本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

-   制定机构：中华医学会急诊医学分会

-  发布时间：2023-03-01

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)
-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-   发布时间：2023-02-25

3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

-   制定机构：中华急诊医学杂志

-   发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
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热门关注疾病
1、诺如病毒感染
诺如病毒是引起急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，也称为「胃肠流感」。

-  什么是诺如病毒？诺如病毒感染发病的主要表现有哪些？
-  诺如病毒的治疗原则是什么？如何用药？-  如何预防诺如病毒？接种疫苗是否有效？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  诺如病毒感染   < 查看。

2、急性感染性腹泻
诺如病毒进入发病高峰期，它的主要表现为呕吐和/或腹泻。
-  出现哪些症状可以诊断为急性感染性腹泻？-   急性感染性腹泻如何治疗？有哪些注意事项？
-   如何用药物对急性感染性腹泻进行抗感染治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >   急性感染性腹泻   < 查看。
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热门说明书更新
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 223 篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   罗氏芬（注射用头孢曲松钠）

-   可乐必妥（左氧氟沙星片）

-   美林（布洛芬混悬液）

-   维生素 B6 注射液（天方）

-   诺和力（利拉鲁肽注射液）

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重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

-  制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-  发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

-  制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

-  发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

-  发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会

-  发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

-  制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

-  发布时间：2023-02-15

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热门关注疾病

1、流行性感冒

冬春季节是流行性感冒的高发期，尤其是最近换季之际，气温日间、昼夜变化均较大，非常容易患上流感。

-流感会引起重症吗？如何预防流感进展为重症？
-流感疫苗是否有效？如何正确接种？
-特殊人群（孕妇、儿童、老人）如何合理使用抗病毒药物？

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2、甲型H1N1流感

甲流是流行性感冒的一种。最近甲流来势汹汹，传染较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，引起了较大流行。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？

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热门说明书更新

用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊）
-   思连康（双歧杆菌四联活菌片）
-   碳酸钙D3片（Ⅱ）（朗迪）
-   美罗华（利妥昔单抗注射液）
-   曲克芦丁注射液（韩都）

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重点指南上新

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
-  制定机构：中华医学会肝病学分会

-  发布时间：2023-02-28

2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
-  制定机构：中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会

-  发布时间：2023-01-30
3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
-  制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

-  发布时间：2023-02-15
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热门关注疾病

最近病毒开始活跃，甲流来势汹汹，又恰逢冬春交替之时，气温阴晴不定，很多人一不小心就中招了。此次流行的甲流病毒传染率较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，临床患者增多。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  甲型 H1N1 流感  < 查看。
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热门说明书更新

 
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：
-  尿毒清颗粒（无糖型）（康臣）
-  瑞捷（注射用盐酸瑞芬太尼）
-  瑞甘（注射用门冬氨酸鸟氨酸）
-  非诺贝特片（信谊）
-  潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）
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临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供各位会员回顾：

重点指南上新

1. 女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会

- 发布时间：2023-02-23

2. 中国糖尿病肾脏病基层管理指南 

- 制定机构：中华医学会全科医学分会

- 发布时间：2023-02-04

3. 新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南

- 制定机构：中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会

- 发布时间：2023-02-11

4. 新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识

- 制定机构：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

- 发布时间：2023-02-22

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国外指南译文上新

为了帮助大家更便捷地查阅外文指南，近期我们完成了一批国外重点指南翻译，例如：

1. 2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（译文）

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）

- 发布时间：2022-11-15

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

- 制定机构：欧洲心脏病学会、欧洲呼吸学会

- 发布时间：2022-08-26

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

- 制定机构：美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心衰学会

- 发布时间：2022-04-01

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

热门关注疾病

近期，浙江省连续报告多例鹦鹉热病例，这是一种在感染肺部时可导致非典型病原体肺炎的全身性疾病。它由动物源性病菌鹦鹉热衣原体引起，主要由鸟类向人类传播。

鹦鹉热有哪些临床表现？当患者出现发热、头痛、干咳等鹦鹉热早期症状时，需要与哪些疾病进行鉴别诊断？怎样合理用药进行治疗？点击此处即可查看鹦鹉热衣原体肺炎的详细诊疗方案。

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热门说明书更新

用药助手持续为大家更新说明书内容，过去一周累计更新说明书约 200 篇，其中较为热门的说明书包括：

- 西乐葆（塞来昔布胶囊）

- 迭力（加巴喷丁胶囊）

- 赛博利（低分子肝素钙注射液）

- 苯巴比妥钠注射液（双燕牌）

- 痰热清注射液（上海凯宝）

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我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二 、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。

诺如病毒感染有哪些临床表现？可能会有哪些并发症？临床如何诊断和治疗？点击 >>> 诺如病毒感染 <<< 即可查看。

本期简报到此结束，下期再见～

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▼点击了解更多关于「诊疗顾问」的故事

2023 年，用药助手医学团队继续努力研发「诊疗顾问」为大家的临床决策提供参考，除了新的疾病词条，本次还上线了诊断性词条：头痛评估、肝功能试验异常。精细地以单个症状为切入点，为大家提供诊断的系统性参考内容，例如发病机制、初步评估、诊断思路、鉴别诊断思路......

本次上新内容一览

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• 头痛评估

• 肝功能试验异常

• 糖尿病视网膜病变

• 晕厥

• 中枢性眩晕

• 房性早搏

• 急性胰腺炎

• 髌股关节骨关节炎

• 踝关节骨折

• 皮肤疣

• 皮肤瘙痒症（老年）

• 梅毒

用药助手综合专家提名、用户查询、浏览排名，盘点 2022 年心血管、呼吸、内分泌领域发布的国内外重要指南，其中部分英文指南已经翻译为中文，让大家临床诊疗更轻松。

一、2022年心血管领域必读指南

点击查看

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详情：2022 年心血管领域必读指南盘点（附中文翻译版），主任来解读

二、2022年呼吸领域必读指南

点击查看

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详情：2022 年呼吸领域重要指南盘点（附翻译版），主任来解读！

三、2022 年内分泌领域必读指南

点击查看

▼ ▼ ▼ 

详情：糖尿病、痛风、Graves病.....2022内分泌必看指南盘点！（附中文翻译版）

《通知》原文如下：

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（领导小组、指挥部），国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制各成员单位：

近期，各地各部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持第九版防控方案，落实二十条优化措施，持续整治层层加码问题，取得积极成效。根据当前疫情形势和病毒变异情况，为更加科学精准防控，切实解决防控工作中存在的突出问题，现就进一步优化落实疫情防控措施有关事项通知如下：

一是科学精准划分风险区域。按楼栋、单元、楼层、住户划定高风险区，不得随意扩大到小区、社区和街道（乡镇）等区域。不得采取各种形式的临时封控。

二是进一步优化核酸检测。不按行政区域开展全员核酸检测，进一步缩小核酸检测范围、减少频次。根据防疫工作需要，可开展抗原检测。对高风险岗位从业人员和高风险区人员按照有关规定进行核酸检测，其他人员愿检尽检。除养老院、福利院、医疗机构、托幼机构、中小学等特殊场所外，不要求提供核酸检测阴性证明，不查验健康码。重要机关、大型企业及一些特定场所可由属地自行确定防控措施。不再对跨地区流动人员查验核酸检测阴性证明和健康码，不再开展落地检。

三是优化调整隔离方式。感染者要科学分类收治，具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离，也可自愿选择集中隔离收治。居家隔离期间加强健康监测，隔离第 6、7 天连续 2 次核酸检测 Ct 值 ≥ 35 解除隔离，病情加重的及时转定点医院治疗。具备居家隔离条件的密切接触者采取 5 天居家隔离，也可自愿选择集中隔离，第 5 天核酸检测阴性后解除隔离。

四是落实高风险区「快封快解」。连续 5 天没有新增感染者的高风险区，要及时解封。

五是保障群众基本购药需求。各地药店要正常运营，不得随意关停。不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物。

六是加快推进老年人新冠病毒疫苗接种。各地要坚持应接尽接原则，聚焦提高 60-79 岁人群接种率、加快提升 80 岁及以上人群接种率，作出专项安排。通过设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等措施，优化接种服务。要逐级开展接种禁忌判定的培训，指导医务人员科学判定接种禁忌。细化科普宣传，发动全社会力量参与动员老年人接种，各地可采取激励措施，调动老年人接种疫苗的积极性。

七是加强重点人群健康情况摸底及分类管理。发挥基层医疗卫生机构「网底」和家庭医生健康「守门人」的作用，摸清辖区内患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人及其新冠病毒疫苗接种情况，推进实施分级分类管理。

八是保障社会正常运转和基本医疗服务。非高风险区不得限制人员流动，不得停工、停产、停业。将医务人员、公安、交通物流、商超、保供、水电气暖等保障基本医疗服务和社会正常运转人员纳入「白名单」管理，相关人员做好个人防护、疫苗接种和健康监测，保障正常医疗服务和基本生活物资、水电气暖等供给，尽力维护正常生产工作秩序，及时解决群众提出的急难愁盼问题，切实满足疫情处置期间群众基本生活需求。

九是强化涉疫安全保障。严禁以各种方式封堵消防通道、单元门、小区门，确保群众看病就医、紧急避险等外出渠道通畅。推动建立社区与专门医疗机构的对接机制，为独居老人、未成年人、孕产妇、残疾人、慢性病患者等提供就医便利。强化对封控人员、患者和一线工作人员等的关心关爱和心理疏导。

十是进一步优化学校疫情防控工作。各地各校要坚决落实科学精准防控要求，没有疫情的学校要开展正常的线下教学活动，校园内超市、食堂、体育场馆、图书馆等要正常开放。有疫情的学校要精准划定风险区域，风险区域外仍要保证正常的教学、生活等秩序。

各地各有关部门要进一步提高政治站位，把思想和行动统一到党中央决策部署上来，坚持第九版防控方案、落实二十条优化措施、执行本通知要求，坚决纠正简单化、「一刀切」、层层加码等做法，反对和克服形式主义、官僚主义，抓严抓实抓细各项防控措施，最大程度保护人民生命安全和身体健康，最大限度减少疫情对经济社会发展的影响。

国务院应对新型冠状病毒肺炎

疫情联防联控机制综合组

（国家卫生健康委代章）

2022 年 12 月 7 日

（信息公开形式：主动公开）

在随后的《通知》解读问答中，对保障群众基本购药需求采取如下措施：

各地要保障药店的正常运营，不得随意关停药店。做好常规药品供应储备，尤其是有基础性疾病患者相关药品储备。畅通多途径购药渠道和配送环节，不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物，取消购买上述非处方药物时的弹窗、核酸检测等要求。采取多种举措，保障群众尤其是老年人、有基础性疾病患者等特殊人群的基本购药需求。

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编辑：圆脸大侠

图源：国家卫生健康委员会官网

奥美拉唑是治疗各种消化系统疾病常用的质子泵抑制剂，临床用于治疗反流性食管炎、消化性溃疡、上消化道出血、幽门螺杆菌感染。 头孢哌酮钠舒巴坦钠是第三代头孢菌素类的抗菌药物，对呼吸系统感染、腹腔感染以及肠道感染等能够起到非常好的临床疗效。
因此临床上注射用奥美拉唑与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合使用的情况非常常见。但是，在使用的过程中，一定要注意一个用药细节，具体情况见下文案例。

基本情况与过程

临床案例:

患者，男，46 岁，确诊非霍奇金淋巴瘤 １ 月余，发热 2 天。给予生理盐水注射液 100 mL 加入注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 ３ｇ 静脉输注 抗感染，12 小时 １ 次。生理盐水注射液 250 ｍL 加入注射用奥美拉唑钠 40 mg 静脉输注保护胃黏膜，12 小时 １ 次。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的液体输完后，在更换注射用奥美拉唑钠液体后发现输液器中莫菲氏滴管内液体由澄清变为淡黄色浑浊，立即停止输液，更换输液器，予生理盐水注射液 100 冲管。经密切观察，病人未出现不良反应。
实验观察：模拟静脉输入注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，然后滴入注射用奥美拉唑钠，结果莫菲氏滴管内液体由澄清变为淡黄色浑浊，重复或颠倒顺序操作均出现上述反应。

原因分析

奥美拉唑溶液的稳定性受光线、pH、金属离子、温度等多种因素的影响。其中 pH 值变化对其稳定性的影响尤为明显，可导致其变色和沉淀。其原理如下：

• 引起奥美拉唑的化学结构变化：

  具有亚磺酰基并咪唑化学结构，磺酰基为弱碱性，pH 在 9 ~ 10 之间较为稳定，在偏酸性条件下迅速降解为磺砜化合物和硫醚化合物，导致溶液变色。

• 引起溶解度变化：
  

  奥美拉唑在水中不溶，将其制成钠盐后，其溶解度提高，为 0.5 mg/mL，临床常用的最大浓度为 40 mg 奥美拉唑溶于 100 mL 生理盐水中（浓度为 0.4 mg/mL），当奥美拉唑钠溶液的 pH 值降低，将会有游离的奥美拉唑生成，奥美拉唑不溶于水，将形成浑浊或沉淀，pH 低于 7 时即可产生沉淀。

• 金属离子：

  可加速奥美拉唑自身氧化作用，使其变色。
  

• 因此，回到开头的案例。

奥美拉唑避免与酸性药物和溶媒配伍，而头孢哌酮钠舒巴坦钠的 pH 3.5 ~ 6.5，为酸性药物。


• 在接瓶输注时，注意在两组液体之间加用一组 0.9% 生理盐水进行冲管。

用药提示


下表总结了奥美拉唑与常用药物的配伍禁忌：




备注：不同厂家变色反应会不同，不同的序号表示可为其中的一种。

相关阅读：

胃食管反流病一线疗法是？常用药物有哪些？


消化性溃疡的抑酸治疗如何制定？

值班遇到上消化道出血怎么处理？

幽门螺杆菌感染的诊治方案有哪些？




参考文献：

[1] 刘密, 黄远珺. 注射用奥美拉唑钠的配伍禁忌分析 [J]. 生物化工,2021,7(05):110-112.

[2] 黄文娟, 张诗苑, 宋娇. 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与注射用奥美拉唑钠存在配伍禁忌 [J]. 全科护理,2013,11(14):1342.

[3] 陈奕伸, 梁嘉碧, 卓飞霞. 注射用奥美拉唑钠常见配伍禁忌 [J]. 北方药学,2014,11(05):90-91.

[4] 彭静, 邬敏, 李翠红. 注射用奥美拉唑钠与头孢米诺钠存在配伍禁忌 [J]. 齐鲁护理杂志,2010,16(19):125.

[5] 张文娇, 林丽君, 陈桂丹. 奥美拉唑与维生素 B_6 存在配伍禁忌 [J]. 当代护士 (下旬刊),2013(11):188.

[6] 黄月明. 注射用奥美拉唑钠与维生素 C 存在配伍禁忌 [J]. 全科护理,2012,10(08):680.

编辑：圆脸大侠
投稿邮箱：：heer897@163.com
题图来源：站酷海洛

大约 14.6% ～ 34% 的甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者和 33% 的 Graves 甲亢患者会发生贫血。由于临床医生对甲亢与贫血关系的重视度不足，或者是贫血患者无甲亢病史或甲亢症状不明显等情况，甲亢是一种非常容易被遗漏的贫血原因。

今天我们就来聊一聊。

#1

Graves 病贫血

Graves 病贫血（Graves disease anemia）是一种与 Graves 病直接相关的贫血，诊断上需排除其他可能的贫血原因，其患病率约为 22%，新诊断 Graves 病的患者中，男性和女性发生 Graves 病贫血的比例分别为 41.6%、17.5%，患者通常仅有轻度贫血。

贫血可能是 Graves 病唯一的血液系统表现，或可合并血小板或白细胞减少，偶可引起全血细胞减少。这是一种真正意义上的甲亢性贫血，其发病机制尚未明确，可能与造血干细胞功能障碍所致的骨髓增生异常有关。

Graves 病贫血患者的平均红细胞体积（MCV）通常略低于正常值下限，亦可处于正常水平；平均促红细胞生成素（EPO）水平处于正常范围内（15.5 ± 5.3 mIU/mL），但高于无贫血的 Graves 病患者，且 Graves 病贫血患者的血红蛋白水平与 EPO 和 C 反应蛋白水平呈负相关。

这类患者在接受 Graves 甲亢的治疗后，贫血可随之被治愈。一般，服用 16 周的抗甲状腺药物后，绝大多数 Graves 病贫血患者的血红蛋白水平恢复正常。 

注意：当 Graves 病贫血呈小细胞性贫血时，铁代谢指标正常，无遗传性血红蛋白病的证据。

>>>查看Graves病的治疗内容

#2

恶性贫血

恶性贫血（pernicious anemia）的原因是萎缩性胃炎导致胃壁细胞无法分泌内因子和盐酸，饮食中的维生素 B12 呈未结合状态而难以被末端回肠吸收，从而引起巨幼红细胞性贫血。

目前认为这是一种自身免疫性疾病，与体内产生针对胃壁细胞或内因子的自身抗体有关。普通人群恶性贫血的患病率约为 0.13%，而 Graves 病患者恶性贫血的患病率为 1.4%。

当 Graves 病患者的血液检查提示巨幼细胞性贫血、维生素 B12 水平下降和外周血涂片示多形核白细胞增多，应高度警惕恶性贫血，需进一步通过胃壁细胞抗体或内因子抗体等检查明确诊断。 

自身免疫性多内分泌腺病综合征指同时或先后出现 ≥ 2 种自身免疫性内分泌腺病，可分为 I 型和 II 型。

其中 II 型又称为 Schmidt 综合征，以原发性肾上腺皮质功能减退、自身免疫性甲状腺病、1 型糖尿病、恶性贫血等为主要表现。因此，当 Graves 病合并恶性贫血时，尚需考虑到该综合征可能。

#3

缺铁性贫血

甲亢可引起铁代谢和氧化应激改变，进而导致缺铁性贫血。新诊断 Graves 病的患者中，8% 存在缺铁性贫血。Graves 病合并贫血的患者中，22.6% 的贫血原因为缺铁。

甲亢与小细胞低色素性贫血的实验室指标（平均红细胞体积「MCV」、平均红细胞血红蛋白量「MCH」、平均红细胞血红蛋白浓度「MCHC」、红细胞压积「Hct」和血红蛋白）降低显著相关。

当甲亢合并缺铁性贫血的患者缺乏机体失血（包括月经出血）的证据，且对补铁治疗无反应（难治性缺铁性贫血）时，应考虑乳糜泻（celiac disease）的可能性。普通人群中乳糜泻的患病率约为 0.05%，而 Graves 病患者中乳糜泻的患病率约为 0.9%。

 乳糜泻又称为麸质敏感性肠病，是指具有遗传易感性的个体，在摄入麸质蛋白后，肠道不耐受引发的慢性肠炎，其临床表现多样。该病患者甚至可能不出现明显症状或仅有非特异性症状，容易漏诊。缺铁性贫血（可伴维生素 B12 水平减低）是乳糜泻的常见表现。

自身免疫因素可能参与乳糜泻的发病过程，患者常存在 IgA 型抗麦胶蛋白抗体（AGA）和抗组织谷氨酰胺转氨酶抗体（tTGA）等自身免疫性抗体。因此，Graves 病患者亦可能合并乳糜泻，但目前尚未明确，治疗其中一种疾病是否影响另一种疾病的病程。

#4

自身免疫性溶血性贫血

Graves 病与自身免疫性溶血性贫血有关，但与免疫性血小板减少或恶性贫血相比，Graves 病患者较少合并自身免疫性溶血性贫血。目前已有报道称，单独使用抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）可有效控制甲亢患者合并的自身免疫性溶血性贫血。

值得一提的是，Graves 病可能合并 Evans 综合征（自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜）。2015 年 Yasuda A 等学者曾报道一例 TSH 分泌性垂体腺瘤所致的继发性甲亢伴 Evans 综合征的案例。

#5
小结

综上所述，临床上，甲亢病程中合并贫血或以贫血为首发表现的甲亢患者并不少见，应当注意，甲亢患者可出现正细胞性、大细胞性和小细胞性贫血。
Graves 病贫血、恶性贫血、缺铁性贫血（包括乳糜泻所致者）、自身免疫性溶血性贫血等是甲亢患者相对常见的贫血原因。
慢性病性贫血（如合并类风湿关节炎）、再生障碍性贫血（与甲巯咪唑有关）、地中海贫血、遗传性血色病所致贫血也是目前已有报道的甲亢合并贫血的少见原因。
临床上，对于这类患者要提高紧惕，尽早明确贫血病因！

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ATD 治疗的代表药物有哪些？

编辑 | 番茄

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：
[1] Wopereis DM, Du Puy RS, van Heemst D, et al. The Relation Between Thyroid Function and Anemia: A Pooled Analysis of Individual Participant Data. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(10):3658-3667. doi:10.1210/jc.2018-00481
[2] Hegazi MO, Ahmed S. Atypical clinical manifestations of graves' disease: an analysis in depth. J Thyroid Res. 2012;2012:768019. doi: 10.1155/2012/768019. Epub 2011 Nov 1. PMID: 22132347; PMCID: PMC3206356.
[3] Gianoukakis AG, Leigh MJ, Richards P, et al. Characterization of the anaemia associated with Graves' disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(5):781-787. doi:10.1111/j.1365-2265.2008.03382.x
[4] M'Rabet-Bensalah K, Aubert CE, Coslovsky M, Collet TH, Baumgartner C, den Elzen WP, Luben R, Angelillo-Scherrer A, Aujesky D, Khaw KT, Rodondi N. Thyroid dysfunction and anaemia in a large population-based study. Clin Endocrinol (Oxf). 2016 Apr;84(4):627-31. doi: 10.1111/cen.12994. Epub 2016 Jan 19. PMID: 26662849.
[5] Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ, Holder RL, Carr-Smith JD, Heward JM, Manji N, Allahabadia A, Armitage M, Chatterjee KV, Lazarus JH, Pearce SH, Vaidya B, Gough SC, Franklyn JA. Prevalence and relative risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am J Med. 2010 Feb;123(2):183.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.06.030. PMID: 20103030.
[6] Dorgalaleh A, Mahmoodi M, Varmaghani B, et al. Effect of thyroid dysfunctions on blood cell count and red blood cell indice. Iran J Ped Hematol Oncol. 2013;3(2):73-77.
[7] Ogihara T, Katoh H, Yoshitake H, Iyori S, Saito I. Hyperthyroidism associated with autoimmune hemolytic anemia and periodic paralysis: a report of a case in which antihyperthyroid therapy alone was effective against hemolysis. Jpn J Med. 1987 Aug;26(3):401-3. doi: 10.2169/internalmedicine1962.26.401. PMID: 3694925.
[8] Yasuda A, Seki T, Oki M, Takagi A, Inomoto C, Nakamura N, Atsumi H, Baba T, Matsumae M, Sasaki N, Suzuki Y, Fukagawa M. A Case of a TSH-secreting Pituitary Adenoma Associated with Evans' Syndrome. Tokai J Exp Clin Med. 2015 Jun 20;40(2):44-50. PMID: 26150183.

【用药问答】男，42岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并房颤半年余。现口服地高辛0.25mg/天，活动后心悸。心电图示：心室率约130次/分。控制心率失常最宜采取的措施是？

A.加用胺碘酮

B.地高辛加量至0.5mg/天

C.加用索他洛尔

D.加用普罗帕酮

E.加用美托洛尔（正确答案）

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血型检验可以为血液输注提供依据，在临床起到了很大的的作用。根据孟德尔遗传定律，往往许多人把该项目当做为亲子鉴定的参考依据。

 最近一对军婚夫妇，在我们医院生产，因为查血型查出了大问题！

因新生儿黄疸，夫妻发现孩子血型不匹配

我正在上班，血库岗位的同事跑来跟我反映，一新生儿黄疸，孩子的母亲为 O 型血，临床高度怀疑为新生儿溶血病。

经新生儿溶血病检查，结果新生儿为 AB 型 RH (D）阳性，游离和释放试验均为阳性，确定胎儿新生溶血病无疑。

但是在向临床医生通报结果时，医生反馈新生儿的父亲为 B 型血，孩子不可能是 AB 型，希望我们进一步鉴定一下。

当时我第一反应：这个血型太离谱了，O 型血的母亲怎么也不可能生出 AB 型的孩子啊。新生儿更不可能在产科抱错啊，难道两夫妻的血型有误？还是新生儿的血型测错了？

图片：新生儿及其母亲的血型检测结果

但是同事已经复检过了，确定新生儿及其母亲的血型是没错的。其父亲是军人，血型也不可能有错误。

进一步与临床医生沟通后，医生表示患者家属情绪激动，希望检验科能配合沟通安抚。

我万分不情愿的作为代表参加了临床沟通会 —— 一场异常艰苦的拉锯战。我首先向家属解释了检测结果经复查与第一次的检测是一致的。同时，向患者家属解释，一般的血型鉴定由于其方法学的原因，极容易导致对一些特殊血型的误判，所以传统血型检测并不能作为亲子鉴定方法，亲子鉴定的金标准是基因亲子鉴定，尽量稳住并安抚了家属的情绪。

两周之后，那位军人父亲再次来到检验科，反映说已经做了亲子鉴定，证实孩子确实为他们的亲生孩子无疑，但是他十分不理解为何妻子 O 型血、自己 B 型血，却生出了 AB 型的孩子。他潜意识中还是认为我们的血型检测一定是做错了。

为了证实血型的结果，我与孩子的父亲沟通后，再次对一家三口进行了血型鉴定，结果依然是孩子 AB 型、父亲 B 型、母亲 O 型。

 图片：依次为父亲、母亲、新生儿的血型检测结果

问题究竟出在哪里呢？

这种情况，是我在上班几年以来第一次遇到。我与科里的几个老师查阅资料分析出现的原因可能有以下两种：

第一种是母亲为孟买型或类孟买型。这是一种 H 抗原缺失的特殊血型，由于缺乏 H 抗原，导致母亲的 A 抗原无法呈递，在一般血型检查中显示为 O 型，而在怀孕时，父亲的基因补充了缺失，导致孩子可以正常呈现遗传自父母的血型，出现了这一现象。

第二种可能是由于新生儿比较小，无法进行反定型实验，所以也有可能是亚型或病理上的原因导致出现了 AB 型的假阳性。

基于以上两种情况分析，由于本院无法进行 H 抗原检测，所以我建议孩子母亲去省血站进行 H 抗原检测或等孩子六个月以后来抽血复查进行反定型确证。

孟买型血型的秘密

随后，两夫妻去省血站进行检测后确定孩子母亲的 FUT1 基因型为 hh，表现为 O 型，但携带 A 等位基因，孩子母亲为孟买型。

这个特殊血型，在中国极其稀有，这种血型的人在全国所占的比率仅为十几万分之一。

因为这种血型最早由 Y. M. Bhende 于 1952 年在印度孟买发现，故称孟买血型，本质上是缺乏 H 抗原。

• H 抗原是一种糖脂，基本分子结构是以糖苷键与多肽链骨架结合的四糖链，即 β-D - 半乳糖、β-D-N - 乙醯葡萄糖胺、β-D - 半乳糖以及在 β-D - 半乳糖 2 - 位连接的抗原决定簇 α-L - 岩藻糖。

决定 H 抗原的 FUT1 基因在 19 号染色体上。FUT1 基因有两个等位基因 H 和 h，H 等位基因编码岩藻糖转移酶，使岩藻糖与糖链末端的半乳糖相连，形成 H 抗原。而 h 等位基因无法编码具有活性的岩藻糖转移酶。

FUT1 基因的 H 等位基因对 h 是完全显性，只有两条染色体都带有 h 的个体才可能表现孟买血型。

• ABO 血型分型的根据：A 型血含有 A 抗原，B 型血含有 B 抗原，AB 型血含有 A、B 两种抗原。A、B 抗原在体内的合成都以 H 抗原为前体，O 型血无 A、B 两种抗原，其抗原为 H 抗原。

血型相关抗原示意图

由于孟买血型的人体内没有 H 抗原，无论其是否拥有 A、B 血型的等位基因，A 抗原或 B 抗原都无法合成，在一般的 ABO 血型鉴定中，并不能测出孟买型，所以都会显示为 O 型。但其 ABO 基因型可以遗传到下一代，如果下一代的 FUT1 基因型不是 hh，ABO 基因型就可以正常表现。 

但是孟买型的患者由于携带有 A 型或 B 型基因，在输注 O 型血时，会发生急性输血反应。

案例中的情况就是孩子母亲为孟买型血，FUT1 基因型为 hh，「表现为 O 型」，但携带 A 等位基因；而孩子父亲为 B 型血，FUT1 基因型为 HH 或 Hh；他们孩子的 FUT1 基因型可能为 hh 或 Hh。当孩子的 FUT1 基因型 hh 时，孩子也为孟买型血；此案例中孩子的 FUT1 基因型为 Hh, 因此可以正常表达 ABO 血型，所以测出孩子血型为 AB 型，导致了一系列误会的产生。

总结

此类血型案例值得我们关注并反思。一般这种血型我们在血型鉴定中是无法鉴定出来的，检测的血型结果呈现 O 型，出现上述情况，不仅会造成夫妻之间误解，对其造成严重的心理影响。而且如果遇到输血情况，正常流程下会输注 O 型血，必然会发生急性的输血反应，甚至猝不及防的情况下极有可能造成患者死亡。

所以为避免这种情况，建议血液科室引进 H 抗原检测技术；并建立应急预案，出现这种紧急情况时可以第一时间反应，挽救生命。

相关阅读：新生儿黄疸的治疗

投稿邮箱：drugs@dxy.cn

作者来自：临沂市妇幼保健院 

参考资料：

1. 杨成民、刘进、赵桐茂等。中华输血学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2017:64-65.

2. 胡丽华。临床输血学检验技术 [M]. 北京：人民卫生出版社，2015:16-17.

3.Mark K.Fung.AABB 技术手册 [M]. 长沙：中南大学出版社，2019:200-201.

贝伐珠单抗是第一个获批上市的抗肿瘤血管生成靶向药物，通过特异性靶向血管内皮生长因子（VEGF）而发挥抗肿瘤作用，在多种恶性肿瘤中疗效确切，目前已获批多种适应症，包括转移性结直肠癌、晚期/转移性或复发性非鳞状非小细胞肺癌、复发性胶质母细胞瘤、肝细胞癌、肾细胞癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌、乳腺癌等。本文对贝伐珠单抗相关问题做一系统性的梳理，帮助读者提升对药物理解，规范合理用药。

贝伐珠单抗的作用机制

VEGF 又称血管通透因子（VPF），由人脑垂体前叶分泌，是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，它是针对内皮细胞特异性最高，促血管生长作用最强的有丝分裂原，通过与血管内皮细胞表面受体（VEGFR）结合，直接刺激血管内皮细胞移动、增殖及分裂，具有刺激新血管生长、增加血管通透性、细胞外基质变性等作用。

贝伐珠单抗是一种重组人源化靶向 VEGF 的单克隆抗体，通过特异性与 VEGF 结合，阻断 VEGF 与 VEGFR 结合，阻断血管生成的信号传导途径，抑制肿瘤新生血管形成，从而抑制肿瘤细胞生长、发挥抗肿瘤作用。其主要作用机制如下：

1. 抑制新生血管生成，减少肿瘤血流与体积；
   

2. 使现有肿瘤血管正常化；
   

3. 抑制上皮-间质转化（EMT）和肿瘤干细胞和祖细胞的增殖；

由于恶性肿瘤普遍富血供，贝伐珠单抗针对的是血管 VEGF-A 靶点，应用于多种癌症的治疗。

贝伐珠单抗的适应症

贝伐珠单抗 2004 年在美国上市，2010 年在中国上市，因其疗效确切、广谱高效，已扩展多个适应症。
四大国内医保报销适应症：转移性结直肠癌，晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌，肝细胞癌和复发性胶质母细胞瘤（2022 年 1 月 1 日起执行）。
六大国内说明书适应症：上述四个适应症，以及复发性卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌，难治性、复发性或转移性宫颈癌。
十大全球适应症：上述六个适应症，以及转移性肾癌，晚期转移性乳腺癌，放射性脑损伤以及胸腔积液、腹腔积液。
十大适应症癌种，如何用药？
一表总结

哪些情况下不能使用贝伐珠单抗？

虽然贝伐珠单抗通过抑制肿瘤血管的生成发挥抗肿瘤作用，具有广谱性。但并不是每一个肿瘤患者都可以使用贝伐珠单抗。

绝对禁忌症：

• 胃肠穿孔、伤口裂开、严重出血或近期曾有咯血、肿瘤侵犯大血管者；
  

• 重大手术后 28 日内者禁用，普通手术需在切口完全愈合后使用；
  

• 肾病综合征、高血压危象、严重动脉血栓者；
  

• 晚期肺鳞状细胞癌患者。

相对禁忌症：

• 有单克隆抗体过敏史者；
  

• 充血性心力衰竭、高血压及其他心血管疾病者；
  

• 有动脉血栓栓塞史者；
  

• 有出血倾向者；
  

• 肾功能不全、蛋白尿者；
  

• 妊娠期及哺乳期妇女最后一次贝伐珠单抗治疗后的至少 6 个月内不要采取母乳喂养。

特殊人群如何调整贝伐珠单抗用量？

儿童与青少年：对贝伐珠单抗在 18 岁以下患者中应用的安全性和有效性尚不明确，建议避免使用。
老年人：在老年人中应用时不需要进行剂量调整，但年龄 ≥ 65  岁老年人用药可增加动脉血栓栓塞风险，应慎用。
肾功能不全：对贝伐珠单抗在肾功能不全患者中应用的安全性和有效性还没有进行过研究。
肝功能不全：对贝伐珠单抗在肾功能不全患者中应用的安全性和有效性还没有进行过研究。

哪些情况下需停用/暂停贝伐珠单抗？

不推荐使用贝伐珠单抗治疗时减少剂量。若治疗过程中出现以下情况，则需要停用或暂时推迟使用。
永久停用：①严重胃肠道不良反应（胃肠道穿孔、胃肠道瘘形成、腹腔脓肿），内脏瘘形成；②需要医学干预治疗的伤口裂开以及伤口愈合并发症；③重度出血；④重度动脉血栓事件；⑤危及生命的静脉血栓栓塞事件，包括肺栓塞；⑥高血压危象或高血压脑病；⑦可逆性后部脑病综合征；⑧肾病综合征；⑨坏死性筋膜炎；⑩充血性心力衰竭。
暂停使用：①择期手术前 4~6 周；②药物控制不良的重度高血压；③中度到重度的蛋白尿（24 小时尿蛋白 ≥ 2 g）；④中重度输液反应。

使用贝伐珠单抗，有哪些注意事项？

• 使用贝伐珠单抗前不需要做基因检测。
  

• 贝伐珠单抗需用 0.9% 氯化钠注射液溶解稀释，不能用葡萄糖注射液溶解；输注过程中也不能与右旋糖和葡萄糖溶液同时或混合给药。
  

• 贝伐珠单抗保质期 3 年。因产品不含防腐剂，使用后的剩余药品需丢弃。
  

• 贝伐珠单抗在无菌条件下配制后在 2~8℃ 条件下的储存时间不宜超过 24 小时。
  

• 贝伐珠单抗只能静脉滴注，不能静脉内推注或快速注射。
  

• 首次应用贝伐珠单抗应静脉输注 90 分钟以上。若第一次输注耐受良好，第二次输注可为 60 分种以上。若 60 分钟也耐受良好，则后续输注可控制在 30 分钟以上。
  

• 建议贝伐珠单抗持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性为止。
  

贝伐珠单抗的不良反应及处理

贝伐珠单抗常见的不良反应主要有高血压、出血、蛋白尿、血栓栓塞、胃肠道穿孔、伤口延迟愈合、充血性心力衰竭、胃肠外瘘管形成、可逆性后部脑病质综合症等。

抗血管生成药物还有哪些？

目前，抗血管生成药物主要包括三大类：
单靶点 VEGF/VEGFR 的单克隆抗体：如贝伐珠单抗、雷莫卢单抗等；
靶点包括 VEGFR 的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂  （TKIs）：如索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、阿帕替尼和安罗替尼等；
广谱 VEGFR 抑制剂：重组人血管内皮抑制素。
肿瘤血管的生长过程既受到 VEGF/VEGFR 等因子的正向调节，也受到血管内皮抑制素等的负向调节。因此，外源性补充抑制血管生长的细胞因子亦可以有效抑制肿瘤血管生成。

专 家 点 评

贝伐珠单抗自 2004 年首次上市以来即被广泛关注，广泛用于治疗肺癌、结肠癌，及卵巢癌、宫颈癌等相关领域，随着指南的更新，对于贝伐珠单抗在肿瘤治疗中的时间点不断提前。

贝伐珠单抗的代谢与消除与内源性 IgG 类似，通过人体内皮细胞的蛋白水解酶分解代谢，而非通过肝脏及肾脏。故而尽管目前尚无相关肝肾功不全患者的临床研究，从机理角度分析，此类患者对于贝伐珠单抗的药动学影响较小。

较传统放化疗手段，贝伐珠单抗相对不良反应较轻，但临床应用时仍需关注其胃肠穿孔及心脏毒性的不良事件，同时对于高血压、蛋白尿、出血、血栓等常见不良反应需开展药学监护。

贝伐珠单抗应尽量避免与苹果酸舒尼替尼合用，既往报道中存在两药联用而引起的微血管溶血性贫血（MAHA），对于其他类抗肿瘤药物的联用中，目前尚无存在临床差异的报道，但仍需进一步关注，从而避免药物相互作用的发生。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划：王斌儒

投稿及合作：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛 

参考文献（点击查看）：

贝伐珠单抗注射液 (安维汀) 说明书.

晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识 (2020 版)[J]. 中华肿瘤杂志,2020,42(12):1063-1077.

先从病例开始

患儿: 女，4 岁 2 月龄，因「反复脐周疼痛 4 月」就诊。

病史: 4 月前无诱因出现腹痛，脐周为主，每周约 3 次，发作时疼痛较剧，按揉或热敷可得缓解。病程中曾有一过性发热，热峰 38 ℃。无呕吐、腹泻，无咳嗽，无头痛，无关节疼痛、皮疹。

治疗经过: 辗转多家医院，多次查白细胞及 C 反应蛋白均明显升高，彩超示肠系膜淋巴结增大约 20 * 10 mm，未见融合及异常血流信号；多家医院考虑「 肠系膜淋巴结炎」。先后给予阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮抗感染治疗，短期内腹痛消失，数周后反复。

化验检查: 肥达氏、外斐氏试验，抗「O」、类风湿因子，钙卫蛋白，血培养，13 C（-），血尿便常规；胸片、心脏彩超、肝胆胰脾双肾彩超、头颅 CT，动态脑电图均未见明显异常。

体格生长发育落后，无智力、语言发育异常。无过敏史。

查体: 身高 94 cm，体重 13 kg，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体无殊。

诊断如何，需丰富哪些辅助检查？

诊断思路梳理

患儿以脐周疼痛为主要症状，每次发作白细胞和 CRP 即明显升高。抗感染治疗后症状好转，但仍反复发作。除白细胞和 CRP 外的其他已有化验检查虽无异常，但疾病已影响患儿生长发育，诊断仍需从器质性腹痛入手。

器质性腹痛鉴别诊断

消化系统疾病：慢性胃炎、慢性胰腺炎、消化性溃疡、消化道结核、炎性肠病 ^[1,2]、嗜酸性粒细胞性胃肠炎 ^[3]，肿瘤占位。血淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标记物、结核菌素试验、胃肠镜、腹部 CT 可帮助鉴别。

免疫性疾病：系统性红斑狼疮，抗核抗体可供鉴别，腹型紫癜，彩超可提示「面包圈」样改变 ^[4]，白塞病，可致多系统受累，病理活检可鉴别 ^[5,6]。

泌尿、妇科疾病：尿常规未见明显异常，进一步完善上下腹部 CT 协助诊断。

内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖原累积症，发作时血糖、血气分析可鉴别。

炎症性疾病：A20 单倍剂量不足（HA20），需完善A20 蛋白、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）等相关检查。

完善检查

血常规：白细胞 17.2 × 10^9/L，中性粒细胞 81%，淋巴细胞 12%，血红蛋白 117 g/L，血小板 258 × 10^9/L ；CRP 84 mg/L。巨细胞病毒、EB 病毒检查、结核菌素试验均阴性，血尿淀粉酶、脂肪酶、血气分析、血糖、离子测定、肿瘤标记物未见明显异常。ANA、ENA、ANCA 等自身免疫性抗体均为阴性。腹部 CT 未见明显异常。

胃镜检查提示胃窦、十二指肠球部可见多个阿弗他溃疡，结肠镜未见明显异常，病理活检提示十二指肠黏膜慢性炎症。内镜下表现暂不支持嗜酸性粒细胞胃肠炎、炎性肠病、白塞病。

最终明确诊断：家族性地中海热

入院初步诊断「十二指肠溃疡」予抑酸保护黏膜和常规抗感染治疗后好转，半月后患儿再次因腹痛就诊。患儿腹痛无进食相关，无昼夜差别，推翻初步诊断。

追问病史发现患儿父亲幼年时曾有腹痛，后自行缓解，病因不详。查阅相关文献, 考虑自身炎症性疾病可能性大，与家属充分沟通后，完善基因相关基因检测，结果诊断为地中海热。

患儿确诊后给予秋水仙碱治疗 0.25 mg/d，服药 4 天即腹痛消失，1 月后于门诊复诊。期间未再腹痛，无发热，复查血常规、CRP 均恢复正常，此后随访 1 年，患儿无不适出现。

和你的诊断一样吗？

一起来了解一番家族性地中海热......

什么是家族性地中海热

家族性地中海热（familial mediterranean fever, FMF）是一种常染色体隐性遗传的自身免疫性疾病，自身炎症性疾病是由于固有免疫系统调节障碍导致炎症因子产生过多或清除障碍而引起的炎症性疾病 ^[7]。国际上研究最多的为单基因自身炎症性疾病, 如 FMF、肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征、冷炎素相关周期热综合征等 ^[8]。

家族性地中海热与 MEFV 基因突变有关 ^[9]，是一种常染色体隐性遗传病，淀粉样变性是 FMF 的严重并发症, 首先影响肾脏，并可能导致终末期肾病，亦可累及胃肠道、肝脏、肾上腺、肺、脾和心脏等处 ^[10]。

FMF 临床表现

成人与儿童地中海热临床表现稍有区别，国外学者 ^[11]指出儿童 FMF 最常见的临床症状，分别为发热、腹痛、胸痛、关节炎、FMF 的家族史，该诊断标准中的 5 项临床症状，满足以上 5 项中的 2 项时即可诊断，该诊断标准对儿童 FMF 诊断的敏感度为 86.5%, 特异度为 93.6%。

如何确诊

常规治疗无效疾病，需要考虑到自身炎症性疾病，基因检测可确诊。

如何治疗

秋水仙碱是治疗 FMF 的主要药物 ^[12]，主要通过控制 FMF 的炎性反应，预防慢性炎性反应继发的急性发作和并发症。

根据欧洲风湿病防治联合会，建议儿童初始剂量为 5 岁以下＜0.5 mg/d；5～10 岁 0.5～1.0 mg/d；＞10 岁儿童和成人 1.0～1.5 mg/d^[13]。按医嘱服用最大耐受剂量的秋水仙碱仍无效者认为是秋水仙碱无反应或耐药, 应考虑用生物制剂, 如 IL-1 拮抗剂或 TNF-α 抑制剂 ^[14]。

用药提示

秋水仙碱最常见的不良反应是腹泻、腹部不适和恶心。建议从低剂量开始, 小剂量增加, 直至达到有效剂量。秋水仙碱 ^[14,15] 会引起肝肾损伤, 需定期检查血肝酶、肌酐、尿素氮等生化指标，也有偶发的肌病和中毒性表皮松解样反应。

策划：晴天

投稿邮箱：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献:

[1] 张海涛, 孙浩, 李凯, 许发功. 溃疡性结肠炎内镜下活动度和病理特点的关系 [J]. 河北医学,2018,24(09):1515-1519.

[2] 龙美春, 张敏, 姚玲娜, 彭雅, 郭勤.44 例小肠克罗恩病的临床特征 [J]. 中南大学学报 (医学版),2021,46(10):1109-1113.

[3] 杜进军, 宋宇虎, 谢小平. 嗜酸性粒细胞性胃肠炎的临床诊治分析 [J]. 临床消化病杂志,2016,28(05):278-280.

[4] 金明月, 童岚, 付吉利, 王雪, 丛志斌. 高频超声对儿童腹型紫癜诊断价值探讨 [J]. 中国实验诊断学,2019,23(12):2105-2108.

[5] 汪朝靓, 丁西平, 王巧民, 王琦, 李传应, 厉小梅, 李向培, 汪国生. 肠白塞病 38 例临床病理分析 [J]. 临床与实验病理学杂志,2019,35(07):787-790.

[6] 何庭艳, 杨军. 白塞病诊治进展 [J]. 中国实用儿科杂志,2020,35(04):284-288.

[7] 沈蕾蕾, 孙晓东, 郑瑞雪, 陈盛. 儿童家族性地中海热 2 例报告并文献复习 [J]. 临床儿科杂志,2020,38(07):545-549.

[8] 赵雪奇, 闾佳佳, 余熠, 王歆琼, 许春娣, 肖园. 以腹痛为主要表现的儿童自身炎症性疾病 2 例报告并文献复习 [J]. 临床儿科杂志,2021,39(12):929-933.

[9] Georgin S,Fayand A,Rodrigues F,et al.Autoinflammatory diseases:state of the art [J].Presse Med,2019,48(1 Pt 2):e25-e48.

[10] Skendros P,Papagoras C,Mitroulis I,et al.Autoinflammation:lessons from the study of familial mediterranean fever [J].J Autoimmun,2019,104:102305.

[11] Yalçinkaya F,Ozen S,Ozçakar Z B,et al.A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood [J].Rheumatology (Oxford),2009,48(4):395-398.

[12] 周珍慧, 花少栋, 李秋平. 儿童家族性地中海热 1 例 [J]. 武警医学,2021,32(11):988-990.

[13]Özen Seza, Batu Ezgi Deniz, Demir Selcan. Familial Mediterranean Fever: Recent Developments in Pathogenesis and New Recommendations for Management.[J]. Frontiers in Immunology, 2017, 8:253.

[14] 李冀, 孙之星, 王薇, 钟林庆, 张岩, 宋红梅. 秋水仙碱治疗儿童家族性地中海热 12 例分析 [J]. 中国实用儿科杂志,2017,32(07):522-525.

[15]Knieper Anne-Marie, Klotsche Jens, Lainka Elke, et al. Familial Mediterranean fever in children and adolescents: factors for colchicine dosage and predicting parameters for dose increase.[J]. Rheumatology, 2017, 56(9):1597-1606.

 
紧接着，纤溶小分队就位。

   
多亏了纤溶酶呢，纤溶酶可不是一个傻白甜，只溶解交联的纤维蛋白，而是对他们仨都有效的，在纤溶酶的作用下：

  
因为我只由交联纤维蛋白的降解产生，清晰明了，而其他产物都有交叉所以只配共用一个统称 FDPs~ 

你也可以简单粗暴的理解，有我的出现的前提就是有血栓的形成，而且我还很好测，故而我的江湖地位（临床价值）很高。

在 7 大领域都有我的江湖传说

01 深静脉血栓形成与肺栓塞 

比如静脉血栓栓塞症（VTE）发生时，无论是深静脉血栓形成阶段还是肺栓塞阶段，我会迅速集结同类，浓度显著升高， ＞ 1000 ug/L。 虽然我升高很快还很猛，但是并不代表这种情况一定是 VTE，我虽敏感急躁，但是受到多种因素影响。因此我的阴性预测价值更高，简单来说，当你怀疑患者是深静脉血栓或者肺栓塞时，而我又 ＜ 0.5 mg/L，那么发生急性或活动性血栓形成的可能性就比较小了。

 02 原发性与继发性纤溶亢进 

原发性纤溶亢进时是指在某些病理状况下，纤溶酶原活化剂释放入血增多或纤溶抑制物减少所致。 继发性纤溶亢进是指原发疾病引起的局部凝血活 DIC 而继发的纤溶亢进。 因为继发性纤溶亢进，存在凝血系统的激活和纤维蛋白原凝固成交联纤维蛋白的过程，所以血浆我会显著升高，但是原发性纤溶亢进并不涉及凝固的过程，没我参与，一般不增高，仅有 FDP 的升高。 

03 溶栓治疗监测

深静脉血栓的溶栓治疗有效后，我可在两天内就升高，急性脑梗死溶栓治疗有效后，4 ~ 6 小时就可升高，且升高程度均可达到溶栓前的 2 ~ 3 倍。

>>点击查看容易继发于深静脉血栓DVT（Deep Vein Thrombosis）的慢性静脉症状和（或）体征群的「深静脉血栓形成后综合征」

04 妊娠

怀孕时，母体会发生一系列适应性变化，血液凝血功能增强，处于高凝状态，这有利于产后胎盘剥离形成血栓迅速止血，预防产后出血。因此孕中期开始，我的水平逐步上升，在孕期最后两周达到高峰，产后 4 周迅速下降。 

05 肝硬化

我作为交联纤维蛋白特异性降解产物，其浓度升高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的重要分子标志物。

肝硬化患者体内我的含量明显升高，可能肝硬化患者肝细胞受损引起出血的同时，还存在一种隐匿性弥漫性血管内凝血的过程，故而我会升高积极参与。

>>点击查看肝硬化的治疗用药内容

 06 心脑血管疾病

冠心病与脑梗塞均伴有血管的粥样硬化，血管内皮细胞损伤，纤维蛋白形成增多，形成血栓。即使只是微栓形成，我也会升高，故而我的升高有预示作用，提示冠状动脉病的可能。

>>点击查看冠心病的诊断、治疗用药内容

>>点击查看脑梗塞的诊断、治疗内容

 07 恶性肿瘤

许多恶性肿瘤患者的凝血功能都不同程度的存在异常，表现为血液呈高凝状态，容易并发血栓性疾病，存在血栓形成和继发性纤溶亢进的可能，因此许多恶性肿瘤患者的血浆中我也会升高。 总之，我目前在江湖（临床）上已经拥有了响当当的名号，虽然我是一个敏感的指标，但特异性不佳，所以在血栓性疾病诊断中，阴性预测价值更高。

 END

题图来源：作者制作

参考文献：

[1] 许文荣,王建中,临床血液学检验（第五版）[M],人民卫生出版社

[2] 许文荣,林东红,临床基础检验学技术。

[3] 卡米拉,王洪丽.肝硬化患者凝血四项及D2聚体的检测[J].中国现代医生,2009,47(12):130-130.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2009.12.076.

[4] 蔡晶晶,林萍,谢若腾.探讨血浆D2聚体检测的临床应用价值[J].海峡药学,2015,(4):180-181.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2015.04.103.

[5] 沈庆乐,李培英,张存琪,周建耀.心脑血管病患者微血栓与D－2聚体、血小板聚集的相互关系[J].微循环学杂志,1996(02):30-31+4+63.

[6] 钟春生,郑岚,郑浩.D-二聚体、纤维蛋白原和β2-微球蛋白在恶性肿瘤诊断中的应用[J].淮海医药,2014,(1):99-99,100.                        

临床上常常会遇到合并糖尿病的患者，无论是不是内分泌专科的医生，都需要根据血糖及时调整胰岛素的方案。

一、常见胰岛素有哪些？

胰岛素的种类有数十种，根据来源可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物；根据作用时间不同，可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。

二、胰岛素降糖方案有哪些？

根据患者的血糖情况，会采用多种胰岛素组合控制血糖。如：餐前各打一次预混、三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效，有时候也会单用睡前一次长效胰岛素。

以下为大家总结临床常用胰岛素通用名、商品名及胰岛素笔。

&ZeroWidthSpace;其中，名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素。

短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生。

一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2～3 次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射 1 次。

延伸阅读：点击查看「胰岛素泵治疗的适应证、禁忌证忌、操作规范」

策划及编辑：圆脸大侠

题图：站酷海洛 

投稿：drugs@dxy.cn

临床新手进入医院实习和规培阶段后，往往发现临床实践远比课本教材复杂，很多人都遇到下面这些困境：

 --病人有基础疾病，不知道用平常的诊疗用药方案是否合理，担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗，对基础的方案只是一知半解，经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问，仅凭教材知识无法深入回答，想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题，也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

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心血管科室必读指南 Top10

呼吸科室必读指南 Top10

消化科室入门必读指南 Top10

内分泌科室必读指南 Top10

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我们汇总了近期同行都在看的热门指南（及专家共识），供大家回顾和参考～

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-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊：中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年，室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识，电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献，但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》，旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状，进一步促进中国室上速诊治的规范化，为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 年版）

来源期刊：中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014 年版）》的基础上进行更新，并以临床诊治和预防的思路和技术为重点，以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授：中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会（CACP 2022）上，来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目，内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）

制定机构：中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作，国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展，在 2021 年版指南基础上更新修订，形成《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》。《指南》更新内容主要包括：第一，增加了新的研究证据，尤其是我国的研究结果，包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等；第二，更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施；第三，更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类；第四，更新了本年度三价和四价流感疫苗组份；第五，更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊：中华心血管病杂志（网络版）

由《中华心血管病杂志（网络版）》编辑委员会组织心血管及相关领域专家，结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识，旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议，规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治，提高我国ASCVD的预防和控制水平，降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊：中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面，可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据，保障患者安全，提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊：解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一，尽管其治疗是综合性的，但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》，以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法，从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等，并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨，旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊：中华内科杂志

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA 的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议，以更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读，可打开用药助手 App- 临床指南首页查看～

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药品说明书清单：

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--------近期热门临床指南--------

热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）

来源期刊：中华急诊医学杂志

内容摘要：热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病，具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况，最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口，及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

2022 痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议（更新版）

制定机构：国外风湿免疫科相关专家小组

内容摘要：2022 update of the Austrian Society of Rheumatology andRehabilitation nutrition and lifestyle recommendations forpatients with gout and hyperuricemia.

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识

制定机构：全军重症医学专业委员会

内容摘要：40%以上的重症患者会发生凝血功能障碍,合并凝血功能障碍的重症患者出血不良事件、输血量及病死率可升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能,是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障,但目前国内外尚缺乏如何快速、准确评估重症患者凝血功能障碍的标准。为此,全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织临床专家共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》。

心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识

制定机构：中国心力衰竭中心联盟

内容摘要：钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。本专家共识重点介绍SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的作用机制、药物代谢动力学特征、循证医学证据以及临床实践经验,为中国心力衰竭患者提供临床应用的规范与建议。

阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识

来源期刊：中国当代儿科杂志

内容摘要：川崎病(Kawasaki disease,KD)是5岁以下儿童常见后天获得性心脏病之一,是一种急性全身性血管炎。经过近60年的研究,静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林(aspirin,Asp)口服成为急性期KD预防冠状动脉病变(coronary artery lesion,CAL)的一线治疗。然而,Asp的作用和最佳剂量仍然存在争议。该共识基于KD治疗的国内外最新的研究成果,并经过国内儿科专家充分讨论而制定,对Asp在KD中一线治疗的使用剂量、用法、疗程等提出了推荐意见。

胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议

制定机构：中国内分泌相关专家小组（统称）

内容摘要：新型降糖药物 GLP⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）类药物因其降糖疗效、代谢获益以及安全性，获得国内外指南的广泛认可。GLP⁃1RA 周制剂进一步降低了注射频次，显著增加临床使用优势。目前我国上市的 GLP⁃1RA 周制剂包括艾塞那肽微球、洛塞那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽共 4 种，广大临床医生对这 4 种 GLP⁃1RA 尚缺乏基于证据的临床实践。4 种 GLP⁃1RA 由于设计不同，其展现的临床特征也有一定差异。本文聚焦于 4 种 GLP⁃1RA 周制剂的中国临床研究证据，从单药使用、联合使用、心血管获益和注射装置 4 个考量方面给予推荐建议，旨在指导 GLP⁃1RA 周制剂在中国临床实践中的广泛使用。

国家基层糖尿病防治管理手册（2022）

制定机构：国家基层糖尿病防治管理办公室

内容摘要：《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》使用而制定，对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识

制定机构：中华医学会心血管病学分会

内容摘要：女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性，关注并根据其特殊性制定综合管理方案，对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，在参考最新的循证医学证据的基础上，经多次讨论，制定了该共识，旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知，提高诊治水平。

机械通气患者雾化治疗指南

制定机构：中华医学会重症医学分会

内容摘要：雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。为规范临床机械通气患者雾化治疗行为，中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和构建了10个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题，采用GRADE方法制定了本指南。

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酷暑高发，热射病的诊疗一文梳理

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霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，为我国甲类传染病，也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染。本文汇总了霍乱的完整诊疗和用药内容。

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【今日问答】

冠心病患者首选的调脂药物是？

A. 力平之

B. 烟酸

C. 他汀类药物

D. 吉非罗齐

E. 普罗布考

答案：C【治疗-降脂药治疗】

解析：他汀类药物为冠心病首选药（选 C）。平之（非诺贝特）适用于高胆固醇血症和以甘油三酯升高为主的混合型高酯血症（A）。烟酸类适用于高甘油三酯症和以甘油三酯升高为主的混合型高酯血症（B）。吉非罗齐适用于原发性高脂血症（D）。普罗布考适用于高胆固醇血症（E）。

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「冠状动脉粥样硬化」

【延伸问答】 

动脉粥样硬化患者的预后取决于哪些因素？

答案:

【图源：冠状动脉粥样硬化-预后】

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急性中毒病情复杂、变化急骤，严重者会出现多器官功能障碍或衰竭，甚至危及生命。

所以，了解中毒特殊临床表现、熟悉常用解毒剂，对于及时救治患者至关重要。

>> 点击免费查看「急性中毒」完整诊疗、用药内容

 

- 常见毒物特殊中毒表现 -
除了胆碱样综合征、抗胆碱综合征、感神经样中毒综合征、麻醉样综合征、阿片综合征、戒断综合征等系统性中毒表现外，一些常见毒物还存在极具识别特征的临床表现。

-  常见解毒药物 -
中毒救治时，除了要迅速脱离中毒环境、清除身体接触毒物、催吐、洗胃、导泄、灌肠、血透等之外，解毒剂的应用也很关键。

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急性中毒

急性酒精中毒

灭鼠药中毒

百草枯中毒

刺激性气体中毒

一氧化碳中毒

汞中毒

急性有机磷中毒

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《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》

《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识》

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策划 | 王禾

题图 | 站酷海洛

投稿｜drugs@dxy.cn 

参考文献：

[1]  中国医师协会急诊医师分会, 中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 急性中毒诊断与治疗中国专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(11):1361-1375.

[2]  张劲松, 乔莉. 进一步认识和用好解毒剂是值得关注的问题 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(11):1355-1357.

[3] 中国医师协会急诊医师分会. 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识 (2016)[J]. 中国急救医学,2016,36(12):1057-1065.       

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【今日问答】

高血压性脑出血最好发的部位是？

A. 中脑

B. 小脑

C. 基底节

D. 脑室

E. 脑桥

答案：C

解析：绝大多数高血压性 ICH 发生在基底核的壳核及内囊区，约占 ICH 的 70%。（选 C）此处血管分支垂直分出，承受较高压力，容易发生出血。脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约 10%。（不选 A、B、D、E）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「高血压性脑出血」

【延伸问答】 

高血压性脑出血诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。

鉴别诊断需排除的继发性出血原因有哪些？

答案：

【图源-高血压性脑出血-诊断-鉴别诊断】

>> 上期问答：低血糖不良反应较大的药物是？

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【今日问答】

低血糖不良反应较大的药物是？

A. 磺脲类药物

B. 格列奈类药物

C. 格列酮类药物

D. 糖苷酶抑制剂

E. 短效胰岛素

答案：A【诊断-鉴别诊断】

解析：磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛 B 细胞释放胰岛素，若药物使用过量，可造成高胰岛素血症，产生严重的低血糖血症（A 对）。格列奈类发生低血糖较磺酰脲类药物少见（B 错）。格列酮类属于胰岛素增敏剂，具有良好安全性和耐受性，低血糖反应发生率低（C 错）。糖苷酶抑制剂主要为胃肠道反应（D 错）。短效胰岛素作用时间短，低血糖发生率较低（E 错）。

【图源：低血糖症-鉴别诊断】（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

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【延伸问答】 

典型低血糖症诊断的 Whipple 三联征包括？

答案：

【图源：低血糖症-诊断】

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思考：补钾后，血钾不升反降，低钾血症，你真的会治吗？

>> 点击免费查看「低钾血症」完整诊疗、用药内容

一、低钾的原因有哪些？

体内钾总含量的 98% 存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的 2%，正常的血钾浓度为 3.5～5.5 mmol/L。
健康人饮食中钾的摄入量约为 100 mmol/d，进食后数分钟几乎全部吸收的钾首先转移至细胞内，数小时后经尿（90%）、粪便及汗液排出。
造成低钾的原因大致可分为 3 类，汇总如下：

二、低钾的表现有哪些？

低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度有关，但更取决于血钾降低的速度。

1）骨骼肌：

肌无力常常为最早的表现，先是四肢无力，逐渐进展至躯干和呼吸肌，甚至出现呼吸衰竭。

当钾浓度低于 3 mmol/L 可出现肌酸磷酸肌酶活性升高，提示肌细胞损伤。当钾浓度低于 2 mmol/L 可出现横纹肌溶解，多发生于缺钾患者剧烈运动时。

>> 点击免费查看「横纹肌溶解」完整诊疗、用药内容

2）中枢神经系统：

倦怠、神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。

3）胃肠道：肠蠕动减弱、腹胀，严重可致麻痹性肠梗阻。

4）心脏：心电图特征性表现为 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增宽、出现 u 波、心律增快、心律失常，严重可出现恶性心律失常。

5）肾损伤：长时间严重低钾可造成近端肾小管空泡变性、间质性肾炎和肾脏囊肿。

>> 点击免费查看「间质性肾炎」完整诊疗、用药内容

6）酸碱平衡：低钾可诱发代谢性碱中毒。出现反常性酸性尿。

需强调的是两点：
1. 慢性低钾血症发展缓慢，细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均降低，但比值在正常范围内，对神经、肌肉的影响不明显；
2. 当患者伴有严重细胞外液减少时，低钾血症表现常不明显。当缺水被纠正后，钾离子被进一步稀释，会加重低钾血症，致症状加重。

三、低钾的诊断

在临床，低钾血症指血清钾 ＜ 3.5 mmol/L，按严重程度分为轻度低钾：3.0～3.5 mmol/L；中度低钾：2.5～3.0 mmol/L；重度低钾：＜ 2.5 mmol/L。
需要指出的是，如果血中白细胞在（100～500）* 10⁹/L，则血标本中大量的钾离子可被白血病细胞摄取，测得的血清钾浓度低，造成假性低钾。

四、低钾的治疗

1、补钾量
根据血钾水平，大致估计补钾量如下：
① 轻度缺钾：补充氯化钾 100 mmol（相当于氯化钾 7.5 g）；

② 中度缺钾：补充氯化钾 300 mmol（相当于氯化钾 22.5 g）；

③ 重度缺钾：补充氯化钾 500 mmol（相当于氯化钾 37.5 g）；
可分 3～4 天补完，但一般每日补氯化钾以不超过  200 mmol（15 g 氯化钾）为宜。
此外，针对无法正常进食的患者，需注意在上述基础上添加每日生理需要量，约 6 g 氯化钾/日。

2. 补钾种类
A.  食物补钾：多食用含钾高的食物。肉、青菜、水果、豆类含钾较高，100 g 约含钾 0.2～0.4 g，而米、面约含钾 0.09～0.14 g，蛋约含钾 0.06～0.09 g。
B.  药物补钾：
① 氯化钾：含钾 13～14 mmol/g，最常用；② 枸橼酸钾：含钾约 9 mmol/g；③ 醋酸钾：含钾约 10 mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒）的治疗；④ 谷氨酸钾：含钾约 4.5 mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾 3.0 mmol/10 mL，镁 3.5 mmol/10 mL，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内；⑥ 磷酸钾口服液，含钾 14.25 mmol/75 mL，治疗磷缺乏伴低钾患者（Fanconi 综合征）。

3. 补钾方式 

A. 口服补钾
因为钾在消化道中 90% 可被吸收，所以口服补钾是最直接、最安全且简单易行的补钾方式。
轻度低钾通常推荐口服补钾；中度低钾可采用口服联合静脉补钾。
为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳，可选择氯化钾缓释片；如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁，温水稀释后口服。

B. 静脉补钾

中重度低钾应给予静脉补钾：

①  速度：一般静脉补钾的速度以每小时 20～40 mmol 为宜。常规不能超过 50～60 mmol/h。

②  浓度：15 mL 10% 氯化钾注射液（15% 10 mL）+ GS/NS 500 mL 静脉滴注，浓度不超过 0.3%；当病情严重，又需限制补液，可提高浓度达 60 mmol/L，此时需选择应用微量泵由中心静脉输注。

先用 NS，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，急性加重低血钾；如血钾已基本正常，则用 GS，这可有助于预防高钾血症。

当血钾补至 3.0 mmol/L 以上时，速度要减慢，至血钾升到正常水平后，停止静脉补钾，继以口服补钾 3 d。

静脉补钾时应严密观察患者病情变化，心电监护，每 2～4 小时复查血钾。

C. 超声雾化吸入补钾

由于肺血流量和毛细血管丰富，为药物的快速吸收提供了良好的生理条件。

超声雾化吸入氯化钾可能为那些口服及静脉补钾受限制（如婴幼儿、心力衰竭、肺水肿、过度肥胖等）的患者提供新的补钾途径，临床上，可用生理盐水 20 mL + 10% 氯化钾 20 mL 雾化吸入。

D. 保留灌肠补钾

结肠黏膜上皮细胞有分泌和重吸收钾的功能，保留灌肠补钾可避免胃肠道刺激反应，且不受浓度和速度的限制。

方法可将 20 mL 15% 氯化钾加入 30 mL 0.9% 盐水中，加热至 37 ℃，保留灌肠，2 h 后排便，每日 2 次，通常连用 3～7 d。

4. 注意事项
①  血钾进入细胞内比较缓慢，过快、过量补钾，可使细胞外钾浓度突然增高，发生医源性高钾血症，引起心肌传导阻滞或停搏。
有时需补钾 4～6 天后细胞内外的钾才能达到平衡，严重病例耗时更长。因此，治疗需要耐性，不可太着急或中途停止。
②  补钾同时应积极治疗原发病。强调个体化治疗。
③  见尿补钾：每日尿量在 700 mL  以上或每小时 30 mL  以上补钾较为安全。
④  补钾同时，应注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清镁、血清钙含量等监测，纠正其他酸碱及电解质紊乱。
对于难治性低钾血症，补钾同时需注意补镁。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。

回归文章开头的病例：
患者属于重度低钾，应立即给予静脉补钾。同时完善心电图、血压、24 h 尿钾、尿钠、尿 pH、血气、肝肾及甲状腺功能、血糖、抗核抗体、肾上腺 CT、垂体 MRI 等。
对于高血压者，完善卧立位醛固酮、卧立位血管紧张素、血皮质醇等相关检查，明确病因。
对于补钾效果不理想，应明确是否存在酸碱紊乱或肾小管酸中毒，给予纠正酸碱失衡、补充枸橼酸钾，必要时给予补镁治疗。

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投稿：wangliya1@dxy.cn 

题图来源：站酷海洛

参考文献：

1.  实用内科学 15 版 

2.  实用外科学 4 版 

3.  哈里森内科学 9 版 

4.  病理生理学 2 版 

5.  低钾血症的病因和治疗进展 [J]. 临床合理用药，2018.

6.  低钾血症的病因及临床诊治 [J]. 医学理论与实践，2019.            

一、人是如何感染狂犬病的？

人感染狂犬病的途径主要有 3 种：
1）被患狂犬病的动物咬伤、抓伤；

2）黏膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染；

3）移植了狂犬病病人的器官或组织。
Tip：狂犬病病毒不能侵入完整的皮肤。

>> 点击免费阅读「狂犬病」完整诊疗、用药内容

二、被动物咬伤了一定要打疫苗吗？

几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒，狗、猫、蝙蝠等动物是最主要的狂犬病病毒易感动物，人间狂犬病病例绝大多数都是被这些动物咬伤、抓伤后感染发病。
但并不是被所有动物咬伤都需要接种狂犬疫苗。

被鸡、鱼、龟、蛇、蜥蜴、兔子、小鼠、大鼠、仓鼠咬伤不会感染狂犬病。
另外，除被发病中的狂犬病人咬伤外，被人咬伤也不需要接种人用狂犬病疫苗。

三、如何判断是否需接种人用狂犬病疫苗？

●  确认为 Ⅱ 级暴露者且免疫功能低下的，或者 Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照 Ⅲ 级暴露处置。

●   判定为 Ⅲ 级暴露者，暴露后疫苗免疫必须合并抗血清进行。在受伤当天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40IU/kg 体重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg 体重）在被咬伤的局部浸润注射和肌内注射。

●   被常规注射过疫苗的犬类咬伤也需要注射狂犬疫苗。因为动物接种狂犬疫苗后，保护率并非 100%，仍可能存在有带狂犬病毒的情况。

四、被动物咬伤后伤口处理流程是？

1. 冲洗伤口
使用 20% 的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水（自来水）彻底冲洗所有咬伤和抓伤处，较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，冲洗至少 15 分钟。
2. 消毒和清创伤口
用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。
3. 根据暴露情况在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂
4. 缝合或包扎伤口
伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后，数小时后（不少于 2 小时）再缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条。
5. 接种人用狂犬病疫苗
按照 4 针法（2-1-1，第 0 天两个部位各 1 剂、第 7 天和第 21 天各注射 1 剂）或 5 针法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接种人用狂犬病疫苗。

五、狂犬疫苗接种其他注意要点

1、原则上接种狂犬疫苗的时间越早效果越好。
2、按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。

当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。且不同针次尽量使用同一品牌的疫苗。
3、正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。

接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

4、妊娠期可以接种狂犬疫苗。

妊娠妇女几乎均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答，且对胎儿不会造成不良影响。
5、在接种疫苗期间再次被动物咬伤，接种狂犬疫苗需根据再次咬伤的时间区别对待：
任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少 1 年。
1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行 10 日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫；
2）超过 3 个月以上再次暴露者，需第 0 天和第 3 天各接种 1 剂疫苗；
3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
特别注意：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

>> 点击免费阅读「狂犬病」完整诊疗、用药内容

>>点击免费阅读《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》

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题图 | 站酷海洛

参考资料：

1. 狂犬病暴露预防处置工作规范（2009 年版）. 原卫生部.

2. 狂犬病预防控制技术指南（2016 年版）. 中国疾病预防控制中心.

3. what kind of animal did you come in contact with? https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/index.html

4. Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399.

5. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices[J]. MMWR. 2008, 57 (RR-3):1-28.

6. Animals and rabies. http://www.cdc.gov/ rabies and kids/animals.html

7. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018.WER. 2018 ,16(93),201–220.

广东省药学会 2022 年版超说明书用药目录中新增 4 条阿哌沙班的适应症：

上述 4 条超说明书用药中「参考指南以及依据」中有两篇参考指南相同，分别为：
1）2021 欧洲心律学协会实践指南：《非维生素拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用》；

2）2021 亚太心脏病学会共识建议：《直接口服抗凝药在亚洲房颤患者中的应用》。

>> 点击免费阅读 2021 EHRA 实践指南《非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读

两篇指南对于阿哌沙班如何推荐？

1、欧洲心律学协会

备注：TAVI：经导管主动脉瓣膜植入术

该指南中列出阿哌沙班适应症具体如下表：

2、亚太心脏学会

该指南针对亚洲房颤患者建议：

◆  CHA2DS2-VA ≥ 1 或者 CHA2DS2-VASc ≥ 1 (男性) 以及 ≥ 2 (女性) 推荐使用新型口服抗凝药物（DOAC）。并针对不同的情况，进行了详细的说明。

◆   其中阿哌沙班推荐的剂量为：5 mg bid（如果含有两个以上危险因素需要减量 2.5 mg bid：年龄 ≥ 80 岁，体重 ≤ 60 kg，肌酐值 ≥ 1.5 mg/ml）

具体如下表：

阿哌沙班说明书中适应症

1、国内批准适应症与用药剂量
用于髋关节或膝关节择期置换手术的成年患者，预防静脉血栓栓塞事件（VTE）；

◆   髋关节置换术疗程：32-38 d；

◆   膝关节置换手术疗程：10-14 d；

◆   剂量：2.5 mg bid。

>> 点击免费查看「静脉血栓栓塞」完整诊疗、用药内容

2、FDA 批准适应症与用药剂量
1）降低非瓣膜性心房颤动患者脑卒中和全身栓塞的风险；

◆   大多数患者推荐剂量为 5 mg, 2 次/d, 口服；

◆   对于有年龄 ≥ 80 岁、体重 ≤ 60 kg、血清肌酐水平 ≥ 1.5 mg/dL 三种情况中至少两种者：推荐剂量为 2.5 mg, 2 次/d 口服。

>> 点击免费查看「急性缺血性脑卒中」完整诊疗、用药内容

2）预防髋膝关节置换术后深静脉血栓；

◆   推荐剂量为 2.5 mg，2 次/d，口服，且首次用药需在术后 12-24 h 内完成；

◆   接受髋关节置换术的患者，推荐用药周期为 35 天；

◆   接受膝关节置换术的患者，推荐用药周期为 12 天。

3）治疗深静脉血栓及肺栓塞；

◆   治疗前 7 日，推荐剂量为 10 mg，2 次/d，口服；

◆   治疗 7 日后，推荐剂量为 5 mg，2 次/d，口服。

>> 点击免费查看「肺栓塞」完整诊疗、用药内容

4）降低深静脉血栓及肺栓塞的复发风险；

◆   深静脉血栓及肺栓塞治疗至少 6 个月后用药，推荐剂量为 2.5 mg，2 次/d，口服。

总结

近年来，随着新型口服抗凝药（NOACs）的出现，阿哌沙班、利伐沙班等新药作用靶点单一，不良反应较轻，一定程度上弥补了「华法林」的应用局限，也为患者提供了新的选择。
目前对于阿哌沙班的上述 4 个超说明书用药具有充分的临床试验数据，因此，临床使用过程中可以根据患者的情况，从药物可及性、依从性等多方面进行权衡选择适合患者的药物。

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作者：田雪梅

策划：圆脸大侠
编辑：瓜叽呀

题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn

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【示例】：XXXXXXXXXXX【急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗】

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【今日问答】

急性右心室 ST 段抬高型心肌梗死慎用哪项药物？

A. 氯吡格雷

B. 呋塞米

C. 阿司匹林

D. 低分子肝素

E. 尿激酶

答案：B【治疗-右心室梗死】

解析：右心室心肌梗死常引起右心衰伴低血压，一般无左心衰，故采取扩容补液治疗，而不宜使用利尿剂降压。（选 B）非 ST 段抬高型心肌梗死以白色血栓为主，溶栓药物无效，且会增加 AMI 倾向，故不宜选用，目前溶栓药物仅用于 ST 段抬高型心肌梗死。（不选 E）各种类型的 ACS 均需要联合应用包括阿司匹林和 ADP 受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物。（不选 AC）抗凝治疗除非有禁忌，所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。（不选 D）

【图源：急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗-右心室梗死】（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「急性 ST 段抬高型心肌梗死」

【延伸问答】 

急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的绝对禁忌证是？

答案：

【图源-急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗】

>> 上期问答：鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是？

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精彩评论示例：XXXXXXXXXXX【急性 ST 段抬高型心肌梗死-治疗】

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上周连续答题正确优胜者: dxy_fvairc7w（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

在医院心内科、神经内科，绝大多数患者入院前都存在血脂、血压或血糖等相关指标异常，规范化的血脂管理可减少心脑血管并发症的发生，每降低 1 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可减少  22%  心脑血管疾病病死率及死亡率，即实现心脑血管疾病的初级（一级）预防。

【病例 1】

46 岁男性，汉族，高知技术人员，久坐，运动少，BMI 25 kg/m²，血压 108/70 mmHg，有间歇性心悸史，24 小时动态心电图排除明显异常，对自身健康非常关注。血检如下，期间未服药：

男性，低危病人

患者不吸烟，但久坐，少活动人员，超敏 CRP 持续升高，脂蛋白磷脂酶 A2 升高，同时甘油三酯稍高，Apo A1 降低，Apo B > 1.3 g/L，Apo A1/Apo B 比值下降。

综合上述，患者考虑为低危人群，予瑞舒伐他汀 10 mg qd，目标 LDL-C < 3.0 mmol/L，LDL-C 较前下降 30% 以上。

当然以 LDL-C < 2.6 mmol/L 为目标值也是可以的，毕竟 lower is better，而且降脂药费用对于本病人来说不是负担，关键在于患者接受降脂治疗的意愿及依从性。

【病例 2】

28 岁男性，白人，南非裔，国际学校教师，不吸烟饮酒，饮食健康，热爱运动，身高 176 cm，体重 79 kg，BMI 25.5 kg/m²，血压 116/70 mmHg，无糖尿病等慢性疾病及重大疾病史，父亲有高胆固醇血症史并服用他汀治疗中，空腹血脂检验结果如下：

男性，中危病人

LDL-C 2.29 mmol/L < 目标值 2.6 mmol/L（2018 ACC/AHA 指南），同时较基础 LDL-C 水平降低 57.3% [ (6.11-2.29)/6.11 ] > 50%，达到指南要求，肝功能 ALT 及肌酸肌酶 CK 在正常范围，无他汀不良反应；

>>点击免费阅读《2018 ACC/AHA 糖尿病患者胆固醇管理指南》

【病例 3】

患者 LDL-C 明显升高 4.94 mmol/L > 4.9 mmol/L，诊断为重度原发性高胆固醇血症，合并以下高危情况：

• 年龄 > 65 岁

• 高血压

风险增加因子：

• 高风险种族：亚裔

• 甘油三酯 2.18（空腹）> 2.0 mmol/L

• 超敏 CRP 3.7 > 2.0 mg/L

其它因素：

•  空腹血糖，HbA1c 在糖尿病前期范围

•  非血管扩张型  β 受体阻断药美托洛尔对血糖、血脂有不良影响

•  脂蛋白 (a) 升高，尽管未 ≥ 125 nmol/L，仍是不良因素

•  肥胖 BMI 28 > 27 kg/m²（亚裔）

5 周后复查血检如下：

【病例 4】

空腹血脂结果如下：

合作医院冠脉 CTA：左前降支近段及中段钙化性斑块，管腔弥漫性中度狭窄，右冠状动脉近中段混合性斑块，管腔弥漫性轻中度狭窄（2 支冠脉分支 > 50% 狭窄，2019 ESC/EAS 指南）。

>>点击免费阅读《2019 ESC/EAS 指南：血脂异常的管理--脂质修饰降低心血管风险》

•  早发心血管疾病家族史：父亲（一级亲属）53 岁 < 55 岁急性冠脉综合征

•  慢性自身免疫性疾病：银屑病、桥本甲状腺炎

•  脂蛋白 (a) > 240 nmol/L（外送检测机构检测上限为 240 nmol/L）

综合上述，患者属于极高危人群，LDL-C 目标值应 < 1.4 mmol/L，予阿托伐他汀钙片 40 mg 口服，6 周后复查血脂：

【病例 5】

空腹血脂结果如下：

高危情况：

• 10 年心脑血管疾病风险 5.1%（2018 ACC/AHA 指南，美国胆固醇单位为 mg/dL，1 mmol/L = 38.6 mg/dL）

>>点击免费阅读《2018 ACC/AHA 糖尿病患者血胆固醇管理指南》

图片来源：作者提供

综合上述评估，患者属于心脑血管疾病中度风险人群，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，予瑞舒伐他汀钙片 10 mg qd，苯磺酸氨氯地平 5 mg qd 降压，目标血压 < 130/80 mmHg（2017 ACC/AHA 指南）。

>>点击免费阅读《2017 美国成人高血压预防，检测，评估和管理指南》

【病例 6】

51 岁男性，英籍白人，国际学校教师，不吸烟，社交性饮酒，身高 167 cm，体重 110 kg，BMI 39.4 kg/m²，无高血压、糖尿病等其它慢性病，无夜间鼾症，空腹血检如下：

风险增加因子：

•  超敏 CRP > 3.58 mg/L > 2.0 mg/L

•  脂蛋白 (a) 143.5 nmol/L > 125 nmol/L

•  甘油三酯 2.66 mmol/L > 2.0 mmol/L

其它因素：

• 10 年心脑血管疾病风险 4.3%，接近 5.0%（2018 ACC/AHA 指南，美国胆固醇单位为 mg/dL，1 mmol/L = 38.6 mg/dL）

• 10 年致死性心脑血管疾病风险 1%（2019 ESC/EAS 指南）

【病例 7】

46 岁女性，非裔黑人，国际学校教师，多囊卵巢综合征病史多年，长期口服避孕药，同时口服二甲双胍 1.0 bid；高血压服用雷米普利 5 mg qd；家族糖尿病及血脂异常史，血压 120/80 mmHg，身高 164 cm，体重 88 kg，BMI 32.3 kg/m²。

【病例 8】

本例患者已口服瑞舒伐他汀 10 mg qd 降脂，但 LDL-C 3.69 mmol/L > 2.6 mmol/L。有无必要进一步强化？

高危情况：

•  年龄  > 65 岁

•  高血压，中断服药

•  脂蛋白相关磷脂酶 A2 505 ng/mL  明显升高，目前研究显示脂蛋白磷脂酶 A2 为心脑血管疾病的独立危险因素•  在服用瑞舒伐他汀 10 mg qd 后的血脂指标估算 10 年心脑血管疾病风险 17%（以患者未服用降脂药物前血脂数值计算，10 年心血管风险应大于 17%），患者存在白大衣高血压，估测病人血压为 150/96 mmHg 用于公式计算

【总 结】

1. 常规 CRP 和超敏 CRP 检测意义不同，常规 CRP 用于评估急性炎症或慢性炎症的程度，超敏 CRP 主要用于评估普通人群无活动性炎症状态下机体内的炎症水平，用于心血管疾病风险的评估，与脂蛋白相关磷脂酶 A2 类似。

2. 血脂检测应包含总胆固醇（TC），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），甘油三酯（TG），载脂蛋白 A1（Apo A1），载脂蛋白 B（Apo B）和脂蛋白 (a)，简称为血脂七项；

其中脂蛋白 (a) 一个人一生只需检验一次即可，因为脂蛋白 (a) 受机体遗传因素决定，不受药物等的干扰，数值基本不会有变化，除非后期有专门降脂蛋白 (a) 的药物上市才需动态前后对比。

同时不同性别，不同心脑血管风险的人群，LDL-C 的参考值并不相同，不能简单参考化验单上的参考值。若患者化验餐后甘油三酯 ≥ 4.5 mmol/L（2018 ACC/AHA 指南），需复查空腹血脂。

3. 评估个体风险，应结合年龄、性别、血压、有无糖尿病、吸烟史以及其它危险情况和风险增加因素、颈动脉超声等综合评估。

4. 普通成年人分为 4 级风险人群，以 LDL-C 作为主要的降脂指标：

• 低危：目标 LDL-C < 3.0 mmol/L，下降幅度 > 30%；

• 中危：目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，下降幅度尽可能 > 50%；

• 高危：目标 LDL-C < 1.8 mmol/L，下降幅度 > 50%；

• 极高危：目标 LDL-C < 1.4 mmol/L，下降幅度 > 50%。

5. 阿托伐他汀或瑞舒伐他汀在没有禁忌情况可作为首选他汀，两者降脂强度较其它他汀高，不受进食影响，服药方便。育龄女性且有生育需求者，他汀为禁忌。

6. 亚洲人群似乎对高强度他汀耐受（阿托伐他汀 40～80 mg qd，瑞舒伐他汀 20～40 mg qd）更差，但 LDL-C 未达标前仍应使用最大耐受量的他汀剂量，无法耐受时才联合依折麦布及 PCSK9 抑制剂；

出现转氨酶 ALT 或肌酸肌酶 CK 升高，应结合病史、症状、其它检验检查综合判断，不要随便中断治疗。

7. 目前国内瑞舒伐他汀、阿托伐他汀仿制药已相当便宜，对于心脑血管疾病的预防，应首选他汀，而不是阿司匹林。

8. 医务工作者对于降脂的态度应更为积极，非心血管专科医生也应熟悉指南，用于临床实践。

附：高危情况（2018 ACC/AHA 指南）

1. 年龄  ≥ 65 岁

2. 杂合子家族性高胆固醇血症 

3. 糖尿病 

4. 高血压 

5. 慢性肾脏疾病（eGFR 15～59 mL/min/1.73 m²）

6. 目前吸烟状态 

7. 经最大耐受量他汀及依折麦布联合治疗后，LDL-C 仍持续 ≥ 2.6 mmol/L

8. 充血性心力衰竭史

风险增加因子（2018 ACC/AHA  指南）

1. 早发心血管疾病家族史（一级亲属：男性  < 55 岁；女性 < 65 岁）

2. 原发性高胆固醇血症 LDL-C 4.1～4.8 mmol/L，non–HDL-C 4.9～5.6 mmol/L

3. 代谢综合征，符合 5 项中的 3 项即可诊断（腹围超过参考值，不同种族参考值不同；非空腹甘油三酯 > 1.7 mmol/L；高血压；血糖异常；低 HDL-C < 1 mmol/L 男性，< 1.3 mmol/L 女性）

4. 慢性肾脏疾病（eGFR 15～59 mL/min/1.73 m² 伴或不伴蛋白尿，目前未接受透析或肾移植手术）

5. 慢性炎症状态：如银屑病、类风湿性关节炎、狼疮，或 HIV/AIDS 等 

6. 40 岁前绝经，既往妊娠合并症史，如先兆子痫等 

7. 高危人种：亚裔、黑人等 

8. 持续非空腹甘油三酯 ≥ 2.0 mmol/L（连续  3 次为佳）

9.  高敏 CRP ≥ 2.0 mg/L10. Lp(a)  升高，≥ 125 nmol/L，越高风险越大 11. apoB ≥ 1.3 g/L（甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 时最好同时检测 apoB），ApoB ≥ 1.3 g/L 等同于 LDL-C > 4.1 mmol/L12. 踝肱指数  ABI < 0.9

排版：ly 

投稿：drugs@dxy.cn 

题图来源：站酷海洛

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活动须知

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首先来了解一下胆红素的代谢，如下图所示： 

胆红素（TBIL）

包括间接胆红素和直接胆红素，是两者总量的合称。机体 TBIL 的来源绝大部分是由于衰老红细胞自我裂解或者破坏后释放的血红蛋白。

1、TBIL 增高的原因：
（1）肝前性黄疸：导致总胆红素来源增多超过正常肝脏代谢能力的疾病，如溶血型黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸等。
（2）肝性黄疸：由于肝脏本身的疾病导致胆红素不能被代谢处理。如急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。
（3）肝后性的黄疸：由于肝脏排泄胆红素受阻或能力下降导致黄疸，如胆道梗阻，胆石症等等。

>> 点击阅读「黄疸」完整诊疗、用药内容
2、TBIL 偏低的原因：
主要见于缺铁性贫血，锌缺乏等情况。
有研究表明，高胆红素血症新生儿存在胆道排泄功能障碍，且 TBIL 越高其对胆道损伤越严重；高胆红素血症导致肾损伤的主要病理改变为肾锥体、肾髓质及肾小管内胆红素结晶出现，且病理变化严重程度与血清胆红素水平呈正相关；高胆红素血症对心肌有一定损伤，但心肌的损伤常是可逆的 [1]。
肝衰竭患者血清总胆红素越高，提示肝细胞破坏程度越重，其预后越差 [2]。

间接胆红素

也称为未结合胆红素，主要由红细胞破坏而来，未在肝内经过葡萄糖醛酸化，为脂溶性。

当体内红细胞大量破坏，产生大量的间接胆红素，超过了正常肝脏代偿能力或肝脏病损不能最大限度代谢掉正常量的胆红素，血中间接胆红素含量升高，因间接胆红素为脂溶性的，可透过细胞膜，对细胞有毒害作用。
间接胆红素升高，常常是肝前性、肝性疾患导致。
儿科临床中遇到新生儿甲减常导致新生儿黄疸消退延迟，其原因是：患儿基础代谢率减低，肝脏不能充分的维持高能量磷酸盐去结合胆红素，同时由于甲减肌张力低、肠蠕动慢导致粪便排出延迟，增加了肠肝循环而加重黄疸 [3]。
婴儿母乳性黄疸：目前认为母乳性黄疸的发病机制主要是新生儿胆红素肠肝循环增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性异常等学说。新生儿的  β- 葡萄糖醛酸酐酶（β-GD）主要来自母乳，分解胆红素-葡萄糖醛酸酯链产生未结合胆红素。
当母乳喂养时，新生儿摄入量及次数的不足导致肠蠕动减慢，胎便排泄延迟，未结合胆红素肠肝循环增加而引发黄疸 [4]。

直接胆红素

又称结合胆红素，是由间接胆红素进入肝后受肝内葡萄糖醛酸基转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合生成的，水溶性。
直接胆红素升高，说明经肝细胞处理后胆红素从胆道的排泄发生障碍，所以常常是肝后性。
在儿童消化科临床工作中常会遇上一种黄疸的综合征，即婴儿胆汁淤积性肝病，其涉及肝内和肝外多种病因，如病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、代谢性疾病、内分泌疾病、染色体病、肿瘤性疾病、解剖学异常。
2004 年北美儿科学会提出胆汁淤积标准：总胆红素 < 85 μmol/L，结合胆红素 > 17 μmol/L 或总胆红素 > 85 μmol/L 时，结合胆红素比例 > 20%。如果同时合并有病理性肝脏体征（质地变硬或伴有肝大 > 2 cm）, 血中 ALT 和/或 AST 增高等肝功能异常称之为婴儿胆汁淤积性肝炎 [5]。

总胆汁酸（TBA）

来源于胆固醇，在肝脏中产生的，属于胆固醇的分解产物。作为胆汁的成重要成分，TBA 是促进肠道消化吸收的关键物质。

TBA 既是反映肝脏生化合成功能的重要指标，也是检测肝细胞分泌与摄取功能的敏感性指征。
在肝细胞受损害的情况下，如炎症、肿瘤、纤维化等，肝脏降低对胆汁酸的在摄取，血清的 TBA 含量自然增高，因此胆汁酸在血液含量和肝脏功能密切联系。
另一方面，肝脏能有效清除血液的 TBA。 一般肝脏既可以合成 TBA，也能够从门静脉再摄取胆汁酸。在肝细胞被破坏的情况下，正常的门静脉和体循环分流发生障碍，胆汁的排泄也就受到影响。这时候胆汁酸只能大量进入体循环血液中，即使肝细胞受损较小，血清 TBA 也可以显著增高。
当门静脉和体循环的侧支循环建立的时候，预示着存在的肝内胆－血屏障结构破坏。这些均早于转氨酶的变化。所以大多学者认为，空腹血清 TBA 的增高可提示肝细胞实质损害，并可作为早期敏感指征。

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投稿 | heer897@163.com 

题图  | 站酷海洛  

参考文献

[1] 张娜 殷悦 贾玫. 新生儿总胆红素水平对肝、肾功能及心肌酶谱的影响. 中国临床医师杂志（电子版），2016,10（4）：517-520.

[2] 窦芊，杜敬佩，杨瑞，等．恩替卡韦分散片联合促肝细胞生长素治疗慢性重症乙型肝炎．中国现代医学杂志，2015，25(28)：66－69．

[3] 朱林涵. 母乳性黄疸的诊断和治疗. 中国医刊，2016,51（6）：1-4.

[4] Gourley GR, Li Z,Kreamer BL,et al. Acontrlled，randomized double-blind trial of prophylaxis against jaundice amongbreast fed newborns[J]. Pediatrics，2005,116（2）：385-391.

[5] 王卫平，孙锟，常立文主编. 儿科学. 北京：人民卫生出版社第 9 版。

>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录（2022 年版）》

2022 年 6 月 28 日，广东省药学会发布《超药品说明书用药目录（2022 年版）》，其收录的药品信息较 2021 版变化如下：

● 新增了 37 条目录；

● 删除了 9 条目录；

● 有些药品适应症描述存在差异；

● 有 5 条信息中药品的剂型不同；

● 有些药品具体用法信息不同，2022 年版绝大部分用法均为「参见 FDA 说明书、参见指南等」，未详细列出。 

一、新增的 37 条药品超说明书用药如下表：

二、取消/删除的 9 条药品超说明书用药如下表：

三、有些药品超说明书适应症描述存在差异如下表：

四、部分药品超说明书用药的具体用法信息不同如下表：

五、有 5 条药品信息中超说明书用药剂型不同如下表：


>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录（2022 年版）》

整理作者：田雪梅

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【示例】：ABC（1. 一氧化碳中毒-诊断、2. 一氧化碳中毒-临床表现、3. 一氧化碳中毒-治疗）

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【今日问答】

重症一氧化碳中毒患者的最有效的治疗措施是？

A. 鼻导管间断低流量吸氧

B. 高压氧舱治疗

C. 鼻导管吸入纯氧

D. 持续低流量吸氧

E. 吸氧面罩吸氧                                                                                  

答案: B【一氧化碳中毒-治疗-氧疗】

解析：高压氧舱治疗可使病人在超大气压的条件下用 100% 氧气进行治疗，可使 COHb 半衰期缩短，能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量促进氧释放和加速 CO 排出，可迅速纠正组织缺氧，缩短昏迷时间和病程，预防 CO 中毒引发的迟发性脑病（B 对）。而鼻导管间断低流量吸氧、吸入纯氧、鼻导管持续低流量吸氧、面罩吸氧都不能达到这种效果（ACDE 错）。

【图源：诊疗顾问-一氧化碳中毒-治疗-氧疗】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「一氧化碳中毒」

【延伸问答】 

一氧化碳中毒现场急救首先采取的是？

A. 吸氧

B. 建立静脉通道

C. 就地心肺复苏

D. 清洗皮肤

E. 撤离现场

答案：E【一氧化碳中毒-治疗-急救】

解析：一氧化碳中毒治疗，首先应立即终止CO吸入，即撤离现场，迅速将病人转移到空气新鲜处（E对），之后给予吸氧治疗（A错），必要时心肺复苏及建立静脉通道（BC错）。一氧化碳中毒的治疗方式不包括清洁皮肤（D错）。

【图源-一氧化碳中毒-治疗-急救】

下列不属于急性一氧化碳中度中毒表现的是？

A. 判断力降低

B. 腹痛

C. 运动失调

D. 视物模糊

E. 全身乏力

答案：B【一氧化碳中毒-诊断-临床表现】

解析：急性一氧化碳中度中毒时，病人出现胸闷、气短、呼吸困难幻觉、视物不清（D错）、判断力降低（A错）、运动失调（C错）、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇黏膜可呈樱桃红色。可出现四肢无力乏力等表现（E错）。

【图源：一氧化碳中毒-诊断-临床表现】<< 完整临床表现点击查看

女，36 岁，因急性一氧化碳中毒入院，治疗 l 周后症状消失出院。2 月后突然出现意识障碍。既往无高血压及脑血管病史。

最可能的诊断是？

A. 脑出血

B. 脑梗塞

C. 肝性脑病

D. 中毒迟发脑病

E. 中间综合征

答案：D【一氧化碳中毒-预后】【一氧化碳中毒迟发性脑病-定义】

解析：该患者一氧化碳中毒，经治疗症状已消失，2月后突发意识障碍，考虑诊断为中毒迟发脑病（D对）。无高血压、脑血管及肝病病史等既往病史，脑出血（A错）、脑梗塞（B错）及肝性脑病（C错）可能性较小。中间综合征为重型有机磷农药中毒所引起，主要表现为呼吸困难、呼吸频率加快等，与本题不符（E错）。

【图源：一氧化碳中毒-预后】

【图源：一氧化碳中毒迟发性脑病-定义】

【答案所在相关词条阅读】

一氧化碳中毒

一氧化碳中毒迟发性脑病

>> 上期问答：早期梅毒的首选治疗药物是？

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【示例】：ABC（1. 急性肾损伤-诊断、2. 急性肾损伤-临床表现、3. 急性肾损伤-治疗）

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【今日问答】

急性肾功能衰竭、高钾血症患者，心率 40 次/分，应首先采取的治疗措施是？

A. 静脉点滴 5% 碳酸氢钠

B. 静脉点滴 10% 葡萄糖＋胰岛素

C. 口服降钾树脂

D. 静脉注射 10% 葡萄糖酸钙

E. 血液透析

答案: E【急性肾损伤-治疗-透析】

解析：急性肾衰竭少尿期易发生高钾血症，主要表现为心肌收缩力减弱，心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，室颤，甚至心跳停搏。本例心率仅 40 次每分，说明已有严重的高血钾，引起三度房室传导阻滞，因此血液透析是最有效的治疗（E 对）。其余四种方法均无法快速降钾达到血液透析的速度，故不选（ABCD 错）。

【图源：诊疗顾问-急性肾损伤-治疗-透析】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「急性肾损伤」

【延伸问答】 

男，60 岁。因肝硬化一次排放腹水 3000 ml 而无尿，诊断应首先考虑为？

A. 急性肝衰竭

B. 急性心衰

C. 肾前性肾衰竭

D. 肾后性肾衰竭

E. 肾性肾衰竭

答案：C【基础知识-病因-肾前 AKI 】

解析：肝硬化患者多种扩血管物质灭活减少，致血管床扩张有效循环血量减少，一次性大量放腹水可引起循环血量下降，加重肾灌注不足，出现少尿或无尿症状，属于肾前性少尿（C对）。急性肝衰竭表现为凝血功能异常、出血、意识障碍等（A错）。急性心衰出现少尿常并发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（B错）。肾衰竭多由肾实质病变、缺血、毒物所致（E错）。肾后性肾衰竭由尿路梗阻所致（D错）。

【图源：诊疗顾问-急性肾损伤-基础知识-病因】

由肾实质性因素导致的急性肾衰中，最常见的类型是？

A. 急性肾炎

B. 急进性肾炎

C. 急性肾小管坏死

D. 急性间质性肾炎

E. 多发性小血管炎

答案：C【基础知识-病因-肾性 AKI 】

解析：肾实质性因素导致的急性肾衰，即肾性急性肾损伤（AKI）。以肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见，通常称为急性肾小管坏死（ATN）。（选C）引起肾性AKI 的其他病因还包括急性间质性肾炎、肾小球疾病（包括肾脏微血管疾病）、血管疾病和肾移植排斥反应。但均不如急性肾小管坏死常见。（不选ABDE）

【图源：诊疗顾问-急性肾损伤-基础知识-病因】

鉴别急性与慢性肾衰竭首选的检查是？

A. 同位素肾动态显像

B. 内生肌酐清除率

C. 尿钠排泄分数

D. 尿沉渣镜检

E. 肾脏 B 超

答案：E【诊断-辅助检查-超声】

解析：急性肾损伤（以往称急性肾衰竭）与慢性肾衰竭的鉴别主要从两个方面进行。其一是病史，急性肾损伤是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，一般病程＜3个月；慢性肾衰竭指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月。其二是根据影像学检查，急性肾损伤因病程较短形态学的改变不明显，慢性肾衰竭由于长期肾功能受损，可见肾脏明显变形缩小。因此，鉴同位素肾动态显像、内生肌酐清除率、尿钠排泄分数、尿沉渣镜检在急慢性肾损伤病人都可以出现异常，无法有效鉴别二者。（不选A、B、C、D）

【图源：诊疗顾问-急性肾损伤-诊断-辅助检查】

【急性肾损伤相关诊疗顾问词条免费看】

尿毒症

高钾血症

造影剂相关急性肾损伤

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作者：廖晓

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病例

患者患者，女性，15 岁，11 月 28 日 无明显诱因下出现全身软困乏力，伴有四肢肌肉酸痛，未行特殊诊治，乏力及肌肉酸痛不适进行性加重。

12 月 2 日患者四肢乏力进一步加重，起床时下肢不能活动，患者家属立即送到我院门诊就诊，查电解质：钾 2. 22 mmol / L，肝功能：ALT 48 U/ L，AST 100 U/ L，肌酶：乳酸脱氢酶 378. 7 U/ L，α-羟丁酸脱氢酶 238. 5 U/ L，肌酸激酶 6 177. 8 U/ L，肌酸激酶同工酶 76. 7 U/ L，血管紧张素转化酶 24. 0 U/ L。

入院查甲状腺功能未见异常，病毒学肝炎指标及自身免疫相关疾病抗体均阴性。心电图提示窦性心律，异常 U 波。胸部正侧位片、腹部、腹腔及腹膜后 B 超均未见异常。

进一步完善相关实验室检查：24 h 尿钾 101. 59 mmol / L，24 h 尿钠 353. 3 mmol；皮质醇节律正常；（立位）醛固酮 118. 21 pg /ml，（立位）肾素活性 0. 41 ng /（ml·h），（卧位）醛固酮 77. 92 pg / ml，（卧位）肾素活性 0. 48 ng /（ml·h）；

（立位）血管紧张素 Ⅰ（37℃） 0. 94 ng / ml，血管紧张素 Ⅰ（4℃）0. 53 ng /ml，（卧位）血管紧张素 Ⅰ（37℃）0. 95 ng / ml，血管紧张素 Ⅰ（4℃）0. 47 ng / ml。

患者究竟怎么了？

经了解，该患者曾因斑秃至我院皮肤科就诊，按医嘱服用「复方甘草酸苷片」100 mg / 次，3 次/ d，治疗过程中未复查肝功能等指标。

本例患者为 15 岁青少年女性，既往无高血压病、甲亢病、钾摄入不足、消化道排钾过多、长期应用利尿剂病史，也无肌肉疾病、外伤史，未服用其他导致横纹肌溶解的药物。

服用复方甘草酸苷片前查电解质、肝功能、肌酶正常。服用复方甘草酸苷片治疗 1 个月后即出现四肢乏力、肌肉酸痛，实验室检查提示血钾降低及肌酶升高。

因此考虑其低血钾、横纹肌溶解系复方甘草酸苷所致。

治疗上停用复方甘草酸苷片，同时给予补钾、护肝降酶及对症支持治疗。治疗 6 天后患者肢体乏力、酸痛症状缓解，复查电解质正常，肌酶基本正常。

甘草类制剂为何会诱发横纹肌溶解？

1、甘草类制剂会导致低钾血症

近年来，有不少研究报告了数例复方甘草片/甘草酸苷片或注射制剂导致「低血钾」的案例。

甘草酸是甘草中含量最高的苷类化合物，其在体内经水解成甘草次酸。甘草次酸化学结构与非甾体激素颇为相似，可与甾体激素受体及代谢酶结合产生生物学效应。

甘草酸及甘草次酸可通过多种机制产生糖皮质激素样作用，造成糖皮质激素进入盐皮质激素受体所在区并与其结合，发挥内在的盐皮质激素作用，从而促进肾小管重吸收钠而保留水，排泄钾，造成低钾血症。

甘草中的另外一些成分也能竞争性抑制醛固酮在肝脏内的代谢和抑制其代谢酶，延长醛固酮的作用时间而增强其保钠排钾的作用。

2、低钾血症与横纹肌溶解

复方甘草酸苷致横纹肌溶解的机制尚不完全清楚，但多见低钾血症引起横纹肌溶解的文献报道。

低血钾可导致钠钾泵功能障碍，细胞外钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，钙超载激活细胞内蛋白酶引起肌细胞和肌纤维坏死，有害成分释放到细胞外液和血液，从而引起肌肉痉挛、缺血性坏死甚至横纹肌溶解。

临床用药注意

甘草类制剂有可能引发低血钾、高血压等不良反应，因此有专家建议口服此类药物超过 4 周时，应注意监测电解质和血压，以减少不良反应的发生。 

对低钾血症住院患者，建议常规检查心肌功能等肌损伤标志物，了解肌肉损伤情况，并动态观察肌红蛋白及磷酸肌酸激酶浓度变化，及时发现并正确处理低钾血症的并发症。

最后，需要注意的是，甘草类制剂导致上述不良反应往往也只限于较长时期大剂量使用的患者且与个体差异有关，一般高龄和贫血患者发生率稍高。作为治疗一线的医务工作者，并不能因噎废食，而是要在诊疗过程中保持警惕，避免漏诊和误诊。

还有这些药物可引发横纹肌溶解症

小龙虾、甘草制剂确实是横纹肌溶解症的诱因，但是其实临床上有很多种药物都有可能引起横纹肌溶解症，比如大多数人都知道的他汀类降脂药物。

那么，临床上有哪些常见的能引起横纹肌溶解症的药物呢？

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患者 21 岁，大学在校生，突发呼吸困难，呼吸急促、胸痛入院。

辅助检查：肺动脉 CTA：右肺上中叶动脉栓塞，

诊断：肺栓塞（PE）。

询问患者家族史未有特殊，未服用任何药物，平时身体未有异常。

辅助化验提示：患者同型半胱氨酸（Hcy）56umol/L，胆固醇轻度升高，其他未见异常。

但是患者生活习惯不良，经常性坐着打游戏，熬夜。因此考虑患者如此年轻，PE 可能跟其生活习惯有关，但是与其 Hcy 显著升高，是否有关系？

查阅相关资料，目前研究表明同型半胱氨酸水平轻度升高与心脑血管疾病、静脉血栓栓塞性疾病及产科并发症的风险增加相关。

【图源：诊疗顾问-肺栓塞】

该患者发生 PE 不能排除是否与 Hcy 升高相关，因此，积极给予治疗。

那么对于 Hcy 为何会升高？在人体作用代谢如何？如何治疗呢？

>> 点击免费阅读「高同型半胱氨酸血症」完整诊疗、用药内容【查疾病，写点评！】

一、高同型半胱氨酸血症的定义

Hcy 是甲硫氨酸向半胱氨酸转化过程中形成的一种中间氨基酸。

Hcy 的代谢途径：转硫作用和再甲基化。如下图所示：

图 1. 同型半胱氨酸代谢

备注：SAM：S-腺苷蛋氨酸；SAH：S-腺苷同型半胱氨酸；MTHFR：5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶；BHMT：甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶；MS：甲硫氨酸合酶；CBS：胱硫醚-β-合酶；MTRR：甲硫氨酸合酶还原酶；Hcy：同型半胱氨酸。

血液中同型半胱氨酸水平升高可能反映了叶酸、维生素 B6 或维生素 B12 缺乏。血浆叶酸和 B12 水平是同型半胱氨酸浓度的重要决定因素。同型半胱氨酸水平与叶酸摄入量呈负相关，当叶酸摄入量超过 0.4 mg/d 时同型半胱氨酸达到稳定的基线水平。维生素 B6 是同型半胱氨酸水平的较弱决定因素。

同型半胱氨酸升高的原因：

■  遗传因素：常见的是 MTHFR 变异导致酶活性降低；

■  维生素缺乏：叶酸、维生素 B12/B6；

■  慢性肾脏疾病：通过减少肾脏清楚和损害代谢增加 Hcy 水平；

■  药物：降低高胆固醇类药物，如贝特类、烟酸类能够导致 Hcy 水平升高约 30%，但是，目前研究的临床意义尚不明确。其次，二甲双胍与甲氨蝶呤也与 Hcy 的升高存在相关性；

■  吸烟：吸烟能够导致 Hcy 水平升高；

同型半胱氨酸的实验室监测：

Hcy75%-85% 为蛋白结合型，而 15%-25% 为可溶于酸的游离型。Hcy 检测样本需要在湿冰中冷却处理并迅速送至实验室，尽量减少处理过程中的延迟。处理过程中的延迟会导致同型半胱氨酸水平假性升高。

（1）国际指南/共识：Hcy 正常浓度范围为 5-15μmol/L。

高同型半胱氨酸血症的分类如下：

■  轻度 (15-30μmol/LL)

■  中度 (30-100μmol/L)

■  重度 (>100μmol/L)

（2）中国 Hcy 血症诊疗专家共识：将成人高 Hcy 血症以 10umol/L 划分为轻、中、重度。

■  轻度 (10-15μmol/LL)

■  中度 (15-30μmol/L)

■  重度 (>30μmol/L)

孕妇和儿童属于特殊人群，通常低于成人参考值。

同型半胱氨酸的管理与治疗：

1、药物补充治疗：

纠正叶酸和维生素 B12 的营养不足将降低大多数患者的同型半胱氨酸水平。

（1）叶酸：0.8 mg/日补充叶酸是降低 Hcy 的最佳剂量。针对 MTHFR 基因突变的患者，可以同时补充 5-甲基四氢叶酸，效果可能更好。但是，单纯补充叶酸仍有 50% 的患者无法达标，如果大剂量使用叶酸（1 g/日）可能掩盖维生素 B12 缺乏，导致锌的缺乏。

（2）维生素 B12：单独补 VitB12 降低 Hcy 的效果没有叶酸明显。但是，对于 VitB12 缺乏的患者或者基因缺陷的患者，可以加大剂量或者补充甲基钴胺素。

（3）维生素 B6：叶酸代谢的转硫途径需要 VitB6，单独使用效果不佳，需要与叶酸、VitB12 联合使用，有显著的协同作用。

（4）天然甜菜碱：天然甜菜碱能够提供三个甲基，是体内最为有效的甲基供体，餐后补充适当的甜菜碱能够显著的降低 Hcy，尤其是对于基因突变以及叶酸缺乏的患者。

（5）胆碱：少部分胆碱在肝脏、肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱，成为不稳定的甲基来源。研究发现：补充 2.6 g/2 周能够降低 18% 的 Hcy。

（6）联合给药方案：《中国营养科学全书》建议：3+X 复合营养素方案，即：天然甜菜碱+叶酸+维生素 B6+辅助营养素；

《高血压学》推荐每天 1000 mg 天然甜菜碱+0.8 g 叶酸+2.8 g VitB6+2.8 g VitB2+4.8ug VitB12。

（7）精准补充：临床中可以根据 MTHFR、MTRR 基因的多态性结合叶酸、维生素 B12、维生素 B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。

2、日常饮食管理

健康的生活方式干预：戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量，有助于降低 Hcy 的水平。

（1）日常饮食以粗粮为主，不仅能够降低心血管疾病的发生风险，也能够有助于降低 Hcy，但是需要注意不能过量的使用，尤其是对于胃肠功能不佳的患者，根据个人情况适量；

（2）多吃蔬菜水果：新鲜蔬菜、水果含有丰富的维生素，B 族维生素也较多，保证每天的摄入量为 300-500 g 左右，对于确实有特殊需求的人群可以适当补充 B 族维生素；

（3）多吃鱼肉：猪肉、牛肉以及羊肉中虽然红肉较好，但是含有的蛋氨酸含量较高，饱和脂肪酸高，吃多了不利于健康，多吃鱼肉、鸡胸肉、豆类等补充优质蛋白；

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【文章引用指南阅读】

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参考文献：

[1]Bailey LB. 叶酸对健康和疾病的作用 [M]. 郝玲、季成叶. 译 2 版. 北京：北京大学医学出版社,2014.

[2] 罕见病诊疗指南（2019 年版）. 国卫办医函（2019）198 号,2019,268-275.

[3] 杨月欣, 葛可佑. 中国营养科学全书 [M].2 版. 北京: 人民卫生出版社,2019.

[4] 赵连友. 高血压学 [M]. 北京: 科学出版社,2019.

[5]Dietrich M, Brown CJ, Block G. The effect of folate fortification of cereal-grain products on blood folate status, dietary folate intake, and dietary folate sources among adult non-supplement users in the United States. J Am Coll Nutr 2005; 24:266.

[6]Li J, Huo Y, Qin X, et al. Efficacy of folic acid supplementation in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China. JAMA 2015; 313:1325.

[7]Miller ER 3rd, Juraschek S, Pastor-Barriuso R, et al. Meta-analysis of folic acid supplementation trials on risk of cardiovascular disease and risk interaction with baseline homocysteine levels. Am J Cardiol 2010; 106:517.

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钾离子紊乱在临床中十分常见，高钾可导致肌肉麻痹，甚至可引起致死的心律失常，因此，快速降钾很关键。

当然，稳妥也很重要，如果一不小心变成低钾，从一个坑跳到另一个坑，得不偿失！
如何让降钾变得轻松稳妥？今天教大家 4 个原则 + 3 大注意点！（内含具体用药方案 ～）

原则一、停钾
停钾：即停止所有补钾医嘱。
在低醛固酮症和/或肾功能不全等钾排出受损患者，钾摄入量中度增加可成为高钾血症的一项重要促发因素。
因此，对于轻症患者，需要去除能引起钾升高的因素，包括一些食物（比如香蕉）和药物（ACEI 、保钾利尿剂等）。

原则二、抗钾
抗钾：拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常。

如果遇到紧急、严重高血钾，首选钙剂。葡萄糖酸钙 10 mL 或氯化钙 5～10 mL 静推，一般在 3 min 内即可起效。  钙离子可迅速对抗钾离子对心脏动作电位产生的影响，稳定细胞膜电位，使心肌兴奋性恢复正常。

原则三、降钾
降钾：促进钾离开体内，使细胞外钾进入细胞内，常用为胰岛素 + 葡萄糖；

另外，通过利尿，树脂交换，透析等，增加排泄。
抗钾、降钾具体怎么用药？一表整理！

原则四、治疗原发病
引起高钾的原因很多，一般来讲：急性、慢性肾脏病和/或 RASS 的疾病、药物等可导致尿钾排泄功能受损，进而引起高钾，此为最常见原因。
而钾离子重分布性高钾血症最常发生于未受控制的高血糖症，如糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。
治疗原发病，比如积极治疗肾脏疾病、选取合适的药物、控制好血糖等措施，可以从根本上预防和控制高钾。

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注意这 3 点，安全降钾！
一、必须连续心肺监护连续心电监护；
二、应在开始治疗后 1～2 小时检测血清钾浓度；
三、对于接受胰岛素的患者，无论使用或不使用葡萄糖，都应每小时检测 1 次葡萄糖，以监测是否存在低血糖。

>> 点击免费查看「低血糖症」完整诊疗、用药内容【查疾病，写点评！】

总之，面对高钾血症时，先确定紧迫程度，后利用「  停钾、抗钾、降钾、治疗原发病  」4 个原则，同时注意「心电、血清钾、血糖」3 个要点，才能更快更安全的降钾！

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策划：xy
题图：站酷海洛

【今日问答】 

缺铁性贫血早期最可靠的诊断依据是？

A. 血清铁减少

B. 血清铁蛋白降低

C. 血清总铁结合力增高

D. 运铁蛋白饱和度降低

E. 红细胞内原卟啉增高

答案: B

解析：当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽。体内贮存铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常。故缺铁性贫血早期以贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低为主要表现。故本题选择血清铁蛋白减低。（选 B）贮存铁减少到不足以补偿功能状态后，血清铁和转铁蛋白饱和度减低。并非缺性铁贫血早期改变。（不选 A）贮存铁减少到不足以补偿功能状态后，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高。并非缺性铁贫血早期改变。（不选 C）重金属中毒时，运铁蛋白饱和度减低。（不选 D）红细胞内原卟啉增高常见于卟啉病。（不选 E）

【图源：诊疗顾问-铁缺乏症和缺铁性贫血-诊断】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「铁缺乏症和缺铁性贫血」

【延伸问答】

下列不属于缺铁性贫血患者的组织缺铁表现是？

A. 口角炎、舌炎

B. 毛发干枯、脱落

C. 匙状甲

D. 心悸气短

E. 异食癖

答案：D

解析：心悸气短属于贫血表现。（选D）组织缺铁表现精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖。体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂吞咽困难。毛发干枯、脱落。皮肤干燥、皱缩；指（趾甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。（不选A、B、C、E）

【图源：诊疗顾问-缺铁性贫血营养防治-临床表现】

成年典型缺铁性贫血，下列血象结果中不支持的是？

A. WBC 18×10⁹/L

B. MCV 76fl

C. 网织红细胞 0.02

D. MCHC 28%

E. Plt 350×10⁹/L

【图源：诊疗顾问-铁缺乏症和缺铁性贫血-诊断】

铁剂治疗缺铁性贫血最早出现的指标是？

A. 血清铁蛋白升高

B. 血红蛋白升高

C. 红细胞升高

D. 网织红细胞升高

E. 骨髓细胞外铁升高

【图源：诊疗顾问-铁缺乏症和缺铁性贫血-治疗】

【缺铁性贫血相关诊疗顾问词条免费看】

妊娠期缺铁性贫血

吸收不良综合征

>> 上期问答：腰椎间盘突出症加重期首选治疗方法是？

因编辑人为失误，未开放评论区，昨日新问答顺延到今日。

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上周连续答题正确优胜者：CPRplayer、dxy_syeeg2z2、marykaywang77、yuyuan118（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

调节血脂代谢可以防治动脉粥样硬化，阻止斑块形成和进展，甚至逆转斑块。

《2019 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南》在以往基础上强调了强化降脂的作用，低密度脂蛋白胆固醇酯（LDL-C）目标值越低越好，暂无明确阈值或安全性问题。对于冠心病等极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，要求 LDL-C 控制在 1.4 mmol/L 以下。

>>点击阅读《2019 ESC/EAS指南：血脂异常的管理—脂质修饰降低心血管风险》

作为心脑血管领域的热门话题，降脂治疗从不缺热度，关于降脂药物的研究与探索也从未停止。

随着科技的进步，降脂药物大家族除了我们最开始所熟知的他汀类、贝特类、胆酸螯合剂等传统药物外，近年来还增加了不少生物制剂，如抑制 VLDL 载脂蛋白生成的 ApoB100 反义核苷酸制剂美泊米生、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗、新型 PCSK9 抑制剂 Inclisran、血管生成素样蛋白-3 单克隆抗体 Evinacumab。

本文将用一张表为您带来最全的降脂治疗药物大总结：

首发 | 神经时间

策划 | 陈文筱  静姝

题图 | 站酷海洛    

临床药物治疗往往是多种药物合用，药物间通过影响吸收、分布、排泄和代谢等环节而改变药代动力学行为，进而引起药物相互作用。

不恰当的药物相互作用会降低药物疗效或增加药物不良反应，或者导致严重不良反应事件，甚至危及患者的生命。联合用药的种类越多，发生药物相互作用的风险也越高，需要引起临床的高度重视。

布洛芬是临床上常用的非甾体抗炎药，用于解热和镇痛治疗。作为近期比较热门的药物，布洛芬可能与其它药物一起联用，那么我们如何快速掌握布洛芬（或临床其它药品）有哪些联用禁忌呢？

这里要给大家介绍下用药助手的一个高效工具——相互作用！

为了帮助大家便捷地查药物相互作用数据，用药助手提供了「相互作用」查询这一功能。在用药助手首页即可找到入口，然后输入想要查询的药品成分，例如依次输入「布洛芬」与「阿司匹林」并点击➕添加，点击下方的「分析结果」可以快速查询这两种药物联用是否有风险：

查询结果为「禁忌」，即禁止同时使用，详细说明是：临床应该避免阿司匹林与布洛芬等其他 NSAIDs 长期合；Lexicomp 认为 NSAIDs 能加重阿司匹林的出血风险，能减弱阿司匹林的心血管预防作用，水杨酸能降低非选择性 NSAIDs 的血药浓度。

再以大家近期比较关心的「布洛芬」与「对乙酰氨基酚」为例，查询这两种药物的相互作用为中度，应避免合用：

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除了布洛芬之外，用药助手  App 目前已支持查询 110000 余对药物相互作用的临床表现、临床证据等，后续我们将持续更新。

相互作用数据查询是 PLUS 会员的权益之一，会员可以随时随地通过用药助手 App 查询药物相互作用。

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刘治军老师是首都医科大学附属北京安贞医院的主任药师，北京协和医学院（清华大学医学部）药理学博士，他所带领团队的著作《药物相互作用基础与临床》已经成为药物相互作用领域的代表作品。

经过长达半年的数据整合与修订，我们在 11 月底实现了相互作用数据的全面升级！这次我们新增了 3500  余对药物相互作用数据，并且请刘老师团队的专业人员对全量相互作用数据进行了审核和把关。

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尿常规报告单的解读可以简单分 4 步：

■ 第一步：看潜血、尿蛋白，要鉴别是肾炎还是肾病，肾病有低蛋白血症、高脂血症，肾炎无低蛋白血症、高脂血症，伴随水肿、高血压；

■  第二步：看比重、pH 值；

■  第三步：葡萄糖、酮体、胆红素；

■  第四步：红细胞、白细胞计数，若增多，需进一步完善尿培养，考虑感染。

具体解读起来，还有很多玄机，来看看你和主任之间的差距有多大？

任劳任怨住院医

01 尿液颜色
正常尿颜色为淡黄色。一般摄入水分不足，尿液颜色深；摄入水分多，颜色浅。
疾病状态下，尿液呈现红色者可能为肉眼血尿，血尿常见于泌尿道炎症、泌尿道结石、泌尿道肿瘤。

02 白细胞、白细胞酯酶
白细胞 > 5/HPF 时有意义，主要见于泌尿道感染、血管炎、SLE、链球菌感染后肾炎，膀胱炎等；也可见于泌尿系统邻近器官疾病，如前列腺炎、阴道炎、盆腔炎等。
白细胞酯酶存在于白细胞中，对尿路感染的筛查有重要价值，阴性结果在较大程度上可排除尿路感染。如标本放置时间过长，白细胞破裂，尿中可出现白细胞酯酶。

如 「系统性红斑狼疮」、「细菌性阴道炎」、「慢性前列腺炎」、「盆腔炎性疾病」、「血管炎 (儿童)」等

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03 红细胞、潜血试验
> 3 个/高倍镜视野即为镜下血尿。
主要见于泌尿系统的炎症、肿瘤、结石等。也可见于全身性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。女性病人月经期前后，可出现红细胞生理性增高。
当出现尿潜血阳性，而尿红细胞阴性的情况，考虑由于尿中红细胞受渗透压等因素的影响，最后破裂所致。

如 「肾细胞癌」、「急性肾小球肾炎」、「血友病」、「再生障碍性贫血」等

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04 尿蛋白
生理状态下，肾脏能够阻止大分子蛋白排出体外，也能够重新吸收小分子蛋白。因此正常情况下尿中是检测不到蛋白质的，如尿蛋白为阳性，可能为肾脏疾病。

如 「肾病综合征（儿童）」等

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运筹帷幄主治医   

01 尿液颜色
常见的异常尿液颜色主要有：
（1）红色尿：血尿，可见于泌尿系统结石、急性膀胱炎、肿瘤、感染（包括结核）、肾小球肾炎等。有些药物也可以引起红色尿，如氨基比林、苯妥英钠、利福平等。
（2）深茶色尿：胆红素阳性，多见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。
（3）啤酒样至酱油色尿：血红蛋白尿，见于蚕豆病等。
（4）乳白色尿、乳糜尿、脓尿：常见于血丝虫病，或尿内含有大量无机盐类结晶。

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「泌尿系结石」、「黄疸」、「蚕豆病」

02 白细胞 + 亚硝酸盐
尿液白细胞影响因素多，结晶、小圆上皮细胞、酵母菌、滴虫等成分会导致白细胞增高，造成假阳性；而黄疸尿、尿放置时间过长会导致白细胞降低，造成假阴性。
当尿中白细胞阳性需判断有无尿路感染时，可结合亚硝酸盐结果进行判断。
正常情况下尿亚硝酸盐为阴性。尿亚硝酸盐阳性结果常见于由大肠埃希氏菌引起的肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及菌尿症等。其特异性可达 80%，其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值。但需要尿液在膀胱停留超过 4 小时才能监测到，如时间较短，也可能出现假阴性。

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03 尿液红细胞形态
尿液中出现红细胞时，除了关注红细胞数量外，还需注意红细胞的形态。根据红细胞形态，可将血尿分为三类：均一性红细胞血尿、非均一性红细胞血尿、混合性红细胞血尿。
均一性红细胞血尿指红细胞大小较一致，红细胞直径 6 ～ 8 um，与血液中正常红细胞大小相似，整个尿标本中红细胞形态不超过两种。
非均一性红细胞血尿即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差 3 ～ 4 倍，尿中可见两种形态以上的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。
混合性红细胞血尿：指尿液中同时含有均一性和非均一性两类红细胞。
区分均一性红细胞与非均一性红细胞非常重要，前者通常提示肾小球以外部位的泌尿系统出血，后者主要见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾结核、肾盂肾炎等。

均一性血尿（左）和非均一行血尿（右）
图片来源：文献截图

04 尿蛋白
健康成人 24 小时尿中排出蛋白质总量为（80 ± 24）mg，如 24 小时尿液中蛋白质含量超过 150 mg，称为蛋白尿，分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
病理性蛋白尿主要见于肾小球、肾小管发生病变时，如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时，还可见于肿瘤、SLE、紫癜性肾炎、心衰、糖尿病等。
生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后、精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等。
当存在持续性的蛋白尿时往往代表肾脏有病变，尿蛋白的多少可反映病变程度，对临床诊断、治疗及预后有一定的帮助。

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睥睨天下主任医   

01 病理性管型
（1）白细胞管型：主要见于肾脏有化脓性炎症，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。
（2）红细胞管型：由于肾小球或肾小管出血所致，主要见于急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾出血及肾移植急性排异反应。
红细胞管型可发展为三种管型，第一个是在肾梗死时，红细胞管型可发生变性，在尿中形成粗大棕色的颗粒管型；而另两个分别是溶解破坏形成褐色的血液管型和均质化变为血红蛋白管型。
（3）颗粒管型：可由红细胞管型、崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其它物质变性演变而来，有粗颗粒管型和细颗粒管型之分。主要见于肾器质性病变，如慢性肾炎、药物中毒引起的肾小管损伤。
（4）蜡样管型：成因比较多，主要由颗粒管型衍化和肾小管上皮细胞溶解等，少量由透明管型在肾小管内长时间停留演变而来。主要见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期，它的出现提示肾脏有长期的严重病变。
（5）脂肪管型：肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量脂肪进入管型内形成的，见于慢性肾炎及类脂性肾病等。
（6）肾衰竭管型又称宽大管型，来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管，多数由颗粒管型和蜡样管型演变而来。
蜡样管型（左）、粗颗粒管型（中）和红细胞管型（右）
图片来源：文献截图

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02 病理性结晶
（1）尿酸盐、草酸盐和磷酸盐结晶可见于正常人，但如经常大量地出现，并伴有镜下血尿，则应怀疑有结石的可能。
（2）胱氨酸结晶极少见于正常人，提示有胱氨酸病。
（3）亮氨酸、酪氨酸结晶：提示肝脏有自溶性变化，如急性黄色肝萎缩。
（4）磷酸镁胺结晶：主要见于尿路感染，特别是分解尿素的细菌感染及感染性肾结石患者。
（5）磺胺结晶见于服用磺胺类药物的患者。
（6）草酸钙结晶见于高草酸尿症及草酸钙肾结石患者。
亮氨酸结晶（左）：外观呈黄褐色小球形，同心层或密集放射球状；酪氨酸结晶（右）：外观无色或黄色, 呈细针状、束状排列图片来源：辽宁科学技术出版社，亮氨酸结晶，2010 年。
磺胺结晶（左）：外观呈哑铃状，球形辐射状、草束状、长方形波板状；胱氨酸结晶（右）：外观呈无色六角形板状晶体。图片来源：辽宁科学技术出版社，亮氨酸结晶，2010 年。

03 肾小管上皮细胞
肾小管上皮细胞来源于近曲小管至髓袢、远曲小管、集合管、肾乳头的管腔。
正常人尿液中可见极少量的肾小管上皮细胞，肾实质损害时，如肾小球肾炎，可见较多的肾小管上皮细胞，肾小管上皮细胞的出现与肾小管坏死及肾移植排斥反应和间质肾炎有关。当泌尿系统出现炎症时，还可见较多鳞状上皮细胞和移行上皮细胞。
当肾小管上皮细胞增多较为明显时，可出现肾小管上皮细胞管型，管型内细胞排列紧密，常呈叠瓦状排列，细胞核单个，未染色时可被误认为白细胞管型。

04 尿胆原、尿胆红素
尿胆原、尿胆红素主要作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据，其结果可综合在一起用于指导临床。
尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性时，可考虑为肝细胞黄疸；阻塞性黄疸时，尿胆红素阳性，尿胆原可为阴性；溶血性黄疸：尿胆红素不升高，尿胆原增加。

题图来源：站酷海洛

参考文献：

[1] 王学宽. 尿红细胞曙红染色诊断血尿来源的研究. 大连医科大学, 2009.

[2] 吴强辉. 尿沉渣镜检图像分析系统的研究 [D]. 重庆大学, 2005.

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5 月 31 日，天气晴：

随着工作时间的增长，我常常发现不少患者漏诊、误诊，其根本原因大多是体检的基本功不扎实。

这些错误不再仅是小医生会犯，那些有名气的专家也会犯。让我印象深刻的是这个病例：

患者男，45 岁，农民，既往患二尖瓣狭窄，数年前到省城医院做了换瓣手术，术后一直在打长效青霉素。近 2～3 月，患者却疏忽了这件事，未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊，当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药，症状改善不明显。但患者一直不肯住院，只在门诊治疗。

某日门诊，住院医生发现患者的手指甲床有些异常，有些细小的出血点，了解大致病情后，再仔细查体发现足底也有多个出血点，她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

（图片来源：用药助手 App 诊疗顾问-感染性心内膜炎）

这时患者病情才引起重视，立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力，因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷，甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸，最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后，我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎，查体时注意患者的体征，比如是否有 Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osier 结节，但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

>> 免费查看 「体征-Osier 小结」内容

（图片来源：用药助手 App 诊疗顾问-体征-Osier 小结）

现在在带实习生，即使已经轮转过心内科的同学，问他们心脏的听诊，也没有几人能答全，甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。

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【今日问答】

高血压伴高钾血症禁用？

A. 螺内酯

B. 氨氯地平

C. 氢氯噻嗪

D. 维拉帕米缓释剂

E. 美托洛尔  

答案：A

解析：

螺内酯为保钾利尿剂，高血钾时禁用。（选 A）美托洛尔为 β 受体阻断剂，β 受体阻断剂可加重气道阻力，支气管哮喘时禁用。（不选 E 噻嗪类不良反应是低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，建议小剂量使用，其他还包括乏力、尿量增多等，对痛风、肾功不全病人禁用。（不选 C）维拉帕米属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，氨氯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂的禁忌症为心衰、房室传导阻滞，对血钾无影响。（不选 BD）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「高钾血症」

【延伸问答】

高钾血症的病因不包括？

A. 慢性肾衰竭

B. 应用袢利尿剂

C. 应用螺内酯

D. 大量输入库存血

E. 挤压综合征

答案：B

解析：袢利尿剂为排钾利尿剂，会降低血钾。（选B）高钾血症的病因：①进入体内（或血液内）的钾量太多，以及大量输入保存期较久的库血。（不选D）②肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶，以及盐皮质激素不足等。（不选A、C）③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。（不选E）

高钾血症常见的临床表现是？

A. 心动过缓

B. 肠蠕动消失

C. 四肢肌张力增强

D. 恶心、呕吐

E. 腹胀

答案：A

解析：高钾血症时，钠通道失活量多，受到刺激后产生的动作电位幅度、去极化速度及传导速度均降低，可引起心动过缓或心率不齐。（选A）肠蠕动消失、恶心呕吐、腹胀是低钾血症时引起的肠麻痹表现。（不选BDE）四肢肌张力增强为锥体系或锥体外系受损表现。（不选C）

高钾血症易引起心脏骤停的发病机制, 不正确的是？

A. 增加了心肌复极 2 期时 Ca2+的内流

B. 动作电位 0 期心肌细胞膜内电位上升的速度减慢

C. 细胞膜处于部分去极化

D. 动作电位时间和有效不应期均缩短

E. 细胞内 K 的外流比正常时加快

答案：A

解析：高钾血症时,细胞外液K+浓度增高抑制了复极化2期时Ca2+的内流,使心肌细胞内Ca2+浓度降低,因而心肌收缩性减弱。而不是增加了心肌复极2期时Ca2+的内流。（选A）高钾血症时,细胞膜对K+的通透性增高,复极化4期K+外流增加而Na+内流相对缓慢,慢反应自律细胞的4期自动去极化减慢,因而引起心肌自律性降低。（不选B）由于心肌细胞Em绝对值变小,与Et接近,则0期钠通道不易开放,使去极化的速度减慢、幅度变小,因此心肌兴奋传导的速度也减慢。（不选C）心肌功能的损害:高钾血症时心肌传导性降低可引起传导延缓和单向阻滞,同时有效期缩短,故易形成兴奋折返，引起严重心律失常。（不选D）外流加速(心肌细胞膜的K+电导增加所致),因而3期复极时间和有效不应期缩短,反映复极3期的T波狭窄高耸,相当于心室动作电位时间的Q-T间期轻度缩短。（不选E）

>> 上期问答：甲状腺功能亢进症患者的手术禁忌证是？

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（为方便识别统计，回答格式为连续的三个字母，如「ABC」、「abc」等）

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5 月 25 日是「世界防中风日」。中风，又称为脑卒中，现已成为我国国民死亡的第一位病因，且是单病种致残最高的疾病。在我国，每 12 秒就有 1 位新发卒中患者。

脑卒中作为一种可防可治的疾病，对于脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，从而降低脑卒中的疾病负担。

目前脑卒中高危人群筛查使用的是「8 + 2」项脑卒中危险因素，具体包括：高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖、有脑卒中家族史  8 项危险因素；以及个人脑卒中病史、TIA 病史  2 项既往史。

1、高血压

1）诊断标准

在未使用抗高血压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥ 90 mmHg。

对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于 140/90 mmHg，也应诊断为高血压；而 SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP ＜ 90 mmHg 定义为 单纯性收缩期高血压。

诊室外血压具有重复性，在家自测血压 ≥ 135/85 mmHg，24 h 动态血压 ≥ 130/80 mmHg，即可诊断为高血压。

2）干预措施

非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

对于 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 且平均收缩压 ≥ 130 mmHg 或平均舒张压 ≥ 80 mmHg 的人群，10 年心血管疾病风险 ＜ 10% 且平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或平均舒张压 ≥ 90 mmHg 的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。

若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用。需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行 个体化治疗。

3）干预目标

普遍高血压患者应将血压降至 < 140/90 mmHg，对于确诊原发性高血压且 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群、伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群、合并 2 型糖尿病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为 130/80 mmHg 以下。

2、糖代谢异常

1）诊断标准

典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测 ≥ 11.1 mmol/L，或空腹血糖检测 ≥ 7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

2）干预措施

包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始口服降糖药或胰岛素治疗。

糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。

糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（＞ 5.6 mmol/L）患者应使用苯氧酸类药物。

3）干预目标

推荐控制目标为空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖 ＜ 10.0 mmol/L。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 ＜ 7.0%。

在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbA1c 控制目标 ＜ 6.5%；

对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbA1c 目标 ＜ 8.0%。

3、血脂异常

1）诊断标准

表 1. 中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准

2）干预措施

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。

药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

3）干预目标

已诊断 ASCVD 者直接列为 极高危人群；符合如下条件之一者直接列为 高危人群：

① LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）；② LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dL）～ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。

不具备以上情况的个体，按照 LDL-C 或 TC 水平、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数，将 ASCVD 10 年发病平均危险按 ＜ 5%，5%～9% 和 ≥ 10% 分别定义为 低危、中危和高危。

对于 ASCVD 极高危者，他汀治疗 LDL-C 目标值应 ＜ 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%；高危者 LDL-C 目标值应 ＜ 2.6 mmol/L 或降低 50%；中危和低危者 LDL-C 目标值应 ＜ 3.4 mmol/L。

4、房颤或瓣膜性心脏病

1）瓣膜性心房颤动患者

包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗；生物瓣置换术后 3 个月内、二尖瓣修复术后 3 个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗。

2）根据 CHA2DS2-VASc 评分：

表 2. CHADS2 评分和 CHADS2-VASC 评分

①  对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ≥ 2 分、女性 ≥ 3 分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班等）或华法林（INR 2.0～3.0）。

②  对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 1 分、女性 ＝ 2 分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根体化原则确定。

③ 对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 0 分、女性 ＝ 1 分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

3）心房颤动（CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率 ＜ 15 mL/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

4）有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

5、吸烟

吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。

动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。

6、饮酒

饮酒者尽可能减少饮酒量或戒酒。

男性每日饮酒的酒精含量不超过 25 g，女性不超过 12.5 g。

7、缺乏锻炼

个体化选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。健康成年人从事有氧运动，每周 3～4 次，每次持续约 40 分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

对于日常工作以静坐为主的人群，每静坐 1 小时站起活动 2～3 分钟。

8、超重与肥胖

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

9、既往脑卒中、TIA 病史

在上述危险因素控制基础上，对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，建议口服抗血小板药物预防脑卒中复发。

阿司匹林 50～325 mg/d，或氯吡格雷 75 mg/d 为首选药物；阿司匹林 25 mg + 缓释型双密达莫 200 mg，2 次/d 或西洛他唑 100 mg，2 次/天可作为替代。

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>>点击阅读《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》

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策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛

参考资料：

1.《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》

2.《中国脑血管病一级预防指南 2019》

3.《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》