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热门说明书更新

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-   百泽安（替雷利珠单抗注射液）

-   急支糖浆（太极）

-   艾乐明（巴瑞替尼片）

-   百乐眠胶囊（护佑）

-   拓益（特瑞普利单抗注射液）

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近期上新的重点指南

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1. 中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）

-   制定机构：中华医学会肝病学分会（CMA）

-    发布时间：2023-05-31

-   概要：本指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，旨在为临床医生在实践中如何及时识别疑似DILI患者，规范诊断和管理提供专业的指导。根据我国的实际情况，指南也专门重点阐述了慢性肝病基础上的DILI、药物导致的肝炎病毒再激活、DILI的常见病因（草药和膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物），以及临床试验中DILI的信号和评估等内容。

2. 儿童呼吸道病毒感染的非药物干预专家共识

-   制定机构：中华医学会儿科学分会

-   发布时间：2023-05-26

-   概要：在非呼吸道病毒大流行期间，停课、集中隔离、关闭场所及旅行限制等不适合持续实施，但佩戴口罩、手卫生、呼吸礼仪、通风、清洁和消毒物体表面、保持社交距离等在病毒季节性流行和日常感染预防中仍具有重要意义。为规范儿童常见呼吸道病毒感染的NPIs，特组织专家以临床医师和家长为目标人群制定此共识。

3. 2023 APASL指南：肝病腹水的管理

-   制定机构：亚太肝脏研究学会（APASL）

-    发布时间：2023-05-26

-   概要：肝硬化患者最常见的失代偿是腹水，超过50%的患者会出现腹水。本文主要针对慢性肝病患者腹水的管理提供指导建议。

4. 老年患者术后肺部并发症防治专家共识

-   制定机构：中国老年医学学会

-   发布时间：2023-02-25

-   概要：术后肺部并发症（PPCs）是影响老年患者术后转归的主要因素之一，重视并积极地预防和处理PPCs，对降低老年患者围术期风险、改善预后具有重要意义。本共识将从术前准备、术中管理、术后管理、围术期呼吸功能监测以及特殊患者的管理，系统阐述PPCs 的防治策略并做出相关推荐。

5. Alport综合征诊治专家共识（2023版）

-   制定机构：国家肾脏疾病临床医学研究中心

-   发布时间：2023-05-29

-   概要：近年该病相关研究进展迅速，为Alport综合征的临床实践提供了新的见解。为此，Alport综合征协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心及北京医学会罕见病分会联合相关领域专家，结合国内外最新研究进展，对2018版推荐意见进行修订，新增基因检测与变异解读相关内容，细化诊断、治疗及随访管理策略，为Alport综合征的临床诊治提供指导。

6. 2023 AHA科学声明：心力衰竭患者的铁缺乏

-   制定机构：美国心脏协会（AHA）

-   发布时间：2023-04-19

-   概要：约有50%的症状性心力衰竭患者存在铁缺乏，铁缺乏与功能能力下降、生活质量下降和死亡率增加独立相关。本文总结了心力衰竭患者的铁缺乏的定义，流行病学和病理生理学，以及药物治疗的补铁策略。

7. 2023 ISPD建议：导管相关感染（更新版）

-   制定机构：国际腹膜透析协会（ISPD）

-   发布时间：2023-05-26

-   概要：腹膜透析(PD)导管相关感染是导管丢失和腹膜炎的重要危险因素，本次更新修订并澄清了出口部位感染和隧道感染的定义和分类。主要内容涉及导管相关感染的检测报告，预防以及管理。

8. 儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识

-   制定机构：中华医学会小儿外科学分会

-   发布时间：2023-04-15

-   概要：排尿和排便异常是儿童就医的常见问题。儿童泌尿门诊约40%的患儿有排尿功能异常，其中25%～30%患者同时存在便秘[1]。儿童膀胱直肠功能障碍(bladder and bowel dysfunction, BBD)严重影响儿童身心健康和生活质量，部分患者伴发反复尿路感染和膀胱输尿管反流(vesical ureteral revlux, VUR),可导致肾脏损害[1-3]。然而临床上对儿童BBD的诊疗缺乏统一标准，影响了诊断治疗效果。

9. 湿疹皮炎类皮肤病中西医结合药物治疗专家共识

-   制定机构：中国老年保健医学研究会皮肤科分会

-   发布时间：2023-04-15

-   概要：湿疹皮炎类皮肤病是皮肤科常见病，是中西医结合治疗的优势病种，目前有多种西药和中药广泛用于该类皮肤病的治疗。为更加合理使用这些药物，相关领域专家以国内外相关指南、共识和临床研究为基础，结合自身临床经验，制定了湿疹皮炎类皮肤病中西医结合治疗药物专家共识，旨在规范药物应用，提高疗效和安全性，为皮肤科医师提供指导意见。

10. 中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识(2023版)

-   制定机构：中国罕见病联盟

-   发布时间：2023-05-29

-   概要：近年来，随着补体抑制剂依库珠单抗的应用，aHUS患者的预后有了较大改善。我国aHUS诊治水平在不同地区差异较大，临床医师对aHUS认识不足，会导致疾病诊断及治疗延迟。为进一步规范我国儿童aHUS的诊断、治疗和管理，由中国罕见病联盟儿童非典型溶血尿毒综合征专业委员会牵头，结合我国病例特点及临床经验，组织国内专家制定本共识。

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肿瘤标志物通常是由肿瘤组织所产生，存在于肿瘤组织中，也能分泌到血液或其他区域的体液中，或是人体正常细胞在肿瘤组织的刺激下产生的，含量明显高于正常参考值的一类物质。在肿瘤患者的组织、体液和排泄物中都可以检测到肿瘤标志物的存在。

临床上，肿瘤标志物可以用于发现原发肿瘤、高危人群的肿瘤筛查、良恶性肿瘤的鉴别诊断、抗肿瘤治疗效果的初步判断以及抗肿瘤治疗后复发及转移的预测等。那么常见的肿瘤标志物有哪些呢？

一表了解常见肿瘤标志物

（表格来自用药助手 App- 诊疗顾问 - 肿瘤标志物）

完整内容请点击  >> 「肿瘤标志物」 << 详情查看。

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慢阻肺的治疗

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率。

用药助手已收录国内外关于「慢阻肺」的优质指南，近两年这一主题下的权威指南包括：

- 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）

-  2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（支持一键翻译成中文）

- 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识

看多篇指南太麻烦？一篇「诊疗顾问」概览慢阻肺的诊断和治疗 ---> 慢性阻塞性肺疾病

诊疗顾问是用药助手专业医学团队研发的疾病知识库，汇集了国内外权威指南文献与资深医师的临床证据，可帮助提高临床循证思维。用药助手 PLUS 会员可畅享所有诊疗顾问内容，随时查询临床常见疾病的系统诊疗方案。

慢阻肺急性加重治疗

临床上慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

近两年「慢阻肺急性加重」这一主题下的权威指南包括：

- 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)

- 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识

看多篇指南太麻烦？一篇「诊疗顾问」概览慢阻肺急性加重的治疗 ---> 慢性阻塞性肺疾病急性加重

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本周热门诊疗顾问内容请见 >> 患者出现恶心呕吐，如何全面分析？<<

热门说明书更新

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-   诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）

-   艾瑞卡（注射用卡瑞利珠单抗）

-   汉斯状（斯鲁利单抗注射液）

-   欧狄沃（纳武利尤单抗注射液）

-   氯化钾缓释片（深圳市中联）

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近期上新的重点指南

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1. 新生儿新型冠状病毒感染的诊断与治疗专家共识

-   制定机构：海峡两岸医药卫生交流协会

-    发布时间：2023-05-18

-   概要：为了进一步规范新生儿新型冠状病毒感染的诊断与治疗，海峡两岸医药卫生交流协会新生儿学专业委员会新生儿循证医学学组基于国内外临床证据，结合临床实践经验，主要从新生儿感染新型冠状病毒的病因学、临床表现、实验室检查、诊断、居家隔离管理、发热门诊就诊管理、治疗以及并发症与预后等方面制定了该专家共识。

2. 心血管疾病与认知障碍中国专家共识

-   制定机构：中华医学会心血管病学分会

-   发布时间：2023-05-19

-   概要：心血管疾病和认知障碍均是导致全球疾病负担日益加重的主要疾病，也是造成人群死亡的主要原因。预防与治疗心血管疾病合并认知障碍对保护公众健康意义重大。该共识总结了心血管疾病与认知障碍的相互联系、临床特点和防治要领，制定了心血管疾病合并认知障碍的预防、诊断和治疗策略；旨在增强临床医师对该类疾病的认识，改善其管理水平。

3. 小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（2023版）

-   制定机构：中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）

-    发布时间：2023-05-24

-   概要：结合当前的最新循证医学证据，参考国内外研究的主要结果和结论，依据推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）系统证据质量评估及推荐强度分级，制定了《小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识》，供相关专业的医生学习与参考，期望有助于提高我国小肠梗阻的总体诊治水平。

4. 2023更新—2021 NICE指南：寻常痤疮的管理（NG.198）

-   制定机构：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）

-   发布时间：2023-05-17

-   概要：主要内容涵盖了基层和专科医疗机构内寻常痤疮的管理，主要建议内容包括局部和口服治疗，物理治疗等。2023年5月的更新中明确了口服异维甲酸治疗的建议。

5. 2023 ESC-HFA临床共识声明：慢性心力衰竭恶化定义、流行病学、管理和预防

-   制定机构：欧洲心脏病学会（ESC）

-   发布时间：2023-05-23

-   概要：症状和体征恶化的发作是慢性心力衰竭(HF)患者临床病程的特征，这些事件与患者生活质量下降、住院和死亡风险增加有关。本文主要在临床实践中提供了关于心衰恶化的定义、临床特征、管理和预防的最新信息。

6. Ⅰ型神经纤维瘤病多学科诊治指南(2023版)

-   发布时间：2023-04-30

-   概要：Ⅰ型神经纤维瘤病(NF1)是由于NF1基因突变引起的常染色体显性遗传性肿瘤性疾病。患者多幼年起病，临床表现复杂，以神经纤维瘤为特征性表型，可伴多系统受累，且存在肿瘤恶变风险。NF1诊断难度大，其治疗、随访、管理等多方面存在挑战，多学科协同诊治及流程的制定势在必行。因此中国罕见病联盟Ⅰ型神经纤维瘤病多学科诊疗协作组联合国内相关专业人士，共同制定本指南，旨在提高NF1诊疗水平，为患者提供同质化医疗服务。

7. 2023 AHA/ASA指南：动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的管理

-   制定机构：美国心脏学会（AHA）

-   发布时间：2023-05-22

-   概要：动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是一个重大的全球性公共卫生威胁。本文全面替代2012年版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南，主要针对aSAH的预防、诊断和管理提供指导建议。

8. 中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识 之一——总论

-   制定机构：中国医师协会儿科医师分会

-   发布时间：2023-04-30

-   概要：儿童血管炎因缺乏特异性临床表现不易及时识别、治疗和疗效评价也相对困难而严重危害儿童健康。文章主要讲述儿童血管炎全身症状和器官受累特点，强调血管影像学或组织病理学检查是诊断血管炎的主要依据，治疗包括诱导疾病缓解和预防疾病复发，建议用儿童血管炎活动评分评价疗效，以期改善血管炎患儿的预后。

9. 腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）

-   制定机构：中华医学会外科学分会

-   发布时间：2022-04-01

-   概要：腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30 mm时，临床可诊断为AAA。

10. 植入式静脉给药装置护理管理专家共识

-   制定机构：中国医师协会介入医师分会

-   发布时间：2023-04-25

-   概要：中国医师协会介入医师分会介入围手术学组提出了关于静脉给药装置植入患者护理管理的推荐意见，最终形成的专家共识，包括植入式静脉给药装置的适应证和禁忌证、置管部位的选择、围手术期护理要点、并发症的预防与护理、管路维护和健康教育等6个主题，有较强的实用性及科学性，可为静脉给药装置植入患者护理管理方法提供指导，形成符合我国国情和医疗卫生体制的规范化护理干预模式。

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恶心和呕吐是门诊及住院患者的常见主诉，发病率较高。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

恶心和呕吐均为反射性动作，可由多种原因引起。慢性恶心/呕吐症状严重影响患者的生活质量，由于涉及很多潜在的病因，诊断和治疗颇具挑战性。那么临床上如何快速精准地诊断呢？

一图了解恶心呕吐的诊疗思路

（图片来自用药助手 App- 诊疗顾问 - 恶心呕吐）

恶心呕吐如何进行诊断？

完整内容及其它会出现的疾病请点击  >> 「恶心呕吐」 << 详情查看。

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本周热门诊疗顾问内容请见 >> 病毒性咽炎该如何处理？<<

热门说明书更新

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-   龙胆泻肝片（昆中药）

-   兰索拉唑肠溶胶囊（上海爱的发）

-   洛索洛芬钠贴剂（乐松）

-   安泰达（吲达帕胺胶囊）

-   培尔吉（注射用丙氨酰谷氨酰胺）

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1. 2023 IWGDF指南：糖尿病患者足溃疡的分类（更新版）

-   制定机构：国际糖尿病足工作组（IWGDF）

-    发布时间：2023-05-14

-   概要：据估计，全世界有5.37亿人患有糖尿病，占成年人口的10.5%，且在低收入和中等收入国家的患病率的增长速度更快。高达三分之一的糖尿病患者一生中会患上足溃疡，其发生风险以及与糖尿病并发症(如住院、下肢截肢和死亡)发生相关的因素可能与患者相关、与肢体相关或与溃疡相关。本文主要针对糖尿病患者足溃疡的分类和使用提供指导建议。

2. 2023更新—2015 NICE指南：儿童和青年人糖尿病（1型和2型）的诊断和管理（NG.18）

-   制定机构：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）

-   发布时间：2023-05-11

-   概要：指南主要内容涉及儿童和＜18岁的青年人糖尿病1型和2型糖尿病的诊断和管理。针对儿童和年轻人及其家人和照顾者严格控制血糖，减少与糖尿病相关长期风险提供指导建议。本次更新就儿童和青少年2型糖尿病患者的血糖监测和管理提出了新的建议。

3. 2023 WSES 指南：乙状结肠扭转

-   制定机构：世界急诊外科学会（WSES）

-    发布时间：2023-05-15

-   概要：乙状结肠扭转是一种常见的外科急症，尤其是在老年患者中。患者可呈现多种临床状态：从无症状到继发于结肠穿孔的腹膜炎。这些患者通常需要紧急治疗，无论是结肠内窥镜减压术还是前期结肠切除术。世界急诊外科学会联合了一个世界范围内的国际专家小组，审查了当前的证据并提出了乙状结肠扭转管理的共识指南。

4. 2023 IWGDF/IDSA指南：糖尿病患者足部感染的诊断和治疗

-   制定机构：国际糖尿病足工作组（IWGDF）

-   发布时间：2023-05-01

-   概要：全球糖尿病患病率持续上升的同时也导致包括感染在内的足部并发症发生率上升，糖尿病相关性足部感染(DFI)需要频繁就医、日常伤口护理、抗菌治疗、外科手术和高昂的医疗费用。本指南是对2019年IWGDF糖尿病患者足部感染诊断和管理指南的更新，主要针对糖尿病患者足部感染的诊断和治疗提供循证指导。

5. 新生儿高氨血症诊断与治疗的专家共识

-   制定机构：中华医学会儿科学分会

-   发布时间：2023-05-03

-   概要：为进一步规范新生儿高氨血症的诊断与治疗，中华医学会儿科学分会新生儿学组青年委员会基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定了该专家共识，对新生儿高氨血症的诊断和治疗提出了18条推荐意见。

6. 2023 UKKA临床实践指南：血液透析血管通路

-   制定机构：英国肾脏病协会（RA）

-   发布时间：2023-04-05

-   概要：本文主要针对血液透析血管通路的相关内容提供指导建议，涉及血管通路选择的注意事项，准备、评估和时机，动静脉血管通路的护理，透析导管的置入和护理，透析导管相关问题，中心静脉狭窄的管理。

7. 妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023版）

-   制定机构：中华医学会妇科肿瘤学分会

-   发布时间：2023-05-16

-   概要：目前，免疫检查点抑制剂（ICI）已在我国妇科肿瘤临床治疗中广泛应用，为指导临床治疗，2021年中华医学会妇科肿瘤学分会制定了《妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南》。该指南对临床实践发挥了重要指导作用，随着临床研究数据的不断更新和临床实践经验的积累，有必要对其进行修订，经中华医学会妇科肿瘤学分会编写组专家讨论和常务委员审议通过形成《妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023版）》。

8. 体外冲击波疗法临床应用中国疼痛学专家共识（2023版）

-   发布时间：2023-04-25

-   概要：体外冲击波疗法（ESWT）在临床多个学科中已得到了广泛应用。然而由于ESWT存在临床应用不规范、治疗关键技术不一致、治疗方案不统一、培训体系不健全等问题，制约了ESWT的进一步推广应用。本共识涵盖了ESWT基本理论、基本知识和基本技能，系统地介绍了ESWT在常见慢性疼痛和非疼痛性疾病治疗中的应用，特别阐述了ESWT与其他疗法的联合应用以及ESWT从业者的认证培训，旨在为ESWT规范化推广应用提供指导意见。

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急性咽炎是由几种不同的微生物群引起的咽部和/或扁桃体的炎症综合征。咽炎可以是全身性上呼吸道感染的一部分，也可以是局限于咽部的一种特殊感染。大多数病例是由病毒引起的，并作为普通感冒和流感综合征的一部分出现。

咽喉痛是病毒性咽炎患者的主要症状。患者可能会有因病原体不同，而导致的其他症状。那么对于不同的病原体该如何治疗呢？

病毒性咽炎如何进行治疗？

完整内容及其它会出现的疾病请点击  >> 「病毒性咽炎」 << 详情查看。

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一周上新的重点指南

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本周更新的重点指南请见 >> 一周重点指南上新 <<

本周大家都在关注的疾病及治疗

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热门说明书更新

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-   盐酸罂粟碱注射液（江苏恒瑞）

-   拜复乐（盐酸莫西沙星氯化钠注射液）

-   密固达（唑来膦酸注射液）

-   蓉生静丙（静注人免疫球蛋白（pH4））

-   金振口服液（康缘）

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近期上新的重点指南

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1. 消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）

-   制定机构：中华消化杂志编辑委员会

-    发布时间：2023-03-30

-   概要：抗生素耐药逐渐增致的幽门螺杆菌根除困，非人体抗炎药的广泛使用，以至老人化人口中常见的抗血治疗治疗等，使消化性炎症的治疗比趋向更全面挑战。为进一步探索符合我国情的消化性炎症诊断与治疗新模式，由中华消化杂志编委会组织专家委员会，在《消化性炎症诊断》与治疗规范(2016年，西安)》的基础上，经多次共同讨论并制定了新版共识意见。本共识30条陈述，分为9个部分，含盖了消化性炎症的定义、临床表现、药物治疗、并发病治疗、预防等内容。

2. 慢病患者围术期的用药管理指引

-   制定机构：广东省药学会

-   发布时间：2023-04-26

-   概要：在中国，有66.3%的60~75岁慢性疾病患者用药超过5种。已有报道至少50%手术患者需要长期或短期使用药物。合理的围术期用药管理对于确保安全的手术结局和避免用药错误必不可少。临床医生通常需要对患者长期使用的药物是否应该在围术期继续使用而做出决策，临床药师需要对围术期继续使用的慢病用药进行用药监护和管理。

3. 2023 GINA 全球哮喘处理和预防策略（更新版）

-   制定机构：全球哮喘防治创议（GINA）

-    发布时间：2023-05-02

-   概要：2023年，全球哮喘防治创议(GINA)更新发布了全球哮喘处理和预防策略，主要内容涉及哮喘的定义和诊断，哮喘的评估、治疗，儿童哮喘的管理、儿童哮喘的一级预防等。

4. 2023 循证临床实践指南：基础胰岛素在成人2型糖尿病治疗中的应用

-   制定机构：亚太地区内分泌专家小组（统称）

-   发布时间：2023-04-23

-   概要：实现目标血糖控制而不引起低血糖对于2型糖尿病(T2DM)患者来说至关重要，因为这与并发症预防和改善长期生活质量有关。许多T2DM患者最终需要注射降糖治疗，本文主要针对2型糖尿病患者用药五种基础胰岛素治疗提供循证指导建议。

5. 中国慢性胃炎诊治指南(2022年，上海)

-   制定机构：中华医学会消化病学分会（CSGE）

-   发布时间：2023-03-15

-   概要：本指南由中华医学会消化病学分会发起，中华医学会消化病学分会消化系统肿瘤协作组主要成员作为召集人和撰写者，遵循国际通用的指南制定原则和方法，在广泛征集消化内科和内科医师意见的基础上，针对有关慢性胃炎的九大类临床问题，有循证依据地给出53项推荐意见，旨在提高我国临床医师对慢性胃炎这一多发病的诊治管理水平。

6. 中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（2023版）

-   制定机构：中华医学会儿科学分会

-   发布时间：2023-05-02

-   概要：幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，严重威胁着儿童的健康成长，早期诊断、规范治疗与有效管理是疾病诊治的关键。本指南针对非全身型JIA的相关诊断与评估、治疗原则与目标、常见并发症处理等重要临床问题开展研究证据检索，并形成科学意见推荐，以规范医师在JIA临床诊治实践中的行为，改善患儿远期预后，减轻家庭及社会疾病负担。

7. 2023 中国指南：耐碳青霉烯类革兰氏阴性杆菌感染的诊断、治疗和防控（英文）

-   制定机构：中华人民共和国国家卫生健康委员会

-   发布时间：2023-02-18

-   概要：耐碳青霉烯类革兰氏阴性杆菌(CRGNB)的传播是一个全球性的公共卫生问题。CRGNB分离菌株通常具有广泛耐药性，导致抗菌治疗选择有限。本文主要针对CRGNB感染的诊断、治疗和防控提供指导建议。

8.细菌性毛囊炎、疖、痈基层诊疗指南（2023年）

-   制定机构：中华医学会

-   发布时间：2023-05-04

-   概要：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是大部分急诊科中化脓性皮肤软组织感染的致病菌，对多种抗菌药物耐药。化脓性链球菌短暂或长期定居于上呼吸道，在干燥物体表面或尘埃中可生存数月，通过直接接触、污染物或飞沫传播感染。

9.血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识

-   发布时间：2023-05-08

-   概要：近年来，不断有研究证实在CKD患者中，首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI)沙库巴曲缬沙坦较肾素-血管紧张素系统抑制剂可进一步有效降低血压，改善合并心力衰竭患者的预后。在此，为更好地指导ARNI在CKD患者中的应用，减少CKD患者心血管事件的发生，由中关村肾病血液净化创新联盟专家组结合循证证据及临床使用经验，制定本共识。

10.重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识

-   制定机构：世界中医药学会联合会

-   发布时间：2023-04-30

-   概要：如何解决MDRO感染所带来的一系列问题为众多医家所重视，针对中西医方法有效治疗耐药菌感染、减少耐药菌产生、阻断耐药菌传播等问题，我国中西医的临床医师以及微生物专家进行研讨，形成此共识。本共识的制定主要采用循证医学研究方法，通过系统综述和分析多重耐药感染既往发表的文献和总结相关专家的临床用药经验形成本共识意见，使用Delphi达成共识推荐意见。每一条陈述内容需获得至少80%专家的赞成。

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急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poison-ing，AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。

AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。那么临床上该如何进行治疗呢？

急性有机磷中毒如何进行治疗？

完整内容及其它会出现的疾病请点击  >> 「急性有机磷中毒」 << 详情查看。

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一周上新的重点指南

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本周热门诊疗顾问内容请见 >> 使用哪些药物，可能会导致尿潴留？（附治疗流程）<<

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-   西乐葆（塞来昔布胶囊）

-   速福达（玛巴洛沙韦片）

-   稳心颗粒（步长）

-   美多芭（多巴丝肼片）

-   左克（盐酸左氧氟沙星注射液）

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1. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版)

-   制定机构：中华医学会内分泌学分会（CSE）

-    发布时间：2023-04-21

-   概要：2012年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》在极大程度上规范了临床对糖皮质激素类药物的使用。为进一步提高人们对糖皮质激素类药物使用的认识，结合最新临床进展，2023版对该指导原则进行了更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等多项内容。

2. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023

-   发布时间：2023-04-22

-   概要：本共识以推荐意见的分级评估、制定及评价（GRADE）方法为基础，采用提出和回答HFpEF 诊断与治疗中存在的突出问题的方式呈现科学证据和专家意见，内容涵盖了HFpEF 的分型、诊断与治疗流程、病因与合并症筛查、康复管理等，可为我国临床医师早期诊治和规范化管理HFpEF 提供指导。

3. 2023 中国专家共识：人血清白蛋白在成人心脏手术中的应用

-   制定机构：中国医师协会心血管外科医师分会

-    发布时间：2023-04-22

-   概要：白蛋白有助于维持微血管的完整性，发挥抗氧化剂的作用，并可运输激素、脂肪酸、胆盐、胆红素、电解质(如钙、镁、铜、锌等)和药物。人血清白蛋白(HSA)是一种无菌的液体白蛋白产品，通过分离和巴氏灭菌从大量的人血浆中提取。本文主要针对HSA在成人心脏手术中的应用提供共识指导。

4. 2020 JRC复苏指南：急性冠脉综合征（概要）

-   制定机构：日本复苏委员会(JRC)

-   发布时间：2023-04-20

-   概要：本文是2020JRC复苏指南中关于急性冠状动脉综合征(ACS)章节的关键问题和系统综述的总结。

5. 抑郁症治疗与管理的专家推荐意见(2022年)

-   制定机构：中华医学会行为医学分会

-   发布时间：2023-03-20

-   概要：抑郁症是常见的精神障碍，每年经济负担位于临床疾病前列，造成严重的公共卫生问题。及时的识别、诊断及规范的治疗对患者临床症状的改善，以及社会功能的恢复具有重要意义。本文对国内外相关指南进行综合分析和评价，形成针对抑郁症的筛查与评估、诊断与鉴别诊断、治疗、特殊人群的治疗、管理、随访与监测等方面的专家意见，以期为临床工作者提供指导和参考。

6. 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）临床应用医药专家共识

-   制定机构：广东省药学会

-   发布时间：2023-04-20

-   概要：随着GLP-1RA 在临床上应用越来越广泛，因其降糖疗效、代谢获益以及安全性，获得国内外指南的广泛认可。为使临床医务人员充分了解GLP-1RA 的特点，在临床上合理规范应用，国内医药专家基于循证医学证据和临床使用经验形成本共识，以供使用参考。

7. 2023 WGO全球指南：益生菌和益生元

-   制定机构：世界胃肠病学组织（WGO）

-   发布时间：2023-02-20

-   概要：益生菌是一类活的微生物，适当摄入益生菌有益身体健康。益生元是膳食成分，多被用作食品添加剂。本文主要介绍了益生菌和益生元临床应用的相关内容。

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急性尿潴留是指突发的不能自主排尿，通常与下腹部疼痛相关联。国际尿控协会将 AUR 定义为「完全无法排出尿液，膀胱区疼痛，可触及或叩及膀胱」。

急性尿潴留时突然发生不能排尿而膀胱充盈膨胀，是泌尿外科最常见的急症之一，需要紧急诊断和及时处理。那么临床如何进行快速精准的诊断呢？

一图读懂急性尿潴留的诊疗思路

（图片来自用药助手 App- 诊疗顾问 - 急性尿潴留）

急性尿潴留如何进行诊断？

完整内容及其它会出现的疾病请点击  >> 「急性尿潴留」 << 详情查看。

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新版本对 2012 版指导原则进行更新和修订，增加了新型糖皮质激素、糖皮质激素使用者免疫接种注意事项和糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的临床应用等多项内容。

最新 2023 版本指南请点击下方指南标题阅读：

糖皮质激素类药物临床应用指导原则

糖皮质激素可用于治疗多种疾病， 这类药物大多以药理剂量用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治疗，在临床上应用广泛。

为了便于大家系统学习糖皮质激素的知识，我们将相关的重点指南内容进行了汇总，点击下方指南标题即可阅读：

• 糖皮质激素急诊应用专家共识

• 肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识

• 糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识 
  

• 2020 版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识

• 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2012 版）
  

更多临床指南请在用药助手 App 首页输入关键词搜索查看～

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本周热门诊疗顾问内容请见 >> 患者主诉食欲缺乏，你的诊断是？<<

本周热门药品

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定将奥赛利定等品种列入麻醉药品和精神药品目录，该公告于 4 月 14 日发布。

奥赛利定是一种阿片受体完全激动剂，对 μ 阿片受体具有相对选择性，FDA 批准可用于严重到需要静脉注射阿片类镇痛药且替代疗法不充分的急性疼痛。

奥赛利定用药有哪些注意事项？特殊人群是否需要进行剂量调整？它有哪些禁忌症？

完整内容可点击 >> 奥赛利定列入麻醉药品和精神药品目 << 查看。

热门说明书更新

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-   胰岛素注射液（江苏万邦生化）

-   己酮可可碱注射液（金方）

-   盐酸维拉帕米注射液（天丰）

-   注射用西维来司他钠（希为纳）

-   辅酶 Q10 胶囊（海普）

点击说明书标题即可查看详情。更多药品说明书请打开用药助手 App 搜索查看。

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近期上新的重点指南

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1. 维生素D营养状况评价及改善专家共识

-   制定机构：中国营养学会（CNS）

-    发布时间：2023-04-14

-   概要：本共识综合国内外最新研究进展，结合我国国情，对维生素D的营养现状、缺乏原因及健康风险、评估意义与方法、改善措施等方面展开充分讨论，基于循证医学相关成果，达成专家共识，对于推动在基层和健康体检（管理）机构开展维生素D营养状况评价和干预具有一定指导意义。

2. 2023 瑞士建议：2型糖尿病的治疗

-   制定机构：瑞士内分泌学和糖尿病学会（SSED）

-   发布时间：2023-04-01

-   概要：本文主要针对糖尿病的治疗提供指导建议，内容涉及生活方式改变、糖尿病预防和T2D多因素治疗，慢性肾病和肾小球滤过率降低，心力衰竭和糖尿病，2型糖尿病和肥胖症的体重管理，不同糖尿病亚型与胰岛素缺乏的鉴别诊断，血糖目标范围，糖化血红蛋白目标以及如何降低低血糖风险，老年人的特别注意事项，抗糖尿病药物的成本与成本-效果分析等。

3. 盐敏感性高血压管理的中国专家共识

-   制定机构：中华医学会心血管病学分会

-    发布时间：2023-04-17

-   概要：盐是高血压重要的环境因素之一。高盐摄入增加心血管疾病风险，限盐已成为国内外高血压防控的重要措施。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。该共识从临床实践出发，侧重介绍盐敏感性高血压的流行病学、病因、病理生理机制、临床特点及盐敏感性的判断标准，并对盐敏感性高血压的预防和治疗给出相关建议。

4. 2023更新—2019 NICE指南：妊娠期高血压的诊断和管理（NG.133）

-   制定机构：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）

-   发布时间：2023-04-17

-   概要：指南涵盖了在妊娠、分娩和分娩期间高血压（包括先兆子痫）的诊断和管理，包括先兆子痫，旨在改善孕妇及其婴儿在妊娠、分娩期间的护理。2023年4月，指南更新了关于何时为子痫前期提供基于胎盘生长因子(PLGF)检测的建议。

5. 慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防的临床实践指南（2023年版）

-   发布时间：2023-04-16

-   概要：丙型肝炎病毒(HCV)感染在慢性肾脏病(CKD)患者中高发,CKD 患者在抗HCV 治疗方面具有特殊性。随着直接抗病毒药物(DAA)问世并广泛应用于临床,CKD患者合并HCV感染的预后获得极大改善。近年来HCV治疗领域进展迅速,多种DAA相继在国内获批上市。为此,我国肾脏病、感染病、肝病和感控专家在2019年发表的《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识》基础上,以国内外临床研究进展为依据,结合现阶段我国实际情况,更新形成了本指南,以期为CKD合并HCV感染患者的规范化诊治提供指导性建议。

6. 2023 HFSA专家共识声明：持续机械循环支持患者的药物治疗

-   制定机构：美国心衰学会（HFSA）

-   发布时间：2023-04-16

-   概要：使用持久连续血流左心室辅助装置(LVAD)支持的患者的药物管理包括术前、术中、术后和慢性LVAD支持阶段的药物治疗。随着患者在LVAD支持下的寿命延长，LVAD相关并发症以及心血管和其他疾病进展的风险增加，本文提供了持久机械循环支持患者管理的最佳实践，重点关注对持续血流LVAD患者的药物治疗。

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根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会决定将奥赛利定等品种列入麻醉药品和精神药品目录，该公告于 4 月 14 日发布。

（截图来自国家药品监督管理局官网）

奥赛利定是一种阿片受体完全激动剂，对 μ 阿片受体具有相对选择性，FDA 批准可用于严重到需要静脉注射阿片类镇痛药且替代疗法不充分的急性疼痛。奥赛利定尚未在中国上市使用，但已被列入麻醉药品目录。

一、常规用法用量

奥赛利定注射剂可用于成人严重到需要静脉注射阿片类镇痛药且替代疗法不充分的急性疼痛，具体用法用量如下：

• 由于阿片类药物有成瘾、滥用和误用的风险，即使在推荐剂量下，仅以下患者可使用奥赛利定：对替代治疗方案（如非阿片类镇痛药或阿片类药物复方产品）不能耐受或预计不能耐受的患者；替代治疗方案（如非阿片类镇痛药或阿片类药物复方产品）不能提供足够镇痛效果或预计不能提供足够镇痛效果的患者。

  
  

• 以 1.5 mg 的初始剂量开始给药。对于患者自控镇痛（PCA），初始剂量之后以 6 分钟的锁定时间获得需求剂量。推荐的需求剂量为 0.35 mg。如果潜在益处大于风险，可考虑对某些患者使用 0.5 mg 的需求剂量。在初始剂量后 1 小时，可开始给予 0.75 mg 的补充剂量，此后根据需要每小时给药一次。

  
  

• 预计在初始剂量给药后 2 至 5 分钟内起效。

  
  

• 单次给药剂量不可超过 3 mg。

  
  

• 累积每日总剂量不应超过 27 mg，因为每日总剂量大于 27 mg 可能会增加 QTc 间期延长的风险。如果患者所用剂量达到 27 mg 的每日累积剂量但仍需额外的镇痛效果，则应给予替代镇痛方案，直到第二天恢复奥赛利定镇痛。替代性镇痛方案可能包括多模式疗法。尚未在临床对照试验中对使用奥赛利定超过 48 小时的安全性进行评估。

  
  

• 吗啡静脉注射与奥赛利定静脉注射之间的转换：根据临床研究中收集的数据，初始剂量为 1 mg 的奥赛利定大约相当于吗啡 5 mg。由于个体患者对阿片类药物的反应不同，以上等效比较仅供参考。

  
  

  需要注意的是，轻度或中度肝功能不全患者无需调整初始剂量；然而，这些患者可能需要较低的给药频率。当在严重肝功能不全患者中使用奥赛利定时，考虑减少初始剂量，并仅在仔细审查患者疼痛严重程度和总体临床状态后才给予后续剂量。

二、特殊人群用药

1、奥赛利定的临床对照试验没有纳入足够数量的 65 岁及以上受试者，来确定该部分受试者的反应是否与年轻受试者不同。其他报告的临床经验尚未确定老年患者和年轻患者之间的反应差异。

2、老年患者（65 岁及以上）可能对奥赛利定的敏感性增加。

3、呼吸抑制是接受阿片类药物治疗的老年患者的主要风险，发生在对阿片类药物不耐受的患者接受初始大剂量给药后或阿片类药物与其他呼吸抑制药物联合给药时。

三、禁忌症

奥赛利定禁用于以下患者：

1、伴有明显呼吸抑制的患者；

2、在不受监测的环境中或在没有复苏设备的情况下发生急性或重度支气管哮喘的患者；

3、已知或疑似胃肠道梗阻（包括麻痹性肠梗阻）的患者；

4、已知对奥赛利定过敏（如过敏性休克）的患者。

以上内容来自用药助手 App- 合理用药-奥赛利定  <<<  完整内容可点击查看。

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本周热门诊疗顾问内容请见 >> 吉兰-巴雷综合征需要与哪些疾病进行鉴别？<<

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-   伊诺舒（盐酸氨溴索注射液）

-   注射用硫代硫酸钠（上海上药新亚）

-   捷诺妥（艾托格列净片）

-   复方氨基酸注射液（14AA-SF）（福命）

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近期上新的重点指南

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1. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识

-   制定机构：中国生物医学工程学会心律学分会

-    发布时间：2023-04-09

-   概要：节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物（AADs）是节律控制策略的一线推荐。本共识主要内容为房颤节律控制的整体原则、AADs的特性及不同人群房颤患者的用药建议，以供临床决策参考，指导合理规范用药。

2. 儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识

-   制定机构：中国医药教育协会儿科专业委员会

-    发布时间：2023-04-05

-   概要：为提高我国儿科医师对哮喘共患病的认知度，规范哮喘临床诊疗中相关共患病的综合评估、诊断和治疗，现制定符合我国国情的《儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识》，本共识涵盖过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎和鼻息肉、阻塞性睡眠呼吸暂停、声带功能障碍等呼吸系统疾病以及焦虑和抑郁、胃食管反流病和咽喉反流、肥胖、食物过敏等非呼吸系统疾病，也涉及变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断和鉴别。以期为儿童哮喘共患病的规范化诊断和治疗提供指导性建议，进而提高我国儿童哮喘总体控制水平。

3. 日晒伤基层诊疗指南（2023年）

-   制定机构：中华医学会

-   发布时间：2023-04-04

-   概要：日晒伤（sunburn），又称日光性皮炎（solar dermatitis）、日光水肿（solar edema）或日晒红斑（solar erythema），是由过量紫外线（主要为中波紫外线，UVB，波长280~320 nm）照射皮肤后导致的皮肤急性光毒性反应，表现为红斑、肿胀、水疱、脱屑及色素沉着，伴有疼痛和/或瘙痒症状。

4. 2023 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT指南：严重社区获得性肺炎的管理

-   制定机构：欧洲呼吸学会（ERS）

-   发布时间：2023-04-04

-   概要：严重社区获得性肺炎(sCAP)与较高的发病率和死亡率相关，本文主要针对sCAP的诊断、经验性治疗以及抗生素治疗提供循证指导建议

5. 2023 HKSR共识建议：痛风的管理

-   制定机构：香港风湿病学会（HKSR）

-   发布时间：2023-04-04

-   概要：痛风是常见的非传染性疾病之一，在过去十年中，全球痛风发病率和流行率大幅增加。本文主要针对痛风的管理提供共识指导，旨在改善痛风的急性和长期管理。

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吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是最常见、最严重的急性麻痹性神经病变。在吉兰-巴雷综合征的总称下，根据不同的临床和病理特征分为几种不同的亚型。20~30 %的病例均可出现吉兰-巴雷综合征伴呼吸衰竭的严重、全身性表现。

一、吉兰-巴雷综合征的典型表现

1）在典型的吉兰-巴雷综合征中，快速进展的进行性双侧无力是大多数患者的主要症状。通常开始于四肢远端，但也可以起病于近端腿部或手臂。少数患者表现为截瘫，这种截瘫可在病程中持续存在。其他患者可能的表现有颅神经受累导致面神经、动眼神经或延髓麻痹，如Miller Fisher综合征，随后可能向四肢扩展。除了无力症状外，患者最初可能有感觉体征、共济失调和自主神经功能障碍的特征。肌肉疼痛或神经根疼痛（通常但不总是发生在脊柱区域）是另一种常见的首发症状，这可能会使诊断复杂化，因为大约三分之一患者的疼痛会先于无力症状出现。

2）前驱感染的症状可能不太明确

无法为临床增加提示，但可以提供更多信息，特别是在有慢性胃肠炎的情况下。大多数患者存在患肢腱反射的减弱或消失。腱反射最初可以是正常的，特别是在单纯运动性和轴索受累的疾病中，或者在少数情况下，甚至可能出现腱反射亢进。根据吉兰-巴雷综合征的各种诊断标准，患者可以在 4 周内出现无力症状的进展。然而，大多数患者会在两周内进展到乏力症状最严重的情况。在一些罕见的病例中，发病后症状的持续加重可达 6 周（亚急性吉兰-巴雷综合征）。在进展期，20~30 %的患者发展为呼吸衰竭，需要在重症监护病房（ICU）进行机械通气。

（3）病情轻重不同

患者的病情严重程度和病程各不相同，可以从轻度无力（患者可自愈）到四肢瘫痪和依赖呼吸机，在进展期，20~30 %的患者发展为呼吸衰竭，需要在重症监护病房（ICU）进行机械通气。最终所有患者都开始好转，尽管恢复过程可能持续很长时间，并导致严重的、永久性的残疾。在急性期、稳定期，甚至在恢复期，患者可能有自主神经功能障碍的体征或症状，如心律失常（有时需要起搏器），多汗症、血压不稳定或肠梗阻。

二、临床鉴别诊断

急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病的鉴别诊断

如果出现以下表现，则一般不支持 GBS 的诊断：显著、持久的不对称性肢体无力；以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久恒定的膀胱或直肠功能障碍；脑脊液中单核细胞数超过 50×106 /L；脑脊液中出现分叶核白细胞；存在明确的感觉平面。需要鉴别的疾病包括：

1）急性脊髓炎

又称急性横贯性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)，ATM 是一种脊髓的局灶性炎症性疾病，其临床特征是急性或亚急性发展的脊髓运动、感觉、自主神经以及神经束的神经功能障碍的症状和体征。ATM 发病率约为 0.003 %，多达三分之二的患者遗留有中度到重度的残疾。ATM 目前病因未明，可能由某些病毒感染所致，或感染后的一种机体自身免疫反应，也可发生于疫苗接种之后。多数 ATM 患者病前 1～2 周有上呼吸道感染、消化道感染症状，临床表现为早期尿潴留、病变节段以下所有感觉缺失、完全性截瘫，如颈段脊髓受累，可出现四肢瘫痪，部分患者起病急骤，病变在数小时或 1～2 d 迅速上升，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌瘫痪，甚至导致死亡。ATM 存在明显的感觉平面，病变节段以下感觉缺失，而AIDP表现为末梢型感觉障碍，可有助于相互鉴别。

2）脊髓灰质炎

是由脊髓灰质炎病毒引起的急性病毒性传染病，潜伏期 3～35 d，平均 17 d，临床表现在轻微的流感样症状后，出现高热、肌痛、厌食、恶心、呕吐、头痛和颈部僵硬，随后发展为不对称的主要是下肢的迟缓性瘫痪，并可出现循环衰竭、呼吸衰竭、自主神经功能障碍、吞咽困难、发音困难等症状。聚合酶链反应（PCR）技术是确诊的主要手段。随着脊髓灰质炎病毒疫苗的应用，在绝大多数国家，脊髓灰质炎几乎全部消失。我国一直维持无脊髓灰质炎状态，但仍存在脊髓灰质炎病毒输入的危险和发生与疫苗相关病例出现的情况，对临床中出现发热、急性非对称性下肢弛缓性瘫痪、无感觉障碍的患者尤其是婴幼儿患者要引起警惕。

3）多发性肌炎(polymyositis，PM)

PM 是以四肢近端肌肉受累为主要表现的获得性肌肉疾病，它和皮肌炎（dermatomyositis，DM）、散发性包涵体肌炎、免疫介导坏死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)等同属特发性炎性肌病。PM 通常为亚急性-慢性起病，以对称性四肢近端肢体无力为特征，临床表现为平卧位抬头费力、举臂及抬腿困难，约半数患者可同时伴有肌痛或肌压痛，远端肌无力不常见，严重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍及呼吸困难。还可以出现肌肉外症状，如累及手腕、膝盖和手部小关节的关节痛和非侵蚀性关节炎；心律失常、心脏传导异常、心脏骤停、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎；通气不足、吸入性肺炎和间质性肺疾病，肺部受累程度是判断多发性肌炎预后的指标之一。临床中对于起病年龄大于 18 岁；亚急性或隐匿起病；对称的肢体无力和颈肌无力；血清肌酸激酶升高；肌电图提示活动性肌源性损害要警惕 PM 的存在。AIDP无血清肌酸激酶升高、肌电图多提示周围神经脱髓鞘改变，可与PM相鉴别。

4）神经莱姆病

莱姆病是由伯氏疏螺旋体引起的一种人兽共患自然疫源性疾病，主要经由蜱叮咬人、动物而传播，我国的东北、西北和华北地区的林区是莱姆病的主要疫区。莱姆病主要影响皮肤、心脏、关节和神经系统。神经莱姆病（Lyme neuroborreliosis， LNB）占莱姆病的 10%～15 %，神经系统症状通常发生在蜱虫叮咬后 1-12 周（主要是 4-6 周）。Bannwarth 综合征（无菌性脑膜炎、肢体无力和严重的根性疼痛）是成人早期 LNB 的最常见表现，占 LNB 病例的 67%～85%。LNB还可以表现为严重的带状疱疹样节段性疼痛、迟缓性瘫痪、节段性感觉障碍和颅神经受累，其中面神经受累最为常见，表现为典型的周围性面瘫（三分之一的病例为双侧）。当莱姆病患者累及周围神经系统或中枢神经系统的时，建议同时测定脑脊液：血清抗体指数。LNB 与 AIDP 有类似的面神经麻痹、迟缓性瘫痪，但 LNB 除神经系统症状外，多有皮肤游走性红斑、关节炎表现，并有疫区接触史，可与 AIDP 进行鉴别。

其它需要鉴别的「急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病」、「Miller‐Fisher综合征」、「急性泛自主神经病」等完整内容请点击 吉兰-巴雷综合征 诊疗顾问详情查看。

三、临床诊疗决策顾问

为了帮助大家基于循证医学证据进行诊断和治疗，用药助手构建了一个以疾病为中心，辅助医生临床诊疗全过程的数据库，即「诊疗顾问」。现已上线 4000+ 疾病的诊疗决策参考方案，覆盖诊断、治疗、用药、预后全流程，上文提到的 吉兰-巴雷综合征 是诊疗顾问的数据之一。

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碳青霉烯类是目前抗菌谱最广的一类非典型的 β-内酰胺类抗菌药物，对 G+菌、G-菌、厌氧菌都具有强大的抗菌活性，目前临床上常用的有亚胺培南、美罗培南、比阿培南等。碳青霉烯类与细菌的多种青霉素结合蛋白（Penicillin binding proteins，PBPs）结合，阻碍细胞壁的合成而发挥作用，具有较为显著的抗生素后效应（Post antibiotic effect，PAE）。


一、常见碳青霉烯类药品的特点

1. 亚胺培南：亚胺培南是第一个获批用于临床的碳青霉烯类，它能被人类肾脏上皮细胞的脱氢酞酶 I（DHP-I）代谢失活，故加入特异性的酶抑制剂西司他丁来阻断亚胺培南在肾脏的代谢，从而保证尿液中的亚胺培南具有足够的抗菌浓度；同时西司他丁还可以阻止亚胺培南进入肾小管上皮细胞，以减少后者的排泄且减轻肾脏毒性。亚胺培南西司他丁对 β-内酰胺酶稳定，抗菌谱广，对大多数 G+菌和 G-菌都具有强大活性。
2. 美罗培南：美罗培南较亚胺培南对 DHP-I 更加稳定，对 G-菌活性更强，尤其是对铜绿假单胞菌。美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗颅内感染，同时对 γ-氨基丁酸（GABA）受体无亲和性，中枢神经系统安全性较亚胺培南更优，更适用于老年人、儿童以及中枢神经系统感染或重症感染伴有精神症状患者的治疗。
3. 比阿培南：比阿培南较其余碳青霉烯类肾毒性、中枢神经系统毒性更低。
4. 碳青霉烯类通常对嗜麦芽窄食单胞菌（具有可水解碳青霉烯类的染色体介导 β-内酰胺酶）、洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌、耐苯唑西林葡萄球菌等无效。
5. 抗菌活性比较：①抗 G+菌活性：亚胺培南 > 比阿培南、美罗培南；②抗 G-菌：美罗培南 > 比阿培南 > 亚胺培南；③抗铜绿假单胞菌：美罗培南 = 比阿培南 > 亚胺培南；④抗厌氧菌：比阿培南 > 亚胺培南 = 美罗培南

二、3 种常用碳青霉烯类药品的用法用量




三、3 种药品使用时的注意事项




四、3 种药品的临床应用特点



特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

急救药品是每个临床科室必备的药品，抢救病人的危急关头，若没有掌握急救药品的使用，会导致患者抢救无效，因此，正确合理的使用急救药品至关重要药。

急救药品按作用机制分为抗血管活性药物、中枢神经兴奋药、强心药、抗心律失常药、血管扩张药、抗过敏药、利尿剂及脱水剂等。

接下来梳理急救车药品的使用。

一、抗休克血管活性药

急救车常备的抗休克血管活性药主要包括盐酸肾上腺素注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液、重酒石酸间羟胺注射液及盐酸多巴胺注射液等。

1、盐酸肾上腺素注射液 ^{[1, 2]}

规格：1 mL : 1 mg/支

作用机制：主要起到兴奋 α 受体和 β 受体激动的作用。兴奋 α 受体，可收缩皮肤、黏膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋 β₁ 受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋 β₂ 受体可松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。

临床应用：用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、黏膜或齿龈的局部止血等。

用法用量：

1）抢救过敏性休克：肌注 0.5~1 mg，或以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 mL；如疗效不好，可改用 4~8 mg 静滴溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL 静滴；由于皮下注射起效慢，现已不推荐用于过敏性休克的抢救。

2）抢救心脏骤停：0.25~0.5 mg 以 10 mL 生理盐水稀释后静脉（或心内注射）。

3）治疗支气管哮喘：皮下注射 0.25~0.5 mg，3~5 分钟见效。

4）与局麻药合用：加少量（约 1 : 200000~500000）于局麻药中（剂量 < 300 μg）。

注意事项：

常见不良反应包括心悸、头痛、血压升高等，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升至脑溢血。

高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等禁用。

2、重酒石酸去甲肾上腺素注射液 ^{[1, 3]}

规格：1 mL : 2 mg/支

作用机制：主要激动 α 受体，对 β 受体作用弱，有很强的收缩血管作用，可使全身小动脉与小静脉收缩、外周阻力增高、血压上升。

临床应用：用于各种休克、低血压等，但出血性休克禁用。

用法用量：

5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。

成人起始 8~12 μg/min 滴注，调整滴速以使血压升高到理想水平，维持量为 2~4 μg/min。

小儿起始每分钟 0.02~0.1 μg/kg，按需要调节滴速。

注意事项：

不良反应有高血压、心动过缓、局部组织缺血性坏死、突然停药可导致明显的低血压。

3、盐酸异丙肾上腺素注射液 ^[1,4]

规格：2 mL : 1 mg/支

作用机制：为 β 受体激动剂，作用于 β₁ 受体，使心收缩力增强、心率加快、传导加速、心输出量和心肌耗氧量增加；作用于 β₂ 受体，使支气管平滑肌、骨骼肌、肾、肠系膜血管舒张。

临床应用：用于心源性或感染性休克，以及完全性房室传导阻滞、心搏骤停的治疗。

用法用量：

1）救治心脏骤停：心腔内注射 0.5~1 mg。

2）三度房室传导阻滞：心率每分钟不及 40 次时， 0.5~1 mg 稀释于 5% 葡萄糖注射液 200~300 mL 内缓慢静滴。

注意事项：

不良反应有口咽发干、心悸不安等。

心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用。

4、盐酸多巴胺注射液 ^{[1, 5]}

规格：2 mL : 20 mg/支

作用机制：直接激动 α 和 β 受体，也激动多巴胺受体。

临床应用：用于各种类型休克、充血性心力衰竭。

用法用量：

静脉注射，开始时每分钟按体重 1~5 μg/kg，10 分钟内以每分钟 1~4 μg/kg 速度递增，以达到最大疗效。

慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重 0.5~2 μg/kg 逐渐递增；或 20 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 200~300 mL 中静滴，开始时按 75~100 μg/分钟滴入，以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟 500 μg。

注意事项：

常见的不良反应有胸痛、呼吸困难、心律失常（尤其用大剂量）、心搏快而有力、全身软弱无力感。

嗜铬细胞瘤患者不宜使用。

5、重酒石酸间羟胺注射液 ^{[1, 6]}

规格：1 mL : 10 mg/支

作用机制：α 受体激动剂，升压作用比去甲肾上腺素弱但持久，有中度加强心脏收缩的作用，可增加脑和冠状血流量。

临床应用：用于各种原因引起的休克、低血压。

用法用量：

1）成人用量：

肌内或皮下注射，2~10 mg/次；

静脉注射，初量 0.5~5 mg，继而静滴，用于重症休克；

静脉滴注，15~100 mg 加入 5% 葡萄糖液或氯化钠注射液 500 mL 中滴注，调节滴速以维持合适的血压；

极量 100 mg/次，每分钟 0.3~0.4 mg。

2）小儿用量：

肌内或皮下注射：按体重 0.1 mg/kg，用于严重休克；

静脉滴注：按体重 0.4 mg/kg 或按体表面积 12 mg/m²。

注意事项：

不良反应有升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿等；静脉注射时药液外溢可引起局部血管严重收缩。

药物过量，血压过高可静注酚妥拉明 5~10 mg。

二、中枢神经兴奋药

急救车常备的中枢神经兴奋药主要包括尼可刹米注射液、洛贝林注射液和盐酸纳洛酮注射液。

1、尼可刹米注射液^{[1, 7]}

规格：1.5 mL : 0.375 g/支

作用机制：直接兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，对血管兴奋中枢也有微弱的作用。

临床应用：用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其他中枢抑制药中毒。

用法用量：

皮下注射、肌内注射或静脉注射。成人常用量为 0.25~0.5 g/次，必要时 1~2 小时重复用药，极量 1.25 g/次；6 个月以下小儿常用量为 75 mg/次；1 岁小儿常用量为 0.125 g/次；4～7 岁小儿常用量为 0.175 g/次。

注意事项：

常见不良反应包括面部刺激症、烦躁不安、抽搐、恶心呕吐等。

抽搐及惊厥患者禁用。

2、洛贝林注射液 ^{[1, 8]}

规格：1 mL : 3 mg/支

作用机制：兴奋颈动脉化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。

临床应用：用于新生儿、吸入性麻醉药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。

用法用量：

1）静脉注射: 成人常用量为 3 mg/次，极量为 6 mg/次，20 mg/日；小儿常用量为 0.3-3 mg/次，必要时每隔 30 分钟可重复使用；新生儿窒息可注入脐静脉 3 mg。

2）皮下或肌内注射：成人常用量为 10 mg/次；极量为 20 mg/次，50 mg/日。小儿常用量为 1~3 mg/次。

注意事项：

不良反应可有恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等。

剂量较大时, 能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。

3、盐酸纳洛酮注射液 ^{[1, 9]}

规格：1 mL : 1 mg/支

作用机制：为阿片受体解毒剂，可增加急性中毒呼吸抑制的呼吸频率，并能对抗镇静作用使血压上升。

临床应用：用于阿片类药物过量中毒，乙醇、安眠药过量中毒，休克，亦可用于急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿、老年性痴呆的治疗。

用法用量：

1）阿片类药物过量：起始静注射 0.4~2 mg，如果未改善作用，可隔 2~3 分钟重复注射给药。若给 10 mg 后还未见反应，就应考虑此诊断问题。如果不能静脉给药，可肌内给药。

2）重度乙醇中毒：0.8~1.2 mg，一小时后重复给药 0.4~0.8 mg。

注：静脉输注可用生理盐水或葡萄糖溶液稀释，2 mg 加入 500 mL 溶媒混合液，并在 24 小时内使用，期间根据患者反应控制滴注速度。

注意事项：

可出现恶心、呕吐、出汗、震颤、心动过速、高血压、低血压、发抖、癫痫、室性心动过速和室颤、肺水肿和导致死亡的心跳骤停。

三、强心药

去乙酰毛花苷注液 ^{[1, 10]}

规格：2 mL : 0.4 mg/支

作用机制：增强心肌收缩力，并反射性兴奋迷走神经，降低窦房结及心房的自律性，减慢心率与传导，使心博量增加。

临床应用：用于充血性心衰、房颤和阵发性室上性心动过速。

用法用量：

1）成人常用量：用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂 0.4~0.6 mg，以后每 2~4 小时可再给 0.2~0.4 mg，总量 1~1.6 mg。

2）小儿常用量：早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重 0.020 mg/kg；2 周~3 岁小儿，按体重 0.025 mg/kg，分 2~3 次间隔 3~4 小时给予。

注意事项：

常见不良反应为新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。

禁用于室性心动过速、心室颤动，梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑），预激综合征伴心房颤动或扑动患者。

禁与钙注射剂合用。

四、抗心律失常药

盐酸利多卡因注射液 ^{[1, 11]}

规格：5 mL : 0.1 g/支

作用机制：促进心肌细胞内 K⁺ 外流，降低心肌的自律性，起到抗心律失常作用。

临床应用：用于室性心律失常和室性早搏，对室上性心律失常通常无效。

用法用量：

1）静脉注射：按体重 1~1.5 mg/kg（一般用 50~100 mg）作第一次负荷量静注 2~3 分钟，必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1~2 次，但 1 小时之内的总量不得超过 300 mg。

2）静脉滴注：100 mg 以 5% 葡萄糖注射液 100~200 mL 中静脉滴注，滴速 1~2 mL/min，1 小时总量 < 300 mg。

注意事项：

不良反应引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制、低血压及心动过缓等。

阿-斯氏综合征、严重心传导阻滞者禁用。

肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。

五、血管扩张药

硝酸甘油片 ^{[1, 12]}

规格：0.5 mg/片

作用机制：松弛平滑肌，舒张全身静脉和动脉，对冠脉血管也有明显舒张作用，降低外周阻力，减轻心脏负荷。

临床应用：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心衰。

用法用量：

成人一次用 0.25~0.5 mg（0.5~1 片）舌下含服。每 5 分钟可重复 1 片，直至疼痛缓解；如果 15 分钟内总量达 3 片后疼痛持续存在，应马上就医。

在活动或大便之前 5~10 分钟预防性使用，可避免诱发心绞痛。

口服生物利用度低，不得口服给药，应舌下含服给药。

注意事项：

不良反应有头痛、眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。

禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、 颅内压增高的患者。

禁用于使用枸橼酸西地那非的患者。

六、利尿剂

呋塞米注射液 ^{[1, 13]}

规格：2 mL : 20 mg

作用机制：抑制 Na⁺-K⁺-Cl^- 的重吸收，促进 Na⁺、Cl^-、K⁺ 的排泄和影响肾髓质高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程。

临床应用：用于各种水肿、降低颅内压、药物中毒的排泄以及高血压危象的辅助治疗。

用法用量：

肌注或静脉注射，20~80 mg/日，从小剂量开始。

注意事项：

常见不良反应与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症等。

磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用。

妊娠三个月以内孕妇禁用。

七、脱水剂

20% 甘露醇注射液 ^{[1, 14]}

规格：250 mL : 50 g

作用机制：在肾小管造成高渗透压而利尿，同时增加血液渗透压，可使组织脱水，而降低颅内压。

临床应用：用于治疗脑水肿及青光眼，亦可用于早期肾衰及防止急性少尿症。

用法用量：

1）利尿：给药剂量按体重 1~2 g/kg，静脉滴注。

2）脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重 0.25~2 g/kg，静脉滴注。

注：单次剂量不宜超过 125 mL，滴速不宜超过 120 滴/分。

注意事项：

不良反应有电解质失调、头痛、视力模糊、眩晕，大剂量久用可引起肾小管损害。

已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水者、颅内活动性出血者（因扩容加重出血，但颅内手术时除外）、急性肺水肿或严重肺瘀血者禁用。

八、抗过敏药

急救车常用的抗过敏药物马来酸氯苯那敏注射液、苯海拉明注射液和葡萄糖酸钙注射液。

1、马来酸氯苯那敏注射液 ^{[1, 15]}

规格：1 mL : 10 mg

作用机制：通过拮抗 H₁ 受体而对抗组胺的过敏效应，有抗 M 胆碱受体作用。

临床应用：用于变态反应性疾病。

用法用量：

成人，肌注，一次 5~20 mg。

注意事项：

不良反应有嗜睡、疲劳、乏力、口鼻咽喉干燥等。

青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻及肠梗阻患者忌用。

2、盐酸苯海拉敏注射液 ^{[1, 16]}

规格：1 mL : 20 mg

作用机制：通过拮抗 H₁ 受体而对抗组胺的过敏效应；有镇静催眠等中枢神经系统作用；也有镇吐、局麻和抗 M 胆碱受体作用。

临床应用：用于治疗变态反应性疾病、晕动症及呕吐。

用法用量：

肌注，一次 20 mg，一日 1~2 次。

注意事项：

不良反应有疲乏、头晕、嗜睡、口干、恶心等。

青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻及肠梗阻患者禁用。

3、葡萄糖酸钙注射液^{[1, 17]}

规格：10 mL : 1 g

作用机制：钙离子补充剂。

临床应用：用于钙缺乏症、心博骤停的复苏、过敏性疾病、镁中度解救。心脏复苏时应用（如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救）。

用法用量：

用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射液，不超过 5 mL/min。

注意事项：

静脉注射可有全身发热，静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心。

使用强心苷期间禁用本品。

九、解热镇痛药

复方氨林巴比妥注射液 ^{[1, 18]}

规格：2 mL

作用机制：具有解热、镇痛及抗炎作用。

临床应用：主要用于发热、头痛、偏头痛、神经痛、牙痛及风湿痛

用法用量：

肌内注射，成人一次 2 mL，在监护情况下极量为一日 6 mL；2 岁以下一次 0.5~1 mL；2~5 岁一次 1~2 mL；大于 5 岁一次 2 mL。本品不宜连续使用。

注意事项：

不良反应有胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降、大汗淋漓等症状。

对吡唑酮类或巴比妥类药物过敏者禁用。

十、止吐药

盐酸甲氧氯普胺注射液 ^{[1, 19]}

规格：1 mL : 10 mg/支

作用机制：阻断多巴胺受体、抑制延髓催吐化学感受区而发挥止吐作用。

临床应用：用于放化疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患的恶心、呕吐症状的对症治疗。

用法用量：

肌内或静脉注射，成人 10~20 mg/次，一日剂量不超过 0.5 mg/kg；小儿 6 岁以下每次 0.1 mg/kg，6~14 岁 2.5～5 mg/次；肾功能不全者，剂量减半。

注意事项：

不良反应有体位性低血压、便秘等，大剂量使用可导致锥体外系反应，也可引起高泌乳素血症。

禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、乳腺癌患者。

十一、平喘药

氨茶碱注射液 ^{[1, 20]}

规格：2 mL : 0.5 g/支

作用机制：抑制磷酸二酯酶活性，松弛支气管平滑肌，呼吸兴奋、强心等作用。

临床应用：用于支气管哮喘、心源性哮喘、胆绞痛等。

用法用量：

静注、静滴，0.25~0.5 g/次，用 5% GS 稀释。

注意事项：

静注过快或浓度过高可导致恶心、呕吐、心悸、血压下降和惊厥等。

活动性消化性溃疡和未经控制的惊厥疾病患者禁用。

十二、抗炎药

地塞米松磷酸钠注射液 ^{[1, 21]}

规格：1 mL : 5 mg/支

作用机制：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克及免疫抑制作用。

临床应用：用于各类炎症及病态反应。

用法用量：

肌注、静注、静滴，2~20 mg/次，静滴时用 5% GS 稀释。

注意事项：

不良反应包括诱发和加重感染、骨质疏松、消化道溃疡、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。

有精神病史、溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核等患者不宜使用。

十三、解毒药

硫酸阿托品注射液 ^{[1, 22]}

规格：1 mL : 0.5 mg/支

作用机制：M 胆碱受体阻滞剂，可解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等。

临床应用：用于各种内脏绞痛；迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常；抗休克；解救有机磷酸酯类中毒及麻醉前给药。

用法用量：

肌注或静注，0.5~1 mg/次，总量 < 2 mg/日；有机磷中毒时予 1~2 mg（严重时可加大 5~10 倍），每 10~20 分钟可重复，维持 2~3 天。

注意事项：

剂量越大所致的不良反应严重性增加。

高热、心动过缓、腹泻和老年人慎用。

青光眼幽门梗阻及前列腺肥大者禁用。

十四、解痉药

盐酸消旋山莨菪碱注射液 ^{[1, 23]}

规格：1 mL : 10 mg/支

作用机制：M 胆碱受体阻滞剂，松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环，抑制腺体分泌和扩瞳作用较阿托品弱。

临床应用：主要用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒。

用法用量：

常用量为 5~10 mg/次，肌注；用于抗休克及有机磷中毒时静注，每次 10~40 mg，必要时每 10~30 分钟可重复。

注意事项：

不良反应有口干、面红、轻度扩瞳、视物模糊等。

脑出血急性期、青光眼患者禁用。

十五、糖、盐、酸碱平衡药

急救车常用的糖、盐、酸碱平衡药有 50% 葡萄糖注射液、5% 葡萄糖注射液及 0.9% 氯化钠注射液。

1、50% 葡萄糖注射液 ^{[1, 24]}

规格：20 mL : 10 g/支

临床应用：补充能量和体液、维持和调节腹膜透析液渗透压、脱水剂等

用法用量：

1）低糖血症：重者可先予用 50% 葡萄糖注射液 20~40 mL 静脉推注。

2）饥饿性酮症：严重者应用 5%~25% 葡萄糖注射液静脉滴注；

3）失水：等渗性失水给予 5% 葡萄糖注射液静脉滴注。

4）高钾血症：用 10~25% 注射液，每 2~4 g 葡萄糖加 1 单位正规胰岛素输注，可降低血清钾浓度。

注意事项：

禁用于糖尿病酮症酸中毒未控制者及高血糖非酮症性高渗状态。

2、5% 葡萄糖注射液 ^{[1, 25]}

规格：250 mL : 12.5 g/瓶

临床应用：补充能量和体液、维持和调节腹膜透析液渗透压及大量注射药品的溶剂和稀释剂。

用法用量：

剂量根据需求量而定。

注意事项：

补液过快、过多，可致心悸、心律失常，甚至急性左心衰竭。

禁用于糖尿病酮症酸中毒未控制者及高血糖非酮症性高渗状态。

3、0.9% 氯化钠注射液 ^{[1, 26]}

规格：250 mL : 2.25 g/瓶

临床应用：用于各种原因所致的失水，包括低渗性、等渗性和高渗性失水。作为部分注射液的溶剂和稀释剂。

用法用量：

剂量根据具体情况而定。

注意事项：

输液过多、过快、可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。

4、碳酸氢钠注射液 ^{[1, 27]}

规格：250 mL : 12.5 g/瓶

临床应用：治疗代谢性酸中毒、碱化尿液；静脉滴注对某些药物中毒有非特异性的治疗作用，如巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等中毒。

用法用量：

代谢性酸中毒：静脉滴注，所需剂量按下式计算：补碱量（mmol）=（-2.3-实际测得的 BE 值）× 0.25 × 体重（kg），或补碱量（mmol）= 正常的 CO₂CP- 实际测得的 CO₂CP（mmol）× 0.25 × 体重（kg）。

注意事项：

大量注射时可出现心律失常、肌肉痉挛、疼痛、异常疲倦虚弱等。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

[1]  药理学第八版（供药学类专业使用）. 人民卫生出版社

[2]  盐酸肾上腺素注射液. 天津金耀药业有限公司.2020 年 12 月修改

[3]  重酒石酸去甲肾上腺素注射液. 天津金耀药业有限公司.2020 年 12 月修改

[4]  盐酸异丙肾上腺素注射液. 上海禾丰制药有限公司.2019 年 1 月修改.

[5]  盐酸多巴胺注射液. 上海禾丰制药有限公司.2020 年 12 月修改.

[6]  重酒石酸间羟胺注射液. 上海禾丰制药有限公司.2015 年 11 月修改.

[7]  尼可刹米注射液. 上海禾丰制药有限公司.2015 年 12 月修改.

[8]  盐酸洛贝林注射液上海禾丰制药有限公司.2020 年 11 月修改.

[9]  盐酸纳洛酮注射液. 成都天台山制药有限公司.2021 年 7 月修改.

[10]  去乙酰毛花苷注液. 上海旭东海普药业有限公司.2021 年 1 月修改.

[11]  盐酸利多卡因注射液. 石药银湖制药有限公司.2022 年 3 月修改.

[12]  硝酸甘油片. 山东信谊制药有限公司.2021 年 9 月修改.

[13]  呋塞米注射液. 上海禾丰制药有限公司.2015 年 12 月修改.

[14] 20% 甘露醇注射液. 正大天晴药业集团股份有限公司.

[15]  马来酸氯苯那敏注射液. 广东南国药业有限公司.2020 年 12 月修改.

[16]  盐酸苯海拉敏注射液. 天津金耀药业有限公司.2020 年 12 月修改.

[17]  葡萄糖酸钙注射液. 河北天成药业股份有限公司.2020 年 12 月修改.

[18]  复方氨林巴比妥注射液. 山西太原药业有限公司.2020 年 11 月修改.

[19]  盐酸甲氧氯普胺注射液. 天津金耀药业有限公司.2021 年 9 月修改.

[20]  氨茶碱注射液. 天津金耀药业有限公司.2020 年 12 月修改.

[21]  地塞米松磷酸钠注射液. 广州白云山天心制药股份有限公司.2020 年 12 月修改.

[22]  硫酸阿托品注射液. 华润双鹤药业股份有限公司.

[23]  盐酸消旋山莨菪碱注射液. 杭州民生药业股份有限公司.2021 年 3 月修改.

[24] 50% 葡萄糖注射液. 石家庄四药有限公司.2016 年 7 月.

[25] 5% 葡萄糖注射液. 石药银湖制药有限公司.2022 年 3 月修改.

[26] 0.9% 氯化钠注射液. 四川科伦药业股份有限公司.

[27]  碳酸氢钠注射液. 四川科伦药业股份有限公司.

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一种有症状的鼻部疾病，其定义为：与免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）介导的过敏原所致炎症反应相关的非感染性炎症。

一、过敏性鼻炎的症状

AR 的典型症状包括：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。还可能有如下伴随症状：

（1）可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏患者。发作时间：

1）随着致敏花粉飘散季节的到来，花粉症患者的鼻、眼症状发作或加重。

2）如果致病因素以室内变应原（尘螨、蟑螂、动物皮屑等）为主，症状多为常年发作。

（2）伴哮喘症状：文献报道，40% 的 AR 患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视 AR 与哮喘的相互联系和相互影响。

二、临床鉴别诊断

AR 的鉴别诊断广泛而复杂。鼻粘膜炎症和打喷嚏、瘙痒、流鼻涕和鼻塞的症状需要根据仔细的病史询问和有针对性的检查进行适当鉴别。

1. 血管运动性鼻炎

血管运动性鼻炎，也称为 NAR 和特发性鼻炎，是一种病因不明的鼻炎，可能与神经内分泌功能障碍有关。血管运动性鼻炎的症状，尤其是打喷嚏和流鼻涕，常由冷空气、刺激性气味、烟草烟雾、酒精、运动和情绪反应诱发。对鼻分泌物中的过敏原和嗜酸性粒细胞进行致敏性测试，无特殊发现。实验室检查表现变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

2. NAR 伴嗜酸性粒细胞增多症

NAR 伴嗜酸性粒细胞增多症（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES）是一种以嗜酸性粒细胞增多为特征的临床综合征。NARES 患者可能表现出与 AR 患者相似的症状，但前者更为严重，且常伴有嗅觉障碍。过敏原致敏试验和 NPT 呈阴性。鼻分泌物和血液中嗜酸性粒细胞显著增多，使用估计标准显示，鼻分泌物中的嗜酸性粒细胞比颗粒细胞和单核细胞多 20% 以上，外周血中的嗜酸性粒细胞多 5% 以上。

3. 感染性鼻炎

感染性鼻炎是由病毒或细菌感染在短时间（7-10 天）内引起的，患者最初表现出与 AR 患者相似的症状，并伴有发热、头痛、虚弱和四肢疼痛等全身不适症状。鼻分泌物中的过敏原和嗜酸性粒细胞致敏试验呈阴性，急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。

4. 激素性鼻炎

人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关。常见症状：鼻塞、流涕。实验室检查：变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。

5.  药物性鼻炎

长期使用减充血剂鼻喷雾剂引起的鼻塞是药物性鼻炎（rhinitis medicamentosa）的显著特征。主要症状：鼻塞。下鼻甲充血、肥大、弹性差，可呈结节状，减充血剂收缩效果差。鼻分泌物中的过敏原和嗜酸性粒细胞过敏试验呈阴性。

6. 阿司匹林不耐受三联征

一种机制不完全明了的气道高反应性疾病。主要症状表现为常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制。鼻息肉复发率高和哮喘不受控是该病患者所面临的挑战。而阿司匹林激发试验阳性、确定的病史、嗜酸性粒细胞增多和过敏原致敏试验阴性是其鉴别特征。

7. 脑脊液鼻漏

多有外伤史。主要症状表现为清水样涕，但无鼻痒和喷嚏。实验室检查可表现为鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。在诊断脑脊液漏时，医生应警惕明显的外伤史、水样鼻漏和无瘙痒及喷嚏。

8. 异物或肿瘤

罕见情况下，异物或鼻部肿瘤也会导致类似于 AR 的鼻部症状出现。详细的病史和检查是鉴别诊断该症状的关键。

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2. 中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023 年版）

-   制定机构：中华医学会血液学分会（CMA）

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-   概要：自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。目前国内尚无 AIHA 流行病学的数据，国外资料显示 AIHA 的年发病率为（0.8 ～ 3.0）/ 10 万。

3. 中国慢性诱导性荨麻疹诊治专家共识（2023）

-   制定机构：中华医学会皮肤性病学分会

-   发布时间：2023-03-15

-   概要：为提升我国临床医生对该病的认识，规范疾病诊治行为，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组基于近年来国内外关于慢性诱导性荨麻疹诊断和治疗的临床研究进展，通过德尔菲法广泛征询专家意见，并经相关专家多轮讨论，最终形成本共识。

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一周上新的重点指南

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常见临床症状及诊断思路

各医院近期的发热患者依然众多，除了流感引起的发热，还有哪些疾病也会导致发热？临床遇到这类非感染性发热患者，如何进行精准诊断？这些棘手问题可以通过「用药助手 App - 诊疗顾问 - 非感染性发热」找到答案。

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诊疗顾问的数据一直在持续迭代，本周我们根据相关指南的最新推荐意见，对细菌性角膜炎、牙周病的诊疗方案进行了优化。

近期大家都在关注的药品

治疗流感的经典药物奥司他韦近期广受关注：

• 儿童、孕妇、老人、肝肾功能不全的患者能服用奥司他韦吗？剂量是否需要调整？

• 奥司他韦有哪些常见的不良反应需要注意？

• 奥司他韦的药理作用和毒理机制是怎样的？

以上内容都可以通过「用药助手 App - 合理用药 - 奥司他韦」找到答案。

【特别提醒】奥司他韦与丙磺舒存在严重相互作用，丙磺舒能抑制奥司他韦的活性代谢物 Ro 64-0802 经肾脏有机阴离子系统的排泄。奥司他韦详细的相互作用数据及临床用药建议请通过「用药助手 App 首页 - 相互作用 - 奥司他韦」查看。

（截图来自 用药助手 App - 相互作用 - 奥司他韦）

此外，你还可以通过「用药助手 App-相互作用」功能便捷地了解其它临床药物之间的作用影响、作用程度和处理措施。目前已支持查询 110000 余对药物相互作用数据。

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 重点指南更新 

1、 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)

-   制定机构：中华医学会内分泌学分会（CSE）

-  发布时间：2023-03-25

-  概要：指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内容全面而系统。明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。 

 2、经导管主动脉瓣置换术临床实践指南

-   制定机构：国家心血管病中心

-  发布时间：2023-03-28

-   概要：指南包括编写方法、流行病学特点、TAVR器械、心脏团队的要求、TAVR适应证推荐、围手术期多模态影像学评估、手术操作流程、TAVR术后抗栓策略、并发症的防治、术后康复及随访、局限性及展望十一个部分，旨在为各级临床医师提供合理的推荐和建议。

 3、中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）

-   制定机构：中华医学会

-  发布时间：2023-03-28

-   概要：毛霉病是重要的侵袭性霉菌病，诊治困难，病死率高。为提高临床医生对毛霉病的诊治水平，中国医药教育协会真菌病专业委员会组织多学科专家共同编写此专家共识。本共识参考最新国际毛霉病诊疗指南，结合我国毛霉病发病特点和治疗需求，内容涵盖病原学、高危因素、临床类型、影像学表现、病原学诊断、临床诊断、治疗和预防8个方面，以供我国临床医生借鉴和参考。

 4、中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）

-   制定机构：中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）

 -  发布时间：2023-04-04

-   概要：营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，是导致不良临床结局的主要因素。为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕以下主题进行阐述：营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测；营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益；肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择；营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，最终提出37个问题、60条推荐意见，旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

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患者信息：男，5 岁，18 kg

临床诊断：肺炎支原体肺炎

处方用药：左氧氟沙星注射液 150 mg ivd. qd

这张处方有没有什么问题，属于超说明书用药吗？

1

什么是超说明书用药？

「超说明书用药」并不意味着不合理用药、违法用药或试验性用药 [1]。喹诺酮类抗菌药物由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

需要指出的是推荐用药参照说明书用药，原因是即使同一个药品，厂家不同，说明书适应症也会不一样。比如盐酸左氧氟沙星注射液，查阅说明书 [2] 有显示 18 岁以下患者禁用，也有显示吸入性炭疽（暴露后）≥ 6 月推荐剂量。

2

指南或共识怎么说

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）[14]

注：MUMPP 大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、RMMP 难治性肺炎支原体肺炎、SMPP 重症肺炎支原体肺炎

3

文献怎么说

喹诺酮类药物如何选择？

环丙沙星

2012 一篇综述 [7]，关于评估氟喹诺酮类药物在治疗儿童和成人囊性纤维化 (CF) 铜绿假单胞菌感染中的应用。

口服和静脉注射环丙沙星已被证明具有良好的耐受性，而左氧氟沙星的耐受性和疗效有待进一步研究。

莫西沙星

莫西沙星 [8] 没有被美国食品和药物管理局批准用于儿科。使用期间发生的不良事件相对常见，但很少严重到需要过早停用。该药物可在大多数儿童中安全使用，用药过程需要严密监测：如引起心脏 Q-T 间期的延长、肝损伤等。

2016 年，发表在柳叶刀传染病杂志上，描述了莫西沙星成功治疗一名患有复杂人型支原体的新生儿脑膜炎 [9]。

由于缺乏细胞壁或叶酸合成，这些细菌对通常用作脑膜炎经验性治疗的药物具有耐药性。

与其他支原体不同，人型支原体对大环内酯类抗生素具有天然抗性治疗建议基于临床经验和体外药敏试验。

体外试验显示对氯霉素、四环素类、磺胺类和氟喹诺酮类药物敏感。考虑 8 岁以下四环素使用受限。

莫西沙星在脑脊液中积累的浓度高于四环素和克林霉素，它们是中枢神经系统感染的首选治疗方案。

氟喹诺酮类药物

儿科使用氟喹诺酮类药物（FQs）[10]，由于在幼年动物中所证明的严重肌肉骨骼疾病发展的假定风险。

最近的短期和长期评价似乎表明，至少对于左氧氟沙星，这种风险如果存在的话，是微不足道的。

然而，对于大多数 FQs，没有足够的长期安全性研究。这表明 FQs 的使用应限于呼吸道感染 (包括结核病)、囊性纤维化肺部疾病加重、中枢神经系统感染、肠道感染、发热性中性粒细胞减少症，以及对替代药物过敏危及生命的儿童中由 FQs 敏感病原体引起的严重感染。

喹诺酮类药物的耐药性

在 2010~2017 年期间进行了一项基于人群的非匹配病例对照研究 [11]。病例均为 0.5~17 岁的社区获得性革兰氏阴性喹诺酮耐药菌尿症儿童。研究人群包括 40204 名儿童。

结果：在 2182 个尿液培养物中检测到喹诺酮类药物耐药。中位年龄为 5 岁，其中 93.7% 为女性。在菌尿发生前的 6 个月内，共有 26937 名儿童接受了抗生素治疗，1359 名母亲接受了喹诺酮类药物治疗。给母亲服用喹诺酮类药物，其后代感染社区获得性喹诺酮类耐药细菌的风险增加约 50%。

喹诺酮类药物的不良反应

一项关于氟喹诺酮类抗生素与青少年肌腱损伤队列研究 [12]。纳入门诊处方口服氟喹诺酮类或比较广谱抗生素的青少年，共 7641451 张处方，其中服用氟喹诺酮类 (275767 次) 或广谱抗生素 (7365684 次)。

结论：与氟喹诺酮类药物治疗相关的肌腱断裂的额外风险非常小，而且这些事件是罕见的。氟喹诺酮类药物治疗引起肌腱炎的风险也很小。

氟喹诺酮类药物引起的肌腱损伤的报道几乎都是在成人。氟喹诺酮类药物 [13] 儿童发生肌腱病的风险极低，氟喹诺酮类药物在成人中的其他副作用，如心脏毒性、中枢神经系统不良反应、周围神经病变、血糖异常、肝肾功能损伤等，仍需在儿童中进行研究。

4

总结

综上，儿童选择喹诺酮类药物，需要遵循以下前提：

• 无其他安全有效的治疗药物可用；

• 药敏结果提示敏感；

• 感染血液专科及临床药师会诊后权衡利弊选择；

• 用前签署知情同意书；

• 用时认真阅读说明书，做好用药全过程监护。

参考资料 ：

[1]  中国儿科超说明书用药专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(02):101-103.

[2]  盐酸左氧氟沙星注射液药品说明书

[3] Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27.

[4] BRADLEY J S, BYINGTON C L, SHAH S S, et al. The management of Community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis，2011，53（7）：25-76.

[5]  伍俊妍, 孙树梅. 氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识 ［J］. 今日药学，2018， 28（1）：1-10.

[6]  儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识. 中华实用儿科临床杂志,2018,33(1): 21-27.

[7] Stockmann C, Sherwin CM, Zobell JT, et al. Optimization of anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis pulmonary exacerbations: III. fluoroquinolones. Pediatr Pulmonol. 2013 Mar;48(3):211-20.

[8] Dixit A, Karandikar MV, Jones S, et al. Safety and Tolerability of Moxifloxacin in Children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 Aug 17;7(3):e92-e101. 

[9] Wildenbeest JG, Said I, Jaeger B, et al. Neonate with Mycoplasma hominis meningoencephalitis given moxifloxacin. Lancet Infect Dis. 2016 Nov;16(11): e261- e266. 

[10] Principi N, Esposito S. Appropriate use of fluoroquinolones in children. Int J Antimicrob Agents. 2015 Apr;45( 4):341-6.

[11] Gottesman BS, Low M, Almog R, et al. Quinolone Consumption by Mothers Increases Their Children's Risk of Acquiring Quinolone-Resistant Bacteriuria. Clin Infect Dis. 2020 Jul 27;71(3):532-538. 

[12] Ross RK, Kinlaw AC, Herzog MM,et al. Fluoroquinolone Antibiotics and Tendon Injury in Adolescents. Pediatrics. 2021 Jun;147(6):e2020033316.

[13] El Feghaly RE, Goldman JL. Perceived Harm May Be Helpful: Fear of Fluoroquinolone-Associated Adverse Events in Children. Pediatrics. 2021 Jun;147(6):e2021050321. 

[14]  儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

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重点指南更新

1、中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南 (2023)
-   制定机构：中华医学会老年医学分会
-  发布时间：2023-02-14
-  概要：《指南》推荐在老年人医疗与保健中，重点关注胰岛素和胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-甲状腺轴、糖皮质激素、雄激素、生长激素和胰岛素样生长因子的增龄性生理变化对衰弱的影响；推荐在老年人医疗与保健中，及时评估上述激素替代治疗、糖皮质激素药物治疗对衰弱发生、发展的影响；在此基础上，针对老年人医疗与保健中如何避免上述激素水平变化加重衰弱，作出相关推荐意见；针对老年人糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等导致衰弱的常见疾病，制定了个体化分层管理策略，包括治疗方案、控制目标及诊治流程图。

2、抗心律失常药物临床应用中国专家共识
-   制定机构：中国生物医学工程学会心律学分会
-  发布时间：2023-03-18
-   概要：中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组，在中国 2001 年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

3、糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023 年版）
-   制定机构：中国病理生理学会肾脏病专业委员会
-  发布时间：2023-03-15
-   概要：该共识内容首先介绍了 DKD 患者贫血特点、DKD 贫血的危害及相关机制，然后对 DKD 贫血筛查、贫血纠正启动时机、药物选择与注意事项、铁剂应用、DKD 患者输血等临床所关心的问题进行了讨论，提出了诊疗建议并达成共识，旨在进一步加强临床医师对 DKD 贫血的认识与管理，提高我国 DKD 贫血患者的防治水平。

4、日间过度思睡临床诊断和治疗专家共识
-   制定机构：中国睡眠研究会

-  发布时间：2023-03-14
-   概要：日间过度思睡（EDS）困扰着超过 20% 的人群，它不但影响着个体多方面的表现，甚至还可能因潜在的风险而危及生命。然而目前国内外尚无针对 EDS 全面的诊疗规范。为此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学专家，以国内外最新的研究进展为依据，制订本专家共识，针对 EDS 的定义、流行病学、临床表现、诊断思路及相关病因、评估和治疗进行逐一阐述，以期为 EDS 的诊疗提供全面而规范化的参考和建议。

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肺炎支原体感染时会导致患者的呼吸道受到不同程度的损伤，通常会可引起上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等。临床症状呈现多样性，轻者可无任何症状，重者除了可引起常见的呼吸系统疾病症状，如全身不适、发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、呼吸窘迫，并与哮喘的发生和急性发作密切相关。此外，还可引起全身多系统肺外并发症，涉及到皮肤系统、血液系统、中枢神经系统等，如黏膜皮肤的红斑、荨麻疹、溶血性贫血、心肌炎。呼吸道外的并发症一般比较少见，可以伴随呼吸道感染发生，也可单独发生 ^[1]。

肺炎支原体主要通过飞沫传播，暴露后的平均潜伏期为 3 周。在各年龄段均可发病，尤其是儿童和青少年，在儿童社区获得性肺炎感染中占 10~40% 左右 ^[2]。

那么针对于肺炎支原体感染我们该如何治疗呢？


1. 肺炎支原体无细胞壁，因此对青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药

对于确诊肺炎支原体感染的患者，治疗药物有大环内酯类（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）和四环素类（如多西环素、米诺环素等）。
具体用法和注意事项如下 ^[3-4]

2.  肺炎支原体感染的药物选择

临床症状轻微的肺炎支原体感染初始可对症治疗，密切观察病情变化后再决定是否启动抗菌药物治疗；对病情较重、有进展趋势，应及早开始启动肺炎支原体的抗菌药物治疗。
大环内酯抗菌药物曾经是治疗肺炎支原体的首选药物。近年来包括我国在内的许多国家，对大环内酯类表现出非常高的耐药率。2019 年我国学者在 Frontiers in Microbiology 发表了一项药敏试验，结果显示肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高达 92%^[5]。

目前发现的大环内酯类耐药机制主要有 ^[6]：

1）基因突变导致的靶位点的修饰。这是最重要的原因，主要是 23S rRNA 结构域 II 区和 V 区与抗菌药物直接结合的碱基点突变导致抗生素与核糖体亲和力降低。2）核糖体蛋白的氨基酸的改变。改变通道结构，影响与大环内酯类药物的结合。3）核糖体 RNA 甲基化修饰。降低核糖体和大环内酯的亲和力，导致高水平耐药。4）产生钝化酶。破坏大环内酯类抗菌药物而使其失去抗菌活性。5）主动外排。通过耗能过程将药物排出体外，阻止药物作用于靶部位。

选择抗菌药物用于治疗已知或疑似肺炎支原体感染时，应充分考虑到大环内酯类耐药可能性。需注意在大多数情况下，大环内酯类初治失败并不能排除支原体肺炎。若开始大环内酯类药物治疗 72 h 仍有发热，肺部病变进展，即应考虑为耐药，及早调整抗菌药物治疗 ^[7]。
尽管肺炎支原体对大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）的耐药率非常高，但氟喹诺酮类（奈诺沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）和四环素类（四环素、米诺环素、多西环素）药物依然表现出敏感 ^[5]。

氟喹诺酮类中奈诺沙星和莫西沙星对肺炎支原体具有更强的活性，可能与 8-甲氧基结构相关。四环素类中，四环素、多西环素、米诺环素对于肺炎支原体活性差异性不大 ^[5]。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中对于肺炎支原体感染经验性治疗中，首先推荐使用四环素类和氟喹诺酮类，大环内酯类药物使用要参照当地药敏试验结果 ^[8]。

3.  肺炎支原体感染的治疗疗程 ^[7]

对于肺炎支原体肺炎，抗感染治疗的疗程通常需要持续 1~2 周，部分难治性患者的疗程可延长至 3 周左右。停药指征是患者的体温恢复正常、临床症状消失。

4.  肺炎支原体感染的儿童用药 ^[4,9]

四环素类药物的主要不良反应是牙齿变色和牙釉质发育异常，禁用于 8 岁以下儿童。氟喹诺酮类药物由于影响患者关节和软骨的发育，18 岁以下的青少年儿童禁用。

基于四环素类和氟喹诺酮类在儿童中用药的安全性，目前各种指南、专家共识及其他文献等均推荐大环内酯类为治疗儿童肺炎支原体感染的一线用药。阿奇霉素和克拉霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。

对于起病急、发展迅速且病情严重的患者，可考虑使用全身糖皮质激素。

如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白。

四环素类和氟喹诺酮类仅作为大环内酯类药物治疗失败后的二线替代药物，需经医生审慎评估病情进展和药物不良反应的风险。

5.  肺炎支原体感染的混合感染


肺炎支原体感染对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原菌的继发感染提供了便利，需要重视可能的混合感染，特别是对于有基础疾病或老年人，应及时做病原学检查，根据药敏试验结果选择是否加用其他的抗菌药物。

参考文献：

1. 陈娟娟, 任立红. 肺炎支原体及其感染的临床表现及治疗进展 [J].  国际免疫学杂志, 2008, 31(05): 374-378.

2. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired neumonia requiring hospitalization among U. S. children[J]. N Engl J Med, 2015, 372(9) :835 - 845.

3. 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等药品说明书.

4. 国家卫生健康委. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 (2023 年版). 

5. Na Wang, Wancheng Liu, Yunheng Zhou, et al. In vitro Activities of Nemonoxacin and Other Antimicrobial Agents Against Human Mycoplasma and Ureaplasmas Isolates and Their Defined Resistance Mechanisms[J]. Front Microbiol, 2019, 10:1890.

6. 张涛, 王穗琼. 肺炎支原体的耐药机制及治疗 [J] . 中华妇幼临床医学杂志, 2013, 9 (5): 692-695.

7.  中华医学会呼吸病学分会感染学组. 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 [J] .  中华结核和呼吸杂志, 2010, 33 (9): 643-645.

8.  中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版) [J] .  中华结核和呼吸杂志, 2016, 39 (4): 253-279.

9. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版) [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30 (17): 1304-1308.

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一、如何一键翻译国外指南？

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第 2 步：一键翻译指南全文。在指南摘要页点击底部【阅读指南】按钮进入详情页，此时看到的是外文指南原文，点击页面底部【翻译】按钮即可查看相应的译文。

（指南翻译功能需将用药助手  App 升级至  v13.9  及以上版本体验）

二、支持翻译功能的英文指南合集

以心血管领域为例，相关国外指南汇总如下：

最新心血管领域英文指南及译文

合集内容包括但不限于：

1、2022 急诊专家意见：急性冠脉综合征患者的院前治疗（更新版）
2、2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理
3、2021 WHO 指南：成人高血压的药物治疗（证据总结）
……

其它科室的英文指南及译文汇总如下，点击下方标题即可查看：

最新神经领域英文指南及译文

最新呼吸领域英文指南及译文

最新内分泌领域英文指南及译文

最新消化领域英文指南及译文

最新感染领域英文指南及译文

最新儿科领域英文指南及译文

最新泌尿系统领域英文指南及译文

最新妇产领域英文指南及译文

最新骨科领域英文指南及译文

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根据公告，在疫情期间（10.12.2022-18.1.2023）开展的 4000 例序贯加强免疫临床研究中，以重组蛋白疫苗为对照，观察加强接种后 7-28 天，SYS6006 的保护效力为 70.2%（95% CI：53.6%-80.9%）；观察加强接种后 14-28 天，SYS6006 的保护效力为 85.3%（95% CI：56.9%-95.0%）。

石药集团称，该产品是中国首个自主研发，获得紧急授权使用的 mRNA 疫苗产品。集团将充分考虑当前新冠病毒变异特性，预测未来毒株的变异趋势，推进针对新变异株的迭代新冠 mRNA 疫苗的研发，并积极推动该平台上其他产品的开发进程。

来源：界面新闻

奥司他韦在世界范围内广泛用于预防和治疗甲型及乙型流行性感冒。

美国传染病学会（IDSA）指南将奥司他韦作为流感的一线治疗药物之一纳入其推荐。美国儿科学会指南推荐使用奥司他韦治疗早产儿流感，但不推荐用于早产儿的药物预防。美国疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）推荐将奥司他韦作为预防和治疗禽流感病毒（包括高致病性甲型禽流感 [H5N1]）疾病的首选药物 ^[1]。
在我国，口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物，我国成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识推荐奥司他韦用于成人及年龄 ≥ 1 岁的儿童 ^[2]。
临床医生有必要在现有科学证据的指导下，了解奥司他韦的正确适应症和用法。

01

临床应用

奥司他韦主要用于成人和 1 岁及以上儿童的甲型和乙型流感治疗和预防 ^[3]。 

奥司他韦用于成人及年龄 ≥ 1 岁儿童的剂量^[4]

根据国外资料，FDA 已批准奥司他韦治疗 2 周龄的儿童；此外，鉴于初步的药代动力学数据和有限的安全性数据，CDC 和美国儿科学会（AAP）支持使用奥司他韦治疗足月和早产婴儿的流感，因为新生儿流感治疗的获益可能超过治疗的风险 ^[5]。
奥司他韦用于 1 岁以下儿童的剂量 ^[6]

注：虽然不属于 FDA 批准的适应症，但 CDC 和 AAP 推荐使用奥司他韦治疗 14 天以内的婴儿流感，以及 3 个月至 1 岁婴儿的预防。
奥司他韦用于早产儿的剂量 ^[6]

注：虽然不属于 FDA 批准的适应症，但 CDC 和 AAP 推荐使用奥司他韦治疗早产儿流感。

02

特殊人群用药

1、肝功能不全患者
轻度至中度肝损伤不建议调整剂量。
根据药代动力学研究，在严重肝功能损害（Child-Pugh C 级）中，奥司他韦的暴露量（AUC）大约增加六倍，因此不推荐用于严重肝功能损害者 ^[7]。
2、肾功能不全患者
对于体重正常的患者，首次剂量应为 75 mg，随后的剂量应根据肾功能损害的程度减少 ^[8]。
肾功能不全患者具体的剂量调整方案

3、妊娠期女性
妊娠分级为 C 级（可能有害），但由于孕妇患严重季节性流感和大流行性流感并发症（包括妊娠晚期流产和平均出生体重下降）的风险增加，CDC 建议根据病毒株使用奥司他韦或扎那米韦进行治疗和预防 ^[9, 10]。
4、哺乳期女性
哺乳分级为 L2（较安全），有限的临床信息表明，奥司他韦及其活性代谢物会以微量排泄到母乳中，因此在母乳中的含量很低，其用量导致母乳喂养婴儿中毒的可能性较低 ^[11]。

03

不良反应

身边有朋友说奥司他韦副作用大，不敢给孩子吃，笔者通过查找文献发现，在奥司他韦治疗儿童流感的临床疗效评价中 ^[12]，恶心和腹痛是接受奥司他韦治疗的儿童中最常见的不良反应，所有不良反应均为轻度至中度。
图源：参考文献 [12]
奥司他韦引起的其他副作用包括头晕、流鼻血、胃痛和食欲不振，不太常见；此外，没有观察到神经精神症状，并且没有任何患者因不良事件而过早停止治疗。
发生率不到 1% 的其他副作用包括结膜炎、过敏、心律失常、胃肠道出血、多形性红斑、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、意识模糊、癫痫发作和神经精神事件 ^[12]。

04

奥司他韦与疫苗 ^[13]

由于磷酸奥司他韦作为抗病毒药物可能会抑制活疫苗病毒的复制，两者之间可能存在相互作用。
因此，除非临床需要，在使用减毒活流感疫苗两周内不应服用磷酸奥司他韦，在服用磷酸奥司他韦后 48 小时内不应使用减毒活流感疫苗。
三价灭活流感疫苗可以在服用磷酸奥司他韦前后的任何时间使用。

 审核专家 

 专家点评 

奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂的代表药物之一，抗病毒谱较广，包括甲型和乙型流感病毒以及禽流感病毒，适用人群也较为广泛，包括 1 岁以下的婴幼儿、早产儿，亦可用于妊娠期妇女。轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用；慢性肾功能不全患者应依据肌酐清除率减量后使用。不良反应以胃肠道反应为主，一般较为轻微，耐受性较好。

因此，即使在新型抗流感病毒药物不断涌现的当下，奥司他韦仍存在一定的临床优势。

编辑 | 阿澈
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

[1] Sur M, Lopez MJ, Baker MB. Oseltamivir. 2022 Sep 24. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30969731.

[2] 成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组. 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 [J/OL] . 中华传染病杂志, 2022,40：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20220128-00325.

[3] 陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:110-1116.

[4] 磷酸奥司他韦胶囊药品说明书.

[5] COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2022-2023. Pediatrics, 2022，150(4):e2022059275.

[6] COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2021-2022. Pediatrics, 2021,  148(4): e2021053745.

[7] Chen Y, Ke M, Xu J, Lin C. Simulation of the Pharmacokinetics of Oseltamivir and Its Active Metabolite in Normal Populations and Patients with Hepatic Cirrhosis Using Physiologically Based Pharmacokinetic Modeling. AAPS PharmSciTech. 2020 Mar 03;21(3):98

[8] https://www.uptodate.com/contents/oseltamivir-drug-information?search = Oseltamivir&source = panel_search_result&selectedTitle = 1～45&usage_type = panel&kp_tab = drug_general&display_rank = 1#F50991240

[9] Dawood FS, et al. Incidence of influenza during pregnancy and association with pregnancy and perinatal outcomes in three middle-income countries: a multisite prospective longitudinal cohort study. Lancet Infect Dis. 2021 Jan;21(1):97-106

[10] ACOG Committee Opinion No. 753: Assessment and Treatment of Pregnant Women With Suspected or Confirmed Influenza: Correction. Obstet Gynecol. 2020 Mar;135(3):734. 

[11] Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. National Library of Medicine (US); Bethesda (MD): Mar 21, 2022. Oseltamivir.

[12] Qin J, Lin J, Zhang X, Yuan S, Zhang C, Yin Y. Evaluation of the Clinical Effectiveness of Oseltamivir for Influenza Treatment in Children. Front Pharmacol. 2022 Apr 6;13:849545.

[13] 奥司他韦的合理用药. 用药助手 APP.

本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

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-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

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3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

-   制定机构：中华急诊医学杂志

-   发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
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本期简报到此结束，下期再见！

先来看个病例 ^[1]：

患者女性，45 岁，诊断肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ivd q12 h 抗感染治疗，治疗前 (5 月 7 日) 测得 K⁺ 3.51 mmol/L，Na⁺ 126.0 mmol/。

患者饮食正常、无腹泻，治疗 8 天后 (5 月 14 日) 复查 K⁺ 2.67 mmol/L，Na⁺ 139.0 mmol/，给予氯化钾缓释片 1 g， po， q8 h，氯化钾注射液 1 g，ivd，st。

第二天复查 K⁺ 3.07 mmol/L，Na⁺ 137.0 mmol/L，停用注射用哌拉西林他唑巴坦。5 月 17 日复查 K⁺ 4.27 mmol/L，Na⁺ 137.0 mmol/L，当日出院。

哌拉西林他唑巴坦不良反应——低钾血症

病例中的患者低血钾症状发生在哌拉西林/他唑巴坦应用的第 8 天，具有时间相关性，考虑为药源性低钾血症。

目前关于哌拉西林他唑巴坦注射剂导致低钾报道较少。2020 年 10 月 6 日，日本药品和医疗器械管理局（PMDA）经过评估，要求修订哌拉西林他唑巴坦注射剂的说明书以增加低钾血症的风险。

目前研究哌拉西林他唑巴坦导致低钾为早期，发生中位时间（使用后 4d）。发生低钾风险与基线钾水平成正相关，基线血钾水平越高，发生低钾风险越低 ^[2]。可能原因其代谢途径与青霉素相似，主要经肾脏消除，69% 以原型经肾排出，其解离出的阴离子不可被远端肾小管所吸收，在远端肾小管液中增多，导致肾小管液电负性增大，故使带正电荷的钾离子易从肾小管上皮细胞内向管腔转移，从而使钾排泄增多 ^[2,3]。

另外，静滴或肌注的哌拉西林/他唑巴坦在体内解离出大量钠离子, 使细胞外液中钠离子浓度增加, 导致了细胞内外的钠钾平衡失调, 进而影响 Na+ -K+ -ATP 酶, 致使细胞外的钾内流增加, 最终导致细胞外低钾」。

抗菌药物常见不良反应，不得不关注

临床应用抗菌药物时，除了考虑治疗作用外，还应对其不良反应给予足够的重视。抗菌药物引起的各类不良反应临床较为常见，累及部位主要为皮肤及软组织、消化系统、心血管系统，常见的表现为皮疹、红斑、以及瘙痒、恶心、心悸等表现。以下为各类抗菌药物不良反应汇总 ^[4-6]。
1.  过敏反应 
代表药物：青霉素、头孢菌素类等

发生机制：导致过敏反应的主要原因是药品中存在杂质，杂质在氧化、分解和降解的过程中会对人体造成影响。外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。抗菌药物分子结构大多可作为半抗原，与体内的蛋白质结合成全抗原，从而促使人体产生特异性抗体。当人体再次接触同种抗菌药物后即可产生各种类型的变态反应，几乎每一种抗菌药物都可引起变态反应。过敏反应根据个体差异呈现的反应程度不同。

应对策略：使用青霉素之前需要进行皮试。使用头孢前需要详细询问患者过敏史，使用过程中密切监测。

2.  抗生素相关性腹泻

代表药物：克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类等。
发生机制：由于用抗生素破坏了正常的肠道菌群，并导致了传染性细菌（例如艰难梭菌）的过度生长。抗生素干扰糖和胆汁酸代谢及直接作用均为抗生素相关性腹泻的发生机制。

应对策略：益生菌如布拉氏酵母菌已被证明有助于预防儿童和成人抗生素相关性腹泻。预防措施还包括：合理使用抗菌药、选用对肠道菌群影响较小的药物等；治疗措施包括

3.  肾毒性
代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星）、头孢菌素类（第一代、第二代为主）等。

发生机制：抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小球。

应对策略：监测肾功能，基线肌酐高、内生肌酐清除率低的患者避免使用，其次，避免与其他肾毒性药物联合使用。遴选药物、规范给药剂量等也是预防措施。

4.  心脏毒性
代表药物：大环内酯类（阿奇霉素）、喹诺酮类（莫西沙星）等。

发生机制：药物引起 Q-T 间期延长后易导致 TdP（扭转型室性心动过速）和心源性猝死，其机制可概括为：动作电位延长促发该期间钙离子内流或钠离子内流，从而促发早期后除极，达到一定阈值可引起室早；心肌传导纤维和肌细胞最易发生早期后除极和室早。莫西沙星导致尖端扭转室性心动过速及 Q-T 间期延长的机制可能与心肌细胞膜电压依赖性钾离子流（Ikr）有关：影响心室肌细胞膜上快速激活的 Ikr，使心肌复极时间延长。

应对策略：为减少或避免心脏毒性的发生，临床医师在应用本类药物前需了解其诱发心脏毒性的可能性，根据患者病情和合用药物情况谨慎选药，用药期间注意观察，必要时监测心电图。避免联合使用具有心脏副作用的药物。

5.  肝损伤
代表药物：大环内酯类（红霉素）、四环素类（多西环素）等

发生机制：抗菌药物对肝脏的损害主要因吸收后经肝脏代谢，表现为胆汁淤积、肝功能异常等，一般停药后可恢复。

应对策略：使用药物期间监测肝功能指标如 ALT、AST 等指标，停用相关的药物，避免药物的相互作用。

6.  双硫仑样反应

代表药物：硝基咪唑类（甲硝唑）、头孢菌素类（头孢哌酮）等

发生机制：可抑制乙醇代谢，引起体内乙醇蓄积，干扰乙醇的氧化过程。合用可出现双硫仑样反应 (面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等)。
应对策略：在治疗期间及停药后 7 日内，应避免接触含酒精饮品。

7.  神经毒性

代表药物：喹诺酮类（莫西沙星）、硝基咪唑类（甲硝唑）等

发生机制：氟喹诺酮具有一定脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，阻断抑制性神经递质 γ-氨基丁酸 (GABA) 与受体结合，产生中枢神经系统兴奋。硝基咪唑类药物能透过血脑屏障，具有神经毒性作用，用药时可能出现神经系统不良反应，如头疼、头晕等，如疗程加长则容易出现神经毒性造成精神异常。

应对策略：立即停药，对症处理。有神经系统基础疾病的患者尽可能选择其他药物，避免使用。合理选用抗菌药物，进行治疗药物监测，个体化给药及控制用药疗程均可降低抗菌药引起的神经毒性。

8.  凝血功能异常

代表药物：头孢类（头孢哌酮）、青霉素（哌拉西林）

发生机制：抑制肠道菌群产生维生素 K，因此具有潜在的导致出血的不良反应，部分头孢菌素尚能在体内干扰维生素 K 循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向
应对策略：及时停用药物，给予维生素 K 对症处理，观察出血情况，监测凝血指标。

9.  光敏反应

代表药物：莫西沙星、左氧氟沙星

发生机制：光敏反应是氟喹诺酮类药物的类反应，与氟喹诺酮类的化学结构（8 位取代基如果为卤素，则光毒性增强，如果为甲氧基则光毒性减弱）有关。

应对策略：用药前询问患者光敏反应史。在使用氟喹诺酮类药物时，应调整给药时间，避免接触日光及紫外光，可使用防晒霜、穿戴遮光衣物预防。

10.  耳毒性
代表药物：氨基糖苷类、万古霉素
发生机制：一般认为此类药物可以损伤内耳毛细胞，所以其造成的耳聋是不可逆的。

应对策略：严格掌握抗菌药适应症，避免与与呋塞米、利尿酸、布美他尼或顺铂等其他耳毒性药物同服时风险更大。

11.  抗生素脑病  

代表药物：青霉素、第四代头孢菌素、亚胺培南等

发生机制：大剂量 β-内酰胺类抗生素可引起癫痫发作，特别是因基础肾脏疾病导致药物排泄延迟或先前已存在神经系统疾病时。和抗生素的种类、患者肾功能不全、个体差异等有关

应对策略：有基础癫痫病史的慎用亚胺培南，选择最佳的治疗剂量，避免大剂量使用 β-内酰胺类抗生素。老年患者、肝肾功能不全的患者，选择适宜药物，加强肝肾功能监护。

12.  血糖紊乱

代表药物：喹诺酮类药物

发生机制：主要是加替沙星，可能是通过副交感神经使胰岛细胞中的三磷酸腺苷敏感的钾离子通道受阻，致胰岛素分泌紊乱引起。长期使用该药可能会使胰岛素的分泌紊乱，诱发低血糖或高血糖。包括症状性低血糖和高血糖症。严重血糖异常的，包括高渗性非酮症高血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、痉挛和精神状态改变 (包括意识丧失)。

应对策略：糖尿病患者慎用。肥胖、有糖尿病家族史等的人群在长期使用氟喹诺酮类药品时，应监测血糖，如果出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、一过性晕厥等现象，应考虑血糖紊乱，及时就诊。

13.  造血系统毒性反应

代表药物：氨基糖苷类药物、氯霉素等。
发生机制：氨基糖苷类药物引起粒细胞缺乏症及白细胞减少等，氯霉素导致骨髓抑制，使白细胞减少，甚至引起再生障碍性贫血。

应对策略：用药期间应定期查血象，对于基础粒缺患者、有造血系统疾病家族史的患者、老年人、婴幼儿、孕妇及心肝肾功能不全的患者需要慎重使用。

14.  阴道酵母菌感染或鹅口疮（念珠菌属）

代表药物：头孢菌素类
发生机制：改变阴道内正常菌群的平衡，通常会导致真菌种类的过度生长。白色念珠菌是一种常见的真菌，通常少量存在于阴道，口腔，胃肠道和皮肤中，通常不会引起疾病或症状。但是，由于抗生素治疗，细菌被消灭可能导致真菌过度生长。
应对策略：合理应用抗生素，注意使用剂量以及疗程，定期观察口腔是否出现白色斑块，或者阴道白色分泌物以及强烈瘙痒症状等，及时停用药物，给予对症治疗。

15.  红人综合征

代表药物：万古霉素
发生机制：快速输注糖肽类抗生素万古霉素引起的类风湿性关节炎反应。表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应, 严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等。与万古霉素促进肥大细胞和嗜碱性粒细胞直接和非免疫介导的组胺释放有关。组胺释放的量通常与注入万古霉素的剂量和注入速率有关。
应对策略：立即停止静脉注射抗生素，并提供对症支持。皮质激素、H1（苯海拉明）和 H2（雷尼替丁或西咪替丁）抗组胺药可以用于治疗。避免的最佳预防措施是将输注速度保持在 10 mg/min 以下。
综上所述，在使用抗菌药物时，需要严格把握应用指征，必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。使用前仔细询问患者用药史、家族史及药物过敏史，需要皮试的药物严格执行皮试。熟悉药物不良反应及防治对策，结合患者生理、病理给药，对高危患者要高度重视。用药剂量及使用方法正确、疗程适当。避免使用不良反应大的抗菌药物，联合用药适应症准确，并注意药物相互作用。密切观察患者用药后的情况。加强抗菌药物的分级管理，合理用药，以保证抗菌药物在发挥治疗效果的基础上，减少或者避免不良反应的发生。
审核：蚌埠医学院第二附属医院  副主任药师 孙祥瑞
策划：fufu

参考文献：

[1] 台琪瑞, 宋秋艳, 师亦洁. 哌拉西林/他唑巴坦致低钾血症不良反应 1 例 [J]. 药物流行病学杂志,2020(4):294-294.
[2]Heenam Seo,Eunyoung Kim.Incidence and Determinants of Piperacillin/Tazobactam Associated Hypokalemia: A Retrospective Study[J].Antibiotics,2022,111138.
[3] Kaye K.S., Rice L.B,Dane A.L., et al. Fosfomycin for injection (ZTI-01) versus piperacillin-tazobactam for the treatment of complicated urinary tract infection including acute pyelonephritis: ZEUS, a Phase 2/3 randomized trial. Clin. Infect. Dis. 2019;69:2045–2056.
[4]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版 [M]. 人民卫生出版社, 2015.
[5] Caroline S. Zeind, Michael G. Carvalho. APPLIED THERAPEUTICS The Clinical Use of Drugs（11th Edition）.
[6] 相关药品说明书.

话题再现

先来看两位同行在论坛上分享的使用莫西沙星后过敏的经历：@ 微 **：因扁桃体发炎自己给自己配了莫西沙星（0.4 g/片）等，服药后出现出冷汗、呕吐、呼吸急促、四肢麻针感等不良反应，经过补液、地塞米松静推、吸氧等对症处理后缓解。
▶ 对于这次过敏反应，站友做了自我总结：1. 想当然的按照以往所谓的经验随便用药（之前用过 2 次莫西沙星，均无过敏反应发生）, 没有请专业人士看过后再用药。2. 对于两种药的配伍禁忌了解不清楚，也不排除同时要药后产生的不良反应。3. 不要以为自己在医院工作很懂，术业有专攻，生命只有一次，用药要谨慎。@ 赵 **：咳嗽有脓痰，莫西沙星片吃上半小时肚子痛了，后全身痒，身上有风团。正值中午班，用了糖皮质激素、H1 受体阻滞剂、半支肾上腺素，2 小时皮疹、瘙痒基本没了，就是困倦，乏力，有大病一场的感觉。还想呕吐，稀便 2 次，头晕，皮肤完全恢复。
▶ 总结经验是：1. 喹诺酮类药物发生过敏反应几率高，能不用尽量不用。2. 作为医生，虽然出现的是说明书上没有的反应（腹痛，腰痛），通过经验可以识别，但是普通老百姓就不行了，应该进行科普宣传。3. 育龄妇女突发下腹痛、腰痛也可能是药物过敏。

下面，我们来了解一下莫西沙星的不良反应的临床表现、风险因素及预防处理要点，以引起大家的重视。

文献报道，莫西沙星致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎，肌腱断裂，关节痛，肌痛，周围神经病变和中枢神经系统反应。这些不良反应可发生在使用莫西沙星后数小时至数周。任何年龄段的患者，之前没有相关风险因素，均有报告发生这些不良反应。

1.  肌腱病和肌腱断裂  

临床表现：最常发生在跟腱，也有报道发生在肩，手部，肱二头肌，拇指和其他肌腱点。发生时间使用莫西沙星后数小时或数天，或结束治疗后几个月。
风险因素：60 岁以上老年患者，服用皮质类固醇药物患者及肾脏、心脏或肺移植手术的患者，剧烈的体力活动，肾功能衰竭以及以前的肌腱疾病，如类风湿关节炎。
预防处理：出现以上症状时，应停止使用本品。建议休息，并与医生联系，换用非喹诺酮类抗生素药物。跟腱断裂可能需要手术修复。

2.  重症肌无力加重 

临床表现：可能加剧重症肌无力患者的肌无力症状。包括死亡和需要通气支持。
风险因素：与患有重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药物相关。
预防处理：重症肌无力的患者应避免使用盐酸莫西沙星。

3.  QT 间期延长  

临床表现：可使某些患者的心电图 QT 间期延长。
预防处理：由于缺乏这些患者的用药经验，应避免用于下列患者：

QT 间期延长的程度会随着药物浓度或者注射液的输液速率的增加而增加，因此，不应超过推荐剂量或滴注速度。

4.  过敏反应

临床表现：在第一次给药后即可发生，有些反应可伴随有心血管系统衰竭、丧失意识、刺痛、咽或面部水肿、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒等。
预防处理：
1. 严重的过敏反应需要肾上腺素紧急治疗。2. 在第一次出现皮疹或其他任何过敏迹象时停止使用。3. 必要时可进行输氧，静脉注射类固醇，气道管理，包括插管等措施。

5.  其他严重并且有时致命的反应  

临床表现：包括以下的一个或多个症状：

风险因素：有些是由于过敏，有些则病因不明。这些事件可能是重度的，通常发生在多剂量给药后。
预防处理：应在第一次出现皮疹、黄疸或任何其他过敏表现时，立即停药并且采取措施。

6.  中枢神经系统的影响  

临床表现：包括惊厥和颅内压增高（包括假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、震颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为。这些反应可能发生在第一次用药后。
风险因素：已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者（如严重的脑动脉硬化、癫痫）或存在其他风险因素的患者（如有发作倾向或发作阈值降低）应在获益超过风险时使用盐酸莫西沙星。
预防处理：停止给药并采取适当的措施。

7.  周围神经病变  

临床表现：罕见的感觉或感觉运动性轴索神经病，致皮肤感觉异常、感觉迟钝、触物痛感和衰弱。出现外周神经病变症状，包括疼痛、烧灼感、麻刺感、麻木和/或无力，或其他感觉，包括轻触觉、痛觉、温觉、位置觉和振动觉的变化。
风险因素：有周围神经病变病史的患者应避免使用氟喹诺酮类抗生素。
预防处理：应立即停药。

8.  精神病学反应 

临床表现：在非常罕见病例中出现了发展为自杀意念和自我伤害行为的抑郁或精神病反应，例如企图自杀等。即使在第一次使用后也可能会发生精神病学反应。
风险因素：精神病患者或有精神性疾病病史的患者应慎用莫西沙星。
预防处理：停止使用莫西沙星并进行适当的疾病治疗。

9.  艰难梭菌相关性腹泻 

临床表现：严重程度从轻度腹泻至严重结肠炎。
风险因素：抗菌药物治疗使结肠的正常菌群改变，从而导致艰难梭菌过度生长。艰难梭菌产生的毒素 A 和 B，是艰难梭菌相关性腹泻的原因。
预防处理：可能需要停止目前使用的不针对艰难梭菌的抗生素。适当补充液体和电解质，补充蛋白质，采用针对艰难梭菌的抗生素治疗等。

10.  对血糖的干扰

临床表现：血糖受到干扰，包括高血糖和低血糖。
风险因素：血糖障碍主要发生于那些同时口服降糖药（如磺酰脲类药物）或使用胰岛素的老年患者中。
预防处理：对于糖尿病患者，注意监测血糖。如发生低血糖，立即停用盐酸莫西沙星并开展适当治疗。

11.  光敏感性/光毒性

临床表现：可表现过度的晒伤反应（例如烧灼感、红斑、水泡、渗出、水肿），常在暴露于光的部位出现（通常是脖子的「V」型区域、前臂伸肌表面、手的背部）。
风险因素：在使用喹诺酮类抗生素后暴露于阳光或紫外线照射下，可发生中度至严重的光敏性 / 光毒性反应。
预防处理：应避免过度暴露于光源下。发生光毒性反应时应停药。

12.  其他不良反应

细菌耐药性的发生：在没有证据证明高度疑似细菌感染或用来预防细菌感染的情况下，使用盐酸莫西沙星并不能使患者受益，反而会增加耐药菌发生的风险。
对驾驶或操作机械能力的影响：建议患者在驾驶或操作机械之前考虑自己对盐酸莫西沙星是否有反应。
盆腔炎性疾病：针对复杂盆腔感染患者治疗时，需考虑使用盐酸莫西沙星的注射液进行治疗，而不推荐口服莫西沙星治疗。盆腔炎性疾病可能是由对氟喹诺酮类耐药的淋病奈瑟氏菌导致的。在此类患者中，莫西沙星应当与另外一种合适的抗生素（例如头孢菌素）同时使用，除非能够排除对莫西沙星耐药的淋病奈瑟氏菌。如果治疗 3 天后临床上无改善，应当重新考虑治疗。

用药禁忌：基于安全性考虑，下列患者禁用莫西沙星

1. 已知对莫西沙星、其他喹诺酮类药物或任何辅料过敏者禁用。

2. 妊娠和哺乳期妇女禁用。
3. 患有肝功能损伤（Child Pugh C 级）的患者和转氨酶升高大于 5 倍正常值上限的患者应禁止使用盐酸莫西沙星。
4. 18 岁以下患者禁用。
5. 有喹诺酮类药物治疗相关肌腱疾病/病症病史的患者禁用。
6. 先天性或证明有获得性 QT 间期延长患者。
7. 电解质紊乱，尤其是未纠正的低钾血症患者。
8. 有临床意义的心动过缓患者。
9. 有临床意义的心力衰竭并伴有左心室射血分数降低患者。
10. 既往发生过有症状的心律失常患者。
11. 不应与其他能延长 QT 间期的药物同时使用。上下滚动查看更多
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn

参考文献：1.  吕亚新，陈文举，等. 莫西沙星致过敏性休克 17 例文献分析. 中国合理用药探索，2021,18（2）.2.  莫西沙星说明书.

重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

-  制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-  发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

-  制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

-  发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

-  发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会

-  发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

-  制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

-  发布时间：2023-02-15

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热门关注疾病

1、流行性感冒

冬春季节是流行性感冒的高发期，尤其是最近换季之际，气温日间、昼夜变化均较大，非常容易患上流感。

-流感会引起重症吗？如何预防流感进展为重症？
-流感疫苗是否有效？如何正确接种？
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2、甲型H1N1流感

甲流是流行性感冒的一种。最近甲流来势汹汹，传染较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，引起了较大流行。

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本期简报到此结束，下期再见！

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因，AECOPD 早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。本文将根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》归纳整理 AECOPD 最新临床诊疗策略。

1. AECOPD 的定义及诊断

2023 版 GOLD 提出 AECOPD 新定义：AECOPD 是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

目前 AECOPD 的诊断主要依赖于临床表现，即呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。

2. AECOPD 的严重性评估

1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧 ［吸入氧浓度（fraction of inspiration O₂，FiO₂）为 28%~35%］ 而改善；PaCO₂ 无增加。

2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO₂ 为 25%~30%）而改善；高碳酸血症即 PaCO₂ 较基线升高，或升高至 50~60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或 FiO₂＞40% 而改善；高碳酸血症即 PaCO₂ 较基线值升高，或 ＞ 60 mmHg 或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。

3. 这些指标异常提示 AECOPD

表 1 提示慢阻肺急性加重的化验检查

4. AECOPD 的治疗

01 控制性氧疗

无严重并发症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO₂ ＞ 60 mmHg 或 SpO₂ ＞ 90%）。但 FiO₂ 不宜过高，以防 CO₂ 潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节 FiO₂。氧疗 30 min 后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起 CO₂ 潴留为目标。

02 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

HFNC 是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定 FiO₂（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式。患者在 HFNC 期间能够说话、进食，自我感觉较舒适，有更好的依从性。

适应证：轻-中度呼吸衰竭（100 mmHg ≤ PaO₂/FiO₂ ＜ 300 mmHg，pH ≥ 7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率 ＞ 24 次/min）；对常规氧疗或无创机械通气（NIV）不能耐受或有禁忌证者。

禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ ＜ 100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症（pH ＜ 7.30）。

03 雾化吸入短效支气管舒张剂

AECOPD 时单用短效吸入 β2 受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。机械通气患者可通过特殊接合器进行吸入治疗，并调整药量为正常的 2~4 倍，以抵消药物颗粒在呼吸机管道沉淀。

临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：

(1) 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液 5 mg/mL。每日可重复 4 次。

(2) 异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入 500 μg/2 mL。

(3) 吸入用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液 2.5 mL，含有异丙托溴铵 0.5 mg 和硫酸沙丁胺醇 3.0 mg，维持治疗 2.5 mL/次，3~4 次/d。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。

建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂 + 吸入用糖皮质激素（ICS）（新三联）。

04 静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）

目前由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，目前已经不建议单独用于治疗 AECOPD。

05 糖皮质激素

AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如 FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血 EOS 增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素的治疗反应更好。

AECOPD 住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。推荐剂量与疗程有差异。（表 2）

表 2 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时推荐剂量和疗程

注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重;GOLD 为慢性阻塞性肺疾病全球倡议:ERS 为欧洲呼吸学会; ATS 为美国胸科学会

06 抗菌药物的应用

抗菌药物应用指征

(1) 呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性 3 种症状同时出现；

(2) 仅出现其中 2 种症状，但包括痰液变脓性；

(3) 严重的急性加重，需要有创机械通气或 NIV。

如果只有 2 种加重症状，但无痰液变脓性或者只有 1 种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院 AECOPD 患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。

抗菌药物的应用途径和时间

抗菌药物选择口服还是静脉取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5~7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至 10~14 d。

初始抗菌治疗的建议

AECOPD 患者通常可分成 2 组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。

B 组包括：① 近期住院史；② 经常（＞ 4 次/年）或有近期（近 3 个月内）抗菌药物应用史；③ 气流阻塞严重（稳定期 FEV1%pred ＜ 30%）；④应用口服糖皮质激素（近 2 周服用泼尼松 ＞ 10 mg/d）。

A 组患者，主要依据 AECOPD 严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。

B 组患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的 β 内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。

AECOPD 初始经验性抗感染药物的选择推荐参考西班牙 2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐（表 3）。

表 3  西班牙  2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐使用

a 哌拉西林-他巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦; b 环丙沙星 500~750 mg（每 12 小时 1 次），或左氧氟沙星 500 mg（每 12 小时 1 次）。

07 经验性抗病毒治疗的问题

不推荐 AECOPD 患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间 ＜ 2 d 并且正处于流感暴发时期的 AECOPD 高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。

08 其他治疗措施

在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。

09 机械通气

NIV 适应证和禁忌证见表 4

表 4 AECOPD NIV 的适应证和相对禁忌证

注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重；NIV 为无创机械通气

NIV 治疗 AECOPD 时的监测：NIV 开始治疗后 1~2 h 是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和 ABG 进行评估，监测内容见表 5。治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善。

表 5 NIV 治疗 AECOPD 时的监测内容

注：NIV 为无创机械通气;AECOPD 为性阻塞性肺疾病急性加重; SpO2 为脉搏血氧饱和度

有创通气指征：

1) 不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败（或不适合 NIV）2) 呼吸或心脏骤停
3) 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制
4) 严重误吸或持续呕吐
5) 长期不能排出呼吸道的分泌物
6）严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应
7) 严重的室性心律失常
8）威胁生命的低氧血症，不能耐受 NIV

通气模式的选择：常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（SIMV）和 PSV，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中 SIMV+压力支持通气（PSV）和 PSV 已有较多的实践经验，目前临床最为常用。

5. AECOPD 并发症的处理

01 AECOPD 并发心力衰竭和心律失常

AECOPD 并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。

02 利尿剂

利尿剂适用于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的 AECOPD 患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症，加重呼吸抑制。

03 强心剂

AECOPD 并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征，除非 AECOPD 患者并发左心室功能障碍，但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒，而且对右心功能衰竭效果不佳。

04 心律失常的治疗

对于 AECOPD 患者心律失常，主要是识别和治疗引起心律失常的原因：低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身，积极纠正上述诱因，心律失常即可消失。

05 AECOPD 并发 PTE

AECOPD 患者并发 PTE 的发病率为 5.9%~16.1%。未经治疗的 PTE 患者病死率约为 30%。

因为 PTE 的症状和体征均非特异性，呼吸困难和低氧血症又常可由 AECOPD 本身引起，AECOPD 患者并发 PTE 诊断困难。呼吸困难加重伴低血氧，且高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60 mmHg 以上常提示 PTE 可能。

如果发现深静脉血栓形成，即使不做肺血管造影，亦应抗凝治疗。

对卧床、红细胞增多症或脱水的 AECOPD 患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。

06 AECOPD 合并肺动脉高压和右心功能不全

AECOPD 患者出现双下肢对称性水肿、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、第三心音、收缩期三尖瓣杂音等体征支持肺动脉高压的推断。而心电图可见右心室增大、肥厚、电轴右偏的图形，胸部 CT 显示右下肺动脉干增粗、肺动脉/主动脉直径比 ＞ 1 的征象，血 BNP/NT-proBNP 升高，有助于 AECOPD 合并肺动脉高压的诊断。临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD 相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。

排版：超超

投稿：wangmeichao@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）[J]. 国际呼吸杂志，2023，43（2）：132-149.

近日北京疾控中心发布的流调数据显示：本年度第 7 周流行性感冒（流感）病例数已经超过新冠病毒感染例数 ^[1]，为此专家特别提醒大众勿自行服用抗流感药物如奥司他韦。那么常用的抗流感病毒药物有哪些，有何异同，临床又该如何选择呢？一起来关注一下。

一、目前临床常用的抗流感病毒药物根据药理作用机制分为：

1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）：奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦；

2）血凝素酶抑制剂：阿比多尔；

3）病毒 RNA 聚合酶抑制剂：玛巴洛沙韦、法维拉韦也已在国内上市。

传统的 M2 离子通道阻滞剂，如金刚烷胺、金刚乙胺由于耐药性，目前已经不再推荐使用 ^[2]，下文不再赘述。

表 1 常用抗流感病毒药物比较

说明：1. 成人 ^a : 阿比多尔在俄联邦用于 2 岁以上的儿童，鉴于国内应用数据有限，国内仅批准了成人适应证。2. 阿比多尔在国内临床应用数据有限 ^[2]，使用过程中注意监测疗效和不良反应。

表 2 RNA 聚合酶抑制剂比较

二、需要考虑耐药性吗？

临床可能存在使用抗流感病毒药物后，药效未达预期的情况，临床常有「是否是耐药？要更换其他药物或联合用药吗？」的疑问。

根据「国家流感中心」监测数据，近期国内流行的流感病毒以 A 型为主，且均对神经氨酸酶抑制剂敏感 ^[12]。尽管有专家共识提及需要注意「耐药性」的问题，但是有理由相信「耐药性」至少不是需要首要考虑的问题。相对而言，早诊断、早治疗；注意并发症、合并或继发感染；重症加强对症支持治疗才是优先考虑的问题。

三、妊娠期女性可以安全使用的抗流感药物？

由于孕妇的特殊性，以及「流感的自愈性」，不少准妈妈得了流感会拒绝用药。然而有研究表明：与非妊娠期女性相比，妊娠期女性患重症流感、需要入驻 ICU、流产、早产的风险更高 ^[13][14]。与之相反的是：有研究表明妊娠期使用奥司他韦未造成不良妊娠结局 ^[15]，未显著增高流产和早产发生率、胎儿出生缺陷率 ^[16]。此外《急诊专家共识》推荐扎那米韦亦可用于孕妇 ^[7]。

策划：超超

题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 北京市疾控中心 2023 年第 7 周疫情周报https://www.bjcdc.org/article/75519/2023/2/1677053723507.html

[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会, 国家中医药管理局. 流行性感冒诊疗方案 (2020 年版)[J]. 中华临床感染病杂志,2020,13(6):401-405,411.

[3] 程能能, 陈斌艳, 王永铭. 新型口服抗流感药——奥司他韦 [J]. 中国临床药学杂志,2002(01):55-59.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2002.01.027.

[4] 帕拉米韦氯化钠注射液药品说明书

[5] 扎那米韦吸入粉雾剂药品说明书

[6] 单慧, 王倩, 张雪媛等. 盐酸阿比多尔临床药理学综述 [J]. 中国感染与化疗杂志,2020,20(03):340-344.DOI:10.16718/j.1009-7708.2020.03.021.

[7] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, 等. 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识 (2022 版)[J]. 中国急救学,2022,42(12):1013-1026.

[8] 磷酸奥司他韦胶囊药品说明书

[9] 盐酸阿比多尔片药品说明书

[10] 玛巴洛沙韦片药品说明书

[11] 法维拉韦片药品说明书

[12] 中国国家流感中心：2023 年第 7 周第 740 期中国流感监测周报

https://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202302/t20230223_263876.htm

[13]Mahlmeister LR. Best practices in perinatal care：prevention and treatment of novel influenza A(H1 N1)virus during pregnancy and the immediate postbirthperiod[J]．J Perinat Neonatal Nurs，2009，23(4)：307-311.

[14] Mosby LG，Rasmussen SA，Jamieson DJ．2009 pandemic influenza A(HI N1)in pregnancy：a systematic review of the literature[J]．Am J Ohstet Gyneenl，201l，205(1)：10—18.

[15]Dunstan HJ，Mill AC，Stephens S，et a1．Pregnancy outcome following matemal use of zanamivir or oseltamivir during the 2009 influenza A/H1N1 pandemic：a national prospective surveillance study[J]．BJOG，2014，121(7)：901-906．

[16]Wollenhaupt M，Chandrasekaran A,Tomianovic Dt. The safety of Osehamivir inpregnancy：an updated review of post—marketing data[J]．Pharmacoepidemiol Drug Saf，2014，23(10)：1035-1042．

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1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
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2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
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3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
-  制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

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最近病毒开始活跃，甲流来势汹汹，又恰逢冬春交替之时，气温阴晴不定，很多人一不小心就中招了。此次流行的甲流病毒传染率较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，临床患者增多。

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国外指南译文上新

为了帮助大家更便捷地查阅外文指南，近期我们完成了一批国外重点指南翻译，例如：

1. 2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（译文）

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）

- 发布时间：2022-11-15

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2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

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- 发布时间：2022-08-26

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3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

- 制定机构：美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心衰学会

- 发布时间：2022-04-01

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本期简报到此结束，下期再见！

支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者一般存在喘息症状，通常需要进行平喘治疗。临床常用的平喘药物种类繁多、剂型各异，各种药物有什么特点和注意事项呢？一起来学习一下。

一、平喘药物分类

01 按药理作用分类：
常用平喘药物按药效作用特点分为支气管舒张药、抗炎平喘药和抗过敏药物等 ^[1]。根据药品作用靶点的差异又可细分如下，见表 1：

表 1 常用平喘药物分类及代表药物

注意事项：H1 受体拮抗剂对哮喘有效，但作用较弱，不推荐长期用药，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者 ^[2]，且慢性阻塞性肺疾病相关指南无推荐 ^[3]，因此下文不再赘述。
02 按照给药途径分类：
常用平喘药物按给药途径分为吸入、口服以及静脉用药 ^[1]。与其他给药方式相比，吸入剂的优势有：1）给药剂量小；2）局部用药，全身性不良反应轻；3）起效快；4）适合长期治疗 ^[4]。

同种药物，通常首选吸入途径给药，如 SABA，此类药物吸入剂型是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物；口服 SABA 不良反应明显较吸入重；指南不推荐注射 SABA 缓解哮喘，因为全身性不良反应较重。糖皮质激素宜遵循吸入优先原则，中重度哮喘急性发作或 AECOPD 除外 ^[2-3]。
吸入剂根据剂型差异又可细分为吸入用溶液（如吸入用异丙托溴铵溶液）、吸入用混悬液（如吸入用布地奈德混悬液）；气雾剂（如硫酸沙丁胺醇气雾剂）；干粉吸入剂（如沙美特罗替卡松吸入粉雾剂）^[4]。
03 说明 ^[4]
1）吸入用混悬液与吸入用溶液的区别在于：混悬液药物有效成分并未溶解于溶液中，以微粒形态悬浮在药液中。相同点在于二者都需要借助雾化装置起雾，适合住院使用。
2）气雾剂：内含抛射剂，储存在耐压容器中，通常以定量气雾吸入剂（pMDI）形式应用于临床，每次按压抛射药量一致。
3）干粉吸入剂：不含抛射剂，药物以极细的干燥粉末预填充在装置内。
4）吸入剂对患者的用药技巧有一定的要求，未掌握吸入技巧是临床治疗失败常见的原因 ^[5]。
5）用药教育很重要：部分患者会将吸入用胶囊（噻托溴铵粉吸入剂）口服，应提前告知；部分干粉吸入剂微粒极小，肉眼不可见，患者可能对是否吸入，或是否有效心存疑虑，应告知正确用法、根据症状缓解与否评估疗效。

二、临床可供选择的吸入用平喘药物

表 2  常见吸入用平喘药物药效特点介绍 ^[3][6]注释：pMDI: 压力定量气雾剂 (pressurized metered-dose inhaler)；DPI: 干粉吸入剂 (dry powder inhaler)；SMI: 软雾吸入剂 (soft mist inhaler)；表中空格因未找到相关数据。

三、平喘药物临床应用的特点

01 平喘药物在支气管哮喘中的应用
哮喘根据病情分为急性发作期和慢性持续期，相应的用药也分为缓解用药和控制用药。哮喘的治疗推荐阶梯式治疗方案 ^[2][7]。所使用的平喘药物特点见表 3：
表 3  平喘药物在哮喘中的应用

注意：a. 受体下调现象是指药物反复使用后，受体降低，有效性可能降低，对于老年患者用药需要考虑。b. 茶碱国外指南 ^[7]不再推荐，但由于其价格低廉，可及性强，平喘效果明确。仍不失为一种选择，不过临床应用中需要注意监测。
02 平喘药物在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的应用 ^[3][9]
表 4  平喘药物在 COPD 中的应用

注意：不推荐稳定期单一使用 ICS，因为稳定期长期单一使用 ICS 不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率无明显改善。

四、平喘药物应用时的不良反应及注意事项

表 5 平喘药物的注意事项和不良反应 ^[2-3][7-11]

本文审核：中国医科大学附属盛京医院 副主任药师 刘晓东

策划：超超
题图：站酷海洛

参考文献：
[1] 杨宝峰，陈建国. 药理学 [M]. 第 9 版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.
[3]GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2023 Report. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
[4] 方亮. 药剂学 [M]. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2016.
[5]Ahn JH Chung JH Shin KC et al. Critical inhaler handling error is an independent risk factor for frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease interim results of a single center prospective study[J]. Int J Chron Obstruct. Pulmon Dis 2019,14:2767-2775.
[6] 国家药品监督管理局 https://www.nmpa.gov.cn/datasearch/search-result.html
[7]Global Intiative for Chronic Obstructive Lung Disease.GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD：2023 Report[EB/OL] https://goldcopd.org/2023-gold-report-2，2022-11-14.
[8] 中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术工作委员会. 老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(38):2970-2981. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-2020723-02200.
[9] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031.
[10] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识 [J]. 国际呼吸杂志,2022,42(24):1845-1863. DOI:10.3760/cma.j. cn131368-20221030 -00961.
[11] 相关药品说明书.

流行性感冒病毒根据其核蛋白 (nucleo protein，NP) 和基质蛋白 (matrix protein，MP) 抗原决定簇的不同，大致可分为甲型（A 型）、乙型（B 型）、丙型（C 型）。
此外，2015 年在猪和牛体内发现的丁型流感病毒 ^[1]  暂无病例证实可感染人类，所以不在此讨论。

一般，人类感染的流感病毒主要是甲型（A 型）流感病毒及乙型（B 型）流感病毒中的 Victoria  和 Yamagata 系。

中国流感流行情况概要（第 49 周）显示 ^[3]：今年监测到的流感病毒中 B 型 (Victoria) 占绝对优势，且耐药性监测显示，所有 B 型流感毒株均对神经氨酸酶（NA）抑制剂敏感。

基于目前国内监测数据，流感服用 NA 抑制剂是有效的。

一、常用 NA 抑制剂及其作用原理

作用原理： 

流感病毒表面的血凝素 (HA) 和神经氨酸酶 (NA) 在复制中各司其职，HA 主要负责粘附宿主细胞表面的唾液酸受体从而启动感染，待子代病毒在细胞表面组装完毕后，NA 则负责切割细胞与病毒之间的乙酰神经氨酸，从而使子代流感病毒从宿主细胞表面释放进而感染更多的细胞。 因此，当流感病毒的神经氨酸酶受到抑制时，新合成的子代病毒将聚集在宿主细胞表面而无法释放，从而阻遏了下一步的扩散和感染新细胞^[4]。

 NA 抑制剂是基于唾液酸的异构体 2,3-双脱氢-2-脱氧-N-乙酰神经氨酸 (DANA) 设计出来的。 相比较最初的唾液酸异构体 DANA，扎那米韦有一个 4-胍基，而在奥司他韦中，4-胍基被 4-氨基取代，6-丙三醇被疏水的戊烷基取代，这种改造使二者对 NA 的结合能力比 DANA 提高了 1000 多倍，远远高于细胞表面的 N-乙酰神经氨酸，其结果是病毒的 NA 优先结合 NA 抑制剂类药物，无法与细胞和病毒之间的天然底物 N-乙酰神经氨酸结合，无法切割病毒与细胞之间的连接，导致子代病毒聚集在细胞表面无法释放，从而抑制其感染新的细胞 ^[5]。

目前，国内上市，临床应用的 NA 抑制剂有：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。他们各有特点： 

• 磷酸奥司他韦较扎那米韦具备更好的生物利用度，口服后在肝脏中转化为活性的磷酸奥司他韦 ^[6]。

• 扎那米韦的生物利用度较低，因而一般采用吸入的方式直接到达呼吸道起作用 ^[7]。

• 帕拉米韦则是一种静脉使用的 NA 抑制剂。

 二、流感病毒对NA抑制剂耐药情况

总体来看，季节性流感对 NA 抑制剂耐药率较低。

另有报道显示 ^[12] 扎那米韦的结构更像 NA 的天然底物，它与活性中心结合不需要氨基酸旋转，因此，对扎那米韦的耐药机制及耐药程度不同于奥司他韦。  

三、剂量选择 ^[13]                                                                                  
值得注意的是：扎那米韦只能在 7 岁以上的儿童及成人使用，主要是不适当的吸入会造成问题 ^[12]。 另外，2009 年在缺乏高质量循证依据的情况下，WHO 推荐双倍剂量奥司他韦治疗住院流感，但后来已经证实双倍剂量 NA 抑制剂治疗流感并未带来临床获益 ^[14]。  

四、NA 抑制剂初始使用时间  
流感病毒复制高峰在 24-72 h 内，众多指南推荐奥司他韦应在 48 h 内使用 ^[15-16]。但绝大部分流感患者从发病到入院时间超过 48 h，错过最佳治疗时间窗，因此延迟治疗（48 h 后使用）的疗效受到关注。  现有证据已经证实季节性流感 2-5d 内抗病毒治疗仍存在一定获益。发病超过 5d 情况下，使用 NA 抑制剂似乎无明显临床获益。 

五、NA 抑制剂注意事项 ^[18]

所有 NA 抑制剂仅对甲型和乙型流感病毒有效，且不能取代流感疫苗，其使用不应影响每年接种流感疫苗。  

六、特殊人群用药^[18]

所有 NA 抑制剂动物实验均为显示致畸毒性，因其未对妊娠妇女进行对照试验，所以 FDA 分级均为 C 类。 但上市后和回顾性观察监测报告的数据显示，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦治疗并没有导致不良妊娠转归，因此《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》推荐 ^[19] 妊娠女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。  

七、小结 

NA 抑制剂可有效缓解症状，显著缩短病程，对个人而言接种流感疫苗是最好的预防手段，如果不幸得了流感，结合病情尽早启动抗病毒治疗。 临床使用 NA 抑制剂可能出现自我伤害、谵妄事件，建议对使用这类药物的儿童做好监护工作，便于及早发现不良反应，及早处理。 

同时，通过上述介绍可以看出，奥司他韦被广泛应用的主要原因是服用方便。它不是「神药」，不是治疗流感的唯一选择。 其实 ，3 种 NA 抑制剂针对国内主要流感病毒均有较好疗效，但在控制耐药性方面扎那米韦、帕拉米韦或许更具优势。对于合并其他疾病的患者，比如肝肾功能障碍患者可选择扎那米韦；重症病例、无法口服给药患者也可以选择帕拉米韦。

 推荐阅读：

1、《流行性感冒诊疗方案（2020 版）》

2、儿童流感，经典用药有哪些？用法用量如何调整？

作者 | 袁世加

策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛投稿及合作 | drugs@dxy.cn

参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）

[1] DucatezMF, Pelletier C, Meyer G. Influenza D virus in cattle, France, 2011-2014[J].Emerging infectious diseases 2015;21(2): 368-71.[2] SASTRE A G.The neuraminidase of bat influenza viruses is not a neuraminidase [J].Proc Nat Acad Sci USA,2012,109( 46) : 18635-18636.[3] http://www.chinaivdc.cn/cnic/.[4] Nguyen H T , Fry A M , Gubareva L V . Neuraminidase inhibitor resistance in influenza viruses and laboratory testing methods[J]. Antiviral Therapy, 2011, 17(1 Pt B):159-173.[5] vander Vries E, Schutten M, Fraaij P, Boucher C, Osterhaus A. Influenza virusresistance to antiviral therapy[J]. Advances in pharmacology 2013; 67: 217-46.[6] MosconaA. Neuraminidase inhibitors for influenza[J]. The New England journal of medicine 2005; 353(13): 1363-73.[7] Hayden F G , Gubareva L V , Monto A S , et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. Zanamivir Family Study Group.[J]. N Engl J Med, 2000, 343(18):1282-1289.[8] Renaud C , Kuypers J , Englund J A . Emerging oseltamivir resistance in seasonal and pandemic influenza A/H1N1[J]. Journal of Clinical Virology, 2011, 52(2):70-78.[9] Budd AP,wentworth DE,Blanton L,et al.Update:influenza activity-United states,october 1, 2017-February 3,2018 [J]. Morbid Mortal weekly Rep, 2018, 67 (6):169-179. DOI:10.15585/mmwr.mm6706a1.[10] Zhu WF,Dong J,Zhang Y,et al.A gene constellation in Avian Influenza A (H7N9) viruses may have facilitated the fifth wave outbreak in China [J].Cell Pep,2018,23(3):909-917.DOI: 10.1016/j.celrep.2018.03.081.[12] 张兴权.抗流感病毒临床药物的进展[J].病杂志,2015,5(04):241-245.DOI:10.16505/j.2095-0136.2015.04.014.[13] 流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J]. 杂志, 2021, 11(1):5.[14] 王业明,曹彬.抗流感病毒药物的回顾、现状和展望[J].中华流行病学杂志,2018,39(08):1051-1059.[15] WHO.WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses [EB/0L].(2010-02) [2018-05-01]. http://www.who.int/csr/ resources/publications/swineflu/h In I_use_antivirals_20090820/ en/.[16] USCDC.2009 H1N1 vaccination recommendations [EB/0L].  USCDC:Atlanta,USA.(2019-10-15) [2018-05-01]. https://www.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm.[18]  奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦说明书。[19] 中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会.流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2016, 38(2):305-310.

本文参考依据：《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识 2021》中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组编写

脑梗死急性期时间窗内以血管再通为核心的各种治疗措施（静脉溶栓、机械取栓等等），主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，有助于减轻患者的功能损害程度，促进神经功能恢复。

梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为是「缺血半暗带」（ischemic penumbra）。目前认为静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。

1、缺血半暗带指什么？

目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。

传统上按脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）降低的程度区分正常供血脑组织和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶三个区域。

但研究发现，仅通过 CBF 绝对阈值来判断缺血半暗带并不可靠。研究认为，通过神经细胞蛋白合成和三磷酸腺苷（ATP）生成之间的「不匹配」来区分缺血组织更为准确。但基于观察方法与条件的限制，该方法判定缺血半暗带尚未应用于临床。

2、缺血半暗带病理生理改变与临床意义

缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应。一方面，CBF 降低后数分钟即出现细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性作用等，并可持续数天，导致蛋白合成抑制；

若 CBF 未有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞 ATP 合成障碍而导致神经元死亡，缺血半暗带转化为梗死灶。另一方面，机体可以产生相关保护机制延缓缺血损害。

基于上述病理生理过程，研究发现，脑梗死发病早期以恢复血流灌注为主的如静脉溶栓或血管取栓治疗，是治疗急性脑梗死最有效的治疗手段。

3、缺血半暗带的临床预测与影响因素

单纯依靠临床症状及体征变化预测缺血半暗带是不准确的。颈内动脉供血区急性脑梗死发病 6 小时内存在临床/影像「不匹配」现象，即神经功能缺失严重（NIHSS 评分高）而影像学显示的梗死灶小，可能提示存在缺血半暗带。

影响缺血半暗带动态变化的有以下因素：

1）缺血半暗带时间：脑梗死发生后 24 小时内仍可存在缺血半暗带，但公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。
2）侧支循环代偿能力：良好的侧支循环有助于延缓缺血半暗带转化为梗死灶，且梗死核心体积更小。
3）脑血管病危险因素：高龄、血压波动大、高血糖、高血脂等可加速缺血半暗带转化为梗死灶。
4）伴发疾病及卒中并发症：感染、电解质紊乱、消化道出血等，可加速缺血半暗带转化为梗死灶。
5）神经保护治疗：如改善侧支循环、降低组织代谢、抑制细胞缺氧去极化、降低炎症反应等，理论上可延缓缺血半暗带进展为梗死灶。

>> 推荐意见：

1）大动脉闭塞性脑梗死急性期，神经功能缺失较轻，但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小，预示缺血半暗带可能存在，应加强临床识别。
2）缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变，应引起重视并积极干预。

4、缺血半暗带的临床影像学评估

目前临床中常采用影像学「不匹配」或临床症状与影像学「不匹配」，来代替组织学定义的缺血半暗带，来指导急性脑梗死治疗决策及预后评估。PET 是评估缺血半暗带的金标准，但临床操作性差。目前常使用 CT 或 MRI 的技术方法。

01. 基于影像学「不匹配」的评价方法

1）CT 模式

多模式 CT 包括 CT 平扫、CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CT 血管成像（CT angiography，CTA），其中 CTP 通过评估脑血流动力学改变，可准确反映脑组织血管化程度及血流灌注情况；

其灌注参数包括 CBF、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residual function，Tmax）等。

评估缺血半暗带多基于 CTP 灌注图，主观评价梗死核心与异常灌注区之间的「不匹配」。CBF/CBV「不匹配」是目前急诊状态下快速评价缺血半暗带最简单实用的办法。

很多灌注后处理软件都增加了 Tmax 参数，作为定量评价低灌注区和梗死核心的敏感参数，通常将 Tmax > 6 秒或相对 MTT（relative MTT，rMTT）值 > 145% 作为缺血半暗带的阈值，相对 CBF（relative CBF，rCBF）值 < 30% 作为梗死核心的阈值。

2）MRI 模式

MR 灌注加权成像（PWI）/DWI「不匹配」和 FLAIR/DWI「不匹配」等方法，可高效完成对缺血半暗带的临床评估。

在 MR 模式中，通常以 DWI 高信号作为梗死核心，使用 CBF/DWI「不匹配」来定性评估缺血半暗带；
以 PWI Tmax > 6 秒或 rMTT > 145% 作为缺血半暗带的阈值，以 rCBF < 30% 作为梗死核心的阈值，也有研究将 ADC 值 < 620 × 10^-6 mm²/s 定义梗死核心。

FLAIR/DWI「不匹配」是指 DWI 高信号，FLAIR 上相应区域信号改变不明显。该方法不属于缺血半暗带的影像学评价方法，但在醒后卒中和不明发病时间的卒中患者中可有效识别发病 4.5 小时内的患者，间接判断缺血半暗带的存在。

02. 临床症状与影像学「不匹配」的评估方法

不具备多模式影像评估条件时，可通过常规 CT/MRI 影像学上的梗死核心的临床症状「不匹配」来间接反映缺血半暗带的存在。
如 NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS 评分 ≥ 6 分；或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信号体积 ≤ 25 mL，提示可能存在缺血半暗带。

03. 人工智能辅助评估缺血半暗带

人工智能辅助分析软件如 RAPID、MIstar、eStroke 和 F-Stroke 等可协助临床医师快速阅读影像并精准识别计算缺血半暗带和梗死核心体积，不过目前该方法在我国尚未广泛普及。

04. 侧支循环评估

侧支循环能力是决定最终梗死体积和缺血半暗带体积的重要因素，影像学评估急性脑梗死侧支循环有重要作用。

>>推荐意见：

1）对于发病 4.5 h 内拟行静脉溶栓的患者，应尽快行 CT 平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间。

2）对于发病时间不明或距最后正常时间大于 4.5 h 的患者，可考虑使用 MRI 检查，以 FLAIR/DWI「不匹配」来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者。

3）对于发病 6 h 内拟行血管内取栓治疗的患者，应进行 CTA 或 MRA 检查明确血管情况；

根据临床症状、CT 平扫和 CTA（或 MRI 和 MRA）结果，当 NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS ≥ 6 分时，或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信号体积 ≤ 25 mL 者，可考虑血管内取栓，不必进一步进行灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带。

4）对于发病时间在 6～16 h 的患者，应采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性评价缺血半暗带；

或参照 DAWN 或 DEFUSE-3 研究标准：以 Tmax > 6 s 和 rCBF < 30% 定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心 > 1.8，且梗死核心 ≤ 70 mL、缺血半暗带体积 ≥ 15 mL 筛选适合取栓的患者。

5）对于发病时间在 16～24 h 或发病时间不明的患者，应采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性评价缺血半暗带，可参照 DAWN 研究标准筛选适合取栓的患者。

6）人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积。

7）侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归。

5、缺血半暗带的治疗

溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段。同时，还需要积极控制高血糖等有害因素，治疗肺部感染、心功能不全等伴疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，为逆转缺血半暗带创造条件。

>> 推荐意见：

1）对于发病时间在 4.5 h 内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗；发病时间超过 4.5 h 或发病时间不明者，经多模式影像评估存在「不匹配」，可行静脉溶栓治疗。

2）对于发病 6 h 内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗；

对于发病超过 6 h（6～16 h、16～24 h）或发病时间不明的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗。

3）对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，可早期。

4）合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注。

5）积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症， 有利于保护缺血半暗带。

6）神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确。依达拉奉右莰醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应，对缺血半暗带的保护作用值得进一步临床探索。

6、展望

挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的主要目的，其治疗重点在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环、保护缺血组织等。

未来随着诊断和治疗手段的进步，将有更加快速、准确、有效的方法以评估和挽救缺血半暗带，改善急性脑梗死的预后。

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策划 | 时间胶囊

编辑｜圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献：

中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组.急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2021.47(6):324-335.

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）与心血管疾病共存（合并症）在临床上很常见。慢阻肺与心血管疾病叠加，不仅会对相关疾病的严重程度、急性加重风险和进展状况等产生相互影响，也会增加疾病的复杂性和临床医生的识别及处理难度，进而影响患者的治疗效果和预后。本文根据近期发布的《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》^[1]（点击免费查看），总结了慢阻肺心血管合并症诊疗要点，以供同道学习和借鉴。

一、慢阻肺与心血管合并症如何识别与诊断？

1. 慢阻肺与心力衰竭（HF）

慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，但这些症状也是心血管疾病，特别是心力衰竭（HF）的常见表现，对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者更是如此，所以应注意鉴别。

肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。超声心动图、心电图和利钠肽（BNP）检测等有助于在慢阻肺患者中识别出合并的左心衰竭。

对于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困难和（或）「疲劳」等非特异性症状的老年人和吸烟者，推荐按图 1 所示流程进行仔细的临床评估与鉴别。

图 1 慢阻肺与 HF 的鉴别流程

2. 慢阻肺与缺血性心脏病（IHD）

肺功能检查是从缺血性心脏病（IHD）患者中识别慢阻肺的有效手段，需注意心血管状态不稳定的患者，例如近 3 个月内患心肌梗死、休克者，或近 4 周内发生心绞痛者不宜接受该项检查。

慢阻肺患者存在更高的基础性心血管功能异常风险，如果经过规范治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、ECG 提示缺血等表现时，推荐利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法，按照图 2 所示的流程进行综合评估与鉴别。

图 2 慢阻肺与 IHD 的鉴别流程

二、慢阻肺与心血管合并症稳定期的诊治要点

总体来说，当慢阻肺与心血管疾病并存时，原则上两者均应按照其相应的指南进行稳定期的长期管理。

对于合并 IHD、HF、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案。但需注意，个别患者对吸入支气管舒张剂（包括 β2 受体激动剂、抗胆碱药物）和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，此类风险通常在开始应用的早期出现，而对于多数可以耐受的患者，长期应用并不增加其不良事件几率。因此，有心血管合并症（尤其是房颤）患者，在开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前，需询问其用药史并仔细监测，进而制定个性化的药疗方案，如减量或停用等。

1. 吸入性长效支气管扩张剂可安全用于存在心血管合并症的慢阻肺

① 治疗慢阻肺的吸入性长效支气管扩张剂，包括长效抗胆碱药（LAMA）和长效 β2 受体激动剂（LABA），可对慢阻肺的心血管合并症产生有益影响，且安全性良好，可酌情选用。

② 少数特别敏感患者，用药后可能出现心率增快或心悸等不良反应。LABA 还可能以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速，进而增加 HF 风险，所以应注意进行个性化评估和剂量调整，必要时需停用。

③ 虽有研究提示启动 LABA 治疗的 30 天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件的风险增加，但长期 LABA 使用，未增加其心血管不良事件风险。

2. LABA/LAMA 二联制剂疗效和安全性更好

据研究，① LABA/LAMA 在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物的剂量，进而降低不良反应。

② 与安慰剂相比较，吸入格隆溴铵/茚达特罗二联制剂，能降低肺过度充气患者的残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，提示其在改善心功能方面有额外获益。

③ 与 ICS/LABA 相比较，二联支气管舒张剂长期使用，可进一步改善患者的肺功能和呼吸困难，但两者在心功能获益上的差异有待进一步研究。

④ 对于心血管风险增高的慢阻肺患者，二联支气管舒张剂具有良好的长期心血管安全性。

3. 短效 β2 受体激动剂（SABA）吸入治疗应谨慎使用

有研究发现，接受 SABA 吸入治疗的慢阻肺患者，发生房颤和心肌梗死的风险更高，所以，应注意避免或加强监测。

4. 吸入糖皮质激素（ICS）不增加心血管事件的发生风险

① ICS 不单独用于慢阻肺治疗，通常与支气管舒张剂联合使用；而 ICS/LABA 联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等方面，优于单用 ICS 或 LABA。

② ICS 对于患者全身炎症和心血管系统的获益，目前仍不明确。

③ 相关研究表明，含 ICS 的治疗方案不会增加患者心血管事件的发生风险。

5. 茶碱类药物应避免或谨慎使用

① 我国 《2021 年慢阻肺诊治指南》认为，缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗。但茶碱的治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关，所以应谨慎使用。

② 尽管茶碱可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶碱与心血管死亡风险升高相关。所以，对于有严重心脏病或相应的高危人群，尤其是急性冠状动脉综合征和扩张型心肌病患者，应避免使用。

③ 茶碱还可增加房颤、窦性及室上性心动过速的发生风险，所以监测其血药浓度尤为重要；当血液中茶碱浓度 > 15 mg/L 时，其不良反应会明显增加。

6. 应注意大环内酯类抗生素的心血管系统不良反应和禁忌症

阿奇霉素等大环内酯类抗生素可预防稳定期慢阻肺急性加重，改善患者生活质量和症状，减少急性加重次数，且对急性加重期患者也有较好疗效，在慢阻肺患者中有较高应用比例。

但某些该类药物（包括阿奇霉素、红霉素和克拉霉素）可能引起心肌细胞复极异常和 QT 间期延长，进而导致尖端扭转性室速、室性心律失常和猝死，所以，应注意评估和监测，并禁用于先天性长 QT 综合征。

7. 罗氟司特可对心血管系统产生有益影响

罗氟司特是一种新型慢阻肺治疗药物，通过选择性抑制 PDE‑4 发挥抗炎作用，并能有效降低慢阻肺患者的急性加重率。有研究显示，与安慰剂相比，罗氟司特可减少非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和心血管死亡的发生率，所以，对合并心血管疾病的慢阻肺更有益。

8. β1 受体阻滞剂也可使患者获益，且安全性良好

β1 受体阻滞剂已被很好证实可使冠心病、HF、高血压、房颤，以及室性心律失常患者获益，在心血管疾病中应用广范。相关研究表明：

① 选择性 β1 受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）不影响慢阻肺合并心血管疾病患者的 FEV1 和呼吸道症状，也不影响其对 β2 受体激动剂的治疗反应，且能降低慢阻肺急性加重（AECOPD）风险。但 β1 受体阻滞剂可恶化个别慢阻肺患者的肺功能，所以宜从小剂量起始，并密切监测患者气道阻塞症状。

② 对于没有明确心血管疾病适应证的慢阻肺患者，美托洛尔可能会增加其因 AECOPD 而住院的风险，因此，确定慢阻肺患者有无 β1 受体阻滞剂适应症很重要。

9. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）对于此类患者可正常使用

ACEI 与 ARB 广泛用于高血压和 HF 的治疗，且有充分证据表明其能改善左心室重构及患者预后。而近年的研究发现，ACEI 和 ARB 还有助于延缓肺气肿进展，改善慢阻肺患者的运动能力，并与 AECOPD 住院后 90 天病死率的降低呈正相关性。因此，合并慢阻肺的患者通常不需要调整其应用方案。但考虑到有 5%~20% 的患者使用 ACEI 后会出现咳嗽，建议将 ACEI 作为二线用药。

10. 他汀类药物和抗血小板药物可正常使用

① 他汀类药物不仅能降低血清胆固醇水平，还有稳定血管斑块、减轻炎症和抗血小板聚集、减少血栓形成等作用。最近研究还显示，他汀类药物可降低慢阻肺患者的全因死亡和急性加重风险，改善活动耐量。

② 抗血小板药物在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成方面应用广泛。有研究显示，抗血小板药物（包括阿司匹林和氯吡格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡风险。

11. 使用利尿剂对慢阻肺患者可能产生不利影响

① 利尿剂可降低心脏前负荷及充盈压，减轻 HF 患者的症状，改善生活质量，是心血管疾病的常用药。

② 有研究提示联合利尿剂和血管舒张剂有助于降低 AECOPD 患者的血浆 BNP 水平。但也有研究显示襻利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性而导致肺泡低通气；停用襻利尿剂则可降低外周性水肿的慢阻肺患者的 PaCO₂。此外，间断使用利尿剂，特别是襻利尿剂，还可能增加慢阻肺患者的住院率、肺炎发生率和病死率。

因此，在合并 HF 的慢阻肺患者中使用利尿剂时，应注意临床评估并监测其 PaCO₂ 水平。

12. 钙通道阻滞剂在慢阻肺患者中的研究数据有限。通常情况下不会影响慢阻肺的病情及药物治疗。

三、合并心血管疾病的慢阻肺患者急性期诊治要点

AECOPD 的主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和（或）痰液性状改变，部分患者可有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全（并发症）。这些症状均缺乏特异性，容易与其心血管合并症的相关表现相混淆。

急性期患者治疗的基本原则为针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗，以尽可能改善病情，并减少远期影响。具体措施可参见慢阻肺和相关心血管疾病的专门指南。但应特别注意相关诊疗措施对患者合并症的影响，尤其是在以下几个方面：

1. 茶碱类药物的使用：对于 AECOPD，不推荐茶碱类药物作为一线支气管舒张剂，只在 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗效果不佳时，可考虑联合应用，并需监测和避免不良反应。考虑到心动过速是茶碱类药物常见的不良反应，且其有效治疗窗小，过量时可出现心律失常、甚至致死性心律失常，建议合并心血管疾病的 AECOPD 患者慎用。

2. 抗菌药物的选择：对于有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有 QT 间期延长作用的药物前，应充分评估其心血管合并症情况及致命性心律失常发生风险。阿奇霉素等还可影响地高辛、华法林等药物的血药浓度和不良反应，如患者有此类基础用药，应加以注意并监测药物浓度。

3. β2 受体激动剂的使用：AECOPD 患者的 β2 受体激动剂用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸或心律失常等不良反应，需调整剂量或停用。

4. 利尿剂的使用及水、电解质管理：AECOPD 并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。但不恰当使用利尿剂会增加患者的心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱风险。所以，需注意患者的选择与评估，用药时机、剂量和疗程的控制，以及不良反应监测等。

5 无创呼吸机的应用：在常规治疗中增加无创通气，可改善因慢阻肺加重引起的 Ⅱ 型呼吸衰竭和心力衰竭出现急性肺水肿患者的预后。

专家总结：

众所周知，慢阻肺是一种以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，异常炎性反应是慢阻肺的核心之一，尤其是急性加重期全身炎性反应的激增，引致心血管疾病发生风险的增加，而慢性缺氧、二氧化碳潴留等病理生理紊乱易引起心律失常。再者，慢阻肺与心血管疾病本来就有着如吸烟、衰老、男性、体力活动少等共同的危险因素。因而，心血管疾病是慢阻肺最常见的合并症。

慢阻肺的合并症会增加病人的健康负担和死亡率。但是，慢阻肺与其合并症之间的联系机制、合并症对慢阻肺的整体影响、如何有效评估慢阻肺-合并症病人的严重程度和临床结局...... 等等问题仍然需要更多的研究。

延伸阅读：心衰合并症有哪些？如何用药？

编辑：圆脸大侠

投稿：drugs@dxy.cn

图片来源：参考文献
题图：站酷海洛

参考文献
1. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。中华结核和呼吸杂志，2022，45（12）：1180-1190.

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二 、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

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本期简报到此结束，下期再见～

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一、2022 年呼吸领域必读指南

1、《2023 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD预防、诊断和管理全球策略》（译文）

>>>英文版

2023 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2023）与 GOLD 2022 相比，新指南有较大的更新，报告共新增了 387 篇参考文献，对很多图表都已进行了小幅度的修改和重新设计。值得注意的是，此版指南提出了慢阻肺的新定义、新分型、新的危险分组。

2、《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》

此版诊疗方案在第九版的基础上进行修订，做出了八项较大的调整。比如，对疾病名称进行调整，由「新型冠状病毒肺炎」更名为「新型冠状病毒感染」发布；新增阿兹夫定、莫诺拉韦用于 COVID-19 患者。

更新内容解读详见往期文章

3、《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 年版）》

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。

进阶学习该指南，推荐阅读「主任带你看指南」的这期内容：《施毅教授：中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）更新解读 | CACP 2022》

4、《胸腔积液诊断的中国专家共识》

胸腔积液是多种疾病所致的一种常见并发症，肺、胸膜、肺外疾病和药物等因素均可以引起胸腔积液。胸腔积液的病因对于制定胸腔积液的治疗方案至关重要。鉴于目前国内对于胸腔积液病因的诊断缺乏共识意见，本次中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，结合我国国情以及国内外研究成果，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。其分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。

5、《原发性肺癌诊疗指南（2022 年版）》

2022年4月11日，国家卫生健康委印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版），涉及原发性肺癌、胃癌等21个病种。这是继2018年发布18个肿瘤诊疗规范和2021年发布12个儿童血液病/恶性肿瘤诊疗规范后，再度更新、权威发布的诊疗规范，由国家癌症中心组织肿瘤临床诊疗领域权威专家参与撰写和修订，对于规范我国临床诊疗行为，保障医疗行为有法可依具有重要意义。

6、《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》

急性肺栓塞在心血管死亡原因中位列第3，而急性肺栓塞的早期救治涉及多个学科。国外经验显示，通过成立多学科肺栓塞救治团队（PERT）使严重肺栓塞患者及时得到最佳治疗，可有效提高救治效率、改善临床结局。该共识结合国内外PERT建设的经验，提出了PERT学科构成、管理架构、工作流程、网络协作等具体建议。该共识首次提出了双阶段PERT——诊断性PERT和治疗性PERT的理念，详细阐述了诊断性PERT的适应证，丰富了国际PERT实践的内涵；提出了急性肺栓塞患者分诊与救治的流程与建议，并评估了几种PERT启动方式的优缺点。该共识有利于推广PERT救治理念，规范PERT中心建设，从而提高我国肺栓塞的救治水平。

7、《中国成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022）》

2022 年中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会和中国人民解放军急救医学专业委员会组织国内急诊领域专家对共识进行了更新：

① 推荐使用 PICO-65 标准早期识别流感潜在重症化高危人群；② 更新了抗流感病毒药物；③ 鉴于抗流感病毒的中药或中成药具有多靶点、耐药性低和退热效果佳等特点，因此增加了中药抗流感病毒的临床应用策略与方案；④ 规范疫苗接种策略，强调疫苗在预防流感中的重要作用。

8、《新冠病毒感染者居家治疗指南》

按照进一步优化落实疫情防控措施有关要求，为有效做好新冠病毒感染者居家治疗相关工作，切实维护人民群众生命安全和身体健康，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组组织制定了《新冠病毒感染者居家治疗指南》。解答了新冠病毒感染者哪些情况可以居家治疗？居家期间如何做好防护？符合什么条件可结束居家治疗？等一系列大家关切的问题。

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2022 年呼吸领域必读指南 

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