丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2022 DXY All Rights Reserved. Fri Sep 30 20:17:12 CST 2022 2.0 <![CDATA[用完丙球多久可以打疫苗?关于丙球,这5个问题你一定要了解!]]> 2022-09-27 16:13:16.0
对于血液制品丙种球蛋白,大家一定不陌生,静注人免疫球蛋白(IVIg)用于治疗原发性和继发性免疫缺陷相关疾病已有 50 多年的历史。


本文将主要讨论以下问题:


1、丙种球蛋白的合理使用及注意事项
2、丙球对儿童预防接种有什么影响?
3、丙球使用的争议有那些?
4、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?
5、IVIG 不良反应的处置

 

一、丙种球蛋白的合理使用及注意事项



1、FDA 批准的丙球在疾病中的应用


(1)原发性体液免疫缺陷
如 X 连锁无丙种球蛋白血症(XLA)。
IVIG 治疗 XLA 的总原则是:早用比晚用效果好;较大剂量比小剂量好,如果 IVIG 治疗开始较晚,感染所致的器质性损害将是不可逆的,临床中常用剂量为 400~600 mg/kg,每 3~4 周 1 次,血清 IgG 维持 5 g/L 以上,感染明显减少。[1]
(2)多灶型运动神经病
初始可给予 0.4 g/kg/d,共 5 d,观察肢体无力变化,部分患者使用后 1 周内即可出现无力的改善,但疗效维持时间通常仅 1 个月左右,少数患者可达数月。
可以根据具体情况个体化间断使用不同剂量的 IVIG 维持治疗,免疫球蛋白皮下注射(13~51 g/w)治疗更方便,疗效与静脉用药相似。[1]
(3)B 细胞慢性淋巴细胞白血病
对于反复感染且 IgG<5 g/L 的患者,需进行静脉注射丙种球蛋白 IVIG 至 IgG>5 g/L 以提高机体非特异性免疫。[2]
(4)免疫性血小板减少症:
重症 ITP 患儿,可选用静脉输注免疫球蛋白 IVIG,1 g/kg,连用 2~3 d。[3]
(5)川崎病
明确川崎病诊断后,应尽早开始治疗,大剂量 IVIG,2 g/kg,静脉输注时间通常控制在 10~12 h,大体重患儿(如>20 kg)可采用每天 1 g/kg 的剂量,连用 2d。[4]
(6)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
明确诊断后,使用剂量 200~400 mg/kg/次,连用 3~5 d。


二、丙球对儿童预防接种有什么影响 [5]、[6]
点击查看大图

三、丙球使用的争议有哪些?


1. 新生儿  Rh 溶血病和 ABO 溶血病


新生儿母婴血型不符合,常导致高胆红素血症的产生,继而引起黄疸等严重并发症。


母婴血型不合溶血病新生儿使用 IVIG 可封闭网状内皮系统的 Fc 受体,减少吞噬细胞对致敏红细胞的破坏。


适应症:母婴血型不合溶血病新生儿,如果加强光疗后血清或血浆胆红素仍然继续上升,或在换血疗法阈值 2~3 mg/dL(34~51 umol/L)之内,则推荐给予 IVIG。


用法用量:0.5~1.0 g/kg/d,于 2~4 小时内静脉持续滴注,必要时可 12 h 后重复使用 1 剂 [7] 从而减少换血。


>>>争议:
(1)目前在临床中缺乏大样本研究,其安全性与有效性的临床试验有待考证,不应作为该病的常规治疗方法


(2)美国儿科学会推荐免疫球蛋白 1 g/kg 用于 ABO 溶血的治疗,但后续研究报告中,使用静脉免疫球蛋白症在降低换血率中并无显著差异,因此,静脉免疫球蛋白在新生儿 ABO 溶血病的常规治疗推荐并未达成共识;[8]


(3)有研究 [9] 发现,IVIG 会提升坏死性小肠炎发病风险(虽然不增加新生儿死亡率),故而 IVIG 不作为新生儿溶血疾病的常规治疗方法,应在有指征的前提下使用。


2. 手足口病


手足口病是儿科常见的传染性疾病,婴幼儿是该病的主要发病人群,重症手足口患儿并且常常发展迅速,临床上常使用免疫球蛋白作为免疫支持。
用法用量:1~2 g/kg,使用 2~5 天。


>>> 争议:2018 年《手足口病诊疗指南》提出:第二期手足口病(神经系统受累期)不建议常规使用丙种球蛋白,有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用


在儿科,感染性疾病应用丙球最为普遍,尤其是重症感染中,用丙球来控制炎症非常普遍,但在多个指南中,使用丙球的推荐证据较弱。


临床上,应在权衡获益及风险的情况下谨慎使用。


3. 支气管哮喘


哮喘是一种免疫相关的慢性疾病,常有喘息、气短、胸闷和咳嗽等症状。


有学者提出,免疫球蛋白可以减少炎症介质释放,减轻气道炎症反应,从而达到控制哮喘的目的


>>> 争议:2019 年 GINA 指南未提及免疫球蛋白治疗,考虑到风险,不建议将丙球作为哮喘的治疗方案


4. 腺病毒肺炎


腺病毒肺炎是一种常发生于儿童的肺部感染性疾病,多数患儿病情轻,病程呈自限性,但重症腺病毒肺炎可引起儿童相当高的发病率和死亡率。[10]


临床使用的 IVIG 具有多种病原体和毒素的抗体以及免疫调节作用。(调节细胞因子和调节补体活性)[11]


>>> 争议:


丙种球蛋白治疗小儿重症腺病毒肺炎尚无统一方案,目前丙种球蛋白应用于感染性疾病。
多分为 2 种方案:

  • 0.4~0.5 g/(kg·d),连用 3~5 d

  • 1 g/(kg·d),连用 2 d


5. 毛细支气管炎


毛细支气管炎是以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床表现的婴幼儿常见下呼吸道感染性疾病,发病高峰年龄为 2~6 个月。
其中早产(孕周<27 周)、低出生体质量、年龄小于 12 周、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷等患儿易发生重症毛细支气管炎。[12]


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


对 IVIG 治疗毛细支气管炎,IVIG 也具有一些不良反应,如过敏反应、血液系统疾病、心血管损害等,尤其对于早产、婴儿期,机体各脏器发育尚不完全成熟,使用其会增加心脏、肾脏的负担,是否常规使用,临床需要慎用。 


6. 新生儿败血症


特异性免疫功能低下的新生儿体内 IgG 主要来自母体,胎龄越小或体重越低 IgG 获得量越低,故新生儿败血症在早产儿以及极低出生体重儿中发病率及病死率高。


患儿可以通过 IVIG 增强自身体液免疫和细胞免疫功能IVIG 可以中和血液内毒素,抑制病原微生物的增殖,防止病情的进一步进展


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


在 2020 年 OHLSSON A 等提出,对于疑诊或确诊感染的新生儿,IVIG 的使用并不能减少住院期间的病死率,应根据临床表现酌情使用。[13]

四、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?


(1)冻干 / 静注人免疫球蛋白(PH4)说明书用法用量及注意事项明确标示:如有需要,可以用 5% 葡萄糖注射液稀释本品,即不建议临床应用生理盐水及电解质溶液进行稀释或冲管。


(2)氯化钠可引起免疫球蛋白盐析而产生沉淀,临床上建议使用 5% 葡萄糖注射液冲管。[14]


(3)免疫球蛋白静滴使用 5% 葡萄糖冲管需要的液体量为 55 mL,微量泵 5% 葡萄糖冲管为 14 mL[15]
IVIG 不良反应的处置 [16]


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策划:张洁

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料 (点击查看):

[1] 罕见病诊疗指南(2019 年版)

[2] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. 中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南 (2022 年版)[J]. 中华血液学杂志,2022,43(05):353-358.

[3] 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范 (2019 年版)[J]. 全科医学临床与教育,2019,17(12):1059-1062.DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2019.012.002.

[4] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会风湿学组, 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 川崎病诊

断和急性期治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(01):6-13.

[5]  指南·标准·共识&boxv;特殊健康状态儿童预防接种专家共识之二十 ——静脉注射免疫球蛋白使用者的预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):336-337

[6] 指南·标准·共识&boxv;特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):335-336

[7] Slusher TM,Day LT,Ogundele T,et al. Filtered sunlight,solar powered phototherapy and other strategies for managing neonatal jaundice in low-resource settings [J]. Early Hum Dev,2017,114:11-15.

[8] Santos MC,S á C,Gomes SC Jr,et al. The efficacy of the use of intravenous human immunoglobulin in Brazilian newborns with rhesus hemolytic disease: a randomized double-blind trial[J]. Transfusion,2013,53(4):777.

[9]Ree I , Smits-Wintjens V , Van D , et al. Neonatal management and outcome in alloimmune hemolytic disease[J]. Expert Review of Hematology, 2017:17474086.2017.1331124.

[10]Wu P Q , Zeng S Q , Yin G Q , et al. Clinical manifestations and risk factors of adenovirus respiratory infection in hospitalized children in Guangzhou, China during the 2011–2014 period[J]. Medicine, 2020, 99(4):e18584.

[11]Crowley J C , Gropper M A . IV Immunoglobulin: A Useful Tool for the Severe Pneumonia Toolbox?[J]. Critical care medicine, 2016, 44(1):250-251.

[12]Deirdre,De Ranieri.Intravenous Immunoglobulin and Its Clinical Applications.[J].Pediatric annals,2017,46(1):e6-e7.DOI:10.3928/19382359-20161213-04.

[13]Ohlsson, A., & Lacy, J. B. (2020). Intravenous immunoglobulin for suspected or proven infection in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews.

[14] Vo, A. A . Safety and adverse events profiles of intravenous gammaglobulin products used for immunomodulation: a single-center experience.[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1(4):844-852.

[15] 周红萍, 严俊, 陈晓瑾. 静注人免疫球蛋白和人血白蛋白冲管液体安全量的测定 [J]. 中国临床药学杂志,2015,24(06):363-366.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2015.06.007.

[16] 杜忠东, 冯迎军, 焦富勇. 静脉输注免疫球蛋白在儿童川崎病中应用的专家共识 [J]. 中国当代儿科杂志,2021,23(09):867-876.                        

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<![CDATA[只有婴幼儿需要补充维生素 D?错!看看最新指南怎么说]]> 2022-09-26 00:01:49.0

今年发布的《中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》(点击查看),相较于既往我国有关维生素 D 的重要文献,强调了补充维生素 D 是全年龄段儿童应当关注的问题

随着检测手段的进步及多系统疾病与其相关性的发现,维生素 D 的补充已成为儿科保健的重要内容及多种疾病干预措施之一。那么如何评判孩子是否缺乏维生素 D,该不该补充以及怎么补充呢?


一、什么是维生素 D?


维生素 D 是一种脂溶性类固醇激素,主要包括 VD2 和 VD3,在人体内以稳定的 25-羟维生素 D(25[OH]D)的形式存在。


维生素 D 可以调节人体钙磷代谢,促进钙吸收,是儿童骨骼发育过程中不可或缺的重要营养物质。


二、为什么要重视维生素 D 补充?


由于儿童的生长发育较快,因此是不足或缺乏的高危人群,当儿童出现维生素 D 不足或缺乏时,可导致生长发育迟缓及佝偻病等的发生。


此外,大量研究发现,维生素 D 缺乏还与哮喘、糖尿病、肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病及神经退行性疾病等多个系统疾病相关(图 1),可见,临床应积极补充维生素 D 使其维持在适宜范围。


(图 1  维生素  D  缺乏症的原因及相关疾病  Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020)



三、维生素 D 从何处获得?


三大来源有:光照后皮肤合成、食物、维生素 D 制剂。


光照


阳光照射后经由皮肤合成的 VD3 是机体获得维生素 D 的主要途径,人体所需维生素 D 有 90% 以上来源于此,冬春季节日照不足或户外活动不足的孩子需要额外补充维生素 D。


 食物


食物来源的维生素 D 较少,主要是从脂肪含量高的海鱼(如鳕鱼、金枪鱼等)、动物肝脏、蛋黄、奶油等获得 VD2(植物来源)、VD3(动物来源)。


 维生素 D 制剂


由于现代生活中往往不能实现充足日晒,饮食摄入维生素 D 不足,所以维生素 D 制剂的补充则更加重要。


另外,胎儿时期的维生素 D 主要是通过母体循环得到,而研究显示大多孕妇有维生素 D 缺乏或不足,因此母亲孕期也需要补充维生素 D 来满足胎儿及新生儿生后 2 周内的需要。


四、如何评估孩子有没有维生素 D 缺乏?


临床通过血清 25(OH)D 来衡量维生素 D 营养状态,据此,2022 年《中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》将其分为 4 个等级:

 

维生素 D 缺乏:25(OH)D < 30 nmol/L,长期此状态下发展为营养性佝偻病风险升高


 维生素 D 不足:25(OH)D30~50 nmol/L


 维生素 D 充足:25(OH)D > 50~250 nmol/L,其中 50~125 nmol/L 为适宜水平


 维生素 D 中毒:25(OH)D > 250 nmol/L

注:目前国内外关于 VD 缺乏及 VD 适宜水平的意见不一,尚无统一标准,美国医学研究院定义维生素 D 缺乏:25(OH)D < 50 nmol/L



五、中国儿童维生素 D 水平流行病学


一篇国内文献在 2020 年 11 月至 2021 年 11 月抽取来自我国 11 省、自治区、直辖市的 1531 名 7 岁以下健康儿童,调查其维生素 D 营养现状,缺乏和不足检出率为 14.0%(215/1 531)。


其中 0~< 3 岁和 3~< 7 岁分别为 3.8%(25/664)和 21.9%(190/867)。


图源:参考文献 [4]



六、防治维生素 D 缺乏


从 VD 获得来源入手,通过增加日照、指导膳食及口服补充来预防及治疗 VD 缺乏。


多晒太阳,增加户外活动:可以带婴儿到户外活动,逐步达到每天 1~2 小时,以散射光为好,但同时要注意安全,婴儿皮肤娇嫩,6 月龄以下应尽量避免太阳直射;大儿童户外活动也要注意防晒,以免皮肤灼伤。


调整膳食:可适量进食海鱼、鸡蛋、奶制品等食物。


 口服 VD 制剂:

 

 


VD 怎么吃?吃多久?


结合《2022 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南》来看一下。


新生儿特别是早产儿、多胎儿、低出生体重儿维生素 D 不足或缺乏的发生率高,而且母乳中维生素 D 含量较低,即便母亲补充维生素 D,乳汁中的含量也难以满足婴儿每日所需。


所以要从出生后数天内即开始口服补充,优选 VD3 制剂,每天至少 400U,可一直补充到青春期,以维持血清 25(OH)D 水平在 50 nmol/L 以上。


常规量补充(400~800 U)可不监测 25(OH)D,若在治疗中则需要每隔 3~4 个月监测一次血清 25(OH)D 来评估,达到适宜水平后 6 个月监测一次。


另外需注意,血清 25(OH)D > 125 nmol/L 可出现尿钙增加,故 VD 补充并非越多越好。


下面是《2021 中国儿童维生素 A、维生素 D 临床应用专家共识》中的观点,该共识从预防及治疗两方面具体指导了维生素 D 的临床应用。


预防:


1、新生儿:为预防佝偻病,应生后尽早补充,400~800 U/d。


2、早产儿、多胎儿、低出生体重儿:生后 1 周起,800 U/d,3 个月后改为 400 U/d;如果予早产儿配方奶粉喂养则予维生素 D400 U/d。


3、反复呼吸道感染、腹泻、缺铁、营养不良等的儿童:400~800 U/d。


治疗:


符合维生素 D 缺乏性佝偻病诊断标准者,予每日疗法或大剂量冲击疗法,口服为主,最小治疗剂量为 2000 U/d,强调同时补钙,疗程至少 3 个月,治疗 3 个月后查血清 25(OH)D 来评估治疗反应。


表 1. 维生素 D 缺乏性佝偻病的维生素 D 治疗量(IU)(摘自 2021 共识)


 

总结




最后,回到我们最初的问题,如何判断孩子该不该补充维生素 D?


过去的共识强调婴幼儿时期需要补充维生素 D,而现在范围扩宽,从生后数日到青春期都需要补充维生素 D,至少 400 U/d,以维持 25(OH)D 在 50  nmol/L 以上。

点击查看指南原文《中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南

策划:张洁

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料 (上下滑动查看):

[1] 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(5):8.

[2] 张会丰, 余晓丹, 毛萌, 黎海芪. 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南解读 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(05):408-412.

[3]. 中国儿童维生素 A、维生素 D 临床应用专家共识 [J]. 中国儿童保健杂志,2021,29(01):110-116.

[4] 李娈娈,  李晓南,  贾飞勇, 等.  中国部分地区 7 岁以下儿童维生素 D 营养状况分析 [J].  中华儿科杂志, 2022, 60(5):8.

[5].Charoenngam N, Holick MF. Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020 Jul 15;12(7):2097. doi: 10.3390/nu12072097. 

                       

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<![CDATA[严重过敏反应抢救,肾上腺素究竟怎么用?]]> 2022-09-23 11:16:32.0

严重过敏反应是临床急重症之一,而抢救方法是否正确则决定了抢救成功率。就急救药物而言,肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药是目前临床最常用的药物。

鉴于以往的部分专著对肾上腺素的使用存在争议,本文结合最新的指南对此进行总结。

一、肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位

据我国 2016 年的一项研究,严重过敏反应患者有 70 % 在急诊处理时使用糖皮质激素,仅 26 % 使用肾上腺素,即使在重度病例,肾上腺素的使用率也仅为 34.6 % [1]

也许近年的数据会有所改善,但该数据至少提示国内的医护人员对肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位的认识不到位。

在此,笔者想再次重申:肾上腺素是严重过敏反应抢救的一线药物[2-6]


插图1.png

上述指南及其解读点击免费获取


二、II ~ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药途径


胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到, 0.1 % 的肾上腺素 0.3 ~ 0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。对此,业内多有争议。


经过梳理,目前的主流指南一致认为:对于没有心跳呼吸骤停的严重过敏反应患者,大腿中部外侧肌肉注射是首选给药途径[2-6]。其原因如下:

插图2.png

注释:AUC ,药物浓度和时间曲线下面积;Cmax , 药物峰浓度;Tmax , 达峰时间



三、 II ~ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药剂量


各指南的给药剂量推荐基本一致,总结如下[2-6]

插图3.png

对于儿童患者,除了可以按照上述 0.01 mg / kg 的剂量给药外, 1 : 1000 的肾上腺素还可以参照下述剂量给药(单次剂量)[7]

插图4.png

四、静脉给药的适应症和给药方案


各指南均认为:


1. 对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的 Ⅳ 级反应患者,应静脉注射肾上腺素;


2. 对发生 Ⅲ 级反应且在 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者,可静脉注射肾上腺素。

插图5.png

浓度为 0.1 mg / ml ,即将现有 1 ml :1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍;3 ~ 5 min 后效果不理想者可重复给药。


于 Ⅱ 、 Ⅲ 级反应患者,静脉注射/肌内注射肾上腺素 2 ~ 3 次后,或 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后,可静脉滴注肾上腺素。


对于 Ⅳ 级反应患者,症状改善但未完全缓解时,可考虑静脉滴注肾上腺素。

插图6.png

五、使用肾上腺素的禁忌症和注意事项


对于危及生命的严重过敏反应,肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证。


但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用:


1. 为防范不良反应,应尽量避免不必要的静脉给药;


2. 静脉使用给药应注意控制浓度,并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测;


3. 发生肾上腺素局部不良反应时,可使用酚妥拉明进行局部浸润注射[8]

六、其他药物的作用和地位

严重过敏反应的二线药物包括抗组胺药、 β2 肾上腺受体激动剂和糖皮质激素,但这些药物不能挽救生命,不应作为初始或唯一治疗。

糖皮质激素通常用于预防严重过敏反应二次发作或症状持续,对于初始症状和体征作用甚微[5]

过敏反应主流指南及其解读 ▼ 点击立即查看

策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] Jiang N, Yin J, Wen L, Li H. Characteristics of Anaphylaxis in 907 Chinese Patients Referred to a Tertiary Allergy Center: A Retrospective Study of 1,952 Episodes. Allergy Asthma Immunol Res. 2016. 8(4): 353-61.

[2] Li X, Ma Q, Yin J, et al. A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020). Front Pharmacol. 2022. 13: 845689.

[3] Muraro A, Worm M, Alviani C, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022. 77(2): 357-377.

[4] Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015. 115(5): 341-84.

[5] 高琦, 徐保平, 万伟琳, 赵京, 申昆玲. 世界过敏组织严重过敏反应指南解读. 中华实用儿科临床杂志. 2020. (03): 170-171-172-173-174-175-176-177.

[6] Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020. 13(10): 100472.

[7] 向莉, 万伟琳, 曲政海等. 中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议. 中华实用儿科临床杂志. 2021. 36(06): 410-416.

[8] 李晓桐, 翟所迪, 王强等. 《严重过敏反应急救指南》推荐意见. 药物不良反应杂志. 2019. (02): 85-91.




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<![CDATA[除了糖皮质激素、抗组胺药,特应性皮炎治疗药物还有这些!]]> 2022-09-20 08:20:38.0


点击查看「诊疗顾问-特应性皮炎」了解一线治疗用药

特应性皮炎( AD )的一线治疗以局部外用糖皮质激素为主,然而患者常出现对局部用药反应不足或不耐受的情况,且中重度患者更为常见。

对这些患者,使用抗组胺药物往往无法控制病情,此时可考虑系统应用免疫抑制剂治疗,但因其不良反应较大,应用常受到限制。


AD 的传统治疗方法较多,但这些疗法对部分中重度患者或疗效欠佳,或安全性较差,难以满足临床需求。笔者综合文献总结近年治疗中重度 AD 的新进展。



一、巴瑞替尼( BARICITINIB )


巴瑞替尼是一种口服小分子选择性 JAK1 / JAK2 抑制剂,通过抑制酪氨酸激酶来抑制 JAK- 信号转导子和转录激活子( STAT )信号通路,从而达到抑制炎症的作用。 2018 年本药被美国食品药品监督管理局FDA )批准用于治疗类风湿关节炎, 2020 11 欧盟委员会批准用于 AD 的治疗。


2020 年 6 月至 2021 年 6 月,在北京大学第一医院皮肤科门诊纳入对外用药物治疗不敏感或不耐受的中重度 AD 患者进行研究治疗[1]。治疗前由皮肤科医生和患者完成 4 项量表评估,包括研究者整体评估( IGA )、湿疹面积及严重程度指数( EASI )、瘙痒数字评价量表( NRS )以及皮肤病生活质量指数( DLQI ),同时留取患者皮疹照片并行血常规、生化指标及总 IgE 检查。


认为巴瑞替尼可为 AD 尤其是外用药物控制不佳、需考虑加用系统药物的中重度 AD 患者提供更为安全有效的治疗选择。


用法用量


除外禁忌症后给予口服巴瑞替尼 2 mg/d 治疗 16 周。


治疗开始后在第 1 、 2 、 4 、 8 、 12 、 16 和 20 周定期随访,评估以上 4 种评分,并记录出现的不良反应事件。纳入 24 例 AD 患者,均完成 16 周的药物治疗和 20 周的随访观察。



二、阿布昔替尼(CIBINQO)


阿布昔替尼也是 Janus 激酶( JAK )1 抑制剂。JAK 是一种细胞内酶,介导细胞膜上的细胞因子或生长因子受体相互作用而产生的信号传导,从而影响细胞造血功能和免疫细胞功能。阿布昔替尼通过阻断三磷酸腺苷( ATP )结合位点可逆性和选择性地抑制 JAK1 。该药品的上市为特应性皮炎患者提供了新的治疗选择。


2018 年, FDA 授予了阿布昔替尼治疗中重度 AD 。自 2021 年 9 月以来,阿布昔替尼已获得英国、日本、欧盟、美国等全球多个地区的上市许可。2021 年 4 月,阿布昔替尼获得中国国家药品监督管理局优先审评审批资格的认定。2022 年 4 月 11 日,国家药品监督管理局通过优先审评审批程序批准1类创新药阿布昔替尼片在中国上市[2]


该药适用于对其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度 AD 成人患者。本药是高选择性 JAK1 ( Janus 激酶 1 )抑制剂,每日仅需口服 1 次。


该药全球临床研究项目中国的牵头研究者北京大学第一医院皮肤科主任李航教授团队。



三、白细胞介素 4 ( IL-4 )受体拮抗剂:度普利尤单抗


度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体。试验数据表明, IL-4 和 IL-13 是 Th2 型炎症的关键驱动因素,在 AD 发病中发挥重要作用。度普利尤单抗是靶向 IL-4 受体 α 亚基( IL-4Rα )的全人源化单克隆抗体( IgG4 型),可抑制 IL-4 / IL-13 信号传导,阻断辅助型 T 细胞 2 ( Th2 )型炎症通路,降低 Th2 型炎症的病理性反应,从而治疗 AD [3]。国外多个药物临床试验证明,度普利尤单抗注射液对年龄 6 个月至 18 岁的中重度儿童 AD 患者安全有效。


首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科的研究结果显示[4]单次度普利尤单抗皮下注射可明显改善中重度 AD 患儿瘙痒症状、皮损严重程度,提高患儿家庭生活质量,短期安全性良好。所有患儿注射度普利尤单抗后至 4 周访视时,均未出现结膜炎、皮肤感染、注射部位反应等常见不良事件,亦无严重不良事件。


浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院皮肤科曾参与度普利尤单抗治疗中国中重度成人 AD 的 Ⅲ 期临床试验,其在国内上市后,在更多 AD 患者中得到了应用,包括未成年患者,显示疗效及安全性良好[5]

四、生物制剂联合复方甘草酸苷片 


复方甘草酸苷含有甘草酸苷、甘氨酸、盐酸半酰氨酸等成分,其主要活性成分甘草酸苷具有类糖皮质激素作用,可通过抑制磷酯酶 A2 的活性,阻断花生四烯酸起始阶段的代谢,来抑制炎症介质白三烯、前列腺素等的产生,起到抗炎作用。甘草酸苷还可以调节 T 细胞 1(Th1) / Th2 保持平衡,抑制肥大细胞释放组胺,从而治疗变态反应性疾病。另外,动物实验表明,复方甘草酸苷还具有修复皮肤屏障功能的作用。


临床研究显示[6]复方甘草酸苷具有调节 Th1 / Th2 平衡作用,理论上可减少度普利尤单抗治疗过程中产生的 Th1 / Th2 漂移的不良反应。提示生物制剂联合传统医药(如复方甘草酸苷)既可以增加疗效,又可以弥补目前生物制剂的不足之处,减少部分不良发应,是临床治疗中重度 AD 的一个新选择。


用药用量


度普利尤单抗注射液首次 600 mg 皮下注射,之后每两周 300 mg 皮下注射,疗程 16 周。同时服用复方甘草酸苷片( 25 mg /片),每天 3 次,每次 2 片,疗程 16 周。 


五、甲氨蝶呤联合复方多粘菌素 B 软膏 


临床研究显示[7],甲氨蝶呤联合复方多粘菌素 B 软膏的效果比单药应用效果更佳。二者联合用于 AD 患儿可起到多靶点治疗效果,可有效控制中重度 AD 患儿的血清炎症指标及嗜酸性粒细胞水平,且可显著缓解临床症状及体征。同时经两者联合用药治疗后患儿的生活质量可得到显著提升,且并不会为患儿带来严重的不良反应,有效性及安全性均较高。


用法用量


甲氨蝶呤片口服,每周用药剂量需控制在 0.2 ~ 0.6 mg/kg ,分首日早 8 时、晚 8 时和第 2 天早 8 时三次服用。复方多粘菌素 B 软膏配合治疗,清洗干净患处,待皮肤干爽后取适量乳膏均匀涂抹,可通过揉搓促进药物吸收, 2 次/ d 。持续治疗 2 个月后观察疗效。


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特应性皮炎

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参考文献(下滑查看):


[1]刘擘,宋晓婷,廖双璐,等.巴瑞替尼治疗中重度特应性皮炎的疗效和安全性观察[J] .中华皮肤科杂志,2022,55(4) : 304-307. DOI: 10.35541/cjd.20210474.

[2]本刊讯.阿布昔替尼片获批上市将为中重度特应性皮炎患者提供新的治疗选择[J].首都食品与医药,2022,29(9):8.

[3]Deleanu D,Nedelea I.Biological therapies for atopic der-matitis:An update[J].Exp Ther Med,2019,17(2):1061-1067.436

[4]田晶,梁源,申春平,等.儿童中重度特应性皮炎首次皮下注射度普利尤单抗短期疗效和安全性分析[J] .中华皮肤科杂志,2022,55(4) : 299-303. DOI: 10.35541/cjd.20210734.

[5]顾建青,高翔,孙劲旅,等.度普利尤单抗治疗中重度特应性皮炎初步临床观察[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2021,15(4):370-375.

[6]李梦华,生物制剂联合复方甘草酸苷片治疗中重度特应性皮炎疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2022,32(5):434-437.

[7]潘莉,宋秋荷.甲氨蝶呤联合复方多粘菌素B软膏在儿童中重度特应性皮炎中的应用[J].中国当代医药,2022,29(5):101-104.

[8]赵作涛,高兴华.中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议[J].中国皮肤性病学杂志,2022,36(8):855-864.

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<![CDATA[临床进阶必看的指南、诊疗方案、合理用药指导]]> 2022-09-16 08:49:14.0 临床新手的困境

临床新手进入医院实习和规培阶段后,往往发现临床实践远比课本教材复杂,很多人都遇到下面这些困境:

 --病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说 

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<![CDATA[治疗胃食管反流病,五类药物要用对]]> 2022-09-13 11:12:16.0 指南banner_20220913110108.jpg

本文参考共识《2020 年中国胃食管反流病专家共识》可点击查看

本文涉及疾病:胃食管反流病( GERD )点击查看辅助检查、诊断注意事项


胃食管反流病( GERD )目前的治疗方法有基础治疗、药物治疗、内镜治疗和手术治疗等,其中药物治疗是主要常用方法。

那么,有哪些药物可用于胃食管反流的治疗?又该如何正确地进行药物治疗呢?


一、 H2 受体阻滞药


H2 受体阻滞药可使壁细胞减少胃酸分泌,降低反流物对食管黏膜的破坏作用。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。


1. 西咪替丁


一项多中心、双盲、随机的安慰剂对照试验通过比较中度或重度 GERD 患者中使用西咪替丁的每天 4 次和每天 2 次方案(总日剂量均为 1600 mg )的疗效,结果显示西米替丁能明显改善 GERD 症状,且每天 4 次的服药方案比每天 2 次的方案疗效更明显[1]


2. 雷尼替丁


雷尼替丁抑制胃酸的作用以摩尔计为西咪替丁的 5~12 倍,但不影响胃黏液和胰酶分泌。不具有抗雄性激素的作用、不影响肾功能、对 P450 药物代谢酶的影响小于西咪替丁。


用法用量:急性反流性食管炎每次 150 mg ,每天 2 次或夜间服 300 mg ,治疗 8~12 周;中度至严重食管炎剂量可增加至每次 150 mg ,每天 4 次,治疗 12 周;反流性食管炎的长期治疗口服每次 150 mg ,每天 2 次。
孕妇及哺乳期妇女禁用,8 岁以下儿童禁用。肝、肾功能不全患者慎用。

二、质子泵抑制剂( PPI ) 


PPI 是治疗 GERD 的一线药物,能快速缓解症状。


PPI 治疗 GERD 在愈合率、愈合速度及缓解反流症状方面均优于 H2 受体阻滞药。


70%-80% 的食管黏膜有破损的反流性食管炎( RE )患者及 60% 的食管黏膜没有破损的非糜烂性胃食管反流病( NERD )患者经过 8 周 PPI 治疗后可获得完全缓解[2,3]


常用的药物有奥美拉唑、埃索美拉唑、雷呗拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑等。


1. 奥美拉唑


奥美拉唑是第一个问世的质子泵抑制剂,其疗效优于 H2 受体拮抗剂及前列腺素 E2 、硫糖铝、胶体铋及大剂量抗酸剂,迅速改善消化性溃疡和反流性食管炎的症状。


目前尚无长期服用该药胃黏膜改变的报道。治疗反流性食管炎每天 20~60 mg 。


2. 泮托拉唑


对 H-K-ATP 酶的选择作用强,耐受性好,安全性高,肝、肾功能障碍及老年亦可应用,且无需调整剂量。


对肝药酶细胞色素 P450 的影响极弱,与其他药合用时的安全性和有效性均高于奥美拉唑和兰索拉唑。


治疗反流性食管炎每天早晨口服 40 mg 。个别病例,特别是在其他治疗方法无效的情况下,可将剂量加倍。疗程 4 周甚至可延长至 8 周。

三、钾离子竞争性酸阻滞剂( P-CAB )


国内最新版《 2020 年中国胃食管反流病专家共识》(以下简称「新共识」)在《 2014 年中国胃食管反流病专家共识意见》(以下简称「旧共识」)的基础上新增了 P-CAB 治疗推荐。相关药物上市的有瑞伐拉赞、沃诺拉赞、特戈拉赞。
P-CAB 是一类吡咯衍生物,可以直接阻断质子泵的 K+ 交换通道,快速抑制胃壁细胞酸分泌。

半衰期较传统 PPI 延长,可同时抑制激活静息状态质子泵,首剂即可达到最大抑酸效果,强效抑酸作用优于 PPI [4]。

因此,新共识将 GERD 治疗首选药物由旧共识的「 PPI 」调整为「 PPI 或 P-CAB 」。

同时,因 P-CAB 抑酸效果较强,使得黏膜愈合率较高,所以新共识删除了旧共识「重度食管炎患者 PPI 剂量应加倍」的推荐,且将 GERD 治疗疗程由「至少 8 周」调整为「 4~8 周」。

除此以外,当单剂量抑酸治疗无效时可改为双倍剂量;一种抑酸药无效时可换用另外一种。

新共识将维持治疗分为按需治疗及长期治疗,并将 P-CAB 纳入维持治疗首选药物,其适应症为抑酸药初治有效的非糜烂性胃食管反流病和洛杉矶分级 A 级/B 级的轻度食管炎;长期治疗适应症为抑酸剂停药后复发、洛杉矶分级为 C级/D 级的重度食管炎。


其次,新共识在药物治疗方面肯定了抗酸剂及促动力药对缓解 GERD 症状的疗效。


因此,新共识首次将「抗酸剂可快速缓解反流症状」、「促动力药联用抑酸药对缓解 GERD 症状可能有效」纳入共识意见。但不建议长期使用抗酸剂、并删除其作为维持治疗可选药物的推荐。

1. 瑞伐拉赞:对于胃黏膜的保护作用显著,但与同类其他药物相比较,抑酸效果并不理想。由于抑酸效力有限,对于其他抑酸药物不敏感的患者可考虑选择性使用瑞伐拉赞进行治疗。


2. 沃诺拉赞:CYP2C19 是人体重要的药物代谢酶之一,而沃诺拉赞不存在 CYP2C19 代谢,同时对质子泵的抑制不需要酸的再活化,可以直接作用于质子泵,因此具有良好的抑酸效果,临床应用较广泛。


3. 特戈拉赞:抑酸效果显著,同时药物可不受食物影响,具有良好临床应用效果。


四、促胃肠动力药


当上述药物疗效不佳时,常需合用促胃肠动力药。


促胃肠动力药治疗 GERD 的疗效与 H2 受体阻滞药相当,对于伴有腹胀、嗳气等症状的 GERD 患者,促动力药的疗效明显优于抑酸剂。常用药物有多潘立酮、莫沙比利等。


1. 多潘立酮


口服给药,成人每日 3~4 次,每次 10 mg ,必要时剂量可加倍或遵医嘱。


儿童( 12 岁以上及 35 千克以上):每日 3~4 次,每次每公斤体重 0.3 mg 。应在饭前 15~30 分钟服用,若在饭后服用,吸收会有所延迟。日最高剂量为 80 毫克。


2. 莫沙必利


莫沙必利可改善功能性消化不良患者的胃肠道症状,不影响胃酸分泌,不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。口服给药一次 5 mg ,饭前服用。


五、黏膜保护剂



1. 铝碳酸镁
具有独特网状结构,可通过结合胆汁酸减少其对黏膜的损害,并能作为物理屏障附着于黏膜表面,起到一定保护作用[5],临床上已广泛应用。


2. 硫糖铝
通过黏附于食管黏膜表面,抵抗反流物对黏膜的损伤作用,且对胃酸有温和的缓冲作用。
临床上黏膜保护剂常和抑酸剂合用,往往能取得良好的效果[6]。

《2020年中国胃食管反流病专家共识》点击查看




策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] Palmer R H,Miller D M,Hedrich D A,et a1.Cimetidine QID and BID in rapid heartburn relief and healing of lesions in gastroesophageal reflux disease[J].C1in Ther,1993,15(6):994—1001.

[2] Robinson M,Sahba B,Avner D,et a1.A comparison of 1ansoprazole and ranitidine in the treatment of erosive oesophagitiS.Multicentre Investigational Group[J].A1iment Pharmacol Ther,1995,9(1):25—31.

[3] VantrappenG,RutgeertS L,Schurmans P,et a1.Omeprazole(40 mg) iS superior to ranitidine in short—term treatment of ulcerative reflux esophagitiS[J].Dig DiS Sci,1988,33(5):523—529.

[4] 廖永明.胃食管反流病的药物治疗:江西省第四次中西医结合消化系统疾病学术交流会,中国江西九江。2011[C].

[5] 李潇潇.铝碳酸镁咀嚼片联合雷尼替丁治疗胃食管反流病的疗效观察[J].现代药物与临床,2018,33(05):1068—1071.

[6] Inatomi N,Matsukawa J,Sakurai Y,et al.Potassiuncompetitive acid blockes:advanced therapeutic option foracidrelated diseases[J.Pharmacol Ther,2016,168:12.


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<![CDATA[值班必备急症指南(含抽奖福利)]]> 2022-09-07 07:30:38.0 中秋佳节即将到来,为了让更多家庭能够团圆,有很多医护人员依旧坚守在岗位,值班到天亮。

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<![CDATA[激素退热为啥都用地塞米松而不是甲强龙?扒一扒关于退热的 3 个细节问题]]> 2022-09-05 03:14:32.0
发热,是呼吸科医生最常见的主诉之一,面对发热的患者,应该如何处理呢?是否需要使用退热药物和其他方法如物理降温?什么时候使用?

在学习之前,先来理解这 3 个概念:发热、高热和过热

发热


发热受下丘脑调节。在发热期间,位于下丘脑体温调节中枢的恒温器设定值上调,例如由 37℃ 上调至 39℃。换言之,在发热期间下丘脑体温「调定点 (set-point)」由「正常体温」上调至发热的体温水平,类似于室内恒温器重新设置到一个更高的温度水平,以使房间的室温升高。下丘脑体温调定点一旦升高,就会激活位于血管运动中枢的神经元,使血管开始收缩,并激活热敏神经元。使其放电频率减慢并增加外周产热。


高热


高热是指体温特别高的发热 (> 41.5℃),可见于严重感染者,但最常见于中枢神经系统 (central nervous system,CNS) 出血的患者。尽管退热剂会降低高热时的体温,但推荐使用降温毯和凉水海绵擦浴来加快外周散热。然而,在没有使用退热剂的情况下,采用降温毯使外周温度降低可能产生相反的效果,因为皮肤寒冷感受器会引起反应性血管收缩,从而减少散热。

过热


与发热不同,在过热期间体温调节中枢的调定点并不改变,仍保持在正常温度水平,而体温上升不受控制,体温上升远超散热的能力。通过外源性热暴露和内源性产热两种机制,过热可导致危险的体内高温,包括热射病综合征、某些代谢性疾病以及干扰体温调节药物的作用。


一、退热时机


 国内关于退热的思路:


2017 年发热待查诊治专家共识》中关于退热是这样描述的。


1. 体温 ≤ 39℃ 的发热,维持水、电解质的平衡而无需处理发热。
原因:退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系(如相对缓脉)等,不但影响诊断和对预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

发热被认为是机体重要的防御机制,无论是物理降温或是药物退热都会减少甚至消除炎性介质的合成,减弱机体的防御。

此外,退热治疗亦有不良反应。物理降温通过皮肤的热传导、对流和蒸发加速热量的流失,可引起寒战、血管收缩、冠状动脉痉挛和反射性的低体温。退热药物的使用可引起体温骤然下降伴大量出汗,易导致虚脱或休克。同时退热药物常有一定的肝肾毒性,存在胃肠道出血的风险。


2. > 39℃ 或高热持续时间过长,应积极使用物理降温和退热药物高热除了增加代谢率外,还可引发过度免疫反应,引起酸碱平衡紊乱、细胞蛋白变性、组织缺氧和多系统损伤,甚至出现意识改变(如意识模糊、定向障碍等)。


此时应积极使用物理降温和退热药物,使核心体温降至 39℃ 以下;同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫治疗。此时,不推荐在体温调控机制正常的高热患者单独使用物理降温。原因是会增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐与退热药物联合使用。


而对于 > 40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤,或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。


▲ 相比之下,国外的文献总结是这样的:

依靠发热模式诊断病因并不可靠,可积极退热治疗。


机体核心温度升高,无论是发热还是高热,均会增加氧需求,并加重既有的心肺功能不全。当体温在 37℃ 以上时,体温每升高 1℃,氧消耗会增加 13%。此外,体温升高可导致器质性脑部疾病患者的精神状态改变。因此必须快速降低由过热引起的核心温度升高。


在罕见的临床情况下,观察发热模式的确有助于诊断。例如,体温 - 脉搏分离 (相对缓脉) 可见于伤寒、布氏菌病、钩端螺旋体病、某些药物性发热以及伪热。然而,大多数被认为会表现出特定时间相关模式的发热性疾病 (如霍奇金淋巴瘤),其发热模式并不是可靠的诊断指标,或者不具有诊断价值。


(这方面,国外更激进一些,认为只有少数情况需要靠热型来判断发热原因,但如果真的怀疑这些病因,可直接进行相关病史详细询问、完善针对性的检查,然后用退热药物,这样似乎更符合患者需要,毕竟靠体温曲线来确诊发热的病因实在少之又少。)
有很多报告指出,在感染攻击期间,动物的体温升高 (处于发热范围) 是有益的。

此外,在温度升高的条件下,体外培养的动物或人类细胞免疫应答增强,并且杀菌能力提高。(这点和国内的思路相同)然而,尚无研究表明,发热本身能促进感染消退或者能辅助免疫系统。例如外周组织产生的 PGE2 是一种强效免疫抑制剂,在流行性感冒疫苗接种期间,使用 NSAID 可抑制 PGE2 的水平,从而提高抗流感的抗体水平。因此,治疗发热和发热症状并无害处,不会延缓常见病毒和细菌感染的消退。


二、退热药物和方式

2017 年发热待查诊治专家共识》中未提到退热药物。

而在国外的文献提到,阿司匹林和NSAID 是极佳的口服药,但可能会导致血小板和胃肠道副作用。

因此,优选退热剂通常是对乙酰氨基酚。

阿司匹林和对乙酰氨基酚联用比两者单用的效果更好。(国内注射液,我只是查到了注射的对乙酰氨基酚,没有见过实物,用过精氨酸阿司匹林)

对于高热病例,降温毯可促进体温降低,但在没有给予退热剂的前提下不应使用降温毯。


治疗发热的目的首先是降低升高的下丘脑体温调定点,其次是促进散热。如果患者不能口服退热剂,可以使用 NSAID 胃肠外制剂或各种退热剂的直肠栓剂。

CNS 疾病或创伤患者可能会发生高热,所以降低核心温度有助于减轻高热对脑的不良影响。(不建议在没有使用退热药物的情况下,直接使用类似于冰毯一类的物理降温方法,这一点国内和国外思路相同)治疗过热患者,主要目标是通过物理方法快速降低体温。确定过热的基础病因也至关重要,因处理方法因病因而异。退热剂不能降低过热引起的体温升高。凉水或温水 (20℃)(非冷水,最好使用湿润的海绵) 洗浴能使体温快速下降。


总结一下:


有发热症状,即便体温不是很高(不到 39℃),若能明确诊断,患者很难受,那么放心大胆退热。推荐的退热药是对乙酰氨基酚和阿司匹林,可以联用;如果不能明确诊断,也可以考虑使用,毕竟热型特殊、体温和脉搏不符合的情况也就那么几种,注意临床观察、详细询问病史,并且对相应的几种特殊情况提前预判;其他少见的发热情况,也不会因为你退热而干扰诊断。
对于发热和高热的患者,首选退热药物,可以配合物理降温,而物理降温也是降温毯和擦浴等。对于过热患者,退热药物无效,首选物理降温。

三、激素退热
糖皮质激素,对于感染性和非感染性炎症反应都具有抑制作用,因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热,都具有良好的退热作用。
但是,激素退热不是首选。国外文献并没有提到具体什么情况可以直接用激素退热,只是推荐不要对脓毒症患者常规使用糖皮质激素。
然而,对于充分液体复苏和给予血管加压药后,仍难以治疗的脓毒性休克患者,进行皮质类固醇治疗是合理的(国内某 ICU 大佬曾经说过,面对严重感染,束手无策的时候,激素总是我们的最后一招)。
不过,糖皮质激素的应用一定不能替代或耽误更有针对性的一线治疗。
然而,国内激素滥用的情况,还是比较多见的。常用的激素包括:氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等,其中,地塞米松在基层常用。
原因在于价格便宜,其次地塞米松半衰期最长,可以达到 72 小时,用药一次可以顶上几天时间,便于确定持续效果和患者及家属交代。这个客观环境造成的问题,一定程度上,已经超过了医疗范围。

延伸阅读:       

 



                                                                                                                                    

策划及编辑:圆脸大侠

题图:站酷海洛 

投稿:drugs@dxy.cn                        

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<![CDATA[8 月热门指南、专家共识及指南解读]]> 2022-08-31 10:08:05.0 8 月转眼即将过去,这一个月「用药助手」共更新了临床指南 254 篇,其中重点指南 25 篇。

我们汇总了近期同行都在看的热门指南(及专家共识),供大家回顾和参考~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)

-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊:中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年,室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识,电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献,但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》,旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状,进一步促进中国室上速诊治的规范化,为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 年版)

来源期刊:中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一,由于其耐药严重和易形成生物被膜,特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现,使其治疗更为困难;同时新的治疗药物和治疗策略不断问世,有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014 年版)》的基础上进行更新,并以临床诊治和预防的思路和技术为重点,以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授:中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会(CACP 2022)上,来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目,内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)

制定机构:中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作,国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展,在 2021 年版指南基础上更新修订,形成《中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)》。《指南》更新内容主要包括:第一,增加了新的研究证据,尤其是我国的研究结果,包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等;第二,更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施;第三,更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类;第四,更新了本年度三价和四价流感疫苗组份;第五,更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊:中华心血管病杂志(网络版)

由《中华心血管病杂志(网络版)》编辑委员会组织心血管及相关领域专家,结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识,旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议,规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治,提高我国ASCVD的预防和控制水平,降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊:中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面,可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据,保障患者安全,提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊:解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一,尽管其治疗是综合性的,但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此,中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》,以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法,从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等,并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨,旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊:中华内科杂志

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病,致残率高。近年来,RA 的诊治取得了突飞猛进的发展,国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多,规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范,对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议,以更好地控制关节炎症,改善患者生活质量,减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读,可打开用药助手 App- 临床指南首页查看~

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<![CDATA[参与医师节活动,获赠 PLUS 会员]]> 2022-08-18 10:06:59.0 今年 8 月 19 日是第 5 个中国医师节,可能你跟其他工作日并没有两样,仍然在手术台之间奔波,跟着主任查房写病历,甚至还额外多出了 CPR 操作大比拼、文艺汇报演出等节日特色项目。

在繁忙的工作之余,希望你能留点时间给自己。值此医师节之际,用药助手准备了会员福利,希望通过会员权益帮你用知识充电,为专业续航,提高工作效率。

医师节活动期间

2022 年 8 月 18 日 0 点 ~

2022 年 8 月 19 日 24 点

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畅享 PLUS 会员所有权益!

--查指南更权威:覆盖 20000+ 国内外权威医学机构发布的临床指南、专家共识、指南解读,主任叮嘱看的这里都有

--查疾病更专业:畅享「诊疗顾问」4000+ 临床常见疾病知识,拥有一个得力的诊疗助手

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活动问答

1. 怎样才能获得免费获赠资格?

  • 购买用药助手专业版 PLUS 连续包年服务(到期前可取消订阅),点击去购买

  • 购买时间为 2022 年 8 月 18 日 0 点 ~ 2022 年 8 月 19 日 24 点

  • 同时满足以上两个条件即可

  • 医学生购买 PLUS 连续包年服务可享受教育优惠,不可叠加本次优惠


2. 满足条件后如何领取获赠的 PLUS 会员?

满足条件的用户,请在活动结束的次周工作日(8 月 22 日 ~ 8 月 26 日)期间添加工作人员微信 dxy_drugs,并提供活动期间的有效购买截图(需展示订单号)。工作人员核实后将为该账号的 PLUS 会员时长延长 30 天


3. 已经是 PLUS 会员能否参加买赠活动?

  • 最简单的判断原则是,如果活动期间购买 PLUS 连续包年服务成功,就能参加买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(非连续包年),可切换购买连续包年服务(原来的会员时长有效期往后顺延 1 年),参加此次买赠活动

  • 当前是 PLUS 会员(连续包年),因为系统限制,苹果手机用户无法在订阅期内连续订阅同一种服务;安卓手机用户不受影响,可以参加活动


4. 当前已经是普通专业版会员,这次购买 PLUS 会员可以叠加吗?

  • 可以叠加使用~原专业版时长不作废、不升级,仅暂时「冻结」,待 PLUS 会员一年时长到期后正常使用

  • 如果同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗规则为:专业版PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算


5.  购买会员可以开发票吗?

  • 可以开发票~在「用药助手 VIP 服务号」对话框回复「发票」两个字,即可自助开票

  • 请确认微信绑定的丁香园账号为付费购买时的账号,方便读取正确的订单并开票


本次活动的相关问题可通过用药助手 App 内「会员中心」-右上角「客服中心」联系在线客服,我们会在 24h 内一对一回复


其他说明

  • 活动时间:2022 年 8 月 18 日 0 点~2022 年 8 月 19 日 24 点

  • 参加活动的单个账号最多只能获赠 1 次 30 天 PLUS 会员

  • 逾期(2022 年 8 月 26 日 24 点)未联系工作人员兑换获赠会员,视为自动放弃

  • 本次活动与其他优惠福利不可叠加

  • 本次活动为包年用户福利活动,恶意参加活动如购买后发起退款,获赠的会员时长将收回


 限时福利活动将在这周五 24 点结束,别错过啦!

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<![CDATA[【用药问答】肾病综合征最重要的诊断依据是?]]> 2022-08-15 15:46:41.0 banner新.png

用药问答福利升级!最新规则如下:

点击学习诊疗顾问内容 → 找到答案所在诊疗顾问区域 → 回答正确答案 + 题目所在区域

【示例】:XXXXXXXXXXX【肾病综合征(儿童)-治疗】

连续找到正确答案  5 天,即可获得 7 天专业版 PLUS 会员,指南免费查看、下载、疾病免费查看,享受更多权益!

空白图片.png

【今日问答】

肾病综合征最重要的诊断依据是 
A.24小时尿蛋白>3.5g,血浆白蛋白<30g/L

B.血浆白蛋白<30g/L,血胆固醇及甘油三脂升高

C.24小时尿蛋白>3.5g,双下肢凹陷性浮肿

D.24小时尿蛋白>3.5g,血胆固醇及甘油三脂升高

E.血胆固醇及甘油三脂升高,双下肢凹陷性浮肿

答案: A

解析:肾病综合征的诊断标准是:①大量蛋白尿(>3.5g/d);②低白蛋白血症(血清白蛋白<30gL);③水肿;④高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件(选A,不选B、C、D、E)。


(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「肾病综合征(儿童)」

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【延伸问答】肾病综合征中使用糖皮质激素的原则是什么?

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【图源:肾病综合征(儿童)-治疗】


>> 上期问答:伤寒治疗首选?

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答:评论区参与回答,人人有奖:

精彩评论示例:XXXXXXXXXXX【肾病综合征(儿童)-治疗】

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:00 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:   dxy_2q1moip6;dxy_e4sizjt4;dxy_fvairc7w;haier6192;liangshiwei
tkhjk;tkxyy;wgh001;zxf1955;爱的保养;晨曦果果;孤灯下;决战2013;双城医者;王强安平;紫风信子(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)



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<![CDATA[上传药品说明书,得中秋定制礼盒!]]> 2022-08-12 10:50:20.0

有奖征集说明书活动自三月初上线以来,得到了大家的广泛关注和踊跃参与!在刚刚过去的火热7月,以下三位小伙伴获得了「7月说明书上传榜」前三名

Top 1:  dxy_3a06d2k2

Top 2:  dxy_61vxww8e

Top 3:  陈文浩1

按照国际惯例,这3名小伙伴将获得一个月用药助手专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问、合理用药、临床指南等会员权益!

为了感谢大家对说明书征集活动的大力支持,我们将为「8月说明书上传榜」前三名的获得者,送出重磅奖励——丁香园定制中秋礼盒!

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礼盒集颜值与美味于一体,包含一个露营箱,丁香园自研蛋黄酥和盲盒口味月饼!让我看看谁还没有疯狂心动~

目前在用药助手上传平台,我们已经累计收到超过5000份有效说明书。但依然有一些的药品说明书还未得到及时的更新(文末附有清单)。只需要动一动你可爱的小手,拿起说明书一拍照一上传,临床必备的「用药助手App」,也有你的一份功劳!

赶紧点击下方链接,上传说明书吧!

>> 说明书上传入口

药品说明书清单:

药品通用名

甲磺酸酚妥拉明注射液

醋酸甲地孕酮片

盐酸格拉司琼注射液

盐酸曲马多胶囊

阿莫西林/克拉维酸钾片

注射用多种维生素(12)

盐酸米多君片

注射用醋酸生长抑素

复方枸橼酸阿尔维林软胶囊

盐酸达泊西汀片

马来酸阿伐曲泊帕片

异丙托溴铵气雾剂

重组集成干扰素α注射液

注射用重组人绒促性素

雷珠单抗注射液

马栗种子提取物片

卡前列甲酯栓

盐酸米诺环素片

利巴韦林片

枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装

盐酸金霉素眼膏

格列本脲片

甲硝唑注射液

药用炭片

双氯芬酸钠片

奥美拉唑胶囊

硝酸毛果芸香碱滴眼液

乙酰半胱氨酸胶囊

复方乳酸钠葡萄糖注射液

碳酸锂片

己酮可可碱葡萄糖注射液

爱普列特片

佐匹克隆胶囊

注射用利巴韦林

注射用紫杉醇脂质体

硫糖铝分散片

注射用盐酸雷尼替丁

甘油果糖注射液

阿昔洛韦软膏

盐酸阿奇霉素注射液

盐酸西替利嗪糖浆

阿奇霉素注射液

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠

异甘草酸镁注射液

注射用硫酸依替米星

卡络磺钠片

多烯磷脂酰胆碱胶囊

双氯芬酸钠凝胶

注射用五水头孢唑林钠

炎琥宁注射液

氟比洛芬巴布膏

注射用头孢唑啉钠

醋酸钙胶囊

醋酸阿托西班注射液

苹果酸奈诺沙星胶囊

左奥硝唑氯化钠注射液

布洛芬注射液

盐酸艾司氯胺酮注射液 

注射用西维来司他钠

咳特灵胶嚢

复方曲肽注射液

盐酸曲马多片

盐酸甲氧那明片

注射用苯巴比妥钠

氢溴酸加兰他敏注射液

甲硫酸新斯的明注射液

氨基己酸注射液

氯硝西泮片

口服补液盐散(I)

二甲硅油片

硫酸罗通定注射液

盐酸酚苄明片

碳酸钙片

铝碳酸镁片

氨丁三醇注射液

氢溴酸山莨菪碱注射液

丁溴东莨菪碱注射液

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)

人凝血酶原复合物

阴道用乳杆菌活菌胶囊

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊

重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶

注射用泰它西普

香菇多糖注射液

便通胶囊

五苓胶囊

咽立爽口含滴丸

天麻醒脑胶囊

鼻渊通窍颗粒

达立通颗粒

脉管复康胶囊

瘀血痹片

津力达颗粒

清热八味胶囊

芪黄通秘软胶囊

华蟾素胶囊

胃复春片

新癀片

麝香痔疮栓

中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)

阿戈美拉汀片

盐酸咪达唑仑注射液

盐酸阿莫罗芬乳膏

利加隆

丙泊酚注射液

注射用亚胺培南一西司他丁钠

艾塞那肽注射液

克拉霉素缓释片

依托泊苷胶囊

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒

去氧孕烯炔雌醇片

二甲双胍恩格列净片

盐酸氨溴索口服液

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液

二硫化硒洗剂

枸橼酸铋钾片

盐酸氟桂利嗪片

己酮可可碱缓释片

左旋多巴片

前列地尔注射液

重酒石酸间羟胺注射液

联苯双酯滴丸

联苯双酯片

烟酰胺片

苯巴比妥钠注射液

双嘧达莫片

美沙拉嗪肠溶片

锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液

酒石酸布托啡诺注射液

马来酸左氨氯地平片

壬二酸乳膏

胰岛素注射液

赖氨匹林散

氢醌乳膏

布洛伪麻混悬液

顺铂注射液

马来酸曲美布汀分散片

别嘌醇缓释胶囊

注射用盐酸多巴胺

阿法骨化醇胶囊

阿昔洛韦注射液

联苯苄唑喷雾剂

注射用多索茶碱

蚓激酶肠溶胶囊

萘普生钠片

注射用间苯三酚

噻托溴铵粉雾剂

铝镁匹林片(Ⅱ)

盐酸氟桂利嗪分散片

头孢丙烯胶囊

注射用洛铂

吡格列酮二甲双胍片

甲磺酸多拉司琼注射液

吡非尼酮胶囊

头孢地尼片

缬沙坦氨氯地平片(I)

维生素D2软胶囊

鹿瓜多肽注射液

醋酸泼尼松龙片

复方氨基比林注射液

注射用胰蛋白酶

盐酸氯丙嗪片

右旋糖酐40葡萄糖注射液

盐酸利多卡因注射液(溶剂用)

复方锌布颗粒剂

尼麦角林胶囊

美洛昔康注射液

盐酸多西环素胶囊

兰索拉唑口崩片

ω-3鱼油脂肪乳注射液

注射用醋酸亮丙瑞林微球

注射用重组人白介素-2(I)

重组人促红素注射液(CHO细胞)

注射用伊尼妥单抗

灯盏花素注射液

黄芪注射液

喜炎平注射液

银丹心脑通软胶囊

痰热清注射液

热炎宁合剂

连花清瘟片

益心舒片

柴芩清宁胶囊

冠心宁片

生血宝颗粒

恩他卡朋片

硫酸异帕米星注射液

布地奈德粉吸入剂

门冬氨酸钾镁注射液

硝呋太尔片

脑蛋白水解物注射液

双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液

复方消化酶片

注射用盐酸地尔硫䓬

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液

丙酸氟替卡松吸入气雾剂

盐酸地尔硫卓缓释胶囊

地拉罗司分散片

左乙拉西坦注射用浓溶液

萘普生钠注射液

辅酶Q10片

氟哌利多注射液

复方氢氧化铝片

维D2磷葡钙片

苯妥英钠片

开塞露(含甘油)

酚麻美敏口服溶液

硫糖铝混悬液

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

依托咪酯乳状注射液

复方硫酸亚铁叶酸片

酚麻美敏混悬液

盐酸氨溴索胶囊

盐酸坦洛新缓释片

右旋糖酐铁分散片

吡拉西坦氯化钠注射液

葛根素注射液

草乌甲素片

富马酸伊布利特注射液

氢溴酸加兰他敏片

注射用头孢尼西钠

盐酸安非他酮片

加巴喷丁片

多库酯钠片

注射用左氧氟沙星

注射用雷替曲塞

甲磺酸二氢麦角碱缓释片

赛洛多辛胶囊

盐酸布桂嗪注射液

聚磺苯乙烯钠散

盐酸阿米替林片

己酮可可碱肠溶片

复方磺胺甲噁唑颗粒

盐酸消旋山茛菪碱注射液

制霉菌素片

磷酸川芎嗪注射液

司坦唑醇片

硫酸庆大霉素片

盐酸小襞碱片

二甲硅油散

结构脂肪乳注射液(C6~24)

重组人干扰素α2b喷雾剂(假单胞菌)

玉屏风颗粒

龙珠软膏

培元通脑胶囊

槐耳颗粒

疏血通注射液

芪胶升白胶囊

脑栓通胶囊

木丹颗粒

丹参滴丸

藤黄健骨胶囊

桑枝总生物碱片

王氏保赤丸

云南白药

金嗓散结胶囊

强力定眩片

美司钠注射液

艾曲波帕片

注射用胸腺肽

咪喹莫特乳膏

硝酸异山梨酯喷雾剂

拉莫三嗪片

银杏叶提取物滴剂

盐酸米诺环素软膏

右旋糖酐铁注射液

比克恩丙诺片

丙戊酸镁片

依托泊苷软胶囊

考来烯胺散

氨酚伪麻美芬片Ⅱ

萘丁美酮片

维生素D2注射液

泛昔洛韦片

复方氨基酸注射液(18AA)

乌司他丁注射液

注射用盐酸川芎嗪

复方氨酚甲麻口服液

注射用硝酸异山梨酯

利福平注射液

尼美舒利缓释胶囊

四环素片

骨瓜提取物注射液

复方甘露醇注射液

盐酸阿比多尔颗粒

比卡鲁胺胶囊

氨基酸注射液

厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片

甘氨酸茶碱钠缓释片

烯丙雌醇片

盐酸氢吗啡酮

法罗培南钠片

吗啉硝唑氯化钠注射液

盐酸奥普力农注射液

甲磺酸氟马替尼片

牛磺酸片

保泰松片

苯巴比妥片

颠茄磺苄啶片

盐酸维拉帕米注射液

鲨肝醇片

注射用二丁酰环磷腺苷钙

消旋山莨菪碱片 

亚甲蓝注射液

盐酸地尔硫䓬片(新华高密)

注射用胰激肽原酶

注射用三磷酸腺苷二钠

水合氯醛

乳酸依沙吖啶溶液

地塞米松片

替普瑞酮胶囊

注射用埃索美拉唑钠

双歧杆菌活菌胶囊

尼妥珠单抗注射液

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

硫培非格司亭注射液

清咽滴丸

射麻口服液

清宣止咳颗粒

一清胶囊

苦碟子注射液

瓜蒌皮注射液

健胃消食口服液

注射用黄芪多糖

益气维血片

猴耳环消炎颗粒

祖卡木颗粒

通心络片

注射用益气复脉(冻干)

百令片

接骨七厘丸

五灵胶囊

藤黄健骨片

小儿豉翘清热颗粒

华蟾素片

甜梦胶囊

橘红痰咳液

裸花紫珠片

脂必泰胶囊

舒肝颗粒

腺苷注射液

硫酸沙丁胺醇气雾剂

美沙拉秦缓释颗粒剂

复方氨基酸注射液

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂

醋酸去氨加压素注射液

兰索拉唑肠溶胶囊

多维元素片(29)

盐酸地尔硫卓缓释片

铝镁加混悬液

利血平片

肾上腺素注射液

浓氯化钠溶液

氯化钾片

硫糖铝口服混悬液

头孢丙烯干混悬剂

布洛芬缓释混悬液

复方福尔可定糖浆

注射用盐酸伊立替康

注射用苄星青霉素

胎盘多肽注射液

卡络磺钠注射液

复方地芬诺酯片

铝镁匹林片

氨茶碱缓释片

尼可刹米注射液

复方氨肽素片

重组人红细胞生成素注射液

精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)

天舒胶囊

摩罗丹

枳术宽中胶囊

安儿宁颗粒

芪参益气滴丸

脉络宁注射液

急支糖浆

欧龙马口服滴剂







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<![CDATA[7 月热门指南、疾病诊疗及药品资讯]]> 2022-08-04 14:23:07.0 转眼酷暑难耐的 7 月就过去啦,药药整理了平台近期热门的临床指南、疾病诊疗及药品资讯,供大家回顾~

(点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情)


--------近期热门临床指南--------


热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)

来源期刊:中华急诊医学杂志

内容摘要:热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病,是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病,具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况,最终导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口,及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

2022 痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议(更新版)

制定机构:国外风湿免疫科相关专家小组

内容摘要:2022 update of the Austrian Society of Rheumatology andRehabilitation nutrition and lifestyle recommendations forpatients with gout and hyperuricemia.

重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识

制定机构:全军重症医学专业委员会

内容摘要:40%以上的重症患者会发生凝血功能障碍,合并凝血功能障碍的重症患者出血不良事件、输血量及病死率可升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能,是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障,但目前国内外尚缺乏如何快速、准确评估重症患者凝血功能障碍的标准。为此,全军重症医学专业委员会联合中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织临床专家共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》。

心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识

制定机构:中国心力衰竭中心联盟

内容摘要:钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。本专家共识重点介绍SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的作用机制、药物代谢动力学特征、循证医学证据以及临床实践经验,为中国心力衰竭患者提供临床应用的规范与建议。

阿司匹林在川崎病治疗中的儿科专家共识

来源期刊:中国当代儿科杂志

内容摘要:川崎病(Kawasaki disease,KD)是5岁以下儿童常见后天获得性心脏病之一,是一种急性全身性血管炎。经过近60年的研究,静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合阿司匹林(aspirin,Asp)口服成为急性期KD预防冠状动脉病变(coronary artery lesion,CAL)的一线治疗。然而,Asp的作用和最佳剂量仍然存在争议。该共识基于KD治疗的国内外最新的研究成果,并经过国内儿科专家充分讨论而制定,对Asp在KD中一线治疗的使用剂量、用法、疗程等提出了推荐意见。

胰高血糖素样肽1受体激动剂周制剂中国证据与专家指导建议

制定机构:中国内分泌相关专家小组(统称)

内容摘要:新型降糖药物 GLP⁃1 受体激动剂(GLP⁃1RA)类药物因其降糖疗效、代谢获益以及安全性,获得国内外指南的广泛认可。GLP⁃1RA 周制剂进一步降低了注射频次,显著增加临床使用优势。目前我国上市的 GLP⁃1RA 周制剂包括艾塞那肽微球、洛塞那肽、度拉糖肽和司美格鲁肽共 4 种,广大临床医生对这 4 种 GLP⁃1RA 尚缺乏基于证据的临床实践。4 种 GLP⁃1RA 由于设计不同,其展现的临床特征也有一定差异。本文聚焦于 4 种 GLP⁃1RA 周制剂的中国临床研究证据,从单药使用、联合使用、心血管获益和注射装置 4 个考量方面给予推荐建议,旨在指导 GLP⁃1RA 周制剂在中国临床实践中的广泛使用。

国家基层糖尿病防治管理手册(2022)

制定机构:国家基层糖尿病防治管理办公室

内容摘要:《国家基层糖尿病防治管理手册(2022)》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》使用而制定,对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识

制定机构:中华医学会心血管病学分会

内容摘要:女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性,关注并根据其特殊性制定综合管理方案,对改善预后意义重大。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组,在参考最新的循证医学证据的基础上,经多次讨论,制定了该共识,旨在促进对女性心力衰竭患者特殊性的认知,提高诊治水平。

机械通气患者雾化治疗指南

制定机构:中华医学会重症医学分会

内容摘要:雾化治疗是机械通气时常同步应用的集束化气道管理方法之一。为规范临床机械通气患者雾化治疗行为,中华医学会重症医学分会依据国内外最新的研究进展及专家意见,归纳和构建了10个在机械通气患者雾化治疗临床实践中常见的重要问题,采用GRADE方法制定了本指南。

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--------近期热门疾病及诊疗-------


酷暑高发,热射病的诊疗一文梳理

全国逐渐步入酷夏,持续高温使得热射病开始高发。临床医师要能快速识别热射病,尽早诊治,全力挽救患者生命。药药在此汇总热射病的诊疗知识点、诊疗指南供大家临床学习。

武汉大学确诊一例霍乱!霍乱如何诊疗?

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,为我国甲类传染病,也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染。本文汇总了霍乱的完整诊疗和用药内容。

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--------近期热门药品资讯--------


减肥界新「网红」——司美格鲁肽

近期,在国内减肥人群中有一款「网红药」被广泛关注。而实际上,它还远不止减重这么简单。这位「神秘网红」就是 司美格鲁肽(semaglutide,旧称索马鲁肽),司美格鲁肽是一种长效 GLP-1 受体激动剂(GLP-1RA)。

阿兹夫定,首个获批国产抗新冠口服药

7 月 25 日,国家药监局附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定(azvudine)片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请。此次附条件批准新增适应症后,阿兹夫定可以用于治疗普通型新冠肺炎成年患者。


--------热门用药经验文章--------


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<![CDATA[【用药问答】上消化道出血时寻找病因的首选检查方法是?]]> 2022-08-03 15:56:15.0 banner新.png

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【今日问答】

上消化道出血时,为寻找出血的病因,首选的检查方法是 
A.胃镜检查

B.上消化道钡餐

C.胃液分析

D.大便隐血试验

E.选择性动脉造影

答案: A

解析:

胃镜是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法,它不仅能直视病变取活检,对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗(A对)。急性消化道出血期间不宜选择上消化道钡餐检查,因可促进休克发生,或引发再出血(B错)。胃液分析主要用于消化性溃疡疾病的辅助诊断(C错)。黑粪隐血试验呈强阳性仅能判断消化道出血,对出血原因诊断意义不大(D错)。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时,可行选择性血管造影(E错)。


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(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「上消化道出血」


【延伸问答】上消化道出血应激性溃疡的治疗是什么?

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【图源:上消化道出血--治疗】

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>> 上期问答:男子头痛昏迷后呕吐,最可能的原因是什么?

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<![CDATA[多名儿童游泳后感染腺病毒!儿童腺病毒肺炎重症如何早期识别?如何治疗?]]> 2022-07-27 10:30:43.0
近日,四川乐山出现多名儿童游泳后高烧,据通报显示,有 2 名患者检测出腺病毒阳性。# 腺病毒是什么 # 一时间登上了微博热搜。

图源:新浪微博截图

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人腺病毒(Human adenovirus, HAdV)是儿童急性呼吸道感染常见的病原之一。感染后临床表现各异,从无症状或症状较轻,到引起呼吸道、胃肠道等多个脏器症状。
人腺病毒目前已发现至少 90 个基因型,分为 A-G 共 7 个亚属,不同型别人腺病毒的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。
腺病毒感染后所致腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一,多发于 6 个月至 5 岁儿童,部分患儿临床表现重,肺外并发症多,重症病例易遗留慢性气道和肺疾病,是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一,需要高度关注。

>> 点击免费阅读 「腺病毒肺炎(儿童)」完整诊疗、用药内容
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腺病毒如何传播?

人腺病毒感染潜伏期一般为 2-21 天,平均为 3-8 天,潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。
传播途径包括:
1)飞沫传播:是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式;

2)接触传播:手接触被腺病毒污染的物体或表面后,未经洗手而触摸口、鼻或眼睛;
3)粪口传播:接触腺病毒感染者的粪便。

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腺病毒肺炎有哪些临床表现?


1、临床表现

●  起病急,常在起病之初即出现 39℃ 以上的高热,可伴有咳嗽、喘息;

●   轻症一般在 7-11 天体温恢复正常,其他症状也随之消失;

●   重症患儿高热可持续 2-4 周,以稽留热多见,也有不规则热型,一些患儿最高体温超过 40℃;

●   呼吸困难多始于病后 3-5 天,伴全身中毒症状,精神萎靡或者烦躁,易激惹,甚至抽搐;

●   部分患儿有腹泻、呕吐,甚至出现严重腹胀;

●   少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物;


2、体格检查

●   肺部细湿啰音多于 3 天后出现,可伴有哮鸣音;

●   重症患儿一般情况差,面色苍白或发灰,精神萎靡或者烦躁,容易激惹,呼吸增快或困难,口唇发绀,鼻翼扇动,三凹征明显,心率增快,可有心音低钝,肝脏肿大,意识障碍和肌张力增高。


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重症腺病毒肺炎早期识别很重要


腺病毒肺炎最常发生于 6 个月至 5 岁,尤其是 2 岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者(如器官移植、HIV 感染、原发性免疫缺陷等)更易发生重症。

在病原学诊断之前根据临床表现对本病进行早期识别很重要,并及时进行病原学检查,采取隔离措施以及恰当的经验性治疗。
若当地有腺病毒感染病例,高热持续 3 天以上、面色苍白、精神反应差、肺部有啰音、心率增快,应当高度警惕本病的可能,尽早行病原学检查,以早期诊断。

图源:诊疗顾问-腺病毒肺炎(儿童)

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腺病毒肺炎治疗原则

1、一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版);
2、轻度病人多呈自限性,避免过度治疗,如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等;
3、重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机,体外膜肺(ECMO)和血液净化的治疗更需严格把控;
4、治疗过程中应当密切评估病情变化,多学科团队协作及时调整治疗方案;
5、重症患儿治疗关键:保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征;
6、严格执行隔离措施和院感防控措施,避免交叉感染。
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题图来源:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn 

来源:用药助手 APP                        

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<![CDATA[【用药问答】关于原发性甲减的替代治疗,不正确的是?]]> 2022-07-20 15:42:28.0 banner新.png

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【示例】:XXXXXXXXXXX【甲状腺功能减退症-治疗】

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【今日问答】

关于原发性甲状腺功能减退症替代治疗,不正确的是?

A. 从小剂量开始逐增至最佳剂量

B. 替代过程中需要定期监测

C. 替代用量应注意个体化

D. 确诊后即刻足量替代

E. TSH 是评价疗效的最佳指标

答案:D【经典用药】

解析:甲减治疗的剂量一般从小剂量开始逐增至最佳剂量。(选 D,不选 A)取决于病人的病情、年龄体重和个体差异。(不选 C)患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑垂体甲状腺轴的平衡一般需要 4~6 周,所以治疗初期,每 4~6 周测定激素指标。(不选 B)TSH 是评价疗效的最佳指标。(不选 E)

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【图源:甲状腺功能减退症-经典用药】(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「甲状腺功能减退症」

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【延伸问答】 

甲状腺激素抵抗综合征如何与垂体 TSH 肿瘤鉴别?

答案:

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【图源:甲状腺功能减退症-甲状腺激素抵抗综合征-鉴别诊断】

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>> 上期问答:急性右心室 ST 段抬高型心肌梗死慎用哪项药物?

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<![CDATA[一个秘诀,让你不再错过科室重要指南更新!]]> 2022-07-20 10:28:07.0 指南banner.png

临床诊疗疾病、考试考核晋升、乃至于回答主任提问都需要研习国内外指南、共识。

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指南更新时间分散,怎么才能不错过专科的重要指南更新?


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<![CDATA[「思维导图」之流行性乙型脑炎]]> 2022-07-19 10:46:40.0 >> 点击免费阅读「流行性乙型脑炎」完整诊疗、用药内容


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策划:春花

导图来源:元元同学  

题图来源:站酷海洛

投稿邮箱:drugs@dxy.cn

参考文献:
[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.
[2] 桂永浩,薛辛东. 儿科学. 第 3 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2016.
[3] 王卫平.   儿科学 (第  9 版)[M].   北京:   人民卫生出版社, 2018.

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<![CDATA[【有奖投票】丁香园 22 周年惊喜放送,快来支持你最喜的内容!]]> 2022-07-14 11:28:51.0 丁香园周年庆,参与投票赢大奖

正值丁香园 22 周年庆之际,我们发起了 22 周年丁香园内容评选活动。

即日起-7 月 19 日 24:00,每天进入活动界面进行投票,可获得一次抽奖机会。

丁香园定制 T 恤、22 周年定制礼包、用药助手 plus 会员、丁香公开课医学课程礼包、丁当……机会多多,每天可参与抽奖!

点击进入活动 >>https://dxy.pub/Ec2eyB

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活动介绍


●  活动主题:丁香园 22 周年年度最佳病例/热贴内容评选

●  评选形式:入围候选年度病例、年度有用热帖+专业用户线上投票

●  评选规则:内容综合影响力 = 年度病例/年度热帖内容点击量/评论量 30%+ 线上投票数 70%

●  投票时间:即日起 -7 月 19 日 24:00

●  结果揭晓:2022 年 7 月 22 日 - 29 日


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针对 2019 年-2022 年在丁香园上已发布的优质病例、热帖,邀请大家进行投票,快来评选出你心目中最有用的内容吧。

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活动奖品

入选年度病例榜单的前 110 名和入选年度热帖榜单前 100 名的作者均可获得纪念礼品。

病例/热帖榜第 1-5 名

周年庆专属徽章 + 定制行李箱 + 纪念礼包

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病例/热帖榜第 6 - 22 名

周年庆专属徽章 +  纪念礼包

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病例榜第 23-110 名、

热帖榜第 23-100 名

周年庆专属徽章 + 纳凉风扇 + 定制帆布包

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活动须知

●  投票规则:「年度病例评选」下设 5 个分类,每个丁香园账号在每个病例分类下每天投 1 票。「年度热贴评选」中每个丁香园账号每天可投 3 票。

●  抽奖规则:每个丁香园账号当天投票成功后,最多可获得 1 次抽奖机会。

●  严禁任何形式的刷票、违反规则的投票、违规获取抽奖机会的行为,一经发现,丁香园平台方有权采取剔除非正常数据、封禁账号、取消选手资格、取消/追回奖品发放等措施。

●  奖品发放:奖品将在本次抽奖活动结束后 7 个工作日内统一发放,奖品通过邮寄方式送达,请中奖用户配合填写邮寄信息。

●  请您注意所填写地址的真实性、有效性,如因您收件地址填写错误而无法收到奖品,平台方不作补发;如遇疫情等因素影响到物流时效的,也请您知悉并理解。

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<![CDATA[致命「雪糕刺客」导致 1 人死亡,22 人住院,医生提醒夏季高发!]]> 2022-07-13 11:36:20.0 当地时间 7 月 5 日,美国爆发李斯特菌疫情,现已导致 1 人死亡,22 人住院治疗。

图源:www.thehealthsite.com

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 调查后表示:感染人群分布在美国 10 个州,患者几乎都在发病前一个月去过佛州或为本地居民。

流行病学调查显示,多数感染患者近期曾食用本地一家冰淇凌厂(Big Olaf Creamery)的产品后陆续发病,推测此次疫情爆发与之存在关联。

CDC 现建议消费者停止食用该品牌产品,并做好存储区域和容器清洁,同时建议零售商做好清洁工作,停止销售相关产品。

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1、李斯特菌为什么是「雪糕刺客」?

李斯特菌广泛分布于自然界,如污水、土壤以及人和动物的粪便中,是常见的冰箱内污染菌。

李斯特菌即产单核细胞李斯特菌,兼性厌氧菌,革兰阳性杆菌,常成双排列,有鞭毛,18 ~ 20 ℃ 时有动力,37 ℃ 时动力缓慢,无芽胞;一般不形成荚膜,培养要求不高,普通琼脂培养基能够生长,最适生长温度 30 ~ 37 ℃,因能在 4 ℃ 生长,故可进行冷增菌。

该菌对各种应激(低温、高盐、低 pH 等)条件有很强的耐受性,可在冰箱冷藏温度下生存,进一步增大了该菌的危害性。

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2、以粪-口途径传播

李斯特菌主要以粪 - 口途径传播,主要通过食入被该菌污染的食物、饮料、奶制品等而感染。

与常见沙门氏菌、痢疾杆菌等食源性病原菌相比,产单核李斯特菌造成的感染相对少见,感染途径常为食入被细菌污染的食物导致,一旦被其感染,同样可导致严重后果。

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3、潜伏期长,不易察觉

李斯特菌感染后,潜伏期可长达 2 ~ 3 周甚至数月,当患者因病就医时,距离食用被污染食品可能已长达数周时间,因此即使发现感染征象,往往难以溯源至食源性疾病。

此外,患者感染后常表现为发热、寒战、头疼、腹痛、腹泻等感冒及胃肠炎症状,容易给医师临床诊断带来困扰。

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4、一旦感染,严重可致命

李斯特菌容易污染牛奶及奶制品、肉蛋类产品、瓜果、蔬菜等多种食物,经由污染食物摄入,后寄生于机体组织细胞内增殖。

肠道内多项天然固有免疫防御(如:免疫球蛋白、中性粒细胞及巨噬细胞)对其作用有限,对病原菌的杀伤作用主要依赖于特异性效应 T 淋巴细胞。

正是如此,李斯特菌病在免疫功能低下人群中发病率高、侵袭性感染多、病死率高。

健康人群感染常表现为轻微流感症状,而孕妇、老年人和免疫力低下人群感染症状较重,可合并败血症及化脓性脑膜炎,病死率高。如果孕妇感染李斯特菌,该菌也可经胎盘垂直传播导致胎儿感染,严重时可导致胎儿流产或死胎。

>> 点击查看李斯特菌感染后「细菌性脑膜炎」完整诊疗、用药内容


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5、实验诊断

① 幼龄培养物呈革兰阳性,48 小时后多转为革兰阴性,因此当遇到 25 ℃ 培养有动力的杆菌,而不符合革兰阴性杆菌时,应考虑李斯特菌的可能。

② 本菌可因培养条件不同而呈链状,与 B 群链球菌、粪肠球菌鉴别可选用触酶试验加以鉴定。

③ 生化试验触酶阳性,可发酵葡萄糖、麦芽糖、鼠李糖和水杨苷,产酸不产气,甲基红和 CAMP 试验阳性,能水解七叶苷及精氫酸,有时可产生硫化氢,不分解甘露醇、木糖、蔗糖,不形成吲哚,不液化明胶,不分解尿素。


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6、考试常见考点总结

记忆口诀

分泌物、组悬、粪便皆可送

幼龄阴转就是它

低温冷动有特点

葡 - 麦 - 鼠李水杨花

甲基、露营(CAMP)就是它

职考考点直击

4 ℃ 能够生长细菌

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7、李斯特菌感染所致的细菌性脑膜炎,病死率高,如何治疗?

1)经验性抗生素治疗

当50岁以下成人(如糖尿病患者、使用免疫抑制药物、癌症患者)或50岁以上成人存在单核细胞增生李斯特菌感染的危险因素时,经验性抗生素治疗应包括阿莫西林或氨苄西林,以覆盖单核细胞增生李斯特菌。

2)第三代头孢菌素基础上加用万古霉素或利福平

① 利奈唑胺、青霉素、氨苄西林、庆大霉素、喹诺酮类、美罗培南、氯霉素和万古霉素在体外研究中显示对李斯特菌有效。然而,对其中一种药物治疗李斯特菌脑膜炎提出强烈建议的临床数据有限。单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的标准治疗方案是阿莫西林、氨苄西林或青霉素G。

② 加用氨基糖苷类(庆大霉素)可考虑作为单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的治疗方案。但主治医生应谨慎添加庆大霉素,尤其是考虑肾衰竭方面的因素。目前还没有研究评估单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的最佳治疗持续时间;指南小组建议治疗21天或以上。

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结语

如今几乎家家户户都有冰箱,熟食、瓜果和剩菜剩饭都习惯于放冰箱冷藏保存,虽然低温可以抑制多数病原微生物生长,而「雪糕刺客」李斯特菌却能在低温环境下顽强生长。

高温烹饪食物可杀灭李斯特菌,建议大家注意食物储存时间,冰箱储存的食物也尽量高温烹饪后食用!

临床医生与检验人员也注意提高此类细菌感染的认识并时刻警惕李斯特菌感染病例。

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题图来源:站酷海洛

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参考文献:

1  杨薇、黄山、于虹.  临床微生物检验技术 [M].  科学,2013.

2  焦颖,  张巍.  李斯特菌生物学特征与临床相关性 [J].  中国感染与化疗杂志,2015.

3 蔡志强,  杨菊艳,  蒋小燕.  单核细胞增生李斯特菌感染的临床特征 [J].  中国感染控制杂志,2020, 19 (10):4.

4 马冠生. " 冰箱杀手 " 李斯特菌,危害可不小 [J].  生命与灾害,2019 (8):3.

5 王焕玲。单核李斯特菌病临床研究 [D]. 北京协和医学院中国医学科学院北京协和医学院清华大学医学部中国医学科学院,2015.

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<![CDATA[孟鲁司特钠「黑框警告」,千万注意做到这 6 点!]]> 2022-07-11 11:46:45.0 指南banner.png

导 读

孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂,是预防和治疗哮喘、缓解过敏性鼻炎症状的常用药物,在使用药物时,除了药物的疗效,药物的安全性也一直是人们关注的重点。

美国食品药品监督管理局(FDA)重新评估了使用孟鲁司特的风险与获益,于 2020 年 3 月 4 日公告,孟鲁司特钠药品说明书「黑框警告」:需警惕严重的神经精神反应。

鉴于过敏性鼻炎患者,服用孟鲁司特钠的获益与神经精神反应风险比并不高,只有在其他治疗方案效果不佳或不耐受时,才建议服用孟鲁司特钠。

公告一出,大家对孟鲁司特钠的不良反应尤其是神经精神方面的副作用格外的担心。今天就孟鲁司特钠的临床应用中需要注意的几个方面给大家讲讲。

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1、合理掌握适应证

美国食品药品管理局批准的适应证:

哮喘:用于预防和治疗 12 个月及以上儿童和成人慢性哮喘。
② 运动诱发性支气管痉挛:用于预防 6 岁及以上运动诱发性支气管痉挛患者。
过敏性鼻炎:缓解 2 岁及以上患者季节性过敏性鼻炎症状,6 个月及以上患者常年性过敏性鼻炎。因为本药在过敏性鼻炎的使用获益不超过神经精神症状风险,保留了对替代治疗反应不足或不耐受的过敏性鼻炎患者的使用。

中国食品药品监督管理局批准的适应证:

① 用于 1 岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括:预防白天和夜间的哮喘症状;治疗对阿司匹林敏感的哮喘;预防运动诱发的支气管收缩。
②  减轻过敏性鼻炎引起的症状(2 岁以上儿童及成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。

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2、选择适用的剂型规格

目前常用的剂型规格有:颗粒剂(4 mg)、咀嚼片 (4 mg;5 mg)、薄膜衣片 (10 mg)。

● 颗粒剂适用于 1 ~ 5 岁儿童;

● 咀嚼片(4 mg)适用于 2 ~ 5 岁,

● 咀嚼片(5 mg)适用于 6 ~ 14 岁;

● 薄膜片适用于 15 岁及 15 岁以上。


故需要根据患者的年龄选择适当的剂型,建议 5 岁以下或不便咀嚼的儿童选择颗粒剂型。
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3、掌握正确的用法用量

● 12 个月 ~ 5 岁儿童哮喘/过敏性鼻炎:每日一次,每次 4 mg。

● 6 ~ 14 岁哮喘/过敏性鼻炎:每日一次,每次 5 mg。

● 15 岁及以上哮喘/过敏性鼻炎:每日一次,每次 10 mg。

用法注意事项:本品都是口服制剂,但需要注意的是孟鲁司特钠的稳定性差,有效成分见光易被分解,打开包装后应及时服用。对于颗粒剂,可直接服用,也可与软性食物(如苹果酱)混合使用,或溶解于牛奶、配方奶等服用,不能用白开水溶解,但服药后可以饮水。
打开包装袋后应马上服用全部的剂量(15 min 内),不能贮存至下次服用。

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4、管理患者匹配的疗程

哮喘治疗原则是长期、持续、规范、个体化,没有明确的疗程建议。服药后未出现不良反应者,需根据病情控制情况、临床评估等具体情况具体分析;出现不良反应者应立即停药。故患者不可随意停药,以免影响疗效。
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5、全程监测不良反应

本品一般耐受性良好,不良反应轻微,通常不需要终止治疗。
近期,受关注的神经精神不良反应表现多样,包括激动、烦躁、易怒、攻击性行为或敌意、记忆障碍、焦虑、强迫症状、抑郁、定向障碍、注意力障碍、失眠、梦境异常、梦游、幻觉、自杀念头和行为、抽动和震颤。
对于上述神经精神不良反应,也无需过度担心,唐静等就 1997 年至 2020 年 3 月 31 日国内外有关孟鲁司特钠致精神神经系统不良反应进行了回顾性分析发现 29 例患者中:

①  最常见的神经精神不良反应为心情烦躁、兴奋,抽搐、攻击行为、抑郁症状,最严重的是有自杀倾向;
②  不良反应出现时间最短为 30 min,最迟长达 2 年 6 个月,有 3 例在 2 h 左右发生,在 1 d 内发生不良反应的患者占 24.1%,可见不良反应的出现时间没有规律性;
③  对于不良反应的处理,发现多数患者在停药后症状可以缓解至消失,明确在 1 周左右的时间内出现好转的有 17 例;采取减量或对症处理后再停药的措施,症状均可消失。
所以大家需要做的是用药期间密切观察,加强对用药的前 3 d 及需长期用药患者的监测,一旦发生不良反应及时停药,必要时对症处理。

总体而言,孟鲁司特在对适应症的治疗中还是相对安全的,大多数不良反应在停药可自行消失,所以不必过于紧张和担心。
家长们能做的是不擅自给孩子用药和停药,服药期间密切观察患儿状态,一旦发现出现精神方面及其他不良反应症状,及时停药。

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6、参考指南的用药意见

【文内引用指南免费读】

《儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)》

《咳嗽基层诊疗指南(2018年)》

《儿童喘息性疾病合理用药指南》

《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年,修订版)》

《儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南》

《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》

《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》

《2018年嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范专家共识解读》

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本文作者:何学珍 主管药师 井冈山大学附属医院 专业方向:临床药学

审稿:胡文娟 副主任药师 上海市儿童医院  研究方向:临床药学、药物临床试验

编辑:晴天

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<![CDATA[什么病去哪看?请医生来推荐]]> 2022-07-10 16:42:55.0 “我这个病,去哪里看比较好?”

自从当了医生,是不是经常遇到这样的问题?

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<![CDATA[荨麻疹、过敏性鼻炎、特异性皮炎抗过敏药物怎么用?]]> 2022-07-08 11:39:25.0 绿色1080x194_首页.png

抗过敏药物通常指抗组胺 H1 受体药物,其在治疗儿童过敏性疾病、缓解临床症状方面效果确切,且安全性较好。

笔者参考 《抗组胺 H1 受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》解答关于荨麻疹、特异性皮炎、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、支气管哮喘治疗中的抗组胺  H1 受体药物使用问题。

>> 点击免费阅读《抗组胺 H1 受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》

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一、抗组胺 H1  受体药物分类


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二、具体疾病应用


1、儿童荨麻疹如何使用抗组胺药物?
第二代抗组胺药物因其具有亲脂性低、镇静作用小、几乎无抗胆碱作用的优点,而成为儿童用药的首选。

长期使用氯雷他定安全性良好:

● 针对 412 例 12~30 月龄患儿为期 24 个月的多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究,结果显示,氯雷他定与安慰剂相比,包括嗜睡在内的不良事件差异均无统计学意义。

●  过敏反应会降低儿童的学习能力,氯雷他定治疗能够减轻这种影响作用,而苯海拉明则加重该影响。

虽然多数第二代抗组胺药药品说明书提示只能用于 ≥ 2 岁儿童,但是《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》指出:1~2 岁幼儿应用氯雷他定糖浆,>6 个月幼儿使用西替利嗪及氯雷他定是安全的。而<6 个月婴儿使用确实缺乏循证医学证据。

>> 点击免费阅读「荨麻疹」完整诊疗、用药内容

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2、特应性皮炎(AD)都要使用抗组胺药物吗?

并非如此,AD 发病中涉及的炎症介质较多,组胺只是其中一部分。抗组胺药物主要对有荨麻疹症状或过敏性鼻炎、过敏性结膜炎的患者疗效较好,对重度 AD 患儿的瘙痒症状疗效欠佳。

氯雷他定、西替利嗪或非索非那定缓解瘙痒的使用不超过 1 周,非索非那定 60 mg 和盐酸奥洛他定(5 mg,每天 2 次)有一定的缓解瘙痒的作用,而 2~4 倍剂量的西替利嗪缓解瘙痒主要还是由于其镇静作用。

借助第一代抗组胺药物的镇静嗜睡作用,短期间断性使用对 AD 急性发作时搔抓加重具有较好的缓解作用。

通常而言,抗组胺药是安全的,可以长期使用。推荐第一代抗组胺药短期间断性用于因瘙痒、搔抓而睡眠缺失的患儿;第二代抗组胺药用于伴发荨麻疹或其他特应性症状(如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等)的患儿。

不推荐 2 种或 2 种以上抗组胺药联合使用。


>> 点击免费阅读「特应性皮炎」完整诊疗、用药内容

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3、过敏性鼻炎(AR)何时选鼻用抗组胺药?

第二代抗组胺药物是 AR 临床指南的推荐一线用药。

目前,临床上儿童 AR 常用的口服二代抗组胺药物为氯雷他定及西替利嗪。

第二代抗组胺药优点是起效快、作用持续时间长。能有效地改善鼻痒、喷嚏和流涕等 AR 的症状,对合并眼部症状也有效,但对鼻塞症状改善有限。

鼻用抗组胺药的效果与第二代口服抗组胺药相当,在鼻塞症状的缓解上可能优于第二代口服抗组胺药。第二代口服抗组胺药不能有效控制的患儿,鼻用抗组胺药可能有效。
鼻用抗组胺药在用药后 15~30 min 即起效,相比口服抗组胺药能更快起效。鼻用抗组胺药的快速、高效的优势可能与局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度,更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞有关。
临床上鼻用抗组胺药主要包括氮卓斯汀、左卡巴斯汀和奥洛他定等,因其局部作用强,可按需使用。

● 盐酸左卡巴斯汀常规每日 2 次,每侧鼻孔 2 喷。

●  症状重或年龄较大的患儿可加至每次 3~4 喷。

●  大于 6 岁的患儿建议使用盐酸氮卓斯汀,早晚各 1 次,每次每侧 1 喷(相当于每日 0.56 mg)。

●  一般鼻用抗组胺药物的使用疗程为 2 周左右。  


>> 点击免费查看「过敏性鼻炎(儿童)」完整诊疗、用药内容
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4、过敏性结膜炎(AC)治疗药物是局部使用还是口服?
治疗 AC 以局部用药为主,常用局部抗组胺药滴眼液有富马酸依美斯汀滴眼液,1 日 2 次,连续用药 2 周以上。可以快速缓解眼部症状,是过敏性结膜炎的推荐用药。
抗组胺药多与其他药物联合使用,联合治疗的临床疗效均优于抗组胺药单独治疗。如果有眼外症状,可以口服抗组胺药。常用口服药物有西替利嗪、氯雷他定等。
在全身使用氯雷他定的基础上给予双氯芬酸钠眼液滴眼,可以更好地缓解 AC 患者的临床症状和体征,提高治疗效果,而且给药方便,是一种有效的治疗方案。
局部使用奥洛他定联合口服氯雷他定治疗季节性过敏性结膜炎的疗效优于单药,用药 20 min 后即可有效缓解眼痒、眼红症状,改善患者生活质量。


>> 点击免费查看「过敏性结膜炎」完整诊疗、用药内容

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5、儿童支气管哮喘可以使用抗组胺药物吗?
抗组胺药物不是儿童哮喘的一线用药,但抗组胺药物可以提高支气管收缩的阈值,还能舒张支气管,这些效应均为剂量依赖性的。
抗组胺药物对严重持续哮喘并无明显疗效,对中度持续哮喘的效果常需要将抗组胺药物的剂量提高至 2~3 倍,因此在获得疗效的同时须关注其副反应。
对 15 岁以上儿童慢性哮喘,抗组胺药物氯雷他定 20 mg/d 和白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠 10 mg 联合应用 2 周可以提高临床疗效,更好地改善肺功能。
由于抗组胺药物对过敏性鼻炎的明确作用,抗组胺药物如氯雷他定尤其适用于轻度季节性哮喘合并过敏性鼻炎的患者,常规剂量抗组胺药物对鼻炎症状的缓解有助于哮喘症状的改善。
氯雷他定可显著减轻儿童因运动引起的支气管哮喘的症状。此外,与单用布地奈德相比,氯雷他定联合布地奈德治疗儿童支气管哮喘合并过敏性鼻炎的疗效更好。


>> 点击免费查看「支气管哮喘(儿童)」完整诊疗、用药内容

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6、过敏性胃肠疾病如何选择抗组胺药物?

过敏性胃肠疾病的治疗包括饮⾷管理(回避过敏食物,恰当食物替代)和药物治疗。

药物治疗需根据临床症状、过敏类型以及年龄特点进⾏药物选择。 

抗组胺 H1 受体药可缓解 IgE 介导过敏反应中组胺引起的炎症反应,以第⼀代抗组胺药物为主,代表药物为马来酸氯苯那敏和异丙嗪、酮替酚等。

常⽤酮替酚每⽇ 0.5~1.0 mg 口服,每⽇ 1~2 次。

 ⼀项回顾性研究发现,⾷物激发试验时发⽣的⼤多数过敏反应使⽤抗组胺药和喷雾型β2 受体激动剂治疗有效(证据等级:C)。

点击免费阅读过敏性胃肠疾病完整诊疗、用药内容▼

嗜酸性粒细胞性胃肠疾病

食物蛋白诱导性小肠结肠炎

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【更多过敏相关疾病--诊疗顾问免费读】

过敏性疾病(儿童)

严重过敏反应(儿童)

食物过敏(儿童)

疫苗相关过敏反应

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过敏性肺炎

牛奶蛋白过敏(婴幼儿)

全身性过敏反应

>> 点击阅读指南原文《抗组胺 H1 受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》

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参考文献  

[1]  中华医学会变态反应学分会儿童过敏和哮喘学组,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组. 抗组胺 H1 受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志, 2018,33(3):161-170                        

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<![CDATA[普外科急诊平安,你必须要会应对这三种疾病]]> 2022-07-07 10:37:58.0

夜班是每个医生必须要经历的,「招财」的人上夜班基本上就是做一个晚上的「仰卧起坐」。当你从医学生踏上工作岗位,作为菜鸟,第一次夜班那种既兴奋、忐忑、恐惧、无助的感受往往使人终身难忘。

本文总结了食管异物、结直肠出血、嵌顿疝三种普外科急诊常见疾病的诊疗方法,助你从夜班菜鸟华丽转身为老司机。

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【一】食管异物

临床的食管异物类型,儿童常见电池、硬币、玩具、别针等;成人多为动物骨骼(家禽骨、鱼刺等)、坚果核、义齿等,多发生在 50 岁以上人群中;其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。

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图 1 食管内鸡骨(图源:丁香园论坛)

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图 2 食管内鱼刺(图源:丁香园论坛)

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1、如何应对食管异物患者?
三种不同类型患者诊治流程如下:

1)生命体征尚稳定且有明确异物吞食史的患者:

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图 3(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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2)精神异常、无明确异物吞食史、或以各项不典型症状就诊患者: 

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图 4(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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3)进入急诊室时生命体征已不稳定患者:

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图 5(+)表示发现阳性特征;(-)表示未发现阳性特征

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2、食管异物患者治疗原则是?何时需进行手术?
内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗,选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。

1)内镜兼具诊断和治疗作用
对于食管中滞留的任何异物都应在滞留 24 h 内尽快取出,若异物导致食管完全性梗阻,应借助内镜紧急移除异物,及早解除食管梗阻。
研究显示,无法自行通过食管的异物,其滞留时间越长,尤其是超过 24 h 后,并发症发生的概率越高,尽早移除异物有助于改善患者预后。
2)手术治疗指征
虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率,但是仍有一些患者需要外科手术干预。
一般而言,外科手术作为食管异物取出的「最后一道防线」,是内镜操作失败后的最终治疗方案。但因其创伤大,术后感染风险高,只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗。

指征:辅助检查高度提示食管异物穿孔累及大血管、心脏、纵隔、胸膜、气管等处的患者,或  CT 下提示完全穿出食管管腔的异物。需在多学科联合评估后,在无内镜绝对禁忌证下(如异物为毒品袋),先行尝试内镜治疗。若治疗失败或已出现严重并发症(全身感染、大出血等),及时转为手术治疗。

>> 点击免费查看「食管异物」完整诊疗内容
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【二】结直肠出血

结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。

1、结直肠出血诊治流程

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图  6  结直肠出血诊治流程


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2、结直肠出血如何治疗?何时应行手术?

下消化道出血的基本处理原则为:快速评估、稳定血流动力学、定位及定性诊断、按需治疗。
大部分结直肠出血患者经过恰当的药物治疗、内镜治疗或血管栓塞治疗后能成功止血,复发率也较低,只有那些反复发生的难治性憩室出血需要行手术治疗。对于已经明确病变部位和性质的患者,如有手术适应证,应择期手术。
1)药物治疗需注意
2019BSG 指南未提及下消化道出血用生长抑素是正确的。不建议下消化道出血者用生长抑素及其它静脉止血药物。
2)急诊手术适应证

◆ 急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者;

◆ 出现失血性休克,血流动力学不稳定,经正规内科治疗后仍不能纠正者;

◆ 反复多次不明原因出血导致患者贫血,再次复发出血者。

注意:

术前确定出血部位十分重要,以避免盲目地结肠切除。急诊手术死亡率高,应慎重选择患者进行手术治疗。

>> 点击免费查看「结直肠出血」完整诊疗内容

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【三】嵌顿疝

定义:

疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳,称为嵌顿疝。成人一旦确诊为嵌顿疝,应急诊手术治疗,手术是最有效的治疗方法。


处理:

首先使得疝松解嵌顿状态,回纳疝内容物,随后评估肠管活力和切除坏死组织。其次考虑疝修补问题。
若能采用手法将嵌顿疝囊成功复位,就可能使急诊手术转为择期手术,但手法复位也存在风险,需严格把控适应证。
评估、判断肠管活力是抉择切除肠管的关键环节。
主要观察嵌顿肠管的外观、色泽、弹性、蠕动情况及血管搏动情况。

①  如肠管为暗红色甚至紫色、弹性差、无蠕动,但解除嵌顿后肠管恢复正常色泽、弹性,且可蠕动,则判断为有活力;


②  肠管呈紫黑色或青绿色,无光泽、无弹性、刺激后无蠕动,肠内容物有明显臭味的暗紫色血性液体,相应肠系膜内无动脉搏动且切缘未出血即可判定为肠坏死。


③  若开放手术时难以判断组织器官活性,可用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖肠管,观察 10~20 min,如无法恢复正常色泽、弹性,血管仍无搏动等,即判断肠管无生命力,需行坏死肠管切除术。


④  若腹腔镜手术时难以判断组织器官活性,用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖复位后肠管 20 min,再判断其活性,然后再行疝修补术。疝修补完成后需再次观察肠管情况,如肠管活力未见明显好转则需切除该段肠管。

除上述传统肠管血供评估方法外,荧光显影技术等新型嵌顿疝肠管血供评估方法,也逐渐应用于临床。


>> 点击免费查看「嵌顿疝」详细术式选择等治疗内容

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<![CDATA[一文读懂胆红素与总胆汁酸]]> 2022-07-04 10:56:47.0 临床上生化报告单中常见的总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IDIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)等指标可反映肝脏分泌、排泄的功能。本文就与大家一起简要分析一下上述指标的临床意义。

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首先来了解一下胆红素的代谢,如下图所示: 


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胆红素(TBIL)


包括间接胆红素和直接胆红素,是两者总量的合称。机体 TBIL 的来源绝大部分是由于衰老红细胞自我裂解或者破坏后释放的血红蛋白。

1、TBIL 增高的原因:
(1)肝前性黄疸:导致总胆红素来源增多超过正常肝脏代谢能力的疾病,如溶血型黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸等。
(2)肝性黄疸:由于肝脏本身的疾病导致胆红素不能被代谢处理。如急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。
(3)肝后性的黄疸:由于肝脏排泄胆红素受阻或能力下降导致黄疸,如胆道梗阻,胆石症等等。

>> 点击阅读「黄疸」完整诊疗、用药内容
2、TBIL 偏低的原因:
主要见于缺铁性贫血,锌缺乏等情况。
有研究表明,高胆红素血症新生儿存在胆道排泄功能障碍,且 TBIL 越高其对胆道损伤越严重;高胆红素血症导致肾损伤的主要病理改变为肾锥体、肾髓质及肾小管内胆红素结晶出现,且病理变化严重程度与血清胆红素水平呈正相关;高胆红素血症对心肌有一定损伤,但心肌的损伤常是可逆的 [1]。
肝衰竭患者血清总胆红素越高,提示肝细胞破坏程度越重,其预后越差 [2]。

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间接胆红素


也称为未结合胆红素,主要由红细胞破坏而来,未在肝内经过葡萄糖醛酸化,为脂溶性。

当体内红细胞大量破坏,产生大量的间接胆红素,超过了正常肝脏代偿能力或肝脏病损不能最大限度代谢掉正常量的胆红素,血中间接胆红素含量升高,因间接胆红素为脂溶性的,可透过细胞膜,对细胞有毒害作用。
间接胆红素升高,常常是肝前性、肝性疾患导致。
儿科临床中遇到新生儿甲减常导致新生儿黄疸消退延迟,其原因是:患儿基础代谢率减低,肝脏不能充分的维持高能量磷酸盐去结合胆红素,同时由于甲减肌张力低、肠蠕动慢导致粪便排出延迟,增加了肠肝循环而加重黄疸 [3]。
婴儿母乳性黄疸:目前认为母乳性黄疸的发病机制主要是新生儿胆红素肠肝循环增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性异常等学说。新生儿的  β- 葡萄糖醛酸酐酶(β-GD)主要来自母乳,分解胆红素-葡萄糖醛酸酯链产生未结合胆红素。
当母乳喂养时,新生儿摄入量及次数的不足导致肠蠕动减慢,胎便排泄延迟,未结合胆红素肠肝循环增加而引发黄疸 [4]。

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直接胆红素


又称结合胆红素,是由间接胆红素进入肝后受肝内葡萄糖醛酸基转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合生成的,水溶性。
直接胆红素升高,说明经肝细胞处理后胆红素从胆道的排泄发生障碍,所以常常是肝后性。
在儿童消化科临床工作中常会遇上一种黄疸的综合征,即婴儿胆汁淤积性肝病,其涉及肝内和肝外多种病因,如病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、代谢性疾病、内分泌疾病、染色体病、肿瘤性疾病、解剖学异常。
2004 年北美儿科学会提出胆汁淤积标准:总胆红素 < 85 μmol/L,结合胆红素 > 17 μmol/L 或总胆红素 > 85 μmol/L 时,结合胆红素比例 > 20%。如果同时合并有病理性肝脏体征(质地变硬或伴有肝大 > 2 cm), 血中 ALT 和/或 AST 增高等肝功能异常称之为婴儿胆汁淤积性肝炎 [5]。

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总胆汁酸(TBA)


来源于胆固醇,在肝脏中产生的,属于胆固醇的分解产物。作为胆汁的成重要成分,TBA 是促进肠道消化吸收的关键物质。

TBA 既是反映肝脏生化合成功能的重要指标,也是检测肝细胞分泌与摄取功能的敏感性指征。
在肝细胞受损害的情况下,如炎症、肿瘤、纤维化等,肝脏降低对胆汁酸的在摄取,血清的 TBA 含量自然增高,因此胆汁酸在血液含量和肝脏功能密切联系。
另一方面,肝脏能有效清除血液的 TBA。 一般肝脏既可以合成 TBA,也能够从门静脉再摄取胆汁酸。在肝细胞被破坏的情况下,正常的门静脉和体循环分流发生障碍,胆汁的排泄也就受到影响。这时候胆汁酸只能大量进入体循环血液中,即使肝细胞受损较小,血清 TBA 也可以显著增高。
当门静脉和体循环的侧支循环建立的时候,预示着存在的肝内胆-血屏障结构破坏。这些均早于转氨酶的变化。所以大多学者认为,空腹血清 TBA 的增高可提示肝细胞实质损害,并可作为早期敏感指征。
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参考文献

[1] 张娜 殷悦 贾玫. 新生儿总胆红素水平对肝、肾功能及心肌酶谱的影响. 中国临床医师杂志(电子版),2016,10(4):517-520.

[2] 窦芊,杜敬佩,杨瑞,等.恩替卡韦分散片联合促肝细胞生长素治疗慢性重症乙型肝炎.中国现代医学杂志,2015,25(28):66-69.

[3] 朱林涵. 母乳性黄疸的诊断和治疗. 中国医刊,2016,51(6):1-4.

[4] Gourley GR, Li Z,Kreamer BL,et al. Acontrlled,randomized double-blind trial of prophylaxis against jaundice amongbreast fed newborns[J]. Pediatrics,2005,116(2):385-391.

[5] 王卫平,孙锟,常立文主编. 儿科学. 北京:人民卫生出版社第 9 版。

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<![CDATA[阿米卡星用于细菌性脑膜炎被删除!2022版《超药品说明书用药目录》还有这些变化]]> 2022-06-30 10:17:19.0 指南banner.png

>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

2022 年 6 月 28 日,广东省药学会发布《超药品说明书用药目录(2022 年版)》,其收录的药品信息较 2021 版变化如下:


● 新增了 37 条目录;

● 删除了 9 条目录;

● 有些药品适应症描述存在差异;

● 有 5 条信息中药品的剂型不同;

● 有些药品具体用法信息不同,2022 年版绝大部分用法均为「参见 FDA 说明书、参见指南等」,未详细列出。 

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一、新增的 37 条药品超说明书用药如下表:


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二、取消/删除的 9 条药品超说明书用药如下表:



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三、有些药品超说明书适应症描述存在差异如下表:

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四、部分药品超说明书用药的具体用法信息不同如下表:

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五、有 5 条药品信息中超说明书用药剂型不同如下表:


>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录(2022 年版)》

整理作者:田雪梅

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<![CDATA[新生儿臂丛神经被医生拉断?医院回应]]> 2022-06-29 22:00:00.0 点评官.png

昨天,# 新生儿臂丛神经被医生拉断 # 的话题登上微博热搜。

据天目新闻报道,来自河南的郭女士称,2021 年 10 月 24 日,她在河南省周口市太康县第二人民医院产下胎儿。

「在分娩过程中,发生难产,助产护士叫旁边的主治医生过来帮忙,期间未建议顺转剖,未进行沟通签字,未进行阴道侧切,操作不当强行把胎儿拉出导致左上肢活动受限。」

郭女士称,宝宝出生体重 3650 g,因「左上肢臂丛神经损伤、新生儿窒息、肺炎、心肌损害、颅内出血」,25 日凌晨 3 时 50 分左右,被转至太康县人民医院,给予营养神经、抗感染等治疗一周左右,效果差,左侧肢体仍无活动迹象。

2021 年 11 月 5 日,患儿前往河南省儿童医院康复治疗几个疗程,效果仍欠佳。2022 年 2 月 16 日,患儿前往上海华山医院就诊,诊断为分娩性臂丛神经损伤左侧。

2022 年 3 月 14 日,患儿在复旦大学附属儿科医院接受手术,目前还在康复治疗中。

「医生说需要长期的功能康复治疗,建议最短 10~12 年,每半年随访一次。」

目前,宝宝的左手处于瘫痪状态。郭女士认为,宝宝的臂丛神经被妇产科医生拉断,希望有关部门介入。


图源:天目新闻

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分娩性臂丛神经损伤,又称产瘫,新生儿臂丛神经麻痹、分娩性臂丛神经麻痹、先天性臂丛神经麻痹。指的是在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤,主要是 C5-T1 损伤。

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【图源:新生儿臂丛神经麻痹-病因/危险因素】

>> 点击免费查看「新生儿臂丛神经麻痹」完整诊疗、用药内容【全站免费最后一天】


在原报道评论区,有不少评论在讨论肩难产与臂丛神经损伤的关联。

过去十几年的研究发现,存在臂丛神经损伤并不能证明曾经发生了肩难产,并不是所有的臂丛神经损伤都与肩难产有关。

而这起事件中孕妇是否出现肩难产,目前也暂时没有详细的病例资料和医院官方声明可以证明。

臂丛神经损伤与多重因素有关,有研究表明,出生体重是分娩性臂丛神经损伤最强的危险因素。也有记录表明在没有肩难产的情况下发生了严重的臂丛神经损伤,且一半以上的臂丛神经损伤都与简单的阴道分娩有关。 

此外,还有一些国外研究提出,不是所有的分娩性臂丛神经损伤都是因不正确的牵拉所致,大约 50% 的分娩性臂丛神经损伤发生在临产前,其中有部分是在宫内的损伤。


对于这起事件,医方到底应该负多少责任,进行怎样的赔偿?应该由专业的医学鉴定机构,对病例资料进行详细审查分析后给出结论。空白图片.png

另外,在中国裁判文书网上搜索关键字发现,分娩性臂丛神经损伤的相关医疗纠纷案件不少见,且不同案件中,医方所负责任也因具体案件情况而有所不同。


如 2021 年辽宁沈阳的一起案件,医院在对产妇的诊疗过程中存在医疗过错,应承担赔偿责任。经司法鉴定中心鉴定,医院过错参与度为主要原因,应承担 70% 责任。


而在 2017 年湖南益阳的一起案件中,在诊断过程中,医院告知了产妇存在「巨大儿」的情况并建议其行剖宫产终止妊娠,且告知了其相关风险,但产妇仍要求阴道试产并在病程记录上签字。而医院在产妇出现肩难产后,对肩难产的处理步骤描述不够详细,对新生儿的抢救过程欠规范,被判定承担 15% 责任。


据天目新闻,6 月 28 日,太康县第二人民医院陈院长表示,分娩性臂丛神经损伤属于妇产科一种常见并发症,从周口市来说,每年发生这样的事情不少于几十例,或于孕妇在孕期内不注意饮食、生活习惯不规律有关。

「医院也不想发生这起事件,但不拉断这个新生儿就出不来,肯定是在生产中无法规避的情况下,医生才会选择特意拉断。」


陈院长表示,医院曾和郭女士协商,提出一次性支付 30 万元解决此事,但郭女士一直没同意,「事情发生后,医院一直以积极的态度与郭女士沟通解决,县卫健委也介入此事,但都没有妥善解决。如果郭女士不满意协商方案,可以选择通过法律途径来解决这件事情。」

>> 点击免费查看「新生儿臂丛神经麻痹」完整诊疗、用药内容


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5 月 20 日至 6 月 30 日【最后一天】诊疗顾问的疾病【全部免费】查看,邀你来点评!

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监制:gyouza

信息来源:天目新闻、裁判文书网

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<![CDATA[儿科查房,主任四问,你能答对几个?]]> 2022-06-28 12:39:36.0 点评官.png

作为一名临床医师,大家在工作中都会有和主任查房的经历。可无论是实习生、住院医生,还是工作已久的主治医生在查房中最最最惧怕的就是主任当面提出很多问题,而自己却回答不出来或回答错误,可以想象到各位当时的「尴尬」与「紧张」。

今天药药总结了几个易被主任提问,又容易犯错的的儿科常见疾病,面对主任提问不再慌!

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主任第一问:新生儿呼吸窘迫综合征的主要诊断依据有哪些?

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)为肺表面活性物质(PS)缺乏所致的两肺广泛肺泡萎陷损伤渗出的急性呼吸衰竭,多见于早产儿,生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。

>> 点击查看「新生儿呼吸窘迫综合征」完整诊疗、用药内容

RDS 的临床表现与新生儿期发生的多种呼吸系统疾病存在相似之处。基本病史、实验室检查和影像学检查有助于确诊 RDS。及时诊断和治疗需要进行多方面综合评估。

主要诊断依据:

1、病史:早产儿 RDS 主要见于胎龄较小的早产儿,胎龄越小,发病率越高;

2、临床表现:生后出现进行性呼吸困难,严重低氧性呼吸衰竭。

2、肺 X 线变化:早产儿 RDS 两肺病变比较均匀分布,早期两肺野透亮度降低、毛玻璃样,严重者整个肺野呈白肺,可见支气管充气征。

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主任第二问:RDS 临床上易与哪些疾病混淆?

1、新生儿暂时性呼吸急促:

患儿由于胎儿肺液吸收障碍,出生后不久即出现明显的呼吸急促,但通常在 24 小时后症状会有所改善。胸片显示肺门周围条纹影,表现为肺门周围间质水肿,缺少 RDS 弥漫性网状颗粒、毛玻璃样的表现。

2、肺气漏综合征:

如气胸和纵隔积气也可表现为呼吸窘迫,但起病更急。其他临床线索还包括胸廓活动度不对称和一侧胸部呼吸音减弱。如果肺气漏很严重,可以在胸片上看到高透亮区域。间质性肺气肿发生于进行机械通气的患儿;呼吸窘迫症状的出现时间通常比 RDS 晚,并且血管周围组织内滞留的空气在胸部 X 光片上表现为典型的囊性透亮区。

3、细菌性肺炎:

尤其是与 B 组溶血性链球菌相关的新生儿肺炎,通常在临床表现和影像学上与 RDS 很难鉴别。常用的治疗措施包括经验性使用抗生素和呼吸支持治疗。

4、青紫型先天性心脏病:

青紫型先天性心脏病的患儿在临床上可能有类似的症状,但在胸片上不会出现弥漫性网状颗粒毛玻璃样表现。放射学检查结果取决于潜在的解剖异常类型。

>> 点击阅读「胎儿先天性心脏病」完整诊疗、用药内容

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补充知识点:RDS 治疗原则

1、采用适宜的措施治疗新生儿呼吸窘迫综合征的目的在于通过产前使用糖皮质激素,其次是进行呼吸支持、肺表面活性物质的药物治疗和早产儿整体护理等适宜措施降低 RDS 的发病率和严重程度。

2、欧洲呼吸窘迫综合征管理共识指南 2019 版推荐,持续气道正压通气(CPAP)联合早期治疗性使用 PS(肺表面活性物质)是 RDS 患儿的优化治疗方案。

>> 点击阅读《2019 年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》解读

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主任第三问:如何确定就诊患儿是反复上呼吸道感染?

儿童反复上呼吸道感染是指 1 年内发生次数频繁、超出正常次数范围的上呼吸道感染。其感染部位主要包括鼻-鼻窦、中耳以及扁桃体或咽喉。由于儿童免疫系统尚处于发育阶段,感染易反复发作。

>> 点击查看「反复上呼吸道感染(儿童)」完整诊疗、用药内容

诊断要点:

1、根据临床表现和常规检查初步判断感染的病原种类:

(1)反复细菌感染,应注意排除抗体缺陷疾病;

(2)反复呼吸道病毒感染特征性不强,先天免疫异常可能性较小。

2、详细的病史询问

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主任第四问:反复上呼吸道感染患儿问诊时,病史询问需包括哪些内容?


表:病史询问情况一览表

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补充知识点:儿童反复上呼吸道感染治疗原则

1、儿童反复上呼吸道感染急性期合理用药治疗是非常重要的,以达到减轻症状、缩短病程。

2、反复上呼吸道感染的诊治与预防需要综合管理,在急性期需明确诊断细菌感染或病毒感染,避免抗生素的过度使用。缓解期需结合疫苗、生活方式的干预等综合预防管理措施,有效预防上呼吸道急性感染的复发。

图:儿童反复上呼吸道感染诊治和预防流程图

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5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病【全部免费】查看,邀你来点评!
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<![CDATA[治疗疱疹病毒,各种「洛韦」究竟如何选?一文理清!]]> 2022-06-27 09:02:41.0

一、疱疹病毒有哪些?


疱疹病毒科是一群结构相似、有胞膜的 DNA 病毒。现已发现的有 100 多种,可以分为 3 个亚科,其中与人类感染有关的共有 8 型,如下图所示。
各型之间由于其生物学特征的差异,其所致的感染以及对抗病毒药物的敏感性亦有所不同。

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二、抗病毒的「洛韦」药物有哪些?


1、阿昔洛韦及其前药
HSV-1 主要导致皮肤黏膜局部疱疹,如口唇疱疹、疱疹性角膜炎等;HSV-2 主要导致生殖器疱疹,为性传播疾病。

图源:诊疗顾问-口腔黏膜单纯疱疹(儿童)


图源:诊疗顾问-单纯疱疹性角膜炎


阿昔洛韦是目前最有效的抗 HSV-1 和 HSV-2 药物。又由于不良反应相对较少且较轻,《国家抗微生物指南(第 2 版)》、《热病(第 48 版)》、《药理学(第 9 版)》等权威指南和教材均把阿昔洛韦列为临床治疗 HSV 感染的首选,局部可用于皮肤黏膜疱疹,也可口服或静注治疗单纯疱疹病毒性脑炎、生殖器疱疹等。

图源:诊疗顾问-单纯疱疹病毒性脑炎


图源:诊疗顾问-生殖器疱疹


伐昔洛韦,为阿昔洛韦的前药,口服后可迅速转化为阿昔洛韦而发挥疗效。但由于其生物利用度较阿昔洛韦高,血药浓度可达口服阿昔洛韦时的 5 倍,其余均同阿昔洛韦。因此,对于不便输液的患者,口服伐昔洛韦比口服阿昔洛韦更有优势。

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2、更昔洛韦及其前药
更昔洛韦,对 HSV 和 VZV 的抑制作用与阿昔洛韦相似,对 HCMV 的抑制作用约为阿昔洛韦的 100 倍。
然而,由于导致骨髓抑制等不良反应的发生率较高,以上指南和教材均不推荐更昔洛韦作为治疗 HSV 的首选,一般只用于艾滋病、器官移植、恶性肿瘤时 HCMV 感染的治疗。
更昔洛韦口服的生物利用度仅约 5%。而缬更昔洛韦,为更昔洛韦的前药,口服后能很好地从胃肠道吸收并快速在小肠壁和肝内代谢为更昔洛韦。生物利用度可提高至 60%。其余同更昔洛韦。

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3、喷昔洛韦及其前药
喷昔洛韦,对 HSV 和 VZV 有抑制作用,临床主要用于带状疱疹和原发性生殖器疱疹的治疗。口服生物利用度较低,多作为外用制剂或注射剂使用。
泛昔洛韦,为喷昔洛韦的前药,生物利用度约 77%,口服后转化为喷昔洛韦发挥作用。

图源:诊疗顾问-带状疱疹

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三、各种「洛韦」总结表


1、各种「洛韦」的临床应用

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2、各种「洛韦」的给药途径和不良反应

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参考资料:

[1] 国家卫生计生委医政管理局, 国家卫生计生委合理用药专家委员会.《国家抗微生物指南》. 人民卫生出版社, 第 2 版,32~35 页.

[2]David N. Gibertd 等主编, 范洪伟主译.《抗微生物治疗指南》(新译第 48 版). 中国协和医科大学出版社, 182~184 页.

[3] 杨宝峰, 陈建国主编.《药理学》. 人民卫生出版社, 411-416 页.                        

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<![CDATA[重磅!不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南发布]]> 2022-06-16 15:01:17.0 指南banner.png

6月16日,国家卫生健康委发布了《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》(下称「指南」)。指南指出,现有证据未发现各病例之间存在明显的流行病学关联,尚不支持其为传染性疾病。

指南内容包括:流行概况、病因和发病机制、临床表现、病例定义和诊断、实验室检查、影像学表现、治疗措施和防控措施等。

病例定义: 自 2021 年 10 月 1 日起,患有急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)且血清转氨酶 > 500IU/L(ALT 或 AST),年龄在 16 岁及以下。但暂无确诊病例诊断标准。

治疗措施:对症与支持治疗为主的综合救治措施。肝衰竭患者应及时转诊至有救治能力的医院。

截止目前,已有《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》两部相关诊疗文件可供临床医生参考。

此前5月发布的《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》另有不明原因儿童严重急性肝炎的并发症治疗建议,包括肝性脑病、出血与弥散性血管内凝血、肝肾综合征、继发感染、骨髓衰竭综合征、脓毒症。

详情可查看原文>>《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南(试行)》

详情可查看原文>>《不明原因儿童严重性肝炎诊断和治疗专家建议》

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<![CDATA[这 7 种皮肤病夏季高发,你掌握了吗?]]> 2022-06-16 09:21:52.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

随着炎炎夏日到来,气温和湿度增加,各种蚊虫纷沓而出,许多皮肤病也逐渐进入了高发季。本文简单总结了夏季好发的几种常见皮肤病。

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手足口病

>> 点击查看「手足口病」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

手足口病是由肠道病毒(enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,5 岁以下儿童多发。
临床表现:皮疹好发于指/趾背面或侧缘,初为紫红色斑丘疹,中央可出现白色水疱。口周、臀部也可出现丘疹、水疱,甚至全身泛发,伴有口腔溃疡。
少数患儿有发热,极少数可出现系统并发症而病情危重。

图 1. 常见手足口病皮损


治疗原则:以隔离、观察和对症处理为主。注意隔离,避免交叉感染。

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足癣

>> 点击查看「手癣和足癣」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

足癣是指由皮肤癣菌(dermatophytes)引起的足部浅表真菌感染。
临床表现:主要累及趾间、足跖及侧缘,皮损可蔓延至足背及踝部。
根据皮损形态,足癣一般分为水疱型、间擦糜烂型、鳞屑角化型等,临床不同阶段几种类型可以同时存在。

1)水疱型:通常见于足跖中部或趾间皮肤。以成群或散在分布的小水疱为主,疱壁厚,疱液清;水疱干燥吸收后发生脱屑。初期常有明显瘙痒或刺痛感。


2)间擦糜烂型:趾间糜烂、浸渍发白。除去表面浸渍发白部分,下方可见红色糜烂面,有时伴少量渗液。瘙痒感明显。夏季多发。


3)鳞屑角化型:皮损多累及足跖,大片表皮增厚、粗糙、干燥脱屑,自觉症状轻微。

治疗原则:足癣的治疗目标是清除病原菌,快速解除症状,防止复发。外用药、口服药或二者联合方案均可选用。

鳞屑角化型足癣,常用的外用药物局部渗透性不佳,治疗较其他类型更困难。如果没有系统用药禁忌症,建议联合口服抗真菌药物治疗。
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蜱虫叮咬(莱姆病)

>> 点击查看「莱姆病」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】


莱姆病是一种蜱媒细菌感染性疾病,是螺旋体属伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)感染的结果。由硬蜱传播。
临床表现:与莱姆病相关的典型皮疹称为游走性红斑。呈靶型损害,局部红斑从被叮部位向周围扩散开来(图 2)。
大约一半的神经莱姆病患者报告没有皮疹,可能是因为原发感染发生在不可触及的部位或发际线以下。
皮损通常在被叮后 7~10 天出现,通常会自发消退。

图 2. 游走性红斑:与疏螺旋体病相关的典型皮疹
在接触蜱后 4~6 周,大约 5% 的未治疗的游走性红斑患者会发展成神经莱姆病,其中超过 95% 的患者在感染后 6 个月内出现神经莱姆病的症状。
治疗原则:大多数神经莱姆病例在 3~6 个月内无需治疗即可痊愈。抗生素有助于加速清除细菌和阻止感染进一步发展,且能迅速改善病人的症状,尤其是疼痛。
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多形日光疹

>> 点击查看「多形日光疹」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

多形日光疹是最常见的一种光照性皮肤病。
临床表现:在前胸「V」区、手背、上肢伸侧及妇女小腿等暴露部位出现丘疹、水疱、斑块或苔藓化的皮疹,自觉瘙痒。
日光照射后数小时或数天出现皮疹,停止照射后 1 周左右皮疹可完全消退不留瘢痕。病情反复发作,部分患者的皮疹最后可自然消失。

图 3. 多形性日光疹:右前臂伸侧粉红色丘疹和斑块  [1] 


治疗原则:轻型多形日光疹仅需限制光暴露时间,使用遮光衣物以及遮光剂;不能起效时,局部使用糖皮质激素软膏;再无效时则可短期使用抗组胺药物。
较严重的患者可考虑局部治疗、系统治疗、硬化治疗及光疗。

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水痘

>> 点击查看「水痘(儿童)」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的儿童常见传染病。
临床表现:水痘皮肤损害最初出现在面部和躯干,开始为红色斑疹,并扩散至身体其余部分。
在 12-14 天内进展为丘疹、水疱、脓疱,最后结痂。典型表现是同一时期可同时出现四种不同形态的皮疹。口咽部可出现一些病变。患者通常主诉强烈瘙痒。
除皮损外临床常见表现:1-2 天前出现皮肤表现的低热,腹痛、头痛、厌食、咳嗽和鼻炎、咽喉痛等。

图 4. 水痘


治疗原则:治疗方法包括支持措施、抗病毒治疗、水痘带状疱疹免疫球蛋白 (VZIG) 给药和继发性细菌感染的管理。隔离水痘患者,因为该病传染性强,可发生空气传播。

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丘疹性荨麻疹

>> 点击查看「丘疹性荨麻疹」完整诊疗、用药内容【查疾病,写点评!】

丘疹性荨麻疹是一种夏季常见的疾病。
临床表现:表现为对蚊子、跳蚤、臭虫和其他昆虫的叮咬产生过敏反应而引起慢性或反复性丘疹。单个丘疹可能围绕着「红色风团」,且其顶端显示有小水疱 。

图 5. 颈部和左上胸部多发性红色丘疹  [2] 


图  6.  上肢风团样丘疹和斑块  [2]
治疗原则:丘疹性荨麻疹的治疗为保守性治疗。
可局部使用温和的类固醇和全身使用抗组胺药物来缓解瘙痒。在某些情况下,丘疹性荨麻疹可能严重到需要全身短期使用皮质类固醇激素。
请注意,当患者在室外使用驱蚊剂,或当患者正在治疗丘疹性荨麻疹时,有必要对室内宠物身上的跳蚤和蜱虫进行控制。
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光线性唇炎

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长期紫外线暴露引发。
临床表现:临床表现多样,常见体征包括唇红苍白、脱屑、慢性糜烂和溃疡、白色斑块、唇红缘与皮肤之间界限模糊,唇红萎缩,红斑等。触诊病损表面可有砂纸样感觉。
光化性唇炎的唇红角化斑块可增厚、硬化、结节化,甚至快速生长,最终形成一个或多个溃疡,引起出血和疼痛,出现此类症状时往往提示病损有癌变趋势.

图 7. 光化性痒疹:唇炎  [1]


治疗原则:消除患者所处环境中的致病刺激物,是治疗刺激性唇炎的主要方式。外用皮质类固醇有助于减轻炎症和瘙痒。
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参考文献:

[1] Nahhas AF, Oberlin DM, Braunberger TL,et al. Recent Developments in the Diagnosis and Management of Photosensitive Disorders. Am J Clin Dermatol, 2018, 19(5):707-731.

[2] Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Pruritic erythematous papules in a previously well teenager. Paediatr Child Health, 2018, 23(2):119-121.                        

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<![CDATA[倒计时最后 1 天,会员限时优惠即将结束]]> 2022-06-15 00:01:51.0

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<![CDATA[药品分类更全,药品疾病互查更快,新版来了!]]> 2022-06-13 19:49:38.0 为了更好地辅助医生临床决策,用药助手 App 不断丰富产品功能,改善使用体验。因此,最新版用药助手 App(V12.14)针对以下几种临床难题,帮你更快更全地查找药品分类、疾病用药方案。

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打开  App 首页直接在搜索框输入药品名称,如「阿司匹林」,我们会贴心地预估(学会抢答)你想查的内容——阿司匹林相关药品分类,点击即可查看该药品的全部所属药品分类(ATC),以及同类的所有药品信息!

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3、只知道商品名,想查找该药品成分分类,以及同类药品?

没关系,搜索找到相关药品说明书,例如「拜新同」,我们在药品说明书上新增了「药品分类」段落,不仅展示了拜新同的所属药品分类,还可以系统地查看药品上级分类。

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同样,药品说明书也支持查看拜新同常见适应症的经典用药。

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4、知道药品所属分类,想要找药品?

打开「合理用药」页面,新版本(V12.14)在此页面补充了详细的药品分类信息,相关适应症的经典用药方案同样可以找到。

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<![CDATA[【用药问答】ARDs 患者应立即采取的治疗措施是?]]> 2022-06-13 15:47:03.0 banner.png

【今日问答】

男,16 岁。溺水,经急救后来急诊。查体:P 120 次/分,R 32 次/分,BP 95/65 mmHg,神志清楚,口唇发绀,双肺可闻及湿啰音。面罩吸氧后氧饱和度监测显示为 85%。

该患者应立即采取的治疗措施是?

A. 静脉注射地塞米松

B. 无创通气

C. 静脉注射呋塞米

D. 静脉注射毛花苷丙

E. 皮下注射吗啡

答案: B

解析:患者青年男性,溺水(危险因素),神志清楚,口唇发绀,双肺可闻及湿啰音,面罩吸氧后氧饱和度不良,为顽固性低氧血症,考虑诊断急性呼吸窘迫综合征。应及时给予进一步呼吸支持治疗,无创正压通气已广泛应用于临床治疗多种急、慢性呼吸衰竭,如 COPD 急性加重、急性心源性肺水肿、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、免疫力低下患者和术后预防呼吸衰竭以及家庭康复等。(选 B)对于病情危及的患者,应优先保证基本生命体征(呼吸,脉搏,血压,体温)的稳定,患者 P 120 次/分,BP 95/65 mmHg 有顽固性低氧血症,应优先给予无创正压通气治疗,防止病情恶化。呋塞米可减少机体水量,使机体保持相对干的状态,减少肺水肿,但不是立即采取的措施。(不选 C)毛花苷丙主要用于伴心房颤动或心房扑动的收缩性心力衰竭。(不选 D)吗啡为镇痛剂,对呼吸中枢有抑制作用。(不选 E)

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【图源:诊疗顾问-溺水-治疗】

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 点击学习本期知识点「急性呼吸窘迫综合征」

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【延伸问答】

成人急性呼吸窘迫综合征早期最常见的表现是?

A. 呼吸浅慢

B. 呼吸浅快

C. 呼吸深慢

D. 呼吸不规则

E. 呼吸深快

答案:E

解析:成人急性呼吸窘迫综合征病理改变为弥漫性肺泡损伤,以肺水肿和肺不张为主,肺顺应性降低、肺内分流增加,早期主要表现为轻度低氧,刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性刺激呼吸中枢,故早期表现为呼吸深快。(选 E) 

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【图源:诊疗顾问-急性呼吸窘迫综合征-临床表现】 

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急性呼吸窘迫综合征最重要的临床特征是?

A. 双肺渗出性病变  

B. 呼吸困难和体位无关

C. 呼吸频率显著增加

D. 顽固性低氧血症

E. 混合型呼吸困难

答案:D

解析:急性呼吸窘迫综合征临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症。(选 D)双肺渗出性病变为 ARDS 的一般表现,炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损,肺微血管通透性增高,肺泡腔渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成。在胸部 X 线下表现为双肺渗出性病变。(不选 B)呼吸困难与体位无关同样为一般性表现,例如哮喘的呼吸困难同样与体位无关。(不选 C)呼吸频率显著增加,也属于 ARDS 的一般表现,其他很多疾病发生时都可以出现。(不选 D)混合型呼吸困难同样为一般性表现,在急性肺炎,气胸时均可出现。(不选 E)

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>> 点击查看更多「急性呼吸窘迫综合征」临床特征

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对鉴别急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与心源性肺水肿最有价值的检查是?

A. 肺功能

B. 超声心动图

C. 动脉血气分析

D. 胸部 X 线片

E. Swan—Ganz 导管  

答案:E

解析:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)与心源性肺水肿,均有肺水肿,区别在于前者为非心源性,后者为心源性,所以该检查应为能对心源性因素进行检查的检测手段,即 SwAn-GAnz 导管(且最有价值)。(选 E)SwAn-GAnz 导管可测定肺动脉楔压(PAWP)这是反映左心房压较为可靠的指标,心源性肺水肿 PAWP﹥18 mmHg。肺功能主要用于诊断 COPD 和支气管哮喘等呼吸系统疾病。(不选 A)动脉血气分析主要用于检测酸碱平和、电解质紊乱。(不选 C)胸部 X 线片用于明确肺部疾病、性质。(不选 D)超声心动图主要检查心脏的结构和运动情况。(不选 B)

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【图源:诊疗顾问-心源性肺水肿】

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【更多急性呼吸窘迫综合征-相关诊疗顾问词条免费看】

新生儿呼吸窘迫综合征

早产儿呼吸窘迫综合征

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>> 上期问答:重症肌无力患者应避免使用的药物是?

⬆️「延伸问题」栏目为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:

(为方便识别统计,回答格式为连续的三个字母,如「ABC」、「abc」等)

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)答对即视为 1 次精彩评论,连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:00 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:CPRplayer、dxy_syeeg2z2、marykaywang77、yuyuan118(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[主任 4 步法解读尿常规,带你从入门到精通!快收藏]]> 2022-06-10 09:05:07.0 点评官.png

尿常规报告单的解读可以简单分 4 步:

■ 第一步:看潜血、尿蛋白,要鉴别是肾炎还是肾病,肾病有低蛋白血症、高脂血症,肾炎无低蛋白血症、高脂血症,伴随水肿、高血压;

■  第二步:看比重、pH 值;

■  第三步:葡萄糖、酮体、胆红素;

■  第四步:红细胞、白细胞计数,若增多,需进一步完善尿培养,考虑感染。

具体解读起来,还有很多玄机,来看看你和主任之间的差距有多大?

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任劳任怨住院医

01 尿液颜色
正常尿颜色为淡黄色。一般摄入水分不足,尿液颜色深;摄入水分多,颜色浅。
疾病状态下,尿液呈现红色者可能为肉眼血尿,血尿常见于泌尿道炎症、泌尿道结石、泌尿道肿瘤。


02 白细胞、白细胞酯酶
白细胞 > 5/HPF 时有意义,主要见于泌尿道感染、血管炎、SLE、链球菌感染后肾炎,膀胱炎等;也可见于泌尿系统邻近器官疾病,如前列腺炎、阴道炎、盆腔炎等。
白细胞酯酶存在于白细胞中,对尿路感染的筛查有重要价值,阴性结果在较大程度上可排除尿路感染。如标本放置时间过长,白细胞破裂,尿中可出现白细胞酯酶。

「系统性红斑狼疮」「细菌性阴道炎」「慢性前列腺炎」「盆腔炎性疾病」「血管炎 (儿童)」

▲点击即可免费查看详细诊疗、用药内容


03 红细胞、潜血试验
> 3 个/高倍镜视野即为镜下血尿。
主要见于泌尿系统的炎症、肿瘤、结石等。也可见于全身性疾病,如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。女性病人月经期前后,可出现红细胞生理性增高。
当出现尿潜血阳性,而尿红细胞阴性的情况,考虑由于尿中红细胞受渗透压等因素的影响,最后破裂所致。

「肾细胞癌」「急性肾小球肾炎」「血友病」「再生障碍性贫血」

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04 尿蛋白
生理状态下,肾脏能够阻止大分子蛋白排出体外,也能够重新吸收小分子蛋白。因此正常情况下尿中是检测不到蛋白质的,如尿蛋白为阳性,可能为肾脏疾病。

「肾病综合征(儿童)」

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运筹帷幄主治医   

01 尿液颜色
常见的异常尿液颜色主要有:
(1)红色尿:血尿,可见于泌尿系统结石、急性膀胱炎、肿瘤、感染(包括结核)、肾小球肾炎等。有些药物也可以引起红色尿,如氨基比林、苯妥英钠、利福平等。
(2)深茶色尿:胆红素阳性,多见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。
(3)啤酒样至酱油色尿:血红蛋白尿,见于蚕豆病等。
(4)乳白色尿、乳糜尿、脓尿:常见于血丝虫病,或尿内含有大量无机盐类结晶。

【诊疗顾问限时免费看】

「泌尿系结石」「黄疸」「蚕豆病」



02 白细胞 + 亚硝酸盐
尿液白细胞影响因素多,结晶、小圆上皮细胞、酵母菌、滴虫等成分会导致白细胞增高,造成假阳性;而黄疸尿、尿放置时间过长会导致白细胞降低,造成假阴性。
当尿中白细胞阳性需判断有无尿路感染时,可结合亚硝酸盐结果进行判断。
正常情况下尿亚硝酸盐为阴性。尿亚硝酸盐阳性结果常见于由大肠埃希氏菌引起的肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及菌尿症等。其特异性可达 80%,其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值。但需要尿液在膀胱停留超过 4 小时才能监测到,如时间较短,也可能出现假阴性。

【诊疗顾问限时免费看】

「急性肾盂肾炎」「慢性肾盂肾炎」「女性尿路感染」


03 尿液红细胞形态
尿液中出现红细胞时,除了关注红细胞数量外,还需注意红细胞的形态。根据红细胞形态,可将血尿分为三类:均一性红细胞血尿、非均一性红细胞血尿、混合性红细胞血尿。
均一性红细胞血尿指红细胞大小较一致,红细胞直径 6 ~ 8 um,与血液中正常红细胞大小相似,整个尿标本中红细胞形态不超过两种。
非均一性红细胞血尿即变形红细胞性血尿,红细胞大小不一,体积可相差 3 ~ 4 倍,尿中可见两种形态以上的红细胞,如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。
混合性红细胞血尿:指尿液中同时含有均一性和非均一性两类红细胞。
区分均一性红细胞与非均一性红细胞非常重要,前者通常提示肾小球以外部位的泌尿系统出血,后者主要见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾结核、肾盂肾炎等。

均一性血尿(左)和非均一行血尿(右)
图片来源:文献截图



04 尿蛋白
健康成人 24 小时尿中排出蛋白质总量为(80 ± 24)mg,如 24 小时尿液中蛋白质含量超过 150 mg,称为蛋白尿,分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
病理性蛋白尿主要见于肾小球、肾小管发生病变时,如各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时,还可见于肿瘤、SLE、紫癜性肾炎、心衰、糖尿病等。
生理性蛋白尿常见于食高蛋白饮食后、精神激动、剧烈运动、长时间受寒、妊娠等。
当存在持续性的蛋白尿时往往代表肾脏有病变,尿蛋白的多少可反映病变程度,对临床诊断、治疗及预后有一定的帮助。

【诊疗顾问限时免费看】「1型糖尿病」「2型糖尿病」


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睥睨天下主任医   

01 病理性管型
(1)白细胞管型:主要见于肾脏有化脓性炎症,如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。
(2)红细胞管型:由于肾小球或肾小管出血所致,主要见于急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾出血及肾移植急性排异反应。
红细胞管型可发展为三种管型,第一个是在肾梗死时,红细胞管型可发生变性,在尿中形成粗大棕色的颗粒管型;而另两个分别是溶解破坏形成褐色的血液管型和均质化变为血红蛋白管型。
(3)颗粒管型:可由红细胞管型、崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其它物质变性演变而来,有粗颗粒管型和细颗粒管型之分。主要见于肾器质性病变,如慢性肾炎、药物中毒引起的肾小管损伤。
(4)蜡样管型:成因比较多,主要由颗粒管型衍化和肾小管上皮细胞溶解等,少量由透明管型在肾小管内长时间停留演变而来。主要见于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期,它的出现提示肾脏有长期的严重病变。
(5)脂肪管型:肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解,大量脂肪进入管型内形成的,见于慢性肾炎及类脂性肾病等。
(6)肾衰竭管型又称宽大管型,来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管,多数由颗粒管型和蜡样管型演变而来。
蜡样管型(左)、粗颗粒管型(中)和红细胞管型(右)
图片来源:文献截图

【诊疗顾问限时免费看】「急性肾小管坏死」


02 病理性结晶

(1)尿酸盐、草酸盐和磷酸盐结晶可见于正常人,但如经常大量地出现,并伴有镜下血尿,则应怀疑有结石的可能。
(2)胱氨酸结晶极少见于正常人,提示有胱氨酸病。
(3)亮氨酸、酪氨酸结晶:提示肝脏有自溶性变化,如急性黄色肝萎缩。
(4)磷酸镁胺结晶:主要见于尿路感染,特别是分解尿素的细菌感染及感染性肾结石患者。
(5)磺胺结晶见于服用磺胺类药物的患者。
(6)草酸钙结晶见于高草酸尿症及草酸钙肾结石患者。
亮氨酸结晶(左):外观呈黄褐色小球形,同心层或密集放射球状;酪氨酸结晶(右):外观无色或黄色, 呈细针状、束状排列图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。
磺胺结晶(左):外观呈哑铃状,球形辐射状、草束状、长方形波板状;胱氨酸结晶(右):外观呈无色六角形板状晶体。图片来源:辽宁科学技术出版社,亮氨酸结晶,2010 年。



03 肾小管上皮细胞
肾小管上皮细胞来源于近曲小管至髓袢、远曲小管、集合管、肾乳头的管腔。
正常人尿液中可见极少量的肾小管上皮细胞,肾实质损害时,如肾小球肾炎,可见较多的肾小管上皮细胞,肾小管上皮细胞的出现与肾小管坏死及肾移植排斥反应和间质肾炎有关。当泌尿系统出现炎症时,还可见较多鳞状上皮细胞和移行上皮细胞。
当肾小管上皮细胞增多较为明显时,可出现肾小管上皮细胞管型,管型内细胞排列紧密,常呈叠瓦状排列,细胞核单个,未染色时可被误认为白细胞管型。



04 尿胆原、尿胆红素
尿胆原、尿胆红素主要作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据,其结果可综合在一起用于指导临床。
尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性时,可考虑为肝细胞黄疸;阻塞性黄疸时,尿胆红素阳性,尿胆原可为阴性;溶血性黄疸:尿胆红素不升高,尿胆原增加。

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5 月 20 日至 6 月 30 日,诊疗顾问的疾病【全部免费】查看,邀你来点评!
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题图来源:站酷海洛

参考文献:

[1] 王学宽. 尿红细胞曙红染色诊断血尿来源的研究. 大连医科大学, 2009.

[2] 吴强辉. 尿沉渣镜检图像分析系统的研究 [D]. 重庆大学, 2005.

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<![CDATA[孕期头痛喝咖啡有用吗?孕期头痛用「对乙酰氨基酚」or「非甾体抗炎药」?]]> 2022-06-08 09:00:05.0 指南banner.png

妊娠期和产后女性的头痛可能是原发性头痛(偏头痛、紧张型或丛集性头痛)的复发,或者是由继发性头痛引起。继发性头痛可能是由于原有疾病的恶化、原发性中枢神经系统相关问题的最初表现或妊娠和产后特有的神经系统问题引起的。


全世界有 30 亿人患有反复发作的头痛。虽然紧张型头痛更为常见,但与偏头痛相关的缺陷更为严重,并被 2019 年全球疾病负担研究列为 50 岁以下女性缺陷的主要原因。由于偏头痛对女性(1:5)的影响多于男性(1:16),并且在育龄期间的患病率达到高峰,因此需要治疗的偏头痛在妊娠期和哺乳期的人群中很常见。有效和安全的管理偏头痛无论是对准备怀孕的女性还是妊娠期或哺乳期女性都十分重要。


为给妊娠期和产后原发性和继发性头痛的评估和治疗提供最新的循证建议,美国妇产科医师学会(ACOG)于 2022 年 5 月发布了最新的《妊娠期和产后头痛》指南。指南制定时对截至 2022 年 2 月的相关文献进行了总结分析。指南的建议按强度和证据质量进行了分类。当由于证据不足或不存在而无法提出正式建议时,给予了未分级的良好实践点。

>>点击阅读《2022 ACOG临床实践指南:妊娠期和产后头痛(No.3)》

指南的目标人群是有原发性或继发性头痛病史或正在经历原发性或新发继发性头痛的孕妇和产后患者。


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本指南主要包括三大方面内容:

(1) 对怀孕或准备怀孕、产后或哺乳期女性原发性头痛的预防干预措施的建议;

(2) 在妊娠期出现原发性和继发性头痛的症状性患者的评估;

(3) 妊娠期和哺乳期原发性和继发性头痛的治疗方案。



1、如何预防原发性头痛

ACOG 建议产科医生审查患者用于预防头痛的药物,并考虑继续、减少、改变或停止这些药物,因为妊娠期间头痛症状可能会减轻。(强烈推荐,极低质量的证据)

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2、原发性和继发性头痛的评估

在孕前评估和初次产检时筛查患者的偏头痛病史,包括症状、发生频率、用药史和干预史。(良好的实践点)

ACOG 建议通过仔细询问病史、体格检查和其他适当的检查(包括影像学检查和有指征时的脊髓液检查)来评估继发性头痛。(强烈推荐,低质量证据)

需要立即引起注意的继发性头痛的特征包括「霹雳样」头痛、快速发作、高血压、视觉变化、神经功能缺损或意识改变、呕吐和发热。(良好的实践点)

ACOG 建议使用限制钆剂使用的磁共振技术对妊娠期头痛进行评估,从而保证脑或血管成像。(有条件的建议,低质量证据)

在出现先兆子痫和头痛的情况下,如果伴有意识水平改变、呕吐或发热,重要的是要考虑其他继发性病因(即可逆性脑血管收缩综合征 [RCVS]、后部可逆性脑病综合征 [PRES]、感染)。(良好的实践点)

ACOG 建议在 区域麻醉后 24~48 小时出现的伴有典型的枕额疼痛和姿势特征的继发性头痛应咨询麻醉科。(强烈推荐,低质量证据)

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3、原发性和继发性头痛的治疗选择


1 妊娠期

由于对胎儿存在不利的风险,ACOG 建议在妊娠期使用 非甾体抗炎药(NSAID)治疗顽固性偏头痛仅限于 妊娠中期。(有条件的推荐,低质量的证据)

ACOG 推荐 对乙酰氨基酚 1000 mg 口服作为急性偏头痛的初期治疗。(强烈推荐,非常低质量的证据)

ACOG 建议使用对乙酰氨基酚联合咖啡因来治疗妊娠期偏头痛,但需要注意当咖啡因的每日剂量超过 200 毫克时可能对胎儿产生影响。(有条件的建议,非常低质量的证据)

ACOG 建议在妊娠期间不要使用含有布他比妥的复合制剂,因为没有补充的镇痛药以及药物过度使用后的头痛和成瘾相关风险。(强烈推荐,中等质量证据)

ACOG 推荐 单独使用甲氧氯普胺 10 毫克(静脉内或肠内),或与苯海拉明 25 毫克(静脉内或肠内)联合使用,用于治疗妊娠期持续性头痛。(强烈推荐,中等质量的证据)

ACOG 建议不要使用含有麦角生物碱的产品来治疗妊娠期偏头痛。(强烈推荐,中等质量证据)

ACOG 建议不要使用含有阿片类麻醉剂(可待因、氢可酮、羟考酮、氢吗啡酮)的药物来治疗妊娠期偏头痛。(强烈推荐,中等质量证据)

ACOG 建议谨慎使用泼尼松龙、静脉注射镁或舒马曲坦作为妊娠期持续性头痛的二线治疗。(有条件的建议,非常低质量的证据)

ACOG 推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAID)(除外标准剂量阿司匹林)、咖啡因和甲氧氯普胺治疗哺乳期患者的偏头痛。(强烈推荐,低质量证据)

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2 哺乳期

ACOG 建议哺乳期患者 可以使用曲坦类药物,但建议在使用后的特定时间范围内避免母乳喂养。(有条件的推荐,非常低质量的证据)

ACOG 建议不要在哺乳期使用含有布他比妥的复合制剂,因为没有补充的镇痛药以及药物过度使用后的头痛和成瘾相关风险。(强烈推荐,中等质量证据)

ACOG 建议不要使用含有阿片类药物(可待因、氢可酮、羟考酮、氢吗啡酮)的药物治疗哺乳期患者的头痛。(强烈推荐,中等质量证据)

ACOG 建议不要使用麦角生物碱来治疗哺乳期妇女的偏头痛。(强烈推荐,低质量证据)

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3 其他原因引起的头痛

ACOG 建议对因先兆子痫而出现持续性头痛并伴有严重特征的女性进行硫酸镁治疗、控制血压和分娩。(强烈推荐,高质量证据)

ACOG 建议因硬膜穿刺而意外导致的头痛患者接受硬膜外血补丁(epidural blood patch)治疗。(有条件的建议,低质量的证据)

ACOG 建议及时使用调整剂量的低分子肝素治疗中心静脉窦血栓形成(CVST),以预防长期严重的后遗症。(有条件的建议,中等质量的证据)


>>点击阅读《2022 ACOG临床实践指南:妊娠期和产后头痛(No.3)》

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作者:欧阳振波

策划:dongdong

插图:作者

题图:站酷海洛

投稿:zhaochen@dxy.cn

参考文献

Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3. Obstet Gynecol,2022,139(5):944-972.

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<![CDATA[主任日记:查体大意,门诊发热患者遗憾离世]]> 2022-06-02 09:23:51.0 C9629BDE-C0BF-43A2-BFAE-08FA0FE6FE1D_4_5005_c.jpeg

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5 月 31 日,天气晴:

随着工作时间的增长,我常常发现不少患者漏诊、误诊,其根本原因大多是体检的基本功不扎实。

这些错误不再仅是小医生会犯,那些有名气的专家也会犯。让我印象深刻的是这个病例:

患者男,45 岁,农民,既往患二尖瓣狭窄,数年前到省城医院做了换瓣手术,术后一直在打长效青霉素。近 2~3 月,患者却疏忽了这件事,未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊,当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药,症状改善不明显。但患者一直不肯住院,只在门诊治疗。

某日门诊,住院医生发现患者的手指甲床有些异常,有些细小的出血点,了解大致病情后,再仔细查体发现足底也有多个出血点,她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

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(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-感染性心内膜炎)


这时患者病情才引起重视,立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力,因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷,甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸,最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后,我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎,查体时注意患者的体征,比如是否有 Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osier 结节,但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

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>> 免费查看 「体征-Osier 小结」内容

(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-体征-Osier 小结)


现在在带实习生,即使已经轮转过心内科的同学,问他们心脏的听诊,也没有几人能答全,甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。

临床诊断,查体不可大意!

今年 4 月,用药助手 App 诊疗顾问 350+ 查体、体征内容升级上线!

丁香园用药助手医学团队参考权威学科专著制作,包括操作、临床意义、相关体征/查体等内容。不光有细致的操作描述,还有直观的手绘图、智能配套相关疾病,满足各大科室「疾病诊断」的需求,为你的临床诊疗保驾护航!

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(图片来源:用药助手 App 诊疗顾问-查体)

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<![CDATA[胚胎遗传学检测联合 HLA 配型技术在脐带血临床治疗中的应用]]> 2022-05-27 17:36:41.0 脐带血是胎儿娩出断脐后从脐静脉中采集获得的血液,其中因含有丰富的造血干细胞、间充质干细胞、淋巴细胞等多种类细胞,已经成熟应用于多种血液系统疾病、免疫系统疾病、部分恶性肿瘤疾病等的治疗之中,并取得不错的效果。在 2022 年北京地区妇产科学专业学术年会上,来自北京大学第三医院生殖医学中心朱小辉教授就详细讲解了胚胎植入前遗传学检测(PGT)联合 HLA 配型技术在脐带血临床治疗中的应用。

目前在我国,罕见病患者超过了 2000 万,其中 80% 都是由遗传缺陷引起,以单基因遗传病最为多见。目前已知的单基因病约 7000 种,50% 以上会在新生儿或者儿童阶段发病,大部分致畸、致残甚至致死,为社会和家庭带来沉重的负担。而面对此类遗传疾病,几乎毫无办法,个别疾病就算有药可用,也是天价,一般的家庭无力承受。

因此对于遗传性罕见病,防患于未然是最好的选择。WHO 针对遗传疾病提出了三级预防的策略,分别为第一级孕前,第二级孕中,第三级新生儿。相比新生儿出生后的第三级预防改善出生缺陷患儿的病情来说,一级和二级的预防是更加有效的阻断患儿出生的方法。常规产前诊断属于二级预防,而单基因胚胎着床前遗传学检测(PGT)可以很大程度的减少孕妇因产前诊断在孕中期出现引产的痛苦。

单基因病胚胎着床前遗传学检测(PGT)技术及应用

PGT 的基本流程为,精子卵子在体外受精后发育成胚胎,然后通过 PGT 活检其中的少量细胞,将检测后健康正常的胚胎植入母体,从而诞生健康后代。这项技术可以应用于单基因病、染色体病、遗传筛查等等。而根据检测目的不同,我们将 PGT 检测又分为 PGT-A(染色体非整倍性 PGT),PGT-SR(染色体结构重排 PGT),PGT-M(单基因病 PGT),PGT-HLA(人类白细胞抗原 PGT)。本次会议主      要分享了 PGT-M 和 PGT-HLA 两种检测技术。

在 PGT-M 的临床步骤中,疾病诊断、基因检测、遗传咨询是最关键的部分,它影响到检测的最终结果。PGT 检测中运用 IVF(体外受精)技术获得受精卵,在胚胎时期取活检样本作为遗传诊断的样本。这一阶段的活检方法分为极体活检、卵裂球活检、滋养外胚层活检和囊胚腔液活检。目前多采用安全性最高、更为准确的滋养外胚层活检。

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PGT-M 检测在显微环境下取下活检的细胞团,利用酶的作用分解成单个细胞,再将质地均匀、状态完整的细胞用于胚胎检测,最大程度的减少因为细胞状态不一而造成的误差。由于是基于单个细胞基础上进行的活体检测,所以相比多细胞水平基因检测难度更大。人类一毫升的血液中就有百万数量级的细胞,多细胞水平基因检测就相当于在鱼塘里捞鱼,而单细胞水平基因检测就相当于在一个湖里抓仅有的一条鱼,因此如何捞上这条鱼就成了 PGT 技术中的关键所在。

首先用到的核心技术就是单细胞基因组扩增(WGA),即通过 PCR 技术,可以把细胞的目的片段部分复制百万倍。但是无论是什么样的扩增方法,都有提取不均衡所导致的脱扣现象,就会出现基因片段某些区域扩增多,某些区域扩增少,导致检测不准确。

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因此解决这种问题就应用到第二个核心技术——家系连锁分析。在突变位点无法看到,但致病基因上下游 STR 和 SNP 位点很丰富,通过胚胎单细胞的全基因测序,测出的数据中已经富含了 SNP 的连锁标记信息,再通过连锁标记就能对携带患病基因的染色体分型。而高通量测序的数据,再通过自主研发的胚胎单倍型计算软件进行分析,就可以准确地得到这个胚胎是否存在突变和致病基因。

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通过整合上述技术,将整个胚胎检测策略称为 MARSALA,简单来说就是将从活检胚胎上取下的单细胞,通过全基因组扩增,再通过高通量测序,经由数据分析后,一次测序得到单基因突变位点检测结果、染色体非整倍性检测结果和 SNP 连锁分析结果三种信息。这种检测策略扩大了诊断适应症,包括无先证者家系和常规检测手段误诊率高的疾病,并且提高诊断准确率的同时降低了检测成本。

应用 MARSALA 这个策略,除了进行大量的单基因病诊断之外,还可以进行 HLA 配型分析。PGT-HLA 技术可以适用于孩子后天发生的血液疾病和免疫疾病,凡是可以用干细胞方法治疗的疾病,都是 PGT-HLA 适合检测的适应症。

HLA(human leukocyte antigen,人类白细胞抗原) 是人类主要组织相容性复合体(MHC)的表达产物,HLA 的基因簇位于 6p21,此基因簇是目前所知道的人体最复杂的多肽系统。其中 HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR 这四个亚簇是对器官和干细胞移植密切相关的。

2000 年时,世界首例通过 PGT-M\HLA 技术的宝宝出生于一个患有范可尼贫血的家庭,当时使用特异引物巢氏 PCR 和 STR 连锁的方法,而这种方法的缺点是不能特别准确的判断基因簇附近和基因簇内部的染色体 SNP 现象,而应用 MARSALA 则可以完美的解决 HLA-SNP 连锁分型这个问题。

来自北医三院的临床应用案例:

患者家庭遗传有粘多糖贮积症的致病基因,患儿为粘多糖贮积症Ⅳ型。该病由于粘多糖贮积在患儿体内,导致骨发育异常,同时还累积到患儿心脏以及呼吸系统,未经治疗的患儿仅能存活到儿童期或者青少年期。基因检测结果显示这个患儿在 GALNS 携带有两个致病性变异位点,分别来自于他们的父母,是一个常染色体隐性遗传病。GALNS 位点所影响的正是身体合成的一种溶酶体酶,这种溶酶体酶的缺失导致身体缺乏可以代谢粘多糖的能力,从而患病。这种疾病治疗方法少,却是造血干细胞治疗的适应症之一。

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患儿家庭就诊时正处于很困难的时期,因为此疾病适合造血干细胞移植的时机是 3 岁之前,患儿此时已经接近 2 岁,患儿的父母咨询过全国七大脐血库和国内及台湾骨髓库,都没有找到合适的造血干细胞源,如果利用二胎的造血干细胞来治疗的话,与患儿 HLA 全相合并且健康的概率仅有 18%。所以利用 PGT-M\HLA 技术对于这个家庭而言是一个最佳的解决方案。

经过第一个周期,得到了 4 枚胚胎,通过检测得到染色体拷贝数变异的结果,在 4 个胚胎中,1、2、3 号都是染色体未见异常,4 号胚胎出现异常。而基因突变位点检测发现,胚胎 1、2、3、4 都杂合携带父母其中一方的突变,但都是健康的胚胎。通过 HLA 分型,胚胎 1 和 2 与患儿是全相合的,所以这个家庭非常幸运,在第一个周期就获得了两枚适合移植的胚胎。最终使用胚胎 1 成功妊娠。孕中期羊水检测显示胎儿与患儿 HLA 配型成功,全相合。

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在各个科室做好一切准备之后,2019 年 9 月 20 日宝宝出生,产科立刻采集了脐带血,转移至北京市脐血库进行制备、检测、程序化冻存,等待患儿做好移植准备。在 2019 年 11 月 22 日,患儿接受了弟弟的脐带血移植治疗。经过一个月,患儿成功出仓,四个月后,患儿的酶学水平恢复正常。

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PGT 有自己的独特特点,首先,它具有时效性,因此对患儿的疾病进展和治疗时机要求严格;其次是女方的年龄,女方年龄过大,妊娠成功率更低。除此之外,还要考虑夫妻是否有 IVF(体外受精)的禁忌症等等;但是最主要的还是这种检测策略需要多个学科的合作,比如血液科,儿科,产科,生殖临床,IVF 实验室,分子遗传实验室还有脐血库的通力合作。

PGT-HLA 适用症广泛,检测精准,在获得健康后代的同时,还可以得到全相合的干细胞源,一举两得。因此该技术可以在临床上广泛推广应用,从而惠及更多的家庭。希望 PGT 这项技术可以帮助到越来越多具有罕见病的家族摆脱困扰,也希望更多的人了解 PGT 技术,让遗传病不再是困扰人类的顽疾,让更多的患病家庭找到希望。


* 讲者介绍     

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朱小辉    副主任技师

北京大学第三医院遗传中心分子遗传实验室组长

北京大学第三医院生殖中心国家妇产科疾病研究中心、北京市及教育部重点实验室实验室主管

主要专业方向:

单基因遗传病基因检测、产前诊断及胚胎着床前遗传学检测(PGT)

发表 SCI 论文 30 余篇


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<![CDATA[重大发现!中国科学家 Nature 发文揭示糖尿病代际遗传机制]]> 2022-05-26 09:06:54.0 免费查看「诊疗顾问--妊娠期高血糖」,查疾病,写点评!▼

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1995 年,英国南安普顿大学流行病学家 Barker 提出了健康与疾病的发育起源学说(Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD)。该学说与目前流行病学调查结果均表示,孕期不良环境会影响子代出生结局和远期的健康。

在早期研究的基础上进一步扩展,「表观遗传也可作为决定人类疾病起源的重要因素」这一观点也被提出,并由多个模型验证——遗传效应和表观修饰改变确实会导致疾病的起源。

2012 年,黄荷凤研究组在 Diabetes 杂志中报道,小鼠妊娠糖尿病可能通过表观遗传机制引起子代成年糖尿病。但相较于母体孕期的直接暴露,孕前(配子发育期)的不良环境因素如何影响卵母细胞发育而损害子代健康,其机制仍然存在诸多未解之谜。

由此引申出一个重要问题:这些孕前期经历高血糖等不良内环境的育龄期妇女,是否会通过卵母细胞进而损害其子代健康?其机制是什么?

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2022 年 5 月 18 日,Nature 在线发表了主要由黄荷凤院士与徐国良院士领衔、由浙江大学、复旦大学、中科院分子细胞科学卓越创新中心、上海交通大学与和英国阿尔斯特大学等多家单位合作完成的研究工作最新成果:《Maternal inheritance of glucose intolerance via oocyte TET3 insufficiency》。

图源:官网


研究解释了此前提出的问题,即女性卵子可介导糖尿病的传代效应。

并阐释了 Tet3 介导的代际遗传的调控途径和具体方式----高糖环境可诱导卵母细胞中母源效应因子 DNA 双加氧酶 TET3 表达水平降低,造成受精后早期胚胎基因组 DNA 去甲基化障碍,引起胰岛素分泌通路相关基因的启动子 DNA 异常高甲基化。这种高甲基化状态维持至成年期胰岛,进而抑制这些基因的表达,使子代胰岛素分泌不足,从而导致糖尿病易感性的代际遗传。

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该试验的具体实验过程如下:

【第一阶段】

已知链脲霉素药物的处理能够损害胰腺 β 细胞,进而诱发高血糖。

因此研究人员建立了链脲佐菌素诱导的高血糖小鼠模型,模拟人类孕前高血糖环境暴露。

为了排除孕期和产后环境变量的干扰,保证子代的表型完全来自于暴露在母体不良内环境的卵母细胞。该团队设计了一个精巧的实验----将受到高糖影响的雌鼠的卵子取出后进行体外受精,并将体外培养的胚胎移植到健康代孕母鼠体内孕育子代。(对照组在此不作赘述)
图 1. 高血糖雌鼠及其子代小鼠模型的建立

研究者对子代小鼠进行葡萄糖耐量测试,结果显示:

卵母细胞有高糖暴露史的子一代小鼠出现糖代谢受损,葡萄糖耐受能力不足,主要表现为胰岛素分泌不足。

有趣的是,高糖环境只能影响子一代小鼠,而在子二代小鼠中并未发现健康问题。

中科院生物物理所研究员朱冰这样解释此类现象: 

DNA 甲基化是最稳定的表观遗传修饰,但也是在配子发生过程中被抹除得最干净的表观遗传修饰,因此在下一代配子发生的过程中又会回归到野生型的状态,这样才能保证配子的质量,帮助我们每一代都能做到「重新做人」。这就是为什么这一事件只在子一代发生,而不能传递到子二代以后的原因。

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【第二阶段】

为了寻找高糖暴露的卵母细胞介导子代葡萄糖耐量受损的关键分子机制,研究人员对孕前高糖小鼠的 MII 期卵母细胞进行了转录组测序,发现 DNA 双加氧酶 Tet3 在高糖小鼠的卵母细胞中下调。

卵细胞来源的 Tet3,负责在受精卵中进行主动去甲基化,而这正是由徐国良团队早年发现的。

因此,研究人员对高血糖小鼠的子代胰岛进行了全基因组甲基化测序,结果显示 糖尿病相关基因 Gck(胰岛素分泌相关的重要限速酶葡萄糖激酶)的启动子出现了 DNA 甲基化异常上调,并且这种异常高甲基化状态可以从胚胎期一直延续到子代成年小鼠的胰岛中,从而导致 Gck   基因的下调和糖尿病的发生。

有意思的是,虽然 Tet3 下调发生于卵母细胞中,受精后反而是父源基因组 Gck 启动子维持了较高程度的甲基化。原因是 Tet3 的受精后主动去甲基化过程有着一定的父源基因组偏好性。

以上这些结果均提示了在高糖小鼠的子代中,胰岛素分泌基因的高甲基化来源于受精卵的雄原核,且持续到子代。

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最后,研究团队利用 Tet3 敲除小鼠验证发现:

敲除卵母细胞时期 Tet3 基因后,小鼠出现 Gck 启动子区域高甲基化、表达量下降和糖耐量异常。回补 Tet3 后,小鼠基化水平和子代糖耐量受损表型有显著恢复。这证明了 Tet3 在高血糖卵源性糖尿病传代效应中起到了关键的表观遗传调控作用。

值得注意的是,在生殖中心收取的糖尿病患者的未成熟 GV 期卵母细胞和体外培养的弃用囊胚也分别显示出 TET3   表达降低趋势和 GCK 启动子区域高甲基化的状态。

这表明小鼠模型中的发现也有重要的临床意义,在临床指导和应用上具备可能。
图 2. TET3 缺乏介导卵母细胞起源性成年疾病的工作模型

朱冰这样评价该试验,无论是这一研究中利用代孕小鼠撇除宫内环境影响的精巧设计,对子代表型的精准分析,还是文末两个实验提供的遗传学证据,都深深体现了「小心求证」这四个字。
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结论与展望

综上所述,该研究以孕前高血糖环境暴露为例,深入探讨了卵母细胞 TET3 介导的子代远期糖代谢受损的表观遗传机制,其可独立作为体内代谢的「感受器」,在感知糖尿病状态后,卵细胞中 Tet3 水平降低,与精子受精后,在生命伊始便通过干扰父本基因组的去甲基化影响了后代致病基因表观修饰,将糖尿病易感性传递给后代。

提示了卵母细胞发育时期是一个对环境敏感的窗口期,母源 TET3 的正常功能作用于父源基因组,进而决定子代健康。

「目前高血压、糖尿病等慢性疾病流行趋势日益增加,成人期慢病预防效果不理想,迫使我们另开蹊径,要从新角度寻求突破。」黄荷凤院士指出,包括这次研究成果在内的一系列发育源性疾病研究成果,都在启示我们,要充分认识生命早期干预的可能性和重要性,要从根本上转变疾病防控的思路。

为降低子代出现慢性疾病的风险,将妇女基础疾病的预防和筛查提前到孕前期,可能是预防人群中糖尿病等慢性病的重要策略。

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原文链接:https://www.nature.com/articles/s41586-022-04756-4
信息来源:BioArt 公众号,浙江大学附属妇产科医院公众号

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编辑:瓜叽呀

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

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<![CDATA[22个科室诊疗顾问开放体验,邀你来点评!]]> 2022-05-20 18:25:33.0 微信推文1080x297.png

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<![CDATA[儿童反复头痛、头晕,这个疾病千万不能漏诊]]> 2022-05-19 10:31:09.0 微信推文1080x297.png

 点击免费查看「急性鼻窦炎」完整诊疗、用药内容,为你提供更优质的内容,我们需要你的点评

在儿科急诊值班,经常会遇到因为头痛、头晕前来就诊的儿童,年轻医生往往由于缺乏临床经验显得有些不知所措,而且容易往颅脑方面相关的疾病考虑,因此遗漏这个儿科常见的疾病 —— 鼻窦炎。

下面,大家根据一个病例,一起来看看这个容易漏诊的疾病。

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【文末有本文参考指南推荐阅读】

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【病例分享】

患儿:女,13 岁,因「反复头痛、头晕 2 月」来诊。

病史:  患儿近 2 月反复出现头痛,以双侧额部为主,呈阵发性,伴头晕,伴鼻塞,偶有咳嗽,无视物模糊,无呕吐,无抽搐,无发热,为求进一步诊治,遂至我院急诊就诊。患儿自起病以来,精神尚可,胃纳可,大小便无特殊。

查体: 精神尚可。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。颈软,无抵抗。咽部充血,双侧扁桃体 I° 肿大。双侧下鼻甲充血、肿大。双侧额窦区、上颌窦区压痛。心肺腹查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出。

诊治思维:患儿系青春期女孩,反复出现头痛、头晕,伴鼻塞、咳嗽等症状,体格检查提示双侧下鼻甲充血、肿大,双侧额窦区、上颌窦区压痛,且神经系统查体无阳性体征,考虑可能是由于鼻窦炎所致的鼻源性头痛、头晕。

遂予完善鼻窦 CT 检查(见图 1)。鼻窦 CT 结果提示双侧额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦内见异常密度影填充,各组窦壁骨质完整,未见骨质增生或破坏征象,双侧下鼻甲粘膜增厚,诊断提示:1. 全组副鼻窦炎症;2. 双侧下鼻甲肥厚。

临床确诊:急性鼻窦炎

治疗上予阿奇霉素抗感染、鼻用糠酸莫米松鼻喷雾剂抗炎、氯雷他定抗组胺、生理盐水洗鼻等综合治疗后,患儿头痛、头晕症状逐渐好转。

图 1  鼻窦 CT 检查 (点击可放大)

图片来源:作者提供

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鼻窦炎

鼻窦炎(rhinosinusitis):指鼻腔和鼻腔黏膜细菌感染后的炎症性疾病,是儿童和青少年的常见疾病,若不及时诊断和治疗,可能对患儿的学习和生活造成严重的影响。

【解剖位置】

●  鼻窦又称为副鼻窦,为鼻腔周围颅骨(额骨、蝶骨、上颌骨、筛骨)内的含气空腔的总称,均有窦口与鼻腔相通,对发音起共鸣作用。鼻窦包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦,左右成对。

●   鼻窦内衬有黏膜,与鼻腔黏膜相延续,鼻腔黏膜的炎症常可蔓延至鼻窦引起鼻窦炎,所以鼻窦炎可继发于上呼吸道感染,反过来,鼻窦炎又会反复出现类似上呼吸道感染的症状,临床上容易误诊和漏诊。

●   鼻窦与颅腔及眼眶有着密切的局部关系,鼻窦炎症时,常常导致颅内和眶的并发症。

图 2  鼻窦的体表投影

图片来源:作者制作


【临床分类】

急性鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜感染后的急性炎症,鼻部症状持续 10 天以上,12 周内完全缓解。

慢性鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续 12 周以上,症状不能完全缓解甚至加重。

【临床表现】

症状:鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、头晕,可伴有嗅觉障碍、听力下降和行为异常。

体征:下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏/脓性分泌物,咽后壁淋巴组织增生,并可见黏/脓性分泌物附着,可伴有腺样体肥大、扁桃体增生肥大、分泌性中耳炎。

【实验室检查】

鼻内镜检查:下鼻甲充血、肿大,鼻底、下鼻甲表明有黏/脓性分泌物,多来源于中鼻道或嗅裂,也可以见到来源于中鼻道的息肉。

影像学检查:鼻窦 CT 检查显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,密度增高。

【诊断标准】
根据患儿出现鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、头晕等症状,体格检查下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏/脓性分泌物,并结合鼻内镜检查或鼻窦 CT 检查结果,可明确诊断。

【鉴别诊断】


1、变应性鼻炎:与鼻窦炎有相似的症状,如鼻塞、流涕、咳嗽等,两者也可能合并存在。但鼻窦炎患儿鼻腔分泌物通常为黏/脓性,可伴面部疼痛或压痛。

2、急性鼻炎:又称为普通感冒,早期有喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽等症状,全身症状较轻,发热不明显或仅有低热,为自限性疾病,一般在 10 天之内缓解。

3、血管运动性鼻炎:临床表现为鼻塞、流清水样涕,部分患者有喷嚏及鼻痒,鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白,外周血和鼻腔分泌物嗜酸粒细胞数量正常,过敏原检测为阴性。温度湿度变化、刺激性气味和运动可诱发发作。

4、腺样体肥大:临床表现为鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾等症状,可与鼻窦炎合并存在,加重鼻窦炎患儿的症状严重程度,延长症状持续时间。

【治疗】
1、抗感染治疗

(1)急性鼻窦炎:可以选用:① 青霉素类首选阿莫西林 + 克拉维酸;② 头孢菌素类首选第二代头孢菌素;③ 大环内酯类药物,如阿奇霉素。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗 1 周。

(2)慢性鼻窦炎:除非鼻腔分泌物呈脓性,一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻窦炎的耐药菌株增多,推荐选择耐 β - 内酰胺酶类药物,用药时间至少 2 周。

2、鼻用糖皮质激素

具有显著抗炎、抗水肿作用,是急性、慢性鼻窦炎的一线治疗药物。可选用糠酸莫米松鼻喷雾剂。通常急性鼻窦炎疗程 2 ~ 4 周,症状控制后继续用药 2 周;慢性鼻窦炎疗程 8 ~ 12 周,症状完全控制后进行临床评估,可继续使用 2 ~ 4 周。

3、鼻腔盐水冲洗

使用生理盐水或高渗盐水冲洗能直接清洗鼻腔黏膜,有效清除鼻内炎性分泌物、过敏原及其他刺激性物质,降低鼻腔分泌物中炎性介质的含量,进而减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。

4、抗组胺药和(或)抗白三烯药

对伴有变态反应的鼻窦炎患儿,特别是变应性鼻炎,可口服抗组胺药和(或)抗白三烯药。临床推荐使用第二代口服抗组胺药,如氯雷他定;抗白三烯药可选用孟鲁司特钠。疗程一般不少于 2 周。

5、手术治疗

儿童鼻窦炎原则上不采用手术治疗,除非具有下列情况之一者:① 影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或)扁桃体肥大;② 鼻息肉和(或)上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞;③ 出现颅内、眶内或眶周等并发症。

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启发与思考

儿童鼻窦炎常易被误诊和漏诊,特别是当以头痛、头晕为主诉的患儿就诊时,往往由于惯性思维,容易先考虑与颅脑方面相关的疾病,从而遗漏了鼻窦炎这一疾病,所以在临床上,当患儿出现反复头痛、头晕,特别伴有鼻塞、流涕、咳嗽等症状时,注意及时完善鼻内镜或鼻窦 CT 检查,明确是否为鼻窦炎所致的头痛和头晕。

此外,若遇到长期鼻塞、流涕(黏涕或黄绿色鼻涕)、咳嗽,且平时容易反复「感冒」的患儿,也要考虑可能是鼻窦炎所致,注意仔细查体,并完善相关检查,及时明确诊断后,要按照鼻窦炎进行规范化治疗。

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【本文参考指南推荐阅读】:

《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 —— 临床实践指南 (2014 年制订)》

《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)》

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策划  | 晴天

投稿  | xupeiqin@dxy.cn 

题图来源  | 站酷海洛

参考文献:

[1] 许政敏,王智楠,姚红兵. 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 —— 临床实践指南 (2014 年制订)[J]. 中国实用儿科杂志,2015(7):512-514.

[2]  中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(02):106-129.

[3] 孙悦奇, 刘文龙, 史剑波. 儿童慢性鼻窦炎的相关研究进展 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(10) : 1125-1130.

[4] DeMuri, G.P., et al. Clinical and Virological Characteristics of Acute Sinusitis in Children. Clin Infect Dis, 2019. 69(10): 1764-1770.

[5] Arora, H.S. Sinusitis in Children. Pediatr Ann, 2018. 47(10): 396-401.

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<![CDATA[过敏性休克,肾上腺素什么时候肌注、静推和泵入?剂量有何区别?]]> 2022-05-18 11:16:28.0 指南banner.png

严重过敏反应( Anaphylaxis)是指机体在接触过敏源刺激后,突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。由于目前临床对严重过敏的认识存在不足,且临床救治中存在一定的不合理情况,为此中国药理学会在 2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》[1] 推荐意见,并在今年对其进行了英文版 [2] 的更新。肾上腺素作为治疗严重过敏反应的一线用药,两版指南对其均进行了详细的介绍。一起来看看吧。

>>点击阅读《严重过敏反应急救指南》推荐意见

【文末更多有严重过敏反应相关指南推荐阅读】

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一、严重过敏反应的临床诊断标准

当满足以下三个标准中的任意一个时,高度怀疑严重过敏反应:


1. 急性起病(数分钟至数小时内)出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红,唇、舌或悬雍垂肿胀,且存在以下情况中至少一种:

a.  呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量(PEF)下降、低氧血症。

b. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状,如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。

2.  患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述 2 种及更多症状:

a. 皮肤黏膜组织症状,如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀;

b. 呼吸系统症状,如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症;

c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁);

d. 持续的胃肠系统症状,如腹痛、呕吐。

3. 患者接触已知过敏原后(数分钟至数小时内)血压下降:

a. 婴幼儿及儿童:收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%;儿童低收缩压的定义为:1 月龄 ~ 1 岁:< 70 mmHg;1 ~ 10 岁:< [ 70 mmHg +(2 × 年龄)];11 ~ 17 岁:< 90 mmHg。
b. 成人:收缩压 < 90 mmHg 或较基础值下降超过 30%。(▲▼ 上下滑动查看全部内容)
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二、 严重过敏反应的分级标准

表 1 严重过敏反应分级

注:分级以观察到的最严重症状为准。


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三、严重过敏反应的急诊处理原则

1. 监护:推荐密切监测心肺功能,如血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的监测。
2. 人工气道:发生气道水肿或支气管痉挛导致严重呼吸困难或呼吸衰竭时,应行气管插管或声门上气道装置插入。出现不能插管或不能吸氧的情景或其他紧急情况,可考虑气管切开术或环甲膜切开术。
3. 肾上腺素、H1 受体拮抗剂及糖皮质激素的应用。

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肾上腺素的给药方案

1.  肾上腺素用于严重过敏反应的治疗地位

肾上腺素是 II ~ IV 严重过敏反应的一线治疗用药(强推荐)。

2.  肾上腺素的给药时机

出现 II 级及以上级别的严重过敏反应,应该尽快使用肾上腺素(强推荐)。

3.  肾上腺素的给药方式和剂量标准

肾上腺素作为严重过敏反应治疗一线用药,其剂量及给药方式根据过敏反应严重程度及临床情况来决定。

(1)皮下注射推荐意见:

过敏反应的紧急处理,肾上腺素不推荐皮下注射。 (此意见强烈推荐)

司继刚等人的研究发现,有 34% 的临床医生、42% 的护士在抢救过敏性休克是会首选皮下注射,这是值得重视的。事实上,肌肉注射较皮下注射,吸收快,起效快,风险小,因此更合适  [3]。

(2)肌肉注射推荐意见:

对于 II 级、III 级严重过敏反应,肾上腺素给药方式优选肌肉注射。

肾上腺素肌肉注射应在大腿前外侧中部进行。

肾上腺素肌肉注射推荐给药剂量为 0.01 mg/kg,最大剂量:≥ 14 岁,0.5 mg;< 14 岁,0.3 mg。如果治疗无应答,应每过 5 ~ 15 min 重复给药一次。

(3)静脉注射推荐意见:

✦  静脉推注:

对于面临(即将出现)心跳呼吸骤停的 IV 级严重过敏患者,肾上腺素应当选择静脉推注的方式给药。

如果患者已经建立了静脉通路且接受了监护(即 ICU 患者或围术期患者),出现 III 级严重过敏也应当考虑静脉推注的给药方式使用肾上腺素。(强推荐)

IV 级过敏反应,如果给药后 3 ~ 5 min 内无应答;II ~ III 级过敏反应,如果给药后 1 ~ 2 min 内无应答,则应静脉推注追加一剂肾上腺素。

肾上腺素静脉推注的剂量要求:

  • ≥ 14 岁

IV 级:1 mg;        ,

III 级:0.1 ~ 0.2 mg; 

II 级: 0.01 ~ 0.05 mg

  • < 14 岁

IV 级:0.01 ~ 0.02   mg/kg (10 ~ 20 μg/kg);

III 级:0.002 ~ 0.01  mg/kg (2 ~ 10 μg/kg);

II 级:0.001 ~ 0.002 mg/kg (1 ~ 2 μg/kg)

肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000;必须稀释至 10 ~ 20 mL (0.05 ~ 0.1 mg/mL,即  1: 20000 至 1:10000)。

✦  静脉泵入及剂量:

II 或 III 级严重过敏反应,当患者接受 2 ~ 3 剂的 IM/IV(肌注 / 静推)的肾上腺素仍未产生应答,则肾上腺素可静脉输注给药 (最好是输液泵泵入)。这类患者应该是已经上了监护且建立了静脉通路。

IV 级严重不良反应的患者,即使心血管症状没有完全缓解,也可在病情开始趋于稳定时启用静脉输注肾上腺素。

静脉输液泵泵入肾上腺素的泵速为 3 ~ 30 μg/kg/h。应将肾上腺素注射液 1 mg/mL (1:1000) 稀释至 0.004 ~ 0.1 mg/mL (1:250000 ~ 1:10000),比例为 1:250 至 1:10。

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最后用一张表格来总结:

表 2  肾上腺素给药方案一览表

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四、注意事项

1. 选择恰当的剂量是很关键的,剂量错误是危及生命的。

2. 肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL,即  1:1000。肾上腺素不经稀释直接静脉注射,可能会导致患者血压急剧升高,引发心律失常和脑血管意外。

3. 静脉注射时,应当持续监测心电图、血压、呼吸频率及血氧饱和度。如果有预充式或自动式肾上腺素注射液,应按说明书用药。

4. 危及生命的严重过敏反应,肾上腺素的使用没有绝对禁忌。然而,既往有心血管病史和老年患者应当慎重使用,为了降低肾上腺素相关的不良反应风险,除符合适应证外,老年患者应避免静脉注射肾上腺素。

5. 如果有静脉注射使用指征,应当仔细配制肾上腺素注射液并核对,以确保选择恰当的浓度。

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更多严重过敏反应相关指南推荐阅读:

《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》

《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南2021版》解读

《世界过敏组织严重过敏反应指导意见2020解读》

《2020 WAO指南:严重过敏反应》


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首发:丁香园呼吸时间

题图来源:站酷海洛 

投稿邮箱:xupeiiqn@dxy.cn

参考文献:

[1] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019(02):85-91.

[2]A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022 https://doi.org/10.3389/fphar.2022.845689

[3] 司继刚, 段磊, 赵群, 刘萍. 肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析 [J]. 中国现代应用药学,2021,38(06):744-748.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.06.020.

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<![CDATA[这些常见药物辅料引发的不良反应,需要注意!]]> 2022-05-17 10:47:31.0 临床医师通常关注药物的治疗效应而忽略其制剂所含辅料。然而药物制剂所含助溶剂、防腐剂、渗透压调节剂、抑菌剂、崩解剂因药物给药方式、配伍不当而引发不良反应的情况时有发生。

本文就来带你关注一下药物制剂中常用辅料引发不良反应的情况,为临床合理用药提供参考。

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一、含乙醇药物引发的不良反应

乙醇为药物制剂中常用半极性有机溶剂,溶解范围广,既可溶解水溶性成分,又可溶解脂溶性成分;也是药物制剂中常用的消毒防腐剂。

(1)注射高浓度乙醇引发的不良反应

乙醇作为常用注射用溶剂之一,可供静脉或肌内注射;但药物制剂中乙醇浓度超过 10% 时,可能会有溶血作用或疼痛感。

肌内或皮下注射高浓度乙醇含量的注射剂时可引起注射部位疼痛和麻痹,如靠近神经可能会引起神经炎和神经抑制;静脉注射高浓度乙醇含量的注射剂时可导致红细胞变性或溶血。

(2)与头孢等药物合用引发双硫仑样反应

临床中除了关注乙醇与某些药物并用存在配伍禁忌。还应注意到含有乙醇的注射液,与头孢菌素类、硝基咪唑类等药物合并使用可导致药源性双硫仑样反应。

联合用药导致双硫仑样反应的时间主要集中出现在用药后 5 min 至 2 h 内,且与给药途径相关,静脉滴注最快,口服较慢,发生反应最快者不足 5 min,最晚可在 24 h 出现。

双硫仑样反应的临床表现主要为颜面潮红、心悸,胸闷、恶心,呕吐、头痛、头晕,呼吸困难,心动过速,气促,烧燥不安,胸痛、腹痛、视物模糊,出汗等,查体时可有血压下降,心率加速等。

(3)临床常见含乙醇的药物

氢化可的松注射液(含 50% 乙醇),醋酸氢化可的松注射液(醇型)(含 50% 乙醇),去乙酰毛花苷注射液(含 10% 乙醇),洋地黄毒苷注射液(含 10% 乙醇),尼莫地平注射液(含 20% 乙醇),硝酸甘油注射液,地西泮注射液,舒血宁注射液(辅料含 95% 乙醇),阿奇霉素注射液(溶媒含乙醇),阿奇霉素氯化钠注射液(溶媒含乙醇),注射用两性霉素 B 脂质体(辅料含无水乙醇),注射用 伏立康唑(专用溶剂含乙醇),他克莫司注射液(每毫升含 638 mg 乙醇),环孢素注射液(辅料含乙醇),多西他赛注射液(辅料含无水乙醇),注射用 多西他赛(专用溶剂为乙醇的灭菌水溶液),紫杉醇注射液(含无水乙醇),穿琥宁注射液(辅料含乙醇),藿香正气水(醇型)等。

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二、含苯甲醇药物引发的不良反应


苯甲醇作为药物制剂的溶剂、防腐剂(0.5% - 1.0%)及局部止痛剂 (1% - 4%) 应用广泛。

(1)苯甲醇引发的不良反应

  • 苯甲醇可引发代谢性酸中毒、癫痫发作、哮喘和接触性皮炎等不良反应,也会增加新生儿高胆红素血症的风险。

  • 苯甲醇作为辅料成分会引起低出生体重早产儿的严重呼吸道和代谢并发症甚至死亡。

(2)含苯甲醇注射液不良反应及禁用人群

国家药品监督管理局多次发布《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》规定:

  • 凡处方中含有苯甲醇的注射液,其说明书应当明确标注「本品含苯甲醇,禁止用于儿童肌肉注射」。

  • 含苯甲醇注射液说明书应当按照要求进行修订:不良反应项增加「反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症」;禁忌项增加「肌肉注射禁用于学龄前儿童」[1-2]

(3)含苯甲醇的常见注射剂

多烯磷脂酰胆碱注射液,地西泮注射液,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,曲安奈德注射波,注射用曲妥珠单抗,盐酸胺碘酮注射液,氨茶碱注射液等。

上述制剂给药方式不当可能引发低血压,局部刺激,过敏反应,臀肌挛缩症等。

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三、含吐温药物引发的不良反应

聚山梨酯类 (吐温) 是山梨醇及其脱水物的单油酸酯与环氧乙烷的共聚物,为非离子型表面活性剂;通常作为药物制剂的增溶剂、稳定剂或乳化剂。

(1)维生素  K1  注射剂的不良反应

维生素 K1 注射剂因其赋形剂及助溶剂为吐温 80,使用该药患者出现过敏反应,经常会发生因静脉输注等给药方式错误而引发严重不良反应。

  • 维生素 K1 注射液说明书提示,此药一般应采用肌内和皮下注射的给药途径,特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢,给药速度不应超过 1 mg/分;静注过快,超过 5 mg/分,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。病例报告分析显示,95.3% 的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。

  • 维生素 K1 注射液说明书中明确提示,24 小时内总量不超过 40 mg。病例报告分析显示,临床中存在超剂量使用情况。893 例严重不良反应/事件病例中日剂量超过 40 mg 的 62 例(占 6.9%)。

国家药品监督管理局发布药品不良反应信息通报(2011.12.26,第 43 期)「警惕维生素 K1 注射液的严重过敏反应」[3]

  • 建议医务人员严格掌握维生素 K1 注射液适应症,权衡患者的治疗利弊,谨慎用药;

  • 严格按照药品说明书规定的用法用量给药;

  • 选择合理的给药途径,并严格控制给药速度。

(2)含吐温 80 的常见注射剂

胺碘酮依托泊苷依托咪酯多西他赛、醋酸曲普瑞林等。

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四、其他

此外,还有些药物辅料会引起不良反应:

  • 沙丁胺醇气雾剂含有防腐剂「苯扎氯铵」,应避免蓄积中毒,否则可能引发焦灼感,面部潮红等不良反应。

  • 醋酸泼尼松龙注射液所含崩解剂「羧甲基纤维素」可能引发瘙痒,荨麻疹,血管神经性水肿,呼吸困难等。

  • 某些药物制剂中含有的抑菌剂「苯甲酸钠」可能引发胃肠反应及过敏反应,慢性肝病患者慎用。

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作者 |  李海燕   药剂科 副主任药师

排版  | 均洋

题图 |  站酷海洛   

参考文献:

1. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20050610120001995.html

2. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20120711170101482.html

3. https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20111226120001386.html

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<![CDATA[「布洛芬」还是「对乙酰氨基酚」,退热治疗怎么选?]]> 2022-05-09 10:44:48.0


布洛芬对乙酰氨基酚是目前应用最普遍的退热药,但二者在分子结构、作用机制、禁忌症等方面存在着明显的差别,不同场合下使用各有优劣。


那么在什么时候用布洛芬,什么时候用对乙酰氨基酚呢?这是一个值得探讨的问题。


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一表总结:两种退热药的差别


首先我们通过一张表来了解对乙酰氨基酚和布洛芬的区别:



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遇到以下情况该如何选药?


1. 痛经:布洛芬


女性的痛经分为原发性和继发性,引起女性痛经的大多是无器质性病变的原发性痛经。月经中,大量的前列腺素会引起子宫平滑肌过强收缩、血管挛缩,造成子宫缺血、乏氧状态,痛由此来。


因此,痛经应选用有抑制前列腺素作用的布洛芬。


2. 头痛:对乙酰氨基酚


对乙酰氨基酚对偏头痛和紧张性头痛都有效,布洛芬对紧张性头痛没有明显效果,并且对乙酰氨基酚起效更快。


3. 风湿性关节炎和骨关节炎、与炎症相关的牙痛、耳痛:布洛芬


布洛芬有抗炎作用,而对乙酰氨基酚作为弱的环氧酶抑制剂,不能抑制中性粒细胞的激活,因此不具有抗炎作用。


4. 对于有基础疾病者


(1)有肝脏疾病者:优选布洛芬


(2)有哮喘、消化道溃疡、心脏疾病、高血压、腹泻、呕吐:优选对乙酰氨基酚


(3)有肾脏疾病:应咨询医生,遵医嘱用药。(因布洛芬和对乙酰氨基酚的药品说明书中都特意表明肾功能不全者慎用)

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小儿患者发热如何用药


一般认为小儿肛温在 38.5℃ 以下为低热,超过 39℃ 为高热,超过 40℃ 为超高热。世界卫生组织建议当小儿肛温高于 38.5℃ 时应采用安全的退热药物治疗,而 3 个月以内的婴儿发热时主张采用物理降温。


药物选用:


1. <3 月龄的小婴儿,应尽快就医。


2. ≥ 3 月龄但是<6 月龄的婴儿,通常用对乙酰氨基酚。


3. ≥ 6 月龄,对乙酰氨基酚或布洛芬都可以用,但 UpToDate 建议优选对乙酰氨基酚,因为对乙酰氨基酚有更长期的安全追踪记录。


4. 同时需要退热和抗炎(比如有关节炎的小儿患者)时,建议优选布洛芬。


5. 对于两种药物都没有禁忌证的小儿患者,如果服用一种药物到下次服药时间前体温又升上来,可以改用另一种(注意是「改用」,而不是「交替使用」,改用后如果效果良好就不用换回去了)。


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布洛芬和对乙酰氨基酚可以交替使用吗?


《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》建议:「不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热」。


对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效,但尚不明确这种降温是否具有临床意义。并且,两者交替使用也并不能改善患儿的舒适度,因此这样做的意义并不大。

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首发:临床用药

投稿:wangmeichao@dxy.cn

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<![CDATA[医学生专享福利:用药助手 PLUS会员教育优惠]]> 2022-04-28 14:17:47.0 公众号头图900_383.png

医学生面临的困境

又到一年毕业季,一大批朝气蓬勃的医学生即将告别学校、进入临床,逐渐成长为独当一面的临床医师。

然而很多医学生在进入医院实习和规培阶段后,发现临床实践远比课本教材复杂,我们经常听到很多人吐槽:

--病人有基础疾病,不知道用平常的诊疗用药方案是否合理,担心有什么风险自己却不知道

--在很多科室轮岗,对基础的方案只是一知半解,经常遇到超出课本知识范围的情况

--面对主任的夺命连环追问,仅凭教材知识无法深入回答,想看最新的指南怎么说

--连续值了很多夜班,病史也写的很溜,担心自己做的都是重复工作,没有掌握根本的诊疗原理

……

这些都是医学生刚上临床时遇到的普遍问题,也是我们快速成长为一名专业人士必须面对的挑战。

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<![CDATA[维生素 B6 + 维生素 C 配伍一定安全吗?10 类不良反应需警惕]]> 2022-04-25 10:58:19.0 维生素 B6 和维生素 C 都属于水溶性维生素,临床上维生素 B6 注射液也常与维生素 C 注射液联用。


但药物说明书中,却并没有提及二者联用的注意事项或配伍禁忌。国内文献报道显示,二者联用不良反应较少,但也曾出现过成人过敏、儿童过敏、皮疹等相关不良反应。



一般来说,患者停药后相关不良反应症状即可逐渐缓解,部分严重病例经及时处理后,也恢复良好。
由此可见,维生素 B6 + 维生素 C 配伍并不是 100% 安全,其不良反应的发生可能与药物的使用人群、剂量、稀释浓度及溶媒等多因素相关,联合用药时仍需做好全程监测。

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参考文献:

[1]  张雷. 静脉滴注维生素 C 和维生素 B6 注射液致儿童不良反应 3 例 [J]. 中国药物滥用防治杂志,2018,24(4):234-235.

[2]  殷园园, 火红艳, 于萍等.410 例维生素 B6 注射液不良反应分析 [J]. 昆明学院学报,2021,43(3):119-124.


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<![CDATA[氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,一字之差、孰优孰劣?]]> 2022-04-22 10:51:11.0 氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定,均为三环类抗组胺药物,临床都可用于缓解过敏性疾病的相关症状。




虽然名字不同,但三者发挥药效的主要成分相同,都是地氯雷他定。


综合比较之下,地氯雷他定药效更好、副作用更少、性价比也更高。而且对于 12 岁以下儿童,还可选择地氯雷他定干混悬剂(6 个月以上人群都适用)。


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参考文献:

[1]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2017,50(6):393-396.

[2]  中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组, 北京中西医结合学会环境与健康专业委员会皮炎学组, 中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会湿疹学组等. 抗组胺药治疗皮炎湿疹类皮肤病临床应用专家共识 [J]. 中华全科医学,2021,19(5):709-712.

[3] 氯雷他定片说明书.

[4] 地氯雷他定片说明书.

[5] 枸地氯雷他定片说明书.

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<![CDATA[警惕!这 25 种药不能与「氨茶碱」联用!]]> 2022-04-13 10:42:38.0

氨茶碱是临床应用最为广泛的平喘药物之一  [1],临床主要用于治疗急、慢性哮喘及其他阻塞性呼吸道疾病, 也有强心、利尿、扩张血管等作用。

但是氨茶碱治疗窗窄,不良反应较大,安全范围小,个体差异大,且易受生理、病理、联合用药等影响,从而致血药浓度发生较大的波动,临床控制症状常效果不好。

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从一个曲折的病例说起


71 岁男性患者,以急性支气管哮喘为诊断入院,同时患有室性心律失常。患者入院后给予氨茶碱(200 mg/次,tid)对症治疗支气管哮喘症状,2d 后测氨茶碱 12.5 μg/mL,病情稳定。

因其室性心律失常服用普罗帕酮,1 周后出现厌食、虚弱和心动过速,此时氨茶碱血药浓度已升高至 23.6 μg/mL。

停用普罗帕酮 1d 后,氨茶碱血药浓度降至 11.9 μg/mL。再次应用普罗帕酮(150 mg/次,tid),1 周后,氨茶碱的血药浓度升至 22.8 μg/mL。

调整氨茶碱给药剂量为 200 mg,bid,血药浓度降为 12.9 μg/mL,病情平稳,稳定后出院。[2]

所以,临床医生在使用氨茶碱时,下面一些知识需要熟练掌握。

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一表总结:说说氨茶碱的那些「坑」


1. 氨茶碱与其他药物的相互作用

2. 氨茶碱的不良反应

3. 氨茶碱特殊人群用药的注意事项

4. 不同给药途径时注意

5. 氨茶碱的血药浓度

投稿:wangmeichao@dxy.cn
题图:站酷海洛

参考文献

[1] 陈瑞玲, 张艳梅, 赵志刚. 228 例氨茶碱血药浓度监测分析 [J]. 中国医院用药评价与分析,2009,(03):214-215.

[2] 张明文, 王海良. 氨茶碱的临床用药实例分析 [J]. 实用药物与临床,2010,(03):205-207.

[3] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南(第 2 版)[M]. 重庆:重庆出版社, 2014:697-699.

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<![CDATA[【用药问答】目前对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是?]]> 2022-04-12 16:20:00.0

【今日问答】

目前对儿童支气管哮喘慢性持续期,首选的药物治疗是?

A. 静脉应用氨茶碱

B. β2 受体激动剂吸入

C. 口服白三烯调节剂

D. M 受体拮抗剂吸入

E. 糖皮质激素吸入

答案:E

解析:吸入性糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物。(选 E)静脉应用氨茶碱用于哮喘持续状态。(不选 A)β2 受体激动剂是目前最有效,临床应用最广的的支气管舒张剂。吸入型速效 β2 受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物。长效 β2 受体激动剂也用于哮喘慢性持续期的治疗,但不是首选。(不选 B)口服白三烯调节剂用于哮喘慢性持续期治疗,不是首选。(不选 C)M 受体拮抗剂吸入不用于哮喘治疗。

(选用历年执考真题,题源:丁香医考 App)

>> 上期问答:治疗肝性脑病时,可以促进氨代谢的药物是?

【延伸问答】

关于支气管哮喘的药物治疗,不正确的是?

A. 规律联合使用吸入糖皮质激素+长效 β2 受体激动剂

B. 规律使用吸入糖皮质激素

C. 规律长效 β2 受体激动剂单药治疗

D. 按需使用短效 β2 受体激动剂

E. 规律使用白三烯调节剂

答案:C

解析:β2 受体激动剂分为短效和长效,长效 β2 受体激动剂不能单独用于哮喘的治疗,与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。(选 C)ICS+长效 β2 受体激动剂是目前控制哮喘最常用组合。(不选 A、B)按需使用短效 β2 受体激动剂缓解气道痉挛,短期起效可维持 4~6 小时。(不选 D)白三烯调节剂是磷酸二酯酶抑制剂,可提高 cAMP 水平,缓解气道痉挛,并有抗炎作用,是目前除 ICS 外唯一单独应用的哮喘控制类药物。(不选 E)


高血压伴支气管哮喘患者禁用?

A. 螺内酯

B. 氨氯地平

C. 氢氯噻嗪

D. 维拉帕米缓释剂

E. 美托洛尔

答案:E

解析:美托洛尔为 β 受体阻断剂,β 受体阻断剂可加重气道阻力,支气管哮喘时禁用(E 对)。噻嗪类不良反应是低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,建议小剂量使用,其他还包括乏力、尿量增多等,对痛风、肾功不全病人禁用(C 错)。维拉帕米属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,氨氯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂的禁忌症为心衰、房室传导阻滞(B、D 错)。螺内酯为保钾利尿剂,降低外周血管阻力,高血钾时禁用,对支气管哮喘无影响(A 错)。

支气管哮喘急性发作早期的动脉血气特征是?

A. 代谢性酸中毒

B. 呼吸性碱中毒

C. 代谢性碱中毒

D. 呼吸性酸中毒

E. 混合性酸碱失衡

答案:B

解析:支气管哮喘发作早期会过度通气,CO2 排出增加,导致呼吸性碱中毒(B 对),病情发展恶化后,CO2 出现潴留后引起呼吸性酸中毒(D 错)。因体内酸碱调节慢于呼吸性变化引起的酸碱失衡,所以代谢性的酸碱平衡多在晚期出现(ACE 错)。

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