丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Thu May 26 18:40:29 CST 2022 2.0 <![CDATA[又有亲戚朋友问你咳嗽为啥老不好?1 表总结 5 种常见情况!]]> 2022-05-24 09:44:35.0

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咳嗽是呼吸科门诊最常见的主诉,按病程可分为急性咳嗽,亚急性咳嗽和慢性咳嗽,特别是慢性咳嗽,病因复杂,容易误诊,普通成人慢性咳嗽在社区和呼吸科门诊统计的患病率在全球高达 10%,目前相关病因诊断和治疗仍具有巨大挑战。

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一、慢性咳嗽的基本定义

通常将以咳嗽为唯一或者主要症状,病程 > 8 周,且 X 线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。

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二、常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗

1. 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)

CVA 是哮喘的一种特殊类型,是慢性咳嗽的最常见病因。

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2) 支气管激发试验阳性,或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%,或支气管舒张试验阳性。
(3) 抗哮喘治疗有效。

【治疗方案】

(1) 吸入 ICS 联合支气管舒张剂:治疗首选推荐,如长效 β2 受体激动剂(long acting beta-agonists,LABA)或单用 ICS 治疗,治疗时间 8 周以上。

(2) 口服糖皮质激素:如果患者症状或气道炎症较重,或对 ICS 治疗反应不佳时,可以短期口服糖皮质激素治疗(10 ~ 20 mg/d,3 ~ 5 d)或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

(3) 白三烯受体拮抗剂:如孟鲁司特,能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

(4) 中医药治疗:如苏黄止咳胶囊。

2.  上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)[鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDS)]

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,以白天或体位转变后咳嗽为主,入睡后较少;
(2) 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史;
(3) 辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断;
(4) 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。

【治疗原则】

(1) 病因治疗:

非变应性鼻炎以及普通感冒:推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
变应性鼻炎:推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。
慢性鼻窦炎

✦  细菌性鼻窦炎:抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性发作者应用 ≥ 2 周,慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
✦  伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎:推荐联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素,疗程 3 个月以上,口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

(2) 对症治疗:
① 鼻用减充血剂:疗程一般 < 1 周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂,疗程 2 ~ 3 周;
② 黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦);
③ 生理盐水鼻腔冲洗:对慢性鼻窦炎治疗有效。
④ 治疗效果不佳,必要时可经鼻内镜手术治疗。

3.  嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)

【诊断】符合以下全部标准可确诊 EB:
(1) 慢性咳嗽,表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
(2) 肺通气功能正常,无气道高反应性,PEF 变异率正常。
(3) 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥ 2.5%。
(4) 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(5) 口服或吸入糖皮质激素有效。

【治疗】首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上。初始治疗可联合口服泼尼松 10 ~ 20 mg/d,持续 3 ~ 5 d。

4.  胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough,GERC)

【诊断标准】

(1) 慢性咳嗽,以白天咳嗽常见,少数患者可有夜间咳嗽。
(2) 食管反流监测 AET > 6% 和 SAP ≥ 95%。
(3) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

【治疗方案】

(1) 调整生活方式:控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外,需避免过饱,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动;
(2) 抑酸药物:包括 PPI 和钾离子竞争性酸阻断剂作为 GERC 的首选治疗方法;
(3) 促胃动力药:建议对于 GERC 患者,可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少 8 周,逐步减量。

5.  变应性咳嗽(atopic cough,AC)

符合下述标准 (1)、(2)、(3)、(5) 及(4)中的一条可确诊 AC:

(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳。
(2) 肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。
(3) 诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
(4) 具有下列指征之一:① 有变应性疾病史或变应原接触史;② 变应原皮试阳性;③ 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。
(5) 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

【治疗】吸入 ICS 和(或)口服抗组胺药物治疗 4 周以上,初期可短期口服小剂量糖皮质激素 3 ~ 5 d。

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✦  总结以上 5 种常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,见下表:

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三、其他慢性咳嗽病因的诊断及治疗

1. 慢性支气管炎:咳嗽、咳痰连续 2 年以上,每年累积或持续至少 3 个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。治疗包括戒烟、消除环境危险因素暴露、选择相应的抗生素抗感染治疗。

2. 支气管扩张症:最佳诊断方法为行胸部高分辨率 CT,治疗包括抗感染、减少急性加重因素、体位引流等。

3. 气管-支气管结核:诊断方法包括痰涂片找抗酸杆菌、胸部 CT、气管镜等检查,治疗原则参考结核相关指南进行抗结核规范化治疗。

4. 支气管肺癌:诊断方法包括影像学、气管镜等检查,明确诊断后,治疗以原发灶治疗为主。

5. 药物性咳嗽:特别是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药最常见的副作用,典型表现为干咳。治疗最有效的方法是停用 ACEI 药物。

6. 心因性咳嗽:是非器质性疾病引起的慢性咳嗽,多见于儿童和青少年,暗示治疗是主要的治疗方法。

7. 其他少见或罕见疾病:

包括咽喉疾病,如声门下腺瘤、喉癌、扁桃体肥大、悬雍垂过长等;少见气管疾病如气管支气管软化症;少见肺部疾病如肺泡微结石症;纵膈疾病如胸腺瘤等;心血管疾病如心功能不全等;其他如颈椎病、外耳道耵聍等均可引起慢性咳嗽。
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四、慢性咳嗽诊疗的注意事项

慢性咳嗽的诊断首先需要重视病史询问,重点包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史;
其次要做详细体格检查,包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等检查;

第三、要根据病史选择有关检查,包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO 检测、食管反流监测、变应原检测等,由简单到复杂,先考虑常见病,后考虑少见病;

第四、诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时,可以根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查,并需要评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素,如职业或环境暴露因素。

慢性咳嗽的治疗可根据常见病因进行经验性治疗,主要根据病史推测可能的病因并进行相应的治疗,经验性治疗 4 周无效者,建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。
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策划:美超 

投稿:wangmeichao@dxy.cn 

题图:站酷海洛

参考文献

1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.

2.  张亦南, 王涛, 刘德行, 等.  慢性咳嗽的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(7) : 645-650. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201201-01137.

3.  赖克方, 易芳, 邱忠民, 等.  中国慢性咳嗽研究进展与展望 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210930-00690.                     

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<![CDATA[【用药问答】肺腺癌胸膜转移患者的首选治疗是?]]> 2022-05-23 16:17:37.0 banner.png

【今日问答】

女性肺癌患者,胸腔镜活检胸膜腺癌, 考虑肺腺癌胸膜转移,EGFR(+),首选治疗是?

A. 靶向治疗

B. 放疗

C. 化疗

D. 内分泌治疗

E. 手术治疗

答案:A 

解析:

EGFR 是一种受体酪氨酸激酶,它的突变是非小细胞肺癌(NSCLC)的常见原因。EGFR(+) 是肺腺癌靶向治疗的重要靶点,对不适合根治性治疗的局部晚期和转移的 NSCLC 有显著治疗作用,并可延长病人的生存期。(选 A)放疗对小细胞肺癌疗效最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。本例患者不首选放疗。(不选 B)化疗是肺癌的主要治疗方法,是治疗非小细胞肺癌的主要手段,应严格掌握适应症。因为该患者有明显靶向治疗指征,故不首选化疗。(不选 C)目前肺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、介入治疗及中医药治疗等,不涉及内分泌治疗。(不选 D)肺癌外科治疗主要适合于早中期(Ⅰ~Ⅱ期)肺癌、IIIa 期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的 IIIb 期肺癌。本例患者已经有胸膜转移,故不首选手术治疗。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「非小细胞肺癌」

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【延伸问答】

预后最差的肺癌是?          

A. 鳞状细胞癌

B. 小细胞癌

C. 腺癌

D. 大细胞癌

E. 细支气管肺泡癌     

答案:B

解析:SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征,初次确诊60%~80%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移。在小细胞癌发生发展的早期其易侵犯血管,诊断时大多已有肺外转移,因此预后差(选B)。大细胞癌是未分化的非小细胞癌,较为少见,占肺癌10%以下,细胞学和组织结构以及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征,大细胞癌转移较小细胞癌晚(不选D)。细支气管肺泡细胞癌可发生于肺外周,保持在原位很长时间。鳞癌一般生长较慢,转移晚,手术切除机会较多,5年生存率较高,但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌(不选A)。腺癌女性多见,主要起源于支气管粘液腺,可发生于细小支气管或中央气道,临床表现为周围型(不选C)。

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下列表现属于肺癌副癌综合征的是?

A. 一侧眼睑下垂、瞳孔缩小

B. 声音嘶哑

C. 胸壁静脉曲张

D. 吞咽困难

E. 杵状指

答案:E

解析:副癌综合征指肺癌非转移性的胸外表现,可出现在肺癌发现的前、后,通常可见杵状指、重症肌无力、高钙血症、类癌综合征等。(选E)一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、声音嘶哑、胸壁静脉曲张、吞咽困难是肿瘤局部扩展引起的症状和体征。(不选A、B、C、D)

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男,73 岁。右上肺癌根治术后第 5 天突发高热,胸腔闭式引流管内持续大量气体溢出。胸部 X 线片示:右侧液气胸。最可能的原因是?

A. 食管破裂

B. 支气管胸膜瘘

C. 肺边缘漏气

D. 自发性气胸

E. 肺大泡破裂

答案:B

解析:患者老年男性,肺癌术后(手术或外伤诱因)高热,胸腔闭式引流管内持续大置气体溢出(支气管胸膜瘘常见症状),胸部X线片示右侧液气胸(典型影像学表现),该患者初步诊断为支气管胸膜瘘。(选B)食管破裂发生于外伤或剧烈呕吐导致破裂。(不选A)肺边缘漏气,教材无相关概念及描述。(不选C)自发性气胸、肺大泡破裂表现为突发胸闷、气短、呼吸困难,无高热。(不选D、E)

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>> 上期问答:明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

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<![CDATA[雾化吸入都能加生理盐水稀释吗?这几种药不要多此一举!]]> 2022-05-23 12:10:29.0 指南banner.png

临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(ICS)、短效 β2 受体激动剂(SABA)短效胆碱 M 受体拮抗剂(SAMA)和黏液溶解剂等几大类。

>>点击阅读《雾化祛痰临床应用的中国专家共识》

>>点击阅读《支气管哮喘防治指南(2020 年版)》


实际用药中常存在两种或两种以上药物混合后雾化使用的情况,使用前应评估不同药物联合雾化的配伍相容性,以及对雾化装置最大容量和雾化时间的要求。下面,我们就常用雾化药物和生理盐水的配伍说明进行整理,供大家参考。

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一、常用雾化药物和生理盐水的配伍说明


1.   吸入用布地奈德混悬液

可加入盐水,未强烈推荐。

✦可与 0.9% 的氯化钠溶液和/或含特布他林,沙丁胺醇,非诺特罗,乙酰半胱氨酸,色甘酸钠或异丙托溴铵的雾化液混合。应在混合后 30 分钟内使用。

✦对大多数雾化器,适当的药液容量为 2 ~ 4 mL。

用法用量:

2.   吸入用丙酸倍氯米松混悬液  

未明确说明。

✦单剂量药瓶经雾化器给药。使用前充分摇匀,将所需药量挤入雾化器中。

用法用量:


3.   丙酸氟替卡松雾化吸入用混悬液

推荐加入盐水稀释。

✦需要时请用氯化钠注射液进行稀释。

✦为确保混悬液更好地吸入或延长药物吸入的时间,可在用药前即刻用氯化钠注射液将其进行稀释。

用法用量:

4.  硫酸特布他林雾化吸入用溶液

未明确说明。

✦将小瓶中溶液挤入雾化器贮液器中。

✦本品雾化液不可与碱性溶液即 pH 大于 7 的溶液混合。

用法用量:


5.   硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液  

根据剂量选择是否稀释。

用法用量:


6.   吸入用异丙托溴铵溶液

可以加盐水稀释,未强烈推荐。

✦单剂量小瓶中每 1 ml 雾化吸入液可用生理盐水稀释至终体积 2 ~ 4 mL。

✦可以和祛痰剂盐酸氨溴索(沐舒坦)雾化吸入液、盐酸溴己新(Bisolvon)雾化吸入液和非诺特罗(Berotec)雾化吸入液共同吸入使用。

✦因为可出现沉淀,与含有防腐剂苯扎氯铵的色苷酸钠雾化吸入液不要在同一个雾化器中同时吸入使用。

用法用量:

7.   吸入用复方异丙托溴铵溶液

不推荐加入。

✦不需要和任何其他雾化吸入溶液制剂混合。

✦建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用。

用法用量:

8.   吸入用乙酰半胱氨酸  

未明确说明。

用法用量:


9.   吸入用盐酸氨溴索溶液  

必须加盐水稀释。

✦本品应与 0.9% 氯化钠注射液按 1:1 比例混合使用以获得最佳加湿空气。

✦可与 β-拟交感神经药、吸入用异丙托溴铵溶液混合使用,但不得与色甘酸钠混用。

✦应避免与导致混合溶液 pH 高于 6.3 的药物混合使用,以防止 pH 升高导致游离氨溴索失效或溶液浑浊。

用法用量:

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二、关于雾化药物的几个注意事项说明

雾化吸入治疗除了注意药物配制时的配伍禁忌,也要注意各种药物不良反应。其不良反应程度与类型各不相同,与患者本身因素、雾化吸入不规范、雾化治疗药物副作用以及非雾化剂型不合理使用等因素有关。


✦ ICS 常见局部不良反应,见下表:

✦  几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应,见下表:
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✦  以下这 3 种不良反应需特别说明,以引起大家的重视:

NO1. 低钾血症

沙丁胺醇和特布他林等药物不良反应包括低血钾、心律紊乱等。患有急性重症哮喘的患者在应用沙丁胺醇和特布他林时应特别小心,本品在与黄嘌呤衍生物、肾上腺糖皮质激素、利尿剂合并用药时,或在缺氧状态下给药时,可能会出现上述作用。建议在此种情况中监测血清钾浓度。

低钾血症可增加心律失常的倾向。因为低钾血症也会增加洋地黄中毒风险,因此建议特别关注接受毛地黄糖苷治疗的患者。

NO2.  血糖异常

SABA 可增加高血糖风险。吸入用硫酸沙丁胺醇会引起可逆性代谢改变,例如血糖浓度升高现象。糖尿病患者对这种血糖增高有可能无力代偿,曾有发展成酮症酸中毒的报道。同时使用肾上腺糖皮质激素可加剧上述作用。

建议对伴有糖尿病患者在开始使用沙丁胺醇、特布他林时应监测血糖。对妊娠糖尿病患者,需特别注意高血糖和酮症酸中毒风险增加。胰岛素剂量因此可能需要调整。

NO3. 支气管痉挛

和其他吸入治疗一样,雾化吸入用药后患者可能会立即出现反常的支气管痉挛。如发生严重反应,必须对治疗进行重新评估,如有需要,制定替代治疗方案。

布地奈德与其它吸入性哮喘药同时使用时,可能出现支气管痉挛,并伴有哮鸣的即时性加重。如果在吸入用布地奈德混悬液给药后出现了急性支气管痉挛,必须马上使用一种速效吸入性支气管扩张剂进行治疗,中断吸入用布地奈德混悬液治疗,并且采取其它替代治疗方案。 

同样,如患者使用沙丁胺醇雾化剂时出现气喘加重,应马上采用其他给药方法或吸入另一种速效的支气管扩张剂。

另外布地奈德不是支气管扩张剂,因而不应用于快速缓解急性支气管痉挛或者其它哮喘急性发作。哮喘急性发作期可雾化吸入速效 β2 受体激动剂(SABA)和 ICS,慎用其他祛痰药物。

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首发:呼吸时间

策划:美超

投稿:wangliya1@dxy.cn 

参考文献    

1. 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4)

2.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020 年版). 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12).                

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<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2022-05-23 11:29:52.0 D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?

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一、静脉血栓栓塞

>> 点击阅读《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》

静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

2018 年 《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。

但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。

该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。

与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为 ,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。

此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

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二、主动脉夹层

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>> 点击阅读《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》

2017 年 《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。

发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的 排除指标。

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三、心梗

在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。

但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

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四、溶栓治疗

  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。

急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

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五、弥散性血管内凝血

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弥散性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。

在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。

此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

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六、恶性肿瘤


肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。

姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。

研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。

推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。

如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥散性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

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七、肾功能不全


肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:

  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。

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八、肝病

D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:

肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;

肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;

肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

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九、妊娠

在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。

此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。

此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。

妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。

先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

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问:掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?

目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。


1. 排除诊断 

根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。、



2. 结合临床及其他检测结果

若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。

1)静脉血栓栓塞 

D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。

对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。

同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为 首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。

3)DIC

根据 《2017 年 DIC 诊断中国专家共识》,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。

4)妊娠  

通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;

如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。



3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


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首发:丁香园心血管时间

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn

参考文献:

1. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥散性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.

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<![CDATA[22个科室诊疗顾问开放体验,邀你来点评!]]> 2022-05-20 18:25:33.0 微信推文1080x297.png

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<![CDATA[【用药问答】明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?]]> 2022-05-20 16:10:38.0 banner.png

【今日问答】

明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

A. CT 肺动脉造影

B. 血 D-二聚体

C. 肺动脉造影

D. 肺通气灌注扫描

E. 超声心动图

答案:A 

解析:

CT 肺动脉造影是 PTE 的一线确诊手段,能够准确发现段以下肺动脉内的血栓。(选 A)血浆 D-二聚体特异性差,可协助诊断,无确诊意义。(不选 B)肺动脉造影为肺栓塞诊断金标准,但为有创检查、有严重并发症,不是首选。(不选 C)肺通气灌注扫描是 PTE 诊断的重要诊断方法,相较于 CT 肺动脉造影非首选。(不选 D)超声心动图可进行急性 PTE 危险度分层。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「肺栓塞」

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【延伸问答】

引起肺血栓栓塞症的血栓最常来源于?

A. 盆腔静脉

B. 下肢深静脉

C. 肺静脉

D. 锁骨下静脉

E. 颈内静脉

答案:B

解析:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导 致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到骼静脉段的下肢近端深静脉。(选B)

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以下哪项不是肺血栓栓塞症体征?

A. 发绀

B. 肺部湿啰音

C. 心动过速

D. 颈静脉充盈或异常波动

E. 频发期前收缩

答案:E

解析:频发期前收缩一般出现在一些心律失常或者心绞痛疾病上,有时偶发正常人。(选E)肺栓塞的常见体征有:呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。(不选A)双肺可闻哮鸣音,湿啰音,偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。(不选B)循环体征:包括心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,P2亢进及收缩期杂音。(不选CD)三尖瓣反流性杂音;心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰体征如颈静脉怒张,肝大,伴压痛;肝颈回流征(+)等;下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀局部压痛及皮温升高。(不选D)

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发生肺血栓栓塞时,应首先考虑溶栓的情况是?

A. 合并深静脉血栓的形成

B. 剧烈胸疼

C. 严重低氧血症

D. 持续低血压

E. 明显咯血

答案:D

解析:肺血栓栓塞症临床分三型,高危、中危、低危,其中高危临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上,此型病情变化快,预后差,需积极予以溶栓治疗,可见持续低血压、右心功能不全引起周身循环障碍是判断是否需要溶栓治疗的重要指标。(选D)合并深静脉血栓形成、剧烈胸痛、严重低氧血症、明显咯血不能作为是否溶栓的重要指标。(不选A、B、C、E)

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>> 上期问答:冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选用药?

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<![CDATA[过敏性休克,肾上腺素什么时候肌注、静推和泵入?剂量有何区别?]]> 2022-05-18 11:16:28.0 指南banner.png

严重过敏反应( Anaphylaxis)是指机体在接触过敏源刺激后,突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。由于目前临床对严重过敏的认识存在不足,且临床救治中存在一定的不合理情况,为此中国药理学会在 2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》[1] 推荐意见,并在今年对其进行了英文版 [2] 的更新。肾上腺素作为治疗严重过敏反应的一线用药,两版指南对其均进行了详细的介绍。一起来看看吧。

>>点击阅读《严重过敏反应急救指南》推荐意见

【文末更多有严重过敏反应相关指南推荐阅读】

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一、严重过敏反应的临床诊断标准

当满足以下三个标准中的任意一个时,高度怀疑严重过敏反应:


1. 急性起病(数分钟至数小时内)出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红,唇、舌或悬雍垂肿胀,且存在以下情况中至少一种:

a.  呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量(PEF)下降、低氧血症。

b. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状,如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。

2.  患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述 2 种及更多症状:

a. 皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀;

b. 呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症;

c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁);

d. 持续的胃肠系统症状,如腹痛、呕吐。

3. 患者接触已知过敏原后(数分钟至数小时内)血压下降:

a. 婴幼儿及儿童:收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%;儿童低收缩压的定义为:1 月龄 ~ 1 岁:< 70 mmHg;1 ~ 10 岁:< [ 70 mmHg +(2 × 年龄)];11 ~ 17 岁:< 90 mmHg。
b. 成人:收缩压 < 90 mmHg 或较基础值下降超过 30%。(▲▼ 上下滑动查看全部内容)
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二、 严重过敏反应的分级标准

表 1 严重过敏反应分级

注:分级以观察到的最严重症状为准。


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三、严重过敏反应的急诊处理原则

1. 监护:推荐密切监测心肺功能,如血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的监测。
2. 人工气道:发生气道水肿或支气管痉挛导致严重呼吸困难或呼吸衰竭时,应行气管插管或声门上气道装置插入。出现不能插管或不能吸氧的情景或其他紧急情况,可考虑气管切开术或环甲膜切开术。
3. 肾上腺素、H1 受体拮抗剂及糖皮质激素的应用。

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肾上腺素的给药方案

1.  肾上腺素用于严重过敏反应的治疗地位

肾上腺素是 II ~ IV 严重过敏反应的一线治疗用药(强推荐)。

2.  肾上腺素的给药时机

出现 II 级及以上级别的严重过敏反应,应该尽快使用肾上腺素(强推荐)。

3.  肾上腺素的给药方式和剂量标准

肾上腺素作为严重过敏反应治疗一线用药,其剂量及给药方式根据过敏反应严重程度及临床情况来决定。

(1)皮下注射推荐意见:

过敏反应的紧急处理,肾上腺素不推荐皮下注射。 (此意见强烈推荐)

司继刚等人的研究发现,有 34% 的临床医生、42% 的护士在抢救过敏性休克是会首选皮下注射,这是值得重视的。事实上,肌肉注射较皮下注射,吸收快,起效快,风险小,因此更合适  [3]。

(2)肌肉注射推荐意见:

对于 II 级、III 级严重过敏反应,肾上腺素给药方式优选肌肉注射。

肾上腺素肌肉注射应在大腿前外侧中部进行。

肾上腺素肌肉注射推荐给药剂量为 0.01 mg/kg,最大剂量:≥ 14 岁,0.5 mg;< 14 岁,0.3 mg。如果治疗无应答,应每过 5 ~ 15 min 重复给药一次。

(3)静脉注射推荐意见:

✦  静脉推注:

对于面临(即将出现)心跳呼吸骤停的 IV 级严重过敏患者,肾上腺素应当选择静脉推注的方式给药。

如果患者已经建立了静脉通路且接受了监护(即 ICU 患者或围术期患者),出现 III 级严重过敏也应当考虑静脉推注的给药方式使用肾上腺素。(强推荐)

IV 级过敏反应,如果给药后 3 ~ 5 min 内无应答;II ~ III 级过敏反应,如果给药后 1 ~ 2 min 内无应答,则应静脉推注追加一剂肾上腺素。

肾上腺素静脉推注的剂量要求:

  • ≥ 14 岁

IV 级:1 mg;        ,

III 级:0.1 ~ 0.2 mg; 

II 级: 0.01 ~ 0.05 mg

  • < 14 岁

IV 级:0.01 ~ 0.02   mg/kg (10 ~ 20 μg/kg);

III 级:0.002 ~ 0.01  mg/kg (2 ~ 10 μg/kg);

II 级:0.001 ~ 0.002 mg/kg (1 ~ 2 μg/kg)

肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000;必须稀释至 10 ~ 20 mL (0.05 ~ 0.1 mg/mL,即  1: 20000 至 1:10000)。

✦  静脉泵入及剂量:

II 或 III 级严重过敏反应,当患者接受 2 ~ 3 剂的 IM/IV(肌注 / 静推)的肾上腺素仍未产生应答,则肾上腺素可静脉输注给药 (最好是输液泵泵入)。这类患者应该是已经上了监护且建立了静脉通路。

IV 级严重不良反应的患者,即使心血管症状没有完全缓解,也可在病情开始趋于稳定时启用静脉输注肾上腺素。

静脉输液泵泵入肾上腺素的泵速为 3 ~ 30 μg/kg/h。应将肾上腺素注射液 1 mg/mL (1:1000) 稀释至 0.004 ~ 0.1 mg/mL (1:250000 ~ 1:10000),比例为 1:250 至 1:10。

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最后用一张表格来总结:

表 2  肾上腺素给药方案一览表

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四、注意事项

1. 选择恰当的剂量是很关键的,剂量错误是危及生命的。

2. 肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000。肾上腺素不经稀释直接静脉注射,可能会导致患者血压急剧升高,引发心律失常和脑血管意外。

3. 静脉注射时,应当持续监测心电图、血压、呼吸频率及血氧饱和度。如果有预充式或自动式肾上腺素注射液,应按说明书用药。

4. 危及生命的严重过敏反应,肾上腺素的使用没有绝对禁忌。然而,既往有心血管病史和老年患者应当慎重使用,为了降低肾上腺素相关的不良反应风险,除符合适应证外,老年患者应避免静脉注射肾上腺素。

5. 如果有静脉注射使用指征,应当仔细配制肾上腺素注射液并核对,以确保选择恰当的浓度。

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更多严重过敏反应相关指南推荐阅读:

《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》

《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南2021版》解读

《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读》

《2020 WAO指南:严重过敏反应》


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首发:丁香园呼吸时间

题图来源:站酷海洛 

投稿邮箱:xupeiiqn@dxy.cn

参考文献:

[1] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019(02):85-91.

[2]A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022 https://doi.org/10.3389/fphar.2022.845689

[3] 司继刚, 段磊, 赵群, 刘萍. 肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析 [J]. 中国现代应用药学,2021,38(06):744-748.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.06.020.

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<![CDATA[这些常见药物辅料引发的不良反应,需要注意!]]> 2022-05-17 10:47:31.0 临床医师通常关注药物的治疗效应而忽略其制剂所含辅料。然而药物制剂所含助溶剂、防腐剂、渗透压调节剂、抑菌剂、崩解剂因药物给药方式、配伍不当而引发不良反应的情况时有发生。

本文就来带你关注一下药物制剂中常用辅料引发不良反应的情况,为临床合理用药提供参考。

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一、含乙醇药物引发的不良反应

乙醇为药物制剂中常用半极性有机溶剂,溶解范围广,既可溶解水溶性成分,又可溶解脂溶性成分;也是药物制剂中常用的消毒防腐剂。

(1)注射高浓度乙醇引发的不良反应

乙醇作为常用注射用溶剂之一,可供静脉或肌内注射;但药物制剂中乙醇浓度超过 10% 时,可能会有溶血作用或疼痛感。

肌内或皮下注射高浓度乙醇含量的注射剂时可引起注射部位疼痛和麻痹,如靠近神经可能会引起神经炎和神经抑制;静脉注射高浓度乙醇含量的注射剂时可导致红细胞变性或溶血。

(2)与头孢等药物合用引发双硫仑样反应

临床中除了关注乙醇与某些药物并用存在配伍禁忌。还应注意到含有乙醇的注射液,与头孢菌素类、硝基咪唑类等药物合并使用可导致药源性双硫仑样反应。

联合用药导致双硫仑样反应的时间主要集中出现在用药后 5 min 至 2 h 内,且与给药途径相关,静脉滴注最快,口服较慢,发生反应最快者不足 5 min,最晚可在 24 h 出现。

双硫仑样反应的临床表现主要为颜面潮红、心悸,胸闷、恶心,呕吐、头痛、头晕,呼吸困难,心动过速,气促,烧燥不安,胸痛、腹痛、视物模糊,出汗等,查体时可有血压下降,心率加速等。

(3)临床常见含乙醇的药物

氢化可的松注射液(含 50% 乙醇),醋酸氢化可的松注射液(醇型)(含 50% 乙醇),去乙酰毛花苷注射液(含 10% 乙醇),洋地黄毒苷注射液(含 10% 乙醇),尼莫地平注射液(含 20% 乙醇),硝酸甘油注射液,地西泮注射液,舒血宁注射液(辅料含 95% 乙醇),阿奇霉素注射液(溶媒含乙醇),阿奇霉素氯化钠注射液(溶媒含乙醇),注射用两性霉素 B 脂质体(辅料含无水乙醇),注射用 伏立康唑(专用溶剂含乙醇),他克莫司注射液(每毫升含 638 mg 乙醇),环孢素注射液(辅料含乙醇),多西他赛注射液(辅料含无水乙醇),注射用 多西他赛(专用溶剂为乙醇的灭菌水溶液),紫杉醇注射液(含无水乙醇),穿琥宁注射液(辅料含乙醇),藿香正气水(醇型)等。

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二、含苯甲醇药物引发的不良反应


苯甲醇作为药物制剂的溶剂、防腐剂(0.5% - 1.0%)及局部止痛剂 (1% - 4%) 应用广泛。

(1)苯甲醇引发的不良反应

  • 苯甲醇可引发代谢性酸中毒、癫痫发作、哮喘和接触性皮炎等不良反应,也会增加新生儿高胆红素血症的风险。

  • 苯甲醇作为辅料成分会引起低出生体重早产儿的严重呼吸道和代谢并发症甚至死亡。

(2)含苯甲醇注射液不良反应及禁用人群

国家药品监督管理局多次发布《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》规定:

  • 凡处方中含有苯甲醇的注射液,其说明书应当明确标注「本品含苯甲醇,禁止用于儿童肌肉注射」。

  • 含苯甲醇注射液说明书应当按照要求进行修订:不良反应项增加「反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症」;禁忌项增加「肌肉注射禁用于学龄前儿童」[1-2]

(3)含苯甲醇的常见注射剂

多烯磷脂酰胆碱注射液,地西泮注射液,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,曲安奈德注射波,注射用曲妥珠单抗,盐酸胺碘酮注射液,氨茶碱注射液等。

上述制剂给药方式不当可能引发低血压,局部刺激,过敏反应,臀肌挛缩症等。

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三、含吐温药物引发的不良反应

聚山梨酯类 (吐温) 是山梨醇及其脱水物的单油酸酯与环氧乙烷的共聚物,为非离子型表面活性剂;通常作为药物制剂的增溶剂、稳定剂或乳化剂。

(1)维生素  K1  注射剂的不良反应

维生素 K1 注射剂因其赋形剂及助溶剂为吐温 80,使用该药患者出现过敏反应,经常会发生因静脉输注等给药方式错误而引发严重不良反应。

  • 维生素 K1 注射液说明书提示,此药一般应采用肌内和皮下注射的给药途径,特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢,给药速度不应超过 1 mg/分;静注过快,超过 5 mg/分,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示,95.3% 的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。

  • 维生素 K1 注射液说明书中明确提示,24 小时内总量不超过 40 mg。病例报告分析显示,临床中存在超剂量使用情况。893 例严重不良反应/事件病例中日剂量超过 40 mg 的 62 例(占 6.9%)。

国家药品监督管理局发布药品不良反应信息通报(2011.12.26,第 43 期)「警惕维生素 K1 注射液的严重过敏反应」[3]

  • 建议医务人员严格掌握维生素 K1 注射液适应症,权衡患者的治疗利弊,谨慎用药;

  • 严格按照药品说明书规定的用法用量给药;

  • 选择合理的给药途径,并严格控制给药速度。

(2)含吐温 80 的常见注射剂

胺碘酮依托泊苷依托咪酯多西他赛、醋酸曲普瑞林等。

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四、其他

此外,还有些药物辅料会引起不良反应:

  • 沙丁胺醇气雾剂含有防腐剂「苯扎氯铵」,应避免蓄积中毒,否则可能引发焦灼感,面部潮红等不良反应。

  • 醋酸泼尼松龙注射液所含崩解剂「羧甲基纤维素」可能引发瘙痒,荨麻疹,血管神经性水肿,呼吸困难等。

  • 某些药物制剂中含有的抑菌剂「苯甲酸钠」可能引发胃肠反应及过敏反应,慢性肝病患者慎用。

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作者 |  李海燕   药剂科 副主任药师

排版  | 均洋

题图 |  站酷海洛   

参考文献:

1. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20050610120001995.html

2. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20120711170101482.html

3. https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20111226120001386.html

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<![CDATA[柳叶刀最新!新冠肺炎长期影响:武汉金银潭出院患者 2 年随访结果]]> 2022-05-14 08:07:33.0
今日(5 月 12 日),曹彬和王健伟教授团队在《柳叶刀-呼吸病学》(The Lancet Respiratory Medicine)发表一项关于新冠住院患者出院 2 年随访结果研究,关注新冠肺炎长期影响。

>> 点击查看「新型冠状病毒肺炎」完整诊疗、用药内容


该研究纳入 2020 年 1 月 7 日至 5 月 29 日期间武汉金银潭医院的 1192 名新冠住院患者,并分别在出院后 6 个月、1 年和 2 年进行随访。


研究结果表明:


无论最初的疾病严重程度如何,患者的身体和心理健康都会随着时间的推移而改善。

随访 2 年时,出院康复者中至少出现 1 种新冠肺炎长期影响的比例为 55%(650/1190),相较于 6 个月时明显下降(68%,777/1149),其中疲劳或肌肉无力最常见的症状。

随访 6 个月时,存在呼吸困难(mMRC  评分 ≥ 1)比例为 26%(288/1104),到 2 年时这一比例明显降低至 14%(168/1191);存在焦虑或抑郁症状比例从 6 个月时 23%(256/110)降低至 2 年时的 12%(143/1191)。

与普通人群相比,新冠康复者在初次感染 2 年后的健康状况往往较差,这表明一些患者需要更多时间才能完全康复。

约半数新冠康复者出院 2 年仍存在新冠肺炎长期影响,例如疲劳和睡眠困难。

且存在新冠肺炎长期影响人群的生活质量、运动能力、心理健康状况相对较差,医疗保健服务使用频率更高。

以下为该论文内容编译。(由于篇幅限制,部分内容有删减)
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引入


随着新冠持续流行和新冠康复者数量增加,越来越多证据表明相当大比例的新冠住院患者可能存在多个器官和系统的长期影响,这种情况通常被称作「新冠肺炎长期影响(long COVID)。新冠肺炎的长期影响是一个需要关注的重要方向,这可能造成医疗和社会经济负担。

此前的几项队列研究提出,新冠肺炎对于健康的影响可能在急性感染后持续持续长达 1 年,但其中大多数缺少未感染新冠的健康人群对照组,或者仅关注了对于呼吸系统的长期影响。对于新冠肺炎长期(即超过 1 年)以及对于人体整体健康影响仍然是不清晰的。

本研究主要目的在于系统全面地描述不同初始严重程度的新冠出院康复者在急性感染后 2 年的纵向结果,并评估新冠肺炎的长期影响。次要目的在于明确新冠康复者在感染 2 年后是否能够恢复到与未感染新冠人群相似的健康和功能状态。
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研究方法


该研究纳入 2020 年 1 月 7 日至 5 月 29 日期间武汉金银潭医院的 1192 名新冠住院患者,并分别在出院后 6 个月、12 个月和 2 年进行随访。


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研究流程


在随访过程中,研究人员主要通过患者访谈、体格检查、自我报告问卷调查、6 分钟步行距离(6 MWD)测试、常规实验室检查、mMRC 呼吸困难量表、健康相关生活质量 (HRQoL) 问卷、焦虑评分量表、高分辨率 CT、肺功能测试等对受试者的健康状态进行评估。

研究主要结局包括:新冠肺炎长期影响、HRQoL、心理健康、6 MWD 运动能力、重返工作岗位情况。其中「新冠肺炎长期影响」被定义为:感染新冠肺炎后,新出现且持续存在的症状;或者比感染新冠前加剧,且不能用其他疾病来解释的症状。
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研究结果


完成 2 年完整随访者共 1192 人,基线特征:中位年龄 57.0  岁(48.0~65.0),551 人(46%)为女性, 806 人 (68%) 在住院期间需要通过鼻导管或面罩进行辅助通气(4 级),91 人(8%)接受了更高水平的呼吸支持(5~6 级)。51 人(4%)需要接受 ICU 治疗,中位住院时间为 18.0 天 (6.0~30.0)。(表 1)


表 1:队列基线特征

出现至少 1 种新冠长期影响的比例从  6 个月时的 68%(777/1149)下降到 1 年时的 49%(583/1188),到 2 年时略有增加(55%,650/1190),这种趋势在疾病严重程度不同的三个亚组中都可以观察到(表 2)。

无论初始疾病严重程度如何,疲劳或肌肉无力和睡眠困难是整个 2 年随访期间最常报告的症状。

出现呼吸困难(mMRC 评分 ≥ 1)的比例从 6 个月时 26%(288/1104)逐渐下降到 2 年时的 14%(168/1191)。

几乎所有 HRQoL 指标都在 2 年内显著改善,尤其是焦虑或抑郁领域:该比例从 6 个月时的 23%(256/1105)下降到 12%(143/1191);14%(156/1105)研究对象在 6 个月时出现 6 MWD 降低,该比例在 2 年时显著下降至 8%(89/1065)。此外,6%(75/1190)存在抑郁症状,2%(27/1189)存在 PTSD 症状。

表 2:随访 6 月、1 年、2 年临床结局

医疗服务使用:19%(226/1187)在出院 2 年内因此前存在的疾病进行门诊就诊,13%(159/1187)进行住院治疗

重返工作情况:大多数人(89%,438/494)在 2 年后重返原来的工作岗位,其他没有返回原有工作岗位的原因如下:身体机能下降、不愿返回、失业。

与未感染新冠的健康人群对照组(336 人,32%)相比,在 2 年的随访中,65%(736 人)新冠康复者存在至少 1 种常见症状,且新冠康复组中所有记录的普遍症状的比例均显著高于对照组

与对照组相比,新冠康复者组在日常活动影响(27,2%vs 5,<1%)、疼痛或不适(254,23% vs 57,5%)以及焦虑或抑郁方面(131,12%vs 61,5%)存在更高比例。

图 2:新冠康复者与健康对照组肺功能情况对比

表 3:新冠康复者与健康对照组临床症状与健康生活质量相关指标对比

与男性相比,女性新冠康复者出现新冠肺炎长期影响 OR = 1·65 (95% CI 1.41~1.92),疲劳或肌肉无力  OR = 1·29 (1.10~1.52),焦虑或抑郁  OR = 1.94 (1.59~2.37),肺扩散障碍为 OR = 2·86 (1.92~4.26)(图 3)。与新冠长期影响相关的风险因素包括糖皮质激素治疗、年龄等。

图 3:与新冠肺炎长期影响相关的风险因素

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讨论

这是目前对于新冠康复者最长时间的随访研究,我们发现,无论最初的疾病严重程度如何,新冠康复者在健康生活质量、运动能力和心理健康方面持续改善,但 2 年后仍有约半数存在新冠肺炎长期影响。


新冠肺炎长期影响与生活质量下降、运动能力降低、心理健康异常和出院后医疗保健使用增加有关。在出院 2 年后,新冠康复者身体健康和健康生活质量仍然低于对照组。在 2 年随访中,重症患者的限制性通气障碍和肺扩散障碍的负担明显高于对照组。

无论最初的疾病严重程度如何,疲劳都是 2 年内最常报告的症状。与我们的研究结果一致,在 SARS 的恢复阶段也观察到疲劳的高发,并且可持续长达 4 年。


值得注意的是,我们还发现新冠后的疲劳存在波动或者复发,但机制尚不清楚,很可能是由于中枢、外周和心理因素的综合作用。


尽管存在新冠肺炎长期影响,但我们发现绝大多数人已经回到原有工作岗位,这也和此前对于 SARS 和新冠相关研究结果一致。


在恢复后期,存在限制性通气障碍新冠康复者比例增加,但在没有进行肺部影像学检查的情况下,很难确定这种新发的限制性通气障碍是否来自新发或恶化的间质异常。此前对于 SARS 和 MERS 的研究描述了恢复期的肺纤维化异常,并且在感染新冠后数月甚至数年也可以观察到这一迹象,表明肺纤维化可能是一个新冠肺炎的长期影响。


我们还发现,曾接受呼吸支持治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的新冠患者表现出明显更严重的肺扩散障碍,这一点和未感染新冠的 ARDS 患者肺纤维化自然病程一致,仍需要更长时间研究来明确是否为新冠独有。

新冠后的心理健康障碍,主要包括焦虑、抑郁和 PTSD,已引起广泛关注,但不同研究的患病率差异很大。新冠后的心理健康问题可能归因于:新冠病毒感染本身、隔离、社交距离、身体健康不完全恢复和经济困难。


本研究的一个令人鼓舞的发现是,无论最初的疾病严重程度如何,焦虑或抑郁比例在 2 年内逐渐下降。此外,我们观察到非特异性精神病学问卷可能高估了精神疾病的实际患病率。

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研究局限性

本研究具有一定的局限性。首先,没有设置非新冠的呼吸系统疾病感染患者作为对照组,无法确认这种长期影响是新冠肺炎所特有的。其次,研究队列可能存在选择偏移,未参加本研究的患者症状可能少于本研究对象,可能导致长期影响发生率被高估。


第三,这是一项单中心研究,纳入新冠康复者来自全球大流行的早期阶段,所以这项研究结果可能与后期感染新冠患者特点不一致。此外,本队列中重症患者比例较低,本研究结果对于重症新冠患者的适用性可能有限。


第四,与大多数研究新冠肺炎长期影响的研究类似,在随访中,很多健康结果都依赖患者的自我报告和问卷调查,可能存在信息偏差。  最后,在三次随访中,对于部分结局没有具体的数据测量值,如工作状态、出院后医疗保健使用情况等,所以无法对于这些结果进行纵向分析。


在急性感染后的 2 年内,无论最初的疾病严重程度如何,新冠康复者在长期影响、运动能力、心理健康和生活质量方面都在继续恢复,但仍然可以观察到较高比例的长期影响。新冠康复者在 2 年后仍未完全恢复到与未感染健康人群相同的健康状况,因此需要持续的随访来进行观察。我们计划继续在这一队列中进行年度随访研究。
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策划:gyouza

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[肺纤维化、肺出血、肺水肿... 哪些药物可引起肺损伤?如何处理?]]> 2022-05-12 11:09:23.0 药物性肺损伤是指因使用某些药物导致肺实质、胸膜、气道、肺血管系统出现了病变。目前已报道的约有 600 余种药物可引起药物性肺损伤,随着新药的不断开发和人们对药物认识的不断深入,数目无疑会逐渐增大。

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一、发病机制

目前药物引起肺损伤的发病机制尚不清楚,但目前证据发现大多数与以下两种机制有关。

第一,细胞毒性药物直接对肺泡 I 型上皮细胞、气道上皮细胞或血管内皮细胞产生毒性作用。

第二,药物通过作为半抗原或模仿抗原来激活免疫细胞。

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二、发病时间和病程

从药物暴露到药物性肺损伤表现的潜伏期差异很大,一般从数天到数月不等,其临床表现也因发病时间不同分为急性、亚急性或慢性。

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三、危险因素

已知的危险因素主要包括高龄(≥ 65 岁)、遗传、肺部病变(特别是间质性肺炎)、肺手术史、呼吸功能减退、氧疗、药物剂量累积、放疗、职业因素和肾功能损害。

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四、诊断流程

药物性肺损伤目前没有特异性诊断试验方法,是一种排除性诊断的疾病。我国学者施举红等提出,符合以下 4 条有助于药物性肺损伤的诊断:
1.  突然出现的肺部病变,不能用感染及其他病因解释的;

2.  肺损伤呈多样性。同一种药物可以引起不同的病理改变,不同药物引起的病理改变也可以是类似的。

3.  临床影像学及病理表现无特异性,应综合考虑病史、辅助检查及治疗效果。

4.  停用疑似药物后采用糖皮质激素治疗后肺部病变可以逆转。

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五、药物性肺损伤的类型及致病药物


1. 间质性肺炎

间质性肺炎是药物性肺损伤最常见的表现,诱导期从用药后的几天到数年,难以预测。起初只是发热,随后逐渐出现呼吸系统的症状,也可以是突然发生,尤其是甲氨蝶呤引起的。
药物引起的间质性肺炎类型和致病药物总结如下:

2. 肺水肿

药物引起的肺水肿是典型的非心源性肺水肿(NCPE),引起 NCPE 的药物有白细胞介素-2、甲氨蝶呤、可卡因、氢氯噻嗪、两性霉素 B、含碘的放射对比剂等。

3. 药物诱导的嗜酸细胞性肺炎(EP)
药物诱发 EP 的诊断要求至少满足以下三个标准中的一个:
1. 外周血嗜酸性粒细胞计数升高,诊断性影像学表现异常;

2. 经支气管或开放肺活检标本中肺组织嗜酸性粒细胞浸润的观察;
3. BALF 中嗜酸性粒细胞 (嗜酸性粒细胞比例 ≥ 25%)。

药物诱导的嗜酸性粒细胞性肺炎药物总结如下:


4. 气道病变

药物引起的哮喘或支气管痉挛根据病原体大致分为以下三种类型:


5. 肺血管病变

6. 胸腔积液、胸膜增厚和气胸胸腔积液

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六、易引起药物性肺损伤的药物按药理作用分类


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七、处理及预后

发生药物性肺损伤后应立即停用相关药物,急性药物性肺损伤常在停药后 24 ~ 48 小时内缓解,慢性药物性肺损伤可能要持续 1 个月或数月。

患者预后情况要看具体的药物和患者临床症状、生理和病理变化程度。如不能及时识别和处理药物性肺损伤则可导致病情加重和死亡率的上升。

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编辑:美超
投稿:wangmeichao@dxy.cn 

题图:站酷海洛

参考文献:
[1]Keishi,Kubo,et al.Japanese Respiratory Society Committee for formulation of Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries.Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries.[J].Respiratory investigation,2013,51(4):260-77.DOI:10.1016/j.resinv.2013.09.001.
[2] 施举红, 严晓伟, 许文兵, 等. 药物性肺损伤的临床诊断与治疗 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(3):161166.
[3] 李丹丹, 李虹伟, 沈素. 替格瑞洛致呼吸困难机制研究进展 [J]. 药物不良反应杂志,2016,18(4):282-285.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2016.04.008.
[4] 蔡映云, 吕迁洲. 临床药物治疗学. 呼吸系统疾病 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2016.


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<![CDATA[糖尿病酮症酸中毒,为何 pH 低到 7 时还不需补碱?一文掌握代谢性酸中毒]]> 2022-05-10 11:15:15.0

代谢性酸中毒是临床常见酸碱平衡紊乱,指原发性 HCO3- 减少(< 22 mmol/L),动脉血浆 H+ 浓度增高,PaCO2 代偿性下降。

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内分泌科常见高血糖引起的糖尿病酮症酸中毒,或糖尿病肾病终末期尿毒症性酸中毒,两者均属于代谢性酸中毒范畴,是内分泌科急性并发症,及时识别、及时采取抢救措施是能否挽救患者生命的关键。

>> 点击查看「代谢性酸中毒」完整诊疗、用药内容

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1、代谢性酸中毒的分类

(1)根据动脉血 pH 分为代偿性和非代偿性代谢性酸中毒。

  • 若动脉血 pH < 7.35,即非代偿性代谢性酸中毒;

  • 如仅有动脉血浆 HCO3- 浓度轻度降低,而血浆 pH 仍保持在正常范围内,则称为代偿性代谢性酸中毒。

(2)根据阴离子间隙分为阴离子间隙正常和阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。

  • 阴离子间隙正常的代谢性酸中毒,见于任何原因引起的酸性代谢产物摄入过多,HCO3- 重吸收或再生成减少,导致 HCO3- 净丢失增多。


图源:作者整理
在单纯代谢性酸中毒时,细胞外液 HCO3- 下降的同时,相应量的 Cl转移至细胞外液,以维持电荷平衡,故阴离子间隙正常的代谢性酸中毒一般均伴有高氯血症,又称为高氯性代谢性酸中毒。

  • 阴离子间隙增高的代谢性酸中毒一般也伴有高氯血症,主要有尿毒症性酸中毒,以及乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或甲醛中毒引起的代谢性酸中毒。

图源:作者整理

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2、代谢性酸中毒的临床线索

常见症状:乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
心血管系统:心律失常、心肌收缩力减弱、血压降低甚至休克。
神经系统:乏力、嗜睡、甚至昏迷。
呼吸系统:呼吸加快、呼吸深大,重症患者可表现为 Kussmaul 呼吸,偶伴有哮喘。
其他系统:代谢性酸中毒可以引起蛋白分解增多和合成下降、负钙平衡、骨质病变、肌肉病变、高钾血症、贫血、蛋白营养不良、发育障碍等。
当患者出现以上相关临床表现尤其是患者精神状态较差、昏迷休克者,立即予患者完善血气分析,以快速明确患者体内酸碱平衡情况。
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3、快速诊断

主要根据原发病、临床表现和动脉血气分析结果进行诊断。其中动脉血气分析可快速得到结果,了解机体酸碱平衡情况及相关离子水平,是临床医生首选及必选的检查。

了解阴离子间隙有无变化对鉴别代谢性酸中毒的类型相当重要。
阴离子间隙(AG)= Na+-(HCO3- + Cl-)单位:mmol/L
AG 正常值 10 ~ 14 mmol/L,平均 12 mmol/L,> 16 mmol/L 表示有机酸增多的代谢性酸中毒,< 8 mmol/L 可能是低蛋白血症所致。
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4、立即处理

(1)针对病因治疗
如损伤、休克、中毒、肾脏病变等基础疾病的治疗。
(2)纠正酸中毒
补碱指征:

  • 糖尿病酮症酸中毒,pH < 7.0

  • 其他原因导致的酸中毒,pH 小于 7.2

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为什么糖尿病酮症酸中毒需要在  pH < 7.0  时才考虑补碱?

糖尿病酮症酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏,乙酰乙酸和 β-羟丁酸积聚所致,即糖尿病酮症酸中毒的根本原因是胰岛素分泌不足。
一旦补充胰岛素和输液后,即可得到缓解,因此目前很多学者反对常规应用碱性药物,并认为一般轻度酸中毒病人经输液和应用胰岛素后血酮即下降,酸中毒自行纠正,故糖尿病酮症酸中毒患者补碱指征不同于其他酸中毒。


临床常用的碱性药物为碳酸氢钠。
pH > 7.2 时一般口服即可,1.5 ~ 3.0 g/日,分三次口服。pH 小于 7.2 时(糖尿病酮症酸中毒,pH < 7.0),首选静脉注射碳酸氢钠,如有明显心衰,要防止输入总量过多、过快。
目前并没有指南明确指出补碱量及速度,临床医生通常经验用药,严密监测动脉血气 pH 值以防补碱过量,阅读文献整理以下补碱公式:
① 预计的碳酸氢根 = 0.38 * 动脉血二氧化碳分压
需补充的碳酸氢钠(单位 mmol) =(预计的碳酸氢根 - 实测得碳酸氢根)* 0.4 * 体重
② 所需补碱量(mmol/L)= BE * 体重  * 0.3(参考文献 [2])
所需 5% 碳酸氢钠(mL)= 所需补碱量(mmol) * 1.7


推导过程

碳酸氢钠(NaHCO3)分子量是 84,1 mol NaHCO3 = 84 g,1 mmol NaHCO3 = 0.084 g。
5% NaHCO3 = 5 g/100 mL = 1 g/20 mL。
那么 1 mmol NaHCO3 → 5% NaHCO3  毫升数:0.084 × 20 ≈ 1.7 mL。
简易补碱公式
补充  HCO3ˉ  公式 =(需要提高的  mmol 数)× 体重 kg × 0.4
而 1 mmol NaHCO3 ≈ 1.7 mL 5% NaHCO3
换算为 5% NaHCO3 mL 数为
(需要提高的 mmol 数)× 体重 kg ×0.4×1.7。            

(需要提高的 mmol 数)× kg ×0.7 mL。


当血气分析 pH 达到 7.2 时,立即停止静脉应用碳酸氢钠注射液。
临床上代谢性酸中毒时,机体存在自我调节缓冲机制,为避免酸中毒纠正过度,首剂量半量补碱,一般给 100 ~ 250 mL,首剂补碱后复查血气分析,如 pH、BE 等未恢复,则可继续补碱。

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(3)严重代谢性酸中毒
当患者出现严重代谢性酸中毒,单纯应用碳酸氢钠不会增加患者治愈率,此时及时的血液透析、持续肾脏替代治疗等成为治疗代谢性酸中毒的重要方案。

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策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

参考文献

[1] 符庆瑛, 马路. 慢性肾脏病中代谢性酸中毒的作用及防治思考 [J]. 中国中西医结合肾病杂志,2014(1):86-88

[2] 李蛟, 贾在申, 杜中涛, 孙志全. 体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式 [J]. 中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548

[4] 王辰, 王建安. 内科学(第 3 版).[M] 人民卫生出版社                        

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<![CDATA[【用药问答】支气管哮喘患者发作时禁用的药物是?]]> 2022-05-07 16:02:21.0 banner.png

【今日问答】

支气管哮喘患者发作时禁用的药物是?

A. 吗啡

B. 氨茶碱

C. 沙丁胺醇

D. 泼尼松

E. 肾上腺素

答案:A

解析:吗啡抑制脑干的呼吸中枢,造成严重的呼吸抑制,使肺泡内的 CO2分压升高,降低中枢对 CO的敏感性,抑制咳嗽反射以及促组胺释放可致支气管收缩,故禁用于哮喘、慢性呼吸道阻塞性疾病患者。(选 A)氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂,增加细胞内 cAMP 水平,缓解支气管痉挛。(不选 B)尼泼松是糖皮质激素,作用于气道、缓解炎症,可用于控制哮喘发作。(不选 D)肾上腺素、沙丁胺醇均可激动 β2 受体,缓解支气管痉挛。(不选 C、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「支气管哮喘」

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【延伸问答】

支气管哮喘属于下列哪型过敏反应?

A. 1 型

B. 2 型

C. 3 型

D. 4 型

E. 迟发型

答案:A

解析:1 型超敏反应是由 IgE 介导,肥大细胞、嗜碱性粒细胞等释放活性物质引起的局部或全身反应,常见疾病有青霉素过敏、过敏性哮喘、荨麻疹等。(选 A)2 型超敏反应常见有输血反应、新生儿溶血。(不选 B)血清病、链球菌肾小球肾炎则是 3 型超敏反应。(不选 C)结核病、接触性皮炎是 4 型,也称为迟发型超敏反应。(不选 D、E)

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支气管哮喘急性发作患者,提示病情危重的情况是?

A. 三凹征

B. 双肺满布哮鸣音

C. 胸部 X 线片示肺充气过度

D. 呼气峰流速(PEF)显著下降

E. PaCO2增高

答案:E

解析:支气管哮喘患者急性发作期,是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重,伴有呼气流量降低,提示病情危重的情况是包括不能讲话。嗜睡或意识模糊。胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱甚至消失,脉率变慢或不规则,严重低氧血症和高二氧化碳血症,pH 降低。(选 E)三凹征、双肺满布哮鸣音、胸部 X 线片示肺充气过度、呼气峰流速(PEF)显著下降在中至重度患者已出现,而 PaCO2增高是病情发展到危重阶段的显著特征。严重哮喘发作的初期由于过度通气可使 PaCO2下降,病情进一步恶化时可同时出现缺氧和 CO2滞留,PaCO2 显著增高。(不选 A、B、C、D)

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支气管哮喘患者剧烈咳嗽后突然出现气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状,应考虑?

A. 哮喘大发作

B. 急性左心衰

C. 自发性气胸

D. 肺炎

E. 胸膜炎

答案:C

解析:根据支气管哮喘患者,剧烈咳嗽(诱因)后突然出现气急、胸闷、大汗、呼吸困难,可初步诊断为自发性气胸。(选 C)哮喘大发作听诊有哮鸣音。(不选 A)急性左心衰听诊双肺有湿啰音,有循环淤血。(不选 B)肺炎典型症状为发热、咳嗽、咳痰等,肺部听诊可闻及湿啰音。(不选 D)胸膜炎一般表现呼吸性胸痛。(不选 E)

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>> 上期问答:糖皮质激素升高血糖的机制是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

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上周连续答题正确优胜者:任医生 168(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[莫西沙星 | 黑框警告、用药不良反应与禁忌症]]> 2022-05-07 10:32:50.0



FDA 黑框警告



严重的不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、周围神经病变、中枢神经系统影响和重症肌无力加重。


1、(1)氟喹诺酮类药物(包括莫西沙星)与一起发生的致残和不可逆的严重不良反应(包括:肌腱炎和肌腱断裂、周围神经病变、中枢神经系统影响)有关。


(2)在经历任何这些严重不良反应的患者中立即停用莫西沙星和避免使用氟喹诺酮类药物(包括莫西沙星)。


2、氟喹诺酮类药物(包括莫西沙星)可能会加重重症肌无力患者的肌肉无力现象。在已知有重症肌无力病史的患者中避免使用莫西沙星。


3、因为氟喹诺酮类药物(包括莫西沙星)与严重的不良反应相关,保留莫西沙星用于对以下适应症没有替代治疗选择的患者:


(1)急性细菌性鼻窦炎;


(2)慢性支气管炎的急性细菌恶化。


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不良反应



常见不良反应


血液和淋巴系统疾病:贫血;


胃肠道疾病:腹泻、呕吐、便秘、腹痛、消化不良;


发热;


消化系统:丙氨酸转氨酶增加;


代谢与营养失调:低钾血症;


神经系统疾病:头痛、头晕;


精神病:失眠


严重不良反应


肌腱炎和肌腱破裂、周围神经病变、中枢神经系统影响、重症肌无力的加重、QT 延长等。


其它严重的、有时甚至是致命的不良反应:过敏反应、主动脉瘤和夹层的风险、艰难梭菌-相关性腹泻、血糖紊乱、光敏性/光毒性、耐药细菌发展。


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禁忌症



对莫西沙星或任何喹诺酮类抗菌药物过敏的人禁用。


内容仅供参考,请结合临床

策划:圆脸大侠 闪闪

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛
            

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<![CDATA[【用药问答】糖皮质激素升高血糖的机制是?]]> 2022-05-06 16:05:52.0

【今日问答】

糖皮质激素升高血糖的机制是?

A. 减少糖异生

B. 抑制肝外组织的葡萄糖

C. 促进糖类转变为脂昉

D. 促进脂酸合成

E. 促进葡萄糖氧化

答案:B

解析:糖皮质激素可以促进蛋白质分解,产生的氨基酸进入肝脏进行糖异生作用,还抑制丙酮酸的氧化脱羧,即抑制肝外组织摄取和利用葡萄糖,所以血糖水平升高。(选 B,不选 A)糖皮质激素本身并不促进脂肪组织中脂肪分解和脂肪动员作用,但它存在时,其他促进脂肪动员的激素才能发挥最大的效应。(不选 CD)促进葡萄糖氧化是降血糖机制。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 本期延伸阅读《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》

【延伸问答】

关于糖皮质激素抗炎作用的正确叙述是?

A. 对抗各种原因,如物理、生物等引起的各种炎症

B. 能提高机体的防御功能

C. 促进创口愈合

D. 抑制病原体生长

E. 直接杀灭病原体

答案:A

解析:糖皮质激素能抑制物理、化学、免疫、生物等多种原因引起的炎症。(选 A)抑制病原体生长和直接杀灭病原体是抑菌药和杀菌药的作用。(不选 DE)炎症反应是人体的一种血管防御机制,对人体起保护作用,所以抗炎降低机体的防御功能,致感染扩散,阻碍创口愈合。(不选 BC)

一般不宜应用糖皮质激素类药物的是?

A. 败血症

B. 中毒性肺炎

C. 重症肺炎

D. 腮腺炎

E. 中毒性菌痢

答案:D

解析:腮腺炎属于病毒感染,所以糖皮质激素无效,故选 D。糖皮质激素治疗严重急性感染时,主要用于中毒性感染或同时伴有休克者,如中毒性菌痢,中毒性肺炎、爆发型流行性脑膜炎及败血症等,在应用有效抗菌药物治疗感染的同时,可用糖皮质激素作辅助治疗。因其能增加机体对有害刺激的耐受性,减轻中毒反应,有利于争取时间,进行抢救。


感染性休克大剂量应用糖皮质激素治疗的时间最长不宜超过?

A.1 天

B.5 天

C.3 天

D.7 天

E.2 天

答案:E

解析:感染性休克时,糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜,缓解 SIRS,但应用限于早期、用量宜大,可达正常用量的 10~20 倍,维持不宜超过 48 小时。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。(选 E)

>> 上期问答:高血压合并痛风不宜选用的药物是?

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<![CDATA[地塞米松不能用盐配?这 6 张不合理处方,你中了几个?]]> 2022-05-06 10:16:02.0


地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制的作用,临床应用于多个学科,但不合理使用的现象也很严重。经常会有医师把地塞米松用于常规退热;用于抗菌药物消炎;用于预防输液过敏等等不合理用药现象,导致不良反应日益增多,以下几张不合理处方,你看有没有踩过坑?


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案例一:适应症不适宜


患者信息:男,22 岁

临床诊断:细菌性上呼吸道感染(发热)
处方用药:
注射用头孢呋辛钠 1.5 g + 0.9% 氯化钠 100 mL  ivgtt  bid   
地塞米松注射液 5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL  iv   临时一次
分析:
适应症不适宜,糖皮质激素不宜单纯用于退热。地塞米松可以抑制体温调节中枢对致热源的敏感性,并且能稳定溶酶体膜,降低内源性致热源的释放,从而起到立竿见影的退热效果。
虽有退热作用,但并不常规作为退热药,对病原微生物无抑制作用,绝大部分情况下,发热是由细菌或病毒引起的,给予糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用,而且会降低机体免疫防御,激发或加重感染,掩盖病情,增加治疗难度。因此在发热原因未明之前,不可滥用。
药师建议:根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(点击可查看)管理要求,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素  [1]。退热可给予解热镇痛药。

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案例二:选药不适宜


患者信息:男,55 岁
临床诊断:狼疮肾炎
处方用药:地塞米松片   1.5 mg   qd   po
分析:
药物选择不适宜。系统性红斑狼疮(SLE)是我国最常见的系统自身免疫性疾病,肾脏是 SLE 最常累及的器官,40% ~ 60% 的 SLE 患者在起病初即有狼疮肾炎  [2]。狼疮肾炎口服糖皮质激素治疗为主,必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。虽然地塞米松抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重,不适宜于长疗程的用药。
药师建议:根据《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南 2019》(点击可查看),治疗狼疮肾炎首选中效糖皮质激素,如泼尼龙或甲泼尼龙。具体剂量根据 SLE 病情的轻重进行调整。

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案例三:给药途径不适宜


患者信息:男,3 岁。
临床诊断:急性支气管炎。
处方用药:地塞米松注射液   5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL   雾化吸入  bid
分析:
给药途径不适宜,地塞米松注射液不能用于雾化。吸入型糖皮质激素是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。吸入型皮质激素品种的选择不能随意使用全身用糖皮质激素替代,如地塞米松注射液。地塞米松因其为水溶性,全身吸收广泛,其分子较大,多沉积在大气道,肺内沉积率低,局部抗炎作用弱,且因是长效类激素,可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴,故《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科使用的专家共识》(点击可查看)不推荐地塞米松注射液雾化吸入。
药师建议:

目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液,包括布地奈德 、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈德是世界卫生组织(WHO)儿童基药目录(适用于 12 岁以下儿童)中唯一推荐的抗哮喘 ICS;是唯一被美国食品药品管理局(FDA)定为妊娠安全分级为 B 类的糖皮质激素(包括鼻用和吸入制剂),也是目前批准的唯一可用于 ≤ 4 岁儿童的雾化 ICS [3]。


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案例四:溶媒选择不适宜


患者信息:女,68 岁。

临床诊断:荨麻疹。
处方用药:地塞米松磷酸钠注射液 10 mg + 0.9% 氯化钠 100 mL  ivgtt  qd
分析:
溶媒选择不适宜,地塞米松不能用氯化钠注射液做溶媒。地塞米松磷酸钠注射液说明书用法用量示静脉滴注时应以 5% 葡萄糖注射液稀释  [4]。相关资料显示地塞米松溶解在葡萄糖注射液中比在氯化钠注射液中稳定性更好,且地塞米松会引起水钠潴留,与氯化钠注射液配伍会加重水钠潴留。
药师建议:根据说明书改成 5% 葡萄糖注射液做溶媒。
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案例五,用法不适宜,选择药物不适宜


患者信息:女,65 岁
临床诊断:慢性膝关节痛
处方用药:
醋酸地塞米松片   1.5 mg   tid  po
分析:
① 糖皮质激素具有抗炎的作用,在炎症性关节炎急性期给予糖皮质激素,确实能明显减轻肿胀、缓解症状,对此类患者的关节痛有明显的「止痛、消肿」效果,但糖皮质激素并不是「止痛剂」。我们骨科医师不论关节炎轻重急缓,当做关节炎常规药来止痛消肿是不合理的,患者慢性膝关节炎非急性期不建议给予糖皮质激素止痛。
② 地塞米松的用法不适宜。地塞米松为长效制剂,作用时间达 36 ~ 54 h,每日 1 次给予即可。根据人体激素分泌的生理曲线特征,凌晨 1 ~ 2 h 时是激素水平的低谷,早上 8 时是激素水平的高峰,用药的原则是尽量不破坏糖皮质激素分泌的生理规律,若长期适宜糖皮质激素,可在每日激素分泌的高峰(早晨 8 时)给予顿服糖皮质激素,以尽量减少副作用。

药师建议:慢性膝关节痛可以给予非甾体抗炎药止痛,地塞米松一日一次给药,早晨 8 点顿服。


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案例六:联合用药不适宜


患者信息:女,60 岁。
临床诊断:肾病综合征。
处方用药:
地塞米松注射液 5 mg + 20% 甘露醇 125 mL  ivgtt  bid
分析:
肾病综合征是指因多种病因及发病机制所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床症候群。常伴有低白蛋白血症(≤ 30 g/L)、水肿和高脂血症。临床给予糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。地塞米松不能跟甘露醇混合滴注,地塞米松注射液为有机酸钠盐,20% 甘露醇属于过饱和溶液,地塞米松注射液与 20% 甘露醇混合,容易析出结晶。
药师建议:地塞米松和甘露醇分开滴注。且根据糖皮质激素临床应用指导原则,建议首选泼尼松(龙)和甲泼尼龙中效糖皮质激素。

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编辑:美超
投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛


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<![CDATA[【用药问答】下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?]]> 2022-04-29 16:01:42.0

【今日问答】

下列哪种方式不能预防术后下肢深静脉血栓形成?

A. 口服阿司匹林

B. 口服华法林

C. 皮下注射低分子肝素

D. 静脉滴注普通肝素

E. 术后及早下床活动

答案:A

解析:血栓形成的基本条件包括:血管内皮细胞损伤、血流状态异常、血液凝固性增加。动脉血管性疾病主要起因是血管内皮细胞损伤,此时形成的血栓以血小板为主的白色血栓为主,治疗上主要采用抗板治疗。(选 A)而静脉血栓性疾病,常见于血流状态异常,主要是静脉血液瘀滞,其构成以含有纤维蛋白网、血细胞的混合血栓最为常见,预防或治疗以控制纤维蛋白、凝血因子为主,如华法林、肝素。(不选 B、C、D)术后下肢按摩、及早活动,可以改善静脉血液瘀滞,从而预防血栓形成。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「深静脉血栓形成」

【延伸问答】

下肢深静脉血栓形成的相关因素不包括?

A. 久病卧床

B. 静脉损伤

C. 脾功能亢进

D. 妊娠

E. 长期服用避孕药

答案:C

解析:静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时,内膜下层及胶原裸露,或创伤造成静脉内皮及其功能损害,均可引起生物活性物质释放,启动内源性凝血系统,同时血小板聚集、黏附,形成血栓。造成血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态见于:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。


静脉血栓合并肺栓塞的栓子通常来源于?

A. 下肢和骨盆深静脉

B. 心脏附壁血栓

C. 上肢静脉

D. 头颈部血管

E. 动脉粥样斑块脱落

答案:A

解析:造成肺动脉栓塞的栓子大多来自下肢膝部以上的深部静脉(A对,C错),偶尔来自盆腔静脉或右心附壁血栓。体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔,常见有亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓,(B错)其余见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓(E错)。头颈部血管的栓塞常见于纤维斑块或粥样斑块引起的管腔狭窄即继发性血栓形成(D错)。

有关血栓说法不正确的是?

A. 纤维素血栓易溶解吸收

B. 可形成静脉石

C. 再通可恢复正常循环

D. 可阻塞动脉静脉

E. 可继发血管炎

答案:C

解析:血栓的结局常为:①血栓软化、溶解、吸收;②血栓机化;③血栓钙化。新形成的血栓内纤溶酶激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶可使血栓软化并逐渐被溶解。小的新鲜血栓可被快速完全溶解(不选A)。血栓钙化后形成静脉石或动脉石(不选B)。形成的血栓可阻塞血管,激发血管炎(不选D、E)。血栓再通一般不能完全恢复到原来状况(选C)。

>> 上期问答:在破伤风的治疗措施中,下列哪项是关键?

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<![CDATA[医学生专享福利:用药助手 PLUS会员教育优惠]]> 2022-04-28 14:17:47.0 公众号头图900_383.png

医学生面临的困境

又到一年毕业季,一大批朝气蓬勃的医学生即将告别学校、进入临床,逐渐成长为独当一面的临床医师。

然而很多医学生在进入医院实习和规培阶段后,发现临床实践远比课本教材复杂,我们经常听到很多人吐槽:

--病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道

--在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况

--面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说

--连续值了很多夜班,病史也写的很溜,担心自己做的都是重复工作,没有掌握根本的诊疗原理

……

这些都是医学生刚上临床时遇到的普遍问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须面对的挑战。

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<![CDATA[莫西沙星 | 抗菌谱、适应症与超说明书用药]]> 2022-04-27 11:02:43.0

抗菌谱





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国内批准适应症



盐酸莫西沙星片/盐酸莫西沙星氯化钠注射液用于治疗成人(≥ 18 岁)敏感细菌所引起的下列感染:
1.   急性细菌性鼻窦炎:由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌引起。因为使用氟喹诺酮类药物(包括盐酸莫西沙星)已有报道发生严重不良反应,且对于一些患者,急性细菌性鼻窦炎有自限性,应在没有其它药物治疗时方可使用盐酸莫西沙星。
2.   慢性支气管炎急性发作:由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或卡他莫拉菌引起。由于使用氟喹诺酮类药物(包括盐酸莫西沙星)已有报道发生严重不良反应,且对于一些患者,慢性支气管炎急性发作有自限性,应在没有其它药物治疗时方可使用盐酸莫西沙星。
3.   社区获得性肺炎:由肺炎链球菌(包括多药耐药株)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体引起。
4.   非复杂性皮肤和皮肤组织感染:由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起。
5.   复杂性皮肤和皮肤组织感染:由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎 g 雷伯氏菌或阴沟肠杆菌引起。
6.   复杂性腹腔内感染:由大肠杆菌、脆弱类杆菌、咽峡炎链球菌、星座链球菌、粪肠球菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌、多形类杆菌或消化链球菌属等引起,包括腹腔脓肿。
7.   鼠疫:包括成人因鼠疫耶尔森氏杆菌(Y.pestis)引起的肺鼠疫和败血性鼠疫,也可预防鼠疫。
8. 不伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病(即:女性上生殖道感染,包括输卵管炎和子宫内膜炎):由于淋病奈瑟氏菌对莫西沙星的耐药性增加,不建议本品单独用于治疗轻至中度盆腔炎性疾病,而是应当与另一种合适的抗菌药物(例如:头孢菌素)联合用药。
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国内常规剂量



口服给药
成人剂量、疗程和给药方法:盐酸莫西沙星片的剂量为 0.4 g(口服),每 24 小时一次。治疗的持续时间取决于感染的类型。
(1)急性细菌性鼻窦炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10 天。
(2)慢性支气管炎急性发作:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5 天。
(3)社区获得性肺炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~14 天。
(4)非复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7 天。
(5)复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~21 天。
(6)复杂性腹腔内感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5~14 天。
(7)鼠疫(在疑似或确认暴露在鼠疫耶尔森氏杆菌后,应马上开始用药):每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10~14 天。
注射给药
成人剂量、疗程和给药方法:盐酸莫西沙星氯化钠注射液的剂量为 0.4 g(静脉滴注),每 24 小时一次。治疗的持续时间取决于感染的类型。
(1)急性细菌性鼻窦炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10 天。
(2)慢性支气管炎急性发作:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5 天。
(3)社区获得性肺炎:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~14 天。
(4)非复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7 天。
(5)复杂性皮肤和皮肤组织感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 7~21 天。
(6)复杂性腹腔内感染:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 5~14 天。
(7)鼠疫(在疑似或确认暴露在鼠疫耶尔森氏杆菌后,应立即开始用药):每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 10~14 天。
(8)轻至中度盆腔炎性疾病:每 24 小时剂量为 0.4 g,持续 14 天。

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超说明书用药



 

内容仅供参考,请结合临床

来源:用药助手 App 

策划:圆脸大侠 闪闪

题图:站酷海洛
                   

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<![CDATA[190+ 新指南!心血管、呼吸、神经、内分泌、普外科室的最新指南来啦!]]> 2022-04-27 10:53:45.0 公众号推文banner.jpg

我们盘点了 3 月底至今的190+ 国内外新指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

>> 点击查看完整上新指南目录

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专科新指南及重点推荐


1、心血管:

《2022 AHA/ACC/HFSA 指南:心力衰竭的管理》及其概要版


2022 年 4 月,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)以及美国心衰学会(HFSA)共同发布了心力衰竭的管理指南。用药助手特别收录了指南的全文内容与概要版本供。


《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)》


为促进我国急性心肌梗死合并心原性休克(AMICS)诊断和治疗的标准化和规范化,提高救治成功率,由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了 AMICS 诊断和治疗中国专家共识(2021)。


该共识全面阐述了 AMICS 的定义、早期诊断、病因及病理生理机制、临床表现及诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等,结合国内外研究现状和我国国情需求,对当前 AMICS 临床存在争议的问题达成了共识。


《2022 ESC 共识文件:指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响》


2022 年 3 月,欧洲心脏病学会(ESC)心理衰竭协会发布了关于指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响的共识文件。


肾功能异常可能影响 ACEI、ARB、ARNI、MRA 和 SGLT2i 等心衰治疗药物的应用,本文主要阐述了心衰治疗药物对肾功能的影响并提出了用药建议。

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2、内分泌:


《葡萄糖激酶基因突变导致的单基因糖尿病诊治专家共识》


葡萄糖激酶基因(GCK)失活突变所致的葡萄糖激酶功能障碍导致的糖尿病是单基因糖尿病(MDM)的常见类型,即 GCK-MDM,以往常称为青少年起病的成人型糖尿病(MODY)2 型,简称 MODY2 或 GCK-MODY。
GCK-MDM 的血糖谱、血脂谱、糖尿病相关慢性并发症风险与其他类型的糖尿病有所区别,因此其管理方案不同,此外,在生命周期的特定阶段(如妊娠期)需施行特殊的管理策略。由于临床医师和患者对 GCK-MDM 认识不足,导致误诊率、误治率较高。
该专家共识基于国内外关于 GCK-MDM 的研究成果,对于其诊断、治疗、随访、并发症和合并症的评估及防治达成一致意见,提出相关建议。

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3、呼吸:

《儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识》
本文针对临床雾化治疗中的常见困惑,邀请了国内部分儿科呼吸专家,以问答的形式,就雾化疗法过程中的 20 个常见问题达成共识,希望能够为儿童雾化疗法的规范合理使用提供帮助。

《2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读》

慢阻肺全球倡议(GOLD) 2022 是 GOLD 2021 的修订版,新增 2020 年 1 月至 2021 年 7 月的 160 篇参考文献,其中 10 篇来自中国学者的研究。


总体来说,GOLD 2022 关于慢阻肺的定义、诊断、评估、初始 治疗和随访期管理与 GOLD 2021 相同,重要的变化之处在于增加了 10 点内容,本文就这些新增内容进行介绍。

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4、神经:

《2022 国际共识:成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的的诊断和治疗》
脊髓空洞症和 Chiari 畸形属于罕见病,但缺乏关于诊断标准和病例定义的国际指南。本文主要针对成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的诊断和治疗中存在的争议问题达成国际专家共识。
《特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)》
步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病,其中,特发性正常压力脑积水(iNPH)因其早期诊断和早期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会,组织国内神经内科、神经外科、影像科、精神科、康复科、流行病学等相关领域专家,在 2005 年版欧美 iNPH 国际指南、2012 年日本 iNPH 指南(第二版)以及 2016 年中国 iNPH 诊治专家共识的基础上,密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内 iNPH 诊疗实践,并参考 2021 年日本 iNPH 第三版指南,总结了国内外 iNPH 诊疗和研究领域的新证据,共同撰写了本指南。
本指南含流行病学、临床特征、诊断和治疗等内容,形成 26 条推荐意见,作为我国 iNPH 的诊疗规范,供相关学科临床实践中参考,以便有利于这一危害老年人身心健康的疾病能得到有效管理。
《症状性颅内动脉粥样硬化狭窄卒中预防实践指南》


在过去的 20 年中,积累了 sICAS 治疗的证据,出现了 2 种通用方法:


(1) 积极的药物管理 (AMM) 与双重抗血小板治疗 (DAPT) 加血管危险因素的强化控制;

(2) 药物治疗加上血管内手术。


鉴于许多研究报告的卒中复发风险很高,临床试验还侧重于识别和量化可改变和不可改变的风险因素,这些因素可能使患者面临特别高的复发性卒中风险。了解复发性卒中的预测因子对于未来临床试验中的风险分层、效果修正和确定治疗靶点至关重要。


本实践咨询旨在回答以下临床问题:


1.对于有 sICAS 病史的患者,与不治疗或替代治疗相比,哪些药物治疗可降低复发性卒中/死亡的风险或增加大出血的风险(治疗方案);


2.对于有 sICAS 病史的患者,血管内或颅外到颅内 (EC/IC) 搭桥手术与不手术相比,是否会降低复发性卒中或死亡的风险(治疗方案);


3.对于有 sICAS 病史的患者,哪些可改变和不可改变的风险因素可预测复发性卒中或死亡的风险增加(预后方案);

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5、普外:
《2022 德国指南:静脉曲张的诊断和治疗》

文是由德国科学医学协会(AWMF)组织制定的关于皮下静脉曲张和筋膜内静脉曲张诊治指南。共提出了 139 条相关推荐意见。


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<![CDATA[维生素 B6 + 维生素 C 配伍一定安全吗?10 类不良反应需警惕]]> 2022-04-25 10:58:19.0 维生素 B6 和维生素 C 都属于水溶性维生素,临床上维生素 B6 注射液也常与维生素 C 注射液联用。


但药物说明书中,却并没有提及二者联用的注意事项或配伍禁忌。国内文献报道显示,二者联用不良反应较少,但也曾出现过成人过敏、儿童过敏、皮疹等相关不良反应。



一般来说,患者停药后相关不良反应症状即可逐渐缓解,部分严重病例经及时处理后,也恢复良好。
由此可见,维生素 B6 + 维生素 C 配伍并不是 100% 安全,其不良反应的发生可能与药物的使用人群、剂量、稀释浓度及溶媒等多因素相关,联合用药时仍需做好全程监测。

策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  张雷. 静脉滴注维生素 C 和维生素 B6 注射液致儿童不良反应 3 例 [J]. 中国药物滥用防治杂志,2018,24(4):234-235.

[2]  殷园园, 火红艳, 于萍等.410 例维生素 B6 注射液不良反应分析 [J]. 昆明学院学报,2021,43(3):119-124.


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<![CDATA[【用药问答】休克病人不宜快速纠正酸中毒的主要原因是?]]> 2022-04-24 16:16:41.0

【今日问答】

男,56 岁。因「肺部感染、休克」入监护室治疗。血气分析提示该患者「代谢性酸中毒,I 型呼吸衰竭」为保护患者组织灌注,此时不宜快速纠正酸中毒,其主要原因在于酸中毒时?

A. 组织氧摄取能力增加

B. 血红蛋白结合氧增加

C. 肺部获得更多的氧

D. 组织氧耗量减少

E. 氧离曲线右移

答案:E

解析:休克病人不宜快速纠正酸中毒,因为酸中毒时,pH 降低,氧离曲线右移,HB 对 O2的亲和力降低,有利于 O2从 HB 解离,反之,碱性环境不利于 O2从 HB 解离,会加重组织缺氧。且轻度酸中毒在机体获得充足血容量和微循环得到改善后常可缓解而不需再用碱性药物纠正。(选 E)酸中毒时组织氧摄取能力降低、血红蛋白结合氧降低。(不选 A、B)酸中毒时组织耗氧量增加。(不选 D)酸中毒机体表现为特征性的深大呼吸,是为了通过肺部代偿、通过碳酸-碳酸氢钠缓冲对,呼出二氧化碳,而不是为了使呼吸获得更多氧。(不选 C)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「代谢性酸中毒」


【延伸问答】

代谢性酸中毒病人一般不表现为?

A. 面部潮红

B. 心率加快

C. 呼吸深而快

D. 尿液呈中性

E. 呼气有酮味

答案:D

解析:非肾功异常的引起的代酸尿液常为酸性,高钾血症可出现反常性碱性尿(选D)。轻度代谢性酸中毒可无明显症状,重症患者可有疲劳、眩晕、嗜睡,可有感觉迟钝或烦躁。最突出的表现是呼吸变得深而快,呼出气带酮味。患者面颊潮红,心律加快,血压常偏低(不选ABCE)。


代谢性酸中毒主要是由于体内?

A.PaCO2升高

B.HCO3-增多

C.PaCO2降低

D. 阴离子间隙减少

E.HCO3-减少

答案:E

解析:体内HCO3-减少引起代谢性酸中毒。HCO3-増多引起代谢性碱中毒。(选E,不选B)PACO2升高引起呼吸性酸中毒。(不选A)PACO2降低引起呼吸性碱中毒。(不选C)阴离子间隙指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值,它可鉴别不同类型的代谢性酸中毒。增高见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等;正常见于高血氯性代谢性酸中毒。(不选D)

代谢性酸中毒的常见病因是?

A. 挤压综合征

B. 长期饥饿状态

C. 反复呕吐

D. 盐皮质激素过多

E. 长期胃肠减压

答案:B

解析:长期饥饿时体内脂代谢代偿活跃,产生大量酸性代谢产物(乙酰乙酸、丙酮等),出现代谢性酸中毒。(选B)挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间的挤压,在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。(不选A)反复呕吐造成胃液丢失过多,导致低钾低氯性碱中毒。(不选C)醛固酮的作用的为保钠排钾,分泌过多会造成低血钾。(不选D)长期胃肠减压造成胃内酸性消化液大量丢失,导致代谢性碱中毒。(不选E)

>> 上期问答:关于原发性甲状腺功能减退症替代治疗,不正确的是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

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<![CDATA[到底是真菌还是结核?把握这 3 大 CT 特点!]]> 2022-04-24 10:33:43.0 肺部感染的确诊比较困难。临床除了依赖症状体征、实验室检查等,且寄希望于影像学检查。然而影像学表现也是千变万化和难以捉摸的。我们如何应对?


本篇文章将分析肺真菌与结核的鉴别诊断要点,看完记得点赞收藏,及时复习!
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CT 鉴别要点:结节


结核的急性、亚急性或慢性血行播散:结节较多,多数较小,边缘清晰


真菌的播散结节:数量较少,大小不等,早期常见「晕征」,较大梗死实变区内可见空气支气管征(见图右侧)

结核气道播散:「簇」状分布树芽征及结节灶,边界较清晰,后期可缓慢形成较干净空洞。


真菌无明显「簇」状特点,周围可有晕,较小结节可迅速形成空洞。

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CT 鉴别要点:空洞


结核空洞较光整,内较干净。


真菌空洞内有结节、絮状物。

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结核合并真菌

需要注意的情况是肺结核合并真菌感染。
结核空洞内缺乏正常免疫能力,易合并真菌感染,可见真菌球等内容物。



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题图:站酷海洛

策划:田初芷

来源:丁香公开课课程《手把手教你读肺部 CT — 2021 升级版》



     

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<![CDATA[最新!WHO 更新新冠治疗指南]]> 2022-04-22 15:39:41.0 4 月 21 日,世界卫生组织(WHO)对发表于 2020 年的新冠肺炎治疗指南进行了更新。

>>点击阅读《世卫组织关于 COVID-19 用药的活指南》指南原文

目前对于新冠肺炎确诊患者,WHO 推荐的干预措施如下:


轻症患者(无进展到重型或危重型的迹象):


强烈推荐:辉瑞口服药 Paxlovid(利托那韦片/奈玛特韦片);


弱推荐或有条件推荐:默沙东口服药 Molnupiravir,抗体药 Sotrovimab ,瑞德西韦(Remdesivir),再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:伊维菌素,糖皮质激素;

强烈反对:康复者恢复期血浆,羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。


重型患者(氧饱和度 <90%,有出现肺炎或呼吸窘迫的迹象):


强烈推荐:糖皮质激素,IL-6 受体阻滞剂,巴瑞替尼(Baricitinib);


弱推荐或有条件推荐:再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:JAK 抑制剂(ruxolitinib 和 tofacitinib),伊维菌素,康复者恢复期血浆;


强烈反对:羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。


危重症(需要生命支持,ARDS,败血症,休克):


强烈推荐:糖皮质激素,IL-6 受体阻滞剂,巴瑞替尼(Baricitinib);


弱推荐或有条件推荐:再生元鸡尾酒疗法 REGEN-COV(Casirivimab 和 Imdevimab);


弱反对或有条件反对:JAK 抑制剂(ruxolitinib 和 tofacitinib),伊维菌素,康复者恢复期血浆;


强烈反对:羟氯喹,蛋白酶抑制剂洛匹那韦/利托那韦。

图源:WHO

题图:站酷海洛

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<![CDATA[氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,一字之差、孰优孰劣?]]> 2022-04-22 10:51:11.0 氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,均为三环类抗组胺药物,临床都可用于缓解过敏性疾病的相关症状。




虽然名字不同,但三者发挥药效的主要成分相同,都是地氯雷他定。


综合比较之下,地氯雷他定药效更好、副作用更少、性价比也更高。而且对于 12 岁以下儿童,还可选择地氯雷他定干混悬剂(6 个月以上人群都适用)。


策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2017,50(6):393-396.

[2]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 北京中西医结合学会环境与健康专业委员会皮炎学组, 中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会湿疹学组等. 抗组胺药治疗皮炎湿疹类皮肤病临床应用专家共识 [J]. 中华全科医学,2021,19(5):709-712.

[3] 氯雷他定片说明书.

[4] 地氯雷他定片说明书.

[5] 枸地氯雷他定片说明书.

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<![CDATA[新共识解读:抗 IgE 治疗哮喘需要注意这 2 点]]> 2022-04-20 10:56:47.0

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前言


哮喘是常见的气道慢性炎症性疾病,具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。2022 年 4 月《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》[1] 更新发布,重点更新了有关疗程、给药方式以及特殊人群使用等部分,以期更好指导奥马珠单抗的临床使用。

>>点击阅读《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识》全文

本文重点学习抗 IgE 单克隆抗体——奥马珠单抗在哮喘治疗中的地位及注意事项。

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一、奥马珠单抗在哮喘治疗药物中的地位


治疗哮喘的药物可以分为三类  [2]:


(1)  控制药物(controller):是长期维持用药,需要每天使用并长时间维持的药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,以吸入激素(ICS)为首选;


(2)  缓解药物(reliever):又称急救药物,在有症状时按需使用,属于短期用药,通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,以吸入短效 β2 受体激动剂(SABA)为首选;


(3)  重度哮喘的附加治疗药物(add-on treatment):主要为生物靶向药物,如抗 IgE 单克隆抗体(奥马珠单抗)、抗 IL‑5/IL‑5 受体和抗 IL‑4 受体单克隆抗体等,其他还有大环内酯类药物等。


可以简单理解为控制药物就是预防用药,而缓解药物则是急救用药,而抗 IgE 单克隆抗体等附加治疗药物则用于重度哮喘。


所以抗 IgE 单克隆抗体不是哮喘的基础用药与常规用药,仅限于部分重度哮喘患者,应严格掌握适应症,避免过度治疗。


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二、作用机制


作为抗 IgE 单克隆抗体,奥马珠单抗能特异性地与 lgE 的 FcεR 位点结合,从而阻断 lgE 与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合,抑制 IgE 介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒  [2]。


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三、用药时机


讲抗 IgE 治疗适应症之前,需厘清以下几个概念:


1、过敏性哮喘:又称变应性哮喘,是指由过敏原(变应原)引起和/或触发的一类哮喘,既往也称为外源性哮喘,非过敏性哮喘也称为内源性哮喘。


2、过敏性哮喘的诊断标准:


(1)符合哮喘的诊断标准,即存在可变性的喘息、气紧、胸 闷、咳嗽等临床症状,有可变性气流受限的客观证据,并排除其他可引起哮喘样症状的疾病;


(2)暴露于过敏原(主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发)可诱发或加重症状;


(3)过敏原皮肤点刺试验或血清特异性 IgE(slgE)检测至少对一种过敏原呈阳性反应。


需要指出的是,无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘,而仅有过敏点刺试验或血清 slgE 阳性也不能诊断哮喘  [3]。


3、重度哮喘:


在过去的一年中,需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第 4 级或第 5 级哮喘药物治疗才能够维持控制,或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。


重度哮喘分为以下 2 种情况:一种为第 4 级治疗(如图 1)能够维持控制,但降级治疗则会失去控制(单纯型重度哮喘);另一种情况为第 4 级治疗不能维持控制,而需要采用第 5 级治疗(重度难治性哮喘)。


图 1  哮喘个体化管理以控制症状与最小化未来风险  [4]


◆  问题 1:哮喘患者需要常规使用奥马珠单抗吗?


答:奥马珠单抗药物说明书(修改日期:2022 年 4 月 13 日)适应症强调两点:ICS+LABA 治疗后仍不能有效控制症状+中重度过敏性哮喘。


来源:用药助手 App


◆  问题 2:第 5 级哮喘需要常规使用奥马珠单抗吗?


答:GINA 2021 将抗 IgE 单克隆抗体作为哮喘第 5 级治疗药物之一(见图 1)。第 5 级哮喘仍需要进一步区分表型,过敏性哮喘表型者可考虑启动抗 IgE 治疗。


◆  问题 3:哮喘控制不佳,一定要升级治疗吗?


需要注意的是,判定为重度哮喘或哮喘升级治疗前,一定要评估患者用药依从性与吸入装置使用的正确性。许多患者初始治疗无效,哮喘控制不佳,主要原因是吸入装置使用不正确与依从性欠佳,当然还需要排除吸烟、共存疾病、误诊等因素。国外研究结果显示 70%~80 的患者不能正确使用吸入装置,而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置  [2]。


基层医院还有很多用药不规范的情况,所以需要强调哮喘的规范化治疗。

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四、获益


GINA 2021:奥马珠单抗治疗可降低 34% 的严重的急性发作  [5],但症状与生活质量并无明显差异  [6]。


有开标研究纳入的是近 12 月严重急性发作 ≥ 1 次的患者,奥马珠单抗治疗可减少 50%~65% 的急性加重率  [7],[8],可明显改善生活质量  [7],口服激素(OCS)的剂量可减少 40%~50%[7],[8]。


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五、禁忌症与排除条件


(1)对奥马珠单抗活性成分或者其他任何辅料有过敏反应者,禁忌使用本品;


(2)奥马珠单抗不适用于哮喘的急性加重或急性发作的治疗;


(3)患者总 IgE<30U/ml 或 >1500U/ml 或体重 <20 kg 或 >150 kg 均超出奥马珠单抗适用范围,原则上不建议使用奥马珠单抗  [1]。

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六、生物标志物对奥马珠单抗疗效的预测作用


(1)嗜酸性粒细胞:无论外周血嗜酸性粒细胞高低均有应答,但外周血嗜酸性粒细胞 ≥ 300×106/L 的人群减少急性发作获益更多;


(2)FeNO:高 FeNO 组(FeNO ≥ 19.5 ppb)患者使用奥马珠单抗治疗哮喘急性发作减少更显著,更可能获益;


(3)IgE:无论 IgE 水平如何,奥马珠单抗治疗过敏性哮喘均有显著疗效  [1]。

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七、其它


不良反应有注射部位反应,如疼痛、肿胀、红斑和瘙痒,严重过敏反应发生率约为 0.2%,注射后需要在合适的时间内密切观察,并做好处理严重过敏反应的准备。


奥马珠单抗的使用剂量、疗效观察与疗程等不再赘述,可详见药品使用说明书。

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总结


(1)奥马珠单抗适用于治疗确诊为 IgE 介导的 6 岁及以上儿童青少年和成人哮喘患者,经 ICS 和 LABA 治疗后(GINA 3 级以上),仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘  [1];


(2)奥马珠单抗治疗可减少严重哮喘患者的急性发作、改善生活质量并减少口服激素用量,但价格较昂贵;


(3)强调深入学习指南共识,哮喘治疗应做到规范化与个体化,避免治疗不足与过度治疗,从而达到哮喘的良好控制。



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策划:圆脸大侠

编辑:闪闪

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识(2021 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(4): 341-354. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220115-00051.[J].

[2] 中国支气管哮喘防治指南(2020 年版).pdf[M].

[3] 中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组(筹); 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019 年)[J/OL]. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of allergic asthma (2019, the first edition), 2019, 58(9): 636-655. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0578?1426.2019.09.004.

[4] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.[M].

[5] HANANIA N A, ALPAN O, HAMILOS D L,  等. Omalizumab in severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial[J/OL]. Annals of Internal Medicine, 2011, 154(9): 573-582. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-9-201105030-00002.

[6] NORMANSELL R, WALKER S, MILAN S J,  等. Omalizumab for asthma in adults and children[J/OL]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(1): CD003559. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003559.pub4.

[7] BRUSSELLE G, MICHILS A, LOUIS R,  等.「Real-life」effectiveness of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study[J/OL]. Respiratory Medicine, 2009, 103(11): 1633-1642. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.06.014.

[8] HUMBERT M, TAILLÉ C, MALA L,  等. Omalizumab effectiveness in patients with severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study[J/OL]. The European Respiratory Journal, 2018, 51(5): 1702523. https://doi.org/10.1183/13993003.02523-2017.

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<![CDATA[处理急性肺栓塞不要慌,快用这套流程!]]> 2022-04-19 10:50:00.0


肺栓塞可分为肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其发病率不高但死亡率极高,7 天全因病死率高达 3% 左右,30 天全因病死率高达 6%~7%。

>>点击查看「肺血栓栓塞完整诊疗、用药内容

肺血栓栓塞症(PTE)是最重要、最常见的类型,中山大学孙逸仙纪念医院的副主任医师张海峰梳理了 PTE 处理要点:

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要点笔记
PTE 治疗流程图


1. 支持治疗
➢ 生命支持措施

低血氧:鼻导管、面罩、BiPAP、 有创通气......
低血压:去甲肾、多巴胺、多巴酚丁胺.....
右心衰:利尿(血压)胸痛:镇痛,必要时镇静 ECMO
2.  再灌注治疗
➢ 溶栓

适应证:高危 PTE
禁忌证:与 STEMI 溶栓基本相同,对于危及生命的极高危 PTE,绝对禁忌也应视为相对禁忌
时间窗:14 天
药物:rt-PA(优选)、尿激酶和链激酶

副作用:主要为出血,作为配血准备  ➢ 手术取栓
介入:通常在溶栓禁忌时考虑;有经验的中心可优选介入
外科手术取栓:内科或介入治疗无效时考虑,需由经验丰富的中心进行
3. 抗凝治疗
➢ 抗凝治疗是 PTE 基础治疗手段,一旦明确诊断,宜尽早启动

胃肠外抗凝起效快,是初始抗凝首选。
普通肝素:出血风险稍高但起效快且半衰期短,优选于再灌注治疗和严重肾功能不全等患者,其他患者可考虑优先应用低分子肝素和磺达肝癸钠,均使用 5~14 天。
初始抗凝(5~14 天)结束后,应转为口服抗凝药至少 3 个月。
➢ 口服抗凝
华法林: INR 2~3, 需与胃肠外抗凝桥接。
NOACs:一般无需桥接,利伐沙班 15 mg Bid,3 周后改 20 mg Qd;阿哌沙班 10 mg Bid,1 周后改 5 mg Bid;达比加群酯(150 mg Bid)和依度沙班(60 mg Qd)需胃肠外抗凝至少 5 天。

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来源:丁香公开课课程《心内科急症的快速识别与处理》

首发 |  丁香公开课

策划 |  陈小北、坤坤
            

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<![CDATA[【用药问答】脆弱拟杆菌所致吸入性肺脓肿,首选药物是?]]> 2022-04-18 16:17:24.0

【今日问答】

治疗脆弱拟杆菌感染所致吸入性肺脓肿首选的抗菌药物是?

A. 红霉素

B. 青霉素

C. 万古霉素

D. 克林霉素

E. 庆大霉素

答案:D

解析:治疗脆弱拟杆菌所致吸入性肺脓肿首选的抗菌药物有三种:林可霉素、克林霉素和甲硝唑。(选 D)万古霉素为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的肺炎首选用药。(不选 A)庆大霉素为氨基糖苷类抗生素,是肺炎克雷伯杆菌的首选用药,但厌氧菌对氨基糖苷类耐药。(不选 B)青霉素为肺炎球菌肺炎的首选用药,脆弱拟杆菌对青霉素不敏感。(不选 C)红霉素为支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌肺炎的首选用药。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「肺脓肿」

【延伸问答】

吸入性肺脓肿最常见的病原菌是?

A. 肺炎克雷白杆菌

B. 肺炎球菌

C. 大肠杆菌

D. 葡萄球菌

E. 厌氧菌

答案:E

解析:吸入性肺脓肿病原体多为厌氧菌(E 对)。肺炎克雷伯杆菌为 HAP 常见病原菌(不选 A)。吸入性肺脓肿以厌氧菌为主,但除厌氧菌外,需氧或兼性厌氧菌存在,其中常见需氧和兼性厌氧菌有肺炎球菌(不选 B)。大肠杆菌为肠道正常菌群,一般不会引起呼吸道感染,可引起泌尿感染(不选 C)。葡萄球菌为血源性肺脓肿常见病原菌(不选 D)。

吸入性肺脓肿多发生于右肺最主要的原因是?

A. 右主支气管较细

B. 右主支气管较短

C. 右主支气管陡直,较粗大

D. 右主支气管周围淋巴结多

E. 右主支气管较长

答案:C

解析:脓肿常为单发,其位置与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直,且径管较粗大,吸入物易进入右肺。(选 C,不选 ABDE)

男,42 岁。5 个月前咳嗽、咳黄脓痰,经检查诊断为「右下肺脓肿」。现住院治疗 4 月余,仍间断咯血、发热。复查胸部 X 线片示右下肺可见空洞,内有液平。此时,应采取的最佳治疗是?

A. 继续抗感染治疗

B. 经皮穿刺引流

C. 纤支镜冲洗、引流

D. 手术切除病变组织

E. 祛痰及体位引流

答案:D

解析:中年男性,该患者 5 个月前被诊断为「右下肺脓肿」明确。但 4 个月的治疗仍然反复的感染(发热)、咯血。复查胸片:示右下肺可见空洞,内有液平。未见好转,内科治疗无效,此时,应采取的最佳治疗是手术切除病变组织。(选 D)抗感染治疗为肺脓肿病程较短时的首选治疗方法,疗程为 6~8 周,该患者病程较长(已经 4 个月),不再适用保守治疗。经皮穿刺引流,纤支镜冲洗、引流,祛痰及体位引流均为脓液引流的方法,是病情可控、患者身体耐受的情况下的肺脓肿治疗方法。(不选 BCE)

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_guq3f5x3、dxy_nci223s8、zry6789、zxf1955、孤灯下、太古洪荒(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[今晚又是急诊夜,还不快看看「胸痛」的诊治流程!]]> 2022-04-15 12:43:57.0


胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一。除了高危的如急性冠脉综合征(ACS)、急性肺栓塞外还包括了稳定性心绞痛、胸壁疾病等中低危胸痛,因此极易漏诊和误诊。规范化的评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。让我们一起来学习胸痛的临床诊治策略。

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一、胸痛的分类



根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类,也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。常见的胸痛疾病有稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征(ACS)、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性气胸、 纵隔气肿、急性心包炎、胸膜炎、肋软骨痛、胸壁痛、食管痛等。其中 ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。

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二、急性高危胸痛的诊断要点



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三、低危胸痛的诊断要点




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四、胸痛的诊疗思路




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五、急性高危胸痛的处理



1.急性冠脉综合征


1)急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)

怀疑 STEMI 的患者要尽快完成心电图、心肌损伤标志物、床旁超声等辅助检查。需根据病情复查心电图、心肌损伤标志物等。

明确 STEMI 的患者可根据现实条件选择合适的再灌注策略,包括直接 PCI(PPCI)、转运 PCI 或静脉溶栓治疗、溶栓后转运 PCI 和溶栓-介入序贯再灌注治疗等。


2)非  ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)

初步评估或再次评估明确为极高危的患者,应在 2 h 内实施紧急介入治疗,对高危患者指南建议选择 24 h 内行早期介入治疗,对于症状或缺血反复发作的中危患者可在 72 h 内选择介入治疗。
一旦 NSTE-ACS 进展为 STEMI,应立即按 STEMI 再灌注治疗流程执行后续治疗。评估为高危或中危患者诊疗流程,需按规定时间内接受早期或延迟介入治疗或及时转运。


3)ACS 合并急性心力衰竭(AHF)的处理

严重心力衰竭(Killip III 级)或急性肺水肿患者,应尽早使用机械辅助通气。血压明显降低时,可静脉滴注多巴胺(5~15 μg/kg/min)和多巴酚丁胺;如存在肾灌注不良时,可使用小剂量多巴胺(< 30 μg/kg/min)。


4)ACS 的药物治疗

抗栓是 ACS 药物治疗的基石,明确诊断并排除出血后需立即启动抗栓治疗,临床上应综合评估患者的缺血和出血风险,制定个体化的抗栓策略。

再灌注、抗栓治疗的同时,改善心肌微循环、抗心肌缺血、防治心室重构等也是改善 ACS 患者症状和预后的重要手段。
2.急性主动脉夹层

立即入监护室进行监护,限制活动,并尽快完成体格检查。同时,需尽快完成血常规及血型、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能、血生化等检测,以辅助诊断并为手术治疗做准备。
应尽快给予有效镇痛(可适当肌注或静脉应用阿片类药物)、控制心率和血压(建议静脉应用 β 受体阻滞剂),控制夹层发展,降低主动脉夹层破裂的风险。理想控制目标为心率 60~80 次/min 和收缩压 100~120 mmHg。
尽快完成床旁心电图、超声心动图等辅助检查。在有效镇痛、心率血压控制稳定后,尽快完成主动脉 CTA 检查,明确急性主动脉夹层的分型及受累范围,为手术方案的选择提供依据。
3.急性肺栓塞

尽快完成心电图检查,并行血气分析、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白等检测。有条件的医院应尽快完成肺动脉 CTA,以明确诊断并危险分层。
对于高危肺栓塞患者,排除溶栓禁忌症,应及时给予静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌证者应考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓;连续动态监测血压,限制活动。
中低危组:应住院或门诊抗凝治疗,并密切观察、动态评估病情,依据凝血指标调整抗凝药物的剂量,既保证抗凝药物的有效性,又尽量减少出血。
4.张力性气胸

立即进入监护室或抢救室,待确诊后应立即施行胸腔穿刺术(穿刺位置常为患侧锁骨中线第 2 肋间,可使用粗针头穿刺排气),予紧急排气、减压。
穿刺减压同时需进行床旁 X 线或胸部 CT 检查;若条件允许,亦可先行胸腔闭式引流术,再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件,应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。
误诊案例举例 

患者男,60 岁。因突发胸痛、心慌、气促、烦躁、濒死感就诊, 经心电图检查有明显心肌缺血表现, 怀疑为心肌梗死收住院。
因节假日其他辅助检查不全, 当地医院按急诊冠脉支架植入术行冠脉支架植入术,术中未见冠脉明显狭窄,术后给予改善循环、营养心肌等治疗。
在静滴液体的过程中, 病人去卫生间时突然跌倒, 按过敏性休克抢救无效死亡, 后尸检确诊为肺栓塞。
讨论:肺栓塞与心肌梗死的关系二者均有胸痛、心慌、濒死感、心率快,心电图有明显心肌缺血表现。但是心肌梗死心音低钝, 有时出现室性心律失常, 心电图多表现为 S-T 段普遍下移, 或 S-T 段、T 波改变多出现在 V4~V6 中。
肺栓塞心音有力, 心率多为窦速, 早期无室性心律失常,Ⅰ导联 S 波加深,Ⅲ导联 Q/q 波,V1~V3 呈 Qs、Qr,症状缓解后 Q 波消失,电轴右偏,顺钟向转位等。
误诊分析:临床医师应提高对该病的诊断意识,平时注重多学科知识积累,如呼吸系统、心内科、外科、妇产科、心电图的分析判断,X 线检查的阅读等。
接诊类似病例时先详细询问病史看是否有栓子来源, 仔细查体看是否有右心失代偿及下肢静脉异常体征, 认真阅读心电图、X 线检查, 最后利用排它法排除肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层等。上下滚动查看更多

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小结
胸痛的诊断与鉴别诊断必须建立在充分的病史和查体基础之上,且需要医生对致死性疾病要有充分的敏感性。急性冠脉综合征、急性肺栓塞及主动脉夹层是最常见的致命性急性胸痛的病因,需逐一排除。疾病的发生发展有一定的过程,诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的病因。
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首发:丁香园呼吸时间

排版:美超

投稿:wangmeichao@dxy.cn

题图:站酷海洛


参考文献

1. 中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志,2019,28(4):413-420.
2. 中华急诊医学教育学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心, 等. 中国高血压急症诊治规范. 中华急诊医学杂志,2020,29(09):1154-1161.
3. 肖文良. 急性高危胸痛的鉴别诊断 [J]. 临床荟萃,2017,32(06):536.
4. 孙艺红, 胡大一. 胸痛基层诊疗指南(2019 年). 中华全科医师杂志. 2019, 18(10): 913-919.
5. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]. 中华医学杂志, 2018,98(14) : 1060-1087. 

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<![CDATA[【用药问答】目前对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是?]]> 2022-04-12 16:20:00.0

【今日问答】

目前对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是?

A. 静脉应用氨茶碱

B. β2 受体激动剂吸入

C. 口服白三烯调节剂

D. M 受体拮抗剂吸入

E. 糖皮质激素吸入

答案:E

解析:吸入性糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物。(选 E)静脉应用氨茶碱用于哮喘持续状态。(不选 A)β2 受体激动剂是目前最有效,临床应用最广的的支气管舒张剂。吸入型速效 β2 受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物。长效 β2 受体激动剂也用于哮喘慢性持续期的治疗,但不是首选。(不选 B)口服白三烯调节剂用于哮喘慢性持续期治疗,不是首选。(不选 C)M 受体拮抗剂吸入不用于哮喘治疗。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:治疗肝性脑病时,可以促进氨代谢的药物是?

【延伸问答】

关于支气管哮喘的药物治疗,不正确的是?

A. 规律联合使用吸入糖皮质激素+长效 β2 受体激动剂

B. 规律使用吸入糖皮质激素

C. 规律长效 β2 受体激动剂单药治疗

D. 按需使用短效 β2 受体激动剂

E. 规律使用白三烯调节剂

答案:C

解析:β2 受体激动剂分为短效和长效,长效 β2 受体激动剂不能单独用于哮喘的治疗,与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。(选 C)ICS+长效 β2 受体激动剂是目前控制哮喘最常用组合。(不选 A、B)按需使用短效 β2 受体激动剂缓解气道痉挛,短期起效可维持 4~6 小时。(不选 D)白三烯调节剂是磷酸二酯酶抑制剂,可提高 cAMP 水平,缓解气道痉挛,并有抗炎作用,是目前除 ICS 外唯一单独应用的哮喘控制类药物。(不选 E)


高血压伴支气管哮喘患者禁用?

A. 螺内酯

B. 氨氯地平

C. 氢氯噻嗪

D. 维拉帕米缓释剂

E. 美托洛尔

答案:E

解析:美托洛尔为 β 受体阻断剂,β 受体阻断剂可加重气道阻力,支气管哮喘时禁用(E 对)。噻嗪类不良反应是低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,建议小剂量使用,其他还包括乏力、尿量增多等,对痛风、肾功不全病人禁用(C 错)。维拉帕米属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,氨氯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂的禁忌症为心衰、房室传导阻滞(B、D 错)。螺内酯为保钾利尿剂,降低外周血管阻力,高血钾时禁用,对支气管哮喘无影响(A 错)。

支气管哮喘急性发作早期的动脉血气特征是?

A. 代谢性酸中毒

B. 呼吸性碱中毒

C. 代谢性碱中毒

D. 呼吸性酸中毒

E. 混合性酸碱失衡

答案:B

解析:支气管哮喘发作早期会过度通气,CO2 排出增加,导致呼吸性碱中毒(B 对),病情发展恶化后,CO2 出现潴留后引起呼吸性酸中毒(D 错)。因体内酸碱调节慢于呼吸性变化引起的酸碱失衡,所以代谢性的酸碱平衡多在晚期出现(ACE 错)。

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<![CDATA[又遇大咯血?!除了蛇毒和垂体后叶素,这 15 种止血药你也要会用]]> 2022-04-12 12:15:36.0

咯血是一种临床上很常见的症状,未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。除了对因治疗外,运用各种药物来止血也是经常用到的措施。哪些止血药物能用于咯血治疗呢,我们具体来看看。

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一、垂体后叶素


药理作用:本品含有催产素及加压素,具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,降低肺循环压力,从而达到止血的目的,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选药物。

用法用量:通常 5 ~ 10 U 本品加入到 5% 的葡萄糖溶液 20 ~ 40 mL,缓慢静脉注射或泵入,继之以 10 ~ 20 U 的垂体后叶素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 ~ 500 mL 中,缓慢静脉滴注,直至咯血停止 1 ~ 2 d 后停用。
注意事项:用药期间需要严格掌握药物的剂量和滴速,并严密观察患者有无头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,如出现上述不良反应,应及时减慢输液速度,并给予相应处理。同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用。

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二、血管扩张药物


1.  酚妥拉明
药理作用:为 α-受体阻断剂,可以直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉血管压力,达到止血目的,主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。
用法用量:可用 10 ~ 20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液 250 ~ 500 mL 中静脉点滴,每日 1 次,连用 5 ~ 7 d。
注意事项:用药时患者需要卧床休息,注意观察患者的血压、心率和心律的变化,并随时酌情调整药物的剂量和滴速。
2.  硝酸甘油
药理作用:扩张肺动静脉血管,降低肺毛细血管压和体循环血管阻力。
用法用量:本品 5 ~ 10 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 ml 静滴,或 10 mg 本品配生理盐水 48 mL,以 3 mL/h 静脉微量泵入。与垂体后叶素合用效果更佳,不良反应更少。
注意事项:过量可导致体位性低血压,使用期间须监测血压心率。
3.  阿托品
药理作用:阻断血管平滑肌胆碱能 M 受体,扩张血管,改善微循环。
用法用量:1 mg 皮下、肌肉或静脉注射,每日 2 ~ 3 次。
注意事项:本品可导致口干、心率加快、便秘、排尿困难,青光眼及前列腺肥大者禁用。
4.  山莨菪碱
药理作用:同阿托品。
用法用量:10 mg,肌注或静注,每日 1 ~ 2 次。
注意事项:同阿托品。
5.  普鲁卡因
药理作用:本品为酯类局麻药,可通过舒张全身外周血管、增强迷走神经兴奋性、减少心回血量等作用机制降低肺循环压力及减少肺循环血量, 从而达到止血的目的。与垂体后叶素联用增加止血效果同时可减轻后者导致的头痛、心悸等不良反应。
用法用量:400 mg 本品加入 500 mL 生理盐水缓慢静脉滴注,每日 1 ~ 2 次。
注意事项:本品使用前须皮试,阴性者方能使用。使用期间须防止吸收过快导致过量中毒。
6.  氯丙嗪
药理作用:阻断 α-肾上腺素受体,扩张静脉和周围小动脉,使得肺循环、左心室和支气管动脉的压力明显下降,达到止血目的。此外,该药物还具有安定镇静的药理作用,可以显著降低机体的基础代谢率,减少组织器官的活动,有利于快速止血。
用法用量:12.5 ~ 25 mg,肌内注射,间隔 4 ~ 6 h 注射 1 次。
注意事项:本品可引起口干、嗜睡、乏力和锥体处系反应,长期大量使用可致迟发性运动障碍。对吩噻嗪类药过敏者、基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制的患者禁用。

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三、抗纤溶药物


1.  6-氨基己酸
药理作用:本品化学结构与赖氨酸相似,能定性阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合,防止其激活,从而抑制纤维蛋白溶解,高浓度(100 mg/L)则直接抑制纤溶酶活力,达到止血效果。
用法用量:本品 4~6 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注,每日 1~2 次。
注意事项:本品从尿排泄快,尿中浓度高,能抑制尿激酶的纤溶作用,可形成血凝块,阻塞尿路。所以泌尿科术后有血尿患者应慎用。易发生血栓和心、肝、肾功能损害,有血栓形成倾向或有栓塞性血管病史者禁用或慎用。
2.  氨甲苯酸
药理作用:同 6-氨基己酸。与 6-氨基己酸相比,抗纤溶活性强 5 倍。
用法用量:可 100~200 mg 的氨甲苯酸加入到 25% 的葡萄糖溶液 20~40 mL,缓慢静脉注射,每日 1~2 次;或 200 mg 的氨甲苯酸加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注,每日 1~2 次。
注意事项:同 6-氨基己酸。
3.  氨甲环酸
药理作用:同 6-氨基己酸。
用法用量:1 g 溶于 100 mL 生理盐水中静脉点滴,每日 1~2 次。
注意事项:同 6-氨基己酸。

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五、酚磺乙胺


药理作用:能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并可增强血小板的聚集性和黏附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,达到止血效果。
用法用量:0.25~0.50 g,肌内注射,每日 2 次;或 0.25 g 加入到 25% 的葡萄糖溶液 40 mL 中静脉注射,每日 1~2 次,或 1~2 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 500 mL 中静脉滴注,每日 1 次。
注意事项:本品可与维生素 K1 注射液混合使用,但不可与氨基己酸注射液混合使用。

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六、血凝酶


药理作用:本品是由蛇毒中分离提纯的凝血酶,发挥生理性止血作用。不影响血液中凝血酶含量,故不会导致血栓形成。制剂有白眉蛇毒凝血酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等。
用法用量:静脉注射或肌内注射,成人每日用量 1 KU ~ 2 KU。也可在支气管镜下局部使用。与垂体后叶素联用效果更佳。
注意事项:血栓病史者禁用;血液中缺乏血小板或某些凝血因子时,宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。

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七、降低血管通透性的药物


1.  卡络磺钠
药理作用:本品能够降低毛细血管通透性,增进毛细血管断裂端的回缩作用,增加毛细血管对损伤的抵抗力,常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。
用法用量:20 mg 肌注,每日 2 次;或 60 ~ 80 mg 本品加入 100 mL 生理盐水中静脉点滴,每日 1 次。
注意事项:肌注时给药部位有时可出现硬结、疼痛。肌注时需避开神经和血管,反复给药时建议左右侧交叉进行。
2.  肾上腺色腙
药理作用:同卡络磺钠。
用法用量:5 ~ 10 mg 肌肉注射,每日 2 次。
注意事项:本品毒性低,可产生水杨酸样反应,如恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退等。对癫痫患者可引起异常脑电活动。反复肌注可引起臀肌痉挛症。有癫痫史及精神病史的患者慎用。肌肉注射禁用于学龄前儿童。

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八、维生素 K1


药理作用:作为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成的必需原料参与人体凝血因子的合成。
用法用量:10 mg,肌肉、皮下注射或静脉注射,每日 1 ~ 2 次。
注意事项:静注时速度应低于 1 mg/min。本品可引起严重不良反应,如过敏性休克,甚至死亡。给药期间应对患者密切观察,一旦出现过敏症状,应立即停药并进行对症治疗。严重肝脏疾患或肝功能不良者禁用。

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九、鱼精蛋白


药理作用:本品是肝素的拮抗剂,除此外尚有轻度抗凝血酶原激酶作用,还可用于对抗自发性出血。鱼精蛋白口服无效,仅限于静脉注射,注射 0.5 ~ 1 分钟即能发挥止血作用。
用法用量:本品 100 mg 加入 5% 葡萄糖 100 mL 中静脉滴注,每日 2 次。
注意事项:本品大剂量、快速给药、重复注射时可引起急性循环衰竭、非心源性肺水肿、肺动脉高压。有鱼类过敏史的患者可能对鱼精蛋白发生超敏反应。因为已有使用本品后致死性过敏反应的报告,本品只能在配备复苏设备的条件下使用。

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十、甲强龙


药理作用:降低全身和局部炎症反应,稳定细胞膜,减少炎性介质释放;增加血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性,促进肺毛细血管收缩而止血;增加左心室排出量,降低肺血管阻力;增加血中纤维蛋白原和血小板含量等。
用法用量:80 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL 中静脉点滴,每日 1 次。
注意事项:由于可能加重感染,结核、病毒感染患者相对禁用;全身性霉菌感染者禁用。患有高血压、糖尿病、精神疾病时应密切监测病情,防止加重。

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小结


临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致,故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其他止血药物大都作为辅助治疗措施或其他药物治疗时应用。
止血药物的使用应注意个体化,特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。如肺动脉高压合并咯血时,首选扩血管药可以快速扩张肺动脉,降低肺血管阻力,调节肺循环血量和减轻右心负荷,达到降低肺动脉压力和止血的目的,如使用垂体后叶素收缩肺动脉可能导致肺动脉压力进一步增加使咯血更难以控制。
使用影响人体凝血和纤溶功能的止血药如 6-氨基已酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺时需监测血栓发生风险。
使用血凝酶、鱼精蛋白、维生素 K1 等药物时须监测过敏反应发生。
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首发:丁香园呼吸时间

策划:美超

题图:站酷海洛


参考文献
1.  北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组. 咯血诊治专家共识 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):1-11.
2.  吉雪芳, 赵仕玉, 文小兰. 垂体后叶素在抢救支气管扩张合并咯血患者的疗效观察 [J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2021,16(6):647-649,660. 陈伦虎, 赵华, 罗寿军. 阿托品联合氯丙嗪治疗肺结核咯血的疗效观察 [J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(8):2.
3.  郑静. 垂体后叶素联合普鲁卡因治疗大咯血疗效观察 [J]. 临床肺科杂志, 2010, 15(8):1.
4.  梁锦光, 肖克安, 吴雪华. 不同药物联合卡络磺钠治疗支气管扩张伴咯血的效果研究 [J]. 中国处方药, 2020.
5.  展志欣. 鱼精蛋白与立止血联合治疗大咯血疗效观察 [J]. 中国保健营养 (中旬刊), 2012(8).
6.   黄国华. 甲基强的松龙联合垂体后叶素治疗大咯血疗效观察 [J]. 医学信息:中旬刊, 2011, 24(7):1.
7.   王晓慧,陈虹.《中国肺动脉高压诊断与治疗指南 (2021 版)》解读:肺动脉高压合并咯血的病因识别和处理. 国际呼吸杂志,2022,42(05):355-359.
8.  药品说明书

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<![CDATA[说好的 PLUS 会员来啦!说明书上传 3 月排行榜出炉]]> 2022-04-06 15:20:26.0

有奖征集说明书活动自三月初上线以来,得到了大家的广泛关注和踊跃参与!


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  • Top 1:   楠楠一沐     有效说明书 43 份

  • Top 2:  Eric_xzt     有效说明书 20 份

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按照国际惯例,这 3 名小伙伴将获得一个月用药助手专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问、合理用药、临床指南等会员权益!

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在说明书上传过程中,我们也收到了许多小伙伴的反馈:

要上传的说明书在认领清单里找不怎么办?

不能上传 pdf 文件怎么办?

审核不通过,但是不知道为什么?

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为了优化说明书的上传体验,我们在 12.13 新版本中,对上传功能进行了大刀阔斧的改革,妈妈再也不用担心我手上的说明书不在认领清单里了,因为我们把认领清单直接取消了!只需要简单 3 步,轻松搞定说明书上传:

Step 1:

点击下方链接,或通过「用药助手」App-「我的」-「上传说明书,赚奖励」进入上传页面;

>> 说明书上传入口

Step 2:

正确填写需要上传说明书的批准文号,核准日期与最新修订日期,点击「上传说明书图片或 pdf」,系统将会自动验证该份说明书是否需要收录;


Step 3:

验证通过后,直接上传并耐心等待审核即可。除了图片,新版本也支持 pdf 格式的文件啦!


我们的后台小助理一般会在 5 个工作日内完成审核,万一上传的说明书不幸没有审核通过,也会写上详细的原因说明哦~


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<![CDATA[过敏性休克:「次选」甲强龙还是地塞米松?]]> 2022-04-06 10:58:16.0
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严重过敏反应可随时危及患者生命,而过敏性休克一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。

过敏性休克的关键是「争分夺秒,快速有效」。
所以首选肾上腺素,其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

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氢可地米甲强龙,仁者见仁智者见智

站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。但是, 胡大一主编的《循证内科学》,里面提到这样使用:氢化可的松 200 ~ 400 mg 或者地塞米松 10 ~ 20 mg 静脉滴注。

为什么不推荐甲强龙呢?
观点一:糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用,具有较强的抗炎抗变态反应,还能扩张支气管。但如何选择?总结如下:
① 氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012 SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。
② 甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,但主要分布于肺部,ARDS 时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。
③ 地塞米松亦属于外源性激素,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长,关键在于在皮肤小血管分布浓度高,分布体积大,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。
观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。
观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。
观点归纳:氢考还是地米,看侧重点:氢考起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢考,但是过敏,有部分人会有二次发作,就此方面讲,地米的长效也是可圈可点。甲强龙,哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,仁者见仁智者见智。

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正确应用肾上腺素是关键

站友留言:过敏见得很多,过敏性休克见得不多。胡大一主编的《循证内科学》,里面提到这样使用肾上腺素:0.1% 的肾上腺素 0.3 ~ 0.5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用?

1. 过敏性休克   早期给予肾上腺素
《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》及更新指南:在对过敏反应的患者进行基础生命支持时,应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间:在若对第 1 剂无反应,而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下,给予第 2 剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。
2. 严重过敏反应   首选肌内注射     
在大多数严重过敏反应情况下,肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重,肌内注射没有使症状缓解,可以考虑静脉途径给药。站友分析:按照休克的血流动力学变化,皮下供血肯定是不足的,皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉(稀释后小剂量缓慢推注,或者放大液体点滴)。只要不是复苏,严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释 10 倍,或者放到液体中静脉点滴。
3. 肾上腺素是把双刃剑  
指征掌握要正确一旦决定给予肾上腺素,无论是肌内注射还是静脉注射,均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用,包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应,尤其是过敏性休克的常见错误。当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时,可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT,甚至 VF 而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时,可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此,在抢救重症过敏反应,尤其是过敏性休克时,肾上腺素是一把双刃剑。
4. 肌注、静脉有区别:剂量、浓度要搞清   
肌注:为 1:1000(即 1 mg/mL),一次性肌注量为 0.2 ~ 0.5 mg,也就是 0.2 ~ 0.5 mL。
静脉:为 1:10000(即 0.1 mg/mL),对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ~ 0.1 mg 肾上腺素(1:10000)静注。
即每次用 0.5 ~ 1 mg 加生理盐水稀释到 10 mL,缓慢静注 5 分钟以上。这有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。另外,指南还提供了一种 0.1 ~ 0.5 mcg(微克)/min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。
提醒:切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。

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过敏性休克抢救流程

第 1 步:切断过敏原   


(1)经皮肤接触摄入:常见的有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。
(2)经呼吸接触摄入:常见的有吸入花粉过敏等。
(3)经消化道接触摄入:对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生(儿童期)等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留置胃管了,必要时洗胃。
(4)经静脉摄入:药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等。提醒:了解过敏反应发生的时间窗,有助于判断过敏原:大多数接受药物注射或昆虫叮咬在 5 ~ 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ~ 60 min 发病。
第 2 步:保证呼吸道通畅给予 4 ~ 5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。
第 3 步:肾上腺素来帮助由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。
第 4 步:建立静脉通路补液为方便抢救,务必尽快建立静脉输液通路,静推地塞米松 5 ~ 10 mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ~ 400 mg 或甲泼尼龙 80 ~ 120 mg 缓慢静滴。
当收缩压降至 80 mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1 ~ 2 mg 去甲肾上腺素加入 100 mL 液体中,以 4 ~ 10 μg/min 的速度滴入。或给予间羟胺 10 ~ 40 mg 加入 100 mL 液体中缓慢滴注。
根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5 ~ 20 mcg/kg/min)。
过敏时由于组胺释放,导致血管通透性增加,大量血浆渗出血管外,导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。
第 5 步:辅助用药组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首,因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25 ~ 50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 ~ 20 mL 抗过敏治疗。
提醒:10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ~ 25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5 mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。
抢救生命务必争分夺秒,如果人手足够的话,几个步骤可以同时。


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策划:项飞腾

投稿:daidongjun@dxy.cn
题图:站酷海洛


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<![CDATA[【药闻】国家药品不良反应监测年度报告(2021)发布]]> 2022-04-02 10:36:40.0


为全面反映 2021 年我国药品不良反应监测情况,提高安全用药水平,更好地保障公众用药安全,国家药品不良反应监测中心组织编撰《国家药品不良反应监测年度报告(2021 年)》。



第 1 章 药品不良反应监测工作情况


2021 年,国家药品不良反应监测中心在国家药品监督管理局的领导下,深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,以习近平总书记「四个最严」要求为根本遵循,扎实开展药品不良反应监测评价工作,监测评价体系逐步健全,法规制度日趋完善,报告数量和质量稳步提升,监测评价手段和方法更加成熟,各项工作取得明显成效,为药品监管提供科学有力支撑,切实保护和促进公众健康。


一是强化布局谋篇,推动体系和能力建设。推进落实国务院办公厅《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》《国家药监局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》,加快构建「一体两翼」工作格局,不断完善监测评价制度体系,持续提高监测评价能力。


二是完善法规体系,出台配套技术规范。发布我国首部《药物警戒质量管理规范》,完成《药物警戒检查指导原则》《药物警戒体系主文件撰写指南》起草和征求意见,指导药品上市许可持有人(以下简称持有人)开展监测、报告、分析和评价工作,推动药物警戒制度建立健全。


三是科学分析评价,发挥技术支撑作用。密切关注国内外监管动态,强化监测数据分析评价。根据评价结果,及时发布药品安全警示信息。2021 年发布注销小儿酚氨咖敏颗粒等品种药品注册证书公告 2 期,发布药品说明书修订公告 48 期。
四是有效监测风险,保障疫情防控大局。严格落实常态化疫情防控措施,持续加强新冠肺炎防控及治疗药品监测、分析和评价,密切跟进《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》所列药品,重点关注相关预警信号、群体事件及药品不良反应报告情况,切实保障疫情防控用药安全。
五是优化信息系统,助力监测评价发展。完成 E2B(R3)电子数据管理系统建设,实现在线报告、可扩展标记语言格式文件递交多种途径报告功能。完善国家药品不良反应监测信息化体系,提高数据分析效率,提升监测评价效能。

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第 2 章 药品不良反应/事件报告情况


2.1 报告总体情况


2.1.1 2021 年度药品不良反应/事件报告情况


2021 年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》196.2 万份。1999 年至 2021 年,全国药品不良反应监测网络累计收到《药品不良反应/事件报告表》1,883 万份(图 1)。


图 1 1999 年-2021 年全国药品不良反应/事件报告数量增长趋势


2.1.2 新的和严重药品不良反应/事件报告情况


2021 年全国药品不良反应监测网络收到新的和严重药品不良反应/事件报告 59.7 万份;新的和严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 30.4%。


2021 年全国药品不良反应监测网络收到严重药品不良反应/事件报告 21.6 万份,严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 11.0%(图 2)。


图 2   2004 年-2021 年新的和严重以及严重药品不良反应/事件报告比例



小贴士:如何正确认识药品不良反应报告?药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品的固有属性,一般来说,所有药品都会存在或多或少、或轻或重的不良反应。
药品不良反应监测是药品上市后安全监管的重要支撑,其目的是及时发现和控制药品安全风险。持有人、经营企业、医疗机构应当报告所发现的药品不良反应,国家鼓励公民、法人和其他组织报告药品不良反应。
经过各方努力,持有人、经营企业、医疗机构报告药品不良反应的积极性已经逐步提高,我国药品不良反应报告数量总体呈上升趋势。严重药品不良反应/事件报告比例是衡量报告总体质量和可利用性的重要指标之一,药品不良反应监测评价工作一直将收集和评价新的和严重反应作为重点内容。新的和严重药品不良反应报告,尤其是严重药品不良反应报告数量多了,并非说明药品安全水平下降,而是意味着监管部门掌握的信息越来越全面,对药品的风险更了解,风险更可控,对药品的评价更加有依据,监管决策更加准确。同样,在医疗实践中,能及时了解药品不良反应发生的表现、程度,并最大限度地加以避免,也是保证患者用药安全的重要措施。


2.1.3 每百万人口平均报告情况


每百万人口平均报告数量是衡量一个国家药品不良反应监测工作水平的重要指标之一。2021 年我国每百万人口平均报告数为 1,392 份。


2.1.4 药品不良反应/事件县级报告比例


药品不良反应/事件县级报告比例是衡量我国药品不良反应监测工作均衡发展及覆盖程度的重要指标之一。2021 年全国 98.0% 的县级地区报告了药品不良反应/事件。


2.1.5 药品不良反应/事件报告来源


持有人、经营企业和医疗机构是药品不良反应报告的责任单位。按照报告来源统计,2021 年来自医疗机构的报告占 86.3%;来自经营企业的报告占 9.4%;来自持有人的报告占 4.1%;来自个人及其他报告者的报告占 0.2%(图 3)。


图 3  2021 年药品不良反应/事件报告来源


按照报告数量统计,2021 年持有人报送药品不良反应/事件报告共计 8.1 万份,同比增长 22.3%。其中,新的和严重药品不良反应/事件报告占持有人报告总数的 34.7%,高于总体报告中新的和严重药品不良反应/事件报告占比。


2.1.6 报告人职业


按照报告人职业统计,医生占 55.6%,药师占 25.5%,护士占 13.0%,其他职业占 5.9%(图 4)。


图 4  2021 年报告人职业构成


2.1.7 药品不良反应/事件报告涉及患者情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,女性多于男性,男女性别比为 0.86:1。从年龄分布看,14 岁以下儿童占 8.4%,65 岁及以上老年患者占 31.2%(图 5)。


图 5  2021 年药品不良反应/事件报告涉及患者年龄


2.1.8 药品不良反应/事件报告涉及药品情况


按照怀疑药品类别统计,化学药品占 82.0%、中药占 13.0%、生物制品占 2.0%、无法分类者占 3.0%(图 6)。


图 6 2021 年药品不良反应/事件报告涉及药品类别


按照给药途径统计,2021 年药品不良反应/事件报告中,注射给药占 55.3%、口服给药占 37.9%、其他给药途径占 6.8%。注射给药中,静脉注射给药占 90.5%、其他注射给药占 9.5%(图 7)。


图 7  2021 年药品不良反应/事件报告涉及给药途径


2.1.9 药品不良反应/事件累及器官系统情况


2021 年报告的药品不良反应/事件中,累及器官系统排名前 3 位依次为胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应。


图 8  2021 年药品不良反应/事件累及器官系统

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2.2 化学药品、生物制品监测情况


2.2.1 总体情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,涉及怀疑药品 210.4 万例次,其中化学药品占 82.0%,生物制品占 2.0%。2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次,其中化学药品占 87.7%,生物制品占 4.3%。


2.2.2 涉及患者情况


2021 年化学药品、生物制品不良反应/事件报告中,男女患者比为 0.87:1,女性多于男性。14 岁以下儿童患者的报告占 8.6%,65 岁及以上老年患者的报告占 31.4%。


2.2.3 涉及药品情况


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的化学药品中,例次数排名前 5 位的类别依次为抗感染药、肿瘤用药、心血管系统用药、镇痛药、消化系统用药。2021 年严重药品不良反应/事件涉及化学药品中,报告数量最多的为肿瘤用药,占 33.2%;其次是抗感染药,占 28.1%。按严重报告占本类别报告比例计算,肿瘤用药的严重报告比例最高,为 43.0%,其次是运动系统用药,为 19.9%。


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的生物制品中,细胞因子占 71.7%、抗毒素及免疫血清占 16.0%、血液制品占 0.8%、诊断用生物制品占 0.2%。


按剂型统计,2021 年化学药品不良反应/事件报告中,注射剂、口服制剂所占比例分别为 59.5% 和 34.8%,其他剂型占 5.7%。生物制品中,注射剂、口服制剂占比分别为 83.5% 和 0.2%,其他制剂占 16.3%。


2.2.4 总体情况分析


2021 年化学药品和生物制品不良反应/事件报告情况与 2020 年相比未出现显著变化。从不良反应涉及患者年龄看,14 岁以下儿童占比依然延续了去年的下降趋势,但降幅有所减缓,儿童用药的安全性总体依然良好;65 岁及以上老年患者占比持续升高,提示临床应重点关注老年患者的用药安全。从药品剂型上看,注射剂占比仍呈下降趋势,风险进一步降低。从药品类别上看,抗感染药报告数量居于首位,其占比已连续十年呈下降趋势,抗感染药的合理使用显现出明显效果;肿瘤用药占比继续上升,其严重报告构成比居首位,提示临床需继续加强该类药品的风险管理。生物制品报告占比有所升高,其中细胞因子的占比升幅相对突出,主要与近年来 PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药上市品种快速增加并且一些品种列入医保目录有关。



小贴士:PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药的不良反应 PD-1/PD-L1 免疫疗法是目前除了常规手术治疗、放化疗和靶向治疗之外的新抗癌疗法。程序性细胞死亡受体-1(PD-1)及其配体(PD-L1)抑制剂是近两年开发的新型抗肿瘤药, 其作用是阻断肿瘤细胞和人体 T 细胞的结合,使 T 细胞能正常发挥免疫功能,识别出肿瘤细胞并进行清除。
2018 年我国批准了第一个 PD-1 类抗肿瘤药纳武利尤单抗,此后三年又有十余个 PD-1/PD-L1 产品上市,如特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等,部分品种还进入了医保目录。PD-1/PD-L1 类药品临床用量增加的同时,其安全性也引起人们的关注。根据权威杂志发表的临床研究荟萃分析结果,PD-1/PD-L1 类药物的常见和偶见不良反应包括乏力、瘙痒、腹泻、皮疹、恶心、食欲下降、贫血、呼吸困难等。临床应关注的免疫治疗相关不良反应包括肺炎、肝酶升高、甲状腺功能减退/亢进、肾上腺功能不全、垂体炎等,有些可能危及生命,需要积极就诊。

肿瘤用药的不良反应发生率、严重不良反应发生风险均高于其他类别的药品,但可以拯救或延长患者的生命。患者应了解抗肿瘤药品的不良反应及处置措施,配合医生积极治疗、合理用药,从而获取最大的健康利益。


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2.3 中药监测情况


2.3.1 总体情况


2021 年药品不良反应/事件报告中,涉及怀疑药品 210.4 万例次,其中中药占 13.0%;2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次,其中中药占 5.1%。


2.3.2 涉及患者情况


2021 年中药不良反应/事件报告中,男女患者比为 0.81:1。14 岁以下儿童患者占 5.7%,65 岁及以上老年患者占 29.3%。


2.3.3 涉及药品情况


2021 年药品不良反应/事件报告涉及的中药中,例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药(24.5%)、清热剂中清热解毒药(11.7%)、祛湿剂中清热除湿药(7.1%)、祛湿剂中祛风胜湿药(5.2%)、补益剂中益气养阴药(4.9%)。2021 年中药严重不良反应/事件报告的例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药(39.0%)、补益剂中益气养阴药(10.7%)、清热剂中清热解毒药(8.6%)、开窍剂中凉开药(6.4%)、补益剂中补阳药(4.2%)。


2021 年中药不良反应/事件报告按照给药途径统计,注射给药占 27.5%、口服给药占 60.5%、其他给药途径占 12.0%。注射给药中,静脉注射给药占 97.2%、其他注射给药占 2.8%。


2.3.4  总体情况分析


与 2020 年相比,2021 年中药不良反应/事件报告数量有所上升,但严重报告占比有所下降。从给药途径看,注射给药占比下降较为明显。从药品类别上看,活血化瘀药的报告数量依然居首位,但占比略有下降。从总体情况看,2021 年中药占总体不良反应/事件报告比例呈下降趋势,但仍需要注意安全用药。


小贴士:为什么中药会引起不良反应?「是药三分毒」,中药和其他药品一样,在发挥治疗作用的同时,也可能会产生一定不良反应。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,严格按照说明书规定的功能主治使用中药,有助于减少和避免不良反应/事件的发生。但是如果不遵循中医辨证论治的原则或者辨证不当、超说明书功能主治用药,可能使中药不良反应/事件发生的风险增加。随着认识水平的提高,中药的临床使用亦日趋广泛,中药的不良反应也应引起重视。

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2.4 基本药物监测情况


2.4.1 国家基本药物监测总体情况


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到《国家基本药物目录(2018 年版)》收载品种的不良反应/事件报告 94.6 万份,其中严重报告 11.3 万份,占 11.9%。报告涉及化学药品和生物制品占 88.6%,中成药占 11.4%。


2.4.2 国家基本药物化学药品和生物制品情况分析


《国家基本药物目录(2018 年版)》化学药品和生物制品部分共 417 个(类)品种。2021 年全国药品不良反应监测网络共收到国家基本药物化学药品和生物制品药品不良反应/事件报告 89.7 万例次,其中严重报告 13.5 万例次,占 15.0%。


2021 年国家基本药物化学药品和生物制品不良反应/事件报告按照药品类别统计,报告数量排名前 5 位的分别是抗微生物药、心血管系统用药、抗肿瘤药、激素及影响内分泌药、治疗精神障碍药;累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类检查。


2.4.3 国家基本药物中成药情况分析


《国家基本药物目录(2018 年版)》中成药共涉及 268 个品种。2021 年全国药品不良反应监测网络收到国家基本药物中成药不良反应/事件报告 11.5 万例次,其中严重报告 5,950 例次,占 5.2%。2021 年国家基本药物 7 大类中成药中,药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为内科用药、骨伤科用药、妇科用药、外科用药、耳鼻喉科用药、儿科用药、眼科用药。


以上监测数据表明,2021 年国家基本药物监测总体情况基本保持平稳。


小贴士:《国家基本药物目录(2018 年版)》收录品种情况 2018 年 11 月 1 日起,我国正式启用《国家基本药物目录(2018 年版)》。该目录主要分为化学药品和生物制品、中成药和中药饮片三个部分。其中化学药品和生物制品部分包括抗微生物药、抗寄生虫病药、麻醉药等 26 类药品,中成药部分包括内科用药、外科用药、妇科用药等 7 类药品。与 2012 年版基药目录相比,2018 年版基药目录共调入药品 187 种,调出 22 种(其中 17 个为化药),目录总品种数量由原来的 520 种增加到 685 种,其中西药 417 种、中成药 268 种。


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第 3 章 相关风险控制措施


根据 2021 年药品不良反应监测数据和分析评价结果,国家药品监督管理局对发现存在安全隐患的药品及时采取相应风险控制措施,以保障公众用药安全。


发布注销小儿酚氨咖敏颗粒、氨非咖片等 10 个品种药品注册证书的公告 2 期。


发布大活络制剂、柳氮磺吡啶制剂、甲巯咪唑制剂等药品说明书修订公告共 48 期,增加或完善 74 个(类)品种说明书中的警示语、不良反应、注意事项、禁忌等安全性信息。


发布《药物警戒快讯》12 期,报道国外药品安全信息 52 条。

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第 4 章 各 论


根据药品不良反应监测结果以及公众关注情况,对抗感染药、心血管系统用药、代谢及内分泌系统用药、注射剂的不良反应报告情况进行分析,并提示安全风险如下:


4.1 抗感染药不良反应监测情况


抗感染药是指具有杀灭或抑制各种病原微生物作用的药品,包括抗生素、合成抗菌药、抗真菌药、抗病毒药等,是临床应用最为广泛的药品类别之一,其不良反应/事件报告数量一直居于首位,是药品不良反应监测工作关注的重点。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到抗感染药不良反应/事件报告 55.1 万份,其中严重报告 6.2 万份,占 11.2%。抗感染药不良反应/事件报告数量占 2021 年总体报告数量的 28.1%。


4.1.1 涉及药品情况


2021 年抗感染药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类,严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药。


2021 年抗感染药不良反应/事件报告中,注射剂占 76.3%,口服制剂占 19.8%,其他剂型占 3.9%;与药品总体报告剂型分布相比,注射剂比例偏高。严重不良反应/事件报告中,注射剂占 78.6%,口服制剂占 20.1%,其他剂型占 1.3%。


4.1.2 累及器官系统情况


2021 年抗感染药不良反应/事件报告中,总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 9。与抗感染药的总体报告相比,严重报告的全身性疾病及给药部位各种反应,免疫系统疾病,呼吸系统、胸及纵隔疾病,各类检查构成比明显偏高。


图 9  2021 年抗感染药不良反应/事件累及器官系统


抗感染药药品不良反应/事件总体报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、肝胆系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应;注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病、免疫系统疾病。


抗感染药严重药品不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、肝胆系统疾病、各类检查、代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病;注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、免疫系统疾病、胃肠系统疾病、各类检查。


4.1.3 监测情况分析及安全风险提示


近年来,抗感染药不良反应/事件报告占总体报告比例呈现持续下降趋势,说明国家加强抗感染药使用管理等措施取得一定实效,但其严重不良反应报告数量仍然较高,提示抗感染药的用药风险仍需继续关注。


小贴士:注射用阿洛西林钠临床使用时应注意些什么?阿洛西林为半合成的广谱青霉素,其抗菌作用机制与青霉素相似。同其他青霉素类药物一样,接受注射用阿洛西林钠治疗的患者有发生严重过敏反应的风险,包括过敏性休克,严重者可导致死亡。过敏反应更容易发生在具有青霉素类药物过敏史和/或对多种过敏原有过敏史的患者中,有明显过敏和/或哮喘病史的患者(有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者)应慎用。大剂量静脉给予阿洛西林或有严重肾功能不全的患者,可能会引起神经毒性反应,包括反射亢进、肌阵挛性抽搐、惊厥和昏迷。另外,本品在临床使用时应现配现用,不宜放置,也不宜与其他药品配伍使用,与其他药品序贯使用时应更换输液器。


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4.2 心血管系统用药不良反应监测情况  


心血管系统用药是指用于心脏疾病治疗、血管保护、血压和血脂调节的药品,包括降血压药、抗心绞痛药、血管活性药、抗动脉粥样硬化药、抗心律失常药、强心药和其他心血管系统用药。近年来,心血管系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势,提示应对该类药品风险给予更多关注。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到心血管系统用药的不良反应/事件报告 18.6 万份,占总体报告的 9.5%;其中严重报告 11,129 份,占 6.0%。


4.2.1 涉及药品情况


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是降血压药、抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药;心血管系统用药严重报告数量排名前 3 位的药品类别是抗动脉粥样硬化药、降血压药、抗心绞痛药。


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,注射剂占 29.4%,口服制剂占 69.3%,其他剂型占 1.3%;严重报告中,注射剂占 40.2%,口服制剂占 58.5%,其他剂型占 1.3%。


4.2.2 累及器官系统情况


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是各类神经系统疾病,胃肠系统疾病,全身性疾病及给药部位各种反应,呼吸系统、胸及纵隔疾病,皮肤及皮下组织类疾病;注射剂累及器官系统前 5 位是各类神经系统疾病、胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、心脏器官疾病(图 10)。


图 10  2021 年心血管系统用药不良反应/事件累及器官系统


4.2.3 监测情况分析及安全风险提示


2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂的报告占比明显高于注射剂,提示心血管系统用药不良反应/事件报告更多来自口服给药途径。严重不良反应/事件报告中,报告数量位居前两位的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均为他汀类药品,血脂调节药品不仅用于血脂代谢紊乱及相关心血管疾病的治疗,还用于此类疾病的预防。此外,不排除其中存在不合理、不规范使用和药品相互作用导致的情况,提示医务人员和患者应关注此类药品的风险。


小贴士 :患者使用他汀类药品应注意什么?他汀类药品为 3-羟基-3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制药,能降低总胆固醇和低密度脂蛋白,以及能一定程度上降低三酰甘油,升高高密度脂蛋白。临床上主要用于降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白-胆固醇,治疗动脉粥样硬化,为冠心病、缺血性脑卒中预防和治疗的有效药物。患者使用他汀类药品尤其需要警惕肌病和肝脏不良反应。他汀相关性肌病临床表现包括肌肉酸痛、肌炎和横纹肌溶解,实验室检查可见磷酸激酶升高;肝功能受损的表现为血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高,肝酶增高多为一过性,多发生在开始治疗或增加剂量的前 3 个月,一般停药后肝酶水平即可下降。患者在用药前应仔细阅读药品说明书不良反应、注意事项、警示、禁忌等安全性提示信息,在服药过程中如出现不适,应及时与医生或药师联系,避免发生严重不良反应。

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4.3 代谢及内分泌系统用药不良反应监测情况


代谢及内分泌系统用药是指治疗内分泌及代谢相关疾病的药物,包括糖皮质激素、糖尿病治疗药物、抗痛风药、甲状腺疾病用药、垂体疾病用药等。近年来,代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势,提示应对该类药品风险给予更多关注。


2021 年全国药品不良反应监测网络共收到代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告 8.1 万份,其中严重报告 7,422 份,占 9.2%。代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告占 2021 年总体报告的 4.1%。


4.3.1 涉及药品情况


2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是糖皮质激素、双胍类、其他糖尿病治疗药物(除胰岛素、促胰岛素分泌药、双胍类、α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类外的其他糖尿病治疗药物,下同),严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是糖皮质激素、胰岛素、抗甲状腺药物。
2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中,口服制剂占 56.6%,注射剂占 37.2%,其他剂型占 6.2%。严重不良反应/事件报告中,口服制剂占 50.7%,注射剂占 42.0%,其他剂型占 7.3%。


4.3.2 累及器官系统情况


2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中,总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 11。与代谢及内分泌系统用药的总体报告相比,严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统中,代谢及营养类疾病,各类神经系统疾病,各类检查,呼吸系统、胸及纵隔疾病,心脏器官疾病构成比明显偏高。


图 11  2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件累及器官系统


代谢及内分泌系统用药总体不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、各类神经系统疾病和全身性疾病及给药部位各种反应;注射剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病。


代谢及内分泌系统用药严重药品不良反应/事件报告中,口服制剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、代谢及营养类疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、各类检查;注射剂累及器官系统排名前 5 位是代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病、各类神经系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类检查。


4.3.3 监测情况分析及安全风险提示


从报告绝对数量来看,糖尿病治疗药物报告数量与 2020 年相比的增幅最大;从各品种总报告和严重报告数量的排名来看,一些较新的糖尿病治疗药物(例如聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽、达格列净)排名上升较快。这一方面可能反映了我国人口老龄化和医疗保障水平提高等原因导致糖尿病发病率和/或诊断率升高,从而引起糖尿病治疗药物使用人群的扩大,另一方面也提示处方医师和患者在选择糖尿病治疗药物,尤其是较新的药物时应注意相关风险。


小贴士:甲巯咪唑的严重不良反应主要有哪些?甲巯咪唑是一种硫脲类抗甲状腺药,是 2018 年版国家基本药物目录品种。甲巯咪唑的主要不良反应包括血液学毒性、肝脏毒性和皮肤反应。血液学毒性常见表现为白细胞减少和粒细胞减少;偶见严重的粒细胞缺乏症,临床表现为口腔炎、咽炎、发热等,严重者可导致死亡;极少数病例中报告了全血细胞减少症和再生障碍性贫血。肝毒性主要表现为肝功能检查指标升高,罕见肝衰竭,极少数病例中报告了胆汁淤积性黄疸和中毒性肝炎。皮肤反应主要表现为皮疹和瘙痒,严重皮肤反应包括全身性皮炎和红斑狼疮。还有一些严重但罕见的不良反应,包括胰腺炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎等。使用甲巯咪唑应通过医师处方,并按医嘱和说明书定期检查血常规和肝功能,当出现口腔炎、咽炎、发热、厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时应立即就医。此外,甲巯咪唑可能导致先天畸形,育龄女性使用期间应采用有效避孕措施,孕妇使用甲巯咪唑必须由医师进行严格的个体获益/风险评估,且应对孕产妇、胎儿和新生儿进行密切监测。

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4.4 注射剂不良反应监测情况


2021 年注射剂(不含疫苗)不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%,在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。按照剂型统计,2021 年药品总体不良反应/事件报告中注射剂(不含疫苗)占 55.5%,严重报告中注射剂(不含疫苗)占 70.9%。按药品分类统计,注射剂(不含疫苗)总体报告中化学药品注射剂占 87.8%,中药注射剂占 6.4%,生物制品占 3.1%,无法分类者占 2.7%;注射剂(不含疫苗)严重报告中化学药品注射剂占 87.4%,中药注射剂占 4.7%,生物制品占 5.7%,无法分类者占 2.2%。


4.4.1 药品情况


化学药品注射剂报告数量排名前 3 位的药品类别是抗感染药,肿瘤用药,电解质、酸碱平衡及营养药(图 12)。


图 12  2021 年化学药品注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别


中药注射剂总体报告类别排名前 5 位的是理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂、祛痰剂(图 13)。


图 13  2021 年中药注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别


4.4.2 累及器官系统情况


2021 年注射剂总体不良反应/事件报告中,累及器官系统排名前 5 位的是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病和各类检查。注射剂严重不良反应/事件中,累及器官系统排名前 5 位的是血液及淋巴系统疾病、各类检查、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应和胃肠系统疾病(图 14)。





图 14  2021 年注射剂不良反应/事件累及器官系统


4.4.3 监测情况分析及安全风险提示


从剂型统计情况看,2021 年注射剂(不含疫苗)不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%,在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。从用药人群统计情况看,儿童的注射剂(不含疫苗)不良反应/事件报告数量与 2020 年同期相比增长 19.7%,总体占比与近年来总体情况基本一致。根据注射剂监测情况,建议临床医生用药前仔细阅读产品说明书,重点关注相关安全性内容,处方前进行充分的获益与风险分析,始终遵照「能吃药不打针,能打针不输液」的用药原则合理选择用药。儿童作为特殊用药人群,受脏器发育尚未完全等因素影响,对药物更为敏感,耐受性较差,更应谨慎用药。


小贴士:怎样合理选择给药途径?临床上给药途径多种多样,主要包括经胃肠道给药途径和非经胃肠道给药途径。经胃肠道给药途径,即口服给药途径,常见剂型如片剂、颗粒剂、胶囊剂、散剂、溶液剂、丸剂等;非经胃肠道给药途径,即除口服给药途径以外的所有其他途径,如注射给药、呼吸道给药、皮肤给药等,常见剂型如注射剂、喷雾剂、外用溶液剂、滴眼剂、栓剂等。其中,注射给药途径包括皮下注射、皮内注射、肌内注射、静脉注射等。不同给药途径具有不同的临床意义,如口服给药途径,是最常用,相对安全、方便、经济的给药途径;注射给药途径,优点是吸收快,药量准确可控,缺点是未经过人体的天然屏障,直接进入体内,可引起组织损伤、疼痛、感染,甚至严重不良反应。临床上应根据用药实际,遵循「能口服给药的,不选用注射给药;能肌内注射给药的,不选用静脉注射或滴注给药」的原则,合理选择给药途径。

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第 5 章 有关说明


5.1 本年度报告中的数据来源于国家药品不良反应监测数据库中 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日各地区上报的数据。


5.2 与大多数国家一样,我国药品不良反应报告是通过自发报告系统收集并录入到数据库中的,存在自发报告系统的局限性,如漏报、填写不规范、信息不完善、无法计算不良反应发生率等。


5.3 每种药品不良反应/事件报告的数量受到该药品的使用量和不良反应发生率等诸多因素的影响,故药品不良反应/事件报告数量的多少不直接代表药品不良反应发生率的高低或者严重程度。


5.4 本年度报告完成时,其中一些严重报告、死亡报告尚在调查和评价的过程中,所有统计结果均为现阶段数据收集情况的真实反映,并不代表最终的评价结果。


5.5 本年度报告统计时采用监管活动医学词典(MedDRA),既往采用世界卫生组织不良反应术语集(WHO-ART)。MedDRA 是在人用药品技术要求国际协调理事会(ICH)主办下编制的标准化国际医学术语集,用于与人用医疗产品相关的监管沟通和数据评估。各类检查是 MedDRA 中的一项系统器官分类,包括有限定词(例如:升高、降低、异常、正常)和没有限定词的检查名称。


5.6 专业人士会分析药品与不良反应/事件的关联性,提取药品安全性风险信息,根据风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入安全性信息,更新药品如何安全使用的信息等。当药品的获益不再大于风险时,药品也会撤市。


5.7 本年度报告数据均来源于全国药品不良反应监测网络,不包含疫苗不良反应/事件的监测数据。

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来源:国家药品监督管理局官网

题图:站酷海洛

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<![CDATA[【用药问答】目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是?]]> 2022-03-31 16:21:35.0

【今日问答】

目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是?

A. 支气管舒张剂

B. 吸入糖皮质激素

C. 抗氧化剂

D. 祛痰药

E. 粘液生成抑制剂

答案:A

解析:支气管扩张剂可使气道扩张,气短症状明显缓解,作为首选用药。(选 A)对于高风险病人,长期吸入糖皮质激素与长效 β2 肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量,但并非最重要药物。(不选 B)对于有痰咳不出者可使用祛痰药物,但并非最重要药物。(不选 D)抗氧化剂可降低疾病反复加重的频率(《协和呼吸病学》P1106),但不是最重要药物。(不选 C)粘液生成抑制剂不是最重要药物。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:铁剂治疗缺铁性贫血最早出现的指标是?

【延伸问答】

诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)的必要条件是?

A. 胸部 X 线片示肺纹理增粗紊乱

B. 肺功能检查示阻塞性通气功能障碍

C. 高分辨 CT 示肺气肿改变

D. 长期大量吸烟史

E. 慢性咳嗽、咳痰病史

答案:B

解析:肺功能检查见持续性气流受限,吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC<0.70,即出现持续性阻塞性通气功能障碍为诊断慢阻肺的必备条件(B 对)。胸部 X 线片显示肺纹理增粗紊乱(A 错)可见于慢性阻塞性肺病,但亦可见于其他肺部疾病如炎症等,无特异性。高分辨率 CT 显示肺气肿改变(C 错)主要意义在于提示终末支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有气泡和细支气管的破坏,从而导致肺气肿改变,但对慢阻肺诊断并非必备条件,肺气肿、慢性支气管炎肺功能检查出现持续气流受限时则可诊断慢阻肺,若只有慢性支气管炎和(或)肺气肿,而无气流受限则无法诊断。长期大量吸烟史(D 错)对诊断具有提示作用,但并非有患者都一定有长期大量吸烟史。慢性咳嗽、咳痰病史(E 错)对可见于多种呼吸系统疾病,无特异性。


慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是?

A. 空气污染

B. 过敏

C. 感染

D. 治疗不规律

E. 气候变化

答案:C

解析:慢性阻塞性肺疾病急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重,或痰量增多,或咯黄痰,最常见的原因是细菌或病毒感染,发生感染后气道炎症加重,气流受限加重,患者症状加重,严重者可发生呼吸衰竭和右心衰竭。(选 C)其余是慢阻肺的发病原因,但不是急性发作最常见的原因。(不选 ABDE)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧疗最常用的是?

A. 有创机械通气

B. 无创机械通气

C. 间断高浓度吸氧

D. 持续高频呼吸机通气

E. 持续低流量吸氧

答案:E

解析:慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者,长时间 CO2 潴留能使中枢化学感受器对其刺激作用产生适应现象,而外周化学感受器则对低氧刺激的适应很慢,在这种情况下,低氧对外周化学感受器的刺激就成为驱动呼吸运动的主要刺激因素。此时若给予患者高浓度氧,则可能由于解除了低氧的刺激作用而引起呼吸抑制。(选 E,不选 C)COPD 急性加重伴呼吸功能不全早期,为防止呼衰加重,此时应进行机械通气,而并不作为 COPD 的最常用氧疗。(不选 ABD)

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(2)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

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上周连续答题正确优胜者:CPRplayer、dxy_8b8b8d、zxf1955、孤灯下、任医生 168、山中山城(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[当慢性咳嗽病因不明、迁延不愈,止咳药该如何选择?]]> 2022-03-31 10:25:25.0 指南banner.png

咳嗽是人体的一种防御性反射,适当的咳嗽对人体有益,但病理状态下的咳嗽严重干扰患者生活起居。根据咳嗽的病程差异,将其分为急性(< 3 周)、亚急性(3 ~ 8 周)、慢性(> 8 周)。慢性咳嗽病程长,可导致器官或系统出现并发症(如血压升高、气胸等),严重影响患者生活质量。

临床上有 8.4% 的咳嗽属于难治性慢性咳嗽  [1]。难治性慢性咳嗽增加了患者就医频率、加重了经济负担。因此,规范诊治难治性慢性咳嗽尤其重要。接下来我们一起来学习难治性慢性咳嗽的诊治要点吧!

>>点击查看《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识 2021 版》全文

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要点 1:何为难治性慢性咳嗽?


当患者的临床症状符合下列主要条件和任意一项次要条件,则定义为难治性慢性咳嗽。


主要条件:咳嗽 > 8 周;

次要条件:① 经规范检查和治疗后病因不明的慢性咳嗽;② 针对患者的咳嗽病因进行经验治疗后疗效不佳、咳嗽未缓解;③ 有慢性咳嗽的检查证据,但临床治疗效果差、咳嗽仍持续。


因难治性咳嗽是排他性诊断,属于特殊类型的慢性咳嗽。为此,鉴别慢性咳嗽的病因和诊治流程,是确诊难治性慢性咳嗽的重要方法。

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要点 2:慢性咳嗽的病因有哪些?


慢性咳嗽的病因较为复杂,除常见的呼吸系统疾病之外,胃食管反流、服用 ACEI 类药物也是原因之一。将慢性咳嗽的常见病因总结在图 1[2]。

图 1

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要点 3:慢性咳嗽的诊断流程


规范的诊断流程对查明病因、改善患者临床症状有益;诊断慢性咳嗽的流程如图 2[2] 所示。

图 2,注:FeNO;呼出气一氧化氮  SPT:变应原皮试  IgE:免疫球蛋白 E;其他:包括导致慢性咳嗽的少见病和罕见病因、不明原因慢性咳嗽、难治性慢性咳嗽等。
如图 2 所示,询问病史、完善相关检查以明确病因。若针对病因进行经验性治疗后 2 ~ 4 周,临床疗效仍不佳时,则需进一步排查导致咳嗽的不利因素、医学检查项目有无遗漏、患者是否有合并症等因素。

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要点 4:明确为难治性慢性咳嗽的患者,止咳药如何选择?


难治性慢性咳嗽的用药推荐  [3],如表 1 所示。
表 1

此外,P2X3 受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂、α7nAchR 激动剂正在研发中,有望在将来用于难治性慢性咳嗽的治疗。

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要点 5:如何评估难治性慢性咳嗽的治疗效果及转归?


咳嗽视觉模拟量表(VAS)评分是评估难治性慢性咳嗽患者治疗效果及病情转归的最常用工具。VAS 评分区间为 0 ~ 100 mm,分数越高则提示患者咳嗽越严重。即 0 mm 表示无咳嗽、100 mm 提示患者咳嗽严重。

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要点 6:除药物治疗外,难治性慢性咳嗽还有哪些治疗手段?


非药物治疗方式也可改善难治性慢性咳嗽患者的临床症状,例如语言病理治疗。语言病理治疗包括以下 4 个部分:


1. 教育:通过讲解咳嗽的病理机制,提高患者治疗依从性。

2. 抑制咳嗽练习:指导患者调整呼吸方式、减少咳嗽。
3. 减少咽喉刺激:健康饮食、少饮酒、不饱食。
4. 心理辅导:缓解患者心理压力、鼓励患者坚持治疗。



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总结


本文解读了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识 2021 版》的相关内容,重点列举了 6 个临床诊治要点,希望能为难治性慢性咳嗽的诊治提供部分参考。
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首发:丁香园呼吸时间

策划:美超

投稿:wangmeichao@dxy.cn

题图:站酷海洛


参考文献
[1]Lai k,Chen R,Lin J,et al.A Prospective,multicenter survey on cause of chronic cough in China[J].Chest,2013,143(3):613-620.
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1): 13-46.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(8): 689-698.                        

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<![CDATA[限时福利赢千元好礼,这个榜单医生选!]]> 2022-03-30 11:07:40.0 「医生,肝硬化去哪里看?」

「看癫痫,有没有靠谱的医院推荐呀?」
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* 特别声明:

本榜单排名不分先后,本榜单由丁香园自主完成,无商业合作。丁香园立足患者立场,为帮助患者解决“什么病哪里看”的就医需求,结合客观数据、专业医生、专家评审三方维度,进行数据分析得出参考榜单,供患者参考。


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<![CDATA[小儿化痰止咳制剂说明书统一修订,不良反应等多项调整!]]> 2022-03-28 10:55:43.0


2022 年 3 月 22 日,国家药监局发布了关于修订小儿化痰止咳制剂药品说明书的公告,修订内容主要在「不良反应」、「禁忌」和「注意事项」中。


图片来源:国家药监局官网


本次修订详细内容应如下:


题图:站酷海洛

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<![CDATA[70+ 指南上新:糖尿病分型、房颤 、儿童肾外伤、高血压合并冠心病管理......]]> 2022-03-28 10:43:11.0 指南banner.png

我们盘点了 3 月更新的 70+ 国内外指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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(黄色为重点指南,用药助手医学团队整理)

>> 点击查看完整上新指南目录

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重点推荐:

(点击蓝字即可免费阅读)

1、《糖尿病分型诊断中国专家共识》
如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程,有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测,从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。

本共识基于我国临床实践,结合专家意见及国内外最新指南,旨在规范糖尿病分型诊断流程,早期识别病因明确的糖尿病患者,指导临床诊疗实践。本共识内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。

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2、《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》


心血管疾病死亡已成为我国首位死因,高血压和冠心病既具相同的危险因素,两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。
高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性,共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
该共识从临床实践出发,制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程,内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访,以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理,最大程度减少共病患者心血管事件再发风险,改善其心血管结局。

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3、《心房颤动:目前的认识和治疗建议 (2021)》
本文在吸收国内外心房颤动相关指南/共识重点内容及研究进展的基础上,经中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会和中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会组织 64 名专家对《心房颤动:目前的认识与治疗建议 (2018)》进行修订,专家们在充分讨论、提炼、升华的基础上,形成该文。

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4、《儿童肾外伤专家共识》


近年来,因外伤导致的器官损伤是儿童死亡的最主要原因之一。在最新版的美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾脏外伤分级中,肾盂输尿管交界处断裂属于 IV 级肾脏损伤,但由于其症状隐匿,若认识不充分常易漏诊,并最终造成肾脏功能的丢失。
基于上述特点,本共识中将对肾盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制 定,旨在规范儿童肾外伤的早期诊断及治疗。

5、《2021 ACR/VF 指南:川崎病的管理》
2021 年版川崎病的管理指南由美国风湿病学会 (ACR) 联合血管炎基金会 (VF) 共同制定。指南主要目的是为川崎病的治疗提供循证指导建议,涉及诊断检测、治疗以及干预等相关问题。重点关注风湿病方面的临床情况。

6、《中国尖锐湿疣临床诊疗指南》

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发, 需长时间反复治疗, 对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。
本指南是 2014 版《尖锐湿疣诊疗指南》的修订与更新,旨在从病原学、自然病程、流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗、特殊情况的处理、随访、判愈与预后、性伴的管理、预防、健康促进与保健方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考, 并对常用的诊疗方法做了推荐力度和证据强度的评价。

7、《2022 FIGO 建议:产后出血的管理》
2022 年 3 月,国际妇产科联盟 (FIGO) 发布了产后出血的管理建议,本文主要目的是更新产后出现管理的关键概念,并提供清晰准确的管理工具和指导。


8、《肾病患者静脉注射钆对比剂应用中国专家共识》
自 1988 年钆对比剂(GBCM)用于增强 MRI 以来,人们逐渐发现使用 GBCM 的严重并发症(如肾源性系统性纤维化)及潜在风险(如神经系统钆沉积),也不断规范 GBCM 的使用。
上述并发症在肾功能不全患者中更容易发生,因此有必要对这部分人群 GBCM 使用做出详细指导。
中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合国内外多个组织和学会的指南或共识,经反复讨论并达成本共识,包括 GBCM 的特性、体内沉积、GBCM 风险分类、不同肾病患者使用风险及检查的筛查流程等。



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<![CDATA[地塞米松的这 4 种常见使用误区,你踩雷了吗?]]> 2022-03-28 10:17:12.0


糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的功效。但其临床应用的随意性较大,临床不合理应用未严格的情况较为普遍。


其中,地塞米松临床不合理应用的问题比较突出。因此,笔者就四种地塞米松的临床使用合理性进行分析。


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误区 1. 地塞米松雾化吸入


【案例】


患者女性,6 岁,因「流涕、发热、咳嗽 4 天」入院。


患者 4 天前出现流涕、伴咳嗽,有痰,体温高达 38.7℃,居家服药治疗,今仍有咳嗽,有痰,食纳可,大小便正常。


查体:咽红,充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及少许干痰鸣音。心律齐,心音有力,腹平软。


入院诊断:支气管炎。


入院后使用 0.9% 氯化钠注射液 50 ml,注射用糜蛋白酶 4000 U,地塞米松注射液 5 mg,庆大霉素注射液 8 万 U 吸入 QD。


《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》不常规推荐:


「地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素,进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用  [1],不常规推荐用于喘息性疾病。」


此外,由于其生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强,因此不推荐地塞米松雾化吸入常规使用  [2、3]。


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误区 2. 地塞米松单纯用于退热止痛


【案例】:


患者女性,58 岁,入院诊断:急性牙周炎。


入院后使用地塞米松注射液 5 mg qd   肌注,使用 10 天。


糖皮质激素临床使用随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,比如,单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素特,特别是在感染性疾病中。


《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[4] 指出:严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用, 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。该患者所患「急性牙周炎」为局部炎症,地塞米松对某些急性炎症引起的牙齿疼痛有一定的缓解作用,但不应作为牙疼的常规推荐用药,为「无适应症用药」的情况。


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误区 3. 地塞米松输血前预防性使用


【案例】:


患者,男性,66 岁,因「呕血,黑便 5 天」入院。


患者 5 天前无明显诱因出现黑便,为柏油样,每天解 3-5 次,量少(具体不详),伴乏力、出汗。呕血 1 次,为暗红色液体,量不多,感头晕、心慌。


入院诊断:消化道出血   消化道溃疡?  胃食管静脉曲张破裂出血?,贫血(重度),双侧下肢股静脉血栓形成,肝硬化失代偿期,2 型糖尿病,低蛋白血症,银屑病,左侧股骨头坏死,腰椎间盘突出术后。


入院后输注同型红细胞悬液 4u 前使用地塞米松注射液 5 mg qd 肌注。


随着输血技术的不断完善和发展,输血后不良反应的发生率已大幅降低,但仍常见包括发热、过敏以及急性溶血反应等不良反应。


有文献报道,输血前给予地塞米松等糖皮质激素有效预防输血治疗过程中或输血结束后的不良反应发生率,对患者生命体征的影响性较小,疗效较佳  [5-6]。


这主要是因为地塞米松具有较强的抗过敏和免疫抑制作用,可影响免疫过程的多个环节,与其他糖皮质激素一样,具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用,故广泛应用于各科治疗多种疾病,抑制组织损害和炎症过程,对已经发生的发热和过敏反应具有较好的治疗作用  [7-8]。


地塞米松可对机体组织内部的淋巴细胞产生溶解作用,进而减少机体中的抗原与抗体数量,减轻因抗体抗原反应所导致的炎性反应,避免对机体组织造成损伤  [9]。


但也有文献报道,地塞米松虽具有抗炎、抗过敏的效果,但不能通过抑制血小板抗体的产生达到预防的作用 [10];地塞米松对病原微生物无破坏作用,输血前给药不能抑制输血不良反应的发生  [11]。


在输血前预防性的使用地塞米松对预防输血后发热和过敏性输血反应无效,但却可能延迟临床症状的出现,从而失去治疗的最佳时机。应通过其他方式降低输血后发热和过敏性反应,如严格规范输血指征,或通过自体输血的方式进行输血  [12]。

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误区 4. 地塞米松在 CT 增强扫描前预防性使用


【案例】:


患者,男性,44 岁,因「持续性上腹痛 1 天」入院。患者于 1 天前因进食高脂类饮食后出现呈持续性上腹部胀痛,以上腹正中为著,伴恶心、发热、寒战。


入院诊断:急性胰腺炎,电解质紊乱 低钠血症 低氯血症。


入院后行腹部增强 CT 前使用地塞米松注射液 5 mg qd 肌注。


随着计算机断层扫描(CT)技术主要是通过对患者注射对比剂使病变部位得到更明显的显影,从而为疾病诊断提供更加可靠的依据。虽然非离子型对比剂毒性低、低渗,安全性相比离子型对比剂高,但不良反应仍有发生,尤其在 CT 增强扫描时,快速大剂量注射,不良反应发生率更高,严重威胁到了患者生命安全  [13-14]。


CT 增强扫描过程中非离子型碘对比剂所致不良反应多为轻度。是否需要预防性使用地塞米松存在争议。


有文献报道,检查前给予静脉注射地塞米松能够有效预防不良反应的发生。因为地塞米松具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的功效,可减缓急性激活系统反应速度能够稳定细胞膜、减少与过敏反应有关的化学递质的释放,提高受检者对各种不良刺激的耐受力,从而对非离子型碘对比剂所致不良反应具有预防作用  [16]。


建议在注射造影剂前即给予使用地塞米松,采用高压注射器团注的方法,给予 5 mg 地塞米松作为对比前的预防用量,能够进一步降低不良反应发生率  [17]。


需要注意的是,在使用地塞米松前应详细询问患者病史,应该针对有过敏史者使用,这样既避免过度预防用药又有效减少不良反应的发生  [17]。


但有文献报道,对 520 例增强扫描病例进行各种副反应的分组对照及各年龄组的不同反应率的分析显示,地塞米松注射不能明显降低副反应的发生  [18]。


综上,地塞米松在 CT 增强扫描前预防性使用的依据不足。


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总结


目前,关于地塞米松在输血、CT 增强扫描前用药局限于部分文献报道,研究样本数量较少,缺乏多中心大样本随机对照研究及系统评价,其应用的有效性有待于进一步增加研究样本,扩大研究范围,以便得到更加精准的实验结果。


超药品说明书的药物治疗需要高级别证据的支持,没有充分理由不应当超说明书用药。建议临床医师严格把握地塞米松用药指征,以规避潜在用药风险。



首发:用药助手

策划:圆脸大侠
题图来源:站酷海洛



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<![CDATA[低钾、低钠、低钙... 常见离子紊乱处理方案一文汇总]]> 2022-03-25 10:47:04.0


日常值班过程中经常会遇到患者出现离子紊乱,最常需要处理的就是高 / 低钾血症,高 / 低钠血症及高 / 低钙血症,下面我们一起来学习这些最常见离子紊乱的处理方案吧!

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一、低钾血症
低钾血症分类



低钾血症病因



低钾血症的症状
出现症状取决于缺钾离子的数量、缺钾离子的速度、是否伴有缺钠、症状的轻重等。

低钾血症的处理流程
1. 治疗原发病,阻止钾进一步丢失。重度患者及时处理严重心律失常、呼吸肌麻痹等并发症。
2. 补钾量:参照血清钾水平,大致估计补钾量(每克氯化钾相当于 13 ~ 14 mmol 钾)。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L(相当于 15 g 氯化钾)为宜。
3. 补钾种类:药物补钾常用氯化钾、枸橼酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适用)。
4. 补钾方法
(1)途径:血钾  > 3 mmol/L,可增加食物钾摄入同时去除引起低钾血症的病因,通常口服氯化钾 40 ~ 100 mmol/d。严重病例,如血钾 < 2.5 mmol/L 或症状明显及无法肠道补钾的患者也需静脉补钾。静脉补钾一般以每小时补入 10 ~ 20 mmol 为宜。浓度以钾浓度为  20 ~ 40 mmol/L 或氯化钾 1.5 ~ 3.0 g/L 为宜。
(2)常用剂量:500 NS + 1 g 氯化钾或 100 NS + 0.3 g 氯化钾。当病情严重,又需限制补液时,可在严密监视下,提高钾的浓度达 60 mmol/L,此时需选择大静脉或中心静脉插管,过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。

补钾注意事项:


1. 见尿补钾:每日尿量在 700 mL 以上或每小时 30 mL 以上补钾较为安全。

2. 静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2 ~ 4 小时复查血钾。

3. 对难治性低钾血症,需注意纠正低镁血症。

4. 伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。伴代谢性酸中毒时,应先纠正低血钾,再纠正酸中毒。

5. 口服保钾利尿剂如螺内酯等,在肾功能不全时注意严密检测肾功能。


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二、高钾血症
高钾血症分类

高钾血症的病因

高钾血症临床表现



高钾血症的处理流程
1. 停止所有补钾医嘱。
2. 拮抗高血钾的心脏作用:拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常。如果遇到紧急、严重高血钾,首选钙剂。10% 葡萄糖酸钙 10 mL 或 10% 氯化钙 5 ~ 10 mL 静推,一般在 3 min 内即可起效。
常用剂量:葡萄糖酸钙 10 mL,2 ~ 3 min 内静推或氯化钙 5 ~ 10 mL,2 ~ 3 min 内静推。
3.   降钾:促进钾离开体内,使细胞外钾进入细胞内,常用为胰岛素 + 葡萄糖;另外,通过利尿,树脂交换,透析等,增加排泄。
常用剂量:① 胰岛素 10 U + 10% 葡萄糖 500 mL 静点;② 呋塞米 40 mg 静推;③ 5% 碳酸氢钠 100 ~ 200 mL 静点(一般不单独使用)。
4. 治疗原发病:积极治疗肾脏疾病、选取合适的药物、控制好血糖等措施,可以从根本上预防和控制高钾。

降钾注意事项:


1. 必须连续心电监护;

2. 应在开始治疗后 1 ~ 2 小时检测血清钾浓度;

3. 对于接受胰岛素治疗的患者,无论使用或不使用葡萄糖,都应每小时检测 1 次葡萄糖,以监测是否存在低血糖。

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三、低钠血症
低钠血症的分类及临床表现


低钠血症的病因
由于体液内水、钠总是同时存在,任何以失水或水过多为主的情况必然伴随钠浓度的改变,表现为血钠过高或过低,即血浆渗透压的改变。血浆渗透压的计算公式:血浆渗透压(mOsm/kg)= 2Na+(mmol/L)+ 血浆尿素(mmol/L)+ 血糖(mmol/L),正常范围为 280 ~ 310 mOsm/kg。
因此低钠血症根据渗透压的高低分为高渗、等渗及低渗性低钠,临床上以低渗性低钠血症最为常见。低渗性低钠血症根据机体容量状态分为高容量、低容量及等容量。

低钠血症的处理流程(低渗性低钠血症)
1. 处理原则


低容量性:补充等渗盐水,保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。
等容量性:限制自由水,治疗原发病,严重时输注高渗盐水,必要时使用袢利尿剂。
高容量性:限制水的摄入,通过负平衡使血钠上升。可用作用于近段肾小管和髓袢的利尿剂或透析治疗。
2. 补钠公式及补液速度
需补钠量(mmol)= 0.6(女性 0.5)×  体重(kg)×【血清钠正常值(mmol/L)-  测量值(mmol/L)】,注意:1 g 钠盐相等于 17 mmol/L Na+。
重症者 4 ~ 8 小时内补 1/3 ~ 1/2,其余在 24 ~ 28 h 补完,注意心肺肾功能。
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四、高钠血症
高钠血症的病因



高钠血症的临床表现
高钠血症主要引起神经系统的症状。急性高钠血症起病急骤,主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作,甚至昏迷而死亡。慢性高钠血症症状较轻,初期可不明显,严重时主要表现为烦躁或淡漠、肌张力增高、深腱反射亢进、抽搐或惊厥等。
高钠血症的处理方案
高钠血症的治疗原则是积极治疗原发病,控制钠摄入和纠正不适当的钠输入,纠正细胞外液容量异常,补充水缺乏。水的缺失量可以根据以下公式计算:缺水量(L)= 0.4 × 病前体重(kg)x [(血钠测量值 / 140)– 1] 。
举例:一个 70 公斤女性,血钠是 160 mmol/L,我们准备在 24 小时降低血钠 10 mmol/L,那么补充的自由水应该是 0.4 × 70 x [(160/140)– 1] = 4(L)。

补充这 4 L 液体需遵循以下原则:


1. 输注速度应与症状的严重程度相一致,然后根据患者的状况再决定后续补水速度;

2. 当患者的血流动力学状态不稳定,在血管内容量得到校正之前应输入生理盐水,在患者的血流动力学状态稳定之后,可输注 5% 葡萄糖溶液;

3. 病情稳定的患者可经肠内途径补充水份(即经鼻胃管补水);

4. 如果高钠血症持续超过数小时,则血钠降低速度以 1 mmol/L/h 为宜。


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五、低钙血症
低钙血症的病因

常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲减、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄入过少等。
低钙血症的临床表现

低钙血症的处理流程
原则:治疗引起低钙血症的原发病,如纠正维生素 D 缺乏、低镁血症、碱中毒和高磷血症等。
1. 急性低钙血症:对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况,均需积极静脉补钙治疗。用 10% 葡萄糖酸钙 10 ~ 20 mL 缓慢静脉推注 (注射时间为 10 min 左右),通常能使症状立即消失;如果症状复发,可于数小时后重复给药。搐搦严重难以缓解者,可采用持续静脉滴注钙剂,10% 葡萄糖酸钙 100 mL 稀释于生理盐水或葡萄糖液  500 ~ 1000 mL 内,定期监测血清钙水平,使之维持在  2.0 ~ 2.2 mmo1/L 即可,避免发生高钙血症,以免出现致死性心律失常。 
2. 低血钙危象:立即注射钙剂和维生素 D;若抽搐不止,加用镇静止痉剂,如苯妥英钠、苯巴比妥、安定,并测血镁、血磷,低则补给。
3.  慢性低钙血症的处理:应长期口服钙剂及维生素 D 制剂。口服钙剂每日补充元素钙 1 ~ 1.5 g,如葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好,宜小量多次,胃酸缺乏者,建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者,单纯口服钙剂就能恢复正常,调整药量,不使 24 h 尿钙超过 350 mg,以免发生尿路结石。1,25(OH)2D3 起效较快,作用维持时间短,停药后作用迅速减弱,无长期蓄积作用。肝肾功能不全者最好选用 1,25(OH)2D3。
注意事项:于 2 周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂,如临床必须应用钙剂,一股不用静脉推注而采用滴注,且应进行心脏监护。 
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六、高钙血症


高钙血症的病因
常见于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进、急性肾功能衰竭多尿期。
高钙血症的临床症状


高钙血症的处理流程
高钙血症的治疗方法取决于血清钙的水平和是否有临床表现。
1. 轻度(血钙 2.75 ~ 3.0 mmol/L):对无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行观察,监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。
2. 中度(血钙 3.0 ~ 3.4 mmol/L):① 静滴生理盐水扩容,使患者轻度「水化」;② 可使用袢利尿剂(禁用噻嗪类利尿剂);③若血钙下降不理想,可加双磷酸盐口服。
3. 重度(血钙>3.5 mmol/L,高钙危象)的处理方法:

扩容、促进尿钙排泄


a. 补液:高钙危象患者因严重的消化道症状常伴血容量不足,加重高钙血症和肾功能不全。具体方法为根据脱水方法每天给予 4 ~ 6 L 生理盐水,最初 6 小时输入总量的 1/3 ~ 1/2。输液同时密切观察心、肾功能。


b. 利尿:大量补液治疗时,适时利尿既可以增加补液治疗的安全性,防治肺水肿、心衰,也可以抑制肾小管重吸收钙,促进尿钙排泄,降低血钙。呋塞米在临床上最常用,具体方法为 40 ~ 60 mg 每 4 ~ 6 小时静脉注射 1 次,维持尿量在 100 mL/h 以上,但须注意镁、钾离子的过度丢失。噻嗪类利尿剂有升血钙作用,应避免使用。


应用抑制骨吸收药物


a. 二磷酸盐类:静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。高钙血症已经明确诊断,必须尽早开始使用,因为二磷酸盐起效需 2 ~ 4 d,达到最大效果需 4 ~ 7d,60% ~ 70% 患者血钙能降至正常水平,效果可持续 1 ~ 3 周。二磷酸盐胃肠道吸收率很低,因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。常用药物及用药方法如下:



b. 降钙素:降钙素可有效减轻骨痛症状,抑制破骨细胞活性,减少骨钙的释放,降低血钙。降钙素药物用量 2 ~ 8 U/(kg·d)皮下或肌内注射,每天 3 ~ 6 次。


糖皮质激素


糖皮质激素的降钙作用机制尚不明确,短期内可降低血钙,但长期应用反而引起血钙继发性升高。病情允许时可口服,泼尼松,40 ~ 60 mg/d,7 ~ 10 天。病情紧急可静滴或静脉注射。


其他


a. 透析:首选血液透析,无条件时也可采用腹膜透析,透析时必须采用无钙透析液。当血钙降至 3.25 mmol/L 以下时相对安全。


b. 活动:卧床的患者应尽早活动,以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。

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致谢:本文由 湖北武汉市中医医院 内分泌科 主治医师 徐乃佳 专业审核
首发:丁香园呼吸时间

排版:美超
题图:站酷海洛




参考文献:
1. 万学红,卢雪峰. 人卫版诊断学 (第 9 版). 2018
2. 葛均波,钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018
3. 卢喜烈编著,301 临床心电图学. 北京:科学技术文献出版社,2010,391-400.
4. 卢喜烈,丁芳. 电解质紊乱的常见心电图表现及处理 [J]. 中国循环杂志,2014,29(9):664-666.
5. 孙晓利, 孙良阁, 任丽君, 等. 低钾血症的病因诊断及治疗转归 (附 117 例报告)[J]. 中国实用医刊,2010,37(7):36-38. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2010.07.017.
6. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 低钙血症诊治指南 (讨论稿)[C]. //中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006:22-25.
7. 邢小平, 孔晶, 王鸥. 高钙危象的诊治 [J]. 临床内科杂志,2012,29(9):590-592. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2012.09.004.
8.  谷伟军. 内分泌相关高钙血症的临床对策 [J]. 药品评价,2014(1):12-16.
9. 何玉玲, 梁瑜祯. 内分泌疾病与钙代谢异常 [J]. 临床内科杂志,2013,30(3):152-153. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2013.03.002.
10. 林果为. 实用内科学(第 15 版).2017

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<![CDATA[【用药问答】发生肺血栓栓塞时,应首先考虑溶栓的情况是?]]> 2022-03-24 16:04:39.0

【今日问答】

发生肺血栓栓塞时,应首先考虑溶栓的情况是?

A. 严重低氧血症

B. 剧烈胸痛

C. 持续低血压

D. 合并深静脉血栓形成

E. 明显咯血

答案:C

解析:肺血栓栓塞症临床分三型,高危、中危、低危,其中高危临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90 mmHg,或较基础值下降幅度 ≥ 40 mmHg,持续 15 分钟以上,此型病情变化快,预后差,需积极予以溶栓治疗,可见持续低血压是判断是否需要溶栓治疗的重要指标。(选 C)肺血栓栓塞症的患者,只要血压和右心室运动功能均正常,就不需要溶栓治疗。因此相较于持续低血压来说,合并深静脉血栓形成、剧烈胸痛、严重低氧血症、明显咯血不能作为是否溶栓的重要指标。(不选 A、B、D、E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:社区获得性肺炎最常见的致病菌是?

【延伸问答】

明确诊断肺血栓栓塞症首选的检查是?

A. CT 肺动脉造影

B. 血 D-二聚体

C. 肺动脉造影

D. 肺通气灌注扫描

E. 超声心动图

答案:A

解析:CT 肺动脉造影是 PTE 的一线确诊手段,能够准确发现段以下肺动脉内的血栓。(选 A)血浆 D-二聚体特异性差,可协助诊断,无确诊意义。(不选 B)肺动脉造影为肺栓塞诊断金标准,但为有创检查、有严重并发症,不是首选。(不选 C)肺通气灌注扫描是 PTE 诊断的重要诊断方法,相较于 CT 肺动脉造影非首选。(不选 D)超声心动图可进行急性 PTE 危险度分层。(不选 E)


以下哪项不是肺血栓栓塞症体征?

A. 发绀

B. 肺部湿啰音

C. 心动过速

D. 颈静脉充盈或异常波动

E. 频发期前收缩

答案:E

解析:频发期前收缩一般出现在一些心律失常或者心绞痛疾病上,有时偶发正常人。(选 E)肺栓塞的常见体征有:呼吸系统:呼吸频率快,紫绀。(不选 A)双肺可闻哮鸣音,湿啰音,偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。(不选 B)循环体征:包括心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,P2 亢进及收缩期杂音。(不选 CD)三尖瓣反流性杂音;心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰体征如颈静脉怒张,肝大,伴压痛;肝颈回流征(+)等;下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀局部压痛及皮温升高。(不选 D)

肺血栓栓塞症的继发性危险因素中,属于独立危险因素的是?

A. 创伤

B. 年龄

C. 骨折

D. 口服避孕药

E. 肿瘤家族史

答案:B

解析:肺栓塞的危险因素具体可分为遗传性(原发性)与获得性(继发性)两类。遗传性危险因素由遗传变异引起,包括 V 因子突变、蛋白 C 缺乏,蛋白 S 缺乏和抗凝血酶缺乏等;获得性危险因素有骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和服避孕药等,年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,DVT 和 PTE 的发病率逐渐增高。(选 B)创伤、骨折、避孕药、肿瘤家族史是肺栓塞的继发性危险因素,但不是独立危险因素。(不选 ACDE)

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:CPRplayer、dxy_r1qff7nw、rink、zxf1955、任医生 168、山中山城(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[抗菌药物哪些可以联用?哪些不可以?4 张图帮你理清!]]> 2022-03-24 10:28:59.0


抗生素是人类历史上最伟大的发明之一,挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻,后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课,也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。

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一、抗菌药物在这些情况下才需要联用


抗菌药物联合治疗的适应证:


  • 病因未明/免疫缺陷者的严重感染;


  • 单一抗菌药物不能控制的严重感染,以及多重/泛耐药菌感染;


  • 单一抗菌药物不能控制的混合感染;


  • 较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同;


  • 联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。

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二、抗菌药物联合治疗的传统观点


通过体外或动物试验验证,我们将抗菌药物分为:


1. 繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类


2. 静止期杀菌剂:氨基糖苷类


3. 快速抑菌剂:四环素类、氯霉素类、大环内酯类


4. 慢效抑菌剂:磺胺类


不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果,联合用药的目的在于获得「协同」效应,至少获得「相加」,而避免出现「拮抗」效应。


图 1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用(点击图片可查看大图)

第一、二类联合常可获得协同作用,原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁,有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。


第一类与第三类联合有发生拮抗的可能,因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态,可减弱前者的杀菌作用,因此传统观念认为两者不适宜联用。


但是越来越多的临床实践证明,β -内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应,其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜,及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时,仍需严密观察不良反应。  

空行3.png

三、到底如何联用才正确?


1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例(参考 2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南)

>>点击阅读《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》



2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案(参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识)

>>点击阅读《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》

(XDR-AB:泛耐药鲍曼不动杆菌感染;MDR-PA:多重耐药铜绿假单胞菌;PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌)


3. 不推荐的联用方案


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四、写在最后



在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则,但联合运用在重症病人中亦十分常见,我们既要非常清楚它们各自的秉性,也要清楚优势组合拳套路,以期更安全、高效的处理临床问题。当然,在人与细菌博弈的问题上,我们可能还有很长的一段路要走。



图 1 来源:《颠覆教科书!抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」?》作者宸子

首发:丁香园呼吸时间

排版:飞腾

投稿:wangmeichao@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:


[1] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[M]. 北京. 人民卫生出版社,2016.35-58.


[2] 中华预防医学会医院感染控制分会等. 中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)感染预防与控制技术指引 [J]. 中华医院感染学杂志 2019.29(13):1921-1926.


[3] 中华医学会呼吸病学分会,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版),中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.


[4] 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志.2017.17(1):82-92.


[5] 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志,2015.14(1):1-8.

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<![CDATA[【用药问答】社区获得性肺炎最常见的致病菌是?]]> 2022-03-23 16:01:01.0

【今日问答】

社区获得性肺炎最常见的致病菌是?

A. 流感嗜血杆菌

B. 肺炎支原体

C. 嗜肺军团菌

D. 肺炎链球菌

E. 葡萄球菌

答案:D

解析:CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒 (甲、乙型流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒和副流感病毒) 等,肺炎链球菌最常见(D 对)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:糖皮质激素治疗慢性特发性血小板减少性紫癜错误的是?

【延伸问答】

治疗社区获得性肺炎时,可覆盖非典型病原体的抗生素是?

A. 头孢菌素类

B. 糖肽类

C. 青霉素类

D. 大环内酯类

E. 氨基糖苷类

答案:D

解析:非典型病原体主要是指能引起呼吸道感染的一组病原体,包括肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、嗜肺军团菌(LP)、脲原体属(主要引起泌尿生殖道感染)和沙眼衣原体(多引起沙眼及泌尿生殖道感染)等。临床治疗非典型病原体感染常用的抗菌药物包括大环内酯类、四环素类和喹诺酮类。(选 D)非典型致病菌无细胞壁,青霉素、头孢类等抗生素无效,青霉素、头孢主要用于肺炎链球菌感染的肺炎。(不选 AC)糖肽类主要用于革兰氏阳性菌感染的治疗。(不选 B)氨基糖苷类主要用于肺炎克雷伯的感染。(不选 E)


社区获得性肺炎的病原体中,最常见的革兰氏阴性杆菌是?

A. 厌氧菌

B. 大肠埃希菌

C. 军团菌

D. 流感嗜血杆菌

E. 肺炎克雷伯杆菌

答案:D

解析:社区获得性肺炎(CAP)最常见的革兰阴性杆菌是流血嗜血杆菌。(选 D)厌氧菌多为吸入性肺脓肿的致病菌。(不选 A)大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌均为医院获得性肺炎的病原菌。(不选 B、E)军团菌不是社区获得性肺炎的病原体最常见革兰阴性杆菌。(不选 C)

肺炎链球菌性肺炎的治疗首选?

A. 头孢曲松

B. 青霉素

C. 万古霉素

D. 氨苄西林

E. 替考拉宁

答案:B

解析:肺炎链球菌肺炎首选青霉素(B 对)。对青霉素过敏者可用呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等、头孢噻肟或头孢曲松等药物。头孢曲松为第三代头孢菌素,主要对肠杆菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌有效(不选 A)。万古霉素用于严重 G+感染以及耐药菌感染(不选 C)。氨苄西林对革兰氏阳性菌与青霉素相近,对草绿色链球菌和肠球菌作用较好,其他较差(不选 D)。替考拉宁主要用于严重革兰阳性菌感染,不作为首选药物(不选 E)。

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<![CDATA[一表总结 | 抢救时常用 8 种升压药使用注意事项]]> 2022-03-23 10:16:52.0 用药情报站.png

在临床急救工作中,升压药虽然扮演了「救命药」的角色,但仍需根据患者的实际情况和低血压的具体原因,谨慎合理的使用。

企业微信截图_16480016538921.png

来源 | 丁香公开课

策划 | lqqqq

题图 | 站酷海洛


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<![CDATA[哮喘治疗:布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松... 首选哪一种?]]> 2022-03-22 10:37:55.0


哮喘根据临床表现,主要分为急性发作期与慢性持续期。哮喘长期管理的目标是症状控制良好与最小化未来风险,包括哮喘相关死亡、急性加重、持续气流受限与治疗的不良反应等  [1]。

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一、哮喘的治疗药物可分为三大类:
1. 控制药物(controller):是长期维持用药,需要每天使用并长时间维持的药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括激素、长效 β2 受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂(LTRA)等,激素主要通过吸入与口服途径给药,以吸入激素(ICS)为首选途径;
2. 缓解药物 (reliever):又称急救药物,在有症状时按需使用,属于短期用药,通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,包括短效 β2 受体激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)和全身性激素等。
3. 附加治疗药物 (add-on treatment):用于重度哮喘,主要为生物靶向药物,如抗 IgE 单克隆抗体等,其他还有大环内酯类药物等。
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二、哪种 ICS+LABA 更为推荐?
ICS+LABA 具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于或优于加倍剂量 ICS 的疗效并可增加患者的依从性、减少大剂量 ICS 的不良反应,尤其适合于中重度慢性持续哮喘患者的长期治疗(证据等级 A)[2]。
目前在我国临床上应用的 ICS/LABA 复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松-沙美特罗干粉剂、布地奈德-福莫特罗干粉剂、丙酸倍氯米松-福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰特罗干粉剂等。
那么问题来了,以上 ICS/LABA 效果都差不多吗?有没有哪种更推荐呢?答案请见 GINA 2021 的「五阶梯图」(图 1)。
图 1   成人及 12 岁以上哮喘患者的个体化管理:控制症状与最小化未来风险

GINA 2021 开创性引入了双「五阶梯图」,有两条路径:优选方案与替代备选方案,两条路径的主要差别在于优选方案 3 级以上控制用药推荐 ICS/福莫特罗,同时也推荐用 ICS/福莫特罗作为急救用药,简单来说,ICS/福莫特罗「一药两用」,长期维持用药(每日使用)与急救用药(按需使用)只用一支 ICS/福莫特罗就可以了,这种「一药两用」、「一骑走天下」的方案还有个专有的英文缩写:SMART(single maintenance and reliever therapy,单药维持与缓解治疗)[3]。
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三、理由依据?
β2 受体激动剂药物较多,可分为:短效(维持时间 4 ~ 6 h),如沙丁胺醇、特布他林等;长效 (维持时间 10 ~ 12 h) 以及超长效 (维持时间 24 h) 的 β2 受体激动剂。
长效制剂又分为快速起效的 LABA(如福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等) 和缓慢起效的 LABA(如沙美特罗)[2]。
福莫特罗、茚达特罗等快速起效的 LABA 兼有长效与速效的作用,其中福莫特罗起效时间 1 ~ 3 分钟,维持时间 12 小时,而沙丁胺醇起效时间也是 1 ~ 3 分钟,但维持时间仅 4 ~ 6 小时  [4],所以理论上快速起效的 LABA 可部分替代 SABA,那么真实世界的实际效果如何呢?
2018 年 NEJM 的大样本的 RCT 发现对于轻度哮喘患者,按需布地奈德/福莫特罗较按需特布他林(SABA)达到更好的哮喘控制  [5]。

2018 年 JAMA 有系统评价与 meta 分析的结论是:持续哮喘患者布地奈德/福莫特罗 (ICS/LABA)「一药两用」,即长期维持 + 按需治疗优于长期 ICS(联合或不联合 LABA)+ 按需 SABA,前者的急性加重风险更低  [3]。
2019 年 NEJM 的开放性临床研究发现治疗轻度哮喘,同样是按需使用,布地奈德/福莫特罗优于沙丁胺醇(SABA)[6]。

所以基于以上高质量证据,GINA 2021 更推荐 ICS/福莫特罗治疗哮喘,一药两用,简单方便。


* 那么其它快速起效的 LABA+ICS 为何未推荐?

答:原因很简单,临床研究较少,证据不足。


* 缓慢起效的 LABA+ICS,如沙美特罗/ICS 就不能用了吗?

答:可以做为替代备选方案。根据 GINA 的双五阶梯图(图 1),选择替代 方案完全可以使用其它 ICS/LABA,包括沙美特罗/ICS。


需要注意的是,沙美特罗/ICS 是长期维持用药,说明书推荐 1 吸 bid,沙美特罗起效较慢,不能作为急救用药按需使用,所以还需要联合 SABA 按需使用。
选择替代方案,要考虑到患者的依从性,临床上过度依赖、过量使用 SABA 的情况并不罕见,最近会诊某哮喘住院患者居然沙丁胺醇每天 1 支,说明哮喘控制较差,依从性较差,未来猝死风险较高。
当然选择何种 ICS/LABA 同时也要考虑到患者的个人喜欢、接受程度、药物的可获得性及经济状况等。
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四、总结
1.   哮喘长期管理的目标是症状控制良好与最小化未来风险,包括哮喘相关死亡、急性加重等;
2. ICS/LABA 具有抗炎和平喘作用,尤其适合于中重度慢性持续(≥ 3 级)哮喘患者的长期治疗;
3.   快速起效的 LABA 兼有长效与速效作用,ICS/福莫特罗复合制剂更推荐用于 3 级及以上哮喘的维持与急救治疗,一药两用,简单方便;
4.   如选择其它 ICS/LABA 应考虑联合按需使用 SABA,同时避免 SABA 过量使用。
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排版:美超
投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛



参考文献
1.  Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.
2.   中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
3.  Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, et al. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018;319:1485–96. doi: 10.1001/jama.2018.2769.
4.   中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.
5.  O』Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1865–76. doi: 10.1056/NEJMoa1715274.
6.  Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019;380:2020–30. doi: 10.1056/NEJMoa1901963.


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<![CDATA[张文宏解读新版新冠诊疗方案:避免医疗资源浪费,尽早回归正常生活]]> 2022-03-17 13:46:29.0 3 月 15 日,国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称《方案》)。据人民日报专访,国家传染病医学中心主任张文宏对《方案》的解读如下:

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1、《方案》最重要的调整是什么?


张文宏:对这个疾病的认识越来越清晰,我们的防控原则就会越来越精准。标准的改变,使感染者隔离时间大幅度降低,既让感染者尽早回归正常生活,也避免了医疗资源的浪费甚至挤兑。

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2、《方案》为什么调整为对轻型病例实行集中隔离管理,不再强调到定点医院集中隔离治疗?


张文宏:未来对轻型病例主要聚焦于要集中隔离,不再强调收到定点医院,是因为现在轻症患者向重症进展的比例非常低。


但对于一些可能会发生疾病进展的人群,如高龄、有基础疾病,在新冠集中隔离点仍会配备专业医疗资源提供医疗观察,进行风险评估和原有基础疾病的治疗。一旦有发生进展的风险,马上可以转到定点医院。

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3、《方案》将解除隔离管理和出院标准修改为「连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和 ORF 基因 Ct 值均 ≥35(荧光定量 PCR 方法,界限值为 40,采样时间至少间隔 24 小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量 PCR 方法,界限值低于 35,采样时间至少间隔 24 小时)」。意味着什么?


张文宏:国际上有研究发现、也经过中国专家的仔细验证,在核酸低到一定水平后,已经检测不到具有传播性的病毒了,因此几乎没有传染性。因此,我们核酸阳性判断标准,从更严格的评判标准到目前开始与国际同步,标准住院时间因此也得以降低。

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4、《方案》将「出院后继续进行 14 天隔离管理和健康状况监测」修改为「解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测」。隔离期缩短,是否存在复阳、二次传播的风险?


张文宏:基于诊断标准的改变,缩短隔离期后复阳的概率就会非常低。按照我们的研究,就算复阳了,核酸水平都已经非常低了,基本没有因为复阳造成过二次传播。

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5、《方案》为什么没有提到「无症状感染者」?


张文宏:无症状感染者传染性并不低,仍有可能出现疾病进展,需要在集中隔离中观察。诊疗方案是针对病例而言,而无症状感染者由于无症状,在管理上不放在《诊疗方案》中介绍,而是在《新型冠状病毒肺炎防控方案》中会给予明确。

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信息来源:人民日报

策划:z_popeye、地猫

监制:gyouza

题图:站酷海洛


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<![CDATA[重磅!新冠诊疗方案更新:轻症无需住院,新增两种治疗药物]]> 2022-03-16 14:25:36.0 dec429168bddec85ba9af78886f5efc1.png

点击免费看 >>> 诊疗顾问「新型冠状病毒肺炎」


昨日,国家卫健委公布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》主要修改总结如下:

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图源:国家卫健委

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1、病原学特点:目前 Omicron 株感染病例已取代 Delta 株成为主要流行株。现有证据显示 Omicron 株传播力强于 Delta 株,致病力有所减弱,我国境内常规使用的PCR检测诊断准确性未受到影响,但可能降低一些单克隆抗体药物对其中和作用。


2、传播途径:在相对封闭的环境中经气溶胶传播;接触被病毒污染的物品后可造成感染。


3、疑似病例未接种新型冠状病毒疫苗者,新型冠状病毒特异性抗体检测 IgM 和 IgG 均阳性可以确诊。


4、鉴别诊断增加:与新型冠状病毒感染者有密切接触者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也应及时进行新型冠状病毒病原学检测。


5、轻型病例集中隔离管理(而不要求直接去定点医院治疗),相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测,如病情加重则应转至定点医院治疗。普通型、重型、危重型和有重型高危因素的病例在定点医院集中治疗」。


6、收入 ICU 治疗的标准由「危重症病例」扩展到「重型、危重型、有高危因素且有重症倾向的患者」。


7、治疗方案增加奈玛特韦片/利托那韦片(即此前紧急批准的辉瑞新冠口服药 Paxlovid)和安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液(国产单克隆抗体)。

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关于奈玛特韦片/利托那韦、安巴韦单抗/罗米司韦单抗的深度分析,点击查看以下文章:

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8、加强针:符合加强免疫条件的接种对象,应及时进行加强免疫接种。


9、解除隔离管理标准:轻型病例连续 2 次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和  ORF 基因 Ct 值均 ≥35(荧光定量 PCR 方法,界限值为 40,采样时间至少间隔 24 小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量 PCR 方法,界限值低于 35,采样时间至少间隔 24 小时),可解除隔离管理。


10、出院标准:由「连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性」细化为「连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和 ORF 基因 Ct 值均 ≥35(荧光定量 PCR 方法,界限值为 40,采样时间至少间隔 24 小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量 PCR 方法,界限值低于 35,采样时间至少间隔 24 小时)」。


11、增加解除隔离后的 7 天居家健康监测;将出院后的 14 天隔离管理改为 7 天居家健康监测。

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策划:地猫、gyouza

信息来源:国家卫健委


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<![CDATA[【用药问答】双侧支气管扩张患者反复大咯血时,最佳的治疗手段是?]]> 2022-03-15 16:01:05.0

【今日问答】

双侧支气管扩张患者反复大咯血时,最佳的治疗手段是?

A. 长期口服抗生素预防感染

B. 支气管动脉栓塞术

C. 手术切除病变肺组织

D. 长期口服钙通道阻滞剂

E. 支气管镜下介入治疗

答案:B

解析:双侧支气管扩张反复大咯血,考虑广泛性病变,并非局限性,无法外科手术,应采用支气管动脉栓塞术治疗。(选 B)支扩出现痰量及其脓性成分增加等提示急性感染征象时需应用抗生素。(不选 A)切除病变肺叶适用于病变局限的支气管扩张反复大咯血。(不选 C)口服钙通道阻滞剂适用于变异性心绞痛以及降压的治疗,与治疗支扩导致的大咯血无关。(不选 D)支气管镜下介入治疗不适合双侧支扩的大咯血。(不选 E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:治疗急性呼吸窘迫综合征最有效的措施是?

【延伸问答】

支气管扩张病情严重时,最常见的典型体征是?

A. 奇脉

B. 口唇发绀

C. 双肺布满哮鸣音

D. 双肺布满湿音

E. 固定而持久的湿啰音

答案:E

解析:典型支气管扩张病情进展或继发感染时,患侧肺部可闻及固定性湿罗音,伴或不伴干啰音(E对),病变严重尤其伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭的病人可出现杵状指及右心衰竭体征。奇脉,指吸气时脉搏显著减弱或消失,系左心室搏血量减少所致,支气管扩张无此体征(A错)。口唇发绀为乏氧表现,无特异性(B错)。双肺布满哮鸣音为支气管哮喘典型体征(C错)。双肺布满湿啰音时由于气道分泌物过多引起,不是支气管扩张常见典型体征(D错)。

对明确支气管扩张咯血患者出血部位最有价值的检查是?

A. 支气管动脉造影

B. 胸部 CT

C. 肺动脉造影

D. 支气管镜

E. 胸部 X 线片

答案:D

解析:支扩咯血的诊治,以往受限于检查技术与设备,老教材中优先选取支气管动脉造影。但是随着纤支镜技术发展,目前已经可探及7~10级细支气管,能于镜下直接观察。翻阅第 9 版《内科学》P38,教材未提及造影,而纤支镜可直接明确出血、扩张或阻塞的部位。另外查阅文献《咯血诊治专家共识》,支气管镜检查可以快速准确诊断出血的原因和部位,在患者生命安全的前提下快速进行支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义。故本题答案由支气管动脉造影更新为支气管镜。(选D)支气管动脉造影术和栓塞术对咯血有较好的诊治效果,但由于其有创操作,且适用条件有限,要求胸部X线或CT检查阴性、咯血量大、持续,适用范围已不及支气管镜,目前已很少使用。(不选A)胸部CT(HRCT)有无创、易重复、易接受的特点,为支气管扩张的主要诊断方法,但不能明确出血部位。(不选B)肺动脉造影主要用于肺内血管性疾病的诊断或术前了解肺内血管状况,肺部疾病大咯血患者术前确定出血部位。(不选C)胸部X线片对判断有无支气管扩张缺乏特异性,对明确支气管扩张咯血出血部位亦无明显价值。(不选E)

支气管扩张症患者,长期反复感染后,致病菌最有可能的是什么菌?

A. 军团菌

B. 金黄色葡萄球菌

C. 肺炎球菌

D. 白色念珠菌

E. 铜绿假单胞菌

答案:E

解析:支气管扩张症属于结构性肺疾病,容易出现病原菌的定植。化脓性支气管炎早期多以流感嗜血杆菌多见,长期反复感染或是反复抗生素应用,则容易出现铜绿假单胞菌的定植,一旦出现很难清除。(选E)金黄色葡萄球菌也是诱发支气管扩张症发作的因素之一,但不及铜绿假单胞菌常见。(不选B)真菌中常见的是曲霉,而非白色念珠菌。(不选D)肺炎球菌、军团菌则不常见。(不选A、C)

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<![CDATA[【用药问答】治疗急性呼吸窘迫综合征最有效的措施是?]]> 2022-03-14 16:00:43.0

【今日问答】

治疗急性呼吸窘迫综合征最有效的措施是?

A. 应用呼气末正压通气

B. 持续低浓度吸氧

C. 持续高浓度吸氧

D. 积极给予对症支持治疗

E. 早期应用糖皮质激素

答案:A

解析:ARDS 主要病理特征是透明膜形成,导致弥散功能障碍,患者出现顽固的低氧血症,因此需采取呼气末正压通气(PEEP),可复张萎陷的肺泡增加肺容积和改善氧合,同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤,是最有效的治疗措施(A 对)。急性呼吸窘迫综合征一般选用持续性高浓度吸氧(B 错),轻症者可选用面罩吸氧,但多数病人需使用机械通气(C 错)。积极对症支持治疗而不解决原发病灶,对阻止 ARDS 的继续发生无益(D 错)。激素的应用在 ARDS 中的治疗价值尚不确定(E 错)。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:失血性休克扩充血容量首选的液体是?

【延伸问答】

急性呼吸窘迫综合征所致顽固性低氧血症的最主要机制是?

A. 限制性通气功能障

B. 弥散功能障碍

C. 通气/血流比例失调

D. 分流率增加

E. 呼吸功增加

答案:D

解析:肺部炎症渗出呈重力性分布,重力依赖区以肺水肿和肺不张为主,通气功能极差,非重力依赖区非重力依赖区。出现的肺水肿使得肺部不能有效的进行交换,低氧血症往往由弥散功能障碍或通气血流比例失调引起,但是往往可以纠正,如果纠正不了,就是顽固性低氧血症,是因为发生了肺内分流(通气/血流比例失调的严重表现),肺动脉血没有经过携氧就流回了肺静脉,通过治疗难以纠正的(D 对)。限制性通气障碍、弥散功能障碍、通气/血流比例失调均可提高氧浓度纠正低氧血症(不选 ABC)。呼吸功增加是呼吸衰竭的结果,而不是主要机制(不选 E)。

急性呼吸窘迫综合征最重要的临床特征是?

A. 双肺渗出性病变

B. 呼吸困难和体位无关

C. 呼吸频率显著增加

D. 顽固性低氧血症

E. 混合型呼吸困难

答案:D

解析:顽固性低氧血症是 ARDS 的典型临床表现(D 对)。双肺渗出性病变为 ARDS 的一般表现,炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损,肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成。在胸部 X 线下表现为双肺渗出性病变(B 错)。呼吸困难与体位无关同样为一般性表现,例如哮喘的呼吸困难同样与体位无关(C 错)。呼吸频率显著增加,也属于 ARDS 的一般表现,其他很多疾病发生时都可以出现(D 错)。混合型呼吸困难同样为一般性表现,在急性肺炎,气胸时均可出现(E 错)

男,30 岁。溺水后发生急性呼吸窘迫综合征。给予气管插管、机械通气,潮气量 400 ml,呼吸频率 20 次/分,吸呼比 1:1.5,PEEP 5 cmH2O,吸氧浓度为 60%,PaO仍低于 50 mmHg 时,应首先调整的呼吸机参数是?

A. 增加 PEEP 水平

B. 增加潮气量

C. 增加呼吸频率

D. 增加吸氧浓度

E. 反比呼吸

答案:A

解析:急性呼吸窘迫综合征机械通气后 PaO仍低于 50 mmHg,首选考虑调整 PEEP 水平(A 对)。ARDS 机械通气采用小潮气量(B 错)。增加呼吸频率、增加吸氧浓度不是首选(C、D 错)。

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<![CDATA[你的肺心病患者「利尿」效果不好?看看是不是没做好这 5 点]]> 2022-03-07 10:24:42.0 肺源性心脏病,简称肺心病,是指呼吸系统疾病累及心脏,导致右心室结构和(或)功能改变的疾病。肺心病根据病程和起病缓急,分为急性肺心病和慢性肺心病。慢性肺心病又分为急性加重期和缓解期。本文重点介绍慢性肺心病心衰患者利尿剂的应用。

一、慢性肺心病的治疗目标 [1]


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二、利尿剂在慢性肺心病中的应用


利尿剂的应用对于肺心病患者,主要目的是减轻心脏容量负荷,目标为消除体液潴留的临床证据,如颈静脉压升高和外周性水肿 [2]。一般用至体液量得到控制,出现心功能改善为止 [2];一旦病情得到控制,肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定,则可以最小有效剂量维持 [3]。
1、 不同病因引起的肺心病的处理


(1) 对于慢性支气管-肺疾病导致的肺心病,一般在积极控制感染,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留后,心力衰竭可以得到改善,此时患者会尿量增多,水肿随之消退,通常不需要使用利尿剂。但是对经上述治疗无效,或严重心衰患者,需要合理使用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物进行处理。
(2) 对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者,利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法,通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。


2、不同病程的肺心病的处理


* 慢性肺心病缓解期
对于需要处理的肺心病合并容量超负荷心衰患者,初始治疗推荐低钠饮食, 加用口服袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米或布美他尼,可以起始给予呋塞米 20 ~ 40 mg 口服治疗,无效则加量 [5]。《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》[4]推荐慢性肺心病缓解期伴有心力衰竭者,可使用氢氯噻嗪、螺内酯利尿。
* 慢性肺心病急性加重期

慢性肺心病急性加重期,需要记录出入量,当患者尿少、入量明显大于出量,或经治疗后水肿未减轻时,可进行利尿处理。原则上使用温和利尿药,联合保钾利尿药螺内酯。如氢氯噻嗪 25 mg,1 ~ 3 次/d,联用螺内酯 20 ~ 40 mg,1 ~ 2 次/d [1]。
由于口服呋塞米吸收差异大,推荐尽早使用静脉袢利尿剂;难治性患者甚至可进行超滤治疗。利尿作用通常出现在给药后 30 min 内,1 ~ 2 h 达峰。急性期症状趋于稳定后,可以改为口服利尿治疗。

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三、临床常用利尿剂的比较


利尿药分类及作用部位、靶点、作用强度 [7]


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四、利尿剂使用的注意事项


1、每日称重是最简单有效的评估利尿剂药效的方法 [2];杨宝学教授认为利尿剂用于心衰,以每日体重减轻 0.5 ~ 1.0 kg 为宜 [3]。
2、心衰使用利尿剂期间,容易出现 BUN 和血清肌酐升高,因此推荐监测肾功能 [2]。血清肌酐稳定,提示肾灌注良好,可视临床情况继续利尿;心衰伴有肾小球滤过率 < 30 mL/min,不要用噻嗪类利尿药 [3];
3、心衰患者可能合并急性或慢性肾脏疾病,所需利尿剂剂量往往很大,而且由于肠道水肿会限制口服药物的吸收,往往需要静脉给药 [2];
4、注意权衡获益和风险 [2]:


a. 持续的容量超负荷会导致症状持续,削弱药物治疗心衰的效果,还可能增加死亡风险。而过于顾虑低血压和氮质血症可能导致利尿不足和持续的容量超负荷;过度利尿影响心输出量、出现血容量不足导致的血流动力学紊乱;
b. 即使出现无症状的轻到中度血压下降或肾功能减退,也要维持利尿治疗,谨慎选择剂量,直到消除体液潴留为止。

5、注意出现痰液粘稠,不易咳出导致气道阻塞;
6、注意血液浓缩增加栓塞风险;
7、注意电解质紊乱,利尿药对电解质影响如下:

注解:↓ 表示血液中该离子或物质浓度下降;↑表示血液中该离子或物质浓度上升;空白表示说明书、《临床用药须知》未提及。注意由于利尿药均能降低血容量,因此对血液离子浓度的最终影响与两个因素有关:1 对离子转运体的直接作用;2 降低血容量,产生浓缩作用。
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五、利尿剂应用效果不佳的可能原因?


临床可能存在使用利尿药后,仍然无尿的情况,甚至利尿药抵抗情况。需要从患者病情和药物两方面进行分析 [9]、[10]:1、 病情因素


1)肾灌注不足:如心衰未能纠正、血容量不足、持续性休克、升压药物的作用等,减少肾血流的灌注,肾小球滤过率降低。此外利尿药在肾区(作用靶位)不能达到有效浓度也是原因之一。
2)抗利尿激素分泌异常:肺心病患者常有抗利尿激素分泌升高,水潴留大于钠潴留,低渗血症。
3)钠盐摄入不足:长期限盐导致低钠,排钠利尿药不能充分发挥作用;
4)低蛋白血症
2、 药物因素


1)药物自身特点:呋塞米药效变异度大,剂量需要个体化。
2)选择恰当的方案:联合不同机制药物较单一用药高剂量药效强,且耐受性好。使用呋塞米或托拉塞米,与单次静脉注射相比,先给予负荷剂量,随后静脉滴注效果更佳。此外在袢利尿药基础上,加用噻嗪类或醛固酮拮抗剂,比单用其中任何一种药物的高剂量更加有效,且不良反应更少。

关于口服利尿剂联合用药的方案,各种参考文献意见不一,如《内科学》建议氢氯噻嗪 + 螺内酯,《实用内科学》建议呋塞米 + 螺内酯,而实际临床中也有呋塞米/氢氯噻嗪(交替)+ 螺内酯的用法,至于三种方案孰优孰劣,其实尙缺乏临床相关研究,留给大家在文后讨论。


3)用量不足:小剂量开始使用,无效可以酌情加量,直至有效。剂量上限可参考上文。
4)给药方式不适宜:口服利尿药治疗,需要考虑肠道水肿对药物吸收的影响。与健康成人相比,尽管利尿药总体吸收程度相似,但吸收减慢,血药峰浓度降低,药效可能会偏低。

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策划:美超投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛



参考文献:
[1]  杨媛华, 谢万木. 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南 (2018 年)[J]. 中华全科医师杂志,2018,17(12):959-965.
[2] uptodate Use of diuretics in patients with heart failure 利尿剂在心力衰竭患者中的应用
[3] 杨宝学. 利尿药的合理应用 [J]. 中国食品药品监管,2018(10):42-49.
[4] 慢性肺源性心脏病基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(09):792-798.
[5] uptodate Right heart failure: Causes and management, 右心衰竭的病因与治疗
[6] 王华, 梁延春. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[7] 相关药品说明书
[8] 黄俊. 心血管疾病诊断流程与治疗策略 [M],北京:科学出版社,2007:81-82.
[9] 杨成念, 李家富. 心力衰竭患者利尿剂抵抗治疗研究进展 [J]. 现代医药卫生,2017,33(22):3432-3434+3528


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