丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Sun Dec 05 05:41:38 CST 2021 2.0 <![CDATA[【用药问答】补钾时,1000 mL 液体中含钾量不能超过?]]> 2021-12-02 16:08:27.0

【今日问答】

补钾时,1000 mL 液体中含钾量不能超过?

A. 3 g

B. 4 g

C. 5 g

D. 6 g

E. 7 g

答案:A

解析:补钾有浓度和速度的限制,通常浓度为每升输液中含钾量不宜超过 40 mmol(相当于氯化钾 3 g)。临床常用 10%KCl 溶液,每 1000 ml 溶液中含钾量不宜超过 3 g(A 对)

>> 上期问答:脓毒血症导致感染性休克患者首选治疗为?

【延伸问答】

补钾速度一般不宜超过?-(B)

A. 10 mmol/h

B. 20 mmol/h

C. 30 mmol/h

D. 40 mmol/h

E. 50 mmol/h

低钾性碱中毒可能出现在下列哪种情况?-(B)

A. 肾功能衰竭

B. 胃手术后

C. 术后少尿

D. 严重创伤

E. 大量输血

低钾血症时利尿剂首选?-(E)

A. 氢氯噻嗪

B. 丁尿胺

C. 吲达帕胺

D. 呋噻米

E. 螺内酯

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<![CDATA[熟悉又陌生的「子宫肌瘤」,也会被误诊哦!这种疾病了解吗?]]> 2021-11-30 10:23:55.0


低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS),是一种很罕见的女性生殖器官恶性肿瘤,研究数据显示,占子宫恶性肿瘤的 0.2%,占子宫肉瘤的 20%。


该肿瘤不仅少见,临床上也容易被误诊为子宫平滑肌瘤。据文献报道,约 75% 的患者在手术前被误诊为良性平滑肌瘤,缺少特异性术前鉴别诊断的方法,部分医生对该病认识不足,都是容易误诊的原因。



今年我们刚好诊治了一名低级别子宫内膜间质肉瘤的患者,现将病例与大家分享,共同学习。


病例介绍


患者 40 岁,因「不规则阴道出血半年」入院。


患者自述 6 年前体检发现「子宫肌瘤」,当时 1 cm 左右。随后每年定期复查,发现「肌瘤」逐渐增大至 4 cm,并伴有经量增多,经期延长至 7 天。


外院就诊经过:入院前半年,出现不规则阴道出血,与月经周期无明显关联,血量时多时少,呈断续性。患者外院就诊,妇科彩超提示:宫腔内可见 6.9 cm × 5.9 cm,考虑子宫肌瘤变性可能性较大。


行诊断性刮宫,病理提示「内膜呈单纯性增生」,进一步行宫腔镜检查,病理提示「子宫内膜间质肿瘤,结合 HE 形态,倾向低级别子宫内膜间质肉瘤」。


诊疗经过:患者无特殊既往病史,入院妇科检查提示: 宫颈光滑,子宫后位,增大不明显,形态饱满,质硬,无压痛,双侧附件区未触及异常。完善检查后行手术治疗。



术中所见

子宫腔内 3.0 cm ×2.7 cm 大小包块,质地中等,切面呈黄白色脂肪样改变。


术中冰冻

术中冰冻提示低级别间质肿瘤,行全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。


术后病理

术后病理及免疫组化示:镜下见肿瘤由子宫内膜间质样细胞构成,侵犯血管及周围平滑肌;免疫组化:EMA(-),CD10(+),ER/PR(+),P53(-),Vimentin(+),SMA(+),Desmin(+),Inhibin-α(-),CD34(-),Ki-67 约 20%(+)。符合:低级别子宫内膜间质肉瘤。


FIGO 分期

术后 FIGO 分期为 I 期,目前该患者门诊随访中。




你知道 LGESS 吗?


低级别子宫内膜间质肉瘤起源于子宫内膜间质细胞,高发年龄为 40~55 岁, 常见症状为异常子宫出血、腹痛、盆腔包块,无明显症状者多达 25%。该病无特殊症状或体征,发病年龄与其他良恶性肿瘤也无明显差异。


基于以上特点,低级别子宫内膜间质肉瘤术前诊断困难,误诊率也比较高,预后较差,但对于我们临床医生来说,虽然少见,进一步了解该疾病的特点和治疗进展还是非常有必要的,以备不时之需。



术前检查有哪些「蛛丝马迹」呢?


术后病理是确诊低级别子宫内膜间质肉瘤的金标准,那么术前检查有哪些「蛛丝马迹」可寻呢?查阅文献后,主要集中在以下几方面:


超声检查


子宫肌瘤是低级别内膜间质肉瘤超声鉴别诊断的最主要考虑因素。


两者肿块内部回声相似,但子宫肌瘤有假包膜,边界清晰,内部有漩涡状结构,CDFI 常显示环状或半环状血流,且肌瘤内部血流分布呈星点状,而低级别内膜间质肉瘤的病灶边界模糊,肿瘤内部无旋涡状结构,肿瘤内部血供较为丰富。存在肌瘤变性时,超声则难以区分。


存在弥漫性肌层增厚时,与子宫腺肌症表现类似,但低级别内膜间质肉瘤中的子宫肌层比子宫腺肌症有更多的结节性,内部回声可呈不均匀的粗颗粒状。


妇科彩超对子宫内膜间质肉瘤的诊断性差,研究数据显示,术前超声诊断低级别子宫内膜间质肉瘤的准确率仅为 5.1%。



MRI 检查


MRI 是临床上常用来鉴别子宫肌瘤和肉瘤的影像检查。


研究显示低级别子宫内膜间质肉瘤在 MRI 表现为 T1WI 低信号或等信号,合并出血时可伴高信号;T2WI 上,肿块多呈不均匀高信号,增强扫描后显示富血供强化位,其典型特征为「蠕虫样」征象。


当呈现典型图像时,诊断比较容易,但常规 MRI 检查仍与子宫肌瘤伴变性、平滑肌肉瘤和静脉内平滑肌瘤不易区分鉴别。



病理检查


低级别内膜间质肉瘤临床表现常有不规则阴道出血,组织病理学检查是诊断金标准,因此术前诊断性刮宫和病理检查被推荐使用,有研究显示术前诊断性刮宫的灵敏度为 71.4%。


总的来说,当育龄期或为围绝经期女性出现异常阴道流血,超声或 MRI 磁共振检查发现肌壁内病灶边界不清,内部回声不均质,弥漫性子宫肌层增厚,内部回声伴有结节性等情况时,应充分考虑到的该病的可能性,在术前做好充分准备。



LGESS 怎么治疗呢?


低级别内膜间质肉瘤的治疗原则以手术为主,内分泌治疗、化疗和(或)放疗为辅。


手术治疗


标准术式是全子宫切除术及双附件切除术,一般不常规施行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术,但术中应予探查,肿大或可疑淋巴结应予切除。


① 局限于子宫者:全子宫+双附件切除;不能手术者:盆腔外照射±近距离放疗和(或)全身系统性治疗。


② 子宫外有病灶者:全子宫+双附件切除+转移病灶切除,包括转移淋巴结切除;不能手术者:盆腔外照射±近距离放疗和(或)全身系统性治疗。


由于保留卵巢复发率极高,故建议双侧附件切除,也不提倡术后雌激素替代治疗。尽管有学者提出对于 Ⅰ 期 LGESS 患者经严格选择可考虑保留卵巢,但仍需积累更多证据证实。


手术时强调完整地切除子宫肿瘤,切忌在腹腔内施行肿瘤分碎术。



辅助治疗


01、内分泌治疗


Ⅰ期患者可术后观察,尤其是绝经后或已实施双附件切除的患者,也可行内分泌治疗(雌激素阻断剂)。Ⅱ~Ⅳ期的患者术后给予雌激素阻断剂治疗,必要时给予体外放疗。


内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦等),也可使用竞争性雌激素受体拮抗剂(氟维司群)、高剂量孕酮或促性腺激素释放激素(GnRH)类似物(亮丙瑞林、曲普瑞林等),目前已不再使用他莫昔芬。但目前缺乏更多数据,内分泌治疗最有效的疗程、剂量和持续时间仍无明确定论,有学者认为需用 2 年,也有学者认为需终生使用。



02、化疗和放疗


术后辅助化疗和放疗不作常规治疗要求,相关的报导也较少,对于不能接收手术治疗的晚期患者,治疗上包括全身治疗和(或)盆腔外照射和(或)近距离放疗。



03、靶向治疗


目前,一些子宫肉瘤的靶向治疗多在临床试验阶段,尚无明确结果。对于晚期复发患者,在常规治疗失败的情况下,可以进行基因检测,尝试个体化靶向治疗。



预后和随访


低级别内膜间质肉瘤预后较好,临床分期与预后密切相关,研究数据显示 Ⅰ 期和 Ⅱ 期患者的 5 年生存率均超过了 90% ,而 Ⅲ~Ⅳ 患者的 5 年生存率为 40%~50%。虽然预后较好,但有晚期复发的风险,复发一般发生在初诊后的 10~20 年,因此建议长期随访。


建议前 2~3 年每 3 个月随访 1 次,以后每 6~12 个月随访 1 次,复查内容包括全身体检及妇科检查、影像学检查和健康宣教。


作者:胡蓉

策划:dongdong

题图:站酷海洛

投稿:zhaochen@dxy.cn


参考文献

1. K Jayakrishnan et al. Endometrial stromal sarcoma mimicking a myoma. Fertil Steril 2009 Nov;92(5): :1744-1746.


2.  蔡琪, 张浩, 任芸芸. 子宫内膜间质肉瘤 (ESS) 的临床和病理特点及超声结果. 复旦学报 (医学版),2018,45(6):835-839,845.


3. Suzuki A, Aoki M, Miyagawa C, et al. Differential Diagnosis of Uterine Leiomyoma and Uterine Sarcoma using Magnetic Resonance Images: A Literature Review. Healthcare (Basel),2019,7(4):158.


4. Ran Cui ,et al. Clinicopathological characteristics and treatment strategies for patients with low-grade endometrial stromal sarcoma. Medicine (Baltimore), 2017 Apr;96(15):e6584.


5.  张慧慧, 江浩, 周咏春, 汪庚明, 张献文. 低级别子宫内膜间质肉瘤的治疗进展 [J]. 现代肿瘤医学,2018,26(5):809-812.DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2018.05.040.


6.  中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 子宫肉瘤诊断与治疗指南 (2021 年版). 中国癌症杂志,2021,31(6):513-519.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.09.


7. HENSLEY M L, BARRETTE B A, BAUMANN K, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review: uterine and ovarian leiomyosarcomas. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(Suppl 3): S61-S66.


8. AMANT F, FLOQUET A, FRIEDLANDER M, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for endometrial stromal sarcoma. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(Suppl 3): S67-S72.


9. PAUTIER P, JI NAM E, PROVENCHER D M, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) consensus review for high-grade undifferentiated sarcomas of the uterus. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(Suppl 3): S73-S77.


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<![CDATA[【用药问答】早期梅毒首选的治疗药物是?]]> 2021-11-26 16:11:54.0

【今日问答】

早期梅毒首选的治疗药物是?

A. 阿昔洛韦

B. 苄星青霉素

C. 庆大霉素

D. 左氧氟沙星

E. 头孢曲松钠

答案:B

解析:早期梅毒首选苄星青霉素,青霉素过敏者首选脱敏和脱敏后青霉素治疗(B 对)。

>> 上期问答:常引起心脏毒性的化疗药是?

【延伸问答】

引起梅毒的病原体是?-(B)

A. 难辨梭菌

B. 苍白密螺旋体

C. 甲型溶血性裢球菌

D. 人类乳头状瘤病毒

E. HIV

孕妇感染梅毒的治疗,首选?-(C)

A. 甲硝唑

B. 第三代头孢菌素

C. 青霉素

D. 红霉素

E. 阿奇霉素

我国重点监测的性传播疾病不包括?-(D)

A. 淋病

B. 生殖器疱疹

C. 梅毒

D. 阴道念珠菌病

E. 尖锐湿疣

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<![CDATA[性激素六项不会看?结果解读一文梳理]]> 2021-11-24 10:31:25.0 午间临床干货.png随着女性年龄的增长,各种疾病都会导致内分泌失调。临床上用于评估病情的最基本手段就是激素水平检测。
女性常见的六项激素之间存在着复杂的关系,往往使得患者和新手医生都措手不及。经常有患者跑来问:「医生,我的六项激素水平都在正常范围内呀,怎么就多囊卵巢了呢?这个激素的正常范围有好几个,我该看哪一个?」


判读之前,先了解激素六项都有哪些



以下是一张典型的激素检测结果单,女性激素六项检查包括:卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL),雌激素(E2)、孕激素(P)、雄激素(T)。而激素水平又可以根据检测时间的不同而出现不同的参考范围。
LH、FSH、E2 检测结果单
图源:作者提供

PRL、孕激素、雄激素检测结果单图源:作者提供


女性激素的分泌和调节机制



丘脑-垂体-卵巢轴(HPO 轴)调节着女性性激素水平的变化,各种神经精神或疾病因素都会导致激素分泌异常和月经失调,例如减肥和精神压力。
下丘脑脉冲释放促性腺释放激素(GnRH),作用于垂体,促进垂体分泌促性腺激素。垂体接到下丘脑的指令,分泌 FSH 和 LH,分别促进卵巢中的卵泡发育和黄体生成。促性腺激素作用于卵巢,促进卵巢分泌 E2 和 P。而 E2 和 P 反向作用于下丘脑和垂体,其中 E2 具有正负反馈的双重调节作用,而 P 只有负反馈调节作用。
下丘脑-垂体-卵巢轴
根据文献翻译制作(更正:图中  FSH  中文为卵泡刺激素)
女性激素水平在月经周期的不同阶段发生着动态变化,并调节着女性的生理过程。

FSH、LH、雌二醇和孕酮随着月经周期的变化
根据文献翻译制作


各项指标的意义



1. 卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)

FSH 和 LH 在下丘脑的作用下,由垂体分泌产生。FSH 在月经周期的排卵期前到达峰值。LH 则存在两个峰值,首先在排卵前达到峰值,促进卵子排出;随后,在黄体中期再次达到峰值,伴随着黄体的退化而逐渐降低。
FSH 能够在卵泡期刺激卵子的生长和成熟。LH 的主要作用是促进排卵,并在 FSH 的协同作用下,促进黄体的形成和孕激素的分泌。

一般而言,若 FSH 和 LH 低于正常值,往往说明下丘脑或者垂体性闭经,例如席汉综合征。


而 FSH 和 LH 高于正常值,多说明卵巢存在病变,例如卵巢早衰。


LH : FSH > 3 : 1,则提示多囊卵巢综合征。


排卵期检测 LH 水平,有助于评估排卵情况。


2. 雌二醇(E2)
雌激素主要包括三种:雌酮(E1)、雌二醇(E2)、雌三醇(E3),其中含量最高、发挥作用最大的是雌二醇,即激素六项检测中的指标。
E2 主要由卵巢分泌,存在两个峰值。在卵泡发育的早期,雌激素分泌量很少,至月经周期的第 7 日迅速增多,并在排卵前达到峰值,排卵后雌激素水平迅速下降。黄体期,雌激素主要由黄体分泌,并在黄体期中期再次达到峰值。
雌激素的主要功能是促进子宫内膜增殖,促进女性第二性征的发育。

在各种下丘脑性闭经患者中,由于促性腺激素释放激素水平的降低,雌激素水平往往低于正常水平,例如女运动员三联征、厌食症。


其余低雌激素的疾病还包括先天或后天因素导致的卵巢发育不良、卵巢功能不全等,例如嵌合型 Turner 综合征、原发性或放疗后卵巢早衰。


3. 孕酮(P)

孕酮主要由卵巢的黄体分泌,少量由肾上腺产生。孕酮的水平在黄体期逐渐升高,并在黄体中期达到峰值;随后,伴随着黄体的退化而逐渐降低。
孕酮的主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期,为胚胎的着床做准备。如果卵子受精,孕酮会刺激子宫内膜血管进一步发育,并刺激子宫内膜中的腺体分泌滋养受精卵的营养物质。反之,如果卵子未受精,孕酮水平迅速下降,导致子宫内膜剥脱出血。


黄体期监测孕酮水平,可以判断是否排卵。


黄体期孕酮水平的提前下降,提示黄体功能不全;


月经来潮第 4 ~ 5 天孕酮仍然处于高值,则提示黄体萎缩不全。


4. 睾酮(T)

睾酮主要是由卵巢及肾上腺皮质产生,是合成雌二醇的前体物质,能够在芳香化酶的作用下转化为 E2。
在女性中,睾酮的主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,促进阴毛、腋毛的生长,对雌激素有拮抗作用;对机体代谢功能有一定影响,如促进蛋白合成等。


睾酮水平的升高常见于多囊卵巢综合征、分泌雄激素的肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤,例如 Sertoli-Leydig 细胞瘤、颗粒-卵泡膜细胞瘤、门细胞瘤。


雄激素水平的过度升高常常表现为痤疮、雄激素性脱发、黑棘皮症、毛发呈现男性型分布。


5. 催乳素(PRL)
催乳素是由腺垂体分泌的一种多肽蛋白激素,主要功能是促进乳房发育及乳汁分泌。孕妇和新妈妈的催乳素水平通常很高,而未怀孕女性和男性的水平通常较低。

催乳素水平的异常升高常见于催乳素瘤、原发性甲状腺功能减退、部分抗精神病药物的使用等。


催乳素水平的降低常见于垂体受损的疾病,例如 Sheehan 综合征。




激素水平检测的时间和意义



月经周期可以按照卵泡的发育情况分为:卵泡期,排卵期和黄体期。在三个时期检测激素具有不同的意义。
✦ 卵泡期:女性内分泌检查的最佳时间是月经来潮第 2 ~ 3 天,此时为卵泡发育早期,各项激素水平都处于低值,更能够反应卵巢的功能,体现了基础激素水平。为临床最常见的激素六项检测时间。
✦ 排卵期:下次月经来潮前 14 天,此时主要检测项目为 E2、LH、P 的水平。主要目的是根据排卵前 LH 峰值、E2 和 P 水平,辅助判断排卵情况,可与 B 超卵泡监测协同运用诊断病情。
✦ 黄体期:最佳时间是下次月经前一周,即黄体期中期。此时 P 处于最高水平,可以根据 P 的水平评估是否发生排卵。
理论上,月经周期的任何时段都可以进行激素水平检测,只需根据不同时段的正常参考范围做出临床解读。
然而,大部分患者往往没有标准的月经周期,卵泡期和黄体期的时长不一致,导致排卵期和黄体期激素检测时间不准确。因此,月经周期第 2 ~ 3 天的基础激素水平检测,更具有参考价值。
对于进行性激素治疗的患者,需要在停药 3 个月后进行检测,更能真实反映自身激素调节情况。对于月经长期不来潮,或者用药之后需要评估药效的患者,则可以随时监测激素水平。


常见疾病的性激素变化






练习:病例分析



病例 1:24 岁,平素月经不规律,3 ~ 5 天 / 1 ~ 2 个月,量中,月经第 2 天性激素测定结果:
FSH:4.5 U/L,LH:13.2 U/L,E2:60 pg/mL,P:0.21 ng/mL,PRL:35 ng/mL,T:1.2 ng/mL。

解析:


P < 5 ng/mL,未排卵;LH > 10 U/L,而 E2 水平还没有高到要排卵的水平,加之 LH/FSH > 2,而且有高 T 血症。结合患者稀发排卵的病史,应该诊断为多囊卵巢综合征。高催乳素血症、早卵泡期稍高的雌二醇都符合 PCOS 内分泌特点。



病例 2:28 岁,闭经 3 年,既往月经 15 岁,5 ~ 7 天 / 1 ~ 3 个月,性激素测定结果:
FSH:54 U/L,LH:38 U/L,E2:30 pg/mL,P:1.5 ng/mL,PRL:11.2 ng/mL,T:0.2 ng/mL。

解析:


E2 处于早卵泡期水平,PRL 正常范围,FSH > 40 IU/L,结合闭经 3 年的病史,可以诊断卵巢早衰。



✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛


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<![CDATA[从产前诊断到产前治疗,胎儿医学将走向何方?]]> 2021-11-19 21:52:23.0 胎儿医学作为产科亚学科,在国外发展已经有二三十年的历史。近几年,国内胎儿医学的发展越来越受关注,然而由于起步较晚,专业人才缺乏,存在缺乏规范与约束等诸多不足。为了使胎儿医学技术健康有序发展,必须对胎儿医学的开展进行约束与规范。

在此背景下,2021 年 11 月 13~14日,由广东省生物产业协会、广东省第二人民医院主办,广州精科医学检验所有限公司协办的「第三届胎儿作为患者-胎儿医学知识及技术推广学习班」在广州国际生物岛召开,旨在促进胎儿医学相关领域的临床经验与学术成果交流,推动我国胎儿医学学科发展。

图片来源:现场拍摄

图片来源:现场拍摄


胎儿医学是一个新兴交叉学科

胎儿医学同所有的医学一样,重点不是医生,也不是学科本身,而是胎儿患者本身。胎儿医学远比成人和儿童医学更加复杂,需要在妈妈肚子里对 Mini 版的胎儿进行诊断、治疗、甚至是手术。胎儿医学不同于传统医学分科的发展趋势,逐渐细分拆分出很多亚专科,与之相反,它是一个多学科逐渐整合的过程,包括生化筛查、临床遗传、超声影像、产科临床、新生儿内科、新生儿外科等。这就对产科医生提出了更高的要求,要求产科医生不仅仅是自己专科方面的专家,还需要了解母亲-胎盘-胎儿系统的生理、病理、代谢情况,懂得如何在宫内进行相应的胎儿手术和术后的随访与管理,要成为超声的专家,会做遗传咨询,还要会做胎儿宫内手术,这是普通的产科医生无法完成的。为此,胎儿医学需要多学科合作:包括产科、影像科、检验科、新生儿科、儿外科及医学遗传学科等;胎儿医学需要最先进的技术:高水平的影像学诊断、高水平的分子诊断、高水平的手术操作、干细胞宫内治疗、基因编辑技术等。


产前诊断是胎儿医学的基础

出生缺陷的产前诊断是胎儿医学的基础,没有产前诊断就无法真正开展胎儿医学工作。然而出生缺陷仅仅是胎儿医学的一个重要组成部分,胎儿医学包括所有可能影响胎儿的疾病以及对这些疾病的诊断与治疗。除了染色体异常与结构缺陷外,双胎与多胎特别是复杂性双胎是胎儿医学关注的重点。虽然胎儿生长受限的病因比较复杂,也缺乏有效的治疗方法,但是对其的研究一直是胎儿医学的另外一个热点。目前胎儿医学的核心还是胎儿出生缺陷的产前诊断,因此本次会议讨论的焦点依旧围绕着产前筛查与诊断技术的交流与讨论。

  • 本期专家声音

专家:廖灿 教授

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图片来源:现场拍摄

广州市妇女儿童医疗中心的廖灿教授带来了主题为「产前外显子测序:临床实践中的困惑与对策」的报告,总结了目前国内外产前外显子测序(WES)的研究进展,并分享了自己团队的临床研究结果。廖教授首先提出,规范化地进行遗传学检测并在检测前后进行遗传咨询将影响临床处理和妊娠结局,因此 WES 的规范化管理尤为重要。接下来廖灿教授分享了有关高通量测序管理系统的工作经验,并通过 2 个典型病例展示了 WES 数据挖掘的过程,强调了在 WES 应用的过程中,应深入探究表型与基因型的关联性,评估临床一致性,并进行反复的核实验证,最终明确诊断,此外对于明确遗传背景的疾病,要注重分析外显子缺失重复、内含子变异及同义突变。


专家:尹爱华 教授

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图片来源:现场拍摄

广东省妇幼保健院的尹爱华教授带来了主题为「产前外显子组测序疑难病例(VUS)的分享与思考」的报告。尹教授首先指出临床意义不明的变异(VUS)是产前 WES 处理的困境,介绍 VUS 的定义及其三种情况,目前国际上对于 VUS 的争议聚焦于「报告与否」以及「解释程度」两个方面。随后尹教授结合典型案例,对两个常见临床问题——「先证者VUS,是否做产前诊断?」以及「产前超声结构异常 WES-VUS 的咨询?」给予了意见和建议。最后,尹教授分享了所在实验室在产前 VUS 临床处理流程的相关经验,提出实验室对于 VUS 变异需要制订自己的报告原则精准分级,对有争议的 VUS 定期 MDT 讨论,加强各方的沟通与交流。


专家:李东至 教授

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图片来源:现场拍摄

广州市妇女儿童医疗中心李东至教授带来了主题为「产前诊断技术的应用选择」的报告,主要是对各种侵入取材的方式进行了详细的介绍,包括羊水穿刺、绒毛穿刺、脐血穿刺,并结合实际案例对每种取样方式的适用时机、检测内容、以及需要注意的问题都做了详细的介绍,让大家在面临产诊技术的选择的时候能够清楚做出选择。


专家:蒋馥蔓 博士

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图片来源:现场拍摄

精科医学研发总监蒋馥蔓博士带来了题为「测序技术在 NIPT-Plus 和无创产前单基因病检测中的应用」的报告。报告回顾总结了自胎儿游离 DNA 发现以来,无创产前检测(NIPT)技术针对 T21、T18、T13 三种染色体非整倍体综合征在全球范围内大规模人群筛查中的成功应用。重点介绍了将 NIPT 的检测范围扩展到染色体微缺失/微重复、乃至单基因病的重要性和必要性。


报告分析比较了 NIPT-Plus 应用中的基于 SNP 和基于 WGS 这两种策略的技术差异、技术表现,总结了未来需要重点攻克的技术难点。同时,报告以相对单倍体型剂量(RHDO)这一技术策略为切入点[1],重点讨论了无创单基因病检测流程中,父母单倍体型构建这个关键环节的技术进展。分析探讨了基于 NGS 测序平台和基于单分子(nanopore)测序平台进行先证者非依赖的父母单体型构建方法,并介绍了精科研发团队在这些领域取得的新进展及 NIPT 技术在全球范围内大规模人群筛查中的成功应用。目前,NIPT 已作为一种重要的产前筛查技术应用在 T21、T18、T13 三种染色体非整倍体综合征的临床筛查中。但种常规 NIPT 筛查的检测范围有限,无法满足临床全面检测的需求。将 NIPT 的检测范围扩展到染色体微缺失/微重复、乃至单基因病已成为临床应用和科研攻关的重点领域。


专家:杜伯乐 先生

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图片来源:现场拍摄

精科医学信息分析总监杜伯乐带来了主题为「纳米孔测序在母胎医学中的应用」的报告,从测序仪发展史、纳米孔测序应用场景及纳米孔测序仪研发三个方面进行介绍。指出纳米孔测序仪以其长读长,低成本,操作简单,环境要求低等特性[2],在医学应用方面带来突破性变革。在 SV 检测及单体型构建方面优势明显。纳米孔应用分为基础研究、临床应用和现场检测三个方向[3]。在临床应用方面包括肿瘤、遗传病、感染三个类型。


精科医学 2021 年发表在 Scientific Reports 上的基于纳米孔测序的无创地中海贫血检测,表明未来纳米孔测序进行无创地贫检测适用大部分携带者[4],也将极大地促进无创产前检测单基因病在临床实践中的发展。


双胎是胎儿医学水平的最好体现

做胎儿医学的医生肯定躲不开双胎,双胎的诊断与处理几乎包括产前诊断与宫内治疗的所有方面。双胎需要做孕早期的颈项透明层厚度(NT)检测来预测染色体异常,需要在孕早期确定双胎的绒毛膜性,需要对胎儿进行结构畸形的超声筛查。如果是三胎以上的多胎,需要行减胎术,减胎之前需要确定绒毛膜性,需要排除胎儿染色体异常。如果是复杂性双胎,特别是 TTTS,需要行胎儿宫内手术(激光治疗)。如果有先兆早产,需要保胎治疗,监测宫颈管长度,必要时行宫颈环扎术。如果发生早产,则要有很好的 NICU。如果发生产后出血,需要有很强的产后出血的抢救能力,有保留子宫的能力(子宫压迫缝合、子宫动脉栓塞治疗)。双胎几乎囊括了母体医学和胎儿医学所有的技术和难题,因此,双胎是「产科之王」,是胎儿医学发展水平的最好体现。

  • 本期专家声音

专家:魏佳雪 教授

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图片来源:现场拍摄

广东省第二人民医院魏佳雪教授带来了主题为:「双胎妊娠--Double Trouble?」的报告,魏佳雪教授重点讲述双胎妊娠在产前筛查、NIPT、介入性产前诊断的不同于单胎的问题,以及单绒毛膜特有的并发症,特别是因胎盘血管交通支引起的双胎输血综合征及贫血多血质序列征;并介绍了如何挑战双胎妊娠特有 trouble,改变绒毛膜性或许是有效方法之一——提供人为的双绒毛膜胎盘,如胎儿镜激光治疗或多胎妊娠减胎——KCL、RFA 等


专家:周祎 教授

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图片来源:现场拍摄

中山大学附属第一医院周祎教授带来了主题为「双胎发育不一致带给临床的挑战」的报告。周祎教授介绍了双胎分类,双胎不一致,特别是 MC 双胎不一致,如何诊断 MC 双胎选择性胎儿生长受限,对 sIUGR 进行分型、预后和临床干预的咨询、MC 双胎不一致的遗传和非遗传因素,单绒毛膜 MC 双胎一胎胎死宫内后如何咨询存活胎儿的预后等内容,并分享了中山一院胎儿医学中心对 2013~2018 年的 2441 例双胎不一致的回顾性分析研究。


周祎教授认为双胎不一致是研究胎儿早期发育的很好的模型,临床表型与基因型的差异复杂,临床评估及预后复杂。


专家:罗艳敏 教授

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图片来源:现场拍摄

中山大学附属第一医院罗艳敏教授带来了主题为「双胎之一葡萄胎的鉴别与诊断」的报告,介绍了详细的诊疗过程,疾病的机制、预后、用到的辅助诊断技术等,正所谓「授人以鱼不如授人以渔」,罗教授介绍的双胎之一葡萄胎是临床上比较少见的病例,虽然案例少见,但是针对这一类特殊疾病的产前诊断思路流程与总结,将对后来者带来很大的参考价值,让大家少走弯路。


超声是胎儿医学最有力的「武器」

胎儿医学最有力的「武器」是超声,它等同于医生的眼睛与耳朵,离开超声无法谈胎儿医学。医生通过超声来了解胎儿宫内生长发育状况,尤其是胎儿结构方面,包括早孕期产前筛查。在欧美国家,最著名的胎儿医学专家都是最好的超声专家。目前国内许多三甲医院的超声水平已达到国际水平,甚至超过许多国家,但由于国内特殊的制度,超声医生与孕妇的咨询与治疗分开,因此,超声医生只局限在技术层面,从胎儿医学专家的角度来讲,下一步的发展应该是超声与胎儿医学有机的结合起来。


  • 本期专家声音

专家:陈敏 教授

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图片来源:现场拍摄

广州医科大学附属第三医院陈敏教授带来了主题为「NGS 时代的早孕期筛查」的报告,首先介绍了早孕期超声的 7 个目的,包括确定孕周、诊断死胎/异常妊娠、诊断多胎妊娠、诊断/预测胎儿生长异常、基于 NT 检测的胎儿染色体异常的早期筛查与诊断、结构畸形的筛查与诊断、评估子宫动脉多普勒,用于子痫前期的预测和预防。


陈敏教授介绍到半数的胎儿结构畸形可在早孕晚期(11 周~13 周 6 天)被诊断,严重或者致死性畸形的早期诊断,可提供给胎儿父母继续妊娠或者终止妊娠的选择。这样孕妇拥有早孕期确定胎儿异常或正常的机会,这使得早孕期筛查成为胎儿先天畸形筛查必要的第一步。随后对胎儿染色体异常的早期筛查和诊断进行了细致的介绍,指出 NT 增厚与非整倍体、心脏异常和综合征密切相关,NT 检查时也可以进行基本的结构检查,此外中孕期详细的超声检查不要放弃。


专家:王红英 教授

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图片来源:现场拍摄

广州市妇女儿童中心王红英教授带来了主题为「胎儿中枢神经系统超声检查规范与病例分析」的报告,王红英教授建议评估时机在中孕期进行,包括颅脑及脊柱。先给大家介绍了如何通过基本切面进行诊断分析的技术要点,然后分享了许多详实的临床案例,比如无脑儿与露脑畸形、脑膨出、脊柱裂、透明隔腔异常等,让听众受益匪浅。


最后,王红英教授认为胎儿期神经系统快速发育,要熟悉不同孕周神经系统结构;规范的切面扫查是正确诊断的前提;熟悉相关解剖结构有助于检查;相同征象可能有不同病因,而相同疾病亦可能有不同表现。


宫内治疗也是胎儿医学的重要组成部分

胎儿宫内治疗,包括手术治疗和基因治疗,是胎儿医学的重要组成部分。效果最好、做得最多的胎儿宫内手术是复杂性双胎的治疗,特别是双胎输血综合征(TTTS)的激光治疗,Rh 溶血的宫内治疗也比较成熟。但是宫内的其他胎儿外科手术治疗还处于探索阶段。宫内干预的成功与否并非只取决于技术本身,更在于施术者对于疾病的深入理解,这需要系统的胎儿医学培训作为支撑。国内目前存在宫内干预缺乏规范化和同质化的问题,如何真正以病人为中心,规划区域性的胎儿医学中心,系统培训胎儿医学亚专科医生是当下亟待解决的课题。

  • 结语

胎儿医学的从业者感悟到胎儿医学是诊断:专业的影像学诊断、精准的分子遗传学诊断;胎儿医学是咨询:基于循证医学数据的客观的医学咨询、心理咨询、伦理咨询;胎儿医学是帮助:帮助患者作出最适合自己的选择。


当前大力发展胎儿医学的意义只有一个,那就是希望所有的父母都能生育出健康的新生儿,及时发现胎儿发育异常,及时进行处理及治疗。胎儿医学的出现是对经典产科认识的改变,在过去的几年里,中国胎儿医学发展迅速,似乎进入了「军备竞赛」的状态,但胎儿医学中心的建立而非一朝一夕之力,它需要多学科的团队合作,需要有一个相互支撑的学科群来支持,建立真正的胎儿医学中心,做好真正的胎儿医学,我们要做的是:制度先行!规范先行!培训先行!


短暂的相聚总是如此令人不舍,满满的收获却是那么令人欢愉,期待我们下一次的相聚。


参考文献:

[1] Lo Y M D, Chan K C A, Sun H, et al. Maternal plasma DNA sequencing reveals the genome-wide genetic and mutational profile of the fetus[J]. Science translational medicine, 2010, 2(61): 61ra91-61ra91.

[2]Logsdon, G.A., Vollger, M.R. & Eichler, E.E. Nat Rev Genet 21, 597–614 (2020). 

Sedlazeck F J, Lee H, Darby C A, et al. Nature ReviewsGenetics, 2018: 1.

[3] Wang, Y., Zhao, Y., Bollas, A. et al. Nanopore sequencing technology, bioinformatics and applications. Nat Biotechnol (2021).

[4] Jiang F, Liu W, Zhang L, et al. Noninvasive prenatal testing for β-thalassemia by targeted nanopore sequencing combined with relative haplotype dosage (RHDO): a feasibility study[J]. Scientific reports, 2021, 11(1): 1-9.

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<![CDATA[空腹血糖 = 早餐前血糖?90% 糖尿病患者都测错了]]> 2021-11-15 10:14:17.0


「空腹血糖」控制不佳


燕子是我的大学校友,四十出头,八年前怀孕时患上了妊娠期糖尿病。
因为自己是医生,   她坦然地接受了注射胰岛素治疗来控制血糖,并且按照内分泌科医师的嘱咐,每日按时自行监测并记录 9 个时间点的血糖值,从不耽误。
很快她就发现了问题,为什么生活规律,胰岛素用量和饮食、运动也安排得很合理,清晨的空腹血糖却一直忽高忽低,始终不稳定呢?

调整治疗方案后无效


她赶紧到内分泌科找专业医师咨询,于是医生给她调整了胰岛素用量,指导她如何正确饮食和运动,燕子都认认真真照着做了,可空腹血糖还是不稳定,于是医生又给燕子调了几次血糖,可空腹血糖像是故意跟她作对,越来越乱,燕子心情也越来越不好,于是找我诉苦……、
听了燕子的遭遇,我先是安慰她不要着急,然后问了燕子几个问题:「你每天早晨几点测空腹血糖呢?」燕子说,「每天早晨起床后,我一般先照顾孩子、给家人做早餐、刷牙洗脸、打扫卫生等活儿都干完了,然后再测血糖。每天我 6 点半起床,大概 7 点 ~ 7 点半测血糖。」

错认空腹血糖 = 早餐前血糖


听到这里,我微微一笑。燕子问道,「空腹血糖不就是吃早餐前的血糖吗?难道我测血糖的时间有问题?」我点点头,这就是问题所在了。
我们都知道,在医院监测静脉血糖不足以让了解患者的病情变化,医生无法据此制定出合理有效的治疗方案。
而患者在家中每日快速监测指血血糖,看似简单却蕴含着许多不简单的道理,好多患者只知道每日检测八九次血糖,却不知道为什么要这样做。
燕子误以为空腹血糖就是早晨起来后,吃早餐前采血测定的血糖值,其实不然。

「空腹血糖」的正确含义  


人在起床后,机体也会随着大脑的清醒处于准备活动状态,体内各种激素水平开始活跃地变化,血糖水平也随着变化起来,特别是使用胰岛素治疗的患者,血糖水平更容易忽高忽低,这时测得的血糖值并不能完全反应夜间血糖的控制水平。
其实空腹血糖并不是饿着肚子测血糖。空腹是指隔夜、至少禁食 8 小时以上、醒后立即测定的血糖值。
因此,糖尿病患者醒来后第一件事应该是温水洗手,然后立即检测血糖,记录下血糖值再去干其他的事情。并且将此养成习惯,空腹血糖才能准确测量。如果测完空腹血糖后距吃早餐还有段时间,还可以将每日的晨起空腹血糖和早餐前血糖测得的结果进行比较,日后可提供调整用药的参考。

为何测了空腹血糖还要测早餐前血糖 ?


燕子不解地问,「为什么测了空腹血糖还要测早餐前血糖呢?」其实了解餐前血糖非常有用,   可以了解两餐中间的活动量和血糖变化,在不改变药物用量情况下,还可以依靠调整食物品种和进食量保证餐后血糖平稳。
听了我的解释,燕子的愁容渐渐舒展,她高兴地说,「测了这么久血糖,竟还不知道该怎么样正确的检测。从今天开始我把血糖仪放在床边 ,起来后洗洗手就先测血糖。」

再次见到燕子,她高兴地告诉我,现在空腹血糖控制地非常平稳了。

本文作者:洪云钢,安徽省合肥市第五人民医院内分泌科主任医师


编辑  | 玥廷、戴冬君

投稿  | daidongjun@dxy.cn  

题图 |  站酷海洛


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<![CDATA[兼职招募|用药助手邀您共建诊疗数据库]]> 2021-11-12 11:46:24.0 我们是做什么的?

用药助手是用来查药物说明书的?

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不!

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<![CDATA[遇到头痛发热的孕妇,你选对药了吗?一张表就够了]]> 2021-11-12 10:08:29.0 CMS用药情报站600x200.png


作者 /王雪

医院 /  吉林省妇幼保健院     


妊娠是一个比较漫长的过程,而孕期发烧非常常见,约有五分之一的孕妇在妊娠期至少经历一次发烧。而一些头痛、腰痛、神经痛等情况也是经常在妊娠期发生。


因此,产科医生经常会接到内科医生的会诊,孕妇能不能用退烧药?能不能用止痛药?甚至于,孕妇能不能用药?



孕期发热需要治疗吗?



现有文献证据支持妊娠期发热会引起后代不良健康风险增加,尤其表现在神经管缺陷、先天性心脏缺陷和口裂。


荟萃分析结果显示妊娠早期发热,一般指温度 ≥  38.9 ℃,可使上述风险增加 1.5~3 倍 [1]。


有更多的研究认为发热时退热药的使用可能具有保护作用,并有证据表明其应用似乎可减轻发烧相关的风险。


你知道解热镇痛抗炎药吗?



解热镇痛抗炎药是最常用的镇痛、退热药物,又名非甾体类抗炎药(NSAIDs),该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用 , 在临床上用于各种疼痛症状的缓解。


其用量仅次于抗生素,随着非甾体抗炎药使用的增多, 这类药物的安全使用问题也越来越受全社会关注,特别是在妊娠期使用 [2]。



那么,非甾体抗炎药的使用是否会增加患儿及母体的风险?何时使用会更安全?会增加哪些风险?


NSAIDs 为环氧化酶(COX)抑制药,其主要通过抑制 COX,进而抑制花生四烯酸生成前列腺素(PG)。PG 可协助子宫平滑肌收缩,对缩宫素有协同作用,故 NSAIDs 的使用可抑制子宫收缩并延长产程 [12]。


研究发现,尽管 NSAIDs 在妊娠早期及妊娠中期耐受良好,但在 受孕期间应避免使用,以免影响胚泡的植入。


另外,在妊娠 30 周后使用 NSAIDs 也可能 导致胎儿动脉导管过早闭合(PDA),引起新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)。


关于在妊娠期间使用 COX-2 抑制药的数据有限,已有研究发现 COX-2 抑制药可干扰胚泡植入。最近一项研究显示,宫内接触 COX-2 抑制药可能会增加先天性异常的风险。


因此,妊娠期间应避免使用 COX-2 抑制药。妊娠期间确需使用 NSAIDs 时,尤其是在妊娠 30 周后,推荐使用对乙酰氨基酚,其对 COX-1 和 COX-2 抑制作用较弱,但使用时间不宜超过 72 小时 [14]。


2021 年 6 月 8 日,加拿大卫生部(Health Canada)发布信息称,孕妇从怀孕约 20 周或以后开始使用 NSAIDs ,如阿司匹林 、布洛芬、萘普生、双氯芬酸和塞来昔布,可能会导致未出生婴儿罕见的、严重的肾脏问题,并可能导致羊水过少和其他可能的并发症 [15]。


各类 NSAIDs 药物妊娠期使用风险你了解吗?



下面,我们来介绍一下各类药物的具体使用和注意事项。



阿司匹林


FDA 分级:口服给药为 C 级,在妊娠晚期大量使用为 D 级。


大剂量阿司匹林(3 g/d 或更多)会增加分娩合并症、产前及产后出血的发病率。长期或间断应用大剂量阿司匹林可能与一些胎儿的动脉导管发生过早闭合及死产有关。


妊娠期使用低剂量阿司匹林(81 mg/d)的适应证主要包括预防死产、胎儿生长受限、早产和早期流产等。


2016 年一项 RCT 发现,615 名女性在妊娠之前即开始服用低剂量阿司匹林,并持续于整个孕期,低剂量阿司匹林的暴露并不会增加胎儿或新生儿不良结局 [3]。


同样,早孕期服用阿司匹林的队列研究也并未发现新生儿先天畸形风险增加。


仍需警惕的是,妊娠期阿司匹林应用可能与新生儿腹壁裂有关。


关于应该于 36 周停用阿司匹林还是可持续服用至分娩仍有争议。


《妊娠期低剂量阿司匹林的应用》指南认为分娩前停用低剂量阿司匹林并无明显获益,且停药时间与孕产妇或胎儿出血过多无关。同样,在未合用其他抗凝剂的情况下,低剂量阿司匹林的使用并不是椎管内麻醉的禁忌证 [4]。




对乙酰氨基酚


FDA 分级:口服给药为  B 级。


美国妇产科医师学会推荐孕产妇高热优先使用对乙酰氨基酚 [5]。在怀孕期间,常规使用对乙酰氨基酚通常被认为是安全的。


对乙酰氨基酚不影响血小板功能,分娩期应用不增加出血危险,而且早产儿颅内出血率也无增加,但不能长时间使用 [6]。


然而,现有证据表明,产前(包括妊娠早期及中晚期)暴露于对乙酰氨基酚 可能增加儿童患哮喘的风险。



同时,对乙酰氨基酚过量在妊娠期的妇女中是很常见的。

每天超过 4 克的摄入有肝毒性危险,大多数对乙酰氨基酚在肾脏排出前与葡萄糖醛酸或磺酸盐结合,在肝脏代谢成无毒代谢物。然而,一小部分被代谢成毒性更强的代谢物 n-乙酰-亚胺醌,在急性过量或慢性摄取时,它可能会导致肠周坏死和肝细胞死亡,最终可导致肝衰竭 [7]。


由于既往已确立妊娠的各个阶段使用标准治疗剂量的乙酰氨基酚表现出疗效和明显的安全性,故对乙酰氨基酚一直是已怀孕妇女解热镇痛的首选,似乎并不会增加先天畸形的风险。


但新数据表明,需要认真考虑妊娠妇女的对乙酰氨基酚使用,特别是 已生育有哮喘患儿的孕妇风险尤甚 [8]。




布洛芬


FDA 分级:口服给药为 B 级,妊娠晚期或临近分娩时为 D 级。


布洛芬在妊娠晚期应用可引起动脉导管收缩,影响胎儿循环,导致动脉导管闭合不全,临近分娩应用可引起难产及产程延长 [9]。




吲哚美辛


FDA 分级:口服给药 / 眼部给药 / 肠道外给药 / 直肠给药为 B 级,如持续使用超过 48 小时或妊娠超过 34 周以后用药为 D 级。


吲哚美辛短期使用是相对安全的,但在妊娠 32 周后使用可造成胎儿动脉导管收缩、狭窄,尤其是妊娠 34 周后应用超过 48 h,可导致胎儿动脉导管造闭 [10]。




萘普生


FDA 分级:口服给药为 B 级,妊娠晚期或临近分娩时为 D 级。


应用萘普生可能会延长产程,导致子宫动脉导管收缩、凝血功能异常、肾功能减退、血胆红素过多,继而引起新生儿缺氧窒息和持续性肺动脉高压 [11]。



总结



表 1 各类 NSAIDs 药物妊娠期使用事项

(点击图片看大图)



妊娠期用药原则

PRINCIPLE

1、用药必须有明确的指征,避免不必要的用药,能用单一品种就不要联合用药。

2、用药时,尽量选用无致畸胎作用的 A、B 级类药物,慎用 C 级药物,禁用 D、X 级药物。

3、妊娠期的用药剂量应恰当,尽可能使用最低有效剂量,用药时间尽可能短,否则可能对胎儿产生不良反应。

4、新药和老药同样有效时,应选用老药,因新药临床应用时间短。缺乏对胎儿安全性的可靠依据。

5、有些药物虽可能对胎儿有影响,但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病,则应于充分权衡利弊后使用,应根据病情随时调整用量,及时停药,必要时进行血药浓度监测。


最后,妊娠期妇女不能参与药品临床试验,妊娠期妇女用药只能依据动物试验和临床实践来累积经验,因此妊娠期用药需谨慎。只有做到合理用药,才能最大限度防止胎儿受到母体疾病和药物的影响。


策划:dongdong

投稿:zhaochen@dxy.cn

题图来源:站酷海洛


参考文献:

[1]  叶淑雅, 郑彩虹. 妊娠期用药咨询门诊的焦点问题与思考 [J]. 中国医院药学杂志,2021.


[2]  樊颖. 非甾体类抗炎药临床应用分析 [J]. 中国现代药物应用,2016,10(13):216-217.


[3] Ahrens KA,Silver RM,Mumford SL,et al.Complications and safety of preconception low-dose aspirin among women with prior pregnancy losses[J].Obstet Gynecol,2016,127:689-698.


[4]  单楠, 刘騱遥, 漆洪波.2018 美国妇产科医师协会「妊娠期低剂量阿司匹林的应用」指南要点解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7):788-792.


[5]  中华医学会围产医学分会,《中华围产医学杂志》编辑委员会. 孕产妇流感防治专家共识 [J]. 中华围产医学杂志,2019,22(2):73-78.


[6]  焦秀兰. 妊娠期用药安全的药物分析 [J]. 中国现代药物应用,2010,4(23):170-171.


[7]  张宝忠, 周鹏志. 妊娠期肝衰竭的病因研究进展 [J].Journal of Clinical Hepatology / Linchuang Gandanbing Zazhi,2018,34(9):2012-2016.


[8]  妊娠期间使用对乙酰氨基酚会增大儿童发生哮喘的风险 [J]. 中国妇幼健康研究,2017,28(3):316-316.


[9] Trφnnes JN,Lupattelli A,Nordeng H. Safety profile of medication used during pregnancy:results of a multinational European study[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf,2017,26(7):802.


[10]  周有旺, 梁业飞. 妊娠期急性上呼吸道感染安全用药分析 [J]. 临床合理用药杂志,2014,7(6):19-20.


[11]  王大猷, 张静华. 非甾体抗炎药在妊娠期与哺乳期应用的安全性评价 [J]. 药物不良反应杂志,2001,3(1):1-5.


[12] SCHOENFELD A,BAR Y,MERLOB P,et al. NSAIDs: maternal and fetal considerations [J]. Am J Reprod Immunol,2013,28( 3 /4) : 141-147.


[13] DANIEL S,MATOK I,GORODISCHER R,et al. Major malformations following exposure to nonsteroidal antiinflammatory drugs during the first trimester of pregnancy[J].J Rheumatol,2012,39( 11) : 2163-2169


[14]  陈诚, 黄银, 杨娇等. 胎盘内分泌与妊娠期常用药物安全性研究 [J]. 医药导报,2018,37(2):146-151.


[15]  加拿大提示妊娠 20 周以上使用非甾体抗炎药或可致未出生婴儿肾脏损害风险 [J]. 中国医药导刊,2021,23(8):621-621.


[16]  周有旺, 梁业飞. 妊娠期急性上呼吸道感染安全用药分析 [J]. 临床合理用药杂志,2014,7(6):19-20.


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<![CDATA[盘点:主任查房会问而你答不出来的 7 个问题]]> 2021-11-10 11:21:28.0

还记得那些年查房时被主任问得哑口无言的日子吗?当时只知哑口无言,过后才明白那都是成长的动力......

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药药常常问周围的医生朋友一个问题:
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<![CDATA[2021 年美国 CDC 有青霉素过敏史者管理的指南解读]]> 2021-11-02 10:20:59.0

青霉素和其他 β-内酰胺类抗菌药物在治疗性传播感染方面起着至关重要的作用。如青霉素被推荐用于所有临床阶段的梅毒治疗,并且没有经证实的替代疗法可用于治疗神经梅毒、先天性梅毒或妊娠期梅毒。头孢曲松是第三代头孢菌素,推荐用于治疗淋病。
然而临床中,大多数有青霉素过敏史的患者就不会给予 β-内酰胺类抗菌药物治疗,使得许多患者不能得到最佳的治疗。
为规范和指导有青霉素过敏史患者的管理,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》中对该类患者进行了特别地说明。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。

01 被高估的青霉素过敏率

青霉素是最常报告的过敏抗菌药物之一,美国人群中报告的青霉素过敏发生率约为 10%。但实际上,青霉素过敏经常被高估,大多数报告有青霉素过敏的患者能够耐受药物。
许多患者被错误的标记为对青霉素过敏,且因此无法从 β-内酰胺药物的治疗中获益。青霉素过敏标签的存在大大减少了患者的处方选择。此外,还会导致患者使用更昂贵且效果更差的药物,并可能导致不良后果,包括住院时间延长和感染风险增加。如多项研究表明,对青霉素或其他 β-内酰胺类抗菌药物过敏的人的手术部位感染率、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率和医疗保健使用率较高。
青霉素过敏的高发率是继发于对「过敏」一词的不精确使用以及对免疫球蛋白 E(IgE)介导的超敏反应、药物不耐受和其他可能特异反应之间的混淆不清。此外,大约有 80% 对青霉素存在真正 IgE 介导的过敏反应的患者在 10 年后会失去敏感性。
在马里兰州巴尔的摩的 STI 临床研究中,在报告对青霉素或另一种 β-内酰胺抗菌药物过敏的患者中,只有 7.1% 存在客观的青霉素过敏阳性检测结果。而在住院患者和其他合并症人群中,在报告有青霉素过敏史的患者中,经过验证的典型青霉素过敏率为 2.5%-9.0%。
02 与头孢菌素的交叉反应
青霉素和头孢菌素都含有 β-内酰胺环。这种相似的结构导致对这些药物的交叉反应性和对青霉素过敏患者中头孢菌素过敏反应的风险产生相当大的混淆。在大多数临床情况下,报告有青霉素过敏史的患者不能使用头孢菌素类抗菌药物(如头孢曲松)进行治疗。
与第一代和第二代头孢菌素(1%-8%)相比,第三代头孢菌素(例如,头孢曲松和头孢克肟)与 IgE 介导的青霉素过敏患者的交叉反应性较低(<1%)。此外,在报告对青霉素过敏的人中,继发于头孢菌素的过敏反应极为罕见,估计发生率为 1/52000。如一项研究显示,在接受头孢菌素(主要是第一代)治疗的 3313 名自我报告有头孢菌素过敏的患者中,没有出现发生过敏反应的病例。
对于过去 10 年内没有任何 IgE 介导的青霉素症状(例如过敏反应或荨麻疹)病史的患者,使用第三代和第四代头孢菌素和碳青霉烯类是安全的。
03 青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物过敏的验证
对报告有青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物过敏的患者进行的评估包括三个步骤:1)获取完整的病史,包括以前接触过的青霉素或其他 β-内酰胺抗菌药物;2)使用青霉素的主要和次要决定簇进行皮试评价;和 3)对于青霉素皮试呈阴性的患者,在直接进行指定的 β-内酰胺治疗前,先用 250 mg 阿莫西林进行口服激发试验。
对于青霉素(主要或次要决定簇)皮试呈阳性的人,通常不建议使用 β-内酰胺类抗菌药物治疗,而应使用其他有效的抗菌药物。对于青霉素类抗菌药物是唯一治疗选择的人(例如,神经梅毒患者或患有梅毒的孕妇),如青霉素皮试呈阳性,需要进行青霉素脱敏。对青霉素的脱敏方案应由过敏症专科医生执行,并且需要有监控的住院环境。
1. 青霉素皮试
使用主要决定簇类似物(青霉酰聚赖氨酸)和次要决定簇(苄基青霉素、苄基青霉素或青霉素的苄基青霉素异构体)的青霉素皮试可用于 IgE 依赖性青霉素过敏的皮试评估,并且可以可靠地识别出对青霉素有 IgE 介导反应的高危人群。直到最近,除青霉素 G 之外,美国青霉素皮试的主要决定簇仅有苄青霉素聚 L-赖氨酸(Pre-Pen)。该测试可识别出约 90%-99% 的 IgE 介导的青霉素过敏患者。剩下的未能识别的 1%-10% 的青霉素过敏是由于存在次要决定簇 IgE 抗体,标准做法是在皮试后口服阿莫西林 250 mg 并观察 1 小时(口服激发试验)。如果皮试和口服激发试验均为阴性,则 IgE 介导的过敏反应的风险接近于零,相当于从未报告过对青霉素过敏的人的风险。
2. 建议
有严重不良皮肤反应史(例如,Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症)和其他严重的非 IgE 介导反应(例如,间质性肾炎和溶血性贫血)的人不适合进行青霉素皮试或激发试验。这些患者应无限期避免使用青霉素和任何其他 β-内酰胺类抗菌药物,并应将其转诊至过敏中心进行进一步评估。同样,否认青霉素过敏但先前对头孢菌素有 IgE 型反应的患者,应转诊至过敏症专科医生处进行特定的头孢菌素测试。
有高危症状史(例如,过去 10 年内出现过敏反应)的人不应在门诊环境中使用青霉素或 β-内酰胺抗菌药物。此外,这些有高危症状的人不应在 STI 门诊环境中接受青霉素皮试或阿莫西林口服激发试验,并应转诊给过敏症专科医生进行进一步评估。
高危症状史包括青霉素或 β-内酰胺给药后出现以下情况:6 小时内出现过敏反应或严重的皮肤不良反应(如嗜酸性粒细胞增多和全身症状、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症或急性全身性发疹性脓疱病)和其他严重的非 IgE 介导的反应(例如,肾或肝损伤、溶血性贫血或血小板减少症)。
3. 头孢曲松的直接治疗方法
在确诊为 IgE 介导的青霉素过敏者中,与第三代头孢菌素的交叉反应较低。如果患者 IgE 介导的青霉素过敏为低风险,通常可以在门诊中使用第三代头孢菌素进行治疗,无需进一步检测。低风险病史包括一种非特异性症状(例如,胃肠道不耐受、头痛、疲劳或非荨麻疹性皮疹)。此外,青霉素或 β-内酰胺类过敏的家族史并不是 β-内酰胺类抗菌药物治疗的禁忌症。

4. 口服激发试验低风险的患者
如果患者仅有 IgE 介导的青霉素过敏的低风险病史,或仅提供家族史,则可以进行口服激发试验以证明是否存在过敏。如果反应发生在遥远的过去(>10 年),则可能性会进一步降低。严重阿莫西林介导的过敏反应的风险随着时间的推移而降低,并且很少见。如在 1972-2007 年期间,英国仅报告了 1 例阿莫西林药物过敏反应致死病例。
04 青霉素过敏的皮试
如果有迹象表明症状是继发于 IgE 介导的超敏反应,则应进行青霉素皮试。由于青霉素过敏测试不能测试多个次要决定簇,因此皮试呈阴性的人应进行口服激发试验以确认真正的阴性状态。
青霉素皮试结果为阴性的人,应随后进行阿莫西林口服激发试验,方可安全地接受常规青霉素治疗。皮试结果呈阳性且没有其他临床选择的人(例如,神经梅毒和孕妇梅毒)应转诊给过敏症专科医生并在开始治疗前进行脱敏。
1. 皮试程序
青霉素皮试包括使用皮试试剂识别有不良反应风险的人,然后用青霉素主要决定因素簇(Pre-Pen)和青霉素 G 进行初步针刺筛查,如果针刺结果为阴性,则进行皮内试验。应根据 Pre-Pen 试剂盒说明执行青霉素测试程序。盐水阴性对照和组胺阳性对照是该过程的一个组成部分。对于过去 7 天内服用过抗组胺药的患者,不应进行青霉素皮试。

怀孕期间的青霉素皮试被认为是安全的。对于报告有青霉素或 β-内酰胺过敏的孕妇,青霉素过敏是治疗妊娠期梅毒和 B 组链球菌感染以及剖宫产术前预防用药的重要考虑因素。但是,除非在可以提供额外支持服务的环境中,否则不应进行口服激发试验。
2. 被测人员的管理
皮试呈阳性的患者不应在门诊接受 β-内酰胺类药物,并应转诊给过敏症专科医生或青霉素过敏专家进行进一步评估。过敏测试结果应记录在病历中。应告知检测结果为阴性的患者,他们发生过敏反应的风险极低,相当于没有报告过敏史的人。如果需要使用青霉素或头孢曲松治疗,则可以安全给药。
3. 脱敏
对于有青霉素过敏记录并且没有治疗替代方案的人(例如,怀孕期间的梅毒和神经梅毒的人)需要脱敏。患者可能需要转诊到可以进行脱敏治疗的专科中心。

投稿及转载:xiangfeiteng@dxy.cn
图文:肺克不克肺

题图:站酷海洛

  参考文献 Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):80-82.                        

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<![CDATA[中华医学会系列精选指南上新|骨关节炎、白血病、白塞综合征诊疗一网打尽]]> 2021-10-27 14:18:59.0
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最新 & 重点指南是哪些?
本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。
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重点指南推荐:


>>点击查看《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》


骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种常见的关节退行性疾病,给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。规范化的OA诊断及治疗对临床工作和社会发展均有重要意义。《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》,最终形成30条循证医学推荐意见,旨在提高OA诊疗的科学性并最终提升以患者为中心的医疗服务质量。

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>>点击查看《中国成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)诊疗指南(2021年版)》

《中国成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)诊疗指南(2021年版)》发布,关于年龄<60岁的急性髓系白血病(AML)患者的治疗,指南这么说!

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>>点击查看《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2021版)》

儿童原发性免疫性血小板减少症(ITP)是指儿童期发生的一种获得性、免疫性、以无明确诱因的孤立性血小板计数减少为主要特点的出血性疾病。《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2021版)》涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题,形成了24条推荐意见。

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>>点击查看《白塞综合征诊疗规范》

风湿免疫疾病多数累及广泛,白塞综合征(BS)就是其中典型之一。BS临床表现多样,以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害为主要表现,还可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道等多器官多系统,连名字都有两个,BS也叫白塞病(BD)。


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推荐阅读:

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<![CDATA[【用药问答】重度妊高征孕妇首选解痉药物为?]]> 2021-10-21 16:12:55.0 顶图.png

【今日问答】

重度妊高征孕妇首选解痉药物为?

A. 硫酸镁

B. 哌替啶

C. 肼苯哒嗪

D. 阿托品

E. 甘露醇

答案:A

解析:本题为纯记忆题,硫酸镁是子痫治疗的一线药物,也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物(A 对)。哌替啶为镇静类药物(B 错);肼苯哒嗪为降压药(C 错);阿托品抑制胆碱能纤维,主要用于治疗人工流产综合反应(D 错);甘露醇主要用于脑水肿(E 错)。

>> 上期问答:能松弛支气管,减轻支气管黏膜水肿的最佳药物是?

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【延伸问答】

妊高征孕妇伴脑水肿时首选药物是?-(E)

A. 硫酸镁

B. 哌替啶

C. 肼苯哒嗪

D. 阿托品

E. 甘露醇

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关于重度妊高征的治疗,下列哪项不适宜?-(D)

A. 解痉,镇静,防止抽搐

B. 在解痉的基础上,扩容利尿

C. 适时终止妊娠

D. 严格控制钠盐摄人量,防止水肿加重

E. 扩容剂的选择,胶体溶液优于晶体溶液

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妊高征时 24 小时尿蛋白定量达到或超过下述何项,可列为重度子痫前期?-(C)

A. ≥ 1.0 g/24 h

B. 3.0 g/24 h

C. 5.0 g/24 h

D. ≥ 10 g/24 h

E. ≥ 15 g/24 h

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<![CDATA[最新专家共识!妊娠期 GBS 筛查范围扩大了,细化用药方案来了!]]> 2021-10-20 16:08:43.0

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B 组链球菌 (group B streptococcus, GBS) 又称无乳链球菌 (Streptococcus agalactiae),是一种常定植于人类生殖道、胃肠道及小婴儿上呼吸道的革兰阳性球菌。GBS 是婴儿、妊娠女性及有基础疾病成人的重要致病菌 [1,5]。


近期新发布的《预防围产期 B 族链球菌病(中国)专家共识》在妊娠期 GBS 筛查、妊娠期 GBS 菌尿的用药选择、预防性使用抗生素等方面提更细致的意见。因此,笔者梳理资料、总结重点与大家分享。

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一、妊娠期 GBS 筛查 


1、筛查时机:


指南推荐:


(1)对所有孕  35~37 周的孕妇进行 GBS 筛查,孕期患 GBS 菌尿者或既往有新生儿 GBS 病史者可直接按 GBS 阳性处理。(推荐等级 1B)


(2)GBS 筛查有效期为 5 周,若 GBS 阴性者超过 5 周未分娩,建议重复筛查。(推荐等级 1B)[1,5]。


2、筛查方式:


GBS 普遍筛查仍然是以阴道直肠培养为金标准。先后采集阴道下段(不用内窥镜)和直肠(通过肛门括约肌)2 个部位,提高 GBS 培养阳性率。


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二、用药指征及用药方案


用药时机:


1、进入产程或胎膜早破后尽早用药。


2、对于条件不足的机构,推荐基于危险因素(产时发热 ≥ 38 ℃、早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂 ≥ 18 h)进行预防性治疗。(推荐等级 1B)


新的专家共识给出了更加详细、具体的用药方案 [1,2,5]



  • 使用抗生素前推荐对孕妇行青霉素皮试。若皮试阴性,首选静脉输注青霉素  G 负荷量 500 万单位,之后 250~300 万单位每 4 小时 1 次至分娩,或静脉输注氨苄青霉素负荷量 2 g,之后 1 g 每 4 小时 1 次至分娩。


  • 若皮试阳性,可在头孢类抗生素不过敏或头孢唑林皮试阴性的情况下选用头孢唑林,用法为静脉输注头孢唑林负荷量 2 g,后 1 g 每 8 小时 1 次至分娩;


  • 若头孢也过敏,则根据 GBS 菌株对克林霉素的药敏情况进行选择,若对克林霉素敏感,选用克林霉素,若不敏感,选用万古霉素;


  • 若既往青霉素过敏者此次未行青霉素皮试,根据既往过敏表现,发生严重过敏反应的风险较低时可选用头孢唑林;若发生严重过敏反应的风险较高可在  GBS 菌株对克林霉素敏感时静脉输注克林霉素 0.9 g 每 8 小时 1 次至分娩;


  • 若 GBS 菌株对克林霉素耐药,可选用静脉输注万古霉素 20 mg/kg 每 8 小时 1 次,单剂最大剂量为 2 g,单次输液时间应长于 1 h,若单次用药剂量 >1 g,输液速度应为 500 mg/30 min,肾功能不全患者应根据肾功能计算用药剂量;


  • 如果没有进行药敏试验或结果未回,应首选万古霉素作为分娩期的预防用药。一旦怀疑宫内感染,应换用覆盖包括  GBS 在内的多种微生物的广谱抗生素。


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三、特殊情况的处理


1、妊娠期无症状菌尿(GBS)的处理:


妊娠期间是否只要发现无症状性 GBS 菌尿就需治疗,取决于尿液中细菌数量,即菌落形成单位 (CFU)/mL:以菌尿 ≥ 104 CFU/mL 为界定值 [1,2.,5]。


(1)若 ≥ 104 CFU/mL:


措施:严重菌尿需要抗生素治疗联合后续产时化学预防;


药物:通常包括阿莫西林、青霉素或头孢氨苄。这些药物不会增加妊娠不良结局和致畸效应的风险。如果患者对青霉素类及头孢菌素类存在 IgE 介导的严重超敏反应,并且分离株对克林霉素敏感,则克林霉素是唯一的口服替代药物。如果分离株对克林霉素耐药,则必须检查并证实变态反应性质,最终可能需要脱敏 [2,3]。


疗程:妊娠期无症状性菌尿的最佳治疗持续时间不明,通常给予 β-内酰胺类抗生素治疗 5-7 日。治疗后必须证实尿中无菌,并在整个妊娠期常规产检时,定期开展尿培养筛查以检测菌尿是否复发;


(2)菌尿 <104 CFU/mL:


虽然 CDC 和 ACOG 指南推荐 GBS 菌尿 <104  CFU/mL 时无需上报,但许多实验室仍会上报这些低菌落计数。无症状性菌尿低于该阈值时,通常不采取治疗;但其依然反映了肛门生殖器细菌定植,并提示需行产时化学预防;


2、妊娠期 GBS 膀胱炎的处理:


诊断:如果临床表现为尿频、尿急、排尿困难而无发热,并且尿培养结果阳性,则可诊断为膀胱炎;


药物选择:口服抗生素治疗方案与无症状性 GBS 菌尿的方案相同(详见上述),常在治疗后复查尿培养证实细菌清除。


分娩时处理措施:GBS 膀胱炎患者应在分娩时接受产时药物预防,以防止新生儿感染。由于 GBS 菌尿提示肛门生殖器 GBS 定植,而且无论是否治疗菌尿,定植均会持续存在,故只要证实有 GBS 菌尿,随后妊娠期不应再次筛查 GBS 直肠/阴道定植 [1,5]。


3、妊娠期肾盂肾炎的处理:


诊断:如果临床表现为发热、尿路症状、恶心/呕吐、腰痛和/或肋脊角压痛,并且尿培养结果阳性,则可诊断为妊娠期肾盂肾炎。


治疗措施:经验性治疗包括静脉补液和静脉给予抗生素。如果确认 GBS 为肾盂肾炎的致病菌,则可予以青霉素 G 治疗,总疗程 10 日,并根据临床改善情况来调整治疗。对于无其他并发症的患者,在发热和其他严重症状消退后,可以继续给予口服药物治疗,例如阿莫西林或头孢氨苄。


如果患者对青霉素类和头孢菌素类存在 IgE 介导的严重变态反应,应给予万古霉素直到实现临床及微生物学缓解 (即尿培养阴性)。口服克林霉素可用于完成疗程,例如疗程 10-14 日,具体取决于临床疗效。


(说明:尽管克林霉素不是肾盂肾炎的典型治疗用药,但它在这种受限情况下是合理选择。已知或疑似克林霉素耐药的情况下,若患者出院前能够耐受口服头孢氨苄试用剂量,则可采用这种替代方案。此外,也可静脉给予万古霉素完成疗程。)


产时处理措施:对于存在 GBS 肾盂肾炎的女性,应在分娩时给予产时化学预防,以防止新生儿感染。由于 GBS 菌尿提示肛门生殖器 GBS 定植,而且无论是否治疗菌尿,定植均会持续存在,故只要证实有 GBS 菌尿,随后妊娠期不应再次筛查 GBS 直肠/阴道定植。


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总结


妊娠期 GBS 定植是一个不容忽视的问题。对孕妇进行 GBS 定植筛查,围产期预防性使用抗生素,能够显著减少母婴侵袭性 GBS 病发生率,改善母儿结局。

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最新共识限时免费读:
>>点击查看《预防围产期 B 族链球菌病(中国)专家共识》

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[1]Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797[J]. Obstet Gynecol, 2020, 135(2): e51-e72.

[2]Ding Y, Wang Y, Hsia Y, et al. Systematic review and meta-analyses of incidence for group B streptococcus disease in infants and antimicrobial resistance, China[J]. Emerg Infect Dis,2020, 26(11): 2651-2659.

[3]Russell NJ, Seale AC, O'Driscoll M, et al. Maternal colonization with group B streptococcus and serotype distribution worldwide:systematic review and meta-analyses[J]. Clin Infect Dis, 2017,65(suppl-2): S100-S111.

[4]Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria:2019 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis, 2019,68(10):e83-e110.

[5]中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组.预防围产期B族链球菌病(中国)专家共识[J].中华围产医学杂志,2021,24(8):561-566.

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<![CDATA[值班日记 | 罕见的产科「死亡波」,我是这样处理的]]> 2021-10-14 10:19:36.0

比教科书还教科书的正弦波

半夜 23:35,即使在值班,没事也好去睡了。带上电脑,到了值班室,刚铺好床,来了一通电话。
看到来电显示的那个号码,我心里一惊,翠翠——急诊守门的小伙伴那可是老江湖了,轻易不打电话。
「嗯,翠翠?」
「丽姐,有个 36+4 周,胎动减少来的,胎监不好,你来看看」。


「你先把胎监图拍给我,我同时过来」。


跑到产房门口,换鞋的刹那,看到了那张胎监图,乖乖,如假包换的正弦波,心跳立马加速,给翠翠回了 4 个字「赶紧,就地」。同时给展鹏打个电话,让他带上急诊一套签字纸立刻赶去急诊。


正弦波基线变异大部分缺失伴部分微小变异,宫缩后晚期减速 

5 min 内准备完毕

跑到急诊,迅速了解了一下情况,孕妇还在做着胎监,胎监机器一个个正弦波吐出来,正弦波的出现说明胎儿存在着严重的危险,是胎儿濒临死亡的征兆,围产儿死亡率高达 50%~75%。


妥妥的死亡波,必须要快,用力深呼吸,和茫然的孕妈交待情况的严重性,手术签字,虽是后疫情阶段,都要核酸阴性才能住院,核酸已经来不及了,住院部没法进去,手术室没法去,只能急诊抢救室的手术室就地。


5 分钟内联系好麻醉、手术室、新生儿、产房迅速急诊抢救室的手术室集结,开始干活。

麻醉小潘特别给力,一针见效。


消毒铺巾划皮千万遍曾经做过的步骤容不得慌乱,切开子宫,羊水清,抱出的宝宝不是一般的白净,用雪白也不为过,幸好反应良好,口鼻粘液挤净后顺利哭了。



那一刻,我的脑海中放起了烟花,快乐超出了尘世的幸福,大家也都松了一口气,断脐交给台下严阵以待的儿科医生。

罕见不等于此生不见

检查了下胎盘,没有早剥,水肿很明显,脐带也有部分水肿。
剩下的手术节奏自在掌握,台上没有了紧张氛围,手术很快结束了,宝宝的血报告也回来了,血红蛋白只有 44 g/L,酸中毒,高钾,低血糖,很明显胎儿在产前已经处于严重贫血状态,胎母输血综合征可能。
工作这么多年,真正碰到自己手上处理的正弦波可以用罕见两字形容,罕见不等于此生不见,知识需储备,突然就会用上了。古人云:才不近仙者不可以为医,德不近佛者不可以为医,医路漫漫,尚需修行。

知识拓展

查阅了相关资料,对胎母输血综合征需掌握以下知识点,给同行们参考:

是指无创伤既往史且无临床/组织病理学胎盘早剥证据的胎母输血。


绝大多数自发性胎母输血的出血量少,不具有血流动力学意义,但可能导致同种异体免疫反应。这类出血的频率和出血量会随孕龄增加而增加,分娩时达到高峰。


自发性大量 FMH 要少见得多。急性大量 FMH 可导致胎儿血流动力学迅速衰竭和死亡,而出血量不大的慢性 FMH(即间歇性复发性 FMH) 可导致胎儿贫血和胎儿水肿,具体取决于胎儿增加红细胞生成和代偿持续失血的能力。
●  自发性胎母输血 (spontaneous fetomaternal hemorrhage, FMH) 定义为满足以下一项或两项条件:

FMH ≥ 胎儿血容量的 20%,因为这种程度的失血与胎儿出现并发症或死亡有关。


FMH 伴大脑中动脉收缩期峰值流速 (MCA-PSV)≥ 1.5 中位数倍数 (MoMs),因为这与中度或重度胎儿贫血有关。


●  自发性大量 FMH 可发生于妊娠期任何时间或分娩时。胎儿死亡可能是急性大量出血的首发表现。大量但非致命的急性 FMH 或间歇性 FMH 导致逐渐累积的大量失血时,首发表现可能为胎儿水肿和/或异常胎心率 (FHR) 图形和/或胎动减少。某些大量 FMH 没有体征或症状。产前 FMH 最常见的首发症状是胎动减少或消失。
●  只有当医生意识到临床情况与 FMH 有关并行 FMH 检测时,才能够发现大量 FMH。大多数这类临床情况都极其严重,而不太严重的病例没有异常临床表现且产前或产后常规实验室检查不包括 FMH 检测,因此可能被遗漏。
出现下列临床情况时,若原因不明,我们建议检测有无自发性母胎输血:

▲ 非免疫性胎儿水肿伴 MCA-PSV ≥ 1.5MoMs

胎心率呈正弦波形伴 MCA-PSV ≥ 1.5MoMs

▲ 死胎/死产

▲ 新生儿贫血


● Kleihauer-Betke 酸洗脱法和流式细胞术都可用于诊断 FMH。应计算出胎儿失血量占估计胎儿胎盘血容量的百分比。无论原因如何,胎儿检查结果不良的患者通常都需紧急分娩。
●  推荐剖宫产,以防止持续性 FMH 导致胎儿状态进一步恶化。应告知儿科团队新生儿可能存在贫血,并送胎盘组织行组织病理学评估。
●  胎儿/新生儿的结局取决于胎儿失血速度以及相对于胎儿胎盘总血容量的出血量。
●  已有病例报告发现连续妊娠中有明显复发性 FMH。

参考资料:uptodate


题图:站酷海洛

来源:妇科大夫伊小米

投稿邮箱:1064804870@qq.com  

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<![CDATA[血糖控制了,患者却陷入昏迷!降糖过快四大隐患,不可不知]]> 2021-10-12 10:30:37.0 ‍‍用药情报站.png
众所周知,高血糖是导致糖尿病急、慢性并发症的重要危险因素。急性高血糖可引起「酮症酸中毒」、「高渗性昏迷」等糖尿病急性并发症;慢性高血糖则可导致心脑血管疾病、肾脏损害、视网膜病变、神经病变以及糖尿病足坏疽等慢性并发症。
正因如此,糖尿病患者都恨不得马上就把高血糖降下来,有些患者甚至到了血糖一天不降,终日寝食难安的地步。
不可否认,严格控制血糖对预防和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展非常重要,但是,是不是血糖降得越快越好呢?在回答这个问题之前,让我们先来看看下面几个临床快速降糖的实例。

隐患一:引起「低血糖反应」


病例 1
张先生,男,40 岁,某公司业务员。前不久单位体检发现血糖升高,空腹血糖 12.0 mmol/L,餐后 2 小时血糖 16.0 mmol/L,确诊为 2 型糖尿病。
自此之后,张先生开始严格控制饮食并口服降糖药物治疗,一周后复查,空腹血糖:6.5 mmol/L,早餐后 2 小时血糖:9.0 mmol/L,午餐前血糖:7.0 mmol/L,均接近正常,但他本人感觉乏力、头昏,午餐前心悸、出汗、颜面潮热,用他自己的话说,查出糖尿病之前,虽然血糖高点,但没觉得身体哪儿不舒服,现在血糖倒是降下来了,反而浑身不得劲。
病例解析
病例中的这位张先生血糖控制良好,期间也没发生低血糖,之所以感觉不适,是因为此前患者长期处于高血糖状态,机体对这种内环境已经比较适应了,一旦血糖在短期内快速下降,患者反而很难一下子完全适应而出现头晕、心悸、乏力等各种不适。
临床把这种具有低血糖症状但血糖值正常的现象,称之为「低血糖反应」,其症状表现轻重也因每位患者年龄、基础血糖水平、自我调节能力、机体敏感性等不同而存在个体差异。经过一段时间的适应,上述症状会逐渐减轻或消失。

隐患二:导致「低血糖昏迷」


病例 2
李大爷患糖尿病多年。日前,因咳嗽、咳痰一周,伴恶心、呕吐 2 小时急症入院。门诊 CT 检查示双肺炎症,随机血糖 28.0 mmol/L,尿酮体(++++),诊断为:1. 肺部感染;2. 糖尿病酮症酸中毒。
值班医生立即给予快速大量补液,静脉点滴胰岛素,3 小时后查血糖 8.2 mmol/L,但随后不久,病人出现嗜睡、意识模糊、呼之不应,急查血糖为 1.6 mmol/L,经内分泌专家会诊,考虑昏迷是由于胰岛素没及时减量所导致严重低血糖及脑水肿所致。
经过静脉补充葡萄糖、甘露醇脱水治疗后,患者转危为安。
病例解析
在抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷这类危重患者时,虽然要求把病人血糖尽快控制下来,但对降糖速度也有一定限制,每小时血糖下降速度不宜超过 5.6 mmol/L(100 mg/dL)。
否则,由于血液渗透压的改变,患者很容易发生脑水肿,引发意识障碍,而且,快速降糖很容易矫枉过正,导致严重低血糖昏迷甚至猝死。
对于酮症酸中毒等糖尿病急性并发症,目前临床上多采用持续、小剂量胰岛素静脉滴注的方法控制血糖。胰岛素以 0.1 U/kg·h 的速度静脉滴注,在治疗过程中,应每 1 小时监测一次血糖,根据血糖检测结果,及时调整胰岛素用量,确保血糖安全平稳地降至正常水平。
需要特别指出的是,老年人由于机体各脏器调节功能下降、神经感觉衰退,比年轻人更易发生低血糖,尤其是无症状性低血糖症发生率较高,因而危害更大。有鉴于此,老年糖尿病患者的血糖控制标准宜适当放宽,即空腹血糖小于 8.0 mmol/L,餐后 2 小时血糖小于 10.0 mmol/L,目的是避免低血糖的发生。

隐患三:导致「视力下降」


病例 3
王女士,58 岁,退休教师,有十余年的糖尿病史,长期口服达美康等降糖药物。近一年来,药效越来越差,加大剂量也无济于事,血糖长期居高不下,于是到医院就诊。医生告诉她:像她这种情况属于「口服降糖药继发性失效」。
在医生的建议下,王女士开始接受胰岛素治疗,短短两三天血糖就降下来了。血糖虽然不高了,但王女士却出现了视物模糊等症状。
眼底检查排除了糖尿病眼底病变,那么,王女士的症状是怎么回事呢?
病例解析
血糖快速升高可使血浆渗透压升高,房水渗透压相对降低,房水渗入晶状体内,晶体屈光度增加,表现为「近视」;
血糖快速下降可使血浆渗透压降低,房水渗透压相对升高,造成晶状体脱水,晶体屈光度减低,表现为「远视」。
由此可知,血糖明显波动可以造成眼球屈光度的改变而引起视物模糊。这种由血糖波动引起的视力模糊往往是一过性的,并不是真正的眼底病变,待血糖逐渐平稳之后会自行消失,通常不需要药物治疗。


隐患四:导致「血糖波动增加」


病例  4
刘女士是位准妈妈,怀孕快 7 个月了,半月前查出妊娠糖尿病,在医生的建议下,每天三餐前注射速效胰岛素。但血糖老是忽高忽低,始终不稳定。
经过了解得知,刘女士因为怕血糖高影响胎儿,一查血糖高点,就擅自加大胰岛素用量,由于上调幅度过大,经常出现餐后低血糖,并导致下一餐前的血糖反跳性升高。
病例解析
如果降糖过快,在相对低血糖时期,机体会增加肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等升糖激素的分泌,引起血糖反跳性升高,血糖忽高忽低、反复波动比持续高血糖带来的危害更大。


总结

由此可知,高血糖固然害处多多,但降糖也并非越快越好。
血糖降得太快,不仅病人身体难以适应,而且很容易矫枉过正,导致严重低血糖昏迷而危及生命,一次严重低血糖所带来的危害足以使一辈子控糖的付出化为乌有。不仅如此,低血糖还会引起反跳性高血糖,加剧血糖波动,不利于血糖平稳控制。
因此,降糖一定要循序渐进,不可急躁冒进。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[发热到 39 ℃ 才能药物退热?盘点关于发热的 9 大误区!]]> 2021-10-09 10:18:16.0 CMS用药情报站.png

发热是临床常见的症状,对发热的认识和治疗有一些知识点容易出现错误,甚至可能危及生命。特列出常见的 9 点误区,供大家参考。


01、体温升高 = 发热?


正常成人体温维持在 37 ℃ 左右,昼夜波动范围 ≤ 1 ℃。某些生理情况也会出现体温升高,如剧烈运动、月经前期、心理性应激等,称之为生理性体温升高。
当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超出正常范围,称之为发热。


(不同类型体温升高的区别)


02、发热都是有害的?


发热被认为是机体重要的防御机制,中等热度可能有利于提高宿主的防御功能,如促进白细胞向感染局部游走和包裹病灶、增强某些免疫细胞的功能等。
但高热可明显增加代谢率,引发过度免疫反应,引起酸碱平衡紊乱、细胞蛋白变性、组织缺氧、多系统损伤,甚至出现意识改变。


03、发热 = 感染?


感染性疾病一直是引起发热的最主要病因,但非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎等引起的发热也不在少数。
盲目给予抗感染药物治疗,不仅造成经济上的巨大浪费、病原学检查的阳性率下降,还可能导致药物不良反应、药物热、二重感染、产生耐药菌等情况,对原发病的正确诊断造成干扰。
所以,抗感染药物不应作为常规诊断性治疗的手段。
这里附上一张发热诊断流程图作为参考。


04、体温越高病情越重?


对于 1 月龄至 3 岁病因不明急性发热的儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度,发热时间长短也不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。
对于成年患者来说,发热程度与个体反应的强弱有关,如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。


05、发热到 39 ℃ 才能药物退热?


2016 年版《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出:肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5 ℃,腋温 38.2 ℃),或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童,推荐口服对乙酰氨基酚或布洛芬退热。
2017 年版《发热待查诊治专家共识》指出:对于体温 ≤ 39 ℃ 的发热,建议维持水、电解质平衡而无需处理发热。
但我们知道,体温每升高 1 ℃,基础代谢率提高 13%,心率约增加 18 次/分。对于发热可能加重病情或促进疾病的发生发展或威胁生命的那些患者,应充分评估退热治疗的获益与风险,不失时机地及时解热。
以发热儿童为例,退热治疗的首要目标是提升孩子的整体舒适度,当出现活动、睡眠以及行为改变时,可使用药物退热。重点强调的是整体舒适性和危重疾病的症状,并非一度强调正常体温。


06、发热的「三素」治疗方案?


经常有医师将「糖皮质激素+抗生素+维生素」作为发热患者的常规处方。尽管糖皮质激素具有良好的退热作用,但其可能增加诊断难度、诱发二重感染、致使感染播散,指南明确指出糖皮质激素不能作为退热药物使用。
2017 年版《发热待查诊治专家共识》指出:抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。维生素 C 作为人体重要的水溶性维生素之一,有其固有的生物学功能,大剂量维生素 C 治疗发热缺乏循证医学证据。


07、布洛芬、对乙酰氨基酚交替使用退热更佳?


布洛芬和对乙酰氨基酚都属于 NSAIDs,通过抑制前列腺素合成而发挥解热镇痛作用,不建议联合或交替使用布洛芬和对乙酰氨基酚。超说明书剂量使用布洛芬或对乙酰氨基酚,将增加对肝肾功能损害的风险,严重可致死。(呼吸时间过往文章 《患者将这两种药物混合服用,结果住进 ICU!中就有类似案例。)


08、酒精擦浴退热?


酒精擦浴禁用于儿童!因为高热时行酒精擦拭,会使患儿通过呼吸道和皮肤吸收大量的酒精。儿童因为肝功能不完善,对酒精代谢能力差,易导致血中酒精浓度升高,引起中枢神经系统毒性。
对于成人,尽管酒精擦浴可促进散热以降低体温,但对于正在使用头孢菌素类、硝基咪唑类等抗菌药物的患者将增加双硫仑样反应发生的风险。


09、警惕阿司匹林哮喘!


临床常用的布洛芬、对乙酰氨基酚等 NSAIDs 退热药物,因抑制环氧酶使前列腺素合成受阻,但不影响脂氧酶,致使白三烯生成过多而诱发哮喘。哮喘患者应避免或慎重使用该类药物,还应告知患者不要自行购买及服用此类药物。




策划:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn

题图:站酷海洛


参考文献:


[1] 罗双红, 舒敏, 温杨, 等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 (标准版). 中国循证儿科杂志 [J], 2016,11(2):81-96.


[2]《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识 [J]. 中华传染病杂志, 2017, 35(11):641-655.


[3] 杨树升, 林丽. 36 例阿司匹林哮喘回顾性分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(5):448-451.

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<![CDATA[看完这些病程录,主任:带教生涯的滑铁卢]]> 2021-10-08 17:30:16.0 CMS用药情报站.png


主任:从医那么些年,带过的医学生没有一千也有八百了。但是这一届,绝对是我带过最差的一届!



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三 **:「患者女性,诊断为肾癌,鉴别诊断:前列腺癌」


主任:复制粘贴前麻烦看一眼患者性别



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哈 **:「xxx 主任查房后致死(指示)」


主任:我可没有!



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默 **:「患者诉食堂伙食太差,嘱其外出觅食」


主任:我们这不是兽医院······


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杨 **:「患者尿尿尿不出尿来 3 天」


主任:满嘴顺口溜,你想考研啊



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拉 **:「今天天气暖洋洋,我随主任去查房,主任问病人怎么样,病人说好主任笑……」


主任:忍不住跟着念了出来



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j **:「在一个伸手不见五指、风雪交加的夜晚,该妙龄女子穿着高跟鞋行走在茫茫雪地上,只听啊的一声,她摔倒在地,躺在冰冷的地上等待救援」


主任:改行写武侠去吧



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M **:「患者卡倒在马路牙子致面部先着地」


主任:咔秃噜皮?



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N **:「患儿 x 月前起兵」


主任:造反吗?


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S**:某某主任开房(查房)记录:·········


主任:我不是,我没有,别乱说



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B**:「遵主任遗嘱/懿旨,予以 XX 治疗」


主任:哀家一定是被你给气死的



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采 **:「患者盆腔黏连严重,形如盘丝洞」


主任:你见过盘丝洞?



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舒 **:「患者神志清,精神可,步入洞房」


主任:我们医院啥时候有这项业务的?



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l **:「患者肾结石,嘱其勤喝尿,多排水」


主任:......



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文 **:「昨晚患者病情危重,科主任喝醉酒后查房指示:该患者因胸闷气紧高度考虑病情严重,大概活不过今晚」


主任:再也不喝酒了......



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王 **:「心界无向左下扩大 0.5 cm」


主任:真是此地无银三百两




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文 **:「(会诊)请跪着(贵科)协助诊治」


主任:要求还挺多




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患者神志清,精神好,切口长势喜人!


主任:这位同学你家是种过田还是养过猪?



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J **:「患者伤口深不可测」


主任:同学你跟上面那位师出同门吧




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猪猪(主治)医生


主任:我替主治医生打你



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主诉:皮痒1天。


主任:我看你也皮痒了





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查体描述:外生殖器无畸形,活动自如(患者男性) 


主任点评:装的是机械的嘛~





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彩 **:「既往史:右下肢截肢手术后;体格检查:专科检查,可见右足溃疡。」


主任:断肢再生技术被你攻克了?




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刘**:「患者腰痛,放射科诊断致命性(致密性)骨炎」


主任:患者拿到报告哭没哭?


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患者因「打牛牛不服,反被牛顶伤 6 小时」入院。


主任:牛





以上纯属娱乐

感谢丁香园和时间号读者对此文做出的贡献

病程记录要认真写哦~



整理 | 戴冬君

内容来源 | 丁香园论坛、丁香园和时间号读者留言

题图 | 站酷海洛

投稿 | wangliya1@dxy.cn

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<![CDATA[凝血五项不会看?一图帮你搞定]]> 2021-10-08 17:16:33.0 CMS午间干货.png


首先,我们来看下凝血的主要途径及对应辅助检查。




活化部分凝血活酶时间(APTT)

APTT 是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验,主要反映内源性凝血是否正常。
一般为 26-36s(仪器法),32-43s(手工法),与对照血浆比较大于 10s 以上有意义,使用不同 APTT 试剂的参考区间可有显著差异。
延长
1)血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低:如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症;
2)严重的凝血酶原(因子 Ⅱ)、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏:如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低 (无)纤维蛋白血症等;
3)纤维蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等;
5)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。
缩短
1)见于高凝状态:如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成;
3)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

凝血酶原时间(PT)
PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标,是检测机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验,也是临床抗凝治疗的重要监测指标。
延长
先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症;纤维蛋白原(Fg)缺乏(<0.5g/L)、无纤维蛋白原(Fg)血症、异常纤维蛋白原(Fg)血症;DIC;原发性纤溶亢进;严重的急慢性肝病;阻塞性黄疸;Vit-K 缺乏;循环抗凝物质增多等。
缩短
先天性凝血因子 Ⅴ 增多症、血栓性疾病、DIC 高凝期、口服避孕药等。




小贴士


  • 与 PT 结果缩短相比,APTT 缩短的几率要高出很多,但只有少数是因为因子 VIII 或因子 XII 的活性特别高,存在高凝状态,其余多是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除不彻底,标本采集不当等;


  • 因 APTT 对肝素的敏感性高,目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监测中,但对于低分子肝素的检测,APTT 不敏感;


  • APTT 和 PT 的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。对因子 VIII、IX、XI 明显缺陷患者 APTT 延长,但对于轻型或亚临床型(因子活性约正常人的 20%-40%)患者,APTT 可延长不明显或不延长。







国际标准化比值(INR)


INR 为国际标准化比率(International Normalized Ratio)的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT 比值和所用试剂标出的 ISI 值计算出 INR,使不同凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。
INR 可有效监测使用抗凝药物的效果,例如华法林。INR 值越高,血液凝固所需的时间越长。当 INR 值高于 4.0 时,提示血液凝固需要很长时间,这可能引起无法控制的出血,甚至死亡。而 INR 低于 2.0 不能提供有效的抗凝。
健康成年人,INR 值大约 1.0;有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0~2.5 之间;有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0~3.0 之间。

凝血酶时间TT)
延长
TT 反映的是体内抗凝物质,所以它的延长说明纤溶亢进,测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间,所以在低(无)纤维蛋白原血症、DIC 以及类肝素物质存在时(如肝素治疗,SLE 和肝脏疾病等)可出现延长。
缩短
无临床意义。

纤维蛋白原(FIB)
纤维蛋白原即凝血因子 Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质。
FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。
FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

D-二聚体


D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。
血浆 D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验,主要反映纤维蛋白溶解功能。
但需注意,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。

凝血时间(CT)与出血时间(BT)
CT 是指血液离开血管,在体外发生凝固的时间。它与 BT 不同,主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏、功能是否正常,或者是否有抗凝物质增多;
而 BT 为一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然流出到自然停止所需的时间。其受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液凝血因子含量及活性作用影响较小。
CT 延长
1)先天性凝血因子缺乏:如各型血友病;
2)获得性(后天性)凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素 K 缺乏等;
3)纤溶蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如有抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体、DIC 早期肝素治疗时等。
CT 缩短
1)高凝状态:如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。



文章首发|心血管时间

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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<![CDATA[【用药问答】Apgar 评分为 3 分的小儿首先需要处理的是?]]> 2021-09-30 16:34:06.0 顶图.png

【今日问答】

Apgar 评分为 3 分的小儿首先需要处理的是?

A. 吸尽呼吸道堵塞物

B. 吸氧

C. 用镇静药

D. 降温

E. 心脏按压

解析:选 A。ABCDE 复苏方案,应严格按照 A→B→C→D→E 步骤进行复苏,顺序不能颠倒。前三项最重要,其中 A 是根本(选 A),B 是关键,E 贯穿于整个复苏过程之中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标。初步复苏应注意保暖,而不是降温(不选 D)。之后给予正压通气、胸外按压(不选 BE),新生儿复苏很少用药,镇静药易抑制呼吸中枢,不宜选用(不选 C)。

>> 上期问答:强迫症患者首选的治疗药物为?

空行.png

【延伸问答】

女婴,1 天,足月产,出生 1 分钟 Apgar 评分 3 分。查体:P90 次/分。嗜睡,面色微绀,前囟饱满,心音低钝,四肢肌张力减低,拥抱反射消失,最可能的诊断是?-(B)

A. 新生儿肺透明膜病

B. 新生儿缺氧缺血性脑病

C. 新生儿败血症

D. 新生儿低血糖

E. 胎粪吸入综合征

空行.png

男婴,胎龄 38 周出生,宫内窘迫,Apgar 评分 1 分钟 3 分,经抢救 10 分钟评分 9 分。生后 6 小时出现抽搐。首选的药物是?-(E)

A. 呋塞米

B. 苯妥英钠

C. 地塞米松

D. 甘露醇

E. 苯巴比妥

空行.png

新生儿缺氧缺血性脑病最主要的治疗是?-(B)

A. 早期运动功能训练

B. 早期维持血糖、血气、血循环正常

C. 新生儿期后的治疗

D. 早期应用脱水剂减轻脑水肿

E. 早期应用神经细胞营养药物

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。     围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:LilacDoctor、zxf1955、DoBestLee、VVERYY、zry6789、纯洁的我、花底於伤、问路 5453(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[用药不合理,医院赔偿 17 万元!如何避坑看这篇!]]> 2021-09-29 18:46:06.0 公众号头部.png

这是一个真实的案例。

2012 年 9 月 19 日,王某,女,41 岁,因交通事故入住某三甲医院(被告医院)。入院诊断:脑挫裂伤(右颞)、硬膜外血肿(左侧)、颅骨骨折(左颞)、头皮血肿(左侧颞部)、肺挫伤。于 2012 年 9 月 19 日至 2012 年 10 月 6 日(共 18 天)使用地塞米松磷酸钠注射液对原告进行治疗,最高的日剂量是 15mg,2012 年 10 月8 日原告出院。2013 年 5 月 8 日,原告因双髋关节疼痛,于外院查 MRI 提示:双髋信号异常,双髋积液,诊断为「双股骨头坏死(三期)」。 2015 年 10 月 26 日原告于外院行人工全髋关节置换术(双)。

司法鉴定

1. 原告为九级伤残。2. 被告医院根据原告脑挫裂伤,考虑脑水肿,从而连续 4 日使用地塞米松具有适用症,剂量符合常规用药。但在原告病情无特殊变化时,被告医院仍为原告连续 14 日且加量使用地塞米松缺乏临床用药依据,且未向原告进行知情告知,出院时亦未有相应的注意医嘱,增加了股骨头坏死不良反应的概率,存在缺陷。

法院判决

判决被告对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,共计 17 万元。
—— 案例源自:医法迭影

药品可以救人,也可以「害」人,因此安全用药很重要。

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WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 
相信在医生身边,因不合理用药而惹上纠纷的案例也不在少数。
「合理用药」,绝不是一句口号。

医学无止境,坚持学习,追求进步,才是王道。勿忘初心,套用马云的一句话,你可以抱怨领导,抱怨单位,但是不要抱怨这个社会,毕竟大部分的人 (huan) 们 (zhe) 还是很好的。


医生如何保障合理用药?

药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。
但是只有说明书,就够吗?

远远不够。

超说明书用药,有风险吗?
有。

矛盾如何解决?

有办法!

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临床用药的复杂性、药物本身的特殊性与说明书的信息滞后性形成强烈对比。为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,丁香园——用药助手全力打造「合理用药」原创数据库,与全体医护人员共同保障合理用药,远离用药纠纷。

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现已上线 1800+ 常见药物成分,绑定 50000+ 药品说明书,系统解决你的药品查询问题。

这个数据库相信你也不陌生,每天都有 10 万医生在用药助手 App 内使用它。它就是「药物总论」全新升级版 —— 「合理用药」!

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数据库亮点简介

这个数据库在 App上线后,通过两轮调研,我们收到了很多肯定的反馈。
同时,因为数据库在不断地完善过程中,也有小伙伴们向我们提出了建议与期望:「成分条目还能再多点吗?」
「希望推荐用药再详细一点呢?」「还能再增加一些医学交流讨论么?」......
收到这些评价或反馈后,我们非常开心。尤其是小伙伴们针对某个成分提出的改进或纠错建议,我们都第一时间让专业数据同学评估并改进。

合理用药现在好用吗?最新数据有吗?

好用!只查一个成分,就能看完 200 份说明书精华!
临床常见药物成分约 1900+ 种,这些药物可以满足大多数病人的用药需求,目前「合理用药」数据库覆盖常见药物成分 1800+ 种,占比 90%。也就是说,你想查的,我们几乎都有了。
就在今天,我们新上线了 270+ 成分数据,成分更完善、数据更好用,做你的实用临床决策工具。

部分成分数据举例

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(图片来源:用药助手医学团队整理)



它的数据特点与优势是什么?
1.数据结构清晰:

重新梳理结构分为适应症与用法用量、安全用药、药理毒理、患者教育四大模块,功能聚焦,快速定位问题答案,提高查找效率,结构更加清晰易定位。

2.数据质量有保障:

选取NMPA(中国)、FDA(美国)、EMA(欧盟)、MHRA(英国)、TGA(澳大利亚)、PMDA(日本)、Health Canda(加拿大)等全球各大权威监管机构权威数据源。

3.数据持续更新,紧跟前沿:

所有数据均由丁香园专业团队整理、编审,经由一套严格标准审核再面世。同时不断跟进前沿进展,持续更新数据,让你足不出户,就能掌握最新信息。

合理用药能帮你解决什么问题?
合理用药目前有 4 大模块:适应症与用法用量、安全用药、药理毒理、患者教育,解决用药如何有效、安全、适当、合理 4 大难题。 

1)适应症与用法用量:

包括国内/外用法用量、超说明书用药、给药说明等内容,结合诊断结果与病人实际情况,参考国内/外用药信息,让每一次用药更加有效; 

2)安全用药:

包括特殊人群用药、药物警戒、FDA黑框警告、不良反应、相互作用、配伍禁忌、禁忌证、注意事项、药物监控等内容,全面掌握世界各国药物安全信息,熟悉药物与药物间相互作用,降低用药风险,让每一次用药更加安全;

 3)药理毒理:

包括药效学、药代动力学、遗传、生殖、致癌性、药物过量等内容,了解药物作用机制以及体内代谢过程,合理调整用药剂量与时间间隔,让每一次用药更加适当; 

4)患者教育:

包括患者用药教育、患者手册等内容,轻松交代患者用药注意事项,提高患者合理用药认知度与用药依从性,让每一次用药更加合理。




>>点击这里去看看「合理用药」

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,国庆值班神器你值得拥有!]]> 2021-09-28 19:12:20.0 公众号头部.png


当当当,终于迎来 2021 年国庆小长假啦!
在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里
你们是咋过了呢???

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别人的国庆长假

医护的国庆长假



别人国庆吃啥


医护国庆吃啥



别人的国庆夜生活



医护的国庆夜生活

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没错!医护的国庆假期就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。
365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。
@爬墙头等红杏:地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。
@xizhangfang1116:全年无休
@学会生活729:有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班
@月落無聲:节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!
@blackblack:国庆假期都值 24 小时班,3 人倒班。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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<![CDATA[主任提问:间苯三酚在妇产科的 7 大应用,你知道几个?]]> 2021-09-28 10:13:54.0

间苯三酚,一种解痉止痛药,至今已在欧美国家应用 30 余年,近年来,在我国开始普及,在妇产科领域的应用也越来越受重视。今天我们就来了解一下间苯三酚的作用以及盘点其在妇产科的那些应用。



一种特别的解痉止痛药


间苯三酚是一种亲肌性非阿托品非婴粟碱类纯平滑肌解痉止痛药,能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道的平滑肌,其解痉作用有其独特之处。




间苯三酚在妇产科的应用


根据间苯三酚说明书,其适应证为:


❶  消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛;

❷  急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛;

❸  妇科痉挛性疼痛。


因此间苯三酚在妇产科的主要应用如下:


1、人工流产术


人工流产时对子宫颈管牵拉、扩张及宫壁负压等机械性刺激,易引起内脏迷走神经兴奋,而致子宫痉挛,患者疼痛,可出现人工流产综合反应。


研究显示,间苯三酚具有扩张宫颈、抑制子宫平滑肌痉挛性收缩、缩短产程、镇痛的作用,可降低人工流产综合反应发生率,且不影响子宫收缩,不影响术后子宫恢复。


2、绝经后妇女取环术


绝经后子宫萎缩,宫腔变小,宫颈变硬,给取环手术造成一定困难,甚至导致出血及子宫穿孔。


间苯三酚能明显扩张宫颈,对子宫平滑肌痉挛、收缩引起的疼痛有缓解作用,有利于探针及宫颈扩张棒进入宫腔而使取环失败率明显降低,且不会引起低血压、心率加快等不良反应 。


3、中期引产


中期妊娠引产多采用依沙吖啶羊膜腔内注射,方法简便易行,成功率相对较高,但引产过程中引发的宫缩痛常令患者难以承受。


有研究表明,将间苯三酚作为依沙吖啶的辅助用药,可以促进宫颈成熟软化,解除宫颈痉挛,从而缩短引产时间,利于胚胎排出,减轻患者的痛苦。


4、宫腔镜手术


研究显示,间苯三酚能够促进宫颈扩张和解除宫颈平滑肌痉挛,减轻宫腔镜检查中的疼痛,降低宫腔内压力,使宫腔镜检查图像更清晰,从而缩短手术时间,其止痛效果和宫颈松弛软化程度分别优于利多卡因和米索前列醇,不良反应也较两者低。


作为宫腔镜手术前松弛软化宫颈的方法之一,间苯三酚尤其适用于宫腔镜电切手术时间较长及有高血压、青光眼等内科合并症的患者。


5、输卵管造影


输卵管通畅度检查的有效方法为子宫输卵管造影检查,但是在检查过程中可能会受到子宫输卵管痉挛干扰,出现假阳性率。子宫输卵管造影前予以患者间苯三酚肌肉注射,可实现软化宫颈、输卵管,进而缓解疼痛,避免痉挛,从而降低检验的假阳性率,保证临床检查准确性。


6、妊娠期肾绞痛


妊娠期肾绞痛是由于孕妇泌尿系梗阻,输尿管痉挛引起的疼痛。对肾绞痛的治疗以盐酸哌替啶联合山莨菪碱或黄体酮最为常用。但盐酸哌替啶镇痛时间短且不能直接改善局部病变,因而常需多次用药以控制疼痛。山蓑若碱对输尿管扩张作用一般,且不良反应较多,而且容易使患者产生急性尿储留。


有学者使用肌内注射黄体酮加静脉滴注间苯三酚与肌内注射盐酸哌替啶加静脉滴注山莨菪碱进行对照。发现观察组与对照组在即时缓解疼痛方面疗效相仿,但疼痛的复发却明显少于对照组。


7、原发性痛经


原发性痛经是女性常见病,间苯三酚可作用于子宫体部不协调的、痉挛收缩的平滑肌,使其张力降低;作用于宫颈内口及峡部,解除痉挛,使其松弛,经血易于通过内口,从而缓解甚至消除痉挛性腹痛。


除了上述说明书用法外,间苯三酚的一些超说明书用法也被挖掘,尤其是其在先兆早产中的应用。


先兆早产


早产是导致高围生儿病死率和发病率的主要原因,子宫收缩是先兆早产的一个重要症状,抑制宫缩,尽可能延长孕龄以赢得促胎儿肺成熟的时间是治疗的关键。


研究显示间苯三酚与传统的抑制子宫收缩药硫酸镁一样具有抑制宫缩的保胎作用,但硫酸镁不良反应较大,在使用时需要严格控制剂量与滴速,而间苯三酚的安全系数明显提高,且不良反应较少。


不过目前国内有 1 例先兆早产患者使用该药后发生严重不良反应的报道(头晕、胸闷、呼吸困难、心慌等症状),因此,虽然间苯三酚的安全性较高,但仍不能忽视超说明书用药带来的潜在风险。


胎膜早破


胎膜早破可增加产妇宫内感染和产褥感染的发生率,也会增加产后出血、胎儿宫内窘迫及新生儿感染性疾病的发生率,通常需要引产,但部分产妇因为宫颈评分低及宫颈坚韧等原因导致产程时间过长,直接影响了引产的成功率。


间苯三酚联合缩宫素持续静滴,可以在整个产程中促进宫颈扩张,从而缩短产程,同时间苯三酚可明显缓解缩宫素加强宫缩所致的胎心加快,出现新生儿窒息,从而提高阴道分娩成功率及降低剖宫产率。


改善宫颈水肿


宫颈水肿多见于扁平骨盆、持续性枕后位或滞产、宫口未开全时过早使用腹压,致使宫颈前唇长时间被压迫于胎头与耻骨联合之间,血液回流受阻引起水肿。


而产程中可选择作用于宫颈的药物如地西泮、哌替啶、阿托品、山莨菪碱等的非治疗作用会对母儿造成伤害。研究显示,间苯三酚宫颈水肿消退速度快,没有增加剖宫产率以及产后出血及新生儿窒息的发生率,无明显副作用。


缩短产程


阴道分娩进入产程活跃期后,许多产妇由于心理因素,胎头对直肠的直接压迫作用,反射性引起产妇过早用力,导致宫颈过度受压而出现水肿、痉挛现象。间苯三酚可对子宫颈选择性解痉,不影响子宫体的收缩,促进宫颈扩张,加快产程,提升分娩效率。


妊娠剧吐


妊娠呕吐多由胃平滑肌痉挛引发,有研究对妊娠剧吐患者对照组给予对症治疗,观察组加用间苯三酚治疗,发现观察组较对照组对于孕妇呕吐症状消失时间、水电解质紊乱纠正以及孕妇的剧烈呕吐复发率降低均有好的治疗效果,且安全性好。但研究样本量较小,需要进一步证明其有效性。


妊高症


近年来,有研究报道指出,重度妊娠高血压综合征的发病与血管内皮损伤、血管痉挛密切相关,建议采用间苯三酚与硫酸镁进行联合治疗。


一项前瞻性研究将重度妊娠期高血压综合征患者随机分为两组。分别给予硫酸镁(对照组),以及硫酸镁+间苯三酚(观察组),结果观察组血压、24 h 尿蛋白、剖宫产率、妊娠不良结局发生率较对照组更低,其阴道自然分娩率较对照组更高,其第一产程、第二产程、总产程时间均较对照组缩短,说明间苯三酚不仅可提高降血压效果,还可促进阴道自然分娩,避免产程停滞而引发不良情况。


胚胎移植


在进行移植术时培养液滴、移植导管移动对子宫壁的刺激,抽出移植导管时的负压均会增加子宫收缩,促使子宫内膜血流灌注减少,导致内膜功能紊乱,影响胚胎着床,导致胚胎移植失败或是引发异位妊娠。


研究显示,术中静脉注射间苯三酚可明显提高胚胎移植患者胚胎种植率及妊娠率,并降低流产率,且具有较高的安全性,有望成为改善胚胎移植患者妊娠结局的新方法。


根据「用药助手」间苯三酚用法用量如下:



对于间苯三酚注射液的用法用量并没有统一的标准,以下是一些文献中提到的具体的用法,供大家参考:



总之,间苯三酚具有解痉效果明显,作用迅速,不良反应少等优点,这也注定了其在妇产科广泛的应用前景。不过目前该药对于妇产科的适应症仅为妇科痉挛性疼痛。超说明书用药需要严格遵守相关法律法规进行药事备案,向患者充分告知用药风险并签署知情同意书。



策划:mango

题图:站酷海洛

投稿邮箱:1064804870@qq.com  

参考文献:

[1] 间苯三酚药物说明书.

[2] 张晓艳. 人工流产术中间苯三酚的应用效果分析 [J]. 实用妇科内分泌杂志 (电子版),2019,6(06):113.

[3] 徐志红, 付强. 间苯三酚在绝经后妇女取宫内节育器中的应用 [J]. 中国妇幼保健,2012,27(12):1818-1819.

[4] 赵军, 王蔼明, 何晓玲. 间苯三酚在妇产科领域的应用 [J]. 中国计划生育学杂志,2012,20(02):132-133+136.

[5] 陈瑞慈. 间苯三酚注射液与米索前列醇在宫腔镜手术术前宫颈软化中的作用 [J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(24):29-30.

[6] 李越, 张秀群, 赵卓姝. 间苯三酚在宫腔镜检查中的应用研究 [J]. 广西医学,2008(09):1341-1342.

[7] 杨梅. 间苯三酚在妇产科临床应用 [J]. 养生保健指南,2018,(48):6-7.

[8] 曾婕. 间苯三酚在妇产科中的临床应用现状 [J]. 中国医药指南,2014,12(12):394-395.

[9] 夏琼. 间苯三酚治疗原发性痛经的临床观察 [J]. 中国医院药学杂志,2007(10):1426-1427.

[10] 卢晶. 间苯三酚与硫酸镁治疗先兆早产的临床效果比较 [J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(17):69-70.

[11] 李伟, 罗晓红, 郑丽丽, 黄荳, 罗琳, 张玲. 间苯三酚致新的严重不良反应 1 例 [J]. 医药导报,2020,39(02):246-247.

[12] 于凌翔, 刘念. 间苯三酚联合缩宫素在足月胎膜早破产妇引产中作用分析 [J]. 实用妇科内分泌杂志 (电子版),2018,5(22):30+35.

[13] 谭芸. 应用间苯三酚治疗宫颈水肿的疗效分析 [J]. 中国医药导报,2011,08(30):85-86.

[14] 卢吕霞, 卢梅秀. 间苯三酚用于妊娠剧吐的效果观察 [J]. 深圳中西医结合杂志,2018,28(08):145-146.

[15] 吴秋芬. 间苯三酚在重度妊娠高血压综合征患者治疗中的应用价值分析 [J]. 心血管病防治知识 (学术版),2019,9(17):17-19.

[16] 耿旭景, 毛跟红, 赵冬梅, 项云改, 张丹, 宋玉霞, 王梦, 禹果, 谭丽. 间苯三酚对体外受精-胚胎移植结局的影响 [J]. 中华生殖与避孕杂志,2020,40(07):547-553.

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<![CDATA[「甲氧氯普胺」使用 12 h 后患者死亡,这些雷区你都避开了吗?]]> 2021-09-27 10:14:02.0 病例再现

患儿女,4 岁,因呕吐 1 天,阵发性抽搐 11 h 来我院急诊治疗。患儿于 13 h 前因饮食不当引起上腹部不适,非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热及抽搐。

在当地卫生室肌注「甲氧氯普胺」10 mg,共 2 次;并给「甲氧氯普胺」5 mg 口服 2 次。2 h 后患儿出现全身抽搐,双眼上翻,呈阵发性发作,每次持续约 6 min,抽搐间隔时间不定。以后每次抽搐时间逐渐延长,间隔时间逐渐缩短,并出现昏迷,期间未给予任何药物治疗。

查体:腋温 37.5 ℃,患儿面色发灰,呈昏迷状态,呼吸节律不齐,出现点头呼吸及双吸气,双侧瞳孔不等大;颈软,双肺痰鸣音,心率 70 次/min,律齐,无杂音,心音低钝,腹部正常,双下肢肌张力稍强,病理反射未引出。

血、尿常规及肝功能均正常,脑脊液正常,钙离子、钠离子等均在正常范围,考虑为「甲氧氯普胺中毒」所致。

立即给予吸氧、肌注 654-2(山莨菪碱)2 mg,20% 甘露醇和 50% 葡萄糖交替静脉注射,以降低颅内压,并给镇静剂等治疗,病情逐渐恶化,出现呼吸衰竭,即行气管插管,呼吸机辅助呼吸等抢救措施,最终呼吸、心跳停止,抢救无效而死亡。


甲氧氯普胺作为临床常用止吐药,适应证广泛且价格低廉,可用于因脑部肿瘤手术、肿瘤的放疗及化疗、脑外伤后遗症、急性颅脑损伤以及药物所引起的呕吐。

还可治疗胃胀气性消化不良、食欲不振、嗳气,并可作为胆道疾病、慢性胰腺炎的辅助治疗。

2015 年 4 月 24 日 CFDA(国家食品药品监督管理总局)发布「警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应」,提示关注甲氧氯普胺引起的锥体外系反应。

病例分析

黑质纹状体通路中有抑制性多巴胺递质和兴奋性乙酰胆碱递质这两种递质在功能上互相制约。

正常时,二者处于平衡状态。而甲氧氯普胺作为多巴胺受体抑制剂,在应用后会引起黑质对纹状体抑制作用的解除,从而显示出乙酰胆碱功能的优势,以致出现锥体外系症状。

儿童的肝肾功能及血脑屏障尚不健全,神经系统发育不完善,对各种刺激调节反应差且反应不稳定有关,致使药物在体内蓄积,从而更易发生锥体外系反应。

甲氧氯普胺针的药品说明书中小儿的用法用量见下图:


图片来源:用药助手


甲氧氯普胺片的药品说明书中小儿的用法用量见下图:

图片来源:用药助手


根据体重估算公式计算,4 岁患儿的体重约 16 kg,案例中的患儿在 2 h 内给药量高达 30 mg,显然是超量用药了。

出现锥体外系反应如何处理?

1、绝对卧床休息,并迅速给予建立静脉通道,予以 2~3 L/min 吸氧,并保持呼吸道通畅;

2、给予补液支持,以尽快将中毒药物排出并随时观察尿量的情况;

3、密切观察生命体征(神志、瞳孔、尿量、四肢肌张力等);

4、若病情较重,可酌情给予抗组胺药物、抗胆碱药物、苯二氮卓类药物、β 受体阻断药、治疗帕金森病药物等进行对症处理。

甲氧氯普胺还有哪些使用「雷区」?

1、甲氧氯普胺不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。

原因:甲氧氯普胺可使雌激素的相对含量及活性增高,导致雌二醇长期过度刺激乳腺组织,造成乳腺病变。

建议:对于乳腺癌患者避免使用,换用 5-羟色胺抑制剂,若其它止吐药效果不佳或爆发性呕吐可临时使用。

2、甲氧氯普胺对晕动病所致呕吐无效

原因:晕动病是以前庭和自主神经反应为主的症候群,主要治疗药物为抗胆碱药、抗组胺药等。

3、甲氧氯普胺不可与吩噻嗪类药物合用   

原因:两者合用,锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。

4、甲氧氯普胺不可与地高辛合用  

原因:与慢溶型剂型地高辛同用,后者的胃肠道吸收减少,如间隔 2 小时服用可以减少这种影响;

本品还可增加地高辛的胆汁排出,从而改变其血浓度。

5、甲氧氯普胺不可用于消化道出血患者  

原因:胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔,可因用药使胃肠道的动力增加,病情加重。




题图:站酷海洛排版:鹤儿投稿及合作:heer897@163.com


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<![CDATA[中华医学会系列精选指南上新|缺血性卒中、狼疮肾炎、老年人肌少症诊疗一网打尽]]> 2021-09-23 17:09:28.0 公众号头部.png

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最新 & 重点指南是哪些?

本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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重点指南推荐:

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缺血性卒中是卒中最常见的亚型,其发病率、致死率、致残率均较高,基层全科医生主动参与综合防治是控制缺血性卒中的关键措施之一。《缺血性卒中基层诊疗指南 (2021年)》详细介绍了缺血性卒中的定义、分类、流行病学趋势、病因、识别、诊断、治疗、转诊和基层管理。

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>>点击查看《狼疮肾炎诊疗规范》

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾损害,主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低,且狼疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。为此,中华医学会风湿病学分会在借鉴当前国内外经验和指南基础上,制定了本诊疗规范,旨在提高狼疮肾炎的疗效,减少复发,延缓肾损害的进展,改善患者预后。

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>>点击查看《中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)》

目前肌少症已成为老年人常见疾病,给我同医疗系统及社会造成了沉重的负担。尽管欧洲、北美以及亚洲肌少症工作组等国际机构已各自出台肌少症防治专家共识以应对目前肌少症防控中的严峻局面,但我国对肌少症的认识尚处于初级阶段.仍存在对老年人肌少症的危害认知不足、评估方法不统一、诊疗欠规范、地区医疗水平不均衡等诸多问题。因此,由中华医学会老年医学分会、《中华老年医学杂志》编辑委员会发起.根据目前的国际规范结合我国国情,编写了适合我国老年人肌少症患者的诊疗规范共识,旨在为我国社区医疗机构、大型综合医院等医疗单位的老年医学工作者提供指导意见。



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<![CDATA[二甲双胍竟然还可辅助治疗新冠?| 盘点 8 大领域新发现]]> 2021-09-23 10:18:56.0 CMS用药情报站.png

二甲双胍诞生于 1929 年,源于山羊豆(Galegaofficinalis,封面图)。1957   年法国  Jean Sterne   教授首次将二甲双胍用于临床,至今已有六十余年。除降糖外,其应用价值仍不断被发掘。


既往我们对二甲双胍的研究进展进行了汇总(相关阅读:「神药」二甲双胍:10 大热门发现),现在让我们一起来看看最近又有哪些新发现吧!(每项研究内容均可滑动查看)



一、肿瘤


1. 原发性骨肿瘤


这项由国立台湾大学医学院发表于 Bone 杂志的回顾性队列研究首次发现坚持使用二甲双胍治疗的 2 型糖尿病患者,原发性骨癌的风险显著降低。


该研究纳入了 10 年涉及共 67 万多新发的 2 型糖尿病患者,研究了二甲双胍起始剂和非二甲双胍起始剂之间发生原发性骨癌的风险,结果显示坚持使用二甲双胍治疗的 2 型糖尿病患者中,可以观察到原发性骨癌的风险显著降低,但这种风险降低仅在 60 岁以上男性中观察到。
原文 DOI:10.1016/j.bone.2021.116037



2. 胰腺癌

(1)既往研究表明,二甲双胍、匹伐他汀这两种药物对胰腺癌均有明显的抗癌作用,发表于 Environmental Toxicology 杂志的研究证实了两者联合应用有协同抗癌作用并揭示了相关作用机制。


该研究表明,二甲双胍联合匹伐他汀对胰腺癌细胞具有协同抗癌作用,这可能是由于 AMPK 的激活和 PI3K/mTOR 信号传导的抑制所致。基于该研究结果,值得期待的是,这两者联合使用将有望在未来作为胰腺癌的化疗药物。
原文 DOI:10.1002/tox.23146



(2)由中国医学科学院北京协和医学院专家团队联合发表于 Protein & Cell 杂志的一项研究,发现二甲双胍可抑制由 SMAD4 缺乏和 HNF4 G 上调介导的胰腺癌转移。


二甲双胍通过 AMPK 介导的磷酸化耦合泛素化降解抑制 HNF4 G 活性,并抑制 SMAD4 缺乏的胰腺导管腺癌(PDAC)细胞的体外侵袭和体内转移。
研究发现,二甲双胍显著抑制 HNF4 G 过表达的细胞侵袭和转移,且该作用只在 SMAD4 蛋白缺陷时才体现出来。路径分析显示,HNF4 G 可能通过细胞 - 细胞连接途径在 PDAC 中发挥作用。
这些结果表明,SMAD4 缺乏引起的 HNF4 G 过表达在 PDAC 的进展和转移中起着关键的致癌作用,而二甲双胍是针对 HNF4 G 治疗 SMAD4 缺陷 PDAC 的有效治疗药物。
原文 DOI:10.1007/s13238-020-00760-4



3. 乳腺癌

发表于 Annals of Oncology 杂志的一项大规模前瞻性研究,揭示了二甲双胍对乳腺癌风险的复杂影响。


该研究数据来自 Sister 队列研究,研究发现 2 型糖尿病患者使用二甲双胍与乳腺癌总体风险无关,但与乳腺癌的亚型关系很大。
二甲双胍与雌激素受体(ER)阳性乳腺癌风险呈负相关(HR 0.86),且长期(≥ 10 年)二甲双胍使用与 ER 阳性癌症的负相关性更强(HR 0.62),但二甲双胍与 ER 阴性乳腺癌(HR 1.25)和三阴性乳腺癌(HR 1.74)风险升高有关。
该研究结果表明,T2D 与乳腺癌之间的关联可能因激素受体状态而异,并且长期使用二甲双胍可能会降低 T2D 与 ER 阳性乳腺癌之间的关联。
原文 DOI:10.1016/j.annonc.2020.12.008



4. 食管鳞状细胞癌
发表于  The American Journal of Gastroenterology  的一项大型前瞻性队列研究中证实,二甲双胍的使用与食管鳞状细胞癌(ESCC)风险降低有关。


在这项跨度 10 年共有 840 万人群参与的研究中,结果显示,与非二甲双胍使用者相比,二甲双胍使用者总体上发生 ESCC 的风险降低(HR 0.68)。二甲双胍新使用者(HR 0.44)和 60 ~ 69 岁参与者(HR 0.45)的风险降低更为明显,由此表明,使用二甲双胍可降低发生 ESCC 的风险。
原文 DOI:10.14309/ajg.0000000000000478



5. 非小细胞肺癌

(1)跌落「神坛」?放化疗的基础上加用二甲双胍 LA-NSCLC 疗效较差
发表在 JAMA Oncology 杂志的一项随机临床试验认为,不推荐二甲双胍作为放化疗的辅助治疗未切除的局部晚期非小细胞肺癌(LA-NSCLC)的非糖尿病患者。


在这项随机临床试验中,与单独的联合治疗相比,在放化疗中加入二甲双胍与较差的治疗效果和增加的毒性作用相关。因此,对于适合放化疗的 LA-NSCLC 患者,不推荐使用二甲双胍。
原文 DOI:10.1001/jamaoncol.2021.2328



(2)类似的研究中,在同步放化疗中加用二甲双胍耐受性良好,但不能改善不能切除的 III 期非小细胞肺癌患者的存活率。
另一项同步发表于 JAMA Oncology 杂志的一项研究随机临床试验也表明,在局部晚期 NSCLC 的放化疗中加入二甲双胍是不必要的。


在这项包括 170 名患者的随机临床试验中,两组患者的生存率均超出预期(单独接受放化疗的患者与接受放化疗联合二甲双胍的患者)。然而,在放化疗中加入二甲双胍并没有改善总生存期或无进展生存期。
原文 DOI:10.1001/jamaoncol.2021.2318



6.  抗癌机制

中国科学院分子细胞科学卓越创新中心欧阳波课题组在  Nature Communications 发表论文,揭示二甲双胍抗肿瘤的分子机制。


该研究发现酸性磷脂对细胞程序化死亡配体 1(PD-L1)胞质域(PD-L1-CD)的上膜起着重要调控作用,而二甲双胍可竞争性地使 PD-L1-CD   从膜上解离下来,并影响 PD-L1   的稳定性。
本研究揭示了二甲双胍抗肿瘤的分子机制,为以  PD-L1   为靶点的相关免疫疗法提供了新思路。
原文 DOI:10.1038/s41467-021-25416-7




二、妇产科相关


1. 改善新生儿肥胖
一项发表于 Lancet 子刊(The Lancet Diabetes and Endocrinology)的研究,发现二甲双胍组对母体血糖和新生儿肥胖有多种益处。


该针对于妊娠期 2 型糖尿病(MiTy)的国际、多中心、随机对照试验,评估了在标准胰岛素治疗方案中添加二甲双胍对患有 2 型糖尿病的孕妇的新生儿发病率和死亡率的影响。
研究发现,二甲双胍组对母体血糖和新生儿肥胖有多种益处,包括血糖改善,胰岛素需求量降低,母体体重增加减少,剖腹产减少,新生儿出生体重和肥胖测量值较低,但小于胎龄儿比例较高。该研究结果对于了解二甲双胍对婴儿的影响,及对于考虑在怀孕期间使用二甲双胍的患者给出正确建议具有重要意义。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(20)30310-7



2. 肥胖孕妇妊娠结局
同样发表于 The Lancet Diabetes and Endocrinology 的一项多中心、随机、双盲对照试验中,研究者评估了在超重和肥胖孕妇中,除了饮食和生活方式建议外,产前使用二甲双胍对母婴结局无显著改善。


接受二甲双胍治疗的女性每周平均妊娠体重增加较少(低  0.08 公斤),并且妊娠期体重增加量低于推荐值。妊娠期总体重增加、妊娠和分娩结果、孕产妇饮食和身体活动、孕产妇生活质量和情绪健康在各组之间没有显著差异。
该研究表明,对于超重或肥胖的孕妇,除了在妊娠 10 ~ 20 周时开始的饮食和生活方式建议外,给予二甲双胍并不能改善母婴结局。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(18)30310-3



3. 多囊卵巢综合征患者不良妊娠结局

患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性患妊娠并发症的风险增加。另一项同样发表于同一 Lancet 子刊的随机、双盲对照试验中,则通过 PregMet2 验证了二甲双胍预防 PCOS 女性晚期流产和早产的作用。


这是一组由来自挪威科学技术大学的研究者进行了 20 年的研究和 3 次随机对照试验的成果。
该研究发现,PCOS 患者可能从孕前摄入的二甲双胍中获益最多,研究中发现孕前即开始使用二甲双胍的女性要比怀孕后才开始二甲双胍治疗的患者在在降低晚期流产或早产率方面的优势更明显,但同时,二甲双胍的使用并不能预防妊娠糖尿病的发生。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(19)30002-6




三、代谢病相关


1. 全身糖皮质激素治疗患者的代谢并发症
作用广泛的二甲双胍在代谢病领域也逐渐崭露头角。发表于 The Lancet Diabetes and Endocrinology 的一项研究中揭示,二甲双胍可降低全身糖皮质激素治疗患者代谢并发症和炎症。


该研究中,未观察到治疗组之间内脏与皮下脂肪面积比的变化,而二甲双胍能改善全身糖皮质激素治疗患者的代谢状况。研究认为,二甲双胍不仅可逆转全身糖皮质激素使用产生的代谢并发症,还可保留糖皮质激素的抗炎作用,可使广大患者受益,这值得更深入的研究。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(20)30021-8



2. 糖尿病前期
二甲双胍作为糖尿病一线治疗药物的地位毋庸置疑,但对于糖尿病前期人群到底是否需要使用二甲双胍一直颇具争议。
查尔斯德鲁大学的 Mayer B. Davidson 在 DPPOS 研究的二甲双胍应用结局中持反对态度,该研究发布于 Diabetes Care 杂志。


专家表示不推荐使用二甲双胍的理由有三:

  • 约 2/3 的糖尿病前期人群并未进展为糖尿病;

  • 约 1/3 的糖尿病前期逐渐可恢复正常血糖;

  • 糖尿病前期人群没有发生糖尿病微血管并发症的风险。


因此,专家认为应对糖尿病前期人群进行强化生活方式干预,密切关注高危人群,一旦发展为糖尿病,可用二甲双胍进行治疗。
原文 DOI:10.2337/dc19-2221



四、心血管系统


1. 心衰

「神药」二甲双胍不仅在糖尿病患者中发挥着至关重要的作用,在非糖尿病人群中也有不容小觑的作用。
发表于 European Journal of Heart Failure 的一项随机双盲对照试验中,验证了非糖尿病的射血分数降低的心力衰竭 ( HFrEF ) 患者使用二甲双胍可降低心肌耗氧量从而提高心肌效率。


该研究显示,非糖尿病 HFrEF 患者的二甲双胍治疗通过减少心肌耗氧量提高了心肌效率,且循环二甲双胍水平的测量可区分反应者与非反应者。二甲双胍的这些节能作用鼓励对没有糖尿病的心力衰竭患者进行进一步的大规模研究。
原文 DOI:10.1002/ejhf.1656



2. 左心室肥厚
来自英国邓迪大学的科学家发现,二甲双胍还能逆转导致心血管疾病的左心室肥厚(LVH),进一步证实了二甲双胍具有改善心血管健康的潜力,该 MET-REMODEL 研究结果发表于心血管领域顶级期刊 European Heart Journal 上。


MET-REMODEL 是全球首个证明二甲双胍可能能够逆转非糖尿病冠心病患者有害心肌壁增厚的临床试验。
该研究中,二甲双胍治疗显著降低左心室质量指数(LVMI),服用二甲双胍的患者左心室增厚降低了两倍,此外,二甲双胍还降低了血压、氧化应激及体重。如果该试验结果得到更大规模研究的支持,那么,二甲双胍将成为 LVH 的新选择。
原文 DOI:10.1093/eurheartj/ehz203



3. 空气污染引起的血栓
长期暴露在城市大气颗粒物中,会诱导肺泡巨噬细胞释放包括白介素 6(IL-6)在内的促炎因子,导致动脉血栓形成和死亡。
由美国西北大学肺与危重症医学专家团队发布于 Cell Metabolism 的一项研究表明,二甲双胍对空气污染引起的动脉血栓形成有潜在治疗作用。


在这项小鼠实验中,揭示了二甲双胍可阻碍线粒体电子链,抑制活性氧的产生,使得 CARC 无法发挥作用,从而阻断了 PM 诱导的 IL-6 的释放,进而抑制动脉血栓的形成。由此证实了二甲双胍可以作为预防空气 PM 引发的心血管疾病的潜在治疗药物。
原文 DOI:10.1016/j.cmet.2018.09.019




五、神经系统


1. 脑肿瘤术后认知和神经恢复
「神通广大」的二甲双胍,在神经系统领域也有新作用。由加拿大多伦多大学医学研究团队发表于 Nature 子刊(Nature Medicine)的一项临床试验表明,在进行过颅内放疗的儿童脑肿瘤幸存者中,使用二甲双胍能促进认知功能恢复和大脑修复。


该研究中,对于接受过颅脑放疗的儿童脑肿瘤患者来说,相比安慰剂,二甲双胍可明显提高他们的工作记忆和陈述记忆功能,修复了白质的损伤,且二甲双胍在该人群中是安全、可耐受的。
该临床试验初步结果令人鼓舞,值得在大型多中心 3 期临床试验中进行进一步研究。
原文 DOI:10.1038/s41591-020-0985-2



2. 多发性硬化症
英国剑桥大学研究团队于 Cell Stem Cell 发表的一项研究称,二甲双胍有望用于治疗不可逆的神经变性相关疾病,如多发性硬化症。


研究团队发现一类特殊的老化神经干细胞,即少突胶质祖细胞 (OPCs),经过二甲双胍处理后,能恢复对促分化信号的响应,重现年轻态的活力,进一步促进神经髓鞘的再生,为治疗多发性硬化症这类中枢神经脱髓鞘疾病提供了新方向。
原文 DOI:10.1016/j.stem.2019.08.015



3. 认知功能减退和痴呆

美国糖尿病学会旗下杂志 Diabetes Care 发表的一项来自澳大利亚的研究发现,服用二甲双胍的 2 型糖尿病患者认知功能衰退更慢,痴呆症发生风险更低。


这项分析的数据源自前瞻性观察研究 —— 悉尼记忆与衰老研究。研究团队对 1037 名年龄在 70 ~ 90 岁之间的老年人进行长达 6 年的研究,表明在 2 型糖尿病患者中,未服用二甲双胍的人群认知功能衰退明显更快,新发痴呆症风险也是二甲双胍服用者的 5 倍多。
该研究团队正计划进行大型随机临床研究以进一步确定二甲双胍的疗效。
原文 DOI:10.2337/dc20-0892




六、运动系统


1. 骨关节炎
发布于 Annals of the Rheumatic Diseases 的一项研究确定了二甲双胍可通过激活 AMPK 信号来限制骨关节炎(OA)的发生和发展。


该研究结果表明,二甲双胍在阻止 OA 的发生发展同时,还可缓解小鼠 OA 相关的疼痛敏感性,其对软骨保护作用主要是通过激活 AMPK 信号,同时二甲双胍对灵长类动物关节软骨具有保护作用,提示二甲双胍可在临床用于治疗 OA 患者。
原文 DOI:10.1136/annrheumdis-2019-216713



2. 椎间盘退变
由华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科团队发表于 Biomaterials 的一项研究发现,二甲双胍可促进间充质干细胞外囊泡释放,优化椎间盘退变的治疗效果。


研究发现,二甲双胍可促进间充质干细胞的小细胞外囊泡释放增多,同时也提高了囊泡内调节细胞增殖的蛋白水平,可优化细胞外囊泡在椎间盘再生修复中的应用效果。
该研究揭示了二甲双胍在干细胞囊泡治疗中的应用潜能,也为椎间盘再生修复提供了新思路。
原文 DOI:10.1016/j.biomaterials.2021.120850




七、消化系统


胆汁淤积症
应用广泛的二甲双胍是否适用于胆汁淤积患者呢?发表于 Chemico-Biological Interactions 的一项动物研究提示,这类人群应谨慎使用二甲双胍。


该研究表明,二甲双胍在完整肝脏中对胆汁分泌有积极的刺激作用,但这种药物也会引起胆汁酸(BA)胆汁分泌的严重损害,在雌激素诱导的胆汁淤积中血浆浓度显着增加。
因此,在激素依赖性胆汁淤积的情况下,如妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),应谨慎使用二甲双胍。
原文 DOI:10.1016/j.cbi.2021.109525




八、感染相关


1. 新冠肺炎
(1)由武汉大学研究团队发表于  Cell Metabolism  的一项研究结果支持二甲双胍可用于治疗感染新冠的 2 型糖尿病患者。


这项对 1213 名感染新冠且既往患有 2 型糖尿病的住院患者进行的回顾性研究表明,使用二甲双胍与酸中毒的高发生率显着相关,尤其是在重症新冠感染病例中,但与死亡率无关。此外,使用二甲双胍与减少心力衰竭和炎症显着相关。
该研究提供了支持在感染新冠的 2 型糖尿病患者中使用二甲双胍治疗的临床证据,但在重症新冠感染患者中应仔细监测酸中毒的发生。
原文 DOI:10.1016/j.cmet.2020.08.013



(2)加州大学圣地亚哥分校医学院团队发表于 Immunity 的重要研究成果发现,二甲双胍可减轻 SARS-COV-2 诱导的肺部炎症。


在该基础研究中,研究发现二甲双胍可抑制 NLRP3 炎症小体的进化,进而缓解肺部炎症。二甲双胍抑制了培养的巨噬细胞和肺泡巨噬细胞中 NLRP3 炎症小体的激活和 IL-1β 的产生,以及炎症小体非依赖性 IL-6 的分泌,从而减弱了脂多糖(LPS)和 SARS-CoV-2 诱导的 ARDS。
该研究的发现提示,二甲双胍可成为新冠重症患者和其他形式的 ARDS 提供新的治疗方法,但本研究尚限于基础研究,还有赖于进一步临床试验来证实。
原文 DOI:10.1016/j.immuni.2021.05.004



2. 艾滋病
名不虚传的「神药」连 HIV 都不在话下,美国北卡罗来纳大学医学院发表于 Nature 子刊(Nature Immunology)的一项研究发现,二甲双胍可作为艾滋病的辅助疗法。


该研究发现二甲双胍可以作用于线粒体呼吸链复合体-I,抑制氧化磷酸化(OXPHOS)途径,进而抑制人类 CD4+T 细胞和人源化小鼠模型中 HIV-1 病毒的复制,揭示了二甲双胍等抑制 OXPHOS 通路的药物可能是治疗艾滋病的辅助疗法,指导未来新的艾滋病联合用药方案。


原文 DOI:10.1038/s41590-021-00898-1


除了上述各研究结果外,二甲双胍尚具有抗衰老等作用,其作用和可能机制在既往的文章中也进行了阐述(相关阅读:二甲双胍会不会成为传说中的长生不老药?)。你还听说过什么「神药」二甲双胍的神奇作用吗?




策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

文中图片来源  |  文献官网截图

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<![CDATA[「用药助手」能在 iPad 横屏了,让你爱上查资料]]> 2021-09-19 10:36:24.0 公众号首图文900_383.png

经常有临床的医生小伙伴们,给药药留言:

「我平时查房喜欢带 iPad 不带手机,但是打开用药助手 App 看不清怎么办?」

「你们 App 能不能在 iPad 横屏啊?还有分屏呢?」

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(图片来源:用药助手设计团队)

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分屏也能看,重点都能记笔记

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

「XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...」

「患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...」

好记性不如烂笔头,在 iPad 上打开分屏,一边找答案,一边记重点,下次找起来不头疼。(如果你的笔记软件在手机上也能同时登陆,知识同步就更方便啦)

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(图片来源:用药助手设计团队)

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<![CDATA[妇科手术还在用传统截石位吗?你 OUT 啦!]]> 2021-09-18 10:23:23.0

截石位是常用的手术体位之一,能最大限度暴露会阴部,常应用于妇产科、泌尿科、肛肠科等手术和诊疗操作。


随着循证医学和外科新术式的不断更新,传统截石位已然不是手术体位的最优解,诸多新颖或改良的方式更能为手术和患者本身带来裨益。


传统截石位


在近髋关节平面放置腿架,必要时臀下放体位垫,双下肢外展<90°,术中需头低时加用肩托,腿架托住小腿及膝部,防止损伤腘窝血管、神经及腓肠肌。


图源:文献 1


手术结束后双下肢单独缓慢放下,加快输液速度,防止回心血量减少引起低血压。


弊端:


  • 传统截石位将腿架放置在患者腘窝处,支撑范围小,对腘窝神经造成长时间的持续压迫,麻醉后肌肉松弛,下肢失去自身调节的功能,常易引发下肢静脉血栓、神经损伤及小腿筋膜室综合征。

  • 腓总神经位置表浅,与其他组织相对固定,神经束较粗大,加之神经周围是坚硬的骨组织,所以常易受到损伤。



改良截石位

一项对 87 例妇科腹腔镜手术患者采取改良的头低足高截石位研究显示,不管是手术时间、术中出血量还是术后下肢并发症,改良式体位都优于常规头低足高截石位。

具体方法:使患者大腿与腹部保持在同一水平面上,屈膝,大小腿间约 120°,足部尽量外展以防止腓骨小头与腿托接触紧密,腘窝处悬空,两腿间分开角度约为 85°。


肩下放置甲状腺斜坡垫,防止手术过程中身体下滑,术中调整头低足高角度为 20~30°,腹腔脏器因重力作用自然上移,从而显露盆腔利于操作。


图源:作者提供(改良截石位局部观)


对于妇科腹腔镜手术来说,头低足高是常见的手术体位角度,而最常用的防止人体下滑的措施是放置肩托,也有通过抬高患者上半身的中凹式体位,从而达到防止下滑和减少术后眼部并发症的目的。


图源:作者提供(改良截石位之中凹位)


人字位


人字位由仰卧位演变而来,主要用于胸腹部中轴线操作比较多的腔镜手术,具有安置省时节力、操作要求不高的特点,且由于双腿不再抬高置于体位架上,下肢神经损伤等并发症也大大减少。


图源:文献 1


因两腿打开,会阴部的部分暴露也能达到操作目的。但有研究显示,人字位分腿夹角小,会影响手术医生操作,宫颈部位向外突出不明显,在 LAVH 手术时,操作者长时间不能将举宫杯准确固定在宫颈上,会延误手术时间。


所以在需要长时间举宫的手术时,需要慎重考虑人字位的采纳程度,以防给自己挖坑。


高低截石位

在一项 80 例 LAVH 手术的研究中显示,高低截石位的优势在于能更好地兼顾腹部操作空间,提高术者使用腔镜器械时的舒畅性。


图源:作者提供


具体方法:全麻诱导前将患者一腿放低另一腿稍抬高,先将低侧腿架放低到 70°,屈髋屈膝 110°,再将高侧腿架稍抬高到 100°,屈髋屈膝 80°,使两腿呈高低 30° 落差。


马镫型气动腿架


这是一种万向调节的腿部支撑物,可通过控制手柄实现截石位及腿部外展,靴子独特的扇贝状设计能降低腘窝和腓肠肌的压力,避免小腿后上部和腘窝受力的缺点。气压助力装置能节约体位摆放时间,同时摆放角度可以精确调节并定量显示,甚至实现术中动态调节。


图源:OKLand 官网截图


马镫型腿架与传统截石位相比,在下肢压力性损伤、神经损伤、体位摆放时间、DVT 预防方面都有优势。


注意事项:


① 人体两腿生理跨度为 45°,大于生理跨度时易引起大腿内收肌的拉伤,双腿外展时不可一味求操作角度。腿托尽量托住小腿肌肉,注意腓总神经压迫。


② 在麻醉前患者清醒时摆放截石位,可以根据患者的不适感进行有针对性的调节,有助于提高患者的舒适度。


③ 头低足高位时腹腔压力大,全身血液循环不畅,会导致球结膜充血,可在全麻后给予水溶性妥布霉素眼膏。


不管截石位怎么摆放,尽量缩短手术时间、降低手术床的倾斜度、抬高背板以加强术后舒适性、控制 CO₂  入量和压力、选择合理的摆放时机和生理角度、术前术中 DVT 预防,兼顾这些就是好体位!



策划:mango 

题图来源:站酷海洛

投稿及合作:1064804870@qq.com  

参考文献:

[1] 郭莉. 手术室护理实践指南(2020 年版).

[2] 赵艳春, 赵丽. 改良头低足高截石位对妇科腹腔镜手术病人并发症发生率及舒适度的影响 [J]. 护理研究,2019,33(13):2332-2334.

[3] 王岳娜,许远乐. 改良中凹截石位与人字形分腿位在妇科腔镜手术的应用研究 [J]. 护士进修杂志,2018,33(6):560-562.

[4] 王晓础,俞英,陈丽莉. 高低截石位在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术术野暴露中的研究 [J]. 护理与康复,2019,18(6):13-16.

[5] 张哲,吕浩,谢倩. 马镫形腿架在腔镜下子宫内膜癌根治术的应用研究 [J].2016,37(2):219-221.

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<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

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内里无纺布材质,有多个夹层方便物品归类


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是装饰,亦是知识29个健康科普小问答随挂随学真 • 行走的百科书!

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这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

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活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[腔镜手术视野总是烟雾弥漫?这些排烟技巧你一定需要]]> 2021-09-13 10:23:47.0 随着微创医学的迅速发展,腹腔镜手术已成为当代医学必不可少的医疗手段,随之而来的是电外科设备的应用所带来的手术烟雾困扰,不但影响手术视野,更给医护人员带来了严重且无形的健康危害。


手术烟雾也称气溶胶、透热羽流,由 95% 的水或蒸汽以及 5% 的以颗粒形态存在的细胞碎片组成。


大量研究表明手术烟雾中 5% 的细胞碎片含有活性病毒、非活性颗粒和其他有害物质,其中有害成分如:CO、丙烯醛、甲苯、乙苯、二甲苯等甚至会诱发癌变。


那在做腹腔镜手术时究竟有什么排烟技巧呢?


针头


在腹腔镜直视下将一枚普通针头或者长留置针内芯插入腹腔,连接吸引管,调节小负压即可持续排烟。如果患者肥胖,腹壁较厚的话,可以使用气腹针代替。
此法适用于单孔腹腔镜手术的排烟操作。
输血器


输血器是手术室最常用的耗材,将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的一头连接针头,将针头刺入吸引器管,用透明输液贴粘贴固定。
这种方式洗手护士可以帮忙在术中随时控制排烟的时间,也可以通过输血器上的滚轮控制排烟量的多少,而且效果好、见效快。

(完整连接方式)

(局部连接方式)


两组吸引器


最暴力直接的方式就是准备两组吸引器,一组持续排烟用,通过 Trocar 排气孔上的开关控制,另一组用于吸引功能。
两组吸引器互不干涉,但需要有多余的吸引器,而且台上管路越多,越会影响和干扰操作空间。

三通

将输血器自茂菲氏滴管下剪掉,连接针头处脱开后连接 Trocar 排气孔,剪掉的断端连接三通的一头,三通另一头连接吸引器管,出口连接吸引器。
此法可以通过 Trocar 排气孔上的阀门、输血器滚轮或者三通均能控制排烟,需要冲洗时转变三通位置即可达到冲洗、吸烟的功能转换。
但因输血器、三通、吸引管、吸引器之间存在管径大小不同,可能需要用到转接用具,而且路径较长,不管是冲洗还是吸烟需要耗时更长,效果也没那么地显著和直观。
生理盐水

同输血器裁剪方法,一头接于 Trocar 排气孔,另一头放于手术台下的盐水瓶中,通过滚轮控制排烟,因二氧化碳溶于水,也算是排烟的一种方式。
常规手术操作时可在电刀盒内装点水,固定于不影响操作的无菌区,不过此法效果一般,也有较大异味存在。

捷径连接型


A 吸引管连接吸引器,B 吸引管连接于 Trocar 排气孔,两根吸引管的另一头直接连接手术台下「T」或「Y」型接头的吸引瓶上,即「T」或「Y」型接头连接的三个方向分别是排烟管、吸引管、中心吸引器瓶。
这种方式也可以用任何一种合适的无菌皮管代替,而且只需要一套吸引器即可。

除了这些,还有一些高级进阶型方式也能达到排烟的目的,让我们一起来看看。
循环排烟系统


目前已有循环排烟系统的诞生,此装置将手术烟雾通过系统过滤后再将净化气体注入腔内,实时过滤烟雾又能保持气腹稳定,闭环设置保持了空气不会受到污染。
不过此系统属于医疗设备,而且大部分医院都还没有,估计只有大咖在使用了。
手控排烟电凝钩


说到和医疗器械相关的话题,怎能少得了发明与创造,有部分学者自行设计了不同的排烟装置或手术器械,以求达到更好的排烟目的。
电凝钩是外科腔镜手术最常用的器械,但普通电凝钩只有切割、止血作用。有人研发了带负压排烟功能的电凝钩,而且将切、凝功能按键装在了手柄上,类似于带排烟装置的电刀笔,可以实时控制排烟,
也有学者发明设计了不同的闭式吸引装置,因其结构复杂,故本文不作赘述。

策划:刘海洋

投稿及合作:zhangjie4@dxy.cn 

题图:站酷海洛

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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

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(图片来源:站酷海洛)

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(图片来源:用药助手医学团队整理节选)


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<![CDATA[胰岛素泵使用诀窍:如何计算总量?怎样调整剂量?]]> 2021-09-09 10:03:40.0 CMS午间干货.png

什么是胰岛素泵?
胰岛素泵通过人工智能控制,以可调节的脉冲式皮下输注方式,模拟体内基础胰岛素分泌;同时在进餐时,根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。
新型胰岛素泵整合了实时 CGM 技术,可以自动根据即时血糖计算出即刻的胰岛素输注剂量,并给予持续皮下输注,从而实现闭环的血糖管理,也称「人工胰腺」。
胰岛素泵一般由 4 个部分构成:含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和皮下输注装置。贴敷式胰岛素泵去除了胰岛素输注管路,同时将输注留置针集合成底板,直接贴敷佩戴于皮肤上,输注由单独的智能设备无线控制。
适应症和禁忌症
需要注意的是:胰岛素泵使用的胰岛素为速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素,而中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。

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胰岛素泵初始剂量设置
1.  每日泵内胰岛素总量(TDD)的计算
根据胰岛素泵调节原则,给予初始剂量时,应同时考虑体重和患者原始胰岛素注射剂量两个因素:

  • 新患者、没有注射过胰岛素的患者:

    只考虑公斤体重


  • 正在接受胰岛素治疗的患者:

    考虑现有剂量,或同时考虑现有剂量和体重因素


(1)没有注射过胰岛素的患者:

对于新诊断的 T2DM 患者进行短期胰岛素强化治疗,也可参考下列公式估算:
TDD(U)= 80% × [0.35 × 体重 (kg) + 2.05 × 空腹血糖(mmol/L)+ 4.24 × 甘油三酯(mmol/L)+ 0.55 × 腰围(cm)- 49.1]。
(2)正在接受胰岛素治疗的患者:
由于胰岛素泵的基础胰岛素输注方式(每小时以微小的量输注),以及在采用这种方法输注时,身体可以更高效地吸收和利用速效胰岛素,所以相比于用泵前的胰岛素治疗,胰岛素泵治疗需要的胰岛素剂量更少一些。
① 《中国胰岛素泵治疗指南(2021 版)》推荐按照使用泵前血糖控制情况来确定用量:
已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算
② 胰岛素泵公司提供的使用指导(Pump Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy Initiation)推荐,每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型以及体重情况确定:

TDD =(根据现有剂量计算的注射剂量 + 体重剂量)/2

(3)T1DM 患者妊娠期胰岛素总量设定:

注:孕中期后,须选择其他安全部位置泵,如臀部上方、上臂外侧等。
2.  剂量分配
第一步:分配全天基础总剂量:每日基础输注量 = 全天胰岛素总量(TDD)×(40% ~ 60%)(平均 50%)
然后设置每小时基础量 = 基础总量 ÷ 24
第二步:分配餐前剂量:全天餐前总剂量 = 全天胰岛素总剂量-全天基础总剂量(约为全天胰岛素总量 × 50%)
确定好全天餐前总剂量后,一般按照三餐 1/3,1/3,1/3 分配。
不同年龄,每日基础总剂量和餐时大剂量总量占比有所不同


举个例子:
1. 患者,女,52 岁,新诊断 2 型糖尿病,HbA1c:10.2%,体重 75 kg,BMI 25.2,之前未使用过胰岛素。(注意:此患者为新患者、没有注射过胰岛素的患者,只需要考虑体重)
计算 TDD 为 75 × 0.8 = 60 U,基础输注量为 30 U,基础率为 1.25 U/h;餐时大剂量为 30 U,三餐前分别为 10 U。根据血糖监测结果,进行后续剂量调整。
2. 患者,男,62 岁,诊断 1 型糖尿病,病程 38 年,HbA1c:8.2%,体重 60 kg,BMI 23.2,入院前使用甘精胰岛素 25 U,qd,门冬胰岛素 6 U,tid,近一周发生夜间低血糖 3 次。
该患者用泵前胰岛素总剂量为 25 + 6 × 3 = 43 U,患者为 1 型糖尿病,且经常发生低血糖,计算胰岛素治疗剂量为 43 × 0.7 = 30 U,体重剂量为 60 × 0.4 = 24 U,全天胰岛素总量为 (30+24)/2 = 27 U。(以上根据胰岛素泵公司提供的使用指导计算)
基础输注量为 12 U,基础率为 0.50 U/h;餐时大剂量为 15 U,三餐前分别为 5 U。根据血糖监测结果,进行后续剂量调整。
(以上病例仅作参考)
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胰岛素泵后续剂量调整
1. 夜间基础率
首先要调整的是夜间基础率,评估上半夜和下半夜的血糖控制,使基础胰岛素能配合昼夜血糖变化,使得评估日间血糖水平变得更容易。调整夜间基础率使血糖上下波动各不超过 1.7 mmol/L。
夜间基础率调整

2. 日间基础率
空腹时日间基础率调整

非空腹时日间基础率调整

 
餐后 2 小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高 1.7 ~ 3.3 mmol/L,并应逐渐下降至下餐前的目标血糖区间内。
3. 餐时剂量调整
餐后 2 小时血糖应该比对应餐前血糖高 1.7 ~ 3.3 mmol/L。
餐时剂量调整

总的来说,血糖精细调整应该遵循「先调整基础率(先调夜间基础率,后调日间基础率),再调整餐时大剂量」的原则,在胰岛素泵剂量调整的过程中,如果有低血糖发生,则先纠正低血糖。
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药物洗脱期
在开始胰岛素泵治疗前,还需要注意降糖药物的洗脱期。
降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类,考虑不同的洗脱期。
若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药,可设置一个临时基础输注率,在前 12 ~ 24 h 输注相当于计算剂量 50% ~ 75% 的基础胰岛素。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[解读丨2021 年美国 CDC 尿道炎指南]]> 2021-09-08 11:53:02.0
以尿道炎症为特征的尿道炎可由感染性或非感染性原因引起。
症状包括排尿困难、尿道瘙痒和黏液、黏液脓性或脓性分泌物。没有症状的人也可能在检查时出现尿道分泌物的迹象。尽管淋球菌和沙眼衣原体是临床上重要的尿道炎感染原因,但生殖支原体也与尿道炎,以及偶与前列腺炎密切相关。
建议应进行检测确定尿道炎的具体病因,以预防并发症、再感染和传播。
尽管尿道炎并不是性传播疾病(STD),但其与多种性传播感染(STI)密切相关,因此为规范和指导尿道炎的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其也进行了专门的介绍。
2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



尿道炎


01病因
多种微生物可引起感染性尿道炎。
尿道涂片上存在革兰氏阴性细胞内双球菌(GNID)或紫色细胞内双球菌 [亚甲蓝(MB)或龙胆紫(GV)] 表明可能感染了淋球菌,且通常伴有衣原体感染。当尿道分泌物镜检显示有炎症而无 GNID 或 MB 或 GV 紫色细胞内双球菌时,则诊断为非淋菌性尿道炎(NGU),15%-40% 是由沙眼衣原体引起。
生殖支原体与尿道炎和尿道炎症的症状有关,占美国 NGU 的 15%-25%。关于其他支原体和解脲支原体作为尿道炎病原体的数据还不一致。大多数患有解脲支原体感染的男性没有明显的疾病,除非存在高生物负荷。
阴道毛滴虫可引起异性恋男性的尿道炎;然而,流行率因地理区域、年龄、性行为以及特定人群而异。
脑膜炎奈瑟菌可定植于黏膜表面并引起尿道炎。研究表明脑膜炎奈瑟菌可通过口-阴茎接触(即口交)传播。
NGU 也可由口交获得的 HSV、EB 病毒和腺病毒引起。
其他细菌病原体也是临床尿道炎的潜在原因,如流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌。个别病例报告已将 NGU 与多种细菌联系起来,如原棒状杆菌、吉布森氏杆菌、葡萄糖醛酸棒状杆菌、纹状体棒状杆菌、尿气球菌和细长奈瑟菌。
但是,遗憾的是,即使提供了全面的诊断测试,半数病例的病因仍然不清楚。
02诊断
临床医生应尝试获得尿道炎的客观证据。如果现场快速(POC)诊断测试(例如,革兰氏染色或 MB 或 GV 显微镜检查)不可用,则可以根据以下任何体征或实验室检查诊断尿道炎:
检查时出现黏液样、黏液脓性或脓性分泌物。
革兰氏染色是一种用于评估尿道炎的 POC 诊断测试,对于诊断尿道炎和淋球菌感染的存在与否具有高度敏感性和特异性;尿道分泌物的 MB 或 GV 染色是一种替代的 POC 诊断测试,其性能类似于革兰氏染色。
假定的淋球菌感染是通过革兰染色中含有 GNID 的 WBC 或 MB 或 GV 涂片中的细胞内紫色双球菌来确定的;男性应通过 NAAT 检测沙眼衣原体和淋球菌,并针对淋球菌感染进行相应的治疗和管理。
如果不存在细胞内革兰氏阴性或紫色双球菌,男性应接受针对沙眼衣原体和淋球菌的 NAAT,并且可以按照建议进行 NGU 管理。
尿道分泌物革兰氏染色表明每个油浸视野 ≥2WBC。显微镜诊断截断值可能会有所不同,具体取决于背景流行率,如高流行场所(STI 诊所)中 ≥2WBC/高倍视野(HPF)或低流行场所中 ≥5WBC/HPF。
首次晨尿中白细胞酯酶试验阳性或离心初排尿沉淀物镜检显示 ≥10WBC/HPF。
在革兰染色或 MB 或 GV 涂片不可用的情况下,对于至少满足一项尿道炎标准(即尿道分泌物、首次晨尿白细胞酯酶试验阳性或首次晨尿沉淀物镜检 ≥10WBC/HPF)的男性,应通过 NAAT 检测沙眼衣原体和淋球菌,并采用有效对抗淋病和衣原体的方案进行治疗。如果存在症状但没有尿道炎症的证据,沙眼衣原体和淋球菌的 NAAT 也可能会识别出感染。


非淋菌性尿道炎(NGU)


NGU 是一种非特异性诊断,可能有多种感染性病因。
沙眼衣原体已被确定是一种 NGU 的病因;然而,流行率因人群而异,占 <50% 的总病例。据估计,生殖支原体占病例的 10%-25%,阴道毛滴虫占病例的 1%-8%。
其他病因包括不同的细菌,例如嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、HSV 和腺病毒。然而,即使进行了广泛的测试,也有大约一半的病例没有发现病原体。
01诊断
NGU 的临床表现可能包括尿道分泌物、刺激、排尿困难或尿道口瘙痒。当尿道分泌物的诊断性评估表明存在炎症,且革兰氏、MB 或 GV 涂片在显微镜下没有双球菌的证据时,对于有症状的男性可确定为 NGU。
可以通过拭子收集可见的分泌物,而无需将其插入尿道;如果没有可见的分泌物,可以将拭子插入尿道口并旋转,确保在取出前与尿道壁接触。
如果无法进行显微镜检查,可以对首次晨尿进行尿液白细胞酯酶检测,对首次晨尿的离心沉淀物进行显微镜检查,≥10WBC/HPF 具有较高的阴性预测值。
所有疑似或确诊 NGU 的男性都应使用 NAAT 进行衣原体和淋球菌检测。明确的诊断可以潜在地减少并发症、再感染和传播。对于初次经验性治疗后症状持续或复发的男性,应进行生殖支原体检测。在高流行地区或人群中,在已知伴侣感染的情况下,或初始经验性治疗后症状持续或复发的男性中,应考虑进行阴道毛滴虫检测。
02治疗
理想情况下,治疗应基于病原体;但是,往往无法立即获得准确的诊断信息。因此,应在 NGU 诊断时开始假定治疗。多西环素对尿道衣原体感染非常有效,对直肠衣原体感染也有效;它还有一定的抗生殖支原体活性。
相比之下,阿奇霉素治疗衣原体感染失败的报道有所增加,生殖支原体对大环内酯类耐药的发生率也在迅速上升。药代动力学数据表明,将阿奇霉素的剂量从单次给药策略改为多日给药策略可能会防止生殖支原体感染的耐药性。
非淋菌性尿道炎的治疗方案
推荐方案
多西环素 100 mg,口服,2 次/天,共 7 天
替代方案
阿奇霉素 1 g,单次口服
阿奇霉素 500 mg,单次口服;然后每天口服 250 mg,持续 4 天
由于其胃肠道副作用和给药频率,不再推荐红霉素用于 NGU。左氧氟沙星也不再推荐用于 NGU,因为其疗效较差,尤其是对生殖支原体。
03管理的考虑因素
1. 随访
应向男性提供他们在 NGU 评估中所获得的测试结果。那些被确诊为衣原体、淋病或滴虫病的患者,无论他们的性伴侣是否接受过治疗,都应该接受伴侣服务,并指导他们在治疗后 3 个月返回进行重复检测,因为再感染率很高。
如果治疗完成后症状持续存在或复发,应指示男性返回进行重新评估,并应检测生殖支原体和阴道毛滴虫。如果没有尿道炎症的体征或实验室证据,仅凭症状不足以重新治疗。
对于出现持续性会阴、阴茎或盆腔疼痛或不适,排尿症状,射精期间或射精后疼痛,或持续 >3 个月的新发早泄的男性,应警惕慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征的可能。
有持续性疼痛的男性应转诊给具有盆腔疼痛疾病专业知识的泌尿科医生。
2. 性伴的管理
患有 NGU 的男性,前 60 天内的所有性伴都应转介进行评估和测试,并使用对衣原体有效的药物方案进行假定治疗。所有伴侣都应根据各自病原体的管理部分进行评估和治疗;如果伴侣无法及时获得护理,快速伴侣治疗(EPT)可能是一种替代方法。
为了尽量减少传播和再感染,应指导接受 NGU 治疗的男性在他们和他们的伴侣接受治疗之前避免性交(即直到完成 7 天的治疗方案并且症状消失或单剂量治疗后 7 天)。并且患有 NGU 的男性应接受 HIV 和梅毒检测。
3. 持续性或复发性非淋菌性尿道炎
在考虑额外的抗菌药物治疗之前,应针对续性或复发性 NGU 进行客观的诊断。有症状的复发性或持续性尿道炎可能由治疗失败或治疗成功后再次感染引起。在治疗后症状持续且没有尿道炎症客观体征的男性中,延长抗菌药物持续时间的价值尚未得到证实。
衣原体尿道炎的治疗失败率估计为 6%-12%。持续性或复发性 NGU 的最常见原因是生殖支原体,尤其是在多西环素治疗后。
生殖支原体治疗失败更难确定,因为某些男性实现了临床治愈(即症状消退),但仍可在尿道标本中检测到生殖支原体。
复发性尿道炎的第一步是评估对治疗的依从性或可能再次接触未经治疗的性伴。如果患者不遵守治疗方案或再次接触未经治疗的伴侣,则可以考虑使用初始方案进行再治疗。
如果治疗完成适当并且没有发生再暴露,则治疗取决于初始治疗方案。理想情况下,对具有复发或持续症状的男性进行诊断测试(包括淋病、衣原体、生殖支原体和滴虫病),可用于指导进一步的治疗决策。
阴道毛滴虫会在与女性发生性关系的男性中引起尿道炎。在阴道毛滴虫流行的地区,如与女性发生性关系的男性患有持续性或复发性尿道炎,应进行阴道毛滴虫检测,并用甲硝唑 2 g 单剂量口服或替硝唑 2 g 单剂量口服进行假定治疗;如有需要,应转介其伴侣进行评估和治疗。
如果阴道毛滴虫不太可能,则应使用 FDA 批准的 NAAT 对复发性 NGU 男性进行生殖支原体检测。
生殖支原体的治疗包括两阶段方法,理想情况下应使用耐药性检测指导治疗。
如果可以进行生殖支原体耐药性检测,则应进行检测,利用结果指导治疗(参见生殖支原体)。
如果无法进行生殖支原体耐药性检测,则应使用多西环素 100 mg,口服,2 次/天,共 7 天,然后使用莫西沙星 400 mg,口服,每天一次,共 7 天。这种方法的基本原理是,虽然不能治愈,但多西环素可降低生殖支原体的细菌负荷,从而增加莫西沙星成功的可能性。
阿奇霉素治疗失败后,更高剂量的阿奇霉素对生殖支原体无效。接受生殖支原体或阴道毛滴虫治疗后出现持续性或复发性 NGU 的男性应转诊给传染病或泌尿科专家。
4. HIV 感染
NGU 可能会促进 HIV 的传播。患有 NGU 和 HIV 感染者应接受与未感染 HIV 者相同的治疗方案。

投稿及转载:xiangfeiteng@dxy.cn
图文:肺克不克肺

题图:站酷海洛参考文献
[1]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):68-71.                        

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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 滴虫病指南解读,主任带你划重点~]]> 2021-09-08 11:51:17.0


滴虫病是全世界最流行的非病毒性性传播疾病(STI),其发病率因人群及地域等的不同而异。

由于其不是一种需上报的疾病,以及没有相关的常规筛查建议,因此实际发病率可能比报道的更高。


为规范和指导滴虫病的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



2021 年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组也发布了《阴道毛滴虫病诊治指南(2021 修订版)》(简称 2021 年中国指南)。


2021 年 CDC 指南与 2015 年 CDC 指南及 2021 年中国指南最大的区别在于对首选的推荐治疗方案进行了更改,建议应首选甲硝唑 7 天方案,而不是单剂量方案。


1概述


大多数滴虫病患者(70%-85%)没有或很少有生殖道症状,未经治疗的感染可能会持续数月至数年。


患有滴虫病的男性有时会出现尿道炎、附睾炎或前列腺炎的症状,而患有滴虫病的女性有时会出现阴道排液、外阴刺激或草莓状宫颈。


尽管许多人可能不知道自己已经感染,但却很容易通过性交在性伴侣之间传播。


阴道毛滴虫与许多生殖系统疾病的发病率增高有关,如宫颈癌、早产、胎膜早破和小于胎龄儿等。其也与 HIV 感染风险增加有关。


生殖器外阴道毛滴虫感染非常罕见,由于缺乏相关的有效筛查方法及成本效益等研究,因此不建议对直肠和口腔进行阴道毛滴虫检测。


22021 年 CDC 指南与中国指南的对比


2021 年 CDC 指南与 2021 年中国指南的诊治要点对比如下:




3主要更新的解释


1. 推荐的治疗药物


硝基咪唑是目前唯一一类在临床上证明对阴道毛滴虫感染有效的药物。


与甲硝唑相比,替硝唑在血清和泌尿生殖道中的浓度更高,半衰期更长,胃肠道副作用更少,但价格更贵。由于甲硝唑使用的历史更久,研究更成熟以及考虑到经济的问题,目前指南更多的还是推荐甲硝唑方案。


阴道用甲硝唑在尿道和阴道旁腺内的有效浓度未能达到治疗水平,因此建议口服用药,而不是阴道内用药。


2. 推荐的治疗方案


长期以来,甲硝唑 2 g 顿服都是推荐的首选方案。


2010 年 Kissinger P 等的 IV 期 RCT 研究证实,对于 HIV 阳性的患者,甲硝唑 7 天方案优于单剂量方案。因此,2015 年 CDC 指南建议对于 HIV 阳性的阴道毛滴虫病患者应首选甲硝唑 7 天方案。
2018 年 Kissinger P 等首次针对 HIV 阴性的阴道毛滴虫病患者进行了单剂量与多剂量甲硝唑治疗疗效的 RCT 研究。研究发现,多剂量组的复发率低于单剂量组。
2017 年 Howe K 等对 6 项 RCT 研究进行的 meta 分析表明,不论 HIV 状态如何,单剂量甲硝唑治疗阴道毛滴虫病比多剂量具有更高的复发率。


正是基于以上几项重要研究,2021 年 CDC 指南进行了重要更改,对于 HIV 阴性的滴虫病女性,推荐首选甲硝唑 7 天方案。至此,无论 HIV 状态如何,女性滴虫病的治疗应首选甲硝唑 7 天方案。


基于关于男性治疗方案的研究很少,而且考虑到依从性问题,因此指南均推荐使用甲硝唑或替硝唑的单剂量方案。


3. 复发性/持续性滴虫病


尽管两个指南中的名称不同,但实际上所指内容相同。


复发性/持续性滴虫病主要包括以下两种情况:初始治疗失败和治愈后再感染。而治疗失败可能是由于患者未按要求口服药物,也可能是对药物耐药。


因此在再次治疗前应对以上几种情况进行鉴别区分。


2021 年中国指南推荐的方案:

(1)考虑再次感染者:甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服。

(2)除外再次感染:替硝唑 2 g 口服,1/日,共 7 天。如果仍治疗失败,建议进行甲硝唑和替硝唑的药敏试验,并考虑应用高剂量(替硝唑 1 g,口服,1/8 小时,共 14 天)或超高剂量替硝唑(替硝唑 2 g,口服,1/12 小时,共 14 天)方案,同时阴道内使用甲硝唑等辅助药物。


2021 年 CDC 指南推荐的方案:

(1)考虑再次感染:甲硝唑 7 天方案。

(2)除外再次感染:甲硝唑或替硝唑 2 g 口服,1/日,共 7 天。如仍治疗失败,建议进行药敏试验,指导用药。可考虑的方案有替硝唑 2 g 口服,1/日,加阴道内替硝唑 500 mg,每天 2 次,共 14 天。如果该方案失败,应考虑大剂量口服替硝唑(1 g,3 次/天)加阴道内巴龙霉素持续 14 天。


需要注意的是,这些大剂量的治疗方案均为超说明书用药,需要充分知情告知,并签字同意。


4. 治疗药物的安全性


长期以来,甲硝唑都被视为妊娠期的禁忌。


实际上尽管甲硝唑可穿过胎盘,但数据表明它对发育中的胎儿构成的风险较低。在检查使用单剂量(2 g)和多剂量甲硝唑方案的孕妇的多项横断面和队列研究中,没有发现婴儿致畸或致突变作用的证据。


有症状的孕妇,无论处于哪个妊娠阶段,都应接受检测和治疗。


甲硝唑可分泌至母乳中。但母体口服甲硝唑治疗后,母乳喂养的婴儿接受的甲硝唑剂量低于用于治疗婴儿感染的剂量。


多个病例系列研究表明没有证据表明母乳中的甲硝唑暴露对婴儿有不良反应,但多建议在母亲接受甲硝唑治疗后推迟 12-24 小时再哺乳。


涉及人类在妊娠期间使用替硝唑的数据有限,动物数据表明这种药物具有中等风险。因此,孕妇应避免使用替硝唑,单次口服 2 g 替硝唑后应推迟 72 小时再哺乳。


5. 其他考虑因素


应建议患者在他们及其性伴侣接受治疗之前(即完成治疗并且症状已消失)禁止性行为。


同时治疗所有性伴侣对于预防再次感染至关重要。


多达 53% 的 HIV 感染女性患有阴道毛滴虫感染。这些女性中的阴道毛滴虫感染与盆腔炎性疾病有很大关系。因此建议对所有感染 HIV 的妇女进行常规筛查和及时治疗。筛查应在就诊时进行,此后至少每年一次。


对于感染 HIV 的孕妇,建议在第一次产前检查时就进行筛查并根据需要及时治疗,因为阴道毛滴虫感染是 HIV 垂直传播的危险因素。


综上所述,治疗方案的更新是 2021 年 CDC 指南的主要更新,其核心思想为:


  • 女性患者,无论是否有 HIV 感染,均推荐首选甲硝唑 7 天方案。

  • 妊娠期女性禁用替硝唑,推荐使用甲硝唑 7 天方案,也可选择甲硝唑 2 g 顿服。

  • 哺乳期女性可选择甲硝唑 7 天方案,或甲硝唑/替硝唑 2 g 顿服。

  • 男性患者首选甲硝唑 2 g 顿服,次选替硝唑 2 g 顿服。



策划:mango

题图来源:站酷海洛

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参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道毛滴虫病诊治指南(2021 修订版)[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):7-10.

[2]  欧阳振波,尹倩,全松,等. 中、美、加滴虫阴道炎诊治指南解读 [J]. 现代妇产科进展,2016,25(2):143-144.

[3]  OuYang Z, Wu J, Xu Y, et al. Single-dose versus multidose metronidazole for the treatment of vaginal trichomoniasis: A meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020,255:56-62.

[4]  Kissinger P, Muzny CA, Mena LA, et al. Single-dose versus 7-day-dose metronidazole for the treatment of trichomoniasis in women: an open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet Infect Dis,2018,18:1251-1259.

[5]  Howe K, Kissinger PJ. Single-Dose Compared With Multidose Metronidazole for the Treatment of Trichomoniasis in Women: A Meta-Analysis[J]. Sex Transm Dis,2017,44:29-34.

[6]  Kissinger P, Mena L, Levison J, et al. A randomized treatment trial: single versus 7-day dose of metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis among HIV-infected women[J]. J Acquir Immune Defic Syndr,2010,55:565-571.

[7]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):87-91.

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<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[准妈妈的体重会影响备孕、怀孕吗?]]> 2021-09-03 09:49:47.0 成为母亲,是很多女性理想的生活中不可或缺的一部分,然而备孕的过程并不总是一帆风顺。

久怀不中,有没有想过也许是体重出了问题?除去某些病理原因之外,准妈妈的体重基数过大或者过小,也有可能对妊娠造成影响。

和睦家京北妇儿医院产科王凤英主任特别撰文,为备孕妈妈和准妈妈们讲解体重对母婴健康带来的影响。

BMI 指数的计算方法

我们的体重是否处于健康状态,可以通过计算身体质量指数 (BMI) 来进行衡量。

BMI = 体重 (公斤) ÷ 身高 (米²)

BMI

评价

<18.5

消瘦

18.5~24.9

正常

25~29.9

超重

30~34.9

轻度肥胖

35~39.9

中度肥胖

≥40

重度肥胖

孕前体重与母婴健康

孕前体重与母婴健康密切相关,无论是超重和肥胖,还是低体重和营养不良,都会影响备孕成功率及妊娠期健康。

超重和肥胖

孕前体重超重和肥胖首先造成不孕,肥胖母亲的后代在儿童期和成年后发生肥胖的风险也增加。

肥胖孕妇发生一系列母体自身和围生期并发症的风险更大,且母亲越肥胖,此风险就越大。

1/4 的妊娠并发症是由母亲超重或肥胖导致,例如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病 (GDM)、早产和分娩大于胎龄儿 (LGA)。

低体重和营养不良

孕前低体重和营养不良可以出现月经紊乱及造成不孕。

孕前及孕早期母体营养不良及体重过低对于出生缺陷的发生、导致早期流产、死胎、婴幼儿死亡和先天残疾有一定的相关性。

孕前低体重和营养不良易出现妊娠期贫血、妊娠期高血压、胎儿宫内发育受限、产后出血等并发症。

孕前保健的主要目标

识别对母亲、胎儿及妊娠的潜在风险,是孕前保健的 3 个主要目标。

产科医生应当就这些风险、降低风险的干预措施和处理方法以及生育替代方案等,对女性进行宣教。启动干预措施以便母亲、胎儿和妊娠获得最佳结局。

建议有备孕意愿和计划的女性积极进行产前检查,医生会根据备孕妈妈的个人情况提供有针对性的备孕建议。

作者简介

王凤英,和睦家京北妇儿医院,产科主任、主任医师,教授。

王凤英医生 1983 年毕业于首都医科大学临床医学专业,目前在首都医科大学宣武医院担任产科主任一职,并将于 9 月 5 日开始在和睦家京北妇儿医院产科出诊。

专业擅长

王医生擅长产科各类疾病的诊治,如高危妊娠、妊娠期合并症及并发症、妊娠期糖尿病、胎儿宫内生长受限等。特别是在孕期营养管理、妊娠期糖尿病、妊娠期合并内科疾病的高危孕产妇的诊断治疗及管理,以及产科危重症的抢救与治疗方面积累了丰富的临床经验。

王医生拥有 40 多年的临床实践经验。在妊娠合并神经系统疾病的早期识别诊断及治疗、妊娠合并生殖道感染、分娩镇痛、降低剖宫产率等方面进行了大量的研究工作。

学术成就

在专注于临床工作的同时,王医生还积极开展了临床科研及教学和住院医师的培训。曾主持十余项省市级及以上科研课题,作为第一作者和责任作者发表核心期刊研究论文 50 余篇,其中 SCI 论文 6 篇。

社会任职

中华医学会北京分会妇产科专业委员;

中华医学会北京围产医学会专业委员;

中国妇幼高危妊娠管理委员会常务委员;

中国医师协会北京妇产科分会常务理事;

中国优生优育协会理事;

北京市围产保健危重症专家组成员;

北京市围产期保健技术专家指导组成员等。

 

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

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<![CDATA[中华医学会系列精选指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


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保护患者,更保护你!

哪里看指南最方便?


5 月底,我们成功拿下了中华医学会指南授权,用药助手会员可以在 App 内直接查看中华医学会指南!


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最新 & 重点指南是哪些?


本周,我们继续为临床医生整理上周更新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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>>点击查看《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》


《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》的内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。目的是帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理,早期防治DKD,改善DKD患者的预后。

>>点击查看《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》

近年来,胰岛素泵技术发展迅速,新产品和新技术不断上市,胰岛素泵临床应用亦越来越广泛,同时基于血糖监测技术发展及循证医学证据积累,新指南与时俱进地及时更新完善(内容更细化,注重时效性及实用性),有助于更好地指导临床实践。

>>点击查看《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平,促进儿科临床实践的标准化,特制订《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》。本指南的推荐意见基于当前可得的证据,回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题,以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

更多更全指南哪里看?

打开用药助手App,在首页搜索或点击底部「临床指南」,进入指南专属页,即可查看最新指南 & 精选合集。主任叮嘱的,这里都有了!

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(图片来源:用药助手App)
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推荐阅读:

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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 细菌性阴道病指南的解读。附:中外对比]]> 2021-09-02 18:00:21.0

细菌性阴道病(BV)是一种阴道微生态失调,由阴道内正常的产过氧化氢和乳酸的乳杆菌属被高浓度厌氧菌替代所致。


BV 是一种非常普遍的疾病,也是全世界内阴道分泌物异常最常见的原因。


导致 BV 的微生物改变原因尚不完全清楚,并且 BV 是否由单一性的传播病原体引起也尚不清楚。


尽管 BV 不是 STI,但其与多种 STI 密切相关,因此为规范和指导 BV 的诊治,美国CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其也进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。


2021 年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组也发布了《细菌性阴道病诊治指南(2021 修订版)》(简称 2021 年中国指南)。现就对其进行对比解读。


1诊断


Amsel 标准(BV 诊断的临床金标准)和 Nugent 评分标准(BV 诊断的实验室金标准)仍是目前诊断 BV 的主要方法。


与 Nugent 评分相比,Amsel 诊断标准的敏感性和特异性分别为37%-70% 和 94%-99%。还有许多现场快速(POC)检验可用于 BV 的诊断,如 OsomBV Blue 测试、Affirm VP III 及 FemExam 测试卡。


多种 BV 的 NAAT 可用于有症状女性的 BV 诊断,具有高灵敏度和特异性。目前有两种已获得 FDA 批准(BDMax Vaginal Panel 和 Aptima BV)。


2治疗


建议对有症状的女性进行 BV 治疗。


没有数据可以直接比较口服和外用药物治疗 BV 的疗效。

 

克林霉素乳膏是油性的,使用后 5 天内可能会削弱乳胶避孕套和隔膜的作用(有关更多信息,请参阅克林霉素产品说明书)。


应建议女性在 BV 治疗期间避免性生活或坚持正确地使用避孕套。阴道冲洗可能会增加复发的风险,并且没有数据支持使用冲洗来治疗或缓解症状。


新增塞克硝唑作为替代方案。在对比口服塞克硝唑 2g 与安慰剂的 3 期临床试验中,塞克硝唑组在第 21-30 天的 BV 临床治愈率为 53%,而安慰剂组为 19%(p<0.001)。因为与推荐的 BV 治疗方案相比,其成本更高且缺乏长期结果,故暂被列为替代方案。


有研究评估了阴道内乳酸菌和其他益生菌制剂治疗 BV 和恢复正常阴道微生态的临床和微生物学功效。总体而言,没有研究支持将这些产品作为 BV 女性的辅助或替代疗法。


3其他特殊考虑

1妊娠期 BV



建议对所有有症状的孕妇进行 BV 治疗,因为有症状的 BV 与不良妊娠结局相关,包括胎膜早破、早产、羊膜腔内感染和产后子宫内膜炎。


妊娠期 BV 的治疗可以选择口服甲硝唑 7 天方案,也可选择 0.75% 甲硝唑凝胶持续 5 天方案或口服克林霉素 7 天方案。


  • 尽管较早的研究表明在妊娠期间阴道内使用克林霉素与新生儿的不良后果之间可能存在联系,但较新的数据表明这种治疗方法对孕妇是安全的。

  • 尽管甲硝唑可穿过胎盘,但在对孕妇进行的多项横断面、病例对照和队列研究中,没有报告对婴儿有致畸作用或致突变作用的证据。


妊娠期间应避免使用替硝唑。


关于妊娠期间使用塞克硝唑、1.3% 甲硝唑阴道凝胶和 750mg 阴道甲硝唑片的疗效和不良反应的数据不足,因此应避免使用。现有的研究结果之间仍存在矛盾,因此,不建议对无症状孕妇进行 BV 的常规筛查以预防早产。


2哺乳期 BV



甲硝唑在母乳中有分泌。


母体口服甲硝唑治疗后,母乳喂养的婴儿接受的甲硝唑剂量低于用于治疗婴儿感染的剂量。


尽管多个研究均没有发现母乳喂养与甲硝唑相关不良反应的证据,但多建议在母亲接受单剂 2g 甲硝唑治疗后,推迟母乳喂养 12-24 小时。较低剂量甲硝唑在母乳中产生浓度的较低(甲硝唑7天方案),可以不停止哺乳。


3复发性 BV



关于持续性或复发性 BV 的最佳治疗策略的数据有限。


对于复发的女性,可以考虑使用不同的推荐治疗方案;然而,对于首次发生的持续或复发的 BV,使用相同的推荐方案进行再治疗是一种可接受的方法。


对于完成推荐方案后多次复发的女性,据报道,0.75% 甲硝唑凝胶或 750mg 甲硝唑阴道栓剂每周两次,持续 3 个月以上可减少复发。


有限数据表明,对于多次复发的女性,可口服硝基咪唑(甲硝唑或替硝唑 500 毫克,每天 2 次,共 7 天),然后阴道内硼酸每天 600 毫克,共 21 天,然后每周两次的0.75% 甲硝唑凝胶,共 4-6 个月。


每月口服甲硝唑 2g 和氟康唑 150mg 也可作为抑制复发的治疗方案,可降低了 BV 的发生率并促进了正常阴道微生物群的定植。


4其他



所有患有 BV 的女性都应接受 HIV 和其他 STI 检测。


尽管可以在男性生殖器上鉴定出 BV 相关的细菌,但对男性性伴侣的治疗对预防 BV复发无益。


如果治疗后症状消退,则无需进行随访。如果症状复发,应建议女性进行再次评估。


对于对甲硝唑不过敏但不能耐受口服甲硝唑的女性,可以考虑阴道内注射甲硝唑凝胶。如果对甲硝唑或替硝唑过敏或不耐受时,则首选阴道内使用克林霉素乳膏。


BV 似乎在感染 HIV 的女性中复发频率更高,但感染 HIV 和 BV 的女性应接受与未感染 HIV 的女性相同的治疗方案。


综上所述,甲硝唑和克林霉素仍是目前治疗 BV 的主要药物,中外指南对 BV 治疗的推荐基本相同。甲硝唑在妊娠期和哺乳期均是安全的,但妊娠期应避免使用替硝唑。复发性 BV 是目前治疗的难点,应加大药物剂量和延迟使用时间。 
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参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南(2021修订版)[J].中华妇产科杂志,2021,56(1):3-6.

[2] 欧阳振波,徐玉静,袁瑞莹,等.中、美、加细菌性阴道病诊治指南解读[J].现代妇产科进展,2016,25(3):227-228.

[3]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.细菌性阴道病诊治指南(草案)[J]. 中华妇产科杂志,2011,46(4):317.

[4]  Centers for Disease Control and Prevention.SexuallyTransmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):82-87.                        

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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 盆腔炎性疾病指南解读,主任带你划重点!]]> 2021-09-02 17:45:31.0


盆腔炎性疾病(PID)是指一系列女性上生殖道炎性疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎及其任意组合。


性传播微生物,尤其是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,是其主要致病微生物。


延误对 PID 的诊断和有效治疗都可能导致 PID 永久性后遗症。


尽管 PID 不是 STI,但是却与许多 STI 密切相关。为规范和指导 PID 的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其也进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



1诊断


急性 PID 的诊断是困难的,因为:


  • 症状和体征无特异性,且差异很大。

  • 致病菌种类繁多。

  • 难以获得盆腔内标本进行检测及培养。

  • 致病菌检测及培养耗时长。

  • 特异性的诊断标准往往是有创性的。


但是,PID 的诊断和治疗的延误可能导致严重的上生殖道炎症后遗症,如输卵管性不孕、异位妊娠等。


因此,鉴于 PID 诊断的困难性以及对女性生殖健康的潜在损害,建议应采用较低的 PID 临床诊断阈值。



▲ 在排除其他可能病因,并满足以上三个最低标准之一者,就应诊断为 PID 并给予 PID 经验性治疗。


▲ 如同时满足以上一个或多个附加标准者,诊断 PID 的准确性增加。


▲ 满足以上任意一个特异性标准者,可直接诊断 PID。


2治疗


一旦做出 PID 的诊断,就应立即开始治疗,因为预防长期后遗症取决于及早使用推荐的抗菌药物。


由于难以及时的获取病原学诊断及药敏试验,因此 PID 的治疗多是经验性的。


PID 治疗方案应提供对可能病原体的经验性和广谱的覆盖。


对于轻度或中度的 PID,肠胃外和口服方案似乎具有相似的功效。


满足以下任意标准者,应考虑住院治疗:


  • 不能排除紧急手术可能(例如阑尾炎);

  • 输卵管卵巢脓肿;

  • 妊娠;

  • 重度,恶心和呕吐,或口腔温度 >38.5°C;

  • 无法随访或耐受门诊口服方案;

  • 口服抗菌药物治疗无效;


抗菌药物治疗的一般原则:


△ 所选方案应能涵盖常见的需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和衣原体等。


△ 头孢替坦和头孢西丁对厌氧菌有一定的疗效,因此可不加甲硝唑;其他头孢菌素方案时需加入甲硝唑。


△ 由于对阿奇霉素的耐药性日益增加,因此对于衣原体的治疗,推荐使用多西环素。考虑到与静脉输注相关的疼痛,应尽可能口服多西环素。


△ 多西环素和甲硝唑的口服和静脉给药具有相似的生物利用度。口服甲硝唑吸收良好,对于没有重度 PID 或输卵管卵巢脓肿者,可以考虑代替静脉注射。


△ 由于喹诺酮耐药性淋病奈瑟菌的出现,不推荐包含喹诺酮类药物的方案用于 PID 的治疗。但是,如果患者对头孢菌素过敏,淋病的社区患病率和个体风险较低,并且有可能进行随访,则可以考虑作为替代疗法。


3其他特殊考虑


为尽量减少疾病传播,应指导女性在治疗完成、症状消失且性伴侣得到治疗之前避免性交。


所有被诊断为 PID 的女性都应接受淋病、衣原体、HIV 和梅毒的检测。


应在治疗开始后 3 天内表现出临床改善,如治疗后 72 小时内没有出现临床改善,则建议住院、评估抗菌方案和额外的诊断,包括考虑诊断性腹腔镜检查。


所有被诊断为衣原体或淋球菌性 PID 的女性都应在治疗后 3 个月重新检测,无论其性伴侣是否接受过治疗。如果无法在 3 个月时重新检测,应在治疗后 <12 个月内应重新检测。


在症状出现前 60 天内的性伴侣应接受衣原体和淋病的评估、检测和推定治疗。如果最后一次性交是在症状出现或诊断前 >60 天,则应治疗最近的性伴侣。


怀疑患有 PID 的孕妇应住院并在咨询传染病专家的情况下接受静脉注射抗菌药物治疗。


感染 HIV 的女性和未感染 HIV 的女性在 PID 临床表现、诊断和治疗上的差异尚未得到很好的描述。感染 HIV 的妇女对推荐的抗菌药物方案的反应与未感染 HIV 的妇女一样好。


与使用宫内节育器相关的 PID 风险主要限于放置后的前 3 周。如果宫内节育器使用者诊断为 PID,则不需要取出宫内节育器。如果在开始治疗后 48-72 小时内没有出现临床改善,应考虑移除宫内节育器。


综上所述:


① PID 的诊断目前仍以临床诊断为主,附加标准和特异性标准只作为 PID 诊断的非必要辅助手段。


② 抗菌药物治疗仍是 PID 治疗的主要方法,且多以经验性治疗为主。抗菌药物方案的选择应尽量涵盖所有的可能致病菌。


③ 与 2019 年中国指南相比,2021 年 CDC 指南给予治疗方案更佳的具体。并且 CDC 指南已经不再推荐使用阿奇霉素,喹诺酮类也仅作为替代方案。



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参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 盆腔炎症性疾病诊治规范(2019 修订版)[J]. 中华妇产科杂志,2019,54(7):433-437.

[2]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):94-98.

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<![CDATA[围手术期抗血栓治疗,八张表掌握]]> 2021-09-02 10:28:38.0 外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症(VTE)发生风险增加,同时越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物,如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理,这是外科医师常常面临的问题。



本文结合相关指南和专家共识,对围手术抗凝的问题进行总结,以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。


一般外科手术患者围手术期抗栓管理


第一步:进行血栓与出血风险评估


普通外科患者 VTE 评估推荐采用 Caprini 模型 (表 1),根据模型评分对患者进行血栓危险分层 (表 2)。


表 1. VTE 血栓危险因素评分

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表 2. 外科手术患者 VTE 危险分层

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鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级,建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度,综合评价手术出血风险(表 3、表 4)。


表 3. 出血风险常规危险因素评估

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表4. 外科手术出血风险分级表

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第二步:根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防


VTE 的预防分为机械预防和药物预防(表 5)。


(1)机械预防:

① 弹力袜:用于下肢深静脉血栓(DVT)初级预防, 脚踝水平的压力建议在 18~23 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。  过膝弹力袜优于膝下弹力袜。

② IPC:建议每天使用时间至少保证 18 h。


(2)药物预防:

① 普通肝素:5000 IU 皮下注射,2 次/d,术前 2 h 开始给药。

② 低分子肝素:皮下注射,1 次/d,术前 12 h 给药,剂量根据血栓风险和患者体重调整。

③ 磺达肝癸钠:2.5 mg 皮下注射,1 次/d,术后 6~8 h 开始给药。

④ 阿司匹林:对于 VTE 高风险但无大出血风险的患者,但不能耐受肝素和低分子肝素时,可以尝试口服小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。


表 5. 普通外科手术病人 VTE  预防措施推荐

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根据普通外科不同类型手术特点,VTE 预防建议如下:


(1)肝脏外科手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用 VTE 药物预防措施。


(2)甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。


药物使用注意事项


肝素类药物禁忌:活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)或对肝素过敏者。


肝素:年龄 > 75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测 APTT 以调整剂量。


低分子肝素:严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者,建议减量。


使用肝素和低分子肝素时,每 2~3 天应监测血小板计数,警惕 HIT 发生。如血小板计数降至基线 50% 以下时,除外其他引起血小板减少的原因,应立即停用肝素类药物。


磺达肝癸钠:对本品过敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用,其他禁忌同肝素。HIT 可用。


使用抗栓药物围手术期患者的桥接治疗


心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见(表 6~8)。


表 6. 心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐

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表 7. 房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐

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注:CHADS2 评分,充血性心力衰竭 1 分,高血压 1 分,年龄 75 岁 1 分,糖尿病 1 分,脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分。


表 8. 具有 VTE 病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐

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1. 桥接抗凝剂量:


(1)治疗剂量:

依诺肝素 1 mg/kg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg;

达肝素 100 IU/kg,2 次/d, 皮下注射或每日总用量 200 IU/kg;

普通肝素静脉用量保持 APTT 1.5~2 倍于标准 APTT。


(2)预防剂量:

依诺肝素 30 mg,2 次/d,皮下注射或每日总用量 40 mg;

达肝素每日用量 5000 IU,皮下注射;

普通 肝素 5000~7500 IU,2 次/d,皮下注射。


(3)中间剂量(介于治疗和预防剂量之间):

依诺肝素 40 mg,2 次/d,皮下注射。


2.  长期口服华法林患者围手术期抗凝策略


(1)术前停药方案:术前 5 d 停用华法林,术前 1 d 监测,若 INR 仍延长(> 1.5)但病人须及早手术,则口服小剂量维生素 K(1~2 mg)使 INR 尽快恢复正常。


(2)桥接抗凝时间:一般在停用华法林后第 2 d 启用普通肝素或低分子肝素治疗,术前 4~6 h 停用普通肝素,术前 20~24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择 24~72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术,普通肝素或低分子肝素在术后 28~72 h 恢复。


(3)术后恢复华法林时间:术后病人血流动力学稳定,应 12~24 h 恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第 2 天),当 INR 达到 2 或以上时,停用肝素类药物。


3. 长期服用新型口服抗凝药(NOAC)病人的药物调整


NOAC 由于半衰期短,量效关系明确,一般不需要进行桥接治疗。


(1)术前停药时间:

① 一般出血风险类手术可在停药 48 h 后手术。

② 高出血风险手术的病人,需停药 72 h 后手术。

③ 除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄 NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。


(2)术后恢复时间

① 大多数外科手术和操作, 应在手术后 1~2 d(有些病人须延迟到术后 3~5 d)出血风险下降后再开始服用 NOAC。

② 对于大多数手术类型,术后 48~72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至 10~15 mg,1 次/d(血栓风险高使 用 15 mg),72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。


4. 接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理


(1)出血风险低的小手术,可以不停用抗血小板药物。


(2)服用阿司匹林单药的病人:① 心血管事件低危者,术前 7~10 d 停用,术后 24 h 恢复。② 心血管事件中至高危者,可不停药,但需注意出血风险。③ 术中血流动力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。


(3)服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人,如不伴严重心血管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术,或停用普拉格雷 7 d 后再手术。


5. 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略


(1)推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周,药物洗脱支架植入后至少 6 个月,围手术期可继续服用阿司匹林;术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛,或术前 7 d 停用普拉格雷,术后 24 h 恢复使用。


(2)裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药物。


6. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议


(1)外科医师术前应仔细询问病史和查体,以了解病人血小板和凝血功能,如刷牙是否有出血,皮下有无淤斑,术前抽血后压迫是否较易止血等。


(2)术前应常规检查凝血功能,一般 INR < 1.5,大部分手术均可安全进行,而无需特殊处理。


(3)对于术前口服华法林等药物的病人,若需急诊手术,而 INR 明显延长,可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8 mL/kg)或凝血酶原复合物。


(4)术前口服氯吡格雷等药物的病人,若需急诊手术或发生大量出血,可以给予输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。


(5)对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。


(6)对于特殊病人,在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂(如替罗非班)「桥接」;或特定时间点输注血小板,短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。


参考文献:

[1] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.

[2] 刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 消化肿瘤杂志 (电子版),2016,8(02):57-62.

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

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<![CDATA[西达本胺在乳腺癌治疗中的应用,从机制到方案,一文讲懂!]]> 2021-09-01 10:14:04.0 世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的 2020 年全球最新癌症负担数据显示:2020 年全球新发癌症病例 1929 万例,死亡病例 996 万例。女性乳腺癌发病率已经超过肺癌,成为最常见的恶性肿瘤,乳腺癌新增人数达 226 万,死亡病例 68.5 万 [1]。


最常见的乳腺癌类型是激素受体阳性的乳腺癌,即雌激素受体(ER)阳性和/或孕酮受体 ( PR) 阳性,约占所有乳腺癌病例的 75%。


《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南(2021)》将芳香化酶抑制剂(AI)+西达本胺作为激素受体阳性(HR+)绝经后晚期患者经他莫昔芬治疗失败后的 I 类推荐,将甾体类 AI+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经非甾体类 AI 治疗失败后的 I 类推荐,将 2020 年推荐的 AI+组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂中 HDAC 限定为西达本胺。



组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂抗癌作用机制

组蛋白是真核细胞染色质中的碱性蛋白质,与 DNA 共同组成核小体结构。组蛋白修饰(包括乙酰化、甲基化/去甲基化、泛素化/去泛素化等)可以改变染色质构型,导致转录激活或者基因沉默,从而调控基因表达。


HDAC 是组蛋白修饰过程中一类重要酶,催化或者调控组蛋白乙酰化,当组蛋白去乙酰化水平增加,即会导致正常细胞周期与代谢行为的改变而诱发肿瘤及神经退行性病变。目前人体中已经发现 18 种 HDAC,分为四种类别(I、II、III、IV)[2]。


HDAC 抑制剂作为抗癌药的原理是通过抑制组蛋白去乙酰化酶的活性,提高组蛋白的乙酰化水平引发染色质重塑,改变肿瘤发生的多条信号通路的基因表达,促进肿瘤细胞生长停滞、分化及凋亡。
a 图:HDAC 抑制肿瘤细胞分化,抑制肿瘤细胞促凋亡因子,抑制细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂 (CDKI) 的转录,促进肿瘤细胞持续增殖。b 图:HDAC 抑制剂 (HDACi) 可以恢复适当的基因表达,防止肿瘤细胞不受控制的生长。

HDAC 及 HDAC 抑制剂在肿瘤发生及抑制中作用机制

(图源:参考文献 3)



全球上市的 HDAC 抑制剂


西达本胺治疗乳腺癌作用机制

西达本胺主要针对第 I 类 HDAC 中的 1、2、3 亚型和第Ⅱb 类的 10 亚型,具有对肿瘤异常表观遗传功能的调控作用。


西达本胺通过选择性抑制相关 HDAC 亚型,产生针对多条信号传递通路基因表达的改变 (即表观遗传改变),进而抑制肿瘤细胞周期、诱导肿瘤细胞凋亡,同时对机体细胞免疫具有整体调节活性,诱导和增强自然杀伤细胞(NK)和抗原特异性细胞毒 T 细胞 (CTL) 介导的肿瘤杀伤作用,与抗雌激素治疗药物具有抑制肿瘤生长的协同作用。


2019 年获批联合芳香化酶抑制剂用于激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2 阴性、绝经后、经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性乳腺癌患者。


西达本胺抑制乳腺癌肿瘤细胞作用机制(图源:参考资料 4)


西达本胺在乳腺癌领域开展的临床试验(ACE 研究,真实世界研究)

西达本胺在乳腺癌中适应症的获批主要源于一项多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验 [5],共入组 365 名年龄为 18~75 岁的绝经后、激素受体阳性、HER-2 阴性、经既往内分泌 (辅助或解救) 治疗复发/转移的晚期乳腺癌患者,随机分配至西达本胺联合依西美坦组和安慰剂联合依西美坦组,用药至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应,主要终点指标为无进展生存期 (PFS),次要终点指标包括总生存期 (OS)、客观缓解率 (ORR)、缓解持续时间 (DOR) 和临床获益率 (CBR),结果显示西达本胺+依西美坦显著改善 PFS(9.2 个月 vs. 3.8 个月),客观缓解率(ORR)、临床获益率(CBR)等均优于对照组。


ACE 临床试验主要研究结果
ACE 临床试验中发生的不良反应 (前 10 位不良反应)

但 ACE 研究仍有未解决的临床问题,如:西达本胺的最佳用药时机?优势人群是哪些?CDK4/6i 失败的患者使用还有效吗?


为了进一步验证西达本胺联合治疗的疗效和安全性,后续开展了一项多中心、前瞻性、非随机、开放性的真实世界研究(RWS)。研究允许既往细胞周期蛋白依赖激酶 4/6 抑制剂(CDK4/6i)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)治疗失败的患者入组,患者治疗方案有两种,分别为西达本胺+氟维司群和西达本胺+AI。



截至 2021 年 3 月的阶段性数据中,两个子方案共收集有效数据 505 例。研究入组的患者中,伴有内脏转移的患者达 51%,使用西达本胺 ≥ 1 线的人群达 80% 以上。


西达本胺 RWS 数据初步显示疾病控制情况较好,CR+PR 率 11.7%,中位 PFS 为 6.4 个月;既往未使用过化疗、治疗线数较早的患者更有机会获益;研究所显示的不良反应与注册研究 ACE 基本一致,且未发现预期以外的不良反应。



总结


西达本胺联合依西美坦对比安慰剂联合依西美坦在绝经后、激素受体阳性、HER-2 阴性的晚期乳腺癌患者的治疗中显示了良好的获益,可以作为激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗的又一选择,真实世界研究进一步证实了西达本胺的安全性和有效性。对于用药过程中的不良反应问题,据了解后续将推出不良反应管理专家共识,有助于规范患者的安全管理和合理用药问题。




专家点评



西达本胺为苯酰胺类 HDAC 亚型选择性抑制剂,通过抑制相关 HDAC 亚型以增加染色质组蛋白的乙酰化水平来引发染色质重塑,并由此产生针对肿瘤发生的多条信号传递通路基因表达的改变(即表观遗传改变),能够诱导肿瘤干细胞分化、逆转肿瘤细胞的上皮间充质表型转化(EMT)等作用,进而在恢复耐药肿瘤细胞对药物的敏感性和抑制肿瘤转移、复发等方面发挥潜在作用。
江泽飞教授领衔的 ACE 研究是一项关于西达本胺联合依西美坦治疗激素受体阳性 (HR+) 晚期乳腺癌的 III 期临床试验,相关研究结果已发表于《Lancet Oncology》杂志,该研究证实西达本胺联合依西美坦与单用依西美坦相比,可显著延长患者的无进展生存期(PFS),其中在有内脏转移的患者中差异更明显,在客观缓解率、临床获益率等方面均优于安慰剂联合依西美坦方案,不良反应大部分患者可以耐受。该研究数据为指南更新提供了重要的循证医学证据,2021 年 CSCO 乳腺癌诊疗将芳香化酶抑制剂(AI)+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经他莫昔芬治疗失败后的 I 类推荐,将甾体类 AI+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经非甾体类 AI 治疗失败后的 I 类推荐,证据级别均为 1A 类。
西达本胺治疗 HR 阳性晚期乳腺癌患者的临床研究数据证实了内分泌耐药乳腺癌表观遗传疗法的重要作用,将会开辟乳腺癌表观遗传靶向治疗的新篇章,这将为乳腺癌患者提供更多治疗方案的选择,也将进一步提高乳腺癌患者的治疗疗效。后续开展的真实世界研究初步数据也显示了西达本胺联合氟维司群治疗 HR+ 晚期乳腺癌患者安全有效,非常期待进一步的随访结果公布。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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题图来源:站酷海洛 PLUS


参考文献:

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2021, 71(3): 209-249.

[2] Minucci S, Pelicci P G. Histone deacetylase inhibitors and the promise of epigenetic (and more) treatments for cancer[J]. Nature Reviews Cancer, 2006, 6(1): 38-51.

[3] Glozak M A, Seto E. Histone deacetylases and cancer[J]. Oncogene, 2007, 26(37): 5420-5432.

[4]  微芯生物官网. From https://www.chipscreen.com/products/525.html

[5] Jiang Z, Li W, Hu X, et al. Tucidinostat plus exemestane for postmenopausal patients with advanced, hormone receptor-positive breast cancer (ACE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. The Lancet Oncology, 2019, 20(6): 806-815.

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<![CDATA[「诊疗顾问」新用户免费试用福利|新版 App 来了]]> 2021-08-30 19:45:25.0 查药查病查指南搜索框.png

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<![CDATA[3 个被追捧的「长内膜偏方」,你被哪一个坑了?]]> 2021-08-30 11:47:24.0

如果把胚胎比喻成「种子」,那么内膜就好比是「土壤」。如果土壤贫瘠,种子就会很难在土壤里扎根,换言之胚胎就很难着床。

临床上,有不少女性存在子宫内膜薄的问题,这让她们的试管之路步履维艰。为了提高成功率,一些人开始尝试坊间盛传的长内膜小偏方,比如狂喝豆浆,狂吃西柚、榴莲等等。

那么问题来了,坊间盛传的这些小偏方,真的有用吗?今天咱们就来好好聊聊。

长内膜小偏方之喝豆浆

传统的豆浆主要是用大豆制作而成,含有一种奇特的因子——大豆异黄酮。它是黄酮类化合物,与雌激素有相似结构,是具有雌激素活性的植物性雌激素。

众所周知,补充雌激素能够促进子宫内膜修复及增厚,但豆浆中的雌激素含量,远远达不到治疗的剂量。

300 ml 的豆浆,约含有 60 mg 大豆异黄酮,但其生物活性较低,经过消化道的消化吸收、肝脏代谢、血液循环,最终到达作用部位的植物雌激素寥寥无几。即使完全吸收,也仅仅约有 0.006 mg 的雌二醇功效。

而我们常见的雌激素药物,如补佳乐,每片雌二醇含量为 1 mg。要想通过喝豆浆达到这个剂量,你可能需要喝 167 杯。所以,靠喝豆浆补充雌激素,进而促进内膜生长,是不靠谱的。

不过,豆浆还是比较优质的早餐饮品,如果你不爱喝牛奶,或者存在乳糖不耐的问题,那每天早上喝一杯豆浆,还是不错的选择。

长内膜小偏方之吃西柚

不少人对吃西柚长内膜深信不疑,她们主要是受这则新闻报道的影响☟

发表在《英国癌症期刊》的研究报告显示,即使每天只吃四分之一个西柚,也可能会导致绝经期后的女性患乳腺癌的几率增加 30%。

研究者相信,西柚内含的一种细胞色素会刺激血液里面雌激素的新陈代谢,而雌激素水平与乳腺癌风险有关联。

也就是说,人们相信吃西柚能引起体内雌激素水平升高,进而帮助长内膜。

可事实上,目前并没有循证医学的证据,能够证明吃西柚对长内膜有帮助;那些试图通过大量吃西柚长内膜的人,也并未收获理想的效果。

不过,西柚的营养价值还是很高的,每天摄入不超过半斤的量,能为我们的健康带来很大的益处。

总而言之,西柚是一种有颜值、有营养又有口感的水果,但对长内膜没有帮助,大家无需神话它。

长内膜小偏方之吃榴莲

女性的子宫内膜,可以在雌激素的作用下增厚,那么榴莲中是否含有大剂量植物雌激素,能促进子宫内膜的增厚呢?

事实上,榴莲中并未含有植物雌激素,对长内膜毫无帮助。不仅如此,过多的摄入榴莲或会导致热量摄入超标、体重上升,因为榴莲在水果中属于热量比较高的。

总之,靠吃榴莲长内膜是站不住脚的,过多的吃榴莲反而可能会带来体重困扰,降低试管婴儿成功率。

以上广为流传的小偏方,对长内膜毫无帮助。那么问题来了:哪些方式,能够帮助我们有效长内膜呢?

雌激素

补充雌激素,是临床上较为常用的一种方式。雌激素可以促进子宫内膜的修复及增厚,从而改善子宫内膜容受性。

但是,并不是雌激素补得越多就越好,特别是在自然周期或促排卵周期。因为随着卵泡生长,卵泡分泌的雌激素,已经足够促进内膜的生长,没必要靠口服或外用的雌激素。

雌激素真正起作用的时候,是在人工周期,因为这时候的内膜,完全靠外源性雌激素的补充而生长。

通过延长雌激素补充的时间和剂量,可以让患者的内膜,达到自身内膜的最佳状态(有的人只能是 0.7 cm,有的人能达到 1.2 cm,根据宫腔状态,有个体差异),但不可能让所有人的内膜都达到 1.0 cm,而且不是雌激素用得越多,内膜就长得越厚。达到有效剂量维持 10-15 天,基本就可以达到内膜的最佳状态了。

目前,常用的有口服、阴道用及经皮制剂,效果都不错,但每个人对药物的吸收情况有个体差异,需要结合血雌激素水平判断调整用药。

注意,当子宫内膜基底层严重受损时,子宫内膜的成体干细胞数量减少和/或细胞功能异常,子宫内膜再生的能力严重下降。这种情况下,单纯增加雌激素的用量,是没有效果的,需要采取其他辅助措施改善。

富血小板血浆(PRP)

可以说,目前容易获得的、最有效的让内膜生长的辅助措施就是富血小板血浆(Platelet Rich Plasma, PRP)宫腔灌注,这是一种较为前沿的治疗方式。

PRP 是通过离心的方法,从自体全血中提取的血小板浓缩液,含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。

PRP 中的血小板被激活后,会释放多种高浓度的生长因子,包括血小板衍生生长因子、转化生长因子β、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子,可在较长时间内共同发挥协同作用,具有促进细胞增殖分化、促进血管再生的作用。

此外,PRP 中含有大量的白细胞和单核细胞,可清除局部病原体和局部坏死组织,大大增强局部抗感染能力;PRP 还含有大量纤维蛋白,为修复细胞提供良好支架,还可收缩创面,促进凝血,刺激组织再生,促进伤口闭合。

北京美中宜和北三环妇儿医院生殖中心使用的 PRP 制备用套装,获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)三类医疗器械认证,配合富血小板血浆(PRP)制备专用离心机,使 PRP 的制作更加简单安全,能为患者提供高质量合法合规的 PRP,最大限度发挥其疗效。

目前为止,我们已经为 10 例薄型子宫内膜(最厚内膜小于或等于 7 mm)的患者,在解冻胚胎移植周期,试用了 PRP 宫腔灌注术,6 例达到临床妊娠。

 

*声明:本内容仅代表文章来源方观点,不代表本站立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。

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<![CDATA[住院医师手册:91 条临床诊断实用经验,人手一份!]]> 2021-08-27 14:29:09.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[手术体位降龙十八式,八成医生直呼没见过!]]> 2021-08-27 10:29:36.0 众所周知,外科手术体位主要有仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位,但随着医疗技术的飞跃发展,逐渐延伸出了其他特殊体位。

图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
特殊体位都是以这 4 种传统体位为基础,因病变部位、手术操作需求、新术式发展、医疗研究等综合因素,才出现了各类花式体位,好比传统白粥能演变出各种花式粥品。
沙滩椅位
是将平整的手术床调至类似于沙滩躺椅的形状。

图源:作者提供
适用范围:主要用于肩关节镜、肱骨近段和肩峰部位的手术,大咖也会尝试用于颈椎手术。
注意事项:摆放此体位时通常是出于方便术中操作和 X 线透视的目的,所以会将患侧上半身往手术床外拉,甚至处于小部分身体悬空状态,需要注意适度和保护。
关键要点:工欲善其事必先利其器,可以想象沙滩椅的关节弯曲处要恰对人的生理结构曲线,在麻醉前就要预见性地调整好患者的腰部处于手术床的折叠处;除此之外更要加强团队合作,注意气道管理和导管安全,缓慢调整手术床角度,在抬高头部时同时将腿板降低,否则手术床会呈「V」型。
斜仰卧位
也称斜仰截石位,顾名思义是结合带倾斜角度的仰卧位与截石位的特殊结合。

图源:作者提供
适用范围:单侧复杂性肾结石合并输尿管上段结石。
优点:能同时进行输尿管镜与经皮肾镜的双镜联合手术,一次消毒一次铺巾,大大节省手术时间。
缺点:毕竟是被迫体位,患者舒适性相对没那么好,同时也需要硬件设施的支持。
关键要点:适当镇静防止躁动;患侧肩胛部用体位托保护、维持有效性。
人字位

部分内镜手术时一般扶镜者或主刀医生从腹部正中处有大量操作,长时间站在手术床两侧容易导致生理不适,人字位是由仰卧位演化而来,双上肢用布巾裹于躯干两侧,双下肢外展打开,使整体视觉呈「人」字形。


图源:手术室护理实践指南(2020 年版)
适用范围:经乳晕腔镜甲状腺手术、腔镜下胃肠手术、盆腔低位的器官组织手术,也可用于术中需会阴及肛门操作的手术。
优点:提高了腔镜手术时扶镜者或主刀操作时站位的舒适和便捷性。
注意事项:①术前提前调试好基本位置,将患者臀部对准手术床搁腿板关节处;②下肢外展角度不宜过大,以满足术者基本操作为原则,最好 ≤ 60°,搁腿板需固定锁紧;③下肢宜用凝胶垫保护以防神经损伤和压力性损伤,没有合适的约束用具时可用绷带缠绕保护,建议在小腿前部垫方巾保护皮肤;④下肢及裆部铺巾最好松一些,站位时也舒服一些。


建议:可以将术者操作弱侧的患者上肢外展,这样方便外周静脉的建立与管理,不影响术者操作,也能减少因静脉通路建立于下肢带来的 DVT 风险、因深静脉置管带来的费用增加、因使用延长管带来的管理盲区。
美人鱼位
美人鱼体位适用的主要手术类型是腔镜下的胃肠手术,与人字位有异曲同工之妙。人字位是将两腿打开,而美人鱼体位是将两腿并拢于一块搁腿板上,卸去另一块后将两腿捆绑固定。

图源:(左)作者提供(右)站酷海洛

优点:术者的操作空间变大,舒适性提高。
缺点:不适于肥胖患者(试想一块砧板怎么放两条火腿?)
注意事项:①因外科手术时常将电刀负极板粘贴于下肢,两腿并拢后电外科灼伤的风险增加,所以要在两腿间用布巾隔开,以免发生电流串路;②术中站位不宜倚靠在搁腿板上,以免过度压迫患者下肢。
俯卧分腿位
俯卧分腿位基本与传统俯卧位无殊,只是将双下肢外展,便于术者行逆行的输尿管镜操作。

图源:作者提供

适用范围:双侧肾结石同期手术、双镜双向操作的复杂性尿路结石。
优点:接近于生理体位,患者舒适性相对不错;双镜联合手术时间减少。
缺点:因肾区及会阴部的 2 名操作者视线导向主要集中于弱侧,所以设备布局存在困难。
注意事项:有基础疾病的老年患者不宜采用;保证俯卧位通气是重中之重,勤观察胸部有无受压及气道顺应性。
漂浮体位
部分骨科创伤患者常发生肢体前内、后外侧的骨折,部分手术渐渐由漂浮体位取缔了传统的二次体位手术。安置漂浮体位时可在患者躯干下放一长条布巾,前后侧用固定夹辅助固定,使身体呈侧俯卧和侧仰卧,先行一侧内固定手术,然后可以拉动布巾、调整固定夹至另一侧,结合手术床的倾斜以达到足够暴露术野的目的。
使用范围:三踝骨折、胫骨平台骨折、骨盆骨折等内固定手术。
优点:减少二次体位安置,减少出血和感染风险。
缺点:术中调整体位时因大部分人都在台上处于无菌状态,所以难度较大,调整位置可能存在视野盲区。
注意事项:二次体位调整时患者皮肤、通气和乳房、外生殖器的保护以及各管道完整性,调整完后建议麻醉医生和巡回护士全面检查一遍。

其他诸如头高脚低、头低脚高等以调整角度为目的的特殊体位还需做好「防滑」处理哦。
参考文献
[1] 郭莉. 手术室护理实践指南(2020 年版).[2] 王宇, 李康, 朱蜀侠. 俯卧人字位超声引导下可视穿刺辅助输尿管软镜治疗复杂型肾下盏结石的临床应用 [J]. 现代泌尿外科杂志,2021,26(3):221-225.[3]Li, Xinning MD; Eichinger, Josef K. MD; Hartshorn, Timothy MD,et al.A Comparison of the Lateral Decubitus and Beach-chair Positions for Shoulder Surgery Advantages and Complications, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons:2015,23(1):18-28.doi:10.5435/JAAOS-23-01-18.
排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 青少年和成人衣原体感染指南解读]]> 2021-08-27 10:22:12.0


衣原体感染是指沙眼衣原体(CT)感染所导致的性传播疾病(STD),主要通过性传播,也可母婴传播。

衣原体感染是美国最常见的细菌性感染疾病,在 24 岁以下人群中的患病率最高。
女性感染 CT 可导致多种后遗症,其中最严重的包括盆腔炎性疾病、异位妊娠和不孕症。


为规范和指导衣原体感染的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



2015 年中华医学会妇产科学分会感染协作组也发布了《女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识》(简称 2015 年中国指南)。


2021 年 CDC 指南与 2015 年 CDC 指南及 2015 年中国指南最大的区别在于对于非妊娠期患者首选的推荐方案为多西环素,阿奇霉素改为替代方案。


一、诊断


女性生殖器官的 CT 感染往往症状轻微,容易被忽略,因此需要重视筛查和排查。


最大比例的 CT 感染发生在 25 岁以下的女性中。


无论有无症状者,实验室检查结果阳性均可诊断 CT 感染。



二、治疗


应立即为所有衣原体感染者提供治疗,治疗延迟与并发症相关。


  • 治疗沙眼衣原体患者可防止不利的生殖健康并发症和持续的性传播。

  • 对性伴侣的治疗可以防止再次感染和其他伴侣感染。

  • 对孕妇进行治疗可以防止新生儿的垂直传播。


注:2015 年中国指南中一般人群治疗的方案主要是指 CT 宫颈黏膜炎的治疗;对于 CT 盆腔炎的治疗参照盆腔炎的相关指南。


本次 CDC 指南最大的一个变化是推荐多西环素作为 CT 治疗的首选,阿奇霉素作为替代方案,因为:


▲ 现有证据支持多西环素对泌尿生殖道、直肠和口咽部位的 CT 感染有效。


▲ 尽管阿奇霉素对女性泌尿生殖道 CT 感染保持高疗效,但其对同时发生的直肠沙眼衣原体感染的有效性仍存在担忧。


▲ 越来越多的研究表明,在治疗 CT 时,多西环素的疗效优于阿奇霉素。


此外,需要注意的是:


  • 左氧氟沙星是一种有效的治疗选择,但价格更贵。

  • 不再推荐使用红霉素,因为胃肠道副作用发生频繁,导致患者依从性差。

  • 妊娠期间使用阿奇霉素是安全有效的,多西环素和左氧氟沙星由于对胎儿或新生儿存在不良影响,妊娠期及哺乳期应避免使用。

  • 大环内酯类药物(如红霉素)由于胃肠道副作用导致患者的依从性差,而且妊娠期使用与儿童不良结局相关,因此妊娠期不再推荐使用。

  • HIV 感染与否不影响治疗方案的选择。


三、性伴管理及随访


CT 感染是 STD,因此性伴的管理十分重要。


为了尽量减少性伴间的传播,应指导接受 CT 治疗的人在单次给药后 7 天内,或者直到完成 7 天的治疗方案并症状消失前避免性交。


为了尽量减少再感染的风险,还应指导患者在所有性伴都得到治疗前避免性交。


性伴主要是指诊断前 60 天内有过性接触的伴侣,或者尽管大于 60 天,但是是最后一次性接触者。


诊断 CT 感染的人应接受 HIV、淋病和梅毒检测。



判愈试验是指治疗后进行再次检测,以判断是否治愈。


研究表明如果按照推荐的治疗方案进行了治疗,大多数治疗后的感染不是由治疗失败引起的,而是由性伴未能接受治疗或接触新感染的性伴引起的再感染。


由于妊娠期 CT 的持续感染与新生儿不良结局相关,因此妊娠期 CT 感染建议进行判愈试验。


因此,CDC 指南不建议对接受推荐或替代方案治疗的非妊娠患者进行判愈试验,除非治疗依从性存在问题、症状持续存在或怀疑再感染。


此外,不建议在治疗完成后 <4 周内使用衣原体 NAAT,因为死亡 CT 的持续存在会导致假阳性结果。


综上所述,2021 年 CDC 指南的对 CT 诊治的主要更新是对于非妊娠期 CT 感染患者首选多西环素,阿奇霉素为替代方案。对于非妊娠期 CT 感染治疗后无需判愈测试,仅需复测,而妊娠期 CT 感染需要判愈测试和复测。



策划:mango 

题图来源:站酷海洛

投稿及合作:1064804870@qq.com  

参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染协作组. 女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2015,31(9):791-793.

[2]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):65-70.

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<![CDATA[【医生必备】400 个内科知识大全!你掌握了多少?]]> 2021-08-26 18:46:33.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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