丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Fri Sep 30 21:29:24 CST 2022 2.0 <![CDATA[【用药问答】冠心病稳定型心绞痛合并高血压治疗首选治疗药物?]]> 2022-09-30 16:13:10.0 【今日问答】

冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选治疗药物?(此题不需回答)

A.钙离子拮抗剂

B.利尿剂

C.β受体阻滞剂

D.血管紧张素转换酶抑制剂

E.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

答案:C

解析:利尿剂降压平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,适用于轻、中度高血压,对于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老人高血压有较强降压作用(不选B);β受体阻滞剂可通过抑制中枢和周围RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压作用较强而且迅速,不同β受体阻滞剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差(选C)。ACEI类特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人(不选D)。冠心病稳定型心绞痛合并高血压可以用β受体阻滞剂、CCB及ACEI。但是CCB主要对变异性心绞痛更好(不选A)。ACEI类主要对心肌梗死更好,E和D为同样的药理作用(不选D、E)。

【延伸问答】不稳定型心绞痛的管理目标是?

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>> 上期问答:双侧支气管扩张患者反复大咯血时,最佳的治疗手段是?

上周连续答题正确优胜者: 

孤灯下

shuoshu6676

tubibba

微风皱水

wgh001

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241059

ninata

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)





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<![CDATA[慢性心力衰竭:如何认识与管理 HFrEF 的「新四联」药物 | QICC 2022]]> 2022-09-29 12:01:04.0 慢性心力衰竭治疗已经跨入新四联时代,如何认识与管理好新四联药物已然成为临床工作中亟待解决的问题。

在第十六届钱江国际心血管病会议上,自江苏省人民医院的黄峻教授就该内容做了精彩分享。


一、药物治疗现代化过程和新四联药物方案的出现


1、心力衰竭现代新理念的形成

近年来,DAPA-HF(2019)、EMPERER-reduced(2020)和 EMPERER-preserved(2021)等一系列关于慢性心力衰竭大样本 RCT 研究结果的问世,为心衰药物治疗提供了新的证据;

2021 欧洲 ESC 心力衰竭诊断和治疗指南(点击查看)、2021 中国心力衰竭定义和分类的通用共识和 2022 美国 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南的更新诠释了心衰治疗的现代观点。这些新的证据和现代观点共同组成心衰治疗的新理念。 



2、心衰治疗药物研究的循证历程

在过去近 40 年时间里,心衰治疗领域内共论证了 4 种能够明显改善心衰患者预后的里程碑式药物。

• 第一种是在上世纪 80 年代的 RAAS 阻滞剂(如卡托普利、依那普利)以及后来的 ARB(如氯沙坦);

• 第二种是上世纪 90 年代后期的 β 受体阻滞剂(如卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔),显著降低心脏病患者的猝死率;

• 第三种就是 2013~2014 年问世的 ARNI(沙库巴曲缬沙坦),主要基团为缬沙坦,因此严格意义上也是 RAAS 阻滞剂,与 ACEI 相比,能够进一步降低心血管死亡和再住院的风险;

• 第四种是近三年发现能够明显改善 HFrEF 患者预后的糖尿病药物 SGLT2i(如达格列净、恩格列净)。


3、SGLT2i 被列为 HFrEF 的基石用药 —— 产生了「新四联」方案

2021 年 ESC 心衰指南推荐对所有 HFrEF 患者运用 ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i 四联抗心衰治疗,以降低患者死亡率及心衰再入院率。

2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南同样推荐上述「新四联」药物用于 HFrEF 患者。

两大指南的重点推荐使 SGLT2i 成为 HFrEF 治疗的另一个基石用药,由此产生了慢性心衰治疗的「新四联」方案。

心衰的新药能够进一步降低 HErEF 患者死亡率。目前,心衰患者每年病死率大约从上世纪 70 年代的 50% 降至现在的 10%,甚至 8%,降幅高达 80%。四类药物降低心衰死亡率大致相仿,共同组成了四分天下格局。


2、沙库巴曲缬沙坦的应用与评价

1. 2022 年 AHA/ACC/HFSA 心衰指南 IA 类推荐 ARNI 优先用于心功能 II~III 级 HFrEF 患者。



2. ARNI 适应证的探索性研究:针对心功能 I 级或 Ⅳ 级心衰患者。

2021 年的 PARADISE-MI 研究入选了心梗后心功能 I 级的患者,比较沙库巴曲缬沙坦与雷米普利对预后影响,结果发现:ARNI 组主要终点(心血管死亡、首次 HF 住院或出院后门诊随访心衰事件)无显著差异,因而目前还不能推荐 ARNI 替代 ACEI/ARB 治疗心功能 I 级患者,两者应同等地位推荐。

同样,2021 年的 LIFE 研究入选了晚期心衰(心功能 Ⅳ 级)患者,结果发现 ARNI 降低 NT-proBNP 水平(主要终点),并不优于缬沙坦。因此也还不能推荐 ARNI 替代 ACEI/ARB 治疗心功能 Ⅳ 级患者,两者应同等地位推荐。

钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂(SGLT2i)应用和评价

1. SGLT2i 在心血管领域研究的循证历程

近三年来,关于 SGLT2i 用于心衰治疗的研究,最重要的是证明 SGLT2i 对慢性 HFrEF 有效的 DAPA-HF(2019)和 EMPEROR-Reduced(2020)研究,以及证明 SGLT2i 对慢性 HFpEF 有效的 EMPEROR-Preserved(2021)和刚刚公布的 DELIVER(2022.08)研究。

在 2021 年 ESC 心衰指南以及 2022 年 4 月更新的 ACC/AHA/HFSA 心衰指南中,SGLT2i 均被作为 IIA 类推荐用于 HFpEF,随着 DELIVER 研究结果的公布,相信在以后的指南中 SGLT2i 推荐等级很可能进一步提高。

2. DAPA-HF 研究

研究对象为有或无糖尿病的 HFrEF 患者,达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险 26%,并且早使用早获益,使用时间越长获益越大。

3. EMPEROR-Reduced 研究

研究对象同样为有或无糖尿病的 HFrEF 患者,恩格列净同样显著降低心衰人群心血管死亡或心衰恶化风险 25%。

4. 针对 HFpEF 人群的 EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 两个研究的荟萃分析

EMPEROR-Preserved 和 DELIVER 两个研究结果均显示可降低心血管死亡或首次心衰住院的复合终点,两个研究结果的荟萃分析结果同样提示:SGLT2i 能够降低 LVEF > 40% 患者主要复合终点风险 20%。


两个研究及两个研究的荟萃分析均提示 SGLT2i 能够显著降低心衰再入院风险,同时具有降低心血管死亡风险的趋势。

4、慢性心衰治疗新理念和新四联方案实施的建议

1. 新理念(1):ARNI 加入后新的金三角代替传统的金三角。

2. 新理念(2):SGLT2i 加入后的新四联方案代替金三角方案。

3. 新理念(3):SGLT2i 在心衰患者中的运用可能进一步加强。

• DAPA-HF 与 EMPEROR-Reduced 研究的设计、对象和结果一致,SGLT2i 对 LVEF < 40%(HFrEF)患者可显著改善预后,加之目前指南 IA 类推荐,应积极执行。

• EMPEROR-Preserved 与 DELIVER 研究的设计、对象和结果相同,充分证实 SGLT2i 对 LVEF > 40% 的患者(包括 HEpEF 和 HFmrEF),可有改善预后的疗效,下一步指南很可能将 IIA 类推荐升级为 IA 类推荐,目前也可推荐优先使用。

4. 新理念(4):新四联方案的实施建议流程。

5. 新四联药物应用的基本原则与方法。

• 新金三角(ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA)

- 应用前排除不宜情况:低血压、高钾血症、肾功能损害;

- 应用方法:小剂量起始、逐渐递增、达到目标剂量和耐受量;

- 使用后:密切观察病情及上述可能发生的不良反应。

• SGLT2i

- 可立即使用,因对心衰无明显禁忌;

- 可直接使用目标剂量;

- 使用后密切观察,监测血糖、尿路和生殖道(女性)感染等。

• 新四联针对 HFrEF 起始治疗药物应用方法

- 首先确定 HFrEF 的诊断,按需使用利尿剂消除充血,启动 GDMT;

- 条件允许,四种药物应低剂量同时启动;

- 序贯开始:依据临床情况和其他因素的限制而递次使用,下一种药物的启动无须要求前一种药物达到目标剂量;

- 同时应用或序贯应用的剂量并不必须是临床试验的剂量,根据指南及个体情况调整。

5 、小结

• 现代心衰治疗建议使用新金三角(ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA)加 SGLT2i 的新四联方案,主要用于射血分数降低的心衰(HFrEF)。

• 依据新的研究结果,SGLT2i 在 LVEF > 40% 的患者(包括 HFpEF 和 HFmrEF)中均可优先推荐使用。

• 考虑到 SGLT2i 的疗效、良好安全性等使用方面的优势,诊断明确的心衰应立即应用。

涉及指南:

《2021 ESC 心力衰竭诊断和治疗指南》

《2022 AHA/ACC/HFSA 指南:心力衰竭的管理》


本文由曹海平整理自黄峻教授钱江会发言排版:ly

投稿:drugs@dxy.cn

题图来源:站酷海洛文中

图片来源:讲者 PPT                      

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<![CDATA[用完丙球多久可以打疫苗?关于丙球,这5个问题你一定要了解!]]> 2022-09-27 16:13:16.0
对于血液制品丙种球蛋白,大家一定不陌生,静注人免疫球蛋白(IVIg)用于治疗原发性和继发性免疫缺陷相关疾病已有 50 多年的历史。


本文将主要讨论以下问题:


1、丙种球蛋白的合理使用及注意事项
2、丙球对儿童预防接种有什么影响?
3、丙球使用的争议有那些?
4、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?
5、IVIG 不良反应的处置

 

一、丙种球蛋白的合理使用及注意事项



1、FDA 批准的丙球在疾病中的应用


(1)原发性体液免疫缺陷
如 X 连锁无丙种球蛋白血症(XLA)。
IVIG 治疗 XLA 的总原则是:早用比晚用效果好;较大剂量比小剂量好,如果 IVIG 治疗开始较晚,感染所致的器质性损害将是不可逆的,临床中常用剂量为 400~600 mg/kg,每 3~4 周 1 次,血清 IgG 维持 5 g/L 以上,感染明显减少。[1]
(2)多灶型运动神经病
初始可给予 0.4 g/kg/d,共 5 d,观察肢体无力变化,部分患者使用后 1 周内即可出现无力的改善,但疗效维持时间通常仅 1 个月左右,少数患者可达数月。
可以根据具体情况个体化间断使用不同剂量的 IVIG 维持治疗,免疫球蛋白皮下注射(13~51 g/w)治疗更方便,疗效与静脉用药相似。[1]
(3)B 细胞慢性淋巴细胞白血病
对于反复感染且 IgG<5 g/L 的患者,需进行静脉注射丙种球蛋白 IVIG 至 IgG>5 g/L 以提高机体非特异性免疫。[2]
(4)免疫性血小板减少症:
重症 ITP 患儿,可选用静脉输注免疫球蛋白 IVIG,1 g/kg,连用 2~3 d。[3]
(5)川崎病
明确川崎病诊断后,应尽早开始治疗,大剂量 IVIG,2 g/kg,静脉输注时间通常控制在 10~12 h,大体重患儿(如>20 kg)可采用每天 1 g/kg 的剂量,连用 2d。[4]
(6)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
明确诊断后,使用剂量 200~400 mg/kg/次,连用 3~5 d。


二、丙球对儿童预防接种有什么影响 [5]、[6]
点击查看大图

三、丙球使用的争议有哪些?


1. 新生儿  Rh 溶血病和 ABO 溶血病


新生儿母婴血型不符合,常导致高胆红素血症的产生,继而引起黄疸等严重并发症。


母婴血型不合溶血病新生儿使用 IVIG 可封闭网状内皮系统的 Fc 受体,减少吞噬细胞对致敏红细胞的破坏。


适应症:母婴血型不合溶血病新生儿,如果加强光疗后血清或血浆胆红素仍然继续上升,或在换血疗法阈值 2~3 mg/dL(34~51 umol/L)之内,则推荐给予 IVIG。


用法用量:0.5~1.0 g/kg/d,于 2~4 小时内静脉持续滴注,必要时可 12 h 后重复使用 1 剂 [7] 从而减少换血。


>>>争议:
(1)目前在临床中缺乏大样本研究,其安全性与有效性的临床试验有待考证,不应作为该病的常规治疗方法


(2)美国儿科学会推荐免疫球蛋白 1 g/kg 用于 ABO 溶血的治疗,但后续研究报告中,使用静脉免疫球蛋白症在降低换血率中并无显著差异,因此,静脉免疫球蛋白在新生儿 ABO 溶血病的常规治疗推荐并未达成共识;[8]


(3)有研究 [9] 发现,IVIG 会提升坏死性小肠炎发病风险(虽然不增加新生儿死亡率),故而 IVIG 不作为新生儿溶血疾病的常规治疗方法,应在有指征的前提下使用。


2. 手足口病


手足口病是儿科常见的传染性疾病,婴幼儿是该病的主要发病人群,重症手足口患儿并且常常发展迅速,临床上常使用免疫球蛋白作为免疫支持。
用法用量:1~2 g/kg,使用 2~5 天。


>>> 争议:2018 年《手足口病诊疗指南》提出:第二期手足口病(神经系统受累期)不建议常规使用丙种球蛋白,有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用


在儿科,感染性疾病应用丙球最为普遍,尤其是重症感染中,用丙球来控制炎症非常普遍,但在多个指南中,使用丙球的推荐证据较弱。


临床上,应在权衡获益及风险的情况下谨慎使用。


3. 支气管哮喘


哮喘是一种免疫相关的慢性疾病,常有喘息、气短、胸闷和咳嗽等症状。


有学者提出,免疫球蛋白可以减少炎症介质释放,减轻气道炎症反应,从而达到控制哮喘的目的


>>> 争议:2019 年 GINA 指南未提及免疫球蛋白治疗,考虑到风险,不建议将丙球作为哮喘的治疗方案


4. 腺病毒肺炎


腺病毒肺炎是一种常发生于儿童的肺部感染性疾病,多数患儿病情轻,病程呈自限性,但重症腺病毒肺炎可引起儿童相当高的发病率和死亡率。[10]


临床使用的 IVIG 具有多种病原体和毒素的抗体以及免疫调节作用。(调节细胞因子和调节补体活性)[11]


>>> 争议:


丙种球蛋白治疗小儿重症腺病毒肺炎尚无统一方案,目前丙种球蛋白应用于感染性疾病。
多分为 2 种方案:

  • 0.4~0.5 g/(kg·d),连用 3~5 d

  • 1 g/(kg·d),连用 2 d


5. 毛细支气管炎


毛细支气管炎是以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床表现的婴幼儿常见下呼吸道感染性疾病,发病高峰年龄为 2~6 个月。
其中早产(孕周<27 周)、低出生体质量、年龄小于 12 周、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷等患儿易发生重症毛细支气管炎。[12]


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


对 IVIG 治疗毛细支气管炎,IVIG 也具有一些不良反应,如过敏反应、血液系统疾病、心血管损害等,尤其对于早产、婴儿期,机体各脏器发育尚不完全成熟,使用其会增加心脏、肾脏的负担,是否常规使用,临床需要慎用。 


6. 新生儿败血症


特异性免疫功能低下的新生儿体内 IgG 主要来自母体,胎龄越小或体重越低 IgG 获得量越低,故新生儿败血症在早产儿以及极低出生体重儿中发病率及病死率高。


患儿可以通过 IVIG 增强自身体液免疫和细胞免疫功能IVIG 可以中和血液内毒素,抑制病原微生物的增殖,防止病情的进一步进展


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


在 2020 年 OHLSSON A 等提出,对于疑诊或确诊感染的新生儿,IVIG 的使用并不能减少住院期间的病死率,应根据临床表现酌情使用。[13]

四、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?


(1)冻干 / 静注人免疫球蛋白(PH4)说明书用法用量及注意事项明确标示:如有需要,可以用 5% 葡萄糖注射液稀释本品,即不建议临床应用生理盐水及电解质溶液进行稀释或冲管。


(2)氯化钠可引起免疫球蛋白盐析而产生沉淀,临床上建议使用 5% 葡萄糖注射液冲管。[14]


(3)免疫球蛋白静滴使用 5% 葡萄糖冲管需要的液体量为 55 mL,微量泵 5% 葡萄糖冲管为 14 mL[15]
IVIG 不良反应的处置 [16]


点击查看大图


策划:张洁

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料 (点击查看):

[1] 罕见病诊疗指南(2019 年版)

[2] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. 中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南 (2022 年版)[J]. 中华血液学杂志,2022,43(05):353-358.

[3] 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范 (2019 年版)[J]. 全科医学临床与教育,2019,17(12):1059-1062.DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2019.012.002.

[4] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会风湿学组, 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 川崎病诊

断和急性期治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(01):6-13.

[5]  指南·标准·共识&boxv;特殊健康状态儿童预防接种专家共识之二十 ——静脉注射免疫球蛋白使用者的预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):336-337

[6] 指南·标准·共识&boxv;特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):335-336

[7] Slusher TM,Day LT,Ogundele T,et al. Filtered sunlight,solar powered phototherapy and other strategies for managing neonatal jaundice in low-resource settings [J]. Early Hum Dev,2017,114:11-15.

[8] Santos MC,S á C,Gomes SC Jr,et al. The efficacy of the use of intravenous human immunoglobulin in Brazilian newborns with rhesus hemolytic disease: a randomized double-blind trial[J]. Transfusion,2013,53(4):777.

[9]Ree I , Smits-Wintjens V , Van D , et al. Neonatal management and outcome in alloimmune hemolytic disease[J]. Expert Review of Hematology, 2017:17474086.2017.1331124.

[10]Wu P Q , Zeng S Q , Yin G Q , et al. Clinical manifestations and risk factors of adenovirus respiratory infection in hospitalized children in Guangzhou, China during the 2011–2014 period[J]. Medicine, 2020, 99(4):e18584.

[11]Crowley J C , Gropper M A . IV Immunoglobulin: A Useful Tool for the Severe Pneumonia Toolbox?[J]. Critical care medicine, 2016, 44(1):250-251.

[12]Deirdre,De Ranieri.Intravenous Immunoglobulin and Its Clinical Applications.[J].Pediatric annals,2017,46(1):e6-e7.DOI:10.3928/19382359-20161213-04.

[13]Ohlsson, A., & Lacy, J. B. (2020). Intravenous immunoglobulin for suspected or proven infection in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews.

[14] Vo, A. A . Safety and adverse events profiles of intravenous gammaglobulin products used for immunomodulation: a single-center experience.[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1(4):844-852.

[15] 周红萍, 严俊, 陈晓瑾. 静注人免疫球蛋白和人血白蛋白冲管液体安全量的测定 [J]. 中国临床药学杂志,2015,24(06):363-366.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2015.06.007.

[16] 杜忠东, 冯迎军, 焦富勇. 静脉输注免疫球蛋白在儿童川崎病中应用的专家共识 [J]. 中国当代儿科杂志,2021,23(09):867-876.                        

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<![CDATA[硝酸甘油片开封后可以放多久?]]> 2022-09-23 11:38:01.0

硝酸甘油是家庭常备的心血管病急救用药,主要用于冠心病心绞痛(更多用药内容,点击查看)的治疗和预防。硝酸甘油舌下含服时有烧灼或刺痛感,但有患者述自己随身携带的硝酸甘油片含服时没有以前的烧灼感,甚至有一点甜味?明明还在有效期内,药品就变味了?


原来硝酸甘油片开封后,每 3 个月就需要更换 1 瓶新药~

一、为什么硝酸甘油片开封后,每 3 个月就需要更换 1 瓶新药?


1)药品开封后不能再用有效期来计算药品的使用寿命


药品说明书上硝酸甘油有效期一般为 24 ~ 36 个月,但这是指药品未开封,且保存良好情况下的有效期限。开封后的药品因经常开盖取药,药物受温度、湿度和光线的影响,有效期将大大缩短,此时适合使用 「 使用期限 」。

2)硝酸甘油片开封后的 「 使用期限 」 是 3 个月


《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》[1] 明确表明:硝酸甘油含片有效期较短,须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中,每 3 个月更换 1 瓶新药。


温馨提示:随身携带硝酸甘油时不要贴身携带,而是建议放在钱包、皮夹或手提包里,这是因为贴身衣物口袋温度比钱包温度高 7℃,比环境温度高 9℃[2],硝酸甘油极具挥发性,较高的温度可能会加快硝酸甘油含量下降的速度。

二、国内外是否对药品开封后的使用期限做出规定呢?


1)国内仅对特殊剂型、特别品种药品开封后的使用期限做出规定


中国药典对于眼用制剂(眼膏、滴眼液等)、鼻用制剂、耳用制剂、涂剂、涂膜剂等制剂作出了在启用后最多可使用 4 周的规定[3]。并对少数特别品种的药物有使用期限的规定。如,小牛血去蛋白提取物眼用凝胶,打开后一周后不可再用。


2)FDA 仅对于重新包装的固体制剂有效期做出规定


2017 年 8 月 FDA 执法政策指南(CPG)对于重新包装于单元剂量容器的固体制剂,其有效期自重新包装之日起不应超过 6 个月或药品剩余有效期的 25%,以较早者为准。


举例:某药原始包装有效期是 24 个月,生产 4 个月后拆零,拆零后的有效期是?


1、重新包装后 6 个月
2、(24-4)x 25 % = 5 个月


所以该药品的使用期限为 5 个月


当然要注意,国外的规定可以参考,但不能简单的借鉴。因每种药品的防腐剂的添加品种和添加量未知,不能简单类推。

三、如何确定拆封药品使用期限?

既然国内对大多数药品的使用期限没有做出规定,国外的不能简单借鉴,这种情况下如何确定药品使用期限?笔者建议:


1)有明确规定使用期限的药品严格要求执行。
2)一旦发现药品性状异常,如变色、变软、潮湿、味觉改变等,即使在使用期限内也不应该使用。
3)拆零药品的储存条件应与未拆封前一致,取用药品后及时将瓶盖盖紧,不宜敞开。
4)尽可能保留原包装保存药品。如硝酸甘油片原瓶为不透光的琥珀/棕色玻璃瓶,可满足遮光的储存要求;雷贝拉唑肠溶胶囊原瓶瓶盖含有干燥剂,可最大程度保证储存环境干燥。


最后分享笔者所在医疗机构有关于拆封药品使用期限的规定,仅供参考。




点击查看更多硝酸甘油的用法用量、药物相互作用内容

策划 | 任晶晶

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛投稿 drugs@dxy.cn


参考文献

[1] 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 [J]. 中华全科医师杂志,2012(10):725-728.

[2] 丁倩, 李博宇, 张青霞. 硝酸甘油开封后贮藏风险调查与防范 [J]. 中国药物警戒:1-9.

[3] 中国药典 2020 年版


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<![CDATA[D-二聚体升高原因有哪些?这个漫画看完就记住了!]]> 2022-09-22 11:31:33.0

原本,D-二聚体不该降生在这正常的体内。
但是某一天,山河动荡,血管受损,血液喷涌而出。
 
为避免更大的损失,凝血系统启动,纤维蛋白原就位,准备堵住那泛滥的出血口!
 
临危受命,启动超级进化形态。
 
经过凝血众将士齐心协力的,血可算是止住了。血已经止住了,凝血系统就交差下班了。

 
紧接着,纤溶小分队就位。

   
多亏了纤溶酶呢,纤溶酶可不是一个傻白甜,只溶解交联的纤维蛋白,而是对他们仨都有效的,在纤溶酶的作用下:

  
因为我只由交联纤维蛋白的降解产生,清晰明了,而其他产物都有交叉所以只配共用一个统称 FDPs~ 


你也可以简单粗暴的理解,有我的出现的前提就是有血栓的形成,而且我还很好测,故而我的江湖地位(临床价值)很高。

在 7 大领域都有我的江湖传说

01 深静脉血栓形成与肺栓塞 

比如静脉血栓栓塞症(VTE)发生时,无论是深静脉血栓形成阶段还是肺栓塞阶段,我会迅速集结同类,浓度显著升高, > 1000 ug/L。 虽然我升高很快还很猛,但是并不代表这种情况一定是 VTE,我虽敏感急躁,但是受到多种因素影响。因此我的阴性预测价值更高,简单来说,当你怀疑患者是深静脉血栓或者肺栓塞时,而我又 < 0.5 mg/L,那么发生急性或活动性血栓形成的可能性就比较小了。

 02 原发性与继发性纤溶亢进 

原发性纤溶亢进时是指在某些病理状况下,纤溶酶原活化剂释放入血增多或纤溶抑制物减少所致。 继发性纤溶亢进是指原发疾病引起的局部凝血活 DIC 而继发的纤溶亢进。 因为继发性纤溶亢进,存在凝血系统的激活和纤维蛋白原凝固成交联纤维蛋白的过程,所以血浆我会显著升高,但是原发性纤溶亢进并不涉及凝固的过程,没我参与,一般不增高,仅有 FDP 的升高。 

03 溶栓治疗监测


深静脉血栓的溶栓治疗有效后,我可在两天内就升高,急性脑梗死溶栓治疗有效后,4 ~ 6 小时就可升高,且升高程度均可达到溶栓前的 2 ~ 3 倍。

>>点击查看容易继发于深静脉血栓DVT(Deep Vein Thrombosis)的慢性静脉症状和(或)体征群的「深静脉血栓形成后综合征」


04 妊娠


怀孕时,母体会发生一系列适应性变化,血液凝血功能增强,处于高凝状态,这有利于产后胎盘剥离形成血栓迅速止血,预防产后出血。因此孕中期开始,我的水平逐步上升,在孕期最后两周达到高峰,产后 4 周迅速下降。 

05 肝硬化


我作为交联纤维蛋白特异性降解产物,其浓度升高反映继发性纤溶活性的增强,可作为体内高凝状态和纤溶亢进的重要分子标志物。


肝硬化患者体内我的含量明显升高,可能肝硬化患者肝细胞受损引起出血的同时,还存在一种隐匿性弥漫性血管内凝血的过程,故而我会升高积极参与。

>>点击查看肝硬化的治疗用药内容

 06 心脑血管疾病


冠心病脑梗塞均伴有血管的粥样硬化,血管内皮细胞损伤,纤维蛋白形成增多,形成血栓。即使只是微栓形成,我也会升高,故而我的升高有预示作用,提示冠状动脉病的可能。

>>点击查看冠心病的诊断、治疗用药内容

>>点击查看脑梗塞的诊断、治疗内容

 07 恶性肿瘤


许多恶性肿瘤患者的凝血功能都不同程度的存在异常,表现为血液呈高凝状态,容易并发血栓性疾病,存在血栓形成和继发性纤溶亢进的可能,因此许多恶性肿瘤患者的血浆中我也会升高。 总之,我目前在江湖(临床)上已经拥有了响当当的名号,虽然我是一个敏感的指标,但特异性不佳,所以在血栓性疾病诊断中,阴性预测价值更高。

 END


题图来源:作者制作

参考文献:

[1] 许文荣,王建中,临床血液学检验(第五版)[M],人民卫生出版社

[2] 许文荣,林东红,临床基础检验学技术。

[3] 卡米拉,王洪丽.肝硬化患者凝血四项及D2聚体的检测[J].中国现代医生,2009,47(12):130-130.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2009.12.076.

[4] 蔡晶晶,林萍,谢若腾.探讨血浆D2聚体检测的临床应用价值[J].海峡药学,2015,(4):180-181.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2015.04.103.

[5] 沈庆乐,李培英,张存琪,周建耀.心脑血管病患者微血栓与D-2聚体、血小板聚集的相互关系[J].微循环学杂志,1996(02):30-31+4+63.

[6] 钟春生,郑岚,郑浩.D-二聚体、纤维蛋白原和β2-微球蛋白在恶性肿瘤诊断中的应用[J].淮海医药,2014,(1):99-99,100.                        

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<![CDATA[【用药问答】洋地黄中毒所致室性心动过速首选?]]> 2022-09-20 15:24:19.0 图片1.png

【今日问答】

洋地黄中毒所致室性心动过速首选?(此题不需回答)

A. 利多卡因

B. 苯妥英钠

C. 异博定

D. 胺碘酮

E. 溴苄胺

答案:B

解析:洋地黄中毒引起的室速不宜用电复律,应给予药物治疗。洋地黄中毒引起的室性心动过速选用的药物有苯妥英钠、利多卡因,但因苯妥英钠对抑制心肌的快钠通道及减少0相最大速率的影响比利多卡因小,所以作为首选药物。(选B,不选ACDE)

【延伸问答】持续性心肌缺血患者出现室性心动过速,最主要的治疗药物是什么?

>> 点击学习本期知识点「室性心动过速」(答案就在诊疗顾问中)

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>> 上期问答:痛风患者发生急性左心衰,下列药物禁用的是?

上周连续答题正确优胜者: 

0241059

dxy_om5lmqa6

孤灯下

ninata

wxpujie

福奎

li1358605289

粉雪

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)



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<![CDATA[常用 18 种胰岛素如何使用?一表总结]]> 2022-09-19 10:52:28.0

临床上常常会遇到合并糖尿病的患者,无论是不是内分泌专科的医生,都需要根据血糖及时调整胰岛素的方案。

一、常见胰岛素有哪些?


胰岛素的种类有数十种,根据来源可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物;根据作用时间不同,可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。



二、胰岛素降糖方案有哪些?


根据患者的血糖情况,会采用多种胰岛素组合控制血糖。如:餐前各打一次预混、三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效,有时候也会单用睡前一次长效胰岛素。


以下为大家总结临床常用胰岛素通用名、商品名及胰岛素笔。


&ZeroWidthSpace;其中,名称中带有「R」的为短效胰岛素,带有「N」的为中效胰岛素,带有数字或数字比例的为预混胰岛素。


短效胰岛素可以静脉注射,其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前,不可在空腹或睡前使用,以防止低血糖发生。


一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次,用于控制三餐后血糖;预混胰岛素一天注射 2~3 次,在餐前注射;长效胰岛素一天注射 1 次。

延伸阅读:点击查看「胰岛素泵治疗的适应证、禁忌证忌、操作规范

策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

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<![CDATA[临床进阶必看的指南、诊疗方案、合理用药指导]]> 2022-09-16 08:49:14.0 临床新手的困境

临床新手进入医院实习和规培阶段后,往往发现临床实践远比课本教材复杂,很多人都遇到下面这些困境:

 --病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

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<![CDATA[输注 10 g 人血白蛋白可以升高多少血清白蛋白?这 3 个使用误区你可能天天在犯]]> 2022-09-15 02:03:35.0


白蛋白作为一种人血流制品,发挥着维持血浆胶体渗透压、运输及解毒、营养供给的重要作用。那么,白蛋白怎么补?存在哪些应用误区?下面我们一起来总结一下。



1、白蛋白常用于哪些疾病?

失血性创伤烧伤引起的休克脑水肿及损伤引起的颅压升高;肝硬化腹水、肾病引起的水肿或腹水;低蛋白血症的防治;新生儿高胆红素血症;心肺分流术、烧伤、血流透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征

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2、白蛋白的用法用量


静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水,可用 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注 (宜用备有滤网装置的输血器)。注意不能拿注射用水稀释,否则会导致患者溶血。在开始 15 分钟内,应特别注意滴速缓慢, 逐渐加速至每分钟不超过 2 mL。


使用剂量由医师酌情考虑,一般因严重烧伤或失血等所致休克,可直接注射本品 5 ~ 20 g,隔 4 ~ 6 小时重复注射 1 次。可根据以下公式估算烧伤患者所需白蛋白剂量:

所需白蛋白剂量 g =(所需总蛋白 g/L - 实际总蛋白 g/L) × 血浆含量 L × 2。


例如:欲使一个体重为 70 kg 的患者的总蛋白从 35 g/L 升至 50 g/L,需要补充白蛋白剂量的计算过程如下:


按照正常成人的血浆含量一般为 40 mL/kg 计算,该患者血浆含量应为 40 × 70/1000 = 2.8(L),再运用上述公式计算:(50 - 35) × 2.8 × 2 = 84 (g),即表示该患者所需补充白蛋白 84 g 或者 20% 白蛋白注射液 420 mL(50 mL:10 g/支)。

在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射本品 5 ~ 10 g,直至水肿消失,血清白蛋白含量恢复正常为止。



3、10 g 白蛋白能升高多少血清白蛋白?


通常血浆约占人体体重 4.5%。那么,对于一个 60 kg 体重的健康成人来说,一瓶 20% 的人白蛋白 50 mL (10 g)输入人体,在未分解变化前,能够短时间内提高白蛋白 3 ~ 4 g/L。


但实际上,白蛋白在机体内部是一个动态衰减的过程,正常情况下,患者营养状况差的话,一部分要转化为热卡供应能量,即使这个过程可能比较缓慢;如果肾功能不全的话,一部分还会随着尿液排出,排出多少取决于肾小球滤过率和肾小管的重吸收水平;还有一部分可能会透过血管渗漏到组织间隙之中,这取决于原发疾病是否改善;所以一瓶白蛋白进入体内最终有多少留存于血液中,因时、因人、因病而异。



4、使用白蛋白的注意事项


  • 运输及贮存过程中严禁冻结;


  • 有明显脱水者应同时补液,除非已经补足够液体,否则 15% ~ 20% 的白蛋白不宜用于脱水患者;


  • 人血白蛋白主要为补充白蛋白,当摄入能量不足时,白蛋白常被转化为热卡供应能量,不能正常发挥其扩充血常量的作用,在此补充白蛋白前应保证摄足够热卡;


  • 过量注射时可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿,应定期监测动脉血压和脉搏、中心静脉压、肺动脉楔压、尿量、电解质、红细胞压积、血红蛋白;


  • FDA 妊娠分级 C 级,妊娠期妇女慎用;

  • 轻微过敏反应可给予皮质类固醇或抗组胺药物;严重过敏如过敏性休克,依据反应的严重性应立即缓慢肌注肾上腺素;另加缓慢静脉注射皮质类固醇;如有必要需进行血浆置换。

    严重过敏反应的急救处理、用药选择详见「诊疗顾问—过敏性休克急救


5、临床使用白蛋白的 3 个误区


1) 白蛋白是营养药物,可以改善患者营养状态,提高免疫力。


研究发现,白蛋白缺乏人体必需氨基酸色氨酸、异亮氨酸,不利于合成人体蛋白,且进入人体后需要先分解代谢为氨基酸才能合成蛋白,由于白蛋白半衰期长达 20 天,进入人体的白蛋白不会马上发挥营养作用,所以在费用效益比方面远低于平衡氨基酸制剂,并不适宜作为营养补充剂。

2000 年,世卫组织宣布将白蛋白从治疗营养不良基本药物目录中删除。血清白蛋白降低的主要原因是分解代谢增强和热卡与氮合成不足,要想从根本上解决住院患者营养不良的问题,是加强患者的肠内和肠外营养,提供合适的营养底物。氮源应首选平衡氨基酸制剂,而非白蛋白。


参与人体免疫机制的是球蛋白而不是白蛋白。大剂量输注白蛋白,不仅不能提高免疫力,反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质,可能对人体的免疫功能产生「干扰」作用,如微量内毒素、血管舒缓素、微量 α1-酸性糖蛋白等物质。


2)血清白蛋白水平低就是输注的指征


血清白蛋白浓度是临床应用白蛋白的重要指标之一,临床经常认为血清白蛋白水平 < 25 g/L 时应该补充白蛋白,但对人血白蛋白用于低蛋白血症的治疗仍存在争议。研究表明,提升血清白蛋白浓度虽可减轻症状,但不能改善预后。

有国外指南推荐,人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(< 15 g/L)的危重患者,若血清白蛋白水平在 15 ~ 20 g/L,视患者情况而定。对于血流动力学稳定的单纯的低蛋白血症,若不伴随腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等一般无需使用。


3)输注白蛋白后必须要静推呋塞米


补充白蛋白以后不是必须用呋塞米的,但是对于低蛋白血症所导致的浮肿患者,在补充完白蛋白提高胶体渗透压以后,使用利尿剂效果更好,可以达到快速消肿的目的。

在临床上比如肝肾疾病患者出现低蛋白血症,如果单纯使用利尿剂,效果往往并不好,可以先适当补充白蛋白,胶体渗透压提高以后,可以促进组织间隙水分向血管内转移,再使用利尿剂会更好地促进水分排出,并能减轻因血容量增加而导致的心脏负荷增加。


总结


目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病人、医师都是负担。科学合理地使用白蛋白制剂,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。

>>点击查看人血白蛋白更多合理用药内容

策划:美超

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛



参考文献


[1] 人血白蛋白药品说明书


[2] 陈新谦. 新编药物学 (第 18 版), 人民卫生出版社,643


[3]VERMEULEN LC JR,RATKO TA,ERSTAD BL,et al. A para digm for consensus. The University Hospital Consortium guide lines for the useof albumin,nonproteincolloid,and crystalloid solutions[J]. Arch Intern Med,1995,155(4):373 - 379


[4] 李慧博, 门鹏, 王宇, 等.《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》解读 [J]. 临床药物治疗杂志,2018,16(12):10 - 16.

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<![CDATA[值班必备 | 微量泵快速计算公式及常用药配制方法]]> 2022-09-09 11:00:00.0 微量泵将药物精确、定量、匀速、持续地泵入体内,能增加患者用药的安全系数和有效浓度。这些药物是否应用得当,将直接影响到病人治疗效果以及病情的转归。

1微量泵使用公式


推理:如硝酸甘油 5 mg,起始剂量为 5 µg/min,配制成 50 mL 溶液。现在把数字代入公式中,最后算得 c = 3 mL/h。如把注射器内总的液体量恒定为 50 mL,那最后公式可以简化成下图:

2快速上手计算


1)所有按 μg/kg/min 计算的都可以采用:(公斤体重 × 3)mg 稀释至 50 mL,如泵速为 1 mL/h,则泵入量为 1 μg/kg/min。

备注:50 mL 注射器,按公斤体重,不同药物,乘以 0.03、0.3 或 3,注射时的标准是 0.01、0.1 或 1 ug/kg/min。根据不同需要,可以加倍。药物剂量改为 kg × 6,则 1 mL/h = 2 μg/kg/min;改为 kg × 1.5,则 1 mL/h = 0.5 μg/kg/min。

举例:如患者体重 50 kg,使用多巴胺,乘以 3 为 150 mg,加生理盐水至 50 mL,则泵速为 1 mL/h 时,即为 1 µg/kg/min;泵速为 2 mL/h 时,即为 2 µg/kg/min;多巴胺 300 mg 加生理盐水至 50 mL,1 mL/h 时,即为 2 µg/kg/min,如此类推。

2)所有按 μg/min 计算的都可以采用:如要得到 X μg/min,可以采用:(X × 3)mg 稀释至 50 mL,则泵速为 1 mL/h。

备注:有些药物不需要按体重计算,则 3 mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 1 µg/min;30 mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 10 µg/min;

3)另有快速计算方法:50 mL 液体所加药物剂量,如果按微量泵 3 mL/h 泵入的话,则其每分钟泵入剂量等于所用药物总量的千分之一。

举例:50 mg 硝普钠 + 50 mL 葡萄糖,如果按 3 mL/h 泵入的话,则泵入剂量等于 50 µg/min。如果要减量或加量,1.5 mL/h,则泵入剂量等于 25 µg/min;6 mL/h,则等于 100 µg/min。以此类推,不用死记,任何药物都一样。


3常用微量泵配制方法


1)多巴胺(20 mg/2 mL)常用剂量:5 ~ 10 µg/kg/min配制:(kg × 3)mg 加 NS 至 50 mL iv 泵入,泵速 1 mL/h 相当于 1 µg/kg/min 的泵入剂量(以下统一简写为 1 mL/h = 1 µg/kg/min)。举例:体重 60 kg 的患者,用量为 5 µg/kg/min,180 mg + NS 32 mL iv 泵入,5 mL/h。备注:达 20 µg/kg/min 无效改正肾或联合应用。

2)多巴酚丁胺(20 mg/2 mL)常用剂量:1 ~ 10 µg/kg/min配制:(kg × 3)mg 加 NS 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h = 1 µg/kg/min。备注:一般使用 5 µg/kg/min,剂量增大后副作用明显,增加心率,增加心肌耗氧。

3)去甲肾上腺素(1 mg/mL)常用剂量:0.1 ~ 0.5 µg/kg/min配制:(kg × 0.3)mg 加 NS 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h = 0.1 µg/kg/min。备注:应经中心静脉使用去甲肾上腺素。情况紧急时可 1 mg 稀释至 20 mL 缓慢静注。

4)肾上腺素(1 mg/mL)常用剂量:0.1 ~ 1 µg/kg/min配制:(kg × 0.3)mg 加 NS 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h = 0.1 μg/kg/min,尽可能经中心静脉用药。备注:严重低血压及过敏性休克 0.3 ~ 0.5 mg ih。

5)异丙肾上腺素(1 mg/2 mL)常用剂量:1 ~ 4 µg/min配制:3 mg + NS 44 mL 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h 相当于 1 μg/min。


6)垂体后叶素(6 U/L)常用剂量:咯血 0.1 U/分;上消出血 0.2 ~ 0.4 U/分配制:垂体后叶 60U 加 NS 40 mL,5 mL/h = 0.1 U/分。消化道出血:0.2 U/分,无效加量,但不超过 0.4 U/分;咯血:5 mL/h(0.1 U/分)备注:出血控制后,继续应用 8 ~ 12 小时,然后停药,递减疗法不一定优于突然停药。

7)酚妥拉明(10 mg/mL)常用剂量:0.2 ~ 2 mg/分配制:酚妥拉明 30 mg 加 NS 47 mL,20 mL/h = 0.2 mg/分备注:副作用反射性增加心率。

8)硝普钠(50 mg/支)常用剂量:20 ~ 200 µg/min配制:50 mg + 5% GS 50 mL iv 泵入,0.6 mL/h 相当于 10 μg/min。备注:每 5 分增加 5 ~ 10 µg(0.5 µg/kg)直至满意为止。

9)硝酸甘油(5 mg/mL)常用剂量:10 ~ 200 µg/min配制:30 mg + NS 44 mL 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h = 10 µg/min。备注:每 5 ~ 10 分增加 10 µg 直至满意为止,缓解心绞痛一般用量为 40 µg/min,治疗心衰最大量 200 µg/min。

10)胺碘酮(150 mg/3 mL)常用剂量:负荷量 3 ~ 5 mg/kg;维持量:0.5 ~ 1 mg/min配制:5% GS 20 mL + 胺碘酮 150 mg,静注需 10 min,无效 10 ~ 15 分重复此量;胺碘酮 300 mg + 5% GS 44 mL/前 6 h,10 mL/h = 1 mg/min ;以后 5 mL/h = 0.5 mg/min。备注:一般不静推,只用 5% GS 配液。静脉 24 h 总量 < 1.2 g。如需口服,静脉用药当天开始给 0.2 tid。室速或室颤可以静注 300 mg/ 10 min。

11)利多卡因(100 mg/5 mL)常用剂量:1 ~ 1.5 mg/kg(一般用 50 ~ 100 mg)作第一次负荷量静注 2 ~ 3 分钟,必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1 ~ 2 次,但 1 小时之内的总量不得超过 300 mg。后以每分钟 1 ~ 4 mg 速度维持配制:1000 mg 原液泵入,6 mL/h = 2 mg/min。

12)艾司洛尔(100 mg/10 mL)常用剂量:• 控制心房颤动、心房扑动时心室率静注负荷量:0.5 mg/kg(约 1 min),随后静脉点滴维持量:50 μg/kg/min 起始,最大可加至 300 μg/kg/min。• 围手术期高血压即刻控制剂量:1 mg/kg(30 s 内静注),继续予 150 μg/kg/min 维持,最大维持量为 300 μg/kg/min。配制:(kg × 30)mg 稀释至 50 mL,1 mL/h 相当于 0.01 mg/kg/min。

13)拉贝洛尔(50 mg/10 mL)配制:200 mg + NS 至 50 mL iv 泵入,起始速度 7.5 mL/h(0.5 mg/min),再根据血压调节。

14)盐酸乌拉地尔(50 mg/10 mL)
配制:50 mg + NS 至 50 mL iv 泵入,起始速度 6 mL/h(6 mg/h),根据血压调节。

15)地尔硫卓(10 mg/2 mL)常用剂量:5 ~ 15 μg/kg/min配制:(kg × 3)mg 稀释至 50 mL,1 mL/h 相当于 1 μg/kg/min。

16)米力农注射液(5 mg/5 mL)常用剂量:负荷量 25 ~ 50 µg/kg(10 min),维持量 0.25 ~ 0.50 µg/kg/min配制:20 mg + NS 30 mL iv 泵入,2 mL/h。备注:肥厚梗阻性心肌病患者禁用(可使流出道梗阻加重);房扑或房颤患者,在应用米力农之前应先用洋地黄;严重低血压和血容量不足者减量使用;不能与呋塞米在同一注射器中使用,可能会相互作用生成沉淀物。

17)尿激酶(10 万 U、50 万 U/支)常用剂量:2 万 U/kg配制:2 h 溶栓方案:NS 50 mL 尿激酶(2 万 U/kg)2 h 泵入。备注:适用于肺栓塞。

18)rtPA(50 mg/支)

常用剂量:50 ~ 100 mg(60 kg 以下 50 mg)

配制:rtPA 50 ~ 100 mg 加 NS 50 mL,2 h 泵入。

备注:用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次。

19)rPA(5 MU/支)

配制:10 MU + 注射用水 10 mL,缓慢推注 2 min 以上,间隔 30 min 重复 1 次。

备注:
用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次,必须单独使用静脉通路。


编辑:ly

题图来源:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

                       

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<![CDATA[氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦……7 种 ARB 类用药对比,一表总结]]> 2022-09-08 12:07:28.0 文章详情头图600x200-2.png


《中国高血压防治指南(2018)》推荐:血管紧张素受体拮抗剂(ARB)尤其适用于:伴左心室肥厚、心力衰竭糖尿病肾病冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受 ACEI 的患者,并可预防心房颤动。


ARB 类药物品种繁多,常以「沙坦」命名,不同类型的 ARB 各有优势,可根据高血压患者的自身情况进行选择。


药药总结 7 种 ARB 类药品的用法用量与特点供大家参考:



《中国高血压防治指南(2018)》点击免费看


点击免费查看更多用药内容:


心力衰竭

糖尿病肾病

冠心病

微量白蛋白尿或蛋白尿

心房颤动


作者 | 师春焕

策划 | 王禾

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛                        

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<![CDATA[值班必备急症指南(含抽奖福利)]]> 2022-09-07 07:30:38.0 中秋佳节即将到来,为了让更多家庭能够团圆,有很多医护人员依旧坚守在岗位,值班到天亮。

夜间值班急症多发,甚至经常要进行争分夺秒的急救。为了帮助大家更加从容应对临床急症,我们汇总了「急症相关临床指南合集」供大家学习参考:

会员可免费查看以上内容;如果你还不是会员,可以点击 >>> 去订阅 <<<

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9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点订阅 PLUS 包年会员,可抽中秋好礼!

先来看看礼品都有哪些吧~

★ 一等奖 1 名 ★

抽中可获得《协和医师手册》3 本套(含协和临床用药速查手册+协和内科住院医师手册(第三版)+协和急诊住院医师手册)

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★ 二等奖 10 名 ★

抽中用户可获得丁香园定制中秋团圆礼盒

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※ 哪些用户可以参与抽奖?

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关于抽奖活动的说明:

--本次抽奖活动时间为 2022 年 9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点

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--本次活动将通过第三方平台「抽奖助手」进行抽奖,开奖时间为 9 月 13 号中午 12 点,届时将通过微信给中奖用户发送通知,通知包含工作人员联系方式,请中奖用户在 9 月 15 日前联系工作人员核销奖品

--工作人员核对中奖用户提供的订单截图后,从 9 月 13 日起陆续寄出奖品,先核销的用户优先寄送

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<![CDATA[治疗妊娠高血压,五个要点必须掌握!]]> 2022-09-06 11:25:09.0 文章详情头图600x200-2.png

妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全,是产科常见的并发症,是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。因此,患者及临床医务人员必须高度重视妊娠期高血压的治疗。


妊娠期高血压即妊娠 20 周后首次出现的高血压,收缩压 ≥ 140 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg;尿蛋白检测阴性。收缩压 ≥ 160 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 110 mmHg 为重度妊娠期高血压[1] 


药物治疗是妊娠期高血压的主要治疗手段。笔者总结了《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[2] 中有关药物降压治疗的 5 个要点,供大家参考。


一、降压治疗的目的、启动和治疗目标

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。


当收缩压 ≥ 160 mmHg  和(或)舒张压 ≥ 110 mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗;收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg 的高血压孕妇建议降压治疗 [3]

目标血压为:当孕妇未并发器官功能损伤,酌情将收缩压控制在 130~155 mmHg,舒张压控制在 80~105 mmHg;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压应控制在 130~139 mmHg,舒张压应控制在 80~89 mmHg;血压控制底线:不可低于 130/80 mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。

需要特别强调:降压治疗不是将血压控制在这个范围内波动着,而是在这个范围内稳定于最适合个体的目标血压值。

既要避免血压波动过大,又要避免血压过高,注意制定个体化方案,降压过程力求平稳,这是维持妊娠的延续和避免发生各种严重并发症的关键。


二、降压药物的选择

常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类药物。
常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平等;


若口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用的有:拉贝洛尔、酚妥拉明等。

妊娠期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)[4]

三、降压药物的具体用法用量

1.  拉贝洛尔:为 α、β 肾上腺素能受体阻滞剂。口服用法:50~150 mg,3~4 次/d。静脉注射:初始剂量为 20 mg,10 min 后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量 80 mg,直至血压被控制,每日最大总剂量 220 mg。静脉滴注:50~100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250~500 ml,根据血压调整滴速,血压稳定后改口服。


2.  硝苯地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(国内为片剂)。口服用法为,5~10 mg,3~4 次/d,24 h 总量不超过 60 mg。缓释片 30 mg 口服,1~2 次/d。


3.  尼莫地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,可选择性扩张脑血管。口服用法:20~60 mg,2~3 次/d。静脉滴注:20~40 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml,每天总量不超过 360 mg。

4.  尼卡地平:为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
口服用法:初始剂量 20~40 mg,3 次/d。
静脉滴注:每小时 1 mg 为起始剂量,根据血压变化每 10 分钟调整 1 次用量;高血压急症,用生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释后,以盐酸尼卡地平计,0.01%~0.02%(1 ml 中的含量为  0.1~0.2 mg)的溶液进行静脉滴注。以每分钟 0.5~6 μg/kg 的滴注速度给予。从每分钟 0.5 μg/kg 开始,将血压降到目标值后,边监测血压边调节滴注速度。

5.  酚妥拉明:为 α 肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注用法为,10~20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100~200 ml,以 10 μg/min 的速度开始静脉滴注,应根据降压效果调整滴注速度。

6.  硝酸甘油:作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量 5~10 μg/min 静脉滴注,每 5~10 分钟增加滴速至维持剂量 20~50 μg/min。


7.  硝普钠:为强效血管扩张剂。用法为,50 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 按 0.5~0.8 μg/kg.min 缓慢静脉滴注。妊娠期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过 4 h。



四、紧急降压用药方案



妊娠期、分娩期及产后任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需要给予降压药物治疗。

此时,抗高血压药物的选择和给药途径应优先于其他药物,具体有这几种临床情形:


(1)若为未使用过降压药物者,可以首选口服,每 10~20 分钟监测血压,血压仍高则重复给药,2~3 次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平 10 mg,但注意每 10~20 分钟监测血压,如血压仍 >160/110 mmHg,再口服 20 mg;20 分钟复测血压未下降,可再口服 20 mg;20 min 复测血压仍未下降,应该用静脉降压药物。

2)若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压,应该考虑使用静脉降压方法。


(3)降压达标后,仍需要严密监测血压变化(如 1 h 内每 10 分钟测量 1 次,以后每 15 分钟测量 1 次维持 1 h,再每 30 分钟测量 1 次维持 1 h,接着每 1 小时测量 1 次维持 4 h),有条件的机构应予持续心电监护监测血压,依据病情注意个体化处理 [5]

五、用药注意事项


降压治疗注意个体化情况,降压过程力求平稳,控制血压不可波动过大,力求维持较稳定的目标血压;且在出现严重高血压,或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时,需要紧急降压到目标血压范围,注意降压幅度不能太大,以平均动脉压(MAP)的  10%~25%  为宜,24~48 h 达到稳定;降压手段包括生活干预和药物降压。


《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》 点击免费查看

策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献(点击查看):

[1] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(10):721-728. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.10.001.

[2] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J].中华妇产科杂志,2020,55(4):227-238.

[3] WHO.WHO recommendations: Policy of interventionist versus expectant management of severe pre-eclampsia before term[M]. Geneva:World Health Organization,2018.

[4] McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia[J]. Am J Health Syst Pharm, 2009,66(4):337-344. DOI: 10.2146/ajhp080104.

[5] ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period[J]. Obstet Gynecol, 2019, 133(2):e174-e180. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003075.

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<![CDATA[【用药问答】高血压合并低钾血症患者降压不宜使用的药物是?]]> 2022-09-02 15:21:39.0 图片1.png

【今日问答】

高血压合并低钾血症患者降压不宜使用的药物是?

A. 噻嗪类利尿剂

B. α受体阻滞剂

C. 血管紧张素转换酶抑制剂

D. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂

E.β受体阻滞剂

答案:A

解析:噻嗪类利尿剂不良反应是低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,建议小剂量使用。噻嗪类利尿剂为排钾性利尿剂,可引起血钾降低,故禁用于合并低血钾的高血压患者(A对)。血管紧张素转换酶抑制剂的副作用有高钾血症(C错)。&alpha;受体阻滞剂、&beta;受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂均无引起低钾血症的副作用(A、D、E错)。

【延伸问答】男,57岁,体检发现血糖升高。既往有高血压、高脂血症病史。其母患糖尿病。查体:BP 160/100mmHg,身高175cm,体重90kg。双肺听诊未见异常。心率76次/分,律齐,肝脾肋下未触及。实验室检查:空腹血糖7.8mmol/L,HbAlc 8.0%。该患者应首选的降压药物是?

>> 点击学习本期知识点「原发性高血压(高血压)」(答案就在诊疗顾问中)

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【延伸问答】包含 1 个题问答:评论区参与回答,人人有奖:

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【示例】:降压药物XXXXXXXXXXX【原发性高血压(高血压)-治疗】

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>> 上期问答:目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是?

上周连续答题正确优胜者: 

风嘉岩 

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医呀

 福奎

molly叮当

晨曦果果             

孤灯下    

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)


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<![CDATA[【用药问答】慢性肺源性心脏病急性加重时,使用利尿剂可能引发?]]> 2022-08-31 14:50:30.0 图片1.png

【今日问答】

慢性肺源性心脏病急性加重时,使用利尿剂可能引发?

A. 稀释性低钠血症

B. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

C. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

D. 低钾低氯性碱中毒

E. 高钾高氯酸中毒

答案:D

解析:慢性肺心病使用利尿剂的作用是减少血容量,减轻右心负荷,消除水肿,原则是选用作用轻剂量小的利尿剂,副作用是容易出现低钾血症、低氯碱中毒,使缺氧加重,痰液黏稠不易咳出和血液浓缩。

【延伸问答】对于急性加重期的慢性肺源性心脏病患者,正性肌力药该如何选择?用法用量是?

>> 点击学习本期知识点「慢性肺源性心脏病」(答案就在诊疗顾问中)2ac0643e9ba9522adc11f3adb827509.jpg

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【示例】:正性肌力药XXXXXXXXXXX【慢性肺源性心脏病-治疗】

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>> 上期问答:以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于?

上周连续答题正确优胜者: 

风嘉岩 

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医呀

 福奎

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晨曦果果             

孤灯下    

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)


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<![CDATA[8 月热门指南、专家共识及指南解读]]> 2022-08-31 10:08:05.0 8 月转眼即将过去,这一个月「用药助手」共更新了临床指南 254 篇,其中重点指南 25 篇。

我们汇总了近期同行都在看的热门指南(及专家共识),供大家回顾和参考~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)

-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊:中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年,室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识,电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献,但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》,旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状,进一步促进中国室上速诊治的规范化,为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 年版)

来源期刊:中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一,由于其耐药严重和易形成生物被膜,特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现,使其治疗更为困难;同时新的治疗药物和治疗策略不断问世,有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014 年版)》的基础上进行更新,并以临床诊治和预防的思路和技术为重点,以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授:中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会(CACP 2022)上,来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目,内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)

制定机构:中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作,国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展,在 2021 年版指南基础上更新修订,形成《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)》。《指南》更新内容主要包括:第一,增加了新的研究证据,尤其是我国的研究结果,包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等;第二,更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施;第三,更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类;第四,更新了本年度三价和四价流感疫苗组份;第五,更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊:中华心血管病杂志(网络版)

由《中华心血管病杂志(网络版)》编辑委员会组织心血管及相关领域专家,结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识,旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议,规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治,提高我国ASCVD的预防和控制水平,降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊:中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面,可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据,保障患者安全,提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊:解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一,尽管其治疗是综合性的,但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》,以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法,从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等,并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨,旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊:中华内科杂志

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病,致残率高。近年来,RA 的诊治取得了突飞猛进的发展,国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多,规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范,对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议,以更好地控制关节炎症,改善患者生活质量,减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读,可打开用药助手 App- 临床指南首页查看~

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<![CDATA[【用药问答】以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于?]]> 2022-08-30 15:16:48.0 图片1.png

【今日问答】

以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于?

A. .重度二尖瓣关闭不全

B. 重度二尖瓣狭窄

C. 重度主动脉瓣关闭不全

D. 室间隔缺损

E. 扩张型心肌病

答案: B

解析:二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限,使得左心房压力异常增高,左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高,继而扩张和淤血。当使用扩张小动脉为主的药物时,肺小动脉扩张,使得肺淤血更加严重,易引起咯血,故应慎用,故答案选B。

【延伸问答】二尖瓣狭窄患者出现急性左心衰竭时,一般不宜采用的治疗措施是?

>> 点击学习本期知识点「二尖瓣狭窄」(答案就在诊疗顾问中)

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【示例】:二尖瓣狭窄患者XXXXXXXXXXX【二尖瓣狭窄-治疗】

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>> 上期问答:造成患儿睡眠打鼾的呼吸系统解剖生理基础是 ?

上周连续答题正确优胜者: 

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)



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<![CDATA[胸痛可能为「肺栓塞」的 7 个征象,切勿漏诊!]]> 2022-08-30 12:10:48.0 胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键!遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢?药药结合诊疗顾问—肺栓塞给大家梳理一下。

01. 病史,尤其有VTE和既往肺栓塞的史患者


肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性,更取决于检测前对肺栓塞的评估。
换句话说,影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平,临床医生的提示也相当重要。对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者,一定要考虑到肺栓塞的可能!


02.短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压,一定要怀疑肺栓塞。


03.新发的心电图改变呈 S1Q3T3 征,或心电图无明显动态演变、不典型 ST-T 改变的患者。
临床工作中我们常把胸痛、心电图 S1Q3T3 征同肺栓塞联系起来,但在 2019 ESC 指南给出的评分标准中,并没有 S1Q3T3 征出现。
S1Q3 形态提示心脏初始除极方向指向右上方,这是一种非特异的右心向量增加的表现;S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中,需注意鉴别。





04.胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血,少见但典型的肺栓塞三联征!


05. 胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞。
Westermark 征(图 4. 局部血管纹理减少)。

图 4. Westermark 征图片来源:NEJM
Hampton’s hump 征(图 5. 肺内楔形实变影)和 Palla 征(图 5. 右下肺动脉扩张)。

图 5. Hampton’s hump 征(长箭头)和 Palla 征(短箭头)图片来源:Circulation
06.BNP 升高同时 D-二聚体升高,需警惕肺栓塞。
2019 ESC 肺栓塞指南认为 D-二聚体可以作为一种排除诊断标准:
在没有肺栓塞临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 1000 ng/mL;在有临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 500 ng/mL。如果不符合排除标准,应该继续做肺栓塞的诊断检查。
同时因患者年龄越大 D-二聚体水平升高越明显,所以该排除诊断标准越准确,尤其针对 80 岁的患者。
07.超声提示右房扩大、右心压力负荷增加。
心脏超声作为一种心内科常见检查,医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞,指南给出的说法是「可以」!
急性 PE 可能导致右室压力超负荷和功能异常,可通过超声心动图检测。这些征象见下图。
图片来源:ESC 2019


但需注意,即使右室压力正常也不能排除 PE(报告的阴性预测值为 40〜50%)。此外,右室超负荷或功能障碍还可见于无 PE 的心脏病或呼吸系统疾病患者。


关于「60/60」征与 McConnell 征,指南指出:
肺动脉射血加速时间(在 RV 流出道中测量)< 60 ms 伴右心室收缩中期的图像中有切迹与收缩期三尖瓣峰值 < 60 mmHg(「 60/60」征);或与超声心动图右心室顶点相比,右室游离壁收缩减弱,提示存在 PE(McConnell 征)。

但「60/60」征与 McConnell 征仅分别出现在约 12% 和 20% 的 PE 患者中。在右室心梗患者中也存在游离壁收缩运动减弱,但无右室压力超负荷表现


附:肺栓塞 8 个排除标准


① 年龄 < 50 岁;

② 脉搏 < 100 次/分;

③ SaO2 > 94%;

④ 无单侧腿部肿胀;

⑤ 没有咯血;

⑥ 近期无外伤或手术史;

⑦ 无静脉血栓栓塞史;

⑧ 不使用口服激素。


指南建议,若上述 8 条标准患者完全符合,则无需考虑肺栓塞诊断

《2019ESC/ERS指南:急性肺栓塞的诊断和管理》免费点击查看

「诊疗顾问—肺栓塞」肺栓塞的溶栓治疗时机?抗凝治疗用药如何选择?免费点击查看

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<![CDATA[【用药问答】造成患儿睡眠打鼾的呼吸系统解剖生理基础是 ?]]> 2022-08-29 15:30:35.0 问答banner.png

【今日问答】

男孩,1 岁,近 2 个月夜间睡眠打鼾,侧卧好转,感冒时加重,造成患儿睡眠打鼾的呼吸系统解剖生理基础是 ?

A. 肺通气储备少

B. 肺活量少

C. 潮气量少

D. 咽峡腔狭小

E. 气体弥散量小

答案: D

解析:患儿考虑腭扁桃体肥大致咽峡腔狭窄、气道梗阻出现睡眠打鼾症状(D 对)。

【延伸问答】男孩,1 岁,近 2 个月夜间睡眠打鼾,侧卧好转,感冒时加重。患儿近日出现感冒发烧症状,打鼾加重,无呼吸暂停,这时最典型的体征是 ?

>> 点击学习本期知识点「腺样体肥大」

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【示例】:腹股沟疝治疗原则是XXXXXXXXXXX【腹股沟疝-治疗】

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>> 上期问答:腹股沟直疝最有意义的临床表现是 ?

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风嘉岩 

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医呀

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晨曦果果             

孤灯下      

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)


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<![CDATA[德谷、甘精、地特胰岛素,有什么区别?怎么选?有这张表就够了!]]> 2022-08-29 11:49:32.0

胰岛素是糖尿病治疗的重要方法之一。胰岛素治疗原则在于尽量模拟生理性胰岛素释放和作用模式。
非进食状态下,胰岛 β 细胞的持续胰岛素分泌被称为基础胰岛素分泌,约占胰岛素全天分泌总量的 50%,经皮下注射的外源性基础胰岛素可部分模拟正常人体的生理性基础胰岛素分泌作用,帮助控制基础血糖。
甘精胰岛素、地特胰岛素以及德谷胰岛素是目前临床常用的基础胰岛素。


图片来源:作者整理

起始剂量:

  • 可根据体重计算,常为 0. 1 ~ 0. 2U/(kg·d);

  • 肥胖或 HbA1c > 8. 0% 者,可考虑按照 0. 2 ~ 0. 3 U/(kg·d)起始;

  • 随后进行个体化调整。


剂量调整:
根据空腹血糖,每周调整 2 ~ 6 U 直至达标。患者进行自我调整,推荐每 3 天调整 2 U 基础胰岛素直至达标。
甘精胰岛素的患者,可每天调整 1 U 直至达标。德谷胰岛素每周调整一次。

延伸阅读:

暴发性1型糖尿病 点击查看

糖尿病(新生儿)点击查看

糖尿病高渗性高血糖状态 点击查看


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<![CDATA[【用药问答】风心病伴肺水肿患者禁用的治疗药物是?]]> 2022-08-24 16:25:23.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【风湿性心脏病-治疗】

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【今日问答】

女性,39岁,既往风湿热病史10年。近2年来反复出现活动后心悸,气喘,偶有轻度下肢浮肿。今日门诊入院,查体:BP 167/110mmHg,可及两肺呼吸音粗,肺底可及湿性啰音。心界无扩大,心率115次/分,律齐,心尖区可及3/6级舒张期隆隆样杂音,左侧卧位明显。心电图提示:窦性心律,ST-T改变,P波>0.12s,呈双峰样。此时不应选择的治疗为 

A.美托洛尔

B.呋塞米

C.地高辛

D.地尔硫卓

E.硝酸甘油

答案: C

解析:女性患者既往风湿热病史,出现慢性心衰体征(2年来反复活动后心悸、气喘、偶有轻度下肢浮肿,心率心率115次/分(正常60-100次/分))伴肺水肿(两肺呼吸音粗,肺底可及湿性啰音)及高血压(BP 167/110mmHg(正常120/90mmHg)),查体显示伴有单纯二尖瓣狭窄体征(心尖区可及3/6级舒张期隆隆样杂音,左侧卧位明显; P波>0.12s,呈双峰样),洋地黄禁忌症为风心病二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿病人。(选C)美托洛尔属于β受体阻滞剂,可帮助患者降低心室率,降低心脏耗氧。(不选A)呋塞米属于利尿剂,可减少体循环量减少心脏做功。(不选B)地尔硫卓属于钙通道阻滞剂可通过减慢心室率改善舒张功能。(不选D)硝酸甘油属于硝酸酯类,扩张血管,缓解患者肺水肿及体循环淤血症状。(不选E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「风湿性心脏病」

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【延伸问答】风湿性心脏病的并发症有哪些?

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【图源:风湿性心脏病-诊断】

>> 上期问答:对频繁发作的短暂性脑缺血发作,应用的治疗是?

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<![CDATA[急诊遇室速不再慌,我们整理了 2 张流程图!]]> 2022-08-24 11:37:11.0 室性心动过速(点击可免费查看)是临床常见心律失常,该如何正确识别和治疗?今天帮大家梳理一下。



一、室速的识别



室性心动过速:简称室速,是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续 3 个或 3 个以上的异位心搏。及时正确的判断和治疗室速具有非常重要的临床意义。


室速的心电图特征对于识别室速非常重要:


① 3 个或以上的室性期前收缩连续出现;

② QRS 波形态畸形,时限超过 0.12 s,ST-T 波方向与 QRS 波主波方向相反;

③ 心室率通常为 100~250 次/分,心律规则,但亦可略不规则;

④ 心房独立活动与 QRS 波无固定关系,形成室房分离,偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房;

⑤ 通常发作突然开始;

⑥ 心室夺获与室性融合波。


室速与室上性心动过速伴室内差异性传导的心电图易混淆


以下支持室上性心动过速伴室内差异性传导:

① 每次心动过速均有期前发生的 P 波开始;

② P 波与 QRS 波相关,通常 1:1 房室比例;③ 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速;此外心动过速未应用药物前 QRS 时限超过 200 ms、宽窄不一、心律明显不规则、心率超过 200 次/分,应怀疑为预激综合征合并心房颤动。


图. WPW 综合征合并房颤(来源参考文献 2)

节律绝对不规则,QRS 宽大,心动过速;房颤波取如下之道传至心室:a. 经 AV 结和附加通道同时传导产生宽大 QRS 波 b. 或只经 AV 下传,QRS 不增宽(无预激波)c. 或只经附加通道下传,产生宽大预激波;如心率很快,高度室颤风险


以下支持室速

① 室性融合波;

② 心室夺获;③ 分离;④ 全部心前区导联 QRS 波主波方向呈同向性,即全部向上或向下。


图. 室性心动过速伴不完全房室分离,夺获及融合波(来源参考文献 2
约 50% 之室速伴房室分离,心房冲动传入心室,或与心室异位搏动融合(F),或完全夺获心室(C),如梯形图所示


特殊类型室速:


1)加速性心室自主节律(accelerated idioventricular rhythm):亦称缓慢型室速。心率通常为 60~100 次/分,心动过速开始与终止呈渐进性,由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制节律,融合波常出现于心律失常的开始与终止时,心室夺获也很常见。


本型室速通常发生于急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。患者一般无症状也不影响预后,通常无需抗心律失常治疗。


图. 加速性室性自主节律(来源参考文献 2

AV 分离,QRS > 0.12 s,速率 85/min,R-R 基本规则


2)尖端扭转型室速(torsades de pointes):发作时 QRS 波振幅与波峰呈周期性改变,呈扭转样,频率 200~250 次/分。其他特征包括 QT 间期通常 > 0.5 s,U 波显著。可发展为室颤和猝死。


病因分为先天性和获得性。先天性包括:多种编码钠、钾离子通道的基因突变。获得性包括:药源性(IA 类或 III 类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、抗组胺药、抗肿瘤药物、乌头碱等)、心源性(心动过缓伴长间歇)、神经源性(颅内病变)及代谢性(电解质紊乱,如低钾血症、低镁血症)等。


图. 扭转型室速(来源参考文献 2

注意 QRS 扭上扭下,T 波圆钝,频率亦不一,室颤频率常为 300~500/min,而 TdP 较慢



二、室速的治疗



1、非持续性室速


非持续性室速(non-sustained ventricular tachycardia,NSVT)指连续 3 个及 3 个以上的室性心律,频率 > 100 次/min,持续时间 < 30 s,能够自行终止,且不会引起明显的血流动力学改变。


治疗


1)心脏结构正常的 NSVT:大多数 NSVT 患者只有当出现症状、频繁发作或引发心功能不全时才就诊。药物治疗包括 β 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂Ⅰc 类抗心律失常药物如普罗帕酮。药物无效或不能耐受者, 可行导管消融治疗,成功率较高。


2)结构性心脏病的 NSVT:对于伴有结构性心脏病的 NSVT 患者,治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。必要时可行电生理检查,甚至安装植入型心律转复除颤器(ICD)。


NSVT:非持续性室性心动过速;LVEF:左心室射血分数;CPVT:儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速;LQTS:长 QT 综合征;室速:室性心动过速;室颤:心室颤动;ICD:植入型心律转复除颤器


2、持续性单形性室速


持续性单形性室速(sustained monomorphic ventricular tachycardia,SMVT)持续时间 ≥ 30 s,或持续时间虽 < 30 s 但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预者称为 SMVT。


SMVT 大多发生于结构性心脏病患者,但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者,后者被称为特发性室速。


治疗


1)特发性 SMVT 治疗的适应证主要取决于患者的症状负荷。β 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效中等且风险小,可以首选,尤其适用于对维拉帕米敏感的特发性室速患者。


索他洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药疗效虽更好,但不良反应及致心律失常风险相对较高。


导管消融治疗局灶性右心室流出道室速的成功率高,且操作风险低;起源于左心室流出道和左后分支型室速如若药物治疗效果不好,也可考虑行导管消融治疗。


2)结构性心脏病患者应用抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加,因此临床上常将其作为植入 ICD 后的辅助治疗


索他洛尔可以降低结构性心脏病患者  SMVT 的复发率,安全性与单用美托洛尔相当。只要基线 QT 间期或肾功能正常,索他洛尔就可作为抑制 SMVT 复发的首选药物。


与单用美托洛尔相比,胺碘酮作为二级预防药物 1 年内的治疗效果较好,但长期应用效果尚不明确。



3、持续性多形性室速(polymorphic ventricular tachycardia,PMVT)


PMVT 指 QRS 波形态可清楚识别但连续发生变化、频率 > 100 次/min,持续时间 ≥ 30 s,或虽然 < 30 s 但患者血流动力学不稳定需立即终止的室性心律失常。PMVT 易蜕变为室扑或室颤。


治疗


1)治疗基础心脏病,纠正诱因。


2)ICD 是不可逆性原因所致 PMVT 患者的主要治疗措施。对于有可能在短时间内再发 PMVT 且暂不适合植入 ICD 的患者,可考虑穿戴式心律转复除颤器(wearable cardioverter-defibrillator,WCD)治疗。


3)抗心律失常药物治疗:β 受体阻滞剂、胺碘酮和(或)利多卡因。


4)由室早触发的 PMVT 患者,可考虑导管消融治疗。


5)自主神经系统干预,降低心脏交感神经张力,进而达到抗心律失常作用。


室速:室性心动过速;ACLS:高级心血管生命支持;ACS:急性冠状动脉综合征;SHD:结构性心脏病;WCD:穿戴式心律转复除颤器;LVEF:左心室射血分数;ICD:植入型心律转复除颤器



三、室速的急诊处置



① 识别和纠正血流动力学障碍。


② 基础疾病和诱因的纠正与处理。


③ 衡量获益与风险,对于致命性室性心律失常,应立即采用药物或非药物治疗措施终止其发作;对于非致命性室性心律失常,需更多考虑治疗措施的安全性。


④ 治疗与预防兼顾。


⑤ 抗心律失常药物的急诊应用原则:根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用抗心律失常药物疗效不满意,应评估选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效时,考虑加用另外一种作用机制不同的药物。


SMVT:对于血流动力学不稳定的 SMVT 需立即电复律,血流动力学稳定者应根据有或无结构性心脏病制定治疗策略。要终止血流动力学稳定的 SMVT 可首选抗心律失常药,也可电复律和导管消融



PMVT:对于血流动力学不稳定的 PMVT,应立即电复律或电除颤。如果血流动力学稳定,根据 QT 间期的不同,其处理策略也相应改变。


1)伴 QT 间期延长的 PMVT


多为 TdP,常表现为反复发作的阿斯综合征,严重者可发生 SCD。心电图显示 QT 间期延长(获得性和先天性)。


① 获得性 QT 间期延长伴 TdP


- 首先寻找并停用一切可引起 QT 间期延长的药物或纠正相关因素。
硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者,静脉输注直至 TdP 发作明显减少和 QT 间期缩短至 500 ms 以内。
- 积极补钾,将血钾维持在 4.5~5.0 mmol/L
- 与心动过缓相关的 TdP,予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前,异丙肾上腺素可用于提高心室率,但不适用于先天性 LQTS 或冠心病患者;阿托品也可试用于提高心室率的治疗。
- 部分获得性 LQTS 合并 TdP 的患者可能存在潜在遗传基因异常,上述治疗措施无效时,在临时起搏基础上可考虑 β 受体阻滞剂利多卡因治疗。
- 不推荐使用其他抗心律失常药物。


② 先天性 QT 间期延长伴 TdP
- 纠正电解质紊乱。
- β 受体阻滞剂可作为首选,急性期即可开始应用。可使用非选择性的 β 受体阻滞剂普萘洛尔,也可选择其他制剂。通常所需剂量较大,应用至患者可耐受的最大剂量(静息心率维持在 50~60 次/min)。
- 美西律对 LQT3 可能有效。


2)QT 间期正常的 PMVT


- 积极纠正病因和诱因
- 对偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者,可观察或给予 β 受体阻滞剂治疗, 一般不需静脉给予抗心律失常药物
- 对于持续发作或反复发作者,可静脉应用 β 受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因


>>>室速(点击可免费查看)完整经典用药方案

>>>加速性室性自主心律(点击可免费查看)完整经典用药方案

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编辑:圆脸大侠

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献(部分可点击查看):

[1] 葛均波, 徐永健. 内科学. 第 8 版 [M]. 人民卫生出版社, 2013.

[2] 蔡伯林. 实用心电图图谱 [M]. 人民军医出版社, 2011.

[3] 曹克将, 陈明龙, 江洪, 等. 室性心律失常中国专家共识 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2016.

[4] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020 室性心律失常中国专家共识 (2016 共识升级版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2020, 24(3):71.                      

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<![CDATA[一线降压药物联用,血压仍不达标?最新共识建议这个老药]]> 2022-08-19 11:24:53.0 文章详情头图600x200-2.png


新发布的国内首部 α 受体阻滞剂共识《α 受体阻滞剂降压治疗中国专家共识(2022 年)》(下称「共识」,点击免费读)这样推荐: 
若血压未控制,α 受体阻滞剂可与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂联用,但一般不作为首选,通常在一线降压药物联合治疗血压仍不达标时使用 [1]
那么 α 受体阻滞剂如何选用?笔者结合指南、共识整理如下:

一.常用 α 受体阻滞剂包括?
α 受体阻滞剂根据对受体亚型的选择性不同,可非选择性 α 受体阻滞剂、选择性 α1 受体阻滞剂 [1-2]


常用 α 受体阻滞剂的用法用量:

注:①多沙唑嗪较特拉唑嗪脂溶性差,与 α1 受体的亲和力仅为哌唑嗪的 1/2 或更少,特拉唑嗪血压下降缓和,作用时间长,直立性低血压较少,通常可维持 24 h 持续降压 [2]②特拉唑嗪、多沙唑嗪等长效 α 受体阻滞剂应根据剂型不同给药,通常普通片应在每晚睡前服用,而缓释剂型可根据血压情况在睡前或白天服药 [1]③普通片不良反应率较缓释片高,故建议优先选择缓释剂型,并注意缓释剂型应完整吞服,不应咀嚼、掰开或碾碎 [1]


二.α 受体阻滞剂在高血压中的选用


α 受体阻滞剂可降低血压变异性,其通过阻断 α1 受体,抑制交感神经活性,降低外周血管阻力,舒张阻力与容量血管,增加器官血流量,减少舒张期心脏负荷,改善组织灌注,并无明显的代谢不良反应 [1]
⑴ 难治性高血压(RH)
使用可耐受的足量 ≥ 3 种降压药物(包括利尿剂)治疗>1 个月血压仍未达标,或服用 ≥ 4 种降压药物血压才能有效的控制即为 RH。
α 受体阻滞剂用于难治性高血压的附加治疗可提高降压治疗的达标率,例如多沙唑嗪、特拉唑嗪,可作为难治性高血压联合治疗方案的第 4 或第 5 种降压药物 [1、5]
RH 合并高尿酸血症不宜使用利尿剂时,或长期使用 β 受体阻滞剂致男性性功能障碍等时,均可考虑优先使用 α 受体阻滞剂作为 ACEI+CCB 的第 3 种降压药物 [1]
⑵ 继发性高血压
原发性醛固酮增多症筛查
筛查首要指标为血浆醛固酮与肾素比值(ARR),但使用利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 会影响 ARR 检测结果 [1-2、6]
α 受体阻滞剂对 ARR 影响较小,推荐 α 受体阻滞剂如多沙唑嗪、特拉唑嗪作为原醛症筛查期间控制血压的降压药物。但其可增加心率,必要时可与非二氢吡啶类 CCB 如缓释维拉帕米联用 [1-2]
② 药物性高血压
药物性高血压是常规剂量的药物本身或与其他药物,如麻黄素类药物、抗抑郁药物相互作用而引起的血压升高(血压>140/90 mmHg),高血压者可因此血压波动、控制困难或无高血压者发生血压升高 [4]
麻黄素类药物引发的高血压,降压药物选用 α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂。三环类抗抑郁药物如阿米替林等引发的高血压,降压药物选用 α 受体阻滞剂 [4]
嗜铬细胞瘤

【图源:用药助手APP-诊疗顾问-嗜铬细胞瘤和副神经瘤】
α 受体阻滞剂推荐用于嗜铬细胞瘤术前控制血压及高血压危象。
术前控制血压:多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚苄明是嗜铬细胞瘤术前控制血压的一线降压药物,其能使血压下降,同时减轻心脏负荷,并使原来缩减的血容量扩大 [1-2]
共识推荐乌拉地尔可用于嗜铬细胞瘤术前血压控制,其不影响手术效果,也不增加低血压发生率,对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效 [1-2]
高血压危象使用速效 α 受体阻滞剂如酚妥拉明静脉推注后静滴 [1]
需注意,与 β 受体阻滞剂联用于嗜铬细胞瘤者降压治疗时,应先使用 α 受体阻滞剂,再使用 β 受体阻滞剂;停药为先停用 β 受体阻滞剂,再停用 α 受体阻滞剂 [1-2]
⑶ 特殊类型高血压
① 高血压合并代谢综合征
α 受体阻滞剂如多沙唑嗪、特拉唑嗪对血脂有明显的改善作用,也可能有改善胰岛素抵抗的作用,故有改善糖脂代谢的额外获益,推荐用于高血压合并代谢综合征的降压治疗 [1-2]
② 高血压合并慢性肾脏病(CKD)
α 受体阻滞剂可增加器官灌流量,通过舒张阻力血管,保护高血压合并 CKD 者的肾功能,推荐多沙唑嗪、特拉唑嗪用于高血压合并 CKD 者的附加降压治疗 [1-2]
高血压急症
推荐静脉使用乌拉地尔作为控制高血压急症的一线用药 [1-2]
乌拉地尔双重作用,即阻滞外周 α 受体和调节血压中枢,能扩张血管,降压平稳而迅速,并激活中枢 5-羟色胺受体而抑制反射性心动过速,有降低心肌氧耗量、减轻心脏负荷、增加心脏搏出量、增加肾血流量、降低肺动脉高压等特点,且不升高颅内压 [1-2]
因多数高血压急症发作时均有不同程度的交感神经亢进,故适于大多数高血压急症者 [1-2]。禁用于主动脉峡部狭窄或动静脉分流(血流动力学无效的透析分流除外)[1]
④ 高血压合并良性前列腺增生(BPH)
BPH 常见于中老年男性,α1 受体阻滞剂如多沙唑嗪、特拉唑嗪降压及改善 BPH 症状疗效均较强 [1]

三、特殊人群选用需注意
心脏病者、胃病者慎用,体位性低血压者、喹唑啉类药物过敏史者禁用。

 >>>>「诊疗顾问—α高血压急症」用药细节点击查看

 >>>>专家免费读α 受体阻滞剂降压治疗中国专家共识》

策划:圆脸大侠
编辑:瓜叽呀
题图:站酷海洛
投稿:drugs@dxy.cn参考文献:1 α 受体阻滞剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2022,30(5):409-4152 高血压合理用药指南(第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-1073 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):5-304 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 [J]. 中国全科医学,2020,23(10):1202-12285 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2013,21(4):321-3256 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020 版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-735                        

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<![CDATA[一看就懂 | 急性主动脉综合征 CTA 表现]]> 2022-08-18 16:56:26.0 主动脉推广红色1080x194.png

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急性主动脉综合征(acute aortic syndrome,AAS)是一组病理生理学机制不同但合并存在或相互转变的急症,包括主动脉夹层(aortic dissection,AD)、主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU))、主动脉壁内血肿(intramural aortic hematoma,IMH)和不稳定动脉瘤(unstable thoracic aneurysm,UTA),临床上主要以急性胸背部剧烈的烧灼样或撕裂样疼痛为主。


AAS 相互转变示意图

AAS 进展快、并发症多、病死率高、预后差,临床表现缺乏特异性,治疗方法也不尽相同,正确及时的诊断显得至关重要;AAS 的诊断主要依靠影像学检查-CTA、MRA、超声和 DSA,DSA 为诊断的金标准,但为有创的检查,操作繁琐,有一定的危险性,不适合作为常规的检查及随访。


超声检查操作简单,但受检查者技术、脊柱、胸腹部气体等因素影响较大,不易显示主动脉全程信息;MRA 检查时间长,急症患者不易配合,对钙化显示不佳;随着 CT 技术的不断发展、进步,CTA 检查在诊断 AAS 的敏感性、特异性明显提高,可作为 AAS 的首选影像学检查方法。


一、MSCTA 的优势:


  • 安全、无创、可重复;


  • 扫描速度快、范围大,一次扫描可显示主动脉全程;


  • 时间和空间分辨率高,对钙化敏感;


  • 拥有多种图像重建方法及后处理技术,能清晰、多方位、多角度显示 AD、PAU、IMH 和 UTA。


二、后处理技术:

  • 多平面重建 (multiplanar reformation,MPR);


  • 曲面重建 (curved planar reformation,CPR);


  • 最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP);


  • 容积再现 (volume rendering,VR);


  • 仿真内窥镜 (virtual endoscopy,VE)。


三、主动脉夹层(AD):


是 AAS 中最常见的类型,指各种病因导致的主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变,主动脉腔内的高压血流通过内膜的破口灌入中膜形成血肿,并使血肿在动脉壁内扩散延伸,致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉。
MSCTA 可准确显示破口位置、钙化内膜片的内移、受累血管的全程及分支血管,一般可见真腔和假腔,真、假腔相互交通,真腔小、假腔大,假腔内常有附壁血栓形成。
DeBakey 分型:

  • I型:夹层广泛,破口在升主动脉


  • Ⅱ型:局限于升主动脉,破口也在升主动脉


  • Ⅲ型:局限或广泛,破口在降主动脉


Stanford 分型:

  • A 型:DeBakeyI型和Ⅱ型


  • B 型: DeBakeyⅢ型


AD 分型示意图
DeBakey I 型、Stanford A 型
DeBakey III 型、Stanford B 型:VE 清晰显示内膜片
DeBakey III 型、Stanford B 型,T 真腔、F 假腔


四、主动脉穿透性溃疡(PAU)


指溃疡性动脉粥样硬化破坏主动脉内膜所致,通常位于外膜下,常伴有周围血肿的形成;与年龄、高血压、动脉粥样硬化有关,绝大部分发生在降主动脉;当穿透弹力层可形成 IMH、AD、主动脉瘤,甚至造成主动脉破裂等严重并发症。



MSCTA 表现:


  • 特征性表现-龛影,可多发;


  • 可合并局限性壁内血肿;


  • 可并发心包积血、纵隔;


  • 血肿或胸腔积血。


主动脉弓左侧 PAU
多发性 PAU


五、主动脉壁内血肿(IMH):


是指主动脉中膜滋养血管的自发破裂或 PAU 破裂出血,血液渗入中膜层形成的内涵性血肿,无内膜破裂口,血肿不与主动脉管腔相通,范围可局限或广泛;目前病因尚不明确,可能与高血压、主动脉粥样硬化有关。



MSCTA 表现:


  • 主动脉壁新月形或环形增厚 ≥ 5 mm;


  • 急性期平扫多呈等高密度;


  • 钙化内膜受压内移,无内膜破裂口;


  • 增强扫描壁内血肿和主动脉腔之间无血流交通。


IMH: 主动脉壁弧形增厚,平扫高密度,无强化,与动脉腔无交通

六、不稳定动脉瘤(UTA):


主动脉瘤指主动脉管腔呈瘤样扩张的病理性改变,扩张的主动脉内径大于邻近正常管径的 1.5 倍以上,病因大多为动脉粥样硬化、感染、创伤、先天性等。


按病理与组织结构分为真性与假性两类


  • 真性动脉瘤:由动脉壁的三层组织结构组成


  • 假性动脉瘤:动脉壁破裂后由血肿与周围包绕的结缔组织构成


依据形态可分为囊状、梭状或混合型。


不稳定动脉瘤是指已经或先兆破裂的主动脉瘤,已经破裂的主动脉瘤诊断较容易,而先兆破裂的主动脉瘤征象较为复杂,文献报道 UTA 先兆破裂的征象主要包括主动脉直径超过 6 cm,或一年内瘤体直径增长超过 1 cm,主动脉壁钙化连续性中断。


主动脉瘤直径超过 6.0 cm


主动脉壁弧形钙化连续性中断

小结:

MSCTA 是 AAS 患者术前诊断及术后随访的首选影像学检查方法;CT 血管成像具有扫描速度快、范围大、空间分辨率高等优点,更有强大的图像后处理功能,对动脉病变的各种病理改变显示更为直观,使得其诊断更加准确,为临床制定治疗方案、选择术式及术后随访提供丰富和详尽的影像学资料。


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作者 | 歳鈅如歌

编辑 | 小雪球

责任编辑 | 晓倩

插图来源 | 作者提供 

投稿 | drugs@dxy

参考文献 

[1]  陈自谦,钟群,许尚文. 临床医师影像读片指南系列图谱胸部分册 [M]. 北京:军事医学科学出版社.

[2]  赵德利,张金玲,姜慧杰,等. 急性主动脉综合征的 MDCT 评价 [J]. 临床放射学杂志,2016,35(11):1672-1675.

[3]  钱陈凤,李竹琴. 急性主动脉综合征的临床研究进展 [J]. 临床急诊杂志,2017,18(4):316-319.[4]  朱洪基,余建群,彭礼清. 主动脉壁内血肿溃疡样改变及穿通溃疡的 DSCT 评价 [J]. 实用放射学杂志,2015,31(6):985-988.[5]  胡茂清,龙晚生,龙昉,等.64 层螺旋 CT 血管成像对急性主动脉综合征的评价 [J]. 实用放射学杂志,2013,29(4):552-556.

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<![CDATA[【用药问答】病毒性心肌炎的确诊有赖于?]]> 2022-08-18 16:23:52.0 banner新.png

用药问答福利升级!最新规则如下:

点击学习诊疗顾问内容 → 找到答案所在诊疗顾问区域 → 回答正确答案 + 题目所在区域

【示例】:XXXXXXXXXXX【病毒性心肌炎-治疗】

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【今日问答】

病毒性心肌炎的确诊有赖于 ?

A.血肠道病毒核酸阳性

B.血清柯萨奇B组病毒IgG1:640

C.心肌组织内病毒的检出

D.血C反应蛋白水平增高

E.血清柯萨奇B组病毒IgM1:320以上

答案: C

解析:心内膜心肌活检用于确诊病毒性心肌炎,因其有创,主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。(选C)病毒血清学检测仅对病因有提示作用,不能作为确诊依据。(不选BE)肠道病毒核酸阳性提示肠道病毒感染,与病毒性心肌炎无关。(不选A)C反应蛋白为非特异性炎症指标。(不选D)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「病毒性心肌炎」

【延伸问答】病毒性心肌炎急性期过后的转归有哪些?

问答.jpg

空白图片.png

>> 上期问答:前列腺增生最重要的症状?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【病毒性心肌炎-治疗】

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(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:00 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:   dxy_2q1moip6;dxy_e4sizjt4;dxy_fvairc7w;haier6192;liangshiwei;tkhjk;tkxyy;wgh001;zxf1955;爱的保养;晨曦果果;孤灯下;决战2013;双城医者;王强安平;紫风信子(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)



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<![CDATA[参与医师节活动,获赠 PLUS 会员]]> 2022-08-18 10:06:59.0 今年 8 月 19 日是第 5 个中国医师节,可能你跟其他工作日并没有两样,仍然在手术台之间奔波,跟着主任查房写病历,甚至还额外多出了 CPR 操作大比拼、文艺汇报演出等节日特色项目。

在繁忙的工作之余,希望你能留点时间给自己。值此医师节之际,用药助手准备了会员福利,希望通过会员权益帮你用知识充电,为专业续航,提高工作效率。

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活动问答

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2. 满足条件后如何领取获赠的 PLUS 会员?

满足条件的用户,请在活动结束的次周工作日(8 月 22 日 ~ 8 月 26 日)期间添加工作人员微信 dxy_drugs,并提供活动期间的有效购买截图(需展示订单号)。工作人员核实后将为该账号的 PLUS 会员时长延长 30 天


3. 已经是 PLUS 会员能否参加买赠活动?

  • 最简单的判断原则是,如果活动期间购买 PLUS 连续包年服务成功,就能参加买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(非连续包年),可切换购买连续包年服务(原来的会员时长有效期往后顺延 1 年),参加此次买赠活动

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4. 当前已经是普通专业版会员,这次购买 PLUS 会员可以叠加吗?

  • 可以叠加使用~原专业版时长不作废、不升级,仅暂时「冻结」,待 PLUS 会员一年时长到期后正常使用

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5.  购买会员可以开发票吗?

  • 可以开发票~在「用药助手 VIP 服务号」对话框回复「发票」两个字,即可自助开票

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其他说明

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  • 本次活动与其他优惠福利不可叠加

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<![CDATA[新药氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗,看看指南怎么说?]]> 2022-08-16 10:53:27.0

文章详情头图600x200-2.png

双联抗血小板治疗(DAPT)一直以来是冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)患者的抗栓治疗基础[2]


据国家卫健委冠心病介入治疗注册数据显示:2020 年中国大陆地区冠心病介入治疗的总病例为 968651 例,PCI 术后存在支架内血栓形成高风险,需要双联抗血小板治疗(DAPT)抗栓治疗。


前几天我们介绍了在 ACS 双联抗血小板治疗中如何选用 PPI的问题。今天我们来介绍 DAPT 中新型抗血小板单片复方制剂(SPC)如何使用?



一.指南/共识:对 PCI 术后 ACS 患者至少进行 1 年 DAPT 治疗


2020 ESC NSTE-ACS 指南[3]


① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者,建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月,除非存在禁忌证,例如出血风险过高。


2017 ESC/EACTS 冠心病 DAPT 指[4]


① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者,建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月,除非存在禁忌证,例如出血风险过高。


② 耐受 DAPT 且无出血并发症的 ACS 患者,可以考虑持续 12 个月以上 DAPT。


2016 ACC/AHA 冠心病 DAPT 指[5]


① BMS 或 DES 植入的 ACS 患者(NSTE-ACS 或 STEMI),推荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月。


② 冠脉支架植入术后的 ACS 患者(NSTE-ACS 或 STEMI),若患者耐 DAPT,且无出血并发症或出血风险不高(如 DAPT 出血史,凝血障碍,口服抗凝药),推荐大于 12 个月的 DAPT 治疗。


2018 东亚 ACS 或行 PCI 患者抗血小板治疗共识[6]


① 东亚 ACS 患者冠脉支架植入后进行 12 个月的 DAPT 治疗是合理的,对于高危患者如 MI 史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病等,延长 DAPT 至 12 个月以上可预防复发性缺血事件。


2021 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共[7]


① 对于接受 PCI 的 ACS 患者,若无禁忌证或高出血风险,推荐在阿司匹林基础上加用一种 P2Y12 受体。


② 对于使用 BRS 治疗的 ACS 患者,应考虑使用 DAPT 至少 12 个月。


一项国内调查研究显示[8],由于患者年龄大、对于疾病和药物认知和重视程度有限,PCI 术后患者服药依从性并不理想,大约 50% 的患者依从性差。为了改善患者抗血小板治疗依从性,抗血小板单片复方制剂(SPC)的应运而生。


其与单药联合相比具有生物等效性,有研究显示其可以降低主要终点事件和出血风险、降低胃肠道不良反应。


相关研究:


与单药联合相比具有生物等效性。在中国人群开展的2项生物等效性研究[10-11],结果显示,不论餐前还是餐后,氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合(阿司匹林+氯吡格雷)治疗后主要药动学终点指标包括Cmax、AUC均符合可接受生物等效性标准,具有生物等效性,说明二者在人体内吸收速度和程度相当,预期具有近似的临床疗效,且两组受试者均显示良好的耐受性,安全性结果相似。

降低胃肠道不良反应。氯吡格雷/阿司匹林SPC采用特殊工艺「tab in tab」,可使阿司匹林在肠道释放,不在胃部溶解,并可快速起效,并且能减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。一项研究显示空腹服用氯吡格雷/阿司匹林片SPC,未发生不良反应;餐后服用氯吡格雷阿司匹林SPC,仅0.6%受试者发生不良反应,且仅表现为腹泻[10]

提高药物依从性。法国一项针对390例行PCI的ACS患者研究结果显示[12],在治疗1个月时,氯吡格雷/阿司匹林SPC组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗(7%:17%)。

降低主要终点事件和出血风险。一项TOPIC研究[13],替格瑞洛双抗治疗转换氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗显著降低主要终点事件和出血风险;在为期1年的随访中,转换DAPT组的主要终点事件发生率显著低于未转换DAPT组(13.4%:26.3%);转换DAPT组出血事件发生率亦显著降低(9.3%:23.5%)。





图 1 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂 SPC


 二.氯吡格雷/阿司匹林 SPC 用法用量


《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》(点击查看)建议[9]

1. STEMI 患者:


①对于直接行 PCI 的 STEMI 患者,如已在术前给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量,随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC,需至少维持 12 个月;


②对于 STEMI 静脉溶栓患者,如已给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量,随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC,常规维持 12 个月。


2. NSTE-ACS 行 PCI 患者:可尽快给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量,随后直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗,常规维持 12 个月。


3. 未行血运重建的 ACS(包括 STEMI 和 NSTEACS)患者:急性发病时应尽快给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量,随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗,根据出血风险,维持 6~12 个月。


4. 对于起始应用替格瑞洛+阿司匹林的患者,如出现与替格瑞洛相关的不良反应,如呼吸困难,可被动(反应性)进行 DAPT 降级,转化为氯吡格雷/阿司匹林 SPC(每日 1 片);为预防替格瑞洛相关不良反应,也可在 1 个月时主动(预防性)进行 DAPT 降级。


5. 终止氯吡格雷/阿司匹林 SPC 后,推荐氯吡格雷或阿司匹林长期口服。


6. CCS 行 PCI 患者:建议氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量后,SPC 疗程为 6 个月,但因 6 个月 SPC 并不适用于所有 CCS 患者,故应基于患者的具体情况酌情调整 SPC 的持续时间。高缺血风险的 CCS 患者可延长 SPC 疗程至 12 个月,高出血风险的 CCS 患者应缩短至 3 个月。


氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂 SPC 与单药治疗相比,抗血小板 SPC 一天一片使用更方便、胃肠道反应更少、患者依从性更好,从长远来看具有成本效益,可作为 DAPT 的长期给药方式。


需要注意的是,氯吡格雷/阿司匹林 SPC 总体来说胃肠道反应少,对于具有出血高风险的患者,可以联合使用 PPI 进行预防,根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》联合使用氯吡格雷抗血小板治疗者,应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑[14]


点击查看「氯吡格雷/阿司匹林药品说明书」,了解特殊人群如何使用

点击查看「诊疗顾问—急性冠状动脉综合征」学习更多合理用药内容

点击查看共识原文《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》


策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献(点击查看):


1. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志, 2020, 35(9):833-854.

2. 李大军. 双抗血小板治疗对老年冠心病患者支架术后血小板聚集率、血栓事件的影响.航空航天医学杂志, 2021, 32(2):167-169.

3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021, 42(14):1289-1367.

4. Marco ValgimigliHéctor BuenoRobert A Byrne, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018, 39(3):213-260.

5. Glenn NEric RJohn A, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation, 2016, 134(10):e123-55.

6. Yong Huo, Young-Hoon Jeong, et al. 2018 update of expert consensus statement on antiplatelet in east Asian patients with ACS or undergoing PCI. Science Bulletin, 64(2019):166-179.

7. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021, 49(5):432-454.

8. 李怡然, 刘燕平, 吴瑛. 急性冠脉综合征介入术后患者服药依从性及其影响因素. 护理实践与研究, 2016,13(2):1-3.

9. 中国医师协会心血管内科医师分会. 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2021, 29(6 ):306-312.

10. Yan LiJeffrey E MingFangyuan Kong, et al. Bioequivalence Study Comparing Fixed-Dose Combination of Clopidogrel and Aspirin with Coadministration of Individual Formulations in Chinese Subjects Under Fed Conditions: A Phase I, Open-Label, Randomized, Crossover Study. Adv Ther, 2020, 37(11):4660-4674.

11. Lu Wang. Yujing Di. Tingting Guo. et al. Implementation of a Reference-Scaled Average Bioequivalence Approach for Highly Variable Acetylsalicylic Acid in Fixed-Dose Combination with Clopidogrel Versus Enteric Aspirin in Chinese Subjects Under Fasting Conditions: A Phase 1, OpenLabel, Randomized, Crossover Study. Adv Ther, 2020, 37(6):2696-2709.

12. Deharo P, Quilici J, Bonnet G, et al. Fixed-dose aspirin-clopidogrel combination enhances compliance to aspirin after acute coronary syndrome. Int J Cardiol, 2014, 172(1): e1-e2.

13. Danny KupkaDirk Sibbing. De-Escalation of P2Y12 Receptor Inhibitor Therapy after Acute Coronary Syndromes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Affiliations expand. Korean Circ J, 2018, 48(10):863-872.

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<![CDATA[上传药品说明书,得中秋定制礼盒!]]> 2022-08-12 10:50:20.0

有奖征集说明书活动自三月初上线以来,得到了大家的广泛关注和踊跃参与!在刚刚过去的火热7月,以下三位小伙伴获得了「7月说明书上传榜」前三名

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为了感谢大家对说明书征集活动的大力支持,我们将为「8月说明书上传榜」前三名的获得者,送出重磅奖励——丁香园定制中秋礼盒!

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目前在用药助手上传平台,我们已经累计收到超过5000份有效说明书。但依然有一些的药品说明书还未得到及时的更新(文末附有清单)。只需要动一动你可爱的小手,拿起说明书一拍照一上传,临床必备的「用药助手App」,也有你的一份功劳!

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药品说明书清单:

药品通用名

甲磺酸酚妥拉明注射液

醋酸甲地孕酮片

盐酸格拉司琼注射液

盐酸曲马多胶囊

阿莫西林/克拉维酸钾片

注射用多种维生素(12)

盐酸米多君片

注射用醋酸生长抑素

复方枸橼酸阿尔维林软胶囊

盐酸达泊西汀片

马来酸阿伐曲泊帕片

异丙托溴铵气雾剂

重组集成干扰素α注射液

注射用重组人绒促性素

雷珠单抗注射液

马栗种子提取物片

卡前列甲酯栓

盐酸米诺环素片

利巴韦林片

枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装

盐酸金霉素眼膏

格列本脲片

甲硝唑注射液

药用炭片

双氯芬酸钠片

奥美拉唑胶囊

硝酸毛果芸香碱滴眼液

乙酰半胱氨酸胶囊

复方乳酸钠葡萄糖注射液

碳酸锂片

己酮可可碱葡萄糖注射液

爱普列特片

佐匹克隆胶囊

注射用利巴韦林

注射用紫杉醇脂质体

硫糖铝分散片

注射用盐酸雷尼替丁

甘油果糖注射液

阿昔洛韦软膏

盐酸阿奇霉素注射液

盐酸西替利嗪糖浆

阿奇霉素注射液

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

异甘草酸镁注射液

注射用硫酸依替米星

卡络磺钠片

多烯磷脂酰胆碱胶囊

双氯芬酸钠凝胶

注射用五水头孢唑林钠

炎琥宁注射液

氟比洛芬巴布膏

注射用头孢唑啉钠

醋酸钙胶囊

醋酸阿托西班注射液

苹果酸奈诺沙星胶囊

左奥硝唑氯化钠注射液

布洛芬注射液

盐酸艾司氯胺酮注射液 

注射用西维来司他钠

咳特灵胶嚢

复方曲肽注射液

盐酸曲马多片

盐酸甲氧那明片

注射用苯巴比妥钠

氢溴酸加兰他敏注射液

甲硫酸新斯的明注射液

氨基己酸注射液

氯硝西泮片

口服补液盐散(I)

二甲硅油片

硫酸罗通定注射液

盐酸酚苄明片

碳酸钙片

铝碳酸镁片

氨丁三醇注射液

氢溴酸山莨菪碱注射液

丁溴东莨菪碱注射液

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)

人凝血酶原复合物

阴道用乳杆菌活菌胶囊

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊

重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶

注射用泰它西普

香菇多糖注射液

便通胶囊

五苓胶囊

咽立爽口含滴丸

天麻醒脑胶囊

鼻渊通窍颗粒

达立通颗粒

脉管复康胶囊

瘀血痹片

津力达颗粒

清热八味胶囊

芪黄通秘软胶囊

华蟾素胶囊

胃复春片

新癀片

麝香痔疮栓

中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

阿戈美拉汀片

盐酸咪达唑仑注射液

盐酸阿莫罗芬乳膏

利加隆

丙泊酚注射液

注射用亚胺培南一西司他丁钠

艾塞那肽注射液

克拉霉素缓释片

依托泊苷胶囊

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

去氧孕烯炔雌醇片

二甲双胍恩格列净片

盐酸氨溴索口服液

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液

二硫化硒洗剂

枸橼酸铋钾片

盐酸氟桂利嗪片

己酮可可碱缓释片

左旋多巴片

前列地尔注射液

重酒石酸间羟胺注射液

联苯双酯滴丸

联苯双酯片

烟酰胺片

苯巴比妥钠注射液

双嘧达莫片

美沙拉嗪肠溶片

锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液

酒石酸布托啡诺注射液

马来酸左氨氯地平片

壬二酸乳膏

胰岛素注射液

赖氨匹林散

氢醌乳膏

布洛伪麻混悬液

顺铂注射液

马来酸曲美布汀分散片

别嘌醇缓释胶囊

注射用盐酸多巴胺

阿法骨化醇胶囊

阿昔洛韦注射液

联苯苄唑喷雾剂

注射用多索茶碱

蚓激酶肠溶胶囊

萘普生钠片

注射用间苯三酚

噻托溴铵粉雾剂

铝镁匹林片(Ⅱ)

盐酸氟桂利嗪分散片

头孢丙烯胶囊

注射用洛铂

吡格列酮二甲双胍片

甲磺酸多拉司琼注射液

吡非尼酮胶囊

头孢地尼片

缬沙坦氨氯地平片(I)

维生素D2软胶囊

鹿瓜多肽注射液

醋酸泼尼松龙片

复方氨基比林注射液

注射用胰蛋白酶

盐酸氯丙嗪片

右旋糖酐40葡萄糖注射液

盐酸利多卡因注射液(溶剂用)

复方锌布颗粒剂

尼麦角林胶囊

美洛昔康注射液

盐酸多西环素胶囊

兰索拉唑口崩片

ω-3鱼油脂肪乳注射液

注射用醋酸亮丙瑞林微球

注射用重组人白介素-2(I)

重组人促红素注射液(CHO细胞)

注射用伊尼妥单抗

灯盏花素注射液

黄芪注射液

喜炎平注射液

银丹心脑通软胶囊

痰热清注射液

热炎宁合剂

连花清瘟片

益心舒片

柴芩清宁胶囊

冠心宁片

生血宝颗粒

恩他卡朋片

硫酸异帕米星注射液

布地奈德粉吸入剂

门冬氨酸钾镁注射液

硝呋太尔片

脑蛋白水解物注射液

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液

复方消化酶片

注射用盐酸地尔硫䓬

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

丙酸氟替卡松吸入气雾剂

盐酸地尔硫卓缓释胶囊

地拉罗司分散片

左乙拉西坦注射用浓溶液

萘普生钠注射液

辅酶Q10片

氟哌利多注射液

复方氢氧化铝片

维D2磷葡钙片

苯妥英钠片

开塞露(含甘油)

酚麻美敏口服溶液

硫糖铝混悬液

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

依托咪酯乳状注射液

复方硫酸亚铁叶酸片

酚麻美敏混悬液

盐酸氨溴索胶囊

盐酸坦洛新缓释片

右旋糖酐铁分散片

吡拉西坦氯化钠注射液

葛根素注射液

草乌甲素片

富马酸伊布利特注射液

氢溴酸加兰他敏片

注射用头孢尼西钠

盐酸安非他酮片

加巴喷丁片

多库酯钠片

注射用左氧氟沙星

注射用雷替曲塞

甲磺酸二氢麦角碱缓释片

赛洛多辛胶囊

盐酸布桂嗪注射液

聚磺苯乙烯钠散

盐酸阿米替林片

己酮可可碱肠溶片

复方磺胺甲噁唑颗粒

盐酸消旋山茛菪碱注射液

制霉菌素片

磷酸川芎嗪注射液

司坦唑醇片

硫酸庆大霉素片

盐酸小襞碱片

二甲硅油散

结构脂肪乳注射液(C6~24)

重组人干扰素α2b喷雾剂(假单胞菌)

玉屏风颗粒

龙珠软膏

培元通脑胶囊

槐耳颗粒

疏血通注射液

芪胶升白胶囊

脑栓通胶囊

木丹颗粒

丹参滴丸

藤黄健骨胶囊

桑枝总生物碱片

王氏保赤丸

云南白药

金嗓散结胶囊

强力定眩片

美司钠注射液

艾曲波帕片

注射用胸腺肽

咪喹莫特乳膏

硝酸异山梨酯喷雾剂

拉莫三嗪片

银杏叶提取物滴剂

盐酸米诺环素软膏

右旋糖酐铁注射液

比克恩丙诺片

丙戊酸镁片

依托泊苷软胶囊

考来烯胺散

氨酚伪麻美芬片Ⅱ

萘丁美酮片

维生素D2注射液

泛昔洛韦片

复方氨基酸注射液(18AA)

乌司他丁注射液

注射用盐酸川芎嗪

复方氨酚甲麻口服液

注射用硝酸异山梨酯

利福平注射液

尼美舒利缓释胶囊

四环素片

骨瓜提取物注射液

复方甘露醇注射液

盐酸阿比多尔颗粒

比卡鲁胺胶囊

氨基酸注射液

厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片

甘氨酸茶碱钠缓释片

烯丙雌醇片

盐酸氢吗啡酮

法罗培南钠片

吗啉硝唑氯化钠注射液

盐酸奥普力农注射液

甲磺酸氟马替尼片

牛磺酸片

保泰松片

苯巴比妥片

颠茄磺苄啶片

盐酸维拉帕米注射液

鲨肝醇片

注射用二丁酰环磷腺苷钙

消旋山莨菪碱片 

亚甲蓝注射液

盐酸地尔硫䓬片(新华高密)

注射用胰激肽原酶

注射用三磷酸腺苷二钠

水合氯醛

乳酸依沙吖啶溶液

地塞米松片

替普瑞酮胶囊

注射用埃索美拉唑钠

双歧杆菌活菌胶囊

尼妥珠单抗注射液

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

硫培非格司亭注射液

清咽滴丸

射麻口服液

清宣止咳颗粒

一清胶囊

苦碟子注射液

瓜蒌皮注射液

健胃消食口服液

注射用黄芪多糖

益气维血片

猴耳环消炎颗粒

祖卡木颗粒

通心络片

注射用益气复脉(冻干)

百令片

接骨七厘丸

五灵胶囊

藤黄健骨片

小儿豉翘清热颗粒

华蟾素片

甜梦胶囊

橘红痰咳液

裸花紫珠片

脂必泰胶囊

舒肝颗粒

腺苷注射液

硫酸沙丁胺醇气雾剂

美沙拉秦缓释颗粒剂

复方氨基酸注射液

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂

醋酸去氨加压素注射液

兰索拉唑肠溶胶囊

多维元素片(29)

盐酸地尔硫卓缓释片

铝镁加混悬液

利血平片

肾上腺素注射液

浓氯化钠溶液

氯化钾片

硫糖铝口服混悬液

头孢丙烯干混悬剂

布洛芬缓释混悬液

复方福尔可定糖浆

注射用盐酸伊立替康

注射用苄星青霉素

胎盘多肽注射液

卡络磺钠注射液

复方地芬诺酯片

铝镁匹林片

氨茶碱缓释片

尼可刹米注射液

复方氨肽素片

重组人红细胞生成素注射液

精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)

天舒胶囊

摩罗丹

枳术宽中胶囊

安儿宁颗粒

芪参益气滴丸

脉络宁注射液

急支糖浆

欧龙马口服滴剂







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<![CDATA[【用药问答】可使肥厚型心肌病杂音减轻的药物是?]]> 2022-08-11 15:48:34.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【肥厚型心肌病-治疗】

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【今日问答】

        

可使肥厚型心肌病杂音减轻的药物是 ?

A.美托洛尔

B.呋塞米

C.多巴胺

D.地高辛

E.硝酸甘油

 答案: A

解析:肥厚型心肌病伴有流出道梗阻时,于胸骨左缘第3~4肋间可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音,可伴有震颤,向心尖传导,凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可使杂音增强,凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施均可使杂音减弱。美托洛尔为β受体拮抗剂,对心肌有负性肌力的作用,可减弱心肌收缩力而使杂音减轻。(选A)呋塞米和硝酸甘油可减轻心脏后负荷而使杂音增强。(不选B、E)多巴胺和地高辛为正性肌力药物,可增加心肌收缩力而使杂音增强。(不选C、D)


(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「肥厚型心肌病」

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【延伸问答】肥厚型心肌病的临床表现是什么?

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【图源:肥厚型心肌病-诊断】


>> 上期问答:心室颤动电除颤应首选直流电

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<![CDATA[对比二代 PPI ,在 ACS 双联抗血小板治疗中如何选?]]> 2022-08-10 19:33:22.0 文章详情头图600x200-2.png


急性冠状动脉综合征(ACS)是目前常见的心血管疾病,其药物治疗的基石是抗栓治疗,包括抗血小板药物和抗凝药物。ACS 治疗均应采用双联抗血小板治疗(DAPT)[1-3]

>>>点击免费查看「诊疗顾问—急性冠状综合征」

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DAPT 可显著降低 ACS 者的不良心血管事件,但可增加消化道出血(GIB)风险,甚至是合并大出血。大出血是 ACS 者 30d 内死亡的独立危险因素,故临床常在抗栓治疗的基础上联用质子泵抑制剂(PPI)预防 GIB[1-4]


但目前 PPI 对临床心血管事件的影响结论不一[2],有研究显示 PPI 可削弱 DAPT 中氯吡格雷的抗血小板作用。那么,PPI 在 ACS 双联抗血小板治疗中,如何选用呢?

一.抗血小板药物分类及对消化道的损伤

抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班等,可致消化道损伤及增加消化道的出血风险,尤其对消化道出血风险较高者。

为降低 GIB 的发生风险,临床常预防性使用 PPI,以降低抗血小板药物相关的消化道损伤风险[1-4]

.2 代 PPI 对消化道的保护效力

种常用 PPI 奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑(埃索美拉唑),能强力而持久地抑制胃酸分泌,可显著降低胃酸对胃黏膜的损伤,还可促进止血,它们的各项对比如下:
2020 年《欧洲心脏病学会非持续性 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》建议,GIB 高风险者在长期 DAPT 治疗期间联用 PPI

>>>点击免费查看《2020 年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读


《质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识》(2022 年)指出,2015 年发表在《The BMJ》上的一项观察性研究显示,PPI 与抗栓药物和非甾体类抗炎药物(NSAIDs)联用可显著降低 GIB 风险。


但上述共识也指出,有研究显示,PPI 是心血管疾病高风险人群发生心肌梗死的独立危险因素。PPI 可使心血管疾病、慢性肾病和上消化道癌症相关死亡风险增加。


因此,PPI 长期使用(通常定义为 6 个月以上),需警惕相关的潜在不良影响如维生素 B12 和铁吸收不良、小肠细菌过度生长、萎缩性胃炎、自发性细菌性腹膜炎、骨质疏松与骨折、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肾脏疾病、肿瘤、痴呆等,甚至可能有心肌梗死风险[5-6]

三.PPI 在 ACS 双联抗血小板治疗中的选用

氯吡格雷是一种前药,通过 CYP2C19 代谢转化为活性代谢物而抑制血小板聚集,而 PPI 主要代谢途径是 CYP2C19、CYP3A4,且对 CYP2C19、CYP3A4 有不同程度的抑制作用,故在药代动力学上两者存在竞争性抑制[2-4,5—6]


建议避免在使用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑或艾司奥美拉唑(埃索美拉唑),尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等对 CYP2C19 影响较小的 PPI ,以降低 GIB 风险[2,6]


目前尚未发现 PPI 与阿司匹林、替格瑞洛有相互作用,故可用于 ACS 胃肠道出血高风险者[2]


《质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识》(2022 年)指出,尽管某些 PPI 有抑制氯吡格雷的抗血小板作用,但对心血管事件的影响尚无定论。


此外,上述共识还指出,CYP2C19 的基因多态性对 PPI 和氯吡格雷的代谢有影响。


CYP2C19 按基因表型,可分为超强代谢型(CYP2C19∗17突变纯合子)、强代谢型(CYP2C19∗1纯合子)、中间代谢型(CYP2C19∗1/ n突变杂合子)和慢代谢型(CYP2C19∗2、CYP2C19∗3等突变纯合子),其中强代谢型基因编码的酶有正常的代谢活性。


慢代谢型者的 CYP2C19 活性低,对奥美拉唑、兰索拉唑或泮托拉唑的清除慢,故血中 PPI 浓度较高,同时慢代谢型者氯吡格雷活化受阻,削弱了其抗血小板的作用,而强代谢型者酶活性增强,氯吡格雷抗血小板作用增强;
超强代谢型(CYP2C19∗17)血小板抑制率最高,PPI 清除快,致出血事件增多,进而增加了再住院的风险;
慢代谢型(CYP2C19∗2)血小板抑制较少,不良心脏事件发生率增加。

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策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献:



1急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识[J].中华心血管病杂志(网络版),2019,2(1):1-6

2王一佳等.质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识[J].中国心血管杂志,2022,27(1):71-73

3口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2021

4抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志,2013,52(3):264-268

5质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].2020

6质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020

7质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778

8湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J].中南药学,2016,14(7):673-676

9药学专业知识(二)[M].北京:中国医药科技出版社,2015:071-074

10第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-372

11急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J].中华内科杂志,2019,58(3):173-178

12急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2015,35(10):865-870

13急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)[J].中华内科杂志,2016,55(2):164-167

14急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(12):1094-1098

15老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048

16冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):69


                       

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<![CDATA[【用药问答】心室颤动电除颤应首选直流电]]> 2022-08-10 15:57:46.0 banner新.png

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【今日问答】

        

心室颤动电除颤应首选直流电

A.150J非同步除颤

B.200~300J同步除颤

C.200~300J非同步除颤

D.360J同步除颤

E.360J非同步除颤

 答案: E

解析:早期电除颤:①方法是电除颤,如采用双相波电除颤首次能量选择可根据除颤仪的品牌或型号推荐,一般为120J或150J(9版内科学120J或150J,8版P332为150-200J),如使用单相波电除颤首次能量应选择360J。第二次及后续的除颤能量应相当,而且可考虑提高能量。②室颤:一旦诊断立即用非同步的电除颤。非同步最常见的是室颤和室扑。房颤和房扑则使用同步电除颤。(故答案选E。


(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】心室颤动的治疗基本原则是什么?

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【图源:心室颤动-治疗】

>> 上期问答:阵发性室上性心动过速的根治措施是 ?

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<![CDATA[【用药问答】阵发性室上性心动过速的根治措施是 ?]]> 2022-08-09 15:44:57.0 banner新.png

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【今日问答】

阵发性室上性心动过速的根治措施是 ?

A.直流电复律

B.经食道超声起搏

C.口服长效β受体拮抗剂

D.口服长效维拉帕米

E.射频消融术

答案: E

解析:导管消融技术已十分成熟,安全、有效且能根治心动过速,应优先应用。(选E)当病人出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现或者急性发作应用上述药物无效时,应立即直流电复律,并非根治方法。(不选A)食管心房调搏术亦能有效中止心动过速发作。(不选B)暂时不能行导管消融术者且又发作频繁和症状显著者,可考虑应用长效β受体阻滞剂、长效钙通道性滞剂或洋地黄预防发作。如发作不频繁可较好耐受、持续时间短、可自行终止或病人自行容易终止者,则不必预防性用药。(不选C、D)


(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】阵发性室上性心动过速的治疗原则是什么?

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【图源:阵发性室上性心动过速-治疗】

>> 上期问答:预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是?

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<![CDATA[低密度脂蛋白 < 1.8 mmol/L 就行?主任问我指南咋看的?!]]> 2022-08-09 11:36:44.0 紫色1080x194_首页.png

血脂异常是指血浆胆固醇和(或)甘油三酯水平增高或是 HDL 胆固醇水平降低。对血脂异常的诊断,首先要进行临床表型分类,其次进行病因分类,最后进行心血管危险分层。不同危险分层的患者,开始治疗的药物和治疗目标值是不同的。


1、临床表型分类可依据脂质或脂蛋白脂质是从食物摄取或肝脏合成的脂肪,其中甘油三酯和胆固醇与疾病的关系最大。所有脂质都是疏水性的,并且大部分不溶于血液,所以它们需要通过脂蛋白转运。


01. 按脂质分类更实用


在目前临床实践中,常用的分类为高胆固醇血脂、高甘油三脂血脂、混合性血脂异常和低高密度脂蛋白胆固醇血脂 (表 1)。

插图1.png

表 1 血脂异常的临床分型


02. 按脂蛋白分类更合理


事实上,在高脂血症血浆中,一些脂蛋白脂质含量升高,而另外脂蛋白脂质含量可能降低。因此,有人认为将高脂血症称为脂蛋白异常血症更为合理。WHO 的分类方法将脂蛋白异常血症分为六型(表 2)。

插图2.png

表 2 血脂异常的 WHO 分型


2、按病因分为原发性和继发性血脂异常 

01:继发性原因是大多数成人血脂异常的病因继发性血脂异常可为全身性疾病引起,也可由于应用某些药物引起,在排除了继发性血脂异常后才可诊断为原发性高脂血症。继发性高脂血症常见病因见表 3、表 4。

继发性高甘油三脂血脂和或低密度脂蛋白血症常见病因见表 3。

插图3.png
表 3 继发性高脂血症常见病因

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表 4 继发性高胆固醇血症常见病因见

02:原发性高脂血症多因基因突变所致


家族性高胆固醇血症:临床特征主要为血清 LDL-C 明显升高和早发冠心病,杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)患者的 TC > 8.5 mmol/L (328 mg/dL),纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)的 TC > 13.5 mmol/L (521 mg/dL)。

家族性混合型血脂异常:呈常染色体显性遗传,与脂蛋白酶缺陷和胰岛素抵抗有关。表现为血浆胆固醇和甘油三酯水平升高及冠心病,高密度脂蛋白往往轻度降低,伴糖耐量减低、肥胖、高尿酸血症等,无特征性黄色瘤。
家族性高甘油三酯血症:常染色体显性遗传。由于患者存在肝脏合成甘油三酯过多的代谢缺陷,使富含甘油三酯的大分子极低密度脂蛋白增多,患者多到成年才表现为持续性高甘油三酯血症。20 岁以下者常无明显异常。该疾病患者常合并肥胖、高血压、高尿酸血症、糖耐量异常、高胰岛素血症和动脉粥样硬化,易发生胰腺炎和疹状黄色瘤。血浆甘油三酯升高,低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平降低。

家族性异常 β-脂蛋白血症:又称 Ⅲ 型高脂蛋白血症,是 ApoE 代谢异常的常染色体显性遗传疾病,以血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显降低为特征。
原发性高脂血症的成人临床诊断:符合下列标准中的 ≥ 2 条,

  • 未经治疗者的 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L;

  • 皮肤/腱黄色瘤或脂性角膜弓;

  • 杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)患者常 > 40 岁(男性)或 50 岁(女性)患有心血管疾病。一级亲属中有 FH 或早发 ASCVD 患者。


原发性高脂血症的儿童临床诊断:未经治疗者 LDL-C ≥ 3.6 mmol/L 且一级亲属中有 FH 患者或早发冠心病患者;HoFH 患者多于幼年时期就发生严重的心血管疾病,其青年时期心血管疾病死亡率较 HeFH 患者增高 > 100 倍。

3、不同 ASCVD 危险分层,不同 LDL‑C 目标值依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础;总体心血管危险评估应按推荐的流程进行。


01:LDL‑C 目标值 < 1.0 mmol/L

2 年内发生 ≥ 2 次主要心血管事件者,LDL-C 应 < 1.0 mmol/L。
主要心血管事件(ASCVD):急性冠状动脉综合征;心肌梗死史;缺血性卒中史;有症状的周围血管病变、既往接受过血运重建或截肢。


02:LDL‑C 目标值 < 1.4 mmol/L

发生过 2 次主要 ASCVD 事件或 1 次主要 ASCVD 事件合并 ≥ 2 个高风险因素的患者,调脂治疗的目标值:LDL-C < 1.4 mmol/L。
高风险因素:多支冠脉病变多动脉病变(冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在 2 ~ 3 处有缺血症状的病变);早发冠心病史(男 < 55 岁,女 < 65 岁);基线 LDL-C > 4.9 mmol/L;既往有 PCI/CABG 治疗史;糖尿病;慢性肾脏病(3/4期);吸烟;经最大耐受剂量他汀类治疗,LDL-C ≥ 2.6 mmol/L。


03:LDL‑C 目标值 < 1.8 mmol/L

具备以下 1 条者:

  • 已经患有 ASCVD 者;

  • 糖尿病 + 高血压 (或) LDL > 3.4 mmol/L;

  • 慢性肾病;


04:LDL‑C 目标值 < 2.6 mmol/L

具备以下 1 条者:

  • LDL-C ≥ 4.9 mmol/L;

  • TC ≥ 7.2 mmol/L;

  • ≥ 40 岁糖尿病 + LDL-C:2.6 ~ 4.9 mmol/L; 

  • ≥ 40 岁糖尿病 + TC:3.1 ~ 7.2 mmol/L ; 

  • 高血压伴 ≥ 2个危险因素。


  • 危险因素:吸烟、HDL-C < 1.0 mmol/L、年龄 ≥ 45/55 岁(男性/女性)、BMI ≥ 28 kg/m2、早发缺血性心血管家族史。


05:LDL‑C 目标值 < 3.4 mmol/L

一般人群理想的 LDL‑C 目标值就 < 2.6 mmol/L。所以认为分出LDL‑C 目标值 < 3.4 mmol/L 没有太多临床指导意义,故不展开。

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结语


血脂异常防治是基于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者,应以生活方式干预为主要措施。经过 2 ~ 3 个月的生活方式治疗其 LDL-C 仍不能达标者,可考虑予以他汀类药物治疗。对于无 ASCVD 但心血管危险分层为高危的患者,应在强化生活方式干预的同时积极启动他汀类药物治疗。

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<![CDATA[【用药问答】预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是]]> 2022-08-08 15:39:05.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【预激综合征-治疗】

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【今日问答】

预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是 

A.维拉帕米

B.洋地黄

C.利多卡因

D.地尔硫䓬

E.普罗帕酮

答案: E

解析:预激综合征病人发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压,应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物,如普罗帕酮或胺碘酮(E对)。此外需注意,预激综合征合并心房颤动病人,应用洋地黄、利多卡因与维拉帕米、地尔硫䓬等因抑制房室结-浦肯野纤维传导而加速心室率,甚至会诱发心室颤动,因此禁用(A、B、C、D错)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「预激综合征」

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【延伸问答】预激综合征的心电图特征是?

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【图源:预激综合征-诊断】

>> 上期问答:临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最合理药物组合是?

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<![CDATA[教材主张重做皮试,最新专家共识不主张!使用青霉素类药品,中途更换批号、厂家,要不要重做皮试?]]> 2022-08-08 13:08:56.0 文章详情头图600x200-2.png


青霉素类药品使用前必须做青霉素皮肤试验(皮试),这是目前药典、药品说明书及相关教课书、专业工具书所规定的,也是临床必须遵守的操作规程。

>>> 点击免费学习「青霉素皮肤试验」内容
但是,在临床使用青霉素类药品的过程中,可能会更换批号或厂家,这时需要重新做皮试吗?



一、因厂家批号问题重新皮试,也均用同种青霉素 G 皮试剂


全国中等卫生学校教材《基础护理学》、《全国护士执业考试应试指南》、《实用儿科学》和《实用全科医生手册》 [1]  均规定,对接受青霉素类药品治疗的病人,如果在用药过程中更换药物批号时,必须重新做过敏试验,阴性时方可再继续用药。


如此规定,并没有平息临床上的争议,要不要重做皮试还是困扰临床工作的实际问题。


根据《中华人民共和国药典》 [2]《药理学》 [3]青霉素霉素类抗生素的主体结构相同,它们之间具有完全的交叉过敏性。青霉素类均以青霉素 G 做皮试。


这就是说,药品批号与青霉素皮试结果及过敏无关。皮试结果的关键是病人自身的体质和皮试液是否新鲜配制。假若果真与厂家及批号有关,那么临床在签署皮试结论时就应写明这次用的是何厂、何批号的青霉素,并且可以换用另一批号的青霉素重做皮试,直至出现阴性结果、能注射为止。


但实际上这是不可行的,甚至有危险!


目前应用青霉素类药物(如氨苄青霉素)都是用青霉素 G 做皮试,那么实际应用的这种青霉素类药物(如氨苄青霉素)的批号问题是否要考虑?


1995 年始,由国家有关部门批准,某药厂采用国家专利技术在国内独家生产的青霉素皮试剂,迄今在临床上已广为使用。实践证明,此皮试剂安全有效,适用于各类青霉素做皮内试验。


但是皮试剂与临床正在使用的青霉素类药物之间,在生产厂家和批号上都很难做到一致,这岂不违反了有关规定?
从目前国家对药品生产的质量要求来看,同一药品虽然生产厂家可有不同,但国家对药品生产的质量标准要求是一致的,不符合质量标准的药品应为不合格产品,是不能使用的。只要符合国家标准,就可以按规定使用。


故此,目前很多医、药、护人员都认为,只要符合药典标准,在连续注射过程中,更换不同厂家生产的或同一厂家生产的不同批号的青霉素及青霉素类药品不必另做皮试。


近年尽管临床质疑声音不小,但一直没有国家卫生或医药管理部门出台相关文件明确这一问题正确解决方案,也没有相关的指南或专家共识出台,直到今年 6 月。


二、最新专家共识:皮试并不能带来更多益处

终于在今年 6 月,广西药学会循证药学专业委员会正式出台了《青霉素类药物更换批号或厂家皮肤试验专家共识》 [4](以下简称《共识》),在国内第一次明确给出这一临床「疑难」用药方案。


《共识》要点如下:
1.青霉素类药物皮试的主要目的是预测发生 Ⅰ 型过敏反应的可能性,降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测 Ⅱ 型、Ⅲ 型、Ⅳ 型过敏反应不是皮试的目的,此外,皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。也就是说,皮试只对判断青霉素类药物引起的Ⅰ型速发型过敏反应有用,无法预测其他三型较为少见的过敏反应。


2.国外已有针对主要抗原决定簇的青霉素皮试制剂青霉噻唑酰多聚赖氨酸(PPL)和针对次要抗原决定簇的皮试制剂次要抗原决定簇混合物(MDM)上市,分别预测不同类型的青霉素过敏反应。


3.青霉素类药物引起的Ⅰ型速发型过敏反应发生率低,约为 0.01%~0.04%,而死亡率更低,仅约为 0.002%,与其他普通药品的过敏率和死亡率相比并无区别,因此青霉素皮试本身价值不大。


4.青霉素皮试的阳性预测值也仅为 50%,阴性预测值为70%~97%。而在青霉素皮试假阴性的患者中,仍有 1%~3% 患者可能发生速发型过敏反应即皮试并不能带来更多益处。


5.目前在美国、英国等西方发达国家,患者在接受青霉素注射之前一般是不推荐常规做皮试。而我国目前仅采用青霉素 G 进行皮试,其诊断价值更低。因此,国内要从口服青霉素类药物做起,逐步取消常规青霉素皮试筛查。


6.国家食品药品监督管理局已批准商品化的「青霉素皮试剂」(成分为青霉素钠)上市,且在临床上已广泛使用,该皮试制剂适用于不同品种、不同厂家、不同批号的青霉素类药物做皮试。这从另一个侧面说明,青霉素类药物使用过程中更换不同厂家和不同批号无须重新做皮试。

三、结论


在连续使用青霉素类药物的过程中,可以不必因更换批号或厂家而重新做皮试。但需注意,用药前应详细询问药物过敏史,用药期间应做好密切观察,并配备好过敏反应抢救的药品和设备,做好充分抢救准备。

>>>扫描下方二维码或点击图片即可查看共识原文

参考文献:
[1]张宪安主编.实用全科医生手册.北京:人民卫生出版社,2000.329- 330.[2]中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药典.北京:化学工业出版社,1995.348- 349.[3]杨光复,杨华书主编.药理学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.191.[4]广西药学会循证药学专业委员会.青霉素类药物更换批号或厂家皮肤试验专家共识[J].广 西 医 科 大 学 学 报,2022,39(6):855-858.

策划:圆脸大侠

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛                        

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<![CDATA[7 月热门指南、疾病诊疗及药品资讯]]> 2022-08-04 14:23:07.0 转眼酷暑难耐的 7 月就过去啦,药药整理了平台近期热门的临床指南、疾病诊疗及药品资讯,供大家回顾~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)


--------近期热门临床指南--------


热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)

来源期刊:中华急诊医学杂志

内容摘要:热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病,具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口,及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

2022 痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议(更新版)

制定机构:国外风湿免疫科相关专家小组

内容摘要:2022 update of the Austrian Society of Rheumatology andRehabilitation nutrition and lifestyle recommendations forpatients with gout and hyperuricemia.

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识

制定机构:全军重症医学专业委员会

内容摘要:40%以上的重症患者会发生凝血功能障碍,合并凝血功能障碍的重症患者出血不良事件、输血量及病死率可升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能,是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障,但目前国内外尚缺乏如何快速、准确评估重症患者凝血功能障碍的标准。为此,全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织临床专家共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》。

心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识

制定机构:中国心力衰竭中心联盟

内容摘要:钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。本专家共识重点介绍SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的作用机制、药物代谢动力学特征、循证医学证据以及临床实践经验,为中国心力衰竭患者提供临床应用的规范与建议。

阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识

来源期刊:中国当代儿科杂志

内容摘要:川崎病(Kawasaki disease,KD)是5岁以下儿童常见后天获得性心脏病之一,是一种急性全身性血管炎。经过近60年的研究,静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林(aspirin,Asp)口服成为急性期KD预防冠状动脉病变(coronary artery lesion,CAL)的一线治疗。然而,Asp的作用和最佳剂量仍然存在争议。该共识基于KD治疗的国内外最新的研究成果,并经过国内儿科专家充分讨论而制定,对Asp在KD中一线治疗的使用剂量、用法、疗程等提出了推荐意见。

胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议

制定机构:中国内分泌相关专家小组(统称)

内容摘要:新型降糖药物 GLP⁃1 受体激动剂(GLP⁃1RA)类药物因其降糖疗效、代谢获益以及安全性,获得国内外指南的广泛认可。GLP⁃1RA 周制剂进一步降低了注射频次,显著增加临床使用优势。目前我国上市的 GLP⁃1RA 周制剂包括艾塞那肽微球、洛塞那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽共 4 种,广大临床医生对这 4 种 GLP⁃1RA 尚缺乏基于证据的临床实践。4 种 GLP⁃1RA 由于设计不同,其展现的临床特征也有一定差异。本文聚焦于 4 种 GLP⁃1RA 周制剂的中国临床研究证据,从单药使用、联合使用、心血管获益和注射装置 4 个考量方面给予推荐建议,旨在指导 GLP⁃1RA 周制剂在中国临床实践中的广泛使用。

国家基层糖尿病防治管理手册(2022)

制定机构:国家基层糖尿病防治管理办公室

内容摘要:《国家基层糖尿病防治管理手册(2022)》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》使用而制定,对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识

制定机构:中华医学会心血管病学分会

内容摘要:女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性,关注并根据其特殊性制定综合管理方案,对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组,在参考最新的循证医学证据的基础上,经多次讨论,制定了该共识,旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知,提高诊治水平。

机械通气患者雾化治疗指南

制定机构:中华医学会重症医学分会

内容摘要:雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。为规范临床机械通气患者雾化治疗行为,中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见,归纳和构建了10个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题,采用GRADE方法制定了本指南。

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酷暑高发,热射病的诊疗一文梳理

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<![CDATA[【用药问答】上消化道出血时寻找病因的首选检查方法是?]]> 2022-08-03 15:56:15.0 banner新.png

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【今日问答】

上消化道出血时,为寻找出血的病因,首选的检查方法是 
A.胃镜检查

B.上消化道钡餐

C.胃液分析

D.大便隐血试验

E.选择性动脉造影

答案: A

解析:

胃镜是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法,它不仅能直视病变取活检,对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗(A对)。急性消化道出血期间不宜选择上消化道钡餐检查,因可促进休克发生,或引发再出血(B错)。胃液分析主要用于消化性溃疡疾病的辅助诊断(C错)。黑粪隐血试验呈强阳性仅能判断消化道出血,对出血原因诊断意义不大(D错)。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时,可行选择性血管造影(E错)。


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【延伸问答】上消化道出血应激性溃疡的治疗是什么?

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【图源:上消化道出血--治疗】

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>> 上期问答:男子头痛昏迷后呕吐,最可能的原因是什么?

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<![CDATA[发现颈动脉斑块都需要吃阿司匹林、他汀吗?斑块会缩小或消失吗?]]> 2022-07-28 16:00:00.0



什么是颈动脉斑块?如何形成的?

3《Lancet》子刊上的一项研究对全球 21 个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估,显示 2020 年全球有近 20 亿人颈动脉粥样硬化。我国 40 岁以上的人群中,颈动脉斑块的检出率超过 40%。
颈动脉粥样硬化、颈动脉斑块的破裂和脱落、颈动脉狭窄和闭塞均可导致缺血性脑血管事件的发生。通过各种手段早期发现并对颈动脉粥样硬化斑块进行评估,可有效降低心脑血管疾病风险。

图 1. 正常内膜 → 内膜增厚 → 斑块形成图源:站酷海洛


颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构,定义为局部浸润动脉管腔 0.5 mm 以上,或局灶性内膜内侧增厚大于周围区域的 50%,或颈动脉内-中膜层(IMT)大于 1.5 mm[1]
因颈动脉内-中膜层(IMT)在颈动脉粥样硬化的过程中最易被累及,临床上常通过测量 IMT 厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准:IMT < 1.0 mm 为正常;IMT 在 1.0~1.5 mm 为内-中膜增厚;IMT > 1.5 mm 为斑块形成[2]

表 1. 颈动脉内-中膜层(IMT)的厚度及诊断标准
颈动脉斑块的形成:
颈动脉斑块通常是动脉粥样硬化的特征性表现,动脉粥样硬化的发生有多种学说,目前主流学说是「内皮损伤-炎症反应」学说。
动脉硬化早期,在各类危险因素包括内皮损伤、脂质代谢异常、血流动力学改变的刺激下,大量低密度脂蛋白(LDL)被氧化为氧化低密度脂蛋白(oxLDL),单核细胞分化为巨噬细胞不断摄取 oxLDL 并转化为泡沫细胞。
大量泡沫细胞在动脉内膜聚集形成脂纹,随着病程进展,脂纹逐渐增大形成斑块,并在斑块表面出现胶原纤维的沉积,同时平滑肌细胞分泌大量的细胞外基质,从而形成厚薄不均的纤维帽。纤维帽下的泡沫细胞、胆固醇、细胞外脂质等成分,构成了颈动脉粥样硬化斑块脂质核。
在动脉粥样硬化晚期,大量巨噬细胞等炎性细胞因子浸润血管壁,分泌基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs),降解斑块细胞外基质中的胶原纤维,导致斑块破裂、出血、血栓形成,导致心脑血管事件的发生。

颈动脉斑块的危险因素
颈动脉斑块的危险因素分为可控制和不可控制两类。后者主要指的是年龄、性别、种族、遗传因素等;而传统的可控制危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、稳定性心绞痛和慢性肾病。
还有一些危险因素包括剪应力、颈动脉粥样硬化斑块形态学危险因素、颈动脉粥样硬化斑块和血液中的生化危险因素、感染危险因素(如肺炎衣原体)[4]

颈动脉斑块的分类
颈动脉斑块主要分为易损斑块和稳定斑块。
2000 年,美国心脏病协会(AHA)更新斑块分型为 I~VIII 型,其中富脂质核(IV、V 型)和斑块内出血、纤维帽破裂和(或)突入管腔的钙化结节(VI 型)的复杂斑块为易损斑块[5]
易损斑块,指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块,其病理特点主要包括薄和(或)破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、 新生血管形成等;与此相反,稳定的颈动脉斑块的特征是厚的纤维帽,不含丰富的脂质核。

表 2. 斑块的分类

颈动脉斑块都需要治疗吗?
根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 2017》,并非所有颈动脉斑块都需要治疗,通常要考虑整体心血管风险再决定是否应用降脂等药物治疗,但均需要进行生活方式的调整,尽量减少不良生活习惯,控制脑血管病危险因素,预防心脑血管事件的发生。具体如下:
1)对于颈动脉斑块患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。
2)对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄 50% 以上者,无缺血性脑卒中症状,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L以下。
3)对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下的患者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围内,可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。
4)对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》

〉〉〉点击可免费查看《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 2017》

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颈动脉斑块如何治疗?
治疗方式主要包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物治疗和血运重建术[6]
1)生活方式干预
有氧运动和抗阻运动相结合,每周至少 150 分钟中等强度运动,或每周至少 75 分钟高强度有氧运动,或等量两种强度活动的组合;
健康饮食,结构多样化,限制游离糖摄入,包括含糖饮料;减少盐分摄入;保持健康体重;戒烟限酒;保持心理健康。
2)控制危险因素
若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病,更应该积极控制血压、稳定血糖,管控卒中危险因素。

  • 一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下;能耐受者和部分高危患者可进一步降至 130/80 mmHg 以下;80 岁以上患者,血压应控制在 150/80 mmHg 以下。

  • 大多数 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目标为 < 7.0%;老年人和体弱者的血糖标准应该适当放宽。

  • 对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防,主要包括主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中,控制血脂水平非常重要,根据人群个体化为危险分层,目标值不同。


3)药物治疗
他汀类药物:
他汀是治疗颈动脉斑块的基石,主要用于专门减少胆固醇合成,同时可以有效降低炎性生物标志物如 CRP 的水平,而不依赖于降低胆固醇水平。
他汀类药物的抗炎作用可能部分是通过其降脂作用实现的,但有大量证据表明他汀类药物对参与动脉粥样硬化斑块发展和破裂的细胞具有直接的抗炎作用。他汀类药物可降低巨噬细胞的生长及其 MMP 活性,从而稳定动脉粥样硬化易损斑块。
他汀类药物是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶,使细胞内胆固醇合成减少,减少斑块内的脂质核、增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。
临床常用的降脂药物主要还包括胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂等。其中 PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用,可降低 LDL-C 50%~70%,为近年来研究的热点。
抗血小板药物:
阿司匹林有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌及细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集作用。具体根据患者个体化情况按需应用。

  • 若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄 ≥ 50%),一般均应服用阿司匹林(每日 75~150 mg);

  • 若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度 < 50%,则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。


此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素,则建议用阿司匹林(每日 75~150 mg):

  • 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后;

  • 得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压 < 150/90 mmHg);

  • 糖尿病;

  • 高胆固醇血症;

  • 肥胖(体质量指数 ≥ 28);

  • 早发心血管病家族史(父母一方或双方男性 < 55 岁,女性 < 65 岁发病);

  • 吸烟。


此外,高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。

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4)血运重建术
颈内动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉球囊扩张和支架血管成形术(CSA)能降低症状性(狭窄 > 50%)和非症状性(狭窄 > 70%)颈动脉狭窄患者的卒中风险。
美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出:

〉〉〉点击可免费查看《2014 AHA/ASA卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南》

对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者,无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%,或血管造影发现狭窄超过 50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%,以及颈动脉狭窄程度大于 70% 的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3% 均应给予积极的血运重建治疗。


对于选择 CEA 还是 CAS 进行颈动脉狭窄病变的治疗,临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度,而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。

颈动脉斑块可以缩小或消失吗?    
随着医学的进步以及对疾病认识的深入,人们发现通过生活方式的改变,调整饮食结构和生活方式,接受恰当的药物治疗,部分颈动脉斑块是可以逆转,缩小甚至消失[7]
通过比较高强度他汀和低强度他汀药物治疗后斑块体积大小的变化,发现高强度他汀可以延缓动脉粥样硬化进展,甚至逆转斑块[8]
FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 研究显示,在使用大剂量他汀的基础上,加用 PCSK9 抑制剂能进一步降低 LDL-C 水平达 60% 左右,且能更明显的减少动脉粥样硬化斑块总体积,进一步减少主要心血管不良事件风险。

如何预防颈动脉斑块?
颈动脉斑块的形成是在诸多危险因素协同作用下导致的。
随着年龄的增长,机体逐渐出现自我更新能力的降低及功能的紊乱,血管内皮细胞的更新及修复能力降低,同时吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等其他危险因素协同损伤血管内皮功能,导致了动脉粥样硬化斑块的形成。
若要做到预防颈动脉斑块,需避免形成颈动脉斑块的危险因素,坚持健康的生活方式,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康;控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期体检。


策划|时间胶囊

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

[1] Touboul PJ, Hennerici MG, et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):290-6.

[2] Johri AM, Nambi V, et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Aug;33(8):917-933.

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[4] Xiong XD, Xiong WD, et al. Research Progress on the Risk Factors and Outcomes of Human Carotid Atherosclerotic Plaques. Chin Med J (Engl). 2017 Mar 20;130(6):722-729.

[5] Virmani R, Kolodgie FD, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000 May;20(5):1262-75.

[6] Visseren FLJ, Mach F, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.

[7] Dawson LP, Lum M, et al. Coronary Atherosclerotic Plaque Regression: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 4;79(1):66-82.

[8] Puri R, Nissen SE, et al. Factors underlying regression of coronary atheroma with potent statin therapy. Eur Heart J. 2013 Jun;34(24):1818-25.

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<![CDATA[【用药问答】对心脏骤停患者应首先采取的措施是?]]> 2022-07-28 15:43:03.0 banner新.png

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【今日问答】

男,50 岁。散步时突然倒地。查体:意识丧失,大动脉搏动消失,抽泣样呼吸,随即消失。应首先采取的措施是?

A. 舌下含服硝酸甘油

B. 开放气道

C. 人工呼吸

D. 按压人中

E. 胸外按压

答案:E

解析:患者中老年男性,散步时突然倒地。意识丧失,大动脉搏动消失,诊断发生了心脏骤停。心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏,复苏顺序为 CAB,胸外按压、开放气道、人工呼吸。(选 E)开放气道和人工呼吸是心脏骤停的处理措施之一,但不是首要进行的措施,初级心肺复苏中胸外按压最为重要。(不选 B、C)舌下含服硝酸甘油是心绞痛发作时的治疗方法。(不选 A)按照最新心脏骤停的处理措施,按压人中不包含在内。(不选 D)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

电除颤不能随意应用于心搏停止的病人,原因是?

答案:

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【图源:心脏骤停-治疗-电除颤】

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>> 上期问答:NSAIDs 引起的消化性溃疡,又不能停用该药时首选?

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<![CDATA[【用药问答】冠心病患者首选的调脂药物是?]]> 2022-07-26 15:47:24.0 banner新.png

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【今日问答】

冠心病患者首选的调脂药物是?

A. 力平之

B. 烟酸

C. 他汀类药物

D. 吉非罗齐

E. 普罗布考

答案:C【治疗-降脂药治疗】

解析:他汀类药物为冠心病首选药(选 C)。平之(非诺贝特)适用于高胆固醇血症和以甘油三酯升高为主的混合型高酯血症(A)。烟酸类适用于高甘油三酯症和以甘油三酯升高为主的混合型高酯血症(B)。吉非罗齐适用于原发性高脂血症(D)。普罗布考适用于高胆固醇血症(E)。

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

动脉粥样硬化患者的预后取决于哪些因素?

答案:

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【图源:冠状动脉粥样硬化-预后】

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>> 上期问答:高血压性脑出血最好发的部位是?

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【今日问答】

高血压性脑出血最好发的部位是?

A. 中脑

B. 小脑

C. 基底节

D. 脑室

E. 脑桥

答案:C

解析:绝大多数高血压性 ICH 发生在基底核的壳核及内囊区,约占 ICH 的 70%。(选 C)此处血管分支垂直分出,承受较高压力,容易发生出血。脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约 10%。(不选 A、B、D、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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【延伸问答】 

高血压性脑出血诊断缺乏金标准,主要依靠排除性诊断。

鉴别诊断需排除的继发性出血原因有哪些?

答案:

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【图源-高血压性脑出血-诊断-鉴别诊断】


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>> 上期问答:低血糖不良反应较大的药物是?

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<![CDATA[胺碘酮肝毒性,究竟是怎么一回事?]]> 2022-07-25 10:39:09.0 指南banner.png

我们知道,胺碘酮作为一种以 K 离子通道阻滞为主的多种离子通道阻滞剂,对各种快速心律失常都有较好的治疗效果,因此,在各种指南中都有它的身影。                

【▼ 左右滑动即可查看】                                                         

2016 ESC 房颤处理指南Ⅲ

在血流动力学不稳定或左心室射血分数严重受损的患者,可考虑胺碘酮用于急诊心率控制 (ⅡbB)

2014 ACC 房颤指南

无预激综合征的危重患者,静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用 (Ⅱa B);当其他措施失败或禁忌时,口服胺碘酮对心室率控制可能有用 (Ⅱb C)

2014 AATS 胸外科围术期房颤和房扑的预防和管理指南

对于低血压、心力衰竭或左心室功能不全或其他治疗失败或禁忌的患者,静脉注射胺碘酮可用于控制心率;胺碘酮可能转复房颤,因此,如果在房颤发生 48 h 后启用,应该同时抗凝治疗及经食管超声检查除外心房血栓 (Ⅱa B)

2013 JCS 房颤药物指南

无旁路传导的心功能不全伴发的房颤,推荐用胺碘酮 (口服或者静脉) 等 (IB);其他药物无效或有禁忌,可使用静脉胺碘酮 (Ⅱa B)

2017 ESC ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南

静脉注射胺碘酮可用于伴有急性心力衰竭并且无低血压时的心室率控制 (Ic)

2017 成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识

对于存在低血压、心力衰竭的患者,或其他措施不成功或禁忌使用时,静脉给予胺碘酮可能对控制心率有帮助 (Ⅱa B)

胺碘酮规范应用专家建议

所以,胺碘酮在抗心律失常中有「万能药」的称号。

然而,「是药三分毒」,万能药胺碘酮也当然不例外。今天通过复习 1 例静注胺碘酮致急性肝衰的病例,提醒大家在处方静脉胺碘酮时能在脑海里再回忆一遍(笔者医院近 1 年已报道了 2 例该 ADR)。

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一、病例

患者,71 岁。因「咳嗽、咳痰伴胸闷、喘息 10+天」就诊。既往乙肝表面抗原携带 40+年、慢性酒精中毒。

入院心电图检查示:1. 快速型心房颤动,心率 113 次/min。2. 频发室性早搏,短暂性室速。电解质、肝肾功能、凝血像正常。

静脉推注胺碘酮(150 mg+5% GS17 ml)后,予胺碘酮(1 mg/min)持续微量泵入,6 h 后减为 0.5 mg/min。但持续泵入 5 h 后心电监护提示心率 42-51 次/min,血压 110/68 mmHg,考虑胺碘酮所致,暂停输入胺碘酮。 

24 h 后生化检查示:丙氨酸转氨酶 1512 U/L,天冬氨酸转氨酶 815 U/L。

因用药前肝功能正常,排除其它原因,考虑为静脉胺碘酮造成的急性药物性肝损害

给予保肝治疗后,肝功能逐步恢复正常。

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二、肝损害的原因

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静脉胺碘酮的急性肝毒性机理目前尚未明确,普遍认为是多种机制共同作用的结果。

1 药物因素

1. 直接肝损害:

●  胺碘酮含苯并呋喃环,SPANIOL 等  [1]  发现苯并呋喃环可破坏肝线粒体氧化、电子传递过程。

●  HOSTETLER 等  [2]  认为胺碘酮可抑制磷脂酶 A 而产生直接肝毒性。

●  胺碘酮在人体的主要代谢产物是去乙基胺碘酮,胺碘酮和/或去乙基胺碘酮可诱导肝线粒体应激、激活库普弗细胞释放炎症因子,导致肝损伤  [3]。

●  MUDALEL 等  [4]  认为胺碘酮通过微小脂肪变性、氧化应激、线粒体损伤和组织磷脂损伤等机制导致肝损伤。


2. 助溶剂损害:
Rhodes 等  [5] 首次提出聚山梨醇酯 80 可能是静脉滴注胺碘酮引起急性肝损害的主要原因。
其导致肝细胞损害的可能机制是:
① 聚山梨醇酯 80 可以抑制 P 糖蛋白对胺碘酮的结合和运输,还可以通过抑制细胞色素氧化酶 P450(CYP450)同工酶 CYP3A4,从而抑制胺碘酮在体内的代谢。这样可以导致肝细胞中胺碘酮浓度的升高,因此可能会增加其肝毒性  [6]。
② 聚山梨醇酯 80 作为一种乳化剂,具有使膜液化的特性,可能会损害细胞的完整性,增加肝细胞的通透性  [7]。另外,它可以引起离体小鼠肝脏溶血反应和胆汁淤积。
③ 聚山梨醇酯 80 有降低血压的作用,对于比较敏感的患者,静脉推注或者输液泵持续给药都可能引起低血压,从而导致肝脏灌注受损  [8]。
另外,高浓度的聚山梨醇酯更容易导致肝损害的发生,说明书标示负荷剂量滴注时,需先将 3 mL 胺碘酮注射液配入 100 mL5% GS 滴注 10 min。

来源:用药助手 APP

但是我国 2008 年版《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》的「使用方法与剂量的建议」中仅提到胺碘酮的用量、操作方法和时间,并未建议溶媒的用量。
实际临床中由于考虑医嘱的可操作性和患者心功能等具体情况,大部分医师会将 150 mg 胺碘酮配入 20 mL 或 30 mL 5% GS 中,这与说明书标示的溶媒用量差别很大  [9]。

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2 机体因素  [10] 

1. 免疫因素:殷振华  [11] 等认为,对于某些特异质个体,药物分子可能作为一种半抗原与肝内特异性蛋白结合形成抗原,激发机体免疫应答而导致肝损害。
2. 年龄因素:老年人肝脏机能减退,肝酶活力减退,肝细胞对胺碘酮毒性效应更为敏感。

3 疾病因素

1. 患肺部严重感染性疾病时,由于肺通气功能障碍可引起低氧血症,导致机体组织缺氧,从而引发肝损害  [10]。
2. 心力衰竭患者出现肝功能损害时,肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加也是可能的机制。
Tisdale 等  [12] 报道 44 例胺碘酮治疗后出现不良反应患者的患者,认为射血分数降低是出现肝脏不良反应的危险因素。在心功能减低、特别是重度心功能不全时,肝脏处于缺血缺氧状态,胺碘酮容易使肝细胞受到损害。

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三、合理使用,记住 3 点就好

1. 正确掌握胺碘酮静脉使用导致的急性肝损害特点  [9]:
① 男性居多,男女比例近 2:1,男性肝毒性易感性更高;
② 心脏基础疾病以心力衰竭与各种心肌病最常见;
③ 起病急,在用药后 6 h 内即可发生;
④ 肝功能恶化发展迅速,常合并其他脏器功能衰竭;
⑤ 如仅表现为转氨酶升高,停药及常规肝脏辅助治疗后,肝功能恢复快。
⑥ 合并严重的凝血障碍、急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合症时存在死亡风险,应给予积极对症支持治疗:

●  合并急性肾功能衰竭者,及早进行连续性血液净化,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,清除炎性介质及毒素,阻断全身炎症反应综合征甚至 MODS 的发生及发展;

●  合并凝血功能障碍甚至 DIC 时,除应积极治疗原发病,还应给予及早抗凝,监测血小板,必要时给予补充血小板。


2. 疾病状态增加了药物肝毒性的易感性。
对于高危患者,尤其是年龄>60 岁,基础疾病多尤其是合并心功能,肾功能不全者,应严格静脉应用胺碘酮的适应症。
3. 控制好输液速度及浓度,24 h 内应注意监测肝功能。
一旦发生急性肝损害,立即停用静脉制剂,并避免再次应用,必要时应用口服制剂,但应严密监测肝功能。
实际上,合理使用胺碘酮注射液,较少出现急性肝衰的不良反应。大多数情况是,未使用说明书所标示的溶媒品种或用量而出现的,严格意义上应是用药差错,因此严格指征和正确使用溶媒及用量很重要。

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策划:圆脸大侠
编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛
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参考文献:

[1] SPANIOL M, BRACHER R, HA H R, et al. Toxicity of amiodarone and amiodarone analogues on isolated rat liver mitochondria[J].J Hepatol, 2001, 35(5): 628.

[2] HOSTETLER K Y, REASOR M J, WALKER E R, et al. Role of phospholipase A inhibition in amiodarone pulmonary toxicity in rats[J]. Biochim Biophys Acta, 1986, 875(2): 400.

[3] TAKAI S, ODA S, TSUNEYAMA K, et al. Establishment of a mouse model for amiodarone-induced liver injury and analyses of its hepatotoxic mechanism[J]. J Appl Toxicol, 2016, 36(1): 35.

[4] MUDALEL M L, DAVE K P, HUMMEL J P, et al. N-acetylcysteine Treats intravenous amiodarone induced liver injury[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(9): 2816.

[5] R hodes A ,Eastw ood JB ,Sm ith SA .Early acute hepatitis w ith parenteralam iodarone:A toxic effectofthe vehicle ? [J].G ut1993,34(4):565-566.

[6] M ountfield R J, Senepin S, Schleim er M , etal. potential inhibitory effects ofform ulation ingredients on intestinal cytochrom e P450[J].IntJ Pharm 2000,211(1-2):89-92.

[7] H iram a S, TatsuishiT, Iw ase K , etal. Flow -cytom etric analysis on adverse effects of polysorbate 80 in rat th- ym ocytes[J].Taxicology 2004,199(2-3):137-143.

[8] M unoz A ,K arila P ,G allay P ,etal.A random ized he- m odynam ic com parison ofintravenous am iodarone w ith and w ithoutTw een 80[J]. Eur H eartJ 1988, 9(2):142- 148.

[9]  毛敏, 徐小华, 赵嘉澍, 毛建生, 杜金行, 陆进.60 例静脉滴注盐酸胺碘酮致急性肝损害病例分析 [J]. 中国药物警戒,2015,12(06):347-351.DOI:10.19803/j.1672-8629.2015.06.008.

[10]  沈绍清, 任浩洋, 康丽媛. 盐酸胺碘酮相关急性肝、肾、心功能异常及电解质紊乱一例 [J]. 海南医学,2015,26(09):1388-1391.

[11]  殷振华, 范 莹, 吴硕东. 可达龙致肝功能衰竭、DIC 抢救成功一例 [J]. 实用药物与临床, 2011, 14(2): 176-177.

[12] Tisdale JE,Follin SL,O rdelova A ,etal.R isk factors fot the developm ent of specific noncardiovascular adverse effects associated with am iodarone[J].J C lin Pharm acol, Pharm acol,1995,35(4):351-356.

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<![CDATA[血钾 1.8 mmol/L,每小时补 KCl 1 g,治疗后不升反降!]]> 2022-07-22 10:50:32.0 曾在论坛看到这样一个病例:「青年小伙,既往体健,因全身乏力急诊入院,查血钾 1.8 mmol/L,按每小时补氯化钾 1 g 治疗,2 小时后复查血钾,降至 1.6 mmol/L」。

思考:补钾后,血钾不升反降,低钾血症,你真的会治吗?

>> 点击免费查看「低钾血症」完整诊疗、用药内容

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一、低钾的原因有哪些?


体内钾总含量的 98% 存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的 2%,正常的血钾浓度为 3.5~5.5 mmol/L。
健康人饮食中钾的摄入量约为 100 mmol/d,进食后数分钟几乎全部吸收的钾首先转移至细胞内,数小时后经尿(90%)、粪便及汗液排出。
造成低钾的原因大致可分为 3 类,汇总如下:

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二、低钾的表现有哪些?

低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度有关,但更取决于血钾降低的速度。


1)骨骼肌:

肌无力常常为最早的表现,先是四肢无力,逐渐进展至躯干和呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭。


当钾浓度低于 3 mmol/L 可出现肌酸磷酸肌酶活性升高,提示肌细胞损伤。当钾浓度低于 2 mmol/L 可出现横纹肌溶解,多发生于缺钾患者剧烈运动时。

>> 点击免费查看「横纹肌溶解」完整诊疗、用药内容

2)中枢神经系统:

倦怠、神志淡漠、反应迟钝,甚至昏迷。


3)胃肠道:肠蠕动减弱、腹胀,严重可致麻痹性肠梗阻。


4)心脏:心电图特征性表现为 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增宽、出现 u 波、心律增快、心律失常,严重可出现恶性心律失常。


5)肾损伤:长时间严重低钾可造成近端肾小管空泡变性、间质性肾炎和肾脏囊肿。

>> 点击免费查看「间质性肾炎」完整诊疗、用药内容


6)酸碱平衡:低钾可诱发代谢性碱中毒。出现反常性酸性尿。

空白图片.png

需强调的是两点:
1. 慢性低钾血症发展缓慢,细胞内钾逐渐外移,使细胞内外钾浓度均降低,但比值在正常范围内,对神经、肌肉的影响不明显;
2. 当患者伴有严重细胞外液减少时,低钾血症表现常不明显。当缺水被纠正后,钾离子被进一步稀释,会加重低钾血症,致症状加重。

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三、低钾的诊断


在临床,低钾血症指血清钾 < 3.5 mmol/L,按严重程度分为轻度低钾:3.0~3.5 mmol/L;中度低钾:2.5~3.0 mmol/L;重度低钾:< 2.5 mmol/L。
需要指出的是,如果血中白细胞在(100~500)* 10⁹/L,则血标本中大量的钾离子可被白血病细胞摄取,测得的血清钾浓度低,造成假性低钾。

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四、低钾的治疗

1、补钾量
根据血钾水平,大致估计补钾量如下:
① 轻度缺钾:补充氯化钾 100 mmol(相当于氯化钾 7.5 g);

② 中度缺钾:补充氯化钾 300 mmol(相当于氯化钾 22.5 g);

③ 重度缺钾:补充氯化钾 500 mmol(相当于氯化钾 37.5 g);
可分 3~4 天补完,但一般每日补氯化钾以不超过  200 mmol(15 g 氯化钾)为宜。
此外,针对无法正常进食的患者,需注意在上述基础上添加每日生理需要量,约 6 g 氯化钾/日。

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2. 补钾种类
A.  食物补钾:多食用含钾高的食物。肉、青菜、水果、豆类含钾较高,100 g 约含钾 0.2~0.4 g,而米、面约含钾 0.09~0.14 g,蛋约含钾 0.06~0.09 g。
B.  药物补钾:
① 氯化钾:含钾 13~14 mmol/g,最常用;② 枸橼酸钾:含钾约 9 mmol/g;③ 醋酸钾:含钾约 10 mmol/g,枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管性酸中毒)的治疗;④ 谷氨酸钾:含钾约 4.5 mmol/g,适用于肝衰竭伴低钾血症者;⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液:含钾 3.0 mmol/10 mL,镁 3.5 mmol/10 mL,门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内;⑥ 磷酸钾口服液,含钾 14.25 mmol/75 mL,治疗磷缺乏伴低钾患者(Fanconi 综合征)。

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3. 补钾方式 

A. 口服补钾
因为钾在消化道中 90% 可被吸收,所以口服补钾是最直接、最安全且简单易行的补钾方式。
轻度低钾通常推荐口服补钾;中度低钾可采用口服联合静脉补钾。
为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳,可选择氯化钾缓释片;如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁,温水稀释后口服。

B. 静脉补钾


中重度低钾应给予静脉补钾:


①  速度:一般静脉补钾的速度以每小时 20~40 mmol 为宜。常规不能超过 50~60 mmol/h。


②  浓度:15 mL 10% 氯化钾注射液(15% 10 mL)+ GS/NS 500 mL 静脉滴注,浓度不超过 0.3%;当病情严重,又需限制补液,可提高浓度达 60 mmol/L,此时需选择应用微量泵由中心静脉输注。


先用 NS,因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放,急性加重低血钾;如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症。


当血钾补至 3.0 mmol/L 以上时,速度要减慢,至血钾升到正常水平后,停止静脉补钾,继以口服补钾 3 d。


静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。


C. 超声雾化吸入补钾


由于肺血流量和毛细血管丰富,为药物的快速吸收提供了良好的生理条件。


超声雾化吸入氯化钾可能为那些口服及静脉补钾受限制(如婴幼儿、心力衰竭、肺水肿、过度肥胖等)的患者提供新的补钾途径,临床上,可用生理盐水 20 mL + 10% 氯化钾 20 mL 雾化吸入。


D. 保留灌肠补钾


结肠黏膜上皮细胞有分泌和重吸收钾的功能,保留灌肠补钾可避免胃肠道刺激反应,且不受浓度和速度的限制。


方法可将 20 mL 15% 氯化钾加入 30 mL 0.9% 盐水中,加热至 37 ℃,保留灌肠,2 h 后排便,每日 2 次,通常连用 3~7 d。

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4. 注意事项
①  血钾进入细胞内比较缓慢,过快、过量补钾,可使细胞外钾浓度突然增高,发生医源性高钾血症,引起心肌传导阻滞或停搏。
有时需补钾 4~6 天后细胞内外的钾才能达到平衡,严重病例耗时更长。因此,治疗需要耐性,不可太着急或中途停止。
②  补钾同时应积极治疗原发病。强调个体化治疗。
③  见尿补钾:每日尿量在 700 mL  以上或每小时 30 mL  以上补钾较为安全。
④  补钾同时,应注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清镁、血清钙含量等监测,纠正其他酸碱及电解质紊乱。
对于难治性低钾血症,补钾同时需注意补镁。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦,应及时补给钙剂。
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回归文章开头的病例:
患者属于重度低钾,应立即给予静脉补钾。同时完善心电图、血压、24 h 尿钾、尿钠、尿 pH、血气、肝肾及甲状腺功能、血糖、抗核抗体、肾上腺 CT、垂体 MRI 等。
对于高血压者,完善卧立位醛固酮、卧立位血管紧张素、血皮质醇等相关检查,明确病因。
对于补钾效果不理想,应明确是否存在酸碱紊乱或肾小管酸中毒,给予纠正酸碱失衡、补充枸橼酸钾,必要时给予补镁治疗。

>> 点击免费查看「肾小管酸中毒」完整诊疗、用药内容



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策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛

参考文献:

1.  实用内科学 15 版 

2.  实用外科学 4 版 

3.  哈里森内科学 9 版 

4.  病理生理学 2 版 

5.  低钾血症的病因和治疗进展 [J]. 临床合理用药,2018.

6.  低钾血症的病因及临床诊治 [J]. 医学理论与实践,2019.            

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<![CDATA[【用药问答】最常见脑膜刺激征阳性的脑血管疾病是?]]> 2022-07-21 15:40:09.0 banner新.png

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【今日问答】

最常见脑膜刺激征阳性的脑血管疾病是?

A. 硬膜外血肿

B. 脑出血

C. 脑梗死

D. 蛛网膜下腔出血

E. 高血压脑病

答案:D【诊断-出血性脑血管病】

解析:脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现,脑膜病变导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。脑膜炎感染渗出、蛛网膜下腔出血的血液,可直接刺激作用,是引起脑膜刺激征最常见的几种疾病。(选 D)硬膜外血肿、脑出血、高血压脑病,均以颅内压增高、脑水肿为主要表现,脑膜刺激征出现较晚,不及蛛网膜下腔出血常见。(不选 A、B、E)脑梗死更多见偏瘫、偏盲等运动、感知觉功能障碍,脑膜刺激征不常见。(不选 C)

【图源:脑血管疾病-诊断-出血性脑血管病】(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「脑血管疾病」

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【延伸问答】 

高血压脑病的诊断要点是?

答案:

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【图源:脑血管疾病-诊断-高血压脑病】

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>> 上期问答:关于原发性甲减的替代治疗,不正确的是?

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<![CDATA[可用于降低全身栓塞风险,阿哌沙班新增这 4 种超说明书用药]]> 2022-07-20 10:46:05.0 指南banner.png

广东省药学会 2022 年版超说明书用药目录中新增 4 条阿哌沙班的适应症:


上述 4 条超说明书用药中「参考指南以及依据」中有两篇参考指南相同,分别为:
1)2021 欧洲心律学协会实践指南:《非维生素拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用》

2)2021 亚太心脏病学会共识建议:《直接口服抗凝药在亚洲房颤患者中的应用》

>> 点击免费阅读 2021 EHRA 实践指南《非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读

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两篇指南对于阿哌沙班如何推荐?


1、欧洲心律学协会


备注:TAVI:经导管主动脉瓣膜植入术

该指南中列出阿哌沙班适应症具体如下表:

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2、亚太心脏学会


该指南针对亚洲房颤患者建议:

◆  CHA2DS2-VA ≥ 1 或者 CHA2DS2-VASc ≥ 1 (男性) 以及 ≥ 2 (女性) 推荐使用新型口服抗凝药物(DOAC)。并针对不同的情况,进行了详细的说明。

◆   其中阿哌沙班推荐的剂量为:5 mg bid(如果含有两个以上危险因素需要减量 2.5 mg bid:年龄 ≥ 80 岁,体重 ≤ 60 kg,肌酐值 ≥ 1.5 mg/ml)

具体如下表:



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阿哌沙班说明书中适应症


1、国内批准适应症与用药剂量
用于髋关节或膝关节择期置换手术的成年患者,预防静脉血栓栓塞事件(VTE);

◆   髋关节置换术疗程:32-38 d;

◆   膝关节置换手术疗程:10-14 d;

◆   剂量:2.5 mg bid。

>> 点击免费查看「静脉血栓栓塞」完整诊疗、用药内容

2、FDA 批准适应症与用药剂量
1)降低非瓣膜性心房颤动患者脑卒中和全身栓塞的风险;

◆   大多数患者推荐剂量为 5 mg, 2 次/d, 口服;

◆   对于有年龄 ≥ 80 岁、体重 ≤ 60 kg、血清肌酐水平 ≥ 1.5 mg/dL 三种情况中至少两种者:推荐剂量为 2.5 mg, 2 次/d 口服。

>> 点击免费查看「急性缺血性脑卒中」完整诊疗、用药内容

2)预防髋膝关节置换术后深静脉血栓;

◆   推荐剂量为 2.5 mg,2 次/d,口服,且首次用药需在术后 12-24 h 内完成;

◆   接受髋关节置换术的患者,推荐用药周期为 35 天;

◆   接受膝关节置换术的患者,推荐用药周期为 12 天。


3)治疗深静脉血栓及肺栓塞;

◆   治疗前 7 日,推荐剂量为 10 mg,2 次/d,口服;

◆   治疗 7 日后,推荐剂量为 5 mg,2 次/d,口服。

>> 点击免费查看「肺栓塞」完整诊疗、用药内容

4)降低深静脉血栓及肺栓塞的复发风险;

◆   深静脉血栓及肺栓塞治疗至少 6 个月后用药,推荐剂量为 2.5 mg,2 次/d,口服。


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总结


近年来,随着新型口服抗凝药(NOACs)的出现,阿哌沙班、利伐沙班等新药作用靶点单一,不良反应较轻,一定程度上弥补了「华法林」的应用局限,也为患者提供了新的选择。
目前对于阿哌沙班的上述 4 个超说明书用药具有充分的临床试验数据,因此,临床使用过程中可以根据患者的情况,从药物可及性、依从性等多方面进行权衡选择适合患者的药物。

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作者:田雪梅

策划:圆脸大侠
编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛
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<![CDATA[一个秘诀,让你不再错过科室重要指南更新!]]> 2022-07-20 10:28:07.0 指南banner.png

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<![CDATA[【用药问答】急性右室ST段抬高型心肌梗死慎用哪项药物?]]> 2022-07-19 15:42:06.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗】

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【今日问答】

急性右心室 ST 段抬高型心肌梗死慎用哪项药物?

A. 氯吡格雷

B. 呋塞米

C. 阿司匹林

D. 低分子肝素

E. 尿激酶

答案:B【治疗-右心室梗死】

解析:右心室心肌梗死常引起右心衰伴低血压,一般无左心衰,故采取扩容补液治疗,而不宜使用利尿剂降压。(选 B)非 ST 段抬高型心肌梗死以白色血栓为主,溶栓药物无效,且会增加 AMI 倾向,故不宜选用,目前溶栓药物仅用于 ST 段抬高型心肌梗死。(不选 E)各种类型的 ACS 均需要联合应用包括阿司匹林和 ADP 受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物。(不选 AC)抗凝治疗除非有禁忌,所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗,常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。(不选 D)

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【图源:急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗-右心室梗死】(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性 ST 段抬高型心肌梗死」

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【延伸问答】 

急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的绝对禁忌证是?

答案:

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【图源-急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗】

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>> 上期问答:鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是?

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<![CDATA[心内基本功 | 8 个病例带你吃透他汀类药物的应用]]> 2022-07-18 10:58:39.0

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在医院心内科、神经内科,绝大多数患者入院前都存在血脂、血压或血糖等相关指标异常,规范化的血脂管理可减少心脑血管并发症的发生,每降低 1 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可减少  22%  心脑血管疾病病死率及死亡率,即实现心脑血管疾病的初级(一级)预防。

本人目前在某诊所从事内科医生工作,各种辅助检查非常有限,类似于基层卫生院,慢病管理在大多数情况下,基本的血液检查、心电图、超声就可以完成,本文列举一些非糖尿病病人在尚未发生心脑血管事件前出现血脂异常的病例,结合指南及相关文献,体现基层血脂管理的可行性。

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【病例 1】

46 岁男性,汉族,高知技术人员,久坐,运动少,BMI 25 kg/m²,血压 108/70 mmHg,有间歇性心悸史,24 小时动态心电图排除明显异常,对自身健康非常关注。血检如下,期间未服药:

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男性,低危病人


患者不吸烟,但久坐,少活动人员,超敏 CRP 持续升高,脂蛋白磷脂酶 A2 升高,同时甘油三酯稍高,Apo A1 降低,Apo B > 1.3 g/L,Apo A1/Apo B 比值下降。

综合上述,患者考虑为低危人群,予瑞舒伐他汀 10 mg qd,目标 LDL-C < 3.0 mmol/L,LDL-C 较前下降 30% 以上。

当然以 LDL-C < 2.6 mmol/L 为目标值也是可以的,毕竟 lower is better,而且降脂药费用对于本病人来说不是负担,关键在于患者接受降脂治疗的意愿及依从性。

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【病例 2】


28 岁男性,白人,南非裔,国际学校教师,不吸烟饮酒,饮食健康,热爱运动,身高 176 cm,体重 79 kg,BMI 25.5 kg/m²,血压 116/70 mmHg,无糖尿病等慢性疾病及重大疾病史,父亲有高胆固醇血症史并服用他汀治疗中,空腹血脂检验结果如下:

2.png

男性,中危病人
患者 LDL-C 明显升高 6.11 mmol/L > 4.9 mmol/L,诊断为重度原发性高胆固醇血症,无需计算未来 10 年心血管疾病风险,立即启动高强度他汀治疗(阿托伐他汀 40~80 mg qd,瑞舒伐他汀 20~40 mg qd)。
予阿托伐他汀钙片 40 mg qd 口服,服药过程中患者未诉相关不适症状,6 周后复查血脂如下:

3.png

男性,中危病人

LDL-C 2.29 mmol/L < 目标值 2.6 mmol/L(2018 ACC/AHA 指南),同时较基础 LDL-C 水平降低 57.3% [ (6.11-2.29)/6.11 ] > 50%,达到指南要求,肝功能 ALT 及肌酸肌酶 CK 在正常范围,无他汀不良反应;

>>点击免费阅读《2018 ACC/AHA 糖尿病患者胆固醇管理指南》

故继续阿托伐他汀钙片 40 mg qd 长期治疗,患者有良好的生活饮食习惯,热爱运动,以 LDL-C 目标值 < 2.6 mmol/L 是合理的,随着年纪增长,后期可能需调整为目标值 < 1.8 mmol/L。

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【病例 3】


66 岁男性,印度裔,国际学校教师,不吸烟饮酒,平时运动少,身高 172 cm,体重 83 kg,BMI 28 kg/m²,高血压史 2 年,口服替米沙坦 40 mg/美托洛尔缓释 50 mg 复合片 1 片 qd,血压控制在 110~120/60~70 mmHg 之间,空腹血检如下:
男性,高危病人

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患者 LDL-C 明显升高 4.94 mmol/L > 4.9 mmol/L,诊断为重度原发性高胆固醇血症,合并以下高危情况:

• 年龄 > 65 岁

• 高血压


风险增加因子:


• 高风险种族:亚裔

• 甘油三酯 2.18(空腹)> 2.0 mmol/L

• 超敏 CRP 3.7 > 2.0 mg/L


其它因素:


•  空腹血糖,HbA1c 在糖尿病前期范围

•  非血管扩张型  β 受体阻断药美托洛尔对血糖、血脂有不良影响

•  脂蛋白 (a) 升高,尽管未 ≥ 125 nmol/L,仍是不良因素

•  肥胖 BMI 28 > 27 kg/m²(亚裔)


综合上述,患者属于心脑血管疾病高危人群,目标 LDL-C < 1.8 mmol/L,予口服瑞舒伐他汀钙片 20 mg qd;降压药改为替米沙坦 80 mg qd;二甲双胍 0.5 g bid 第一周,1.0 g bid 第二周延缓糖尿病进展;尿酸升高,患者无痛风发作史,暂予监测,每日饮水 2 升以上。

5 周后复查血检如下:

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男性,高危病人
LDL-C 2.17 mmol/L > 目标值 1.8 mmol/L,虽然较基础 LDL-C 水平降低 [ (4.94-2.17)/4.94 ] = 56.1% > 50% 仍未达到指南要求;
且患者自诉口服瑞舒伐他汀 20 mg 出现头晕不适,无肌痛,自行减量为 10 mg qd,结合肌酸肌酶 CK 升高,继续瑞舒伐他汀 10 mg 口服,加用依折麦布 10 mg qd 联合降脂,目标 LDL-C < 1.8 mmol/L,较基础 LDL-C 水平降低 50% 以上。
本例病人否认既往有相关心脑血管疾病史,必要时可完善冠脉 CTA,如存在 2 支冠脉分支 > 50% 狭窄,属于极高危人群,LDL-C 目标值应 < 1.4 mmol/L。

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【病例 4】


47 岁男性,美籍白人,国际学校教师,不吸烟饮酒,饮食偏素食,平时热爱运动,身高 184 cm,体重 72 kg,BMI 21.3 kg/m²,血压 118/76 mmHg。
既往有哮喘史,沙美特罗替卡松气雾剂 50/250 mcg 1 吸 bid,控制良好;桥本甲状腺炎史,口服甲状腺素片替代治疗中;寻常型银屑病史,间断使用激素软膏;曾口服过他汀降脂,因各种原因未坚持服药。父亲 53 岁出现急性冠脉综合征,后行冠脉搭桥手术。

空腹血脂结果如下:

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男性,极高危病人
颈动脉超声:左侧颈动脉膨大处前后壁低回声斑块形成(5.8 x 2.4 mm;10.6 x 1.9 mm);合作医院 MRI + MRA:头颅 MR 平扫未见明显异常,脑部 MRA 未见明显明显异常。

合作医院冠脉 CTA:左前降支近段及中段钙化性斑块,管腔弥漫性中度狭窄,右冠状动脉近中段混合性斑块,管腔弥漫性轻中度狭窄(2 支冠脉分支 > 50% 狭窄,2019 ESC/EAS 指南)。

>>点击免费阅读《2019 ESC/EAS 指南:血脂异常的管理--脂质修饰降低心血管风险》

风险增加因子:

•  早发心血管疾病家族史:父亲(一级亲属)53 岁 < 55 岁急性冠脉综合征

•  慢性自身免疫性疾病:银屑病、桥本甲状腺炎

•  脂蛋白 (a) > 240 nmol/L(外送检测机构检测上限为 240 nmol/L)

综合上述,患者属于极高危人群,LDL-C 目标值应 < 1.4 mmol/L,予阿托伐他汀钙片 40 mg 口服,6 周后复查血脂:

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男性,极高危病人
尽管 LDL-C 较基础水平降低 [ (5.37-2.59)/5.37 ] = 51.8% > 50%,但 LDL-C 2.59 mmol/L > 目标值 1.4 mmol/L,未达到指南要求。
患者自诉口服阿托伐他汀 40 mg qd 后出现类似女性围绝经期潮热等不适感,暂继续阿托伐他汀 40 mg qd 口服。
患者极高危,且合并脂蛋白 (a) > 240 nmol/L,存在家族性高脂蛋白 (a) 血症,因外送检测机构检测上限为 240nmol/L,极有可能 > 430 nmol/L [ 脂蛋白 (a) > 430 nmol/L,其心脑血管疾病风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症(2019 ESC/EAS 指南)]。
目前各国 FDA 尚未批准某一药物专门用于降低脂蛋白 (a),进一步治疗方案可换成瑞舒伐他汀 20 mg qd(瑞舒伐他汀 10 mg 降 LDL-C 作用要强于阿托伐他汀 20 mg qd),联合依折麦布 10 mg qd,如仍 > 1.4 mmol/L,应联合 PCSK9 抑制剂皮下注射。
同时本例患者可考虑抗血小板治疗,进一步降低风险,患者既往对阿司匹林过敏,采用氯吡格雷 75 mg qd 是合理的。患者因短期内回国未能进一步跟踪随诊。

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【病例 5】


54 岁男性,英籍白人,国际学校管理人员,不吸烟,社交性饮酒,身高 176 cm,体重 80 kg,BMI 25.8 kg/m²。
6 月前在家自测血压明显升高,白天约 150/100 mmHg,夜间 130/80 mmHg,通过饮食运动后,6 个月内体重减轻 8 kg,但血压仍高,诊室血压 150/92 mmHg。母亲有高血压、卵巢癌史;父亲膀胱癌史;兄弟结肠癌史。

空腹血脂结果如下:

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男性,中危病人
其余检验:超敏 CRP、血糖、肝肾功能、高血压三项、血钾、同型半胱氨酸均正常。

患者 LDL-C 4.33 mmol/L < 4.9 mmol/L,有高血压,无糖尿病,无缺血性心脏病及脑血管疾病史,需要降脂治疗么?

高危情况:


•  高血压(经过饮食运动,减重保守治疗仍未能降至正常水平),未服药
风险增加因子:
•  脂蛋白 (a) 210.4 nmol/L > 125 nmol/L


其它因素:


• 10 年心脑血管疾病风险 5.1%(2018 ACC/AHA 指南,美国胆固醇单位为 mg/dL,1 mmol/L = 38.6 mg/dL)

>>点击免费阅读《2018 ACC/AHA 糖尿病患者血胆固醇管理指南》

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图片来源:作者提供


• 10 年致死性心脑血管疾病风险 1~2%(2019 ESC/EAS 指南)

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图片来源:作者提供

综合上述评估,患者属于心脑血管疾病中度风险人群,目标 LDL-C < 2.6 mmol/L,予瑞舒伐他汀钙片 10 mg qd,苯磺酸氨氯地平 5 mg qd 降压,目标血压 < 130/80 mmHg(2017 ACC/AHA 指南)。

>>点击免费阅读《2017 美国成人高血压预防,检测,评估和管理指南》

6~8 周后复查血脂水平,并建议行结肠镜检查,如无异常,每 5 年复查结肠镜(一级亲属结肠癌病史)。

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【病例 6】


51 岁男性,英籍白人,国际学校教师,不吸烟,社交性饮酒,身高 167 cm,体重 110 kg,BMI 39.4 kg/m²,无高血压、糖尿病等其它慢性病,无夜间鼾症,空腹血检如下:

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男性,中危病人
患者 LDL-C 4.61 mmol/L < 4.9 mmol/L,无高血压,无糖尿病,无缺血性心脏病及脑血管疾病史,需要降脂治疗么?

风险增加因子:


•  超敏 CRP > 3.58 mg/L > 2.0 mg/L

•  脂蛋白 (a) 143.5 nmol/L > 125 nmol/L

•  甘油三酯 2.66 mmol/L > 2.0 mmol/L


其它因素:


• 10 年心脑血管疾病风险 4.3%,接近 5.0%(2018 ACC/AHA 指南,美国胆固醇单位为 mg/dL,1 mmol/L = 38.6 mg/dL)

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图片来源:作者提供

• 10 年致死性心脑血管疾病风险 1%(2019 ESC/EAS 指南)

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图片来源:作者提供


•  肥胖 II 级 BMI 35 < 39.4 kg/m² < 40•  脂蛋白相关磷脂酶 A2 383 ng/mL 升高,目前研究显示脂蛋白磷脂酶 A2 为心脑血管疾病的独立危险因素•  颈动脉超声:右侧颈动脉膨大处见一混合斑块,大小约 11.9 x 3.2 mm(2019 ESC/EAS 指南

综合上述,患者属于心脑血管疾病中度风险人群,目标 LDL-C < 2.6 mmol/L,因相关危险因素较多,为尽快达标,予瑞舒伐他汀钙片 20 mg qd 口服。6 周后 LDL-C 2.05 mmol/L < 2.6 mmol/L,下降 55.5% > 50%,达到目标值。

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【病例 7】


46 岁女性,非裔黑人,国际学校教师,多囊卵巢综合征病史多年,长期口服避孕药,同时口服二甲双胍 1.0 bid;高血压服用雷米普利 5 mg qd;家族糖尿病及血脂异常史,血压 120/80 mmHg,身高 164 cm,体重 88 kg,BMI 32.3 kg/m²。

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女性,高危病人

患者脂蛋白 (a) > 240 nmol/L,存在家族性高脂蛋白 (a) 血症,因外送检测机构检测上限为 240 nmol/L,极有可能 > 430 nmol/L,其心脑血管疾病风险相当于杂合子家族性高胆固醇血症(2019 ESC/EAS 指南),属于心脑血管疾病的高危人群;
同时患者合并肥胖、非裔黑人、多囊卵巢综合征,综合上述,尽管基础 LDL-L 并没有明显升高,仍定义为高危人群,患者目前无生育需求,目标 LDL-C 1.8 mmol/L,下降幅度 > 50%。
但该患者瑞舒伐他汀 20 mg 后,LDL-C 2.3 mmol/L > 1.8 mmol/L,下降 33.5%,可考虑联合依折麦布 10 mg qd,同时建议患者考虑利拉鲁肽皮下注射减重。

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【病例 8】


66 岁男性,澳籍白人,国际学校管理人员,不吸烟,社交性饮酒,身高 179 cm,体重 90 kg,BMI 28 kg/m²,诊室血压 170/110 mmHg(左右上肢对比测量),自诉有白大衣高血压史,在家自测血压约 140/90 mmHg,曾口服氨氯地平 5 mg,后未坚持服药。
5 年前因双下肢静脉不明显原因血栓,入院筛查出前列腺癌,予前列腺癌手术及术后放疗,口服华法林 2 年。目前口服药为瑞舒伐他汀 10 mg qd,阿司匹林 100 mg qd。
非空腹血检如下:

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本例患者已口服瑞舒伐他汀 10 mg qd 降脂,但 LDL-C 3.69 mmol/L > 2.6 mmol/L。有无必要进一步强化?

高危情况:


•  年龄  > 65 岁

•  高血压,中断服药


风险增加因子:
•  超敏 CRP > 5 mg/L > 2.0 mg/L


其它因素:

•  脂蛋白相关磷脂酶 A2 505 ng/mL  明显升高,目前研究显示脂蛋白磷脂酶 A2 为心脑血管疾病的独立危险因素•  在服用瑞舒伐他汀 10 mg qd 后的血脂指标估算 10 年心脑血管疾病风险 17%(以患者未服用降脂药物前血脂数值计算,10 年心血管风险应大于 17%),患者存在白大衣高血压,估测病人血压为 150/96 mmHg 用于公式计算

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图片来源:作者提供

综合上述评估,患者属于心脑血管疾病高风险人群,目标 LDL-C < 1.8 mmol/L,应强化降脂,予瑞舒伐他汀钙片 20~40 mg qd,如仍未达标,联合依折麦布 10 mg qd;
苯磺酸氨氯地平 5 mg qd 降压,目标血压 < 130/80 mmHg(2017 ACC/AHA 指南);因患者已经口服阿司匹林,予继续用药,注意消化道出血不良反应。患者 TPSA > 0.5 ng/mL,建议泌尿外科就诊,评估是否肿瘤复发、转移。


【总 结】

1. 常规 CRP 和超敏 CRP 检测意义不同,常规 CRP 用于评估急性炎症或慢性炎症的程度,超敏 CRP 主要用于评估普通人群无活动性炎症状态下机体内的炎症水平,用于心血管疾病风险的评估,与脂蛋白相关磷脂酶 A2 类似。

2. 血脂检测应包含总胆固醇(TC),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),甘油三酯(TG),载脂蛋白 A1(Apo A1),载脂蛋白 B(Apo B)和脂蛋白 (a),简称为血脂七项;

其中脂蛋白 (a) 一个人一生只需检验一次即可,因为脂蛋白 (a) 受机体遗传因素决定,不受药物等的干扰,数值基本不会有变化,除非后期有专门降脂蛋白 (a) 的药物上市才需动态前后对比。

同时不同性别,不同心脑血管风险的人群,LDL-C 的参考值并不相同,不能简单参考化验单上的参考值。若患者化验餐后甘油三酯 ≥ 4.5 mmol/L(2018 ACC/AHA 指南),需复查空腹血脂。

3. 评估个体风险,应结合年龄、性别、血压、有无糖尿病、吸烟史以及其它危险情况和风险增加因素、颈动脉超声等综合评估。

4. 普通成年人分为 4 级风险人群,以 LDL-C 作为主要的降脂指标:

• 低危:目标 LDL-C < 3.0 mmol/L,下降幅度 > 30%;

• 中危:目标 LDL-C < 2.6 mmol/L,下降幅度尽可能 > 50%;

• 高危:目标 LDL-C < 1.8 mmol/L,下降幅度 > 50%;

• 极高危:目标 LDL-C < 1.4 mmol/L,下降幅度 > 50%。

5. 阿托伐他汀或瑞舒伐他汀在没有禁忌情况可作为首选他汀,两者降脂强度较其它他汀高,不受进食影响,服药方便。育龄女性且有生育需求者,他汀为禁忌。

6. 亚洲人群似乎对高强度他汀耐受(阿托伐他汀 40~80 mg qd,瑞舒伐他汀 20~40 mg qd)更差,但 LDL-C 未达标前仍应使用最大耐受量的他汀剂量,无法耐受时才联合依折麦布及 PCSK9 抑制剂;

出现转氨酶 ALT 或肌酸肌酶 CK 升高,应结合病史、症状、其它检验检查综合判断,不要随便中断治疗。

7. 目前国内瑞舒伐他汀、阿托伐他汀仿制药已相当便宜,对于心脑血管疾病的预防,应首选他汀,而不是阿司匹林。

8. 医务工作者对于降脂的态度应更为积极,非心血管专科医生也应熟悉指南,用于临床实践。

附:高危情况(2018 ACC/AHA 指南)

1. 年龄  ≥ 65 岁

2. 杂合子家族性高胆固醇血症 

3. 糖尿病 

4. 高血压 

5. 慢性肾脏疾病(eGFR 15~59 mL/min/1.73 m²)

6. 目前吸烟状态 

7. 经最大耐受量他汀及依折麦布联合治疗后,LDL-C 仍持续 ≥ 2.6 mmol/L

8. 充血性心力衰竭史

风险增加因子(2018 ACC/AHA  指南)

1. 早发心血管疾病家族史(一级亲属:男性  < 55 岁;女性 < 65 岁)

2. 原发性高胆固醇血症 LDL-C 4.1~4.8 mmol/L,non–HDL-C 4.9~5.6 mmol/L

3. 代谢综合征,符合 5 项中的 3 项即可诊断(腹围超过参考值,不同种族参考值不同;非空腹甘油三酯 > 1.7 mmol/L;高血压;血糖异常;低 HDL-C < 1 mmol/L 男性,< 1.3 mmol/L 女性)

4. 慢性肾脏疾病(eGFR 15~59 mL/min/1.73 m² 伴或不伴蛋白尿,目前未接受透析或肾移植手术)

5. 慢性炎症状态:如银屑病、类风湿性关节炎、狼疮,或 HIV/AIDS 等 

6. 40 岁前绝经,既往妊娠合并症史,如先兆子痫等 

7. 高危人种:亚裔、黑人等 

8. 持续非空腹甘油三酯 ≥ 2.0 mmol/L(连续  3 次为佳)

9.  高敏 CRP ≥ 2.0 mg/L10. Lp(a)  升高,≥ 125 nmol/L,越高风险越大 11. apoB ≥ 1.3 g/L(甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 时最好同时检测 apoB),ApoB ≥ 1.3 g/L 等同于 LDL-C > 4.1 mmol/L12. 踝肱指数  ABI < 0.9



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投稿:drugs@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛


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<![CDATA[医生给高血压患者开氢氯噻嗪被医学生投诉!究竟谁错了?]]> 2022-07-15 10:57:29.0 指南banner.png

【文末可免费阅读文章引用指南】

近期在丁香园论坛闲逛,看到了这样一个病例:



针对上述病例中的患者是否应该处方「氢氯噻嗪」,站友们的观点基本一致:


「氢氯噻嗪确实会影响血糖和血尿酸,但是并没有禁用于这些情况,医生很多时候 都是在权衡利弊 。就算出现了副作用,血糖和尿酸也有其他调整的办法。而一旦停药导致患者血压控制不佳,甚至出现夹层、脑出血等严重并发症,后果不堪设想」。

当然,医生确实也存在问题,应该提前告知患者用药的潜在风险,并做好定期复查。

那么,临床中真的遇到这种情况究竟该怎么办呢?今天就给大家理一理。

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1、利尿剂该不该用?

难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标,或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压。

美国心脏协会曾发表「难治性高血压诊断、评估和治疗」的声明指出:

未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是导致难治性高血压的原因之一,增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段。足以见其重要性。

该患除利尿剂(氢氯噻嗪),已应用 3 种降压药(ARB、CCB、β 受体阻滞剂),若均已应用至合理可耐受的足量,血压控制仍欠佳,确实应加用利尿剂。

用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂,分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种,前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等,后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。

此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一。

小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪 6.25~25 mg)对代谢的影响较小,不增加新发糖尿病的风险。

其与 ACEI/ARB 联用,具有协同降压作用,利尿剂的不良反应减少,从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。RAAS 抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。

大剂量噻嗪类利尿剂或与 β 受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响,不建议大剂量应用或二者联用。若必须联用,应结合患者情况,做好定期复查。

合并高尿酸血症的患者应慎用利尿剂。做好定期复查。

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2、难治性高血压的药物选择

1)需要联合 ≥ 3 种不同降压机制的药物,应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用,以控制全天血压。

2)三药联合方案推荐 RAS 抑制剂 + CCB + 噻嗪类利尿剂,药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。对于血钾 < 4.5 mmol/L、eGFR > 45 mL/(min•1.73m²)的患者可以考虑使用螺内酯作为第 4 种药物。

3)对高肾素及高交感患者以 RAS 抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗为主;对醛固酮增多症患者,应加用螺内酯;对容量增高及循环 RAS 低下患者,以 CCB 和利尿剂为主。

4)对摄盐量大或盐敏感患者,在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量;对 eGFR ≤ 30 mL/(min·1.73m²)的患者应采用袢利尿剂。

非透析的肾功能不全患者由于 RAS 抑制剂的使用或剂量受限,应增加 CCB 的剂量,甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用,必要时联合 β 受体阻滞剂、α、β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂。

血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。

5)ARNI 是一种同时作用于 RAAS 和 NPs、增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 而实现多途径降压的新型药物。

沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗,常规剂量为 200 mg,1 次/d,对于难治性高血压患者可增至 300~400 mg/d。高龄老年人、伴有 HFrEF 的患者、合并 CKD 3~4 期的患者可从低剂量 50~100 mg/d 开始。

如患者耐受,每 2~4 周将剂量加倍,以达到患者最适宜的剂量,实现血压控制以及耐受的平衡。

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【文章引用指南点击免费读】▼

《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》

《高血压合理用药指南  (第 2 版)》

《中国高血压防治指南 (2018 年修订版)》

《2020 ISH全球高血压实践指南》

《2020 国际高血压学会全球高血压实践指南》解读 

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策划:ly

投稿:drugs@dxy.cn 

题图:站酷海洛

参考文献

[1]  孙宁玲, 霍勇, 王继光, 等. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病血杂志,2013,21(2):69-73.

[2]  国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南  (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2017,9(7):28-121.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟 (中国), 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南 (2018 年修订版)[J]. 中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.

[4] 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国医师协会心血管分会, 中国高血压联盟, 等. 沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议 [J]. 中华高血压杂志,2021,29(2):108-112.

[5] Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, et,al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines[J].J Hypertens,2020,38(6):982-1004.

[6] 陈晓, 崔兆强, 林金秀, 等. 2020 国际高血压学会全球高血压实践指南 解读 [J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2020,12(5):54-60.

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<![CDATA[【有奖投票】丁香园 22 周年惊喜放送,快来支持你最喜的内容!]]> 2022-07-14 11:28:51.0 丁香园周年庆,参与投票赢大奖

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活动须知

●  投票规则:「年度病例评选」下设 5 个分类,每个丁香园账号在每个病例分类下每天投 1 票。「年度热贴评选」中每个丁香园账号每天可投 3 票。

●  抽奖规则:每个丁香园账号当天投票成功后,最多可获得 1 次抽奖机会。

●  严禁任何形式的刷票、违反规则的投票、违规获取抽奖机会的行为,一经发现,丁香园平台方有权采取剔除非正常数据、封禁账号、取消选手资格、取消/追回奖品发放等措施。

●  奖品发放:奖品将在本次抽奖活动结束后 7 个工作日内统一发放,奖品通过邮寄方式送达,请中奖用户配合填写邮寄信息。

●  请您注意所填写地址的真实性、有效性,如因您收件地址填写错误而无法收到奖品,平台方不作补发;如遇疫情等因素影响到物流时效的,也请您知悉并理解。

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