染住院的房颤患者可考虑临时将口服抗凝药物调整为低分子肝素进行替代抗凝治疗。患者停用 Paxlovid 3 天后，可考虑重新启用口服抗凝药（华法林、NOACs）。

新冠感染康复出院后的房颤患者，可根据 CHA2DS2-VASc 评分继续长期抗凝治疗。对于在确诊新冠前接受抗凝治疗的门诊房颤患者，指南推荐继续抗凝治疗，除非出血风险明显增高 ^[3]。

尽管目前尚未阐明对于低 CHA2DS2-VASc 评分房颤患者是否需积极使用抗凝药，且需要更多更深入的 RCT 研究探讨房颤合并新冠患者具体抗凝策略与血栓栓塞事件及死亡率的相关性。但新冠奥密克戎感染可能会促进房颤患者促凝血状态的演变，因此在感染新冠病毒后，无论是住院或是门诊的房颤患者，在医生评估卒中风险、出血风险及药物间相互作用后，持续规范的抗凝治疗是必要且重要的，不可擅自减药、停药，以避免卒中、VTE 等事件增加，改善预后。

疫情期间，房颤患者除了重视卒中预防，服用抗凝药外，对于控制节律的药物（如胺碘酮、普罗帕酮）及控制心室率的药物（如美托洛尔、比索洛尔等），患者需结合自身房颤的复发、心率的快慢等遵医嘱进行调整，勿自行减量、停药。

参考文献：

[1] Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial.
[2] Evaluation of antithrombotic use and COVID-19 outcomes in a nationwide atrial fibrillation cohort.
[3] Thromboembolic prevention and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: updated clinical guidance from the anticoagulation forum.

新冠感染后心肌炎，辅酶 Q10 到底有没有用？

2023-01-12 14:44:18.0

心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。其中暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，通常由病毒感染引起。

随着我国新冠感染人数升高，关于新型冠状病毒感染相关性心肌炎引起广泛关注，辅酶 Q10 在其治疗中到底有没有用？今天我们一起来探讨一下。

1、病毒导致心肌损伤的机制

1）直接损伤
er t病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。

2）免疫损伤

由于病毒侵蚀组织损伤而释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞在间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。

2、辅酶 Q10 的主要作用

心脏能量储备仅可维持数秒，心脏正常工作依赖于能量的持续生成。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。辅酶 Q10 便是其中一种。

辅酶 Q10 是人体内自然存在的化合物，是线粒体酶复合体的辅酶，在细胞能量生产中起重要作用：

1）通过调节电子传递链中的电子转移参与氧化磷酸化；

2）抗氧化剂或自由基清除剂，保持缺血心肌细胞线粒体的形态结构，降低外周血管阻力，增加心排血量；

3）提高室性心律失常阈值而抗心律失常；

4）拮抗醛固酮继而抑制心肌重构。

辅酶 Q10 具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能，在体内呼吸链中质子移位及电子传递中起重要作用，它是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂，也是重要的抗氧化剂和非特异性免疫增强剂。

3、辅酶 Q10 的临床应用

辅酶 Q10 的适应证是病毒性心肌炎或慢性心衰的辅助治疗。

Q-SYMBIO 研究入选了 420 例 NYHA 心功能分级 III 或 Ⅳ 级的心衰患者，当时均正在接受标准的心衰药物治疗，结果表明辅酶 Q10 组的主要不良心血管事件发生率、心血管病死率及全因死亡率均更低，并改善 NYHA 心功能分级

《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出所有暴发性心肌炎患者均应给予一般对症及支持治疗，主要内容包括推荐改善心肌能量代谢和心脏功能的药物磷酸肌酸、辅酶 Q10 和曲美他嗪等的治疗

使用方法：10～20 mg/次，3 次/d，口服。
不良反应：胃部不适、食欲减退、恶心、腹泻、心悸，偶有皮疹。
此外，有研究表明，他汀类药物引起相关肌肉症状可能与血液和组织辅酶 Q10 缺乏有关（HMG-CoA 还原酶抑制剂可抑制辅酶 Q10 的体内合成）。补充辅酶 Q10 显著改善他汀相关肌肉症状（肌肉疼痛、无力、痉挛和疲劳），但未观察到血浆肌酸激酶水平下降。

4、在新冠感染后心肌炎中的应用

目前针对辅酶 Q10 在新冠感染后心肌炎中的应用研究有限。

《新型冠状病毒感染相关心肌炎·瑞金医院诊断及治疗建议》中指出：针对此类患者，可应用磷酸肌酸钠、辅酶 I、辅酶 Q10、曲美他嗪等改善心肌能量代谢治疗。

北京清华长庚医院心血管中心发布的《新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议（第一版）》中也提到：此类患者应改善心肌能量代谢，补充维生素。

综上，辅酶 Q10 可作为新冠感染后心肌炎的辅助治疗，但要注意临床适应证，没有必要「囤药」或「预防用药」。出现相关症状及时就医，早诊断、早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好。

相关阅读：

暴发性心肌炎（儿童）的经典用药

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会精准医学学组, 中华心血管病杂志编辑委员会, 成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识 [J]. 内科急危重症杂志,2017,23(6):443-452.

[2] 中国老年医学学会心电及心功能分会, 中国医师协会心血管内科分会, 中国心衰中心联盟专家委员会. 改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识 (2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(9):1081-1090.

[3]《新型冠状病毒感染相关心肌炎·瑞金医院诊断及治疗建议》

[4]《新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议（第一版）》

疫情放开后，新冠患者静脉血栓栓塞症（VTE）的防治需高度关注，VTE 高危风险人群需要药物预防！

2023-01-05 18:22:03.0

疫情 3 年来，已有近万篇新冠感染与静脉血栓栓塞的文章。新冠肺炎与静脉血栓栓塞事件最早以病例报告的形式是在 2020 年 3 月提出。在我国的住院患者中，内科住院患者 36.6% 为静脉血栓栓塞症（VTE）发生的高风险人群，而在外科发生率更高，甚至超过 50%。同时新冠感染者在确诊新冠后，深静脉血栓形成的风险增加 5 倍！肺栓塞风险增加 33 倍！如此高发生率的疾病，应该引起我们的重点关注。

研究发现：感染新冠后

深静脉血栓形成风险增加 5 倍，肺栓塞风险增加 33 倍

随着全球感染人数达到 5.23 亿，越来越多的研究人员把精力放在了研究新冠后遗症上。

瑞典一项研究对 100 多万名新冠病例进行了数月的追踪和观察，以确定新冠是怎么影响感染者康复后出现血栓风险的。研究结果表明，人们在感染新冠后的几个月内，深静脉血栓形成和肺栓塞的风险有明显增加。

研究人员发现，感染者在确诊新冠 30 天内，深静脉血栓形成的风险增加 5 倍！肺栓塞风险增加 33 倍！一般性出血事件风险增加了大概 2 倍左右。与未感染新冠的人相比，出血风险则升高持续 2 个月，深静脉血栓形成风险升高持续 3 个月，肺栓塞风险升高持续半年。

虽然重症感染者形成血栓的风险更大，但轻症感染者血栓形成的风险也会增加。

可见，新冠后遗症会增加血栓的风险。

本刊特邀了四川大学华西医院血管外科专家赵纪春教授，针对静脉血栓栓塞症提出了预防和治疗建议。

静脉血栓栓塞症预防：新冠肺炎预防 VTE 需从风险评估开始，高危风险人群需要药物预防！

在临床上，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结，血栓形成后会阻塞静脉血管，导致静脉血回流障碍。如果没有给予及时的抗凝治疗，在深静脉血栓形成的急性期，血栓可以由深静脉脱落，经静脉血液循环进入肺动脉，导致肺栓塞，危及生命。临床上将深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两种情况一并称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

关于静脉血栓栓塞症的预防和治疗，赵纪春教授介绍到，新冠患者需要先进行 VTE 风险和出血风险评估，对于高危静脉血栓栓塞症风险，无或者低出血风险人群，需要进行抗凝药物预防，对于已发现静脉血栓栓塞症尤其早期小腿深静脉血栓的患者，需要及时进行抗凝治疗，以阻止深静脉血栓发展成肺栓塞。目前对于非胃肠道肿瘤和非新冠危重患者药物预防和治疗优先选择方便、快捷、安全有效的新型口服抗凝药。

根据 MICHELLE 研究，新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班用于 COVID-19 患者血栓预防的临床试验结果已于 2021 年底发表于 Lancet 杂志^[2]。这是一项开放标签、多中心、随机、临床对照研究，针对的是具有高 VTE 风险（IMPROVE 评分 ≥ 4 分或 IMPROVE 评分为 2 或 3 分且 D-二聚体 >500 ng/ml）、在住院期间已接受低分子肝素/普通肝素抗凝治疗的 COVID-19 患者。共 320 例符合条件的 COVID-19 住院患者入选，在其出院后随机给予利伐沙班 10 mg/d（n = 160）或安慰剂（n = 160）治疗 35 天。主要终点事件定义为症状性 VTE、VTE 相关性死亡、心肌梗死、非出血性卒中、主要肢体血管事件（MALE）、心血管死亡或 35±4 天内的全因死亡。主要安全性终点为 ISTH 标准定义的大出血事件。

结果显示，利伐沙班组主要终点事件发生率为 3.14%（5/159），安慰剂组主要终点事件发生率为 9.43%（15/159），利伐沙班组主要终点风险显著下降达 67%（HR 0.33；95%CI：0.12～0.90，P = 0.03）；两组均未发生大出血事件（图 5）。这是第一项证实 COVID-19 住院患者在出院后口服低剂量利伐沙班抗凝治疗能改善临床结局的 RCT 研究^[2]。

图 5. MICHELLE 研究主要有效性和安全性终点结果

最后，赵纪春教授建议，关于奥密克戎感染发病期和危重症患者与静脉血栓栓塞症的相关性，需要密切关注和深入的研究，但静脉血栓栓塞症风险及其预防仍然需要重视：新冠感染患者 VTE 风险和出血风险评估并采取相应分层预防全程管理才能整体降低静脉血栓栓塞症发生率。

心衰患者感染新冠后，服药应该注意什么？

2022-12-28 16:27:41.0

如今新冠疫情仍然持续蔓延，心衰患者感染后，药物该怎么选择？居家治疗该注意什么？我们一起来看看。

1、用于缓解症状的药物

新冠病毒感染现在使用的药物主要是以缓解症状为主，有明确症状出现时使用。
表 1. 新冠病毒感染常用的缓解症状的药

提示：如果只是出现单一症状，尽量选择含有单一有效成分的药物进行对症治疗。如果同时出现多个症状，可以针对症状选择含有相应有效成分的复方感冒药。不可盲目叠加使用多种「感冒药」，以免出现重复用药、药物过量风险。

2、心衰患者用药注意事项

01解热镇痛药

对于发热患者先进行物理降温。除非体温超过 38.5 ℃ 以及患者严重不适外，通常可不急于使用解热药等药物。
不应将两种以上解热镇痛药联合使用或与含有解热镇痛成分的复方制剂联合使用，不得短时间内连续使用，一般应间隔 4～6 小时（具体参照用药说明书）。
解热镇痛药一般不可长期使用。用于发热不超过 3 天，用于镇痛不超过 5 天。
为了避免解热镇痛药对胃肠道的刺激，应在餐后服用，不宜空腹服药。使用解热镇痛药期间不宜饮酒或含酒精饮料，以便减轻对胃肠道的刺激。
心衰患者特别注意：高热可引起心率增快，心脏负荷明显增加，进而导致不良心血管事件，因此对于心衰患者退热应尽早。
退热过程不应太快，避免大量出汗，引起血容量的急剧变化。且非甾体类解热镇痛药抗炎药可引起水钠潴留，小幅增加发生心力衰竭的绝对风险，此风险和剂量呈正相关。因此心衰患者应按最低有效剂量和最短疗程合理使用。
重度心衰患者禁用布洛芬，首选对乙酰氨基酚。

02祛痰药物

应用祛痰药物时避免同时使用强力镇咳药。祛痰药通过溶解和稀释黏痰，增强纤毛的运动促进痰液的排出。使用强力镇咳药可以抑制咳嗽，无法达到祛痰的疗效。
心衰患者特别注意：急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫痰，需注意鉴别。一旦出现如气促、夜间憋醒或不能平卧、尿量减少、下肢水肿加重等症状应及时就医。

04止咳药物

对轻度的咳嗽一般无须应用镇咳药。对于无痰而剧烈的干咳，可适当地应用镇咳药，以缓解咳嗽。对痰液特别多的咳嗽，应该谨慎给药，以免分泌物排出受阻而加重呼吸道感染。
右美沙芬可能会引起头晕、轻度嗜睡等不良反应，服药期间建议不要开车、高空作业或者操作精密仪器等。福尔可定，相关商品多为复方制剂或糖浆，糖浆糖尿病患者慎用。
心衰患者特别注意：止咳药物复方甘草片中含有甘草，甘草在体内能发挥类似糖皮质激素的作用，心衰患者不建议服用。
心衰患者服用的 ACEI，部分患者会出现干咳的不良反应，需注意鉴别，多见于用药初期。咳嗽不严重可耐受者，可考虑继续使用；如持续咳嗽，影响正常生活及睡眠，可考虑停用 ACEI，换用其他类别的药物，如 ARB。

05缓解流涕鼻塞的药物

抗过敏药物可有效缓解流涕，比如氯苯那敏、氯雷他定、这类抗过敏药物一般都会引起困倦、嗜睡、乏力等不良反应，因此用药期间请避免驾车和机械操作。
缓解鼻塞常用的有伪麻黄碱、赛洛唑啉等，具有收缩血管、缓解水肿等作用，经鼻给药可用于缓解鼻塞症状。高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进及闭角型青光眼等患者不建议使用。
常见的「复方感冒药」也具有抗过敏（药名中常含「敏」字）、缓解鼻塞（药名中常含「伪」「麻」字）。请不要与这些复方药合用。
心衰患者特别注意：心衰患者可能会用到地高辛等强心苷类药物，与伪麻黄碱会发生药物相互作用，增加发生心律失常的风险。

06奈玛特韦片/利托那韦片

该药用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎患者。若确诊，不建议自行购买，经医生评估后使用。
奈玛特韦片/利托那韦片中的利托那韦是 CYP 酶抑制剂，会影响多种经过酶代谢的药物浓度，如合用的药品降低奈玛特韦和利托那韦的药物浓度，就会导致抗病毒失败，出现病毒耐药的情况。尤其是患有慢病的老年人，如服用的降压、调脂及降糖药物可能与该药存在相互作用。（>>查看奈玛特韦片/利托那韦片的药物相互作用）

3、生活方式注意事项

01积极治疗原发病

长期服用的治疗心衰的药物必须遵照医嘱服药，随意增减停药可能诱发或者加重疾病。目前临床显示新增药物和治疗心衰的药物没有冲突。患者应加强自我管理，如记录体重、尿量、血压及脉搏等。密切观察有无心累、气紧、水肿、喘息等症状。

02摄入水分不宜多

发烧的时候需要多喝水，可以补充体内丢失的水分，防止虚脱，有利于通过代谢，帮助人体散热；然而对于心衰患者来说。喝水却需严格控制。心衰患者摄入水分的原则是保持进出平衡。患者和家人应学会记录每天出入量。喝水时不要大口猛喝，而是少量分次饮用。

03清淡饮食及限盐

心衰患者要低盐饮食，吃清淡易消化的食物。轻度心力衰竭患者：每天摄入钠盐量限制在 2 g，实际相当于食盐 5 g；中度心力衰竭患者：每天摄入钠盐限制在 1 g，实际相当于食盐 2.5 g；重度心力衰竭患者：每天摄入钠盐限制在 0.4 克，实际相当于食盐 1 克。

04合理作息，运动有度

免疫系统与新冠病毒激烈厮杀，需要保证良好的休息。对于心衰患者来说，休息可使机体耗氧量明显减少，有利于水肿的消退。运动要以不出现气促为原则。活动时间也不宜过长，量力而为，以 20～30 min 为宜，避免大量剧烈运动。

4、总结

新冠虽然不是感冒，但是一些对症治疗的药物和感冒类似。心衰患者如果不小心「中招」新冠，要保持心态平衡。安全合理用药，才能更好地抵抗疾病。

策划：ly

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] 林江涛. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012(04):330-333.

[2]《新冠病毒感染居家指引（第一版）》（国家卫健委）

[3] 奈玛特韦片/利托那韦片说明书

[4] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）

儿童感染新冠病毒，有「心肌炎」风险吗？会有什么表现？

2022-12-28 15:56:53.0

本文涉及疾病：

近期，病毒感染引起的心肌炎频频出现在新闻中，心肌炎为什么这样可怕？儿童是否需要警惕？阳了还可以运动吗？

1、什么是心肌炎？

心肌炎是心肌细胞的炎症性疾病，病毒感染是急性心肌炎常见的病因。结合当前疫情，各个年龄段儿童对新冠病毒普遍易感，新冠病毒感染可直接导致心肌炎的发生。

另外，儿童中出现的一种伴有心室功能障碍和休克的多系统炎症综合征 (MIS-C)，可引起类似急性病毒性心肌炎的临床表现。

已报道的小儿心肌炎临床特征多种多样：

表 1. 已报道的小儿心肌炎临床特征及所占比例 [1]

2、儿童心肌炎的诊断

2018 年国内儿童心血管专家制定了《儿童心肌炎的诊断建议》[2]：

主要临床诊断包括：

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；
（2）心脏扩大；
（3）血清心肌肌钙蛋白 T 或 I （cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；
（4）显著心电图改变（心电图或 24 h 动态心电图）；
（5）心脏磁共振成像（CMR）呈典型心肌炎改变。

次要临床诊断包括：

（1）前驱感染史，如发病前 1~3 周有上呼吸道或胃肠道病毒感染史；
（2）胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少 2 项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；
（3）血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高；
（4）心电图轻度异常；
（5）抗心肌抗体阳性。

符合心肌炎主要诊断临床依据 ≥ 3 条，或主要临床诊断依据 2 条加次要临床诊断依据 ≥ 3 条并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

3、暴发性心肌炎

部分患者会有暴发性心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型，以血流动力学障碍为突出表现。起病急、病情进展迅猛，可导致心肌细胞水肿、坏死，发生心源性休克甚至猝死 [3]。

这些危重患儿会出现心输出量下降的体征，包括低血压、脉搏减弱、灌注不良、酸中毒以及肝肿大，可进展为心血管衰竭。恶性心律失常也很常见。

一项研究调查了心肌炎儿童患者死亡的预测因素，50% 的死亡患者在入院 3 小时内发生了心搏骤停。

暴发性心肌炎在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，更多的是一项临床诊断。

儿童尚无明确诊断标准，可参考《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗（MCS）时，可以诊断为暴发性心肌炎。（>>>查看儿童爆发性心肌炎的临床表现、诊断、治疗内容）

4、COVID-19 患者患心肌炎风险增加

国外一项研究显示，新冠肺炎患者患心肌炎的风险是未患新冠肺炎患者的近 16 倍 [4]。
临床上经常能观察到新型冠状病毒感染患者的心脏损伤，占 7%~28%，其中心肌炎在 COVID-19 心肌损伤中占 1%~7%

5、COVID-19 相关的多系统炎症综合征常累及心肌

2020 年，英国和意大利首次报道了与 COVID-19 相关的新型高炎症性疾病影响儿童和青少年的病例。

多系统炎症综合征临床特征为部分儿童在发生新冠病毒感染后，出现发热（≥ 38 ℃）、皮疹、结膜充血、淋巴结大，全身性炎症和休克症状，有 2 个及以上系统器官（心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠道、皮肤或神经系统）受累，实验室检查提示多项炎症指标升高，类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞活化综合征或中毒休克综合征的新型临床综合征。

由于多系统炎症综合征常累及心脏，所以在新冠病毒流行背景下，一些心肌炎的诊断可能代表了多系统炎症综合征。

6、治疗

新冠病毒感染引起的心肌炎与较高死亡率直接相关，因此，在大流行期间，应该警惕 COVID-19 患者相关心肌炎的可能。
治疗上，包括对症支持，卧床休息、液体管理、抗病毒、肾上腺皮质激素、血管活性药物应用以及体外机械循环生命支持 [3]。

「AHA 声明」建议，早期监测心律失常是关键，但目前尚无用于心肌炎的特异性抗心律失常药物；心肌炎患儿出现低心排出量时，推荐米力农作为一线正性肌力药，而具有升压作用的正性肌力药（如肾上腺素和多巴胺）仅用于低血压和心源性休克者；儿童心肌炎的常用免疫疗法为静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和皮质类固醇激素。
体外膜肺氧合（ECMO）技术目前已成为儿童危重急性暴发性心肌炎的一线治疗措施。

7、关于运动

患儿发病后需要充分卧床休息至少 6 个月，并且 6 个月后仍需详细评估病情，明确有无心律失常发作。
2021 年美国心脏协会发表《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》强调心肌炎患儿的锻炼和活动的限制问题，建议在有活动性炎症时，患儿不应参加竞技运动 [1]。

作者：三也

策划：张洁

题图：站酷海洛

投稿：zhangjie4@dxy.cn

参考资料（上下滑动查看）：

[1] 郑志豪, 王本臻, 李自普.2021 年美国心脏协会《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》解读 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1452-1457.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210808-00938.

[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组, 中华儿科杂志编辑委员会, 等. 儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）[J]. 中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.02.004

[3] 孙兴华, 谢利剑. 儿童暴发性心肌炎诊治进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1506-1509.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200528-00903

[4]BoehmerTK,KompaniyetsL,LaveryAM,HsuJ,KoJY,YusufH,RomanoSD,GundlapalliAV,OsterME,HarrisAM.AssociationBetweenCOVID-19andMyocarditisUsingHospital-BasedAdministrativeData-UnitedStates,March2020-January2021.MMWRMorbMortalWklyRep.2021Sep3;70(35):1228-1232.doi:10.15585/mmwr.mm7035e5.PMID:34473684;PMCID:PMC8422872.

新冠感染后咳嗽不止，如何选用化痰止咳药物？

2022-12-23 15:51:40.0

咳、咳、咳，咳嗽在「阳」群中此起彼伏，不少网友表示，感染新冠退烧后的主要症状就是咳嗽，有的是干咳停不下来，有的则是脓痰咳不出去。

近日，在国务院联防联控机制召开新闻发布会上，中日友好医院呼吸中心副主任、呼吸与危重症医学科副主任杨汀介绍了新冠病毒感染以后出现咳嗽咳痰的情况后，不同症状应该如何用药。

图源：发布会直播截图

杨汀副主任表示：

咳嗽咳痰的情况不单是新冠病毒感染以后会出现，在许多呼吸道病毒感染后都会出现。

感染早期的表现（如发烧、鼻塞、流鼻涕等）改善后，仍然遗留咳嗽、咳痰的症状，一般称为感染后咳嗽（详情文章）或者感冒后咳嗽。其原因主要由于病毒损伤了气道黏膜，黏膜下神经暴露导致平滑肌反应性增强，容易出现气道收缩，导致咳嗽。

有些人表现为干咳，是嗓子发痒的刺激性咳嗽，用一些对症的止咳药就可以了。

有些人表现为有痰，早期是白色泡沫痰，后期出现黏痰甚至黄浓痰，这种情况一般主张用化痰药。

如果咳嗽几天后，痰液颜色由白色变为黄色，且痰量增加，出现了脓性痰，这有可能是由于上呼吸道的病毒感染导致了呼吸道防御能力的下降，出现了合并细菌感染，这种情况建议可以用一些抗生素治疗，一般 3 到 5 天就可以了。

咳嗽其实是呼吸道的保护性生理反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，一定程度是「有益的」，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响工作和休息时，则可适当给予镇咳治疗，痰多患者宜使用祛痰药物治疗。

那么常见的止咳、祛痰药包括哪些？笔者总结了部分常见药物的用药方案及注意事项供大家参考。

一、常见止咳药物用药方案及注意事项

二、常见祛痰药物用药方案及注意事项

三、小结

咳嗽是机体的重要防御性反射，不一定都是坏事，如果是轻微的干咳，建议多喝温水、蜂蜜水润喉，睡觉时垫高头部；如果是严重的咳嗽，且已影响生活质量，建议及时就诊，服用适宜的止咳药和（或）祛痰药，并排查是否伴有其他疾病影响。

编辑 | 阿澈

题图｜站酷海洛

参考文献（上下滑动查看全部内容）

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2022,45(1):13-46.

[2] 中华医学会. 咳嗽基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志，2020,19(7):582-592.

[3] 中华医学会. 咳嗽基层诊疗指南 [J]. 中华全科医师杂志，2019,18(3):220-227.

[4] 中华医学会儿科学分会. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南 [J]. 中华儿科杂志，2021,59(9):720-729.

[5] 中华医学会儿科学分会. 中国儿童咳嗽指南（患者版）[J]. 儿科药学杂志，2021,27(s1):17-22.

[6] 中国医师协会儿科医师分会. 儿童祛痰止咳治疗专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志，2022,37(8):567-574.

布洛芬过敏，还可以用对乙酰氨基酚吗？

2022-12-21 10:57:19.0

近期布洛芬和对乙酰氨基酚这两个解热镇痛药物异常火爆，有门诊医生打电话咨询，如果患者对布洛芬过敏，对乙酰氨基酚还可以用吗？
笔者将查阅资料解答这个疑惑。
查阅布洛芬的药品说明书，禁忌症中明确规定：对布洛芬、辅料、阿司匹林或其他非甾体类药过敏者禁用。
图源：布洛芬药品说明书^[1]
一、对乙酰氨基酚是非甾体抗炎药吗？

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药。自 1898 年阿司匹林首次合成后，100 多年来已有百余种上千个品牌的药物在临床上使用。NSAIDs 化学结构虽然不同，但它们的作用机制及药理作用基本相同，即抑制外周 COX，使 COX 催化花生四烯酸（AA）转化的前列腺素（PGs）减少，PGs 是体内的致炎物质，也是发热和疼痛的重要介质，从而起到解热、镇痛、抗炎作用^{^[2]}。对乙酰氨基酚主要的作用部位是在中枢神经系统，外周的作用非常弱，有解热、镇痛作用，基本上无抗炎作用^[3]。

国内的很多教科书把布洛芬和对乙酰氨基酚都归于解热镇痛药一类，但是对乙酰氨基酚不属于 NSAIDs。

二、非甾体抗炎药如何致过敏反应^[4-5]

NSAIDs 引起的过敏反应可分为假性变态反应和变态反应。

1、假性变态反应

假性变态反应属于非免疫反应，可能与 NSAIDs 抑制 COX-1 有关，任何可以抑制 COX-1 的 NSAIDs 都能诱发这类反应，不同化学结构的 NSAIDs 药物中存在交叉反应，假性变态反应主要有以下 4 个类型。

NSAIDs 导致患者出现假性变态反应的几率与药物抑制 COX-1 的强度有关。鉴于不同的 NSAIDs 对 COX-1 和 COX-2 的抑制程度不同，根据对 COX 的抑制程度不同，把 NSAIDs 分为以下几类，其中阿司匹林对 COX-1 的抑制作用最强，发生假性变态反应的可能性较大。
2、IgE 介导的变态反应

IgE 介导的变态反应通常是由单一 NSAIDs 或少数结构相似的 NSAIDs 所诱发，在不同化学结构的 NSAIDs 药物中不存在交叉反应
IgE 介导的变态反应是由单一 NSAIDs 或少数结构相似的药物引起，NSAIDs 按结构式分类见下表，如对布洛芬过敏，则避免使用丙酸衍生物。
3、辅料、杂质
极少数的过敏反应是由于药物中的辅料或者生产过程中杂质的引入等其他因素，不同厂家和批次之间的药物在不同人群中可能存在差异。

三、对布洛芬过敏，可以用对乙酰氨基酚吗？

答：可以使用
1、对乙酰氨基酚不属于 NSAIDs，与布洛芬之间不存在交叉过敏反应，且对乙酰氨基酚说明书规定：对对乙酰氨基酚或其他赋形剂过敏者禁用。
2、NSAIDs 引起的过敏反应主要有两种即假性变态反应和 IgE 介导的变态反应。
①对于假性变态反应，主要是与抑制 COX-1 有关，布洛芬为非特异性 COX 抑制剂对 COX-1，对 COX-2 都有抑制作用，而对乙酰氨基酚对 COX-1 抑制作用较弱，只有在大剂量下，才有弱 COX-1 抑制作用。
②对于 IgE 介导的变态反应由单一 NSAIDs 或少数结构相似的药物引起，布洛芬属于丙酸衍生物，对乙酰氨基酚属于苯胺类，在结构上存在差异性。
通过以上分析可知，对布洛芬过敏，对乙酰氨基酚可以使用。

四、对布洛芬过敏，可以用其他非甾体抗炎药吗？

答：建议优先选择 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布。
1、对布洛芬过敏，首先要分析其过敏反应属于何种类型，可通过询问病史，如是否有慢性荨麻疹、哮喘、慢性病史以及药物过敏史，是否曾经服用过 NSAIDs，简单判断患者属于假性变态反应或 IgE 介导的变态反应，有条件可以进行其他化学结构类别的激发实验。
2、布洛芬过敏，不管属于哪一种类型，可以优先选择特异性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布。
3、由于说明书禁忌一栏中明确书写「对其他非甾体过敏者禁用」，在临床实际使用中，为了避免不必要纠纷，建议选择其他药物，实在需要使用这类药物，应在病史中书写清楚。

| 相关阅读：
普通感冒，对症治疗药物还有哪些？点击查看全部内容

编辑 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献：
1. 布洛芬缓释胶囊说明书.2. 刘思蕴, 刘金梅, 黄景胜, 等. 非甾体抗炎药药效差异因素研究[J]. 海峡药学, 2021, 33(3):131-134.3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学. 人民卫生出版社, 2018.4. 非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)的变态反应和假性变态反应[J]. 2022-04-07. Up To Date.5. 孟娟, 肖浩, 张虹婷, 等. 非甾体抗炎药超敏反应[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2019，13(1):73-81.

热性惊厥要用抗癫痫药吗？用药相关问题，一文讲清

2022-12-16 11:17:08.0

1、定义

热性惊厥 ^[1]（febrile seizures，FS）为一次热程中（肛温 ≥ 38.5 ℃，腋温 ≥ 38 ℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。

2、概述

FS 是由温度突然升高引起的常见儿科疾病，发病率为 2~5%^[2]。好发于 6 个月～ 5 岁儿童^[3]。复发率约为 30% ^[4]。受多因素影响，可能与遗传，感染，免疫炎症介质作用等相关，很少有长期后遗症^[5]。

3、治疗

主要包括退热，镇静（治疗与预防），同时，结合是否存在发生继发性癫痫高危因素，决定是否给予抗癫痫治疗。

退热

研究表明，对乙酰氨基酚是一种安全的抗 FS 退热药，具有预防 FS 在同一发热发作期间复发的潜力^[6]。

对乙酰氨基酚直肠给药可降低了热性惊厥后短期复发的风险，但使用退热药并不能降低发生热性惊厥的风险 ^[7]。退热药主要为改善患儿舒适度。

2 月龄以上儿童体温 38.2 ℃ 伴明显不适时，可采用退热剂；高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬^[8]。参照各指南目前均不推荐交替或联合使用 ^[3,8]。

表 1. 常用退热药推荐 ^[8,10]

镇静（治疗与预防）

表 2. FS 镇静用药表（治疗与预防）^[2,9,10]

急诊常用抗 FS 镇静药物

表 3. 急诊常用抗 FS 镇静药物 ^[10]

4、常见误区

（1）联合降温效果更好？

英国国家卫生与临床优化研究所指南（National Institute for Health and Clinical Excellence ，NICE ）不建议同时使用对乙酰氨基酚和布洛芬。

因为联合使用临床效益很小，且会增加给药错误和过量用药的风险。

（2）是否一定发展成癫痫？

无危险因素的儿童中有 4% 会复发热性惊厥，而有危险因素的儿童中有 75% 会复发 ^[10]。发生癫痫三个主要的危险因素是：家族癫痫史、复杂的发热性癫痫和神经发育障碍^[12]。

（3）是否常规抗癫痫治疗？

尽管有研究表明，持续运用苯巴比妥和丙戊酸钠在预防单纯型热性惊厥复发方面是有效的 ^[9]。然而长期使可导致嗜睡、呼吸抑制等副作用，弊大于利。

因此，不建议常规使用抗癫痫药^[7,9]。

Offringa 等人最近的一项研究综述 ^[4] 发现间歇性地西泮或连续苯巴比妥治疗的儿童复发率降低，可能有益处。他们的结论是，对于患有 FS 的儿童，不建议使用锌、抗癫痫药或退烧药进行连续或间断的治疗。

（4）对认知有影响吗？

发热性癫痫发作与行为困难或执行功能问题的风险增加无关，这些研究表明单纯性热性惊厥的结果通常是良性的，但在反复或长时间热性惊厥的儿童中可能不是这样^[12]。

（5）关于疫苗

疫苗接种被发现是 FS 的第二大常见原因。疫苗接近性高热惊厥占所有 FS 一小部分，与非疫苗接近性高热惊厥相比没有差异^[2]。对于单纯性 FS，可以接种^[13]。

5、预后

单纯 FS 可能会轻微增加癫痫发生的风险，但对行为、学习成绩或神经认知无不良影响^[7,10]。

108 种！官方发布新冠感染者用药目录（第一版）

2022-12-13 12:02:12.0

最近，不少人购买的药物主要集中在「连花清瘟」「布洛芬」等国家第九版诊疗方案中推荐的有限品种上。为此，多位药学、临床、中医专家，结合北京市的气候特点，参考本轮疫情用药实际，论证了《新冠病毒感染者用药目录（第一版）》，现推荐给社会公众。

此版用药目录按照中西药分开的原则，是对国家第九版诊疗方案中推荐用药的完善和补充，针对发热、咽痛等 6 类中医诊断症状推荐 67 个中药品种；针对咳嗽、咳痰等 4 类临床症状推荐 41 个西药品种。

这 108 个中西药产品中有很多非处方药（OTC），除了医院以外，患者也可以根据自身症状需求，从零售药店、电商平台等多种渠道获得。

来源：健康北京、人民日报微博（制作：林渊陈蓦然）

编辑：圆脸大侠

图源：人民日报微博

布洛芬不是想用就用，与这些常用药物联用时需注意！

2022-12-08 11:10:16.0

布洛芬是临床上常用的非甾体抗炎药，用于解热和镇痛治疗。作为经常占据用药助手搜索榜前三的药物，布洛芬与其他药物的相互作用和配伍禁忌有哪些呢?

一、与阿司匹林合用

阿司匹林与布洛芬合用，可增加胃肠毒性(如溃疡、出血)，并可干扰低剂量阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用而影响阿司匹林预防心血管事件的效应，还可显著降低布洛芬血清水平^[1]。

2015 年 FDA 曾发布警示：在使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的最初数周内，就存在心脏病发作或脑卒中的风险，这两种风险均可导致死亡。使用时间越长，风险越大；剂量越高，风险也越大。

处理措施：

应避免合用。在给予阿司匹林速释制剂前至少 8 小时或 30 分钟后使用布洛芬可能减轻对阿司匹林不可逆抑制血小板的影响。

二、与噻嗪类利尿剂合用

与美托拉宗、苄氟噻嗪、苯噻嗪、氯噻酮、氯帕胺、强速尿灵等利尿剂合用时可能产生危及生命的风险。

噻嗪类利尿剂与布洛芬合用会导致利尿剂的降血压和利尿效果降低。研究显示，非甾体类抗炎药与噻嗪类利尿剂合用时，利尿剂的促尿钠排泄作用降低。

此外，利尿剂也会加剧非甾体抗炎药的肾毒性。两药合用期间加用 ACE 抑制剂会进一步增加肾损害的风险，特别是老年人。合用时密切监测，根据需要增加利尿剂的药量^[2]。

处理措施：

谨慎合用；监测肾功能；监测血压。

三、与口服抗凝剂合用

与华法林、醋硝香豆素等口服抗凝剂合用增加胃肠道出血的风险。

回顾性研究显示，合用这两类药物的患者胃肠道出血的风险明显增加。也有病例报告显示，合用非甾体类抗炎药时，口服抗凝剂的作用增强。合用时，增加出/凝血参数的检测频率，注意胃肠道出血的迹象和症状^[3]。

处理措施：

合用时要极为谨慎；监测药物毒性症状。

四、与糖皮质激素合用

不宜与布洛芬合用的糖皮质激素类药物有：地塞米松、可的松、醋酸可的松、醋酸醋酸甲泼尼松、倍氯米松。

糖皮质激素与非甾体类抗炎药合用时，胃肠道溃疡和/或出血的风险明显增加。合用时，监测患者，注意胃肠道副作用的症状。可加用胃粘膜保护剂，特别是老年人。

处理措施：

谨慎合用；监测药物毒性症状。

五、与氨基糖苷类药物合用

不宜与布洛芬合用的氨基糖苷类抗菌素：阿米卡星、链霉素、卡那霉素。

非甾体抗炎药可能通过降低肾小球滤过率增加氨基糖苷类的血浆浓度。联合用药期间，监测氨基糖苷类的血浆浓度和氨基糖苷类药物中毒的表现(如肾毒性)。开始或终止或调整合用的非甾体抗炎药剂量时，相应调整氨基糖苷类的剂量^[4]。

处理措施：

监测血药浓度；监测药物毒性症状；合用时要极为谨慎。

六、与奎诺酮类药物合用

不易于布洛芬合用的喹诺酮类抗菌药：莫西沙星

非甾体抗炎药与喹诺酮类药物合用增加发生中枢神经系统刺激和惊厥的风险。其原因可能是喹诺酮类药物和非甾体抗炎药同时抑制 γ -氨基丁酸(抑制性神经递质)与受体的结合。

据报道，合用依诺沙星与芬布芬的患者惊厥的发生率较高。二者避免合用。有关其它喹诺酮类药物与非甾体抗炎药合用发生不良反应的报告罕见。稳妥起见，应密切监测中枢神经系统副反应，如癫痫、震颤。对于癫痫患者，尽可能不要联合应用这两类药物^[5]。

七、布洛芬注射剂的配伍禁忌

与吗啡配伍后可出现白色浑浊；
与多巴酚丁胺配伍后出现浑浊和白色沉淀；
与多巴胺配伍后 4 h 内会出现沉淀；
与阿米卡星配伍后会出现白色沉淀；
与万古霉素配伍后会出现白色沉淀；
与异丙肾上腺素配伍后会出现白色沉淀。
用药助手app支持快速查找布洛芬与其他药物的相互作用

推荐阅读：

消化性溃疡并发出血如何治疗？

急性上消化道出血的分层救治有哪些？

急性缺血性脑卒中的临床表现是？

参考文献

[1] Gengo FM,Rubin L,Robson M,et al.Effects of ibuprofen on the magnitude and duration of aspirin's inhibition of platelet aggregation：clinical consequences in stroke prophylaxis.J Clin Pharmacol,2008,48(1):117-122.

[2] Knauf H, Bailey MA, Hasenfuss G et al: The influence of cardiovascular and antiinflammatory drugs on thiazide-induced hemodynamic and saluretic effects. Eur J Clin Pharmacol (2006) 62 (11/Nov): 885-92.

[3] Cheetham TC, Levy G, Niu Fet al: Gastrointestinal safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs andselective cyclooxygenase-2 inhibitors in patients on warfarin. Ann Pharmacother(2009) 43 (11/Nov): 1765-73

[4]Weil J, Langman MJ, Wainwright P et al: Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut (2000) 46 (1/Jan): 27-31

[5]MedicinesComplete: Baxter K (ed). Aminoglycosides + NSAIDs: Stockleys Drug Interactions. RPS Publishing, London, UK, Available from URL: http://www.medicinescomplete.com/mc [Accessed on 10/07/2008]

编辑｜圆脸大侠

投稿 | zhangjie4@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

2022年心血管、呼吸、内分泌必看指南盘点！

2022-12-08 00:00:38.0

用药助手综合专家提名、用户查询、浏览排名，盘点 2022 年心血管、呼吸、内分泌领域发布的国内外重要指南，其中部分英文指南已经翻译为中文，让大家临床诊疗更轻松。

一、2022年心血管领域必读指南

点击查看

▼ ▼ ▼

详情：2022 年心血管领域必读指南盘点（附中文翻译版），主任来解读

二、2022年呼吸领域必读指南

点击查看

▼ ▼ ▼

详情：2022 年呼吸领域重要指南盘点（附翻译版），主任来解读！

三、2022 年内分泌领域必读指南

点击查看

▼ ▼ ▼

详情：糖尿病、痛风、Graves病.....2022内分泌必看指南盘点！（附中文翻译版）

【用药问答】持续性胸痛，三度房室传导阻滞，提高心率的措施是？

2022-12-01 16:04:48.0

【用药问答】男，59岁，突发持续性胸痛3小时，黑朦1次，高血压病史5年，间断服用降压药物。查体：BP85/50mmHg，心率35次/分，心律齐，心电图示II，III，aVF导联ST段抬高，0.3mV，三度房室传导阻滞。在置入临时起搏器以前，提高该患者心率的药物治疗措施是？

A.肾上腺素静脉注射

B.多巴酚丁胺静脉滴注

C.阿托品静脉注射（正确答案）

D.去甲肾上腺素静脉滴注

E.异丙肾上腺素静脉滴注

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性ST段抬高型心肌梗死」、「房室传导阻滞」和「室性心律失常的急诊处理」

「急性ST段抬高型心肌梗死」

「房室传导阻滞」

「室性心律失常的急诊处理」

【答题规则】：题目均选自执考真题。

（1）人人有奖：点击学习每期诊疗顾问的知识点，每天可获得一个丁当（评论不送丁当！），连续5天答题正确就能免费获得专业版PLUS会员7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！

（2）提高答题正确率：先点击学习诊疗顾问（内有疾病系统性知识），再评论提交你的答案就能助你通关拿会员！（答案示例：A 冠心病合理用药-治疗）

围观正确答案与会员获奖名单可点击「收藏」，第二个工作日下午可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果，每周一下午公布会员获奖名单。

>> 上期问答：突发心梗后咳粉红色泡沫痰，不恰当的措施是？

上周连续答题正确优胜者:

孤灯下

dxy_r1qff7nw

ninata

疾风公子

dxy_djav96m7

kk34209913

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

奥美拉唑 + 头孢哌酮差点出事？下医嘱前这个细节一定要注意

2022-12-01 11:35:00.0

奥美拉唑是治疗各种消化系统疾病常用的质子泵抑制剂，临床用于治疗反流性食管炎、消化性溃疡、上消化道出血、幽门螺杆菌感染。头孢哌酮钠舒巴坦钠是第三代头孢菌素类的抗菌药物，对呼吸系统感染、腹腔感染以及肠道感染等能够起到非常好的临床疗效。
因此临床上注射用奥美拉唑与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合使用的情况非常常见。但是，在使用的过程中，一定要注意一个用药细节，具体情况见下文案例。

基本情况与过程

临床案例:

患者，男，46 岁，确诊非霍奇金淋巴瘤１月余，发热 2 天。给予生理盐水注射液 100 mL 加入注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠３ｇ静脉输注抗感染，12 小时１次。生理盐水注射液 250 ｍL 加入注射用奥美拉唑钠 40 mg 静脉输注保护胃黏膜，12 小时１次。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的液体输完后，在更换注射用奥美拉唑钠液体后发现输液器中莫菲氏滴管内液体由澄清变为淡黄色浑浊，立即停止输液，更换输液器，予生理盐水注射液 100 冲管。经密切观察，病人未出现不良反应。
实验观察：模拟静脉输入注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，然后滴入注射用奥美拉唑钠，结果莫菲氏滴管内液体由澄清变为淡黄色浑浊，重复或颠倒顺序操作均出现上述反应。

原因分析

奥美拉唑溶液的稳定性受光线、pH、金属离子、温度等多种因素的影响。其中 pH 值变化对其稳定性的影响尤为明显，可导致其变色和沉淀。其原理如下：

引起奥美拉唑的化学结构变化：
具有亚磺酰基并咪唑化学结构，磺酰基为弱碱性，pH 在 9 ~ 10 之间较为稳定，在偏酸性条件下迅速降解为磺砜化合物和硫醚化合物，导致溶液变色。
引起溶解度变化：
奥美拉唑在水中不溶，将其制成钠盐后，其溶解度提高，为 0.5 mg/mL，临床常用的最大浓度为 40 mg 奥美拉唑溶于 100 mL 生理盐水中（浓度为 0.4 mg/mL），当奥美拉唑钠溶液的 pH 值降低，将会有游离的奥美拉唑生成，奥美拉唑不溶于水，将形成浑浊或沉淀，pH 低于 7 时即可产生沉淀。
金属离子：
可加速奥美拉唑自身氧化作用，使其变色。
因此，回到开头的案例。

奥美拉唑避免与酸性药物和溶媒配伍，而头孢哌酮钠舒巴坦钠的 pH 3.5 ~ 6.5，为酸性药物。

在接瓶输注时，注意在两组液体之间加用一组 0.9% 生理盐水进行冲管。

用药提示

下表总结了奥美拉唑与常用药物的配伍禁忌：

备注：不同厂家变色反应会不同，不同的序号表示可为其中的一种。

相关阅读：

参考文献：

[1] 刘密, 黄远珺. 注射用奥美拉唑钠的配伍禁忌分析 [J]. 生物化工,2021,7(05):110-112.

[2] 黄文娟, 张诗苑, 宋娇. 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与注射用奥美拉唑钠存在配伍禁忌 [J]. 全科护理,2013,11(14):1342.

[3] 陈奕伸, 梁嘉碧, 卓飞霞. 注射用奥美拉唑钠常见配伍禁忌 [J]. 北方药学,2014,11(05):90-91.

[4] 彭静, 邬敏, 李翠红. 注射用奥美拉唑钠与头孢米诺钠存在配伍禁忌 [J]. 齐鲁护理杂志,2010,16(19):125.

[5] 张文娇, 林丽君, 陈桂丹. 奥美拉唑与维生素 B_6 存在配伍禁忌 [J]. 当代护士 (下旬刊),2013(11):188.

[6] 黄月明. 注射用奥美拉唑钠与维生素 C 存在配伍禁忌 [J]. 全科护理,2012,10(08):680.

编辑：圆脸大侠
投稿邮箱：：heer897@163.com
题图来源：站酷海洛

3 个月以上！老年人新冠疫苗加强针与全程免疫间隔时间调整

2022-11-29 19:14:49.0

11 月 29 日，国家卫健委发布了《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》（下称「工作方案」），强调了加快推进 60-79 岁，特别是 80 岁以上人群全程接种新冠病毒疫苗和加强免疫的工作。值得注意的是，第一剂次加强免疫与全程接种时间间隔调整为 3 个月以上。

同一天，国家卫健委公布了新冠病毒疫苗接种最新统计数据：截至 2022 年 11 月 28 日，31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告接种新冠病毒疫苗 344345.1 万剂次。

图源：国家卫健委官网

「工作方案」原文如下：

加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案

近期，各地坚持以 60 岁以上老年人为重点，进一步压实属地责任，加大组织和社会动员力度，努力提升新冠病毒疫苗接种率。60 岁以上人群疫苗第一剂接种率已超过 90%，但还需要继续做好 60-79 岁，特别是 80 岁以上人群全程接种和加强免疫工作。为贯彻落实国务院联防联控机制部署要求，发挥新冠病毒疫苗的保护作用，降低老年人感染新冠病毒后发生重症、危重症和死亡的风险，进一步加快推进老年人新冠病毒疫苗接种工作，特制定本工作方案。

一、总体要求

坚持「应接尽接」原则；坚持政府牵头，部门联动，落实属地管理责任；坚持精准摸底，精细管理；坚持优化服务，提供便利；坚持多措并举，强化动员；坚持加强监督，推动落实。加快提升 80 岁以上人群接种率，继续提高 60-79 岁人群接种率。

二、加强免疫疫苗选择和时间间隔

（一）疫苗组合。所有已获批开展加强免疫接种的疫苗及组合均可用于第一剂次加强免疫，组合如下：

2 剂灭活疫苗+1 剂灭活疫苗（国药中生北京公司、武汉公司、北京科兴中维、深圳康泰、医科院生物医学研究所等 5 款已获批附条件上市或紧急使用的灭活疫苗均可组合使用）；

2 剂灭活疫苗+1 剂康希诺肌注式重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）；

2 剂灭活疫苗+1 剂康希诺吸入用重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）

2 剂灭活疫苗+1 剂重组蛋白疫苗（可任选智飞龙科马重组新冠病毒疫苗（CHO 细胞）、珠海丽珠重组新冠病毒融合蛋白（CHO 细胞）疫苗）；

1 剂康希诺肌注式重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）+1 剂康希诺肌注式重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）。

1 剂康希诺肌注式重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）+1 剂康希诺吸入用重组新冠病毒疫苗（5 型腺病毒载体）。

（二）时间间隔。根据国内外真实世界研究和临床试验数据，结合我国老年人群疫苗接种实际，第一剂次加强免疫与全程接种时间间隔调整为 3 个月以上。

三、组织实施

（一）健全协调联动机制。地方各级联防联控机制要按照「政府找人、行业动员、卫生打苗」的要求，建立由联防联控机制主要负责同志总协调，各有关部门参与，协同配合，高效联动的工作专班，对老年人新冠病毒疫苗接种工作专项安排，明确各有关单位责任，及时掌握辖区内工作进展，对工作中的「堵点」及时沟通，统一调度。进一步落实养老院、干休所、疗养院、老年大学、老年活动中心和老年人健身娱乐活动场地等重点场所，以及人数较多的集会、大型活动、团体旅游等重点活动的老年人接种工作。

（二）做好目标人群摸底。各地要充分利用大数据手段，通过人口、社保、医保、居民健康档案等数据库开展大数据比对，精准摸清 60 岁以上目标人群底数，建立目标人群台账。科学评估禁忌症，对确有接种禁忌人员，要逐一列明具体原因。

（三）优化预防接种服务。各地要延续前期行之有效的各项便民措施，继续通过设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等措施，最大限度为老年人提供便利。要逐级开展接种禁忌判定的培训，指导医务人员科学判定接种禁忌（包括：①既往接种疫苗时发生过严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿；②急性感染性疾病处于发热阶段暂缓接种；③严重的慢性疾病处于急性发作期暂缓接种，如正在进行化疗的肿瘤患者、出现高血压危象的患者、冠心病患者心梗发作、自身免疫性神经系统疾病处于进展期、癫痫患者处于发作期；④因严重慢性疾病生命已进入终末阶段）。对失能、半失能的老年人，可以选派诊疗和接种经验丰富的医务人员组建接种小分队，携带接种后观察期间所需的常用设备和药品，提供上门接种服务。接种点要按照有驻点医务人员值守、有急救设备药品保障、有 120 救护车转运患者、有转运渠道和救治绿色通道的「四有」要求做好医疗保障，做好老年人接种后疑似预防接种异常反应监测和处置。接种过程中，除严格按照「三查七对一验证」和预防接种工作规范的要求操作外，要认真、细致对老年人做好解释，耐心回答老年人的询问，关注老年人的身体状况，提升预防接种服务的温度。

（四）细化科普宣传工作。各地要拓宽思路，多措并举，采取多样化的方式，针对老年人特点制作通俗易懂的宣传材料，发动全社会力量参与动员老年人接种。要通过全媒体大力加强宣传力度，包括疫苗接种的必要性、疫苗的安全性和有效性。要针对接种疫苗的意义和益处进行科普宣教，充分宣传疫苗对预防重症和死亡的效果。要通过老年人喜爱观看或收听的节目加强宣传，在老年人活动的场所集中宣传，利用新媒体矩阵制作公益广告及时宣传。要充分调动老年人家属的积极性，通过家庭成员动员老年人接种。要加强科普宣传技术指导，提高专业人员沟通宣传能力。要提高宣传频次和覆盖范围，加强官方媒体发布工作，及时回应社会关切，组织专家多宣讲、多解读，引导群众积极接种、主动接种。

四、监督评估

各地要加强辖区内老年人接种工作的监督和评估，全面掌握接种工作进度和质量，总结接种工作经验，查找薄弱环节，不断完善工作。要深入基层调研指导，坚决杜绝简单化、「一刀切」。

相关阅读：

炎症性肠病患者新冠疫苗接种的注意事项

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

大咯血除了用止血药，忽略这一点依然无效！

2022-11-28 11:13:44.0

咯血是临床上极常见的症状，其病因多为肺结核、肺恶性肿瘤、支气管扩张等呼吸系统疾病，而由高血压引起咯血却较为少见，其治疗特点是如果在不控制血压基础上单纯应用止血药物，效果差。（治疗大咯血，止血经典用药总结）

考虑高血压引起的咯血可能与劳累、精神刺激等因素导致血压急剧增高相关，肺循环压力随之升高，在过高的压力下，肺血管破裂，出现咯血，如不及时治疗，可危及生命，现就 1 例进行阐述。

一. 临床资料

患者男，59 岁，主因间断咯血 1 天入院。患者缘于 1 天前无明显诱因出现咯血 5 口，为鲜红色血，量约 30 mL，其内可见暗红色血凝块，无发热，无胸痛、气短，偶咳嗽、咳痰，伴头部「闷胀」感，无头晕，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻。既往高血压病史。
查体：Bp 227/133 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。
就诊于我院查胸部 CT 示右肺中叶及双肺下叶多发片状磨玻璃密度影，肺泡出血可能，主动脉壁及冠状动脉钙化。

血气分析：PH 7.4，氧分压 70 mmHg，二氧化碳分压 36.5 mmHg，乳酸 1.24 mmol/L。查血常规、BNP、肌钙蛋白、心肌酶、凝血五项均未见明显异常。眼底检查：I 级动脉硬化。
拟诊：1. 咯血待查肺感染？肺肿瘤？2. 高血压 3 级很高危。
诊疗经过：给予云南白药胶囊、白眉蛇毒血凝酶、酚磺乙胺注射液止血、盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染、乌拉地尔降压治疗。
进一步完善检查：血沉、PCT 均正常范围内；
生化：总蛋白 58.1 g/L，白蛋白 36.4 g/L，ALT 11.8 U/L， AST 12.7 U/L，尿素 6.2 mmol/L，肌酐 74 mmol/L；
肺肿瘤四项：阴性；粪便隐血试验阴性；
风湿三项、抗核抗体谱、血管炎筛查、抗核抗体测定、免疫球蛋白、抗磷脂抗体、抗人球蛋白试验均阴性；
结核相关检测均阴性。
心脏超声: 左房扩张，主动脉瓣钙化伴少量反流，二、三间瓣少量反流。肝胆胰脾超声：脂肪肝，胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常；双下肢深静脉超声：未见明显异常。

经上述抗感染、止血等治疗后，患者咯血未见好转。
同时患者血压控制差，血压 170~180/110~120 mmHg 左右，给予口服硝苯地平控释片 30 mg 日二次贝那普利 10 mg 日一次，血压仍控制欠佳，间断泵入硝酸甘油，血压控制逐渐平稳，后咯血明显减少，未再咯血。
修正诊断：1.（高血压相关）肺出血；2. 高血压 3 级很高危。
10 天后复查胸部 CT：较前片所示右肺多发片状磨玻璃密度影此次未见确切显示，双肺下叶坠积改变，主动脉壁及冠状动脉钙化。病情好转出院，院外继续规律口服降压药物，院外随访血压控制可，未再咯血。

二. 讨论

本例中详细询问患者既往史，诉既往血压相对稳定，但入院前并未规律服用降压药及监测血压，入院后虽联用多种降压药，仍出现血压一过性显著升高，以舒张压为著，考虑其入院前可能存在血压控制不理想的情况。经治疗，血压下降、稳定，遂咯血终止。
1.（高血压相关）肺出血的发病特点：
以咯血为主要临床表现就诊，测血压显著增高，舒张压为著，咯血和血压升高有一定同步性；肺部听诊多无阳性体征；血压未控制的基础上单纯应用止血药物，咯血无明显缓解；可排除肺及支气管病变；经控制血压治疗，血压下降，咯血症状明显缓解 ^[1-2]。
2. （高血压相关）肺出血的发病机制：
长期高血压使肺小血管发生痉挛、硬化，弹性减弱，脆性增强。当某些因素使血压一过性急剧上升，左心室舒张期压力增高，左心房血液流入左室受阻，左心房内压力升高，肺静脉回流受阻，肺循环阻力升高，毛细血管发生扩张和淤血。特别是舒张压升高，气管壁粘膜下静脉压力骤然升高，引起小血管曲张破裂，出现咯血 ^[3]。
3. （高血压相关）肺出血的治疗原则：
首先消除引起血压升高的诱发因素，其次在降低并稳定血压减轻肺循环阻力基础上，同时辅以止血药。
若常见降压药物控制血压不稳定，咯血控制差情况下可尝试联合应用血管扩张药物，如酚妥拉明，其机制为酚妥拉明可发挥扩张血管平滑肌作用，缓解血管痉挛，使肺血管阻力降低，使血流从肺流向周围血管，而起到内放血作用，有效降低肺动、静脉压。
也可联合硝酸酯类，如硝酸甘油，硝酸甘油亦可舒张血管平滑肌，扩张周围血管，减轻心脏负荷并使肺循环血流减少而达到止血目的 ^[4]。

总结

高血压引起肺出血少见，其特征性表现是咯血和血压升高有一定的同步性，特别是舒张压一过性显著升高，诊断上需注意除外其它原因所引起的咯血，同时为避免误诊，做好院外随诊也尤为重要。

相关阅读：

大咯血止血药有哪些？看这篇经典用药总结！

排版：超超
投稿：drugs@dxy.cn

图片来源：作者提供

参考文献：
[1] 唐红梅. 垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯治疗冠心病或高血压病并大咯血 [J]. 临床误诊误治,2009,08:1-2.
[2] 谢银莲, 汪泓. 以咯血为主要临床表现的高血压病 3 例报告 [J]. 浙江实用医学,2001,02:59.
[3] 向月乔. 原发性高血压肺出血一例 [J]. 恩施医专学报,1989,01:63。
[4] 王雪微. 应用硝普钠治疗高血压伴有肺结核大咯血的效果观察 [J]. 心血管病防治知识 (学术版),2019,23:14-16.

【用药问答】幼儿园10名学生头晕、腹痛，血红蛋白降低，原因是？

2022-11-24 16:19:25.0

【用药问答】金属冶炼厂附近幼儿园，大班10名小朋友，出现头晕、腹痛，血红蛋白降低，最可能的原因是？

A.镉中毒

B.砷中毒

C.苯中毒

D.汞中毒

E.铅中毒

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「砷中毒」、「汞中毒」和「铅中毒」

「砷中毒」

「汞中毒」

「铅中毒」

关于用药问答栏目的真题，大家有想学习的疾病、真题类型吗？欢迎给药药留言！

【答题规则】：栏目由简答改为单选题，题目均选自执考真题。

（1）人人有奖：点击学习每期诊疗顾问的知识点，每天可获得一个丁当（评论不送丁当！），连续5天答题正确就能免费获得专业版PLUS会员7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！

（2）如何提高答题正确率？在第二天公布答案前，先点击学习诊疗顾问（内有疾病系统性知识），再评论提交你的答案（答案示例：A 冠心病合理用药-治疗）就能助你通关拿会员！

围观正确答案与会员获奖名单可点击「收藏」，第二个工作日下午可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果，每周一下午公布会员获奖名单。

>> 上期问答：口服地高辛后仍心悸，如何调整用药？

上周连续答题正确优胜者:

ge-dk

孤灯下

疾风公子

dxy_r1qff7nw

fte

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

急性心梗早期救治措施有哪些？| 中国心梗救治日

2022-11-21 11:00:42.0

冠心病是近五十年全球最主要的健康负担和最常见的死亡原因，在我国呈快速增长态势。2014 年，我国首次成立了「心梗救治日」，确定每年的 11 月 20 日为「中国 1120 心梗救治日」。

今日「丁香园心血管时间」特邀首都医科大学附属北京安贞医院的刘梅颜教授就冠心病的识别和心肌梗死的早期救治进行科普，现梳理重点如下。

一、冠心病的定义

冠心病主要是指供应心脏的冠状动脉出现病变包括狭窄、堵塞或痉挛引发心肌的缺血缺氧甚至坏死，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病或冠状动脉性心脏病以及缺血性心脏病等。

冠状动脉的病变除了因突然阻塞导致心肌的急性损伤如急性心肌梗死外，还常见相关的慢性狭窄导致的心肌缺血和心电生理改变引发的心律失常，同时慢性的心肌病变会导致心功能下降从而进展为心力衰竭。也有部分患者由于相关动脉病变引发二尖瓣等瓣膜损伤如关闭不全甚至脱垂。

心脏就像汽车的发动机，一旦局部损伤可能会引发整体受累，会影响患者的生活质量和预期寿命，甚至出现突发的恶性事件。医生的作用在于根据患者的现有情况，病史、体力活动能力、心电图、化验和影像学检查等做出判断，并基于每个患者不同的病变特点做出适宜的治疗。

二、冠心病的常见症状

约一半的冠心病患者表现为胸痛或心绞痛，即反复发生在胸部、下颌、肩背部或手臂的疼痛不适症状，运动或激动时可诱发或加重。

大部分患者由于冠脉的狭窄或堵塞病变引起，少部分因痉挛或内皮功能失调引起。

三、冠心病的临床分期

根据动脉粥样硬化的特点来判断临床过程，包括：
• 无症状期，斑块形成但无明显管腔狭窄和缺血表现；
• 缺血期，有冠脉狭窄导致的缺血表现，如心绞痛、心肌冬眠甚至心肌纤维化；
• 坏死期，指冠脉急性的阻塞或血栓形成导致的心肌坏死，如急性心肌梗死；
• 纤维化期，指缺血改变导致的心肌纤维化，表现为心腔扩大、心律失常或心力衰竭等。

四、冠心病的诊断

冠心病的诊断主要依靠心电图、超声心动图、运动试验和冠状动脉 CT 检查，部分患者可能还会用到心肌的核素检查、心脏核磁，甚至有创的介入手段如冠状动脉造影等。

五、心绞痛与心肌梗死的鉴别

心肌梗死的症状往往更重，持续时间更长，或者与原有的心绞痛规律不符。心肌梗死发作时更可能伴发出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，含服硝酸甘油不缓解。

心电图往往有特异性改变及动态变化。心脏标志物是鉴别的主要手段，主要包括肌钙蛋白、CK 及 CK-MB、D-二聚体、B 型钠尿肽等，在大部分情况下肌钙蛋白的明显升高助于心梗的诊断。

冠状动脉 CT 或造影从影像学上帮助判断病变的数量、特点及狭窄的程度。

六、冠心病的主要药物治疗

先判断风险，高危急症患者应尽早住院治疗，监测心电图及心脏标志物，为治疗提供依据。高危患者在医疗监护下进行吸氧、减轻心脏负担和必要的心理疏导及抗焦虑治疗。

一般来说冠心病患者都需要抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗两部分：

• 抗血小板治疗常用阿司匹林抑制激活的血小板状态，降低冠脉血栓的发生风险，长期应用需注意消化道出血不良反应；
• 氯吡格雷和替格瑞洛也是常用的抗血小板药物，对于急症患者或是阿司匹林不耐受的患者可选用；
• 急性心梗患者应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，包括普通肝素、低分子肝素等。

临床多用硝酸酯类药物改善冠心病患者的心肌缺血，急性期多用硝酸甘油舌下含服，对于持续性胸部不适、有高血压或左心功能不全患者，静脉硝酸酯类药物应用也很常见。

β 受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等常用于延缓冠心病心肌缺血和心肌梗死的发展，但需要先除外心动过缓、低血压等禁忌证；钙拮抗剂对于有痉挛的冠心病患者有效；他汀类调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂如 ACEI 或 ARB 对冠心病患者都是必要的。

七、急性心肌梗死的早期救治

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变基础上突然出现的血流中断和心肌的坏死。救治的关键在于早诊断早治疗。

01早期诊断

大部分患者有胸痛、胸闷、心悸症状，急性循环功能不足相关症状如恶心、呕吐、头晕、乏力等，部分患者症状不典型或毫无征兆。
大部分患者可有心电图动态改变，但其诊断受诸多限制，如心肌损伤程度和范围、梗死发生的时间、传导阻滞、心包炎及离子水平等。
心脏标志物在早期诊断中发挥作用，如肌钙蛋白是心肌急性坏死的指标，2 h 左右即可开始升高，其动态变化与梗死的范围和治疗的效果密切关系。常用的指标还有 CK、CK-MB 等，结合应用会增加诊断的准确性。

此外，在心梗早期，血白细胞和中性粒细胞及 C 反应蛋白增加；B 型钠尿肽（BNP 或 NT-BNP）提示室壁张力升高，预示心功能下降，也是预后不良的指标之一。

02早期治疗

早期治疗的关键在于尽早开通血管或再灌注治疗，尤其对于 ST 段抬高型心肌梗死，时间就是心肌。
尽早开始抗血小板治疗和抗凝治疗，再灌注策略要考虑发病时间和当地医院 PCI 的能力，如 PCI 不能很快进行还应考虑溶栓治疗。
药物治疗除缓解疼痛药物和硝酸酯类药物之外，冠心病 ABCDE 治疗非常重要；同时做好治疗或预防心律失常的准备。

总的来说，患者预后与梗死范围、部位、侧支循环情况及治疗决策和反应速度有关。急性期风险事件主要在 1 周内，远期预后主要影响因素包括心功能、心律失常及患者精神心理状态等。

进阶阅读：冠心病的辅助诊断详情

策划：ly
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：drugs@dxy.cn

【用药问答】心脏病者憋喘，BP 120/79mmHg，首选药物？

2022-11-18 15:38:55.0

【用药问答】女，48岁。风湿性心脏瓣膜病10年，喘憋1天。查体：BP 120/79mmHg，端坐位，双肺可闻及湿性啰音，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期杂音，双下肢无水肿。缓解该患者喘憋的首选药物为？

A.美托洛尔

B.胺碘酮

C.呋塞米

D.普罗帕酮

E.地高辛

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「风湿性心脏病」、「心房颤动」和「急性心力衰竭」

「风湿性心脏病」

「心房颤动」

「急性心力衰竭」

>> 上期问答：发热者三系细胞减少1月余，诊断为？

上周连续答题正确优胜者:

felixlou1987

jwhxx

ninata

zrh0329

孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】发热者三系细胞减少1月余，诊断为？

2022-11-17 16:08:56.0

【用药问答】女，35岁，血常规检查发现三系细胞减少1月余，发热3天。检查：T 38.5摄氏度，肝脾肋下未触及。骨髓细胞学检查：增生极度低下，可见较多脂肪滴。首先考虑的诊断是？

A.淋巴瘤

B.骨髓增生异常综合症

C.急性白血病

D.阵发性睡眠性血红蛋白尿

E.再生障碍性贫血

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「骨髓增生异常综合征」、「再生障碍性贫血」

「骨髓增生异常综合征」

「再生障碍性贫血」

>> 上期问答：幼儿患皮疹，双侧颈部肿大淋巴结，诊断为？

上周连续答题正确优胜者:

felixlou1987

jwhxx

ninata

zrh0329

孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

肌钙蛋白升高就判断心梗？3 种情况千万别误判！

2022-11-17 13:17:07.0

心内科工作，要搞懂的抽血指标有哪些？上级查房，刷刷地翻验单，看的又是哪几项？今天一起来给大家梳理一下～

一、脑钠肽

脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP），由心肌细胞分泌，心室压力增高时分泌增多，检测指标包括 BNP 和 NT-proBNP。要点如下：

1. 用于心衰的诊断和鉴别诊断

BNP 阴性预测值很好，阴性的患者 94%～98% 不是心衰，如有气促，应该考虑肺部原因，如 COPD 急性发作。

而 BNP 阳性预测值一般，阳性患者 2/3 是心衰，1/3 为非特异升高。BNP 非特异升高的主要原因包括：感染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响因素，心衰的诊断需结合临床表现、胸片及心脏彩超等综合判断 ^[1]。

不同年龄有不同的心衰诊断界值。以 NT-proBNP 为例，< 50 岁界值为 450 pg/mL；50～75 岁为 900 pg/mL；> 75 岁为 1800 pg/mL。

2. 用于评价心衰治疗效果及预后

BNP 越高，提示心衰的短期及长期预后更差^[2]。

动态复查，BNP 下降，提示心衰好转，反之，升高提示心衰加重。出院时 BNP 下降超过 30%，提示心衰预后更好。

二、肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶

肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是诊断急性心肌梗死的重要指标。

肌钙蛋白在 2～4 小时开始升高，肌钙蛋白 T 持续 14 天，肌钙蛋白 I 持续 5～8 天。高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后 1～3 h 开始升高。CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小时开始升高，2～3 天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。

多部指南（文末可查阅）^[3-5]认为肌钙蛋白（cTnI 和 cTnT）是诊断心肌坏死首选的心肌损伤标记物，优于 CK-MB。

然而，笔者认为肌钙蛋白必须和 CK-MB 结合来解读，主要因为肌钙蛋白非特异升高普遍，困惑很多。非特异原因最常见的有三：肾衰、感染与心衰。而 CK-MB 非特异升高相对少见。

例如，在终末期肾病中肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%^[6]。因此，当出现肌钙蛋白与 CK-MB 不一致的情况，需要结合临床仔细解读。

三、肌酐

血肌酐是评价肾功能最常用的指标，肌酐结合年龄和性别可用于估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是目前慢性肾脏病（CKD）分级的依据。

肌酐水平虽主要反映肾功能情况，但在心内科也非常重要，其要点如下：

1. 肌酐升高，引起肌钙蛋白、BNP 非特异升高
如临床发现肌钙蛋白、BNP 升高，需特别留意肌酐结果，排查非特异升高的情况。

2. 慢性肾脏病是冠心病的等危症
根据 2016 年欧洲血脂异常管理指南，慢性肾脏病 4～5 期（GFR < 30 mL/min/1.73m²）患者心血管风险为极高危，和已患冠心病者评级一样。换句话说，严重的慢性肾脏病算是冠心病的等危症。实际上，高达 30% 以上的慢性肾脏病患者合并冠心病。
因此，对于肌酐升高的患者，第一要注意筛查有无冠心病，第二要预防冠心病的发生（如他汀的使用）。

3. 心肾综合征
心肾综合征在临床工作中较为常见，心衰引起肾灌注不足，可加重肾功能不全；反之，肾衰引起水钠潴留，利尿效果差，加重心衰。因此，当心衰加重时需定期复查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需密切观察尿量，调整利尿剂的剂量或种类，必要时透析。

4. 对比剂肾病
有基础肾功能损害的患者若行冠脉介入，使用造影剂后，对比剂肾病的发生率可高达 25%^[7]。肾功能越差，发生率越高。
KDIGO 指南推荐 eGFR < 60 mL/min/1.73m² 的患者需要水化。溶剂应使用 0.9% 氯化钠，于术前 6～12 小时开始，以 1.0～1.5 mL/kg/h 的速度，水化至术后 12 小时。对比剂肾病常发生于术后 2～3 天，因此需定期复查肌酐。

四、血钾

电解质紊乱，与心律失常相关，其中最重要的就是钾离子。

血清钾低于 3.5 mmol/L 称为低血钾，在心内科常见的原因为进食减少，或者近期使用利尿剂（降压或者是缓解心衰），心电图可见 u 波，心律失常以快速性为主，包括房早、室早、房速、室速等等。

查看低钾血症的处理及用药详情

血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用（ACEI/ARB，安体舒通）、过度补钾。例如，在肾功能不全的患者，使用 ACEI/ARB 或安体舒通时，需注意加上排钾利尿剂。心律失常以缓慢性为主，如窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重可出现室速、室颤。

心衰患者血钾应维持于 4.0～4.5 mmol/L，而不是 3.5mol/L 以上，为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压，需考虑醛固酮增多症。基础血钾低于 3.8 mmol/L，不应选用利尿剂作为起始降压药物，有低血钾风险。

查看原发性醛固酮增多症的辅助检查、治疗内容

五、低密度脂蛋白

低密度脂蛋白（LDL-C）可以说是心血管领域关注度最高的指标。举个例子，单是美国，不同学会同期的相关指南就有 4 部。欧洲和国内也有相关指南发布。

关注度如此高，是因为 LDL-C 是动脉粥样硬化（AS）致病的关键因子，也是核心的治疗靶点。目前最主要的治疗用药是他汀类。然而，至于他汀什么时候用，怎么用，各大指南「打架」的情况普遍，分级指引也非常繁琐。笔者总结了简单实用的几点。
1）二级预防：冠心病、卒中和 TIA、外周血管病必须使用调脂药，LDL-C 目标值 1.8 mmol/L 以下。
2）一级预防：糖尿病、慢性肾脏病者或 LDL 大于 4.9 mmol/L 者应积极使用调脂药。
3）如不符合第 1、2 条，其他危险因素越多（包括高血压、吸烟、男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁），越应该考虑使用调脂药。

六、血糖

空腹和餐后的血糖，是诊断糖尿病的重要标准。
高血糖、高血压、高血脂同为代谢综合征的组成部分，常合并出现，因此心内科的患者需留意血糖水平。如有空腹血糖受损或糖耐量异常，应完善 OGTT 及糖基化血红蛋白，筛查糖尿病。
严格来说，单纯糖尿病可能尚未达到冠心病「等危症」的水平。但长期糖尿病（病史 ≥ 10 年）或者糖尿病加 1 个危险因素的个体未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似^[8]。因此，这类患者一方面应积极防治 ASCVD 风险（应用他汀类控制），另一方面应考虑筛查是否患冠心病（冠脉造影 or 冠脉 CTA）。

七、尿酸

高尿酸血症（HUA）即空腹血尿酸水平高于 420 μmol/L。高尿酸血症亦是代谢综合症的表现之一，常合并高血压等心血管疾病出现。
HUA 是心血管疾病的独立危险因素。然而，目前尚无循证医学证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险。
利尿剂减少尿酸排泄，可诱发痛风。因此，高血压合并高尿酸血症患者，慎用利尿剂；心衰合并高尿酸患者，警惕利尿剂诱发痛风发作。

排版：ly

题图：站酷海洛

投稿：drugs@dxy.cn

参考文献：

1. 2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南.

2. 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南.

3. 第三版全球心肌梗死通用定义.

4. 2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的管理指南.

5. 2015 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.

6. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.

7. 2012 年 KDIGO 急性肾损伤临床实践指南.

8. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysisDiabetic Medicine, 2009, 26（2）:142-8.

国家卫健委：暂未调整成人高血压诊断标准

2022-11-15 21:39:43.0

11 月 15 日晚，国家卫健委官方微信公众号「健康中国」发布文章，回应「我国高血压诊断标准是否做了调整」相关问题。

图源：健康中国公众号

「健康中国」发布的原文如下：

高血压是严重危害我国居民健康的慢性疾病。国家不断加大高血压防治工作力度，以高危人群为重点推进健康管理，推动防控关口前移。经过多年努力，高血压的知晓率、治疗率、控制率水平持续提高，防治工作取得长足进步。

国家对于高血压等疾病诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

关于高血压诊断标准，2005年、2010年、2017年国家卫生行政部门发布的宣传教育要点、防治指南、临床路径等均明确：成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90mmHg。目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。

国家将继续做好高血压的预防和早期干预，加强高危人群和患者的健康管理，有效减少由高血压导致的心脑血管疾病的发生发展，切实保障人民群众身体健康。

文章强调：由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。

此前 11 月 13 日，首部《中国高血压临床实践指南》发布，将高血压诊断标准下调为收缩压（SBP）≥130mmHg 和/或舒张压（DBP）≥80mmHg，随后引发广泛关注。截至今晚发稿时，中华医学会官网原指南已无法查询。

图源：中华医学期刊全文数据库

编辑 | 圆脸大侠

【用药问答】青少年突起四肢无力，最可能的诊断是？

2022-11-11 15:59:49.0

【用药问答】男，15岁，突起四肢无力2天，查体：四肢肌力Ⅱ级，肌张力低，腱反射消失，病理征未引出，无明显感觉障碍，双侧腓肠肌握痛。最可能的诊断是？

A.重症肌无力

B.周期性麻痹

C.吉兰-巴雷综合征

D.多发性肌炎

E.急性脊髓炎

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「周期性麻痹」、「吉兰-巴雷综合征」

「周期性麻痹」

「吉兰-巴雷综合征」

>> 上期问答：糖尿病者血压170/80mmHg，最合适的降压药为？

上周连续答题正确优胜者:

felixlou1987

孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】血压高者，血钾3.1mmoL，尿蛋白(+)，诊断为？

2022-11-09 16:01:37.0

【用药问答】患者,男,40岁，发现血压高半年,最高达150/100mmHg,伴乏力，肌痛，口渴。吸烟20年。查体:血压170/100mmHg,肥胖,心脏不大,心律整齐,心率:76次/分,双下肢不肿。尿常规:尿蛋白(+),比重1.018,血钾3.1mmoL。最可能的诊断是？

A.原发性醛固酮增多症

B.原发性高血压

C.肾性高血压

D.肾血管性高血压

E.嗜铬细胞瘤

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「原发性醛固酮增多症」、「肾血管性高血压」、「嗜铬细胞瘤和副神经节瘤」

「原发性醛固酮增多症」

「肾血管性高血压」

「嗜铬细胞瘤和副神经节瘤」

>> 上期问答：B超显示腹痛者的肝右叶内液体暗区，最有可能的诊断是？

上周连续答题正确优胜者:

felixlou1987

孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

呋塞米 vs 托拉塞米，临床应用有何区别？

2022-11-08 12:03:25.0

对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。

袢利尿剂作为高效利尿剂，在心衰治疗中扮演着重要的角色。呋塞米是临床上最常用的一线利尿剂，近些年托拉塞米备受推崇。本文对两种药物的作用机制、药动学特点、不良反应及相互作用等要点进行梳理，为临床合理用药提供参考。

1、作用机制

呋塞米和托拉塞米都属于袢利尿剂，主要作用于肾单位髓袢升支粗段，特异性阻断 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 转运通道，从而抑制 Na⁺ 和水的重吸收，排出接近于等渗的尿液。

托拉塞米除了以上作用外，还具有抑制醛固酮分泌的作用。通过抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与其受体结合，降低醛固酮活性。这一作用不但进一步增强了托拉塞米利尿、利钠效果，且使其排钾作用明显弱于呋塞米。

2、药动学

表 1. 呋塞米和托拉塞米药动学特点的对比

3、适应证

下表只列举了国家药品监督管理局（NMPA）批准的适应证，仅供参考，临床用药以说明书为准。

表 2. 呋塞米和托拉塞米的适应证

4、心衰领域指南推荐

-《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018 版）》

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米 20～40 mg（或等剂量其他袢利尿剂）。
有明显液体潴留的慢性心力衰竭患者，首选袢利尿剂，最常用呋塞米。

推荐阅读：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》解读免费查看

-《心力衰竭合理用药指南（第 2 版）》

- 有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。对伴有低灌注的急性心衰患者，袢利尿剂应在达到充分灌注后再使用。

- 有液体潴留证据的慢性心力衰竭患者均应使用利尿剂（Ⅰ 类，C 级）。袢利尿剂作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。

5、心衰领域的用法用量

呋塞米和托拉塞米二者用法相同，口服或静脉应用，较少采用肌肉注射的方法。如果在治疗心衰患者的过程中，呋塞米疗效不佳，可以采用呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米，以增强速尿利尿效果。

表 3. 呋塞米和托拉塞米的用法用量

6、不良反应及处理措施

呋塞米和托拉塞米总体上还是相对安全的。呋塞米容易产生低尿钾、电解质紊乱等不良反应，大剂量使用后可能产生利尿抵抗以及高血糖、高尿酸血症、血尿、腹胀、心律失常等，不利于长期治疗。
托拉塞米最常见的不良反应为头痛、头昏、恶心、虚弱、呕吐、高血糖、排尿过多、抑郁、口干、直立性低血压、疲倦和消化不良等，且症状较轻，多为一过性。

表 4. 呋塞米和托拉塞米的不良反应及处理措施

7、相互作用

说明书中提及呋塞米不宜与葡萄糖注射液混合，而托拉塞米可以与葡萄糖溶液合用。在实际应用中呋塞米、托拉塞米与多种药物存在配伍禁忌，见下表。

表 5. 与呋塞米和托拉塞米存在相互作用的药物

8、总结

托拉塞米利尿作用表现更佳，且托拉塞米的排钾作用明显弱于呋塞米，对镁、钙等电解质及尿酸、葡萄糖和脂类亦无明显影响，因此不易引起电解质紊乱，且对于心衰患者不易出现药物抵抗。
呋塞米价格低廉且上市时间较长，拥有一些托拉塞米不具有的适应证，比如高钾血症、高钙血症等。

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):1-78.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华[3] 心力衰竭和心肌病杂志（中英文）, 2018, 2(4):30.

托拉塞米、呋塞米说明书

[4] 苏伊新. 托拉塞米与呋塞米的药理和临床作用对比研究 [J]. 中国药房,2010,21(24):2300-2302.

12岁以下儿童不适用！多潘立酮制剂说明书修订！

2022-11-03 15:30:58.0

多潘立酮是一种具有止吐特性的多巴胺拮抗剂。多潘立酮在我国批准的适用症包括：消化不良、腹胀、暖气、恶心、呕吐、腹部胀痛。MHRA 曾发布多潘立酮的心脏副作用风险警示，因此若临床使用多潘立酮，应总体考虑安全性。

近日，国家药监局国家药监局关于修订多潘立酮制剂说明书的公告。此次说明书修订，不良反应、注意事项两项均有不同程度的调整与新增。

图源：国家药监局官网

不良反应新增

对比之前的药品说明书，此次修订的处方药和非处方药，涉及多潘立酮片、多潘立酮分散片、多潘立酮口腔崩解片、多多潘立酮胶囊、多潘立酮混悬液、马来酸多潘立酮片剂型，新增了「全身性疾病」、「呼吸系统、胸及纵隔」、「泌尿系统」、「呼吸系统、胸及纵隔」及「代谢及营养类疾病」相关的具体不良反应。

说明书修订要求【不良反应】应包含以下内容：

上市后监测到多潘立酮制剂（含马来酸多潘立酮）以下不良反应/事件（这些不良反应/事件来自于无法确定样本量的自发报告，难以准确估计其发生频率）：
胃肠系统：口干、恶心、呕吐、嗳气、胃灼热、消化不良、胃食道反流、腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻、便秘。
神经系统：头晕、头痛、眩晕、嗜睡、震颤、锥体外系反应。
皮肤及皮下组织：皮疹、瘙痒、红斑疹、斑丘疹、荨麻疹、多汗。
精神疾病：失眠、倦怠、神经紧张不安。
全身性疾病：乏力、口渴、发热、疼痛、水肿。（新增）
免疫系统：超敏反应、过敏性休克。
心脏器官：心悸、心律失常、心动过速。
生殖系统及乳腺：溢乳、乳房疼痛、乳房肿胀、月经不调、男性乳腺发育。
呼吸系统、胸及纵隔：胸闷、呼吸困难。（新增）
泌尿系统：尿频、排尿困难。（新增）
肌肉、骨骼：肌痉挛。（新增）
代谢及营养类疾病：食欲减退。（新增）

注意事项新增

【注意事项】新增多潘立酮制剂处方药与多潘立酮制剂非处方药的详细介绍。多潘立酮制剂处方药【注意事项】应包含以下内容：

12 岁以下儿童（尤其是婴儿）、体重小于 35 千克的青少年和成人慎用，且用药时密切监测不良反应。

多潘立酮制剂非处方药【注意事项】应包含以下内容：

本品不适用于 12 岁以下儿童（尤其是婴儿）、体重小于 35 千克的青少年和成人。

推荐阅读：促胃肠动力药物甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利有何区别？

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L？

2022-11-03 11:17:21.0

低钾血症是指血清钾＜3.5 mmol/L 的一种病理生理状态。临床常通过补氯化钾来治疗缺钾性低钾血症。

今天药药来讨论三个问题：

低钾血症患者的失钾原因有哪些？
1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L？
静脉补钾何时补？补多少？

一、低钾血症患者的失钾原因有哪些？
低钾血症患者需通过详细检查明确失钾原因。
图片来源：《实用内科学（第十五版）》^[2]

二、1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L？

氯化钾可通过口服和静脉两种方式来补钾：

（1）轻度低钾血症（血钾 3.0-3.5 mmol/L）：口服补钾；

（2）中至重度低钾血症（血钾＜3.0 mmol/L）、不能口服补钾者：静脉补钾。

在排除日常食物钾摄入和去除引起低钾血症的病因后，「1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L ？」这个问题应分为口服和静脉来分别讨论。

1. 口服补钾

（1） 1 g 氯化钾片含钾 13.4 mmol

K 的摩尔质量：39 g/mol，
KCl 的摩尔质量：74.5 g/mol。

1 mol 钾和氯化钾所含的钾都是 39 g。而 1 g 的氯化钾含钾 13.4 mmol ，也就是 0.52 g 钾。

（2）1 g 钾可使血钾升高多少 mmol/L ？

对于轻度低钾血症患者来说，口服 40-60 mmol 钾盐可使血钾浓度升高 1.0-1.5 mmol/L。^[1]

由此推断：1 g 氯化钾片剂（含钾 13.4 mmol）可以使血钾升高约 0.27 mmol/L。

2. 静脉补钾

静脉补钾的用量与低钾血症的严重程度、临床并发症等多种因素关系紧密。不能用简单的公式来概括。也就无法推断出 1 g 氯化钾注射液（规格 10 ml : 1 g）可以使血钾升高多少 mmol/L。

三、静脉补钾何时补？补多少？

1. 需控制症状后逐量补钾

当患者存在血容量减少，周围循坏衰竭，休克致肾功能障碍时，除非有严重的心律失常或呼吸麻痹等紧急情况，应待补充血容量，排尿达到 30-40 ml/h 后，继续观察 6 小时，给予补钾。一般尿量达 500 ml/d 以上可予以补钾。^[3]

2. 补钾速度

通常来说，氯化钾浓度需控制在 1.5-3.0 g/L，补钾速度不超过 1 g/h。

而对于特别严重的低钾血症（血钾＜2.5 mmol/L）并有症状的，可高浓度补钾（氯化钾浓度 3.0 g/100 ml），补钾速度可达 2 g/h。^[2、3]

3. 补钾量

缺钾程度较重时，可补氯化钾 6-8 g/d。

严重缺钾时补氯化钾总量可达 60-75 g 甚至更多，肾功能良好的情况下，用量多者可达 18 g/d。且通常需要一周或更长时间血钾才能上升到正常范围。^[1、3]

总结

1. 纠正失钾原因和补钾两手抓
对于低钾血症的治疗来说，纠正失钾原因和补钾需要同期进行，否则就陷入补钾越补越多，血钾还升不到正常值的窘境。
2. 静脉、口服补钾大有不同
去除引起低钾血症的病因和排除日常食物钾摄入（50-75 mmol/d）后：

（1）口服补钾：用于治疗轻度低钾血症，1 g 氯化钾片剂可使血钾升高约 0.27 mmol/L；

（2）静脉补钾：情况复杂，不能用简单的公式来概括。

3. 静脉补钾注意具体情况具体分析

对于中度、重度、特别严重的低钾血症患者，静脉补钾速度用量大有不同。

推荐阅读：低钾血症的病因总结、其与酸碱状态失衡相关疾病的鉴别诊断

排版 | 鹤儿

题图 | 站酷海洛

投稿 | heer897@163.com

参考文献：
[1]《内科学（8 年制第 3 版）》

[2]《实用内科学（第十五版）》
[3]《内分泌代谢病学》

急性心力衰竭，如何合理应用正性肌力药物？| GW-ICC 2022

2022-11-02 11:41:09.0

正性肌力药物的使用在急性心力衰竭的治疗中必不可少。在第 33 届长城心脏病学大会上，来自南京医科大学第一附属医院的徐东杰教授就「正性肌力药物在急性心力衰竭中的合理应用」做了精彩分享。

1、正性肌力药物临床使用的困惑

ADHERE 研究表明正性肌力药物应用时间越晚，预后相对越差。

一项荟萃分析发现房颤合并心衰的患者，地高辛的使用并没有降低死亡率，反而死亡率有升高的趋势，即使在房颤亚组当中也并没有明确的获益。

新型的磷酸二酯酶抑制剂同样没有改善晚期心衰患者的临床获益。

OPTIME-CHF 研究表明米立农没有减少心衰患者住院天数，且住院期间持续性低血压、房颤、住院死亡率都有增加趋势。

提问

为什么这么多正性肌力药物使用后反而没有带来明确的获益？

ESCAPE 研究发现只有心脏指数 < 1.8/min/m² 使用正性肌力药物才能获益，因此只有低心排的患者才适合使用正性肌力的药物。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》（点击查看）对急性心力衰竭正性肌力药物推荐：低心排血量综合征，如伴症状性低血压 (≤ 85 mmHg）或 CO 降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血压供应（IIb，c）。
主要包括三类人群：
• 急性失代偿性心力衰竭：具有低心排、低灌注和心衰症状且血压 > 85 mmHg 患者的短期应用；血压 < 85 mmHg 时，可与去甲肾等联合使用；建议与 β 受体阻滞剂联合使用。
• 终末期心力衰竭：用于终末期心衰治疗以桥接 LVAD/心脏移植，或作为姑息治疗。
• 顽固性心衰：短期间断静脉应用可改善心衰症状、提高生活质量，缩短住院时间。

长期使用正性肌力药物之所以增加死亡率，主要与细胞内钙浓度的增加以及 SERCA 功能的减弱相关。

2、正性肌力药物分类

I 类-影响细胞膜离子泵/通道：如洋地黄类
II 类-增加细胞内的 cAMP：如 β 肾上腺素受体激动药、磷酸二酯酶抑制药
III 类-增加收缩蛋白对钙离子的敏感性：如左西孟旦
IV 类-通过以上多种机制作用：研发中的正性肌力药物

01、洋地黄类

• 速效类制剂：如毛花苷 C（去乙酰毛花苷注射液）、毒毛花苷 K
• 中效类制剂：如地高辛
• 慢效类制剂：如洋地黄毒苷
适应证：伴有快速室上性心律失常（尤其是房颤）的中、重度收缩性心力衰竭；急性左心衰；心力衰竭合并低血压；预防给药。
去乙酰毛花苷注射液 vs 地高辛
去乙酰毛花苷注射液：在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，最快 10 min 起效；

地高辛：直接活性成分，最快 5 min 起效；

02、β 受体激动剂

作用机制：β 受体激动剂与心肌细胞膜上的 β 受体结合，通过 G 蛋白偶联激活腺苷酸活化酶（AC），催化 ATP 生成 c-AMP，c-AMP 促使 L 型钙通道 Ca²⁺ 内流增加，细胞内 Ca²⁺ 浓度上升，起到正性肌力作用。

03、多巴胺

多巴胺是合成去甲肾上腺素的前体。
• 较小剂量 [0.5～2 ug/kg/min] 的多巴胺主要激活两类多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾脏、冠状动脉和脑血流。
• 中等剂量 [2～10 ug/kg/min] 刺激 β 受体，同时刺激体内去甲肾上腺素的释放；增加心肌收缩力和 CO；降低外周阻力。
• 大剂量 [＞ 10 ug/kg/min] 时作用于 α 受体，造成血管收缩、外周阻力增加，提高血压及心率。

04、多巴酚丁胺

多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。
选择性 β₁ 受体激动剂，对 β₂ 受体及 α 受体作用较弱。
加强心肌收缩力，增加心输出量，使左室充盈压下降，肺毛细血管楔压，血管外周阻力下降，不增加氧耗。
静脉滴注：2.5～10 ug/kg/min。
多巴胺 vs 多巴酚丁胺
• 多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效优于多巴胺。

• 多巴胺有增加左室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。

05、磷酸二酯酶抑制剂

作用机制：作用于 PDE III 环路激活肌浆网通路，增强心肌收缩力，同时扩张血管平滑肌。
• 一项米力农 vs 多巴酚丁胺的 Kaplan-Meier 生存分析提示：米力农生存率优于多巴酚丁胺。
• 黄伟剑教授一项研究数据发现新型 PDE III 抑制剂奥普力农作用更快，血流动力学改善更显著。

• JACC 2016 一项回顾性研究表明奥普力农降低充血性心力衰竭 MACE 发生率及心脏死亡率。

07、左西孟旦

07、研发中的正性肌力药物

目前心肌肌球蛋白激动剂相关研究最多。

二期临床及 ATOMIC-AHF 研究表明心肌肌球蛋白激动剂可以改善血流动力学及呼吸困难症状。

COSMIC-CHF 研究同样可以发现血流动力学的改善。

GALACTIC-HF 研究：主要研究终点是阴性的，但亚组分析发现严重心衰患者有获益。

3、正性肌力药物临床应用注意事项

• 应用前评估肾功能，纠正缺氧及酸中毒、维持内环境稳定及电解质平衡，血钾水平最好在 4.0～5.0 mmol/L 之间；

• 低血压者先处理可纠正的因素，在血流动力学检测下可与其他血管活性药物联合使用；
• 用药期间应持续血压及心电监护，及时调整剂量或停用；
• 治疗宜个体化，药物剂量、用药速度及使用时长应根据临床表现及时调整。

4、小结

• 正性肌力药物均未能改善心衰的预后，不建议长期应用；
• 正性肌力药物适用于低血压和/或组织器官低灌注的急性心衰患者；
• 合理应用正性肌力药物，避免不良反应发生。

延伸阅读：

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》

【用药问答】能引起「流感综合征」的药物是？

2022-11-01 16:10:35.0

【用药问答】能引起「流感综合征」的药物是？ (此题不需回答）

A.利福平

B.多黏菌素

C.哌拉西林

D.链霉素

E.头孢孟多

正确选项：A

解析：利福平常见不良反应包括胃肠道反应、肝脏毒性和流感样综合征等。其中流感样综合征是指大剂量间隔使用该药时诱发的发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒的症状。（选A）

【延伸问答】通过抑制mRNA合成的启动，而阻止流行性感冒病毒增殖的一种新型口服选择性抑制剂是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「流行性感冒」

【答题规则】：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。

（1）人人有奖：点击学习每期诊疗顾问的知识点，可获得一个丁当（评论不送丁当！）

（2）在诊疗顾问中找到【延伸问答】答案，评论区提交正确答案 + 题目所在区域

【示例】：肝硬化 XXXXXXXXXXX【肝硬化 - 治疗】答对即视为 1 次精彩评论，连续一周累计获得 5 次精彩评论，可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」，第二个工作日下午可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果。

>> 上期问答：治疗青霉素高度耐药肺炎链球菌时, 首选万古霉素与何种药物联合?

上周连续答题正确优胜者:

双城医者

ninata

医呀

王强安平

dxy_2q1moip6

dxy_om5lmqa6

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

急性心力衰竭，如何合理应用利尿剂？| GW-ICC 2022

2022-11-01 11:59:42.0

利尿剂是急性心衰患者缓解临床症状、改善远期预后的基石治疗。早期评估急性心衰患者是否存在容量超负荷情况，及时判断利尿剂的选择和使用时机，尽可能降低利尿剂使用存在的潜在风险是治疗急性心衰患者的重要思路。

在第 33 届长城心脏病学大会上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的张瑶教授就「急性心力衰竭患者利尿剂的合理使用」做了精彩分享。

一、急性心衰患者的容量超负荷评估

急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰症状/体征迅速发作的一种临床急症，需经紧急评估后，立即开始或强化治疗。

2021 欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南将急性心衰分为以下四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性右心室衰竭及心原性休克。

值得注意的是，不论是哪种类型，AHF 患者都会出现「湿」的临床体征，即不同程度的容量超负荷、循环淤血的表现。

既往研究提示，容量负荷加重、循环淤血往往与患者的不良预后密切相关。因此早期使用利尿剂治疗尤为重要。

在治疗早期进行容量状态评估是合理使用利尿剂的关键，主要分为无创检测评估和有创检测评估两大方面。

1、无创检测评估

无创检测评估主要借助充血的症状和体征、胸部 X 线、BNP/NT-proBNP 的变化、超声心动图 5 个方面。在临床表现中，颈静脉波动及颈静脉回流征对右心衰有较高的参考意义，左心衰可以根据呼吸困难及肺内啰音进行判断。

在超声心动图中有较高参考价值的参数是下腔静脉呼吸直径、E 峰减速时间及肺静脉的 S/D 比值。

但是包括临床体征在内的无创检测评估敏感性及特异性都比较低。

2、有创检测评估

借助包括右心导管检测、中心静脉压检测、漂浮导管及 PICCO 进行的有创检测评估可以对急性危重症患者进行临床早期容量超负荷判断。

二、急性失代偿性心力衰竭的治疗

1、急性失代偿性心力衰竭的治疗目标

• 尽管较难确定停止治疗的准确时间，但建议彻底去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；
• 同时要保证机体有充足的灌注压，以维持正常的器官灌注；

• 保持指南指导下的药物治疗规范。

要注意的是，无论是射血分数降低（HFrEF）还是射血分数保留（HFpEF）的心衰患者，临床上都常常会合并充血症状，因此几种类型的心衰缓解淤血治疗方式是类似的。

表. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018

在《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》（点击查看）及《急性心力衰竭中国急诊管理指南 2022》（点击查看）中均推荐尽早使用利尿剂治疗。

2、利尿剂在急性心衰患者中的使用

a. 袢利尿剂的使用

在患者入院 1 小时内对其容量水平进行评估，如果存在容量超负荷情况，应尽早予患者起始剂量的袢利尿剂治疗或使用家庭口服剂量的 1～2 倍进行治疗。

• 在入院的第一个 24 小时开始对患者出入量进行检测，如果患者在应用利尿剂后 6 小时尿量超过 100～150 mL/h 或者尿钠浓度超过 50～70 mmol/L，则可以判断患者存在充血。

如果仍然存在充血，继续同等剂量的袢利尿剂治疗；如果未出现上述情况，则应加倍静脉袢利尿剂使用。

图. 急性心力衰竭患者利尿剂使用流程图

• 在入院的第二个 24 小时，如果尿量超过 5 L，则可减量袢利尿剂治疗；如果尿量小于 3～4 L，则可继续予患者袢利尿剂加倍治疗直至最大剂量，同时评估患者情况，可联合其他药物治疗。

袢利尿剂是急性心力衰竭利尿治疗的基石药物，主要作用于髓袢升支 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 转运体，具有最强的利尿作用。

目前认为静脉注射 400～600 mg 呋塞米与 10～15 mg 布美他尼通常是每日的最大总剂量，超过最大剂量虽然会增加额外的尿钠排泄，但副作用也会持续增加。

要注意的是袢利尿剂的蛋白结合率超过 90%，因此充足的剂量和血浆浓度是至关重要的。指南推荐急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（尤其是呋塞米）在心衰充血时会因胃肠道黏膜水肿而吸收减少，导致药效下降。

b. 噻嗪类利尿剂的使用

噻嗪类和噻嗪样利尿剂可阻断肾远曲小管钠-氯共同转运体，长期使用可以克服袢利尿剂所导致的远端肾小管对钠的亲和力降低。

相比袢利尿剂，噻嗪类利尿剂的最大利尿作用是有限的，单药治疗的最大利尿反应为袢利尿剂的 30%～40%。噻嗪类药物也会和血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。

长期使用噻嗪类利尿剂可以引起显著的低钾血症，这种丢钾效应在高醛固酮状态下（例如心力衰竭）尤其明显。噻嗪类利尿剂在肾小球滤过降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。

基于 DOSE-AHF 试验，大剂量袢利尿剂的使用相对安全，在联合噻嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化袢利尿剂的剂量；而在 CARRESS-HF 试验中，袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗是有效的，因此目前指南中推荐噻嗪类利尿剂作为二线治疗。

c. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用

MRA 作为 I 级推荐应用于有症状的慢性 HFrEF 患者的治疗药物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常规剂量（25 mg）的 MRA 可以减少利尿剂相关的低钾血症，进而改善 HFrEF 患者预后。

不过，ATHENA- HF 研究提示：对于急性心衰患者，在给予标准袢利尿剂治疗之外，每天使用 100 mg 螺内酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小时后增加尿量方面并不优于使用 25 mg 螺内酯，证明了加大螺内酯剂量治疗并不能改善疗效终点。

d. 乙酰唑胺的使用

碳酸酐酶抑制剂可以增加碳酸氢根、血钠和血钾排出，进而使尿量排出增加，不过该药目前在心血管方面利用较少。

近期发表在《新英格兰杂志》上的 ADVOR 研究提示乙酰唑胺联合袢利尿剂可减轻失代偿期 HF 的充血，同时能增加利尿效果，提高利尿剂的利尿效应。

e. 阿米洛利的使用

阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道（ENAC），研究表明抑制 ENAC 可有效降低充盈压，从而缓解充血。

此外 ENAC 与糖尿病患者口服噻唑烷二酮类药物介导的容量超负荷有关，阿米洛利可以抑制这一作用。

f. 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）的使用

托伐普坦可以抑制肾脏集合管上皮细胞 V2 受体以达到利尿作用。

TACITICS 研究提示托伐普坦相较安慰剂能降低患者体重。EVEREST 研究提示，虽然托伐普坦相较安慰剂组，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭恶化方面没有差别，但在改善患者体重及临床症状（呼吸困难、水肿）方面有显著影响。

三、利尿剂的不合理使用的不良影响

• 利尿剂用量不足，会降低机体对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的药物反应，增加使用 β 受体阻滞剂的危险；

• 不合理的大剂量利尿剂使用，会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化及电解质紊乱的风险。

四、总结

• 利尿剂是急性心衰治疗的基石；

• 合理使用利尿剂是心衰药物治疗的关键和基础；

• 充分了解利尿剂的机制和指南建议，有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷；

• 使用利尿剂中需关注电解质紊乱及肾损伤等不良影响，及时调整用药策略。

延伸阅读：急性心衰如何使用血管扩张剂、正性肌力药物？

本文整理自长城会上发言，供医疗专业人士阅读文中图片

来源：讲者 PPT

策划：ly

投稿：drugs@dxy.cn

房颤电复律后，抗心律失常药物如何选择？| GW-ICC 2022

2022-10-31 12:08:23.0

目前提倡的房颤综合管理，旨在降低全因死亡风险、减少卒中/大出血/心血管死亡等，帮助患者获得更长远的收益。因此对于有可能恢复窦性心律的患者尽早恢复窦律是至关重要的。

转复窦律的房颤患者在不服用抗心律失常药物（AAD）时，房颤复发比例较大。因此选择合适、安全、有效的 AAD 用于转复窦律房颤患者的窦律维持有较大意义。

在第 33 届长城心脏病学大会上，来自武汉大学人民医院心内科的吴刚教授就「房颤电复律后 AAD 治疗选择」一题做了精彩分享。

1、房颤电复律的适应证

• 血流动力学不稳定的房颤；
• 预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤；
• 有严重症状的持续性或长程持续性房颤。

2、房颤电复律后的治疗

• 对于初发房颤或血流动力学不稳定的房颤：进行 AAD 治疗，维持窦性心律，尽早开启抗凝治疗；
• 预激综合征合并房颤，尽早行射频消融；
• 持续性和长程持续性房颤，可择期行导管消融。

3、房颤电复律后 AAD 的选择

1）电复律后使用 AAD 的原因

• 多数阵发性房颤或持续性房颤，恢复窦性心律后房颤复发风险很大。
• 有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用 AAD 可减少房颤复发率、缩短持续时间。
• 早期诊断为房颤的患者，节律控制比室率控制更优。

2）电复律后 AAD 的选择注意事项

• 药物使用的安全性和有效性都很重要，但对于长期口服 AAD 的患者，安全性尤为重要。
• 判断药物安全性需仔细分析心电图改变，检测 PR、QT 及 QRS 间期，识别药物所致心律失常风险。

3）节律控制药物的选择

2016 年欧洲心脏病协会（ESC）相关指南推荐氟卡尼、决奈达隆、普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮作为房颤治疗药物。
其中决奈达隆主要预防没有心衰的稳定型冠心病患者房颤复发，而胺碘酮则用于预防心衰患者房颤复发。但是要注意相比其他类型的 AAD，胺碘酮的心外毒性作用更强，因此要慎重选择胺碘酮作为房颤节律控制治疗。

* 指南首先指出在进行 AAD 选择时首选要考虑合并疾病、心血管危险和潜在的严重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿和症状负荷。同时指出胺碘酮心外毒性作用常见且随时间而增加，因此对于其他药物能够适用的患者首先要选择其他 AAD。

• 胺碘酮
- 对于阵发性房颤和持续性房颤，胺碘酮窦性心律维持效果最佳，对于伴有明显左心室肥厚的心衰和冠心病患者，胺碘酮应作为首选。
- 注意事项：1）与其他延长 QT 间期药物联合使用需谨慎；2）与华法林及地高辛联用要减少剂量；3）与他汀联合使用时有增加肌肉疾病风险；4）每个月要复查肝、肺及甲状腺毒性；5）QT 间期超过 500 ms 禁用；6）甲状腺功能异常患者禁用。

• 普罗帕酮
- 作为一线 AAD 常用于非心脏器质性病变患者。
- 注意事项：1）可能增加华法林及地高辛血药浓度；2）QRS 间期大于基线 25%、左束支传导阻滞或其他传导阻滞 QRS 时限 > 120 ms 患者要停用；3）存在房室传导功能障碍患者慎用；4）合并严重肾脏、肝脏疾病、缺血性心肌病、心衰或哮喘患者禁用。

• 索他洛尔

- 如果剂量 > 160 mg/d，只有 III 类效应。

- 2% 患者会出现剂量相关的尖端扭转型室速（Tdp）。

- 随着使用剂量增加，钾通道阻断效应增加，导致 Tdp 风险增加。

- 注意事项：1）QT 间期超过 500 ms 或起始剂量下 QT 间期延长 > 60 ms 应停用；2）禁用于心衰、严重左心室肥厚、QT 间期延长、哮喘、低钾血症及 CrCl < 50 mL/min 患者。

• 决奈达隆

- 节律控制方面效果不如胺碘酮，但心外不良反应少，安全性明显优于胺碘酮。

- 能减少阵发性/持续性房颤患者心血管住院率和死亡率。

- 与代偿性心衰或永久性房颤的死亡率增加有关。

- 使用时血清肌酐会适度增加，但是与肾功能的改变并无直接关系。

- 注意事项：1）禁用于永久性房颤患者；2）与洋地黄或 β 受体阻滞剂联用时应当减量；3）QT 间期超过 500 ms 或起始剂量下 QT 间期延长 > 60 ms 应停用；4）心功能 NYHA 分级 IV 或不稳定心衰患者禁用；5）不能与 QT 间期延长的药物或者维拉帕米、地尔硫䓬联用；6）CrCl < 30 mL/min 禁用；7）禁止与达比加群联用。

4、总结

• 转复容易维持难：AAD 转复阵发性房颤成功率可达 80～90%；但远期（1 年以上）维持窦性心律只有 30%～50%；

• AAD 抗心律失常作用和致心律失常作用共存；

• 现有药物改善预后效果欠佳：AAD 对心血管事件及预后改善不尽人意。

【用药问答】导致肺水肿最直接的原因是？

2022-10-28 15:44:13.0

【用药问答】导致肺水肿最直接的原因是？（此题不需回答）

A.肺动脉压升高

B.右心室压升高

C.肺静脉压升高

D.左心室舒张压升高

E.右心房压升高

正确选项：C

解析：肺水肿产生的主要原因是肺毛细血管扩张和淤血，导致肺水肿最直接的原因是肺静脉压升高。（C对）左心室舒张压升高亦是通过引起肺静脉压升高间接导致肺水肿的（D错）。肺动脉压升高和右心压力升高，都会影响血液回流问题，其主要表现为体循环淤血（ABE错）。

【延伸问答】心源性肺水肿，最可预测和最迅速的降低预负荷的的药物是？哪类患者应避免使用？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「心源性肺水肿」

【答题规则】：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。

（1）人人有奖：点击学习每期诊疗顾问的知识点，可获得一个丁当（评论不送丁当！）

（2）在诊疗顾问中找到【延伸问答】答案，评论区提交正确答案 + 题目所在区域

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」，第二个工作日下午可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果。

>> 上期问答：失血性休克扩充血容量首选的液体是？

上周连续答题正确优胜者:

疾风公子

QXJ4216

kaluosi000

爱的保养

孤灯下

dxy_mg2awnar

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

丁香园最新文章

氨氯地平 vs 左旋氨氯地平，5 大用药区别一文掌握！

医嘱开「瑞格列奈 + 氯吡格雷」出大问题？这些错误不要犯！

会员一周简报 | 近期热门要闻

ARNI 成为新一类常用降压药！| 2023 中国高血压防治指南更新要点展望

颈动脉斑块者何时需要吃他汀、阿司匹林？斑块能否逆转？一文读懂！

2023 中国高血压防治指南 7 大要点更新，诊断界值仍为 140/90mmHg

会员一周简报 | 近期热门要点

重点指南上新

热门关注疾病

热门说明书更新

血压控制不佳，是降压药不好用？还有这种可能！

真实世界数据显示与维生素 K 拮抗剂相比拜瑞妥®能降低肾脏不良结局的风险

会员一周简报｜要闻热点不错过

重点指南上新

热门关注疾病

热门说明书更新

会员一周简报｜要点内容不错过

慢阻肺患者合并心衰，为何慎用呋塞米？

室早 > 10000 次/24 h 都要治疗？这种情况不需要！

会员一周简报｜要点热闻不错过

2022 年心血管领域必读指南盘点（附中文翻译版），主任来解读

抑郁症患者除了心境低落，还有这些不典型的表现！

血钾 6.2 mmol/L 别急着降钾，先排除这个因素！

新冠感染与心血管疾病诊疗中国专家共识发布，一文梳理要点！

新冠患者什么时候需要抗凝？药物怎么选？

房颤遇上新冠：重视抗凝治疗

新冠感染后心肌炎，辅酶 Q10 到底有没有用？

疫情放开后，新冠患者静脉血栓栓塞症（VTE）的防治需高度关注，VTE 高危风险人群需要药物预防！

静脉血栓栓塞症预防：新冠肺炎预防 VTE 需从风险评估开始，高危风险人群需要药物预防！

心衰患者感染新冠后，服药应该注意什么？

​儿童感染新冠病毒，有「心肌炎」风险吗？会有什么表现？

新冠感染后咳嗽不止，如何选用化痰止咳药物？

布洛芬过敏，还可以用对乙酰氨基酚吗？

热性惊厥要用抗癫痫药吗？用药相关问题，一文讲清

108 种！官方发布新冠感染者用药目录（第一版）

布洛芬不是想用就用，与这些常用药物联用时需注意！

2022年心血管、呼吸、内分泌必看指南盘点！

【用药问答】持续性胸痛，三度房室传导阻滞，提高心率的措施是？

奥美拉唑 + 头孢哌酮差点出事？下医嘱前这个细节一定要注意

3 个月以上！老年人新冠疫苗加强针与全程免疫间隔时间调整

大咯血除了用止血药，忽略这一点依然无效！

【用药问答】幼儿园10名学生头晕、腹痛，血红蛋白降低，原因是？

急性心梗早期救治措施有哪些？| 中国心梗救治日

【用药问答】心脏病者憋喘，BP 120/79mmHg，首选药物？

【用药问答】发热者三系细胞减少1月余，诊断为？

肌钙蛋白升高就判断心梗？3 种情况千万别误判！

国家卫健委：暂未调整成人高血压诊断标准

【用药问答】青少年突起四肢无力，最可能的诊断是？

【用药问答】血压高者，血钾3.1mmoL，尿蛋白(+)，诊断为？

呋塞米 vs 托拉塞米，临床应用有何区别？

12岁以下儿童不适用！多潘立酮制剂说明书修订！

1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L？

急性心力衰竭，如何合理应用正性肌力药物？| GW-ICC 2022

【用药问答】能引起「流感综合征」的药物是？

急性心力衰竭，如何合理应用利尿剂？| GW-ICC 2022

房颤电复律后，抗心律失常药物如何选择？| GW-ICC 2022

【用药问答】导致肺水肿最直接的原因是？

儿童感染新冠病毒，有「心肌炎」风险吗？会有什么表现？