丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Thu May 26 19:37:05 CST 2022 2.0 <![CDATA[值班来了个上消化道出血?!别慌,4 问 4 答带你从容接诊]]> 2022-05-26 09:09:53.0 免费查看「诊疗顾问--上消化道出血」,查疾病,写点评!▼

点评官.png

急性上消化道出血主要指屈氏韧带以上消化器官出现病变导致的出血,胃空肠吻合术后发生的空肠上段出血亦属此范畴。

上消化道出血属于临床常见危急重症,一旦患者失血较多很可能引起休克甚至死亡。

接诊这样的病人之后,我们可以参考以下的诊治思路对患者病情做出初步判断和处理。

【文末有文章引用上消化道出血相关指南推荐阅读】

空白图片.png

第一问这个患者是不是「急性上消化道出血」?

出现下面几种情况,急性上消化道出血诊断基本可成立:
·患者出现呕血和 (或) 黑便症状,可伴头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象;
·部分患者伴低热(不高于 38.5 ℃);
·实验室检查见血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低,血尿素氮上升。

1. 呕血和(或)黑便:


呕血多为棕褐色呈咖啡渣样,甚至为鲜红色伴血块。
黑便或出现柏油样便(黏稠且发亮),如果出血量大,粪便可为暗红色甚至鲜红色,应注意与下消化道出血鉴别。

2. 急性失血所致表现:


·出血量>400 mL 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状;
·出血量>700 mL 时上述症状显著,并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等;
·出血量>1000 mL 时可产生休克。

3.  发热及氮质血症:

·发热:大量出血后,多数病人出现低热,一般情况下热度不高于 38.5 ℃,常持续 3~5 日。

·氮质血症:

  1. 血液蛋白在肠道内分解吸收—肠源性氮质血症;

  2. 出血致使循环衰竭,肾血流量下降—肾前性氮质血症;

  3. 持久和严重的休克造成急性肾衰竭—肾性氮质血症。

4.  血常规变化:

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容降低(但失血急性期,血细胞和血浆等量丧失,体液暂未进入血管,血液处于浓缩状态,指标可无变化)

空白图片.png

第二问这个患者病情危重吗?应该做哪些紧急处置?

1. 首先评估危险程度:

①意识评估:首先判断意识,意识障碍既提示严重失血,也是误吸的高危因素。
②气道评估:评估气道通畅性及梗阻的风险。
③呼吸评估:评估呼吸频率、节律、做功及血氧饱和度。
④循环评估:监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。
⑤GBS 评分

 
当存在循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、活动性出血或 GBS > 1 中任意一项,应考虑为危险性急性上消化道出血,需急诊诊治。


GBS ≤ 1 提示极低出血风险,几乎全部可在门诊进一步诊治而不需急诊诊疗。


The Glasgow Blatchford Score(GBS)评分系统

  

2. 一般(紧急)救治措施:


综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层,分别为极高危、高危、中危、低危和极低危,根据危险程度分级确定相应的诊治顺序。

紧急处理措施包括:
①卧床,监测生命体征;
②气道保护、预防误吸(必要时氧疗或人工气道支持);
③复苏治疗:容量复苏、输血及应用血管活性药物;
④留置胃管(对怀疑有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂者应慎重);
⑤经验性联合用药:危险性急性上消化道出血病因不明时,静脉联合应用质子泵抑制剂(PPI)和生长抑素治疗,病因明确后再行调整。


急性上消化道出血危险程度分层

  点击查看大图

空白图片.png 
第三问是什么原因引起的上消化道出血?需要进一步做什么检查?


上消化道出血病因含以下三类:


①胃肠道疾病:包括消化道溃疡、胃底静脉破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变及食管撕裂、胃肠道肿瘤等。

②胆道系统疾病:胆管肿瘤、器官感染及外伤等因素均可能导致上消化道出血。

③其他疾病:血管肿瘤、脓毒症、血液病及消化道血管异常等。

临床上,常根据出血原因分为非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)和静脉曲张性上消化道出血(acute variceal upper gastrointestinal bleeding,AVUGIB)。

临床工作中大多数(80%~90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血,其中最常见的病因为胃十二指肠消化性溃疡。静脉曲张性上消化道出血常见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,临床根据病史一般容易诊断。
怀疑上消化道出血的病人,可选用以下检查方式。

1. 首选内镜检查

①检查时机:
对于 ANVUGIB,目前指南建议若无禁忌在出血 24 h 内进行内镜检查;对于积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。
而 AVUGIB 常为大出血,输血、输液速度远低于出血速度,应 12 h 内进行内镜检查。
②注意事项:
· 内镜检查前应用质子泵抑制剂(PPI)可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要;
·可考虑在内镜检查前 30~120 min 静脉输注红霉素 250 mg,可减少胃内积血量,以改善内镜视野,显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间;
· 服用抗凝药物者,内镜检查前 INR 纠正至 2. 5 以下即可。
在内镜检查明确病因的同时可行内镜直视下治疗。

2. CTA

适用于大出血或活动性出血,若无法进行内镜检查或内镜检查不能明确病因者。
腹部 CTA 对动脉和静脉来源出血均敏感,但需要注意的是 CTA 为诊断方法,而非治疗方法,需要临床医生在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。

3、介入检查


适用于内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血,或药物及内镜治疗出血失败,或腹部 CTA 提示出血者。可在明确出血病因的同时行介入治疗。

4、其他检查

①放射性同位素扫描:
核素标记红细胞扫描适用于出血隐蔽且较慢的出血,但需要临床医生具有丰富的临床经验以判断出血位置;
②小肠镜:
适用于反复便血但病因不清楚的患者;
③胶囊内镜:
无线胶囊内镜属于新兴无创性诊断技术,虽然其敏感性与特异性高,但不能很好定位与定向,无法对肠腔充气,无法活检与治疗,对肠梗阻、吞咽困难、肠瘘患者需要禁用。

空白图片.png

第四问明确出血病因后,我们需要采取什么治疗措施?

1. 首选内镜直视下止血:

在内镜检查明确病因的同时行内镜直视下治疗。

对于 ANVUGIB 的治疗:根据具体病变性质给予药物喷洒、注射、止血夹及热凝治疗(激光、微波、高频电、热探头等)。

对于 AVUGIB 的治疗:内镜一线疗法包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗术;临床研究证明,内镜治疗控制效果与生长抑素及其类似物相似,因此在活动性食管胃底静脉曲张出血时,应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。

2. 介入治疗

当内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血,或药物及内镜治疗出血失败,或腹部 CTA 提示出血,可急诊介入治疗。
对于 ANVUGIB 患者,治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(TAE)。
对于 AVUGIB 患者,药物和内镜止血失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
严重的反复静脉曲张出血、Child—Pugh C 级(< 14 分)或 B 级合并活动性出血,可考虑早期进行 TIPS,以减少出血复发。

3. 药物治疗

常用药物类型有:

  • 质子泵抑制剂(PPI)

  • 血管加压素及其衍生物

  • 生长抑素及其衍生物

  • 抗生素

  • 止血药物

① 质子泵抑制剂(PPI):适用于 AVUGIB 和 ANVUGIB。

PPI 可提高胃内 PH 值,有利于止血和预防再出血。

常选用质子泵抑制剂(PPI)如埃索美拉唑、奥美拉唑等,大剂量使用 PPI 有良好的抑酸效果,且起效快、作用时间长、不产生耐药性;由于 H2 受体阻滞剂的抑酸效果不理想,不推荐在临床常规治疗中使用。

ANVUGIB 的最常见病因为消化性溃疡,对于低风险再出血的消化性溃疡(forrest Ⅱc~Ⅲ,基底部平坦干净)给予每日 1 次的口服 PPI。

对于有高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、黏附凝块)患者,目前国内指南推荐对于高危患者在内镜治疗后,接受高剂量 PPI 72 h(首剂 80 mg 静脉注射,然后 8 mg/h 连续输注 72 h),再以标准剂量 PPI 静脉输注,每日 2 次,3~5 d 后口服标准剂量 PPI 直至溃疡合。

②血管加压素及其衍生物:适用于 AVUGIB。

如垂体后叶素、特利加压素,具有较高的止血率;但该类药物有升高血压及导致心绞痛等不良反应,冠心病及高血压患者禁用。

特利加压素用法: 起始剂量为 1 mg/4 h 缓慢静脉注射,首剂可加倍,出血停止后可改为 1 mg/12 h。疗程一般为 2~5 天。

③生长抑素及其衍生物:适用于 AVUGIB。

如生长抑素、奥曲肽,该类药物止血效果肯定,且无明显副作用。

生长抑素用法: 首剂 250 ug 静脉注射后,继以 250 μg/h 持续静脉输注。奥曲肽用法: 首剂 50 μg 静脉注射后,继以 50 μg/h 持续静脉输注。疗程一般为 2~5 天。

④抗生素:适用于肝硬化合并静脉曲张出血的病人。

此类病人 Child-Pugh 分级越高,感染风险越高;预防细菌感染可降低静脉曲张再出血的风险并且改善生存率。

用法:静脉注射头孢菌素类或口服喹诺酮类,疗程为 3~7 天。

⑤止血药物:多采用胃黏膜局部止血药物。

以口服冰盐水加去甲肾上腺素最为经典;近来口服蒙脱石散加凝血酶、口服云南白药等逐渐发展,止血效果确切且不良反应小。静脉注射抗纤溶药氨甲环酸,疗效并不理想,且有血栓栓塞风险。

⑥其他药物:

a. 凝血功能障碍者:可给与维生素 K、止血芳酸等;但不推荐作为一线药物使用。

b. 血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可适当选用血管活性药物(如多巴胺);同时该类药物也能起到止血、抑酸的作用。

空白图片.png

4. 其他治疗

①三腔二囊管压迫止血法:

适用于出血量大、内镜难以治疗的 AVUGIB 患者,但仅作为短期止血措施,需后续确切治疗。

三腔二囊管放置时间不宜超过 3 天,根据病情 8~24 h 放气一次,拔管时机应在止血成功后 24 h。一般先放气观察 24 h,若仍无出血即可拔管。

三腔二囊管压迫有较高的止血成功率,但患者再出血率超过 50%,同时容易引发多种不良反应,如黏膜糜烂及食管溃疡穿孔、呼吸困难、误吸、甚至压迫心脏引起神经反射导致心律失常及心脏骤停等心血管意外。

②外科手术:

主要适用于药物、内镜及介入治疗仍不能止血的患者。


急性上消化道出血诊治流程

 注 GBS:Glasgow Blatchford score,格拉斯哥-布拉奇福德评分;EGVB:esophageal-gastric variceal bleeding,食管胃底静脉曲张破裂出血;CTA:computed tomography angiography,计算机断层扫描血管造影术

【文中引用指南推荐阅读】

>>点击阅读《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》  

>>点击阅读《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》  

>>点击阅读《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018 年, 杭州)》  

空白图片.png

5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病全部免费查看,邀你来点评!
觉得内容没有解决临床问题?
内容很不错,很细致!
内容有错误?
点击每篇内容下方的「点评」图标,即可反馈

11.png

22.png

空白图片.png

投稿:heer897@163.com

题图:站酷海洛   

文中图表:作者自制

参考文献

[1] 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 [J]. 中国急救医学. 2021, 41(1): 1-10.

[2] Alzoubaidi D, Lovat L B, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018?[J]. Frontline gastroenterology. 2019, 10(1): 35-42.

[3] 王立军. 急性上消化道出血的诊断与治疗新进展 [J]. 中国中西医结合急救杂志. 2021, 28(1): 125-127.

[4] 编辑部中华内科杂志,编辑部中华医学杂志,编辑部中华消化杂志,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018 年, 杭州)[J]. 中华消化杂志. 2019, 39(2): 80-87.

[5] 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J]. 临床肝胆病杂志. 2016, 32(2): 203-219.

]]>
<![CDATA[新的天花?猴痘病毒备选治疗药物有哪些?]]> 2022-05-25 08:58:45.0 猴痘病毒作为天花的近亲,由于其近期的传播引起了科学界的关注。截止 2022 年 5 月 20 日,英国已有 20 例猴痘病毒患者确诊。西班牙已报道 23 例疑似病例,葡萄牙已确认 5 例,20 例疑似病例,美国也有 1 例确诊病例 [1]

此外,它的强传播性及高致死率引发大众担忧,关于痘病毒类药物的研发欧美等国也持续在进行。

空白图片.png

1、猴痘病毒的症状与治疗策略

猴痘病毒是一种罕见的动物源性病毒,属于痘病毒科中的正痘病毒属(orthopoxvirus)。猴痘病毒 1958 年首次在猴子身上被发现,1970 年发现在人类中发现 [2]

猴痘病毒既往分布在中非及西非地区(图 1),其可通过飞沫传播,一般需较长时间的面对面才会感染。尽管既往不考虑猴痘病毒可通过性传播途径,但与患病者的过密接触,如接触患者的衣物被褥等,考虑也会引起病毒传播。确诊病例中很多来自性工作者,同时近期英国的确诊病例中存在同性间高危性行为的个人史 [1]

1.png

图 1 猴痘病毒在非洲的分布情况 [2]

2.png

图 2 猴痘病毒疾病进程及与同类病毒的比较 [3]

症状:

猴痘入侵机体后,与天花相比,其潜伏期相对较短(图 2),即出现发热、头痛、肌肉酸痛、腰背痛、淋巴结肿大、寒战、乏力等症状,随后即出现皮疹,结痂及脱落 [4]。一般多出现在脸部,进而发展至全身其他部位,亦可出现于生殖器上,近期欧洲报道病例中即存在猴痘病毒引起的生殖器的破溃 [1]

治疗:

目前尚无特别有效的治疗手段,主要以支持治疗为主,同时需对患者、患病动物、接触者进行隔离及寻踪,一般需自接触日起隔离 6 周。

目前可天花疫苗进行预防,预防效率可达 85%,CDC 推荐如存在于确诊患者或患病动物的无保护接触史,至少 2 周内进行天花疫苗接种,如可能 4 天内接种效果最佳 [4]

同时可应用抗病毒药物以控制疫情爆发,目前可用于治疗的备选药物包括核苷类抗代谢物西多福韦(Cidofovir)、Brincidofovir、及 Tecovirimat(TPOXX®; ST-246)。

空白图片.png

2、相关备选治疗药物

(1)西多福韦(Cidofovir)

>> 点击查看 「西多福韦-合理用药」详细用药内容

西多福韦(Cidofovir)(图 3)于 1996 年美国 Gilead 公司开发针对艾滋病巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎的药物。西多福韦是核苷类抗病毒药物中开环膦酸核苷的一种,同类药物中还包括大家较熟知的阿德福韦、替诺福韦等,核苷类抗病毒药物作为 DNA 合成原料嘧啶及嘌呤类似物对病毒 DNA 合成进行干扰,进而达到抗病毒效果 [5]。西多福韦中的膦酸基团即起到破坏病毒 DNA 结构,阻断 DNA 复制的作用。而其开环柔性结构使得其能与不同靶点结合,具有更强的抗病毒谱。

但由于膦酸基团较大的负离子基团,药物通过肾脏排泄负担较大,24 h 内 90% 经肾以原型药物排除,易引起剂量限制性肾毒性,即肾毒性呈剂量依赖性,发生率可达 59%,严重时会引起不可逆性的肾损害 [6]

3.png

图 3 西多福韦(Cidofovir)化学结构式 [5]

Brincidofovir(图 4)

是西多福韦的十六烷丙氧基化物,作为西多福韦的前体药物在血浆中保持原型,进入靶细胞后,可自组装成不同形态,进而缓慢释放西多福韦,使得抗病毒作用大大延长 [7]。同时其脂质化修饰,使其生物利用度更高,可口服,同时肾毒性较西多福韦更小。针对 HIV 相关 CMV 或 ADV 患者中,II 期 III 期临床试验均显示了其较好的安全性。目前针对天花病毒的治疗剂量为 200 mg/周,持续治疗至少 3 周以上 [8]。Brincidofovir 在 2016 年及 2018 年分别获批欧洲及 FDA 针对天花治疗的孤儿药 [6]。

4.png

图 4 Brincidofovir 化学结构式 [5]

尽管核苷类抗病毒药发展迅速,但同时研究显示痘病毒自身存在 DNA 聚合酶的突变,进而引起广泛的交叉耐药性,其中 DNA 聚合酶区段中,314, 613, 684, 688, 851 位点突变与对开环核苷类药物的耐药相关 [9]。需进一步研发针对痘病毒不同作用机制的药物。

(2)Tecovirimat(TPOXX®; ST-246)

Tecovirimat(图 5)可与病毒 F13L 产物相结合,进而干扰病毒衣壳的组装,阻止病毒自靶细胞的再次传播(图 6)。

该药物通过超 350000 个先导结构的高通量筛选方法研发,编号 ST-246,体外实验中>50μM 即呈现在诸多细胞系中较好的抗痘病毒活性,包括天花、牛痘、猴痘等 [3]

I 期临床试验中,16-79 岁受试者,600 mg bid 持续应用 14 天,均呈现了较好的药物安全性。

在针对猴痘的猕猴动物实验中,5 天应用 Tecovirimat 的存活率可达 100%,8 天应用 Tecovirimat 的存活率约为 50%。

2018 年 6 月,Tecovirimat 获批用于治疗>13 kg 患者的天花治疗。

5.png

图 5 Tecovirimat 化学结构式 [3]

对于 Tecovirimat 的修饰研发已在进行,NIOCH-14 及时针对 Tecovirimat 三环二羧酸化的前体药物,其对于降低靶器官,如肺、鼻等的病毒载量具有效果。

猴痘病毒治疗模型中,40 mg/kg qd 剂量的药物作用即等同于 Tecovirimat 治疗效果。

6.png

图 6 Tecovirimat 抗病毒作用机制 [3]

空白图片.png

3、相关备选药物的妊娠期哺乳期安全性

西多福韦 [10] 和 Brincidofovir[11]在动物实验中存在引起胎儿重量减小的风险,但由于其人体应用剂量远低于动物相对剂量,如患者出现天花等痘病毒感染,考虑患者治疗的急迫性,在权衡利弊后对患者进行用药是适宜的 [12]

Tecovirimat[13]目前的动物试验中,未发现相关胎儿致畸性。但由于目前关于西多福韦、Brincidofovir、Tecovirimat 妊娠期安全性的临床试验,需进一步对相关安全性进行观察。

对于哺乳期患者,由于痘病毒可以通过母乳,一般在治疗阶段需避免哺乳 [12]

空白图片.png

4、结语

尽管自 1978 年已无天花的疫情出现,1980 年世卫组织更是宣布天花已被灭绝,但欧美等国关于痘病毒类药物的研发从未中断,目前出现的猴痘病毒的出现再次引起了国家层面的警觉,我国已对「牛痘」完成了安全封存。天花引起世界范围人口降低的灾难绵延百年,关于痘病毒治疗药物的研发及应用,我国药学工作者需进一步关注和发展,殷鉴不远,我辈当常备不懈。

空白图片.png

作者:杜博冉 冯欣(首都医科大学附属北京妇产医院)

策划:圆脸大侠

编辑:瓜叽呀

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献

[1] Mahase E.Monkeypox: What do we know about the outbreaks in Europe and North America?[J].BMJ, 2022, 377: o1274.

[2] Petersen E, Kantele A, Koopmans M, 等.Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and  Prevention[J].Infect Dis Clin North Am, 2019, 33(4): 1027.

[3] Russo AT, Grosenbach DW, Chinsangaram J, 等.An overview of tecovirimat for smallpox treatment and expanded anti-orthopoxvirus  applications[J].Expert Rev Anti Infect Ther, 2021, 19(3): 331.

[4] Melamed S, Israely T, Paran N.Challenges and Achievements in Prevention and Treatment of Smallpox[J].Vaccines (Basel), 2018, 6(1).

[5] 高梦远, 刘洪涛, 连玉菲, 等. 开环膦酸核苷类抗病毒药物前药的研究进展 [J]. 有机化学, 2019, 39(04): 974.

[6] Delaune D, Iseni F.Drug Development against Smallpox: Present and Future[J].Antimicrob Agents Chemother, 2020, 64(4).

[7] Hutson CL, Kondas AV, Mauldin MR, 等.Pharmacokinetics and Efficacy of a Potential Smallpox Therapeutic, Brincidofovir,  in a Lethal Monkeypox Virus Animal Model[J].MSPHERE, 2021, 6(1).

[8] Kołodziej M, Joniec J, Bartoszcze M, 等.Research on substances with activity against orthopoxviruses[J].Ann Agric Environ Med, 2013, 20(1): 1.

[9] Andrei G, Fiten P, Krečmerová M, 等.Poxviruses Bearing DNA Polymerase Mutations Show Complex Patterns of  Cross-Resistance[J].Biomedicines, 2022, 10(3).

[10] Labeling of Cidofovir [DB/OL]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid = 56541229-8c1a-4550-8951-2415ed08e7e9.

[11] Labeling of Brincidofovir [DB/OL]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid = 31d6fa29-791e-4988-8758-e7e4d5b6a352.

[12] Gerald Briggs. Drugs in pregnancy and lactation(11th)[M].Wolters Kluwer, 2017.

[13] Labeling of Tecovirimat [DB/OL]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid = fce826ab-4d6a-4139-a2ee-a304a913a253.

]]>
<![CDATA[脑血管狭窄 70%,药物保守 or 放支架?]]> 2022-05-24 09:05:44.0 指南banner.png

>>点击查看「美国 AHA/ASA 脑卒中历年指南专题」

1、无症状颅外段颈动脉狭窄   

1)无症状颈动脉狭窄患者应该给予阿司匹林和他汀类药物治疗。患者也应该筛查其他脑卒中可干预的危险因素,同时应该开始合适的药物治疗和生活方式干预。

2)进行 颈动脉内膜剥脱(CEA)治疗的患者,推荐在围手术期和术后使用阿司匹林治疗,除非有使用禁忌。

3)如果围手术期卒中、心梗和死亡风险低(< 3%),对狭窄 > 70% 的无症状颈动脉狭窄患者采用 CEA 是合理的。然而,CEA 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

4)对于动脉粥样硬化性狭窄 > 50% 的患者,每年在有资质的中心进行多普勒检查,评估疾病进展和好转,以及对治疗干预的反应是合理的。

5)可以考虑对经过选择的无症状颈动脉狭窄患者(DSA ≥ 60%,超声 ≥ 70%)进行预防性 颈动脉支架(CAS)。但是 CAS 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

6)对于有 CEA 或 CAS 高并发症发生风险的无症状患者,血运重建治疗和单纯药物治疗的疗效对比尚不明确。

7)不推荐对低危人群筛查无症状颈动脉狭窄。

空白图片.png

2、症状性颅外颈动脉狭窄   

1)如果围手术期致死和致残的风险小于 6%,对于最近 6 个月内有同侧 TIA 或非致残性卒中的颈动脉重度狭窄(70%~99%)患者,推荐 CEA 以减少将来卒中的风险。

2)合并缺血性脑卒中或 TIA 的症状性颅外颈动脉狭窄的患者,如果计划进行 CAS 或 CEA,应该在围手术期卒中和死亡率 < 6% 的中心进行。

3)合并缺血性脑卒中或 TIA 的颈动脉狭窄的患者,推荐强化药物治疗,包括抗血小板、降脂、降压来降低卒中风险。

4)如果围手术期的致死和致残风险 < 6%,根据患者个体化情况(年龄、性别和合并症),推荐采用 CEA 治疗近期有同侧 TIA 或缺血性脑卒中的颈动脉狭窄患者(50%~69%,无创或有创影像学检查),以降低将来的卒中风险。

5)对于考虑进行颈动脉血运重建的年龄 ≥ 70 岁的患者,选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

6)对于计划在卒中后一周内进行血运重建的患者,选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

7)对于有血运重建治疗指征的 TIA 或非致残性卒中患者,在卒中发生后 2 周内而不是延迟治疗是合理的。

8)对于重度症状性颈动脉狭窄(≥ 70%)患者,如果解剖或医疗条件提示增加手术风险(如放射相关狭窄或 CEA 术后再狭窄),采用 CAS 降低围手术期并防止风险是合理的。

9)当患者是血管内介入治疗平均风险或低风险人群,当无创影像学检查颈动脉狭窄 ≥ 70% 或 DSA 检查 > 50%,并且预期围手术期卒中或死亡风险 < 6%,可以考虑把 CAS 作为 CEA 的替代治疗,特别是对于有明显心血管合并症导致 CEA 有心血管并发症风险时。

10)对于近 6 月内有卒中或 TIA 风险的患者,颈动脉血运重建(TCAR)预防卒中和 TIA 复发不明确。

11)近期有 TIA 或卒中患者,当颈动脉狭窄 < 50% 时,不推荐采用 CEA 或 CAS 血运重建治疗减低未来卒中风险。

12)对于近 120 天有 TIA 或缺血性脑卒中的患者,不推荐颅外-颅内搭桥术治疗同侧大脑中动脉或颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。

空白图片.png

3、症状性颅外椎动脉狭窄

1)症状性颅外椎动脉狭窄的患者,推荐强化药物治疗(包括抗血小板、降脂、控制血压等)来降低卒中风险。

2)对于经过强化药物治疗,仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者,支架治疗的获益尚不明确。

3)对于经过强化药物治疗,仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者,椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

空白图片.png

4、颅内大动脉狭窄

1)对于颅内大动脉狭窄 50%~99% 导致的卒中或 TIA 患者,推荐阿司匹林 325 mg 而不是华法林来降低缺血性卒中复发的风险和血管源性死亡。

2)对于颅内大动脉狭窄 70%~99% 导致的卒中或 TIA 患者,采用氯吡格雷 75 mg/d 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险是合理的。

3)对于发病 24 小时的小卒中或高风险 TIA 患者,如果合并同侧颅内大动脉> 30%,可以考虑采用替格瑞洛 90 mg bid 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险。

4)对于颅内大动脉狭窄 50%~99% 导致的卒中或 TIA 患者,可以考虑采用西洛他唑 200 mg/d 联合阿司匹林或氯吡格雷治疗以降低卒中复发风险。

5)对于颅内大动脉狭窄 50%~99% 导致的卒中或 TIA 患者,单用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫、单用替格瑞洛或单用西洛他唑进行卒中二级预防的获益尚不明确。

6)对于颅内大动脉狭窄 50%~99% 导致的卒中或 TIA 患者,推荐收缩压降至 140 mmHg 以下、高强度他汀治疗和中等强度以上的体育运动以预防卒中复发和血管事件。

7)对于合并颅内动脉重度狭窄(70%~99%),进行阿司匹林和氯吡格雷治疗、收缩压维持在 < 140 mmHg、强化他汀治疗后症状持续进展或 TIA 或卒中复发的患者(即所谓的药物治疗失败),单纯血管成型或支架植入来预防狭窄动脉供血区缺血性脑卒中的获益尚不明确。

8)对于颅内大动脉重度狭窄(70%~99%)导致的卒中或 TIA 患者,即使患者在卒中或 TIA 发生时正在服用抗栓药物治疗,血管成型和支架植入不应该作为首选治疗。

9)对于颅内大动脉中度狭窄(50%~69%)导致的卒中或 TIA 患者,与单纯药物治疗相比,血管成型或支架植入会带来更多致死和致残风险。

10)对于颅内动脉狭窄 50%~99% 或闭塞导致的卒中或 TIA 患者,不推荐颅内-颅外动脉搭桥手术治疗。

空白图片.png

吴川杰说

以上推荐的「症状性」指的是近 6 月内发生,该动脉供血区发生过急性缺血性脑卒中或 TIA,并非指头痛、头沉、头懵症状,不是指 6 个月前的脑卒中或 TIA,也不是指仅在 MRI/CT 上看到的陈旧性无症状脑梗死。

以上完整内容翻译自(点击即可阅读):

《美国 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南 2014》

《美国 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南 2019》

《美国 AHA/ASA 脑卒中和 TIA 二级预防指南 2021》

>>点击查看「美国 AHA/ASA 脑卒中历年指南专题」

空白图片.png

本文转载自「吴川杰说」,感谢授权!

排版|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

]]>
<![CDATA[【用药问答】肺腺癌胸膜转移患者的首选治疗是?]]> 2022-05-23 16:17:37.0 banner.png

【今日问答】

女性肺癌患者,胸腔镜活检胸膜腺癌, 考虑肺腺癌胸膜转移,EGFR(+),首选治疗是?

A. 靶向治疗

B. 放疗

C. 化疗

D. 内分泌治疗

E. 手术治疗

答案:A 

解析:

EGFR 是一种受体酪氨酸激酶,它的突变是非小细胞肺癌(NSCLC)的常见原因。EGFR(+) 是肺腺癌靶向治疗的重要靶点,对不适合根治性治疗的局部晚期和转移的 NSCLC 有显著治疗作用,并可延长病人的生存期。(选 A)放疗对小细胞肺癌疗效最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。本例患者不首选放疗。(不选 B)化疗是肺癌的主要治疗方法,是治疗非小细胞肺癌的主要手段,应严格掌握适应症。因为该患者有明显靶向治疗指征,故不首选化疗。(不选 C)目前肺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、介入治疗及中医药治疗等,不涉及内分泌治疗。(不选 D)肺癌外科治疗主要适合于早中期(Ⅰ~Ⅱ期)肺癌、IIIa 期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的 IIIb 期肺癌。本例患者已经有胸膜转移,故不首选手术治疗。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「非小细胞肺癌」

空白图片.png

【延伸问答】

预后最差的肺癌是?          

A. 鳞状细胞癌

B. 小细胞癌

C. 腺癌

D. 大细胞癌

E. 细支气管肺泡癌     

答案:B

解析:SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征,初次确诊60%~80%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移。在小细胞癌发生发展的早期其易侵犯血管,诊断时大多已有肺外转移,因此预后差(选B)。大细胞癌是未分化的非小细胞癌,较为少见,占肺癌10%以下,细胞学和组织结构以及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征,大细胞癌转移较小细胞癌晚(不选D)。细支气管肺泡细胞癌可发生于肺外周,保持在原位很长时间。鳞癌一般生长较慢,转移晚,手术切除机会较多,5年生存率较高,但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌(不选A)。腺癌女性多见,主要起源于支气管粘液腺,可发生于细小支气管或中央气道,临床表现为周围型(不选C)。

空白图片.png

下列表现属于肺癌副癌综合征的是?

A. 一侧眼睑下垂、瞳孔缩小

B. 声音嘶哑

C. 胸壁静脉曲张

D. 吞咽困难

E. 杵状指

答案:E

解析:副癌综合征指肺癌非转移性的胸外表现,可出现在肺癌发现的前、后,通常可见杵状指、重症肌无力、高钙血症、类癌综合征等。(选E)一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、声音嘶哑、胸壁静脉曲张、吞咽困难是肿瘤局部扩展引起的症状和体征。(不选A、B、C、D)

空白图片.png

男,73 岁。右上肺癌根治术后第 5 天突发高热,胸腔闭式引流管内持续大量气体溢出。胸部 X 线片示:右侧液气胸。最可能的原因是?

A. 食管破裂

B. 支气管胸膜瘘

C. 肺边缘漏气

D. 自发性气胸

E. 肺大泡破裂

答案:B

解析:患者老年男性,肺癌术后(手术或外伤诱因)高热,胸腔闭式引流管内持续大置气体溢出(支气管胸膜瘘常见症状),胸部X线片示右侧液气胸(典型影像学表现),该患者初步诊断为支气管胸膜瘘。(选B)食管破裂发生于外伤或剧烈呕吐导致破裂。(不选A)肺边缘漏气,教材无相关概念及描述。(不选C)自发性气胸、肺大泡破裂表现为突发胸闷、气短、呼吸困难,无高热。(不选D、E)

空白图片.png

>> 上期问答:明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:CPRplayer、dxy_fvairc7w、dxy_oihb26x6、dxy_r1qff7nw、dxy_syeeg2z2(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2022-05-23 11:29:52.0 D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?

空白图片.png

一、静脉血栓栓塞

>> 点击阅读《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

2018 年 《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。

但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。

该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。

与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为 ,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。

此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

空白图片.png

二、主动脉夹层

>> 点击免费查看「主动脉夹层」完整诊疗、用药内容

>> 点击阅读《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》

2017 年 《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。

发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的 排除指标。

空白图片.png

三、心梗

在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。

但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

空白图片.png

四、溶栓治疗

  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。

急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

空白图片.png

五、弥散性血管内凝血

>> 点击免费查看「弥散性血管内凝血」完整诊疗、用药内容

弥散性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。

在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。

此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

空白图片.png

六、恶性肿瘤


肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。

姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。

研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。

推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。

如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥散性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

空白图片.png

七、肾功能不全


肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:

  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。

空白图片.png

八、肝病

D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:

肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;

肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;

肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

空白图片.png

九、妊娠

在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。

此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。

此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。

妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。

先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

空白图片.png

问:掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?

目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。


1. 排除诊断 

根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。、



2. 结合临床及其他检测结果

若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。

1)静脉血栓栓塞 

D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。

对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。

同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为 首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。

3)DIC

根据 《2017 年 DIC 诊断中国专家共识》,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。

4)妊娠  

通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;

如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。



3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


空白图片.png

首发:丁香园心血管时间

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥散性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.

]]>
<![CDATA[22个科室诊疗顾问开放体验,邀你来点评!]]> 2022-05-20 18:25:33.0 微信推文1080x297.png

风雨兼程,星光赶路。

上线 12 年来,用药助手致力于为临床医生提供更优质的医学数据查询服务,我们陪伴一批批临床「小医生」从青涩蜕变为独当一面。

而用药助手也从最初的 1.0 版本更新至  12.13.1 版本,从「专业的药品查询工具」升级为「临床决策工具」。

我们决定成为医生的「临床决策工具」,关键的一步是自主研发「诊疗顾问」。

空白图片.png

1. 要是有给医生使用的疾病库就好...... 做「诊疗顾问」!

医生用户们曾对药药说:

遇到临床难题,要是有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

因此在提供指南查询功能后,我们决定研发自己的疾病数据库,全周期地帮助医生的临床决策。

我们通过大量的调研论证,邀请三甲医院的专业医学团队编审内容,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库  ——  诊疗顾问。

现已上线  2100+  疾病的诊疗决策参考,涉及 22 个科室/系统疾病,覆盖诊断、治疗、用药、预后、体征、查体,一篇搞定一个疾病,平均 1 万字 / 文,把你需要的书籍、指南、药物指导全部装进口袋。

以呼吸科「新型冠状病毒性肺炎」为例▼

1.jpg

空白图片.png

2. 点评,只为给你提供更好的专业内容

一直以来,因为研发的工程浩大、成本高昂,「诊疗顾问」只有尊贵的专业版 PLUS 会员可以尽情查询使用,但是今天,我们做了最真诚的决定——「诊疗顾问」内容免费开放体验!

「诊疗顾问」开放体验时间:5 月 20 日~6 月 30 日

「诊疗顾问」免费开放内容:全科室

点击「诊疗顾问」抢鲜体验 22 个科室疾病内容、还有「查体」、「体征」▼


2.jpg


在这期间,请大家尽情使用「诊疗顾问」内容,我们期待听见你真实的声音:最真实的使用感受;最真切的临床需求;最严格的专业标准  ......

空白图片.png

3. 如何点评?


每篇诊疗顾问下方都有点评按钮,点击即可开始。

示例▼

建议可以!

2.jpg

夸奖也可以!
3.jpg

空白图片.png

点击即可打开「诊疗顾问」,查疾病,写点评!▼

5.png

]]>
<![CDATA[【用药问答】明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?]]> 2022-05-20 16:10:38.0 banner.png

【今日问答】

明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

A. CT 肺动脉造影

B. 血 D-二聚体

C. 肺动脉造影

D. 肺通气灌注扫描

E. 超声心动图

答案:A 

解析:

CT 肺动脉造影是 PTE 的一线确诊手段,能够准确发现段以下肺动脉内的血栓。(选 A)血浆 D-二聚体特异性差,可协助诊断,无确诊意义。(不选 B)肺动脉造影为肺栓塞诊断金标准,但为有创检查、有严重并发症,不是首选。(不选 C)肺通气灌注扫描是 PTE 诊断的重要诊断方法,相较于 CT 肺动脉造影非首选。(不选 D)超声心动图可进行急性 PTE 危险度分层。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「肺栓塞」

空白图片.png

【延伸问答】

引起肺血栓栓塞症的血栓最常来源于?

A. 盆腔静脉

B. 下肢深静脉

C. 肺静脉

D. 锁骨下静脉

E. 颈内静脉

答案:B

解析:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导 致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到骼静脉段的下肢近端深静脉。(选B)

空白图片.png

以下哪项不是肺血栓栓塞症体征?

A. 发绀

B. 肺部湿啰音

C. 心动过速

D. 颈静脉充盈或异常波动

E. 频发期前收缩

答案:E

解析:频发期前收缩一般出现在一些心律失常或者心绞痛疾病上,有时偶发正常人。(选E)肺栓塞的常见体征有:呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。(不选A)双肺可闻哮鸣音,湿啰音,偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。(不选B)循环体征:包括心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,P2亢进及收缩期杂音。(不选CD)三尖瓣反流性杂音;心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰体征如颈静脉怒张,肝大,伴压痛;肝颈回流征(+)等;下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀局部压痛及皮温升高。(不选D)

空白图片.png

发生肺血栓栓塞时,应首先考虑溶栓的情况是?

A. 合并深静脉血栓的形成

B. 剧烈胸疼

C. 严重低氧血症

D. 持续低血压

E. 明显咯血

答案:D

解析:肺血栓栓塞症临床分三型,高危、中危、低危,其中高危临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上,此型病情变化快,预后差,需积极予以溶栓治疗,可见持续低血压、右心功能不全引起周身循环障碍是判断是否需要溶栓治疗的重要指标。(选D)合并深静脉血栓形成、剧烈胸痛、严重低氧血症、明显咯血不能作为是否溶栓的重要指标。(不选A、B、C、E)

空白图片.png

>> 上期问答:冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选用药?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_fvairc7w、dxy_r1qff7nw、dxy_syeeg2z2、zxf1955(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[【用药问答】冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选用药?]]> 2022-05-19 16:12:28.0 banner.png

【今日问答】

冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选用药?

A. 钙离子拮抗剂

B. 利尿剂

C. β 受体阻滞剂

D. 血管紧张素转换酶抑制剂

E. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

答案:C

解析:利尿剂降压平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,适用于轻、中度高血压,对于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老人高血压有较强降压作用(不选 B);β 受体阻滞剂可通过抑制中枢和周围 RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压作用较强而且迅速,不同 β 受体阻滞剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差(选 C)。ACEI 类特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人(不选 D)。冠心病稳定型心绞痛合并高血压可以用 β 受体阻滞剂、CCB 及 ACEI。但是 CCB 主要对变异性心绞痛更好(不选 A)。ACEI 类主要对心肌梗死更好,E 和 D 为同样的药理作用(不选 D、E)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「冠状动脉粥样硬化性心脏病」

空白图片.png

【延伸问答】

诊断冠心病的金标准是?

A. 冠状动脉多排螺旋 CT 成像

B. 冠状动脉造影

C. 心电图

D. 超声多普勒

E. 手术病理

答案:B

解析:冠脉造影为有创性检查手段,目前仍是诊断冠状动脉狭窄的金标准(选 B)。心电图可作为诊断手段之一,但不是金标准(不选 C)。多数稳定型心绞痛病人静息时超声心动图检查无异常,运动或药物负荷超声心动图检查可以评价负荷状态下的心肌灌注情况(不选 D)。冠状动脉多排螺旋 CT 成像用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况,对诊断管壁内斑块分布范围和性质有一定意义(不选 A)。手术病理多为肿瘤等实质性肿物诊断金标准(不选 E)。

空白图片.png

男性,60 岁,冠心病患者,稍事活动后即可有心悸、气短,根据其临床表现可诊断?

A. 心功能 I 级

B. 心功能Ⅱ级

C. 心功能Ⅲ级

D. 心功能 IV 级

E. 心功能 0 级伴老年性肺水肿

答案:C

解析:患者小于一般体力活动即可有心悸、气短症状,纽约分级为 III 级。(选 C)纽约心脏病协会将心力衰竭患者的心功能分为四级:I 级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。II 级:患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。III 级:患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。IV 级:患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。患者稍事活动后即可有心悸、气短,即体力活动明显受限制,小于一般体力活动即可引起症状,为心功能Ⅲ级。(不选 ABDE)

空白图片.png

男,62 岁。1 小时前呕血 1000 ml。既往史:HBsAg(+)20 年,冠心病史 10 年。近期有心绞痛发作。不宜应用的药物是?

A. 血管加压素

B. 生长抑素

C. 支链氨基酸

D. 奥美拉唑

E. 法莫替丁

答案:A

解析:冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素(A 对)。生长抑素可减少门静脉血流量止血,短期应用无不良反应(B 错)。支链氨基酸对肝性脑病有一定的预防作用,同时对冠脉血流无影响(C 错)。奥美拉唑和法莫替丁都可抑制胃酸分泌,有助于止血(DE 错)。

空白图片.png

>> 上期问答:DIC 纤溶亢进期治疗时禁用哪项?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_fvairc7w、dxy_r1qff7nw、dxy_syeeg2z2、zxf1955(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[【用药问答】DIC 纤溶亢进期治疗时禁用哪项?]]> 2022-05-18 16:17:59.0 banner.png

【今日问答】

DIC 纤溶亢进期治疗时禁用?

A. 肝素

B. 输新鲜血浆

C. 输新鲜全血

D. 氨基已酸

E. 输浓缩血小板

答案:A

解析:肝素在 DIC 高凝状态下用于抗凝,但 DIC 晚期病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进禁用。(选 A)DIC 纤溶亢进期同时合并有血小板及凝血因子等消耗引起出血,可以通过输新鲜血浆、输新鲜全血、输浓缩血小板补充凝血因子或血小板予以补充、纠正。(不选 BCE)氨基已酸用于 DIC 低凝期或纤溶亢进期出血的止血治疗。(不选 D)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「弥散性血管内凝血」

空白图片.png

【延伸问答】

能同时启动内源性和外源性凝血途径的 DIC 的是?

A. 羊水栓塞

B. 急性早幼粒细胞白血病

C. 广泛创伤

D. 大型手术

E. 严重感染

答案:E

解析:羊水栓塞时,羊水中大量组织因子进入母体,启动外源性凝血途径(不选A);急性早幼粒细胞白血病,白血病细胞溶解后大量组织因子释放入血,可启动外源性凝血途径(不选B);广泛创伤或大型手术时,由于组织受损,大量组织因子进入血循环中启动外源性凝血途径(不选C、D);严重感染时,单核细胞等炎症细胞大量表达并释放组织因子入血启动外源性凝血途径,同时,病原体及其内毒素等直接损伤血管内皮细胞,内皮下胶原暴露激活FⅫ后启动内源性凝血途径(选E)。

空白图片.png

鉴别严重肝病出血与 DIC 出血最有价值的实验室检查项目是?

A. 凝血酶原时间

B. AT-Ⅲ含量及活性

C. 血浆 FVⅢ活性

D. 纤溶酶原

E. 纤维蛋白原

答案:C

解析:DIC出血是由于血小板和凝血因子的大量消耗导致凝血异常,表现为各种凝血因子活性降低;肝病出血是由于肝脏合成凝血因子能力下降导致凝血因子合成不足而出现凝血异常,但凝血因子VIII可产生于肝、脾、巨核细胞中,当肝脏合成不足时,单核巨噬细胞等可代偿性合成增加,因此,肝病患者FVIII活性多正常。(选C)肝病和DIC均出现多种凝血因子水平下降,都能影响外源性凝血途径而表现为凝血酶原时间延长。(不选A)AT-Ⅲ、纤溶酶原、纤维蛋白原均合成于肝脏,肝病时合成均可减少;而DIC时,三者由于大量消耗亦可出现下降。(不选BDE)

空白图片.png

女,25 岁。足月妊娠,因前置胎盘发生 DIC,阴道大出血入院。查体:T35℃,P130 次/分,R25 次/分,BP90/40 mmHg,实验室检查:Hb55 g/L,Plt20×10^9/L,血纤维蛋白原 1.6 g/L,不正确的输血处理措施是输注:

A. 新鲜冰冻血浆

B. 浓缩血小板

C. 普通冰冻血浆

D. 冷沉淀

E. 悬浮红细胞

答案:C

解析:患者因前置胎盘发生DIC,阴道大出血,目前血分析示重度贫血、血小板严重偏低;普通冰冻血浆主要用于补充血容量,患者目前血压水平尚可,且大量输注血浆可能由于稀释作用导致凝血因子、血小板浓度下降加重凝血障碍。(选C)DIC的低凝期病理机制为大量凝血因子、血小板和纤维蛋白原消耗引起凝血功能异常;为纠正病情,可通过新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、浓缩血小板予补充凝血材料。(不选ABD)患者同时合并有重度贫血,可输注悬浮红细胞予以纠正。(不选E)

空白图片.png

>> 上期问答:二狭、心衰合并快速房颤的首选药物是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_fvairc7w、dxy_r1qff7nw、dxy_syeeg2z2、zxf1955(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[【用药问答】对诊断门静脉高压最有价值的依据是?]]> 2022-05-16 16:19:31.0 banner.png

【今日问答】

对诊断门静脉高压最有价值的依据是?

A. 肝功能异常

B. 脾大和脾功能亢进

C. 食管胃底静脉曲张

D. 腹水征阳性

E. 肝掌阳性

答案:C

解析:食管胃底静脉曲张是门静脉高压、侧支循环开放最具特征性表现。(选 C)脾大脾亢、腹水均是确定门脉高压的要点,但不是最有诊断意义的。(不选 BD)肝功能异常、肝掌是肝硬化肝脏功能异常的表现。(不选 AE)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「门静脉高压」

空白图片.png

【延伸问答】

门静脉高压患者并发食管胃底静脉曲张破裂出血的主要死亡原因是?

A. 窒息

B. 失血性休克

C. 感染性休克

D. 肝功能衰竭

E. 肾衰竭

答案:B

解析:消化道出血是门静脉高压的常见并发症,严重者可出现出血性休克。门静脉的血流量大,约1100ml/min,出血时往往量大,门静脉高压时迂曲的血管收缩能力减退,破裂时不易出现生理性收缩止血,此外门静脉高压常见原因是肝炎肝硬化,此时还多见凝血功能减退。综上门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂时,出血量大而凝血功能差,容易出现严重的失血性休克而致患者死亡,是最主要原因。(选B)

空白图片.png

外科治疗肝硬化门静脉高压症公认的重点是?

A. 治疗和预防出血

B. 控制腹水

C. 预防肝癌

D. 防治门静脉高压性胃病

E. 治疗脾功能亢进

答案:A

解析:外科治疗门静脉高压主要是针对食管胃底静脉破裂出血,脾大、脾功能亢进,顽固性腹水和原发性肝病的治疗,其中食管胃底静脉破裂出血往往量大、难止血、易诱发各种合并症,是治疗的重点。(选A,不选BCDE)

空白图片.png

门静脉高压症手术,术后最易发生肝性脑病的术式是?

A. 非选择性门体分流术

B. 食管下端胃底切除术

C. 限制性门体分流术

D. 远端脾-肾静脉分流术

E. 贲门周围血管离断术

答案:A

解析:非选择门体分流手术将入肝的门静脉血液完全转流入体循环,治疗出血效果好,但是肝性脑病发生率高达30%~50%,易引起肝衰竭。(选A)选择性门体分流术旨在保存门静脉的入肝血流同时减低门静脉压力,肝性脑病发生率低。断流术缺点为门静脉压力高、再出血率高,但是操作相对简单、肝功能影响小、较少发生肝性脑病。(不选B、E)

空白图片.png

>> 上期问答:腹股沟直疝最有意义的临床表现是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_fvairc7w、dxy_r1qff7nw、dxy_syeeg2z2、zxf1955(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[除了硝酸甘油、地尔硫䓬,变异型心绞痛还能这么治!]]> 2022-05-16 10:53:07.0 指南banner.png

>>点击阅读《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》(2015)

空白图片.png

病例回顾

男,57 岁,2 年前无明显诱因出现发作性剑突下疼痛,伴左上肢疼痛、出汗,持续数分钟自行缓解,多清晨发作,与活动、情绪无明显关系。无呼吸困难及黑蒙、晕厥。


2020.06.02 曾行冠脉造影示 LAD 近段狭窄 20%,LCX 狭窄 20%,RCA 狭窄 20~30%。


1 周前上述症状再发,性质及持续时间同前,以「急性冠脉综合征」收入院。


高血压病史 10 年,收缩压最高达 200 mmHg,平素口服药物治疗(具体不详);有「窦性心动过缓、频发房早伴短阵房速」病史。其余病史无殊。个人史、家族史无殊。

空白图片.png

查体


T 36.6 ℃,P 56 次/分,R 18 次/分,BP 137/76 mmHg,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音清,无干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,无震颤,心界正常,心律不齐,可闻及早搏,心音有力,未闻及杂音。腹部查体未见异常,双下肢无水肿。

空白图片.png

辅助检查


入院心电图(图 1):窦性心动过缓,左室高电压,V1、V2 rS 表现;心脏超声未见节段性室壁运动异常,心脏收缩功能正常。
化验回报:肌酸激酶同工酶 0.90 ng/mL(0.6~6.3 ng/mL),肌红蛋白 12.80 ng/mL(1.5~70 ng/mL),高敏肌钙蛋白 I 0.0195 ng/mL(0~0.0175 ng/mL)。


图 1:窦性心动过缓,左室高电压 V1、V2rS

空白图片.png


初步诊治

 
1. 冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛

2. 高血压病 3 级(极高危)。


入院后给予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、地尔硫䓬、硝酸异山梨酯强化解痉扩冠等治疗,完善相关检查。

空白图片.png

诊疗经过

入院后患者凌晨反复发作剑突下疼痛,程度剧烈,发作时伴出汗、憋喘、不能平卧,多次、不同时段查心电图可捕捉到:
• I、AVL 导联及 V2~V6 胸前导联 ST 段抬高(图 2)。


图 2:I、AVL 导联及 V2~V6 导联抬高,V5~V6 导联可见 J 波,II、III、AVF 导联压低


• V4 导联 T 波高耸,II、III、AVF 导联 ST 段压低伴短阵室速(图 3)。
图 3:心电监护(胸痛发作):V4 导联 T 波高耸,频发室早、短阵室速

 
• II、III、AVF、V1 导联  ST 段抬高,胸前导联 ST 段压低伴 T 波倒置/低平(图 4)。


图 4:胸痛发作时可见 II、III、AVF、V1 导联 ST 段抬高,胸前导联 ST 段压低伴 T 波倒置/低平

 
给予地尔硫䓬硝酸甘油泵入数分钟可缓解,胸痛缓解后复查心电图恢复正常。

冠脉造影:右冠优势型,LM 未见明显狭窄,LAD 近段狭窄 20%,前向血流 TIMI III 级,LCX 未见明显狭窄,前向血流 TIMI III 级,RCA 近段狭窄 30%,后降支中段管状狭窄 40~50%,前向血流 TIMI III 级,如下图所示。


修正诊断:冠状动脉性心脏病 变异型心绞痛,继续维持治疗同前。

空白图片.png

思考与讨论

Nil Özyüncü 等人曾在 2017 年发表一篇个案,报道了一位 48 岁女性患者,既往只有「高血压」心血管危险因素,反复胸痛发作,冠脉造影未见显著冠脉血管狭窄及斑块,右冠起始开口部位局限性痉挛(图 5)。

图 5. Nil Özyüncü 个案中冠脉造影示右冠血管痉挛

给予长效钙离子拮抗剂和硝酸酯类治疗,仍反复胸痛发作,存在药物抵抗,1 个月后再次胸痛发作并室性心动过速,多次电击复律抢救成功,再次冠脉造影示前降支近段和右冠起始开口与 1 月前同一部位双支血管痉挛(图 6)。

分别于前降支近端和右冠近端植入 3.0 × 18 mm 和 2.75 × 13 mm 两枚支架,后续予植入 ICD 预防恶性心律失常猝死,在接下来 4 个月的随访中未再发作胸痛和心律失常。


图 6. Nil Özyüncü 个案中冠脉造影示前降支和右冠双支血管痉挛

 
根据 2017 年冠状动脉血管舒张障碍国际研究小组制定的明确的冠脉痉挛性心绞痛诊断标准:硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用,并伴有短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准,以上 2 个病例符合冠脉痉挛诊断标准,并具有以下特点:


•  存在药物抵抗性。

•  存在双支冠脉血管痉挛。

•  痉挛冠脉为非重度粥样硬化斑块血管。

•  痉挛缺血发作时伴有危及生命恶性心律失常。


目前我国及国外指南均推荐钙离子拮抗剂和硝酸酯类、他汀类药物用于缓解冠脉痉挛,效果良好且大部分患者预后较好,但仍有 20% 的冠脉痉挛患者在充分药物治疗后仍存在胸痛缺血症状,目前指南对这部分患者没有明确建议。


目前也有一些研究和个案对这部分患者治疗进行了探索,如尝试对存在痉挛非重度狭窄冠脉进行植入支架治疗,研究虽然取得了一定疗效,但仍存在质疑声音和需要回答的问题。


如今多数研究认为支架后患者治疗效果不理想,存在支架断裂、缺血复发率高、支架内及近、远端再狭窄等问题,支架治疗冠脉痉挛仅限于小样本量或个案研究证据等级有限。


目前认为,冠脉痉挛是全身内皮功能异常在冠脉表现一种疾病,可存在多血管多处痉挛,支架效果有限且并发症多,同一患者冠脉痉挛发作时心电图提示 ST 段抬高的心电导联多次均相同能否说明痉挛局限于同一血管同一部位从而可否准确定位,以及血管弥漫性痉挛对支架的特殊要求,仍需进一步大规模临床研究。


严重而持久的冠脉痉挛可诱发各种心律失常,前降支近段痉挛多表现为快速室性心律失常,严重者发生室颤甚至猝死;右冠痉挛则多表现为心动过缓如窦性停搏、完全性/高度房室传导阻滞或心动过缓继发快速心律失常如室速甚至室颤。


据研究报道心脏猝死幸存者中血管痉挛因素者占比约 6%,目前多数研究建议合并恶性室性心律失常高危人群行 ICD 植入预防心源性猝死,而目前我国 ICD 的植入受经济和医患认知问题受到限制。


那么冠脉痉挛究竟是不是恶性心律失常的可逆性因素,支架的植入在对预防恶性心律失常从而避免 ICD 和永久起搏器的植入上到底发挥多大作用,仍有待于进一步循证医学研究结果证实。

空白图片.png

专家点评

这是一个典型变异型心绞痛病例,无论是从性别、年龄、较长病史、症状发作时间节律以及缓解方式等多方面均典型,此患者左冠、右冠双支血管痉挛以及存在药物抵抗实属罕见,虽然作者没有提供血管痉挛的冠脉影像,但从发作典型心电图来讲,患者左冠和右冠没有同时发生血管痉挛,这点与作者参考 Nil Özyüncü 等人所著案例有所不同。


冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)临床当中并非少见,CAS 是一种病理生理状态,因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型:


包括 CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等,统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome,CASS)。


血管痉挛引发恶性心律失常可导致休克甚至猝死,需特别引起临床医生注意,单独使用抗心律失常药物常常难以纠正 CAS 诱发恶性心律失常,只有解除 CAS 持续状态后心律失常才能得到纠治。


正如作者指出:缓解冠脉痉挛的药物为足量的钙离子拮抗剂和硝酸酯类,另外钾通道开放剂尼可地尔在增加冠状动脉血流的同时不影响血压、心率及心脏传导系统,无耐药性可联合长期应用。


同时联合双联抗血小板及他汀类药物可以显著降低急性冠脉血栓及 CASS 发作频率并改善血管内皮功能,需长期使用。


最后值得一提的是「缺血性 J 波」概念,此患者前降支近段血管痉挛心绞痛发作,心电图可见前壁导联 ST 段抬高并可见「J 波」,尤其是 V5~6 导联「J 波」非常典型,如下图箭头所示。



J 波是指心电图上 QRS 波与 ST 段之间的圆顶状或驼峰状电位改变,新近临床研究表明,在早期复极综合征、Brugada 综合征和特发性心室颤动等心电图中,均存在 J 波形态、时限和幅度显著改变,与 J 波密切相关的一系列临床综合征统称为「J 波综合征」。


1996 年,严干新和 Antzelevitch 等阐述了 J 波的细胞学基础,其与致命性心律失常的关系受到重视。


缺血性 J 波:各种原因引起急性严重心肌缺血,进而引起心外膜 Ito 电流增加,导致新出现的 J 波,这种与心肌缺血直接相关的 J 波称为「缺血性 J 波」,是发生多形性室速、室颤甚至猝死预测指标,目前临床、动物实验及单细胞动作电位的资料都证实缺血性 J 波存在,并不少见。


缺血性 J 波可见于急性心肌梗死、变异型心绞痛患者,ST 段抬高合并 J 波综合征可能仅出现在心绞痛或心肌梗死的超急期,J 波形态多变,下壁多受累,且容易出现室性心律失常。


心脏性猝死占心血管病死亡 64%,冠心病占 70%~80%,其中急性冠脉综合征占 50%~60%,因此认识急性冠脉综合征超急期 J 波和心电图特征具有十分重要早期诊断治疗价值。


此患者出现在前降支血管痉挛早期 ST 段抬高同时,较为少见,需积极处理,有效控制血管痉挛改善患者预后。

点评专家:赵文萍主任医师    河北大学附属医院

参考文献:

[1] 向定成 1,曾定尹 2,霍勇 3. 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志.2015,(4):181-186.

[2] 崔长琮 1,严干新 1,2. 急性缺血性 J 波和 J 波综合征的研究现状 [J]. 中华心血管病杂志.2010,(4).

[3] Antzelevitch, C (Antzelevitch, Charles)1;Yan, GX (Yan, Gan-Xin)2;Ackerman, MJ (Ackerman, Michael J.)3,4,5,6,7,8;Borggrefe, M (Borggrefe, Martin)9,10;Corrado, D (Corrado, Domenico)11;Guo, JH (Guo, Jihong)12;Gussak, I (Gussak, Ihor)13;Hasdemir, C (Hasdemir, Can)14;Horie, M (Horie, Minoru)15;Huikuri, H (Huikuri, Heikki)16,17.J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge[J].Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology.2017,Vol.19(No.4):665-694.

[4] Gan-Xin Yan;Jian-Zeng Dong;Chang-Cong Cui.J Wave Syndromes: From Bench to Bedside[J].J Wave Syndromes.2016:15-32.

[5] Zhang, ZW (Zhang, Zhiwei)1;Letsas, KP (Letsas, Konstantinos P.)2;Yang, YJ (Yang, Yajuan)1;Korantzopoulos, P (Korantzopoulos, Panagiotis)3;Li, GP (Li, Guangping)1;Yan, GX (Yan, Gan-Xin)4,5,6,7;Liu, T (Liu, Tong)1.Notching early repolarization pattern in inferior leads increases risk of ventricular tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis[J].Scientific Reports.2015:15845.

空白图片.png                                                       

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] Özyüncü N, Göksülük H, Vurgun VK, Y&inodot;ld&inodot;r&inodot;m O, Tan Kürklü TS. Stent and implantable cardioverter defibrillator implantation in medically resistant vasospastic angina patient. Turk Kardiyol Dern Ars. 2017;45(7):641-645. doi:10.5543/tkda.2017.44756

[2] Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38(33):2565-2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351

[3] Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J. 1996;17(7):1015-1021. doi:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014996 Gaspardone A, Tomai F, Versaci F, et al.

[4] Coronary artery stent placement in patients with variant angina refractory to medical treatment. Am J Cardiol. 1999;84(1):96-A8. doi:10.1016/s0002-9149(99)00201-5

[5] Takagi Y, Yasuda S, Tsunoda R, et al. Clinical characteristics and long-term prognosis of vasospastic angina patients who survived out-of-hospital cardiac arrest: multicenter registry study of the Japanese Coronary Spasm Association. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4(3):295-302. doi:10.1161/CIRCEP.110.959809.                    

]]>
<![CDATA[血压 80/50 mmHg,除了多巴胺、去甲肾,这些治疗细节也不能忘!]]> 2022-05-13 11:28:50.0 患者男性,52 岁,主因间断心前区不适 1 月,胸闷胸痛 20 小时入院。入院时休克状态(心率 135 bpm,血压 80/50 mmHg)。意识不清、无尿、肝肾功能衰竭。

空白图片.png


心电图:


化验:


床旁心脏超声:左室壁节段运动障碍,EF 20%,左心增大。

治疗经过:入院后紧急予以去甲肾上腺素升压,气管插管呼吸机辅助呼吸,血液净化治疗,急诊行冠脉造影术(CAG)发现冠状动脉三支病变,于回旋、前降支、左主干分别置入支架,并行主动脉球囊反搏术(IABP)辅助。




术后经治疗一月后患者康复出院。

AMI 合并心源性休克在临床上并不少见,其病情凶险,死亡率极高,让临床医生非常棘手。其抢救需要争分夺秒,片刻的犹豫及细微的偏差都会让患者失去存活的机会,因此临床上需高度重视。
那么遇见 AMI 合并心源性休克,我们该如何处理呢?


1. 定 义

>> 点击查看「心源性休克」完整诊疗、用药内容



心源性休克(cardiogenic shock,CS)是由于各种原因导致心脏功能减退,引起心输出量显著减少,导致血压下降,重要脏器和组织灌注严重不足,引起全身微循环功能障碍,从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。


AMI(包括 STEMI 和 NSTEMI)引起的严重泵功能衰竭是心源性休克的最主要原因,AMI 合并心源性休克(acute myocardial infarction with cardiogenic shock,AMICS)30 天死亡率高达 40%~45%。心源性休克 IABP-SHOCK II 积分


根据评分结果分为低危(0~2 分)、中危(3~4 分)和高危(5~9 分),30 d 死亡率分别为 28.0%、42.9% 和 77.3%。

空白图片.png

2. 诊断流程



空白图片.png

3. 心源性休克分期


美国心血管造影和介入学会(SCAI)心源性休克分期


注:SCAI 为,CI 为心脏指数,CVP 为中心静脉压,PA sat 为肺动脉血氧饱和度,MAP 为平均动脉压,PCWP 为肺毛细血管楔压,PAP 为肺动脉压,PAPI 为肺动脉灌注指数
空白图片.png

4. 主要辅助检查


1)不稳定心源性休克患者临床观察和监测建议




2)对于 AMICS,除识别 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的典型 ECG 表现外,还需特别注意 STEMI 等危 ECG 的早期判断。




3)急性心肌梗死合并心源性休克的有创血流动力学监测指标




4)建议 AMICS 患者进行有创动脉压力监测;应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标,血乳酸水平 > 6.5 mmol/L 是 AMICS 患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素;每 24 小时应进行床旁超声心动图评估;应进行 CVP 监测;不建议对所有患者进行有创心排血量监测:对于病情危重或经过初始优化治疗后 AMICS 症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。

空白图片.png

5. 治 疗


时间是 CS 治疗的关键,CS 治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗。


1)血管活性药物


对于 AMICS 患者,初级血压支持是维持血流动力学稳定,保证脏器有效灌注的根本。AMICS 的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液灌注,使 MAP 至少达到 65 mmHg。


【心源性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果】



CS 血管活性药物治疗建议:

•  尽快应用血管活性药物(常用多巴胺和去甲肾上腺素)维持血流动力学稳定;

•  如果收缩压尚维持于 80~90 mmHg,可考虑先加用正性肌力药物,如多巴胺;

•  如果已经出现严重低血压(收缩压 < 80 mmHg),需要在提高心排量的同时,进一步收缩血管提升血压,可首选去甲肾上腺素,或多巴胺联合应用去甲肾上腺素;

•  较大剂量单药无法维持血压时,建议尽快联合应用,注意监测药物副作用。尽量缩短大剂量药物应用时间。


2)血运重建  

早期血运重建对 AMICS 的预后至关重要。


梗死相关动脉(IRA)急诊 PCI 是 AMICS 血运重建的主要方式,以下患者可选择 CABG 治疗:冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合 CABG 者、因急诊 PCI 失败导致死亡风险增高者、AMICS 合并机械并发症需实施紧急外科修补手术者。


AMICS 患者行急诊 PCI 血运重建时,不推荐常规同期处理非 IRA。仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非 IRA,如非 IRA 供血范围大且存在 90% 以上狭窄、非 IRA 存在不稳定病变(如斑块破裂、夹层、血栓等)、IRA 开通后仍存在可能与非 IRA 相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。


目前推荐急诊 PCI 术中置入冠状动脉药物洗脱支架。对于血栓负荷重、病变不适宜支架置入或支架置入困难的患者,可考虑延迟支架置入。


3)经皮机械循环辅助装置治疗(pMCS)


理想的循环辅助装置应该达到两个目的:


第一,改善周围循环。维持足够的动脉血压和心输出量,逆转受损的循环功能,恢复周围脏器的组织灌注,促进重要脏器功能恢复;


第二,心肌保护。改善冠状动脉灌注,降低心脏充盈压力和心肌氧耗,避免心肌缺血加重和梗死延展。


目前临床常用的 pMCS 装置主要有 IABP、ECMO、Impella、TandemHeart 及右心辅助装置,如 Impella RP 和 Tandem 经皮右心室辅助装置(percutaneous right ventricular assist devices, Tandem pRVAD)。

血流动力学不稳定 CS 患者应考虑尽快置入机械辅助装置。


【常用循环辅助装置的重要参数】


【左主干病变或严重多支血管病变患者 pMCS 装置的选择建议】


4)重要脏器功能支持治疗


呼吸支持:对于 CS 患者给予高流量吸氧治疗后动脉氧分压(PaO2)< 60 mmHg,和/或氧饱和度(SaO2)< 90%,和/或二氧化碳分压(PaCO2)> 50 mmHg,或同时合并酸中毒时,建议及时采用机械通气治疗。
肾脏支持:对于 AMICS 合并 AKI 患者,利尿剂无反应性水肿、药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、液体超负荷等需早期启动 CRRT 治疗。


【急性心肌梗死合并心源性休克的临床诊疗路径】


AMI 合并心源性休克患者的抢救治疗需要心脏科医生具备极高的业务水平及能力,甚至团队协作能力,精准的病情评估及治疗选择是成功的关键。
空白图片.png

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献(蓝色可点击查看):

1.急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2022 年 50 卷 3 期 231-242 页

2. 心源性休克诊断和治疗中国专家共识 (2018) 中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组 中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2019 年 47 卷 4 期 265-277 页

3. 经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识. 中国医师协会心力衰竭专业委员会 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会等《中华心力衰竭和心肌病杂志》2020 年 04 卷 3 期 145-158 页.

]]>
<![CDATA[带状疱疹、痛风、骨关节等非创伤性急性软组织疼痛如何镇痛?]]> 2022-05-11 10:31:07.0

指南banner.png

非创伤性急性软组织疼痛即皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等组织部位的疼痛,不包括内脏性疼痛及明确的创伤导致的疼痛。



上述疾病引起的疼痛在门诊就诊患者中非常多见,在对因治疗的同时,镇痛药物治疗是主要的治疗手段。

镇痛药物如何选?如何用?《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)》(以下简称《共识》)给出最新专家意见。

>>点击阅读《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)》全文

空行1.png


一、《共识》推荐三类镇痛药


1. 非甾体抗炎药:

是一类非类固醇激素类的能够消除疼痛、控制炎症的药物,通常被用于多种情况下的疼痛性疾病,是各种急慢性疼痛最常使用的药物类别。其剂型有外用贴剂、口服制剂、栓剂和涂抹剂。


代表药物包括氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠凝胶、塞来昔布等。为防止肝肾毒性反应,应避免两种口服非甾体类药物联合应用。


表 1:常用非甾体抗炎止痛药的药物特点及用法

空行.png

2. 中枢性镇痛药及阿片类镇痛药:

主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉,可联合其他种类的镇痛药用于治疗各类急性中重度疼痛。


其中弱阿片药以曲马多为代表,是人工合成的中枢性止痛药,属于二类精神药品。阿片类止痛药以吗啡、杜冷丁等为代表,止痛作用很强,但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度,主要用于晚期癌症或剧烈疼痛的患者。


表 2:曲马多及吗啡的药物特点及用法

空行2.png

3. 离子通道镇痛药物:

是治疗神经病理性疼痛的一线药物。钙通道药物以加巴喷丁、普瑞巴林为代表,是治疗带状疱疹性神经痛等多种神经病理性疼痛的首选药物。钠通道药物以卡马西平和利多卡因为代表,其中卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物。


表 3:离子通道止痛药物的特点及用法


另外,复方镇痛制剂氨酚羟考酮片近年临床也广泛应用,该药每片含盐酸羟考酮 5 mg(相当于羟考酮 4. 4815 mg),对乙酰氨基酚 325 mg。成人常规剂量为每 6 小时服用 1 片,可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者,   必要时可超过推荐剂量给药。

空行1.png


二、如何根据不同的疾病、不同的疼痛程度选择镇痛药物


表 4:镇痛药的选择

空行2.png


三、《共识》强调的另三个细节


1. 在镇痛药物剂型选择上,以局部外用药物为首选。


2. 任何引起疼痛的疾病都有明确的病因,应用镇痛治疗的同时不可忽视对因治疗。


3. 药物镇痛治疗前可先尝试非药镇痛治疗。对于非创伤性软组织疼痛,24 小时内的急性疼痛或慢性疼痛急性发作,采取冷敷常常可以达到减轻疼痛的目的。各种疾病的急性疼痛应避免热敷。


空行2.png

策划:圆脸大侠

编辑:瓜叽呀

投稿:drugs@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献

中国医促会急诊医学分会. 非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)[J].   中国急救医学,2022, 42(3):197-230.

]]>
<![CDATA[【用药问答】阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是?]]> 2022-05-10 16:14:15.0 banner.png

【今日问答】 

阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是?

A.瞳孔缩小

B.流涎流汗

C.腹痛腹泻

D.小便失禁

E.骨骼肌震颤

答案:E

解析:阿托品为对症处理急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效能药物,能迅速对抗体内ACh的M样作用,表现为松弛平滑肌、抑制多种腺体分泌、加快心率和扩大瞳孔等,减轻或消除有机磷酸酯类中毒引起的恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、流涎、支气管分泌增多、呼吸困难、出汗、瞳孔缩小、心率减慢和血压下降等症状(不选ABCD)。而骨骼肌震颤是由于骨骼肌运动终板NM受体激动引起的,故阿托品对该症状无效(选E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性有机磷中毒」

空白图片.png

【延伸问答】

有机磷农药吸入人体后,分布浓度最高的是?

A.肝

B.心

C.肾

D.肺

E.脾

答案:A

解析:有机磷农药主要经胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官,其中以肝内浓度最高,有机磷主要在肝内进行生物转化和代谢。(选A)其次为肾、肺、脾等,肌肉、脑含量最少。(不选BCDE)

空白图片.png

可判断有机磷杀虫药中毒的严重程度并指导治疗最有意义的是?

A.血氧分压

B.血胆碱酯酶活力

C.心率

D.肺部湿啰音

E.瞳孔大小

答案:B

解析:血胆碱酯酶活力测定血胆碱酯酶活力是诊断有机磷中毒的特异性实验室指标,以正常人血ChE活力值作为100% ,急性OPI中毒时,ChE活力值在70% ~50%为轻度中毒;50% -30%为中度中毒;30%以下为重度中毒。(选B)而血氧分压、心率、瞳孔大小和肺部湿啰音等临床表现,可作为参考,但不能作为确诊依据。(不选ACDE)

空白图片.png

有机磷中毒患者几天后出现呼吸困难和意识障碍,最可能的原因是?

A.急性脑卒中

B.有机磷中毒加重

C.急性有机磷中毒迟发型脑病

D.中间型综合征

E.急性有机磷中毒迟发型多发性神经病变

答案:D

解析:重度有机磷中毒的患者中毒后24-96小时内及胆碱酯酶(ChE)复能药用量不足的病人,在经治疗胆碱能危象消失、意识清醒未恢复和迟发性神经病恢复之前,若突然出现上睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸机麻痹,引起通气障碍性呼吸困难或衰竭,严重者可导致死亡,此又称中间型综合征,一般发生在中毒后几天内,为题干描述最有可能出现的情况。(选D)急性脑卒中一般都有长期心脑血管病病史, 且发病时典型表现为头晕头痛、呕吐、视乳头水肿等。(不选A)有机磷中毒加重时以M样及N样症状加重为主要表现,一般不会出现急性呼吸苦难及意识障碍,且不会发生在几天以后。(不选B)有机磷中毒迟发性脑病及迟发性多发神经根病一般发生在中毒病人症状消失后2-3周而不是几天以后。(不选CE)

空白图片.png

>> 上期问答:可使肥厚性心肌病杂音减轻的药物是? 

 ⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等) 

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。      

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。    

上周连续答题正确优胜者:dxy_r1qff7nw、dxy_x7fcxzg7、zxf1955、zyn2002、迷茫的飞翔、月光如水水如天(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

]]>
<![CDATA[糖尿病酮症酸中毒,为何 pH 低到 7 时还不需补碱?一文掌握代谢性酸中毒]]> 2022-05-10 11:15:15.0

代谢性酸中毒是临床常见酸碱平衡紊乱,指原发性 HCO3- 减少(< 22 mmol/L),动脉血浆 H+ 浓度增高,PaCO2 代偿性下降。

空白图片.png

内分泌科常见高血糖引起的糖尿病酮症酸中毒,或糖尿病肾病终末期尿毒症性酸中毒,两者均属于代谢性酸中毒范畴,是内分泌科急性并发症,及时识别、及时采取抢救措施是能否挽救患者生命的关键。

>> 点击查看「代谢性酸中毒」完整诊疗、用药内容

空白图片.png

1、代谢性酸中毒的分类

(1)根据动脉血 pH 分为代偿性和非代偿性代谢性酸中毒。

  • 若动脉血 pH < 7.35,即非代偿性代谢性酸中毒;

  • 如仅有动脉血浆 HCO3- 浓度轻度降低,而血浆 pH 仍保持在正常范围内,则称为代偿性代谢性酸中毒。

(2)根据阴离子间隙分为阴离子间隙正常和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。

  • 阴离子间隙正常的代谢性酸中毒,见于任何原因引起的酸性代谢产物摄入过多,HCO3- 重吸收或再生成减少,导致 HCO3- 净丢失增多。


图源:作者整理
在单纯代谢性酸中毒时,细胞外液 HCO3- 下降的同时,相应量的 Cl转移至细胞外液,以维持电荷平衡,故阴离子间隙正常的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症,又称为高氯性代谢性酸中毒。

  • 阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症,主要有尿毒症性酸中毒,以及乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或甲醛中毒引起的代谢性酸中毒。

图源:作者整理

空白图片.png
2、代谢性酸中毒的临床线索

常见症状:乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
心血管系统:心律失常、心肌收缩力减弱、血压降低甚至休克。
神经系统:乏力、嗜睡、甚至昏迷。
呼吸系统:呼吸加快、呼吸深大,重症患者可表现为 Kussmaul 呼吸,偶伴有哮喘。
其他系统:代谢性酸中毒可以引起蛋白分解增多和合成下降、负钙平衡、骨质病变、肌肉病变、高钾血症、贫血、蛋白营养不良、发育障碍等。
当患者出现以上相关临床表现尤其是患者精神状态较差、昏迷休克者,立即予患者完善血气分析,以快速明确患者体内酸碱平衡情况。
空白图片.png

3、快速诊断

主要根据原发病、临床表现和动脉血气分析结果进行诊断。其中动脉血气分析可快速得到结果,了解机体酸碱平衡情况及相关离子水平,是临床医生首选及必选的检查。

了解阴离子间隙有无变化对鉴别代谢性酸中毒的类型相当重要。
阴离子间隙(AG)= Na+-(HCO3- + Cl-)单位:mmol/L
AG 正常值 10 ~ 14 mmol/L,平均 12 mmol/L,> 16 mmol/L 表示有机酸增多的代谢性酸中毒,< 8 mmol/L 可能是低蛋白血症所致。
空白图片.png

4、立即处理

(1)针对病因治疗
如损伤、休克、中毒、肾脏病变等基础疾病的治疗。
(2)纠正酸中毒
补碱指征:

  • 糖尿病酮症酸中毒,pH < 7.0

  • 其他原因导致的酸中毒,pH 小于 7.2

    空白图片.png

为什么糖尿病酮症酸中毒需要在  pH < 7.0  时才考虑补碱?

糖尿病酮症酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏,乙酰乙酸和 β-羟丁酸积聚所致,即糖尿病酮症酸中毒的根本原因是胰岛素分泌不足。
一旦补充胰岛素和输液后,即可得到缓解,因此目前很多学者反对常规应用碱性药物,并认为一般轻度酸中毒病人经输液和应用胰岛素后血酮即下降,酸中毒自行纠正,故糖尿病酮症酸中毒患者补碱指征不同于其他酸中毒。


临床常用的碱性药物为碳酸氢钠。
pH > 7.2 时一般口服即可,1.5 ~ 3.0 g/日,分三次口服。pH 小于 7.2 时(糖尿病酮症酸中毒,pH < 7.0),首选静脉注射碳酸氢钠,如有明显心衰,要防止输入总量过多、过快。
目前并没有指南明确指出补碱量及速度,临床医生通常经验用药,严密监测动脉血气 pH 值以防补碱过量,阅读文献整理以下补碱公式:
① 预计的碳酸氢根 = 0.38 * 动脉血二氧化碳分压
需补充的碳酸氢钠(单位 mmol) =(预计的碳酸氢根 - 实测得碳酸氢根)* 0.4 * 体重
② 所需补碱量(mmol/L)= BE * 体重  * 0.3(参考文献 [2])
所需 5% 碳酸氢钠(mL)= 所需补碱量(mmol) * 1.7


推导过程

碳酸氢钠(NaHCO3)分子量是 84,1 mol NaHCO3 = 84 g,1 mmol NaHCO3 = 0.084 g。
5% NaHCO3 = 5 g/100 mL = 1 g/20 mL。
那么 1 mmol NaHCO3 → 5% NaHCO3  毫升数:0.084 × 20 ≈ 1.7 mL。
简易补碱公式
补充  HCO3ˉ  公式 =(需要提高的  mmol 数)× 体重 kg × 0.4
而 1 mmol NaHCO3 ≈ 1.7 mL 5% NaHCO3
换算为 5% NaHCO3 mL 数为
(需要提高的 mmol 数)× 体重 kg ×0.4×1.7。            

(需要提高的 mmol 数)× kg ×0.7 mL。


当血气分析 pH 达到 7.2 时,立即停止静脉应用碳酸氢钠注射液。
临床上代谢性酸中毒时,机体存在自我调节缓冲机制,为避免酸中毒纠正过度,首剂量半量补碱,一般给 100 ~ 250 mL,首剂补碱后复查血气分析,如 pH、BE 等未恢复,则可继续补碱。

空白图片.png

(3)严重代谢性酸中毒
当患者出现严重代谢性酸中毒,单纯应用碳酸氢钠不会增加患者治愈率,此时及时的血液透析、持续肾脏替代治疗等成为治疗代谢性酸中毒的重要方案。

空白图片.png
策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

参考文献

[1] 符庆瑛, 马路. 慢性肾脏病中代谢性酸中毒的作用及防治思考 [J]. 中国中西医结合肾病杂志,2014(1):86-88

[2] 李蛟, 贾在申, 杜中涛, 孙志全. 体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式 [J]. 中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548

[4] 王辰, 王建安. 内科学(第 3 版).[M] 人民卫生出版社                        

]]>
<![CDATA[「布洛芬」还是「对乙酰氨基酚」,退热治疗怎么选?]]> 2022-05-09 10:44:48.0


布洛芬对乙酰氨基酚是目前应用最普遍的退热药,但二者在分子结构、作用机制、禁忌症等方面存在着明显的差别,不同场合下使用各有优劣。


那么在什么时候用布洛芬,什么时候用对乙酰氨基酚呢?这是一个值得探讨的问题。


空行2.png

一表总结:两种退热药的差别


首先我们通过一张表来了解对乙酰氨基酚和布洛芬的区别:



空行1.png

遇到以下情况该如何选药?


1. 痛经:布洛芬


女性的痛经分为原发性和继发性,引起女性痛经的大多是无器质性病变的原发性痛经。月经中,大量的前列腺素会引起子宫平滑肌过强收缩、血管挛缩,造成子宫缺血、乏氧状态,痛由此来。


因此,痛经应选用有抑制前列腺素作用的布洛芬。


2. 头痛:对乙酰氨基酚


对乙酰氨基酚对偏头痛和紧张性头痛都有效,布洛芬对紧张性头痛没有明显效果,并且对乙酰氨基酚起效更快。


3. 风湿性关节炎和骨关节炎、与炎症相关的牙痛、耳痛:布洛芬


布洛芬有抗炎作用,而对乙酰氨基酚作为弱的环氧酶抑制剂,不能抑制中性粒细胞的激活,因此不具有抗炎作用。


4. 对于有基础疾病者


(1)有肝脏疾病者:优选布洛芬


(2)有哮喘、消化道溃疡、心脏疾病、高血压、腹泻、呕吐:优选对乙酰氨基酚


(3)有肾脏疾病:应咨询医生,遵医嘱用药。(因布洛芬和对乙酰氨基酚的药品说明书中都特意表明肾功能不全者慎用)

空行2.png


小儿患者发热如何用药


一般认为小儿肛温在 38.5℃ 以下为低热,超过 39℃ 为高热,超过 40℃ 为超高热。世界卫生组织建议当小儿肛温高于 38.5℃ 时应采用安全的退热药物治疗,而 3 个月以内的婴儿发热时主张采用物理降温。


药物选用:


1. <3 月龄的小婴儿,应尽快就医。


2. ≥ 3 月龄但是<6 月龄的婴儿,通常用对乙酰氨基酚。


3. ≥ 6 月龄,对乙酰氨基酚或布洛芬都可以用,但 UpToDate 建议优选对乙酰氨基酚,因为对乙酰氨基酚有更长期的安全追踪记录。


4. 同时需要退热和抗炎(比如有关节炎的小儿患者)时,建议优选布洛芬。


5. 对于两种药物都没有禁忌证的小儿患者,如果服用一种药物到下次服药时间前体温又升上来,可以改用另一种(注意是「改用」,而不是「交替使用」,改用后如果效果良好就不用换回去了)。


空行2.png

布洛芬和对乙酰氨基酚可以交替使用吗?


《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》建议:「不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热」。


对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效,但尚不明确这种降温是否具有临床意义。并且,两者交替使用也并不能改善患儿的舒适度,因此这样做的意义并不大。

空行2.png


首发:临床用药

投稿:wangmeichao@dxy.cn

题图:站酷海洛


]]>
<![CDATA[妊娠期尿路感染的治疗与预防?一文带你全掌握]]> 2022-05-09 10:39:16.0


妊娠期尿路感染(urinarytractinfection,UTI)是指妊娠期各种微生物侵及尿路引起的炎症,主要表现为无症状性菌尿、急性膀胱炎和急性肾盂肾炎。下尿路(膀胱、尿道)感染发病率在 1%~4% 左右,上尿路感染(肾盂肾炎)的发生率在 0.5%~2% 左右。

>> 点击查看「女性尿路感染」更多诊疗、用药内容

空行2.png


妊娠与尿路感染的关系

妊娠期是女性一生中较为特殊的时期之一,在此期间身体、生理、心理等多方面均发生了特异性的改变,这也决定了孕妇更易发生尿路感染。



空行2.png


尿路感染影响母儿结局


若妊娠期间发生 UTI,尤其是急性肾盂肾炎,未及时彻底治疗可能导致其发展为菌血症,甚至全身感染休克等严重后果。对于胎儿,病情严重时可导致低出生体重儿、呼吸窘迫综合征、胎膜早破、早产,严重可导致先天畸形和死亡。


谈到治疗,先要了解其常见致病菌。由于尿道相对较短和接近阴道和肛门的特殊位置,泌尿系统常受到生殖道和消化道微生物的影响,故引起 UTI 的常见病原菌为大肠杆菌。


UTI 的治疗不仅要考虑到尿液细菌培养和敏感性试验的结果,还需要考虑到抗生素是否会对母儿产生不良影响。不同类型的感染,其治疗策略也存在差异。


空行.png

1、无症状性菌尿



无症状菌尿,即尿培养细菌阳性而患者无任何尿路感染的症状或体征。其妊娠期发病率约为 2-10%,常发生于妊娠第一个月,但其中 10-40% 的病例在妊娠期会出现急性肾盂肾炎。


妊娠早期进行无症状菌尿的筛查和治疗,有助于减少发生肾盂肾炎的风险,并减少相关不良产科结局如早产、低体重出生儿的发生。所以,无症状性菌尿应接受抗生素彻底根治并定期复查,以便对复发者也能做到及时诊断和治疗。治疗多采用口服,且妊娠 1 月内避免使用。


抗生素的使用


患者于停药 1 周后复查尿培养,以后每月复查 1 次,直到妊娠结束。对于反复出现无症状性细菌尿者,可以在妊娠期间采取抗生素预防措施,于每晚睡前服用 50-100 mg 呋喃妥因或头孢氨苄 250-500 mg。


上述抗生素的应用多为 3-5d,也有学者表示,以 3-7d 为一个疗程,连续 1-2 疗程可以更好地根除细菌。


治疗 1-2 周后复查尿培养,阳性则更换抗生素治疗 7-10d,随后予抑菌治疗 (睡前口服呋喃妥因 50 mg 或头孢呋辛 125-250 mg),直到产后 6 周。(睡前服用药物,经过一夜的尿液蓄积,尿中抗菌药物浓度和细菌接触药物时间都足够杀死尿液中的细菌)。


但无症状性菌尿因其隐匿性难以及时发现并充分治疗,所以诊治的时机也是目前的难点之一。

空行2.png


2、急性膀胱炎



妊娠期急性膀胱炎典型表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,一般无发热、乏力等全身症状,但无尿路感染的妊娠期女性也可出现上述症状,故仍需依靠诊断的金标准尿培养。


妊娠期急性膀胱炎的治疗同无症状性菌尿。治疗时不仅要满足敏感试验,还要考虑尿中药物浓度是否足够。


空行2.png

3、急性肾盂肾炎



1%-4% 妊娠妇女发生急性肾盂肾炎,高达 20%~40% 的无症状菌尿孕妇会发展为肾盂肾炎。妊娠期急性肾盂肾炎常于孕中晚期被发现。


妊娠期肾盂肾炎可表现为发热、寒战、腰痛、恶心、呕吐和肋脊角压痛,较少出现排尿困难,因其临床症状缺乏特异性,也需要尿培养确诊。


妊娠期肾盂肾炎早期诊断治疗,对母儿结局影响较小;若未及时有效治疗,可引起脓毒症、成人呼吸窘迫综合征、感染性休克、永久性肾损害、贫血、溶血、早产、宫内感染致死等并发症。


考虑到其对妊娠结局的不良影响,一旦确诊需立即治疗。若症状轻微,可考虑在门诊接受治疗,并密切随访;然而大多数研究普遍认为住院治疗效果更好。


肾盂肾炎的治疗首选头孢菌素类,要同时满足尿液中以及血液中药物浓度。


抗生素的使用


多数患者通常在治疗 48 h 内显效。若 72 h 仍无临床改善,应评估细菌耐药性和是否存在尿路结石、肾周脓肿形成或泌尿道畸形,并应调整抗菌药物。


静脉应用抗生素疗程应到体温正常后 48 h,症状改善。出院后继续口服抗生素治疗应持续 10-14d。长期接受抗生素治疗的孕妇应该每月复查尿培养并检测是否有阴道念珠菌病症状。


空行2.png


尿路感染的筛查与预防



妊娠期尿路感染,尤其是对无症状性菌尿的筛查对及时诊断和治疗的影响至关重要。


2017 年 《中国女性尿路感染诊疗专家共识》中指出娠期妇女应在妊娠后的前 3 个月每月进行筛查,行尿常规检查,并于首次就诊时常规行中段尿培养,但也有学者建议每月进行尿培养。而美国预防工作组建议在妊娠 12-16 周或在第1次产前检查时通过尿培养筛查。


对于初始筛查阴性的孕妇和妊娠后期检出尿培养阴性的妇女不建议再进行反复筛查。

空行3.png

小结


妊娠早期无症状性菌尿难以发现,建议行常规筛查。如确诊妊娠女性尿路感染,应及时行抗生素充分治疗,以改善母儿结局;治疗后也应定期复查防止复发漏诊。


除药物治疗外,日常生活中积极采取预防措施也很重要。


① 加强外阴卫生,勤换内裤,勤洗外阴;


② 多饮水也能起到冲刷膀胱、尿道中少量微生物的作用;


③ 减少妊娠期性生活,性生活后及时排尿;


④ 加强营养,提高自身免疫力等。


空行2.png

编辑:mango

题图:站酷海洛

投稿及合作:zhaochen@dxy.cn

参考文献

[1] 王健, 周红丽, 王莉. 孕妇尿路感染危险因素与临床治疗效果研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(23):5485-5487.

[2] 尹友生, 孙维言. 妊娠合并尿路感染的诊断与治疗 [J]. 中华肾病研究电子杂志,2015,4(04):196-199.

[3] 李婧闻, 乔甫. 无症状菌尿临床诊治的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2020,30(07):1111-1115.

[4] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 (2015 版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议 [J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(04):245-248

[5] 洪丽, 谢华, 简桂花, 何娅妮, 陈香美. 中国女性尿路感染诊疗专家共识 [J]. 中华医学杂志,2017,97(36):2827-2832.

[6] 王松岚. 尿路感染的诊断与治疗 [J]. 中国临床医生,2013,41(04):1-3.

[7] 那彦群,叶章群,孙光,等,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2011 版)[M].北京: 人民卫生出版社,2011.

[8] 乔庐东, 郑波, 郑军华. 无症状菌尿、孕期尿路感染和反复发作尿路感染有关争议问题的再阐述 [J]. 中华泌尿外科杂志,2016,37(11):801-803.

[9] 余慕明, 柴艳芬. 妊娠合并尿路感染急诊规范化诊疗 [J]. 创伤与急危重病医学,2014,2(04):223-225.

[10] 樊尚荣, 单莹莹. 妊娠期肾盂肾炎的诊断和治疗 [J]. 中华产科急救电子杂志,2012,1(2):4-6. 

]]>
<![CDATA[【用药问答】支气管哮喘患者发作时禁用的药物是?]]> 2022-05-07 16:02:21.0 banner.png

【今日问答】

支气管哮喘患者发作时禁用的药物是?

A. 吗啡

B. 氨茶碱

C. 沙丁胺醇

D. 泼尼松

E. 肾上腺素

答案:A

解析:吗啡抑制脑干的呼吸中枢,造成严重的呼吸抑制,使肺泡内的 CO2分压升高,降低中枢对 CO的敏感性,抑制咳嗽反射以及促组胺释放可致支气管收缩,故禁用于哮喘、慢性呼吸道阻塞性疾病患者。(选 A)氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂,增加细胞内 cAMP 水平,缓解支气管痉挛。(不选 B)尼泼松是糖皮质激素,作用于气道、缓解炎症,可用于控制哮喘发作。(不选 D)肾上腺素、沙丁胺醇均可激动 β2 受体,缓解支气管痉挛。(不选 C、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「支气管哮喘」

空白图片.png

【延伸问答】

支气管哮喘属于下列哪型过敏反应?

A. 1 型

B. 2 型

C. 3 型

D. 4 型

E. 迟发型

答案:A

解析:1 型超敏反应是由 IgE 介导,肥大细胞、嗜碱性粒细胞等释放活性物质引起的局部或全身反应,常见疾病有青霉素过敏、过敏性哮喘、荨麻疹等。(选 A)2 型超敏反应常见有输血反应、新生儿溶血。(不选 B)血清病、链球菌肾小球肾炎则是 3 型超敏反应。(不选 C)结核病、接触性皮炎是 4 型,也称为迟发型超敏反应。(不选 D、E)

空白图片.png

支气管哮喘急性发作患者,提示病情危重的情况是?

A. 三凹征

B. 双肺满布哮鸣音

C. 胸部 X 线片示肺充气过度

D. 呼气峰流速(PEF)显著下降

E. PaCO2增高

答案:E

解析:支气管哮喘患者急性发作期,是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重,伴有呼气流量降低,提示病情危重的情况是包括不能讲话。嗜睡或意识模糊。胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱甚至消失,脉率变慢或不规则,严重低氧血症和高二氧化碳血症,pH 降低。(选 E)三凹征、双肺满布哮鸣音、胸部 X 线片示肺充气过度、呼气峰流速(PEF)显著下降在中至重度患者已出现,而 PaCO2增高是病情发展到危重阶段的显著特征。严重哮喘发作的初期由于过度通气可使 PaCO2下降,病情进一步恶化时可同时出现缺氧和 CO2滞留,PaCO2 显著增高。(不选 A、B、C、D)

空白图片.png

支气管哮喘患者剧烈咳嗽后突然出现气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状,应考虑?

A. 哮喘大发作

B. 急性左心衰

C. 自发性气胸

D. 肺炎

E. 胸膜炎

答案:C

解析:根据支气管哮喘患者,剧烈咳嗽(诱因)后突然出现气急、胸闷、大汗、呼吸困难,可初步诊断为自发性气胸。(选 C)哮喘大发作听诊有哮鸣音。(不选 A)急性左心衰听诊双肺有湿啰音,有循环淤血。(不选 B)肺炎典型症状为发热、咳嗽、咳痰等,肺部听诊可闻及湿啰音。(不选 D)胸膜炎一般表现呼吸性胸痛。(不选 E)

空白图片.png

>> 上期问答:糖皮质激素升高血糖的机制是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:任医生 168(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[维生素 B6 注射液的 19 个常见配伍禁忌,你知道几个?]]> 2022-05-07 10:35:51.0 浓度为 10% 的维生素 B6  水溶液的 pH 为 3.2,其在酸性溶液中较为稳定,在中性或碱性溶液中可因氧化加速而变成黄色,失去药效。



维生素 B6 注射液与临床上多种药物存在配伍禁忌,应避免同时使用或连续使用。
如病情需要联合用药,则应分别加入所需液体,输入过程中两组液体之间输入氯化钠溶液冲管,以避免不良反应的发生及药品浪费。
空行1.png

策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  许彩燕, 俞惠翻. 维生素 B6 注射液与 13 种药物存在配伍禁忌 [C].//福建省药学会药剂专业委员会 2014 年学术年会论文集.2014:1-3.

[2]  朱永洙. 维生素 B6 与其他药物配伍的情况分析 [J]. 当代医药论丛,2021,19(4):104-106.

[3] 赵琳. 多种微量元素 (Ⅱ) 与维生素 C、维生素 B6 存在配伍禁忌 [J]. 中国误诊学杂志,2012,12(4):870.

]]>
<![CDATA[地塞米松不能用盐配?这 6 张不合理处方,你中了几个?]]> 2022-05-06 10:16:02.0


地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制的作用,临床应用于多个学科,但不合理使用的现象也很严重。经常会有医师把地塞米松用于常规退热;用于抗菌药物消炎;用于预防输液过敏等等不合理用药现象,导致不良反应日益增多,以下几张不合理处方,你看有没有踩过坑?


空行1.png

案例一:适应症不适宜


患者信息:男,22 岁

临床诊断:细菌性上呼吸道感染(发热)
处方用药:
注射用头孢呋辛钠 1.5 g + 0.9% 氯化钠 100 mL  ivgtt  bid   
地塞米松注射液 5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL  iv   临时一次
分析:
适应症不适宜,糖皮质激素不宜单纯用于退热。地塞米松可以抑制体温调节中枢对致热源的敏感性,并且能稳定溶酶体膜,降低内源性致热源的释放,从而起到立竿见影的退热效果。
虽有退热作用,但并不常规作为退热药,对病原微生物无抑制作用,绝大部分情况下,发热是由细菌或病毒引起的,给予糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用,而且会降低机体免疫防御,激发或加重感染,掩盖病情,增加治疗难度。因此在发热原因未明之前,不可滥用。
药师建议:根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(点击可查看)管理要求,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素  [1]。退热可给予解热镇痛药。

空行2.png


案例二:选药不适宜


患者信息:男,55 岁
临床诊断:狼疮肾炎
处方用药:地塞米松片   1.5 mg   qd   po
分析:
药物选择不适宜。系统性红斑狼疮(SLE)是我国最常见的系统自身免疫性疾病,肾脏是 SLE 最常累及的器官,40% ~ 60% 的 SLE 患者在起病初即有狼疮肾炎  [2]。狼疮肾炎口服糖皮质激素治疗为主,必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。虽然地塞米松抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重,不适宜于长疗程的用药。
药师建议:根据《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南 2019》(点击可查看),治疗狼疮肾炎首选中效糖皮质激素,如泼尼龙或甲泼尼龙。具体剂量根据 SLE 病情的轻重进行调整。

空行3.png


案例三:给药途径不适宜


患者信息:男,3 岁。
临床诊断:急性支气管炎。
处方用药:地塞米松注射液   5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL   雾化吸入  bid
分析:
给药途径不适宜,地塞米松注射液不能用于雾化。吸入型糖皮质激素是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。吸入型皮质激素品种的选择不能随意使用全身用糖皮质激素替代,如地塞米松注射液。地塞米松因其为水溶性,全身吸收广泛,其分子较大,多沉积在大气道,肺内沉积率低,局部抗炎作用弱,且因是长效类激素,可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴,故《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科使用的专家共识》(点击可查看)不推荐地塞米松注射液雾化吸入。
药师建议:

目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液,包括布地奈德 、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈德是世界卫生组织(WHO)儿童基药目录(适用于 12 岁以下儿童)中唯一推荐的抗哮喘 ICS;是唯一被美国食品药品管理局(FDA)定为妊娠安全分级为 B 类的糖皮质激素(包括鼻用和吸入制剂),也是目前批准的唯一可用于 ≤ 4 岁儿童的雾化 ICS [3]。


空行3.png

案例四:溶媒选择不适宜


患者信息:女,68 岁。

临床诊断:荨麻疹。
处方用药:地塞米松磷酸钠注射液 10 mg + 0.9% 氯化钠 100 mL  ivgtt  qd
分析:
溶媒选择不适宜,地塞米松不能用氯化钠注射液做溶媒。地塞米松磷酸钠注射液说明书用法用量示静脉滴注时应以 5% 葡萄糖注射液稀释  [4]。相关资料显示地塞米松溶解在葡萄糖注射液中比在氯化钠注射液中稳定性更好,且地塞米松会引起水钠潴留,与氯化钠注射液配伍会加重水钠潴留。
药师建议:根据说明书改成 5% 葡萄糖注射液做溶媒。
空行2.png

案例五,用法不适宜,选择药物不适宜


患者信息:女,65 岁
临床诊断:慢性膝关节痛
处方用药:
醋酸地塞米松片   1.5 mg   tid  po
分析:
① 糖皮质激素具有抗炎的作用,在炎症性关节炎急性期给予糖皮质激素,确实能明显减轻肿胀、缓解症状,对此类患者的关节痛有明显的「止痛、消肿」效果,但糖皮质激素并不是「止痛剂」。我们骨科医师不论关节炎轻重急缓,当做关节炎常规药来止痛消肿是不合理的,患者慢性膝关节炎非急性期不建议给予糖皮质激素止痛。
② 地塞米松的用法不适宜。地塞米松为长效制剂,作用时间达 36 ~ 54 h,每日 1 次给予即可。根据人体激素分泌的生理曲线特征,凌晨 1 ~ 2 h 时是激素水平的低谷,早上 8 时是激素水平的高峰,用药的原则是尽量不破坏糖皮质激素分泌的生理规律,若长期适宜糖皮质激素,可在每日激素分泌的高峰(早晨 8 时)给予顿服糖皮质激素,以尽量减少副作用。

药师建议:慢性膝关节痛可以给予非甾体抗炎药止痛,地塞米松一日一次给药,早晨 8 点顿服。


空行3.png

案例六:联合用药不适宜


患者信息:女,60 岁。
临床诊断:肾病综合征。
处方用药:
地塞米松注射液 5 mg + 20% 甘露醇 125 mL  ivgtt  bid
分析:
肾病综合征是指因多种病因及发病机制所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床症候群。常伴有低白蛋白血症(≤ 30 g/L)、水肿和高脂血症。临床给予糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。地塞米松不能跟甘露醇混合滴注,地塞米松注射液为有机酸钠盐,20% 甘露醇属于过饱和溶液,地塞米松注射液与 20% 甘露醇混合,容易析出结晶。
药师建议:地塞米松和甘露醇分开滴注。且根据糖皮质激素临床应用指导原则,建议首选泼尼松(龙)和甲泼尼龙中效糖皮质激素。

空行2.png


编辑:美超
投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛


]]>
<![CDATA[罕见病例分享:成人巨大甲状舌管囊肿一例]]> 2022-05-05 10:38:00.0 甲状舌管囊肿的总体发病率约 7%,多在儿童及青少年期发病,约占儿童先天性颈部疾病的 55%,亦有因症状不明显至中年后才发现的。

不久前,浙江省人民医院头颈外科就收治了这样一例罕见的成人巨大甲状舌管囊肿。


用药助手特邀浙江省人民医院头颈外科编审「甲状舌管囊肿」>> 点击即可查看详细内容

微信图片_20220429192610.png


图源:浙江省人民医院头颈外科


空行1.png

基本信息:男,59 岁

主诉:颈前区肿物进行性增大 13 年余

现病史:患者 13 年前无明显诱因下发现颈部喉结上方偏右侧蚕豆样肿块,无压痛,质地软,无吞咽呼吸困难等不适,未治疗,颈部肿物进行性增大,1 年前肿物约 15 cm*10 cm,无呼吸、吞咽、交流困难,近 2 月来肿物增大较快,现肿物直径约 30 cm 左右,颈部活动受限,交流困难,吞咽困难,只能进食流质。

查体:颈前区巨大肿物,直径约 30 cm,无压痛,周围皮肤无破溃、红肿,质地韧,边界尚清,活动度较差。张口受限 1 横指,舌体活动异常,言语含糊。

头颈部增强 CT:颈前皮下巨型多房囊状低密度占位,密度均匀,内见纤维分隔影,增强后未见明显异常强化。病灶边界清,大小约 25*24*17 cm,占位效应明显,舌体、颈部软组织受压向后上移位,口腔狭窄。下颌骨受压向前上方移位,局部可见压迫吸收。向后压迫咽部,咽部狭窄。


图片1jfhiewf.png


MDT 多学科讨论记录:

麻醉科:患者颈前肿物巨大伴气道压迫,常规经口气管插管麻醉较为困难,建议经鼻气管插管。

耳鼻喉科:患者目前尚未出现呼吸困难,检查提示气管受压未见肿瘤累犯,可考虑经鼻气管插管,术中气管切开准备。

头颈外科:根据影像学检查结果考虑良性囊性病变,结合既往病史,成人发病,肿物巨大,肿物向上凸入口腔、压迫舌体致口腔狭窄、下颌骨向前移位,向后压迫咽部,向下至第三肋水平。先予手术切除颈部肿物,根据病理结果决定后续治疗方案。


本例采用了  Sistrunk 术式,行甲状舌管囊肿切除术+舌骨体切除术+部分舌骨舌肌切除术。

术中所见:颈前区皮下巨大包块,约 40.0*30.0*30.0 cm 大小,位于颈阔肌深面,两侧与胸锁乳突肌致密粘连,界限不清,肌肉明显变菲薄,深面与颈动脉鞘粘连,根部位于舌骨处,与舌骨致密粘连无法分离,舌骨下移,未见明显瘘管。包块以囊性内容物为主,包膜完整,囊液呈褐色,稍黏稠。

图片1nsiuh.png

病理:符合甲状舌骨囊肿伴广泛陈旧性出血。


空行1.png


文献复习:

甲状舌管囊肿是在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、未消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。在胚胎发育初期,甲状腺始基在下移过程中形成一条与始基相连的细管,称为甲状舌管。此管在胚胎第 6 周时开始闭锁退化,至第 8 周时完全消失,仅在其起始点处留下一浅凹,即舌盲孔。若甲状舌管退化不全,则残存的上皮可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成甲状舌管囊肿,囊肿可通过未退化的甲状舌管与舌盲孔相通。囊肿可继发感染并形成瘘,即甲状舌管瘘。


该病以  5 岁以内的儿童多发,成人则较少见。典型的临床表现为颈前近舌骨处无痛性肿物,肿物随伸舌或吞咽运动而上下活动。超声作为首选检查方式,必要时可结合 CT、MR 等检查评估囊肿与舌骨及周围结构的关系。


从舌到颈部任何一部分甲状舌管的残留均可导致甲状舌管囊肿的形成,包括甲舌区、胸骨上区、舌骨上区及舌根。既往文献已有报道成人巨大甲状舌管囊肿近 10 例。另有文献报道罕见类型包括:舌根型、单纯喉内、甲状腺内等。


此外还值得一提的是,成人甲状腺舌管囊肿术后病理诊断中一定要注意有无恶变的情况。据文献报道,甲状舌管囊肿恶变率 <1% ,但多发生在成人,囊肿内出现实性组织更应提高警惕。本病例囊肿无恶变,术后恢复良好。


空行1.png

关于今天的病例、未来想看的疾病病例,欢迎大家在评论区给药药留言~

空行2.png

题图:站酷海洛

]]>
<![CDATA[【用药问答】下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?]]> 2022-04-29 16:01:42.0

【今日问答】

下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?

A. 口服阿司匹林

B. 口服华法林

C. 皮下注射低分子肝素

D. 静脉滴注普通肝素

E. 术后及早下床活动

答案:A

解析:血栓形成的基本条件包括:血管内皮细胞损伤、血流状态异常、血液凝固性增加。动脉血管性疾病主要起因是血管内皮细胞损伤,此时形成的血栓以血小板为主的白色血栓为主,治疗上主要采用抗板治疗。(选 A)而静脉血栓性疾病,常见于血流状态异常,主要是静脉血液瘀滞,其构成以含有纤维蛋白网、血细胞的混合血栓最为常见,预防或治疗以控制纤维蛋白、凝血因子为主,如华法林、肝素。(不选 B、C、D)术后下肢按摩、及早活动,可以改善静脉血液瘀滞,从而预防血栓形成。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「深静脉血栓形成」

【延伸问答】

下肢深静脉血栓形成的相关因素不包括?

A. 久病卧床

B. 静脉损伤

C. 脾功能亢进

D. 妊娠

E. 长期服用避孕药

答案:C

解析:静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时,内膜下层及胶原裸露,或创伤造成静脉内皮及其功能损害,均可引起生物活性物质释放,启动内源性凝血系统,同时血小板聚集、黏附,形成血栓。造成血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态见于:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。


静脉血栓合并肺栓塞的栓子通常来源于?

A. 下肢和骨盆深静脉

B. 心脏附壁血栓

C. 上肢静脉

D. 头颈部血管

E. 动脉粥样斑块脱落

答案:A

解析:造成肺动脉栓塞的栓子大多来自下肢膝部以上的深部静脉(A对,C错),偶尔来自盆腔静脉或右心附壁血栓。体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔,常见有亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓,(B错)其余见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓(E错)。头颈部血管的栓塞常见于纤维斑块或粥样斑块引起的管腔狭窄即继发性血栓形成(D错)。

有关血栓说法不正确的是?

A. 纤维素血栓易溶解吸收

B. 可形成静脉石

C. 再通可恢复正常循环

D. 可阻塞动脉静脉

E. 可继发血管炎

答案:C

解析:血栓的结局常为:①血栓软化、溶解、吸收;②血栓机化;③血栓钙化。新形成的血栓内纤溶酶激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶可使血栓软化并逐渐被溶解。小的新鲜血栓可被快速完全溶解(不选A)。血栓钙化后形成静脉石或动脉石(不选B)。形成的血栓可阻塞血管,激发血管炎(不选D、E)。血栓再通一般不能完全恢复到原来状况(选C)。

>> 上期问答:在破伤风的治疗措施中,下列哪项是关键?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[胰岛素:分类有哪些?剂量如何确定?出现不良反应如何应对?]]> 2022-04-29 10:27:52.0

本文参考指南 》〉中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)(点击即可查看)

胰岛素是迄今为止降服「糖尿病」的最佳武器,但同时胰岛素作为注射用降糖药,与普通等口服降糖药相比,制剂种类多,使用复杂,不良反应特殊。


用好胰岛素涉及到许多关乎治疗成败的细节问题和注意事项,需要每一位内分泌医生熟练掌握和了解,下面笔者参考文献,就各种胰岛素的适宜人群、用法用量、剂量调整、注意事项、不良反应处理等方面作一总结,以飨读者。

空行.png


胰岛素的分类



我们先来了解下临床常用胰岛素制剂的作用特点和适宜人群。


胰岛素目前有三个来源:动物胰岛素、重组人胰岛素及胰岛素类似物。按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效胰岛素,另有为减少注射次数、平衡疗效与方便性而配制的预混胰岛素。常用品种及作用时间如下表:


表 1:超短效(速效)、短效、中效及长效胰岛素

图源:作者整理


表 2:预混胰岛素

图源:作者整理


⊕  短效及超短效(速效)胰岛素


此类胰岛素具有发挥作用快,作用时间短的特点,皮下注射主要用于控制餐后血糖,静脉注射应用于糖尿病的急性并发症,此外还可以用于胰岛素泵持续皮下输注。


⊕  中长效胰岛素


具有作用时间长、峰值比较缓的特点。作为基础胰岛素应用,用来控制夜间及空腹血糖。另外还可以与口服降糖药及短效胰岛素联合应用,共同控制全天血糖。


⊕  预混胰岛素


是短效或速效胰岛素与中效胰岛素的混合物,既能降低餐后血糖又能降低空腹血糖,应用非常广泛。预混胰岛素每日皮下注射两次,减少了注射次数,平衡了疗效与方便性。

空行.png


常见问题及解答



1、哪些人应采用胰岛素治疗?
除了 1 型糖尿病必须使用胰岛素治疗以外,下述情况时应采用胰岛素治疗:


  • 糖尿病患者出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症,首选胰岛素治疗;对于新诊断糖尿病患者出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症,血糖得到良好控制和症状得到显著改善后,再根据病情确定后续的治疗方案。


  • 新诊断糖尿病患者分型困难,与 T1DM 难以鉴别时,可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。


  • T2DM 患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗 3 个月后 HbA1c 仍 ≥ 7.0% 时,可考虑启动胰岛素治疗。


  • 在糖尿病病程中(包括新诊断的 T2DM),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。


  • T2DM 患者血糖控制不达标的增值型视网膜病变;合并严重感染、创伤、手术、心梗、脑粳等应激情况及严重并发症如糖尿病足、增值型视网膜病变等;肝肾功能严重不全;


  • 妊娠及哺乳期糖尿病患者。




2、临床常用的胰岛素治疗方案有哪些?

使用胰岛素应当因人而异,即根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况,采取个体化的治疗方案。常用治疗方案大体有两种:


(1)胰岛素加口服降糖药


睡前皮下注射中、长效胰岛素,控制基础血糖(空腹和餐前),三餐前口服降糖药,控制餐后血糖。适用于尚存部分胰岛功能但空腹血糖升高的者。


一般从小剂量开始,根据糖化血红蛋白的高低和体重决定其起始量。


(2)胰岛素替代治疗方案


模拟生理性胰岛素的分泌,依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有三种:


① 早、晚餐前注射预混胰岛素。用于餐后血糖较高或一天血糖都高的患者。适合于固定进餐,早晚二餐之间介于 10 ~ 12 小时,且中间很少加餐的患者。


② 三餐前注射短效(或速效)胰岛素。适合单纯餐后高血糖的患者。


③ 三餐前注射短效(或速效)胰岛素,睡前注射中效(或长效)胰岛素。它适合于空腹和餐后血糖都高的患者或血糖波动较大、有餐后高血糖和餐前、夜间低血糖的患者。


替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人,如 T1DM 患者以及晚期重症 T2DM 患者。


3、如何确定胰岛素用量?

(1)确定每日剂量


1 型糖尿病:0.5 ~ 1 U/kg/d;


2 型糖尿病:0.3 ~ 0.8 U/kg/d。


一般从最小剂量开始,但是体重较高、或胰岛素抵抗较重的患者,可以从中间值开始。


(2)确定基础/餐时剂量之比


根据每日胰岛素总量,确定基础/餐时胰岛素剂量比例,通常采取 50/50 的比例,但也要因人而异,有的人可能需要 40/60 的比例。


(3)确定每次注射量


① 每天注射 3 次短效胰岛素的患者


按「日餐时总量除以 3,中减 2 加早」的方法分配(即:早餐前 > 晚餐前 > 午餐前)。如每日用短效胰岛素 30 U,除以 3 等于 10 U,中午减 2 U,加在早上,即早上 12 U、中午 8 U、晚上 10 U。


② 每天注射 2 次预混胰岛素的患者


早餐前注射总量的 2/3,晚餐前注射总量的 1/3。


③ 选择基础胰岛素与口服药物联合治疗时


如果使用长效胰岛素,起始剂量为 0.1 ~ 0.2 U/kg/d,但肥胖或 HbA1c > 8.0% 的患者,可考虑以 0.2 ~ 0.3 U/kg/d 为起始量,每天睡前注射 1 次;


如果使用中效胰岛素,建议起始剂量为 0.1 ~ 0.2 U/kg/d 或 10 U/d,每天一次睡前注射或每天两次(早餐前和睡前)注射。


4、如何调整胰岛素使用剂量?
胰岛素剂量的调整,应根据多次血糖监测的结果并结合患者的年龄、饮食,运动、用药等情况进行。以下几点要注意:


(1)一定要在患者饮食、运动以及情绪保持相对稳定的前提下,调整胰岛素的剂量。


(2)初始估算剂量观察 2 ~ 3 天后,参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨 3 点的血糖水平,每隔 3 ~ 4 天调整一次,直至达到血糖控制目标为止。一般先调整基础剂量,空腹血糖达标后,再针对餐后血糖,调整餐时剂量。


(3)空腹血糖或餐前血糖在 3 ~ 5 mmol/L 时,胰岛素用量减少 2 ~ 3 U;5 ~ 7 mmol/L 时胰岛素不增不减;超过 7 mmol/L 时,每增高 1 mmol/L 增加胰岛素 1 U。餐后血糖 > 10 mmol/L 时,每增高 2 mmol/L 增加胰岛素 1 U。


注意:每次调整幅度不宜太大,以防出现严重低血糖或使血糖大幅波动。


(4)在某些特殊情况下,需要临时调整。


例如,在感染发烧时,需要增加胰岛素用量;急性胃肠炎,呕吐腹泻,食欲不振,需要酌情减少胰岛素用量;此外,糖尿病孕妇在妊娠后期需要增加胰岛素用量,而一旦分娩结束,则要需素减少胰岛素用量。


(5)当患者出现高血糖或低血糖时,不要只想到调整胰岛素的用量,而应详细分析有无干扰糖代谢的其它因素(如药物、睡眠、感染因素等)。


(6)空腹血糖高调整胰岛素用量要注意区分黎明现象和苏木杰现象:


苏木杰现象是夜间低血糖所引起,需减少睡前胰岛素的剂量;


而黎明现象是糖尿病患者在黎明 4 点钟左右由于人体内各种具有升高血糖作用的激素出现分泌高峰,如果夜间用药不够或用药过早,导致药力达不到早晨会导致晨起空腹高血糖,这种情况下需要增加睡前胰岛素用量。


5、如何正确处理胰岛素使用过程中的不良反应?

(1)水肿


初次使用胰岛素时,颜面部或四肢会出现水肿,这与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关,一般会在数日内(不超过一个月)逐渐自行消退。低盐饮食,水肿严重者可酌情口服利尿剂(如安体舒通)。


(2)过敏反应


使用胰岛素的过程中,如果胰岛素纯度较低,或对其中的添加剂(如鱼精蛋白及锌等)过敏,可能会出现局部或全身过敏反应。


局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起荨麻疹,极少数严重者可出现过敏性休克。


需改用不同的制剂种类或改用不同公司生产的胰岛素,经常变换注射部位,酌情应用抗过敏药。


(3)视物模糊


胰岛素治疗后血糖会快速下降,易引起眼晶状体、玻璃体渗透压的改变,晶状体内水分外流,从而会导致视物模糊、屈光下降。


这种现象一般都是暂时的,大多经过几周以后会自行恢复。大多发生于初用胰岛素的患者,不需要特殊处理。


(4)体重增加


糖尿病患者注射胰岛素以后,大多会出现不同程度的体重增加。特别是老年糖尿病患者,注射胰岛素以后常常会发生腹部肥胖。


病人可在血糖控制良好后逐渐减少胰岛素用量(遵医嘱),并配合科学的饮食与合理的运动,或配合具有减重的降糖药如二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等。


(5)局部脂肪萎缩


使用未纯化的胰岛素时,可能会造成注射部位的压陷或凹陷。


经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素,可明显减少脂肪萎缩的发生率。


(6)局部脂肪增生


如果胰岛素每天都注射在相同的部位,皮肤及皮下组织可能会变厚、瘢痕化,形成「胰岛素肿块」,大多位于腹部。


选择提纯工艺好的胰岛素产品,轮换注射部位,不重复使用针头,可避免注射部位脂肪增生。同时采用热敷、按摩等理疗,可使其慢慢恢复,也可用局部氧疗法或用地塞米松局部注射。


(7)低血糖


对于糖尿病患者来说,血糖值 < 3.9 mmol/L,就是低血糖。


为了避免胰岛素用量相对过大出现低血糖反应,必须从小剂量开始使用,同时密切监测血糖,逐渐调整至合适剂量。还要随身携带糖果、甜点等食品,以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治。


(8)胰岛素抗药性


几乎所有长期使用胰岛素(尤其使用动物胰岛素)治疗的糖尿病病人均有不同程度的胰岛素抗药性。


病人每日胰岛素用量超过 100 ~ 200 U,或者 14 岁以下儿童每日每公斤体重胰岛素需要量超过 2. 5 U,历时 48 小时以上,同时无酮症酸中毒及继发性糖尿病并排除饮食、运动、应激等原因称为胰岛素抗药性。


大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应,比如病人体内存在胰岛素抗体,与使用纯度不高的胰岛素,或者使用与人胰岛素不同的动物胰岛素有关,也可能是由于胰岛素的作用对象 —— 靶细胞缺陷的结果。


这种情况可尝试更换胰岛素品种或剂型,或联合其他降糖药如二甲双胍、阿卡波糖、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等,对于严重的与抗体有关的胰岛素抗药性,加可适量加用糖皮质激素,也能使这种抗药性得到缓解。


注意:此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。胰岛素抵抗就是正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态,表现为机体糖代谢对胰岛素的敏感性显著降低,使胰岛素不能正常的发挥降血糖的功能,导致血糖升高,其与胰岛素抗药性的机制有着本质的区别。

空行.png

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿地址  | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛


参考文献

[1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 315-409.

[2]. 胰岛素使用注意事项 [J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(24):230.

[3]. 衡先培   朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医治疗学 北京:人民军医出版社,2006:193-216.

]]>
<![CDATA[一表总结 | 6 种不用服药的高血压(建议收藏)]]> 2022-04-29 10:21:24.0
血压升高要服药,是应该给广大患者树立的观念。而对于我们专业的医生来说,还要掌握哪些情况不应该处方降压药物 ~
麦憬霆老师总结了以下六种情况:




来源:心血管时间

作者:麦憬霆

内容策划:坤坤

]]>
<![CDATA[【用药问答】在破伤风的治疗措施中,下列哪项是关键?]]> 2022-04-28 16:02:47.0

【今日问答】

在破伤风的治疗措施中,下列哪项是关键?

A. 彻底清创,引流伤口,消除毒素来源
B. 使用破伤风抗毒素中和游离的毒素
C. 控制和解除痉挛, 预防窒息
D. 给予大量青霉素,控制破伤风杆菌
E. 积极支持治疗

答案:C

解析:破伤风典型症状是在肌紧张性收缩的基础上,阵发性强烈痉挛,通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌和颈、背、腹、四肢肌,最后为膈肌,控制痉挛预防窒息是治疗关键(C 对),其余四项均为破伤风的处理措施,但不如控制痉挛预防窒息关键(ABDE 错)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「破伤风」

【延伸问答】

属于破伤风较为特异的临床表现是?

A. 稽留热
B. 张口困难
C. 恐水
D. 昏迷
E. 坏疽

答案:B

解析:破伤风典型表现为肌紧张性收缩的基础上,阵发性强烈痉挛,通常最先影响咀嚼肌,表现为张口困难。(选 B)稽留热可出现在大叶性肺炎等疾病,不是破伤风特异性表现。(不选 A)恐水是狂犬病的表现。(不选 C)破伤风发作时常清醒。(不选 D)坏疽是产气荚膜梭菌引起的。(不选 E)


破伤风梭菌的主要致病物质是?

A. 外毒素
B. 菌毛
C. 鞭毛
D. 荚膜
E. 芽孢

答案:A

解析:破伤风梭菌能产生两种外毒素,即破伤风溶血素和破伤风痉挛毒素,其中后者起主要致病作用。(选 A)

男,45 岁。右足底外伤 5 小时,伤口深,及时彻底清创后,TAT(破伤风抗毒素)皮试阳性。首先考虑给予注射?

A. 人体破伤风免疫球蛋白
B. 破伤风抗毒素(脱敏注射)
C. 青霉素
D. 破伤风类毒素
E. 百喉、百日咳、破伤风三联疫苗

答案:B

解析:破伤风梭菌防治原则(1)正确处理伤口:清创并对伤口用过氧化氢溶液(H2O2)冲洗创面以消除厌氧环境。(2)局部或全身应用抗生素:如大剂量使用青霉素,防止伤口局部细菌的生长繁殖。(3)注射破伤风抗毒素(TAT):中和游离的破伤风外毒素,对患者进行紧急预防和对症治疗。(选 B,不选 C)(4)应用破伤风类毒素进行预防接种:中国计划免疫规程中规定使用白百破(DPT)三联疫苗对儿童进行计划免疫,另对军人和易受外伤的高危人群,可提前注射破伤风类毒素进行预防。(不选 D、E)

>> 上期问答:急性梗阻性化脓性胆管炎最主要的治疗措施是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[医学生专享福利:用药助手 PLUS会员教育优惠]]> 2022-04-28 14:17:47.0 公众号头图900_383.png

医学生面临的困境

又到一年毕业季,一大批朝气蓬勃的医学生即将告别学校、进入临床,逐渐成长为独当一面的临床医师。

然而很多医学生在进入医院实习和规培阶段后,发现临床实践远比课本教材复杂,我们经常听到很多人吐槽:

--病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道

--在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况

--面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说

--连续值了很多夜班,病史也写的很溜,担心自己做的都是重复工作,没有掌握根本的诊疗原理

……

这些都是医学生刚上临床时遇到的普遍问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须面对的挑战。

复用.png

专业成长利器

为了帮助年轻一代医生的成长,我们向广大医学生推荐临床年轻医生必备的用药助手的专业服务:

--查药品:随时随地查看「说明书」,方便查阅药物警戒、超说明书用药等相关资料,不怕关键时刻掉链子

--查指南:超强「临床指南」轻松搞定纸质资料电子化,面对主任要求看的文献也不慌找不到

--查疾病:查询临床常见疾病的诊断依据、治疗原则、经典药物和控制目标等核心环节,深入学习临床诊疗原理

--还有非常适合医学生使用的「医学检验」和「医学计算」等实用工具,助你提升工作效率

医学生专享福利

成为用药助手 PLUS会员,即可轻松解锁以上专业服务,助你在临床实践稳步成长。

同时考虑到医学生在实习和规培期间,还面临着一定程度的经济压力,我们推出了医学生专享的 PLUS会员 半价教育优惠。

通过医学生身份验证,即可以 148 元/年的半价优惠享受原价 288 元/年的专业版 PLUS 会员服务。

医学生教育优惠价格说明.png

>>>点击查看详情<<<

老用户怎么说

我们持续研发和推进会员服务的最大动力,就是来自老用户的支持和肯定。来看看老用户怎么说:

 --"内容丰富、数据准确" 

--"移动的人卫护理学" 

 --"科室小白很适用" 

 --“医学生、轮科生、低年资住院医师的好帮手,助你写病志助你了解医药知识,给你参考”

 --"查房必备"

 --"值班好助手"

……

如果作为医学生的你,在日常工作中有明确的临床决策需求,那么也可以来试一试。

医学生 5 月 31 日前成为专业 PLUS会员,还能免费领取 100 张临床用药秘籍哦!

去看看 >>

]]>
<![CDATA[普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔...5 类常见「洛尔」,应用有何异同?]]> 2022-04-28 09:55:05.0

本文参考指南(点击即可查看):1、《受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》

2、《应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》

β 受体阻滞剂作为五大类一线降压药物之一,尤其适用于有心率增快等高交感神经活性的中青年高血压患者;不建议作为 ≥ 60 岁老年、无合并症的高血压患者的常规一线降压药物。


策划 | lqqqq
题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1] 崔文艺, 刘慧英, 李国臣等.β 受体阻滞剂间的选择应用 [J]. 中国医药科学,2013,3(10):45-46,74.

[2] 施仲伟, 冯颖青, 王增武等.β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(4):29-39.

[3] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.β 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 [J]. 中华心血管病杂志,2009,37(3):195-209.

[4] 应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识 [J]. 中国循环杂志,2020,35(2):108-123.

]]>
<![CDATA[【用药问答】急性梗阻性化脓性胆管炎最主要的治疗措施是?]]> 2022-04-27 16:21:21.0

【今日问答】

急性梗阻性化脓性胆管炎最主要的治疗措施是?

A. 早期足量应用广谱抗生素

B. 扩容补液,预防休克

C. 保护肝功能,降低血清总胆红素

D. 解除胆道梗阻,通畅引流

E. 纠正水、电解质紊乱

答案:D

解析:

急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。(选 D)早期足量应用广谱抗生素,扩容补液,预防休克,保护肝功能,降低血清总胆红素,纠正水、电解质紊乱均为急性化脓性胆管炎非手术治疗方式,但不是最主要的。(不选 A、B、C、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「胆管炎」

【延伸问答】

急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现不包括?

A. 寒战高热

B. 精神神经症状

C. 低血压

D. 黄疸

E. 呕吐

答案:E

解析:急性梗阻性化脓性胆管炎具有典型Reynolds五联征表现,不包括呕吐。(选E)其表现有腹痛、发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制。(不选A、B、C、D)


急性梗阻性化脓性胆管炎特征性的表现是?

A. Trendelenburg 征

B. Whipple 三联征

C. Reynolds 五联征

D. Babinski 征

E. Murphy 征

答案:C

解析:急性梗阻性化脓性胆管炎表现为典型的Reynolds五联征(腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制)。(选C)Trendelenburg征也称单足站立试验为先天性髋关节脱位表现。(不选A)Whipple三联征是胰岛素瘤的典型表现。(不选B)Babinski征为神经系统查体,阳性主要见于锥体束受累。(不选D)Murphy征为急性胆囊炎体征。(不选E)

与梗阻性化脓性胆管炎实验室检查结果不符合的是?

A. 碱性磷酸酶升高

B. 尿胆红素阳性

C. 尿胆原升高

D. 血清结合胆红素升高

E. 白细胞计数升高

答案:C

解析:梗阻性化脓性胆管炎因胆道梗阻,肠肝循环途径被阻断,故尿胆原及粪胆原减少或缺如。(选C)碱性磷酸酶主要在肝脏、骨骼、肾脏分布,通过胆管排出,若胆管梗阻,导致碱性磷酸酶升高。(不选A)胆管梗阻,胆红素排出障碍,胆红素反流入血,故血中胆红素升高,以结合胆红素为主。(不选D)胆红素通过肾脏排入尿液,故尿胆红素阳性。(不选B)梗阻性化脓性胆管炎本质是感染,故白细胞升高。(不选E)

>> 上期问答:引起病毒性心肌炎最常见的病毒是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[莫西沙星 | 抗菌谱、适应症与超说明书用药]]> 2022-04-27 11:02:43.0

抗菌谱





空行1.png

国内批准适应症



盐酸莫西沙星片/盐酸莫西沙星氯化钠注射液用于治疗成人(≥ 18 岁)敏感细菌所引起的下列感染:
1.   急性细菌性鼻窦炎:由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌引起。因为使用氟喹诺酮类药物(包括盐酸莫西沙星)已有报道发生严重不良反应,且对于一些患者,急性细菌性鼻窦炎有自限性,应在没有其它药物治疗时方可使用盐酸莫西沙星。
2.   慢性支气管炎急性发作:由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或卡他莫拉菌引起。由于使用氟喹诺酮类药物(包括盐酸莫西沙星)已有报道发生严重不良反应,且对于一些患者,慢性支气管炎急性发作有自限性,应在没有其它药物治疗时方可使用盐酸莫西沙星。
3.   社区获得性肺炎:由肺炎链球菌(包括多药耐药株)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体引起。
4.   非复杂性皮肤和皮肤组织感染:由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起。
5.   复杂性皮肤和皮肤组织感染:由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎 g 雷伯氏菌或阴沟肠杆菌引起。
6.   复杂性腹腔内感染:由大肠杆菌、脆弱类杆菌、咽峡炎链球菌、星座链球菌、粪肠球菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌、多形类杆菌或消化链球菌属等引起,包括腹腔脓肿。
7.   鼠疫:包括成人因鼠疫耶尔森氏杆菌(Y.pestis)引起的肺鼠疫和败血性鼠疫,也可预防鼠疫。
8. 不伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病(即:女性上生殖道感染,包括输卵管炎和子宫内膜炎):由于淋病奈瑟氏菌对莫西沙星的耐药性增加,不建议本品单独用于治疗轻至中度盆腔炎性疾病,而是应当与另一种合适的抗菌药物(例如:头孢菌素)联合用药。
空行.png

国内常规剂量



口服给药
成人剂量、疗程和给药方法:盐酸莫西沙星片的剂量为 0.4 g(口服),每 24 小时一次。治疗的持续时间取决于感染的类型。
(1)急性细菌性鼻窦炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10 天。
(2)慢性支气管炎急性发作:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5 天。
(3)社区获得性肺炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~14 天。
(4)非复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7 天。
(5)复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~21 天。
(6)复杂性腹腔内感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5~14 天。
(7)鼠疫(在疑似或确认暴露在鼠疫耶尔森氏杆菌后,应马上开始用药):每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10~14 天。
注射给药
成人剂量、疗程和给药方法:盐酸莫西沙星氯化钠注射液的剂量为 0.4 g(静脉滴注),每 24 小时一次。治疗的持续时间取决于感染的类型。
(1)急性细菌性鼻窦炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10 天。
(2)慢性支气管炎急性发作:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5 天。
(3)社区获得性肺炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~14 天。
(4)非复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7 天。
(5)复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~21 天。
(6)复杂性腹腔内感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5~14 天。
(7)鼠疫(在疑似或确认暴露在鼠疫耶尔森氏杆菌后,应立即开始用药):每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10~14 天。
(8)轻至中度盆腔炎性疾病:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 14 天。

空行.png

超说明书用药



 

内容仅供参考,请结合临床

来源:用药助手 App 

策划:圆脸大侠 闪闪

题图:站酷海洛
                   

]]>
<![CDATA[190+ 新指南!心血管、呼吸、神经、内分泌、普外科室的最新指南来啦!]]> 2022-04-27 10:53:45.0 公众号推文banner.jpg

我们盘点了 3 月底至今的190+ 国内外新指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

>> 点击查看完整上新指南目录

空行.png

专科新指南及重点推荐


1、心血管:

《2022 AHA/ACC/HFSA 指南:心力衰竭的管理》及其概要版


2022 年 4 月,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)以及美国心衰学会(HFSA)共同发布了心力衰竭的管理指南。用药助手特别收录了指南的全文内容与概要版本供。


《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)》


为促进我国急性心肌梗死合并心原性休克(AMICS)诊断和治疗的标准化和规范化,提高救治成功率,由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了 AMICS 诊断和治疗中国专家共识(2021)。


该共识全面阐述了 AMICS 的定义、早期诊断、病因及病理生理机制、临床表现及诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等,结合国内外研究现状和我国国情需求,对当前 AMICS 临床存在争议的问题达成了共识。


《2022 ESC 共识文件:指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响》


2022 年 3 月,欧洲心脏病学会(ESC)心理衰竭协会发布了关于指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响的共识文件。


肾功能异常可能影响 ACEI、ARB、ARNI、MRA 和 SGLT2i 等心衰治疗药物的应用,本文主要阐述了心衰治疗药物对肾功能的影响并提出了用药建议。

空行.png

2、内分泌:


《葡萄糖激酶基因突变导致的单基因糖尿病诊治专家共识》


葡萄糖激酶基因(GCK)失活突变所致的葡萄糖激酶功能障碍导致的糖尿病是单基因糖尿病(MDM)的常见类型,即 GCK-MDM,以往常称为青少年起病的成人型糖尿病(MODY)2 型,简称 MODY2 或 GCK-MODY。
GCK-MDM 的血糖谱、血脂谱、糖尿病相关慢性并发症风险与其他类型的糖尿病有所区别,因此其管理方案不同,此外,在生命周期的特定阶段(如妊娠期)需施行特殊的管理策略。由于临床医师和患者对 GCK-MDM 认识不足,导致误诊率、误治率较高。
该专家共识基于国内外关于 GCK-MDM 的研究成果,对于其诊断、治疗、随访、并发症和合并症的评估及防治达成一致意见,提出相关建议。

空行.png

3、呼吸:

《儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识》
本文针对临床雾化治疗中的常见困惑,邀请了国内部分儿科呼吸专家,以问答的形式,就雾化疗法过程中的 20 个常见问题达成共识,希望能够为儿童雾化疗法的规范合理使用提供帮助。

《2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读》

慢阻肺全球倡议(GOLD) 2022 是 GOLD 2021 的修订版,新增 2020 年 1 月至 2021 年 7 月的 160 篇参考文献,其中 10 篇来自中国学者的研究。


总体来说,GOLD 2022 关于慢阻肺的定义、诊断、评估、初始 治疗和随访期管理与 GOLD 2021 相同,重要的变化之处在于增加了 10 点内容,本文就这些新增内容进行介绍。

空行.png

4、神经:

《2022 国际共识:成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的的诊断和治疗》
脊髓空洞症和 Chiari 畸形属于罕见病,但缺乏关于诊断标准和病例定义的国际指南。本文主要针对成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的诊断和治疗中存在的争议问题达成国际专家共识。
《特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)》
步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病,其中,特发性正常压力脑积水(iNPH)因其早期诊断和早期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会,组织国内神经内科、神经外科、影像科、精神科、康复科、流行病学等相关领域专家,在 2005 年版欧美 iNPH 国际指南、2012 年日本 iNPH 指南(第二版)以及 2016 年中国 iNPH 诊治专家共识的基础上,密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内 iNPH 诊疗实践,并参考 2021 年日本 iNPH 第三版指南,总结了国内外 iNPH 诊疗和研究领域的新证据,共同撰写了本指南。
本指南含流行病学、临床特征、诊断和治疗等内容,形成 26 条推荐意见,作为我国 iNPH 的诊疗规范,供相关学科临床实践中参考,以便有利于这一危害老年人身心健康的疾病能得到有效管理。
《症状性颅内动脉粥样硬化狭窄卒中预防实践指南》


在过去的 20 年中,积累了 sICAS 治疗的证据,出现了 2 种通用方法:


(1) 积极的药物管理 (AMM) 与双重抗血小板治疗 (DAPT) 加血管危险因素的强化控制;

(2) 药物治疗加上血管内手术。


鉴于许多研究报告的卒中复发风险很高,临床试验还侧重于识别和量化可改变和不可改变的风险因素,这些因素可能使患者面临特别高的复发性卒中风险。了解复发性卒中的预测因子对于未来临床试验中的风险分层、效果修正和确定治疗靶点至关重要。


本实践咨询旨在回答以下临床问题:


1.对于有 sICAS 病史的患者,与不治疗或替代治疗相比,哪些药物治疗可降低复发性卒中/死亡的风险或增加大出血的风险(治疗方案);


2.对于有 sICAS 病史的患者,血管内或颅外到颅内 (EC/IC) 搭桥手术与不手术相比,是否会降低复发性卒中或死亡的风险(治疗方案);


3.对于有 sICAS 病史的患者,哪些可改变和不可改变的风险因素可预测复发性卒中或死亡的风险增加(预后方案);

空行.png

5、普外:
《2022 德国指南:静脉曲张的诊断和治疗》

文是由德国科学医学协会(AWMF)组织制定的关于皮下静脉曲张和筋膜内静脉曲张诊治指南。共提出了 139 条相关推荐意见。


]]>
<![CDATA[【用药问答】引起病毒性心肌炎最常见的病毒是?]]> 2022-04-26 16:02:34.0

【今日问答】

引起病毒性心肌炎最常见的病毒是?

A. 单纯疱疹病毒

B. 流感病毒

C. 呼吸道合胞病毒

D. 风疹病毒

E. 柯萨奇 B 组病毒

答案:E

解析:病毒性心肌炎最常见病原体是柯萨奇 B 组病毒,约占 30%~50%。(选 E)此外,人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎(A、B、C 型)病毒以及 EB 病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等都能引起心肌炎。单纯疱疹病毒、流感病毒、风疹病毒也可导致病毒性心肌炎,但不是最常见。(不选 ABD)呼吸道合胞病毒常引起急性上呼吸道感染。(不选 C)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「病毒性心肌炎」

【延伸问答】

病毒性心肌炎的临床表现是?

A. 寒战,高热,呼吸困难,偶见心律失常

B. 剧烈胸痛,发热,心电图出现 Q 波,ST 段弓背向上抬高

C. 症状、体征无典型表现,主要依据血沉增快帮助诊断

D. 最先有低热,倦怠,与发热程度不平行的心动过速,各种心律失常

E. 以上均正确

答案:D

解析:病毒性心肌炎患者多数有病毒感染前驱症状,如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛,或恶心、呕吐等消化道症状,绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状,其中少数可因此发生晕厥或阿-斯综合征。查体常有心律失常,以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且与体温不相称。(选D,不选A)剧烈胸痛,发热,心电图出现Q波,ST段弓背向上抬高见于急性心肌梗死。(不选B)血沉增快可见于风湿性心内膜炎,多发性骨髓瘤等,血沉测定是非特异性的,不能用作所有疾病的诊断,只能有助于某些疾病的鉴别诊断或了解病程发展。(不选C)


对于病毒性心肌炎,最有意义的辅助检查为?

A. 血常规

B. 血培养

C. 血病毒分离

D. 血沉

E. 血心肌酶

答案:C

解析:急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原是确诊方法。血病毒分离可提供病毒感染证据,是特异性的病原学检查,故选C。ABDE均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。

急性病毒性心肌炎最重要的治疗是?

A. 休息

B. 用抗生素预防感染

C. 用能量合剂如 ATP

D. 静脉滴注极化液

E. 抗病毒治疗

答案:A

解析:病毒性心肌炎尚无特异性治疗,应该以针对左心功能不全的支持治疗为主。病人应避免劳累,适当休息。休息、减轻心脏负荷是治疗病毒性心肌炎急性期的重要措施。(选A) 此病为病毒性感染,抗生素只对细菌感染有效,抗生素预防感染不是最重要的治疗措施(不选B)能量合剂临床可用于肾炎、肝炎、肝硬化及心衰等,不是病毒性心肌炎的治疗措施(不选C)极化液是含胰岛素、葡萄糖、氯化钾的静脉输入液体,可用于预防病毒性心肌炎引起的心肌缺血,保护心肌。但不是最重要的治疗措施(不选D)在经心内膜心肌活检诊断之后应给予抗病毒治疗,但不是最重要的治疗措施(不选E)

>> 上期问答:治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[【用药问答】治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是?]]> 2022-04-25 16:02:34.0

【今日问答】

治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是?

A. 静脉滴注尿激酶

B. 皮下注射低分子肝素

C. 口服阿司匹林

D. 口服阿托伐他汀

E. 静脉滴注硝酸异山梨酯

答案:A

解析:不稳定心绞痛是在粥样硬化病变的基础上,发生了冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛等,以白色血栓为主,溶栓药物疗效差,更能激活凝血系统,加重血栓形成不宜选用(选 A)。不稳定型心绞痛发作时,可舌下含服硝酸甘油扩张血管,降低心脏前负荷、改善心肌供血(E 错)。无论基线血脂水平,UA/NSTEMI 病人均应尽早 (24 小时内) 开始使用他汀类药物(D 错),除非有禁忌,所有病人均应均应口服阿司匹林(C 错),并在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗(B 错)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「不稳定型心绞痛」

【延伸问答】

能改善稳定型心绞痛患者临床预后的药物是?

A. 速效救心丸

B. 硝苯地平

C. 单硝酸异山梨酯

D. 硝酸甘油

E. 阿司匹林

答案:E

解析:阿司匹林主要通过抑制环氧化酶和血栓烷 A? 的合成达到抗血小板聚集的作用,从而能改善稳定型心绞痛患者临床预后。(选 E)速效救心丸、硝苯地平、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油主要是改善缺血、减轻症状的药物,不能改善临床预后。(不选 A、B、C、D)


冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选?

A. 钙离子拮抗剂

B. 利尿剂

C.β 受体阻滞剂

D. 血管紧张素转换酶抑制剂

E. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

答案:C

解析:利尿剂降压平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,适用于轻、中度高血压,对于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老人高血压有较强降压作用(不选 B);β 受体阻滞剂可通过抑制中枢和周围 RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压作用较强而且迅速,不同 β 受体阻滞剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差(选 C)。ACEI 类特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人(不选 D)。冠心病稳定型心绞痛合并高血压可以用 β 受体阻滞剂、CCB 及 ACEI。但是 CCB 主要对变异性心绞痛更好(不选 A)。ACEI 类主要对心肌梗死更好,E 和 D 为同样的药理作用(不选 D、E)。

下述心绞痛属于不稳定型心绞痛,除了?

A. 初发劳力性心绞痛

B. 恶化劳力性心绞痛

C. 梗死后心绞痛

D. 变异型心绞痛

E. 稳定劳力性心绞痛

答案:E

解析:稳定劳力性心绞痛是指病程在 1 个月以上,发作的诱因、疼痛程度、持续时间、发作的次数和硝酸甘油用量均稳定不变,因此是属于稳定型心纹痛,而其余四种类型均属于不稳定型心绞痛。

>> 上期问答:休克病人不宜快速纠正酸中毒的主要原因是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[病例 2 则,教你准确识别主动脉夹层!]]> 2022-04-25 11:09:36.0 主动脉夹层(aortic dissection,AD)是急诊常见「杀手」之一。典型 AD 主要表现为急性起病,疼痛剧烈、持续,且难以缓解,临床容易识别。

>> 点击查看「急性主动脉夹层」完整诊疗、用药内容

而非典型性 AD 临床症状具有极大的迷惑性,给临床诊断带来一定困难。现笔者分享近期所遇 2 例非典型表现的 AD,望同道警惕。

空行.png

1、病例 1:差点溶栓的主动脉夹层


67 岁男性,意识不清 1 小时。既往有高血压病史,指尖血糖:5.4 mmol/L。


查体:GCS 评分 7 分(E2V1M4)完全性失语,双眼左侧凝视,双侧瞳孔等圆等大,直径约 3.0 mm,对光反射尚灵敏,无眼震,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,双侧巴氏征阳性。


考虑脑血管意外,紧急行头颅 CT 显示未出血,无溶栓禁忌,拟安排静脉溶栓,急请卒中中心会诊,查看患者后同意先静脉溶栓,同时完善头颅 CTA 检查,明确是否需要介入。


谨慎起见,当晚的医疗组长建议先完善头颈部 CTA 后,再行后续治疗。结果示从主动脉弓层面见到大片的不规则充盈缺损,提示主动脉夹层!


因患者呼吸循环尚稳定,后紧急完善全主动脉 CTA,结果如下图。



讨论

「时间就是大脑」,对于卒中的时间管理观念已深入人心,在时间窗内的缺血性卒中,目前多先采用静脉药物溶栓治疗。
而主动脉夹层是溶栓的绝对禁忌证,相关研究也发现在 A 型 AD 中约有 6%~34% 的患者首发表现为缺血性脑卒中,一旦贸然给予溶栓治疗,后果也是可想而知。
因此有研究认为,如符合以下 5 个条件中的 2 个以上则应考虑 A 型 AD:
① D-二聚体值明显升高,认为 D-二聚体值 < 0.5 ug/mL 基本可排除 AAD,而 D-二聚体值 > 6.9 ug/mL 则应高度怀疑 AD 的存在;② 颈总动脉超声可发现内膜片或未见明确血流,在 AD 伴发缺血性卒中患者中有 75% 可通过早期颈动脉超声发现内膜片或「双腔征」;③ 胸片纵隔变宽;④ 主要表现为左侧偏瘫;⑤ 双侧收缩压差 > 20 mmHg。
另外,B 型 AD 的神经系统表现多为脊髓缺血,同时伴发因灌注不足导致的其他脏器功能衰竭,发生率约为 6.2%,但死亡率较高。
发生机制主要为 AD 累及供应脊髓动脉导致脊髓缺血,主要见于主动脉远端夹层,继发于肋间动脉、腰动脉等动脉闭塞,容易发生在脊髓胸段。

空行.png

2、病例 2:呈现「De-winter」改变的主动脉夹层


男性 52 岁,突发心前区不适伴四肢乏力 1 小时。心电图呈现 De-winter 综合征样改变(如下图)。患者当时生命体征尚平稳,建议急诊冠脉造影。

转入我院急诊大门后即出现心跳、呼吸骤停,虽然现场心肺复苏成功,但患者的生命体征仍不稳定,同家属充分沟通病情,并在心内科同仁的鼎力支持下做了冠脉造影。


很遗憾,结果提示主动脉夹层累及冠状动脉开口(见下图)。



讨论

当主动脉夹层撕裂累及到冠状动脉开口,会发生心肌缺血或者梗死,这种情况可能掩盖 AD 的诊断。


抗血小板药物可直接影响主动脉假腔血栓对夹层的封闭作用,导致其范围进一步扩大、撕裂加重,甚至加速死亡;而进行溶栓治疗更会引起灾难性后果。


当累及至主动脉瓣根部,就会出现严重的心力衰竭或主动脉瓣返流;


此外,也可由于 AD 短暂破裂或渗漏造成心包积血,临床易误诊为心包炎。

空行.png

3、总结


主动脉夹层常急性起病,突发持续不缓解的剧烈疼痛,对于典型夹层,临床都有较高的警惕性,不容易漏诊。


当患者出现:①  多部位疼痛;②  胸痛、心电图却无动态演变;③  心脏听诊心音钝;④  主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音;⑤  胸痛呈间歇性发作;⑥  胸痛伴发热;⑦ 年轻、体胖且伴高血压病史;⑧ 四肢脉搏改变、血压不对称时,需高度警惕主动脉夹层。


此外,血肿压迫相应的动脉分支血管时出现脏器缺血症状。


①  压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、黑便等;②  压迫颈交感神经节引起 Horner 综合征;③  压迫喉返神经致声嘶;④  压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;⑤  当主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,可造成急性肾衰竭。


正是基于主动脉夹层的多样性,复杂性,临床极易漏诊、误诊,因此当存在多系统功能损害,不能用一元论解释病情时,我们必须警惕主动脉夹层的可能,尤其是在心脑血管疾病中。


空行.png

审核专家:刘永政副主任医师   秦皇岛市第一医院心内科

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 吕雪雅, 魏明, 张素娟, 等. 急性主动脉夹层误诊为急性冠状动脉综合征临床分析 [J]. 中国医药, 2018(11):1634-1636.

[2] Ohara, et al. "Rapid Identification of Type A Aortic Dissection as a Cause of Acute Ischemic Stroke." Journal of stroke and cerebrovascular diseases: The official journal of National Stroke Association 25.8(2016):1901-1906.

[3] 乔亚男,冯羿博,郭静,等. 首发表现为神经系统受损症状的急性主动脉夹层患者的临床分析 [J]. 中华医学杂志,2017,97(46):3661-3665.

[4] Role and Results of Surgery in Acute Type B Aortic Dissection Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J]. Circulation, 2006, 114(1 Suppl):I357-64.

]]>
<![CDATA[维生素 B6 + 维生素 C 配伍一定安全吗?10 类不良反应需警惕]]> 2022-04-25 10:58:19.0 维生素 B6 和维生素 C 都属于水溶性维生素,临床上维生素 B6 注射液也常与维生素 C 注射液联用。


但药物说明书中,却并没有提及二者联用的注意事项或配伍禁忌。国内文献报道显示,二者联用不良反应较少,但也曾出现过成人过敏、儿童过敏、皮疹等相关不良反应。



一般来说,患者停药后相关不良反应症状即可逐渐缓解,部分严重病例经及时处理后,也恢复良好。
由此可见,维生素 B6 + 维生素 C 配伍并不是 100% 安全,其不良反应的发生可能与药物的使用人群、剂量、稀释浓度及溶媒等多因素相关,联合用药时仍需做好全程监测。

策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  张雷. 静脉滴注维生素 C 和维生素 B6 注射液致儿童不良反应 3 例 [J]. 中国药物滥用防治杂志,2018,24(4):234-235.

[2]  殷园园, 火红艳, 于萍等.410 例维生素 B6 注射液不良反应分析 [J]. 昆明学院学报,2021,43(3):119-124.


]]>
<![CDATA[【用药问答】休克病人不宜快速纠正酸中毒的主要原因是?]]> 2022-04-24 16:16:41.0

【今日问答】

男,56 岁。因「肺部感染、休克」入监护室治疗。血气分析提示该患者「代谢性酸中毒,I 型呼吸衰竭」为保护患者组织灌注,此时不宜快速纠正酸中毒,其主要原因在于酸中毒时?

A. 组织氧摄取能力增加

B. 血红蛋白结合氧增加

C. 肺部获得更多的氧

D. 组织氧耗量减少

E. 氧离曲线右移

答案:E

解析:休克病人不宜快速纠正酸中毒,因为酸中毒时,pH 降低,氧离曲线右移,HB 对 O2的亲和力降低,有利于 O2从 HB 解离,反之,碱性环境不利于 O2从 HB 解离,会加重组织缺氧。且轻度酸中毒在机体获得充足血容量和微循环得到改善后常可缓解而不需再用碱性药物纠正。(选 E)酸中毒时组织氧摄取能力降低、血红蛋白结合氧降低。(不选 A、B)酸中毒时组织耗氧量增加。(不选 D)酸中毒机体表现为特征性的深大呼吸,是为了通过肺部代偿、通过碳酸-碳酸氢钠缓冲对,呼出二氧化碳,而不是为了使呼吸获得更多氧。(不选 C)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「代谢性酸中毒」


【延伸问答】

代谢性酸中毒病人一般不表现为?

A. 面部潮红

B. 心率加快

C. 呼吸深而快

D. 尿液呈中性

E. 呼气有酮味

答案:D

解析:非肾功异常的引起的代酸尿液常为酸性,高钾血症可出现反常性碱性尿(选D)。轻度代谢性酸中毒可无明显症状,重症患者可有疲劳、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁。最突出的表现是呼吸变得深而快,呼出气带酮味。患者面颊潮红,心律加快,血压常偏低(不选ABCE)。


代谢性酸中毒主要是由于体内?

A.PaCO2升高

B.HCO3-增多

C.PaCO2降低

D. 阴离子间隙减少

E.HCO3-减少

答案:E

解析:体内HCO3-减少引起代谢性酸中毒。HCO3-増多引起代谢性碱中毒。(选E,不选B)PACO2升高引起呼吸性酸中毒。(不选A)PACO2降低引起呼吸性碱中毒。(不选C)阴离子间隙指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值,它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒。增高见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等;正常见于高血氯性代谢性酸中毒。(不选D)

代谢性酸中毒的常见病因是?

A. 挤压综合征

B. 长期饥饿状态

C. 反复呕吐

D. 盐皮质激素过多

E. 长期胃肠减压

答案:B

解析:长期饥饿时体内脂代谢代偿活跃,产生大量酸性代谢产物(乙酰乙酸、丙酮等),出现代谢性酸中毒。(选B)挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间的挤压,在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。(不选A)反复呕吐造成胃液丢失过多,导致低钾低氯性碱中毒。(不选C)醛固酮的作用的为保钠排钾,分泌过多会造成低血钾。(不选D)长期胃肠减压造成胃内酸性消化液大量丢失,导致代谢性碱中毒。(不选E)

>> 上期问答:关于原发性甲状腺功能减退症替代治疗,不正确的是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_81pd4pi6、dxy_g8nt1wi4、Tosyl、孤灯下、时间可以证明一切、汪宗菊(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[到底是真菌还是结核?把握这 3 大 CT 特点!]]> 2022-04-24 10:33:43.0 肺部感染的确诊比较困难。临床除了依赖症状体征、实验室检查等,且寄希望于影像学检查。然而影像学表现也是千变万化和难以捉摸的。我们如何应对?


本篇文章将分析肺真菌与结核的鉴别诊断要点,看完记得点赞收藏,及时复习!
空行.png

CT 鉴别要点:结节


结核的急性、亚急性或慢性血行播散:结节较多,多数较小,边缘清晰


真菌的播散结节:数量较少,大小不等,早期常见「晕征」,较大梗死实变区内可见空气支气管征(见图右侧)

结核气道播散:「簇」状分布树芽征及结节灶,边界较清晰,后期可缓慢形成较干净空洞。


真菌无明显「簇」状特点,周围可有晕,较小结节可迅速形成空洞。

空行1.png

CT 鉴别要点:空洞


结核空洞较光整,内较干净。


真菌空洞内有结节、絮状物。

空行.png

结核合并真菌

需要注意的情况是肺结核合并真菌感染。
结核空洞内缺乏正常免疫能力,易合并真菌感染,可见真菌球等内容物。



空行1.png

题图:站酷海洛

策划:田初芷

来源:丁香公开课课程《手把手教你读肺部 CT — 2021 升级版》



     

]]>
<![CDATA[查患者血钾 2.62 mmol/L,下一步怎么分析?]]> 2022-04-24 10:26:42.0

病例介绍  


中年女性,以「头晕伴乏力 1 个月」为主诉入院。
患者自诉于 1 个月前无明显诱因出现头晕,为昏沉感,伴有四肢乏力、腿软,恶心,否认呕吐,否认剧烈头痛,否认胸闷、气短,当地医院测血压 135/85 mmHg,血钾最低 2.17 mmol/L,给予静脉及口服补钾治疗效果不理想,故为进一步诊治来我院。
查体:
血压:122/82 mmHg;BMI:21.9 kg/m2,心肺腹及神经系统查体未见明显异常。
辅助检查:
入院离子:钾 2.62 mmol/L,钠 137.00 mmol/L,氯 112.00 mmol/L
24 小时血尿同步:血钾:3.17 mmol/L,尿钾:47.41 mmol/L
坐位肾素活性:3.78 ng/mL/h,醛固酮:11.77 ng/dL,醛固酮/肾素比值为 3.1。
尿常规:尿 pH 7.00 比重 1.011 尿蛋白质   阴性 (-) ,尿隐血   阴性 (-) 
血沉:50.00 ↑ mm/H
血气分析:pH 7.34 ↓,二氧化碳分压 30.9 ↓ mmHg,碳酸氢根 16.10 ↓ mmol/L,阴离子间隙 23.40 ↑ mmol/L,标准碳酸氢根 17.80 ↓ mmol/L,总二氧化碳 14.70 ↓ mmol/L,
血常规、肝肾功、血糖、甲功、皮质醇节律及 ACTH 未见明显异常。
24 小时动态血压结果:白天平均血压 101/68 mmHg,夜间平均血压 96/65 mmHg。
肾上腺 CT:左侧肾上腺结合部结节样增粗,考虑增生。
头颅 MRI 结果、肝胆胰脾肾超声、心脏超声等均未见明显异常。
诊断:低钾血症待查

>> 点击查看「低钾血症」完整诊疗、用药内容

低钾血症定义为血钾低于 3.5 mmol/L。对于严重低钾(血钾 < 3.0 mmol/L),合并高血压、或长期补钾效果不佳者应进一步明确其低钾原因。

空行.png

低钾血症鉴别思路


◆ 是否合并尿钾排出增多;

◆  是否合并高血压;
◆  是否合并代谢性酸中毒或碱中毒;
◆  血浆肾素活性及醛固酮水平。
根据以上思路绘制出如下诊断流程:

图源:作者提供

总结:本文介绍患者血钾偏低,尿钾高排,血氯偏高、动态血压提示血压正常,完善血气分析提示存在代谢性酸中毒,血糖正常,既往无糖尿病病史,因此诊断考虑:「肾小管酸中毒」。

>>点击蓝字分别查看「远端肾小管酸中毒」「近端肾小管酸中毒」完整诊疗、用药内容

空行1.png

肾小管酸中毒(RTA)


肾小管酸中毒是由于近端肾小管对 HCO3-  重吸收障碍和(或)远端肾小管排泌氢离子障碍所致的一组成临床综合征。
其主要表现为:慢性高氯性酸中毒,电解质紊乱,肾性骨病,尿路症状等。
分型
(1)Ⅰ  型  

Ⅰ 型 RTA 又称远端肾小管性酸中毒,远曲小管和集合管疾泌氢能力下降,氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性,血气 pH  及碳酸氢根均降低,尿 pH 正常或偏碱,肾排水、钠、钾、钙、磷增多,故引起低钾血症。
(2)Ⅱ  型

Ⅱ 型 RTA 又称近端肾小管性酸中毒,多见于儿童。近端肾小管回吸收重碳酸盐能力明显减退,致使大量重碳酸盐离子进入远曲小管随尿排出,血重碳酸盐减少,引起酸中毒。尿液酸化功能基本正常,尿 pH < 5.5。
(3)Ⅲ 型
Ⅲ 型 RTA 是Ⅰ 型与 Ⅱ 型 RTA 合并存在的类型,近端及远端肾小管均有障碍。
(4)Ⅳ  型  
Ⅳ 型 RTA 是为远端小管排泌 H+,K+  作用减弱,常伴有高钾血症,多见于中老年患者以及轻中度肾功能不全的患者。
综上所述:明确诊断为:「Ⅰ 型肾小管酸中毒」。
肾小管酸中毒由多种疾病引起,可继发于各种肾脏疾病,如急、慢性肾小管间质性肾炎,慢性肾小球肾炎;
也可见于某些药物(如抗生素、解热镇痛药)、自身免疫性疾病(干燥综合征、系统性红斑狼疮 、类风湿关节炎等)、糖尿病 、高血压、肝硬化、甲状腺功能异常(包括甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症)和遗传性疾病等。
根据该患者辅助检查结果,排除了其他继发因素后,为明确有无自身免疫性疾病,进一步完善自身免疫相关抗体检测,该患者抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体均阳性,腮腺造影及唇腺活检异常,BUT 延长,血中球蛋白明显升高,且排除了其他结缔组织病,故最终明确诊断为:「原发性干燥综合征」。

>>点击查看「原发性干燥综合征」完整诊疗、用药内容

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

]]>
<![CDATA[【用药问答】关于原发性甲状腺功能减退症替代治疗,不正确的是?]]> 2022-04-22 16:02:43.0

【今日问答】

关于原发性甲状腺功能减退症替代治疗,不正确的是?

A. 从小剂量开始逐增至最佳剂量

B. 替代过程中需要定期监测

C. 替代用量应注意个体化

D. 确诊后即刻足量替代

E.TSH 是评价疗效的最佳指标

答案:D

解析:甲减治疗的剂量一般从小剂量开始逐增至最佳剂量。(选 D,不选 A)取决于病人的病情、年龄体重和个体差异。(不选 C)患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑垂体甲状腺轴的平衡一般需要 4~6 周,所以治疗初期,每 4~6 周测定激素指标。(不选 B)TSH 是评价疗效的最佳指标。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「甲状腺功能减退症」

【延伸问答】

原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是?

A. 血 TSH

B. 血总 T3

C. 血游离 T3

D. 血总 T4

E. 血游离 T4

答案:A

解析:原发性甲状腺功能减退时,血 TSH 增高,血 T3、T4 降低,TSH 变化更为灵敏,可在早期无甲减表现时即出现 TSH 升高,而血 TT4、FT4 尚无明显变化,此时应诊断为亚临床甲减。(选 A,不选 DE)T3 由外周 T4 转化而来,故血总 T3、游离 T3 早期正常,晚期减低。(不选 BC)

女,42 岁。乏力、怕冷、便秘伴声音嘶哑 1 年,体重增加 8 kg,经检查诊断为甲状腺功能减退症。拟左甲状腺素替代治疗,最适宜的起始剂量为?

A. 125 μg

B. 100 μg

C. 75 μg

D. 50 μg

E. 25 μg

答案:E

解析:患者中年女性,诊断为甲状腺功能减退症,拟用左甲状腺素替代治疗,治疗目标是将血清 TSH 和甲状腺素水平恢复到正常范围内,需要终身服药,一般从 25~50 μg/d 开始,每 1~2 周增加 25 μg,直到达到治疗目标。(选 E,不选 ABCD)

预防甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的关键是?

A. 坚持甲状腺素替代治疗

B. 水摄入量不宜过多

C. 禁用镇静、安眠药

D. 增强免疫力

E. 避免过度劳累

答案:A

解析:甲状腺功能减退者发生昏迷的原因是甲状腺素的减少,甲减患者需终身服用甲状腺素(A 对);水摄入量不宜过多、禁用镇静、安眠药、增强免疫力、避免过度劳累都是一般治疗(BCDE 错)。

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_guq3f5x3、dxy_nci223s8、zry6789、zxf1955、孤灯下、太古洪荒(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[最新!WHO 更新新冠治疗指南]]> 2022-04-22 15:39:41.0 4 月 21 日,世界卫生组织(WHO)对发表于 2020 年的新冠肺炎治疗指南进行了更新。

>>点击阅读《世卫组织关于 COVID-19 用药的活指南》指南原文

目前对于新冠肺炎确诊患者,WHO 推荐的干预措施如下:


轻症患者(无进展到重型或危重型的迹象):


强烈推荐:辉瑞口服药 Paxlovid(利托那韦片/奈玛特韦片);


弱推荐或有条件推荐:默沙东口服药 Molnupiravir,抗体药 Sotrovimab ,瑞德西韦(Remdesivir),再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:伊维菌素,糖皮质激素;

强烈反对:康复者恢复期血浆,羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。


重型患者(氧饱和度 <90%,有出现肺炎或呼吸窘迫的迹象):


强烈推荐:糖皮质激素,IL-6 受体阻滞剂,巴瑞替尼(Baricitinib);


弱推荐或有条件推荐:再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:JAK 抑制剂(ruxolitinib 和 tofacitinib),伊维菌素,康复者恢复期血浆;


强烈反对:羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。


危重症(需要生命支持,ARDS,败血症,休克):


强烈推荐:糖皮质激素,IL-6 受体阻滞剂,巴瑞替尼(Baricitinib);


弱推荐或有条件推荐:再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:JAK 抑制剂(ruxolitinib 和 tofacitinib),伊维菌素,康复者恢复期血浆;


强烈反对:羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。

图源:WHO

题图:站酷海洛

]]>
<![CDATA[溶栓禁忌不一致?不同指南总结看]]> 2022-04-22 11:08:15.0 指南banner.png


目前国内外急性脑梗死静脉溶栓的最新指南,在静脉溶栓的禁忌证、相对/绝对禁忌证部分内容并不一致。临床医生在工作中容易记混,本文将从不同角度进行比较和总结,便于临床医生实践应用和记忆。

本文主要探讨 3 个最新国内外溶栓指南:
《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》(简称《2018 中国指南》)、《美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)急性缺血性卒中早期管理指南 2019》(简称《2019 AHA/ASA 指南》)和《2021 ESO 指南:急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗》(简称《2021 ESO 指南》)。

>>点击免费阅读《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》全文

>>点击免费阅读 AHA/ASA《2019 年急性缺血性卒中患者早期管理指南》全文

>>点击免费阅读《2021 ESO 指南:急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗》全文

空行.png


1、发病年龄
1)发病时间 0~3 h:3 个指南对年龄均无限制;
2)发病时间 3~4.5 h:《2018 中国指南》取消了「年龄 > 80 岁」的相对禁忌。
目前 3 个指南对于年龄均无限制。
空行.png

2、发病时间
1)0~3 h 及 3~4.5 h:3 个指南均支持静脉溶栓。
2)4.5~9 h:《2018 中国指南》建议符合取栓适应症但不选择介入取栓治疗的患者,经多模式影像评估后再决定可否溶栓;《2021 ESO 指南》建议灌注不匹配时可考虑静脉溶栓。
注:此处不匹配是指:梗死核心 < 70 mL、低灌注/梗死核心 > 1.2、缺血半暗带 > 10 mL。
3)醒后及发病时间不明:
《2018 中国指南》建议同发病 4.5~9 h。
《2019 AHA/ASA 指南》建议 DWI 与 FLAIR 不匹配时可静脉溶栓。
《2021 ESO 指南》认为影像不匹配、DWI 与 FLAIR 不匹配、灌注不匹配时可考虑溶栓。
注:《2021 ESO 指南》DWI 与 FLAIR 不匹配指:距离最后正常时间超过 4.5 h、DWI 病灶 < 1/3 MCA 供血区域且 FLAIR 未见信号改变;CT 或 MRI 灌注不匹配要求距睡眠中点不超过 9 h,梗死核心 > 70 mL、低灌注/梗死核心 > 1.2、缺血半暗带 > 10 mL。
空行.png

3、卒中严重程度
1)轻型致残性脑梗死患者:《2018 中国指南》及《2021 ESO 指南》推荐静脉溶栓;《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 < 3 h 推荐溶栓,发病 3~4.5 h 溶栓可能合理。
2)轻型非致残性脑梗死患者:《2018 中国指南》认为发病时间 < 3 h 经沟通后可考虑溶栓,属于相对禁忌;《2019 AHA/ASA》不推荐使用;《2021 ESO 指南》认为发病 < 4.5 h 影像学证实大血管病变的患者推荐溶栓。
3)什么是轻型致残/非致残性卒中?
轻型认为是 NIHSS 评分 < 5 分的患者,致残性指患者症状导致以后日常生活能力障碍,但对于致残性的评估并没有统一标准,需根据每位患者自身情况而定。

4)什么是严重卒中?

  • 临床表现严重卒中:ESO 定义为 NIHSS 评分 > 25 分。对于发病时间 < 3 h,3 个指南均推荐溶栓;对于发病 3~4.5 h,只有《2021 ESO 指南》推荐使用,《2018 中国指南》认为相对禁忌,《2019 AHA/ASA 指南》考虑获益不明确。

  • 影像特征严重卒中:颅脑 CT 或 MRI 显示大于 1/3 大脑中动脉供血区脑梗死的患者。《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》均不推荐溶栓;而《2021 ESO 指南》认为经「筛选」的平扫 CT 存在明显低密度或 ASPECST < 7 分的患者,进行静脉溶栓可能合理。

空行.png


4、合并高血压、糖尿病
1)合并高血压:

《2018 中国指南》:超出 180/100 mmHg 为溶栓禁忌;
《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》:临界血压 185/110 mmHg,低于或经治疗后低于该值的患者推荐静脉溶栓。
2)血糖异常:
《2018 中国指南》:血糖 < 2.8 mmol/L 或 > 22.2 mmol/L 为溶栓禁忌;
《2019 AHA/ASA 指南》:评估低血糖和高血糖引起的类卒中发作,初始血糖 < 2.8 mmol/L 或 > 22.2 mmol/L 但后逐渐正常且无其他禁忌证,溶栓是合理的;
《2021 ESO 指南》:血糖 > 22.2 mmol/L 者,静脉溶栓合理。
3)合并糖尿病:
《2018 中国指南》未提及;
《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 3~4.5 h 合并糖尿病患者静脉溶栓不受限;
《2021 ESO 指南》对发病前合并有糖尿病的患者推荐使用静脉溶栓。
空行.png

5、急性脑出血和脑出血史
1)急性脑出血:

溶栓禁忌症。
2)既往脑出血病史:
只有《2021 ESO 指南》相对积极,认为脑出血发病时间长、或存在明确脑出血病因(如外伤、动脉瘤、特定抗栓药)的脑出血史患者建议静脉溶栓。
空行1.png

6、近期外伤、手术、出血
1)近期外伤:

近 3 个月内严重头颅外伤史是溶栓禁忌;近 14 天内未伤及头颅的严重外伤是相对禁忌;近 14 天内不可压迫部位的重大外伤、手术,不推荐溶栓。

2)近期手术:
近 14 天内的大型外科手术是溶栓禁忌,《2019 AHA/ASA 指南》认为可考虑在挑选过的患者中溶栓,但需权衡出血风险和神经功能获益。近 3 个月内颅内或椎管内手术史的患者不推荐溶栓。近 7 天内不可压迫的大血管处动脉穿刺也是溶栓禁忌。
3)近期出血:
《2018 中国指南》:近 3 周内有消化道或泌尿道出血或活动性内脏出血的患者为溶栓禁忌。
《2019 AHA/ASA 指南》:合并有消化道泌尿道出血病史的患者溶栓可能获益,但消化道恶性肿瘤或近 3 周内有消化道出血患者不推荐溶栓。对于月经出血,既往没有月经量过大史,在告知可能会增加经量、妇科会诊后、患者及家属同意的情况下可选择溶栓。
空行.png

7、血小板异常、凝血障碍和应用抗栓药物
1)血小板异常:

已知既往血小板减少病史、血小板  < 10 万/mm3 的患者:《2018 中国指南》认为是溶栓禁忌,另两个指南均不推荐;既往无血小板减少病史或溶栓前未知血小板减少者,可边溶栓边等化验,血小板报告异常时应立即停止。

2)凝血障碍:
INR > 1.7、APTT > 40 s、PT > 15 s 时,《2019 AHA/ASA 指南》不推荐溶栓,并认为有潜在出血倾向/凝血障碍的患者溶栓有效性和安全性未知。

3)应用抗血小板聚集药物:
《2018 中国指南》认为是相对禁忌;但《2019 AHA/ASA 指南》及《2021 ESO 指南》认为无论单抗还是双抗均推荐溶栓。

4)应用抗凝药物:
华法林:INR 的临界值是 1.7,使用华法林且 INR > 1.7 或 PT > 15 s 是溶栓禁忌。
低分子肝素:《2018 中国指南》认为 24 h 内使用了全量治疗剂量或预防剂量低分子肝素的患者均不适合溶栓;《2019 AHA/ASA 指南》认为 24 h 内接受过全量治疗剂量低分子肝素的患者不适合溶栓,而预防剂量可以。

其他抗凝药:《2018 中国指南》中 48 h 内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂为溶栓禁忌。《2019 AHA/ASA》认为既往应用新型口服抗凝药或 NOAC 均不推荐溶栓。《2021 ESO 指南》规定发病 48 h 内服用新型口服抗凝药且无特异性监测时不建议溶栓。


8、合并严重内科疾患
《2018 中国指南》:无涉及说明;
《2019 AHA/ASA 指南》:对于接受血透治疗、APTT 水平增高的终末期肾病患者,静脉溶栓可能增加出血的风险;对于预期寿命 > 6 个月且不存在凝血异常、近期手术、系统性出血等禁忌的系统性恶性肿瘤患者,静脉溶栓可能获益;
《2021 ESO 指南》:对于合并严重内科疾患的患者,静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。
空行.png

9、既往疾病史
1)既往脑梗死病史:
《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》:3 个月内卒中史为禁忌;
《2021 ESO 指南》:部分经筛选(梗死面积小、发生在 1 个月以上的梗死、获得良好临床功能恢复)的近 3 月内发生脑梗死患者建议静脉溶栓。
2)既往残疾:
《2018 中国指南》:遗留较重神经功能残疾为相对禁忌;
《2019 AHA/ASA 指南》:mRS ≥ 2 分可以考虑溶栓,但应与患者家属沟通、考虑家属的预期治疗目标;
《2021 ESO 指南》认为:对于存在既往残疾的患者,静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。
空行.png

10、合并心脏疾病
1)急性心肌梗死:

《2018 中国指南》:相对禁忌;
《2019 AHA/ASA 指南》:非 ST 段抬高型心梗、右下壁、左前壁心梗均可以溶栓;
《2021 ESO 指南》:发病 6 h~7 d 的患者不建议溶栓,7 d~3 m 内经选择(依据心梗大小、再通治疗与否、超声心动图表现)的患者可考虑溶栓。

2)感染性心内膜炎:
溶栓禁忌。
3)心包炎:
《2018 中国指南》中未提及,《2019 AHA/ASA 指南》中对可能导致严重残疾的大型卒中合并急性心包炎的患者可以溶栓。
空行1.png
11、夹层
1)主动脉弓的夹层:溶栓禁忌症;
2)颈动脉颅外段的夹层:《2018 中国指南》为溶栓禁忌;《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》建议溶栓;
3)颈动脉颅内段的夹层:《2018 中国指南》未提及;《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》均不推荐。
空行.png

12、合并颅内异常
1)微出血及白质病变:
若发病前脑微出血灶 ≤ 10 个,建议溶栓;若脑微出血灶 > 10 个,溶栓可增加症状性颅内出血风险,不推荐;白质病变的患者,目前溶栓不受限。
2)动脉瘤:
未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤(< 10 mm)在《2018 中国指南》中溶栓为相对禁忌,《2019 AHA/ASA 指南》中溶栓可能合理。
未破裂且未处理的大动脉瘤,在《2018 中国指南》和《2019 AHA/ASA 指南》中均为禁忌、不确定。
《2021 ESO 指南》认为合并未破裂的动脉瘤,静脉溶栓合理;血管畸形(海绵状血管瘤、动静脉畸形等)为溶栓的相对禁忌证,证据尚不充分。
3)颅内肿瘤:
合并颅内的轴外肿瘤,比如脑膜瘤、神经鞘瘤,推荐溶栓;但合并颅内的轴内肿瘤,比如胶质瘤,不推荐,出血风险高。
空行.png


13、妊娠期

《2018 中国指南》:相对禁忌证;
《2019 AHA/ASA 指南》:妊娠期中重度卒中考虑可溶栓,但产后 14 天内溶栓的证据尚不充分。

空行.png

策划 | 时间胶囊    

题图  |  站酷海洛

参考资料:

[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病组; 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志. 2018,51(9); 666-682.

[2] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2019,14(12).

[3] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2020,15(01).

[4]BERGE E,WHITELEY W,AUDEBERT H,et al.European Stroke Organisation(ESO)guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke[J].Eur Stroke J,2021,6(1):Ⅰ-L Ⅻ.

]]>
<![CDATA[氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,一字之差、孰优孰劣?]]> 2022-04-22 10:51:11.0 氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,均为三环类抗组胺药物,临床都可用于缓解过敏性疾病的相关症状。




虽然名字不同,但三者发挥药效的主要成分相同,都是地氯雷他定。


综合比较之下,地氯雷他定药效更好、副作用更少、性价比也更高。而且对于 12 岁以下儿童,还可选择地氯雷他定干混悬剂(6 个月以上人群都适用)。


策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2017,50(6):393-396.

[2]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 北京中西医结合学会环境与健康专业委员会皮炎学组, 中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会湿疹学组等. 抗组胺药治疗皮炎湿疹类皮肤病临床应用专家共识 [J]. 中华全科医学,2021,19(5):709-712.

[3] 氯雷他定片说明书.

[4] 地氯雷他定片说明书.

[5] 枸地氯雷他定片说明书.

]]>
<![CDATA[常做腹腔镜,气腹相关并发症你会处理吗?]]> 2022-04-22 10:48:48.0 腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快的优势,已成为微创外科领域的主流技术;其中气腹系统是腹腔镜手术的重要组成部分。


但微创并不意味着零风险,腹腔镜手术也存在各种各样的并发症。现讲述腹腔镜手术相较于开腹手术所特有的并发症之一:气腹相关并发症。

空行1.png

1、皮下气肿


原因


1.  气腹针穿刺未进入腹腔,气体注入腹膜外的皮肤间隙。


2.  气腹针反复、多处穿刺,造成腹膜多处破损,气体经形成的假道进入皮下;或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。


3.  戳卡孔处切口过大,尤其是腹膜切口过大;或由于手术复杂,操作时间较长,频繁更换器械、拔出戳卡。


4.  手术操作空间内注入的 CO2 压力过高,手术时间过长。


预防措施


1.  建立气腹时先用针筒行注水试验,证实气腹针确实进入腹腔后再充 CO2 气体。


2.   在术野显露满意的前提下,术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。


治疗


1.  明确的轻度皮下气肿无须特别处理,24~48 小时自行吸收。


2.  重度的皮下气肿:


① 暂停手术并解除气腹;加大潮气量,增快呼吸频率,适当作过度通气,查血气分析,待 PaCO2、SpO2、Pet CO2(呼吸末二氧化碳分压)各项参数基本恢复后,再在较低的 CO2 气腹压力下继续手术,并尽快结束手术。


② 如各项指标恢复缓慢,应根据动脉血气分析结果,酌情给予少量碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒,同时中转开腹、尽快结束手术。


③ 术后用粗针头穿刺气肿明显处皮肤;直接用手驱赶挤压胸腹部皮下气肿,排除潴留 CO2 气体,继续吸氧、纠正酸碱平衡。

空行1.png

2、气胸、纵膈气肿


纵膈气肿原因


1.  术中损伤膈肌、纵隔胸膜及壁胸膜或先天膈肌薄弱、缺损,CO2 经损伤或薄弱处进入纵隔及胸膜腔。


2.  腹内压增高,气体经膈肌腹主动脉裂孔、食管裂孔旁的疏松结缔组织,CO2 弥散进入纵隔、胸膜腔。


气胸原因


1.  麻醉插管损伤气管、麻醉时潮气量过大。


2.  患者本身肺大疱破裂。


治疗


1.   存在少量气胸及纵膈气肿者,尚未影响到呼吸及 SpO2,可不予处理。


2.  如果肺压缩 > 30% 或有呼吸困难及 SpO2 不能维持在正常水平,立即暂停手术并解除气腹,行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。


3.  如有严重纵隔气肿,可采用胸骨上切口排气。

空行1.png

3、气体栓塞


原因


1.  气腹针直接刺入血管或腹腔器官,大量气体短时间内直接入血。


2. CO2 在高压下弥散入组织内破裂的静脉或腹腔粘连带内破裂的血管。


3.  溶于血液的气体以「减压病」机制再形成气泡


栓塞部位


右心房、肺动脉、冠状动脉、脑动脉等。


诊断


1.  患者脉搏氧饱和度和 pet CO2 降低。


2.  血压下降、心动过缓或心律失常或室性心动过速、右心衰竭,甚至心跳骤停心脏听诊可闻及「磨坊样杂音」。


3.  经食道多普勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。


预防


1.  注气前确保气腹针的位置。


2.  适当降低腹内压。


3.  及时止血,避免有过多开放的血窦。


治疗


1.  解除气腹,液体淹没大静脉破孔,同时寻找受损血管,并通过加大呼气末正压通气,增加静脉输液量等方法提高静脉内压力,防止气体进一步进入血液循环。


2.  采用左侧卧位,使气体不易进入右心室。


3.  吸入纯氧。


4.  如果气体栓塞严重,可给予心脏锤击促使气泡碎片化,还可中心静脉导管抽出右心房及肺动脉的气体;或直接采用右心穿刺的方法将气泡吸出。


5.  应用碳酸氢钠纠正酸中毒、麻黄碱等拟肾上腺素类药物提高心脏泵功能,维持正常的血压,必要时给予心外按压等措施。


6.  高压氧治疗。

空行.png

4、高碳酸血症、酸中毒


机制


CO2 弥散入血和被腹膜吸收;并因高腹压使膈肌上抬,影响肺通气及换气,导致 CO2 在肺内潴留。


影响因素


气腹压力的高低、手术时间的长短、机体的代谢状态、肺部通气情况等。


1.  对无肺功能障碍者,CO2 气腹造成轻微的高碳酸血症,可以通过机体的自身调节,术后可很快恢复正常范围,并不会给机体带来明显的不良反应。


2.  对有较严重肺功能障碍(如慢性阻塞性肺病、肺心病等)者,术中腹膜吸收的 CO2 不能通过肺组织有效排出,易于引发机体的高碳酸血症及酸中毒。


预防


1.  避免皮下气肿和气胸的发生。


2.  术中实时动态监测血气参数。


3.  降低气腹压力(9~10 mmHg),降低充气速率。


4.  手术结束时尽量排空腹内残余 CO2。


5.  术后吸氧促进 O2 和 CO2 交换,加速腹腔内残留 CO2 的排出。

空行1.png

5、低体温


原因


在建立气腹时使用的 CO2 是压缩、不加温的「干冷」气体 (标准为温度 20 ℃ ~ 21℃,湿度 0.0002%)。


大量低于体温的气体在机体内迅速膨胀扩散吸收机体热量,造成体温下降(<36 ℃);且随着组织对 CO2 的吸收,患者的体温下降更加明显。


危害


适当降低体温在一定程度上可降低机体代谢率,减少耗氧量、毒性物质产生,增加组织器官对缺血、缺氧环境的耐受能力,但低体温时间过长或较严重则导致苏醒期躁动、麻醉苏醒延迟、术后寒战、心律失常、凝血功能异常、术后切口感染等。


预防


1.  根据患者温度动态调节室温。


2.  给予患者有效的保温措施,利用保温毯等维持患者体温在 36 ℃ 以上。


3.  对腹腔冲洗液及输注液体进行加温处理,将温度控制 36~37 ℃。


4.  建立气腹时对 CO2 加温加湿。

空行.png

6、气腹性心律失常


机制


1.  腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激,腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常。


2.  腹内压增加时下腔静脉回流受阻,导致回心血量下降、心脏收缩功能改变,从而出现心律失常。


预防


1.  建立气腹时注入 CO2 速度放缓,让机体对腹内压的突然增高有适应的过程。


2.  控制术中气腹压力。


3.  麻醉药应选择对循环影响轻的药物及短效药物;避免全麻过深;硬膜外麻醉阻滞平面不要过高。


治疗


术中监测心率和心电图;当出现血压过低、心率慢于 60 次/min 时,给与相应药物治疗;必要时解除气腹,待病情平稳后再予充气。

空行.png

7、术后肩痛


以右肩疼痛多见,多发生在术后 1~2d。


原因


1.  持续气腹导致膈神经受牵拉。


2.  术后残留的 CO2 吸收入血形成碳酸,刺激膈神经产生肩部反射性疼痛。


预防


1.  术中减小气腹压力。


2.  术后吸净腹腔内 CO2 和液体;膈下温生理盐水冲洗;肺复张。


3.  术后吸氧促进 O2 和 CO2 交换,加速 CO2 的排出。

空行.png

8、恶心、呕吐


机制


1.  腹内压增高,使胃容易反流。


2.  腹内压增高及 CO2 入血后形成的高碳酸血症,使迷走神经兴奋,进而兴奋呕吐中枢。


3.  血液中二氧化碳浓度升高,扩张脑血管,使大脑血流量增加导致颅内压升高,而颅内压的升高与恶心、呕吐相关。


预防


1.  预防性应用止吐药物。


2.  控制术中气腹压力,减轻对胃肠道的刺激及脑血流的影响,减轻高碳酸血症。


3.  术中注意呼吸道通畅,根据呼气末二氧化碳及血二氧化碳分压调节呼吸机参数,减轻高碳酸血症,增加吸入氧浓度并维持血流动力学稳定避免出现脏器缺血缺氧。


4.  术中避免对胃肠道不必要的人为刺激损伤。


5.  术毕缝合切口前挤压腹壁、抽吸或氧气充入替代等方式减少腹腔内残留二氧化碳。


6.  术后足够的镇痛治疗。

空行.png

9、其他


下肢深静脉血栓机制


① 腹内压增高,对下腔静脉及两侧髂静脉造成压迫作用,血管阻力增加,直接阻碍下肢及盆腔静脉回流。


② 增高的腹内压可使膈肌抬高,胸腔压力增高,影响心脏充盈,增加下腔静脉阻力,从而使下肢静脉血流速度减慢,血流量减少。


③ 下肢静脉管径因血液瘀滞而扩张后,可使血管发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血为下肢静脉血栓形成提供条件。


以上所述并发症,有些并非仅有「气腹」这一个原因,也存在其他影响因素:如出现术后恶心呕吐同时受麻醉影响;本文仅论述气腹产生的不利影响。


空行.png

排版:杨洁|张洁

图片:站酷海洛


参考资料:

[1] 梁斌, 黄晓强, 黄志强. 腹腔镜下肝切除时 CO2 气体栓塞的防治 [J]. 中华普通外科杂志, 2005,20(11): 749-751.

[2] 王瑜, 王燕婷, 蒋彦彦, 等. 不同体位和不同压力的 CO2 气腹对腹腔镜手术患者下肢深静脉血流动力学的影响 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2009,12(4): 361-363.                        

]]>
<![CDATA[【用药问答】急性单纯性阑尾炎中,最不符合临床表现的是?]]> 2022-04-21 16:00:17.0

【今日问答】

急性单纯性阑尾炎中,最不符合临床表现的是?

A. 右下腹局限性压痛

B. 脐周疼痛

C. 白细胞计数轻度升高

D. 局部腹肌紧张

E. 有低热表现

答案:D

解析:反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等,提示阑尾炎症加重,出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。(选 D)单纯阑尾炎可以仅表现为腹痛,数小时后转移并局限在右下腹,可有低热及白细胞计数升高、恶心厌食、局部压痛。(不选 A、B、C、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

【延伸问答】

急性阑尾炎患者,出现寒战、高热及巩膜黄染,最可能的情况是?

A. 阑尾坏疽穿孔

B. 阑尾类癌

C. 形成阑尾周围脓肿

D. 门静脉炎

E. 盲肠后位阑尾炎

答案:D

解析:本急性阑尾炎患者出现寒战、高热及巩膜黄染,所以最可能的情况为并发化脓性门静脉炎。(选 D)阑尾坏疽坏疽开始时出现剧烈腹痛,穿孔后因阑尾腔压力剧减,腹痛可减轻。但随后因炎症扩散,疼痛会再次加重。(不选 A)阑尾类癌少见,起病隐匿,几乎总是在阑尾切除时发现。(不选 B)阑尾炎未经及时治疗时可出现腹腔脓肿,临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。(不选 C)盲肠后位阑尾炎的临床症状体征轻,易误诊。(不选 E)


急性阑尾炎患者,未及时就诊,出现右下腹包块,有压痛,最可能的情况是?

A. 阑尾坏疽穿孔

B. 阑尾类癌

C. 形成阑尾周围脓肿

D. 门静脉炎

E. 盲肠后位阑尾炎

答案:C

解析:急性阑尾炎患者,出现右下腹部包块,有压痛,最可能的情况是形成阑尾周围脓肿。(选 C)阑尾坏疽穿孔刚开始坏疽出现剧烈腹痛,穿孔后因阑尾腔压力剧减,腹痛可减轻。但随后因炎症扩散,疼痛会再次加重。(不选 A)阑尾类癌少见,起病隐匿,几乎总是在阑尾切除时发现。(不选 B)急性阑尾炎合并门静脉炎时,可出现寒战、高热和轻度黄疸。(不选 D)盲肠后位阑尾炎的临床症状体征轻,易误诊。(不选 E)

男,33 岁。急性坏疽性阑尾炎手术后 4 天,出现尿频、尿急、大便次数增多、里急后重、发热。其最可能的并发症是?

A. 急性肾盂肾炎

B. 盆腔脓肿

C. 肛周脓肿

D. 阑尾残株炎

E. 急性膀胱炎

答案:B

解析:患者青年男性,腹腔术后出现膀胱、直肠刺激症状,考虑盆腔脓肿形成。(选 B)急性肾盂肾炎表现为发热,有腰部疼痛及膀胱刺激症状。(不选 A)肛周脓肿也会出现直肠或膀胱刺激症状,但以局部疼痛症状为主,全身感染症状不明显,且与阑尾手术后无关,故排除。(不选 C)阑尾残株炎为阑尾手术时残端超过 1 cm,残株发生复发炎症。其症状与阑尾炎相似。(不选 D)急性膀胱炎有肉眼血尿,且无直肠刺激症状,与阑尾炎手术无关。(不选 E)

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_guq3f5x3、dxy_nci223s8、zry6789、zxf1955、孤灯下、太古洪荒(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[心脏标志物,别只知道 BNP 和肌钙蛋白!]]> 2022-04-21 10:38:50.0 随着实验室检查水平的不断提高,越来越多敏感而特异的心脏标志物应用于临床,掌握这些标志物的各自特点,能够帮助我们更加合理高效的做出诊断并进行治疗。故本文汇总整理常用心脏标志物及其意义,与大家共同学习。

空行2.png

心脏标志物分类


心脏标志物实验室检测大概分为:心肌损伤标志物、心脏功能标志物、血管炎性标志物及心肌纤维化标志物等。


空行1.png

1、心肌损伤标志物


目前临床常用的心肌损伤标志物主要用于急性心肌梗死的诊断,这些标志物正常情况下存在于心肌细胞,心肌发生坏死后释放入血,帮助诊断 [1]。


1)肌钙蛋白 I(cTNI)和肌钙蛋白 T(cTNT)


肌钙蛋白(cTN)是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的调节收缩蛋白,主要由 cTNI、cTNC、cTNT 三个亚单位组成。


cTNI 是心肌的特有抗原,对于心肌损伤具有很高的特异性。当心肌损伤时,cTNI 快速入血,cTNI 水平 3~5 小时升高,12~24 小时达高峰,5~10 天后降至正常;


cTNT 是 92%~98% 存在于心肌收缩单位的细肌丝中,急性心肌梗死时细肌丝降解,cTNT 释放,其水平 2~8 小时升高,12~24 小时达高峰,血中维持 14 天左右。


cTN 诊断急性心肌梗死具有高度的敏感性和特异性,取代 CK-MB 成为新的诊断标准。


2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)


肌酸激酶(CK)存在于人体心脏、骨骼肌及脑组织的细胞质和线粒体中,横纹肌中含量丰富,其次为心肌、脑、神经组织和平滑肌。急性心肌梗死时总 CK 在梗死 4~6 小时升高,24 小时达峰值,3~4 天恢复正常。


CK-MB 为肌酸激酶的同工酶,主要存在于心肌细胞的外浆层,急性心肌梗死时 3~8 小时开始升高,16~24 小时达峰值,3 天后恢复正常。CK-MB 作为急性心肌梗死诊断的重要标志物,其特征性的动态演变具有很高的特异性。


3)肌红蛋白(myoglobin,MYO)


肌红蛋白是一种含血红素的呼吸蛋白质,心肌细胞中含量丰富,心肌坏死后迅速释放,1~2 小时开始升高,6~9 小时达峰值,具有很高的敏感性,尤其是 6~12 小时阴性作为急性心肌梗死的排除诊断依据有很好的作用。


小 结 在实际临床应用中,cTNI 由于在心肌中无其他亚型存在,是一种理想的心肌细胞特异性标志物。ESC 2018 第四版心肌梗死通用定义中强调,检测到 cTN 升高和(或)回落,至少有一项 cTN 升高超过正常值上限(URL)第 99 百分数即可诊断心肌损伤,并强调动态监测,以区分急性心肌损伤(cTN 存在升高和/或下降过程)和慢性心肌损伤(cTN 持续升高)[2]。
如心力衰竭时也存在持续性心肌损伤,cTN 也会升高 [3]。在实际操作中,cTNI 和 cTNT 只需开展一项即可,目前 cTN 是作为急性心肌梗死诊断的首选标志物,并为危险分层提供信息。
但需注意,并不是 cTN 升高就一定诊断为急性心肌梗死,还需要结合症状、病史、心电图、查体及其他辅助检查等指标。

空行.png

2、心脏功能标志物



B 型利钠肽(BNP)又称脑钠肽,主要由心室分泌,起到扩张血管、排钠排水的作用。


近年来,越来越多研究文献证实 BNP 是诊断慢性心力衰竭和评价心脏功能的「金指标」[4],尤其是区别心源性心力衰竭和肺源性心力衰竭,BNP 阴性可以用于排除左心室心力衰竭的诊断。


而且其水平高低可以评价心力衰竭的严重程度,是严重心力衰竭 1 年期心血管事件发生的独立危险因素。


N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)是 BNP 激素原(proBNP)分裂后无活性的 N 端片段,主要在心室细胞前后负荷增加时分泌。


BNP 和 NT-proBNP 均是急慢性心力衰竭很好的诊断标志物,并可用于危险分层 [5]。BNP < 100 ng/L 或 NT-proBNP 小于 300 ng/L 为排除急性心力衰竭的切点;而当 NT-proBNP > 5000 ng/L 提示心衰患者短期死亡风险较高,> 1000 ng/L 提示长期死亡风险较高。


NT-proBNP 应根据年龄和肾功不全分层如下表。



两者在临床中需要互相配合,切勿以偏概全。

空行1.png

3、血管炎性标志物


1)C 反应蛋白(CRP)和高敏 C 反应蛋白(hs-CRP)


CRP 无特异性,是全身炎症的主要标志。个体的 CRP 基础水平和未来心血管病的发病关系密切。


CRP 水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标(如年龄、吸烟、胆固醇水平、血压等)没有直接关系。CRP 可增加血脂监测、代谢综合征和 Framingham 危险评分的预后价值。


由于健康人体 CRP 含量较低,因此筛查应该采用高敏感的检测方法(high sensitive CRP,hs-CRP),hs-CRP 可用于心血管疾病危险评估 [6]。



2)髓过氧化酶(myeloperpxidase,MPO)


MPO 又称过氧化物酶,是血管炎症的指标,能够预测健康人群未来冠心病的发生,早期发现亚健康人群血管粥样斑块的形成及稳定性,判断冠心病患者 6 个月内心肌梗死的风险。


MPO 表达和活性增加早于 cTNT 和 CK-MB,甚至在患者发生胸痛的 2 小时内其水平明显升高,是预测 ACS 的重要指标。


在心衰的病例中发现,MPO 与 NYHA 分期和舒张功能障碍呈正相关,MPO 水平升高与预后不良相关,MPO 升高可能意味着心血管疾病风险增加。血浆 MPO 水平与心衰的患病率密切且独立相关,能以  72% 的敏感性和 77% 的特异性识别心衰患者 [7]。

空行1.png

4、心脏纤维化标志物


1)血清可溶性基质裂解素(soluble suppression of tumorigenicity 2,sST2)


sST2 是白介素 1(IL-1)家族受体中的一员,IL-33 可与 sST2 结合,通过拮抗心肌肥大和心肌纤维化起到心脏保护的作用,因此 sST2 可作为心肌纤维化和心室重构的新型生物标志物。


sST2 主要用于利尿钠肽的附加风险分层。sST2 ≤ 35 ng/mL,较高者 1 年内死亡率、全因死亡和心衰再入院的风险升高,且与射血分数无关。


sST2 是急性心衰全程预后强有力的独立预测因子,且不受肾功能不全的影响 [8]。


2)半乳凝素-3(galectin-3,Gal-3)


Gal-3 是一种可溶性的 β-半乳糖苷结合蛋白,广泛分布在心、肾、肝、肺及肠道等组织器官中,在被激活的巨噬细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞中高度表达。具有炎症应答、免疫应答、参与纤维化过程的生物学功能。用以考虑附加风险分层,非心脏中特异性表达的标记。


Gal-3 ≤ 17.8 ng/mL,Gal-3 水平的增加与新发心衰的风险增加相关,Gal-3 在考虑肾功能、NT-proBNP 和左室射血分数等因素后也可预测全因死亡率。


Gal-3 可能是心肌纤维化的上游原因,而不是下游标志物,其水平的升高可导致心肌纤维化的进展 [8]。



目前心脏标志物方向进展迅速,还有很多未广泛应用于临床的标志物如 MMP、miRNA 标志物等,希望在未来能够广泛应用于临床,为精准诊断和治疗贡献力量。

空行.png


策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 石淑春. 心脏标志物在诊断心血管疾病中的进展 [J]. 中国当代医药,2012,19(9):19-21. DOI:10.3969/j.issn.1674-4721.2012.09.009.

[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.1038

[3] 魏天天, 王学超, 吴海波, 等. 心力衰竭生物标志物的研究进展 [J]. 心血管病学进展, 2021, 42(7):4.

[4] Troughton R,Michael Felker G,Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide-guided heart failure management[J]. Eur Heart J,2014,35(1):16-24.

[5] Rrth R,Jhund PS,Yilmaz MB,et al. Comparison of BNP and NT-proBNP in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. Circ Heart Fail, 2020,13(2):e006541.

[6] 佚名. 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议 [J]. 中华检验医学杂志, 2006, 29(9):5.

[7] Chaikijurajai T,Tang WHW. Reappraisal of inflammatory biomarkers in heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep,2020,17(1):9-19.

[8] Kriechbaum SD,Wiedenroth CB,Peters K,et al. Galectin-3,GDF-15,and sST2 for the assessment of disease severity and therapy response in patients suffering from inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension [J]. Biomarkers,2020,25(7):578-586.

                

]]>
<![CDATA[MRI 提示「小梗死、腔隙」,但没症状,需要吃阿司匹林、他汀吗?]]> 2022-04-21 10:34:11.0 脑小血管病(cerebral small-vessel disease,CSVD)是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。


CSVD 的主要影像学特点包括:近期皮质下小梗死、腔隙、脑白质高信号、脑微出血、脑萎缩等。其中隐性脑小血管病(ccSVD)在神经影像学上常见,没有明显神经系统表现,但能增加未来卒中、认知障碍、依赖和死亡的风险。


由于对该病的认识不同,临床医生的处理也有所差异。笔者根据最新《2021 ESO指南:隐蔽性脑小血管病》,总结了 ccSVD 患者的降压、抗血小板、降脂、生活方式改变等诊治建议。

>>点击查看《2021 ESO指南:隐蔽性脑小血管病》完整内容

空行.png

1、ccSVD 患者如何进行降压治疗?


ESO 指南建议如下:


① 建议对 ccSVD 伴有高血压的患者(大于 140/90 mmHg)给予降压治疗,以防止 SVD 病情的发展。


② 应适当监测和妥善控制血压。如果血压得到良好的控制,我们不能建议进行任何特定的抗高血压治疗(对降压药物的种类和具体降压药物不做推荐)。


③ 比传统的降压指南更低的降压标准与 SVD 的缓慢进展相关。但对于 ccSVD 患者,目前没有足够的证据提倡将血压水平控制在低于标准的水平。根据目前的证据,指南小组一致不支持正常血压 ccSVD 患者的系统性降压。

空行.png

2、是否应给予抗血小板治疗?


ESO 指南建议如下:


①  对于 ccSVD 患者,建议不要将抗血小板治疗作为减少缺血性或出血性中风、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、活动能力下降或情绪障碍等临床结局事件的一种手段。


② 建议在没有其他治疗指征的情况下,不要使用抗血小板药物来预防 ccSVD 患者的临床进展。


③ 根据目前的证据,如果没有抗血小板治疗的其他适应证,使用抗血小板药物预防脑 SVD 的进展对老年患者(从 70 岁左右开始)可能是有害的。

空行1.png

3、是否需要降血脂治疗?


ESO 指南建议如下:


① 没有高质量的证据证明降血脂能够预防 ccSVD 的临床结果,然而,降脂在血管事件高危人群的一级预防中是有效的。


② ccSVD 患者可考虑使用他汀类药物降脂。目的是延缓 ccSVD 的进展,尽管这种延缓进展的临床意义仍有待证实。

空行1.png

4、如何行生活方式干预?


ESO 指南建议如下:


① 在 ccSVD 患者中,我们认为体育锻炼对认知能力存在有益的影响,也可能对活动能力、脑血管事件的发生率和全因死亡率存在有益的影响。因此,建议一般情况下定期进行体育锻炼(目前不能根据现有的证据提出具体的物理干预建议)。


② 没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可以预防 ccSVD 患者的临床结果。


③ 在 ccSVD 患者的血管疾病初级预防中,提倡健康的生活方式干预是合理的(包括但不限于保持健康的体重、促进锻炼、避免吸烟和过量饮酒、健康均衡的饮食)。

空行1.png

5、降糖治疗应该注意哪些问题?


ESO 指南建议如下:


① 对于可能同时患有糖尿病的 ccSVD 患者,建议基于目前的指南给予降血糖治疗:包括推荐的血糖和 HbA1C 目标,以及适合患者本身的糖尿病管理。


② 在糖尿病前期或患有 ccSVD 的糖尿病患者中:应适当监测血糖水平(没有特定的证据推荐某种更好的特定的药物及降糖方式)。

空行.png

6、需要常规口服「抗痴呆药」吗?


对于有隐匿性脑小血管疾病「WMH 和/或腔隙」的患者,常规抗痴呆药物,如美金刚、多奈哌齐、加兰特胺、利伐斯的明等,是否有必要?


ESO 指南建议如下:


① 对于 ccSVD 患者,我们不建议使用常规抗痴呆药物(包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚胺)作为减轻认知衰退或痴呆的手段。


② 大多数组内成员认为:考虑到目前缺乏胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺用于 ccSVD 患者的证据,我们建议不要为 ccSVD 患者开出这些抗痴呆药物以预防或减少认知下降。

空行.png

7、总结:临床医生应该注意的几个问题


脑小血管疾病是一种非常常见的疾病,对于患者以及他们的亲属和整个社会都有重大影响。SVD 可以有多种不同的临床表现,ccSVD 是最常见的 SVD 类型,也给临床实践带来了挑战。


因为目前尚无特效治疗,临床医生的管理可能会有很大差异,对患者的宣教也各具特点。通过 2021 版欧洲指南我们基本能达成一定的共识:


1)高血压是 SVD 和中风的主要危险因素。高血压患者应该积极控制血压,有证据表明降低血压目标可能会减少 SVD 进展。


2)ccSVD 患者不应常规使用抗血小板药物,除非有其他合理的原因,如缺血性心脏病或短暂性脑缺血发作/轻微卒中。因为常规抗血小板药物似乎不能预防无症状性血管疾病史患者的卒中发生风险。


3)没有证据表明常规抗血小板药物可以预防 ccSVD 受试者的认知减退或痴呆。


4)研究发现 ccSVD 降低血脂的证据和临床结果是非常有限的,但大量的证据表明在血管疾病的一级和二级预防中降脂是有益的。因此指南小组在 ccSVD 是否应该考虑他汀类药物降脂的问题上仍然有些分歧。


5)关于健康的生活方式,包括戒烟、锻炼、避免肥胖的饮食措施,并确保蔬菜、坚果和维生素的摄入、良好的睡眠习惯和避免压力等。


我们鼓励有氧运动的原因是有证据表明有氧运动对认知是有益的。我们也强烈建议健康的饮食和避免肥胖。


6)没有发现关于 ccSVD 的特定降糖效果的证据;2 型糖尿病患者应根据糖尿病管理指南中倡导的血糖和 HbA1c 水平和干预措施进行管理。有证据表明良好的血糖控制可能有助于减少脑萎缩,尽管对 SVD 进展没有观察到明确的证据。


7)尽管 SVD 是认知障碍和痴呆的常见原因,但没有证据支持美金刚或胆碱酯酶抑制剂等药物可常规应用于预防 ccSVD 的抗痴呆治疗。


指导老师:孙彦荣   神经内科主任医师

空行1.png

排版|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

European Stroke Organisation 2021,ESO Guideline on covert cerebral small vessel disease.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) CXI–CLXII.

]]>
<![CDATA[【用药问答】低血糖不良反应较大的药物是?]]> 2022-04-20 16:03:36.0

【今日问答】

低血糖不良反应较大的药物是?

A. 磺脲类药物

B. 格列奈类药物

C. 格列酮类药物

D. 糖苷酶抑制剂

E. 短效胰岛素

答案:A

解析:磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂,刺激胰岛 B 细胞释放胰岛素,若药物使用过量,可造成高胰岛素血症,产生严重的低血糖血症(A 对)。格列奈类发生低血糖较磺酰脲类药物少见(B 错)。格列酮类属于胰岛素增敏剂,具有良好安全性和耐受性,低血糖反应发生率低(C 错)。糖苷酶抑制剂主要为胃肠道反应(D 错)。短效胰岛素作用时间短,低血糖发生率较低(E 错)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「低血糖症」

【延伸问答】

低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于?

A. 2.0 mmol/L

B. 3.3 mmol/L

C. 2.8 mmol/L

D. 3.0 mmol/L

E. 4.0 mmol/L

答案:C

解析:症状典型的低血糖症具有 Whipple 三联征特点,包括: ①空腹或运动后出现低血糖症状;②症状发作时血糖低于 2.8 mmol/L;③进食或静推葡萄糖可迅速缓解症状。(选 C)


有关低血糖症的论述中,正确的是?

A. 部分 2 型糖尿病可表现为空腹低血糖

B. 胰岛素瘤较少出现空腹低血糖

C. 腺垂体功能减退症低血糖时血胰岛素增高

D. 口服 α 葡萄糖苷酶抑制剂易发生低血糖

E. 低血糖症可伴有精神神经症状

答案:E

解析:低血糖时可出现大脑神经元低血糖症状,包括认知损害、行为改变、精神运动异常,甚至癫痫发作和昏迷。(选 E)2 型糖尿病患者可能会出现无症状低血糖或频发低血糖,多见于餐前或剧烈运动后。(不选 A)胰岛素瘤的常见临床表现为空腹低血糖。(不选 B)腺垂体功能减退症出现靶器官腺体功能减退,胰岛素分泌减少,由于升血糖激素分泌也减少,故可出现低血糖。(不选 C)单用 α-葡萄糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。(不选 D)

男,48 岁,2 年前因「胃溃疡穿孔」行胃大部切除术。近 5 个月常于清晨空腹时出现精神症状,进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖 2.2 mmoL,静脉注射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能的原因是?

A. 自主神经功能紊乱

B. 营养不良

C. 胃大部切除术后

D. 胰岛素瘤

E. 反应性低血糖

答案:D

解析:患者常于清晨空腹时出现精神症状,进食后缓解,发作时查血糖 2.2 mmol/L(<2.8 mmol/L),注射葡萄糖后症状缓解,存在典型的 Whipple 三联症,考虑低血糖症。胰岛素瘤的常见临床表现为空腹低血糖,可以表现为自主神经症状包括心悸、出汗、发抖和神经元低血糖症状如认知障碍、遗忘、精神症状、癫痫样发作,部分病人可以出现体重增加(D 对)。自主神经功能紊乱主要表现为面部潮红、出汗异常、瞳孔扩大或缩小、心动过速或过缓、流涎、寒战、腹痛等表现(A 错)。营养不良多表现为消瘦、体重下降,一般不会出现精神症状(B 错)。早期倾倒综合征于术后 1-3 周开始出现,餐后 1 小时内发生;晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病,餐后 1-3 小时出现。病人于清晨出现低血糖,不符合倾倒综合征(C 错)。反应性低血糖,又称作餐后低血糖反应,主要表现为发作性的心慌、出汗、乏力,多在餐后 2-4 小时发生(E 错)。

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_guq3f5x3、dxy_nci223s8、zry6789、zxf1955、孤灯下、太古洪荒(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[痛风发作:降尿酸药物何时用,何时停?]]> 2022-04-20 11:21:49.0 1080x194_痛风.png

每年的4月20日是「世界痛风日」,这一天也是我国的「全民关注痛风日」。今年痛风日的主题为「强基固本——提升基层医生痛风诊治能力」。

痛风疾病有之所以此「待遇」,说明这个疾病很特殊,中高尿酸血症的总体患病率为13.3%,痛风为1.1%,已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。

那么痛风与高尿素酸血症是什么关系?降尿酸治疗如何开始?如何停止呢?

空行.png


一、相关概念


 


1.  高尿酸血症
日常饮食下,非同日两次空腹血尿酸>420 μmol/L(成年人、不分男女)。



2. 痛风
血液中的尿酸超过一定浓度(>420 μmol/L)后形成结晶沉积在肾脏、软组织、关节等部位,导致关节炎 (痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。 

3. 高尿酸血症≠痛风
高尿酸血症是痛风急性发作的病理生理基础,当高尿酸血症患者饮酒、暴饮暴食、受寒、劳累、感染等诱因,可导致血尿酸快速升高,即可诱发痛风急性发作。

3a521eb7-5a57-444a-a8e5-29944eb98979.png

>>点击查看「痛风与高尿酸血症」完整诊疗、用药内容<<


空行.png

二、何时用  




1. 无症状高尿酸血症,何时开始降尿酸? 




  • 血尿酸  ≥ 540 μmol/ L;

  • 血尿酸  ≥ 480 μmol/ L,且有下列合并症之一:高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害 ( ≥ CKD 2 期) 的无症状高尿酸血症患者。



2. 痛风急性发作期,要不要降尿酸? 


(1)急性发作完全缓解后 2-4 周后降尿酸
降尿酸的药物在用药早期可致血液中的尿酸水平明显波动,可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解,使血中尿酸增高,从而导致痛风性关节炎反复发作或移动性痛风发作。
故应在痛风急性发作完全缓解后 2-4 周后再进行降尿酸治疗,并复查肝功、肾功、24 小时尿尿酸、肾脏超声等辅助检查。根据个人的体质及高尿酸血症分型选择降尿酸药物。


 (2)正在服用降尿酸药物者不建议停用降尿酸药物
正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者如药物剂量的改变,亦可使血中尿酸水平波动,故不建议停用降尿酸药物。 

3. 痛风缓解期,何时开始降尿酸? 



  • 血尿酸 ≥ 480 μmol/ L ;

  • 血尿酸 ≥ 420 μmol/ L ,且有下列合并症之一:痛风发作次数 ≥ 2 次/ 年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 < 40 岁。



空行.png

三、怎么用


 


高尿酸血症与痛风患者在选择降尿酸药物时应综合考虑高尿酸血症的分型、药物的适应证及禁忌证。

表一:高尿酸血症分型

企业微信截图_16504236267577.png

注:FEUA =(血肌酐×24 h 尿尿酸)/(血尿酸×24 h 尿肌酐)



目前常用的降尿酸药物有别嘌醇,非布司他,苯溴马隆。


 1. 别嘌醇   


黄嘌呤氧化酶抑制剂,适用于尿酸生成增多型的患者。 


「用法」


成人初始剂量 50~100 mg/d,每 4 周左右测血尿酸水平 1 次,未达标患者每次可递增 50~100 mg,最大剂量 600 mg/d。 


「注意事项」


可引起皮肤过敏反应,严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。服用前需检查肾功,有条件时筛查 HLA-B∗5801 基因:基因阳性者、CKD4-5 期「eGFR<30 ml·min -1 · ( 1.73 m2 )-1」禁用。 


2. 非布司他   


特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂,适用于尿酸生成增多型的患者,尤其是伴有慢性肾功能不全患者。
「用法」


起始剂量 20 mg/d,2-4 周后血尿酸水平仍未达标,可增加 20 mg/d,最大剂量 80 mg/d。 


「注意事项」


非布司他可引起肝功能损害,超过正常参考值上限 3 倍需酌情减量或停药。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用并密切关注心血管事件。 


3. 苯溴马隆   


通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白 1(URAT-1),抑制肾小管尿酸重吸收以促进尿酸排泄。特别适用于肾尿酸排泄减少型的患者。 


「用法」


成人起始剂量 25-50 mg/d,每 4 周左右监测血尿酸水平,若未达标,则缓慢递增剂量至 75-100 mg/d。


 「注意事项」


对于尿酸合成增多/ eGFR < 30 ml•min-1•1.73 m-2 /尿酸性肾石症患者禁用,同时应注意大量饮水及碱化尿液。 

4. 指南推荐  



  • 痛风降尿酸一线药物:别嘌醇、非布司他、苯溴马隆;

  • 无症状高尿酸血症降尿酸一线药物:别嘌醇或苯溴马隆;



联用:单药足量、足疗程治疗血尿酸仍未达标患者可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物, 不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。   

更多痛风指南,我们邀请业内专家精选汇总成专题:

专题.jpg

点击即可免费查看!>>专家精选痛风诊疗指南专题

空行1.png


四、何时停 



 1. 血尿酸控制目标  


(1)无症状高尿酸血症



  • 无合并症者:血尿酸 < 420 μmol/ L

  • 伴合并症时:血尿酸 < 360 μmol/ L



(2)痛风缓解期



  • 痛风患者:血尿酸<360 μmol/L,并长期维持;

  • 伴并发症患者:血尿酸<300 μmol/L;

  • 多发性/破溃性痛风石、难治性痛风:血尿酸控制在 240 μmol/L 左右,关节炎频繁发作症状改善,再将目标改为血尿酸<360 μmol/L,并长期维持;

  • 不建议血尿酸长期 <180 μmol/L,血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。



2. 血尿酸达标后可以停药么?  

尿酸水平<300 μmol/L 维持 6 个月以上,痛风石可逐渐溶解、缩小,故血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量。  

所有患者需终生将血尿酸水平控制在 240-420 μmol/L: 



  • 大部分患者:需终生降尿酸药物治疗;

  • 部分患者(若低剂量药物能够维持长期尿酸达标,且没有痛风石的证据):可尝试停用降尿酸药物,需定期监测血尿酸水平,将之维持在目标范围。


空行.png

课后小总结

痛风这么多不同时期,降尿酸分别怎么降,你记住了么?
药药已经把全文知识点总结成一张思维导图:

企业微信截图_1650424624645.png

>>点击查看并下载完整版思维导图pdf

空行1.png

作者 | 张艺
编辑 | 伏地羊

题图 | 站酷海洛

 参考文献



1.  中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)


2.《2017 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 (上海) - PART I -  高尿酸血症和痛风的诊治》


3.  痛风相关知识问答 (一)(二)(三)中华内科杂志 2018  年  11  月第  57  卷第  11  期 


4. 张艺《420 世界高尿酸血症日:莫让 [酸痛] 与您如影随形》内分泌时间 


5. 母义明 林孝义《实用痛风病学》  人民军医出版社 

6. 廖二元主编《内分泌代谢病》. 人民卫生出版社 第 3 版


]]>
<![CDATA[新共识解读:抗 IgE 治疗哮喘需要注意这 2 点]]> 2022-04-20 10:56:47.0

指南banner.png

前言


哮喘是常见的气道慢性炎症性疾病,具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。2022 年 4 月《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》[1] 更新发布,重点更新了有关疗程、给药方式以及特殊人群使用等部分,以期更好指导奥马珠单抗的临床使用。

>>点击阅读《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》全文

本文重点学习抗 IgE 单克隆抗体——奥马珠单抗在哮喘治疗中的地位及注意事项。

空行3.png


一、奥马珠单抗在哮喘治疗药物中的地位


治疗哮喘的药物可以分为三类  [2]:


(1)  控制药物(controller):是长期维持用药,需要每天使用并长时间维持的药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,以吸入激素(ICS)为首选;


(2)  缓解药物(reliever):又称急救药物,在有症状时按需使用,属于短期用药,通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,以吸入短效 β2 受体激动剂(SABA)为首选;


(3)  重度哮喘的附加治疗药物(add-on treatment):主要为生物靶向药物,如抗 IgE 单克隆抗体(奥马珠单抗)、抗 IL‑5/IL‑5 受体和抗 IL‑4 受体单克隆抗体等,其他还有大环内酯类药物等。


可以简单理解为控制药物就是预防用药,而缓解药物则是急救用药,而抗 IgE 单克隆抗体等附加治疗药物则用于重度哮喘。


所以抗 IgE 单克隆抗体不是哮喘的基础用药与常规用药,仅限于部分重度哮喘患者,应严格掌握适应症,避免过度治疗。


空行.png

二、作用机制


作为抗 IgE 单克隆抗体,奥马珠单抗能特异性地与 lgE 的 FcεR 位点结合,从而阻断 lgE 与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合,抑制 IgE 介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒  [2]。


空行.png

三、用药时机


讲抗 IgE 治疗适应症之前,需厘清以下几个概念:


1、过敏性哮喘:又称变应性哮喘,是指由过敏原(变应原)引起和/或触发的一类哮喘,既往也称为外源性哮喘,非过敏性哮喘也称为内源性哮喘。


2、过敏性哮喘的诊断标准:


(1)符合哮喘的诊断标准,即存在可变性的喘息、气紧、胸 闷、咳嗽等临床症状,有可变性气流受限的客观证据,并排除其他可引起哮喘样症状的疾病;


(2)暴露于过敏原(主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发)可诱发或加重症状;


(3)过敏原皮肤点刺试验或血清特异性 IgE(slgE)检测至少对一种过敏原呈阳性反应。


需要指出的是,无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘,而仅有过敏点刺试验或血清 slgE 阳性也不能诊断哮喘  [3]。


3、重度哮喘:


在过去的一年中,需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第 4 级或第 5 级哮喘药物治疗才能够维持控制,或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。


重度哮喘分为以下 2 种情况:一种为第 4 级治疗(如图 1)能够维持控制,但降级治疗则会失去控制(单纯型重度哮喘);另一种情况为第 4 级治疗不能维持控制,而需要采用第 5 级治疗(重度难治性哮喘)。


图 1  哮喘个体化管理以控制症状与最小化未来风险  [4]


◆  问题 1:哮喘患者需要常规使用奥马珠单抗吗?


答:奥马珠单抗药物说明书(修改日期:2022 年 4 月 13 日)适应症强调两点:ICS+LABA 治疗后仍不能有效控制症状+中重度过敏性哮喘。


来源:用药助手 App


◆  问题 2:第 5 级哮喘需要常规使用奥马珠单抗吗?


答:GINA 2021 将抗 IgE 单克隆抗体作为哮喘第 5 级治疗药物之一(见图 1)。第 5 级哮喘仍需要进一步区分表型,过敏性哮喘表型者可考虑启动抗 IgE 治疗。


◆  问题 3:哮喘控制不佳,一定要升级治疗吗?


需要注意的是,判定为重度哮喘或哮喘升级治疗前,一定要评估患者用药依从性与吸入装置使用的正确性。许多患者初始治疗无效,哮喘控制不佳,主要原因是吸入装置使用不正确与依从性欠佳,当然还需要排除吸烟、共存疾病、误诊等因素。国外研究结果显示 70%~80 的患者不能正确使用吸入装置,而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置  [2]。


基层医院还有很多用药不规范的情况,所以需要强调哮喘的规范化治疗。

空行.png


四、获益


GINA 2021:奥马珠单抗治疗可降低 34% 的严重的急性发作  [5],但症状与生活质量并无明显差异  [6]。


有开标研究纳入的是近 12 月严重急性发作 ≥ 1 次的患者,奥马珠单抗治疗可减少 50%~65% 的急性加重率  [7],[8],可明显改善生活质量  [7],口服激素(OCS)的剂量可减少 40%~50%[7],[8]。


空行.png

五、禁忌症与排除条件


(1)对奥马珠单抗活性成分或者其他任何辅料有过敏反应者,禁忌使用本品;


(2)奥马珠单抗不适用于哮喘的急性加重或急性发作的治疗;


(3)患者总 IgE<30U/ml 或 >1500U/ml 或体重 <20 kg 或 >150 kg 均超出奥马珠单抗适用范围,原则上不建议使用奥马珠单抗  [1]。

空行.png


六、生物标志物对奥马珠单抗疗效的预测作用


(1)嗜酸性粒细胞:无论外周血嗜酸性粒细胞高低均有应答,但外周血嗜酸性粒细胞 ≥ 300×106/L 的人群减少急性发作获益更多;


(2)FeNO:高 FeNO 组(FeNO ≥ 19.5 ppb)患者使用奥马珠单抗治疗哮喘急性发作减少更显著,更可能获益;


(3)IgE:无论 IgE 水平如何,奥马珠单抗治疗过敏性哮喘均有显著疗效  [1]。

空行.png


七、其它


不良反应有注射部位反应,如疼痛、肿胀、红斑和瘙痒,严重过敏反应发生率约为 0.2%,注射后需要在合适的时间内密切观察,并做好处理严重过敏反应的准备。


奥马珠单抗的使用剂量、疗效观察与疗程等不再赘述,可详见药品使用说明书。

空行.png


总结


(1)奥马珠单抗适用于治疗确诊为 IgE 介导的 6 岁及以上儿童青少年和成人哮喘患者,经 ICS 和 LABA 治疗后(GINA 3 级以上),仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘  [1];


(2)奥马珠单抗治疗可减少严重哮喘患者的急性发作、改善生活质量并减少口服激素用量,但价格较昂贵;


(3)强调深入学习指南共识,哮喘治疗应做到规范化与个体化,避免治疗不足与过度治疗,从而达到哮喘的良好控制。



空行.png

策划:圆脸大侠

编辑:闪闪

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识(2021 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(4): 341-354. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220115-00051.[J].

[2] 中国支气管哮喘防治指南(2020 年版).pdf[M].

[3] 中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹); 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019 年)[J/OL]. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of allergic asthma (2019, the first edition), 2019, 58(9): 636-655. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2019.09.004.

[4] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.[M].

[5] HANANIA N A, ALPAN O, HAMILOS D L,  等. Omalizumab in severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial[J/OL]. Annals of Internal Medicine, 2011, 154(9): 573-582. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-9-201105030-00002.

[6] NORMANSELL R, WALKER S, MILAN S J,  等. Omalizumab for asthma in adults and children[J/OL]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(1): CD003559. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003559.pub4.

[7] BRUSSELLE G, MICHILS A, LOUIS R,  等.「Real-life」effectiveness of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study[J/OL]. Respiratory Medicine, 2009, 103(11): 1633-1642. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.06.014.

[8] HUMBERT M, TAILLÉ C, MALA L,  等. Omalizumab effectiveness in patients with severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study[J/OL]. The European Respiratory Journal, 2018, 51(5): 1702523. https://doi.org/10.1183/13993003.02523-2017.

]]>
<![CDATA[【用药问答】下壁、右心室心肌梗死患者应慎用的治疗是?]]> 2022-04-19 16:02:26.0

【今日问答】

下壁、右心室心肌梗死患者应慎用的治疗是?

A. 静脉滴注硝酸甘油

B. 口服氯吡格雷

C. 皮下注射低分子肝素

D. 口服阿托伐他汀

E. 口服阿司匹林

答案:A

解析:下壁、右心室心梗的患者,其主要改变是急性右心衰的血流动力学改变,右心房压力增高,高于左心室舒张末期压力,心排血量减低,血压下降,因此应扩张血容量,升高血压,而硝酸甘油主要通过扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量以及增加静脉血流而降低心脏前负荷而使血容量进一步下降,引发病情恶化。(选 A)各种类型的 ACS 均需要联合应用包括阿司匹林和 ADP 受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物(氯吡格雷属于 ADP 受体拮抗剂)。(不选 B、E)抗凝治疗除非有禁忌,所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗,常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。(不选 C)所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物。(不选 D)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「心肌梗死」

【延伸问答】

最有助于提示发生急性心肌梗死的临床情况是?

A. 心电图提示新出现的完全性左束传导阻滞

B. 胸骨后刺痛

C. 左下肺湿啰音

D. 胸痛持续 5 分钟自行缓解

E. 血 CK 水平高,CK-MB/CK>5%

答案:E

解析:急性心肌梗死可有肌酸激酶同工酶 CK-MB 的增高,当血中 CK 增高,正常人 CK-MB/CK<5%(选 E)。左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁中毒等等(不选 A),急性心肌梗死疼痛常为压迫、发闷或紧缩性,不为锐痛(不选 B)。左下肺湿啰音无特异性(不选 C)。胸痛往往达数小时或更长,休息和含服硝酸甘油多不能缓解(不选 D)。


心肌梗死后 24 小时内避免使用?

A. 洋地黄

B. 罂粟碱

C. 速尿

D. 吗啡

E. 杜冷丁

答案:A

解析:急性心肌梗死发生后的 24 h 不宜使用洋地黄类制剂,洋地黄为中效强心苷类药物,能有效地加强心肌收缩力,减慢心率,抑制心脏传导,从而增加心肌耗氧量。急性心肌梗死 24 小时内禁止使用。

急性心肌梗死静脉滴注硝酸甘油的起始剂量是 (μg/min)?

A. 10~20 μg/min

B. 30~40 μg/min

C. 50 ~ 70 μg/min

D. 80~90 μg/min

E. 100~200 μg/min

答案:A

解析:静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即 10~20 μg/min 开始静脉滴注,可酌情逐渐增加剂量,每 5~10 min 增加 5~10 μg/min,直至左心室充盈压下降(选 A)。

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_guq3f5x3、dxy_nci223s8、zry6789、zxf1955、孤灯下、太古洪荒(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


]]>
<![CDATA[处理急性肺栓塞不要慌,快用这套流程!]]> 2022-04-19 10:50:00.0 微信推文1080x297.png

>>点击免费查看「肺血栓栓塞完整诊疗、用药内容

肺栓塞可分为肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其发病率不高但死亡率极高,7 天全因病死率高达 3% 左右,30 天全因病死率高达 6%~7%。

肺血栓栓塞症(PTE)是最重要、最常见的类型,中山大学孙逸仙纪念医院的副主任医师张海峰梳理了 PTE 处理要点:

空行2.png

要点笔记
PTE 治疗流程图


1. 支持治疗
➢ 生命支持措施

低血氧:鼻导管、面罩、BiPAP、 有创通气......
低血压:去甲肾、多巴胺、多巴酚丁胺.....
右心衰:利尿(血压)胸痛:镇痛,必要时镇静 ECMO
2.  再灌注治疗
➢ 溶栓

适应证:高危 PTE
禁忌证:与 STEMI 溶栓基本相同,对于危及生命的极高危 PTE,绝对禁忌也应视为相对禁忌
时间窗:14 天
药物:rt-PA(优选)、尿激酶和链激酶

副作用:主要为出血,作为配血准备  ➢ 手术取栓
介入:通常在溶栓禁忌时考虑;有经验的中心可优选介入
外科手术取栓:内科或介入治疗无效时考虑,需由经验丰富的中心进行
3. 抗凝治疗
➢ 抗凝治疗是 PTE 基础治疗手段,一旦明确诊断,宜尽早启动

胃肠外抗凝起效快,是初始抗凝首选。
普通肝素:出血风险稍高但起效快且半衰期短,优选于再灌注治疗和严重肾功能不全等患者,其他患者可考虑优先应用低分子肝素和磺达肝癸钠,均使用 5~14 天。
初始抗凝(5~14 天)结束后,应转为口服抗凝药至少 3 个月。
➢ 口服抗凝
华法林: INR 2~3, 需与胃肠外抗凝桥接。
NOACs:一般无需桥接,利伐沙班 15 mg Bid,3 周后改 20 mg Qd;阿哌沙班 10 mg Bid,1 周后改 5 mg Bid;达比加群酯(150 mg Bid)和依度沙班(60 mg Qd)需胃肠外抗凝至少 5 天。

5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病全部免费查看,邀你来点评!

觉得内容没有解决临床问题?

内容很不错,很细致!

内容有错误?

点击每篇内容下方的「点评」图标,即可反馈

点评.jpg

12.jpg

空行.png

来源:丁香公开课课程《心内科急症的快速识别与处理》

首发 |  丁香公开课

策划 |  陈小北、坤坤
            

]]>