丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2023 DXY All Rights Reserved. Tue Feb 07 10:03:13 CST 2023 2.0 <![CDATA[最新「医保目录」发布!阿兹夫定、双胰岛素、非奈利酮、地舒单抗入选]]> 2023-01-19 14:24:11.0 公众号头图.gif

1 月 18 日,国家医保局公布了 2022 新版医保目录的调整结果。

总体来看,本次调整,共有 111 个药品新增进入目录。其中,3 种目录外非独家药品直接调入,均为国家集采中选品种;17 种目录外非独家药品通过竞价准入方式被调入;91 种目录外独家药品通过谈判准入方式被调入。另有 3 种国家药监部门注销文号的原目录内药品被调出。

目录内药品总数达到 2967 种,包括了 1586 种西药和 1381 种中成药,全面提高医保药品保障水平。

从谈判/竞价情况看,147 个目录外药品参与谈判和竞价 (含原目录内药品续约谈判),121 个药品谈判或竞价成功,总体成功率达 82.3%,创历年新高。谈判和竞价新准入的药品,价格平均降幅达 60.1%,与往年基本持平。

与原市场价相比,通过谈判纳入的 108 个目录外药品价格降幅达 60.1%,与 2021 年基本持平,最大降幅超过 90%。

新版目录将于 3 月 1 日落地实施,预计未来两年之内会为患者减负超过 900 亿元。

    新冠药物

本次医保谈判全力支持新冠病毒感染治疗。连续第三年将新冠治疗用药作为医保目录准入条件。今年共有 3 种新冠治疗用药纳入谈判,其中,阿兹夫定片和清肺排毒颗粒谈判成功。至此,第十版新冠病毒感染诊疗方案涉及的 25 个已上市药品中,21 个品种已被正式纳入国家医保目录。


据真实生物新闻稿,此次阿兹夫定谈判的结果为 3mg 规格降价约 35%,以 11.58元/片的价格纳入医保。而阿兹夫定治疗新冠以 1mg 规格为主,根据药物差比价规格,该规格的价格也应下调至 4.99 元/片,即用于新冠治疗的阿兹夫定价格应从 270 元/瓶降至约 175 元/瓶。

而对于阿兹夫定的产量,据工信部新闻发言人田玉龙在「2022 年工业和信息化发展情况新闻发布会」上表示,阿兹夫定片日产量较元旦前提高 148%,达到 74.4 万瓶/日,可满足当前医疗机构重症患者以及后续收治重症患者用药的需求。


此外,据金融时报消息,国家医保局不会再和辉瑞就 Paxlovid 举行专门谈判。正常情况下,医保目录谈判一年只举行一次。


    医保目录内 4 款 PD-1 的角逐


目录内国产 PD-(L)1 抗体 2022 医保谈判结果见下图:

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国产 PD-(L)1 抗体 2022 年医保谈判结果


来自:Insight 整理


信迪利单抗一线胃腺癌和一线食管鳞癌适应症纳入国家医保目录实现了全部适应症进医保,成为目前唯一将五大一线适应症均纳入国家医保的 PD-1 抑制剂。信迪利单抗也成为胃癌领域首个且唯一纳入国家医保目录的 PD-1 类免疫治疗药物,国内胃癌患者将新增更具可及性的治疗新选择。


卡瑞利珠单抗是这一年度目录内唯一即将到期的 PD-1 单抗。虽然去年鼻咽癌的谈判未进,但今年一线食管癌、一线鳞状 NSCLC 等均纳入医保。


百济神州早已超越恒瑞成为国产获批适应症最多的 PD-1 单抗,同时也是目录内适应症最多者。


而本次替雷利珠单抗中 4 项待谈新适应症均成功进入目录,包括 MSI-H/dMMR 实体瘤适应症,对于患者而言无疑是一个福音。


此外,目录外 PD-(L)1 抗体都没进,今年仍是这四家的天下。



    7 款罕见病药物新纳入医保


国家医保局启动今年价格谈判工作时,明确表示会向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜,本次有 7 个罕见病用药、22 个儿童用药成功纳入。


针对罕见病用药,据央视新闻,截至目前,通过谈判已经有 26 种罕见病用药进入目录,平均降幅达 53%。


本次新增罕见病药物针对多发性硬化肺动脉高压遗传性血管性水肿视神经脊髓炎等适应症。包括,渤健富马酸二甲酯、诺华奥法妥木单抗、武田拉那利尤单抗、兆科药业曲前列尼尔、翰森制药的伊奈利珠单抗、罗氏利司扑兰以及 Italfarmaco S.p.A 的利鲁唑口服混悬液。

2022 医保目录罕见病药物(非全)

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来自:Insight 整理(PS:人工整理,如有纰漏,请指正)


武田拉那利尤单抗注射液通过本次医保谈判,用于治疗遗传性血管性水肿(HAE)。这是继 2021 年 HAE 应急治疗用药醋酸艾替班特注射液纳入医保后,又一款HAE 全球创新治疗用药被纳入医保。拉那利尤单抗为全球首个针对 HAE 的单克隆抗体(mAb)药物,并于 2021 年正式进入中国,填补了中国 HAE 长期无针对性治疗的空白。


多发性硬化(MS)是免疫介导的慢性中枢神经系统疾病,已被纳入我国第一批罕见病目录。据目前披露信息,诺华奥法妥木单抗注射液以及渤健富马酸二甲酯肠溶胶囊纳入目录。


其中,奥法妥木单抗是首个可通过 Sensoready 自动注射笔让患者在家中每月自我注射一次的 B 细胞靶向疗法,于 2021 年 12 月在国内获批上市,用于成人复发型多发性硬化(RMS),包括临床孤立综合征、复发缓解型多发性硬化和活动性继发进展型多发性硬化。


此外,罗氏 SMA 药物利司扑兰口服溶液用散备受业内人士关注,2022 年 6 月罗氏已主动对利司扑兰进行价格调整,从 6.38 万元/瓶,降至 1.45 万元/瓶,以表诚意。即便如此,也逃不过灵魂砍价,网传最终降至 3780 元/瓶。不由得想起 2021 年渤健诺西那生钠注射液从 70 万/针降至 3.3 万/针灵魂砍价场景。


而披着神秘面纱,此前遍寻全网找到踪迹的第 7 款罕见病则为 Italfarmaco S.p.A 的利鲁唑口服混悬液,用于肌萎缩侧索硬化(ALS)。

附:协议期内谈判品种(西药部分)详情(部分内容)

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编辑:圆脸大侠

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<![CDATA[【用药问答】咳嗽频繁、可见脓痰、双肺语颤减弱,诊断为?]]> 2022-12-30 16:07:54.0 用药问答.png

【用药问答】患者,男,68岁。反复咳嗽、咳痰、喘息2年。今早出现咳嗽较前频繁,痰量增多,可见脓痰,伴有胸闷、轻微劳动后气喘加重。查体:胸廓前后径增大,双肺语颤减弱、心浊音界缩小,可闻及干湿啰音。P120次/分,R22次/分。该患者最可能的诊断为?

A.慢阻肺急性加重(正确答案,详情见慢性阻塞性疾病—诊断)

B.支气管哮喘

C.支气管扩张

D.肺结核

E.肺癌

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「慢性阻塞性肺疾病」

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<![CDATA[【用药问答】体温38.9°、脑膜刺激征阳性,首选药物为?]]> 2022-12-23 16:15:41.0 用药问答.png

【用药问答】女,32岁,恶心,呕吐伴头晕2周,查体:体温38.9℃,脑膜刺激征阳性,HIV抗体阳性,WBC15×10^9/L。脑脊液:细胞数200~300×10^6/L,墨汁染色(+)。应首选的药物是?

A.卡泊芬净

B.氟康唑(正确答案,详情见隐球菌病—药物治疗)

C.制霉素

D.伊曲康唑

E.恩替卡韦

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「隐球菌病」

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<![CDATA[拒绝耐药,看 POCT 核酸检测如何助力医患「减负」]]> 2022-12-21 13:24:37.0 新冠疫情加速了分子诊断的普及和分子 POCT 赛道爆发式增长。如今,分子 POCT 成为了 IVD 极具发展潜力的细分赛道之一,也代表了行业未来的方向。2021 年《中华检验医学杂志》发表了两篇专家共识,即《新型冠状病毒核酸快速检测临床规范化应用专家共识》和《病原体核酸即时检测质量管理要求专家共识》,两篇共识旨在进一步规范 POCT 核酸检测的临床应用和保障临床实验室检测质量及生物安全,让 POCT 核酸检测能真正做到有章可循。

说到分子 POCT,必然绕不开赛沛。作为分子 POCT 的开创者,赛沛的 GeneXpert 技术可谓是「删繁就简三秋树,领异标新二月花」。那么,作为经久不衰的明星产品,GeneXpert 是如何在用户需求和技术实现之间做到完美衔接和优质组合的?


一、经久不衰的明星产品

「Sample in,result out」可能是对赛沛 GeneXpert 最精辟的描述。GeneXpert 系统的优势体现在它的准确性、快速性和安全性。我们具体来看看支撑 GeneXpert 优越性能的黑科技力量吧。 

先进的样品制备和试剂稳定系统

样品制备采用超声装置,样品管的超声装置能够破碎原始样品并释放 DNA;小蓝试剂盒体被分割成多个独立的微流样品池,不同的样品池通过下面的阀门旋转装置来控制连通和封闭,从而完成洗剂、纯化和浓缩 DNA 的目的。最后,浓缩的 DNA 进入 PCR 反应管中,与试剂混合进行扩增和检测。这一过程没有任何人为接触,将交叉污染概率降到极低。GeneXpert 预装试剂采用冻干技术,只需常温运输和保存,大大降低了试剂对运输和存储的要求,极大的方便了用户。

独特的荧光定量 PCR 系统

GeneXpert 采用模块化设计,每个样品通道有自己独立的加热/冷却系统、光学信号和检测系统。每个模块都可以独立操控运行,并且各模块能同时进行多个反应程序互不干扰,非常适合「随到随做」,这为 GeneXpert 提供了重要的质量和效率保证。

内部质量控制

关于运行管理及质量控制方面,GeneXpert 可谓几乎完美。它设置了探针检测、内参、样品制备质控三个内部质量控制系统,保证反应过程的严谨性。探针检测包括在不同温度下多种荧光检测和程序内置参数比较;内参采用与目的基因相似的模板作为内参,用于验证反应体系中各组分是否正常工作;样品制备质控选择不同于样本的对照,用不同颜色荧光标记的探针、引物和样本一同进行处理、扩增,对样本制备进行质控。

 

二、全场景应用

如今,全球医疗卫生领域的重点不仅仅只是拥有一个可以低成本运营的中心实验室,而现在要填补的空白是如何找到患者。实际上,GeneXpert 技术的独特之处就在于其去中心化的能力,检测可以在更接近患者的地方进行,无需将样本送到中心实验室进行检测,极大缩短了周转、运输和等待时间。从实时患者的角度来讲,这点弥足珍贵。

赛沛的产品一贯保持着先进性和创新性,它不仅仅是提供一个检测结果,而是在帮助医生优化诊疗流程,改善病人的治疗效果。GeneXpert 除了精美及紧凑的产品外观外,它的多机型、模块化和可扩展性三重属性完美结合,令其能满足不同场景下的用户需求。

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图 1

  • 多机型

GeneXpert 系统高度集成和自动化,将样品制备和定量 PCR 过程整合在一个封闭试剂盒中并自动完成,每一个模块都相当于一个小型的 PCR 仪。从样本进到结果出,整个过程只需要数十分钟,能大大缩短从样本处理到结果报告时间。目前配置有单通道、2 通道、4 通道、16 通道、Infinity-48s/80 通道等多样化机型,能满足不同用户,不同使用场景,不同速度的需求,极大的提升了检测效率,深受用户青睐。比如 GX-II R2 的尺寸仅是 16 × 31 × 30 cm,非常小巧,移动车载、现场应急、临床便携各种 POCT 场景均可开拓。GeneXpert Infinity-48s/80 仪器可运行丰富的检测菜单,并将操作人员简化到一位专业技术人员。无论选用哪种型号,用户都将得到快速、易用的分子检测服务。

  • 模块化

GeneXpert 系统采用的是模块检测,其专用的、独立的一次性试剂盒是 GeneXpert 测试的基石。各个模块之间完全独立,互不影响,能搭载的检测项目与模块数量有关,且既可检测单个患者样品,也可以等待批量运行。因此,在灵活性方面 Infinity-80 要比市面上很多的分子诊断自动化系统好。用户只需要通过 Xpertise 软件选择与自身实验室的工作流程或工作量最匹配的方式即可。

  • 可扩展性

GeneXpert 系统设计紧凑,缩减了设备的占地空间,几乎可以在任何场合安装运行。并整合了多种检测,避免用户采购多个不同检测平台的困扰。它的扩展性体现在可叠放的设计,在通量需求增大时,用户可以像堆积木一样叠放和拼接系统,快速扩展。配置不同的模块数量可满足不同的检测通量需求,最高可达每天 2000 个检测。GeneXpert 技术让分子诊断走向移动化,任何偏远和资源匮乏地区只有拥有了 GeneXpert 系统,就拥有了分子诊断基地。

 

三、拯救生命,赛沛一直在行动

本质上,诊断就是让看不见的事情变得可见。没有诊断,就有可能盲目用药。感染病原的早期诊断极为重要,可有效降低病死率,避免药物滥用,减少耐药菌的发生几率。当下,除新冠病毒外,人类也同时面临着结核、艾滋病、甲/乙流感、乙肝丙肝等感染性疾病的严重威胁。除了疾病的痛苦,还得面临耐药性的挑战。

我们知道,结核等感染性疾病的诊断一直是难题,诊断结果的有效性依赖于技术的不断进步。在 Xpert MTB/RIF Assay 出现之前,常见结核病有两种诊断方法:一种是在显微镜下观察用特定染色剂染红的细菌;另一种是细菌培养法,需要花费很长时间培养结核分枝杆菌来确诊结核病情,时间可能是数周甚至数月时间。

因此,GeneXpert 技术是真正的游戏规则改变者,既快速又简单。当我们再次回过头来看诊断结核病的传统方法时,我们才能完全理解 GeneXpert 技术的价值和影响力。它能直接从原始痰液标本中快速、敏感的检测出结核分枝杆菌并扩增出耐药基因,由此判断其为结核病并且耐药。它将结核病的诊断时间从几个月缩短到 2.5 小时,使患者能够迅速接受治疗,减少广谱抗菌素的滥用。 

赛沛能成为全球性的公司并不断壮大,得益于其永不停歇的钻研科学技术,并使其服务于全人类的健康,让每个有需要的人都能用到 GeneXpert 技术。对于拯救生命,赛沛一直在行动。

除了能快速检测结核及耐药性外,赛沛 GeneXpert 平台目前已开展超过 40 个检测项目,拥有丰富的产品检测菜单,涵盖了医疗相关感染、危重感染、性健康/妇女健康、病毒和肿瘤/遗传等应用领域。其中,含结核及耐药检测的 9 大经典产品检测菜单(如下表)深受市场青睐,将极大为患者缩短诊断时间,助其及早得到有效治疗。

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表 1

目前,我国结核病感染负担较重,其他诸如 CRE、乙肝、丙肝、HIV 等感染形势亦不容乐观,部分疾病的耐药率也在逐渐上升。MRSA 感染的治疗也是临床十分棘手的难题之一,关键是其对许多抗生素有多重耐药。因此,快速诊断及进行耐药性基因鉴定将是当下市场的主流需求之一。赛沛丰富的检测菜单产品均具有较大的市场及临床需求,也将在实验室诊断中占据更重要的位置。


三、结束语  

分子 POCT 是检验医学发展的重要分支,而赛沛的 GeneXpert 平台集速度快、通量高、菜单多、集成化、多场景、易操作于一身,是目前国内外先进的 POCT 平台,在国内或国际 PCR 诊断市场上发挥着领导者的作用。

赛沛中国研发制造中心是其在亚洲地区设立的首个研发中心。

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图 2

赛沛苏州研发中心的正式运营,将是中国市场与赛沛力量的一次深度交融,期待更多品质优越、中国本土化标签强的诊断产品进入国内市场,为中国患者造福,彰显赛沛力量。

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<![CDATA[医疗设备更新改造项目,分子诊断整体解决方案如何助力?]]> 2022-12-21 13:11:00.0 医疗活动的最终目的是实现社会效益和经济效益的双赢。既要通过临床诊疗工作给予患者有效全面的救治和照护,践行医务工作所具有的特殊责任与义务;同时以高质量、高效率的医疗工作产生经济价值,为医疗事业发展提供资源支持。

另外,从医疗支付改革的长远意义来看,按病种收费的支付方式不仅是为了达到降费控本的目的,更重要的也在于倒逼诊疗过程进行更科学合理的配置,最终实现更高效优质的医疗经济性,以便有更充裕的资源在未来持续提升医疗质量、扩大覆盖人群。

对于诊疗工作而言,提高临床首诊确诊率和用药合理有效性,是消除医疗资源浪费的重要途径,通过带来明显的节约,对医疗经济性产生直接积极的影响。11 月 9 日,在维也纳举办的 ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research,国际药物经济学和结果研究学会)

论坛上,以中国本土医疗经济学模型为背景开展的,关于 Xpert® Xpress Flu/RSV,Xpert® Carba-R 的预算影响卫生经济学模型正式发布展示,通过其结论内容可以发现,在诊断和治疗中增加高灵敏度准确性的快速基因检测,可以大幅节省医院运营成本和治疗费用,且据此二项模型测算的节约总额更将超过千万元。

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图 1.

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图 2. ISPOR 国际论坛展报正式发布

「在中国开展的赛沛 Xpert® Xpress Flu/RSV 预算影响卫生经济学模型」

产品:赛沛 Xpert® Xpress Flu/RSV Assay

标题:The Budget Impact of Introducing a Rapid Polymerase Chain Reaction Test for the Detection of Influenza and Respiratory Syncytial Virus in China

发表论坛:International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research

主要结论:利用中国本土卫生经济学模型,以单家年均门诊量 30,000,流感感染率 60%,合胞病毒感染率 15% 的医院进行预测,在传统流感及呼吸系统合胞病毒(flu/RSV)诊断中增加 Xpert® Xpress Flu/RSV Assay,每年可以节约医院运营成本 2,898,853 元(12,254,681 元 vs. 9,355,828 元),成本下降 24%。与此同时,患者的平均治疗费用(医保基金支出)降低 152 元,(1,932 元 vs. 1,780 元),有效减轻了患者经济负担。

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图 3. ISPOR 国际论坛展报正式发布

「在中国开展的赛沛 Xpert® Carba-R 预算影响卫生经济学模型」

产品:赛沛 Xpert® Carba-R Assay

标题:The Budget Impact of Introducing a Rapid Test for the Screening of Carbapenemase-Producing Organisms Among Hospitalized Patients in China

发表论坛:International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research

主要结论:采用中国本土医疗价格数据,采用决策树模型进行卫生经济学成本测算,在 ICU 年均入住人数 500,CRE 感染率 11.4% 的医院的情境下,进行主动碳青霉烯耐药基因检测,每年可以节约医院运营成本 9,873,412 元(12,454,036 元 vs. 2,580,624 元),降幅高达 79%。与此同时,患者的平均治疗费用(医保基金支出)降低 9,430 元,(14,051 元 vs. 4,621 元),降幅 67%。

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图 4.

早在今年 9 月,来自赛沛团队开展的关于 Xpert® Xpress Flu/RSV Assay,Xpert® Carba-R Assay,Xpert® MTB/RIF 三项产品在卫生经济学方面的研究论文摘要就已被顶尖学术论坛所接收,使得赛沛产品经济学价值得到广泛认可。此次会议再次将 Xpert®产品卓越的卫生经济学价值在世界舞台传播,展示了在满足临床需求的同时,为综合医院提质增效,医保控费的积极影响。赛沛将致力于将该模型应用在更多的综合性医院,以真实世界的数据验证赛沛产品帮助患者以他们负担得起的成本获得所需的医疗服务,为病人和整个医疗体系减轻经济负担的卫生经济学价值。同时,也实现为有关部门在审核新增立项,价格制定,产品准入等环节中提供科学,合理的循证依据。

关于 ISPOR

International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research

国际药物经济学和结果研究学会

全球领先的卫生经济学和结果研究专业协会,ISPOR 致力于改善医疗决策。协会相信,每一个医疗决策都应该由优异的科学研究提供信息和依据。为了实现这一目标,该协会的使命是促进卫生经济学和成果研究的卓越性,以改进全球卫生决策。

赛沛 Xpert® Xpress Flu/RSV & 赛沛 Xpert® Carba-R 卫生经济学模型在 ISPOR 国际药物经济与结果研究论坛展出。

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<![CDATA[工资 6000 元,副业 38000 元,医生都在做什么?]]> 2022-12-18 20:24:24.0 点击参与本期丁香调查

<<< 医生,你做副业吗?

从 2017 年至今,国家政策频出,鼓励基层医务人员在政策允许的范围内,通过兼职获取报酬。行业内拥有兼职副业的医生日益增多。

@aks487「我现在做兼职,门诊上班才 6000 多。做兼职辅导医考,搞养生馆理疗店的推拿技术指导,做自媒体视频招生指导。这个月赚了 38700。」

@dxy_Oupaxln3「其实通过一年兼职网络医生,我觉得还是不错的,首先解决了患者门诊不到 5 分钟的问诊。同时也提高了业务水平,而且免疫组化及病理报告要解读很详细。为我今年晋升副高时理论考试成功打下坚实基础。」

当然,也有医生表示,平时工作太忙,没有时间做副业。

@妥妥的书迷「医生每天要查房,还有夜班要上,还有时间得学习,反正我真抽不出时间来搞。」

2022 年,Medscape 调查了 2500 名美国医生,询问了他们的副业、收入以及希望实现的目标。在这次的调查中,有 37% 的医师表示自己有兼职,大多数的兼职工作与医疗相关,例如医疗咨询,专家证人(Expert witness)、病历回顾(Chart review)、受邀演讲等等。

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图源:Medscape《 Side Gigs: Physicians Seek Extra Income; More Satisfaction》

除了常见的医疗专业兼职工作,Medscape也搜集到一些特殊的兼差工作,例如生技公司的医疗顾问,保险公司的医事审查人员,论文审查,药物顾问,航空医学检验人员等。

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图源:Medscape 《 Side Gigs: Physicians Seek Extra Income; More Satisfaction》

副业刚需时代,越来越多的医生开始蠢蠢欲动。

你是否已经或考虑开展副业?

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<![CDATA[【用药问答】患者腹痛,出现呕吐隔夜食物,治疗方案是?]]> 2022-12-15 15:55:40.0 用药问答.png

【用药问答】女,50岁。腹痛、腹胀5天,伴呕吐1天。腹痛、腹胀逐渐加重,呕吐物为隔夜酸酵食物,无呕血,未排大便,未排气,小便量减少。既往十二指肠球部溃疡病多年,近2个月来进食后上腹胀满感。查体:T 37.2℃,P 80次/分。消瘦,皮肤黏膜干燥。上腹膨隆,可见胃型,有振水音,无肌紧张、反跳痛。除抗酸、解痉外,首选的治疗方案是?

A.急诊行选择性迷走神经切断+幽门成形术

B.胃肠减压,温盐水洗胃(正确答案)

C.急诊行胃大部切除术

D.促进胃肠动力药物治疗

E.肠外营养支持

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   >> 上期问答:高热者气管明显左移,N 0.89,诊断为?

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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<![CDATA[新冠用药目录推荐安乃近,警惕用药!]]> 2022-12-15 11:58:43.0 通用.png

12 月13 日,北京市卫健委发布了《新冠病毒感染者用药目录(第一版)》。其中,安乃近也作为退烧药位列其中。值得警惕的是,这款已经被美国禁用了 44 年的药物有严重的不良反应问题。

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图源:人民日报

那么,安乃近还可以使用吗?常见不良反应和注意事项有哪些?

一、安乃近在国外多年前已禁用

安乃近是一个比较老的解热镇痛药,1912 年在德国上市,上个世纪六、七十年代应用较多,由于退热效果快,一度成为我国三大解热镇痛药之一。

1977 年,美国正式禁用了安乃近,之后日本、澳大利亚等三十多个国家也淘汰了安乃近。

在用药助手 APP 中任意查询「安乃近片」的一则说明书可看到明显的安全警示语:

世界卫生组织(WHO)对全球儿童推荐的退烧药只有两种:对乙酰氨基酚布洛芬。本品禁用于 18 岁以下青少年儿童。

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图源:用药助手 APP

二、我国:注销注射液,修改片剂说明书

2020 年 3 月 17 日,国家药监局发布了《关于注销安乃近注射液等品种药品注册证书的公告》(2020 年第 29 号),正式注销了安乃近注射液、安乃近氯丙嗪注射液、小儿安乃近灌肠液、安乃近滴剂、安乃近滴鼻液、滴鼻用安乃近溶液片、小儿解热栓的药品注册证书,并停止这些药品在我国的一切生产、销售和使用。

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图源:国家药监局

同期发布的另一份文件——《关于修订安乃近相关品种说明书的公告》(2020 年第 34 号)中则要求,对安乃近片的说明书从警示语、适应症、用法用量、不良反应等方面进行全面修订。

三、安乃近片的不良反应、禁忌和注意事项

安乃近片等口服制剂仍然有一定的临床价值。对此,国家药监局也发布说明书修订公告,对安乃近片、重感灵片、重感灵胶囊、复方青蒿安乃近片采取修订说明书的风险控制措施,增加安全警示信息,限制适用人群和适应症范围。

在修订后的说明书里,标明了安乃近片可能的不良反应、禁忌症和注意事项。具体如下:

【不良反应】项修订为:

1. 皮肤损害:本品皮疹报道较多,如红斑疹、斑丘疹、荨麻疹、渗出性红斑、多型性红斑、水疱疹、剥脱性皮炎、皮肤溃疡坏死、急性泛发型发疹性脓疱疹、男性生殖器皮疹和瘙痒等,有重症多型性红斑、大疱性表皮松解型药疹、中毒性表皮坏死松解症的报道。

2.胃肠损害:本品可引起恶心、呕吐、胃部不适、胃痛、胃部烧灼感、胃肠胀气、腹部不适、腹痛、胃肠道出血、消化性溃疡出血等,有出血性坏死性肠炎的报道。

3.全身性损害:本品可引起眼睑、眶周、口唇、面部、生殖器等部位水肿,还可引起胸闷、憋气、呼吸困难、心悸、哮喘发作、急性喉水肿、血压下降,严重者出现过敏性休克,甚至导致死亡。

4.血液系统损害:本品可引起白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、急性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、鼻衄、过敏性紫癜等,有引起暴发性紫癜并导致死亡的报道。

5.泌尿系统损害:本品可引起血尿、肾功能异常,有急性肾功能衰竭的报道。

6.其他:可出现头晕、头痛、局部麻木等神经系统症状,有肝细胞损害、肝酶升高的报道,退热时可出现大汗和虚脱。

【禁忌】项增加以下内容:

1.妊娠晚期妇女禁用。

2.18 岁以下青少年儿童禁用。

【注意事项】项增加以下内容:

1.本品一般不作为首选用药,仅在病情急重,且无其他有效药品治疗的情况下短期使用。

2.本品引起的皮肤损害多见,严重者需要住院治疗。使用本品如果出现皮疹、瘙痒等反应,应立即停药,严重者应立即就诊。

3.本品有引起过敏性休克风险。患者可出现胸闷、面部潮红、皮疹、呼吸困难、口唇发绀、大汗淋漓、血压降低、意识模糊、意识丧失等症状,甚至导致死亡。

4.本品可引起粒细胞缺乏症。该症起病急,可导致严重感染甚至死亡。患者表现为突发高热、极度乏力、周身不适,2~3 天内可能发生严重感染,如肺部、泌尿系统、口咽部和皮肤感染等。出现上述症状须立即就诊并检查血象。

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<![CDATA[长期服用阿司匹林,还能吃其他退热药吗?(附特殊人群药物选择)]]> 2022-12-15 11:07:35.0 dd7a9014-ab66-411d-bd25-952c18ebf073.png

阿司匹林又称乙酰水杨酸,是经典的非甾体抗炎药物,具有双重的药理作用,大剂量(300mg)应用时可起到解热、镇痛的作用,小剂量(50~100mg)应用则可起到抗血小板聚集的作用。在临床,小剂量阿司匹林作为心脑血管疾病的基础用药应用广泛。

当下处于新冠肺炎感染高峰时期,退烧药为居家必备药物。长期服用小剂量阿司匹林的同时,是否还能够同时服用大剂量阿司匹林作为退热药物使用?而与阿司匹林同为非甾体类抗炎药的常用退热药对乙酰氨基酚布洛芬,在长期口服小剂量阿司匹林的情况下,是否能还能同时使用呢?

接一下进行逐一探讨。

一、大剂量阿司匹林也可用于解热镇痛 [1]

成人口服

普通片剂:一次 500 mg,若症状持续可每 4~6 小时重复给药一次,24 小时内不超过 4 次。

缓释片、缓冲片:一次 324~486 mg,一日 3 次。

肠溶制剂:一次 300~600 mg,一日 3 次,必要时每 4 小时一次。

注意

每日服用剂量不超过推荐的最大剂量。

大剂量使用可增加阿司匹林的消化系统、血液系统、呼吸系统等不良反应。

二、布洛芬能否与阿司匹林联合?

答案

避免联合。

原因分析 [2]

布洛芬和阿司匹林都会占据环氧化酶(COX)上的位点,布洛芬的存在会干扰阿司匹林与这些位点的结合。当布洛芬由结合位点释放出来后,阿司匹林则不会再对 COX 进行抑制,因为此时用于结合的阿司匹林已经被排泄出体外。

因此,布洛芬的干扰会削弱预期的阿司匹林介导的对血栓素 B2(TXB2)生成的不可逆抑制作用和预期的抗血小板聚集反应,减弱其保护心肌和预防卒中的效果。有研究表明,布洛芬对阿司匹林抗血小板的削弱作用高达 90%。

三、对乙酰氨基酚能否与阿司匹林联合?

答案

两者无相互作用,可以联合,但对乙酰氨基酚半衰期较短,建议在服用阿司匹林前使用。

原因分析

《中国医师药师临床用药指南》示:国外研究表明,对乙酰氨基酚对低剂量本药的抗血小板聚集的活性无影响 [1, 3]。《阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识》也指出布洛芬会对抗阿司匹林诱导的不可逆的血小板抑制作用,因此应避免用布洛芬退热,可使用对乙酰氨基酚退热 [4]。但循证医学证据不足,仍需谨慎联合使用。

注意

部分药品(如复方对乙酰氨基酚片等)为阿司匹林和对乙酰氨基酚制成复方制剂,使用时需注意阅读说明书,正在服用小剂量阿司匹林的患者,不宜再选用含阿司匹林的复方对乙酰氨基酚制剂。

二者联合使用时需要关注消化系统不良反应、肾毒性等。

四、口服布洛芬和对乙酰氨基酚比较 [4-6]

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五、特殊人群用药

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参考文献:

[1]卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M]. 重庆出版社, 2014.

[2]布洛芬和阿司匹林联合用药的最新信息 [J]. 中华医学信息导报,2006(19):3.

[3]P. Gurbel, U. Tantry, S. Weisman, A narrative review of the cardiovascular risks associated with concomitant aspirin and NSAID use, J Thromb Thrombolysis, 47 (2019) 16-30.

[4]杜忠东, 谢利剑, 刘世平,等. 阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识[J]. 中国当代儿科杂志.

[5]佚名. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(09):653-659.[6]佚名. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(3):161-169.[6]杨宝峰, 陈建国. 药理学 (第 9 版)[M]. 人民卫生出版社, 2018.

策划 | 阿澈

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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<![CDATA[【用药问答】患儿因发热入院,治愈后猝死,最可能的死因?]]> 2022-12-12 15:55:32.0 用药问答.png

【用药问答】男,10岁,因发热7天,抗生素治疗无效入院,查体:球结膜充血,口唇皲裂,杨梅舌,颈部淋巴结肿大,全身可见多形性红斑。临床治愈出院2个月猝死于家中,其最可能的死因是? 

A.心肌炎

B.脑栓塞

C.脑出血

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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<![CDATA[黄色浓痰就是细菌感染?一文掌握各色痰的诊断]]> 2022-12-05 15:12:52.0 查疾病.png

某些呼吸道疾病常会导致我们咳痰,那么痰液是如何产生的呢?痰液的颜色与呼吸道疾病又有什么关联呢?

一、痰液的产生

气管、支气管的内壁覆盖着一层由纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞等组成的黏膜,黏膜下层又含有较多的黏液腺和浆液腺,腺体导管开口于粘膜表面。正常情况下,杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在粘膜表面,起到湿润保护作用。如果吸入气管、支气管内的尘埃颗粒、细菌、其他异物等,通过黏液粘附、纤毛摆动,把他们排到气管上端,刺激神经末梢感受器,引起复杂协调的咳嗽动作,从而将混合物从口腔吐出,即是痰液。

当气管、支气管和肺组织等被致病菌感染发生炎症时候,大量的炎性细胞浸润,血管扩张,黏膜充血、水肿,渗出增多,黏液分泌量增多,同时一些组织细胞变性坏死,那么黏液和坏死组织就组成了脓痰。

不同的细菌感染,不同的疾病就可能出现不同颜色、不同性状的痰液。

二、痰液颜色与呼吸道疾病密切相关

1. 白色黏液性痰
如急、慢性支气管炎患者,在咳痰初期,一般只有白色黏液性痰或稀薄的无色黏液,也可能是黏度较稠、不易咳出的浅白色透明黏液。
2. 黄色
一般为脓性痰,表示呼吸系统有化脓性感染。多由支气管炎、支气管肺炎或肺部混合感染、肺结核等疾病引起,若病情进一步加重,则会出现黄绿色黏稠的块状或不透明的脓汁状痰液,此时就要怀疑肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、空洞型肺结核合并严重感染等病症。
3. 铁锈色
常见于肺炎链球菌引起的大叶性肺炎,是其特征之一。但也可见于肺梗塞。
4. 红色或棕红色
痰内有血液或血红蛋白,见于肺癌、 肺结核、支气管扩张等;肺吸虫病的患者可有棕红色烂桃样痰,肺的坏死组织分解所致;急性肺水肿的痰液常呈粉红色泡沫状;肺炎克雷白杆菌肺炎患者可有砖红色胶冻痰。
5. 棕褐色
见于阿米巴肺脓肿,或阿米巴肝脓肿破入支气管时。
6. 绿色
多见于肺部铜绿假单胞菌、嗜血杆菌感染者;严重黄疽病人亦可出现绿色痰液。
7. 黑色或灰色
常见于各种肺尘埃沉着症(如炭末、煤灰、 铁末、石粉等沉着),吸烟过多者或生活于富有烟灰环境中健康人的痰中。
8. 乳白色痰
则可能因长期大量用抗生素,细菌被抑制,白色念珠菌大量繁殖导致的真菌性呼吸道疾病。
9. 蓝色痰液
少见,可能与吸入蓝色颗粒物、食入蓝色物质时残留口腔所致。

一般把透明或泡沫状视为黏痰,而黄色、绿色、棕色、铁锈色等均归为脓痰  [1]。痰液颜色是较容易观察的临床现象 ,脓痰常常是呼吸道疾病加重期细菌感染的潜在标志 。

有人  [2] 对慢性支气管炎和支气管扩张患者痰液颜色与中性粒细胞炎症反应物,包括形成痰液绿色的绿过氧化特酶(MAO)水平的相关性进行了研究,结果显示:痰液颜色越加深,MAO 在痰液中含量越高,MAO 的浓度与炎症细胞水平显著相关(如组织蛋白酶、白介素 8、白三烯 B4 等增高)。

因此脓痰预示出现新的或重要细菌感染。因此,有人认为可以将脓痰作为辨别细菌与非细菌性恶化的简单参数  [3]。

对于慢性呼吸道疾病如慢阻肺,严重急性发作患者病因多可能是细菌感染导致,痰颜色的不同细菌谱不一样 ,深色痰液更提示为革兰氏阴性菌感染。

痰液颜色对于判断病情轻重具有一定参考价值  [4],然而 ,由于痰液颜色描述多为主观性,仅凭痰液颜色选用抗菌素多少有些的经验主义成分 ,临床工作中还需要结合相关炎性指标实验室检查来更精准的选用药物。

指南推荐:祛痰药物想合理用药,看这些指南


排版:圆脸大侠

责编:飞腾

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:

1.  彭敏. COPD 急性加重期痰颜色与细菌学、临床参数关系研究. 国际医药卫生导报. 2008,14(4):19-22.

2. 任少华,胡华成 . 根据痰液颜色判断气道中性粒细胞和炎症水平. 国外医学(呼吸系统分册).21(2):封四页.

3. Stockley RA, Brien C, Pye A,et a1. RelationshiP of sputum color to nature and outpatient management of acuteexacerbationsof COPD[J]. Thest, 2000;117:1638—1645.

4. Sputum color as a marker of acute bacteria1 exacerbations of chronic obstructive pulmonarY disease[J]. ResPiratorY Mediclne, 2005.99:742-747 .

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<![CDATA[【用药问答】持续性胸痛,三度房室传导阻滞,提高心率的措施是?]]> 2022-12-01 16:04:48.0 用药问答.png

【用药问答】男,59岁,突发持续性胸痛3小时,黑朦1次,高血压病史5年,间断服用降压药物。查体:BP85/50mmHg,心率35次/分,心律齐,心电图示II,III,aVF导联ST段抬高,0.3mV,三度房室传导阻滞。在置入临时起搏器以前,提高该患者心率的药物治疗措施是?

A.肾上腺素静脉注射

B.多巴酚丁胺静脉滴注 

C.阿托品静脉注射 (正确答案)

D.去甲肾上腺素静脉滴注 

E.异丙肾上腺素静脉滴注

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<![CDATA[各类抗菌药物特点及适应症的区别,看完就记住了!]]> 2022-11-22 11:53:38.0 通用.png

当细菌、病毒和真菌等随时间发生了变化并不再对药物产生反应时,就会出现抗菌药物耐药性 (AMR),使得感染更加难以治疗并增加疾病传播、重症和死亡的风险。研究估计, 2019 年因抗菌素耐药导致约 127 万人死亡 [1]



11 月 18 日 ~ 24 日是今年的世界提高抗生素认识周,今年的主题为共同预防抗菌素耐药性」呼吁大家加强对于抗菌药物耐药性的预防。抗菌药物种类繁多,适应证、作用机理及副作用各不相同,下面对以上内容为大家做一个整理。

抗感染药物:用于治疗各种病原体(细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等)所致感染的药物,其概念较抗微生物药稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药。

抗菌药物(抗细菌药):是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。

抗生素:是微生物,如细菌、真菌、放线菌等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。

一、抗菌药物的分类与特点


药效可分为以下 4 类:第 I 类:繁殖期杀菌剂:如青霉类、头孢菌素类第 II 类:静止期杀菌剂:如氨基糖苷类、多粘菌素类第 III 类:速效抑菌药:如四环素类、氯霉素类与大环内酯类第 Ⅳ类:慢效抑菌药:如磺胺类以上 4 类药的联用效果为:I+II = 协同(增强);I+III = 拮抗(可能);II+III = 协同(增强或相加);I+Ⅳ= 协同

根据结构,抗菌药物可分为以下几大类,部分大类中还含有多种小类或亚类:

 1)β-内酰胺类

这类药物均含有 β 内酰胺环;可抑制细菌细胞壁合成,激活细菌自溶酶。

其又可分为青霉素类、头孢菌素类、非典型 β 内酰胺类和 β 内酰胺酶抑制剂等亚类(表 1)。

因其对革兰阳性(G+)、革兰阴性(G-)菌及部分厌氧菌都有抗菌作用,且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广,所以临床较为常用。应用 β-内酰胺类药物时需注意:

① 必须详细询问相关过敏史,并先做皮肤试验,对相关药物过敏者禁用;

② 青霉素钾盐不可快速静脉注射;

③ 头孢哌酮、拉氧头孢可导致低凝血酶原血症或出血;头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢可引起戒酒硫样反应,应注意预防;

④ 近年来非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类药物的耐药率迅速上升,肠杆菌科细菌中亦出现部分碳青霉烯类耐药,已严重影响其临床疗效。因此,该类药物不宜用于轻症感染,更不可作为预防用药。

附表  β-内酰胺类药物的分类及特点 


2)氨基糖苷类


作用于细菌核糖体 70S、30S 亚基,抑制蛋白质合成,破坏细菌细胞膜完整性,属静止期、浓度依赖性杀菌剂。目前仍是治疗需氧 G-杆菌严重感染的重要药物。常用者包括:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。


其共同特点是抗菌谱广,抗 G- 杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物;对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用;与 β-内酰胺类、万古霉素类合用可产生协同作用等;无抗厌氧菌活性;对链球菌作用差;有耳、肾毒性。具体适应证包括:

① 中、重度肠杆菌科细菌等 G- 杆菌感染。

② 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的 β-内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染。但链霉素、卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。

③ 链霉素或庆大霉素可治疗土拉菌病鼠疫布鲁菌病,用于后者需和其他抗菌药物联用。

④ 联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗(非首选)。

⑤ 链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。

⑥ 新霉素仅可口服用于结肠手术前准备,或局部用药;巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病

⑦ 用药期间应监测肾功能,严密观察患者听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状并及时处理;因毒性较大,门、急诊中常见的呼吸道感染及单纯性尿路感染初发病例不宜选用。

3)大环内酯类

作用于细菌核糖体 50S 亚基,抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂,高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数 G+ 菌、部分 G- 菌及一些非典型病原体,如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等,目前已较少应用。

第二代药物包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,副作用减少,疗效增加。但细菌对这类药物的耐药性已不断增多。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药,对前述耐药菌有良好作用,且抗菌谱更广,有较好应用前景。具体适应证包括:

① 作为青霉素类过敏患者的替代药物,用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝织炎;

② 治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒、李斯特菌病;

③ 用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热;

④ 治疗军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染;

⑤ 第一代药物主要用于上述感染的轻症患者;

⑥ 阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染;或与其他抗菌药物合用于鸟分枝杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于幽门螺杆菌的联合治疗。

⑦ 红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。肝功能损害者如有指征应用,需适当减量并定期复查肝功能。

4)四环素类


包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素。可作用于细菌核糖体 30S 亚基,抑制细菌蛋白质合成。抗菌谱广,对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等,有良好抗菌活性。作为首选或可选药物,可用于以下疾病的治疗:


① 立克次体病,如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和 Q 热。

② 支原体感染,如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等。

③ 衣原体属感染,如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等。

④ 回归热、布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用)、霍乱、兔热病和鼠疫。

⑤ 治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。

⑥ 炎症反应显著的痤疮。

⑦ 米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。

5)氟喹诺酮类


可作用于细菌 DNA 旋转酶,阻断 DNA 复制。常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对 G+ 球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。其主要适应证包括:


① 肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等 G- 杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。

② 诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但其耐药株已超过 50%。

③ 左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染;肺炎链球菌、支原体、衣原体,以及敏感 G- 杆菌所致的下呼吸道感染。

④ 可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致的成人肠道感染。

⑤ 治疗腹腔、胆道及盆腔感染时,需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。

⑦ 莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。

⑧ 治疗 MRSA 属感染。但 MRSA 对本类药物耐药率高。

⑨ 左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药。

⑩ 已不推荐本类药物用于淋球菌感染,并应严格限制其作为外科围手术期预防用药。注意事项:18 岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收,应避免同服。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。

6)林可酰胺类

包括林可霉素和克林霉素。可作用于细菌核糖体 50S 亚基,抑制蛋白质合成;并能清除细菌表面 A 蛋白和绒毛状外衣,使其易被吞噬和杀灭。对 G+ 菌及厌氧菌具良好活性,但肺炎链球菌等对其耐药性高。克林霉素的效果优于林可霉素,临床使用也更多。其适应证包括:


① 敏感厌氧菌及需氧菌(链球菌及金葡菌等)所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎;

② 与抗需氧 G- 菌药物联用,治疗妇产科及腹腔感染。

③ 应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的可能,如有可疑应及时停药。

④ 有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。

7)甘氨酰环素类

目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似,但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌,以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。

目前 FDA 仅批准用于治疗以上敏感菌所致的各类复杂性成人腹内感染、复杂皮肤和软组织感染,以及社区获得性肺炎。但国内也用于某些特定细菌,尤其是多重耐药菌所致重症感染的治疗。为减少耐药细菌的出现,专家建议将其作为最后选择,并避免单用。

8)氯霉素类

包括氯霉素、甲砜霉素,可作用于细菌核糖体 50S 亚基,抑制蛋白质合成。具广谱抗微生物作用,包括 G+、G- 菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应,氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障,并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效,仍有一定应用指征。如治疗氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎;与青霉素合用于耳源性脑脓肿等。

用药期间应定期监测周围血象,并避免长疗程用药。甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用;对其他细菌仅有抑菌作用。而铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA 和肠球菌属对其耐药。其副作用较氯霉素稍低,也可用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、肠道等感染。

9)利福霉素类

包括利福平、利福霉素 SV、利福喷汀及利福布汀等。抗菌谱广,对分枝杆菌属、G+ 菌、G- 和不典型病原体有效。适应证:


① 利福平是结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风等联合化疗的主要药物。利福喷汀可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于合并 HIV 患者抗分枝杆菌感染的防治。

② 利福平也可用作脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或流脑密切接触者的预防用药;但不宜用于流脑的治疗,因细菌可能迅速耐药。

③ 在个别情况下,对 MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致严重感染,可采用万古霉素联合利福平治疗。

10)糖肽类

包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。可抑制细菌细胞壁合成,对胞质 RNA 也有作用,不易产生耐药。适用于:


① 耐药 G+菌所致的严重感染,包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重 G+菌感染。

② 治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+菌感染的患者。

③ 万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染。

④ 口服万古霉素或去甲万古霉素,可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。

⑤ 万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。但在 MRSA 感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果严重的情况下,如某些脑部手术、心脏手术、全关节置换术,也有主张采用其单剂预防用药。

⑥ 替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。

⑦ 用药期间应注意监测尿常规、肾功能及听力改变。疗程一般不超过 14 天。

11)多黏菌素类

常用者为多粘菌素 B 和 E。对需氧 G- 杆菌包括铜绿假单胞菌作用强,肾毒性较明显,主要供局部应用;但近年又重新成为多重耐药 G- 菌感染治疗的备选药物。其全身应用的适应证为:


① 其他药物治疗无效的多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染;以及广泛耐药 G- 菌所致各种感染。

② 局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染。

③ 口服用作结肠手术前准备,或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌,降低细菌感染发生率。

④ 应严格掌握使用指征,一般不作为首选用药。

12)环脂肽类


主要为达托霉素。通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位快速去极化而杀菌。对葡萄球菌属(包括 MRSA),肠球菌属(包括万古霉素耐药菌株),链球菌属(包括青霉素耐药菌株),JK 棒状杆菌、艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等 G+ 菌具有良好抗菌活性。对 G- 无效。适用于复杂性皮肤及软组织感染、金葡菌所致血流感染 (包括感染性心内膜炎)。因可被肺泡表面活性物质灭活,故不用于治疗肺炎。


13)噁唑烷酮类


主要为利奈唑胺,可抑制细菌蛋白质合成。对金葡菌(包括 MRSA)、凝固酶阴性葡萄球菌(包括 MRCNS)、肠球菌属(包括 VRE)、各类链球菌(包括青霉素耐药株)均有良好抗菌作用。对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对其耐药。临床主要用于 MRSA 属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌感染。如万古霉素耐药屎肠球菌感染、MRSA 或青霉素不敏感肺炎链球菌引起的医院获得性肺炎、复杂皮肤及软组织感染。


14)磷霉素类


抗菌谱广,可影响细胞壁早期合成。与 β-内酰胺类、氨基糖苷类合用有协同抗菌作用。口服剂包括磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙,分别用于防治尿路及肠道感染。注射剂可用于治疗金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括 MRCNS 株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道、尿路、皮肤及软组织感染等。治疗严重感染时需加大剂量并与其他抗菌药联用,如治疗 MRSA 重症感染时,需与糖肽类抗菌药联合。


15)磺胺类

属广谱抗菌药,对 G+ 菌和 G- 均具抗菌作用,但细菌对其耐药现象普遍。主要适应证为:


① 磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶等口服易吸收,可用于敏感菌所致的尿路感染、伤寒和其它沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染;以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。

② 磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合,可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的防治。

③ 柳氮磺吡啶口服不易吸收,主要用于治疗溃疡性结肠炎。

④ 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。

16)硝基咪唑类


包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。其适应证包括:


① 各种厌氧菌感染,如腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等,治疗混合感染时,需与抗需氧菌药物联用。

② 口服治疗艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。但幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率上升,且有地区差异。

③ 肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。

④ 与其他抗菌药物联合,可作为某些盆腔、肠道及腹腔手术的预防用药。

⑤ 用药期间饮酒及含酒精饮料,可产生戒酒硫样反应。

17)呋喃类


包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林,其临床应用已逐渐减少,且不宜长期应用。呋喃妥因可用于治疗急性单纯性膀胱炎或预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染;也可用于膀胱冲洗。


附表:抗真菌药物的分类及特点 


排版:超超、

投稿:drugs@dxy.cn

图片来源:WHO 官网

题图:站酷海洛

参考文献:

1.Antimicrobial Resistance Collaborators. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. The Lancet; 399(10325):P629-655. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0.

2. 杨世杰主编。药理学。人民卫生出版社,2010 年,第 2 版,P379-443.

3. 陈新谦,金有豫,汤光,主编。新编药物学,2011 年,第 17 版,P34-122.


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<![CDATA[【用药问答】心脏病者憋喘,BP 120/79mmHg,首选药物?]]> 2022-11-18 15:38:55.0 用药问答.png

【用药问答】女,48岁。风湿性心脏瓣膜病10年,喘憋1天。查体:BP 120/79mmHg,端坐位,双肺可闻及湿性啰音,心率106次/分,律齐,心尖部可闻及舒张期杂音,双下肢无水肿。缓解该患者喘憋的首选药物为?

A.美托洛尔

B.胺碘酮

C.呋塞米

D.普罗帕酮

E.地高辛

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「风湿性心脏病」

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<![CDATA[【用药问答】青少年突起四肢无力,最可能的诊断是?]]> 2022-11-11 15:59:49.0 用药问答.png

【用药问答】男,15岁,突起四肢无力2天,查体:四肢肌力Ⅱ级,肌张力低,腱反射消失,病理征未引出,无明显感觉障碍,双侧腓肠肌握痛。最可能的诊断是?

A.重症肌无力

B.周期性麻痹

C.吉兰-巴雷综合征

D.多发性肌炎

E.急性脊髓炎

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「周期性麻痹」

「吉兰-巴雷综合征」

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<![CDATA[【用药问答】癫痫复杂部分性发作的首选药物是?]]> 2022-11-04 16:08:52.0

【用药问答】癫痫复杂部分性发作的首选药物是?  (此题不需回答)

A.地西泮

B.扑米酮

C.丙戊酸钠

D.卡马西平

E.苯巴比妥

正确选项:D

解析:癫痫的复杂部分性发作也称颞叶发作、精神运动性发作,表现部分性发作伴不同程度意识障碍。特殊感觉或单纯自主神经性症状常为先兆,深部结构(颞叶内侧、边缘系统等)起源的发作如精神性发作(先兆)可能很短,很快出现意识障碍;也可开始即有意识障碍,甚至单纯表现意识障碍。卡马西平,对复杂部分性发作疗效由于其他抗癫痫药物,对癫痫并发的精神症状亦有治疗效果,是部分性发作的首选药物。(选D)

【延伸问答】癫痫共患偏头痛患者,急性期治疗推荐哪类药物?(↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中)  

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   >> 上期问答:最有助于提示发生急性心肌梗死的临床情况是?

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<![CDATA[12岁以下儿童不适用!多潘立酮制剂说明书修订!]]> 2022-11-03 15:30:58.0

多潘立酮是一种具有止吐特性的多巴胺拮抗剂。多潘立酮在我国批准的适用症包括:消化不良、腹胀、暖气、恶心、呕吐、腹部胀痛。MHRA 曾发布多潘立酮的心脏副作用风险警示,因此若临床使用多潘立酮,应总体考虑安全性。

近日,国家药监局国家药监局关于修订多潘立酮制剂说明书的公告。此次说明书修订,不良反应、注意事项两项均有不同程度的调整与新增。

图源:国家药监局官网


不良反应新增

对比之前的药品说明书,此次修订的处方药和非处方药,涉及多潘立酮片、多潘立酮分散片、多潘立酮口腔崩解片、多多潘立酮胶囊、多潘立酮混悬液、马来酸多潘立酮片剂型,新增了「全身性疾病」、「呼吸系统、胸及纵隔」、「泌尿系统」、「呼吸系统、胸及纵隔」及「代谢及营养类疾病」相关的具体不良反应。

说明书修订要求【不良反应】应包含以下内容:

上市后监测到多潘立酮制剂(含马来酸多潘立酮)以下不良反应/事件(这些不良反应/事件来自于无法确定样本量的自发报告,难以准确估计其发生频率):
胃肠系统:口干、恶心、呕吐、嗳气、胃灼热、消化不良、胃食道反流、腹痛、腹胀、腹部不适、腹泻、便秘。
神经系统:头晕、头痛、眩晕、嗜睡、震颤、锥体外系反应。
皮肤及皮下组织:皮疹、瘙痒、红斑疹、斑丘疹、荨麻疹、多汗。
精神疾病:失眠、倦怠、神经紧张不安。
全身性疾病:乏力、口渴、发热、疼痛、水肿。(新增)
免疫系统:超敏反应、过敏性休克。
心脏器官:心悸、心律失常、心动过速。
生殖系统及乳腺:溢乳、乳房疼痛、乳房肿胀、月经不调、男性乳腺发育。
呼吸系统、胸及纵隔:胸闷、呼吸困难。(新增)
泌尿系统:尿频、排尿困难。(新增)
肌肉、骨骼:肌痉挛。(新增)
代谢及营养类疾病:食欲减退。(新增)

注意事项新增

【注意事项】新增多潘立酮制剂处方药与多潘立酮制剂非处方药的详细介绍。多潘立酮制剂处方药 【注意事项】应包含以下内容:

12 岁以下儿童(尤其是婴儿)、体重小于 35 千克的青少年和成人慎用,且用药时密切监测不良反应。

多潘立酮制剂非处方药 【注意事项】应包含以下内容:

本品不适用于 12 岁以下儿童(尤其是婴儿)、体重小于 35 千克的青少年和成人。

推荐阅读:促胃肠动力药物甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利有何区别?

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn


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<![CDATA[【用药问答】能引起「流感综合征」的药物是?]]> 2022-11-01 16:10:35.0

【用药问答】能引起「流感综合征」的药物是?  (此题不需回答)

A.利福平

B.多黏菌素

C.哌拉西林

D.链霉素

E.头孢孟多

正确选项:A

解析:利福平常见不良反应包括胃肠道反应、肝脏毒性和流感样综合征等。其中流感样综合征是指大剂量间隔使用该药时诱发的发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等类似感冒的症状。(选A)

【延伸问答】通过抑制mRNA合成的启动,而阻止流行性感冒病毒增殖的一种新型口服选择性抑制剂是?(↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中)  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「流行性感冒」

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   >> 上期问答:治疗青霉素高度耐药肺炎链球菌时, 首选万古霉素与何种药物联合?

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<![CDATA[容易误诊的小儿急性阑尾炎,影像学有哪些表现?]]> 2022-10-31 11:30:01.0

近期儿童急诊接到的有效投诉中,有几起就是关于小儿急性阑尾炎。有的是没能及早明确诊断,导致患儿阑尾穿孔;有的则是临床医生没能理解影像科医师对于阑尾的描述。

阑尾炎是由阑尾的急性炎症引起的,是最常见的腹部外科急症之一,每年发病率为 5.7~57 人/每 10 万人,儿童和青少年发病率最高[1]

急性阑尾炎的诊断通常基于患者的临床病史,并结合体检和实验室研究。具有典型表现的患者无需进行影像学评估就可立即进行手术,发生在婴幼儿不典型的急性阑尾炎,其诊断有时很困难

有时候影像学医生因腹腔有气体、肥胖或其他原因,可能并不直接诊断而是对检查所见进行相关的描述,理解这些描述的意义对门急诊医生来说就显得相当重要,这决定了你下一步的处理方向,是转给儿外科还是静脉用药观察

一方面,作为儿内科医师总不能一遇见发热、呕吐、腹痛的患儿,都请外科会诊吧;另一方面,如果是急性阑尾炎,对于婴幼儿来说极易发生穿孔,没有及时专科和会诊,又可能延误治疗时机所以对于不能排除阑尾炎的婴幼儿,影像学检查是必须进行的项目。

解剖基础

阑尾似蚯蚓状,起源于盲肠,大多数儿童的盲肠位于腹部的右下象限。虽然阑尾底部固定在盲肠上,但阑尾末端可位于骨盆、盲肠后、腹膜外等。阑尾的解剖位置决定了阑尾发炎时的症状和压痛部位。

小儿急性阑尾炎的 B 超描述

B 超直接征象 

1、急性单纯性阑尾炎:阑尾略增粗,外径超过 0.6 cm,管壁回声增高,内部回声稍低并不均匀,但层次清晰,纵切呈管状结构,横切呈「同心圆征」。

图 1 示:急性单纯性阑尾炎:阑尾增粗无蠕动,呈低回声管状结构,强回声黏膜下层完整连续,阑尾壁及阑尾周边组织血流信号较丰富。(图片来源于《影像研究与医学应用》)

2、急性阑尾炎伴粪石梗阻时,阑尾管腔增大,内部呈不均质低回声或无回声区伴强回声光团。

3、化脓性阑尾炎:直径 > 0.7 cm,壁增厚约 0.3 cm~0.5 cm,声像图呈多形性,大多为长条形(腊肠样)低回声或无回声区,腔内见高、低不均的光点,透声差,大多数层次模糊,因渗出与周围粘连,似有浆膜层中断现象,黏膜层大部分中断。而有的小部分能分清黏膜各层,内部回声高低不均,右髂窝三角大多伴有液性暗区。

图 2 示:急性化脓性阑尾炎:阑尾明显肿大增粗,腔内可见强回声团伴声影的粪石,阑尾黏膜下层中断,与周围组织分界尚且清晰,周边可有少许渗出液,周围可见高回声脂肪组织,阑尾及周围相邻组织血流信号丰富。(图片来源于《影像研究与医学应用》)

4、急性坏疽性阑尾炎因化脓性炎症进一步发展,黏膜严重破坏,阑尾组织因管壁血管栓塞而坏死,最终阑尾穿孔而导致腹膜炎。声像图表现为阑尾显著肿大,形态不规则,结构模糊,阑尾管壁显示不清,强回声黏膜下层消失,与周围组织分界不清,阑尾周边可见积液。

图 3 示:急性坏疽性阑尾炎:阑尾显著肿大,形态不规则,结构模糊,阑尾管壁显示不清,强回声黏膜下层消失,与周围组织分界不清,阑尾周边可见积液。(图片来源于《影像研究与医学应用》)

急性阑尾炎的间接征象(如下图 4 所示)[3]

回盲部水肿;

回肠末端蠕动增加;

右下腹局部强回声;

局部的肠间隙积液;

气体多层反射回声;

右下腹淋巴结肿大;

右下腹不规则混合性包块;

局部探头压痛及反跳痛。

图 4 所示:① 回盲部水肿;②右下腹局部强回声;③局部肠间隙积液;④气体多层反射回声;⑤ 右下腹淋巴结肿大;⑥ 右下腹不规则混合性包块。(图片来源于《中国临床医学影像杂志》)

必须强调的是:

阑尾本身位置变化较大,且阑尾周围肠道气体的干扰严重影响超声对阑尾的显示,所以会出现部分的假阳性和假阴性。

超声对于单纯的阑尾炎显示率较低,体型肥胖的患儿阑尾显示率较低,超声检查的阴性结果不能完全排除阑尾炎的诊断。

小儿急性阑尾炎的CT表现

急性阑尾炎有许多 CT 征象 [4],其直接征象包括阑尾增粗、阑尾腔内积气、粪石、阑尾强化缺损等(如下图 5 所示),间接征象包括阑尾腔外气体、脂肪内条纹征、 阑尾周围脓肿、回盲部增厚等;并发症征象包括周围腹膜增厚、腹膜强化、肠梗阻等,其中阑尾强化缺损、周围腹膜强化等征象需进行增强扫描才能观察。

阑尾肿大是急性阑尾炎最直接的征象, 现普遍采用直径 6 mm 作为判断阑尾肿大的标准 [5]

儿童阑尾管腔相对较小,一旦有粪石进入阑尾管腔,阑尾极易堵塞,引发粪石嵌顿、梗阻而导致急性阑尾炎发生。相对于成年人,儿童阑尾炎患者中更常见阑尾粪石。CT 上显示阑尾钙化或粪石的征象与阑尾肿大同为儿童急性阑尾炎两大最常见、最可靠征象。

当阑尾直径在临界值时,阑尾腔内气体与阑尾壁增厚可提示阑尾炎的诊断,两者同时出现更具诊断意义。阑尾腔内气体的出现,也可能提阑尾炎出现坏疽的征象。

脂肪内条纹征是腹部病变常见的影像学征象, 表 现为病变器官周围的脂肪低密度区出现条片状密度增 高影. 其特异性相对较差, 可见于炎症性病变、肿瘤性病变甚至部分正常人, 但以炎症性病变时最明显, 反映炎症的渗出。有研究提出诊断阑尾炎 4 个敏感性和特异性较高的 CT 征象, 除阑尾肿大、阑尾壁增厚、阑尾壁强化直接征象外, 唯一的间接征象为阑尾周围脂肪内条纹征。尤其在其他征象不明显、 诊断急性阑尾炎不确切时, 通过观察阑尾周围脂肪可有效防止漏诊。然而, 脂肪内条纹征阴性并不能完全除外阑尾炎可能, 尤其是儿童患者。

回盲部肥厚也是急性阑尾炎较常见的间接征象, 是由于阑尾的炎性病灶累及回肠、盲肠肠管, 引起肠壁增厚、强化的表现。

图 5 所示:急性阑尾炎:横断位(A、B)和冠状位(C)可见阑尾增粗、粪石、腔内气体征象(箭头所示),肠管多发长短不一的气-液平面, 提示继发肠梗阻。(图片来源于《实用放射学杂志》)

图 6 示:冠状位 (A) 及横断位 (B,C) 可见阑尾增粗 (箭)、盲肠壁增厚 (箭头)、周围脂肪内条纹征 (开箭) 等征象。(图片来源于《实用放射学杂志》)

相关指南

欧洲内窥镜手术协会 (EAES) 指南

EAES 提出以下建议 [5]

超声在增加急性阑尾炎的诊断可能性方面是可靠的,但在排除诊断方面并不可靠。

CT 与静脉造影对阑尾炎的诊断优于超声。

MRI 可以提供与 CT 相似的诊断准确性。

建议将超声作为一级诊断成像,尽管对于确诊,其诊断价值较低。

如果超声诊断不确定,应进行 CT 或 MRI 检查。

对于肥胖患者,CT 或 MRI 比超声更准确,在诊断有疑问的情况下推荐使用。

孕妇如诊断有疑问,建议行 MRI 检查。

(8)儿童如诊断有疑问,建议行 MRI 检查。

美国放射学会指南

根据美国放射学会 (ACR) 的建议 [6]

计算机断层扫描是评估疑似急性阑尾炎和右下腹疼痛的其他病因的最准确的成像研究。

在儿童中,超声是首选的初始检查,因为在不使用电离辐射的情况下,超声在诊断急性阑尾炎方面几乎和 CT 一样准确。

对于孕妇,超声是首选的,在不确定的情况下,核磁共振作为第二影像学检查。

总结

总之,超声是急性阑尾炎一线的影像学检查工具,具有方便、快捷、费用低廉、且无辐射伤害的优点,但其特异性相对较差,且对操作者经验依赖较大;随着低剂量 CT 诊断效能提高、逐渐得到认可,CT 越来越广泛应用于儿童急性阑尾炎的诊断。

延伸阅读:

儿童急性阑尾炎的治疗方案如何选择?

作者:滁州市第一人民医院 张光成 主任医师

策划:张洁;

排版:丁兰

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料 (上下滑动查看):

[1] Bolmers MD, van Rossem CC, Gorter RR, Bemelman WA, van Geloven AAW, Heij HA, et al. Imaging in pediatric appendicitis is key to a low normal appendix percentage: a national audit on the outcome of appendectomy for appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2018 May. 34 (5):543-551.

[2] 蒋培骄,吴鹏西,项霞青,等. 超声诊断儿童急性阑尾炎的临床价值. 影像研究与医学应用,2019,3(24):213-215.

[3]  张魁,俞子东,吕银详,等. 急性阑尾炎的超声间接征象分析. 中国临床医学影像杂志,2011,22(3):204-207.

[4]  梁永强,崔运能,陈锦灿,等. 儿童急性阑尾炎 CT 表现特征. 实用放射学杂志,2019,35(2):267-270,289.

[5] Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov. 30 (11):4668-4690.

[6] Expert Panel on Gastrointestinal Imaging: Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain--Suspected Appendicitis. American College of Radiology. Available at https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. 2018; Accessed: December 10, 2018.


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<![CDATA[卒中诊治3大误区,患者5大认知误区都要知晓!]]> 2022-10-28 11:49:58.0

>>>查看卒中指南专题


脑卒中俗称「中风」,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致脑组织损伤的一种急性脑血管疾病,包括缺血性和出血性两大类,具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高及经济负担高的「五高」特点。

最新发布的《中国卒中报告 2020》显示仅 2019 年中国新发脑卒中人数 394 万,卒中死亡人数 219 万,而脑卒中患者高达 2876 万例,我国正面临着全球最大的卒中挑战。

2022 年 10 月 29 日是第 17 个「世界卒中日」,为更好地将卒中诊治及预防知识进行宣传和推广,今年「世界卒中日」的宣传主题为「识别卒中早一秒,挽救大脑恢复好」。本文就对卒中认知和诊疗中存在的误区以及卒中预防原则进行盘点。

卒中诊治过程中容易出现的 3 大误区

误区 1:普通头晕 / 眩晕还是脑梗死?

急性后循环缺血引起的卒中是头晕 / 眩晕类疾病的重要病因,多见于中老年人,除头晕外,一般还会有视物成双、构音障碍、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳甚至意识不清等症状,也有部分患者仅有头晕/眩晕症状(也叫孤立性眩晕)。

因与其他病因导致的头晕很难鉴别,在临床上极易误诊,一般需要完善头颅 MRI 才能发现病灶。

误区 2:脑血管狭窄必须要放支架吗?

并不是所有脑血管狭窄或闭塞的患者都适合选择支架治疗,只有部分患者可以从中获益。

临床上医生要根据患者的症状、颅内灌注情况、血管狭窄的程度、部位及形态等因素并结合国际上最新的研究结果才能制定出每一个患者的最佳治疗方案,而且放支架也仅是其中一个环节,即使放了支架,规律服药及养成良好的生活方式也很重要,不然支架内仍会再次堵塞。

误区 3:脑卒中康复要靠「养」?

脑卒中患者常遗留各种功能障碍,包括肢体活动障碍、言语不清等,如长期卧床静养不仅不利于偏瘫肢体恢复,甚至会出现偏瘫肢体肌肉萎缩以及关节僵硬的现象。

理论上讲,只要患者生命体征平稳即可开始进行康复治疗,并且越早进行规范的康复治疗,患者预后越理想。卒中康复治疗包括物理疗法、作业疗法、言语治疗及心理治疗等,不仅需要康复医师的帮助,也需要社区、患者自身和家庭共同配合完成,从而帮助卒中患者在身体和精神双重层面上回归生活,重返社会。

卒中相关阅读推荐:

急性缺血性脑卒中

高血压性脑出血

急性脑梗死后出血


患者对卒中的认知存在 5 大误区

误区 1:「等等看,也许就好了」

时间就是大脑,时间就是生命,及时运用「中风 120」及「BE FAST」两种方法识别卒中症状,在发病后借助卒中急救地图立即送达有救治能力的医院或卒中中心单位,得到规范的治疗,可增加恢复的机会,提高生活质量。

误区 2:「脑卒中只是老年人得的病」

近年来卒中发病有逐渐年轻化的趋势,发病年龄越来越小,其中的原因是多方面的。现代生活工作节奏快、压力大,部分年轻人养成一些不良的生活方式,如熬夜、抽烟、喝酒、过度劳累、肥胖和高脂高糖饮食等,增加其患卒中的风险。因此,中青年人切不可掉以轻心。

误区 3:「脑卒中治疗后不会复发」

据中国卒中防治数据显示,高达 40% 的门诊卒中患者是复发人群,脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血发生后 1 年的复发率分别为 5.59%、11.65% 和 10.25%,值得注意的是,一般情况下复发的患者在症状上通常都会比前一次更加严重,卒中复发使致残率或死亡风险相对于未复发患者增加约 9.4 倍,因此卒中患者更应该重视卒中复发的预防。

误区 4:「定期输液通血管可以预防脑卒中」

所谓的「输液通血管治疗」,其实主要是指卒中患者急性期静脉泵入尿激酶、阿替普酶等溶栓药物将处于缺血边缘状态的组织重新挽救回来,但其具有严格的时间窗限制。

对于处在卒中非急性期的患者来说,平时在未发病情况下过多输液反而会增加各脏器负担和不必要的医疗费用,而真正能够预防卒中的方法是控制危险因素,规律口服二级预防药物并采取健康的生活方式。

误区 5:「药物都有副作用,保健品更安全」

卒中预防常用的药物如阿司匹林、他汀类等,虽有一定副作用,但是可以接受的。他汀类药物在临床上已广泛应用,具有较好的安全性,应规律服药并检测相关生化指标。

阿司匹林因为有出血的副作用,对出血风险高的患者不适宜,但对于大多数患者来说是适宜的。只是由于担心阿司匹林的副作用就不想坚持服用的想法是错误的。而热销的保健品既不能当药吃,更不能指望它来治好病。

卒中预防的原则

注意事项

卒中一级预防指在疾病发生前的预防,即通过改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素(包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、酒精摄入、不合理膳食、超重或肥胖、运动缺乏和心理因素等),从而达到使卒中不发生或推迟发病年龄的目的。

卒中二级预防是指让已经患有卒中的患者降低其再次发生卒中的风险,主要针对三个环节,即改良生活方式、控制危险因素和专科特异性治疗(如缺血性卒中的专科特异性治疗包括抗栓治疗、外科手术或血管内治疗及特殊情况下的治疗)。

卒中的预防要以合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡的「健康四大基石」作为主要内容。养成健康的生活方式,定期进行脑卒中危险因素筛查,做到早发现、早预防、早诊断、早治疗,就可以有效地防治卒中。

在日常生活中要养成良好的生活习惯:

包括:1)饮食要清淡;2)适度增加体力活动,不要超量运动;3)克服不良嗜好,或戒烟、限酒、久坐等;4)防止过度劳累、用力过猛;5)老年人应防止过快的体位改变;6)注意气候变化;7)每天饮水要充足;8)看电视、上网等时间不要太久;9)保持情绪平稳;10)定期进行健康体检,发现问题早防早治。

对于有相关疾病的患者更应重点注意以下 5 点:

1)高血压患者,应注意控制高血压,坚持服用降压药物;2)高胆固醇血症患者,应注意控制胆固醇,坚持服用降血脂药物;3)糖尿病患者和高危人群,应积极防治糖尿病;4)房颤或有其他心脏疾病者,应控制心脏病相关危险因素;5)提升以预防为主的健康意识,积极参与、配合当地医疗卫生机构开展脑卒中高危人群筛查、干预等活动。关注所在城市的卒中急救地图和生活区域的卒中中心。

一图读懂

图片来源|站酷海洛

策划|时间胶囊

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

1.  中国卒中报告 2020(中文版)[J]. 中国卒中杂志,2022,17(5):433-447.

2. 《中国脑卒中防治报告 2020》概要 [J]. 中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144.


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<![CDATA[【用药问答】失血性休克扩充血容量首选的液体是?]]> 2022-10-27 15:55:58.0

【用药问答】失血性休克扩充血容量首选的液体是?(此题不需回答)

A.全血

B.中分子右旋糖苷

C.平衡盐溶液

D.血浆

E.10%葡萄糖溶液

正确选项:   C

解析:失血性休克应首先静脉快速滴注晶体液提高血容量,配合适当的胶体液、血浆或全血,恢复足够的循环血量。(选C,不选A、D) 补充平衡液后可考虑输注葡萄糖溶液。(不选E) 中分子右旋糖苷为血容量扩充药,有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用,能阻止红细胞及血小板聚集,降低血液粘滞性,从而有改善微循环的作用,属于胶体液,补充平衡盐溶液后考虑输注。(不选B)


【延伸问答】在糖皮质激素用药中,高脂溶性目前位于所有吸入性糖皮质激素之首的是?用法用量是?(↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中)  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「过敏性休克急救」

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【答题规则】 :只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

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   >> 上期问答:既能治疗风湿性关节炎,又有抗血栓形成作用的药物是?

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

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爱的保养

孤灯下

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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<![CDATA[【用药问答】下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?]]> 2022-10-21 16:19:41.0

【用药问答】下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?(此题不需回答)

A.有机磷农药

B.浓硫酸

C.杀鼠剂

D.安眠药

正确选项:B

解析 :浓硫酸属于强腐蚀性毒物,对胃肠段黏膜具有腐蚀作用,洗胃易发生胃穿孔(B对)。有机磷农药中毒应及早彻底洗胃,洗胃液常用2%碳酸氢钠(A错)。杀鼠剂成分未明,砷、硝酸银、溴化物及不明原因中毒时常用清水或生理盐水洗胃(C错)。

 【延伸问答】在百草枯中毒患者中,防治晚期肺纤维化的传统方案包括哪些?(↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中)  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「百草枯中毒」

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【答题规则】 :只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

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   >> 上期问答:痛风患者合并的泌尿系结石,最可能的是?

上周连续答题正确优胜者:    

大家热情评论,药药加急统计中

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)


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<![CDATA[DKA 患者腹痛,多次淀粉酶均阴性......这种情况当心漏诊!]]> 2022-10-19 10:43:29.0

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是最常见的、容易危及生命的糖尿病急症之一。得益于胰岛素的应用,目前在有经验的医疗中心,诊治 DKA 已并非难事。


然而,部分 DKA 患者因血管内皮细胞损伤引起胃肠道动脉痉挛,可以「腹痛、恶心呕吐」等胃肠道症状首诊。

这时,我们脑海中浮现常见急腹症原因:急性胃肠炎?急性胆囊炎?急性胰腺炎?急性出血坏死性肠炎?肠梗阻?胃肠穿孔?泌尿系结石?急性冠脉综合征?DKA


话不多说,今给大家分享一例我遇到的险些漏诊的「急腹症」病例。

病例简介


一般资料及病史:
患者男性,23 岁,身高 185 cm,体重 95 kg,因「上中腹部疼痛 8 小时」入院。
患者 8 小时前出现上中腹部持续性疼痛,以剑突下、肚脐左侧为主,遂至我院急诊就诊,急诊结合病史及辅助检查结果,收入内分泌科。入院时见:患者上中腹部持续性疼痛,以剑突下、肚脐左侧为主,恶心欲吐,口干多饮,夜尿 3 ~ 4 次,小便有泡沫,纳差,夜寐不安,大便未解。

既往 6 个月前曾因暴饮暴食致「急性胰腺炎」在我院外科治疗好转后出院,出院后血糖升高,诊断「糖尿病」,予胰岛素降糖,平素胰岛素注射不规律,饮食不节制,未监测血糖,有烟酒史,否认家族相关遗传疾病史。
入院查体:
T 37.0℃,P 112 次/分,HR 26 次/分,BP 150/92 mmHg,BMI 27.76 kg/m2;神志清,精神欠振,呼气未闻及烂苹果味,心、肺听诊无异常。
全腹压痛,剑突下、肚脐左侧较明显,无反跳痛、腹肌紧张,未及肿块,肝脾肋下未及,肝区叩痛(-),双肾叩痛(-),Murphy 征(-),腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音 2 次/分。
辅助检查:
急诊生化:血糖 39.66 mmol/L、肌酐 4.74 umol/L、尿酸 693.86 umol/L、钠 120.00 mmol/L、氯 85.00 mmol/L、钙 3.36 mmol/L、二氧化碳 16.70 mmol/L。


血常规:超敏 C-反应蛋白 8.37 mg/L、白细胞数目 16.47 ×10^9/L、中性粒细胞数目 12.09 ×10^9/L。
尿常规:葡萄糖 4+、酮体 3+、隐血 2+、蛋白质 2+。


血气分析:pH 7.2、PCO2 31.7 mmHg、PO2 98 mmHg。


血、尿淀粉酶、血清肌钙蛋白 I 均正常。


心电图:窦性心动过速。


胸、腹部 CT 示:两肺未见明显异常,胰腺周围稍模糊,请结合临床。胃小弯、回盲部及后腹膜散在淋巴结,脂肪肝。


很快初步诊断:

糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、脂肪肝;


患者 DKA 诊断明确,淀粉酶、肌钙蛋白等均正常,未特殊指向其他原因引起腹痛,难道仅因患者未规律注射胰岛素诱发了 DKA


心中不免有一丝怀疑,留心患者既往有「急性胰腺炎」病史,虽腹部 CT 未明确提示胰腺炎可能,但当天仍嘱患者暂禁食。


入院第 2 天患者出现嗜睡,腹痛加重!


再次查血气分析:pH 7.11、PCO2 26.5 mmHg、PO2 82 mmHg,尿液分析:尿酮体 3+,肾功能、电解质正常,血气分析提示更酸了,定是我们未排除 DKA 诱因,想到这,「急性胰腺炎」的诊断再次涌上心头,为防止漏诊,动态监测相关指标,结果如下:


1. 异常升高的甘油三酯(TG):


2. 血清淀粉酶始终在正常范围内:


3. 尿液淀粉酶有一过性轻度升高,但未达三倍:


4. 脂肪酶正常:


5. 超敏 C 反应蛋白(CRP)入院后持续升高:



6. 影像学动态改变:



更多影像资料:

治疗前:


治疗前:




治疗后增强 CT:


治疗后增强 CT:


治疗后增强 CT:


看到这,糖尿病酮症酸中毒、高脂血症性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)、电解质紊乱、脂肪肝的诊断浮出水面;

治疗上予以禁食,补液,营养支持(主要以葡萄糖供能),胰岛素泵持续皮下胰岛素输注维持血糖稳定在 6 ~ 9 mmol/L,生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌,抗感染,抑酸护胃,维持电解质稳定等对症治疗;


入院第 9 天,患者病情稳定出院,出院时叮嘱患者规律注射胰岛素,同时控制 TG 在 5.65mmol/L 以下,预防急性胰腺炎再次发生。

病例后思考


急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应,临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶或脂肪酶增高等为特点 [1]。


由于 DKA 部分患者也伴有不同程度的腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状,因此当合并 AP 时易漏诊、误诊,尤其是本例患者血淀粉酶、脂肪酶均在正常范围内,尿淀粉酶虽有升高,却是轻度一过性升高,更易延误诊治,增加病死率。

高甘油三酯血症是常见的 DKA 并发症之一,并且被认为是引起 AP 的常见触发因素,因胰岛素具有调节脂蛋白脂酶的作用,在 DKA 时,胰岛素的缺乏促进脂肪组织中的脂肪加速分泌,释放出的大量游离脂肪酸向肝脏转运,促进肝脏输出的极低密度脂蛋白增加,外周组织中脂蛋白脂酶活性降低使血浆中极低密度脂蛋白颗粒分解减少,从而导致高甘油三酯血症 [2]。


目前认为 TG ≥ 11.3 mmol/L 时可引起急性胰腺炎的发生,这可能与 TG 被胰腺脂肪酶分解生成的游离脂肪酸对胰腺腺泡和毛细血管内皮细胞有毒性作用;另外,高甘油三酯血症致血液黏稠度增加,导致胰腺血液循环障碍 [3]。


本例患者以「急腹症」入院,入院时结合急诊化验结果,很快明确「DKA」诊断,入院查 TG 20.26 mmol/L,自始至终血淀粉酶均正常,尿淀粉酶有一过性轻度升高,考虑当有高脂血症时,可抑制血、尿淀粉酶活性,出现假阴性结果 [4];


但该患者还出现脂肪酶阴性,这无疑对「AP」诊断造成干扰。在疾病过程中,观察到患者非特异性炎症指标 CRP 逐渐异常升高,腹部 CT 提示胰腺周边有动态改变,最终明确诊断「DKA、HLAP」,后期回顾病例意识到脂肪酶异常升高一般出现在发病后 1 ~ 3 天,而本次诊疗过程中未动态监测脂肪酶变化,体现出对此疾病的诊疗有经验不足之处;


综上述,建议 DKA 患者,尤其是以「腹痛」入院时需排查 TG、动态监测淀粉酶、脂肪酶和 CRP


1. 当淀粉酶或脂肪酶超过正常值 3 倍,则需排查腹部 CT,避免漏诊;


2. 当 TG ≥ 11.3 mmol/L 时,即使无明显腹痛、无淀粉酶、脂肪酶升高,也因行腹部 CT 检查,以明确是否并发 AP;


3. 当患者有腹痛,炎症指标 CRP 逐渐异常升高,未查明其他感染灶,仍需行腹部 CT 检查,避免漏诊、误诊。
一旦确诊 DKA 合并 HLAP,禁食是基础,但需把握时机,尽早开放饮食,降低胰腺感染风险;胰岛素泵的使用为补液及肠外营养支持提供便利。


另外,在 DKA 合并高甘油三酯血症时,对于这种暂时性升高的 TG,胰岛素缺乏是其根本原因,补足胰岛素的不足,通常可减除一过性升高的 TG [5], TG 下降,减弱或消除了 AP 的致病因素,因此禁食条件下尽快纠正 DKA 是 DKA 合并 HLAP 治疗的关键。

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急性胰腺炎

高甘油三酯血症性急性胰腺炎

高甘油三酯血症

糖尿病酮症酸中毒

主任点评:

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种急性并发症,多见于 1 型糖尿病,2 型糖尿病相对少见。伴随着胰岛素的规模化生产和在临床上的广泛应用,糖尿病酮症酸中毒的抢救成功率大有改善。目前糖尿病酮症酸中毒总体死亡率为 0.2 ~ 2%,诊断时出现深度昏迷、体温过低和少尿是预后不良体征。

急性胰腺炎是胰腺消化酶消化自身腺体的炎症过程。反复发作,导致腺体功能和形态的丧失的胰腺炎被称为慢性胰腺炎。据统计,在急性胰腺炎的病因构成中,胆道结石、酗酒、内镜逆行胰腺胆道造影术各占 40%、35%、4% 以上,是急性胰腺炎的三大病因。

胰腺肿瘤和药物所致的急性胰腺炎大约占急性胰腺炎总数的 2% ~ 1.5%;各种感染、胰腺先天性疾病、高钙血症、胰腺发育异常、高脂血症等疾病所致的急性胰腺炎不足 1%,是急性胰腺炎比较少见的病因。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的一个并发症,通常在急性胰腺炎发作数周后出现。


高钙血症、高甘油三酯血症与急性胰腺炎

高钙血症和高甘油三酯血症究竟是急性胰腺炎的病因还是急性胰腺炎的并发症,显然仍有争议。但目前普遍认为,高钙血症和高甘油三酯血症是急性胰腺炎少见的病因和触发因素。

糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者常合并高脂血症,小剂量胰岛素治疗是治疗糖尿病酮症酸中毒的有效方法,同时对治疗严重的急性高甘油三脂血症有效。

本例患者入院检查时发现,患者同时存在严重的高甘油三酯血症及亚高钙危象。从现有的临床资料来看,本例患者急性胰腺炎的病因应该是高甘油三酯血症或亚高钙危象,或者二者共同致病。

但患者入院时同时有亚高钙危象,整个治疗过程中并没有提及相关的诊断、处理以及治疗转归情况。

关于疾病诊断

根据作者提供的资料,患者糖尿病酮症酸中毒的诊断很明确。

在临床诊疗过程中,一般情况下,根据患者可疑的胰腺炎症状、体检发现,结合一次腹部 CT 发现胰腺周围有渗液,虽然血淀粉酶、脂肪酶无明显升高,也要考虑急性胰腺炎的诊断。

患者的血 CRP 升高,有动态变化。CRP 是机体受到感染或组织损伤时肝脏合成分泌的一种急性时相蛋白,是一种非特异性炎性指标,不作为急性胰腺炎的诊断指标。

患者的血淀粉酶、脂肪酶在整个病程中基本正常;CT 影像显示,患者从发病住院、院内治疗到治愈后,在 9 天多的时间里,进行了 5 次腹部 CT 检查。在治疗前、治疗过程中及治愈后的 5 次 CT,现有的影像资料里似乎没有胰腺、胰腺周围组织以及渗液明显的动态变化,这与急性胰腺炎常见的病程演变不同,亦未发现胰腺囊肿。

此外,本病例中出现的糖尿病的病因诊断、高钙血症病因分析、重度酮症酸中毒的诱因及严重水电解质紊乱、严重糖尿病酮症酸中毒的救治、亚高钙危象的识别与处理、重度高甘油三酯血症的诊断和处理技巧、急性胰腺炎反复发作的病因分析和治疗、胰腺 CT 的动态演变等方面,值得进一步讨论和分享。

作者 | 倪静 
审核专家 | 崔家幸

策划 | 戴冬君

投稿地址 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛


参考文献

[1] Sinonquel P, Laleman W, Wilmer A. Advances in acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2021 Apr 1;27(2):193-200.

[2] Narala B, Al-Tkrit A, David S, Alataby H, Nfonoyim J. A Fatal Case of Hypertriglyceridemia-Induced Acute Pancreatitis in a Patient With Diabetic Ketoacidosis. 2021;13(5):e14968.

[3] Yang AL, McNabb-Baltar J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology. 2020 Jul;20(5):795-800.

[4] Kitagawa S, Sawai K. Hypertriglyceridemia-Induced Acute Pancreatitis with Normal Pancreatic Enzymes. Am J Med. 2018;131(7):e299-e300.

[5] Park H, Kim MS, Kim J, etc. Hypertriglyceridemia with acute pancreatitis in a 14-year-old girl with diabetic ketoacidosis. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2021 May 14.


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<![CDATA[【用药问答】可致纵隔向患侧移位的疾病是?]]> 2022-10-18 17:06:54.0

【今日问答】可致纵隔向患侧移位的疾病是?(此题不需回答)

A.闭合性气胸

B.开放性气胸

C.张力性气胸

D.慢性脓胸

E.急性脓胸

正确选项: D

解析:慢性脓胸由于长期慢性炎症刺激,导致脏、壁层胸膜(即脓腔壁)纤维性增厚,壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢,肋间隙变窄,胸廓塌陷,脓腔壁收缩可使纵隔向患侧移位(D对)。急性脓胸短期内均可出现患侧胸膜腔内液体增加,推移纵隔向健侧移位(E错);张力性气胸、闭合性气胸、开放性气胸的患侧胸内压高于健侧,可压迫纵隔向健侧偏移(ABC错)


 【延伸问答】急性脓胸适当的经验性抗生素治疗需综合考虑哪些因素? (↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中)  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「脓胸」

急性脓胸适当的经验性抗生素治疗需综合考虑:

①患者的临床病史;

②当地抗菌素耐药模式;

③机构抗生素管理;

④抗生素的药理学特征。

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 【答题规则】 :只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

 (1)人人有奖:点击学习每期诊疗顾问的知识点,可获得一个丁当 (评论不送丁当 !) 

 (2)在诊疗顾问中找到【延伸问答】答案,评论区提交正确答案 + 题目所在区域 

【示例】:肝硬化 XXXXXXXXXXX【肝硬化 - 治疗】 答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励,指南免费查看、下载、疾病免费查看,享受更多权益!  

  围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日下午可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。 

   >> 上期问答:患者有糖尿病、高血压病、高脂血症,降压药物首选?

上周连续答题正确优胜者:    

大家热情评论,药药加急统计中

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)



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<![CDATA[中转开腹!惊心动魄肠穿孔,做完手术医生真诚建议:不要囫囵吞枣]]> 2022-10-18 11:16:59.0
到了秋冬季节,很多人喜欢食用红枣。

笔者生活在北方,小时候吃的大多是家乡的土枣,不知从什么时间开始,一种很甜,但枣核又细又长的枣占领了身边的市场,稍不留意就会被枣核刺伤口腔。

每逢佳节,耳鼻喉科、内镜科、外科是取异物的高发时节。作为外科大夫,早年间在肛门镜下取过直肠枣核异物。近期碰见一例枣核导致肠穿孔的病例,与大家分享交流。

病例回顾


主诉:中下腹疼痛 6 小时。

查体:中下腹压痛,伴反跳痛,腹肌稍紧张。

辅助检查:

WBC:10.44*109/L。

CRP:31.93 mg/L。

腹部彩超未见明显异常。

腹部 CT 示:下腹部肠腔条形高密度影。





反复追问病史,患者腹痛发作之前曾吃粽子,但否认吞入枣核。

 手术治疗

考虑患者牙齿全部脱落,吞入枣核无异物感可能性,结合患者 CT 表现,考虑枣核致肠穿孔可能性大。遂向患者及家属交代病情,手术探查指征明确,决定行腹腔镜探查。

术中证实为回肠 2 mm 穿孔,穿孔部位肠管红肿、被覆少量脓苔,穿孔部位可见枣核尖端。

目前需解决两个问题:1、取出异物穿;2、孔部位修补

考虑腹腔镜下取枣核相对困难,且可能会进一步污染腹腔,遂决定中转开腹小切口行异物取出。

异物取出证实为枣核。

术中修补后留置引流管一根。

术后患者恢复顺利,拔除引流管,进食及排便正常,康复出院。

经验总结

小肠损伤的诊断多无困难。远段小肠破裂时,由于内容物化学刺激性较小,症状、体征发展较慢,有可能造成诊断延迟。腹部 CT 对诊断有很大帮助,必要时腹腔穿刺(查看更详细腹腔穿刺操作说明)可进一步明确诊断。

针对小肠损伤,手术时要对整个小肠及系膜进行系统细致的探查,当然也不能忽略腹盆腔其他脏器的探查。


遇有下列情况应做肠切除术:

1、缺损过大、过长的纵行裂伤,直接缝合可能造成肠腔狭窄;

2、多处损伤集中在一段肠管上;

3、肠管严重挫伤,血运障碍;

4、肠壁内或系膜缘大血肿;

5、系膜严重挫伤或断裂,肠管血运障碍。

>>>  点击查看更多腹腔穿刺术内容

题图 | 站酷海洛


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<![CDATA[主任提问:BNP 与 NT-proBNP,临床应用有何区别?]]> 2022-10-17 11:33:46.0

1、BNP/NT-proBNP 从何而来?


脑钠尿肽最初由日本学者于猪脑中分离出来而得名。其主要由心肌细胞合成分泌,属于钠尿肽(NP)家族(包括心房钠尿肽-ANP、C 型钠尿肽-CNP 等)中的一员。


其最初以含有 134 个氨基酸的 pro-BNP 前体形式存在,在酶的作用下,裂解为含有 76 个氨基酸的无活性 NT-proBNP 及含有 32 个氨基酸的具有生理活性的 BNP。


2、BNP/NT-proBNP 有何作用?


BNP 主要作用有排钠、利尿、扩血管,可作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂,维持机体水盐平衡和血压稳定。


NT-proBNP 不具有生物活性。


3、为何心衰时 BNP/NT-proBNP 会升高?


发生心力衰竭时,心室容量急剧增大,心室舒张末期压力升高,心室壁张力变大,可极大的激活利钠肽系统,刺激心室肌细胞分泌钠尿肽,导致 BNP/NT-proBNP 水平升高。

4、BNP/NT-proBNP 两者有何区别?


BNP 半衰期较短,约 22 min,在了解患者即刻情况时更有价值;NT-proBNP 半衰期相对更长,为 120 min,外周血中的浓度更高,体外更加稳定,更适于临床监测。

BNP 受脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲等)影响,使其降解减少,水平升高;NT-proBNP 不受影响。
BNP 除经肾脏代谢外,还可通过与受体结合、酶降解等途径清除,受肾功影响相对小;NT-proBNP 主要经肾脏代谢,受到肾功影响更大。

此外,NT-proBNP 诊断阈值受年龄影响更大。


5、BNP/NT-proBNP 在心衰诊断中如何应用?


总体来说 BNP/NT-proBNP 在急性心衰中的临床价值大于慢性心衰,且排除诊断更为可靠

1)心衰的排除诊断:


急性心衰:BNP < 100 ng/L、NT-proBNP < 300 ng/L。
慢性心衰BNP < 35 ng/L、NT-proBNP < 125 ng/L,但其敏感性和特异性较急性心衰低。

2)心衰的确定诊断:

急性心衰:NT-proBNP 的诊断阈值需根据患者年龄和肾功能调整。
• 50 岁以下 > 450 ng/L;• 50 岁以上 > 900 ng/L;• 75 岁以上 > 1800 ng/L;• 肾功能不全(肾小球滤过率 < 60 mL/min)> 1200 ng/L。


此外,BNP/NT-proBNP 还有助于心衰患者预后的评估,若治疗中两者居高不下,常提示预后不良

6、BNP/NT-proBNP 在临床应用中有何注意事项?


患者 BNP/NT-proBNP 明显增高,高度提示心力衰竭,但临床上应注意影响 BNP/NT-proBNP 诊断阈值的其他因素。

除高龄、肾功能不全外,多种心血管疾病(房颤、急性冠脉综合征等)和非心血管疾病(重症肺炎、肺动脉栓塞、肺动脉高压等)均可引起其升高。

此外,有研究表明,肥胖患者可出现 BNP、NT-proBNP 的假阴性,故临床判读时需结合患者情况,综合分析。

进阶阅读:

心力衰竭的管理

心衰合并症

        



排版:ly

投稿:drugs@dxy.cn

题图来源:站酷海洛



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<![CDATA[共识解读|原发性三叉神经痛,一线、二线治疗药物是?]]> 2022-10-13 12:08:26.0
有一种痛它来去无影,骤然发作,骤然停止。可在吃饭、刷牙、说话、甚至微风拂面的瞬间出现脸部电击、刀割、火烧般疼痛,严重时伴随面部潮红、流泪、流涎,持续几秒钟到几分钟又突然停止,但病人在不发作的时候一切正常,这就是三叉神经痛(PTN)

PTN 至今尚无特效治疗方法,目前临床常采用药物治疗。本文对 PTN 药物治疗的最新进展做盘点。

一、「共识」推荐

2015 版《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[1]推荐:

原发性 PTN(特别是初次发作)首选药物为卡马西平(A 级证据,强烈推荐),其次是奥卡西平(B 级证据,推荐),且指出卡马西平疗效可能优于奥卡西平,但后者安全性方面的顾虑更少;其他辅助治疗药物还包括加巴喷

丁、拉莫三嗪、匹莫齐特等(C级证据)。

共识认为典型原发性 PTN 自然恢复几乎是不可能的,药物治疗可能缓解部分疼痛或出现完全缓解与复发交替的情况,因此建议根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗失败,应考虑外科治疗。

《原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识(2022)》[2]把治疗药物分为四类:

  • 抗癫痫类药物(卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、甲巴喷丁、普瑞巴林)

  • 苯二氮䓬类镇定剂(氯硝西泮)

  • 解痉药(巴氯芬)

  • 神经营养药物(B 族维生素、谷维素、甲钴胺)

并认为所有药物使用后均不能突然停药,以免疼痛 再次发作时需要更大剂量才能达到停药前的疗效。


二、具体药物及临床应用

1.卡马西平

卡马西平用于治疗 PTN 的临床效果被许多对照试验所证实,是目前公认的经典一线药物[3]。 

患者多于服药 24h 内三叉神经发作性疼痛好转或消失,初始治疗有效率可达 90% 以上,需长期用药方可维持疗效,但长期用药后疗效降低,需增大剂量。

用法用量症状较轻或早期患者初始口服 100mg qd,后根据止痛效果酌情增加用药剂量及次数,2 周内可增至每日 800mg,但每日应用最大剂量为 1600mg。通常服用卡马西平后 6h 达血浆最高浓度,半衰期为 13~17h,经肝脏代谢后排出体外。 

不良反应:常见不良反应有眩晕、嗜睡、皮疹、恶心、白细胞减少等。为减少不良反应,应在止痛前提下控制用药剂量及次数(间断用药),同时找到患者的最小有效剂量维持应用。

2.奥卡西平

奥卡西平为第二代抗癫痫药物,结构类似于卡马西平,一项对比奥卡西平与卡马西平疗效发现两种药物的有效率等同88% PTN 患者疼痛发作次数减少 >50% [4]

目前多数学者推荐奥卡西平作为 PTN 的一线治疗药物或作为不能耐受卡马西平患者的替代治疗方案 [5]

用法用量:起始剂量为每日 200mg,每日最高剂量为 1200mg,且应注意用最小有效剂量维持以减少不良反应的发生。

不良反应:常见头晕、头痛、复视。过量后可出现共济失调。少见视力模糊、恶心、嗜睡、鼻炎、感冒样综合征、消化不良、皮疹和协调障碍等。与卡马西平相比,奥卡西平不良反应较少且老年患者的耐受性更好。

3.加巴喷丁

加巴喷丁被多数指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物,疗效果与卡马西平相当,不良反应较少,是一种相对安全的药物。

临床研究表明,加巴喷丁治疗手术后复发 PTN 患者也有良好的效果。目前多数学者推荐加巴喷丁作为 PTN 药物治疗的一种选择,通常用于二线治疗或补充用药 [6]

用法用量:常用剂量为 600~1200mg/d,每日最大剂量为 2400mg。

不良反应:常见的为嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、眼球震颤、头痛、震颤、复视、鼻炎及恶心与呕吐。一般继续用药后这些反应可见减轻。偶有惊厥、咽炎、发音不良、体重增加、消化不良、遗忘、神经过敏等。极少发生胰腺炎、肝功能受损和斯-约综合征。

4.拉莫三嗪

拉莫三嗪是一种新型抗癫痫药物,临床对照治疗显示,拉莫三嗪可抑制疼痛因子生成,治 疗总有效率为 89. 83%,明显优于奥卡西平 [7]

当用卡马西平不良反应严重或症状控制不佳时,可联合应用拉莫三嗪作为难治性 PTN 的二线治疗方案。共识认为拉莫三嗪治疗 PTN 能快速缓解患者疼痛症状,近期疗效理想,不良反应较少,但长期疗效尚待进一步观察。

用法用量:起始剂量 25mg/d,间隔 3~7d 后剂量增加 25mg/d,维持剂量为 300~400mg/d(常用剂量为 200~600mg/d),连续应用 2 个月后治疗有效率为 81. 6%,完全缓解率达 39. 5%,不良反应发生率为 10. 5% [8]。此用药方法不适用于 PTN 急性期治疗。

不良反应:常见皮疹;罕见 Stevens-Johnson 综合征;非常罕见中毒性表皮坏死溶解征。

5.丙戊酸钠

丙戊酸钠为一种不含氮的广谱抗癫痫药物。对氯硝西泮、苯妥英钠、卡马西平无效或产生耐药性的 PTN 患者使用该药后可获明显效果 [9]

用法用量:初始剂量为 200~400mg、每日 2~3 次,后根据治疗情况可逐渐增加剂量至 1000~3000mg/d。

不良反应:最常见不良反应为胃肠道反应,极少出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、乏力、共济失调等。

6.巴氯芬

巴氯芬是 γ-氨基丁酸受体激动剂,属骨骼肌松弛剂,是常用的抗肌痉挛药物。

一项双盲长期随访临床研究中证实,巴氯芬治疗 PTN 的短期有效率约为 71%,完全缓解率达 45%,长期使用后有效率约下降至 20% [10]。由于巴氯芬可明显改善对卡马西平无效或难以控制的 PTN 患者疼痛症状,故目前常作为 PTN 的二线用药或一线辅助药物 [11]

用法用量:治疗剂量为 50~60mg/d,每日最大剂量可达 80mg。口服吸收良好,半衰期为 3~4h。基本上经肾脏排出体外。

不良反应:较少,患者一般耐受良好。长期使用后突然停药可引起幻觉、焦虑和心动过速,故需停药时应遵循医嘱缓慢逐渐停药。

内容仅供参考,请结合临床具体情况

三叉神经痛要与哪些疾病鉴别诊断?点击查看

策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] 刘清军.《三叉神经痛诊疗中国专家共识(2015版)》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2018,18(9):643-646.

[2] 侯锐,翟新利.原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识[J].实用口腔医学杂志,2022,38(2):149-161.

[3] STEFANO G D, TRUINI A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia[J]. Expert Rev Neurother, 2017,17(10):1003-1011.

[4] 王晨晖,赵睿,冉德伟,等.三叉神经痛诊疗新进展[J].临床神经病学杂志,2019,32(5):390-393.

[5] DI STEFANO G, TRUINI A, CRUCCU G. Current and Innovative Pharmacological Options to Treat Typical and Atypical Trigeminal Neuralgia [ J ]. Drugs, 2018,78(14):1433-1442.

[6] BENDTSEN L, ZAKRZEWSKA J M, ABBOTT J, et al.European academy of neurology guideline on trigeminal neuralgia[J]. Eur J Neurol,2019,26(6):831-849.

[7] 张红梅,杜坚,李燕宏,等.拉莫三嗪治疗原发性三叉神经痛患者疗效及其对疼痛因子的影响[J].疑难病杂志,2019,18(3):228-232.

[8] 寇欣,赵进.拉莫三嗪治疗三叉神经痛的近期疗效及不良反应观察[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(1):126-127.

[9] FINNERUP N B, ATTAL N, HAROUTOUNIAN S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis[ J]. Lancet Neurol,2015,14(2):

162-173.

[10] FROMM G H, TERRENCE C F, CHATTHA A S. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: doubleblind study and long-term follow-up [ J]. Ann Neurol,1984,15(3):240-244.

[11] PURI N, RATHORE A, DHARMDEEP G, et al. A clinical study on comparative evaluation of the effectiveness of carbamazepine and combination of carbamazepine with baclofen or capsaicin in the management of trigeminal neuralgia[J]. Niger J Surg,2018,24(2):95-99.



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<![CDATA[惊心动魄病例一则:半夜烧烤、清晨咽痛、中午死亡]]> 2022-10-12 11:26:51.0

丁香园站友 @白衣笑话 分享病例:

一个 20 岁的年轻人,某天工作到深夜,下班后和同事们一起去吃烧烤,感觉咽喉有疼痛感,不在意,睡觉。

清晨,感觉咽喉疼痛加剧,轻度呼吸困难,去了附近一家私人小诊所,医生看看咽喉,开了头孢和中成药,回家服用。

小伙子服药后呼吸困难明显,接着骑摩托车到远一些的当地更知名的诊所去看,医生开了地塞米松口服,嘱患者如果无好转就去大医院。

小伙儿回去后呼吸困难加剧,言语不清,同宿舍的同事吓得不知所措,赶紧打 120 急救车,然后扶着他从 6 楼艰难地一步一步蹭到一楼。

就在等车过程中,患者意识不清,突然倒地。同事一遍一遍打 120,事后的救护车记录显示,车从开动到赶到倒地的患者身边不过 15 分钟。救护医生赶到后检查患者,发现患者的呼吸心跳都已经没有了。在伙伴的要求下,接上救护车,送到当地县医院,无奈回天无力。

从早晨患者有咽喉疼痛、呼吸不畅到中午死亡就一个上午的时间!头孢、地塞米松下去,还是没法儿好转?

死因追溯:这个疾病太凶险!

站友 @白衣笑话 分享了患者的检查结果:


由上图可见,患者会厌形态是典型的「拇指征」,整个肿胀的像根拇指,很容易盖住喉入口,而窒息。

死因推测:急性会厌炎

病例分析:20 岁男性患者吃烧烤后出现咽痛进行性加重,逐渐出现呼吸困难,推测是高温食物刺激导致了会厌炎症水肿出现咽痛,上气道梗阻呼吸困难进行性加重,最后窒息死亡。

急性会厌炎,病死率高吗?


1. 成人急性会厌炎

成人会厌炎累及声门结构更为广泛,较少伴有菌血症(<15%),若为细菌性则以肺炎链球菌、化脓链球菌或脑膜炎奈瑟菌常见。日本有研究 2011 年~2012 年两年间从 599 家医院共收集到 6072 例急性会厌炎,其中 9.4% 为严重的急性会厌炎,2 天内病亡率为 0.4%。欧美成人急性会厌炎的发病率是 2/10 万。

2. 儿童会厌炎

常见是 b 型流感嗜血杆菌(Hib)在声门部位的局限性侵袭性感染,常伴有菌血症(60% 至 98%),欧美国家 Hib 疫苗的广泛接种使儿童急性会厌炎的发病率大幅下降。

冷静分析:什么是急性会厌炎?

急性会厌炎是一种特殊的、主要累及喉部声门上区会厌及其周围组织的急性炎症病变,以会厌高度水肿为主要特征。病情进展迅速,少数因气道梗阻而窒息死亡。会厌是由会厌软骨与粘膜组成的,位于喉头上方呈树叶状,说话或者呼吸时会厌向上,使喉腔开放,吞咽时会厌向下盖住气管,避免水与食物进入气管。急性会厌炎的常见病因分为感染性、非感染性两类,急性会厌炎的常见病因点击「诊疗顾问—急性会厌炎—病因」查看 

急性会厌炎,诊断要点有哪些?


1. 留心临床表现

儿童会厌炎

儿童突然发热伴中毒表现,吞咽困难、咽痛,口齿含糊、声嘶、喘鸣、流涎,可有特殊的前倾坐姿体位,咳嗽少见。

成人会厌炎

80%~95% 表现为吞咽痛与咽痛,仅 20%~40% 有发热、流涎或喘鸣。

2. 关注辅助检查

  • 血常规白细胞可升高;

  • 侧位及后前位位摄片可见肿大的会厌(拇指征,如上文病例)。

  • 间接喉镜、纤维鼻咽镜检查可明确诊断。

一旦怀疑急性会厌炎应立即评估气道并合适的气道管理,安排摄片与检查必须在保证安全的情况下,如手术室、急诊室、ICU,最好配备有经验丰富的儿科气管插管专家(成人气道阻塞相对较少)

分秒必争:抢救措施要牢记


儿童会厌炎

理想情况下气管插管时可明确诊断,同时完善喉拭子培养、血培养、血常规。极少需要紧急气管切开或者环甲膜穿刺术。

成人会厌炎

与儿童相反,成人通常可以耐受可视化内镜检查诊断。急性期建议入住 ICU。绝大多数成人患者(75%-80%)无需气管插管或气管切开。针对链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎球菌感染,经验性的抗菌治疗包括静脉用头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦。在肺炎球菌耐药地区,可经验性广谱抗菌治疗。

同时,丁香园站友 @昵称说不出的帅 补充道:出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现,都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察,密切观察呼吸变化,使用糖皮质激素。激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用,同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。发病早期,可采取激素与抗菌药物联合使用。在药物治疗的同时,也应做好建立人工气道的准备,包括经口或经鼻气管插管,紧急的环甲膜切开、气管切开术等。

总结

一则惊心动魄的病例就说到这儿了。看完病例,也希望各位临床医生们能有所警惕:对于有咽痛呼吸困难的病人应早期排查急性会厌炎,及时评估呼吸顺畅程度,若感呼吸困难应立即喉镜检查,必要时行气管插管以防窒息。

>>>查看更多成人会厌炎用药内容

>>> 查看更多儿童会厌炎的用药内容


最后,感谢丁香园站友 @白衣笑话 的病例分享。

策划 |  鹤儿

投稿及合作 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  

参考文献:[1] Bennett JE, et al,. Infectious Disease Essentials[2] Suzuki S, et al,. Laryngoscope. 2015 Sep;125(9):2072-8.                        

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<![CDATA[【用药问答】3岁小儿突然高热,体温 40℃,惊厥 1 次,最可能的诊断是 ?]]> 2022-10-11 16:04:46.0  

【今日问答】夏季,3 岁小儿突然高热,体温 40℃,惊厥 1 次。体检:神清,面色红。咽红,心、肺、腹(-),神经系统未见异常,最可能的诊断是 ?(此题不需回答)  

A.高热惊厥 

B.中毒性痢疾 

C.流行性脑膜炎 

D.结核性脑膜炎 

E.脑脓肿

正确选项: A

 解析:高热惊厥:发病年龄为 3 个月~5 岁,体温在 38℃ 以上时突然出现惊厥.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病,既往没有无热惊厥史,即可诊断为热性惊厥。

【延伸问答】治疗恶性高热的针对性药物是?用法用量是?

(↓↓↓ 答案就在诊疗顾问中)  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「恶性高热」  

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 【答题规则】 :只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

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>> 上期问答:回肠及部分空肠切除术后出现腹泻,主要原因是?

上周连续答题正确优胜者:   

  ninata 

 孤灯下

 drqiu1973 

 dxy_om5lmqa6 

 a361988959 

 jwhxx 

 乱武 

 dxy_zbvwz8c3 

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

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<![CDATA[【用药问答】冠心病稳定型心绞痛合并高血压治疗首选治疗药物?]]> 2022-09-30 16:13:10.0 【今日问答】

冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选治疗药物?(此题不需回答)

A.钙离子拮抗剂

B.利尿剂

C.β受体阻滞剂

D.血管紧张素转换酶抑制剂

E.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

答案:C

解析:利尿剂降压平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,适用于轻、中度高血压,对于单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老人高血压有较强降压作用(不选B);β受体阻滞剂可通过抑制中枢和周围RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压作用较强而且迅速,不同β受体阻滞剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差(选C)。ACEI类特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人(不选D)。冠心病稳定型心绞痛合并高血压可以用β受体阻滞剂、CCB及ACEI。但是CCB主要对变异性心绞痛更好(不选A)。ACEI类主要对心肌梗死更好,E和D为同样的药理作用(不选D、E)。

【延伸问答】不稳定型心绞痛的管理目标是?

>> 点击学习本期知识点「不稳定型心绞痛」(答案就在诊疗顾问中)

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【示例】:肝硬化XXXXXXXXXXX【肝硬化-治疗】

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>> 上期问答:双侧支气管扩张患者反复大咯血时,最佳的治疗手段是?

上周连续答题正确优胜者: 

孤灯下

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微风皱水

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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)





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<![CDATA[最新指南解读|抗甲状腺药物怎么用?不良反应如何处理?]]> 2022-09-30 11:13:21.0 文章详情头图600x200-2.png


甲亢是临床常见疾病,抗甲状腺药物( ATDs )是最重要的治疗手段之一。


基于2022 年最新发布的《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》(点击查看),笔者将 ATDs 的治疗过程、注意事项、不良反应及处理、特殊人群用药总结如下,供各位同道参考。



一、 ATDs 的治疗过程


1. ATDs 的初始剂量


以甲巯咪唑( MMI )为例,其初始剂量如下。


由于其半衰期相对较长,可单次服用,剂量较大时也可分次服用。


丙硫氧嘧啶( PTU )的起始剂量通常为 100 ~ 300 mg / d ,由于其半衰期较短,通常需分次服用, 6 ~ 8 小时服药 1 次。


PTU 的效能约为 MMI 的 1 / 10 ,剂量一般为 MMI 的 10 倍,可参照 MMI 按比例调整。



2. ATDs 的减量期和维持期


通常在初始治疗 1 个月时检测甲状腺功能。如果 FT3 、 FT4 下降至接近或达到正常范围,则进入减量期。



当 TSH 、 FT3 、 FT4 正常, MMI 减量至 5 mg / d 或 PTU 减量至 50 ~ 100 mg / d 时随访时间可适当延长,甲状腺功能维持正常 ATDs 再减量,并以维持 THS 正常的最小剂量维持治疗。


在随访过程中出现 TSH 降低或 FT3 、 FT4 升高,可延长治疗或增加 ATDs 剂量或重新开始治疗。


3. ATDs 的疗程和停药时机


ATDs 治疗疗程一般为 18 ~ 24 个月。持续低剂量 MMI 治疗能够提高甲亢缓解率。高滴 TRAb ( TSH 受体抗体)者建议适当延长疗程。


疗程足够、 TRAb 阴性、小剂量 ATDs 维持 TSH 正常,常为停药的指征,预示缓解可能性大。具体停药时机如下:




二、使用 ATDs 的注意事项




三、 ATDs 的不良反应及处理


1. ATDs 的不良反应包括轻微型和严重性。


在轻微不良反应中,味觉或嗅觉异常、涎腺炎仅见于 MMI 。


在严重不良反应中,胰腺炎和低血糖仅见于 MMI ,粒细胞缺乏多见于 PTU ,免疫过敏性肝炎几乎仅见于 PTU ,胆汁淤积性肝炎在 PTU 和 MMI 均可出现。



2. 主要不良反应的处理可参照下图




四、特殊人群ATDs的使用


1. 备孕及妊娠期女性


妊娠 6 ~ 10 周是胎儿畸形的危险窗口期, MMI 和 PTU 均可导致胎儿畸形,两种药物的致畸率相似,但 PTU 相对较轻。


为了避免甲亢本身及 ATDs 对胎儿的影响,甲亢女性应在甲状腺功能控制至正常范围、病情平稳后再妊娠。在必须用药的情况下,可参照下表:



2. 儿童和青少年 


儿童和青少年 ATDs 治疗的首选药物是 MMI 。现有研究证实 MMI 每天 1 次的疗效优于 PTU 多次服用。鉴于严重的肝毒性,不建议儿童和青少年选用 PTU 。



如果甲状腺激素水平升高明显, 允许在上述剂量基础上增加 50 % ~ 100 % 。



《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》 点击查看


策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 drugs@dxy.cn

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<![CDATA[【用药问答】治疗肝性脑病时,可以促进氨代谢的药物是?]]> 2022-09-27 15:19:15.0 图片1.png

【今日问答】

治疗肝性脑病时,可以促进氨代谢的药物是?(此题不需回答)

A. 新霉素

B. 支链氨基酸

C. 乳果糖

D. 氯马西尼

E. L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

答案:E

解析:L-鸟氨酸-L天冬氨酸可以增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性,促进鸟氨酸循环合成尿素降低血氨。(选E)口服新霉素可抑制肠道细菌,减少氨的产生。(不选A)补充支链氨基酸可以减少假性神经递质生成。(不选B)乳果糖可以降低肠道pH值抑制细菌产氨、润滑通便。(不选C)氟马西尼拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。(不选D)

【延伸问答】治疗肝性脑病时,L-鸟氨酸L-天门冬氨酸的用量是多少?

>> 点击学习本期知识点「肝性脑病」(答案就在诊疗顾问中)

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【示例】:肝性脑病XXXXXXXXXXX【肝性脑病-治疗】

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>> 上期问答:重症肌无力患者应避免应用的药物是?

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<![CDATA[D-二聚体升高原因有哪些?这个漫画看完就记住了!]]> 2022-09-22 11:31:33.0

原本,D-二聚体不该降生在这正常的体内。
但是某一天,山河动荡,血管受损,血液喷涌而出。
 
为避免更大的损失,凝血系统启动,纤维蛋白原就位,准备堵住那泛滥的出血口!
 
临危受命,启动超级进化形态。
 
经过凝血众将士齐心协力的,血可算是止住了。血已经止住了,凝血系统就交差下班了。

 
紧接着,纤溶小分队就位。

   
多亏了纤溶酶呢,纤溶酶可不是一个傻白甜,只溶解交联的纤维蛋白,而是对他们仨都有效的,在纤溶酶的作用下:

  
因为我只由交联纤维蛋白的降解产生,清晰明了,而其他产物都有交叉所以只配共用一个统称 FDPs~ 


你也可以简单粗暴的理解,有我的出现的前提就是有血栓的形成,而且我还很好测,故而我的江湖地位(临床价值)很高。

在 7 大领域都有我的江湖传说

01 深静脉血栓形成与肺栓塞 

比如静脉血栓栓塞症(VTE)发生时,无论是深静脉血栓形成阶段还是肺栓塞阶段,我会迅速集结同类,浓度显著升高, > 1000 ug/L。 虽然我升高很快还很猛,但是并不代表这种情况一定是 VTE,我虽敏感急躁,但是受到多种因素影响。因此我的阴性预测价值更高,简单来说,当你怀疑患者是深静脉血栓或者肺栓塞时,而我又 < 0.5 mg/L,那么发生急性或活动性血栓形成的可能性就比较小了。

 02 原发性与继发性纤溶亢进 

原发性纤溶亢进时是指在某些病理状况下,纤溶酶原活化剂释放入血增多或纤溶抑制物减少所致。 继发性纤溶亢进是指原发疾病引起的局部凝血活 DIC 而继发的纤溶亢进。 因为继发性纤溶亢进,存在凝血系统的激活和纤维蛋白原凝固成交联纤维蛋白的过程,所以血浆我会显著升高,但是原发性纤溶亢进并不涉及凝固的过程,没我参与,一般不增高,仅有 FDP 的升高。 

03 溶栓治疗监测


深静脉血栓的溶栓治疗有效后,我可在两天内就升高,急性脑梗死溶栓治疗有效后,4 ~ 6 小时就可升高,且升高程度均可达到溶栓前的 2 ~ 3 倍。

>>点击查看容易继发于深静脉血栓DVT(Deep Vein Thrombosis)的慢性静脉症状和(或)体征群的「深静脉血栓形成后综合征」


04 妊娠


怀孕时,母体会发生一系列适应性变化,血液凝血功能增强,处于高凝状态,这有利于产后胎盘剥离形成血栓迅速止血,预防产后出血。因此孕中期开始,我的水平逐步上升,在孕期最后两周达到高峰,产后 4 周迅速下降。 

05 肝硬化


我作为交联纤维蛋白特异性降解产物,其浓度升高反映继发性纤溶活性的增强,可作为体内高凝状态和纤溶亢进的重要分子标志物。


肝硬化患者体内我的含量明显升高,可能肝硬化患者肝细胞受损引起出血的同时,还存在一种隐匿性弥漫性血管内凝血的过程,故而我会升高积极参与。

>>点击查看肝硬化的治疗用药内容

 06 心脑血管疾病


冠心病脑梗塞均伴有血管的粥样硬化,血管内皮细胞损伤,纤维蛋白形成增多,形成血栓。即使只是微栓形成,我也会升高,故而我的升高有预示作用,提示冠状动脉病的可能。

>>点击查看冠心病的诊断、治疗用药内容

>>点击查看脑梗塞的诊断、治疗内容

 07 恶性肿瘤


许多恶性肿瘤患者的凝血功能都不同程度的存在异常,表现为血液呈高凝状态,容易并发血栓性疾病,存在血栓形成和继发性纤溶亢进的可能,因此许多恶性肿瘤患者的血浆中我也会升高。 总之,我目前在江湖(临床)上已经拥有了响当当的名号,虽然我是一个敏感的指标,但特异性不佳,所以在血栓性疾病诊断中,阴性预测价值更高。

 END


题图来源:作者制作

参考文献:

[1] 许文荣,王建中,临床血液学检验(第五版)[M],人民卫生出版社

[2] 许文荣,林东红,临床基础检验学技术。

[3] 卡米拉,王洪丽.肝硬化患者凝血四项及D2聚体的检测[J].中国现代医生,2009,47(12):130-130.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2009.12.076.

[4] 蔡晶晶,林萍,谢若腾.探讨血浆D2聚体检测的临床应用价值[J].海峡药学,2015,(4):180-181.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2015.04.103.

[5] 沈庆乐,李培英,张存琪,周建耀.心脑血管病患者微血栓与D-2聚体、血小板聚集的相互关系[J].微循环学杂志,1996(02):30-31+4+63.

[6] 钟春生,郑岚,郑浩.D-二聚体、纤维蛋白原和β2-微球蛋白在恶性肿瘤诊断中的应用[J].淮海医药,2014,(1):99-99,100.                        

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<![CDATA[临床进阶必看的指南、诊疗方案、合理用药指导]]> 2022-09-16 08:49:14.0 临床新手的困境

临床新手进入医院实习和规培阶段后,往往发现临床实践远比课本教材复杂,很多人都遇到下面这些困境:

 --病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

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普外科必读指南 Top10

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目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。用药助手一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

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<![CDATA[输注 10 g 人血白蛋白可以升高多少血清白蛋白?这 3 个使用误区你可能天天在犯]]> 2022-09-15 02:03:35.0


白蛋白作为一种人血流制品,发挥着维持血浆胶体渗透压、运输及解毒、营养供给的重要作用。那么,白蛋白怎么补?存在哪些应用误区?下面我们一起来总结一下。



1、白蛋白常用于哪些疾病?

失血性创伤烧伤引起的休克脑水肿及损伤引起的颅压升高;肝硬化腹水、肾病引起的水肿或腹水;低蛋白血症的防治;新生儿高胆红素血症;心肺分流术、烧伤、血流透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征

>>点击文中疾病可免费查看更多诊断、治疗原则内容<<

2、白蛋白的用法用量


静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水,可用 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注 (宜用备有滤网装置的输血器)。注意不能拿注射用水稀释,否则会导致患者溶血。在开始 15 分钟内,应特别注意滴速缓慢, 逐渐加速至每分钟不超过 2 mL。


使用剂量由医师酌情考虑,一般因严重烧伤或失血等所致休克,可直接注射本品 5 ~ 20 g,隔 4 ~ 6 小时重复注射 1 次。可根据以下公式估算烧伤患者所需白蛋白剂量:

所需白蛋白剂量 g =(所需总蛋白 g/L - 实际总蛋白 g/L) × 血浆含量 L × 2。


例如:欲使一个体重为 70 kg 的患者的总蛋白从 35 g/L 升至 50 g/L,需要补充白蛋白剂量的计算过程如下:


按照正常成人的血浆含量一般为 40 mL/kg 计算,该患者血浆含量应为 40 × 70/1000 = 2.8(L),再运用上述公式计算:(50 - 35) × 2.8 × 2 = 84 (g),即表示该患者所需补充白蛋白 84 g 或者 20% 白蛋白注射液 420 mL(50 mL:10 g/支)。

在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时,可每日注射本品 5 ~ 10 g,直至水肿消失,血清白蛋白含量恢复正常为止。



3、10 g 白蛋白能升高多少血清白蛋白?


通常血浆约占人体体重 4.5%。那么,对于一个 60 kg 体重的健康成人来说,一瓶 20% 的人白蛋白 50 mL (10 g)输入人体,在未分解变化前,能够短时间内提高白蛋白 3 ~ 4 g/L。


但实际上,白蛋白在机体内部是一个动态衰减的过程,正常情况下,患者营养状况差的话,一部分要转化为热卡供应能量,即使这个过程可能比较缓慢;如果肾功能不全的话,一部分还会随着尿液排出,排出多少取决于肾小球滤过率和肾小管的重吸收水平;还有一部分可能会透过血管渗漏到组织间隙之中,这取决于原发疾病是否改善;所以一瓶白蛋白进入体内最终有多少留存于血液中,因时、因人、因病而异。



4、使用白蛋白的注意事项


  • 运输及贮存过程中严禁冻结;


  • 有明显脱水者应同时补液,除非已经补足够液体,否则 15% ~ 20% 的白蛋白不宜用于脱水患者;


  • 人血白蛋白主要为补充白蛋白,当摄入能量不足时,白蛋白常被转化为热卡供应能量,不能正常发挥其扩充血常量的作用,在此补充白蛋白前应保证摄足够热卡;


  • 过量注射时可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿,应定期监测动脉血压和脉搏、中心静脉压、肺动脉楔压、尿量、电解质、红细胞压积、血红蛋白;


  • FDA 妊娠分级 C 级,妊娠期妇女慎用;

  • 轻微过敏反应可给予皮质类固醇或抗组胺药物;严重过敏如过敏性休克,依据反应的严重性应立即缓慢肌注肾上腺素;另加缓慢静脉注射皮质类固醇;如有必要需进行血浆置换。

    严重过敏反应的急救处理、用药选择详见「诊疗顾问—过敏性休克急救


5、临床使用白蛋白的 3 个误区


1) 白蛋白是营养药物,可以改善患者营养状态,提高免疫力。


研究发现,白蛋白缺乏人体必需氨基酸色氨酸、异亮氨酸,不利于合成人体蛋白,且进入人体后需要先分解代谢为氨基酸才能合成蛋白,由于白蛋白半衰期长达 20 天,进入人体的白蛋白不会马上发挥营养作用,所以在费用效益比方面远低于平衡氨基酸制剂,并不适宜作为营养补充剂。

2000 年,世卫组织宣布将白蛋白从治疗营养不良基本药物目录中删除。血清白蛋白降低的主要原因是分解代谢增强和热卡与氮合成不足,要想从根本上解决住院患者营养不良的问题,是加强患者的肠内和肠外营养,提供合适的营养底物。氮源应首选平衡氨基酸制剂,而非白蛋白。


参与人体免疫机制的是球蛋白而不是白蛋白。大剂量输注白蛋白,不仅不能提高免疫力,反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质,可能对人体的免疫功能产生「干扰」作用,如微量内毒素、血管舒缓素、微量 α1-酸性糖蛋白等物质。


2)血清白蛋白水平低就是输注的指征


血清白蛋白浓度是临床应用白蛋白的重要指标之一,临床经常认为血清白蛋白水平 < 25 g/L 时应该补充白蛋白,但对人血白蛋白用于低蛋白血症的治疗仍存在争议。研究表明,提升血清白蛋白浓度虽可减轻症状,但不能改善预后。

有国外指南推荐,人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(< 15 g/L)的危重患者,若血清白蛋白水平在 15 ~ 20 g/L,视患者情况而定。对于血流动力学稳定的单纯的低蛋白血症,若不伴随腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等一般无需使用。


3)输注白蛋白后必须要静推呋塞米


补充白蛋白以后不是必须用呋塞米的,但是对于低蛋白血症所导致的浮肿患者,在补充完白蛋白提高胶体渗透压以后,使用利尿剂效果更好,可以达到快速消肿的目的。

在临床上比如肝肾疾病患者出现低蛋白血症,如果单纯使用利尿剂,效果往往并不好,可以先适当补充白蛋白,胶体渗透压提高以后,可以促进组织间隙水分向血管内转移,再使用利尿剂会更好地促进水分排出,并能减轻因血容量增加而导致的心脏负荷增加。


总结


目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病人、医师都是负担。科学合理地使用白蛋白制剂,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。

>>点击查看人血白蛋白更多合理用药内容

策划:美超

投稿:drugs@dxy.cn

题图:站酷海洛



参考文献


[1] 人血白蛋白药品说明书


[2] 陈新谦. 新编药物学 (第 18 版), 人民卫生出版社,643


[3]VERMEULEN LC JR,RATKO TA,ERSTAD BL,et al. A para digm for consensus. The University Hospital Consortium guide lines for the useof albumin,nonproteincolloid,and crystalloid solutions[J]. Arch Intern Med,1995,155(4):373 - 379


[4] 李慧博, 门鹏, 王宇, 等.《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》解读 [J]. 临床药物治疗杂志,2018,16(12):10 - 16.

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<![CDATA[【用药问答】重型溃疡性结肠炎首选药物?]]> 2022-09-09 15:34:19.0 图片1.png

【今日问答】

重型溃疡性结肠炎首选药物?(此题不需回答)

A. 肾上腺糖皮质激素

B. 水杨酸偶氮磺胺吡啶

C. 免疫抑制剂

D. 抗生素

E. 乳酸杆菌制剂

答案:A

解析:糖皮质激素适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中度患者,特别适用于重度患者(A对)。氨基水杨酸制剂包括5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂和柳氮磺吡啶(SASP),用于轻、中度UC的诱导缓解及维持治疗(B错)。免疫抑制剂用于5-ASA维持治疗疗效不佳症状反复发作及激素依赖者的维持治疗,不单独作为活动期诱导治疗(C错)。抗生素治疗对一般病例并无指征。对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗(D错)。乳酸杆菌制剂为一般治疗,对部分病人可缓解症状(E错)。

【延伸问答】溃疡性结肠炎缓解期如何治疗?

>> 点击学习本期知识点「溃疡性结肠炎」(答案就在诊疗顾问中)

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>> 上期问答:消化性溃疡出血不宜选择的治疗是?

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<![CDATA[【用药问答】消化性溃疡出血不宜选择的治疗是?]]> 2022-09-08 15:20:41.0 图片1.png

【今日问答】

消化性溃疡出血不宜选择的治疗是?(此题不需回答)

A. 药物治疗

B. 三腔二囊管压迫止血

C. 内镜治疗

D. 介入治疗

E. 手术治疗

答案:B

解析:消化性溃疡出血止血措施包括抑酸、内镜、介入、手术治疗等。其中药物治疗(A)首选质子泵抑制剂,胃内pH大于6时才能有效诱导血小板聚集。消化性溃疡出血约80%不经特殊处理即可自行止血,对药物治疗无效者,可行内镜下止血(C)。如内镜失败,可通过血管介入治疗(D)栓塞相关动脉。以上均无效,可行手术治疗(E)。三腔二囊管(选B)、垂体后叶素等均用于食管胃底静脉曲张破裂出血,对胃黏膜损害所致出血效果不佳。

【延伸问答】消化性溃疡出血如何进行抗菌治疗?

>> 点击学习本期知识点「消化性溃疡出血」(答案就在诊疗顾问中)

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>> 上期问答:治疗社区获得性肺炎时,可覆盖非典型病原体的抗生素是?

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<![CDATA[值班必备急症指南(含抽奖福利)]]> 2022-09-07 07:30:38.0 中秋佳节即将到来,为了让更多家庭能够团圆,有很多医护人员依旧坚守在岗位,值班到天亮。

夜间值班急症多发,甚至经常要进行争分夺秒的急救。为了帮助大家更加从容应对临床急症,我们汇总了「急症相关临床指南合集」供大家学习参考:

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9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点订阅 PLUS 包年会员,可抽中秋好礼!

先来看看礼品都有哪些吧~

★ 一等奖 1 名 ★

抽中可获得《协和医师手册》3 本套(含协和临床用药速查手册+协和内科住院医师手册(第三版)+协和急诊住院医师手册)

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★ 二等奖 10 名 ★

抽中用户可获得丁香园定制中秋团圆礼盒

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你可能想问:

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--活动期间付费订阅 PLUS 会员成功即可参与,含 PLUS 会员新订阅用户、PLUS 会员续费用户

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关于抽奖活动的说明:

--本次抽奖活动时间为 2022 年 9 月 7 日 0 点- 9 月 12 日 24 点

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--本次活动将通过第三方平台「抽奖助手」进行抽奖,开奖时间为 9 月 13 号中午 12 点,届时将通过微信给中奖用户发送通知,通知包含工作人员联系方式,请中奖用户在 9 月 15 日前联系工作人员核销奖品

--工作人员核对中奖用户提供的订单截图后,从 9 月 13 日起陆续寄出奖品,先核销的用户优先寄送

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如对本次活动有其它疑问,可通过用药助手 App 内「会员中心」-右上角「客服中心」联系在线客服,我们会在 24h 内一对一回复~

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<![CDATA[【用药问答】重症胰腺炎合并肠麻痹患者,禁用的药物为?]]> 2022-09-06 15:20:52.0 图片1.png

【今日问答】

重症胰腺炎合并肠麻痹患者,禁用的药物为?(此题不需回答)

A.  抗生素

B.  抗酸药

C.  抑酸药

D.  抗胆碱药

E.  抑制胰酶活性药

答案:D

解析:合并肠麻痹时,使用抗胆碱药会抑制M受体,从而抑制肠蠕动导致肠麻痹的加重(选D)。急性胰腺炎为感染性疾病,需抗生素治疗(不选A)。抗酸药及抑酸药均可抑制胃酸分泌,减少胰腺分泌,减轻自身消化,改善症状(不选BC)。抑制胰酶分泌,可减轻胰管内压力,缓解病情(不选E)。

【延伸问答】重症胰腺炎可并发的疾病有?

>> 点击学习本期知识点「重症胰腺炎」(答案就在诊疗顾问中)

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【示例】:重症胰腺炎并发症XXXXXXXXXXX【重症胰腺炎-治疗】

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>> 上期问答:早期梅毒首选的治疗药物是?

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齐广振

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<![CDATA[高乳酸血症就是组织缺氧?不一定!]]> 2022-08-31 13:59:32.0 随着 sepsis 指南的发布和反复更新,乳酸值越来越受到我们的关注,尤其是脓毒症病人,血乳酸水平的升高常被认为是预后不良的标志之一,通常我们认为乳酸是由无氧代谢产生的,高乳酸提示组织缺氧,那么除此之外呢?

病例简介


先看一篇病例报道  [1],一名 56 岁男性患者,新诊断为低分化神经内分泌转移瘤和肾细胞癌,现每周接受化疗及升白药物治疗。

近一周出现出现食欲下降,并反复出现晕厥跌倒,初始动脉血气乳酸值为 5.54 mmol/L,血常规提示中性粒细胞减少,后收入 ICU,初步诊断为恶性肿瘤继发高钙血症、脓毒症、严重中性粒细胞减少和代谢性脑病,并开始接受包括脓毒症复苏方案在内的综合治疗,随着精神状态和呼吸状况进一步恶化,患者需要气管插管和机械通气等高级生命支持手段。

在治疗期间,患者乳酸值持续增高(最高达 13.64 mmol/L),但血流动力学尚稳定,白细胞也开始回升,并未出现发热情况,鉴于患者有恶性肿瘤的病史,在入院的第 13 天,经慎重评估后成功脱机,脱机后作者与小剂量的去甲肾上腺素维持,希望能改善终末器官的灌注而降低乳酸值。
最终这位患者因肿瘤晚期放弃救治,在住院期间死亡,死亡原因考虑是脓毒症和恶性肿瘤引起的多脏器功能衰竭。

临床医生在看到病人乳酸值升高的时候,会倾向性的采用改善灌注等治疗措施,但是如果乳酸水平对长期的复苏治疗没有反应,我们就要寻求其他潜在的病因了。下面我将从乳酸的生成代谢及临床分型作简单回顾。

乳酸的生成与代谢


乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物,反映机体组织摄入与产出的平衡状态。人体每天大约产生 1500 mmol 乳酸,主要来源于骨骼、肌肉,脑和红细胞,并主要经肝脏和肾脏排泄(如下图示  [2])。
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一般认为,葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解,前者是体内糖元分解产生能量的主要途径,后者在无氧条件下分解成乳酸。而「穿梭」理论说明乳酸不仅仅是无氧代谢的废物,相反,还强调了乳酸作为氧化分布及糖异生底物的作用,虽然它不是产生能量的主要途径,但仍具有重要的病理生理意义  [3]。

传统观点认为,在无氧条件下,丙酮酸不能进一步代谢从而堆积在细胞内,在乳酸脱氢酶(LDH)的作用下,丙酮酸由还原型辅酶 I(NADH)获得 H+而转变为乳酸。

乳酸在体内的代谢主要包括以下几个方面:1、在氧气充足的条件下直接在 LDH 作用下转变成丙酮酸,再次进入三羧酸循环氧化供能,参与各项生命活动;2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖原以补充人体消耗;3、参与脂肪酸、丙氨酸等物质的合成(如下图所示)。

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血乳酸浓度升高的原因


1. 乳酸生成增加:

(1)组织灌注不足:常见于各种类型的休克;
(2)组织中毒性缺氧:某些药物、毒素抑制了氧化还原酶,导致组织利用氧的能力下降,如 CO 中毒;
(3)应激性儿茶酚胺血症:在应激状态下,患者的儿茶酚胺浓度升高,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。

2. 乳酸利用或排出减少:

(1)严重肝病:严重肝病导致肝脏处理乳酸的能力下降,从而出现高乳酸血症;
(2)糖尿病:一方面糖尿病病人因微血管病变组织功能障碍而时乳酸生成增多,有一部分患者因服用二甲双胍后糖异生减少,抑制了乳酸的转化;
(3)ARDS 患者的肺乳酸排放量增加,可>60 mmol/h;
(4)高 D-乳酸血症:常见于小肠广泛切除,小肠短路术后即慢性胰腺功能不全的疾病。

临床分型

临床上以获得性高乳酸血症居多,根据血乳酸堆积的两种情况,分为高乳酸血症与乳酸性酸中毒(LA),前者指乳酸浓度>2 mmol/L;后者指血浆乳酸浓度>5 mmol/L,同时伴有酸中毒(动脉血气 pH<7.35)。
LA 按不同的病因机制分为两个亚型。与组织缺氧相关的乳酸酸中毒定义为 A 型,也称为「继发性乳酸酸中毒」,常继发于各种缺氧或缺血性疾病,如各种休克;无明显全身氧合受损的酸中毒定义为 B 型,也称为「自发性乳酸性酸中毒」,如糖尿病、肝肾功能衰竭,药物或毒素相关,肌肉剧烈活动、癫痫等,但临床多数的获得性 LA 是 A 型和 B 型的混合  [4]。

总结

由于高乳酸血症来自缺氧与非缺氧两方面原因,乳酸水平的意义可能更多的是一种排除性参数,即乳酸水平正常说明机体组织无缺氧,而乳酸增高提示存在组织缺氧和/或代谢紊乱。


回到一开始的那个病例,在肿瘤或是其他严重影响代谢情况的疾病并有脓毒症休克的患者中,治疗往往是复杂的,如果单纯地追求降低乳酸,就可能会造成不必要的治疗,甚至错误治疗。所以,评估组织是否灌注不足,评估是否存在代谢紊乱等诸多因素是一门必修课。

进阶阅读:

脓毒症如何进行液体治疗?点击查看


参考文献:

[1] Singh M, Ajmeri A N, Suliman M S, et al. A Challenging Case of Coexisting Type A and Type B Lactic Acidosis: A Case Report[J]. Cureus.

[2] Garcia-Alvarez M M, Marik P P, Bellomo R P. Stress hyperlactataemia: present understanding and controversy[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, The,2014,2(4):339-347.

[3] 胡宝吉,薄禄龙,邓小明,等. 乳酸酸中毒的相关研究进展 [J]. 中国医药导报,2018,15(03):22-25.[4] 张文武,朱华栋,王立军,等. 急诊内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2017:330-331.



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<![CDATA[8 月热门指南、专家共识及指南解读]]> 2022-08-31 10:08:05.0 8 月转眼即将过去,这一个月「用药助手」共更新了临床指南 254 篇,其中重点指南 25 篇。

我们汇总了近期同行都在看的热门指南(及专家共识),供大家回顾和参考~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)

-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊:中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年,室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识,电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献,但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》,旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状,进一步促进中国室上速诊治的规范化,为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 年版)

来源期刊:中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一,由于其耐药严重和易形成生物被膜,特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现,使其治疗更为困难;同时新的治疗药物和治疗策略不断问世,有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014 年版)》的基础上进行更新,并以临床诊治和预防的思路和技术为重点,以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授:中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会(CACP 2022)上,来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目,内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)

制定机构:中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作,国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展,在 2021 年版指南基础上更新修订,形成《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)》。《指南》更新内容主要包括:第一,增加了新的研究证据,尤其是我国的研究结果,包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等;第二,更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施;第三,更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类;第四,更新了本年度三价和四价流感疫苗组份;第五,更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊:中华心血管病杂志(网络版)

由《中华心血管病杂志(网络版)》编辑委员会组织心血管及相关领域专家,结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识,旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议,规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治,提高我国ASCVD的预防和控制水平,降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊:中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面,可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据,保障患者安全,提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊:解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一,尽管其治疗是综合性的,但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》,以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法,从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等,并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨,旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊:中华内科杂志

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病,致残率高。近年来,RA 的诊治取得了突飞猛进的发展,国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多,规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范,对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议,以更好地控制关节炎症,改善患者生活质量,减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读,可打开用药助手 App- 临床指南首页查看~

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<![CDATA[【用药问答】腹股沟直疝最有意义的临床表现是 ?]]> 2022-08-26 15:52:45.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【腹股沟疝-治疗】

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【今日问答】

腹股沟直疝最有意义的临床表现是 

A.容易发生嵌顿

B.按压深环仍复出

C.疝囊颈位于腹壁下动脉外侧

D.中年人最常见

E.疝包块呈梨形

答案:B

解析:腹股沟斜疝是内容物通过腹壁深环,进入腹股沟管、甚至阴囊,而直疝是腹壁松弛、通过Hesselbach三角突出。其鉴别要点在于,回纳疝块后,压迫斜疝的必经入口深环,看疝块是否复现,因没有压迫Hesselbach三角,直疝仍然可以突出腹壁。(选B)斜疝通过的深环、腹股沟管,腔隙容积有限,容易嵌顿,而直疝则极少见。(不选A)Hesselbach三角外侧为腹壁下动脉,直疝在其内侧突出。(不选C)直疝的发病原因是腹壁松弛,一般见于老年退行性病、慢性负压增高等情况,多见于老年人。(不选D)直疝疝块的特点是半球型、基底宽,带蒂梨形是斜疝的形态特点。(不选E)

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「腹股沟疝」

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【延伸问答】腹股沟疝治疗原则和手术指征是什么?

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>> 上期问答:重型溃疡型结肠炎首选药物?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【腹股沟疝-治疗】

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上周连续答题正确优胜者:  dxy_40ab1m3;dr_zyh;dxy_5g2srxk6;dxy_7we2rvae;dxy_eyyqzvo5;dxy_fvairc7w;dxy_mg2awnar;dxy_geh72odw;dxy_weovlo97;ggsm;kinven518;lavenderz;lfad324065;ninata;oywybb;pharsmile;ponyren;QXJ4216;晨曦果果;福奎;孤灯下;决战2013;齐广振;兔球;医呀;彧罢不能(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[持续高温,谨防患者出现药源性中暑!]]> 2022-08-23 11:55:16.0

《职业性中暑诊断标准》(点击免费查看)指出,中暑可表现为从轻微到严重的一系列疾病, 如热痉挛、热晕厥、热衰竭和危及生命的热射病。常见的病因包含剧烈活动、高环境温度、某些疾病、药物等。



图源:用药助手 App—诊疗顾问—中暑




其中药物可能通过多种机制增加「中暑」的风险,如产热增加、水电解质平衡紊乱、排汗困难、外周血管收缩、下丘脑体温调节异常等。

因此在高温天气时,医生使用这些药物一定要注意,关注「中暑」高危人群。

药药将常用药品中可能引发药源性中暑的都总结在一张表里了。



>>> 「中暑急救」指南合集点击免费查看

>>>中暑处理流程点击免费查看


>>>热射病的现场处理流程点击免费查看


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或者内容很不错,很细致!

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策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

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<![CDATA[看似简单的咽痛却引发大抢救,遇到这种疾病千万不能掉以轻心]]> 2022-08-22 11:47:06.0 急性会厌炎(点击免费查看)又称声门上喉炎,是一种危及声门的严重感染,它发生于声门上区会厌黏膜的急性炎症,多以起病急骤,发展迅速,可在 4~6 h 内咽喉疼痛剧烈、吞咽困难,会厌充血或水肿阻塞声门,发生上呼吸道梗阻而窒息。


案例再现

患者,男,53 岁,主因「咽部疼痛 3d,加重伴呼吸困难 2 h」入院
患者于 3d 前无明显诱因出现咽部疼痛,无发热,无咳嗽,无恶心及呕吐,自行口服「牛黄上清片、感康」(具体量不详)治疗,效果一般,自觉疼痛改善不明显,并就诊于当地医院门诊,给予「阿米卡星」抗感染治疗,治疗后效果不佳,2 h 前患者咽部疼痛加剧,并且出现呼吸困难急就诊于我院门诊。并以「呼吸困难原因待查」收入院。患者自发病以来,精神尚可,饮食一般,大小便未见异常。


入院查体:T:37.3℃,P:122 次/min,R:45 次/min,Bp:130/80 mmHg,神清,诉咽部疼痛,咽部充血,双侧扁桃体 I 度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,未触及明显包块,神经系统查体未见异常。
入院诊断:急性会厌炎喉梗阻(II 度)


入院后积极完善相关辅助检查,并急请耳鼻喉科会诊


耳鼻喉科意见:患者气道阻塞明显,需积极完善喉镜检查,以进行气道管理。


因需要喉镜检查,患者拒绝,却引发大抢救
患者于当日入院因下喉镜沟通无效后,约入院 1 h 左右出现 III 度呼吸困难,出现口唇发绀,立即在局麻下行气管切开术,经过顺利,术毕清除气管内分泌物后患者呼吸平稳,并给予头孢西丁、地塞米松静滴抗炎治疗。
后经积极治疗后,再次与其沟通,完善喉镜检查。


化验结果回报:
血常规:WBC:14x10^9/L,N:94%,中性红细胞绝对值 12.5x10^9/L。
电解质:大致正常
随机血糖:8.9 mmol/L
生化:大致正常
颈部 X 线:会厌肿胀表现,呈「拇指征」
喉镜示:会厌部弥漫性水肿,抬举不能,呈球状,声门窥不清,并阻塞气道。
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诊疗经过:给予地塞米松静脉滴注,布地奈德雾化,头孢西丁抗感染抗炎治疗,并一级护理,床边心电监护、吸氧、半卧位。

谨记喉梗阻分度

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 >>>三种阻塞性呼吸困难的鉴别


急性会厌炎应该做哪些检查?

(1)成人及较大儿童,临床可用间接喉镜检查;
(2)儿童难以配合可以行间接喉镜检查,有时需用直接喉镜检查;
(3)喉部 X 线检查,对急性会厌炎的诊断有一定的价值,但临床上已经明确诊断者,此项检查可以省略,因进行检查,需把握抢救时机,切勿拖延治疗。


抗生素的选择头孢菌素类

(1)该病致病菌主要以流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌感染为主,可呈混合性感染,也可合并病毒感染,故临床治疗时需选择广谱抗生素;
(2)目前认为头孢菌素为首选,用量要足,尽快在血液中形成有效的抗感染浓度,若头孢菌素过敏者,可选用克林霉素、阿奇霉素治疗。


雾化药物慎重选择布地奈德

(1)除全身应用抗生素、类固醇激素外,临床中常使用雾化吸入(如布地奈德)
(2)但会厌炎肿胀型对雾化吸入不敏感,过多的吸入反而会加重患者呼吸道的负担,增加窒息的可能,故临床并非要足量、大剂量使用;
(3)不建议使用庆大霉素:《雾化吸入疗法合理用药专家共识  2019 年版》不推荐将静脉抗菌药物制剂用于雾化吸入,氨基糖苷类为碱性抗生素,在浓痰的酸性环境下影响其抗菌活性,且气道药物浓度较低,细菌长期处于亚抑制状态,易产生耐药性,目前庆大霉素注射液雾化给药方式治疗疾病有效性及安全性缺乏充分的循证医学证据,不推荐雾化使用。

激素的首选药物地塞米松

(1)临床中首选地塞米松,地塞米松为长效激素,作用时间长,可作为临时性用药;
(2)氢化可的松为短效激素,为内源性激素,其抗炎效力弱,作用时间较短,不适宜治疗急性会厌炎,且氢化可的松更易使呼吸困难加重。
注:药物剂量:雾化吸入:布地奈德:1~2 mg,1~2 次/d;地塞米松:0.3 mg/kg/d。

气管切开后的护理如何做?

(1)指导患者取半卧位,使颈部伸展,以利于呼吸和咳痰;
(2)妥善固定气管导管,随时检查和调节系带的松紧度,以 1 指为宜;
(3)保持气管切口清洁干燥,用 1% 碘伏消毒创口周围皮肤、更换气管内套管及无菌开口纱布,保持导管通畅;
(4)保持气道通畅,吸痰时动作需轻柔,避免损伤气管黏膜,并给予布地奈德 1 mg 雾化;
(5)做好患者的口腔护理,2 次/d;
(6)由于气管切开后患者暂时失去讲话能力,医务人员及家属需做好心理指导,给予精神安慰,解除思想顾虑,耐心指导患者采用肢体语言或书写方式进行简单交流。

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责编:圆脸大侠

投稿:drugs@dxy.cn


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<![CDATA[一看就懂 | 急性主动脉综合征 CTA 表现]]> 2022-08-18 16:56:26.0 主动脉推广红色1080x194.png

 >>>急性主动脉综合征如何分类治疗?点击免费查看

急性主动脉综合征(acute aortic syndrome,AAS)是一组病理生理学机制不同但合并存在或相互转变的急症,包括主动脉夹层(aortic dissection,AD)、主动脉穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU))、主动脉壁内血肿(intramural aortic hematoma,IMH)和不稳定动脉瘤(unstable thoracic aneurysm,UTA),临床上主要以急性胸背部剧烈的烧灼样或撕裂样疼痛为主。


AAS 相互转变示意图

AAS 进展快、并发症多、病死率高、预后差,临床表现缺乏特异性,治疗方法也不尽相同,正确及时的诊断显得至关重要;AAS 的诊断主要依靠影像学检查-CTA、MRA、超声和 DSA,DSA 为诊断的金标准,但为有创的检查,操作繁琐,有一定的危险性,不适合作为常规的检查及随访。


超声检查操作简单,但受检查者技术、脊柱、胸腹部气体等因素影响较大,不易显示主动脉全程信息;MRA 检查时间长,急症患者不易配合,对钙化显示不佳;随着 CT 技术的不断发展、进步,CTA 检查在诊断 AAS 的敏感性、特异性明显提高,可作为 AAS 的首选影像学检查方法。


一、MSCTA 的优势:


  • 安全、无创、可重复;


  • 扫描速度快、范围大,一次扫描可显示主动脉全程;


  • 时间和空间分辨率高,对钙化敏感;


  • 拥有多种图像重建方法及后处理技术,能清晰、多方位、多角度显示 AD、PAU、IMH 和 UTA。


二、后处理技术:

  • 多平面重建 (multiplanar reformation,MPR);


  • 曲面重建 (curved planar reformation,CPR);


  • 最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP);


  • 容积再现 (volume rendering,VR);


  • 仿真内窥镜 (virtual endoscopy,VE)。


三、主动脉夹层(AD):


是 AAS 中最常见的类型,指各种病因导致的主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变,主动脉腔内的高压血流通过内膜的破口灌入中膜形成血肿,并使血肿在动脉壁内扩散延伸,致中膜纵向撕裂、剥离形成双腔主动脉。
MSCTA 可准确显示破口位置、钙化内膜片的内移、受累血管的全程及分支血管,一般可见真腔和假腔,真、假腔相互交通,真腔小、假腔大,假腔内常有附壁血栓形成。
DeBakey 分型:

  • I型:夹层广泛,破口在升主动脉


  • Ⅱ型:局限于升主动脉,破口也在升主动脉


  • Ⅲ型:局限或广泛,破口在降主动脉


Stanford 分型:

  • A 型:DeBakeyI型和Ⅱ型


  • B 型: DeBakeyⅢ型


AD 分型示意图
DeBakey I 型、Stanford A 型
DeBakey III 型、Stanford B 型:VE 清晰显示内膜片
DeBakey III 型、Stanford B 型,T 真腔、F 假腔


四、主动脉穿透性溃疡(PAU)


指溃疡性动脉粥样硬化破坏主动脉内膜所致,通常位于外膜下,常伴有周围血肿的形成;与年龄、高血压、动脉粥样硬化有关,绝大部分发生在降主动脉;当穿透弹力层可形成 IMH、AD、主动脉瘤,甚至造成主动脉破裂等严重并发症。



MSCTA 表现:


  • 特征性表现-龛影,可多发;


  • 可合并局限性壁内血肿;


  • 可并发心包积血、纵隔;


  • 血肿或胸腔积血。


主动脉弓左侧 PAU
多发性 PAU


五、主动脉壁内血肿(IMH):


是指主动脉中膜滋养血管的自发破裂或 PAU 破裂出血,血液渗入中膜层形成的内涵性血肿,无内膜破裂口,血肿不与主动脉管腔相通,范围可局限或广泛;目前病因尚不明确,可能与高血压、主动脉粥样硬化有关。



MSCTA 表现:


  • 主动脉壁新月形或环形增厚 ≥ 5 mm;


  • 急性期平扫多呈等高密度;


  • 钙化内膜受压内移,无内膜破裂口;


  • 增强扫描壁内血肿和主动脉腔之间无血流交通。


IMH: 主动脉壁弧形增厚,平扫高密度,无强化,与动脉腔无交通

六、不稳定动脉瘤(UTA):


主动脉瘤指主动脉管腔呈瘤样扩张的病理性改变,扩张的主动脉内径大于邻近正常管径的 1.5 倍以上,病因大多为动脉粥样硬化、感染、创伤、先天性等。


按病理与组织结构分为真性与假性两类


  • 真性动脉瘤:由动脉壁的三层组织结构组成


  • 假性动脉瘤:动脉壁破裂后由血肿与周围包绕的结缔组织构成


依据形态可分为囊状、梭状或混合型。


不稳定动脉瘤是指已经或先兆破裂的主动脉瘤,已经破裂的主动脉瘤诊断较容易,而先兆破裂的主动脉瘤征象较为复杂,文献报道 UTA 先兆破裂的征象主要包括主动脉直径超过 6 cm,或一年内瘤体直径增长超过 1 cm,主动脉壁钙化连续性中断。


主动脉瘤直径超过 6.0 cm


主动脉壁弧形钙化连续性中断

小结:

MSCTA 是 AAS 患者术前诊断及术后随访的首选影像学检查方法;CT 血管成像具有扫描速度快、范围大、空间分辨率高等优点,更有强大的图像后处理功能,对动脉病变的各种病理改变显示更为直观,使得其诊断更加准确,为临床制定治疗方案、选择术式及术后随访提供丰富和详尽的影像学资料。


 >>>急性主动脉综合征如何分类治疗?点击免费查看

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作者 | 歳鈅如歌

编辑 | 小雪球

责任编辑 | 晓倩

插图来源 | 作者提供 

投稿 | drugs@dxy

参考文献 

[1]  陈自谦,钟群,许尚文. 临床医师影像读片指南系列图谱胸部分册 [M]. 北京:军事医学科学出版社.

[2]  赵德利,张金玲,姜慧杰,等. 急性主动脉综合征的 MDCT 评价 [J]. 临床放射学杂志,2016,35(11):1672-1675.

[3]  钱陈凤,李竹琴. 急性主动脉综合征的临床研究进展 [J]. 临床急诊杂志,2017,18(4):316-319.[4]  朱洪基,余建群,彭礼清. 主动脉壁内血肿溃疡样改变及穿通溃疡的 DSCT 评价 [J]. 实用放射学杂志,2015,31(6):985-988.[5]  胡茂清,龙晚生,龙昉,等.64 层螺旋 CT 血管成像对急性主动脉综合征的评价 [J]. 实用放射学杂志,2013,29(4):552-556.

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<![CDATA[免疫接种后又受伤,需要补种吗?破伤风的这六大问题必须要知道!]]> 2022-08-18 10:27:22.0
急诊经常遇到各种外伤病人,除了处理伤口外,还要考虑要不要打破伤风。药药将展开介绍破伤风,解答六个临床上比较常见的重要问题。




一、什么是破伤风


破伤风(点击可查看)是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。
破伤风杆菌为专性厌氧菌,在自然界分布广泛,可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等,主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体,最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。
破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变,表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛(角弓反张),重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,是一种极为严重的潜在致命性疾病。
破伤风的潜伏期通常 7~8d,一般为 1~2 周,病程一般为 3~4 周,潜伏期越短者,预后越差。



二、如何处理?


破伤风的处理主要依赖预防,从伤口管理与免疫预防两方面进行。
(一)伤口管理
对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员,应该考虑给予青霉素类抗生素口服,有可能延缓破伤风的临床发作时间。
(二)免疫预防
破伤风的预防主要依赖于抗体,并且只能通过一级预防或二级预防实现。
目前用于破伤风免疫的制剂主要有破伤风类毒素(TT)、破伤风抗毒素(TAT)、破伤风免疫蛋白(TIG)。
1、一级预防即主动免疫:指将含有 TT 成分的疫苗接种于人体,使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。 
从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射 3 剂才能达到足够的抗体滴度。
2、二级预防即被动免疫:主要指将免疫效应物如 TAT 或 TIG 输入体内,使机体立即获得免疫力,用于破伤风的治疗和短期的应急预防。 
对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者,应注射 TT 预防,以获得持久免疫;若已出现破伤风或其可疑症状时,应及时进行被动免疫,但对破伤风的预防作用有限。


3、创伤暴露后的患者及创伤高危人群接种程序:

  • 无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫,在第 0 天、1 个月后、7 个月后分别接种一次 TT。上臂外侧三角肌肌内注射,每次接种剂量为 0.5 mL。

  • 加强免疫者每 5-10 年加强 1 剂次,特殊情况下可每 3-5 年加强 1 剂次。接种方式、剂量同上。

  • 免疫接种史不详或不足连续 3 次接种时,清洁伤口仅需注射 TT,不洁伤口和污染伤口在接种 TT 的同时需注射 TAT ( TAT 成人用量为 1500-3000 U/次,注射前需将1500 U TAT 用10 mL灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。)或 TIG(TIG 成人用量为 250-500 U,在上臂外侧三角肌肌内注射)


注意:如果无条件接种 TIG 而 TAT 皮试阳性必须进行二级预防时,可采用 TAT 脱敏注射,即 1500 U TAT 等分为 4 份。第一次注射 10 倍稀释的 TAT 0.2 mL,观察如无反应可第二次注射 0.4 mL,如仍无反应可第三次注射 0.8 mL,第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的 TAT 一次性注射。



三、免疫接种后又受伤,需要补种吗?


在全程免疫最后一次注射后的 5 年内受伤时,一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种 TT、TAT 或 TIG;
如果注射后超过 5 年但不足 10 年受伤者,可加强接种 1 剂次TT;如果伤口无法彻底清创,可加强接种 1 剂次 TT ;
在全程免疫最后一次注射后的 10 年内受伤时,清洁伤口不需要接种 TT,不洁伤口和污染伤口需接种 1 剂次 TT。
在全程免疫最后一次注射 10 年后受伤时,部分患者体内抗体水平降至保护水平以下,清洁伤口需接种 1 剂次 TT,不洁伤口和污染伤口需接种 1 剂次 TT 和 TAT 或 TIG,以快速恢复体内抗体水平,达到长期保护的目的。



四、非外伤的损伤需要接种吗?



有些是需要的!

对于某些非外伤性的损伤,如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等,临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能,因此,常忽略应使用被动免疫制剂。
事实上,破伤风杆菌大量存在于人的肠道内,并随粪便排出体外,肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重,术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。
因此,对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者,应使用 TAT 或 TIG。



五、外伤后超过 24h 免疫预防无效?



并非如此!
由于对破伤风的认识不足,多数医务人员告诉患者应该在外伤后 24h 内接受免疫预防,否则无效;某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过 24h 的患者给予免疫预防。
而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为 6~12d,根据其发病机制,伤后 24h 之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用;即使发病,症状也应该较轻。因此,不应把 24h 作为可否接受免疫预防的时间界限。
总的来说,临床上强调尽早应用是必要的,但只要未发病,伤后 2 周内应用 TAT 均应视为有预防作用。



六、接种 TAT 或 TIG 后就不会患破伤风了嘛?


不一定!

TAT 能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素,对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT 半衰期为 5~7d,最短 10~14h,反复注射消失得更快,最多 2~3d 即失去作用。而破伤风的潜伏期通常 7~8d,一般为 1~2 周,故在潜伏期内 TAT 已失去有效浓度。
因此,单次 TAT 或 TIG 的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平,才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。




点击免费查看免疫功能低下、婴幼儿的「破伤风」免疫接种程序

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策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn                        

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<![CDATA[参与医师节活动,获赠 PLUS 会员]]> 2022-08-18 10:06:59.0 今年 8 月 19 日是第 5 个中国医师节,可能你跟其他工作日并没有两样,仍然在手术台之间奔波,跟着主任查房写病历,甚至还额外多出了 CPR 操作大比拼、文艺汇报演出等节日特色项目。

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2. 满足条件后如何领取获赠的 PLUS 会员?

满足条件的用户,请在活动结束的次周工作日(8 月 22 日 ~ 8 月 26 日)期间添加工作人员微信 dxy_drugs,并提供活动期间的有效购买截图(需展示订单号)。工作人员核实后将为该账号的 PLUS 会员时长延长 30 天


3. 已经是 PLUS 会员能否参加买赠活动?

  • 最简单的判断原则是,如果活动期间购买 PLUS 连续包年服务成功,就能参加买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(非连续包年),可切换购买连续包年服务(原来的会员时长有效期往后顺延 1 年),参加此次买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(连续包年),因为系统限制,苹果手机用户无法在订阅期内连续订阅同一种服务;安卓手机用户不受影响,可以参加活动


4. 当前已经是普通专业版会员,这次购买 PLUS 会员可以叠加吗?

  • 可以叠加使用~原专业版时长不作废、不升级,仅暂时「冻结」,待 PLUS 会员一年时长到期后正常使用

  • 如果同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗规则为:专业版PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算


5.  购买会员可以开发票吗?

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  • 请确认微信绑定的丁香园账号为付费购买时的账号,方便读取正确的订单并开票


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其他说明

  • 活动时间:2022 年 8 月 18 日 0 点~2022 年 8 月 19 日 24 点

  • 参加活动的单个账号最多只能获赠 1 次 30 天 PLUS 会员

  • 逾期(2022 年 8 月 26 日 24 点)未联系工作人员兑换获赠会员,视为自动放弃

  • 本次活动与其他优惠福利不可叠加

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<![CDATA[术后恶心用甲氧氯普胺?看看正确做法是什么]]> 2022-08-12 11:32:27.0

文章详情头图600x200-2.png

当碰见患者术后诉恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV),去床旁检查患者排除消化道梗阻情况后,发现病人携带着镇痛泵,嘱患者暂停使用镇痛泵以减少吗啡的副作用。但实际效果不佳,随后带来的是患者诉伤口疼痛。


那么应当如何有效防止术后恶心呕吐呢?


也许,你曾经用过甲氧氯普胺 10 mg 肌注或静注,但发现该剂量不能有效降低患者术后恶心呕吐,因此可能还会反复用药。


事实上,2006 年 BMJ 的一项纳入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25~50 mg 的甲氧氯普胺与 8 mg 地塞米松联合静脉给药才能有效止吐,但是该剂量下会明显增加低血压、心动过速及锥体外系症状风险。


中华医学会麻醉学分会《术后恶心呕吐防治专家共识(2014)》(点击免费查看)也指出了胃复安用于 PONV 防治的局限性。



术后恶心防治基本原则


1.去除基础病因,包括适当术前禁食。


例如对于糖尿病伴有胃轻瘫的患者;个别上消化道梗阻患者术前留置胃管抽吸胃内容物;对于术中胃膨胀患者应在手术结東前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

>>> 点击免费查看「诊疗顾问—胃轻瘫」手术治疗详细内容

2. 确定患者发生 PONV 的风险,根据个体风险分层制定防治策略。


无风险患者可不预防性用药,考虑到昂丹司琼价格低,无禁忌症仍建议预防使用;对低、中危患者可选用下述 1 或 2 种药物预防;对高危患者可用 2~3 种药物组合预防。


如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。推荐联合用药,其防治 PONV 效果优于单药,且不增加副作用。


3. 对未预防用药或预防用药无效的 PONV 患者提供及时的止吐治疗。


如果患者术后发生恶心呕吐,在排除药物刺激或机械性因素后,可以开始止吐治疗。



术后恶心风险评分 


女性、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史及术后使用阿片类镇痛药是成人 PONV 的四种主要危险因素。根据患者及麻醉因素,Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法:


每个因素为 1 分,评分为 0,1,2,3 和 4 分者,发生 PONV 的风险性分别为 10%,20%,40%,60%,80%。临床应用时将其分为以下三类风险人群:


1. 低风险,评分为 0 或 1 的患者;


2. 中风险,评分为 2 或 3 的患者;


3. 高风险,评分为 4 的患者。



止吐药的分类


恶心呕吐主要是由下列 5 种神经递质受体介导:毒蕈碱样胆碱能受体、组胺 H1 受体、多巴胺 D2 受体、5-羟色胺(5-HT3)受体以及神经激肽 1(NK-1)受体。针对所有这些受体的药物都可能预防和治疗 PONV。


1. 抗胆碱药:


这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。


代表药物:东莨菪碱贴剂,对预防 PONV 的效果与昂丹司琼和氟哌利多相当。

>>> 点击免费查看「诊疗顾问—眩晕」治疗药物用法用量

>>> 点击免费查看「诊疗顾问—梅尼埃病」治疗药物用法用量


2. 抗组胺药:


组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。与恶心呕吐密切相关的是 H1 受体,其拮抗剂主要用于晕动病。


代表药物:苯海拉明,止吐效果与地塞米松氟哌利多以及 5-HT3 拮抗剂效果相似。


3. 多巴胺 D2 受体拮抗剂:


吩噻嗪类:


治疗阿片类药物所致恶心呕吐非常有效的药物。在 PONV 的应用受限于其大剂量时的镇静作用及锥体外系作用,通常不用于儿童。


代表药物:奋乃静异丙嗪(同时拮抗 H1 受体)及丙氯拉嗪,后者为此类药物中最常用的止吐药。


丁酰苯类:


是抗精神病药物,代表药物为氟哌利多氟哌啶醇。在预防 PONV 方面,低剂量使用该类药物与昂丹司琼止吐效果一样,且同样应避免用于有 QT 间期延长的患者。


昂丹司琼联合氟哌利多或联合氟哌啶醇比单用其中任何一种药物都更有效。此外,氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品。


苯甲酰胺类:


代表药物为甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以标准剂量用药时具有轻微止吐作用。该药还可加速胃轻瘫患者的胃排空,增加下食管括约肌张力。


目前主要用作预防顺铂所致迟发性呕吐的辅助药物,不建议用于预防 PONV。


多潘立酮是 D2 受体阻滞剂,在上消化道中具有选择性外周阻滞作用。


该药不通过血-脑屏障,因此没有甲氧氯普胺的神经系统副作用,但可增加严重室性心律或心源性猝死的风险,不应与延长 QT 间期的其他药物同时使用。


4. 5-HT3 受体拮抗剂:


常用于预防和治疗 PONV。此类药物无镇静作用,是术后应用的一个优势。


建议用于 PONV 的预防,特别是高危患者的预防,但是不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。


a. 第一代 5-HT3 受体拮抗剂:


昂丹司琼格拉司琼多拉司琼托烷司琼,这些药物在等效剂量下预防 PONV 效果相当。应避免用于有 QT 间期延长的患者。


b. 第二代 5-HT3 受体拮抗剂:


帕洛诺司琼。相比第一代 5-HT3 受体拮抗剂,其具有更强的受体亲和力以及更长的半衰期(40 h),更适用于后期及出院后恶心呕吐的预防,且并不影响 QT 间期。


5. 神经激肽 1(NK-1)受体拮抗剂:


这是一类较新型的长效止吐药,单用阿瑞匹坦与单用昂丹司琼相比,以及阿瑞匹坦联用地塞米松与昂丹司琼联用地塞米松相比,预防 PONV 效果相当。


最新的罗拉匹坦对于预防术后 72 小时和 120 小时的呕吐效果优于昂丹司琼。


6. 糖皮质激素:


地塞米松、5-HT3 受体抑制药和氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物。


一剂地塞米松不增加切口感染发生,还可减少术后疼痛和术后阿片类药物的使用需求。


需要注意的是:糖耐量受损患者中应用地塞米松后注意 6-12 小时内血糖可能升高。



预防 PONV 方案


常用预防 PONV 药物的使用剂量和时间


注意:氟哌利多已经不再是一线药物,只有其他药物无效才可使用;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2~4 h 给予。



补救性治疗方案


1. 如果病人没有预防性用药,第一次出现 PONV 时,应开始小剂量 5-HT3 受体拮抗药治疗。


5-HT3 受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4,可按照如下推荐剂量给药:昂丹司琼 1 mg、多拉司琼 12.5 mg、格拉司琼 0.1 mg 和托烷司琼 0.5 mg。也可给予地塞米松 2~4 mg,氟哌啶醇 0.5~2 mg,或异丙嗪 6.25~12.5 mg。


2. 如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。


补救性方案应包括一种与预防用药不同种类的止吐药,除非之前的药效已经消失。


3. 如果在三联疗法(如 5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病人仍发生 PONV。


如果 PONV 在术后 6 h 以后发生,可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。如果 PONV 在术后 6 h 内发生,则不应重复使用三联疗法药物,应换用其他止吐药。例如:


a. 苯海拉明 1 mg/kg 静脉注射(儿童用量减半,且不超过 25 mg),每 6 小时 1 次;


b. 异丙嗪 12.5~25 mg 肌内注射,每 4 小时 1 次;


c. 丙氯拉嗪 5~10 mg 肌内注射,或 2.5~10 mg 静脉给药,每 3~4 小时 1 次;



总结 


术后恶心呕吐在全麻手术后较常见,手术时间越长,PONV 发生率越高,尤其是持续 3 h 以上的手术。


住院患者中 20%~30% 会经历 PONV,通常发生在手术后 24~48 h 内,少数患者持续时间可达 3~5 天。


PONV 可以导致患者不同程度的不适,轻者影响正常进食服药;重者可致伤口裂开、切口疝形成、食管撕裂、误吸入性肺炎、脱水、颅内高压及气胸。


因此,良好的 PONV 预防和处理能增加患者术后满意度、节约医疗费用及降低并发症的发生。而且,使用上述策略积极处理 PONV,大多患者在 24 小时内好转。


各类止吐药物的使用根据医师及患者的偏好,其临床防治 PONV 的效果判定金标准是达到 24 小时有效和完全无恶心呕吐。如果先前的药物不起效或效果减退和使用其他药物。



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编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献(下滑查看):

[1] Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial.[J]. BMJ (Clinical research ed.), 2006, 333(7563): 324.[2] 中华医学会麻醉学分会. 术后恶心呕吐防治专家共识(2014)[EB/OL][2020-05-31].[3] Apfel C C, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.[J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693–700.[4] White P F, Tang J, Song D, et al. Transdermal scopolamine: an alternative to ondansetron and droperidol for the prevention of postoperative and postdischarge emetic symptoms.[J]. Anesthesia and analgesia, 2007, 104(1): 92–96.[5] Kranke P, Morin A M, Roewer N, et al. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2002, 46(3): 238–244.[6] Tj G, J G, N S, et al. Rolapitant for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting: A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial[EB/OL][2020-05-31]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21385988/?from_single_result = 21385988&expanded_search_query = 21385988.[7] Apfel C C, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.[J]. The New England journal of medicine, 2004, 350(24): 2441–2451.[8] Toner A J, Ganeshanathan V, Chan M T, et al. Safety of Perioperative Glucocorticoids in Elective Noncardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis.[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2): 234–248.[9] Tien M, Gan T J, Dhakal I, et al. The effect of anti-emetic doses of dexamethasone on postoperative blood glucose levels in non-diabetic and diabetic patients: a prospective randomised controlled study.[J]. Anaesthesia, 2016, 71(9): 1037–1043.


                       

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药品说明书清单:

药品通用名

甲磺酸酚妥拉明注射液

醋酸甲地孕酮片

盐酸格拉司琼注射液

盐酸曲马多胶囊

阿莫西林/克拉维酸钾片

注射用多种维生素(12)

盐酸米多君片

注射用醋酸生长抑素

复方枸橼酸阿尔维林软胶囊

盐酸达泊西汀片

马来酸阿伐曲泊帕片

异丙托溴铵气雾剂

重组集成干扰素α注射液

注射用重组人绒促性素

雷珠单抗注射液

马栗种子提取物片

卡前列甲酯栓

盐酸米诺环素片

利巴韦林片

枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装

盐酸金霉素眼膏

格列本脲片

甲硝唑注射液

药用炭片

双氯芬酸钠片

奥美拉唑胶囊

硝酸毛果芸香碱滴眼液

乙酰半胱氨酸胶囊

复方乳酸钠葡萄糖注射液

碳酸锂片

己酮可可碱葡萄糖注射液

爱普列特片

佐匹克隆胶囊

注射用利巴韦林

注射用紫杉醇脂质体

硫糖铝分散片

注射用盐酸雷尼替丁

甘油果糖注射液

阿昔洛韦软膏

盐酸阿奇霉素注射液

盐酸西替利嗪糖浆

阿奇霉素注射液

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

异甘草酸镁注射液

注射用硫酸依替米星

卡络磺钠片

多烯磷脂酰胆碱胶囊

双氯芬酸钠凝胶

注射用五水头孢唑林钠

炎琥宁注射液

氟比洛芬巴布膏

注射用头孢唑啉钠

醋酸钙胶囊

醋酸阿托西班注射液

苹果酸奈诺沙星胶囊

左奥硝唑氯化钠注射液

布洛芬注射液

盐酸艾司氯胺酮注射液 

注射用西维来司他钠

咳特灵胶嚢

复方曲肽注射液

盐酸曲马多片

盐酸甲氧那明片

注射用苯巴比妥钠

氢溴酸加兰他敏注射液

甲硫酸新斯的明注射液

氨基己酸注射液

氯硝西泮片

口服补液盐散(I)

二甲硅油片

硫酸罗通定注射液

盐酸酚苄明片

碳酸钙片

铝碳酸镁片

氨丁三醇注射液

氢溴酸山莨菪碱注射液

丁溴东莨菪碱注射液

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)

人凝血酶原复合物

阴道用乳杆菌活菌胶囊

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊

重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶

注射用泰它西普

香菇多糖注射液

便通胶囊

五苓胶囊

咽立爽口含滴丸

天麻醒脑胶囊

鼻渊通窍颗粒

达立通颗粒

脉管复康胶囊

瘀血痹片

津力达颗粒

清热八味胶囊

芪黄通秘软胶囊

华蟾素胶囊

胃复春片

新癀片

麝香痔疮栓

中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

阿戈美拉汀片

盐酸咪达唑仑注射液

盐酸阿莫罗芬乳膏

利加隆

丙泊酚注射液

注射用亚胺培南一西司他丁钠

艾塞那肽注射液

克拉霉素缓释片

依托泊苷胶囊

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

去氧孕烯炔雌醇片

二甲双胍恩格列净片

盐酸氨溴索口服液

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液

二硫化硒洗剂

枸橼酸铋钾片

盐酸氟桂利嗪片

己酮可可碱缓释片

左旋多巴片

前列地尔注射液

重酒石酸间羟胺注射液

联苯双酯滴丸

联苯双酯片

烟酰胺片

苯巴比妥钠注射液

双嘧达莫片

美沙拉嗪肠溶片

锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液

酒石酸布托啡诺注射液

马来酸左氨氯地平片

壬二酸乳膏

胰岛素注射液

赖氨匹林散

氢醌乳膏

布洛伪麻混悬液

顺铂注射液

马来酸曲美布汀分散片

别嘌醇缓释胶囊

注射用盐酸多巴胺

阿法骨化醇胶囊

阿昔洛韦注射液

联苯苄唑喷雾剂

注射用多索茶碱

蚓激酶肠溶胶囊

萘普生钠片

注射用间苯三酚

噻托溴铵粉雾剂

铝镁匹林片(Ⅱ)

盐酸氟桂利嗪分散片

头孢丙烯胶囊

注射用洛铂

吡格列酮二甲双胍片

甲磺酸多拉司琼注射液

吡非尼酮胶囊

头孢地尼片

缬沙坦氨氯地平片(I)

维生素D2软胶囊

鹿瓜多肽注射液

醋酸泼尼松龙片

复方氨基比林注射液

注射用胰蛋白酶

盐酸氯丙嗪片

右旋糖酐40葡萄糖注射液

盐酸利多卡因注射液(溶剂用)

复方锌布颗粒剂

尼麦角林胶囊

美洛昔康注射液

盐酸多西环素胶囊

兰索拉唑口崩片

ω-3鱼油脂肪乳注射液

注射用醋酸亮丙瑞林微球

注射用重组人白介素-2(I)

重组人促红素注射液(CHO细胞)

注射用伊尼妥单抗

灯盏花素注射液

黄芪注射液

喜炎平注射液

银丹心脑通软胶囊

痰热清注射液

热炎宁合剂

连花清瘟片

益心舒片

柴芩清宁胶囊

冠心宁片

生血宝颗粒

恩他卡朋片

硫酸异帕米星注射液

布地奈德粉吸入剂

门冬氨酸钾镁注射液

硝呋太尔片

脑蛋白水解物注射液

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液

复方消化酶片

注射用盐酸地尔硫䓬

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

丙酸氟替卡松吸入气雾剂

盐酸地尔硫卓缓释胶囊

地拉罗司分散片

左乙拉西坦注射用浓溶液

萘普生钠注射液

辅酶Q10片

氟哌利多注射液

复方氢氧化铝片

维D2磷葡钙片

苯妥英钠片

开塞露(含甘油)

酚麻美敏口服溶液

硫糖铝混悬液

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

依托咪酯乳状注射液

复方硫酸亚铁叶酸片

酚麻美敏混悬液

盐酸氨溴索胶囊

盐酸坦洛新缓释片

右旋糖酐铁分散片

吡拉西坦氯化钠注射液

葛根素注射液

草乌甲素片

富马酸伊布利特注射液

氢溴酸加兰他敏片

注射用头孢尼西钠

盐酸安非他酮片

加巴喷丁片

多库酯钠片

注射用左氧氟沙星

注射用雷替曲塞

甲磺酸二氢麦角碱缓释片

赛洛多辛胶囊

盐酸布桂嗪注射液

聚磺苯乙烯钠散

盐酸阿米替林片

己酮可可碱肠溶片

复方磺胺甲噁唑颗粒

盐酸消旋山茛菪碱注射液

制霉菌素片

磷酸川芎嗪注射液

司坦唑醇片

硫酸庆大霉素片

盐酸小襞碱片

二甲硅油散

结构脂肪乳注射液(C6~24)

重组人干扰素α2b喷雾剂(假单胞菌)

玉屏风颗粒

龙珠软膏

培元通脑胶囊

槐耳颗粒

疏血通注射液

芪胶升白胶囊

脑栓通胶囊

木丹颗粒

丹参滴丸

藤黄健骨胶囊

桑枝总生物碱片

王氏保赤丸

云南白药

金嗓散结胶囊

强力定眩片

美司钠注射液

艾曲波帕片

注射用胸腺肽

咪喹莫特乳膏

硝酸异山梨酯喷雾剂

拉莫三嗪片

银杏叶提取物滴剂

盐酸米诺环素软膏

右旋糖酐铁注射液

比克恩丙诺片

丙戊酸镁片

依托泊苷软胶囊

考来烯胺散

氨酚伪麻美芬片Ⅱ

萘丁美酮片

维生素D2注射液

泛昔洛韦片

复方氨基酸注射液(18AA)

乌司他丁注射液

注射用盐酸川芎嗪

复方氨酚甲麻口服液

注射用硝酸异山梨酯

利福平注射液

尼美舒利缓释胶囊

四环素片

骨瓜提取物注射液

复方甘露醇注射液

盐酸阿比多尔颗粒

比卡鲁胺胶囊

氨基酸注射液

厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片

甘氨酸茶碱钠缓释片

烯丙雌醇片

盐酸氢吗啡酮

法罗培南钠片

吗啉硝唑氯化钠注射液

盐酸奥普力农注射液

甲磺酸氟马替尼片

牛磺酸片

保泰松片

苯巴比妥片

颠茄磺苄啶片

盐酸维拉帕米注射液

鲨肝醇片

注射用二丁酰环磷腺苷钙

消旋山莨菪碱片 

亚甲蓝注射液

盐酸地尔硫䓬片(新华高密)

注射用胰激肽原酶

注射用三磷酸腺苷二钠

水合氯醛

乳酸依沙吖啶溶液

地塞米松片

替普瑞酮胶囊

注射用埃索美拉唑钠

双歧杆菌活菌胶囊

尼妥珠单抗注射液

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

硫培非格司亭注射液

清咽滴丸

射麻口服液

清宣止咳颗粒

一清胶囊

苦碟子注射液

瓜蒌皮注射液

健胃消食口服液

注射用黄芪多糖

益气维血片

猴耳环消炎颗粒

祖卡木颗粒

通心络片

注射用益气复脉(冻干)

百令片

接骨七厘丸

五灵胶囊

藤黄健骨片

小儿豉翘清热颗粒

华蟾素片

甜梦胶囊

橘红痰咳液

裸花紫珠片

脂必泰胶囊

舒肝颗粒

腺苷注射液

硫酸沙丁胺醇气雾剂

美沙拉秦缓释颗粒剂

复方氨基酸注射液

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂

醋酸去氨加压素注射液

兰索拉唑肠溶胶囊

多维元素片(29)

盐酸地尔硫卓缓释片

铝镁加混悬液

利血平片

肾上腺素注射液

浓氯化钠溶液

氯化钾片

硫糖铝口服混悬液

头孢丙烯干混悬剂

布洛芬缓释混悬液

复方福尔可定糖浆

注射用盐酸伊立替康

注射用苄星青霉素

胎盘多肽注射液

卡络磺钠注射液

复方地芬诺酯片

铝镁匹林片

氨茶碱缓释片

尼可刹米注射液

复方氨肽素片

重组人红细胞生成素注射液

精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)

天舒胶囊

摩罗丹

枳术宽中胶囊

安儿宁颗粒

芪参益气滴丸

脉络宁注射液

急支糖浆

欧龙马口服滴剂







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