本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

-   制定机构：中华医学会急诊医学分会

-  发布时间：2023-03-01

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)
-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-   发布时间：2023-02-25

3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

-   制定机构：中华急诊医学杂志

-   发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
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热门关注疾病
1、诺如病毒感染
诺如病毒是引起急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，也称为「胃肠流感」。

-  什么是诺如病毒？诺如病毒感染发病的主要表现有哪些？
-  诺如病毒的治疗原则是什么？如何用药？-  如何预防诺如病毒？接种疫苗是否有效？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  诺如病毒感染   < 查看。

2、急性感染性腹泻
诺如病毒进入发病高峰期，它的主要表现为呕吐和/或腹泻。
-  出现哪些症状可以诊断为急性感染性腹泻？-   急性感染性腹泻如何治疗？有哪些注意事项？
-   如何用药物对急性感染性腹泻进行抗感染治疗？
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本期简报到此结束，下期再见！

近年来，中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势，最新的中国慢性前瞻性研究^[1]显示，有 1/3 的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。

颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生，40 岁后变得明显，到了 60 岁，几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。

让我们一起看看颈动脉硬化及斑块究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法进行预防及干预？

什么是颈动脉斑块、颈动脉狭窄、颈动脉硬化，其危害是什么？

颈动脉斑块是颈部的动脉血管动脉硬化后，逐渐加重，进而形成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化逐渐加重就会形成斑块。

颈动脉斑块加重就会导致颈动脉血管狭窄，血管狭窄就会导致缺血，引起脑供血不足，甚至缺血性脑梗死。也就是说颈动脉斑块只是颈动脉粥样硬化的一部分。

颈动脉斑块通过超声就能发现，正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（IMT）约为 0.8 mm ~ 1.0 mm。颈动脉 IMT ≥ 1.0 mm 或分叉处 IMT ≥ 1.2 mm 为内中膜增厚；当 IMT 局限性 ≥ 1.5 mm，大于周围正常 IMT 值至少 0.5 mm，或大于周围正常 IMT 值 50% 以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。

动脉斑块及狭窄示意图

图源：站酷海洛

大量研究表明，颈动脉斑块更容易发生在颈动脉分叉及起始段，主要是因为这里血流速度缓慢，脂质及炎性物质容易发生沉积，最终形成斑块。

中国卒中防治报告（2018）显示^[2]，50% ~ 75% 的缺血性卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。

2021 年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）^[3]上的一项研究显示，颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。

可见，颈动脉斑块和卒中、冠心病有着密切的关系。所以，有颈动脉斑块的患者应积极治疗，预防卒中和冠心病。

颈动脉斑块的分类有哪些？

分类一：根据斑块稳定性

1. 易损斑块

容易损伤，不稳定，容易脱落，这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。

形成原因：各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等，都能引起易损斑块形成，从而诱发急性脑梗死。

所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。

易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状；超声检查提示低回声或没有回声。

2. 非易损斑块 

稳定的斑块，不易脱落，表面光滑，外形规则。超声检查示强回声。

分类二：根据血管狭窄程度

根据狭窄程度，可分为 < 50% 的狭窄为轻度狭窄；50 ~ 69% 为中度狭窄，≥ 70% 为重度狭窄。

颈动脉斑块的危险因素有哪些？

2019 年一项荟萃分析^[4]探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，研究人员纳入了 1962 年 ~ 2018 年的 76 项相关性研究，结果显示 9 种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性：

高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。

其中 4 种危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少 30%。

所有的斑块均需要治疗吗？

• 狭窄超过 50% 的，应在医生指导下接受药物治疗；
  

  
  

• 狭窄小于 50% 的，没有合并其他疾病，可以先通过健康生活来控制；

  
  

• 狭窄没有超过 50% 的，但有糖尿病、高血压、慢性肾病等危险因素的，同时经过血脂检查发现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）> 2.6 mmol/L 的，需要服用药物来控制；

  
  

• 狭窄程度超过 70%，而且有出现脑根据具体情况考虑手术治疗。

无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用药物治疗，使 LDL-C < 1.8 mmol/L；

无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可。

有哪些治疗手段？

1. 药物治疗 —— 他汀类及抗血小板类药物

（1）他汀类药物 —— 最基础

他汀类药物是调节血脂药，可以降低血液中 LDL-C。LDL-C 是斑块脂质核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑块的生长。

且他汀类药物可以改善血管内皮的代谢，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更「硬」更结实，从而不容易破溃。

（2）抗血小板药物

当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓形成。

目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄 ≥ 50%），一般应服用阿司匹林（75 ~ 150 mg/d）；

若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度 < 50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林。

此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素，且无法有效纠正这些危险因素时，则建议用阿司匹林（75 ~ 150 mg/d）：

• 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后；

• 得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压 <150/90 mmHg）；

• 糖尿病；

• 高胆固醇血症（TC ≥ 6.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.1mmol/L 或 HDL-C < 1.0 mmol/L）；

• 肥胖（体质量指数 ≥ 28）；

• 早发心血管病家族史（父母一方或双方男性 <55 岁，女性 <65 岁发病）；

• 吸烟。

另外，出血风险增加的患者（如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等），在未纠正时应避免服用阿司匹林。

2. 手术治疗 —— 颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）

绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：

（1）颈动脉内膜切除术（CEA）

适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄 ≥ 70% 或血管造影狭窄 ≥ 50%；或没有症状但血管造影狭窄 ≥ 70%。

（2）颈动脉支架成形术（CAS）

即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。

然而，以上的治疗方式只是医疗干预，生活方式的干预对颈动脉斑块的预防很重要！

健康的生活方式调节有哪些呢？

不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过 50%，都需要坚持长期的健康生活，才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。

甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活，这样才能真正起到预防的作用，对于发现颈动脉斑块的人，更应该健康生活。

① 合理饮食

多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。

② 戒烟、限酒

抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。

③ 适当进行运动锻炼，睡眠要规律

可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。

④ 对基础疾病积极进行治疗

糖尿病患者严格控制血糖，高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。

⑤ 定期检查

特别是超过 50 岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士，建议每年最好查一次颈动脉超声。

经上述积极治疗后动脉斑块可能缩小或消失吗？

只要在医生指导下坚持合理治疗，部分斑块可以缩小甚至完全消退。

ASTEROID 的研究^[5]，结果发现，经生活方法干预及积极治疗后 LDL-C 降低 53%，有 78% 的患者斑块实现了逆转。另一项名为 SATURN的研究^[6]也发现，将 LDL-C 降到 1.6 mmol/L，冠状动脉斑块出现明显缩小。

小结

总之，不健康的生活方式和不重视高血压、糖尿病、高脂血症是加速加重动脉粥样硬化引起颈动脉斑块的主要原因，对于颈动脉斑块必须是预防为主。

已经发现的颈动脉斑块，一般建议超过狭窄 50% 的时候需要吃药，药物以他汀和抗血小板药物为主，但应视具体而定。

主任点评

颈动脉斑块及颈动脉硬化是目前中老年人的常见病、多发病，也是目前的一个热点。

流行病学：调查显示，我国有将近 2 亿人患有颈动脉斑块病，40 岁以上的成人动脉斑块的检出率是 40%，60 岁以上老人颈动脉斑块的检出率是 90%。

分类：临床上，常把颈动脉斑块导致颈动脉管腔狭窄的严重程度分为四级，分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞。

轻度狭窄，指颈动脉管腔内径缩小不到 50%；中度狭窄，指颈动脉管腔的内径缩小 50%～69%；重度狭窄，颈动脉管腔的内径缩小 70%～99%；颈动脉闭塞，指颈动脉斑块导致颈动脉的血流完全闭塞不通。

研究表明，颈动脉内中膜的厚度每增加 0.1 mm，患心肌梗死的危险就会增加 10% 到 15%，患脑卒中的危险会增加 13% 到 18%。

危害：如果在颈动脉上发现了一个动脉粥样硬化斑块，那么，全身其他部位的中小动脉，如冠状动脉、脑颅动脉、肾动脉、下肢动脉等，可能都已经出现了类似的病变 —— 动脉粥样硬化，或者都离发生动脉粥样硬化不远了。

意义：所以，防控颈动脉斑块，不但能阻止脑中风的发病，同样能降低和阻止冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、截肢的发生和发展。

治疗：颈动脉斑块的防治应从病因入手，阻止稳定性斑块向易损斑块的转化。同时要控制稳定性斑块的生长，减轻颈动脉的狭窄程度，缩小斑块。

治疗要注重个体化的原则，颈动脉支架置入及内膜的手术治疗不是常规的治疗措施，要在多学科会诊的指导下实施。

审核 | 崔家幸 主任医师
首发 | 丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

参考文献

[1] Clarke R, Du H, Kurmi O, et al. Burden of carotid artery atherosclerosis in Chinese adults: Implications for future risk of cardiovascular diseases. European Journal of Preventive Cardiology. 2017;24(6):647-656. 

[2] 胡盛寿, 高润霖, 刘力生, 等.《中国心血管病报告 2018》概要 [J]. 中国循环杂志,2019(3). 

[3] Saba PS, Parodi G, Ganau A. From Risk Factors to Clinical Disease: New Opportunities and Challenges for Cardiovascular Risk Prediction. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1436-1438.

[4] 冀茜. 颈动脉粥样硬化可调控危险因素的荟萃分析及系统评价 [D]. 大连医科大学,2019.

[5] Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden. Circulation. 2008 May 13;117(19):2458-66.

[6] 黄进宇. SATURN 研究解读 [J]. 浙江医学,2012(7). 

话题再现

先来看两位同行在论坛上分享的使用莫西沙星后过敏的经历：@ 微 **：因扁桃体发炎自己给自己配了莫西沙星（0.4 g/片）等，服药后出现出冷汗、呕吐、呼吸急促、四肢麻针感等不良反应，经过补液、地塞米松静推、吸氧等对症处理后缓解。
▶ 对于这次过敏反应，站友做了自我总结：1. 想当然的按照以往所谓的经验随便用药（之前用过 2 次莫西沙星，均无过敏反应发生）, 没有请专业人士看过后再用药。2. 对于两种药的配伍禁忌了解不清楚，也不排除同时要药后产生的不良反应。3. 不要以为自己在医院工作很懂，术业有专攻，生命只有一次，用药要谨慎。@ 赵 **：咳嗽有脓痰，莫西沙星片吃上半小时肚子痛了，后全身痒，身上有风团。正值中午班，用了糖皮质激素、H1 受体阻滞剂、半支肾上腺素，2 小时皮疹、瘙痒基本没了，就是困倦，乏力，有大病一场的感觉。还想呕吐，稀便 2 次，头晕，皮肤完全恢复。
▶ 总结经验是：1. 喹诺酮类药物发生过敏反应几率高，能不用尽量不用。2. 作为医生，虽然出现的是说明书上没有的反应（腹痛，腰痛），通过经验可以识别，但是普通老百姓就不行了，应该进行科普宣传。3. 育龄妇女突发下腹痛、腰痛也可能是药物过敏。

下面，我们来了解一下莫西沙星的不良反应的临床表现、风险因素及预防处理要点，以引起大家的重视。

文献报道，莫西沙星致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎，肌腱断裂，关节痛，肌痛，周围神经病变和中枢神经系统反应。这些不良反应可发生在使用莫西沙星后数小时至数周。任何年龄段的患者，之前没有相关风险因素，均有报告发生这些不良反应。

1.  肌腱病和肌腱断裂  

临床表现：最常发生在跟腱，也有报道发生在肩，手部，肱二头肌，拇指和其他肌腱点。发生时间使用莫西沙星后数小时或数天，或结束治疗后几个月。
风险因素：60 岁以上老年患者，服用皮质类固醇药物患者及肾脏、心脏或肺移植手术的患者，剧烈的体力活动，肾功能衰竭以及以前的肌腱疾病，如类风湿关节炎。
预防处理：出现以上症状时，应停止使用本品。建议休息，并与医生联系，换用非喹诺酮类抗生素药物。跟腱断裂可能需要手术修复。

2.  重症肌无力加重 

临床表现：可能加剧重症肌无力患者的肌无力症状。包括死亡和需要通气支持。
风险因素：与患有重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药物相关。
预防处理：重症肌无力的患者应避免使用盐酸莫西沙星。

3.  QT 间期延长  

临床表现：可使某些患者的心电图 QT 间期延长。
预防处理：由于缺乏这些患者的用药经验，应避免用于下列患者：

QT 间期延长的程度会随着药物浓度或者注射液的输液速率的增加而增加，因此，不应超过推荐剂量或滴注速度。

4.  过敏反应

临床表现：在第一次给药后即可发生，有些反应可伴随有心血管系统衰竭、丧失意识、刺痛、咽或面部水肿、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒等。
预防处理：
1. 严重的过敏反应需要肾上腺素紧急治疗。2. 在第一次出现皮疹或其他任何过敏迹象时停止使用。3. 必要时可进行输氧，静脉注射类固醇，气道管理，包括插管等措施。

5.  其他严重并且有时致命的反应  

临床表现：包括以下的一个或多个症状：

风险因素：有些是由于过敏，有些则病因不明。这些事件可能是重度的，通常发生在多剂量给药后。
预防处理：应在第一次出现皮疹、黄疸或任何其他过敏表现时，立即停药并且采取措施。

6.  中枢神经系统的影响  

临床表现：包括惊厥和颅内压增高（包括假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、震颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为。这些反应可能发生在第一次用药后。
风险因素：已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者（如严重的脑动脉硬化、癫痫）或存在其他风险因素的患者（如有发作倾向或发作阈值降低）应在获益超过风险时使用盐酸莫西沙星。
预防处理：停止给药并采取适当的措施。

7.  周围神经病变  

临床表现：罕见的感觉或感觉运动性轴索神经病，致皮肤感觉异常、感觉迟钝、触物痛感和衰弱。出现外周神经病变症状，包括疼痛、烧灼感、麻刺感、麻木和/或无力，或其他感觉，包括轻触觉、痛觉、温觉、位置觉和振动觉的变化。
风险因素：有周围神经病变病史的患者应避免使用氟喹诺酮类抗生素。
预防处理：应立即停药。

8.  精神病学反应 

临床表现：在非常罕见病例中出现了发展为自杀意念和自我伤害行为的抑郁或精神病反应，例如企图自杀等。即使在第一次使用后也可能会发生精神病学反应。
风险因素：精神病患者或有精神性疾病病史的患者应慎用莫西沙星。
预防处理：停止使用莫西沙星并进行适当的疾病治疗。

9.  艰难梭菌相关性腹泻 

临床表现：严重程度从轻度腹泻至严重结肠炎。
风险因素：抗菌药物治疗使结肠的正常菌群改变，从而导致艰难梭菌过度生长。艰难梭菌产生的毒素 A 和 B，是艰难梭菌相关性腹泻的原因。
预防处理：可能需要停止目前使用的不针对艰难梭菌的抗生素。适当补充液体和电解质，补充蛋白质，采用针对艰难梭菌的抗生素治疗等。

10.  对血糖的干扰

临床表现：血糖受到干扰，包括高血糖和低血糖。
风险因素：血糖障碍主要发生于那些同时口服降糖药（如磺酰脲类药物）或使用胰岛素的老年患者中。
预防处理：对于糖尿病患者，注意监测血糖。如发生低血糖，立即停用盐酸莫西沙星并开展适当治疗。

11.  光敏感性/光毒性

临床表现：可表现过度的晒伤反应（例如烧灼感、红斑、水泡、渗出、水肿），常在暴露于光的部位出现（通常是脖子的「V」型区域、前臂伸肌表面、手的背部）。
风险因素：在使用喹诺酮类抗生素后暴露于阳光或紫外线照射下，可发生中度至严重的光敏性 / 光毒性反应。
预防处理：应避免过度暴露于光源下。发生光毒性反应时应停药。

12.  其他不良反应

细菌耐药性的发生：在没有证据证明高度疑似细菌感染或用来预防细菌感染的情况下，使用盐酸莫西沙星并不能使患者受益，反而会增加耐药菌发生的风险。
对驾驶或操作机械能力的影响：建议患者在驾驶或操作机械之前考虑自己对盐酸莫西沙星是否有反应。
盆腔炎性疾病：针对复杂盆腔感染患者治疗时，需考虑使用盐酸莫西沙星的注射液进行治疗，而不推荐口服莫西沙星治疗。盆腔炎性疾病可能是由对氟喹诺酮类耐药的淋病奈瑟氏菌导致的。在此类患者中，莫西沙星应当与另外一种合适的抗生素（例如头孢菌素）同时使用，除非能够排除对莫西沙星耐药的淋病奈瑟氏菌。如果治疗 3 天后临床上无改善，应当重新考虑治疗。

用药禁忌：基于安全性考虑，下列患者禁用莫西沙星

1. 已知对莫西沙星、其他喹诺酮类药物或任何辅料过敏者禁用。

2. 妊娠和哺乳期妇女禁用。
3. 患有肝功能损伤（Child Pugh C 级）的患者和转氨酶升高大于 5 倍正常值上限的患者应禁止使用盐酸莫西沙星。
4. 18 岁以下患者禁用。
5. 有喹诺酮类药物治疗相关肌腱疾病/病症病史的患者禁用。
6. 先天性或证明有获得性 QT 间期延长患者。
7. 电解质紊乱，尤其是未纠正的低钾血症患者。
8. 有临床意义的心动过缓患者。
9. 有临床意义的心力衰竭并伴有左心室射血分数降低患者。
10. 既往发生过有症状的心律失常患者。
11. 不应与其他能延长 QT 间期的药物同时使用。上下滚动查看更多
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn

参考文献：1.  吕亚新，陈文举，等. 莫西沙星致过敏性休克 17 例文献分析. 中国合理用药探索，2021,18（2）.2.  莫西沙星说明书.

中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病研讨会刚刚公布了《中国高血压防治指南》更新要点。

该指南是我国高血压临床实践的主要依据，自 2018 年修订后，新版高血压防治指南即将发布。本次会议确定高血压诊断界值仍为 140/90mmHg，并介绍了该指南在研究证据、血压测量、诊断流程、降压时机、生活方式建议、药物和器械治疗、特殊人群管理等方面的更新要点。总结如下：

流行病特点与心血管风险

加强高血压防控的重点人群：男性、中青年、农村和少数民族人群（基于患病率对比）。

我国人群重要的高血压危险因素：高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素，高龄等。

诊室外血压：除常用的诊室血压外，24 小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关联甚至更为密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。反映血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关联。

血压测量与评估

诊室血压（非同日 3 次测量）≥140/90mmHg 为高血压诊断界值。

高血压诊断流程

尽可能进行诊室外血压测量，以确诊、 评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压。

可穿戴血压测量：目前已有采用示波测量技术的可穿戴腕式电子血压计通过了准确性验证，还需进行广泛的应用性研究。

心血管风险分层：有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。

我国高血压人群最主要的并发症是脑卒中，宜采用 CVD 风险评估而不是 ASCVD 风险评估。

血压与心血管风险

降压策略和目标

中危及以上的高血压患者、高危及以上的血压正常高值患者为降压药物治疗的获益主要人群。

降压治疗中需要对获益和潜在的风险进行权衡。应着重考量患者对于治疗方案的不良反应和患者的耐受程度。

启动降压治疗时机
不同人群降压目标推荐（诊室血压）

生活方式干预

提出了治疗性生活方式干预的「八部曲」：低钠高钾饮食（但不建议补钾）、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、心理平衡、管理睡眠。

所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。生活方式强化管理应作为高血压患者的基础治疗并贯穿治疗全程。血压正常高值人群也应改善生活方式，预防高血压的发生。

药物和器械治疗

降压药物基本原则：降低风险、长效降压、联合治疗、起始剂量、服药时间、个体化治疗。

TIME 研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药物并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。

在 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂五大类降压药物的基础上，补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂为新的一类常用降压药物。

在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展经肾动脉去交感神经（RDN）治疗。对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。其他器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。

特殊人群血压管理

1）老年高血压：

65～79 岁血压 ≥140/90mmHg 应开始药物治疗，降压目标＜140/90mmHg，如可耐受可降至＜130/80mmHg。

≥80 岁者， SBP≥150mmHg 可开始药物治疗，降压目标＜150/90mmHg。

合并衰弱等老年综合征者时机可适当放宽。

2）妊娠期高血压：

≥140/90mmHg 应启动降压治疗。设定 110/70mmHg 为降压治疗的安全下限可能是合理的。

3）高血压合并认知功能障碍

可将血压降至 140/90mmHg 以下，如可耐受可降至 130/80mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将＜150/90mmHg 作为血压初步控制目标。

4）高血压合并冠心病

推荐＜140/90mmHg 为降压目标，如能耐受可降至＜130/80mmHg。

5）高血压合并心力衰竭

对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为<130/80mmHg。

6）高血压合并肾脏疾病

无蛋白尿者，在 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 时启动药物治疗，降压目标为＜140/90mmHg，如耐受可降至 130/80mmHg。

有蛋白尿者，在 SBP≥130mmHg 和/或 DBP≥80mmHg 时启动药物治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg。

7）高血压合并糖尿病

控制目标为＜130/80mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。

糖尿病患者的血压 ≥140/90mmHg 时，可考虑开始降压药物治疗。血压 ≥160/100mmHg 或高于目标值 20/10mmHg 时，应立即开始降压药物治疗。

8）高血压合并外周血管疾病

合并下肢动脉病者血压应控制在 <140/90mmHg ；同时合并糖尿病、肾脏疾病者，如能耐受应控制在 130/80mmHg 以下。

继发性高血压

继发性高血压是病因明确的高血压，涉及肾和肾血管、内分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神经、精神、心理、血液等多个系统的上百种疾病，以及药物、机械血流障碍、单基因突变等病理生理状态。

新版指南对目前已知的各类继发性高血压均更新了管理建议。

会议同时宣布，指南要点展望的发布后，指南委员会将继续收集业内外人士意见，完善指南内容，尽早发布指南全文。

新版指南正式发布后，用药助手 App 将会呈现给大家，敬请关注。

信息来源：中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病研讨会

策划：云也 | 监制：gyouza 

重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

-  制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-  发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

-  制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

-  发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

-  发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会

-  发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

-  制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

-  发布时间：2023-02-15

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热门关注疾病

1、流行性感冒

冬春季节是流行性感冒的高发期，尤其是最近换季之际，气温日间、昼夜变化均较大，非常容易患上流感。

-流感会引起重症吗？如何预防流感进展为重症？
-流感疫苗是否有效？如何正确接种？
-特殊人群（孕妇、儿童、老人）如何合理使用抗病毒药物？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  流行性感冒  < 查看。

2、甲型H1N1流感

甲流是流行性感冒的一种。最近甲流来势汹汹，传染较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，引起了较大流行。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  甲型 H1N1 流感  < 查看。

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热门说明书更新

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-   思连康（双歧杆菌四联活菌片）
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-   曲克芦丁注射液（韩都）

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本期简报到此结束，下期再见！

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因，AECOPD 早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。本文将根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》归纳整理 AECOPD 最新临床诊疗策略。

1. AECOPD 的定义及诊断

2023 版 GOLD 提出 AECOPD 新定义：AECOPD 是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

目前 AECOPD 的诊断主要依赖于临床表现，即呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。

2. AECOPD 的严重性评估

1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧 ［吸入氧浓度（fraction of inspiration O₂，FiO₂）为 28%~35%］ 而改善；PaCO₂ 无增加。

2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO₂ 为 25%~30%）而改善；高碳酸血症即 PaCO₂ 较基线升高，或升高至 50~60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或 FiO₂＞40% 而改善；高碳酸血症即 PaCO₂ 较基线值升高，或 ＞ 60 mmHg 或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。

3. 这些指标异常提示 AECOPD

表 1 提示慢阻肺急性加重的化验检查

4. AECOPD 的治疗

01 控制性氧疗

无严重并发症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO₂ ＞ 60 mmHg 或 SpO₂ ＞ 90%）。但 FiO₂ 不宜过高，以防 CO₂ 潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节 FiO₂。氧疗 30 min 后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起 CO₂ 潴留为目标。

02 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

HFNC 是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定 FiO₂（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式。患者在 HFNC 期间能够说话、进食，自我感觉较舒适，有更好的依从性。

适应证：轻-中度呼吸衰竭（100 mmHg ≤ PaO₂/FiO₂ ＜ 300 mmHg，pH ≥ 7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率 ＞ 24 次/min）；对常规氧疗或无创机械通气（NIV）不能耐受或有禁忌证者。

禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ ＜ 100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症（pH ＜ 7.30）。

03 雾化吸入短效支气管舒张剂

AECOPD 时单用短效吸入 β2 受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。机械通气患者可通过特殊接合器进行吸入治疗，并调整药量为正常的 2~4 倍，以抵消药物颗粒在呼吸机管道沉淀。

临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：

(1) 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液 5 mg/mL。每日可重复 4 次。

(2) 异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入 500 μg/2 mL。

(3) 吸入用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液 2.5 mL，含有异丙托溴铵 0.5 mg 和硫酸沙丁胺醇 3.0 mg，维持治疗 2.5 mL/次，3~4 次/d。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。

建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂 + 吸入用糖皮质激素（ICS）（新三联）。

04 静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）

目前由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，目前已经不建议单独用于治疗 AECOPD。

05 糖皮质激素

AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如 FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血 EOS 增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素的治疗反应更好。

AECOPD 住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。推荐剂量与疗程有差异。（表 2）

表 2 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时推荐剂量和疗程

注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重;GOLD 为慢性阻塞性肺疾病全球倡议:ERS 为欧洲呼吸学会; ATS 为美国胸科学会

06 抗菌药物的应用

抗菌药物应用指征

(1) 呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性 3 种症状同时出现；

(2) 仅出现其中 2 种症状，但包括痰液变脓性；

(3) 严重的急性加重，需要有创机械通气或 NIV。

如果只有 2 种加重症状，但无痰液变脓性或者只有 1 种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院 AECOPD 患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。

抗菌药物的应用途径和时间

抗菌药物选择口服还是静脉取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5~7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至 10~14 d。

初始抗菌治疗的建议

AECOPD 患者通常可分成 2 组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。

B 组包括：① 近期住院史；② 经常（＞ 4 次/年）或有近期（近 3 个月内）抗菌药物应用史；③ 气流阻塞严重（稳定期 FEV1%pred ＜ 30%）；④应用口服糖皮质激素（近 2 周服用泼尼松 ＞ 10 mg/d）。

A 组患者，主要依据 AECOPD 严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

B 组患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的 β 内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。

AECOPD 初始经验性抗感染药物的选择推荐参考西班牙 2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐（表 3）。

表 3  西班牙  2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐使用

a 哌拉西林-他巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦; b 环丙沙星 500~750 mg（每 12 小时 1 次），或左氧氟沙星 500 mg（每 12 小时 1 次）。

07 经验性抗病毒治疗的问题

不推荐 AECOPD 患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间 ＜ 2 d 并且正处于流感暴发时期的 AECOPD 高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。

08 其他治疗措施

在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。

09 机械通气

NIV 适应证和禁忌证见表 4

表 4 AECOPD NIV 的适应证和相对禁忌证

注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重；NIV 为无创机械通气

NIV 治疗 AECOPD 时的监测：NIV 开始治疗后 1~2 h 是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和 ABG 进行评估，监测内容见表 5。治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善。

表 5 NIV 治疗 AECOPD 时的监测内容

注：NIV 为无创机械通气;AECOPD 为性阻塞性肺疾病急性加重; SpO2 为脉搏血氧饱和度

有创通气指征：

1) 不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败（或不适合 NIV）2) 呼吸或心脏骤停
3) 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制
4) 严重误吸或持续呕吐
5) 长期不能排出呼吸道的分泌物
6）严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应
7) 严重的室性心律失常
8）威胁生命的低氧血症，不能耐受 NIV

通气模式的选择：常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（SIMV）和 PSV，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中 SIMV+压力支持通气（PSV）和 PSV 已有较多的实践经验，目前临床最为常用。

5. AECOPD 并发症的处理

01 AECOPD 并发心力衰竭和心律失常

AECOPD 并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。

02 利尿剂

利尿剂适用于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的 AECOPD 患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症，加重呼吸抑制。

03 强心剂

AECOPD 并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征，除非 AECOPD 患者并发左心室功能障碍，但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒，而且对右心功能衰竭效果不佳。

04 心律失常的治疗

对于 AECOPD 患者心律失常，主要是识别和治疗引起心律失常的原因：低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身，积极纠正上述诱因，心律失常即可消失。

05 AECOPD 并发 PTE

AECOPD 患者并发 PTE 的发病率为 5.9%~16.1%。未经治疗的 PTE 患者病死率约为 30%。

因为 PTE 的症状和体征均非特异性，呼吸困难和低氧血症又常可由 AECOPD 本身引起，AECOPD 患者并发 PTE 诊断困难。呼吸困难加重伴低血氧，且高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60 mmHg 以上常提示 PTE 可能。

如果发现深静脉血栓形成，即使不做肺血管造影，亦应抗凝治疗。

对卧床、红细胞增多症或脱水的 AECOPD 患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。

06 AECOPD 合并肺动脉高压和右心功能不全

AECOPD 患者出现双下肢对称性水肿、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、第三心音、收缩期三尖瓣杂音等体征支持肺动脉高压的推断。而心电图可见右心室增大、肥厚、电轴右偏的图形，胸部 CT 显示右下肺动脉干增粗、肺动脉/主动脉直径比 ＞ 1 的征象，血 BNP/NT-proBNP 升高，有助于 AECOPD 合并肺动脉高压的诊断。临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD 相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。

排版：超超

投稿：wangmeichao@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）[J]. 国际呼吸杂志，2023，43（2）：132-149.

近日北京疾控中心发布的流调数据显示：本年度第 7 周流行性感冒（流感）病例数已经超过新冠病毒感染例数 ^[1]，为此专家特别提醒大众勿自行服用抗流感药物如奥司他韦。那么常用的抗流感病毒药物有哪些，有何异同，临床又该如何选择呢？一起来关注一下。

一、目前临床常用的抗流感病毒药物根据药理作用机制分为：

1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）：奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦；

2）血凝素酶抑制剂：阿比多尔；

3）病毒 RNA 聚合酶抑制剂：玛巴洛沙韦、法维拉韦也已在国内上市。

传统的 M2 离子通道阻滞剂，如金刚烷胺、金刚乙胺由于耐药性，目前已经不再推荐使用 ^[2]，下文不再赘述。

表 1 常用抗流感病毒药物比较

说明：1. 成人 ^a : 阿比多尔在俄联邦用于 2 岁以上的儿童，鉴于国内应用数据有限，国内仅批准了成人适应证。2. 阿比多尔在国内临床应用数据有限 ^[2]，使用过程中注意监测疗效和不良反应。

表 2 RNA 聚合酶抑制剂比较

二、需要考虑耐药性吗？

临床可能存在使用抗流感病毒药物后，药效未达预期的情况，临床常有「是否是耐药？要更换其他药物或联合用药吗？」的疑问。

根据「国家流感中心」监测数据，近期国内流行的流感病毒以 A 型为主，且均对神经氨酸酶抑制剂敏感 ^[12]。尽管有专家共识提及需要注意「耐药性」的问题，但是有理由相信「耐药性」至少不是需要首要考虑的问题。相对而言，早诊断、早治疗；注意并发症、合并或继发感染；重症加强对症支持治疗才是优先考虑的问题。

三、妊娠期女性可以安全使用的抗流感药物？

由于孕妇的特殊性，以及「流感的自愈性」，不少准妈妈得了流感会拒绝用药。然而有研究表明：与非妊娠期女性相比，妊娠期女性患重症流感、需要入驻 ICU、流产、早产的风险更高 ^[13][14]。与之相反的是：有研究表明妊娠期使用奥司他韦未造成不良妊娠结局 ^[15]，未显著增高流产和早产发生率、胎儿出生缺陷率 ^[16]。此外《急诊专家共识》推荐扎那米韦亦可用于孕妇 ^[7]。

策划：超超

题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 北京市疾控中心 2023 年第 7 周疫情周报https://www.bjcdc.org/article/75519/2023/2/1677053723507.html

[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会, 国家中医药管理局. 流行性感冒诊疗方案 (2020 年版)[J]. 中华临床感染病杂志,2020,13(6):401-405,411.

[3] 程能能, 陈斌艳, 王永铭. 新型口服抗流感药——奥司他韦 [J]. 中国临床药学杂志,2002(01):55-59.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2002.01.027.

[4] 帕拉米韦氯化钠注射液药品说明书

[5] 扎那米韦吸入粉雾剂药品说明书

[6] 单慧, 王倩, 张雪媛等. 盐酸阿比多尔临床药理学综述 [J]. 中国感染与化疗杂志,2020,20(03):340-344.DOI:10.16718/j.1009-7708.2020.03.021.

[7] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, 等. 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识 (2022 版)[J]. 中国急救学,2022,42(12):1013-1026.

[8] 磷酸奥司他韦胶囊药品说明书

[9] 盐酸阿比多尔片药品说明书

[10] 玛巴洛沙韦片药品说明书

[11] 法维拉韦片药品说明书

[12] 中国国家流感中心：2023 年第 7 周第 740 期中国流感监测周报

https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202302/t20230223_263876.htm

[13]Mahlmeister LR. Best practices in perinatal care：prevention and treatment of novel influenza A(H1 N1)virus during pregnancy and the immediate postbirthperiod[J]．J Perinat Neonatal Nurs，2009，23(4)：307-311.

[14] Mosby LG，Rasmussen SA，Jamieson DJ．2009 pandemic influenza A(HI N1)in pregnancy：a systematic review of the literature[J]．Am J Ohstet Gyneenl，201l，205(1)：10—18.

[15]Dunstan HJ，Mill AC，Stephens S，et a1．Pregnancy outcome following matemal use of zanamivir or oseltamivir during the 2009 influenza A/H1N1 pandemic：a national prospective surveillance study[J]．BJOG，2014，121(7)：901-906．

[16]Wollenhaupt M，Chandrasekaran A,Tomianovic Dt. The safety of Osehamivir inpregnancy：an updated review of post—marketing data[J]．Pharmacoepidemiol Drug Saf，2014，23(10)：1035-1042．

各类降压药物起效及达最大降压效应时间

1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

2. 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）

3. 钙离子通道拮抗剂（CCB） 

4. β 受体阻滞剂

5. 利尿剂

6. 其他

作者 | 袁瑕编辑 | 阿澈
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn题图 | 站酷海洛特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

重点指南上新

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
-  制定机构：中华医学会肝病学分会

-  发布时间：2023-02-28

2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
-  制定机构：中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会

-  发布时间：2023-01-30
3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
-  制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

-  发布时间：2023-02-15
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热门关注疾病

最近病毒开始活跃，甲流来势汹汹，又恰逢冬春交替之时，气温阴晴不定，很多人一不小心就中招了。此次流行的甲流病毒传染率较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，临床患者增多。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
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临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供各位会员回顾：

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1. 女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会

- 发布时间：2023-02-23

2. 中国糖尿病肾脏病基层管理指南 

- 制定机构：中华医学会全科医学分会

- 发布时间：2023-02-04

3. 新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南

- 制定机构：中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会

- 发布时间：2023-02-11

4. 新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识

- 制定机构：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

- 发布时间：2023-02-22

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国外指南译文上新

为了帮助大家更便捷地查阅外文指南，近期我们完成了一批国外重点指南翻译，例如：

1. 2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（译文）

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）

- 发布时间：2022-11-15

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2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

- 制定机构：欧洲心脏病学会、欧洲呼吸学会

- 发布时间：2022-08-26

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3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

- 制定机构：美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心衰学会

- 发布时间：2022-04-01

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

热门关注疾病

近期，浙江省连续报告多例鹦鹉热病例，这是一种在感染肺部时可导致非典型病原体肺炎的全身性疾病。它由动物源性病菌鹦鹉热衣原体引起，主要由鸟类向人类传播。

鹦鹉热有哪些临床表现？当患者出现发热、头痛、干咳等鹦鹉热早期症状时，需要与哪些疾病进行鉴别诊断？怎样合理用药进行治疗？点击此处即可查看鹦鹉热衣原体肺炎的详细诊疗方案。

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- 痰热清注射液（上海凯宝）

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我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二 、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。

诺如病毒感染有哪些临床表现？可能会有哪些并发症？临床如何诊断和治疗？点击 >>> 诺如病毒感染 <<< 即可查看。

本期简报到此结束，下期再见～

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1. 稳定碘（碘化钾）：用于阻止或减少甲状腺对放射性碘的吸收；

2. 普鲁士蓝：用于去除人体内部的放射性铯（Cs）和铊（Tl）；

3. 在急性辐射综合征（ARS）情况下，用于缓解骨髓损伤的细胞因子；

4. 用于治疗呕吐、腹泻和感染的其他药物。

其中，普鲁士蓝对临床医生来说，较为陌生。药药将总结普鲁士蓝的药品说明书，详细介绍该药品的适应症、给药说明、特殊人群用药调整等内容。

一、国外适应症、用法用量
孤儿药指定：用于已知或疑似有放射性或非放射性铯或铊引起的体内污染患者的治疗。

1、适应症：

• 放射性铯的毒性作用：每次 3g 口服，每日 3 次，最少持续 30 天。根据每周测量尿液和粪便放射性来确定疗程。

• 铊的毒性作用：每次 3g 口服，每日 3 次，至少持续 30 天。继续用药直至 24 小时尿铊试验正常（即小于5 mcg / L），并且放射水平（如果可行此检查）可以接受。

2、给药说明：
对于不能忍受吞咽大量胶囊的患者，可以将胶囊打开并与无味的食物或液体混合。这可能导致口腔和牙齿发蓝。
用普鲁士蓝不溶物处理污染：怀疑污染后应尽快开始使用普鲁士蓝不溶物进行治疗。污染应尽快核实。但是，即使不能立即开始治疗，普鲁士蓝不溶物治疗也是有效的，因此不应该停止治疗。
胶囊剂需要存放在 25℃ 的黑暗处，波动允许存放在 15-30℃。

二、注意事项
内分泌系统和代谢：曾报道出现低钾血症。需要监测血钾，特别是对于既往存在心律失常或电解质紊乱的患者。
胃肠道：胃肠黏膜放射性吸收增加后，可能出现胃肠道蠕动减少。
 可能出现便秘。患有降低胃肠蠕动的疾病时风险增加。需要进行监测。

肝： 肝功能损害患者的疗效可能会降低。

其他：可能会出现口腔粘膜，牙齿和粪便变蓝。


三、特殊人群用药

儿童用药：
用于已知或疑似有放射性或非放射性铯或铊引起的体内污染患者的治疗。

• 青少年，每次 3g 口服，每日 3 次，最少持续 30 天。根据每周测量尿液和粪便放射性来确定疗程；

  
  

• 2-12 岁，每次 1g 口服，每日 3 次，最少持续 30 天。根据每周测量尿液和粪便放射性来确定疗程。

肝功能损害者：由于经胆汁排泄的铯或铊减少，可能会降低疗效。

延伸阅读：普鲁士蓝的不良反应、药代动力学内容

编辑：圆脸大侠

2023 年 2 月 3 日，《协和医学杂志》发布《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议（2023）》（免费查看）。

感染新冠后多久可以做手术？术前应完善哪些检查？未接种新冠疫苗者如何判断？

手术时机选择的基本流程：

手术时机选择应基于患者的临床分型及康复情况，

• 轻型/中型患者感染后 4 周且已康复可接受择期手术，重型/危重型患者于新冠病毒感染后 8 周且已康复后接受择期手术。

• 重型/危重型患者及高危人群术前应完善动脉血气分析、胸部 CT、超声心动图等。

• 择期手术前应询问新冠疫苗接种情况，未完成接种者，无论其临床分型如何，建议参照重型/危重型患者标准，于新冠病毒感染后 8 周且已康复后接受择期手术。

• 新冠病毒感染患者的急诊手术应立即实施，同时加强围术期综合支持治疗。

非急诊手术流程：
成人新冠病毒感染患者术前评估与手术时机选择推荐流程ASA：美国麻醉医师协会；SpO2：指氧饱和度；CRP：C 反应蛋白图源：协和医学杂志
1. 重型 / 危重型患者：
新冠病毒感染后 8 周且已康复，术前应复查动脉血气分析、胸部 CT、超声心动图、C 反应蛋白（CRP）等，结果基本正常者可安排非急诊手术。
2. 轻型/中型患者：
新冠病毒感染后 4 周，如合并以下任一因素：

• 美国麻醉医师协会（ASA）分级 ≥3 级；

• 仍有持续症状或静息状态下吸空气时指氧饱和度 ≤93%；

• 年龄 ＞65 岁；

均属于新冠病毒感染高危人群，术前应复查动脉血气分析、胸部 CT、超声心动图、CRP 等，结果基本正常者可安排非急诊手术。
新冠病毒感染后 2～4 周，如呼吸系统、循环系统症状已显著好转，可考虑接受一、二级手术。
新冠病毒感染 2 周以内，原则上不宜接受非急诊手术。

>>>《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议(2023)》

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监制：gyouza

钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，＞ 7.0 mmol/L 则为严重高钾血症。

导致高钾血症发生的常见原因：① 摄入过多；② 排出减少；③ 细胞内钾外移增多；④ 假性高钾等。

高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。近年来药物导致高钾血症的报道越来越多，今天就可能导致高钾血症的药物进行盘点。

常见导致高钾血症的药物

01. ACEI/ARB

如卡托普利、缬沙坦

使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排泄。肾功能正常者较少见高血钾，肾功能损伤时或与保钾利尿剂、非甾体类抗炎药、β 受体阻断药合用易导致高血钾。

02. 免疫抑制剂
他克莫司：能降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性；其次，可通过直接抑制肾外髓质钾通道、Na+-K+-ATP 酶和直接激活氯分流而引起高钾血症。
在接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的器官移植受者中，高钾血症是最常见的电解质异常。研究结果表明，肾移植术后接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的患者中，高钾血症的发生率为 44%。
环孢素：引起血钾升高的机制可能为排泄尿钾的能力下降、抑制血浆肾素活性、醛固酮分泌减少、抑制肾脏 Na+-K+-ATP 酶的活性、抑制皮质集合管钾通道的分泌。
环孢素引起血钾升高主要与其在体内的暴露量相关，环孢素在治疗水平下对 Na+-K+-ATP 酶的活性并无影响，当血药浓度超出安全范围，则会显著抑制 Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制钾排泄而使血钾升高。
03. 利尿剂
醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯
作用于远曲小管和集合管，阻断钠离子-钾离子和钠离子-氢离子交换，使钾离子排泄减少。高钾血症为主要的常见不良反应，且在老年人中较易发生高钾血症。
保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯蝶啶
作用于肾脏远端小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌，从而导致高钾血症。单独使用时高钾血症较常见。
04. 唑类抗真菌药
早期唑类抗真菌药（酮康唑等）可抑制肾上腺类固醇生成从而导致内分泌和代谢异常，表现为肾上腺皮质功能减退，进而引起低钠血症和高钾血症。
新一代唑类抗真菌药（如氟康唑、伏立康唑）对类固醇的生成无明显影响。仅有 1 例个案报道提示，口服伏立康唑联合吸入性糖皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退，从而引发高钾血症。
05. β 受体阻滞剂
如卡维地洛、拉贝洛尔、普萘洛尔
一方面抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成；另一方面竞争性抑制 β2 受体使 Na+-K+-ATP 酶的功能减弱，减少钾被细胞摄取。
单独使用较少出现，与环孢素、ACEI/ARB、保钾利尿剂合用更易出现。
06. 洋地黄毒苷
如地高辛
选择性地与心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外 Na+-K+ 主动偶联转运受损，大剂量使用可导致高钾血症。
07. SGLT2 抑制剂

如卡格列净

大剂量卡格列净与血清钾的小幅升高相关。可能的机制如下：通过增加尿糖排泄导致血糖降低，进而减少胰岛素释放、增加胰高血糖素释放，导致钾从细胞内到细胞外的重新分配；渗透性利尿导致血容量减少，导致输送到远端肾单位皮质集合管的钠减少，从而导致钠交换钾的减少。

在肾功能不全或接受 RAAS 抑制剂等易患高钾血症的患者中使用时需要仔细监测。

08. 其他药物导致高血钾的药物

非甾体类抗炎药如吲哚美辛；抗血栓药如肝素；生长激素抑制剂如生长抑素；肌肉松弛药如琥珀胆碱；抗菌药物如青霉素钾、甲氧苄啶；抗心功能不全药左西孟坦；抗肿瘤药如伊马替尼等。

药物性高钾血症该如何治疗

 01. 稳定心肌细胞膜电位
静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约 60 min；可重复给药一次。
对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择 10% 氯化钙 5～10 mL 经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于洋地黄导致的高钾血症，可用 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 加入 5% 葡萄糖溶液 100 mL 缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
02. 促进细胞外的钾离子向细胞内转运
1）胰岛素 + 葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上 Na+-K+-ATP 酶的活性，促进钾离子向细胞内转运。
2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液 H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠 150～250 mL 缓慢静脉滴注，效果可持续约 2 h。
03. 促进钾离子排出体外
1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。
2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药不被胃肠道吸收，以自身所含的钠离子或钙离子与结肠中的钾离子交换，减少钾离子吸收入血，促进钾离子通过粪便排出体外。
3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和 Patiromer：SZC 是一种不可吸收的硅酸锆聚合物，在全胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾水平。
4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。

推荐阅读：高钾血症的五步药物治疗，你都了解吗？


本文仅供专业人士参考，临床应用需结合实际情况

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题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 蒋艾豆. 他克莫司致高钾血症的文献分析 [J]. 中国医院用药评价与分析,2021,21(04):501-504.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2021.04.028.

[2] 杨晓雯, 王晓星. 环孢素联合用药致高钾血症 1 例及文献分析 [J]. 中国药物警戒,2021,18(12):1192-1195.DOI:10.19803/j.1672-8629.2021.12.21.

[3] 张娟, 王瑞青, 张敏, 朱巍. 卡格列净致高钾血症并酮症酸中毒 1 例 [J]. 中国药物应用与监测,2021,18(06):416-419.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 [J]. 中华医学杂志,2021,101(42):3451-3458.

[5] 2021 专家共识：急诊高血钾的管理。

本轮新冠疫情已经进入尾声，近期门诊经常遇到有患者主诉新冠感染后胸闷，而且活动后明显，大部分还是无基础疾病的年轻人，患者往往比较紧张焦虑。

这种新冠后的胸闷是什么原因，该如何治疗？

这首先得介绍一下长新冠。

长新冠（long covid）

据英国国家统计局（ONS）公布的数据，1/5 的新冠患者症状持续 ≥ 5 周 ^[1]。

英国指南将 ^[2] 将新冠感染 4 周内出现症状体征定义为急性新冠感染，而长新冠定义为新冠症状体征持续 4~12 周，持续 ＞ 12 周则被称作新冠后综合征（post-covid-19 syndrome）。

而美国 CDC 定义长新冠为新冠感染后症状持续 4 周以上 ^[3]。

研究发现长新冠受累人群非常广泛，从非常轻微的到危重新冠患者都可能出现长新冠。长新冠累及多器官，可影响多系统但不限于呼吸、心血管、神经、胃肠道与肌肉骨骼系统等。长新冠症状包括疲乏、呼吸困难、心脏异常、认识功能不全、睡眠紊乱、创伤后应激综合征（PTSD）症状、肌肉痛、注意力不集中与头痛等 ^[4]。


阳康后胸闷常见吗？

新冠后症状真是五花八门，伦敦大学有学者研究了 3500 例长新冠发现有超过 205 种症状 ^[5]。新冠后 6 个月最常见的症状为疲乏、劳力后不适与认识功能障碍。

ONS 报告新冠后 5 周有 4.6% 的患者有气短呼吸困难 ^[1]，而另一项研究发现急性新冠过后 60 天仍有 43.4% 的患者有呼吸困难 ^[6]。

2021 年有一篇关于新冠长期效应的系统综述与 meta 分析 ^[7]，发现新冠有超过 50 种长期效应。呼吸道相关症状主要为呼吸困难（24%）、气急（21%）、咳嗽（19%）与胸痛不适（16%）。

由此可见，「阳康」后胸闷与呼吸困难还是比较常见的。

阳康后胸闷的主要原因？

有学者认为长新冠的基础生物学机制并非病毒感染本身，而是感染后遗症导致的多系统失调。病毒碎片如蛋白分子可在人体内存在数月，尽管病毒残余碎片并不能感染细胞，但可通过某种方式导致机体紊乱。甚至有学者认为新冠病毒对于免疫系统来说就是一颗原子弹，如同其它病毒感染后期一样可激发过度的免疫反应，甚至会迁延很久 ^[8]。

急性新冠后胸闷的推测原因主要有：

（1)  新冠感染主要是呼吸道疾病，新冠病理持续复制可导致肺与呼吸道上皮持续受损，进而内皮受损并引起严重的免疫与炎症反应，但是绝大多数有呼吸困难的长新冠患者并无肺受损的长期表现；

（2)  新冠后细胞因子如白介素-6（IL-6）激发可导致新冠后肺纤维化，也可导致呼吸困难；

（3)  肺血管血栓栓塞也可能是胸闷的重要原因之一 ^[4]。

有研究发现新冠后持续胸闷患者的肺功能指标有明显下降，包括 FVC、FEV1、DLCO 与 6 分钟步行距离等 ^[9]。

2022 年 JAMA 报道一例 22 岁哮喘女性 ^[10]，间断劳力性呼吸困难 2 月，患者急性新冠症状持续 5 天后自行好转，未住院。因新冠感染后呼吸困难加重 2 周就诊。查胸部 CT、肺功能、心电图、心超等均正常。

遂予心肺运动试验（CPET）, 测试期间桡动脉置管动脉血气分析，最低动脉 PaO2 83 mmHg，12 导心电图未见心肌缺血与心律失常，开始 15 分钟后因患者下肢疲劳而提前终止测试。患者无通气受限，故认为患者通气效率、运动呼吸储备正常，连续脉氧监测无低氧，最大运动量时血气分析无低氧血症，CPET 提示低无氧阀值，此时肌肉开始无氧代谢，肌肉内乳酸开始聚积，最后诊断为心血管原因导致的运动受限（cardiovascular limitation to exercise），推测原因为自主神经失调性低静脉压导致的预载不足，或线粒体/微血管异常导致的外周肌肉氧释放下降。

制定了运动处方，建议逐渐增加运动量，目标心率 125~130 次/分，患者依从此运动计划，4 个月后随访明显好转，运动后仅有一过性轻微的呼吸困难。


阳康后胸闷如何处置？

临床上遇到新冠后胸闷应首先排除新冠的严重并发症，如低氧血症、病毒性肺炎、心肌炎等，长新冠导致的劳力性胸闷的诊断主要基于排除法。建议酌情予以下检查：

（1)  监测记录监测生命体征；

（2)  指脉氧检测，国外有学者认为指脉氧是第五生命体征，简便易行且可快速出结果，无基础心肺等慢性疾病患者的指脉氧饱和度为 94%~98%，若指脉氧 ≤ 92% 提示病情严重 ^[11]，应进一步血气分析等检查与处理；

（3)  胸部 CT 等进一步排除肺部疾病；

（4)  心电图，必要时心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、动态心电图等排除心脏疾病；

（5)  肺功能、运动耐力试验，如 6 分钟步行试验、1 分钟坐立试验、心肺运动试验等，运动试验期间，记录呼吸困难程度、心率与氧饱和度等。
新冠后胸闷可予康复治疗，鼓励自我管理与远程在线支持。

临床遇到新冠后胸闷患者，经检查排除心肺等器质性疾病后建议给予以下处置：

（1)  首先应耐心向患者解释新冠后胸闷很常见，尽量解除患者的紧张焦虑情绪；

（2)  新冠康复后胸闷恢复较为缓慢，应逐步增加活动量，循序渐进，短期内应避免过度运动与劳累；

（3)  居家日常监测体温、脉氧等。
正如前面介绍的案例，如明确或高度怀疑心血管原因导致的运动受限，可予运动处方，设定目标心率后逐步增加运动量，但恢复可能较为缓慢。


总结

1. 新冠后劳力性胸闷呼吸困难比较常见，是长新冠的主要临床表现之一，一般无需过度紧张；

2. 诊断主要基于排除法，应进一步排除心肺等器质性疾病；

3. 建议居家监测体温、脉氧等，逐步增加运动量，有条件者予康复治疗，恢复过程较为缓慢。

作者：李勇

编辑：圆脸大侠

排版：超超

题图：站酷海洛

参考文献

1.  Office for National Statistics. The prevalence of long COVID symptoms and COVID-19 complications. 2020. www.ons.gov.uk/news/statementsandletters/theprevalenceoflongcovidsymptomsandcovid19complications.

2.  Shah W, Hillman T, Playford ED, Hishmeh L. Managing the long term effects of covid-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. BMJ 2021;372:n136. doi: 10.1136/bmj.n136.

3.  Datta SD, Talwar A, Lee JT. A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 Infection: Illness Beyond Acute Infection and Public Health Implications. JAMA 2020;324:2251. doi: 10.1001/jama.2020.22717.

4.  Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021;374:n1648. doi: 10.1136/bmj.n1648.

5.  Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re』em Y, et al. Characterizing Long COVID in an International Cohort: 7 Months of Symptoms and Their Impact. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020.

6.  Carfì A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020;324:603–5. doi: 10.1001/jama.2020.12603.

7.  Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A, et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:16144. doi: 10.1038/s41598-021-95565-8.

8.  Marshall M. The four most urgent questions about long COVID. Nature 2021;594:168–70. doi: 10.1038/d41586-021-01511-z.

9.  Cortés-Telles A, López-Romero S, Figueroa-Hurtado E, Pou-Aguilar YN, Wong AW, Milne KM, et al. Pulmonary function and functional capacity in COVID-19 survivors with persistent dyspnoea. Respir Physiol Neurobiol 2021;288:103644. doi: 

10.1016/j.resp.2021.103644.10.  de Boer E, Petrache I, Mohning MP. Cardiopulmonary Exercise Testing. JAMA 2022;327:1284. doi: 10.1001/jama.2022.2037.

11.  Greenhalgh T, Knight M, Inda-Kim M, Fulop NJ, Leach J, Vindrola-Padros C. Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. BMJ 2021;372:n677. doi: 10.1136/bmj.n677.

2022 年 12 月 30 日，国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准了莫诺拉韦胶囊（利卓瑞/LAGEVRIO）进口注册，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染（COVID-19）患者 [1]。

国家药监局附条件批准莫诺拉韦胶囊进口注册

图源：国家药品监督管理局官网

莫诺拉韦最早被研发用于治疗委内瑞拉马脑炎，由于其具有广谱抗 RNA 病毒的作用，2021 年 11 月莫诺拉韦胶囊作为首个用于 COVID-19 的口服小分子药物在英国附条件批准上市，同年 12 月获得 FDA 紧急使用授权（emergency use authorization，EUA），用于治疗进展为重度 COVID-19 和/或住院风险的轻-中度 COVID-19 成人患者 [2]。2023 年 1 月 6 日国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版）中，首次将莫诺拉韦胶囊纳入抗病毒治疗方案 [3]。

那么，莫诺拉韦用于治疗 COVID-19 的作用机制，用法用量及使用注意事项有哪些？

下面我们一起来学习。

莫诺拉韦的作用机制

莫诺拉韦是一种核糖核苷类似物，当其进入体内后，首先在血浆中转变为 β-D-N4-羟基胞苷（NHC），随后 NHC 进入被新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的细胞中，经磷酸化转变成具有药理活性的核糖核苷三磷酸（NHC-TP），NHC-TP 通过抑制 RNA 聚合酶（RNA polymerase, RdRp），掺入病毒的 RNA 中，使病毒 RNA 发生突变，从而抑制病毒复制 [4]。

莫诺拉韦在体内的转化过程图源：参考文献 [4]

莫诺拉韦的有效性与安全性评估

III 期、双盲、随机、安慰剂对照的临床试验 MOVe-OUT [5] 是支持莫诺拉韦上市的关键性研究。

该研究的入组条件为未接种疫苗的非住院轻、中度 COVID-19 成年患者，这些患者在随机分组前 5 天内出现症状，且至少具有一项疾病预后不良相关风险因素（如心脏病、糖尿病等）。

基于全部随机入组患者（n = 1433）的分析结果表明，对比安慰剂（n = 717），莫诺拉韦（n = 716）降低了患者的住院或死亡风险（9.7% vs.6.8%）。

确定有效性的期中分析结果显示，在随机分组后的 29 天，接受莫诺拉韦治疗的患者中有 7.3%（28/385）住院，0 例死亡；而接受安慰剂治疗的患者中有 14.1%（53/377）住院，8 例死亡，提示服用莫诺拉韦可显著降低未接种疫苗的高危 COVID-19 成年患者的住院或死亡风险。

该研究也表明，莫诺拉韦最常见（发生率 ≥1%）的不良反应为腹泻、恶心和眩晕，其中大多为轻-中度。

使用莫诺拉韦的注意事项

1. 严格把握适应症
莫诺拉韦适用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者 [2]；

2. 使用注意事项
（1）用法用量：800 mg（4 粒）/次，每 12 小时一次，连用 5 天，可与或不与食物同服 [2, 6]；
（2）漏服：若在规定服药时间 10 h 内，则应尽快补服并按正常给药计划进行下一次给药；若超过规定服药时间 10 h，则不再补服，而应在下一次规定时间服药；患者不得通过增加给药剂量以弥补漏服的剂量 [6]；
3. 特殊人群用药
老年人：老年患者药动学参数安全性与年轻患者相似，故对于 ≥ 65 岁的老年患者，无需调整给药剂量 [6]；
妊娠期或哺乳期妇女：目前尚无妊娠期妇女服用莫诺拉韦的相关数据，无法评价出生缺陷或流产的风险，故不推荐用于妊娠期妇女，只有在权衡获益大于风险时才考虑使用莫诺拉韦 [2]；由于莫诺拉韦的活性代谢产物 NHC-TP 可通过乳汁分泌，故在使用莫诺拉韦期间和最后一次给药 4 天内不建议母乳喂养 [6]；
儿童：18 岁以下禁用，因莫诺拉韦可能会影响骨骼和软骨发育 [7]； 
肝、肾功能不全：因肝脏和肾脏并不是莫诺拉韦活性代谢产物 NHC-TP 的主要消除途径，故轻-中度肝、肾功能不全者无需调整给药剂量 [6]，莫诺拉韦在严重肝、肾不全患者中的 I 期临床研究正在进行中（NCT05386758） [8]。

延伸阅读：莫诺拉韦与三个药物的相互作用点击查看

编辑：圆脸大侠

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参考文献（点击查看）

[1]. 国家食品药品监督管理局. https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/yaowen/ypjgyw/20221230152354151.html

[2]. FDA. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Oral Antiviral for Treatment of COVID-19 in Certain Adults. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-additional-oral-antiviral-treatment-covid-19-certain

[3]. 国家卫生健康委员会.《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版）
[4]. Lee CC, Hsieh CC, Ko WC. Molnupiravir-A Novel Oral Anti-SARS-CoV-2 Agent. Antibiotics (Basel). 2021;10(11).
[5]. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, Kovalchuk E, Gonzalez A, Delos Reyes V, et al. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. N Engl J Med. 2022;386(6):509-520.
[6]. FDA. Fact sheet for healthcare providers: emergency use authorization for LAGEVRIO™ (molnupiravir) capsules. https://www.fda.gov/media/155054/download
[7]. FDA. Molnupiravir EUA Letter of Authorization. https://www.fda.gov/media/155053/download
[8]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05386758?cond = NCT05386758&draw = 2&rank = 1

目前疫情放开后，感染 Omicron 变异毒株多表现为上呼吸道症状，但在临床中，仍要警惕重症的发生，尤其对高风险人群（如 60 岁及以上老年患者伴有 2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）或具有严重基础疾病人群和免疫功能低下的人群，需要密切关注感染指标。

1、第十版新增预警指标 [1]

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》将 PCT、CRP、IL-6、D-D、铁蛋白作为病情恶化的预警指标，同时新增儿童重症预警指标 CRP、PCT、铁蛋白、D-D 为早期判断危重症的指标。

图源：诊疗方案截图

2、感染指标的临床意义

1）降钙素原（PCT）

❶ PCT 是一种无激素活性的降钙素前肽物质，其本身没有激素活性，而降钙素却有降低血钙浓度的作用，尤其在机体受到感染时，在不同的炎症状态可刺激机体组织合成 PCT，最常见的原因为细菌感染 [2]；

❷《降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识 2012》中指出：脓毒症患者的 PCT 水平明显高于非脓毒症患者，并且 PCT 升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物；

❸ 研究报道，新冠重症患者中 PCT 水平明显高于轻症患者，新冠感染患者很多 PCT 升高并未发现合并有细菌感染，PCT 升高的患者远期进展为重症及死亡风险增加 [3]；

❹PCT > 0.5 ng/mL，后期死亡风险较高 [4]。

2）C-反应蛋白（CRP）

❶ CRP 是急性时相反应蛋白之一，也是最常用的评估感染的指标之一，CRP 可由促进炎症的细胞因子尤其是白介素-6 的作用下升高，其水平高低反应了体内炎症风暴的强弱 [5]；

❷ CRP 在重症患者病程初始阶段有明显升高，其与血清 IL-6 水平密切相关，可早期预测患者病情严重程度及预后，研究表明，CRP 在新冠病毒感染的界定值为 50 mg/L，> 50 mg/L 可识别为重症/危重症，> 75 mg/L 可识别出高死亡风险患者 [6-7]；

❸ 有研究发现，CRP 水平升高不仅是新冠病毒感染不良预后指标，还可以指导筛选合适人群使用糖皮质激素，CRP > 20 mg/L 的人群中使用糖皮质激素可以降低死亡率，但是 CRP < 10 mg/L 的患者中使用激素跟死亡率增加有关 [8] ；

3）白介素-6（IL-6）

❶ IL-6 是一种具有多种生物学活性炎症因子，由多种淋巴细胞和非淋巴细胞分泌，为机体内复杂细胞因子网络中必需成分之一；

❷ 在感染初期，IL-6 适当升高有助于维持机体内部稳态、低于各种病原体，有助于控制炎症进展，但其大量释放可诱发过度炎症反应及组织气管损伤，同时能诱发微循环与血管内皮等发生一系列病理改变 [9-10]；

❸ IL-6 可激活 JAK-STAT 通路，诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为 ARDS 及其他肺外脏器损伤的重要因素。外周血 IL-6 水平可作为预测疾病进展及死亡的独立危险因素；

❹ IL-6 > 32.1 ng/L 预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症，与存活患者相比，死亡患者 IL-6 水平更高 [11]。

4）D-二聚体（D-D）

❶ D-D 是纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块形成的产物，血液中的 D-D 水平反映了纤维蛋白的降解水平，其水平升高预示着血液处于高凝状态；

❷ 研究报道，D-D 与重症肺炎患者预后呈负相关，低水平的 D-D 在预测肺炎的严重程度及病死率方面有着较好的阴性预测价值 [12]；

❸ 新冠病毒相关凝血病被认为分为 3 个阶段：

1）第一阶段：D-二聚体升高；

2）第二阶段：D-二聚体升高伴轻度凝血酶原时间（PT）/ 国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）以及轻度血小板减少；

3）第三阶段：为危重疾病，向经典弥散性血管内凝血（DIC）进展；

❹ 在新冠病毒疾病的早期阶段以及凝血患者中，最典型的发现就是 D-D 浓度增加，且 D-D 水平升高是新冠病毒感染患者高凝状态的最典型的表现[13]；

❺ 研究发现，入院时D-D ≥ 2.0 ug/mL 是新冠病毒感染患者住院死亡的独立预测因子 [14]；

❻ 另一项研究发现新冠病毒感染患者报告的 D-D 水平超过 0.5 ug/mL 的占重症患者比例为 46.4%，43% 的非重症患者出现 D-D 升高，而重症监护室患者 D-D 升高的发生率为 60% [15]。

5）血清铁蛋白（SF）

❶ 血清铁蛋白是体内含铁最丰富的蛋白，在铁代谢中起重要作用，临床常见于感染或非感染性炎症中，病毒感染使细胞内铁蛋白的合成，释放加速而使血清铁蛋白升高；

❷ 新冠病毒感染患者的脾脏受累最为严重，考虑肝脾受损与铁蛋白运转能力降低有关 [16]；

❸ 新冠病毒进入人体后的强烈炎症反应会影响铁代谢，导致血清铁蛋白明显增高。血清铁蛋白水平与新冠病毒感染患者疾病严重程度密切相关；

❹ 血清铁蛋白预测 90 d 住院病死率的界定值为 714 μg/L，预测有创机械通气的界定值为 502 μg/L [17]，死亡患者的血清铁蛋白水平明显高于存活患者。

6）中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）

❶ NLR 可以反应体内总体炎性状态程度，在感染以及很多其他疾病中常被用来评估不良预后 [18]；

❷ 在重症感染患者中，中性粒细胞通常被异常激活升高，诱发一系列失衡的炎症反应导致炎症因子升高，一方面炎症风暴对身体各个器官功能造成伤害，另一方面淋巴细胞又被抑制，淋巴细胞绝对计数减少引起机体清除病毒复制能力减弱，最终引起病情加重 [19]；

❸ NLR 比单纯采用中性粒细胞计数及淋巴细胞计数更好的反应体内系统性炎症状态，重症新冠患者体内免疫失衡更加严重，研究证实 NLR 是重症患者死亡的独立危险因素 [20]。

科学审核：副主任医师 李子广蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科

投稿邮箱：drugs@dxy.cn

首发：丁香园检验时间

参考文献

[1] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）

[2]Dymicka-Piekarska V，Prokalcytonina WA． Procalcitonin( PCT) ， contemporary indicator of infection and inflammation［J］.Postepy Hig Med Dosw( Online) ，2015，69: 723-728．

[3] Garrido P,Cueto P,Ｒovira C,et al.Clinical value of procalcitonin in critically ill patients infected by SAＲS-CoV- 2［J］The American Journal of Emergency Medicine，2021，46:525 -531．

[4] [1] 陈波，费宇，李玟，等。重症新型冠状病毒肺炎患者死亡风险因素研究 [J]. 现代预防医学，2022,49 (15):2856-2860.

[5] Marco GD，Gangestad SW.Rethinking IL-6 and CRP: Why they are more than inflammatory biomarkers，and why it matters［J］.Brain，Behavior，and Immunity，2018，70( 61) : 61-75．

[6] Escadafal C, Incardona S, Fernandez-Carballo BL, et al. The goodand the bad: using C reactive protein to distinguish bacterial fromnon-bacterial infection among febrile patients in low-resourcesettings[J]. BMJ Glob Health, 2020,5(5)

[7]WangL, HeW, YuX, et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: Characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up[J]. J Infect, 2020,80(6):639-645.

[8] Keller MJ， Kitsis EA， Arora S， et al． Effect of systemic glucocorticoids on mortality or mechanical ventilation in patients with COVID-19［J］.Journal of Hospital Medicine，2020，15(8) : 489-493．

[9] Heldt S，Eigl S，Prattes J，et al. Levels of interleukin（IL）- 6 and IL-8 are elevated in serum and bronchoalveolar lavage fluid of haematological patients with invasive pulmonary aspergillosis［J］. Mycoses，2017，60（12）：818-825

[10] 黄朋，方恋，陈波，等。重症肺炎患者血清降钙素原、C - 反应蛋白、D 二聚体及炎症因子水平变化及其临床意义［J］. 安徽医药，2018，22（3）：478-482.

[11] LiuF, LiL, XuM, et al. Prognostic value of interleukin-6, C-reactive protein, and procalcitonin in patients with COVID-19[J]. J Clin Virol, 2020,127:104370. DOI: 10.1016/j.jcv.2020.104370.

[12] Chalmers JD，Singanayagam A，Scally C，et al. Admission Ddimer can identify low-risk patients with community-acquired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2009，53（5）：633-

638.

[13] LEVI M，THACHIL J，IBA T，et al. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19［J］. The Lancet Haematology，2020，7（6）：e438-e440.

[14] ZHANG L，YAN X，FAN Q，et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19［J］. J Thromb Haemost，2020，18（6）：1.

[15] IBA T，LEVY J H，LEVI M，et al. Coagulopathy in COVID-19［J］. J Thromb Haemost，2020，18（9）：2103-2019.

[16] 王燕，付雪莹，胡岚，等。血清铁蛋白、降钙素原和 C 反应蛋白在感染性疾病诊断中的临床意义［J］. 中国医师杂志，2018（5）：661-663.

[17] QeadanF, TingeyB, GuLY, et al. Prognostic values of serum ferritin and D-dimer trajectory in patients with COVID-19[J]. Viruses, 2021,13(3)

[18] Adamstein NH，Macfadyen JG，Ｒose LM，et al． The neutrophil-lymphocyte ratio and incident atherosclerotic events: analyses from five contemporary randomized trials［J］.European Heart Journal，2021，42(9) : 896- 903．

[19] Pek E，Beyazit F，Korkmaz NS.Predictive value of Neutrophil- to-Lymphocyte Ratio and Platelet-to- Lymphocyte Ratio inPatients with Vaginitis［J］Pakistan Journal of Medical Sciences，2021，37(1) : 250 － 255．

[20] Kerboua KN． A cost-effective nomogram to guide therapeutic interventions in COVID-19［J］.Immunological Investigations，2021，50(1) : 92-100．

本文涉及内容：急性呼吸衰竭的无创通气

近期随着新冠感染人数不断激增，一波接一波袭来的新冠大感染已使全国的急诊和重症监护资源紧张，医疗体系承压严重。新冠病毒重症感染者的呼吸支持方式选择至关重要，本文带大家一起梳理此内容。

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

经鼻高流量湿化氧疗 (High-flow Nasal Cannula, HFNC) 即指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体经加温湿化输送给患者的一种氧疗方式

一、适应症、禁忌症


二、参数设置
I 型呼吸衰竭 (PO₂ < 60 mmHg，PaCO₂ 正常)

• 流量 (Flow) 初始设置 30~40 L/min；

• 滴定 FiO₂ 维持脉氧饱和度 (SpO₂) 在 92%~96%，结合血气分析动态调整；

• 若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高 FiO₂ 最高至 100%；

• 温度设置范围 31~37 °C，依据舒适性和耐受度、痰液黏稠度适当调节。

Ⅱ 型呼吸衰竭 (PO₂ < 60 mmHg，PCO₂ > 45 mmHg)

• 流量 (Flow) 初始设置 20~30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节；

• 如果二氧化碳猪留明显，流量可设置在 45~55 L/min 甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；

• 滴定 FiO₂维持 SpO₂在 88%~92%，结合血气分析动态调整；

• 温度设置范围 31~37°C，依据舒适性和耐受度、痰液黏稠度适当调节。

四、温度设置


五、操作方法
张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳猪留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗。
图 1 HFNC 操作方法（图片来源：作者提供）
六、HFNC 撤机标准

• 原发病控制后逐渐降低 HFNC 参数，如果达到以下标准即可考虑撤离：HFNC 吸气流量 < 20 L/min，且 FiO₂ < 30%；

• 在 HFNC 撤离过程中，建议先降吸氧浓度，后降低气体流量。

无创正压通气（NIPPV）

无创正压通气 (non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV) 是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开, 只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

一、应用指征：呼吸衰竭早期干预、辅助撤机。
二、禁忌症


三、无创通气常见模式
单水平：CPAP(continuois postive airway prssure)
双水平：S(spontaneous)、S/T(spontaneous/timed)、T(timed)、PC(pressure controlled)、AVAPS (average volume assured pressure support)
其中，S/T(spontaneous/timed)-自主/时控模式是目前临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。

图 2 呼吸机 ST 模式（图片来源：作者提供）
四、NIPPV 使用流程
1. 简单而准确的宣教：解释低氧/高碳酸血症、介绍需要使用的面罩、嘱患者正确自主呼吸；
2. 初始参数设置：初始 S/T 模式、开始 IPAP/EPAP：10/4 cmH20、通气压力尽量 < 20~25 cmH₂O，防止胃扩张、FiO₂ 满足 SPO₂ 在 90% 左右
3. 人机配合的目标：询问患者是否舒适、根据患者主诉适当调节压力、嗜睡/昏迷患者根据通气目标调节参数、最低耐受标准: 每日使用 &geqq; 4 h；
4. 通气目标：VT：5~8 mL/kg/1BW；RR：平静时的呼吸频率 16~20 次/分；SPO₂ 的目标是 88%~93%；常规上机后 2 h 与 24 小时测 ABG。
五、密切监测及疗效判断

• 临床表现、通气参数和生理学指标；

• 疗效判断：
  
  

起始效果评价：① 临床表现为气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、心率改善等；② 血气分析：PaO₂ 和氧合指数改善，PaCO₂下降，pH 值改善；
最终评价：插管率、生存率。

六、NPPV 失败的高危因素

• 休克、代谢性酸中毒；

• 多脏器功能衰竭；

• NPPV 治疗 1 小时后 PaO₂/FiO₂ < 175 mmHg；

• SpO₂ < 93%(FiO₂：80~100%)；

• PaO₂/FiO₂ &leqq; 175 mmHg；

• SAPSⅡ> 34；

• Vt > 9.5 mL/kg；

• PaCO₂ 增高；

• 呼吸频率 > 30 次/分。

推荐阅读：机械通气

编辑：圆脸大侠
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参考文献：
1. 魏娇娜, 晁灵善, 阎锡新. 重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择 [J]. 国际呼吸杂志,2021,41(8):561-565.
2. 中国医师协会急诊医师分会等. 无创正压通气急诊临床实践专家共识 (2018)[J]. 中国急救医学,2019,39(01):1-11.
3. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. 

2023年 1月 13 日，国家卫健委发布新版「国家重点监控合理用药药品目录」。据《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》纳入目录管理的药品应当是临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品。重点包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物等。                                                                                                                                                                                                                                                                                     具体目录如下：                                                                                 

2019 年国家卫健委发布第一版国家重点监控药品目录，目录的更新原则上不短于 3 年，纳入目录管理的药品品种一般为 30 个。目录的调整共包括启动调整、地方遴选推荐、专家汇总、公布结果 4 个阶段，地方遴选推荐是指由二级以上综合医院根据药品的临床价值、临床规范、使用现状、使用金额等因素，以药品通用名排出前 30 个品种。所以重点监控药品目录的调整能客观反映临床药品使用情况。

广东省中山大学附属第一医院的专家陈孝教授，在介绍广东省和本院的重点药品监控目录执行情况时表示，「促进合理用药可以从四个方面进行了规范，第一、药物品种的引进是严格控制的；第二、采购方面减少一定采购量；第三、加强审方拦截一部分不合理用药；第四、使用多维度处方点评方法加强处方点评减少不合理用药。」

<<< 呼吸科医生会诊

「医生，快看看我的孩子，突然发烧 1 天多了，最高体温有 40+ ℃，吃了布洛芬，体温可下降又易反复，还说头晕啊！」

立即查看孩子，6 岁，全身发烫、呼吸急促，还全身皮肤稍苍白，颜面、口唇稍苍白，难道又是一个新冠感染？立刻查核酸抗原：两条杠！情况紧急，快收入院 ICU 治疗！

>>> 入院病情

入院查体：T 40.0 ℃，P 142 次/分，R 45 次/分，BP 102/63 mmHg，SPO2 93%（鼻导管吸氧）。神清，精神尚可。全身皮肤稍苍白。颜面、口唇稍苍白。咽稍充血。未见鼻翼扇动及三凹征。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音中强，心前区未闻及杂音。腹软，肝肋下 2 cm 可扪及肿大，脾肋下未扪及肿大，肠鸣音约 4 次/分。四肢肌张力正常、肢端暖和。CRT＜2S。肛周皮肤潮红，见少许瘀斑。

血气分析：PH 7.56，PaO₂ 74 mmHg，PaCO₂ 20.4 mmHg，HCO3- 18.3mmol/L，ABE -3.4mmol/L，SBE -3.8 mmol/L。

血常规：白细胞计数 0.98×10^9/L，中性粒细胞计数 0.08×10^9/L，淋巴细胞计数 0.84×10^9/L，淋巴细胞百分比 85.2%，红细胞 2.53×10^12/L，血红蛋白 67 g/L，血小板 163×10^9/L。

电解质：钠 126.83 mmol/L，钾 3.66 mmol/L，氯 94.46 mmol/L，钙 1.76 mmol/L，镁 0.65 mmol/L , 铁 2.56 umol/L，肌酸激酶 24.10 U/L。

血沉 77 mm/h；C 反应蛋白 92.92 mg/L；降钙素原 46.933 ng/mL。

肝功能：总胆红素 5.06 umol/L , 直接胆红素 1.22 umol/L，总蛋白 55.08 g/L，白蛋白 30.19 g/L，肌酐 42.93 umol/L。

免疫组合：免疫球蛋白 M 0.96 g/L，免疫球蛋白 A 0.04 g/L，免疫球蛋白 G 9.14 g/L，补体 C4 0.37 g/L，补体 C3 1.09 g/L。

凝血功能：凝血酶原时间 23.4 sec，国际标准化比值 1.98，纤维蛋白原 4.24 g/L。

12 导联同步心电：窦性心动过速，160 次/分。

床旁腹部彩超 (腹部)：1、肝稍大；2、脾稍大。

胸部平片：双肺多发病灶，左中肺明显。

12/15，胸部平片（作者提供）

危急值！孩子的检查结果回示白细胞低下、降钙素原超过 2 ng/mL，血沉、C 反应蛋白都在升高！血红蛋白只有 67 g/L，新冠病毒核酸检测结果也是阳性！胸部平片还示肺部多发病灶！

<<< 上级医生查房

「难怪孩子全身发烫、呼吸急促、还全身皮肤及口唇苍白，原来出现了病毒性肺炎合并脓毒症、白细胞减少、中度贫血、电解质紊乱了！立即联系血站要求配置 1 U 『O』型悬浮去白红细胞，同时建立通道，输注哌拉西林-他唑巴坦、氨溴索、布地奈德，还有雾化吸入干扰素 α1b。」

>>> 入院第 2 日病情

用了 4 次右旋布洛芬栓，孩子还在发热，Tmax 39.7 ℃！精神差、呼吸快、咳嗽多、口唇苍白...

<<< 上级医生查房

「孩子目前多器官功能损害，考虑多系统炎症综合征，立即给地塞米松 4 mg，先连续给 3 日，再联系 1 U 去白红悬浮红细胞。」

「血液科说没有 O 型血了」

「再联系！」

>>> 入院第 3 日

精神仍稍差、发热、头晕，咳嗽程度加重、次数增多，鼻导管吸氧下 SPO₂ 维持在 92%~95%、心率维持在 135~144 次/分，复查检查结果，又出现危急值！

血常规：白细胞计数  2.13×10^9/L，中性粒细胞计数  0.43×10^9/L，中性粒细胞百分比  20.3%，淋巴细胞百分比  65.8%，单核细胞百分比  13.6%，红细胞  3.34×10^12/L，血红蛋白  91 g/L，红细胞压积  26.10%，血小板  132×10^9/L。

降钙素原 > 100.0 ng/mL；血沉  157 mm/h；C 反应蛋白  230.82 mg/L。

肺部 CT 提示：双肺多发病变。

<<< 上级医生查房

「感染在加重，停哌拉西林-他唑巴坦，换上亚胺培南西司他丁钠，血站那边有 O 型血了吗？」

「还是没有。」

体温单

>>> 入院第 6 日

患儿开始无继续热，但诉心慌，未感明显胸痛，时有咳嗽，约 5~6 声/次，有痰不易咳出，仍气促，稍伴喘息，饮食较前改善，查体肺部听诊闻及呼吸音粗，少量痰鸣音，鼻导管吸氧下 SPO₂ 维持在 92%~95%、心率维持在 135~140 次/分。加用甲泼尼龙琥珀酸钠 18 mg ivgtt qd。

实验室检查：

血常规：白细胞计数  28.18×10^9/L，中性粒细胞计数  7.18×10^9/L，淋巴细胞计数  5.55×10^9/L，单核细胞计数  15.38×10^9/L，中性粒细胞百分比  25.5 %，淋巴细胞百分比  19.7 %，单核细胞百分比  54.5 %，血红蛋白  84 g/L，血小板  196×10^9/L。

C 反应蛋白  57.29 mg/L；血沉  121 mm/h；降钙素原  13.299 ng/mL。

细胞因子：白介素-6 1067.66 pg/mL，白介素-10 1092.86 pg/mL，γ 干扰素 11.20 pg/mL。

<<< 上级医生查房

「孩子的细胞因子仍高，白细胞也升高，呼吸、心跳还是稍快，但体温稳定，PCT、CRP 下降了，看到了希望！继续亚胺培南西司他丁钠抗感染，仍有干咳，口服右美沙芬愈创甘油醚糖浆吧，联系血液科是否有血了？」

「还是没 O 型血。」

>>> 入院第 9 日

孩子仍频繁干咳，呼吸稍快，心率仍在 140/分左右，血氧饱和度维持在 92~95% 之间。

血常规：白细胞 7.53×10^9/L，中性粒细胞计数  4.00×10^9/L，淋巴细胞计数  2.49×10^9/L，血红蛋白  74 g/L，血小板  524×10^9/L。

肝功能：总蛋白  59.50 g/L，白蛋白  29.80 g/L，余项正常。

电解质：1.85 mmol/L，镁  0.71 mmol/L，钙磷乘积  20.35 mg/dL，铁  6.06 umol/l。

血沉  142 mm/h；降钙素原  0.187 ng/mL；C 反应蛋白  9.80 mg/L。

2022/12/23，从左到右, 分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果（作者提供）

心肌酶酶谱检查无明显异常，白细胞、CRP、PCT 都正常了！可仍贫血，肺部病灶也在增多。

>>> 入院第 14~19 日

患儿颈部、胸部、腹部、四肢等处皮肤出现大量弥漫性红斑样斑丘疹，双下肢侧对称分布，部分融合、突出皮面伴瘙痒，无水泡及坏死情况，局部皮温不高，其他部位未发现皮肤异常情况。咳嗽较前减轻、减少，呼吸仍稍急促，约 50 次/分左右，心率最低时可下降至 110 次/分左右。

心脏彩超:  心腔未见异常分流血流信号；静息状态下心脏结构未见异常；左心收缩功能正常。

从左到右：腹部、双腿、左脚多性红色皮疹

考虑皮疹应该是急性病毒性荨麻疹，予炉甘石洗剂外擦瘙痒皮疹处，同时口服氯雷他定片治疗。

复查肺部 CT：1. 原双肺肺炎治疗后较前明显吸收、好转，左上肺见一空洞影，其内未见液平征象。2. 原左侧胸腔少量积液治疗后吸收。

2023/1/1，从左到右，分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果

血常规：白细胞 9.72×10^9/L，中性粒细胞百分比 41.0 %，淋巴细胞百分比 48.1 %，红细胞 2.84×10^12/L，血红蛋白 74 g/L，红细胞压积  22.90 %，血小板  498×10^9/L，超敏 C 反应蛋白  4 mg/L。

<<< 上级医生查房

「患儿无口唇发绀、呼吸困难、喘息等不适，查体肺部听诊连续多日未闻及明显啰音，查体肝脾无肿大，血常规及感染标志物均正常，肺部病灶明显缩小，无积液，考虑亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗 12 天效果可，可停止使用了。肺空洞考虑肺纤维化，需要时间慢慢恢复了，血站有血了吗？」

「还是没 O 型血。」

>>> 入院第 22 日

患儿精神尚可，仍时有咳嗽，呼吸音稍粗，无明显干湿性啰音，全身无皮疹、红斑、皮肤瘙痒等不适，SPO2 维持在 93~97%，心率仍在 130~140 次/分，连续多日无 O 型去白悬浮红细胞血，仍无法纠正贫血。

家属签字出院，继续联系血站，必要时于门诊输血。

小结

2021 年发表于 Nature 的一项研究确认 [1]，5~9 岁人群的感染病死率（ IFR）为  0.001%，80 岁以上的人群增长到 8.29%。也就是说 5~9 岁儿童感染后最容易康复，而 0~4 岁儿童稍高一点，但仍远低于成年和老年患者。可能与儿童感染病毒载量小有关。

诊断

当儿童出现流行病学 + 临床症状 + 核酸/抗原 + 肺部符合肺炎表现后，合并出现以下任何一条不适时，可考虑为重型感染：

1. 超高热或持续高热超过 3 天；

2. 呼吸频率增快（< 2 月龄，RR ≥ 60 次/分；2～12 月龄，RR ≥ 50 次/分；1～5 岁，RR ≥ 40 次/分；> 5 岁，RR ≥ 30 次/分），除外发热和哭闹的影响；

3. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；

4. 出现鼻翼煽动、三凹征、喘鸣或喘息；

5. 出现意识障碍或惊厥；

6. 拒食或喂养困难，有脱水征。

美国疾病控制与预防中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）将儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C）定义如下：

年龄 < 21 岁，发热 (体温 > 38.0 ℃) 持续至少 24 h，实验室确诊 2019-nCoV 感染 [当前或近期反转录 PCR（RT-PCR）、抗体或抗原呈阳性] 或 1 个月内有 COVID-19 接触史，实验室检查提示炎症指标升高，多系统器官受累（至少累及 2 个系统），疾病严重需要住院 [2-3]。

但截止 2022 年 12 月 31 日，仍尚无国际公认的诊断标准。

此外，目前的诊断标准以重症住院患儿的临床表现为基础，可能导致一些轻症 MIS-C 病例的漏诊。因此，现有的 MIS-C 诊断标准仍待完善 [7]。

发病机制与表现

一些研究结果均支持 MIS-C 为 2019-nCoV 感染后发生的免疫失调所致 [4]，与川崎病（KD）患儿相比，MIS-C 患儿促炎标志物，如 C 反应蛋白 (CRP)、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素 (interleukin，IL)-6 水平升高更明显 [5-7]。

该患儿入院后可 CRP、IL-6 明显处于高值，同时出现了 PCT＞100ng/mL，病毒合并细菌性感染，革兰氏阴性菌感染可能性大 [8]，因此入院情况十分凶险。

MIS-C 引起该患儿多器官包括肝脏、脾脏、肺部、血液系统、皮肤系统损害，报道呈 MIS-C 易诱发心肌炎 [9]，而该患者住院期间心脏彩超未发现异常，但出现了肝脾增大，血细胞减少，皮肤损害。

治疗

目前关于新冠病毒感染后急性期出现的 MIS-C 治疗研究较少。MIS-C 的治疗与川崎病类似，主要包括对症支持治疗、免疫调节治疗、抗病原微生物治疗等。

一项根据美国 CDC、纽约州卫生部和 RCPCH 的意见编写的指南建议对于所有患有川崎病样疾病、有过度炎症反应证据或心脏受累的患儿，首选的治疗方法是静脉注射 IVIG 2 g/kg 和口服阿司匹林。

高危类别 （婴儿、川崎病休克综合征， CRP 超过 130 g/dL、动脉瘤、亚洲种族）的川崎病样疾病患儿应接受静脉注射 IVIg 联合甲泼尼龙治疗 [10]。

美国风湿免疫协会 (American College of Rheumatology，ACR) 将 IVIG 列为 MIS-C 治疗的一线用药，推荐剂量为 2 g/kg [11]。

该患儿住院期早期因高热、多器官损害予地塞米松，中期因为出现喘息再次给予甲泼尼龙短期治疗。针对脓毒症先后予以哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁治疗 15 日，均达到了治疗目的。

患儿的肺部病变在发病 1 周后达到高峰，继续治疗 2 周后进入病灶消除期并出现空洞。

与案例报道显示 [12] 的新冠肺炎肺部病变一般在发病后 14 天左右达到高峰，少部分病例急剧进展，多数在 14 天后进入病灶消除期，表现为病灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化的情况相似。

预后

遗憾的是，该患儿的贫血状态因为大环境都在缺血，一直未得到纠正，鼓励孩子出院后继续强化营养支持，我们也将继续随访下去。

儿童新冠肺炎的诊疗方法及长期后遗症等方面尚不明确，还需要后续的大量的实验研究和临床试验研究，此案例希望供广大儿科医务工作者提供参考。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：蔡泽政

策划：张洁；

题图：站酷海洛；

文中图片：作者提供

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] O'Driscoll M, Ribeiro Dos Santos G, Wang L, Cummings DAT, Azman AS, Paireau J, Fontanet A, Cauchemez S, Salje H. Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2. Nature. 2021 Feb;590(7844):140-145. doi: 10.1038/s41586-020-2918-0. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33137809.[2] World Health Organization.Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19[EB/OL]．(2020-05-15)[2020-06-20]．https://www.who.int/publications-detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.[3] Centers for Disease Control and Prevention.Emergency preparedness and response：multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [EB/OL]．(2020-05-14)[2020-06-20]．https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.[4]  冯志冠, 鲍燕敏, 杨永弘, 等.  新型冠状病毒感染相关儿童多系统炎症综合征 [J] .  中华实用儿科临床杂志,2020,35 (15): 1121-1124. [5] WhittakerE，BamfordA，KennyJ，et al.Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2[J]．JAMA，2020: e2010369.DOI: 10.1001/jama.2020.10369.[6] ToubianaJ，PoiraultC，CorsiaA，et al.Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris，France：prospective observational study[J]．BMJ，2020，369: m2094.DOI: 10.1136/bmj.m2094.[7]  唐家琢, 刘苗, 梁章武, 等.  儿童多系统炎症综合征诊治进展 [J] . 国际儿科学杂志, 2022, 49(11) : 728-733. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2022.11.002.[8]  中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(36):2813-2821.[9] Schwartz S P， Walker T C， Kihlstrom M， et al. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in a 5-year-old. Am Surg，2022，88（2）：174-176.[10] Mahmoud S， El-Kalliny M， Kotby A， et al. Treatment of MIS-C in children and adolescents. Curr Pediatr Rep，2022 ：1-10.[11] HendersonLA, CannaSW, FriedmanKG，et al.American College of Rheumatology Clinical Guidance for multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in pediatric COVID-19：version 2[J]．Arthritis Rheumatol，2021，73(4):e13-e29.DOI：10.1002/art.41616.[12]  纪建松等主编. 新冠肺炎 CT 早期征象与鉴别诊断 [M]. 北京：科学出版社, 2020.

在近期出台的一众新型冠状病毒感染诊疗方案中，出现了静注免疫球蛋白(IVIG)和静注 COVID-19 人免疫球蛋白的身影，这俩是同一个药物吗？

临床面对 COVIN-19 患者能否常规给予 IVIG，剂量、疗程？

一、各诊疗方案意见不一

《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）》：我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试[1]。

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[2]抗病毒治疗中提到，静注 COVID-19 人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、 病毒载量较高、 病情进展较快的患者；

以及儿童多系统炎症综合征 MIS-C 处理提到，治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。 首选 IVIG 2g/kg 和甲泼尼龙 1～2mg/kg/日。

《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3》[3]在药物治疗流程图里，提到成人重型、危重型治疗方案包括抗炎症治疗（糖皮质激素、IL-6抑制剂、JAK抑制剂）、抗凝治疗、静注人免疫球蛋白；

以及儿童多系统炎症综合征(MIS-C)：可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗，并积极对症治疗。

图源：《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[ 2023.1.3 ])》

华西医院的《新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）》[4]认为人免疫球蛋白适应症：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

《中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）》[5]免疫增强剂推荐：淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，可考虑应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。

中华医学会发布的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[6]则明确说明，抗病毒治疗不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。

《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》、（基层医疗机构应急使用简版）[7]未提及上述两个药品。

二、免疫球蛋白(IVIG)、COVID-19 人免疫球蛋白是什么？

从献血者的血浆中获得的免疫球蛋白可用于治疗一系列疾病，包括原发性和继发性免疫缺陷状态以及多种自身免疫和炎症性疾病。

人（血）免疫球蛋白，又称人血丙种球蛋白，其中静脉注射用人免疫球蛋白简称 IVIG，它是作为免疫调节剂用于自身免疫性疾病和感染，并作为替代疗法在免疫缺陷。

在病毒感染中，IVIG 通过与病毒结合诱导抗体依赖性细胞毒性(ADCC)以及通过与 FCγR 受体结合诱导吞噬作用；IVIG 通过阻断病毒表面蛋白阻止病毒进入宿主细胞，并阻断白细胞上的 FCγR IIa 和 FCγR IIIb 起到调节炎症反应。如下图。 

图 1：IVIG 在 COVID-19 中的作用机制

而 COVID-19 人免疫球蛋白是一种超免疫球蛋白——通过采集大量新冠病毒感染康复者的恢复期血浆，再利用传统的免疫球蛋白生产工艺来提纯其中的抗新冠病毒抗体，即可获得含有高浓度抗新冠病毒抗体的超免疫球蛋白制品。类似的超免疫球蛋白有狂犬病人免疫球蛋白。

目前，尚无国家/地区正式批准静脉注射用 COVID-19 人免疫球蛋白制品。但是，从 2019 年起陆续有药企登记临床实验，我国药企相关药品最新临床实验已进入 II 期。

三、静注免疫球蛋白治疗 covid-19 患者的研究如何？

部分研究评估了静注人免疫球蛋白治疗 covid-19 患者中的有效性，汇总如下：

这些研究整体表明：

高剂量 IVIG 适用于所有急性重症 COVID-19 患者(旨在减少感染后细胞因子风暴，预防血栓形成)，以及存在或发展为格林-巴利综合征等自身免疫性疾病的患者、多系统炎症综合征儿童以及急性 COVID-19 患者的原发性和继发性免疫缺陷。

低剂量 IVIG 适用于患有自身免疫性疾病或原发性和继发性免疫缺陷的未接种疫苗的患者，防止暴露于病毒中。

IVIG 对新冠肺炎炎症后遗症导致的认知功能障碍、神经痛、失眠、自主神经系统受累等神经系统疾病也有帮助。

四、静注人免疫球蛋白适应症^[18]

1.国家药品监督管理局批准的适应症：治疗原发性免疫球蛋白缺乏症，如 X 联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白 G 亚型缺陷病等。

继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等。自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。

2.FDA批准的适应症：原发性免疫缺陷，多灶性运动神经病；

3.超说明书用药：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病；

4.医保限制适应症：原发性免疫球蛋白缺乏，新生儿败血症，重型原发性血小板减少症，川崎病，全身型重症肌无力，急性格林巴利综合征。

五、总结

国内目前 COVID-19 诊疗方案、专家共识中，对于重症或危重症患者，如儿童，老年人等，伴随有严重全身炎症反应综合征，合并有免疫缺陷症，病情进展迅速或合并有其他基础疾病者，可酌情早期使用静注人免疫球蛋白，但使用过程中应注意输注剂量和输注速率，做到合理安全使用。但也有研究表明接受静注人免疫球蛋白并没有改善新冠住院患者的临床结局。

但是，使用静注人免疫球蛋白需要关注其严重不良反应，如溶血性贫血，急性肺损伤、血栓、心律失常、脑膜炎以及肾损伤。目前缺乏充分的数据证明 IVIG 在 COVID-19 患者中获益情况，因此，需要更多的研究进行佐证。

>>>查看实时更新的「新冠病毒诊疗指南专题」

作者｜田雪梅

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

策划及编辑 | 圆脸大侠

参考文献：

[1]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）；

[2]国家卫生健康委员会国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）

[3]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3；

[4]四川大学华西医院呼吸与危重症医学科.新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）,2022.12.25..

[5]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；

[6]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；

[7]奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见；

[8]《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）；

[9]N. Gharebaghi, R. Nejadrahim, S.J. Mousavi, S.-R. Sadat-Ebrahimi, R. Hajizadeh, The use of intravenous immunoglobulin gamma for the treatment of severe coronavirus disease 2019: a randomized placebo-controlled double-blind clinical trial, BMC Infect. Dis. 20 (1) (2020) 786.

[10]P. Tabarsi, S. Barati, H. Jamaati, S. Haseli, M. Marjani, A. Moniri, et al.,Evaluating the effects of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) on the management of severe COVID-19 cases: A randomized controlled trial, Int Immunopharmacol.90 (2021), 107205.

[11]R.S. Raman, V. Bhagwan Barge, D. Anil Kumar, H. Dandu, R. Rakesh Kartha,V. Bafna, et al., A Phase II Safety and Efficacy Study on Prognosis of Moderate Pneumonia in Coronavirus Disease 2019 Patients With Regular Intravenous Immunoglobulin Therapy, J. Infect. Dis. 223 (9) (2021) 1538–1543.

[12]W. Cao, X. Liu, K. Hong, Z. Ma, Y. Zhang, L. Lin, et al., High-Dose Intravenous Immunoglobulin in Severe Coronavirus Disease 2019: A Multicenter Retrospective Study in China, Front Immunol. 12 (2021), 627844.

[13]H.-R. Xiang, X. Cheng, Y. Li, W.-W. Luo, Q.-Z. Zhang, W.-X. Peng, Efficacy of IVIG (intravenous immunoglobulin) for corona virus disease 2019 (COVID-19): Ameta-analysis, Int Immunopharmacol. 96 (2021), 107732.

[14]D. Focosi, M. Franchini, M. Tuccori, M. Cruciani, Efficacy of High-Dose Polyclonal Intravenous Immunoglobulin in COVID-19: A Systematic Review, Vaccines 10 (1)(2022).

[15]G. Sakoulas, M. Geriak, R. Kullar, K.L. Greenwood, M. Habib, A. Vyas, et al.,Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Significantly Reduces Respiratory Morbidity in COVID-19 Pneumonia: A Prospective Randomized Trial, medRxiv [Internet](2020) (Available from).

[16]C. Huang, L. Fei, W. Li, W. Xu, X. Xie, Q. Li, et al., Efficacy evaluation of intravenous immunoglobulin in non-severe patients with COVID-19: A retrospective cohort study based on propensity score matching, Int J. Infect. Dis.IJID Publ. Int Soc. Infect. Dis. 105 (2021) 525–531.

[17]F. Esen, P.E. Ozcan, ¨ G. Orhun, O. ¨ Polat, I. &dot; Anakl&inodot;, G. Alay, et al., Effects of adjunct treatment with intravenous immunoglobulins on the course of severe COVID-19:results from a retrospective cohort study, Curr. Med Res Opin. 37 (4) (2021)543–548.

[18]Z. Shao, Y. Feng, L. Zhong, Q. Xie, M. Lei, Z. Liu, et al., Clinical efficacy of intravenous immunoglobulin therapy in critical ill patients with COVID-19: amulticenter retrospective cohort study, Clin. Transl. Immunol. 9 (10) (2020),e1192.

[19]静脉用免疫球蛋白说明书.

2023 年 1 月 8 日，华山医院抗生素研究所发布「新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则」，对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应证、品种选择和注意事项作了简要规定。

一、新冠病毒感染患者使用抗菌药物适应证
1、疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。
发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征。
2、仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用。
细菌感染危险因素和依据
 

• 体温完全恢复正常 3 天后再次出现发热，不能用病毒感染解释者（可根据核酸 Ct 值或抗原检测是否复阳）；

• 咳黄脓痰，痰量明显增多，或持续 3 天以上、且量不见减少；

• 年龄大，有基础疾病者如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病、长期卧床等，可能存在呛咳史者；

• 血常规白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），降钙素原等炎性指标较前明显升高；

• 痰或气道分泌物培养获临床意义大的病原菌；

• 肺部 CT 实变、渗出影较前明显增多，或具提示其他部位感染的实验室和影像学检查；

• 存在其他部位感染的依据，如尿路感染、血流感染等。

二、抗菌药物选择
 
1、经验治疗

• 门急诊患者可予以阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛或呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）口服；

• 急诊留观和住院患者选用呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢美唑、头孢米诺、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦等药物静滴；

...

2、怀疑细菌感染者及时送检痰培养等病原学检查，明确病原菌后根据药敏调整给药方案。

更多新冠诊疗经验

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• 上海：新冠基层四步简易治疗法

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• 湘雅医院：新冠诊治与病区防控

• 中华医学会 Omicron 重症救治专家意见

由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医⽣尤其是基层医⽣已⾯临接诊新冠患者的情形。近期，多家机构发布新型冠状病毒感染诊疗方案建议。例如，《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[ 2023.1.3 ])》（下称「方案建议」）、《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）（下称「诊治规范」）。

值得注意的是，上述诊疗方案都新增了抗病毒治疗药物莫诺拉韦。

今天，本文将总结上述两个诊疗方案，围绕新冠药物治疗流程、抗毒药物使用指征等进行介绍。

一、新冠感染的药物治疗流程

1. 在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。

2. 新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后 7 天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病 7 天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。

3. 基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。

※ 药物治疗流程图：

图源：《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[ 2023.1.3 ])》

上海的「诊治规范」对临床基本治疗概括为「四步简易治疗法」：

（一）、一般治疗

（二）、口服小分子抗病毒药物

（三）、糖皮质激素应用

（四）、氧疗和呼吸支持

二、哪些患者需要抗病毒治疗？

抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。

在感染早期（3-5 天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗： 

a. 进展为重症的高危人群；

b. 未接种疫苗的 50 岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）； 

以下患者不推荐治疗：65 岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。 

对于基层医生，必要时可考虑请教或转诊给有新冠诊治经验的专科医生。 

三、目前，抗病毒药物有哪些？

1.奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）

应用指征：奈玛特韦/利托那韦使用时机为症状出现 5 天以内，注意起病 5 天以上使用该药超出适应证。 用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者。

药品规格：为组合包装药品，由「奈玛特韦片」和「利托那韦片」组成，每板含 150 mg 奈玛特韦片（粉色）4 片和 100 mg 利托那韦片（白色）2 片，分为日用和夜用两部分，每盒含 5 板。

用法用量：该药为组合包装药品，这两种药物要求同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。

a. 肾功能正常：奈玛特韦 300 mg( 2 片)-利托那韦 100 mg( 1 片)、每 12 小时 1 次，连续 5 天  

b. eGFR 30-59 mL/min：奈玛特韦 150 mg( 1 片)-利托那韦 100 mg( 1 片)、每 12 小时 1 次，连续 5 天  

c. eGFR< 30l/min/1.73m2 重度肝、肾功能损伤不推荐使用

药物相互作用：利托那韦与多种药物存在相互作用，推荐使用：Liverpool COVID-19 Interactions(https://www.covid19-druginteractions.org/checker)查询。

除外药物合并使用禁忌。该影响会在利托那韦停药 2～3 天后消失，一般在奈玛特韦片/ 利托那韦片停药 3 天后恢复原有治疗药物。

常见存在相互作用的药物见下图：

我们整理了详细的和奈玛特韦/利托那韦有潜在药物相互作用的药物类别，实时更新的药物相互作用内容可点击查看 用药助手 APP-「奈玛特韦/利托那韦」。

来源：用药助手 APP-奈玛特韦/利托那韦-安全用药

2.阿兹夫定（Azvudine，FNC） 

应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。

用法用量：空腹整片吞服，每次 5mg，每日1 次，疗程至多不超过 14 天。 

不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3.莫诺拉韦（Molnupiravir） 

莫诺拉韦胶囊是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。12 月 29 日，国家药监局根据《药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊（商品名称：利卓瑞/ LAGEVRIO）进口注册。

应用指征：轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后 5 天内服用。 

用法用量：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次 800mg（4 粒），每 12 小时 1 次，持续 5 天。

4.其他可及的小分子药物

除了莫诺拉韦外，正在上市或者即将上市的小分子药物，也可以根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。

推荐阅读：新冠感染者若有心血管、内分泌代谢、痛风等基础疾病，如何管理？

编辑｜圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

阿兹夫定是我国完全自主研发并拥有全球专利的口服小分子抗病毒药物，相对于进口抗病毒药，其价格也更便宜。

但是大家对这个新药还不了解，药药将查阅资料对阿兹夫定的发展史、作用机制一一介绍。

一、阿兹夫定的发展史

阿兹夫定（Azvudine）是新型核苷类逆转录酶和辅助蛋白 Vif（Viral infectivity factor）双靶点抑制剂，是我国拥有完全自主知识产权并拥有全球专利的抗病毒 1.1 类创新药物 ^[1-5]。

2021 年 7 月 20 日，国家药品监督管理局（以下简称「国家药监局」）附条件批准阿兹夫定片治疗艾滋病上市。

2022 年 7 月 25 日，国家药监局根据《中华人民共和国药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准阿兹夫定片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请，用于治疗普通型 COVID-19 成年患者 ^[6]，标志着阿兹夫定成为我国首个自主研发并拥有全球专利的口服小分子新冠肺炎治疗药物。

2022 年 8 月 9 日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室发布《关于将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案的通知》，将阿兹夫定纳入国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》^[7]，并进入医保结算。

图源：国家药品监督管理局官网

二、阿兹夫定的作用机制 

阿兹夫定作为一种广谱 RNA 病毒抑制剂， 抗新冠病毒的基本原理是入血后到达组织器官的细胞内，通过宿主磷酸激酶的作用实现 3 次磷酸化，成为有活性的抗病毒药物，从而作用于新冠病毒的 RNA 多聚酶，抑制病毒复制 ^[8,9]。

阿兹夫定在靶细胞内半衰期超过 120 小时，可作为长效口服抗病毒药物应用于临床 ^[10,11]。

图源：参考文献 ^[9]

三、阿兹夫定的有效性和安全性 ^[9,11,12]

阿兹夫定片在中国、巴西和俄罗斯开展了治疗新冠肺炎的全球多中心随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，评估阿兹夫定较安慰剂在轻型、普通型以及中度至重度新冠肺炎患者人群中的有效性和安全性。

1. 有效性
在真实世界研究中，阿兹夫定有明显的降低新冠病毒载量的抗病毒效果，患者体内病毒载量越高，抗病毒效果越显著，核酸转阴时间也明显早于对照组；临床状态改善明显好于对照组，住院时间明显短于对照组，轻症重症均有效。

2. 安全性

阿兹夫定不良反应主要为发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻，严重程度均为 1 级；多次给药试验未出现严重不良反应，不良反应主要为头晕、恶心，严重程度为 1～2 级。其安全性好，未出现严重的不良反应。

需要注意，根据药品说明书，孕妇、哺乳期妇女不建议使用该品，治疗期间及末次给药后 4 天内采取有效避孕措施。儿童、老年人暂时缺少相关研究及文献。

来源：用药助手 App-阿兹夫定片药品说明书

药品不良反应严重程度分级评分标准^[13]如下：

* 注：a - 标准 A 将药品不良反应分为轻度、中度、重度三级，缺点为分级较为粗略，不易区分各类 ADR 的危害程度，尤其是其重度标准包含多种情况，其对病人造成的危害仍有较大差异。b - 标准 D 应用严重程度分级评分系统中分级评分的思想，由轻到重赋予分值，力求使各分级之间具有明确的界限，且能区分 ADR 对临床用药决策的影响，对 ADR 进行定量分析，更适于评价 ADR 对病人危害程度及体现临床药学关注程度。c - 「三致」指致突变、致畸和致癌。

四、药物的相互作用 ^[14,15]

阿兹夫定为 P-糖蛋白（P-gp）底物及弱效 P-gp 诱导剂，与  P-gp 底物（地高辛、达比加群酯、秋水仙碱）及 P-gp 抑制剂（如环孢素、 伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、决奈达隆、胺碘酮、 维拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁）、P-gp 诱导剂（如利福平、圣约翰草提取物）时需慎重。

若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测。

五、阿兹夫定的临床用药建议^[16,17]

阿兹夫定主要剂型为片剂，规格为 1 mg 和 3 mg 两种，普通型 COVID-19 成年患者适用于国家药监局应急附条件批准阿兹夫定片 1 mg 规格。

治疗 COVID-19 时，推荐剂量为成年患者每次 5 mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。

本品治疗 COVID-19 的 III 期临床试验结果显示，患者临床症状改善的中位时间为 10 天左右，病毒清除时间为 5 天左右。

临床路径^[17] ：

高危因素^[17]：

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参考文献（上下滑动查看全部内容）

[1] 常俊标. 治疗新冠肺炎口服小分子药物研究进展 [J]. 中国科学基金, 2022,36(04): 630-634.[2] 常俊标, 包新洪, 王强等. 2′-氟-4′-取代-核苷类似物、其制备方法与应用：中国, ZL200710137548.0, 2009-08-26.
[3] Chang J. 2'- Fluoro- 4'- Substituted Nucleosides, the Preparation and Use:EP2177527B, 2013-12-18.
[4] Chang J. 2'- Fluoro - 4' - Substituted Nucleosides Analogues, Preparation Methods and Uses Thereof: US8835615B2, 2014-09-16.
[5] Chang JB. 4'- modified nucleosides for antiviral drug discovery: achievements and perspectives [J]. Accounts Chem Res, 2022, 55 (4): 565- 578.
[6] 国家药品监督管理局. 国家药监局应急附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定片增加新冠肺炎治疗适应症注册申请. (2022-07-25)/[2022-08-08]. https://www.nmpa.gov.cn/yaowen/ypjgyw/20220725165620176.html.
[7] 医政医管局. 关于将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案的通知[EB/OL].(2022-08-09)/[2022-12-02]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202208/33e3ff4308b4446796c3f315601d436f.shtml.
[8] 蒋建东. 抗新冠病毒新药阿兹夫定研究 [J]. 中国医药导刊,2022,24(10):947-948.DOI:10.3969/j.issn.1009-0959.2022.10.001. 
[9] Yu B, Chang J. Azvudine (FNC): a promising clinical candidate for COVID-19 treatment [J]. Signal Transduct Target Ther, 2020, 5(1): 236.
[10] Sun L, Peng YM, Yu WQ, et al. Mechanistic insight into antiretroviral potency of  2'-deoxy-2'-β-fluoro-4'-azidocytidine (FNC) with a long-lasting effect on HIV-1 prevention [J]. J Med Chem, 2020, 63(15): 8554-8566.
[11] Zhang JL, Li YH, Wang LL, et al. Azvudine is a thymus-homing anti-SARS-CoV-2 drug effective in treating COVID-19 patients [J]. Signal Transduct Target Ther, 2021, 6: 414.
[12] Ren ZG, Luo H, Yu ZJ, et al. A randomized, open-label, controlled clinical trialof azvudine tablets in the treatment of mild and common COVID-19, a pilot study [J].Adv Sci, 2020, 7(19): 2001435.[13] 李利军, 胡晋红, 王卓, 孙华君, 杨樟卫, 杜文民. 药品不良反应严重程度分级评分标准的制定及药品不良反应严重度指数的应用 [J]. 药学服务与研究,2008,08(1):9-13.DOI:10.3969
[14] Liu Y, Wang Y, Peng Y, et al. Effects of the antiretroviral drug 2'-deoxy-2'-β-fluoro-4'-azidocytidine (FNC) on P-gp, MRP2 and BCRP expressions and functions[J]. Pharmazie, 2018, 73(9): 503-507.[15] Liu Y, Liu B, Zhang Y, et al. Intestinal absorption mechanisms of 2'-deoxy-2'-β-fluoro-4'-azidocytidine, a cytidine analog for AIDS treatment, and its interaction with P-glycoprotein, multidrug resistance-associated protein 2 and breast cancer resistance protein [J]. Eur J Pharm Sci, 2017, 105: 150-158.[16] 阿兹夫定片说明书. 河南真实生物科技有限公司.2022 年 7 月 24 日修订.
[17] 阿兹夫定治疗新型冠状病毒肺炎河南药学专家共识.

新冠病毒感染可能出现腹泻的症状，因此网络上出现了对蒙脱石散的讨论。参考急性感染性腹泻的治疗，病毒性腹泻一般为自限性疾病，最先需要注意的是补液、进行脱水评估，防止患者脱水，而不是立刻使用止泻剂。
但是，在使用蒙脱石散缓解病毒性腹泻之前，你需要了解这些事项：

一、蒙脱石散的作用与机制


二、蒙脱石散应何时用？怎么用？

临床上，蒙脱石散常用于成人及儿童急、慢性腹泻。


三、蒙脱石散与其他药物联用需注意什么？

鉴于蒙脱石散的吸附作用，对于大部分的药物，临床上建议先服用这些药物达 1.5 个 Tmax 后，再服用蒙脱石散，以此来减少蒙脱石散对药物的吸附，从而达到预期的药效。
1、蒙脱石散 + 抗菌药
这两者一定不能同时服用。
一方面，由于口服进入肠道的抗菌药物可能被蒙脱石散吸附固定，并随着肠道蠕动排除体外；另一方面，蒙脱石散在肠道形成保护膜，影响抗菌药物在肠道的吸收，使其达不到应有的血药浓度。
如有需要使用抗菌药，可先服用抗菌药物杀灭病原微生物，待 2 h 后再服用蒙脱石散。
2、蒙脱石散 + 微生态制剂
可先服用蒙脱石散将细菌、病毒进行吸附，至少间隔 2 h 后，再服用微生态制剂，恢复肠道正常菌群。
3、抗菌药物 + 蒙脱石散 + 微生态制剂
若上述三类药物联用，应先服用抗菌药物，再服用蒙脱石散，最后服用微生态制剂。
4、蒙脱石散 + PPI
在胃溃疡的治疗中，PPI 抑酸效果好，但同时也会降低溃疡黏膜中表皮生长因子的表达，而蒙脱石散可以弥补 PPI 的这一不足。
蒙脱石散一方面可以修复保护消化道黏膜屏障，并通过与黏液糖蛋白相互结合，抑制免疫反应，破坏有免疫活性的淋巴细胞，提高黏膜屏障对攻击因子的防御能力；另一方面还可以固定、吸附消化道内病毒、病菌及其产生的毒素，减少炎性渗出物。
但由于蒙脱石散的吸附作用，建议先服用 PPI，2 h 后再服用蒙脱石散。

四、蒙脱石散可以长期口服吗？
不能长期口服蒙脱石散。长期使用蒙脱石散可能出现的不良反应如下：
1脱水：用于治疗急性腹泻时应注意进行脱水纠正；
2便秘：只要腹泻得到控制，应及时停药；
3可能导致致癌物质体内蓄积
多年来对于蒙脱石的研究表明，提取自膨润土矿的蒙脱石无法避免含有伴生矿物，其中就包括致癌物质方英石。较早期的研究资料已明确地认为，方英石的致癌机制为吸入性致癌，口服进入人体不会被人体吸收。
但近年来，随着人们对含「硅」化合物研究的深入，表明方英石进入人体胃肠道后有「减量」 的现象，可与胃肠道中的酸性成分形成水溶性硅酸盐，有蓄积在人体内的可能性 ^[2]。

延伸阅读：腹泻如何补液？何时需要静脉补液？

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参考文献：
[1]《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》

[2] 安彦, 王卫. 蒙脱石及其制剂质量控制研究进展[J]. 药物评价与研究, 2016, 39(3): 493-497

如今新冠疫情仍然持续蔓延，心衰患者感染后，药物该怎么选择？居家治疗该注意什么？我们一起来看看。

1、用于缓解症状的药物

新冠病毒感染现在使用的药物主要是以缓解症状为主，有明确症状出现时使用。
表 1. 新冠病毒感染常用的缓解症状的药

提示：如果只是出现单一症状，尽量选择含有单一有效成分的药物进行对症治疗。如果同时出现多个症状，可以针对症状选择含有相应有效成分的复方感冒药。不可盲目叠加使用多种「感冒药」，以免出现重复用药、药物过量风险。

2、心衰患者用药注意事项

01解热镇痛药

对于发热患者先进行物理降温。除非体温超过 38.5 ℃ 以及患者严重不适外，通常可不急于使用解热药等药物。
不应将两种以上解热镇痛药联合使用或与含有解热镇痛成分的复方制剂联合使用，不得短时间内连续使用，一般应间隔 4～6 小时（具体参照用药说明书）。
解热镇痛药一般不可长期使用。用于发热不超过 3 天，用于镇痛不超过 5 天。
为了避免解热镇痛药对胃肠道的刺激，应在餐后服用，不宜空腹服药。使用解热镇痛药期间不宜饮酒或含酒精饮料，以便减轻对胃肠道的刺激。
心衰患者特别注意：高热可引起心率增快，心脏负荷明显增加，进而导致不良心血管事件，因此对于心衰患者退热应尽早。
退热过程不应太快，避免大量出汗，引起血容量的急剧变化。且非甾体类解热镇痛药抗炎药可引起水钠潴留，小幅增加发生心力衰竭的绝对风险，此风险和剂量呈正相关。因此心衰患者应按最低有效剂量和最短疗程合理使用。
重度心衰患者禁用布洛芬，首选对乙酰氨基酚。

02祛痰药物

应用祛痰药物时避免同时使用强力镇咳药。祛痰药通过溶解和稀释黏痰，增强纤毛的运动促进痰液的排出。使用强力镇咳药可以抑制咳嗽，无法达到祛痰的疗效。
心衰患者特别注意：急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫痰，需注意鉴别。一旦出现如气促、夜间憋醒或不能平卧、尿量减少、下肢水肿加重等症状应及时就医。

04止咳药物

对轻度的咳嗽一般无须应用镇咳药。对于无痰而剧烈的干咳，可适当地应用镇咳药，以缓解咳嗽。对痰液特别多的咳嗽，应该谨慎给药，以免分泌物排出受阻而加重呼吸道感染。
右美沙芬可能会引起头晕、轻度嗜睡等不良反应，服药期间建议不要开车、高空作业或者操作精密仪器等。福尔可定，相关商品多为复方制剂或糖浆，糖浆糖尿病患者慎用。
心衰患者特别注意：止咳药物复方甘草片中含有甘草，甘草在体内能发挥类似糖皮质激素的作用，心衰患者不建议服用。
心衰患者服用的 ACEI，部分患者会出现干咳的不良反应，需注意鉴别，多见于用药初期。咳嗽不严重可耐受者，可考虑继续使用；如持续咳嗽，影响正常生活及睡眠，可考虑停用 ACEI，换用其他类别的药物，如 ARB。

05缓解流涕鼻塞的药物

抗过敏药物可有效缓解流涕，比如氯苯那敏、氯雷他定、这类抗过敏药物一般都会引起困倦、嗜睡、乏力等不良反应，因此用药期间请避免驾车和机械操作。
缓解鼻塞常用的有伪麻黄碱、赛洛唑啉等，具有收缩血管、缓解水肿等作用，经鼻给药可用于缓解鼻塞症状。高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进及闭角型青光眼等患者不建议使用。
常见的「复方感冒药」也具有抗过敏（药名中常含「敏」字）、缓解鼻塞（药名中常含「伪」「麻」字）。请不要与这些复方药合用。
心衰患者特别注意：心衰患者可能会用到地高辛等强心苷类药物，与伪麻黄碱会发生药物相互作用，增加发生心律失常的风险。

06奈玛特韦片/利托那韦片

该药用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎患者。若确诊，不建议自行购买，经医生评估后使用。
奈玛特韦片/利托那韦片中的利托那韦是 CYP 酶抑制剂，会影响多种经过酶代谢的药物浓度，如合用的药品降低奈玛特韦和利托那韦的药物浓度，就会导致抗病毒失败，出现病毒耐药的情况。尤其是患有慢病的老年人，如服用的降压、调脂及降糖药物可能与该药存在相互作用。（>>查看奈玛特韦片/利托那韦片的药物相互作用）

3、生活方式注意事项

01积极治疗原发病

长期服用的治疗心衰的药物必须遵照医嘱服药，随意增减停药可能诱发或者加重疾病。目前临床显示新增药物和治疗心衰的药物没有冲突。患者应加强自我管理，如记录体重、尿量、血压及脉搏等。密切观察有无心累、气紧、水肿、喘息等症状。

02摄入水分不宜多

发烧的时候需要多喝水，可以补充体内丢失的水分，防止虚脱，有利于通过代谢，帮助人体散热；然而对于心衰患者来说。喝水却需严格控制。心衰患者摄入水分的原则是保持进出平衡。患者和家人应学会记录每天出入量。喝水时不要大口猛喝，而是少量分次饮用。

03清淡饮食及限盐

心衰患者要低盐饮食，吃清淡易消化的食物。轻度心力衰竭患者：每天摄入钠盐量限制在 2 g，实际相当于食盐 5 g；中度心力衰竭患者：每天摄入钠盐限制在 1 g，实际相当于食盐 2.5 g；重度心力衰竭患者：每天摄入钠盐限制在 0.4 克，实际相当于食盐 1 克。

04合理作息，运动有度

免疫系统与新冠病毒激烈厮杀，需要保证良好的休息。对于心衰患者来说，休息可使机体耗氧量明显减少，有利于水肿的消退。运动要以不出现气促为原则。活动时间也不宜过长，量力而为，以 20～30 min 为宜，避免大量剧烈运动。

4、总结

新冠虽然不是感冒，但是一些对症治疗的药物和感冒类似。心衰患者如果不小心「中招」新冠，要保持心态平衡。安全合理用药，才能更好地抵抗疾病。

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参考文献：

[1] 林江涛. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012(04):330-333.

[2]《新冠病毒感染居家指引（第一版）》（国家卫健委）

[3] 奈玛特韦片/利托那韦片说明书

[4] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）

本文涉及疾病：

暴发性心肌炎（儿童）       

心肌炎（儿童）

病毒性心肌炎

成人爆发性心肌炎

近期，病毒感染引起的心肌炎频频出现在新闻中，心肌炎为什么这样可怕？儿童是否需要警惕？阳了还可以运动吗？

1、什么是心肌炎？

心肌炎是心肌细胞的炎症性疾病，病毒感染是急性心肌炎常见的病因。结合当前疫情，各个年龄段儿童对新冠病毒普遍易感，新冠病毒感染可直接导致心肌炎的发生。

另外，儿童中出现的一种伴有心室功能障碍和休克的多系统炎症综合征 (MIS-C)，可引起类似急性病毒性心肌炎的临床表现。

已报道的小儿心肌炎临床特征多种多样：

表 1. 已报道的小儿心肌炎临床特征及所占比例 [1]

2、儿童心肌炎的诊断

2018 年国内儿童心血管专家制定了《儿童心肌炎的诊断建议》[2]：

主要临床诊断包括：

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；
（2）心脏扩大；
（3）血清心肌肌钙蛋白 T 或 I （cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；
（4）显著心电图改变（心电图或 24 h 动态心电图）；
（5）心脏磁共振成像（CMR）呈典型心肌炎改变。

次要临床诊断包括：

（1）前驱感染史，如发病前 1~3 周有上呼吸道或胃肠道病毒感染史；
（2）胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少 2 项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；
（3）血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高；
（4）心电图轻度异常；
（5）抗心肌抗体阳性。

符合心肌炎主要诊断临床依据 ≥ 3 条，或主要临床诊断依据 2 条加次要临床诊断依据 ≥ 3 条并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

3、暴发性心肌炎

部分患者会有暴发性心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型，以血流动力学障碍为突出表现。起病急、病情进展迅猛，可导致心肌细胞水肿、坏死，发生心源性休克甚至猝死 [3]。

这些危重患儿会出现心输出量下降的体征，包括低血压、脉搏减弱、灌注不良、酸中毒以及肝肿大，可进展为心血管衰竭。恶性心律失常也很常见。

一项研究调查了心肌炎儿童患者死亡的预测因素，50% 的死亡患者在入院 3 小时内发生了心搏骤停。

暴发性心肌炎在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，更多的是一项临床诊断。

儿童尚无明确诊断标准，可参考《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗（MCS）时，可以诊断为暴发性心肌炎。 （>>>查看儿童爆发性心肌炎的临床表现、诊断、治疗内容）

4、COVID-19 患者患心肌炎风险增加

国外一项研究显示，新冠肺炎患者患心肌炎的风险是未患新冠肺炎患者的近 16 倍 [4]。
临床上经常能观察到新型冠状病毒感染患者的心脏损伤，占 7%~28%，其中心肌炎在 COVID-19 心肌损伤中占 1%~7%

5、COVID-19 相关的多系统炎症综合征常累及心肌

2020 年，英国和意大利首次报道了与 COVID-19 相关的新型高炎症性疾病影响儿童和青少年的病例。

多系统炎症综合征临床特征为部分儿童在发生新冠病毒感染后，出现发热（≥ 38 ℃）、皮疹、结膜充血、淋巴结大，全身性炎症和休克症状，有 2 个及以上系统器官（心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠道、皮肤或神经系统）受累，实验室检查提示多项炎症指标升高，类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞活化综合征或中毒休克综合征的新型临床综合征。

由于多系统炎症综合征常累及心脏，所以在新冠病毒流行背景下，一些心肌炎的诊断可能代表了多系统炎症综合征。 

6、治疗

新冠病毒感染引起的心肌炎与较高死亡率直接相关，因此，在大流行期间，应该警惕 COVID-19 患者相关心肌炎的可能。
治疗上，包括对症支持，卧床休息、液体管理、抗病毒、肾上腺皮质激素、血管活性药物应用以及体外机械循环生命支持 [3]。

「AHA 声明 」建议，早期监测心律失常是关键，但目前尚无用于心肌炎的特异性抗心律失常药物；心肌炎患儿出现低心排出量时，推荐米力农作为一线正性肌力药，而具有升压作用的正性肌力药（如肾上腺素和多巴胺）仅用于低血压和心源性休克者；儿童心肌炎的常用免疫疗法为静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和皮质类固醇激素。
体外膜肺氧合（ECMO）技术目前已成为儿童危重急性暴发性心肌炎的一线治疗措施。

7、关于运动

患儿发病后需要充分卧床休息至少 6 个月，并且 6 个月后仍需详细评估病情，明确有无心律失常发作。
2021 年美国心脏协会发表《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》强调心肌炎患儿的锻炼和活动的限制问题，建议在有活动性炎症时，患儿不应参加竞技运动 [1]。


作者：三也

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参考资料 （上下滑动查看）：

[1] 郑志豪, 王本臻, 李自普.2021 年美国心脏协会《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》解读 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1452-1457.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210808-00938.

[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组, 中华儿科杂志编辑委员会, 等.  儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）[J].  中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.02.004

[3] 孙兴华, 谢利剑. 儿童暴发性心肌炎诊治进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1506-1509.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200528-00903

[4]BoehmerTK,KompaniyetsL,LaveryAM,HsuJ,KoJY,YusufH,RomanoSD,GundlapalliAV,OsterME,HarrisAM.AssociationBetweenCOVID-19andMyocarditisUsingHospital-BasedAdministrativeData-UnitedStates,March2020-January2021.MMWRMorbMortalWklyRep.2021Sep3;70(35):1228-1232.doi:10.15585/mmwr.mm7035e5.PMID:34473684;PMCID:PMC8422872.

既往我们的文章介绍了新冠感染常用的对症治疗药物，就一般注意事项进行了汇总（点击查看：《重要提醒！新冠用药的 10 个注意事项》），对于买不到布洛芬、对乙酰氨基酚时的其他可替代退烧药也做了盘点（点击查看：《「对乙酰氨基酚」和「布洛芬」两药难求时，还有这些解热镇痛药》也对特殊人群退热用药进行了解读（点击查看：《长期服用阿司匹林，还能吃其他退热药吗？（附特殊人群药物选择）》）。

但是对于患有内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病等）的患者，在面对新冠肺炎来临时，药物选择上应该注意些什么？

一、前治疗新冠的药物

现在使用的药物主要是以缓解症状为主，治疗药物较少。有明确症状出现时使用：

图片来源：作者整理注：使用前应查阅说明书

总的来说，我们现在使用的药物，主要是缓解症状而已，有明确症状出现时再使用，不要预防用药。一种药物能覆盖出现的症状，就不要使用两种，避免两种药物中都有同一种成分而导致超用量用药。如果病情需要中成药和西药一起服用，建议间隔 1 小时以上。

使用前请注意查看说明书（特别是溶液、糖浆等）是否注明含有「蔗糖」、「乙醇」等成分，另外，是否有糖尿病、甲状腺疾病患者「慎用」、「禁用」、「在医生指导下应用」等表述。

二、用药注意事项

（1）糖尿病
>>密切监测血糖
糖尿病患者发生感染时，代谢紊乱加剧，血糖波动增加，甚至可能诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，应注意监测血糖。
有些新冠患者会出现恶心、呕吐、腹泻等症状，同时食欲减退，会增加低血糖风险。因此，出现上述症状时，降糖药可适当减量。密切监测血糖，如果出现低血糖症状，及时补充碳水化合物。
一些退烧药的剂型是糖浆剂，一般含有蔗糖，糖尿病患者在使用糖浆剂时注意密切监测血糖。
>>其他注意事项

糖尿病合并肾功能不全的人群，eGFR < 30 mL/min/1.73m² 时不应使用奈玛特韦片/利托那韦。
糖尿病合并肝功能不全的人群，在退烧药上，优先选择布洛芬。对乙酰氨基酚有肝毒性，特别是每日用量大于 2 g 时，增加肝衰竭的风险。糖尿病合并消化性溃疡的人群，退烧药优先选择对胃肠道刺激小的对乙酰氨基酚。
布洛芬和磺脲类降糖药联合使用，可置换磺脲类降糖药与血浆蛋白结合的位点，使磺脲类药物在血液中的游离浓度增加，增加了磺脲类降糖药的降糖作用（相互作用-轻度），会增加低血糖的风险；伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有升高血糖的作用。均需注意监测血糖。
（2）甲状腺疾病
甲亢人群感染新冠病毒后, 如果出现发热症状，治疗甲亢药物用量可以适当增加，直到体温正常再恢复到之前用量。甲减病情稳定者，一般不需改变原有治疗方案。新冠痊愈后一个月建议复查甲功。
（3）高血压
高血压患者密切监测血压。
高血压患者使用退烧药布洛芬、对乙酰氨基酚可能诱发或加重高血压；镇咳药复方甘草片可能引起血压升高。复方感冒药常含有的伪麻黄碱可能引起血压升高，马来酸氯苯那敏亦可干扰血压及心率，高血压患者应避免使用复方感冒药。
布洛芬和 ACEI、ARB、β-肾上腺素受体阻滞剂合用，可减弱降压药的降压效果，还可能导致合用 ACEI 或 ARB 的老人、血容量不足者（包括接受利尿药治疗者）、肾功能损害者的肾功能退化。

三、温馨提示

患有糖尿病、甲亢、高血压、血脂异常、痛风的患者，注意监测血糖、甲状腺功能、血压、血脂、尿酸等指标。如果出现血糖、血压控制不住的情况，应线上问诊或至医院就诊。
勤洗手，出门戴好口罩，每天保证充足的饮水量，均衡饮食、适量运动，规律作息，充足睡眠，心态平衡，按照要求接种疫苗，安全合理用药，才能更好地抵抗疾病。


专业审核：浙江省人民医院 医学博士 副主任医师 吴晖

作者 | 东营市人民医院 内分泌临床药师 王维波

策划 | 戴冬君投

题图 | 站酷海洛


参考文献（点击查看）

[1] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第九版)

[2] 布洛芬药品说明书

[3] 对乙酰氨基酚药品说明书

[4] 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(3):161-169[

5] 糖甲大院，李连喜，糖甲科普：甲亢「阳了」，怎么办？糖甲科普：甲减「阳了」，怎么办？
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2.  血氧 99%，但患者昏迷、呼吸浅慢，甚至类似下颌式呼吸，继续用药观察还是考虑机械通气？

3.  多少为相对正常值：95%？90%？85%？

下面针对血氧饱和度的问题进行简短叙述：

一、什么是最佳血氧饱和度

因为在组织和细胞水平存在许多导致缺氧的变量 (温度、pH 值、组织血流量)。因此，对于正常和异常的血氧测定结果尚未达成共识。大多数认为静息血氧饱和度 ≤ 95% 或运动时血氧饱和度下降 ≥ 5% 为异常。但是，这些值不应单独考虑。解读时要关注血氧饱和度变化趋势和潜在的疾病过程：
（1）如果患者先前的静息氧饱和度为 99%，那么静息氧饱和度变为 96% 则可能不正常。
（2）存在 COPD 患者急性加重时，88% ～ 92% 的目标水平可能就足够。相比之下，对于急性呼吸窘迫综合征孕妇，目标饱和度  > 95% 可能才理想。
然而脉搏血氧仪准确度的临界值为 80%，即 pH 值为 7.4 时、动脉氧分压 PaO2 约为 50 mmHg 时的状态，当患者血氧饱和度在 80% 以下时，血氧仪的监测结果会存在一定误差。

二、异常数值分析
1. 读数偏高（假性正常读数）
一氧化碳中毒及慢性重度吸烟者
一氧化碳中毒及慢性重度吸烟者体内会存在高浓度的碳氧血红蛋白，其脉搏血氧仪的读数会偏高，这可能会掩盖危及生命的动脉血氧饱和度下降。
血糖控制不佳的糖尿病患者
在血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者中，当糖化血红蛋白 A1c 水平超过 7% 时，会导致脉搏血氧仪的测定值高于实际值。这可能与血红蛋白与氧的亲和力增加有关。
2. 读数偏低（假性异常读数）
灌注不足
血流动力学不稳定时，或者肢体抬高、血管收缩及周围血管病导致肢体灌注不良时，脉搏血氧仪读数可能偏低。当收缩压低于 80 mmHg 时，标准脉搏血氧仪的准确性急剧下降。
重度贫血
低血红蛋白浓度，尤其 HGB 低于 5 g/dL 时，可能会导致读数偏低。静脉淤血三尖瓣关闭不全或心肌病等会引起静脉淤血，而血氧仪会将检测到的氧合不足的搏动性的静脉血当作动脉血的一部分，这可能会导致 SpO2 读数偏低。
运动或噪声伪影
较差的信噪比会导致信号伪影和血氧仪读数偏低。最常见的原因是以下情况引起的运动：寒战、癫痫发作、传感器受压。波形通常不稳定且形状异常。新型脉搏血氧仪似乎受运动伪影的影响较小。
低体温
由于周围血管收缩和寒战，低体温可能会干扰脉搏血氧测定。这可能造成对急性低氧血症的识别延迟，尤其是使用手指探头时。低体温患者应使用耳朵或前额探头进行监测，从而降低延迟识别急性氧饱和度下降的可能性。采取保暖措施应该会解决这一问题。
另外需强调的是，应避免将传感器置于有血压袖带或动脉置管的同侧肢体，因为这可能会导致错误读数。如果对读数有疑问，可将探头夹在自己的手指上 (尽可能选取与患者相同的部位)，进行一次快速的质量保证测试。这可排除设备误差引起的读数异常。

三、总结
脉搏血氧仪因为无创、可连续监测，临床应用相当广泛，我们需要掌握如何正确判读，并结合实际情况加以分析。同时我们也要知道，任何情况下血气分析都是相对的金标准，不要只局限在血氧饱和度上。

延伸阅读：

机械通气的适应症有哪些？如何调整与撤机？

急性呼吸窘迫综合征如何处理？

编辑 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献

1.Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med 2004; 30:2017.

2.Neff TA. Routine oximetry. A fifth vital sign? Chest 1988; 94:227.

3.Chan ED, Chan MM, Chan MM. Pulse oximetry: understanding its basic principles facilitates appreciation of its limitations. Respir Med 2013; 107:789.

4.Grace RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J Aust 1994; 160:638.

5.Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311:367.

6.Ralston AC, Webb RK, Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry. III: Effects of interferences, dyes, dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 1991; 46:291.

7.Mendelson Y. Pulse oximetry: theory and applications for noninvasive monitoring. Clin Chem 1992; 38:1601.

8.Ross PA, Newth CJ, Khemani RG. Accuracy of pulse oximetry in children. Pediatrics 2014; 133:22.

9.Stoneham MD. Uses and limitations of pulse oximetry. Br J Hosp Med 1995; 54:35.

Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care 2015; 19:272.

10. Ayas N, Bergstrom LR, Schwab TR, Narr BJ. Unrecognized severe postoperative hypercapnia: a case of apneic oxygenation. Mayo Clin Proc 1998; 73:51.

11.Van de Louw A, Cracco C, Cerf C, et al. Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit. Intensive Care Med 2001; 27:1606.

12.Wouters PF, Gehring H, Meyfroidt G, et al. Accuracy of pulse oximeters: the European multi-center trial. Anesth Analg 2002; 94:S13.

13.Webb RK, Ralston AC, Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry. II. Effects of changes in saturation and signal quality. Anaesthesia 1991; 46:207.

14.Jubran A, Tobin MJ. Reliability of pulse oximetry in titrating supplemental oxygen therapy in ventilator-dependent patients. Chest 1990; 97:1420.

15. Perkins GD, McAuley DF, Giles S, et al. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict    equivalent changes in arterial oxygen saturation? Crit Care 2003; 7:R67.

16.American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:211.

17.Guan Z, Baker K, Sandberg WS. Misalignment of disposable pulse oximeter probes results in false saturation readings that influence anesthetic management. Anesth Analg 2009; 109:1530.

18.Moyle JT. Uses and abuses of pulse oximetry. Arch Dis Child 1996; 74:77.

19.Mardirossian G, Schneider RE. Limitations of pulse oximetry. Anesth Prog 1992; 39:194.

20.Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, Woo A. Videos in clinical medicine. Pulse oximetry. N Engl J Med 2011; 364:e33.

21.Barker SJ. "Motion-resistant" pulse oximetry: a comparison of new and old models. Anesth Analg 2002; 95:967.

22.Gehring H, Hornberger C, Matz H, et al. The effects of motion artifact and low perfusion on the performance of a new generation of pulse oximeters in volunteers undergoing hypoxemia. Respir Care 2002; 47:48.

23. Talke P, Stapelfeldt C. Effect of peripheral vasoconstriction on pulse oximetry. J Clin Monit Comput 2006; 20:305.

24.Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Fiedler F. Detection of a systolic pressure threshold for reliable readings in pulse oximetry. Resuscitation 2005; 64:315.

25.Broome IJ, Mills GH, Spiers P, Reilly CS. An evaluation of the effect of vasodilatation on oxygen saturations measured by pulse oximetry and venous blood gas analysis. Anaesthesia 1993; 48:415.

26.Wilson BJ, Cowan HJ, Lord JA, et al. The accuracy of pulse oximetry in emergency department patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study. BMC Emerg Med 2010; 10:9.

27.MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, et al. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005; 60:65.

冬季是呼吸道感染性疾病的高发季节，也是糖尿病急性并发症——糖尿病酮症酸中毒（DKA）的高发季，因为感染是常见诱发因素之一。

DKA 的诊断并不困难，但治疗过程中一些细节问题却易被忽视，如处理不当则可能危及生命。因此，熟练掌握 DKA 的紧急处理措施是每个内分泌科医生，包括急诊医生的基本功。
下面笔者就为大家认真梳理一下 DKA 治疗的细节和注意要点。 

DKA 的诱因

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。

1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向；2 型糖尿病亦可发生 DKA，尤其是注射胰岛素为主控制血糖的患者；对于未诊断为糖尿病的人群，DKA 可为首发表现。

DKA 的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等应激因素。
其中 1 型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足引起，而 2 型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。

DKA 的临床表现

DKA 常呈急性发病。DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 15 mmol/L。

症状与实验室检查

临床症状：

在 DKA 发病前数天可有多尿（特别是夜尿）、烦渴、多饮和乏力症状的加重；

失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；

病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；

到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

实验室检查：

血糖明显增高（> 13.9 mmol/L）；

代谢性酸中毒（PH < 7.3，HCO₃¯ < 15 mmol/L，CO₂CP 下降）；

血酮体 > 5 mmol/L；

尿酮体阳性或强阳性；

血钾水平在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。

DKA 的诊断标准

发现如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。具体诊断标准见下表：

糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断标准

DKA 的急救处理和治疗

1. 评估病情，建立通道、完善检查

迅速评估脱水状态，立即开通静脉通路（必要时开通多路通道）。根据病情可留置胃管及尿管（便于记 24 小时出入量）、吸氧、给予生命体征监测。同时完善急诊检查，包括（但不限于）：
（1）实验室检查：血糖（静脉血）、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；
（2）心电图；
（3）根据患者症状及体征，可化验血、尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善 C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。

2. 补液及药物治疗

DKA 属于严重的糖尿病急性并发症，要及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
主要治疗方法包括：补液、补钾、胰岛素的应用、补碱及病因治疗。
其中如下要点和治疗细节需要重点掌握：

（1）补液

补液是治疗成功的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退。

① 补液量
初步判断约为体重的 10%（包括口服及静脉）。例如体重为 60 kg 的患者，24 小时补液量在 6L 左右。第 1 小时 1000 ~ 1500 mL（视脱水程度可酌情增加至 2000 mL）；第 2 小时 1000 mLl；第 3 ~ 5 小时 500 ~ 1000 mL/h；第 6 ~ 12 小时 250 ~ 500 mL/h。
第 1 个 24 小时补液总量在 4000 mL ~ 5000 mL，严重失水的患者可达 6000 mL ~ 8000 mL，脱水需在 24 小时内纠正，越快纠正脱水，对患者的预后越好。
具体补液量还要根据患者脱水的程度及脱水纠正的情况，进行一定的调整。

② 补液方式
如果患者意识清醒，能够配合，选择口服补液比较安全。临床为了尽快纠正脱水情况，还是多选择静脉补液。

③ 补液速度
《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》关于 DKA 处理部分，输液速度讲的是：原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为  15 ~ 20 mL·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人  1.0 ~ 1.5 L）。
根据临床经验，每小时尿量在 50 mL 以上，证明补液量和速度是合适的。补液速度应该先快后慢，然后根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。
④ 液体种类
先盐后糖，以血糖 11.1 mmol/L 为界，血糖下降至 11.1 mmol/L 后改为葡萄糖水加普通胰岛素静脉滴注，按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。
如果之前可以口服补液，同样可在口服补液过程中加入适量的糖，并配合短效胰岛素按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰岛素比例皮下注射。
监测血糖，尽量让血糖维持在 8 ~ 10 mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过 11.1 mmol/L 时，可不必再改为盐水，只需调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，有利于酮症的纠正。


注意事项：
1. 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快；
如果患者入院时心率增快，神志恍惚，在补液过程中状态好转后再次出现上述症状及体征，要考虑患者出现心衰及脑水肿，可立即给予静脉推注速尿或应用糖皮质激素。
2. 糖尿病酮症酸中毒的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切。
对于年轻的患者，我们补液量甚至可以达到 24 小时 8000 ~ 10000 mL；
而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24 小时补液量可在 2500 ~ 3000 mL，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，纠正脱水的时间可以延后到 48 小时。
3. 在补液过程中每 2 ~ 4 小时要检测血酮体和尿酮体，血糖建议 2 小时测一次。


（2）胰岛素应用
抢救 DKA 时，目前一般采取小剂量胰岛素（0.1 U/kg·h）持续静滴的治疗方案，但胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等）。
不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量，因为在实际应用中，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，可能常规用量难以有效控制血糖，通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降 3 ~ 5 mmol/L，如果达不到此要求，就应适当上调胰岛素用量。
另外，当血糖浓度下降到 11.1 mmol/L 时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑血肿。如患者一般情况好转，尿酮转阴，酸中毒改善，则可改用胰岛素皮下注射方法并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵（CSII）。


注意事项：
1. 如血钾低于 3.3 mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，以避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸机无力。
2. 强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，而不是降糖，所以指南明确指出不要求血糖一定维持在正常水平，即使是在高于正常水平（8 ~ 12 mmoL/L）的情况下，只要酮症酸中毒的症状得到缓解就是达到了治疗目的。
3. 由于 DKA 的患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前仍主张首选静脉应用胰岛素。
只有在治疗轻、中度 DKA 患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。


（3）纠正电解质紊乱

① 补钾

酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，即应静脉补钾，在补液过程中要严密监测电解质，因为患者由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常.
因此只要患者血钾低于 5.2 mmol/L，尿量 > 40 mL/h，就要开始静脉补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾 1.5 ~ 3.0 g，以保证血钾在正常水平。


注意事项：
1. 尿量 < 30 mL/h 可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服。
2. 前 24 小时可补氯化钾 6 ~ 8 g，但也根据监测血钾情况（建议可每 2 小时测定 1 次静脉血电解质）适当调整补钾的量。
3. 严重低钾血症可危及生命，若发现血钾 < 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。


② 补碱
过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿，所以酮症酸中毒治疗慎重补碱，原则上轻症患者不必补碱。
但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。
指南推荐仅在 pH < 7.0，碳酸氢根（HCO₃^-）< 5 mmol/L 时，考虑适当补碱，使用 1.25% ~ 1.4% 等渗碳酸氢钠溶液（5% 碳酸氢钠 84 mL 加灭菌注射用水至 300 mL），以 200 mL/h 速度输注。
2 小时后复测血气分析，如 pH 值仍 < 6.9，可给予 5% 碳酸氢钠 100 mL 加灭菌注射用水 400 mL，以 200 mL/h 速度滴注，继续监测血气分析，每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。

治疗中强调要加强复查，防止过量。
（4）消除诱因、治疗并发症
感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，忽视对感染等诱因的控制，则酮症酸中毒往往难以纠正。
因此在诊治 DKA 患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染，在抗感染治疗的同时，积极抗休克、保护肝肾功能、防治脑水肿及心功能不全等并发症。

策划：戴冬君

题图：站酷海洛

参考文献

[1]. 中华医学会糖尿病学分会．中国高血糖危象诊断与治疗指南．中华糖尿病杂志．2013,5(8):449-461.

[2]. 中国糖尿病血酮监测专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2014,30(03):177-183.

[3]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.

[4]. 中国老年 2 型糖尿病防治临床指南（2022 年版）[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.

近日，疫情蔓延，退烧药已成为千家万户必备药，而对乙酰氨基酚和布洛芬作为不良反应较少的非甾体类消炎药（NSAIDs），是目前首选的解热镇痛药。但随着感染患者的增加，布洛芬和对乙酰氨基酚已供不应求，不管是在网络上还是在周围生活中，大家都纷纷表示「根本买不到药」。

那么，除了对乙酰氨基酚和布洛芬，还有哪些解热镇痛药可以使用？

接下来进行逐一盘点。

一、解热镇痛抗药的作用机制 ^{[1, 2]}

抗炎镇痛机制
通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧化酶（COX）减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。
退热机制
通过作用于下丘脑体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流量增加，出汗，使散热增加而起到解热作用。
图源：作者整理

二、其他可选择解热镇痛药分类

图源：作者整理

三、各药物的适用人群及注意事项

1、阿司匹林 ^[3-7]
解热作用和镇痛作用与对乙酰氨基酚相似。
剂型：普通片、泡腾片、散剂。
适应症：用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
用法用量：
普通片剂（0.3 g/片）：口服。4~8 岁儿童，一次 0.5 片；8~14 岁儿童，一次 1 片；14岁以上儿童及成人，一次 1~2 片；若持续发热或疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药 1 次，24 小时不超过 4 次。
泡腾片（0.5 g/片）：口服，放入温开水中溶解后服用。解热镇痛作用剂量，成人及 16 岁以上青少年，一次 0.5 g，一日 0.5~2.0 g；16 岁及以下儿童和青少年不宜服用，除非有明确的适应症（如川崎氏病）。
散剂（500 mg/包）：口服。成人，一次 1 包。

复方散剂（阿咖酚散：每包含阿司匹林 230 mg，对乙酰氨基酚 126 mg，咖啡因 30 mg）: 口服。成人，一次 1 包，若持续发热或疼痛，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时内不超过 4 次。
* 注：缓释剂型和肠溶剂型说明书未推荐用，其原因是缓释片和肠溶片起效缓慢，达不到快速退热的目的。
特殊人群用药：妊娠期和哺乳期妇女避免使用；在怀孕的最后 3 个月内使用阿司匹林可能会导致未出生的婴儿出现问题或在分娩时出现并发症。老年患者由于肾功能下降服用本品易出现毒性反应，应减少剂量。
禁忌证：哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。血友病或血小板减少症，溃疡病活动期患者禁用。
注意事项：
1. REYE综合症（瑞氏综合征）：有水痘或类似流感症状或正在从中恢复的儿童和青少年不应使用此产品。使用本品时出现恶心和呕吐的行为变化，需警惕瑞氏综合症。儿童病毒感染合并发热时使用阿司匹林与赖氨匹林，可引发瑞氏综合征。
2. 过敏警报：可引起严重的过敏反应如麻疹，面部肿胀，哮喘（喘息），休克。
3. 胃出血警告：可导致严重的胃出血。
4. 曾经对其它任何止痛药/发烧药产生过过敏反应不要使用。
5. 胃出血、胃灼热、高血压、心脏病、肝硬化或肾脏疾病、哮喘不应使用本品。
6. 痛风、糖尿病或关节炎，需遵医嘱谨慎使用。
7. 如果出现过敏反应、胃出血、晕倒、吐血、大便带血或黑色、肚子痛、疼痛加剧或持续超过 10 天、发烧持续超过 3 天、耳鸣或听力下降等需立即停药。
2、安乃近 ^{[8, 9]}
氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，解热、镇痛作用快而强。
剂型：片剂。
适应症：用于急性高热时的退热，也可用于急性疼痛的短期治疗，如头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。
用法用量：口服。成人，一次 0.5～1 g，需要时服 1 次，最多一日 3 次。应从最低有效剂量开始使用。

相关内容详见文章《新冠用药目录推荐安乃近，警惕用药！》

黑框警告

安乃近可能引起血液系统严重不良反应，如粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

安乃近还可能引起严重过敏反应，如重症药疹、过敏性休克等。请在医师的指导下使用本品，了解用药风险。

* 注：2020 年 03 月 17 日，国家药品监督管理局官网发布公告，对安乃近片采取修订说明书的风险控制措施，增加安全警示信息，限制适用人群和适应症范围。

修订后的说明书中强调，本品一般不作为首选用药，仅在病情急重，且无其他有效药品治疗的情况下使用。
图源：国家药品监督管理局官网

禁忌证：18 岁以下青少年儿童禁用，妊娠期哺乳期禁用。对氨基比林有过敏史者禁用。

3、吲哚美辛 [10-12]
最强的 NSAIDs 之一，抗炎及镇痛作用强于阿司匹林。
剂型：肠溶片、栓剂。
适应症：关节炎；痛风；滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非关节软组织炎症；高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热；偏头痛、痛经、手术后痛及创伤后痛等的镇痛对症治疗。
用法用量：
栓剂（100 mg/粒）：直肠给药。成人，一次 1 粒，每日剂量不宜超过 200 mg。
片剂（25 mg/片）：口服。解热镇痛作用剂量，成人，一次 6.25～12.5 mg，一日不超过 3 次。儿童，一日按体重 1.5～2.5 mg/kg，分 3～4 次；待有效后减至最低量。
特殊人群用药：
1. 儿童：14 岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止严重不良反应的发生。
2. 妊娠期女性：本品用于妊娠的后 3 个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，孕妇禁用。
3. 哺乳期女性：本品可自乳汁排出，对婴儿可引起毒副反应， 哺乳期妇女禁用。
4. 老年人：老年患者易发生毒性反应，应慎用。

禁忌证：
1. 对吲哚美辛或药物产品的任何组分过敏；
2. 服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后有哮喘、荨麻疹或其他变态反应的病史；
3. 活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者；
4. 癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者；
5. 血管神经性水肿或支气管哮喘者；
6. 在进行冠状动脉搭桥术（CABG）的情况下禁用。

4、双氯芬酸 [13-17]
镇痛、抗炎及解热作用比吲哚美辛强 2~2.5 倍，比阿司匹林强 26~50 倍。
剂型：片剂、栓剂。
适应症：
口服给药：用于炎性和退行性风湿病；非关节性的各种软组织风湿性疼痛如肩痛腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等；痛风急性发作；急性的轻、中度疼痛，对成年和儿童的发热有解热作用。
直肠给药：用于类风湿关节炎，手术后疼痛及各种原因所致发热的短期治疗。
用法用量：

缓释片（75 mg/片）：作为常规，口服。一日一次，每日 75 mg；最大剂量 150 mg，分两次服用或遵医嘱。
肠溶片（25 mg/片）：作为常规，饭前口服。一日 100～150 mg；症状较轻者，一日 75～100 mg，分 2～3 次服用。
栓剂（50 mg/粒）：直肠给药，取塑料指套一只，套在食指上，取出栓剂，持栓剂下端，以少量温水湿润后，轻轻塞入肛门 2 cm 处。成人一次 50 mg，一日 50 mg～100 mg，或遵医嘱。
特殊人群用药：
1）儿童及青少年：对 1 岁或 1 岁以上的儿童及青少年，根据病情，每日服剂量为 0.5~2 mg/kg 分 3 次服。且 14 岁以下儿童只能选择 25 mg/片的肠溶片。因肠溶片和缓释片不宜掰开碾碎服用，以最大日剂量每 kg 体重 2 mg/d 计算，只适用于体重在 37.5 kg 以上的患儿。
2）妊娠期及哺乳期女性：本品可通过胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸，妊娠期和哺乳期不宜使用。
3）老年人：老年人发生肾脏、心血管或胃肠道不良事件的风险更大；推荐进行监测。
* 注：缓释片和缓释胶囊不推荐用于解热治疗，起效慢达不到快速退热的目的。
禁忌证：

1） 禁用于有阿司匹林或其他 NSAIDs 诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的病史患者；曾报道出现严重、甚至致命的过敏症。
2）禁用于对双氯芬酸或其中任何成分过敏者。
3）禁用于冠脉搭桥术的准备。
4）禁止与其他 NSAIDs 合用。

5、洛索洛芬 ^[18-20]
有显著的镇痛、抗炎及解热作用。
剂型：普通片剂、分散片。
适应症：
1. 用于类风湿性关节炎、变形性关节病、腰痛症、肩周炎、颈肩臂综合征的消炎和镇痛；
2. 用于手术后、外伤后及拔牙后的镇痛和消炎；
3. 用于急性上呼吸道炎（包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎）的解热和镇痛。         
用法用量：
普通片剂/分散片（60 mg/片）：口服。用于适应症 3 时，成人， 1 次 60 mg，应随年龄及症状适当增减。推荐一日 2 次，1 次 60 mg，每日最大剂量不超过 180 mg 或遵医嘱。不宜空腹服药。
特殊人群用药：儿童、妊娠期、哺乳期禁用；高龄者易出现不良反应，故应从低剂量开始给药，并观察患者状态，谨慎用药。
禁忌证：

1. 有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者，因为药物抑制前列腺素生物合成，减少胃血流量，可能会加重胃溃疡。
2. 严重血液学异常的患者，可能引起血小板功能障碍并使其恶化。
3. 严重心功能不全患者。
4. 已知对本品成分过敏的患者。
5. 服用阿司匹林或其他 NSAIDs 后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。
6. 禁用于 CABG 围手术期疼痛的治疗。
注意事项：
1. 消炎镇痛药的治疗是对症而非对因治疗。
2. 可能出现体温过低、虚脱、四肢发凉等，所以用药后应密切注意患者的情况，尤其是高热的高龄者或合并消耗性疾病的患者。
3. 可出现粒细胞缺乏症、白细胞减少症、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少症，应进行血液检查等。

四、小结

1. 不作为新冠解热镇痛的首选药物。
上述 NSAIDs 虽解热镇痛作用强，但胃肠道、肝肾损伤、等不良反应较大，因此，只有在对乙酰氨基酚和布洛芬难以获得的情况下酌情使用，特别是儿童和老年人尽量避免使用。
2. 使用时要关注药物不良反应。
NSAIDs 导致严重心血管血栓事件风险增加，并可能致命，包括心肌梗死和卒中；风险可能在治疗早期发生，并可能随着用药时间延长而增加。
NSAIDs 使严重胃肠道不良事件风险增加，包括出血、溃疡和胃或小肠穿孔，可能致命；在治疗的任何时期均可能发生，且无任何预兆。老年患者以及有消化性溃疡病史的患者发生严重胃肠道事件的风险较高。
3. NSAIDs 用于高热患者时，退烧后会大量出汗，应及时补液，以免脱水。
4. 不宜使用两种及以上 NSAIDs，以免药物过量引起毒副反应。
5. 患有肛门炎的患者禁用退热栓剂。

策划 | 阿澈

编辑｜圆脸大侠
投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（以下说明书、合理用药均可在用药助手app上查询）

[1] 药理学. 第 9 版. 人民卫生出版社.

[2]《中华人民共和国临床用药须知（2015 版）化学药和生物制品卷》. 中国医药科技出版社.

[3] 阿司匹林泡腾片说明书. 阿斯利康制药有限公司.

[4] 阿司匹林片说明书.修正药业集团股份有限公司.

[5] 阿司匹林散说明书. 浙江巨泰药业有限公司.
[6] 阿咖酚散说明书. 宁波大红鹰药业股份有限公司.
[7] 阿司匹林合理用药. 用药助手APP.

[8] 安乃近片说明书. 山东新华制药股份有限公司.

[9] 国家药监局关于修订安乃近相关品种说明书的公告（2020年 第34号）.国家药品监督管理局官网.
[10] 吲哚美辛肠溶片说明书. 山西云鹏制药有限公司.

[11] 吲哚美辛栓说明书. 马应龙药业集团股份有限公司.

[12] 吲哚美辛合理用药. 用药助手APP.[

13] 双氯芬酸钠缓释片. 北京诺华制药有限公司.

[14] 双氯芬酸钠肠溶片. 北京诺华制药有限公司.

[15] 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊.德国泰姆勒.

[16] 双氯芬酸钠栓剂说明书. 湖北人福成田药业有限公司.[

17] 双氯芬酸合理用药. 用药助手APP.

[18] 洛索洛芬钠片说明书. 第一三共制药（上海）有限公司.

[19] 洛索洛芬分散片说明书. 山东裕欣药业有限公司.

[20] 洛索洛芬合理用药. 用药助手APP.

【用药问答】男，67 岁咳嗽、咳痰 20 年，加重伴气短 1 周。查体:T36.8℃，双肺呼吸音减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过清音。该患者最可能的诊断是 ？

A. 气胸

B. 心力衰竭 

C. 慢性阻塞性肺疾病 （正确答案，详见慢性阻塞性肺疾—诊断）

D. 支气管扩张 

E. 支气管哮喘

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「慢性阻塞性肺疾病」

「气胸」

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药。自 1898 年阿司匹林首次合成后，100 多年来已有百余种上千个品牌的药物在临床上使用。NSAIDs 化学结构虽然不同，但它们的作用机制及药理作用基本相同，即抑制外周 COX，使 COX 催化花生四烯酸（AA）转化的前列腺素（PGs）减少，PGs 是体内的致炎物质，也是发热和疼痛的重要介质，从而起到解热、镇痛、抗炎作用^[2]。对乙酰氨基酚主要的作用部位是在中枢神经系统，外周的作用非常弱，有解热、镇痛作用，基本上无抗炎作用^[3]。

国内的很多教科书把布洛芬和对乙酰氨基酚都归于解热镇痛药一类，但是对乙酰氨基酚不属于 NSAIDs。

二、非甾体抗炎药如何致过敏反应^[4-5]

NSAIDs 引起的过敏反应可分为假性变态反应和变态反应。

1、假性变态反应

假性变态反应属于非免疫反应，可能与 NSAIDs 抑制 COX-1 有关，任何可以抑制 COX-1 的 NSAIDs 都能诱发这类反应，不同化学结构的 NSAIDs 药物中存在交叉反应，假性变态反应主要有以下 4 个类型。

NSAIDs 导致患者出现假性变态反应的几率与药物抑制 COX-1 的强度有关。鉴于不同的 NSAIDs 对 COX-1 和 COX-2 的抑制程度不同，根据对 COX 的抑制程度不同，把 NSAIDs 分为以下几类，其中阿司匹林对 COX-1 的抑制作用最强，发生假性变态反应的可能性较大。
2、IgE 介导的变态反应

IgE 介导的变态反应通常是由单一 NSAIDs 或少数结构相似的 NSAIDs 所诱发，在不同化学结构的 NSAIDs 药物中不存在交叉反应
IgE 介导的变态反应是由单一 NSAIDs 或少数结构相似的药物引起，NSAIDs 按结构式分类见下表，如对布洛芬过敏，则避免使用丙酸衍生物。
3、辅料、杂质
极少数的过敏反应是由于药物中的辅料或者生产过程中杂质的引入等其他因素，不同厂家和批次之间的药物在不同人群中可能存在差异。

三、对布洛芬过敏，可以用对乙酰氨基酚吗？

答：可以使用
1、对乙酰氨基酚不属于 NSAIDs，与布洛芬之间不存在交叉过敏反应，且对乙酰氨基酚说明书规定：对对乙酰氨基酚或其他赋形剂过敏者禁用。
2、NSAIDs 引起的过敏反应主要有两种即假性变态反应和 IgE 介导的变态反应。
①对于假性变态反应，主要是与抑制 COX-1 有关，布洛芬为非特异性 COX 抑制剂对 COX-1，对 COX-2 都有抑制作用，而对乙酰氨基酚对 COX-1 抑制作用较弱，只有在大剂量下，才有弱 COX-1 抑制作用。
②对于 IgE 介导的变态反应由单一 NSAIDs 或少数结构相似的药物引起，布洛芬属于丙酸衍生物，对乙酰氨基酚属于苯胺类，在结构上存在差异性。
通过以上分析可知，对布洛芬过敏，对乙酰氨基酚可以使用。

四、对布洛芬过敏，可以用其他非甾体抗炎药吗？

答：建议优先选择 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布。
1、对布洛芬过敏，首先要分析其过敏反应属于何种类型，可通过询问病史，如是否有慢性荨麻疹、哮喘、慢性病史以及药物过敏史，是否曾经服用过 NSAIDs，简单判断患者属于假性变态反应或 IgE 介导的变态反应，有条件可以进行其他化学结构类别的激发实验。
2、布洛芬过敏，不管属于哪一种类型，可以优先选择特异性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布。
3、由于说明书禁忌一栏中明确书写「对其他非甾体过敏者禁用」，在临床实际使用中，为了避免不必要纠纷，建议选择其他药物，实在需要使用这类药物，应在病史中书写清楚。

| 相关阅读：
普通感冒，对症治疗药物还有哪些？点击查看全部内容

编辑 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

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参考文献：
1. 布洛芬缓释胶囊说明书.2. 刘思蕴, 刘金梅, 黄景胜, 等. 非甾体抗炎药药效差异因素研究[J]. 海峡药学, 2021, 33(3):131-134.3. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学. 人民卫生出版社, 2018.4. 非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)的变态反应和假性变态反应[J]. 2022-04-07. Up To Date.5. 孟娟, 肖浩, 张虹婷, 等. 非甾体抗炎药超敏反应[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2019，13(1):73-81.

【用药问答】男，35 岁，动物园鸟类饲养员。发热、咳嗽伴头痛、眼痛 1 周。查体：T 40℃，睑结膜充血，双肺可闻及湿啰音。血常规正常，胸部 X 线片示间质性肺炎。其感染的病原体最可能是？

A.肺炎支原体

B.腺病毒

C.肺炎链球菌

D.呼吸道合胞病毒

E.肺炎衣原体（正确答案，详见肺炎衣原体肺炎诊断内容）

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>> 上期问答：患者蛋白（+），管型 3〜5/HP，其管型是？

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【用药问答】女，32岁。发热伴寒战3天，肉眼血尿1天，无尿频、尿痛、查体：右肾区叩痛（+）。尿常规：蛋白（+），RBC30〜40/HP，WBC20〜30/HP，管型3〜5/HP。其管型最可能是？

A.颗粒管型

B.蜡样管型

C.白细胞管型（正确答案，详情见急性肾盂肾炎）

D.上皮细胞管型

E.透明管型

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   >> 上期问答：患儿体温 40℃、全身发作性抽搐1次，诊断为？

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【用药问答】男，10岁，因发热7天，抗生素治疗无效入院，查体：球结膜充血，口唇皲裂，杨梅舌，颈部淋巴结肿大，全身可见多形性红斑。临床治愈出院2个月猝死于家中，其最可能的死因是？ 

A.心肌炎

B.脑栓塞

C.脑出血

D.心包炎

E.冠状动脉瘤破裂（正确答案）

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「暴发性心肌炎」、「 川崎病」

「暴发性心肌炎」

「 川崎病」

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   >> 上期问答：觉后枕部疼痛，发现双颞肌和枕肌明显压痛，诊断为？

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

12 月 8 日，国家卫健委发布了《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》（点击详见昨日文章），对乙酰氨基酚等解热镇痛药也位列其中。值得警惕的是，很多感冒药的复方制剂也包含对乙酰氨基酚，若不小心多种药物联合使用非常容易过量摄入对乙酰氨基酚，甚至引发 药物性肝损伤。

图源：用药助手 App—药品说明书

那么，究竟哪些药物最容易导致肝损伤？药物性肝损伤如何治疗？

一、引起药物性肝损伤的常见药物

药物性肝损伤（DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM⁃NM⁃HP⁃DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在欧美国家，非甾体类抗炎药、抗感染药是导致 DILI 的常见原因。其中，对乙酰氨基酚是导致 DILI 最常见药物，约占急性肝衰竭病例的 50%。绝大多数是单次或连续多次大剂量服用对乙酰氨基酚所致，单次使用剂量多为 4 ～ 10 g/天，少数使用剂量为 2 ～ 4 g/天。

在我国，传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（ HP）、中草药和膳食补充剂（HDS）导致的 DILI 占据了相当大的比例。据报道，TCM-HDS 约占所有 DILI 病例的 26.81%，位居首位 ^[1]。

此外，上海和南京两家三甲医院的数据表明，HDS 占其 DILI 住院患者病因的比例高达 50% 和 62%。（来源：Hepatox 网站）

表 1 导致肝损伤常见药物（西药）分类及代表药物

注：作者根据 《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019）》^[2]《EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury（2019）》^[4]，结合自身临床实践节选。

二、药物性肝损伤的治疗

1、明确分类是选择治疗药物的基础

药物性肝损伤（DILI）按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。

2019 年一项研究显示，多数 DILI 患者表现为肝细胞损伤（51.39%），其次为混合型肝损伤（28.30%）和胆汁淤积性肝损伤（20.31%）^[3]。

2、我国药物性肝损伤（DILI）的基本治疗原则

及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；

应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；

根据 DILI 的临床类型选用适当的药物治疗；

急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

国外 DILI 的基本治疗原则：

2014 年，美国胃肠病学会《特异质性药物诱导性肝损伤的诊断和处理》也指出，「无论是否伴急性肝衰竭，尚无确定的治疗药物。但对伴有早期肝衰竭的成人患者，可考虑应用 N-乙酰半胱氨酸」[5]。

2016 年，上海市医学会肝病学分会主任委员茅益民教授提到「在欧美国家，一旦发生药物性肝损伤，除了停用可疑药物以外没有其他治疗措施可以选择。只有当药物引起急性或亚急性肝功能衰竭时，才可应用 N-乙酰半胱氨酸这种唯一的药物」[6]。

（1）国内、外一致的治疗原则

国内外一致、也是最重要的治疗原则就是「停用可疑药物」。因为 95% 的患者停用肝损伤药物后可自行恢复至痊愈。

① 是不是不管 DILI 程度如何，都要停药呢？

并非如此。大部分人对药物肝毒性有一定适应性， ALT 和 AST 的暂时性波动很常见，只有少数人会真正进展为严重 DILI和肝衰竭。盲目的停药有时候并不利于原发病的治疗。

② DILI 达到何种程度停药呢？

目前国内外指南均无确切标准。现多以美国 FDA 于 2013 年制定的药物临床试验中的停药原则为参考：

血清  ALT / AST > 8  倍  ULN

ALT / AST > 5  倍  ULN，持续  2  周

ALT / AST > 3 倍 ULN，且 TBil > 2 倍 ULN 或  INR > 1.5

ALT / AST > 3 倍 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（> 5%）。

（2）国内、外不一致的治疗原则

不同于欧美只用 N-乙酰半胱氨酸，我国保肝药物多达数十种。根据其作用机制，大致分为如下五类。

表二   临床常用的保肝药物分类

但其中部分保肝药物作用机制复杂，此分类仅供参考。如双环醇可减轻炎症反应和氧化应激性损伤 [7]；水飞蓟制剂可抗氧化、抗炎、抗纤维化、降脂 [8]。

3、药物选择的合理性

我国指南提出「目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。也不推荐预防性用药来减少 DILI 的发生，即使在使用抗结核药物时」。

然而药物滥用现象已十分严重。2020 年我国保肝药市场规模已达百亿之巨，用「临床畅销的大品种」来形容也毫不为过。且各级医院所选药物的药理作用与肝损类型不符合的情况也是多之又多。

基于此，我们一定要根据肝损的类型以及药物的药理作用谨慎选择对应药物：

1）多数情况可以不使用保肝药物，重型患者建议选用 N-乙酰半胱氨酸，临床越早应用效果越好。成人一般用法：50 ～ 150 mg/（kg·d），总疗程不低于 3 d。

2）但如一定要用，可根据下表酌情选用：

（Tips: 慎用糖皮质激素，只能谨慎用于超敏或自身免疫象征明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显，甚至继续恶化的患者。)

相关内容：

药物性肝损伤详细诊断、治疗方案

参考文献（点击查看）

[1] 中华医学会，会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南,2015

[2]  中华医学会等,  药物性肝损伤基层诊疗指南 （2019 年）

[3] Tao Shen, et al. Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in MainlandChina. Gastroenterology 2019;156:2230–2241.

[4] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of Hepatology 2019

[5] Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, et al. ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol, 2014, doi: 10.1038/ajg.2014.131

[6]  茅益民教授：药物性肝损伤现状暨我国学者研究工作和成果. http://www.hepatox.org/newsDetail?id = 115

[7]  双环醇临床应用专家委员会.  双环醇临床应用专家共识.  中华实验和临床感染病杂志 (电子版),2020.

[8]  水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会.  水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识.  中华实验和临床感染病杂志 (电子版), 2016.        

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【用药问答】男，31岁。持续性头痛6天。自觉后枕部紧箍样疼痛，无恶心，无畏光畏声。查体：体温36.5℃，BP120/70mmHg，眼压无异常，张口颞颌关节无弹响，双颞肌和枕肌明显压痛，余神经检查无异常。脑MRI无异常。最可能的诊断是？

A.颈椎病

B.血管性头痛

C.紧张型头痛（正确答案）

D.无先兆偏头痛

E.颞颌关节紊乱

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   >> 上期问答：中毒者治疗后症状好转，3日后视线模糊，治疗措施是？

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上周连续答题正确优胜者:   

疾风公子

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孤灯下

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】患者,女,35岁。因服用有机磷农药半小时入院,经治疗后意识恢复,症状好转。3天后患者出现视物模糊、呼吸困难,并再次出现意识障碍。查体:T 36.7°C,P 52次/分,R 6次/分。目前应立即给予的治疗措施是?

A. 彻底洗胃        

B. 应用阿托品        

C. 抗休克        

D. 静脉注射安定       

E. 气管插管（正确答案）

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性有机磷中毒」、「 中毒性休克」

「急性有机磷中毒」

「 中毒性休克」

【答题规则】 ：题目均选自执考真题。 

 （1）人人有奖：点击学习每期诊疗顾问的知识点，每天可获得一个丁当 （评论不送丁当 ！） ，连续5天答题正确就能免费获得专业版PLUS会员7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！  

 （2）提高答题正确率：先点击学习诊疗顾问（内有疾病系统性知识），再评论提交你的答案就能助你通关拿会员！（答案示例：A 冠心病合理用药-治疗）

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   >> 上期问答：脑膜刺激征阳性，HIV抗体阳性，首选药物为？

上周连续答题正确优胜者:   

疾风公子

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孤灯下

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

《新冠病毒感染者居家治疗指南》

一、适用对象

（一）未合并严重基础疾病的无症状或症状轻微的感染者。

（二）基础疾病处于稳定期，无严重心肝肺肾脑等重要脏器功能不全等需要住院治疗情况的感染者。

二、家居环境要求

（一）在条件允许情况下，居家治疗人员尽可能在家庭相对独立的房间居住，使用单独卫生间。

（二）家庭应当配备体温计（感染者专用）、纸巾、口罩、一次性手套、消毒剂等个人防护用品和消毒产品及带盖的垃圾桶。

三、管理要求

（一）社区（村）和基层医疗卫生机构工作要求。

1. 建立联系。发挥各地疫情防控社区（基层）工作机制的组织、动员、引导、服务、保障、管理重要作用。基层医疗卫生机构公开咨询电话，告知居家治疗注意事项，并将居家治疗人员纳入网格化管理。对于空巢独居老年人、有基础疾病患者、孕产妇、血液透析患者等居家治疗特殊人员建立台账，做好必要的医疗服务保障。

2. 给予指导。居家治疗人员根据说明书规范进行抗原检测，必要时可请基层医疗卫生机构给予指导。基层医疗卫生机构对有需要的人员给予必要的对症治疗和口服药指导。

3. 协助就医。社区或基层医疗卫生机构收到居家治疗人员提出的协助安排外出就医需求后，要及时了解其主要病情，由基层医疗卫生机构指导急危重症患者做好应急处置，并协助尽快闭环转运至相关医院救治。要以县（市、区）为单位，建立上级医院与城乡社区的快速转运通道。

4. 心理援助。以地市为单位建立畅通心理咨询热线。基层医疗卫生机构和社区要将心理热线主动告知居家治疗人员，方便其寻求心理支持、心理疏导帮助。对于发现的心理或精神卫生问题较严重者，可向本地（市、县）精神卫生医疗机构报告，必要时予以转介。

5. 个人防护。与居家治疗人员接触时，应当做好自我防护，尽可能保持 1 米以上距离。

（二）居家治疗人员自我管理要求。

1. 健康监测和对症治疗。居家治疗人员应当每天早、晚各进行 1 次体温测量和自我健康监测，如出现发热、咳嗽等症状，可进行对症处置或口服药治疗。有需要时也可联系基层医疗卫生机构医务人员或通过互联网医疗形式咨询相关医疗机构。无症状者无需药物治疗。居家治疗人员服药时，须按药品说明书服用，避免盲目使用抗菌药物。如患有基础疾病，在病情稳定时，无需改变正在使用的基础疾病治疗药物剂量。

2. 转诊治疗。如出现以下情况，可通过自驾车、120 救护车等方式，转至相关医院进行治疗。

（1）呼吸困难或气促。

（2）经药物治疗后体温仍持续高于 38.5℃，超过 3 天。

（3）原有基础疾病明显加重且不能控制。

（4）儿童出现嗜睡、持续拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐等情况。

（5）孕妇出现头痛、头晕、心慌、憋气等症状，或出现腹痛、阴道出血或流液、胎动异常等情况。

3. 控制外出。居家治疗人员非必要不外出、不接受探访。对因就医等确需外出人员，要全程做好个人防护，点对点到达医疗机构，就医后再点对点返回家中，尽可能不乘坐公共交通工具。

4. 个人防护。居家治疗人员要做好防护，尽量不与其他家庭成员接触。如居家治疗人员为哺乳期母亲，在做好个人防护的基础上可继续母乳喂养婴儿。

5. 抗原自测。居家治疗人员需根据相关防疫要求进行抗原自测和结果上报。

6. 感染防控要求。

（1）每天定时开门窗通风，保持室内空气流通，不具备自然通风条件的，可用排气扇等进行机械通风。

（2）做好卫生间、浴室等共享区域的通风和消毒。

（3）准备食物、饭前便后、摘戴口罩等，应当洗手或手消毒。

（4）咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻或用手肘内侧遮挡口鼻，将用过的纸巾丢至垃圾桶。

（5）不与家庭内其他成员共用生活用品，餐具使用后应当清洗和消毒。

（6）居家治疗人员日常可能接触的物品表面及其使用的毛巾、衣物、被罩等需及时清洁消毒，感染者个人物品单独放置。

（7）如家庭共用卫生间，居家治疗人员每次用完卫生间均应消毒；若居家治疗人员使用单独卫生间，可每天进行 1 次消毒。

（8）用过的纸巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾装入塑料袋，放置到专用垃圾桶。

（9）被唾液、痰液等污染的物品随时消毒。

四、结束居家治疗的条件

如居家治疗人员症状明显好转或无明显症状，自测抗原阴性并且连续两次新冠病毒核酸检测 Ct 值 ≥ 35（两次检测间隔大于 24 小时），可结束居家治疗，恢复正常生活和外出。

五、保障要求

（一）各地疫情防控领导机制中负责社区（基层、农村）工作的牵头单位要充分发挥作用，切实担当负责。基层医疗卫生机构建立 24 小时值班制度，指定专人承担感染者居家治疗健康咨询工作。社区（村）安排做好核酸检测、垃圾清运、环境消杀等工作，并及时发现和解决问题。

（二）要组织医疗机构，通过远程指导、互联网医疗等线上+线下相结合的方式，为居家人员提供康复指导支持和心理支持，基层医疗卫生机构通过互联网等多种方式加强对辖区居家康复人员的巡查指导和健康监测，二、三级医院要通过远程医疗的方式为基层医疗机构提供会诊指导。

（三）各地要加强基层医疗卫生机构常用药品、抗原检测试剂、指夹式血氧仪等储备，切实满足居家治疗人员用药和健康监测需求。

（四）医疗机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度，不得以任何理由推诿或拒绝居家治疗的新冠病毒感染者特别是急危重症患者到医疗机构就诊。

附件1《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》                                                                                                            

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注：点击可查看的药品说明书仅为药药方便大家快速阅读设置，并不涉及剂型、厂家的推荐！更多药品说明书，可自行搜索查阅！

附件2《新冠病毒感染者居家治疗抗原检测指南》

一、检测试剂获得

1.居家治疗人员可通过药品网络销售电商等购买抗原检测试剂，也可通过所在的社区（村）或辖区基层医疗卫生机构协助购买抗原检测试剂。

2.社区（村）和基层医疗卫生机构要为辖区内有需求的居家治疗人员，特别是老年人，提供获得抗原检测试剂的便利。

二、检测和结果判读

1.居家治疗人员可以按照说明书要求和流程自行进行检测和结果判读，也可以联系基层医疗卫生机构签约服务医务人员，在其远程指导下完成检测和结果判读。

2.养老机构工作人员要在有需要时，按照说明书要求和流程为养老机构内的老年人进行抗原检测和结果判读。

 每个剂型、厂家分别查药品说明书太麻烦？可以使用「合理用药」板块，或直接搜索药品成分名称，汇总国内外最全适应症、用法用量、特殊人群、药理毒理内容，用药更安心！

编辑：圆脸大侠

图源：国家卫健委官网

用药助手综合专家提名、用户查询、浏览排名，盘点 2022 年心血管、呼吸、内分泌领域发布的国内外重要指南，其中部分英文指南已经翻译为中文，让大家临床诊疗更轻松。

一、2022年心血管领域必读指南

点击查看

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详情：2022 年心血管领域必读指南盘点（附中文翻译版），主任来解读

二、2022年呼吸领域必读指南

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详情：2022 年呼吸领域重要指南盘点（附翻译版），主任来解读！

三、2022 年内分泌领域必读指南

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详情：糖尿病、痛风、Graves病.....2022内分泌必看指南盘点！（附中文翻译版）

本文涉及的药品说明书 ➡️ 鼻喷流感病毒载体新冠肺炎疫苗

12 月 2 日，经国家卫健委提出建议，国家药品监督管理局组织论证同意，由厦门大学、香港大学、万泰生物联合研发的鼻喷流感病毒载体新冠肺炎疫苗（以下简称「鼻喷苗」）获批紧急使用。

值得注意的是，此前同样有激发黏膜免疫反应作用的吸入式新冠疫苗——吸入用重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）已经获批紧急使用。12 月 5 日起，温岭、北京、广州、深圳、南昌等多地陆续启动吸入式疫苗的接种工作。

据厦门大学官方消息，鼻喷苗采用经特别改造的双重减毒甲型流感病毒作为载体，插入新冠病毒刺突蛋白 RBD 基因片段研制而成。

流感病毒具有与新冠病毒（尤其是奥密克戎变异株）高度重叠的从鼻腔开始的全呼吸道易感细胞解剖分布特点，因此该疫苗通过鼻腔喷雾方式接种可以模拟病毒自然感染方式在呼吸道形成预防新冠病毒入侵的第一线免疫屏障，与肌肉注射式新冠疫苗诱导全身性保护的机制彼此互补。

其中，鼻喷苗的用法用量、特殊人群使用部分已经整理如下供大家参考。

一、用法用量：

【免疫程序和剂量】

1. 室温（10-30 ℃）解冻约 10 分钟或 2-8 ℃ 放置直至疫苗变为液体。

2. 解冻后，尽快接种；如需暂存，室温保存不超过 8 小时，可于 2-8 ℃ 保存不超过 14 天。疫苗解冻次数不超过 3 次。

3. 按一次性鼻喷给药装置说明书吸取疫苗和接种。

4. 用法: 本品为鼻用制剂，鼻内喷雾给药；每次接种剂量为 0.2 mL: 双侧鼻腔、每侧 0.1 mL。

5. 接种 2 次，推荐 0、2 周程序，第 2 剂可在第 1 剂后的 2-4 周内接种。

二、适应症

【接种对象】

本品适用于 18 岁及以上人群。

【作用与用途】

本品经鼻腔接种，可引发呼吸道局部免疫应答。

本品适用于预防由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染所致的疾病（COVID-19）。

三、孕妇及哺乳期妇女用药

1. 育龄期女性：因在临床试验中从接种本品后意外妊娠的女性中收集到的数据有限，所以尚不足以评估接种本品后是否可能导致不良妊娠结局。

2. 妊娠期或哺乳期女性：妊娠期或哺乳期女性应慎用或禁用本品。

四、儿童用药

17 岁及以下青少年或儿童：目前尚未获得 3-17 岁未成年人使用本品的临床数据。

更多鼻喷苗禁忌症、注意事项详见药品说明书（点击查看）

吸入用重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）药品说明书（点击查看）

用药助手已经收录了该款鼻喷苗的药品说明书，在搜索框输入关键词「鼻喷疫苗」，也可查看药品说明书。

编辑｜圆脸大侠

《通知》原文如下：

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（领导小组、指挥部），国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制各成员单位：

近期，各地各部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持第九版防控方案，落实二十条优化措施，持续整治层层加码问题，取得积极成效。根据当前疫情形势和病毒变异情况，为更加科学精准防控，切实解决防控工作中存在的突出问题，现就进一步优化落实疫情防控措施有关事项通知如下：

一是科学精准划分风险区域。按楼栋、单元、楼层、住户划定高风险区，不得随意扩大到小区、社区和街道（乡镇）等区域。不得采取各种形式的临时封控。

二是进一步优化核酸检测。不按行政区域开展全员核酸检测，进一步缩小核酸检测范围、减少频次。根据防疫工作需要，可开展抗原检测。对高风险岗位从业人员和高风险区人员按照有关规定进行核酸检测，其他人员愿检尽检。除养老院、福利院、医疗机构、托幼机构、中小学等特殊场所外，不要求提供核酸检测阴性证明，不查验健康码。重要机关、大型企业及一些特定场所可由属地自行确定防控措施。不再对跨地区流动人员查验核酸检测阴性证明和健康码，不再开展落地检。

三是优化调整隔离方式。感染者要科学分类收治，具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离，也可自愿选择集中隔离收治。居家隔离期间加强健康监测，隔离第 6、7 天连续 2 次核酸检测 Ct 值 ≥ 35 解除隔离，病情加重的及时转定点医院治疗。具备居家隔离条件的密切接触者采取 5 天居家隔离，也可自愿选择集中隔离，第 5 天核酸检测阴性后解除隔离。

四是落实高风险区「快封快解」。连续 5 天没有新增感染者的高风险区，要及时解封。

五是保障群众基本购药需求。各地药店要正常运营，不得随意关停。不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物。

六是加快推进老年人新冠病毒疫苗接种。各地要坚持应接尽接原则，聚焦提高 60-79 岁人群接种率、加快提升 80 岁及以上人群接种率，作出专项安排。通过设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等措施，优化接种服务。要逐级开展接种禁忌判定的培训，指导医务人员科学判定接种禁忌。细化科普宣传，发动全社会力量参与动员老年人接种，各地可采取激励措施，调动老年人接种疫苗的积极性。

七是加强重点人群健康情况摸底及分类管理。发挥基层医疗卫生机构「网底」和家庭医生健康「守门人」的作用，摸清辖区内患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人及其新冠病毒疫苗接种情况，推进实施分级分类管理。

八是保障社会正常运转和基本医疗服务。非高风险区不得限制人员流动，不得停工、停产、停业。将医务人员、公安、交通物流、商超、保供、水电气暖等保障基本医疗服务和社会正常运转人员纳入「白名单」管理，相关人员做好个人防护、疫苗接种和健康监测，保障正常医疗服务和基本生活物资、水电气暖等供给，尽力维护正常生产工作秩序，及时解决群众提出的急难愁盼问题，切实满足疫情处置期间群众基本生活需求。

九是强化涉疫安全保障。严禁以各种方式封堵消防通道、单元门、小区门，确保群众看病就医、紧急避险等外出渠道通畅。推动建立社区与专门医疗机构的对接机制，为独居老人、未成年人、孕产妇、残疾人、慢性病患者等提供就医便利。强化对封控人员、患者和一线工作人员等的关心关爱和心理疏导。

十是进一步优化学校疫情防控工作。各地各校要坚决落实科学精准防控要求，没有疫情的学校要开展正常的线下教学活动，校园内超市、食堂、体育场馆、图书馆等要正常开放。有疫情的学校要精准划定风险区域，风险区域外仍要保证正常的教学、生活等秩序。

各地各有关部门要进一步提高政治站位，把思想和行动统一到党中央决策部署上来，坚持第九版防控方案、落实二十条优化措施、执行本通知要求，坚决纠正简单化、「一刀切」、层层加码等做法，反对和克服形式主义、官僚主义，抓严抓实抓细各项防控措施，最大程度保护人民生命安全和身体健康，最大限度减少疫情对经济社会发展的影响。

国务院应对新型冠状病毒肺炎

疫情联防联控机制综合组

（国家卫生健康委代章）

2022 年 12 月 7 日

（信息公开形式：主动公开）

在随后的《通知》解读问答中，对保障群众基本购药需求采取如下措施：

各地要保障药店的正常运营，不得随意关停药店。做好常规药品供应储备，尤其是有基础性疾病患者相关药品储备。畅通多途径购药渠道和配送环节，不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物，取消购买上述非处方药物时的弹窗、核酸检测等要求。采取多种举措，保障群众尤其是老年人、有基础性疾病患者等特殊人群的基本购药需求。