【今日问答】

治疗成人癫痫部分发作的首选药物是？

A. 乙琥胺

B. 硫酸镁

C. 苯巴比妥

D. 扑米酮

E. 苯妥英钠

答案：E

解析：

成人部分性发作 A 级药物是卡马西平、苯妥英钠（E 对）。乙琥胺是儿童失神发作的首选药物（A 错）。硫酸镁静脉滴注主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥（B 错）；苯巴比妥主要用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态（C 错）；扑米酮仅用于其他药物无效（D 错）。

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：治疗急性呼吸窘迫综合征最有效的措施是？

【延伸问答】

癫痫持续状态的首选药物是？

A. 地西泮

B. 扑米酮

C. 丙戊酸钠

D. 卡马西平

E. 苯巴比妥

答案：A

解析：癫痫复杂部分性发作的首选药物是卡马西平（D 错）；癫痫持续状态的首选药物是地西泮（A 对）；癫痫失神发作的首选药物是丙戊酸钠（C 错）。扑米酮（B 错）适应证是 GTCS，以及单纯和复杂部分性发作。苯巴比妥（E 错）常作为小儿癫痫的首选药物，对 GTCS 疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作。

控制癫痫患者再抽搐，可选用的药物不包括？

A. 吗啡

B. 地西泮

C. 苯妥英钠

D. 笨巴比妥

E. 劳拉西泮

答案：A

解析：吗啡有强大的镇痛、镇静作用，但抑制呼吸，不能用于癫痫发作。（选 A）苯二氮卓类药物（地西泮、劳拉西泮）、苯巴比妥、苯妥英钠均为控制癫痫抽搐的常用药物。（不选 BCDE）

下列具有致畸胎作用的抗癫痫药物是？

A. 苯妥英钠

B. 苯巴比妥

C. 卡马西平

D. 苯二氮卓类

E. 乙琥胺

答案：A

解析：苯妥英钠常见不良反应有局部刺激、牙龈增生、神经中毒、干扰叶酸吸收代谢以及低钙血症等，偶见致畸胎（选 A）。苯巴比妥用药初期易出现嗜睡、精神萎靡等副作用，长期使用易产生耐受性（不选 B）。卡马西平常见不良反应有：眩晕、视物模糊、恶心呕吐、共济失调、手指震颤、水钠潴留，亦可有皮疹和心血管反应（不选 C）。苯二氮卓类常见不良反应有嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降。大剂量时偶见共济失调，静注过快时可引起呼吸和循环功能抑制，严重者可致呼吸及心搏停止（不选 D）。乙琥胺毒性低，常见不良反应为胃肠道反应，其次为中枢神经系统症状，偶见嗜酸性粒细胞缺乏症，严重者发生再生障碍性贫血（不选 E）。

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上周连续答题正确优胜者：孤灯下、CPRplayer、dxy_8b8b8d、dxy_mrhc7823、dxy_r1qff7nw、qq495132171、zry6789、花底於伤、我爱学医呢、无止上进（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

【用药问答】

脑血栓形成急性期有效治疗方法是？

A. 3 小时内用 rt-PA

B. 12 小时内用 rt-PA

C. 罂粟碱

D. 尼莫地平

E. 低分子量肝素

答案：A

解析：脑血栓形成后应及早进行溶栓治疗，目的是溶解血栓，恢复血流灌注。故在起病 3 小时或 3～4.5 小时内应予以静脉注射重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为 0.9 mg/kg（总量不超过 90 mg），总量的 10% 在 1 分钟内静脉推注，余下在 1 小时内输注完（A 对 B 错）。在脑梗死急性期，维持一定的高压可保证脑灌注，因此暂时不用降压药（CD 错）。脑血栓形成的急性期不推荐抗凝治疗（E 错）。

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：支气管哮喘患者发作时禁用的药物是？

【延伸问答】

脑血栓形成发病的重要危险因素之一是？

A. 抽烟史

B. 蛛网膜下腔出血史

C. 脑出血史

D. 短暂脑缺血发作史

E. 梅毒病病史

答案：D

解析：TIA 为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，多为动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作，是脑血栓形成发病的最重要危险因素之一（D 对）。

脑血栓形成最常见的病因是？

A. 各种脑动脉炎

B. 红细胞增多症

C. 高血压病

D. 脑动脉粥样硬化

E. 血压偏低

答案：D

解析：脑血栓形成是局部血管本身病变，继而形成血栓所致供血动脉急性闭塞，常见原因是动脉粥样硬化（D 对）。脑动脉炎可致管腔狭窄、闭塞，是少见的脑梗死病因（A 错）。红细胞增多症患者血液高凝，可引起血栓形成，但不是常见病因（B 错）。高血压是各种卒中发生的可预知危险因素（C 错）。血压偏低可引起血流动力学障碍性脑梗死，不是血栓形成的病因（E 错）。

导致动脉炎症性脑血栓的常见病原体是？

A. 梅毒螺旋体

B. 隐球菌

C. 回归热螺旋体

D. 伯氏螺旋体

E. 曲霉菌

答案：A

解析：动脉炎性脑血栓常见病因为：结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染，使管腔和血管狭窄。梅毒螺旋体常见（A 对）。隐球菌可引起脑膜炎（B 错）。回归热螺旋体感染病变多见于脾、肾、肝、心、脑等（C 错）。伯氏螺旋体可引起莱姆病，主要为进行性脑脊髓膜炎（D 错）。曲霉菌累及中枢神经系统多表现为脑脓肿（E 错）。

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上周连续答题正确优胜者：zxf1955（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

依据癫痫发作症状学进行病灶定位更是每一位神经科医生的必备技能。本文根据经典文献，总结了 15 种局灶性癫痫发作症状定侧、定位经验。

《Epilepsy & Behavior》杂志曾专门就「癫痫发作症状学」发表了以下建议：

「尽管在癫痫评估中出现了许多新技术，如脑电图，高分辨磁共振成像等，我们恳请暂时搁置一些高深的技术，详细的病史记录及细致的观察仍具有重要价值，仍然是决定癫痫发作起源部位和手术刀方式的最关键因素之一。」

表 1. 不同癫痫发作症状定侧定位总结

注：EMU 癫痫监测中心；ETLE 颞外癫痫；TLE 额叶癫痫；OLE 枕叶癫痫；SMA 辅助运动区；TLE 颞叶癫痫

01.  躯体感觉先兆

躯体感觉先兆常累及单侧，也可见于双侧；上肢、手部及面部最常受累，单侧感觉先兆通常位于可疑致痫区的对侧。然而，也有文献综述表明致痫区同侧的感觉先兆也是存在的。

一般认为肢体远端的、能够精确定位的、具有类似 Jackson 扩散模式的感觉先兆更加具有定侧价值。

定位：

躯体感觉先兆源于对侧中央后回初级躯体感觉区（Brodmann 区 1～3）的激活。皮层电刺激这些区域能够出现对侧的感觉症状。

另外，刺激额上回内侧面的辅助感觉运动区也可产生具有一定定位价值的复合感觉。位于侧裂上方的第二感觉区的激活可能引起双侧感觉症状。

02.  单侧视觉先兆

一侧视野缺损及先兆可定位于对侧半球致痫区。出现复杂视觉先兆（如伦勃朗自画像、卡通人物）的患者，其致痫区常常位于右侧半球，复杂视觉先兆仅见于颞叶同时受累的患者。

定位：

对侧视野出现的位置相对固定的简单视觉先兆常常由刺激 17 区引起。若所视物体为运动的，则一般定位于对侧 Brodmann 18 及 19 区。更加复杂的视觉先兆则常常起源于颞顶枕交界区。

03.  偏转发作

偏转发作的定义为用力的、不能控制的、持续一定时间的非自然的头部姿势，偏转发作具有定侧意义，且总是位于发作起始的对侧。

当发作演变成全面性强直-阵挛发作或者全面性发作的前 10 秒内，用力性的头部偏转 90% 位于发作起始的对侧，强直-阵挛发作前出现的偏转发作、伴有颈部后仰的偏转发作及全面性强直-阵挛发作后期同向偏转等具有非常可靠的定侧价值。

定位：

对侧偏转的机制可能是由于激活了位于中央前回前的额眼区或运动前区（Brodmann 6 和 8 区）。电刺激这些区域也能产生类似的运动。

04.  单侧阵挛发作

单侧阵挛在癫痫发作中具有定侧意义，阵挛的定义为：间隔小于 1～2 秒的节律性的肌阵挛。

单侧阵挛在癫痫发作中非常常见（56%），常常累及手部及面部，通常为致痫灶对侧阵挛。若阵挛发作定位在致痫区的同侧，可能的解释为阵挛发作出现在发作末期。

定位：

阵挛发作最有可能的原因是初级运动区的激活。电刺激初级运动区（Brodmann 4 区）能够产生阵挛发作，阵挛发作时硬膜下格栅电极可记录到多棘波放电模式。

痫性阵挛在肌电上可见主动肌与拮抗肌同时收缩，且与格栅电极的棘波放电具有锁时关系。刺激前额叶区域（Brodmann 6 区）也可出现阵挛发作。

05.  单侧强直发作

单侧强直姿势常常出现在致痫灶的对侧。

定位： 

单侧强直最可能的机制是辅助运动区（SMA）的激活，皮层电刺激及颅内 SEEG 也证实了上述观点。邻近的运动前区，如 Brodmann 6 区，前扣带回、皮层下结构（如基底节）等也可能参与强直发作。

有趣的是，在一些特例中，刺激初级运动皮层也可诱发出强直发作。

06.  肢体不对称性强直姿势（「4」字征）

肢体不对称性强直姿势（ATLP）的定义为：强直-阵挛发作强直期出现的肢体显著不对称性姿势，其中一侧肢体肘部伸直，伴有屈腕握拳，另一侧肢体肘部屈曲。

这种出现在继发强直-阵挛发作早期的双侧强直姿势在文献中也被称为「4」字征，因上肢的姿势像一个数字「4」。致痫灶常常位于伸直侧上肢的对侧。

定位：

电刺激 SMA 区或痫性发作激活该区均可出现肢体不对称性强直姿势。额叶癫痫发作时 SPECT 检查可见基底节区、SMA 区及前额叶运动区高灌注。ATLP 可能与 SMA 或前额叶区不对称性激活有关。

07.  单侧肌张力障碍姿势

单侧肌张力障碍姿势常常出现在致痫灶对侧肢体。

定位：

SPECT 相关研究提出单侧肌张力障碍姿势可能由于痫性放电传播至同侧基底节所致。此外，18 例发作性肌张力障碍姿势的患者有 16 例在间歇期 PET 检查中发现纹状体及眶额回低代谢。

这与 Kotagal 等最初提出的假设吻合，他们认为源于海马或杏仁核的癫痫样放电经穹隆直接扩散至纹状体腹侧、苍白球、感觉运动区以及前扣带回等区域导致肌张力障碍姿势的产生。

尽管 Bennett 等描述了一例起源于感觉运动区的肌张力障碍发作，但这种发作姿势与起源于颞叶癫痫的肌张力障碍姿势还是有显著差异的（伴强直）。

08.  意识保留的自动运动

意识保留的自动运动发作一般定位于非优势侧。

定位： 

意识保留的自动运动机制仍不清楚。自动运动发作可能是一种释放或激活症状。意识丧失常常由于双侧半球放电所致，但单侧发作也可出现意识丧失，然而，目前尚未证实某个单个脑区与意识丧失相关。

Lux 等分析了发作性意识丧失的定位价值，发现意识丧失常常出现在左颞受累或双颞受累的癫痫发作中。刺激左侧或者右侧前扣带回可出现意识保留的双侧自动运动。因此，自动运动并非一定伴有意识丧失。

09.  发作性吐痰

发作性吐痰为较少见的痫性事件，约见于 0.3% 的癫痫监测患者，大部分定位为非优势侧。发作性吐痰的病理生理机制可能与口消化道自动的产生机制类似，都与释放现象或皮层激活现象有关。

定位：

对于颞叶癫痫的发作症状学成分统计分析发现口消化道自动一般较其他非特异性症状出现早，意味着放电从一个区域传播至另一区域。Devinsky 等认为出现非对称性的口消化道症状或自主神经症状可能更倾向于右侧半球，如发作性呕吐或者发作性尿急等。

10.  发作性呕吐

发作性呕吐较多见于非优势侧，较少见于优势侧。

定位：

动物及人体研究中证实刺激岛叶可出现恶心及呕吐症状，岛叶切除后可出现胃动力下降。有趣的是，刺激颞叶内侧结构也可导致恶心呕吐，该结论已被两例发作性呕吐患者发作期 SPECT 检查所证实。

Baumgartner 等刺激非优势侧颞叶内侧、上外侧、颞底可出现恶心及呕吐，除了颞叶结构，额叶内侧面、位于 Papez 环路的边缘系统也可能与恶心及呕吐相关。

11.  单侧眨眼

单侧眨眼发作的患者，致痫区常位于眨眼同侧。

定位：

同侧发作性眨眼的症状产生区尚未确定。在对猫的硬膜下皮层电极刺激中及刺激后均诱发出同侧眨眼。瞬目反射可能累及中央后回下部区域。

12.  发作性言语

发作性言语致痫区多位于非优势半球，极少见于优势侧半球。发作性言语 83% 起始于非优势半球，其他研究也证实了该结论。发作性言语的机制尚不明确。

定位：

Penfield 和 Rasmussen 发现刺激颞叶可出现不符合语境的言语，但没有说明侧别。Serafetinides 和 Falconer 等认为可能与非优势侧对优势侧半球的抑制或非优势半球的过度兴奋相关。

13.  发作性失语或言语困难

发作性失语是指感觉性失语、运动性失语或混合性失语。轻度发作性失语包括发作性言语困难。发作性失语仅见于意识清楚的患者。发作性失语与语言优势半球的电活动相关。

定位：

几乎所有的有发作性言语障碍的案例均起源于优势侧半球。对大声阅读的患者进行硬膜下电刺激证实语言代表区主要位于三个不同的区域：额下回（Broca）、缘上回与颞上回（Wernicke）、颞底 (Lüders)。

因此，可以推测双侧语言支配或交叉语言支配的患者在右侧及左侧半球癫痫发作后均可能出现失语发作。

14.  发作后偏瘫

发作后偏瘫的可能机制包括乳酸水平增加或脑血管功能失调所致初级运动区的神经元耗竭。另外，也有理论认为可能与内源性内啡肽所致的主动抑制有关。另外，基底节可能也参与了发作后抑制现象。

定位：

发作后偏瘫几乎总是位于发作起始的对侧。

15.  发作后擦鼻

发作后擦鼻的机制目前仍不清楚。中枢自主神经网络的激活，尤其是杏仁核的激活可能导致鼻涕分泌。

定位：

发作后擦鼻致痫区一般定位为擦鼻侧手的同侧。Wennberg 等报导了一个发作性擦鼻的病例，深部电极证实当电活动累及杏仁核（而不是海马）时出现该行为。使用同侧手擦鼻可能源于对侧发作后偏瘫或忽视。

本文作者：邓琴琴 首都医科大学三博脑科医院 癫痫中心神经内科

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参考文献：
[1] Loddenkemper T, Kotagal P. Lateralizing signs during seizures in focal epilepsy.[J]. Epilepsy & Behavior, 2005, 7(1):1-17.[2] Gilda, Davis, Chaomei, et al. Comments on Loddenkemper et al. Lateralizing signs during seizures in focal epilepsy. Epilepsy & Behavior 2005;7:1–17[J]. Epilepsy & Behavior, 2014.                        

近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）  对 2012 年版《12 岁及以上头痛的诊断和治疗指南》进行了更新。

该指南涵盖了年轻人（12 岁及以上）和成年人紧张性头痛、偏头痛（包括先兆偏头痛和月经相关偏头痛）、丛集性头痛和药物过度使用性头痛的诊治建议。以期通过有针对性的治疗提高头痛患者的生活质量并减少不必要的检查。

1、头痛的特征、定义

根据表 1 中头痛的特征诊断紧张性头痛、偏头痛或丛集性头痛，慢性偏头痛和慢性紧张性头痛通常重叠，若有偏头痛的任何特征可诊断为慢性偏头痛。

表 1.  紧张性头痛、偏头痛或丛集性头痛特征对比

月经相关性偏头痛：

是在三个连续的月经周期中，至少有两个周期的月经开始前 2 天至月经开始后 3 天，女性出现疑似月经相关性偏头痛。

药物过度使用头痛：

对于在服用以下药物 3 个月或更长时间后出现头痛或头痛加重的患者，要警惕药物过度使用头痛的可能性。每 10 天或更长时间服用曲坦类、阿片类、麦角类或联合镇痛药物，或扑热息痛、阿司匹林或非甾体类抗炎药，单独或任意组合，每天 15 次以上。

2、头痛的药物治疗

01. 紧张性头痛

急性期治疗：

1）需要考虑患者的偏好、共病和不良事件风险，可以应用阿司匹林、扑热息痛、或非甾体类消炎药；

2）不建议 16 岁以下的患者使用阿司匹林；

3）不建议急性期使用阿片类药物。

预防性治疗：

推荐在 5 至 8 周内进行最多 10 个疗程的针灸治疗预防紧张性头痛。

02. 有或没有先兆的偏头痛

急性期治疗：

1）为偏头痛的急性治疗提供口服曲坦和非甾体类抗炎药或口服曲坦和扑热息痛的联合治疗，同时需要考虑患者的偏好、共病和不良事件风险；

2）对于 12～17 岁的年轻人，考虑鼻曲坦，而不是口服曲坦；

3）对于喜欢服用 1 种药物的人，考虑口服曲坦、非甾体类抗炎药、阿司匹林、或扑热息痛单药治疗；

4）不建议 16 岁以下的患者使用阿司匹林；

5）不建议急性期使用麦角或阿片类药物；

6）对于偏头痛急性期治疗口服制剂（或 12 岁至 17 岁年轻人的鼻用制剂）无效或不耐受的人群，考虑应用甲氧氯普胺或氯丙嗪的非口服制剂。如果仍然无效可以添加非口服非甾体类消炎药或曲坦类药物。

预防性治疗：

1）需要考虑患者的偏好、共病、不良事件的风险以及头痛对生活质量的影响；

2）对于偏头痛的预防，在充分讨论每种选择的益处和风险后，提供托吡酯或普萘洛尔；

3）托吡酯对胎儿有致畸性危险并且能降低避孕药的疗效；

4）患有抑郁症和偏头痛的人使用普萘洛尔进行自我伤害的风险可能会增加，因此在开普萘洛尔处方时要谨慎；

5）根据患者的偏好、合并症和不良事件风险, 考虑使用阿米替林预防性治疗偏头痛；

6）不要将加巴喷丁用于偏头痛的预防性治疗；

7）如果托吡酯和普萘洛尔都不合适或无效，根据患者的偏好、共病和不良事件风险，考虑在 5 至 8 周内进行最多 10 个疗程的针灸治疗。

8）对于已经在用另一种预防方法进行治疗并且偏头痛得到很好控制的人，根据需要继续目前的治疗；

9）在预防性治疗后 6 个月，评估是否需要继续进行偏头痛预防；

10）核黄素 (每天 400 毫克) 对部分人来说可能能有效降低偏头痛的频率和强度。

03. 妊娠期偏头痛的治疗

急性期治疗：

为孕妇提供扑热息痛用于偏头痛的急性治疗。

预防性治疗：

1）考虑妇女的治疗需求和怀孕期间使用每种药物的相关风险后，可使用曲坦或非甾体抗炎药。

2）如果孕期需要预防性治疗偏头痛，请寻求专家建议。

04. 丛集性头痛

急性期治疗：

1）为丛集性头痛的急性治疗提供氧气和/或皮下或鼻曲坦；

2）使用氧气急性治疗丛集性头痛时，使用流量至少为每分钟 12 升的 100% 氧气，配备非重复呼吸面罩和储气袋, 并安排提供家庭和流动氧气；

3）当使用皮下或鼻腔曲坦时，根据药品的最大日剂量，给与患者提供其丛集发作史计算的足够量的曲坦；

4）不要为丛集性头痛的急性治疗提供扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、麦角或口服曲坦类药物。

预防性治疗：

1）考虑将维拉帕米用于丛集性头痛的预防性治疗。如果不熟悉其用于丛集性头痛的用途，在开始使用维拉帕米之前应寻求专家建议，包括心电图监测建议；

2）对于维拉帕米无效的丛集性头痛，应寻求专家建议；

3）如果孕期需要治疗丛集性头痛，请寻求专家建议。

05. 药物过度使用头痛

1）向药物过度使用头痛的人解释，通过停用过度使用的药物来治疗；

2）建议人们停止服用所有过度使用的急性头痛药物至少 1 个月，并突然停止，而不是逐渐停止；

3）人们在头痛症状改善之前，短期内可能会变得更糟，可能会出现相关的戒断症状，并根据他们的需求为他们提供密切的随访和支持；

4）对潜在的原发性头痛疾病进行预防性治疗，以及对药物过度使用性头痛患者停用过度使用的药物；

5）不要经常为过度使用药物引起的头痛提供住院停药；

6）对于正在使用强效阿片类药物、或有相关共病、或先前多次尝试停用过度使用药物均不成功的患者，考虑专家转诊和/或住院停用过度使用；

7）开始停用过度用药后 4 至 8 周，复查过度用药性头痛的诊断和进一步管理。

3、头痛管理建议

01. 建议使用头痛日记

记录头痛的频率、持续时间和严重程度。监测头痛干预措施的有效性。

02. 如有以下的特征需考虑进一步检查或转诊治疗

发烧导致头痛加重；突发头痛在 5 分钟内达到最大强度；新发神经功能缺损；新发认知功能障碍；性格的变化；意识水平受损；在过去 3 个月内已有头部外伤；咳嗽或打喷嚏引发的头痛；运动引发的头痛；伴随姿势变化的头痛；

提示巨细胞动脉炎的症状；急性窄角青光眼的症状和体征；另外需要排除怀疑脑部或中枢神经系统肿瘤的患者，如：免疫受损，由艾滋病毒或免疫抑制药引起；年龄在 20 岁以下有恶性肿瘤病史；已知恶性肿瘤转移到大脑的病史；不明原因的呕吐等。

4、最后

头痛是神经科医生面临的最常见的神经问题之一。对个人来说是痛苦和无助的，是缺勤或缺课的重要原因，也是社会的沉重负担。头痛的主要健康和社会负担是由原发性头痛疾病和药物过度使用引起的头痛。

该指南对年轻人 (12 岁及以上) 和成人最常见的原发性头痛疾病的诊断和治疗提出了建议，尽管本指南针对的是西方人群，但对我们亚洲人也有重要的借鉴意义。

因此提高对原发性头痛的认识将有助于临床医生更有效地管理头痛，提高治疗效果，改善患者生活质量，同时也减少了头痛患者的不必要的检查，减轻了病人的负担，也使医保资金得到更合理的应用。

指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师

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参考资料：

Headaches in over 12s: diagnosis and management.Clinical guideline Published: 19 September 2012 www.nice.org.uk/guidance/cg150.

只留一个陪人

门诊每开一张住院证，都要交代：「住院期间只能有一个陪人，不能随意更换。」

在护士站办手续时候要宣教：「过会只能留下一个陪人，其他人要赶快离开病房。」

手术谈话时候要强调：「做完手术只能留一个陪人，要提前做好准备。」

咱们外科病人基本都要做手术，术后的陪护完全由一个人来承担的话确实很累，也有很多病人和家属表示不理解，甚至会投诉。

但这都是国家规定，我们也没办法，只能做好安慰和解释工作了。

真的没有血吗

疫情期间出于各种技术和人文因素，献血的人数急剧下滑，医院组织员工献血的频率也从半年一次增加到了三个月一次。

纵使这样，血库库存还是经常告急。到了要排大手术的前夕，总少不了和输血科「掰头」一番。

「手术需要明天做，不能再拖了。」

「有血我们就能做，2 个单位就行，要不有 1 个单位也可以啊！」

「好好好，用不上的话给你们打个电话。」

没办法，有时我们并不是一定要术中用血，但是有些手术很危险，总得以防万一，不然实在心里没底啊！

核酸出了没

疫情管理逐渐规范化，择期手术和非抢救生命为目的的急诊手术必须等核酸结果出了再做。

有时候眼看接台时间到了核酸结果却没出，简直是急死个人。

只能一遍一遍跟患者解释：「别着急，很快了，核酸结果出了就送手术！」

同时再卑微地给检验科打电话，询问能不能加个急，能不能赶快上机，能不能先出个口头报告……

别动！测体温！

疫情时代，办公室、病房的各种犄角旮旯里都放着体温枪，时不时就要对着人来一下。

每天上班第一件事和下班前最后一件事就是自测体温，还必须登记在册，并接受同事和护长的监督。

病房门口每进来一个人，不管是患者、陪人、护工、会诊医生，都要掏出体温枪对着他「滴」一下，莫名体会到了一把做  007 的快乐。

这种拿「枪」指着别人头的机会，以后应该不常有了。

张大嘴

医疗机构作为一线抗疫关卡，自然严格遵守防疫准则，这一年里医护人员基本保持着每周张大嘴被捅一次的核酸检测，时而碰到中风险地区、支援核酸检测时就变成了 48 小时一次。

到了鼻咽拭子培训的时候，鼓起勇气才将鼻子送了出去，直到眼泪布满双眼，流了 2 天鼻涕才算适应，但不禁又想什么时候会不会考核肛拭子呢？

不出意外的话，未来很长一段时间，外科医生仍会继续过着做完核酸赶紧去手术室开刀的日子。

YYDS

有人称这两年的医护人员为「最美逆行者」、「YYDS」、「大白」……

其实笔者认为我们压根就不想做什么神，只想做个普通人。有需要支援的地方，我们义不容辞；疫情严重的时候，我们争分夺秒；超长待机的日夜，我们谨记誓言、履行天职。

（以下内容是对所有公民说的）

不聚众吃饭不会友尽，不出国旅游不会污化心灵。希望所有人能重视防疫工作，多关心和学习官方防疫精神和知识，不管是 0 例还是 1 例还是多例，都做好一个公民应尽的义务和责任担当，这才是对家人、社会、国家的最好报答，也是对医务人员最大的宽慰。

排版：张洁

题图：站酷海洛

一、前庭系统的解剖和生理

01.  内耳迷路

虽只属于平衡系统的一个组成部分，但大部分眩晕/头晕可能与它有关，每侧内耳，包含三个半规管（水平、前、后）和两个耳石器（椭圆囊和球囊），前者感受头部的角加速度运动，后者感受包括重力作用在内的直线加速运动。

02.  前庭神经

前庭神经上支包含来自前半规管、水平半规管和椭圆囊的传入神经纤维，前庭神经下支则包含来自后半规管和球囊的传入神经纤维，前庭神经在前庭神经节换元后进入内听道，位于蜗神经后侧并与之共同组成前庭 - 耳蜗神经或脑神经。

03.  迷路的血液供应

供应内耳的内听动脉通常来自小脑前下动脉，偶尔来自基底动脉。内听动脉的一个分支称为前庭前动脉，滋养前半规管、水平半规管和椭圆囊（与前庭神经上支支配的区域相同）。

内听动脉延续为耳蜗总动脉，后者分为两个终末支：a. 前庭-耳蜗动脉，滋养后半规管和球囊（与前庭神经下支支配的区域相同）以及耳蜗的基底部；b. 耳蜗主动脉，滋养耳蜗的其它大部分区域。

04.  前庭的中枢传导通路

前庭的传入通路起始于位于颞骨的 Scarpa's 神经节（前庭神经节），前庭神经节的投射纤维终止于脑干内前庭核二级神经元，这些神经元再发出轴突投射到：a. 丘脑-大脑皮层；b.  内侧纵束（MLF）到眼动神经核；c. 脊髓；d. 小脑；e. 延髓自主神经中枢。
这种解剖结构，解释了急性前庭病变患者的各种临床表现：a. 旋转性幻觉（眩晕）；b. 眼球震颤；c. 倾倒；d. 共济失调步态；e. 恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。

二、头晕与眩晕的问诊

01. 症状界定

1）眩晕是一种运动性幻觉，如常见的旋转性眩晕或「真性」眩晕，多提示半规管或中枢神经通路病变。眩晕病人有明显的自身或外界旋转感，当病人确实看到外物旋转时，很可能伴有眼球震颤。

「真性」眩晕患者常伴有平衡障碍、步态不稳（或偏斜）、恶心和呕吐等其他症状。

2）头晕，患者常用头重脚轻感、倾倒感、摇晃感以及踩棉花感来进行描述。可见于前庭系统疾患，尤其是非急性期病变，也可见于一些内科疾病（如贫血、低血糖、心脏病）或心理障碍性疾病。

02. 起病形式

1）急性/慢性起病：急性起病多见于急性前庭外周或中枢病变，如 BPPV、前庭神经炎、后循环 TIA/卒中、突发性耳聋等，慢性起病多见于慢性前庭功能减退、心因性等；

2）静息状态下起病/活动时起病：活动后起病多见于急性或慢性的前庭病变。

03. 自发发作/诱发发作

• 头位改变诱发多见于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、其他位置性眩晕；

• 急性前庭综合征多为自发发作；

• 移动的视觉图案诱发发作多见于视觉性眩晕；

• 电梯或其他密闭空间、人群拥挤、高空或室外环境下发作多见于惊恐发作；

• 大声喊、瓦氏动作多提示淋巴瘘综合征；

• 站立时发作需考虑有无直立性低血压。

04. 有无先兆

• 偏头痛性眩晕，发作前可有先兆；

• 梅尼埃病，发作前可有耳蜗症状.

05. 持续时间（对诊断有重要意义）

• 持续数秒钟，常见于前庭性眩晕、心律失常、BPPV；

• 持续几分钟，常见于 TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕；

• 持续 20 分钟至数小时，常见于梅尼埃病、偏头痛性眩晕；

• 持续数天至数周，常见于前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕；

• 持续性，常见于神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性。

06. 诱发加重或缓解因素

应注意是头动不耐受，还是特定头位变化才会诱发或加重原有头晕。

07. 伴随症状

1）有无畏光、畏声，「觉得看东西较难受」不想睁眼，还是「觉得光线刺眼」不想睁眼，嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往由于「畏光」的缘故，注意鉴别偏头痛性眩晕；

2）耳鸣、耳闷、耳胀及听力下降：注意鉴别梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤；

3）黑曚、晕厥：注意鉴别血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常；

4）结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎：自身免疫性内耳疾病；

5）心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐发作：焦虑性疾病；

6）复视、言语不清晰、吞咽困难、声音嘶哑、肢体/面部麻木无力：后循环缺血。

08. 发作次数、频率

是首次发作还是频繁发作。

09. 现病史与既往史

• 起病前有无感染史：鉴别前庭神经炎/前庭神经元炎；

• 头外伤史：鉴别良性阵发性位置性眩晕（BPPV）；

• 服药史：是否服用有前庭毒性的药物；

• 另外应注意询问有无药物引起的体位性低血压所致头晕、女性应询问头晕是否和月经有关、既往是否有耳疾、既往有无头痛史（围绕偏头痛的核心症状去问）。

10. 有无家族史

11. 精神心理评估

借助量表评估是否合并焦虑抑郁。

三、头晕与眩晕的查体要点

01. 眼球震颤

有无自发性眼震，如有眼震，应记录眼震的性质和方向——水平、垂直或扭转眼震，快相朝向哪侧，应观察不同眼位的眼震（9 个眼位）

单侧前庭周围性损害：快相朝向健侧的水平眼震，且向健侧凝视时眼震更强，向患侧凝视时眼震减弱或消失，即 Alexander 定律，眼震可被固视抑制但方向不会改变；

中枢性眼震表现多种多样，可不被固视抑制。

凝视诱发眼震（GEN）：眼震快相可随凝视方向的改变而改变，提示中枢（固视抑制系统）受损

摇头眼震（HSN）：头前倾 20-30°，以 2 HZ 的频率左右摇动头部 15 秒，摇头停止后出现至少 5 秒的眼震为阳性，可反映双侧前庭功能速度储存机制的不对称性。

单侧前庭周围损害时，HSN 常朝向健侧，中枢性的摇头眼震表现多种多样。

02. 甩头试验

又称头脉冲试验（HIT），评估前庭-眼反射通路高频功能

检查方法：检查者与患者面对面而坐，嘱患者双眼紧盯检查鼻尖，颈部保持放松，检查者双手扶住患者头部，快速将头转向一侧（10～20°），正常人双眼始终能盯住检查者鼻尖，如眼球未能盯紧鼻尖而出现了纠正性的扫视，即为阳性。

• 外周前庭病变，HIT 阳性；

• 急性前庭综合征患者，如 HIT 阴性，应警惕中枢前庭病变。

03.  听力粗测

Rinne 试验：气导大于骨导 - 神进性耳聋，骨导大于气导 - 传导性耳聋；Weber 试验：神经性耳聋时，由于气导大于骨导，病人感到健侧音响较强，传导性耳聋时，由于骨导大于气导，病人感到患侧的音响较强。

04. 卧立位血压监测

了解有无体位性低血压（收缩压至少下降 20 mmHg 或舒张压至少下降 10 mmHg 有诊断意义）。

05. 其他

加强闭目难立试验、原地踏步试验、闭眼直线行走试验、位置性试验（变位试验）：Dix-Hallpike 试验、Roll 试验等。

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神经科疾病经常会导致患者出现躁动、不配合检查及治疗的状态，适度的镇静可有效缓解患者疼痛和躁动、稳定情绪、调节并减轻应激性损伤、提高患者对各种检查治疗的耐受性，使患者处于合作状态。

对神经科患者而言，还可减少脑代谢，提升脑组织对局部缺血的耐受性，发挥脑保护作用。本文将带大家一起深入了解一下临床常用镇静药物。

临床常用镇静药物包括巴比妥类、苯二氮卓类、新型非苯二氮卓类、其他具有镇静作用的药物等（药物特点总结见表 1）。

1、苯二氮卓类药物

代表药物：咪达唑仑、地西泮、劳拉西泮

苯二氮卓类药物是一种可以增强 γ 氨基丁酸神经传递功能和突触抑制的镇静药物。它在深度镇静、遗忘和不注意或与其它药物协同减轻药物不良反应方面具有一定作用 [1]。

1）咪达唑仑

目前常用的是咪达唑仑，属于短效苯二氮卓类药物，起效快，清除快，对于神经重症患者而言，可降低颅内压，调节脑代谢，提高癫痫患者的抽搐阈值，起到镇静催眠、顺行性遗忘、抗焦虑等作用.

但与阿片类药物联用时呼吸抑制更明显，此外，长期使用可能造成药物蓄积和耐药，使苏醒延迟，突然停药时可能出现抽搐、谵妄和血压增高等戒断症状。

2）地西泮
地西泮由于半衰期长，且容易在肌肉组织中蓄积，已很少单独用于镇静。劳拉西泮我国只有口服剂型，用于焦虑障碍的治疗。
相关研究表明 [2,3]，该类药物能增加谵妄发生率，延长患者机械通气时间，故临床医生应严格把握镇静指征和镇静的时间，加强评估，以预防谵妄的发生。当患者出现癫痫持续状态时，可以给予苯二氮卓类药物控制癫痫发作。

2、新型非苯二氮卓类药物

代表药物：丙泊酚、右美托咪定

01. 丙泊酚

丙泊酚是一种起效迅速、短效的的全身麻醉药，目前认为其是通过配基门控 GABA 受体对神经递质 GABA 的抑制功能产生正向调节作用来产生镇静或麻醉效应。

丙泊酚具有镇静、遗忘、抗惊厥、神经保护作用，用于颅脑损伤患者的镇静，可减少脑血流，降低颅内压和降低脑氧代谢率。

该药起效快，作用时间短，清除快，撤药后患者清醒快，能在短时间内恢复意识水平，利于医务人员每日唤醒。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。

另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。当大剂量、快速输注或与其他镇静药和阿片类药物协同应用时，应注意监测低血压、丙泊酚输注综合征等不良反应。

02. 右美托咪定

右美托咪定是一种新型镇静药物，作用部位是与患者清醒、睡眠、情绪有关的蓝斑核，可抑制交感神经活性，减少去甲肾上腺素释放，对患者的呼吸和抑制影响轻微，使患者易于唤醒，利于医务人员进行意识评估。

相关研究表明 [4,5]，右美托咪定是谵妄的保护因素，能减少谵妄的发生率，缩短谵妄的持续时间，且不影响患者睡眠质量。右美托咪定还能缩短高血压脑出血患者的住院时间，减少肺部感染等并发症的发生 [6]。

右美托咪定不存在成瘾问题，能增强患者的合作性，减少苯二氮卓类和阿片类药物的用量，负荷剂量时易导致低血压、心动过缓等。

表 1.  常用镇静药物特点

3、巴比妥类药物

代表药物：苯巴比妥

巴比妥类药物是第一代镇静药，主要镇静机制是抑制患者的脑干网状上行激动系统，避免患者脑干内部出现多突触的反应，避免患者的大脑皮层出现过度兴奋。

和新型镇静药物相比，巴比妥类药物治疗指数低，也很容易产生耐受性，因此随着医疗科技水平的发展，所以已经逐渐被其他镇静药取代。

在神经科领域，它主要用来治疗难治性颅高压 [7]。多中心研究发现 [8]，高剂量巴比妥类药物可使 69% 的颅内压降低，但不改善患者预后，且在使用血管升压药后仍然会出现血流动力学不稳定的现象。

其体内清除方式为经肝微粒体酶代谢和肾排泄两种方式，故肝、肾功能不全的患者，需要谨慎使用巴比妥类药物。

4、其他具有镇静作用的药物

除上述药物外，一些抗组胺药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物、抗精神药物也具有较强的镇静作用，但各自有特定的适应症，镇静作用只适用于一些特殊患者。

如主要用于抗过敏的抗组胺药物可能被部分患者用来改善失眠，但临床并不推荐；氯氮平具有强镇静作用但也不推荐用于治疗失眠。

水合氯醛具有的较强的镇静作用，以往曾作为基础麻醉的辅助用药，现已极少使用，目前常用于儿科高热惊厥患者的治疗。

在镇静药物使用的过程中，临床医生应加强评估和监测，防止出现一些不良反应，在镇静深度和疗程上应根据患者情况灵活调整，最大程度地保证患者用药安全。

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参考文献：
[1] 中华医学会重症医学分会. 中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南 [J]. 中华危重病急救医学,2018,30(6):497-514.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.06.001.

[2]Lu X, Li J, Li T, Zhang J, Li ZB, Gao XJ, Xu L. Clinical study of midazolam sequential with dexmedetomidine for agitated patients undergoing weaning to implement light sedation in intensive care unit. Chin J Traumatol. 2016 Apr 1;19(2):94-6. doi: 10.1016/j.cjtee.2015.09.007. PMID: 27140216; PMCID: PMC4897849.

[3]Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012 Mar 21;307(11):1151-60. doi: 10.1001/jama.2012.304. PMID: 22436955.

[4]Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):40-7. doi: 10.1097/CCM.0000000000000625. PMID: 25251759.

[5]Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium. A Randomized, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 May 1;197(9):1147-1156. doi: 10.1164/rccm.201710-1995OC. PMID: 29498534.

[6] 牛侠, 陈秀梅, 郑艳会. 右美托咪定应用于高血压脑出血术后镇静的临床研究 [J]. 中国医药指南,2020,18(27):18-20.

[7]Flower O, Hellings S. Sedation in traumatic brain injury. Emerg Med Int. 2012;2012:637171. doi: 10.1155/2012/637171. Epub 2012 Sep 20. PMID: 23050154; PMCID: PMC3461283.

[8]Majdan M, Mauritz W, Wilbacher I, Brazinova A, Rusnak M, Leitgeb J. Barbiturates use and its effects in patients with severe traumatic brain injury in five European countries. J Neurotrauma. 2013 Jan 1;30(1):23-9. doi: 10.1089/neu.2012.2554. Epub 2012 Dec 6. PMID: 22950895; PMCID: PMC3530930.                        

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的常见并发症，除了我们熟知的出血转化，还包括系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿、过敏以及脑水肿等等。正确认识和处理这些并发症有助于提高溶栓效果，改善患者预后。

1、出血转化

出血转化 [1,2] 是指脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。

静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种，同时又可定义为继发性出血转化。溶栓后出血转化发生率为 10%～48%，其中症状性出血转化发生率为 2%～7%。

如何判定是否存在溶栓后症状性出血转化？

溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内 [1,2]。临床可采用 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分或临床症状加重（如嗜睡，偏瘫，意识水平加重，神经功能减退等）来判断是否存在症状性出血转化。影像学分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。

处理方法：

对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括 [1,2]：停用 rt-PA，急诊行头颅 CT 扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。

必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗，其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。一般使用方法为：经验性输注 10 u 冷沉淀，随后继续输注，直至纤维蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L（每 10 单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原 0.5 g/L）。

2、系统性出血

系统性出血为溶栓后另一潜在并发症，其中近期大型手术史患者可能导致系统性出血风险较大。临床中常见的出血部位包括胃肠道、泌尿生殖道、皮下、腹膜后及鼻衄。

处理方法：

1）立即停用 rt-PA，检测 PT、APPT、 纤维蛋白原、全血计数及配血。

2）适当支持疗法：监测血压、补液、输血、改善循环。

3）抗纤溶治疗：氨甲环酸，如纤维蛋白原过低（ < 1 g/L），可给予冷沉淀。

3、血管再闭塞

血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，与临床症状恶化相关，早期再阻塞，预示长期预后不良。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。

处理方法：

24 小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及联合抗栓，但是目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。

>> 2014 版急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识指出 [3]：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；联合应用 GP IIb/lla 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。

4、血管源性水肿

阿替普酶相关性血管源性水肿是指急性脑卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管水肿，缓激肽等血管活性物质增多是其发生的主要原因。

处理方法：

1）溶栓前应用 ACEI 类药物的患者应高度注意，能停用尽量停用；

2）如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道；如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗；一旦出现全身反应立即应用肾上腺素治疗；

3）当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机机械通气维持呼吸通畅。

5、过敏

过敏通常为轻度，其表现可以是皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状。

处理方法：

1）一旦发现严重过敏立即停用溶栓药物，监测生命体征；

2）轻者应用类固醇激素和抗组胺药物；重者应用肾上腺激素必要时气管插管，启用抢救团队。

6、脑水肿

溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后 24～48 h 内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）、神经功能恶化、意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。

溶栓后脑水肿的发生发展可能与患者溶栓前较高的 NIHSS 评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟有关。

溶栓后脑水肿的发生机制可能为晚期再灌注会增加梗塞体积、破坏血脑屏障，导致灌注后脑水肿和出血转化。其中高血糖症或溶栓后血压升高患者也易出现脑水肿，可能通过血脑屏障破坏增加血管通透性，导致血管源性脑水肿。

处理方法：

溶栓后脑水肿的处理措施包括床头抬高 30 度，使用脱水药物、利尿剂和激素等内科治疗，外科去骨瓣减颅压等治疗。

其中外科去骨瓣减颅压治疗建议如下 [4]：

① 对于 18～80 岁、发病 48 小时以内的大面积脑梗死患者，如经积极内科治疗，仍出现病情明显进展（进行性神经功能恶化、进行性颅内压 升高的临床表现和影像学证据），应及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。

对于发病超过 48 小时的大面积脑梗死患者是否可以从手术中获益，尚缺乏足够证据支持，但患者有早期脑疝表现时，也推荐及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

② 大脑半球大面积脑梗死患者，应根据患者病情，严格按照表 1 适应症、禁忌症和相对禁忌症决定患者是否适合接受去骨瓣减压术（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

③ 小脑梗死伴神经功能恶化或影像学改变（如意识障碍加重、呼吸节律改变、瞳孔改变等脑疝征象及影像学出现脑池/四脑室/脑干受压或脑积水等征象）的患者也应请神经外科会诊评估减压手术指征，可参考表 2 适应证和禁忌证标准进行选择。但小脑梗死患者的外科减压术仍需更多高质量研究证据（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。

④ 术前应与患方充分沟通手术风险、并发症、费用以及术后遗留残疾的可能性。对于 60 岁以上患者，应充分沟通术后可能遗留严重残疾的不良预后（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

表 1. 大脑半球大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌证及相对禁忌症

表 2. 小脑大面积脑梗死患者外科减压术的适应症、禁忌证及相对禁忌症

总之，静脉溶栓是一把双刃剑，静脉溶栓前一定要权衡利弊，再做决定。采取静脉溶栓治疗的患者一定要注意上述并发症，积极治疗，最大程度减轻患者的损伤。

指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师

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参考文献：
[1] Yaghi s, willey Jz, cuechiara B, et al. Treatment and outcome of hemorrhagic  transformation after intravenous after intravenous in acute ischemic stroke：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2017, 48(12):343-361.[2]  中华医学会神经病学分会,  中华医学会神经病学分会脑血管病学组.  中国急性脑梗死后出血转化诊治共识 2019. 中华神经科杂志.2019.52(4):252-265.
[3] 缪中荣, 刘亚杰等.  急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识.  中华医学会. 2014,94(7):1-20.[4] 郭睿, 于志渊, 吴思缈等.  大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化循证治疗建议草案.  中国循证医学杂志 2021, 21(5):503-513.                        

特发性震颤（essential tremor）又称原发性震颤，以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤，震颤频率为 4～12 Hz，是一种常见的运动障碍性疾病。

30%～70% 的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。传统观点认为特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾病，但目前认为它是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。

随着《特发性震颤基层诊疗指南（2021 年）》的发布，笔者总结出与临床诊断和治疗相关的几个关键问题。

一、特发性震颤的诊断标准和排除标准是什么？

01. 特发性震颤的诊断标准需要同时满足以下 3 点：

①  双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部或声音）。②  不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。③  病程超过 3 年。

02. 特发性震颤叠加：

除了具有特发性震颤的特征，同时伴有不确定临床意义的神经系统体征，如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。

但有研究显示，特发性震颤叠加可能仅代表一种状态，即当疾病处于晚期时，特发性震颤患者可能会出现这些额外的临床特征。

03. 排除标准：

①  存在引起生理亢进性震颤的因素，如药源性、代谢性等；

②  孤立的局灶性震颤，如声音、头部、下颌、下肢等震颤；

③  孤立性任务或位置特异性震颤，如原发性书写痉挛、高尔夫球手等；

④  震颤频率 > 12 Hz 的直立性震颤；

⑤  伴明显其他神经系统体征的震颤综合征，如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes 震颤等；

⑥  突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

二、哪些药物可引起药源性震颤？

诱发震颤的常见药物包括 β 受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。

阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括抗精神病药物（氟哌啶醇、利培酮等）、多巴胺耗竭剂丁苯那嗪以及钙拮抗剂（桂利嗪和氟桂利嗪）等。

三、诊断特发性震颤需要与哪些疾病鉴别？

需要鉴别的神经精神系统疾病：帕金森病及叠加综合征，小脑性疾病，肝豆状核变性、功能性震颤等。

内科系统疾病：甲状腺功能亢进，低血糖，肝病，肾功能衰竭等。

四、特发性震颤的治疗原则是什么？

① 轻度震颤无需治疗；

②  轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；

③  影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；

④  药物难治性重症患者可考虑手术治疗；

⑤  头部或声音震颤患者可选择 A 型肉毒毒素注射治疗。

五、特发性震颤治疗药物有哪些？

01. 一线药物有普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮，是治疗特发性震颤的首选初始用药，且临床证实有确切疗效；

02. 二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、氯硝西泮、阿替洛尔、索他洛尔；

03. 三线用药有纳多洛尔、尼莫地平、A 型肉毒毒素。当单药治疗无效时可联合应用，A 型肉毒毒素和手术治疗适用于症状严重、药物难治性患者。

表 1.  特发性震颤药物治疗用药推荐

六、特发性震颤诊疗过程中注意事项有哪些？

01. 注意是否存在特发性震颤叠加，不仅要考虑控制患者的运动症状，也应改善非运动症状。

02. 采取包括药物、心理指导、运动康复等全方位综合治疗，康复治疗和心理疏导应该贯穿治疗的全过程，强调个体化治疗原则。

03. 观察特发性震颤是否向帕金森病转化，若出现需早期诊断并采取相应措施控制帕金森病进展。

04. 提高患者的自我管理意识，调动患者家庭成员参与意识，通过以患者为主与协同教育方式来改善患者生命质量。

七、特发性震颤患者的预后如何？

特发性震颤发病年龄与预后无关，震颤的严重程度与死亡率无关。但部分患者会因严重的震颤导致生活自理困难，社会交往活动减少，最终丧失劳动力，一般在起病 10～20 年后发生，发生率随着病程和年龄的增长而上升。

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参考文献：[1] 中华医学会中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 特发性震颤基层诊疗指南 (2021 年). 中华全科医师杂志,2021,20(10);1030-1036.

[2] 中华医学会中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 特发性震颤基层诊疗指南 (实践版 2021 年). 中华全科医师杂志,2021,20(10);1037-1041.                        

「头颅 CT 高密度」是诊断脑出血的重要依据，但「高密度」一定是脑出血吗？

颅内钙化在头颅 CT 的表现也是高密度，通常钙化的 CT 值 ≥ 100 HU。认识颅内钙化的生理定位、分布，以及发生的病理条件，有助于防止误诊，并给予初步诊断。

颅内钙化可见于生理性，同时也可以见于病理性，对鉴别诊断有一定意义。

生理性钙化

生理性钙化：包括松果体钙化、脉络膜丛钙化、大脑镰钙化、基底节钙化、小脑齿状核钙化等。几乎没有临床意义，老年人常见。头颅 CT 表现如下：

侧脑室及脉络丛钙化：呈结节状；小脑幕钙化呈线样

松果体各种形态的钙化：可为结节状、斑片状等

大脑镰钙化呈条片状

双侧苍白球钙化：呈结节状、砂砾状

右侧尾状核头钙化：呈结节状

病理性钙化

病理性钙化：分为营养不良性钙化、转移性钙化。

01.  创伤后或手术后钙化：

常见于慢性硬膜下或硬膜外血肿。

右额叶术后，发现额叶（红箭头）及硬膜钙化（白箭头）

左侧创伤性硬膜外血肿吸收后硬脑膜钙化

右侧慢性硬膜下血肿伴硬脑膜钙化

02.  先天或遗传性疾病：

结节性硬化、神经纤维瘤病 I 型、神经纤维瘤病 II 型、Sturge-Weber 综合征。

结节性硬化：2 例患者均可见室管膜下、大小脑皮层下多发钙化结节

神经纤维瘤病 I 型：除可见视交叉胶质瘤及基底节错构瘤外，还可见基底节钙化结节

Sturge-Weber 综合征：左侧顶叶萎缩，伴轨道样钙化

02.  血管相关：

动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、静脉发育不良、海绵状血管瘤、动静脉瘘。

动脉粥样硬化：颅内大动脉壁结节状或线样钙化

血栓性动脉瘤：通常表现为环状壁钙化和颗粒钙化

动静脉畸形：供血动脉和粗大引流静脉管壁多发钙化

静脉发育不良：多发细小结节钙化聚集（白箭头）；增强之后周围「水母头」样

海绵状血管瘤合并静脉发育不良：可见结节状钙化

03.  颅内肿瘤钙化：

转移瘤、少突细胞胶质瘤、星形细胞瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤。

结肠癌转移瘤钙化

少突胶质细胞瘤：呈条片状钙化

脑膜瘤：散在小结节样钙化

颅咽管瘤：囊壁散在钙化

脑膜瘤：不均质钙化

室管膜钙化

04.  感染性病变：

巨细胞病毒或弓形虫感染、囊虫、HIV、结核等等。

巨细胞病毒感染：婴幼儿，室管膜下钙化弥漫分布

脑实质、脑室、脑池及脑沟弥漫性钙化

婴幼儿出现基底节钙化要高度怀疑 HIV 感染

05.  代谢性疾病：

Fahr 病、甲状旁腺功能减退、假性甲状旁腺功能减退、CEC 综合征。

基底核团对称性钙化：有时可见皮层下多发钙化，4 种疾病影像无法鉴别，需要结合内分泌

CEC 综合征：枕叶大致对称钙化，表现为乳糜泻、枕叶癫痫

06.  其他病因：

矿化性微血管病、脑梗死、脑出血等等。

矿化性微血管病：通常在放化疗 2 年后的患者，钙化位于基底节、丘脑和皮层下白质

首发｜影像时间

排版｜时间胶囊
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题图｜站酷海洛 

文图｜作者提供  

【今日问答】

老年帕金森患者的治疗，最适当的治疗药物是？

A. 安坦

B. 复方左旋多巴

C. 司来吉兰

D. 溴隐亭

E. 维生素 E

答案：B

解析：老年（≥ 65 岁）患者，或伴智能减退，首选复方左旋多巴（选 B），必要时可加用 DR 激动剂（溴隐亭）（不选 D）、MAO-B 抑制剂（司来吉兰）（不选 C）或 COMT 抑制剂。安坦（不选 A）为抗胆碱能药，副作用多，现已少用。维生素 E（不选 E）对帕金森无用。

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：洋地黄中毒伴缓慢心律失常者首选治疗措施是？

【延伸问答】

帕金森病病损在？-（B）

A. 中央前回

B. 锥体外系统

C. 小脑

D. 枕叶

E. 颞叶

帕金森病的主要症状不包括？-（A）

A. 肌阵挛

B. 肌强直

C. 动作迟缓

D. 静止性震颤

E. 姿势步态障碍

帕金森患者出现震颤麻痹是由于？-（D）

A. 前庭小脑神经元病变所致

B. 红核神经元病变所致

C. 纹状体神经元病变所致

D. 多巴胺神经递质系统功能受损

E. 乙酰胆碱递质系统功能受损

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作为医生的我们得明确各种液体的浓度、渗透压，从而能选择最适合患者的输注方式，也能算是缓解医患矛盾、增强患者顺应性，提高患者就医体验的一种有效方式。

那么临床上各种输液方式，如外周静脉导管、CVC、PICC、PORT 等，怎么样选择才算合理呢？本文就当前临床治疗中存在的输液方式进行梳理，以帮助低年资医师进行选择。

外周静脉导管（PVC）

1. 一次性静脉输液针（头皮针）：

1957 年被发明应用，美国静脉输液护士协会（INS）指南给出了以下建议：

• 仅限于短期或单次给药治疗

• 避免持续输注腐蚀性药物、肠外营养液

• 不可输注 pH 值低于 5 或高于 9 的液体或药物
  

• 避免输注渗透压大于 600m Osm/L 的液体

• 可用于单次采取血标本

（注：短期指输液量小，输液时间少于 4 小时）

优点：具有短期治疗、静脉穿刺条件好、患者合作、药物对血管刺激性较小等优势，且经济方便快捷。

缺点：长时间反复穿刺外周浅静脉，可引发药液渗漏等并发症。目前国外大多数国家已取消头皮针的使用。

2. 外周静脉留置针

1964 年被发明应用，INS 的指南建议和上述头皮针使用情况一致。

优点：可用于任何部位的穿刺输液，具有穿刺次数少、刺激小、安全、迅速、易于操作、便于固定、减少护士工作量、减轻患者痛苦等优点。

缺点：静脉炎、管道堵塞，留置时间只能 3～5 天，同时避免穿刺肢体的剧烈活动。

中心静脉导管（CVC）

1967 年由肠外营养之父 Dr.Stanley Dudrick 发明并应用。

穿刺静脉：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管, 尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

中国国家卫健委规范指出：

• 可用于任何性质的药物输注、血液动力学监测

• 不应用于高压注射泵注射造影剂 (耐高压导管除外)

优点：输注的液体类型更加广泛，减少了反复穿刺，护理相对简单，减轻护士工作量；

缺点：对穿刺技术要求较高, 易出血，且有引起并发症 (如血胸、气胸、锁骨下动脉损伤、纵隔血肿、空气栓塞、血栓形成、心律失常等) 的危险,   对肿瘤患者化疗，需多次拔管和置管；受日常活动影响较大，容易脱管，需每周维护 2 次。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）

20 世纪 90 年代被引入中国并迅速发展。

穿刺静脉：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉 (新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等) 穿刺插管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

适用情况：和 CVC 相同。

主要应用场景：

• 用于抢救病人

• 用于大面积烧伤病人的治疗

• 在肿瘤及高营养病人

• 需要反复输血及血制品的病人

• 化学治疗等

优点：置入操作简单、安全，患者耐受性较好，带管时间长（不超过 1 年或遵产品说明时间，有文献报答可保留 2 年）；操作安全性较 CVC 好。

缺点：静脉炎；导管堵塞；感染相关。

注意：每次应用前需要拍胸片，以确认导管位置。

植入式静脉输液港（VPA）

1982 年由 Niederhuber 等提出并应用，是一种完全植入人体内的闭合输液装置。

它将输液港埋植在前胸或腹壁皮下，由注射座 (又称港体) 和硅胶导管两部分组成，导管尖端位于上腔静脉系统。

输液港植入后拍摄  X  光片

穿刺静脉：主要包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、头臂静脉等，推荐首选右侧颈内静脉，左侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉备选，股静脉用于最后选择。

适用情况：

• 需建立长期深静脉输液通路者

• 辅助化疗对生活质量要求较高者

• 外周血管穿刺困难无法留置经外周中心静脉插管 (PICC)

• 完全胃肠外营养者

禁忌症：

• 全身或手术部位局部感染未控制

• 严重凝血功能障碍

• 病情严重, 不能耐受、配合手术

• 已知对 TIAP 材料过敏

优点：留置时间长、维护间隔时间长、感染率低；输液港能使患者避免因更换输液管道产生的痛苦，在治疗间隙期应至少每 4 周维护一次，护理简单，对患者日常生活不产生影响。

缺点：价格昂贵；存在穿刺相关损失周围血管和神经等、气体栓塞（少见但致命）、心律失常（导管刺激窦房结）、心包、血管穿透伤等相关并发症。

中长静脉导管（MC）

起源于上个世纪五十年代，长约 8～25 cm。

穿刺静脉：上臂肘部贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，不超过远端腋静脉。

根据 INS  建议治疗实践标准的建议，中长静脉导管的适用情况：

• 输注抗生素

• 用于液体补充

• 外周静脉耐受性好的镇痛药和溶液

不适用的情况：

• 连续发疱剂

• 肠外营养

• 渗透压大于 900 mOsm/L 的药物

优点：无需 X 线对其尖端进行定位；留置时间长达 1～4 周；可替代部分 PICC。

缺点：尖端位于外周静脉，不适合持续输注腐蚀性、高渗性药物；有静脉炎、导管相关性血流感染、静脉血栓、导管堵塞等并发症。

排版：张洁

投稿：zhangjie4@dxy.cn

文中图片：作者提供

参考文献

[1] 李妍珍, 齐书芳. 静脉留置针患者的护理方法研究 [J]. 微量元素与健康研究,2020,37(01):79-80

[2] 董淑华, 王建荣, 潘庆联, 程军. 静脉输液相关新技术的应用进展 [J]. 中华护理杂志,2003(09):50-52.

[3] 静脉治疗护理技术操作规范 [J]. 中国护理管理,2014,14(01):1-4.

[4] 罗艳丽, 杨小玲. 静脉治疗穿刺工具的合理选择与应用 [J]. 中国护理管理,2014,14(06):573-575.

[5] 完全植入式输液港上海专家共识 [J]. 介入放射学杂志,2015,24(12):1029-1033.

[6] 付春华, 于莹, 赵淑燕, 沈红梅.PICC 管的临床应用和护理进展 [J]. 现代护理,2006(07):606-608.

[7] 张爱华.PICC 与 CVC 在恶性肿瘤患者治疗中的应用比较 [J]. 护士进修杂志,2014,29(15):1417-1418.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2014.15.031.

[8] 范雪茹. 静脉输液治疗过程中输液工具选择及其影响因素研究分析 [D]. 山西医科大学,2016.

[9] 罗红, 胡道艳, 谭凡, 王静, 魏巍, 胡惠敏. 静脉输液技术临床应用进展 [J]. 齐鲁护理杂志,2012,18(01):50-51.

[10] 李海洋, 黄金, 高竹林. 完全植入式静脉输液港应用及护理进展 [J]. 中华护理杂志,2012,47(10):953-956.

[11] 董方方, 杨巧芳, 白姗. 中等长度导管临床应用的研究进展 [J]. 护理实践与研究,2018,15(12):32-34.

1、卒中后顽固性呃逆  18 个月

50 岁，因「头痛、呕吐、左侧面瘫」入院

查体：双侧眼球震颤，复视，步态不稳。CT 示：左侧小脑缺血，无出血表现。完善头部 MRI 示双侧小脑梗死，给予对症治疗。

48 小时后出现呃逆

7 天后，头痛，复视等症状缓解，但呃逆依旧存在。给予氯丙嗪、氟哌丁苯治疗后，呃逆症状改善不明显，主动要求出院。

10  个月后

因呃逆症状影响生活质量，继续求医，予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗呕吐治疗，症状仍无缓解。

18 个月后

于医院间断行迷走神经阻滞术，膈神经阻滞术，颈部注射丁哌卡因，均无明显疗效。后行巴氯芬联合加巴喷丁高剂量，患者症状有所缓解。

2、卒中后为何会发生顽固性呃逆？

呃逆是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌突发痉挛性收缩伴声带闭合，从而发生特殊吸气声及不适感的一种临床症状。

顽固性呃逆是指病程超过一个月的呃逆，呈持续或反复性发作，常由器质性疾病引起，其中脑血管病（尤其是脑卒中）是引起顽固性呃逆的重要因素。
呃逆产生的生理机制主要与一个「呃逆反射」有关，如下图所示：

引自：doi.org/10.1111/apt.13374
当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。
中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。

3、临床上如何应对？

一般来说，短暂性的呃逆是自限性的疾病，无须特殊处理。若呃逆严重影响生活或复发则需要寻找原发疾病并积极处理。
目前呃逆处理尚无特异性药物和手段，部分的治疗方法也缺乏高等级的循证医学证据，在此将可能有所帮助的控制手段简单阐述如下。

01. 药物疗法  

① 氯丙嗪：

氯丙嗪是美国 FDA 唯一批准的用于治疗顽固性呃逆的药物，通过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。

临床使用剂量一般为一天 4 次，每次 25 mg，有需要可适当增加到 50 mg。

但有许多副作用：低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。由于这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。

②  氟哌啶醇： 

作用机制与氯丙嗪类似，但耐受性较氯丙嗪要好。

③  丙戊酸：

通过增强 GABA 受体在中枢的运输从而抑制呃逆反射，适应证为慢性长期的呃逆。但其较窄的治疗窗和容易引起药物相互作用限制了其在临床上的使用。
④  加巴喷丁：
阻滞钙通道并促进 GABA 释放，从而调节膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，适合有肝病的患者。除了少数病人会出现短暂性嗜睡外，尚无观察到明显的不良反应。
⑤  巴氯酚：
在几个小型的对照试验和病例系列研究中，5 mg/次、每天 2 次～20 mg/次、每天 3 次的剂量能有效地缓解呃逆。
巴氯酚是通过阻滞中枢的突触传递从而发挥抗呃逆的作用。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。
⑥  硝苯地平：
有一些病例报告指出：10～20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神经传导中的去极化过程，从而改善症状。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。
⑦ 利多卡因：
静脉注射利多卡因能有效终止术后病人的呃逆反应。但对有心血管和神经系统基础疾病的病人要慎用，可能会引发毒性反应。
胶囊制剂对于反射弧的作用更有效，副反应的研究和控制也更良好，但要注意胶囊制剂误吸入呼吸系统的风险。
除以上药物外，对于卒中后呃逆的病人来说，5-HT 受体激动剂坦度螺酮是良好的选择，其通过直接抑制中枢的膈神经活动而发挥作用，奥氮平也有类似效果。利他林、咪达唑仑、金刚烷胺等也对顽固性呃逆有较好疗效。
联合用药：
有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已很少用。
在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。
02. 手术与物理治疗法  
超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。
激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。
03.  其他疗法  
咽反射一直都作为迅速缓解呃逆的方法之一。可能与通过自主控制呼吸节律从而影响膈神经的神经发放冲动有关。但在某些个体，该操作可能会诱发严重的呃逆。
哈姆立克急救法（3 次，每 2 次间隔 10 秒）可通过稳定膈肌痉挛而控制呃逆。
除此之外，一些缺乏循证医学证据但相对无创的方法也可以尝试：颈动脉按摩（忌双侧）、屏气、按压眼球、饮冰水等等。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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题图 | 站酷海洛 

在一次出普通门诊时，一位阿姨点名要开「氯氮平」用来治疗失眠，据说是听取了邻居的建议，治疗失眠效果很好。阿姨  3 年来一直没有间断过，每天 12.5～25 mg   睡前服，用药期间自己调整剂量。

氯氮平真的可以用来治疗失眠吗？「安眠药」到底应该怎样应用？怎样减少药物依赖和耐受情况的发生呢？

01.  镇静药和催眠药的区别：

镇静药是能消除兴奋、激动、烦躁不安、恢复平静情绪的药物。催眠药是指能产生近似生理睡眠状态的药物。

氯氮平属于具有强镇静作用的抗精神病药，而不是催眠药，它的适应症是精神分裂症。氯氮平虽然能够改善患者的睡眠，但是副作用较大，因此，临床上并不推荐应用于失眠患者的治疗。

02.  治疗失眠的药物分类

在临床上用于治疗失眠的药物根据作用机制不同可以分为苯二氮卓类药（BZDs）、非苯二氮卓类受体激动剂（NBZDs）、具有催眠作用的抗抑郁药、抗组胺药、褪黑素受体激动剂及食欲素受体拮抗剂。

由于 BZDs、NBZDs 及食欲素受体拮抗剂具有潜在的滥用风险，国际上对这些药品均实行了管控。

1）BZDs 类药物

此类药物会改变基本睡眠结构，表现为慢波睡眠和快速眼动睡眠减少，长期或高剂量使用易产生戒断反应、耐受和依赖等不良反应。

表 1.  常用于失眠障碍的 BZDs 类药物及推荐剂量

2）NBZDs 药物

该类药物相较于 BZDs，其成瘾性和不良反应相对较小，安全性相对较好。

但与其他用于治疗失眠的药物相比，艾司佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦在治疗的同时可能导致患者出现罕见的复杂睡眠行为（包括梦游、睡眠驾驶和在不完全清醒的情况下从事其他活动）。

表 2.  常用的 NBZDs 类药物及推荐剂量

3）其他药物

• 褪黑素受体激动剂，如雷米替胺（美国 FDA 批准治疗慢性失眠的药物），可以缩短入睡时间，但是不能延长睡眠总时间。

  
  

• 食欲素受体拮抗剂在 2014 年被 FDA 批准用于失眠障碍的治疗，短期的使用（＜ 12 周）被证明能够减少入睡时间、睡眠中的觉醒次数以及延长睡眠总时间。

以上两种药物，可能会导致部分患者第二天出现嗜睡的情况。

4）正确选择用药

由于长期和高剂量应用催眠药物有潜在的成瘾性，尤其对于有药物滥用或者酒精依赖病史的患者要谨慎对待。因此，应用催眠药物时要把握按需、间断、足量的用药原则。

一般每周服药 3～5 天，用药持续时间一般不超过 3～4 周。停药时，应采取缓慢、渐进式停用药物，临床推荐每两周减 25% 的药量并加入 CBT 治疗，直至完全减停。

03.  理想的治疗失眠的药物应具备如下生理效应

①  能很快诱导睡眠，30 分钟内能够入睡，能增加睡眠持续时间，避免早醒，提高睡眠质量；②  不引起睡眠结构紊乱，没有宿醉作用（第 2 天醒来感到头脑清醒）；③  无药物依赖性；④  无呼吸抑制作用；⑤  不损害记忆功能；⑥  与其他药物之间无相互作用。

04.  应用镇静作用的药物应因情况而异

1）对于伴有抑郁或者焦虑情绪的失眠患者，可应用具有镇静作用的抗抑郁药，或联合使用 BZRAs 和具有镇静作用的抗抑郁药；

2）抗癫痫药和抗精神病药不作为首选治疗失眠的药物，仅适用于某些特殊人群；

3）非处方药，如抗组胺药常被患者用于失眠的自我处理，但临床上并不推荐使用，应向患者说明。

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题图｜站酷海洛

参考文献：

[1] 刘铁桥, 赵敏. 苯二氮卓类药物临床使用专家共识. 北京: 人民卫生出版社,2016.

[2] 艾思志, 时杰. 关注催眠药成瘾. 中华精神科杂志,2017(50)1:14-17.

临床上我们经常会遇到一些药品的名称十分相近，仅一（两）字之差，但药理作用却相差万里的药物，以下是临床上常见的名称易混淆的药物，大家注意区分，医嘱不要开错啦！




















小结：一些貌似相近，且容易混淆的药品还有很多，但是不同药品对应着不同的属性，临床在使用这些看似或听似的药品时，一定要注意区分，根据药理作用选择合适的药物，应用于合适的患者，做到安全、有效、适宜。

排版：美超
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题图：站酷海洛

【今日问答】

频繁发作的短暂性脑缺血，首选治疗为？

A. 华法林

B. 阿司匹林

C. 噻氯吡啶

D. 噻氯吡啶加双嘧达莫

E. 尼莫地平

答案：A

解析：非心源性栓塞性 TIA 推荐抗血小板治疗，尽早服用阿司匹林、氯吡格雷，或与双嘧达莫联用，心源性栓塞性 TIA 一般选择抗凝治疗。但针对频繁发作的 TIA 患者，可选择口服华法林抗凝治疗，故选 A。噻氯吡啶为新型抗血小板聚集药物，疗效持久、不良反应少，不耐受阿司匹林的患者可选用（不选 BCD）。尼莫地平常用于缓解脑血管痉挛，治疗和预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤等（不选 E）。

>> 上期问答：支气管哮喘与心源性哮喘未鉴别时首选药物为？

【延伸问答】

急性缺血性脑卒中起病 3 小时内的治疗可选用？-（D）

A. 低分子右旋糖酐

B. 阿司匹林

C. 低分子肝素

D. 重组人纤维酶原激活剂（r-PA）

E. 巴曲酶

急性缺血性脑卒中（心源性）起病 24 小时后的治疗应选用？-（B）

A. 低分子右旋糖酐

B. 阿司匹林

C. 低分子肝素

D. 重组人纤维酶原激活剂（r-PA）

E. 巴曲酶

下列哪项不符合脑缺血卒中的表现？-（C）

A. 多发在 60 岁以上

B. 多静态起病

C. 多动态起病

D. 意识障碍轻或无

E. 脑脊液无色透明

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舌部血管性水肿是阿替普酶静脉溶栓相对少见的并发症，有可能导致气道梗阻而危及患者生命。
可以表现为全舌部水肿或单侧舌部水肿，其中单侧舌部水肿以病灶对侧水肿多见，而与病灶同侧舌部水肿相对少见，现报道一例。

1、老太晚饭后突发偏瘫

78 岁女性，既往有高血压病史 30 余年，长期口服「厄贝沙坦」，血压控制稳定。发病 2 小时内给予溶栓治疗。

18:05  发病

晚饭后活动状态下突发右侧肢体无力伴言语不能。

18:30  医院急诊  

查体：BP 170/80 mmHg，嗜睡，运动性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，右口角低，伸舌欠配合，右侧肢体肌张力低下，肌力 2 级，右侧巴氏征（+）。NIHSS 评分 15 分。

18:55 辅助检查

完善血常规、血糖、凝血化验无异常，颅脑 CT 未见异常。

19:00 溶栓

阿替普酶 54 mg 静脉溶栓，溶栓过程中因血压升高，临时口含卡托普利 25 mg 降压。

20:00 溶栓结束  

患者意识恢复，右侧肢体无力好转。查体：意识清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，右口角低，伸舌欠配合，右侧肢体肌张力低下，肌力 3 级，右侧巴氏征（+）。NIHSS 评分 5 分。

2、溶栓后偏瘫改善，舌头却肿了

20:30 患者出现舌部血管性水肿，并且是与病灶同侧舌部肿胀，伴有呼吸费力，窒息感。

立即紧急干预，给予地塞米松 5 mg 静推、10 mg 静滴。
五官科会诊，暂不考虑气管插管；非那根 25 mg 肌注；西替利嗪 10 mg 口服。
次日凌晨 2:00 舌部水肿完全恢复。

溶栓后 48 h 完善颅脑 MRI + MAR 检查：左侧大脑中动脉流域性梗死，部分梗死灶累及左侧岛叶，左侧大脑中动脉 M1 段闭塞（见下图）。

3、溶栓为何出现单侧口舌部血管性水肿？

阿替普酶相关性舌部血管性水肿是指急性缺血性卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管性水肿，其发生率在 1～5% 之间 [1，2]，缓激肽等血管活性物质的增多是其发生的罪魁祸首。
通过查阅相关文献，分析该患者发生舌部血管性水肿原因有：

• 阿替普酶在激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶的同时可激活激肽和补体系统。

  
  

• 应用 ACEI 类药物可阻止缓激肽的降解，导致其水平增高。

  
  

• 梗死累及岛叶，有研究表明累及岛叶、额叶等大脑中动脉流域内梗死发生溶栓后血管性水肿风险增高 [2，3]。

  
  

• 岛叶皮质发出纤维通过突触中间联系对脑干和脊髓的自主神经中枢起抑制作用，因此岛叶梗死可导致自主神经功能障碍诱发血管性水肿的发生。

  
  

该患者发病前长期口服厄贝沙坦，曾有个案报道 [4]，1 例长期口服氯沙坦的男性脑梗患者在 rt-PA 溶栓后出现与偏瘫同侧的右侧舌部水肿。

因此我们推测 ARB 类降压药物在此次事件中可能起到了推波助澜的作用。

对于单侧舌部血管性水肿，既往众多个案报道以及研究表明一般发生在缺血梗死灶对侧，可能系脑梗死导致对侧自主神经功能障碍，使得血管性水肿的发生风险增加；而与梗死灶同侧的血管性水肿的发生，可能系梗死灶接近交感神经通路 [3，5]。

4、如何应对溶栓后口舌部血管性水肿？

2018 美国 ASA/AHA 脑卒中早期管理指南中的推荐 [6]：
1）若患者在溶栓过程中出现口舌部血管性水肿，应立即停用阿替普酶，同时溶栓前后应避免应用 ACEI 类药物以减少发生率；
2）保持气道通畅，必要时气管插管。
可以请五官科会诊，若水肿累及喉、软腭、口底或口咽，快速进展（30 分钟内），可能需要气管插管，而仅限于前舌和唇的水肿，一般不需要气管插管。
至于插管方式，推荐以清醒纤维支气管镜插管最佳。经鼻气管插管可能需要，但静脉阿替普酶后鼻出血风险增高。同样考虑出血风险，环甲膜切开术很少用到。
3）激素治疗：静脉甲基强的松龙 125 mg。
4）抗组胺药物：包括静脉组胺 H1 受体拮抗剂苯海拉明 50 mg，静脉组胺 H2 受体拮抗剂雷尼替丁 50 mg 或法莫替丁 20 mg。
5）若患者症状持续加重，0.1% 肾上腺素 0.3 mL 皮下注射或 0.5 mL 雾化吸入。
6）艾替班特（选择性缓激肽 B2 受体拮抗剂），3 mL（30 mg）腹部皮下注射；每间隔 6 h 可以再给 30 mg，24 h 内不超过 3 次。
7）血浆衍生 C1 酯酶抑制剂（20 IU/kg）被成功用于治疗遗传性血管源性水肿和 ACEI 相关的血管源性水肿。
9）支持治疗。

5、总 结

随着卒中救治体系的完善，接受阿替普酶静脉溶栓的急性缺血性卒中患者比例在不断增高。
口舌部血管性水肿虽然是阿替普酶相对少见的不良反应，但由于其有可能导致气道梗阻而危及患者生命，我们必须了解和掌握其机制及防治原则，尽可能降低静脉溶栓风险，让更多的急性缺血性卒中患者获益。

作者：吴志勇   马鞍山市中心医院神经内科副主任医师  
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参考文献：

[1]Engelter ST, Fluri F, Buitrago-Téllez C, et al. Life-threatening orolingual angioedema during thrombolysis in acute ischemic stroke[J]. J Neurol, 2005,252(10):1167-1170.

[2]Myslimi F, Caparros F ,Dequatre-Ponchelle N, et al. Orolingual angioedema during or after thrombolysis for cerebral ischemia[J]. Stroke, 2016 ,47(7):1825-1830.

[3]Hill MD, Lye T, Moss H, et al. Hemi-orolingual angioedema and ACE inhibition after alteplase treatment of stroke[J]. Neurology, 2003, 60(9):1525–1527.

[4]Diestro JDB, Sedano LSP, Reyes NGD, et al. Hemilingual Angioedema after Thrombolysis in a Patient on an Angiotensin II Receptor Blocker[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2019,28(5):e44-e45.

[5]Correia AS,Matias G,Calado S,et al.Orolingual Angiodema Associated with Alteplase Treatment of Acute Stroke: A Reappraisal[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015, 24(1):31-40.

[6]Powers WJ,Rabinstein AA,Ackerson T. American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart ssociation/American Stroke Association[J]. Stroke, 2018, 49( 3) : e46-e110.

中枢神经系统（CNS）主要由神经元和胶质细胞组成。神经元执行神经信号的传递和整合功能，而胶质细胞起重要的支撑和营养作用。与外周组织器官不同，成年后哺乳动物中枢神经系统的神经元几乎不能再生。在神经退行性病变中，如阿尔兹海默病和帕金森病，神经元会大量死亡，死亡的神经元无法再生，从而造成不可逆的严重脑功能损伤。与静态的神经元不同，胶质细胞具有一定的再生能力。

此前的研究通过操控单个基因，诱导胶质细胞发生重编程（reprogramming）或转分化（conversion），使其分化成神经元。该思路可利用一类可再生的细胞（胶质细胞）补充损失的不可再生的细胞（神经元），实现神经元的原位再生（in situ regeneration），从而治疗神经退行性病变。2002 年，德国马克斯·普朗克神经生物学研究所报告了 PAX6 可诱导星形胶质细胞重编程为神经元。虽然星形胶质细胞能够再生，但是其再生能力较弱，因此研究人员在持续探索能否通过诱导其他再生能力强的胶质细胞，将其重编程为神经元。

2018 年，复旦大学彭勃教授团队与 TCCI 研究员、上海精神卫生中心袁逖飞教授、饶艳霞博士合作，发现小胶质细胞是脑内增殖最快的细胞类型，在基本完全清除后可以迅速再殖并恢复正常功能。这些发现为脑疾病的治疗提出了全新的思路：能否通过小胶质细胞作为细胞载体，对脑功能实施操纵以干预神经精神疾病？在此过程中，一个迫切需要回答的问题是细胞载体功能的稳定性。

2019 年，来自日本的 Kinichi Nakashima 研究团队发现通过慢病毒异源性表达 NeuroD1，可诱导小胶质细胞重编程为神经元。然后，对胶质细胞进行转分化的可行性以及功能性存在争议，比如有对 NeuroD1 介导的星形胶质细胞-神经元重编程是否是实验假象的质疑。

2021 年 12 月，上海市精神卫生中心的饶艳霞博士与天桥脑科学研究院（TCCI）转化中心主任、华山医院院长毛颖教授团队、复旦大学彭勃教授团队以及 TCCI 研究员、上海精神卫生中心袁逖飞教授团队展开联合攻关，在神经科学领域顶级期刊 Neuron 上发表了题为  NeuroD1 induces microglial apoptosis and cannot induce microglia-to-neuron cross-lineage reprogramming 的文章。

研究人员利用活细胞成像、谱系追踪和药理学等多个手段对 NeuroD1 介导的小胶质细胞-神经元重编程现象进行了系统性探索。他们严谨地证明了 NeuroD1 不具备将小胶质细胞转分化为神经元的能力。

该研究对领域内现有的种种质疑做出了严谨的求证，并为胶质细胞-神经元重编程研究提出三个基本原则：（1）通过严谨和明确的谱系追踪，设置合理设计的对照组证明，并排除存在病毒泄漏的可能性；（2）通过明确的活体/活细胞成像证据，观察到胶质细胞转分化的递进转变过程；（3）通过操纵相关类型的胶质细胞，那么该因子所介导的细胞类型转分化将不会发生。本研究的研究成果为精准操纵小胶质细胞以干预神经精神疾病提供了重要的实验证据和理论支持。

该团队发现日本团队报道的 NeuroD1 介导小胶质细胞-神经元的重编程并非真实现象，而是由于实验设计不严谨所引起的假象。这种由于病毒非特异性泄露等原因造成的实验假象在相关研究领域内较常发生。鉴于此，该研究最重要之处在于提出验证/证实胶质细胞-神经元转分化所需满足的三个基本原则，在此基础上对内源性神经再生现象去伪存真。

上海市精神卫生中心饶艳霞博士为该论文的第一作者和共同通讯作者。复旦大学脑科学转化研究院彭勃教授、TCCI 转化中心主任、华山医院院长毛颖教授和 TCCI 研究员、上海精神卫生中心袁逖飞教授为本文的共同通讯作者。该团队多人为此研究作出贡献。

关于 TCCI

天桥脑科学研究院（Tianqiao and Chrissy Chen Institute，TCCI）是由陈天桥、雒芊芊夫妇私人出资创建的，旨在支持、推进全球范围内脑科学研究，造福全人类。TCCI 一期投入 5 亿元人民币支持中国的脑科学研究，与上海周良辅医学发展基金会合作成立上海陈天桥脑健康研究所（又名 TCCI 转化中心），致力于提升脑健康和脑疾病治疗研究和成果转化。后又与华山医院、上海市精神卫生中心等建立战略合作设立了应用神经技术前沿实验室和人工智能与精神健康实验室，投入相关技术的直接开发和研究。在国际上 TCCI 与加州理工学院合作成立 TCCI 加州理工研究院，设脑机接口、社交与决策神经科学、系统神经科学、分子与细胞神经科学、大脑成像、神经科学教育等多个中心，重点关注大脑基础研究。TCCI 还在全球持续支持了中国、欧洲、日本和美国等地的神经科学年会。TCCI 已经成为全球最知名和最大规模的支持人类脑科学研究的研究机构之一。

【今日问答】

治疗肝性脑病时，促进氨代谢的药物应首选？

A. 新霉素

B. 支链氨基酸

C. 乳果糖

D. 氟马西尼

E. L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

答案：E

解析：L-鸟氨酸-L 天冬氨酸可以增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，促进鸟氨酸循环合成尿素降低血氨（E 对）。口服新霉素可抑制肠道细菌，减少氨的产生（不选 A）。补充支链氨基酸可以减少假性神经递质生成（不选 B）。乳果糖可以降低肠道 pH 值抑制细菌产氨、润滑通便（不选 C）。氟马西尼拮抗内源性苯二氮? 所致的神经抑制（不选 D）。

>> 上期问答：对肥胖患者的药物治疗比较理想的药物应选择？

【延伸问答】

肝性脑病是指？-（E）

A. 严重肝病所继发的脑水肿

B. 严重肝病所继发的昏迷

C. 严重肝病所继发的精神症状

D. 严重肝病所继发的神经症状

E. 严重肝病所继发的神经精神综合征

某肝性脑病患者，血气测定结果为：pH 7.48，PaCO2 3.4kPa（22.6 mmHg），HCO3- 19 mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是？-（D）

A. 代谢性酸中毒

B. 呼吸性酸中毒

C. 代谢性碱中毒

D. 呼吸性碱中毒

E. 混合型碱中毒

有助于诊断肝性脑病的血液化验指标是？-（E）

A. 球蛋白

B. 丙氨酸氨基转移酶

C. 白蛋白

D. 血小板计数

E. 血氨

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选：评论区参与回答，人人有奖：  

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上周连续答题正确优胜者：qq495132171、rink、zxf1955、一丝 Blue、dxy_drxzluo3、dxy_k8v8bvqw、dxy_r1qff7nw、Tosyl、zry6789、孤灯下（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

TIA 患者早期发生卒中的风险很高。发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性 TIA 是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。因此，早期识别、规范诊治是有效阻止 TIA 进展的关键。

本文总结了 2021 年欧洲卒中组织（ESO）发布的 TIA 管理指南中 7 个常见问题，一起来学习一下。

01. 如何定义 TIA？

ESO 管理指南仍然以时间为节点，TIA 即局灶性脑或眼功能的急性丧失，症状的持续时间少于 24 小时，经过充分评估后，推测是由于栓塞或血栓性血管疾病引起的。

02. 如何区分高风险 TIA 和低风险 TIA？

1）高风险 TIA：

基于 TIA 发生后早期观察到的患者的临床特征，并具有其他提示卒中早期高风险的特征（例如 ABCD2 评分 ≥ 4 分，显著的大动脉疾病，如颈动脉狭窄、颅内狭窄、虚弱或言语障碍超过 5 分钟，复发事件），则定义为高风险 TIA。

影像学上梗死的存在也被认为是高卒中复发风险的标志。

2）低风险 TIA：

TIA 后缺乏高风险特征（即扩散加权成像未检测到脑组织损伤、同侧脑动脉无狭窄记录、无主要心脏栓塞源、无小血管疾病、ABCD2 评分低于 4 分等）。

03. 不同风险 TIA 如何治疗？

1）高风险 TIA 指南推荐：

对于急性非心源性高风险 TIA 患者（ABCD2 评分为 4 分或更高），建议短期使用阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗，而不是单药治疗，随后使用单药治疗（强推荐；高质量证据）。

对于高风险非心源性 TIA，在发病后的第 1 天和之后的 3 周内，同时服用两种抗血小板聚集药物（阿司匹林和氯吡格雷），可以降低中风的风险。

>> 每 50 名接受这种方式治疗的「高危」患者，就有一名患者避免卒中复发。

2）低风险 TIA 共识推荐：

对于急性非心源性低风险 TIA 或 TIA 诊断不确定的患者，建议使用单药治疗，9 名专家均反对使用双重抗血小板治疗。

04. 等待影像时间超时 24 h，如何治疗？

对于疑似 TIA 患者，如果预计等待影像学检查的时间超过 24 小时，判断延迟会进一步增加缺血事件的风险，且风险超过开始抗血小板药物治疗的风险，建议「尽早」使用抗血小板单药治疗。

05. 如何评价「风险预测工具」？

对于疑似 TIA 的患者，建议不要单独使用「预测工具」来识别高风险患者进行分类和治疗决策。

非卒中专业医务人员有时会使用风险预测工具，来帮助他们评估是否有后续中风的风险。然而，这些预测工具不应该是评估风险的唯一方法。TIA 是基于临床的诊断，风险预测评分不应取代经验丰富的卒中专科人员作出的临床评估。

06.  关于 TIA 治疗的时间节点

1）对于 TIA 患者，建议在症状出现后 24 小时内由专业医生对患者进行评估，而不是在症状出现后 24 小时以后进行评估（强推荐；低质量证据）。

2）对于 TIA 患者，建议在 TIA 后 24 小时内到医院急诊进行专科诊疗，而不是 TIA 后超过 24 小时进行预约门诊诊疗（弱推荐；低质量证据）。

3）在疑似高危 TIA 的患者中，卒中专家在 TIA 专科门诊 24 小时内对患者进行复查与在卒中单元住院相比，是否降低了卒中复发风险？

专家共识：对于疑似高风险 TIA 患者，由专家根据当地可用资源和患者情况，让患者在 TIA 门诊迅速复查或在卒中单元住院是合理的选择，但缺乏比较各种方法的证据。

07. 考虑大血管狭窄，选择 MRA 还是 CTA？

在疑似 TIA 患者中，对于卒中复发风险高的患者，使用血管造影（MRA）是否优于 CT 血管造影（CTA）来识别大动脉狭窄 50% 或以上的患者？

>> 指南推荐：在 TIA 患者中，我们建议在多普勒超声检查颈内大动脉狭窄，有很高的灵敏性和特意度，且经济高效，可使用 MRA 或 CTA 进行进一步确认，以指导进一步的治疗。（证据质量：非常低的推荐强度；干预效果较弱）

TIA 可能是更严重和致残性卒中的预警，这是人们寻求治疗的一个重要原因。认识到 TIA 的重要性，可以及时进行专科治疗。对于患有 TIA 的患者，建议 24 小时内尽快进行专科检查。

总结：简言之，TIA 的定义仍然以时间为节点，分高风险和低风险，治疗有单双抗之分。TIA 最好要在 24 小时内得到治疗。量表等风险预测工具不能替代卒中专业医务人员做出的临床诊断。

指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师

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参考文献：

Ana Catarina Fonseca,Aine Merwick,Martin Dennis,et al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) CLXIII–CLXXXV.

重症肌无力（MG）是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。乙酰胆碱受体（AChR）抗体是最常见的致病性抗体。

目前，MG 的治疗仍以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（PE）以及胸腺切除为主。
今天对于大家在临床中常常遇到的关于「重症肌无力」的问题进行解答～

01、为什么眼肌更容易受累？

1）眼肌的工作性质是「合作」关系，即需要高度精确的协调性，因此某一眼肌轻微无力即可导致视轴不协调和视物双影，而这种轻微无力的改变在四肢肌上不易被发现；

2）眼肌与其他骨骼肌不同，它含有单一纤维和多数神经支配的肌肉纤维，而单一神经支配的纤维接头的突触褶皱缺少复杂性，使传导安全系数降低，从而增加了肌无力的易感性；
3）从免疫学上解释是因为衰变加速因子，这是一种在眼外肌有低水平表达的膜结合性补体调节基因，因补体调节因子可保护细胞免受补体沉积及后续的膜损伤，低水平表达的膜结合性补体调节基因是眼外肌易受到免疫介导损伤。

02、I 型就等于眼肌型吗？

眼肌型是指肌无力仅限于眼外肌并长达 2 年，这里有一个时间限定，所以两者并不相等。

03、新斯的明试验应该注意什么？

1）有一部分患者新斯的明试验为阴性，后来转为阳性，所以新斯的明阴性时并不能完全排除重症肌无力；
2）无论是给药还是做检查，我们都要明确患者是否存在禁忌与风险，新斯的明试验的禁忌又是什么呢，当患者存在心律失常、心绞痛、支气管哮喘、癫痫、机械性肠梗阻等情况时，我们就要尽量避免行新斯的明检查了；

3）该试验可增强胃肠蠕动，适合在餐后 2 小时后试验；
4）晚期重症患者的 NMJ 病变严重，可能出现假阴性；
5）新斯的明阳性的标准是什么，是只要较前有改善就是阳性吗？
NO！是有量化标准的，记录改善最显著时的单项绝对分数，并计算其相对分数值（即最佳改善相对值）作为试验结果判定值：≥ 60% 为阳性，25～60% 为可疑，＜ 25% 为阴性。

04、MGFA 临床分型是什么？

新指南采用 MGFA 临床分型替代 Osserman 分型，旨在对疾病严重程度进行量化评估。
表 1. MGFA 临床分型

  注：MGFA：美国重症肌无力基金会

05、老年患者易被误诊的原因

1）老年患者常合并有高血压、糖尿病等危险因素，当以「构音障碍、吞咽困难」为主诉入院时，常常会考虑脑血管病而未考虑到神经肌肉疾病；
2）高龄本身就会引起皮肤松弛致眼睑下垂，所以上睑下垂（轻微）为主要症状的在老年患者中也不易发觉；
3）老年患者常常患有白内障或者黄斑病变，眼睛本身的病变也会导致视物重影，故也易误诊；
4）颈肌肌力弱常常会使患者在长时间屈颈状态时感觉到后颈部酸胀麻木不适感，常常混淆为颈椎病。

06、什么是 MG 临床绝对评分记录法？

该量表将每个受累肌群分别进行量化（包括呼吸肌），既能直观明了观察当前患者的肌力状况，又能反映疲劳性的特点，评分体系客观全面，可以用于临床试验作为主要结局指标，也可在日常临床工作中用以评估患者病情、监测病情变化和评价药物疗效。
表 2.  MG 临床绝对评分记录法

07、什么是「中枢代偿」？

中枢代偿是指当被动抬举下垂的眼睑时引起对侧眼睑下垂。
若由于双侧上睑提肌无力而双睑下垂，且左侧比右侧重时，双侧接受相等的中枢性神经支配来提升眼睑，但由于无力是不对称的，左侧眼睑仍会比右侧下垂严重，但如果用手抬举左侧眼睑，增强的中枢性神经支配就会终止，右侧眼睑就会下垂的更明显。

08、你可能不太知道的冰袋试验

冰袋试验没有写进教科书，所以并不是像新斯的明试验那样耳熟能详，但对于检查重症肌无力是有意义的。它的原理是温度降低时可使 MG 患者的神经肌肉传导阻滞减轻（吞咽困难的患者常喜冷食，也是这个道理）。
具体做法是：将碎冰块装入外科手套的手指中，置于下垂眼睑表面约 2 分钟，对比放置冰块前后的眼睑下垂程度。

09、重频电刺激的测定应到注意什么？

1）在进行检查时，肢体测定温度应维持在 33℃ 左右（32～36℃），因为如果温度较低，神经肌肉接头的传递增强，可导致假阴性；
2）在进行重频电刺激检查前 12～18 小时停用胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明等）；
3）选择哪些肌肉？选择易检测易受累易固定的肌肉，常选择的神经肌肉包括：面神经/眼轮匝肌、副神经/斜方肌、尺神经/小指展肌、腋神经/三角肌。

10、乙酰胆碱抗体与疾病严重程度

1）眼肌型 MG 患者 AChR-Ab 阳性率为 60%，全身型 MG 阳性率高达 80%～90%；合并胸腺瘤或严重全身型 MG 患者几乎均能检测到 AChR-Ab。
2）AChR-IgG 滴度在 MG 患者人群中并不与疾病的严重程度平行，即较轻的 MG 患者可能抗体滴度很高，症状严重的患者抗体滴度却很低。
3）但是个体的抗体滴度与疾病的严重程度相关，抗体滴度降低通常意味着治疗有效。

11、教科书上没有写到的抗体

来源：作者提供

12、MG 的基本治疗原则？

1）对症治疗：即应用抗胆碱酯酶药，溴吡斯的明；
2）快速免疫调节治疗：即急救治疗，包括血浆置换术、丙种球蛋白；
3）长期免疫调节治疗：免疫抑制剂、糖皮质激素；
4）外科治疗：胸腺切除术。

13、何时可以单用溴吡斯的明治疗？

初次诊断眼肌受累的重症肌无力如果溴吡斯的明效果好，没有必要初始治疗时加用激素，可单用溴吡斯的明，因为部分病人可通过溴吡斯的明的对症治疗改善症状而最终自行痊愈。

14、溴吡斯的明何时不建议使用？

提起重症肌无力，我们首先想到的药物便是溴吡斯的明，因为已形成的思维模式，有时候我们偶尔会忘记什么情况不能用溴吡斯的明。
该药物的胃肠道不良反应以腹部绞痛、大便溏薄、肠胃胀气等多见，其他不良反应包括出汗增加、肌肉抽搐和痉挛，这些可以通过服用胆碱受体阻断药来解决或改善。
但如果患者有心绞痛、支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路梗阻时是禁用的，心律失常、房室传导阻滞是慎用的，尤其是老年患者，更容易合并有哮喘、心律失常或心绞痛，所以对于老年患者，问病史时更应着重问以上病史。
MG  危象是这类药物的相对禁忌证，因为乙酰胆碱酯酶抑制剂能增加气道分泌物并使气道管理更加困难。

15、大剂量激素冲击为何会一过性加重？

机制尚不明确，但目前考虑其加重的可能机制是激素治疗后直接抑制了突触神经－肌肉接头的神经递质的传递，或者增强了胆碱酯酶抑制剂的活性，导致胆碱危象的出现，或者导致血清乙酰胆碱受体抗体滴度水平的升高等有关。

16、重症肌无力的治疗目标？

达到最小临床表现状态（Minimal Manifestation Status）及以上，且未有超过 CTCAE 1 级的药物副作用。就是疾病与患者和平共处的状态。

最小临床表现状态：患者没有症状或者影响日常正常生活、工作的表现，但是允许存在一些肌肉检查时有轻微无力的体征。
CTCAE 1 级的药物副作用：无药物副作用或者有轻微的症状。

17、什么是重症肌无力的缓解？

完全缓解的定义为：没有症状或体征，并且停药满 2 年。
药物治疗学缓解的定义为：2 年内没有症状或体征，但不停药，以稳定的药物剂量维持。
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题图 |  站酷海洛 

卒中后认知功能障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到 6 个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。它属于血管性认知障碍（VCI）的一种，但在临床上更易及时发现，应进行早期管理。

在中华医学会第二十一次中国脑血管病大会上，来自复旦大学附属华山医院的郁金泰教授，对《卒中后认知功能障碍（PSCI）管理专家共识 2021》进行了详细的解读。

1、PSCI 的定义和相关概念

按照认知受损的严重程度，PSCI 可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）和卒中后痴呆（PSD），前者虽然认知功能有受损，但不影响日常生活和工作。

图 1. PSCI 和 VCI 的关系

图源：讲者 ppt

与可早期恢复的卒中后谵妄及一过性认知损伤不同，PSCI 和卒中病变的特性、阿尔茨海默病病理、大脑的可塑性密切相关，是一种持续性的认知功能受损。

PSCI 的诊断应具备三个要素：

①  明确卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作。

②  存在认知损害：患者主诉 / 知情者报告 / 有经验的临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域的功能损害，或较之以往认知减退的证据。

③  卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续 3～6 个月。

2、PSCI 的流行病学和危险因素

PSCI   相对比较常见，总体发病率在 30%～80% 之间。

图 2. PSCI 的流行病学研究  

图源：讲者 ppt

PSCI 的危险因素可被分为两大类，为不可干预和可干预因素。这些因素的确定和监测，有助于高危人群的早期识别和预防。

表 1. PSCI 的危险因素  

来源：讲者 ppt

3、PSCI 的诊断与评估

卒中事件后，认知功能可能正常或下降。但对于 PSCI 患者，卒中事件后下降的认知功能虽有恢复，但从长远看，并没有恢复到正常水平甚至越来越差。因此早期的干预非常重要。

图 3. PSCI 认知轨迹  

图源：讲者 ppt

>> 在卒中事件的急性期，在患者意识和条件许可的情况下，均应筛查认知状态，识别高危 PSCI 人群（I 级推荐）。

>> 卒中后每 3 个月进行神经心理评估随访，必要时进行多维度的全套认知功能评估，以明确 PSCI 的发生和演变（I 级推荐）。

图 4. PSCI 综合诊治流程图  

图源：讲者 ppt

PSCI 常用的筛查量表中，MoCA   耗时相对较短，敏感性、特异性高，对认知功能的评估有很好的价值。而对于卒中前认知功能的评估，可以使用 IQCODE，通过询问知情者进行简单的判断。

表 2.  卒中后认知障碍常用筛查量表  

来源：讲者 ppt

在实际应用中，评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的以及资源做个体化选择。

4、PSCI 的预测

>> 推荐卒中后 1～2 周内进行 MoCA 和 NINDS-CSN 5 min 测验，可以一定程度上预测  PSCI（I 级推荐，B 级证据）。

>>  除了认知评估外，一些临床指标的风险模型如 SIGNAL2、CHANGE（IIa  级推荐，B 级证据），也有助于个体的筛查，敏感度都相对较好。 

表 3. PSCI 常用的预测工具  

来源：讲者 ppt

>>  对于非瓣膜病性房颤诱发的心源性卒中患者，CHADS2 和 R2CHADS2 可能有效预测 PSCI（IIa 级推荐，B 级证据）。

但生物标志物用于预测 PSCI 的证据不确切。

5、PSCI 的治疗

PSCI 治疗的主要目的，在于延缓认知障碍的进一步下降，提高认知水平，改善精神行为症状和提高日常生活能力。它的干预应考虑到卒中发生的事件、认知障碍的严重程度、患者和照顾者的需求，以及是否存在合并症等。

目前尚缺少针对 PSCI 的大型随机双盲对照临床研究，故治疗方面多参考血管性认知功能障碍（VCI）、血管性痴呆（VaD）、阿尔茨海默病（AD）的相关研究和证据。

>> 多奈哌齐、卡巴拉汀可用于 PSCI 的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（I 级推荐，A 级证据）。加兰他敏对 PSCI 可能有效，但安全性和耐受性较差（IIa  级推荐，A 级证据）。美金刚的安全性和耐受性好，对卒中后失语可能有效（IIa 级推荐，B 级证据）。

>>  甘露特纳、丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱、己酮可可碱、小牛血去蛋白提取物、养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等药物在 PSCI 中的作用仍需大样本临床研究（IIb 级推荐，B 级证据）。

>>  当出现精神行为症状时，治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式（IIb 级推荐，B 级证据）；

>>  抑郁治疗推荐选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（IIb 级推荐，C 级证据）。

>>  抗精神病药物的使用，应充分考虑患者的临床获益和潜在风险，首选小剂量非典型抗精神病性药物（IIb 级推荐，C 级证据）。

>> PSCI 的康复治疗应该个体化，并需要一个长期目标，以尽可能使患者恢复一些生活能力。认知训练干预研究对改善 PSCI 可能有效（IIa  级推荐，B 级证据）。

6、PSCI 的预防

PSCI 的预防需要全面、整体化的方法和跨专业合作，应有：

① 针对卒中和认知障碍可调控危险因素的一级预防：

积极控制血管危险因素，高血压患者积极控制血压，糖尿病患者积极控制血糖，积极控制高脂血症。

②  针对卒中急性期治疗、预防卒中复发和早期认知功能障碍干预的二级预防：

卒中急性期进行静脉溶栓和（或）机械取栓，积极预防卒中复发。

本文由苏曼根据郁金泰教授大会发言整理

专家简介

郁金泰

主任医师 教授  

博士生导师

复旦大学神经病学研究所常务副所长；复旦大学附属华山医院神经内科认知障碍亚专科带头人。目前担任中华医学会行为医学分会全国委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为学组副组长；中华医学会神经病学分会青年副主任委员。

主持多项国家自然科学基金面上和重大计划项目，牵头制定了阿尔茨海默循证预防国际指南；在 Lancet Neurology，Alzheimers Dement 等本专业顶级期刊发表多篇学术论文。

擅长记忆下降、脑萎缩、走路不稳、各种痴呆、帕金森综合症的临床诊治。

策划  | 时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图来源｜站酷海洛  

【今日问答】

重症肌无力患者应避免应用的药物是？

A. 万古霉素

B. 盐酸小檗碱

C. 头孢噻肟

D. 青霉素

E. 免疫球蛋白 G

答案：A

解析：重症肌无力患者治疗时应当避免使用氨基糖苷类药物（如链霉素、卡那霉素）、万古霉素、新霉素、多黏菌素和苯妥英钠等抑制神经兴奋传递的药物（A 对）。盐酸小檗碱（B）、头孢噻肟（C）、青霉素（D）都可以使用。外源性 IgG 可以干扰 AChR 抗体与 AChR 的结合从而保护 AChR 不被受体阻断，可缓解病情（E 错）。

>> 上期问答：补钾时，1000 mL 液体中含钾量不能超过？

【延伸问答】

重症肌无力首发的症状是？-（A）

A. 上睑下垂

B. 咀嚼无力

C. 吞咽困难

D. 抬头困难

E. 表情淡漠

重症肌无力胆碱能危象是由于？-（A）

A. 抗胆碱脂酶药物过量

B. 胆碱酯酶活性消失

C. 抗胆碱脂酶药物用量不足

D. 抗胆碱脂酶药物作用突然消失

E. 抗胆碱脂酶药物过敏

男，60 岁。诊断为重症肌无力。治疗过程中出现呼吸困难、多汗、流涎、瞳孔缩小，可能的原因是？-（A）

A. 胆碱能系统亢进

B. 肾上腺素能系统抑制

C. 胆碱能系统抑制

D. 肾上腺素能系统亢进

E. 5-HT 系统亢进

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主任查房又开始提问了，「缺血性卒中基层诊疗指南（2021  版）」更新要点，看看你能答出几道～

场景一

主任：说一说缺血性脑卒中的高危因素都包括什么？

小张：这个简单，危险因素可以分为 2 类，不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等；可干预的危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等 [1]。

主任：今年的指南可不止这些，从干预的可行性分类，危险因素可以分为如下 2 类：

① 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。

②  可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等；

以及一些干预后可能潜在获益的危险因素，如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等 [2]。 

这些高危因素，我们在临床工作中一定要注意，漏掉一项可能就会造成患者卒中再次发生。

场景二

主任：对于青年无明显常见高危因素的卒中，在 Toast 病因分型上，我们除了关注心源性卒中之外，还需要重点排查其它原因所致卒中，来说说其它原因指的是哪些原因？

小张：比如动脉炎、血管夹层、血液病、血管畸形等。

主任：我补充一下，主要包括以下 4 个方面 [2]：

1）血管源性：① 动脉夹层；② 脑血管畸形：包括肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、烟雾病（Moyamoya 综合征）、颈动脉蹼等；

③  其他非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉炎、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、Takayasu 病（无脉症）、白塞病（Behcet）、颈椎骨质增生压迫椎动脉等；

④ 脑静脉源性缺血性卒中：脑静脉窦或脑静脉血栓形成可以导致脑动脉血流通过障碍，进而导致缺血性卒中，广义讲也属于缺血性卒中范畴。

2）血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。

3）药物滥用：包括可卡因、安非他明等，上述物质有拟交感作用，可能通过增高血压导致卒中风险增高，主要为出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。

4）系统性疾病的神经系统并发症：除心脏疾病、血液疾病等系统疾病之外，肺动静脉畸形等也可以因反常栓子导致缺血性卒中。

我们之所以要明确这么多病因，是因为如果病因不纠正，患者再发卒中的风险会比较高，所以一定要明确排查。

场景三

主任：再问个简单的问题，缺血型脑卒中常见的诱因和先兆是什么？

小李：一般病人着急，生气，天气寒冷的时候易发病。

主任：激动、活动、劳累、腹泻、寒冷、熬夜都是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。当然，也可以无诱因或无先兆 [2]。可见脑血管病的病人，特别要告知需要情绪平稳，寒冷的环境注意保暖。

场景四

主任：如果一个病人「偏瘫、肢体麻木 6 h」，头颅 CT 无明显异常，可以告诉病人没问题吗？

小赵：不能，还没查核磁，不能排除急性脑血管病。

主任：是的，由于 CT 的分辨率低，所以对于发病 24 h 内、小面积及脑干的脑梗死病灶显示不清楚， 需要行头部 MRI 进一步证实 [2]。

场景五

主任：时间就是大脑，时间就是生命，你如何理解卒中救治体系的？

小刘：发现疑似卒中，及早救治，无救治条件的基层医院应该转到有条件的医院尽早治疗。

主任：卒中具有高死亡率及高致残率的特点，并且缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄。

阿替谱酶静脉溶栓 3.0～4.5 h，影像学半暗带评估指导下 9 h；动脉溶栓 6 h；机械取栓 6 h 内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到 24 h。

疑似卒中的患者最佳转运时间是发病 1 h 之内转诊到上级医院，缺血性卒中最佳的救治时间是 1.5 h 之内实现血管再通 [2]。因此缺血性脑卒中治疗，越早越好。

场景六

主任：对于由其它病因所致的脑梗死，比如动脉夹层、卵圆孔未闭的治疗，你的治疗方案和原则是什么？

小许：动脉夹层，选择抗凝治疗；卵圆孔未闭首选抗凝，如果无法接受抗凝，可给予抗血小板治疗。

主任：我们先说动脉夹层，颅外颈动脉和椎动脉夹层所致的缺血性卒中患者，建议至少进行 3～6 个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗 [2]。 

再探讨卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：

卵圆孔未闭（PFO）可见于 15%～25% 的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。指南建议如下 [2]：

①  伴有 PFO 的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。

② PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。

③ PFO 不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行 PFO 封堵术。PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，如不具备长期抗凝条件，可考虑 PFO 封堵术。

可见同一个病因由于伴发的症状不同，处理也有可能不一样，平时要多读指南，为自己的治疗带来指导和启发。

场景七

主任：如果缺血性脑卒中患者提示存在颅内动脉瘤，我们是否抗血小板治疗呢？

小陈：不用抗血小板吧？主任。

主任：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%～2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径 < 10 mm）者行抗血小板治疗可能是安全的 [2]。

因此动脉瘤是否抗小板治疗是分情况的，不能一概而论。

场景八

主任：对于脑梗死出血转化的患者是否一定停用抗栓治疗呢？

小孙：应该停吧，不停的话一旦脑出血加重了就麻烦了。

主任：没那么绝对，也要分情况。如果出现症状性出血转化，需要停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。 

但是对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在严密观察病情变化的基础上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林等抗凝药物。

因此，抗栓治疗，关键是权衡利弊。

指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师

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题图 |  站酷海洛

参考文献：

[1]  中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014. 中华神经科杂志, 2015, 48(04):258-273.

[2]  中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.  缺血性卒中基层诊疗指南（2021 年). 中华全科医师杂志 2021, 20(9):927-946.

【今日问答】

补钾时，1000 mL 液体中含钾量不能超过？

A. 3 g

B. 4 g

C. 5 g

D. 6 g

E. 7 g

答案：A

解析：补钾有浓度和速度的限制，通常浓度为每升输液中含钾量不宜超过 40 mmol（相当于氯化钾 3 g）。临床常用 10%KCl 溶液，每 1000 ml 溶液中含钾量不宜超过 3 g（A 对）

>> 上期问答：脓毒血症导致感染性休克患者首选治疗为？

【延伸问答】

补钾速度一般不宜超过？-（B）

A. 10 mmol/h

B. 20 mmol/h

C. 30 mmol/h

D. 40 mmol/h

E. 50 mmol/h

低钾性碱中毒可能出现在下列哪种情况？-（B）

A. 肾功能衰竭

B. 胃手术后

C. 术后少尿

D. 严重创伤

E. 大量输血

低钾血症时利尿剂首选？-（E）

A. 氢氯噻嗪

B. 丁尿胺

C. 吲达帕胺

D. 呋噻米

E. 螺内酯

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晕厥指自限性意识丧失和肢体僵化。一般发生较快，有不同的预兆症状，根本原因是短暂的脑灌注不足。
临床中晕厥的原因非常复杂，大致可分为三类：心源性晕厥、直立性低血压（OH）、反射性（神经介导的）晕厥。请看表格总结 ～
一、晕厥有哪些原因？
1、心源性晕厥

2、直立性低血压（OH）导致的晕厥

3、反射性（神经介导的）晕厥


二、哪些特征提示心源性晕厥？
在各种晕厥原因中，心源性晕厥的危险性最高，几乎所有的死亡都发生在心源性晕厥。
因此，我们在对晕厥的诊断应集中于判断是否是心源性晕厥。临床中要牢记这 5 个提示心源性晕厥的特征

1. 发生于用力或仰卧时 

2. 突发心悸，随后立即发生晕厥 

3. 年轻时不明原因猝死的家族史 

4. 有结构性心脏病或冠状动脉疾病 

5. 心电图发现提示为心律失常性晕厥，包括：

- 双支阻滞

- 其他室内传导异常（QRS 时间 ≥ 0.12 s）

- 二度莫氏Ⅰ型房室阻滞，一度房室阻滞伴 PR 间期显著延长

- 未服用负性变时药物情况下，出现无症状窦缓（40～50 bpm）或缓慢性房颤（40～50 bpm）

- 非持续性室速

- 预激 QRS 波群

- 长或短 QT 间期

- 早期复极

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脑水肿是神经系统一种常见的病理状态，常见于或继发于大面积脑梗死、创伤性脑损伤、肿瘤、脑出血、破裂动脉瘤性蛛网膜下腔出血和肝性脑病等疾病。

脑水肿是预后的一个强有力的预测因素，占严重创伤性脑损伤病死率的 50%，占大面积脑梗死病死率的 80%，1/3 的肝性脑病患者死于脑水肿和脑出血继而引发的颅内压升高。
不同神经疾病导致的脑水肿的治疗药物又该如何选择呢？今天我们一起学习由美国神经病学会（AAN）、神经重症监护协会（NCS）联合发布的「神经重症患者脑水肿治疗指南」给予的建议。

1、急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗

01. 建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗急性缺血性卒中患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。没有足够的证据推荐高渗盐水或甘露醇改善急性缺血性卒中患者的神经预后。
02. 对于那些对甘露醇没有足够治疗反应的急性缺血性卒中患者，建议临床医生考虑使用高渗钠溶液来治疗颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量的证据）。
03. 建议不要在急性缺血性卒中患者中预防性使用甘露醇治疗，因为这可能会造成损害（有条件推荐，低质量的证据）。

2、脑出血患者脑水肿的治疗

01. 建议用高渗钠溶液而不是甘露醇，来治疗脑出血患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。
02. 指南认为，无论是基于症状的给药方式还是使用靶向钠浓度方式来进行高渗钠溶液给药，都是治疗脑出血患者颅内压升高或脑水肿的策略（有条件推荐，极低质量证据）。
03. 建议不要使用皮质类固醇来改善脑出血患者的神经预后，因为这可能增加死亡率和感染性并发症的风险（强烈推荐，中等质量证据）。

3、蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗

01. 建议使用基于症状的高渗钠溶液给药，而不是基于靶向浓度给药的方式来治疗蛛网膜下腔出血患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。

02. 由于证据不足，不能推荐一种特定的给药策略来改善蛛网膜下腔出血患者的神经系统预后。

4、创伤性脑损伤患者脑水肿的治疗

01. 建议用高渗钠溶液代替甘露醇治疗创伤性脑损伤（TBI）患者颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。指南认为使用高渗盐水（HTS）和甘露醇都不能很好的改善 TBI 患者的神经预后（有条件推荐，低质量证据）。
02. 对于不能接受高渗钠溶液治疗的 TBI 患者，使用甘露醇治疗是有效替代方法（有条件推荐，低质量证据）。
03. 指南建议不要在院前环境中使用高渗钠溶液，来特异性改善 TBI 患者的神经预后（强烈建议，中等质量证据）。
04. 指南建议不要在院前使用甘露醇来改善 TBI 患者的神经预后（有条件推荐，极低质量的证据）。

5、细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗

01. 指南建议使用地塞米松 10 mg 静脉注射，每 6 h 一次，持续 4 天的治疗方案，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症（主要是听力损失）（强烈建议，中等质量证据）。
02. 建议低体重或皮质类固醇不良反应风险高的患者每 6 h 静脉注射 0.15 mg/kg 地塞米松，持续 4 天治疗方案作为替代治疗方案（良好实践声明）。
03. 建议在细菌性脑膜炎患者首次使用抗生素之前或同时使用地塞米松（强烈建议，中等质量证据）。
04. 建议使用皮质类固醇来降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈建议，中等质量证据）。由于文献中评估的药物和剂量不一致，我们不能推荐结核性脑膜炎患者使用一种特定的皮质类固醇或剂量。
05. 建议对结核性脑膜炎患者额外继续使用皮质类固醇治疗两周或两周以上（有条件推荐，证据质量低）。
06. 没有足够的证据来确定高渗钠溶液或甘露醇对社区获得性细菌性脑膜炎患者的颅内压升高或脑水肿治疗来讲，哪一种方式更有效。

6、肝性脑病患者脑水肿的治疗

01. 建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗肝性脑病患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。
02. 目前还没有足够的证据来确定高渗疗法或降氨疗法是否能改善肝性脑病患者的神经预后。

7、高渗治疗的安全性和输注注意事项

01. 建议在甘露醇治疗期间使用超过血清渗透压阈值的渗透压间隙来监测急性肾损伤（AKI）的风险（有条件推荐，极低质量证据）。
02. 在评估急性肾损伤风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。
03.  在接受甘露醇治疗的患者中，应密切监测肾功能指标，因为高渗治疗有导致 AKI 的风险（良好实践声明）
04. 建议在用高渗钠溶液治疗期间应避免严重的高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤发生有关（有条件推荐，低质量证据）。
保持血清钠浓度范围（155～160mEq/L），血清氯浓度（110～115mEq/L），可能有助于降低急性肾损伤的风险（有条件推荐，极低质量证据）。
05. 临床医生应定期监测钠和氯化物血清浓度，以评估与浓度升高相关的 AKI 风险（良好实践声明）。
06. 在接受高渗钠溶液治疗的患者中，应密切监测肾功能，因为高渗钠溶液治疗有导致 AKI 的风险（良好实践声明）。

8、优化给药方式的建议

01. 没有足够的证据支持持续输注 HTS，达到目标血清钠浓度，来改善神经功能。
02. 由于证据不足，不能推荐一种特定的 HTS 给药策略来改善脑水肿患者的神经预后。

9、非药物治疗建议

01. 建议将床头抬高 30 度（但不超过 45 度）作为降低颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，极低质量证据）。

02. 建议短暂的过度通气可用于颅内压急性升高的患者（强烈建议，极低质量证据）。
03. 建议使用脑脊液分流作为一种有益的辅助手段来降低颅内压（有条件推荐，极低质量证据）。
04. 虽然非药物干预可能有助于急性颅内压升高的治疗，但没有充分的证据表明非药物干预有助于治疗任何与脑水肿相关的导致脑肿胀的特定生理变化过程。

策划  | 神经胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛  

参考文献：Aaron M. Cook, G.Morgan Jones, Gregory W.J, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020 Jun;32(3):647-666.‍‍                        

1、表现特征

意识丧失是心搏骤停最突出、最重要的临床特征之一。表现为患者在正常的生活或工作中突然失去知觉，通常就地摔倒，对各种刺激失去反应。

2、发病机理

01. 何为意识障碍？

意识障碍时患者可以出现 2 方面的问题：

其一是觉醒能力受限，根据其程度不同而依次分为嗜睡、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷及过度昏迷。

其二是意识内容缺损或障碍，表现为意识模糊、谵妄（认知能力下降及兴奋性行为异常，如胡言乱语、行为混乱等）、视错觉及视幻觉、时间及空间辨别紊乱、反应能力下降及缺失等。

意识丧失是意识障碍中最严重的类型，指患者完全丧失了对外界的反应。它可以由多种原因引起，其中心搏骤停导致的意识丧失是最严重的。

02. 心搏骤停患者为什么会发生意识丧失？

很多疾病都可以导致患者意识丧失。心搏骤停患者意识丧失的发生机理是觉醒功能和脑皮质功能同时丧失的结果。

在人体的全部器官中，脑皮质是耗氧最多的器官，没有之一。因此一旦机体缺氧，首先受损和受损最重的器官就是脑皮质，其次是脑干等。

心搏骤停发生后血液循环中断，以脑皮质、脑干为首的中枢神经系统严重缺氧，失去功能，当即造成意识丧失，而且这种意识丧失是程度最重的意识丧失。

03. 心搏骤停意识丧失患者的主要病理改变有哪些？

同样是意识丧失，由于致病原因不同，患者的表现也不尽相同。例如有心搏的昏迷患者，还存在反射等生理功能，而心搏骤停时患者则丧失了包括反射在内的全部应答能力，主要表现在 2 方面：

① 对外部刺激失去反应：患者失去了对外界事物的识别、判断和反应能力，对任何刺激不能做出回应。同时深、浅感觉及深、浅反射能力全部丧失。

② 对内部器官失去控制：患者的神经系统失去了对自身器官的管理和控制，主要表现为全身骨骼肌张力消失，全身松弛，使患者不能保持原有的体位而就地摔倒，还可因肛门及膀胱括约肌失控而出现大、小便失禁。

3、检查方法

意识丧失的检查方法就是给予患者一定程度的刺激，然后观其反应。如在患者耳边大声呼唤，「嗨，你怎么啦？」等等，最好直呼其名（因为人通常对自己的名字比较敏感），用手轻轻拍打患者肩部，同时观察患者有无反应。

如患者无反应，则可以认定患者已经发生意识丧失。如患者有反应，可以应答，说明患者未发生意识丧失。

确认患者有无反应，是确认患者有无意识丧失的关键。而确认患者发生了意识丧失，是诊断心搏骤停的第一步。

注意：检查意识时要「轻拍重唤」，不要猛烈摇晃患者，特别是外伤患者，晃动可以促进出血及加重创伤损害，尤其对脑外伤、颅内出血或脊柱损伤的患者，猛烈晃动可能带来严重后果。

4、要点分析

01. 意识丧失的判断要点

可以概括为 8 个字：「给予刺激，观其反应」。

因此要首先给予患者一定程度的「刺激」，如言语刺激（呼唤患者的名字等）、声音刺激（大声呼唤等）、触碰刺激（拍打患者肩部）、疼痛刺激（按压眶上神经、掐捏患者大腿内侧或上臂内侧等）、指令刺激（让患者睁开眼、张开嘴等）。

注意：如果提供刺激的强度不够，就容易造成误诊。例如人在深睡眠时，如果小声呼唤，或非常轻的拍打，有时就无法唤醒沉睡的人。因此判断心搏骤停时必须给予患者足够的刺激。

提供刺激后要仔细观察患者有无反应，如患者对刺激无反应，则证实患者已经发生了意识丧失。如能做出反应，说明患者还有意识或部分意识存在。

患者对刺激的反应可以归为 2 大类：即语音应答和动作应答，前者包括语言、声音应答，如言语回应、呻吟等；后者是身体动作的应答，包括点头、皱眉、睁眼、肢体的主动活动等。

有的患者有轻微的反应，如果不仔细观察，则容易漏掉这些反应，就可能在急救者脑海中形成意识丧失的假象，这样就容易造成误诊。

02. 骨骼肌张力消失是容易忽略的重要参考点

心搏骤停发病时患者多就地摔倒，这是全身骨骼肌张力消失的结果，所有的患者都是如此，没有例外。

因此检查者在判断心搏骤停时不要忘了这一点，检查时要注意患者骨骼肌的紧张度，如果是处在「绷紧」状态，多提示未发生心搏骤停。所以患者是「硬的」还是「软的」是心搏骤停的重要鉴别点。

当然，如果心搏骤停时间过长，患者已经发生了生物学死亡，出现尸僵时，软的身体可以变成硬的。

03. 患者「呼之不应」时，怎样断定其是否真的发生了意识丧失

心搏骤停的突出特征是突然意识丧失，而意识丧失的突出特征就是「呼之不应」。但有的患者是故意呼之不应，并未发生意识丧失，其表现类似「昏迷」，有时甚至给予疼痛刺激都不能引起患者的反应。

这种情况多为癔病发作，以及「生气」等心理原因所致。此时应该怎样与意识丧失鉴别呢？

首先检查患者呼吸，以确认其有无心搏。在有心搏的前提下，可以参考以下判断方法：

① 患者的发病特点

故意「呼之不应」患者的发病特点多有心理方面的诱因（比如刚生了气、受到了某种刺激或暗示等）、多在现场有人，特别是人多的时候发病（单独一个人时很少发病）、有时有情感反应（如眼睛里有泪水等）、有时有抗拒行为（如翻开患者眼皮检查时患者有故意紧闭眼睑、力图扳开患者紧握的拳头时患者会握得更紧等）、很少有肌肉张力（紧张度）下降、很少有发绀、发作时很少使自己受伤（如摔伤及咬破舌头等）、癔病患者往往有「癔病性格」（情绪不稳定、情感反应强烈、容易受到暗示等）、既往多有类似发作史、体检时患者除了呼吸急促外，无任何病理体征等。

② 言语诱导

运用一些指令性言语，如让患者「睁开眼睛」、「动一动手指」等，有时患者会下意识遵从这些指令，提示并未真正意识丧失。

04. 怎样判断意识丧失的患者是否有心搏？

所有的心搏骤停患者都必然有意识丧失，而发生了意识丧失的患者却未必都是心搏骤停。

从概率上说，意识丧失的发生率比心搏骤停高得多。因此绝大部分意识丧失的患者都有心搏。

那么怎么判断意识丧失的患者是否有心搏呢？可以参考以下几点：

① 有持续 1 分钟以上的自主呼吸，且呼吸频率不变的患者通常有心搏。因此一旦确认意识丧失，就应该立即检查呼吸。

② 口唇及皮肤颜色正常的患者通常有心搏。但氰化物中毒、一氧化碳中毒患者除外，这类患者在心搏骤停的初期，通常没有严重的发绀表现。

③ 有持续抽搐的患者通常有心搏。有时无心搏骤停的患者可以有抽搐，故容易与心搏骤停混淆。其实同为抽搐，二者还是有区别的。

癫痫强直阵挛发作（既往称为「癫痫大发作」）的患者往往有持续的抽搐，而心搏骤停的抽搐通常是短暂的，不超过 1 分钟。

④ 肌张力存在的患者通常有心搏。心搏骤停患者由于失去了中枢神经的控制，全身骨骼肌张力消失，故呈「一滩烂泥」的状态。反之如果患者有一定的肌张力，说明患者有心搏。

⑤ 有自主动作的患者通常有心搏。自主动作是指患者的面部、身体或肢体不借助外部力量（如重力及他人的牵引力等）就能在原有姿势或形态上主动做出改变。

⑥ 有反射的患者通常有心搏。对于专业急救人员来说，检查患者有无反射，是判断其昏迷程度和是否有心搏骤停的重要参考内容。

心搏骤停时患者的各种反射全部丧失。有时临床上尽管患者呼之不应，但还存在不同程度的反射，如疼痛反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等，提示患者还有心搏。

附：昏迷程度分类

1）轻度昏迷：也称为浅昏迷或半昏迷。

患者的意识及随意运动丧失，但可偶有不自主的自发动作。处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。

对强烈刺激如压迫眶上孔可出现痛苦表情，针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，但不能回答问题和执行简单的命令。

脑干生理反射（如咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等）存在，深浅反射及生命体征无明显改变。

2）中度昏迷

患者对外界一般刺激无反应，眼球无转动；对强烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔对光反射均减弱；呼吸、脉搏、血压可有改变，大小便潴留或失禁，并可出现病理反射。

3）重度昏迷：也称为深昏迷。

患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。

4）过度昏迷：又称「不可逆昏迷」，是「脑死亡」的临床表现。

患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。

没有反射的患者通常见于 3 种情况，即重度昏迷、过度昏迷和心搏骤停的患者。因此如果无法断定意识丧失的患者是否有心搏，可以通过检查反射来加以确认，如果患者有反射则说明有心搏。

相对方便的反射检查是疼痛反射，即给予患者一些疼痛刺激。通常可以采用下述两种疼痛刺激方法：

A. 检查者用手指掐捏患者大腿内侧或上臂内侧的皮肤组织，由此产生疼痛刺激，如果患者出现呻吟、皱眉或肢体屈曲，说明患者尚有意识或部分意识存在，提示心搏存在。如仍无反应则能断定为意识丧失。

B. 压迫眶上神经：人的眼眶上缘的骨头上，在双眼眉弓中三分之一交界处各有一个小孔，称为眶上孔，孔内有眶上神经穿出。眶上神经对压迫十分敏感，重压此处会产生强烈的疼痛。

检查者位于患者对面，通常用左手检查患者右眼，用右手检查患者左眼。检查者用拇指外缘分别压迫患者眼眶上沿中内三分之一交界处的眶上孔。

注意，按压时手掌位于患者前额部，然后拇指收拢，在眶上孔的部位施压并一定要将手指滑向患者额部，避免滑向眼球，以免压伤眼球（见下图）。

疼痛刺激 —— 压迫眶上神经

此外，必要时插入口咽管也可以协助判断：

院前急救时，口咽管通常应用于昏迷且伴有呼吸障碍及气道不通畅的患者，如急性脑血管病或脑外伤昏迷，同时有鼾声呼吸的患者等，这是由于如果患者有意识或昏迷程度很浅，使用口咽管可以造成呛咳。

美国心脏协会 2020 年基础心肺复苏和心血管急救（CPR&ECC）指南指出：「在没有呛咳或反流的无反应患者中采用面罩进行通气时，使用口咽通气道或鼻咽通气道可能是合理的（Ⅱ类推荐）」。

由于应用口咽管可以降低气道阻力，进而减少患者的呼吸做功和人工呼吸时的做功，故建议在院外心肺复苏时，现场无插管条件或复苏者的气管插管技术不熟练时使用口咽管，否则插管可能会消耗较长的时间，对患者不利。

使用口咽管还可以帮助急救者判断患者是否有心搏，如果患者在插口咽管时出现呛咳，说明患者的咽部反射存在，提示有心搏。

注意：如果现场只有一名急救者，当无法判断意识丧失患者是否有心搏骤停时，应按心搏骤停处理，对患者实施心脏按压，并寻求 AED，而不是检查反射。只有在现场有数名急救者，不妨碍心脏按压的情况下才能实施反射检查。

策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

文中图片来源：作者提供

参考文献：1. 冯庚. 院前急救预案 —— 症状诊断与心脏急症 [M]. 北京，中国协和医科大学出版社，2005：86-87.2. Panchal AR,Bartos JA,Cabanlas JG,et a1.Part3：adult basic and advanced life support：2020  American  Heart  Association Guidelines  for  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation, 2020, 142 (16suppl-2):S366-S468.（▲▼上下滑动查看全部内容）                       

「医生，我有帕金森病（PD）。我希望您先解决睡眠、疼痛等最困扰我的症状，然后再解决运动症状。」这是来自一位 PD 患者的诉求 ^[1]。

PD 患者具有静止性震颤、运动迟缓和肌强直等经典运动症状外，还伴随诸多非运动症状（NMS)，包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。在 PD 的发生发展过程中，这些症状给患者带来较为严重的影响，增加住院和护理治疗成本，对医护人员也构成重大挑战。其中 NMS 涉及范围广，个体差异大，症状表现可能与 PD 本身或其他共病症状重叠，缺乏特异性 ^[1-4]，一些  NMS 甚至比运动症状出现得更早，非运动症状也可以随着运动波动而波动，这使得早期识别并有效治疗非运动症状成为当前  PD 诊断与治疗的重点和难点问题^[3]。

图 1 帕金森病患者可能的非运动症状 ^[5]

近年来，诸如非运动症状问卷（NMSQuest）和非运动症状量表（NMSS）等工具的开发，使得医生可以量化非运动症状对 PD 患者的整体负担和其对生活质量的影响 ^[5]，对 NMS 的早期识别有一定程度的帮助。

帕金森病 NMS 传统评估量表一览

目前用于评估帕金森病 NMS 的量表包括 NMSQuest、NMSS、国际运动障碍学会统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）和特定症状的评估问卷/量表等（详见表 1 和表 2）。

表 1  帕金森病 NMS 的综合性评估量表 ^[6-8]

表 2  帕金森病 NMS 的特定症状评估量表 [3,4,6,7,9 ]

注：RBD，快速眼动期睡眠行为障碍；加粗的为推荐或常用量表。

新版 MDS-NMS  量表评估更全面合理

NMSS 量表自 2005 年开发以来，已广泛用于临床实践和临床试验，但随着 PD 领域的发展，该量表显露出诸多局限性，例如量表结构存在缺陷（如抑郁、焦虑和冷漠属于同一领域、睡眠障碍与疲劳属于同一领域）；缺乏与药物引起问题相关的项目（非运动波动和冲动控制障碍）；认知缺陷的覆盖范围有限。因此，经过详细的同行评审，国际帕金森病和运动障碍学会（IPMDS）于 2015 年推出 MDS-NMS 量表 ^[10]。

新版 MDS-NMS 量表作为帕金森病 NMS 症状的多项目、多维度量表，包括 52 个项目，涉及 13 个领域，以 0～4 分评估帕金森病 NMS 的严重性和频率。该量表的分量表包括 8 个项目，以 0～4 分评估与抗 PD 药物治疗相关的 NMS 变化程度（详见表 3）^[11]。

表 3 MDS-NMS 量表及其分量表主要内容

综合神经科医生、患者和健康志愿者对新版  MDS-NMS 量表的反馈，新版  MDS-NMS 量表是全面、合理、易于理解的，且统计分析数据质量优良^[10]，是 评估  PD 患者  NMS 严重性和频率的有效措施，既丰富了评估冲动控制障碍和相关障碍的领域，又增加了评估认知和 PD 其他神经精神方面的领域的深度。而非运动症状波动（NMF）分量表在评估 PD 中重要的非运动症状及波动治疗效果的过程中也有着不错表现 ^[12]。

帕金森病非运动症状应有效管理

以 Braak 理论为首的研究表明，非多巴胺能过程是 PD 非运动症状的关键，其部分症状在运动性帕金森症状出现之前就开始了 ^[1]。《中国帕金森病治疗指南（第四版）》强调应对 PD 的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗 ^[2]，有效地识别和管理 PD 的非运动症状在 PD 的各个阶段都很重要 ^[13]。表 4 根据最近发布的指南总结了一些常见非运动症状管理的证据基础^{[4, 13-15]}。

表 4 常见非运动症状的管理

注：+ = 指南推荐；+/– = 可能有用或证据不足；n/a = 无推荐。MDS = 国际帕金森和运动障碍协会; NICE = 英国国家健康与临床优化研究所。

内容审核：武妙兰、马森

题图来源：站酷海洛

参考文献： 

[1]. Todorova A, Jenner P, Ray Chaudhuri K. Non-motor Parkinson's: integral to motor Parkinson's, yet often neglected. Pract Neurol. 2014 Oct;14(5):310-22.

[2]. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南（第四版）. 2020;53(12):973-986.

[3]. 陈生弟, 吴丽. 高度关注帕金森病非运动症状的早期识别与治疗. 中国现代神经疾病杂志. 2013, 13(8): 653-655.

[4].  中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科分会帕金森病及运动障碍学组. 帕金森病非运动症状管理专家共识（2020）[J]. 中华医学杂志,2020,100(27):2084-2091.

[5]. Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18(7):435-450.

[6]. 张媛, 等. 帕金森病非运动症状评定量表的研究进展. 2014;47(9): 658-660.

[7]. 王雁, 等. 帕金森病非运动症状的量表介绍及评价. 临床神经病学杂志. 2015;(4)：314-316.

[8]. MDS-Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS). Year Published: 2008.

[9]. 刘春风, 毛成洁. 帕金森病非运动症状的识别与处理 [J]. 中华神经科杂志,2021,54(10):1071-1082.

[10]. Martinez-Martin P, et al. Pilot Study of the International Parkinson and Movement Disorder Society-sponsored Non-motor Rating Scale (MDS-NMS). Mov Disord Clin Pract . 2019 Feb 5;6(3):227-234.

[11]. MDS Non-Motor Rating Scale (MDS-NMS). Year Published: 2019.

[12]. Chaudhuri KR, et al. The movement disorder society nonmotor rating scale: Initial validation study. Mov Disord . 2020 Jan;35(1):116-133.

[13]. Kobylecki C. Update on the diagnosis and management of Parkinson's disease. Clin Med (Lond). 2020;20(4):393-398.

[14]. National Institute for Health and Care Excellence. Parkinson's disease in adults: diagnosis and management: NICE guideline [NG71]. NICE, 2017.

[15]. Seppi K, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review. Mov Disord. 2019 Feb;34(2):180-198.

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【今日问答】

心源性脑栓塞 3 小时内的最佳药物治疗是？

A. 罂粟碱

B. 低分子肝素

C. 尿激酶

D. 降纤酶

E. 阿司匹林

答案：C

解析：心源性脑栓塞在 3 小时内为静脉溶栓治疗的适应证，常用 rt-PA、尿激酶作为溶栓剂（C 对）。发病 24 小时以内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的，因此一般不用罂粟碱等扩血管类降压药（A 错）。心源性脑栓塞急性期一般不推荐使用低分子肝素等抗凝治疗（B 错）。降纤酶疗效尚不确切（D 错）。阿司匹林等抗血小板药物在未行溶栓治疗的情况下尽早使用，但若患者有条件进行溶栓治疗，应首选溶栓治疗（E 错）。

>> 上期问答：胃食管反流病诊断性治疗的首选药物为？

【延伸问答】

大脑中动脉血栓栓塞，栓子可能来源于？-（D） 

A. 髂静脉

B. 肝静脉

C. 右心房

D. 左心室

E. 股动脉

脑栓塞的临床表现中，下述哪项是不正确的？-（C） 

A. 起病急骤

B. 年龄相对较轻

C. 多有脑膜刺激征

D. 常见局限性抽搐、偏瘫、失语

E. 多有心房纤颤

女性，农民，41 岁。平时从未作检查，今天做农活时突然神志不清，左侧肢体瘫痪来急诊，诊断为脑栓塞。下列哪种情况最易并发脑血管栓塞？-（C） 

A. 二尖瓣关闭不全伴房扑

B. 高血压、动脉硬化

C. 二尖瓣狭窄伴心房颤动

D. 充血性心力衰竭

E. 阵发性心房颤动

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【今日问答】

重症一氧化碳中毒患者的最有效的治疗措施是？

A. 鼻导管间断低流量吸氧

B. 高压氧舱治疗

C. 鼻导管吸入纯氧

D. 持续低流量吸氧

E. 吸氧面罩吸氧

答案：B

解析：高压氧舱治疗可使病人在超大气压的条件下用 100% 氧气进行治疗，可使 COHb 半衰期缩短，能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量促进氧释放和加速 CO 排出，可迅速纠正组织缺氧，缩短昏迷时间和病程，预防 CO 中毒引发的迟发性脑病（B 对）。而鼻导管间断低流量吸氧、吸入纯氧、鼻导管持续低流量吸氧、面罩吸氧都不能达到这种效果（ACDE 错）。

>> 上期问答：早期糖尿病肾病的降压药物应首选？

【延伸问答】

一氧化碳中毒现场急救首先采取的是？-（E）

A. 吸氧

B. 建立静脉通道

C. 就地心肺复苏

D. 清洗皮肤

E. 撤离现场

下列不属于急性一氧化碳中度中毒表现的是？-（B）

A. 判断力降低

B. 腹痛

C. 运动失调

D. 视物模糊

E. 全身乏力

女，36 岁，因急性一氧化碳中毒入院，治疗 l 周后症状消失出院。2 月后突然出现意识障碍。既往无高血压及脑血管病史。最可能的诊断是？-（D）

A. 脑出血

B. 脑梗塞

C. 肝性脑病

D. 中毒迟发脑病

E. 中间综合征

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第九届 CAAE 国际癫痫论坛正式开幕

癫痫是世界最常见的神经系统疾病之一，影响全世界各个年龄约 5000 万人。中国癫痫发病率为千分之七，约有 900 万癫痫患者，每年约有 40 万的新发病人。癫痫患者过早死亡的风险高达普通人群的三倍。癫痫患者的生活深受病耻感和社会歧视的影响。很多患者生活在远离大城市经济和医疗欠发达的地区，其中大多数人无法得到专业化和规范化诊治。而随着神经科学领域的快速发展，70% 的患者可以通过有效的药物得到有效的控制，其中还有 20% 的患者通过外科和神经调控等治疗手段得到进一步的控制甚至是根治。

中国抗癫痫协会成立于 2005 年，「 CAAE 国际癫痫论坛」是中国抗癫痫协会（CAAE）双年度学术例会，已经成为我国神经科学领域的品牌盛会，得到国际抗癫痫联盟（ILAE）和国际癫痫病友会（IBE）的重点推荐和支持，得到全国专业同道的高度评价和积极参与。以往各届论坛都是以围绕国际上癫痫研究热点问题和神经科学领域前沿进展，进行广泛和深入的学术交流，通过展示学术成就，共谋学科发展。

中国抗癫痫协会会长、复旦大学附属华山医院神经内科洪震教授发表演讲

五年磨一剑，癫痫中心网络体系建设初步完成

「癫痫中心」是适应现代癫痫诊疗模式的一种医疗组织结构，通过疾病诊疗的一站式和多学科协作模式，合理配置资源、优化诊疗流程，达到服务和疗效的最佳化目标。探索和建立科学合理的「癫痫中心分级管理和评价体系」，积极引导各级癫痫诊疗机构开展规范化建设，是中国抗癫痫协会发挥行业职能开展的一项重要工作。

中国抗癫痫协会全国第三批综合癫痫中心授牌仪式

2017 年，中国抗癫痫协会成立了 「癫痫中心规范化建设工作委员会」 ，拉开了癫痫中心规范化建设工作的序幕。同年，正式公布了《癫痫中心的分级标准（试行）》，提出了我国的行业标准，2019 年，协会首先开始了三级中心（综合癫痫中心）的评价试点工作，15 家中心率先通过评审，成为首批通过行业评价的 「综合癫痫中心」 。2020 年，在总结试点工作经验的基础上，癫痫中心的评价工作全面推开。同年，48 家医疗机构进行申报，经过两轮评审，最后 16 家中心脱颖而出，成为第二批首批通过行业评价的 「综合癫痫中心」 。2021 年，19 家医疗机构进行申报，8 中心通过评审，成为第三批通过行业评价的 「综合癫痫中心」 。2021 年 3 月开始，中国抗癫痫协会委托 28 家省级抗癫痫协会对通过初评的中心进行现场复评。共计 98 家二级中心（癫痫中心）和 64 家一级中心（癫痫专科门诊）通过评审，成为通过行业评价的 「二级和一级癫痫中心」 。

中国抗癫痫协会全国首批癫痫门诊授牌仪式

至此，经过 5 年的时间，「三级癫痫中心网络体系」初步建成。从这项工作的进程上看得出，协会的态度是很严谨和认真的。而癫痫专业的评价工作也是一个长期的动态的过程，今后仍将每年进行，每三年复评，真正实现 「以评促建、重在提高」 的目的。

以患者为中心，CAAE 癫痫地图让疾病诊疗不再困难

此次大会上公布的「CAAE 癫痫地图」 由中国抗癫痫协会制作完成，旨在向广大癫痫患者和家属以及社会公众推荐专业的癫痫诊疗机构，指导规范性就医，将成为患者就医的好帮手。

中国抗癫痫协会「CAAE 癫痫地图」正式发布

「CAAE 癫痫地图」 以中国抗癫痫协会历时 5 年的时间打造的「三级癫痫中心网络体系」为基础，其中所列 284 家癫痫中心，包括：经过行业评价的 39 家综合癫痫中心、98 家癫痫中心和 64 家癫痫专科门诊，以及待评价的 83 家单位（常务理事单位、理事单位及部分专委会委员单位）。覆盖全国 31 个省市自治区。这次推出的只是 1.0 版，未来随着中国抗癫痫协会对全国癫痫中心评价工作动态化过程将不断完善。

最后，协会表示，未来的思路和格局将会聚焦配合国家医改战略的实施，充分利用「互联网+技术」，在癫痫专业领域内实现各级中心的互联互通，形成机构之间、医患之间的良性互动。充分发挥高级别中心的示范、引领和辐射作用，帮扶和带动基层医疗的快速发展。逐步形成多中心分级诊疗，上下级中心分工合作、相互转诊，基层中心和社区机构长程管理和服务病人。可以有效缓解癫痫专科医生数量不足、地区间诊疗水平差异大、规范化治疗的可及性低这些日益突出的医疗矛盾，促进事业的发展，造福广大患者。

【今日问答】

癫痫大发作和局限性发作的首选治疗为？

A. 乙琥胺

B. 地西泮

C. 氯丙嗪

D. 苯妥英钠

E. 异丙嗪

答案：D

解析：药理学教材提及，治疗癫痫大发作、局限性发作首选苯妥英钠（D 对），神经病学观点丙戊酸钠更适合大发作治疗，尤其是合并典型失神发作时首选。乙琥胺对癫痫小发作疗效好（A 错）。地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物（B 错）。氯丙嗪为抗精神失常类药物，应用于精神分裂症、呕吐和顽固性呃逆、低温麻醉与人工冬眠（C 错）。异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠（E 错）。

>> 上期问答：骨折治疗原则中的首要步骤是？

【延伸问答】

癫痫复杂部分性发作的首选药物是？-（D）

A. 地西泮

B. 扑米酮

C. 丙戊酸钠

D. 卡马西平

E. 苯巴比妥

下列具有致畸胎作用的抗癫痫药物是？-（A）

A. 苯妥英钠

B. 苯巴比妥

C. 卡马西平

D. 苯二氮卓类

E. 乙琥胺

控制癫痫患者再抽搐, 可选用的药物不包括？-（A）

A. 吗啡

B. 地西泮

C. 苯妥英钠

D. 苯巴比妥

E. 劳拉西泮

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上周连续答题正确优胜者：LilacDoctor、organizerwang、qq495132171、rink、wonder83、zxf1955（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

常用的静脉泵入药物怎么配比你还记得吗？

今天盘点一下 15 种常用静脉泵入药物用法，再也不用埋头苦算了。

温馨提示：点击可放大查看

艾司洛尔

1. 控制心房颤动、心房扑动时心室率

成人先静脉注射负荷量：0.5 mg/kg/min，约 1 分钟，随后维持量：自 0.05 mg/kg/min 开始，4 分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以 0.05 mg/kg/min 的幅度递增。

维持量最大可加至 0.3 mg/kg/min，但 0.2 mg/kg/min 以上的剂量未显示能带来明显的好处。

2. 围手术期高血压

即刻控制剂量为：1 mg/kg 30 秒内静注，继续予 0.15 mg/kg/min 静点，最大维持量为 0.3 mg/kg/min。治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大。

地尔硫卓

室上速：10 mg 配成 10 mL 缓慢静推；单次静注， 可根据年龄和症状增减。

高血压急症：当血压降至目标值后， 边监测边调整速度。

不稳定心绞痛：小剂量开始， 最大用量 5ug/kg/min。

盐酸乌拉地尔

控制高血压，先缓慢静注 10～50 mg 乌拉地尔，监测血压变化，降压效果应在 5 分钟内即可显示。若效果不够满意，可重复用药。

输液泵输入应当在静脉注射后使用，以维持血压稳定。初始输入速度可达 2 mg/min，维持给药的速度为 9 mg/h。血压下降的程度由前 15 分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。

首发：神经时间

策划：陈文筱

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头晕和眩晕是神经科非常常见的临床症状，当我们面对患者时，如何快速鉴别头晕的类型，与后续的临床诊疗工作息息相关。本文对头晕和眩晕的相关知识做一些总结，以提高临床医生对头晕和眩晕诊疗的认识。

1. 前庭系统相关知识点

绝大部分头晕和眩晕症状与前庭系统功能状态密切相关。临床上，前庭系统相关症状可以大体归为以下几种：① 眩晕；② 眼球震颤；③ 倾倒；④ 共济失调步态；⑤ 自主神经症状：恶心、呕吐、出汗等。

因此关于前庭系统的一些简单知识点必须了解。

① 每侧耳内含有三个半规管及两个耳石器（椭圆囊 + 球囊），分别感受头部的角加速度运动和直线加速运动（包括重力）。

②  前庭神经上支包含上（前）半规管、水平（外）半规管和椭圆囊传入纤维，前庭神经下支包含下（后）半规管、球囊传入纤维，这是前庭神经炎合并 BPPV 的生理基础。

③  相应供血动脉大致沿神经支配径路走行。

④ 前庭神经存在背景性活动，即前庭紧张度（前庭张力），可解释在没有头部运动情况下仍能诱发头晕和眩晕的生理机制。

⑤  前庭 - 眼球反射（VOR）是眼球运动的一种调节机制，其功能是维持头部运动中的眼睛稳定性，其发生机制是当头部转动时双侧眼球会以相同速度进行反向运动。

⑥ 前庭代偿属于自我调节机制，可使前庭周围病变相关症状和体征逐步消失，且当某种感觉受损时，其它感觉会重新进行平衡，力图恢复发病前的状态。

根据现有的解剖知识，由后循环缺血和反复 TIA 发作所致单纯反复头晕和眩晕的可能性从理论上来讲非常小。需要注意得是，常规前庭功能检查只涉及大约  1/5  的前庭系统功能检查，这意味着有前庭症状但前庭检查可以正常。

2. 准确的病史采集很重要

对于头晕和眩晕患者进行准确的病史采集非常重要，尤其是在对头晕和眩晕发作的具体形式的描述方面。

比较经典的区分头晕和眩晕的概念是：头晕属于非特异症状表现，不同的人在描述时往往差异非常大，常常会用昏沉沉感、头重脚轻感、倾倒感等词汇来进一步形容。

眩晕是一种运动性错觉，带有明显的自身或外界旋转感，常伴有平衡障碍、步态不稳以及自主神经症状。

作为临床神经科医师，涉及到头晕和眩晕发作的病人，根据问诊得到的不同的头晕和眩晕发作特点，往往会提示可能的诊断（见表 1）。

表 1.  头晕/眩晕特点及可能的诊断

3. 辅助检查的意义

问诊只是得到初步的诊断提示，当然还需要结合临床查体进一步筛选考虑某一个诊断的支持依据和排除依据（见表 2）。

表 2.  相关临床检查及提示意义

我们知道，不同的问诊信息、不同的查体特点、不同的检查结果，往往提示不同的病因学诊断，而不同的病因学诊断又往往提示了不同的治疗方案，从而很大程度上决定了不同的预后情况。

如何提高诊断的正确性呢？必须靠扎实的基本功，同时善于总结和发现差异，这样才能成长为一名合格的临床医师，在临床工作中少犯错误。

策划  | 时间胶囊  
投稿  | zhangjing3@dxy.cn 

题图 |  站酷海洛  

参考文献：

[1] 薛慧, 崇奕, 蒋子栋等. 神经内科眩晕/头晕患者的病因分析 [J]. 中华医学杂志, 2018,98(16):1227-1230.

[2] 中国医药教育协会眩晕专业委员会,，中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2018,27(3):248-253.

[3] 中华医学会. 头晕/眩晕基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020(03):201-202.

初诊

患者 62 岁男性，2 年前因右手不自主震颤就诊。完善相关化验检查后未见明确异常，诊断为「帕金森病」。

治疗

口服多巴丝肼片、盐酸普拉克索治疗，症状改善不明显，逐渐出现肢体僵硬、行走不稳、小便失禁。

确诊

近 1 月来出现数次晕厥，就医发现存在直立性低血压，复查头颅磁共振提示脑桥、小脑萎缩明显，最终诊断为「多系统萎缩」。

临床上有许多类似患者，以「震颤」等帕金森症状为首发表现就诊，往往会被当成帕金森病来治疗。

为了减少类似的误诊，对于以帕金森症状为主要表现的疾病，该如何揭去帕金森症状这层「面纱」，露出底下的「真面目」呢？

图：帕金森症状分类树状图

首先我们要理清原发性帕金森病和帕金森综合征的概念。

原发性帕金森病（PD）

帕金森的运动症状表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍。根据四主征及帕金森的支持标准及排除标准进行症状诊断，目前术前病理诊断尚不能实现，长期随访观察才能「日久见 PD」。
PD 患者多从一侧肢体起病，早期对左旋多巴及复方制剂有良好的反应。

帕金森综合征

广义上指有帕金森样表现的疾病总称（Parkinsonism），狭义上指有帕金森样表现的非 PD 疾病总称（Parkinsonian），一般临床上指的是狭义的帕金森综合征。包含以下几类疾病：

01. 继发性帕金森综合征
仔细询问病史及相应的辅助检查，一般较易诊断。

①  药物性
最常见的继发性帕金森综合征原因，有明显的服药史，服用过量的利血平、碳酸锂、氯丙嗪、氟桂利嗪等药物，可出现帕金森症状。
②  血管性（VP）
有脑血管病危险因素，起病隐匿，也可急性或亚急性起病，于多次   出现。
可有阶段性进展，表现为不典型的帕金森症状，多为双下肢运动障碍，表现为「磁性足反应」，起步困难，僵直性肌张力增高，多无静止性震颤，常伴有锥体束征及痴呆。
头颅 MRI 上可见脑白质病变及多发性腔隙灶、腔隙性脑梗死。对左旋多巴及复方制剂治疗效果欠佳。
③  中毒性
有毒物接触史如一氧化碳、有毒重金属、二硫化碳、甲醇、乙醇等，可出现帕金森症状。
④  代谢性
甲状腺功能减退，甲状旁腺异常，肝性脑病等。
⑤  肿瘤
基底节区肿瘤可引起帕金森症状。
⑥  脑炎后
较少见，病毒性脑炎患者可有帕金森样症状，但有明显感染症状，可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等神经系统损害的症状。
脑脊液检查提示颅内感染，病情缓解后其帕金森样症状随之改善。
⑦  脑外伤
少见，个例报导钝性头部外伤致中脑损害，可出现帕金森症状，左旋多巴可改善部分症状。
02.  帕金森叠加综合征  
① 多系统萎缩（MSA）
表现为自主神经功能障碍（尿失禁、直立性低血压等）、帕金森症状、小脑症状（共济失调、小脑性构音障碍等）。按早期突出症状分为帕金森型（MSA-P）、小脑型（MSA-C）、自主神经型（MSA-A）。
其中帕金森症状是 46% 患者的首发症状，僵直和少动是主要表现，在早期容易被误诊为 PD 及脊髓小脑性共济失调（SCA），直到数年后自主神经症状逐渐显现才诊断为 MSA。
头颅 MRI 横断面示脑桥「十」字征，矢状位示壳核、脑桥、小脑萎缩。大部分 MSA 患者对左旋多巴治疗反应不敏感，少部分反应灵敏。
② 进行性核上性麻痹（PSP）
多在 40 岁以后发病，进行性加重，垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，姿势步态不稳伴反复跌倒，颈部体位异常如颈后仰、帕金森综合征、认知功能障碍。
PSP 患者常常呈对称性运动不能或僵直，近端重于远端。头颅 MRI 在 T1WI 正中矢状位上可见「蜂鸟征」及「鼠耳征」。对左旋多巴反应欠佳或无反应。
③  路易体痴呆（DLB）
在临床和病理表现上介于 PD 和 AD 之间，表现为波动性认知功能障碍，形象而细节丰富的复发性视幻觉，自发性帕金森运动特征、晕厥、跌倒、睡眠障碍、抑郁等。
在早期，与 AD 及 PD 鉴别困难。确诊依靠病理发现大脑皮质及皮质下核团弥散分布的 Lewy 包涵体。头颅 MRI 颞叶萎缩不明显，FDG-PET 可显示枕叶代谢降低。对抗帕金森药物效果较差。
④  皮质基底节变性（CBD）
好发于 60～80 岁，不对称性的帕金森样表现，构音障碍和智能减退、失用、异己手（肢）综合征、肌张力不全、肌阵挛、强握反射等。
MRI 表现为非对称性皮层萎缩。左旋多巴多数治疗无效。
03. 遗传性帕金森综合征  
① Huntington 病（HD）
大多数有阳性家族史，表现为舞蹈样动作为主的运动障碍、精神异常、认知障碍。帕金森症状主要为肌僵直、运动迟缓。
典型的临床表现、常染色体显性遗传家族史及 IT15 基因分析可确诊。左旋多巴作为对症治疗药物。
②  肝豆状核变性（WD）
可有舞蹈样动作、精神症状，帕金森症状主要表现为运动缓慢、肌张力升高、震颤等。
实验室检查示铜蓝蛋白明显降低、尿铜增高、肝功能异常，角膜 K-F 环阳性。头颅 MRI 可见基底节区、脑干等处 T1 低信号、T2 高信号影。左旋多巴作为对症治疗药物。
「帕金森症状」需要鉴别的疾病确实纷繁复杂，但是如果你心里种着一棵「帕金森症状分类树」，以理论知识为土壤、临床实践为肥料，灌以细心和耐心，加上一点犀利的眼光，相信最终总能顺藤摸瓜，找到真相。


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临床医生每天接诊不同的患者  ，开具不同的处方，熟悉的信手拈来，不熟悉的也能对着药品说明书轻松下医嘱，很可能疏忽出现「不合理用药」，严重者危及生命。

本文将梳理 15 种神经科常见的不合理用药，你开过吗？

01# 阿司匹林联用非甾体类抗炎药

患者口服阿司匹林期间，合并关节炎、牙疼等疼痛症状时，神经科医生会处方布洛芬或双氯芬酸钠等非甾体类抗炎药帮助患者止痛，这是不合理的。

不合理原因：阿司匹林会降低布洛芬等非甾体类抗炎药的血浆药物浓度，导致后者药效降低。同时二者联用会导致患者出血风险增加。

对策：避免阿司匹林和非甾体类抗炎药联用。阿司匹林一般不用于专门止痛，但它本身具有解热镇痛的作用，可以有效缓解牙痛、关节痛等症状，不需要另外处方止痛药。

如果患者疼痛症状不能有效缓解，建议多学科会诊解决，不能盲目另外处方非甾体类抗炎药。

02# 氯吡格雷联用奥美拉唑

对于小卒中（NHISS 评分 ＜ 3 分）或高危 TIA 患者（ABCD2 评分 ≥ 4 分）的患者，给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗时，处方奥美拉唑肠溶胶囊口服抑酸，这是不合理的。

不合理原因：氯吡格雷是前体药物，需要肝药酶 CYP2C19 活化后才能起效。奥美拉唑是肝药酶 CYP2C19 抑制剂，会抑制肝药酶，导致氯吡格雷不能活化成有效成分发挥抗血小板作用，增加心血管风险。

对策：处方氯吡格雷时，抑酸药不能选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，可选用泮托拉唑、雷贝拉唑等对肝药酶影响小的 PPI。

03# 肝功能不全处方阿托伐他汀钙

脑卒中患者合并肝功能不全，使用阿托伐他汀钙进行血脂管理，这是不合理的。

不合理原因：阿托伐他汀钙脂溶性高，经肝药酶代谢，可能加重肝脏负担，造成肝脏损伤。肝功能不全患者慎用。

对策：可以选用水溶性高，对肝脏影响小的的瑞舒伐他汀降脂治疗，并监测肝功能。

04# 癫痫患者处方喹诺酮类药物

癫痫患者住院期间发生尿路感染，医生处方左氧氟沙星注射液静点，这是不合理的。

不合理原因：左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，具有中枢不良反应，可能诱发癫痫发作。

对策：癫痫患者避免使用喹诺酮类抗菌药物。可改为应用青霉素类或头孢菌素等中枢不良反应少的抗菌药物。

05# 亚胺培南联用丙戊酸钠

癫痫患者口服丙戊酸钠时出现感染，处方了亚胺培南抗感染，这是不合理的。

不合理原因：碳青霉烯类尤其是亚胺培南会降低丙戊酸钠的血药浓度，影响其抗癫痫疗效。两药不能联用。（相关阅读：丙戊酸钠与这种药物联用，患者住进 ICU！）

对策：避免联用或换用无相互作用的抗菌或抗癫痫药物，必要时更换其他抗生素。

06# 化脓性脑膜炎给予头孢曲松 2 g，qd

治疗成人化脓性脑膜炎，有时遇到临床使用头孢曲松 2 g，qd 静点的情形，这是不合理的。

不合理原因：由于血脑屏障的存在，抗菌药物一般需要加大剂量才能在脑脊液中达到杀菌浓度。头孢曲松在治疗非颅内感染时，剂量一般为 1～2 g，qd 静点，但在治疗颅内感染时需要增加给药频次。

对策：在治疗颅内感染时，头孢曲松剂量应为 2 g，q12 h 静点。

07# 老年前列腺肥大患者处方苯海索

老年帕金森患者处方苯海索，这是不合理的。

不合理原因：老年患者经常合并前列腺肥大，而苯海索能导致尿潴留，禁用于前列腺肥大患者。

对策：老年帕金森患者避免处方苯海索。

08# 尼莫地平联用硝苯地平

尼莫地平对脑血管选择性高，可用于缓解珠网膜下腔出血后的脑血管痉挛，并对偏头痛有改善作用。临床经常遇到珠网膜下腔出血合并高血压患者，医生处方了硝苯地平缓释片口服降压，同时尼莫地平静点改善脑血管痉挛。这是不合理的。

不合理原因：尼莫地平和硝苯地平均属于钙离子通道阻滞剂类降压药，联用时可能引起血压严重下降，心率缓慢等。

对策：使用尼莫地平时，建议换用其他类型的降压药。

09# 癫痫选药不合理

患者诊断为部分性发作继发全面强直阵挛发作，处方了苯巴比妥。选药不合理。

不合理原因：部分性发作继发全面强直阵挛发作，首选药物为卡马西平、苯妥英钠；新药可选奥卡西平、托吡酯或拉莫三嗪，而苯巴比妥主要应用于全面性发作或婴儿痉挛。

对策：应按照癫痫发作类型选药，建议换为奥卡西平。

10# 偏头痛选药不合理

患者 68 岁女性，发作性右颞部头痛 5 年余，呈搏动性胀痛，有时与情绪有关，近来发作频繁且头痛持续时间长，服镇痛剂可缓解疼痛。入院诊断为偏头痛并处方了氟桂利嗪片每晚 10 mg 口服。用药不合理。

不合理原因：根据患者偏头痛病史，已达到预防用药标准。对于老年人，氟桂利嗪锥体外系不良反应常见，而且作为预防用药服药时间一般都在 2 个月以上，综合考虑弊大于利。对于 60 岁以上的患者慎用。

对策：停用氟桂利嗪，换用尼莫地平 20 mg，每天 3 次口服，监测患者血压和头痛改善情况。

11# 吉兰 - 巴雷综合征应用糖皮质激素

患者因进行性四肢无力 5 天急诊入院，入院诊断为吉兰 - 巴雷综合征。处方了甲泼尼龙 500 mg qd 静脉滴注、甲钴胺片和维生素 B1 片口服。用药不合理。

不合理原因：糖皮质激素对吉兰-巴雷综合征急性期无效，不能作为吉兰-巴雷综合征的首选治疗。

对策：大剂量免疫球蛋白静滴是治疗吉兰-巴雷综合征的有效手段且相对安全，副作用发生率低，是治疗吉兰-巴雷综合征的首选方法。上述患者应改为人血免疫球蛋白 0.4 g/kg/d，静滴，5 天为一疗程。

12# 肾功能不全患者给予依达拉奉

80 岁老年患者急性脑梗死合并肾功能不全，处方了依达拉奉 30 mg，q12 h 静点，用药不合理。

不合理原因：依达拉奉易引起急性肾衰，80 岁以上老年人应慎用。该例患者为肾功能不全，不应应用以免增加急性肾衰风险。

对策：用药前全面评估患者肾功能，避免盲目用药。

13# 失眠患者选药不当

患者间断性失眠 1 年入院，主要表现为早醒，睡着后仅可维持 1～2 h，入院诊断为慢性失眠，处方了唑吡坦片 5 mg，每晚睡前口服，用药不合理。

不合理原因：唑吡坦为短效药物，适用于入睡困难，而该患者表现为早醒。使用该药物作用时间短，不能有效改善该患者失眠症状。

对策：改为中长效的艾司唑仑或阿普唑仑每晚睡前口服。

14# 肥胖患者处方米氮平

23 岁男性，体胖，体重约 90 kg，半年前因工作压力大出现入睡困难，顾虑多，来诊前一个月数次于睡眠中惊醒，极度恐惧，有濒死感，持续 10 分钟缓解，入院诊断为惊恐发作、焦虑状态。处方劳拉西泮片 0.5 mg，每日 3 次口服；米氮平片 15 mg，每晚睡前口服。该处方不合理。

不合理原因：米氮平能抗抑郁、抗焦虑和惊恐发作，但有增加患者食欲的不良反应，该患者本身为肥胖症，服用米氮平后可能因增加食欲而导致体重增加，不利于患者健康，所以不宜使用。

对策：建议同时选用有厌食不良反应的药物治疗，来抵消米氮平增加食欲的不良反应。

15# 脑梗死选药不合理

76 岁男性，主因突发言语不利、右侧肢体活动不灵 1 小时入院，头部 CT 示左侧侧脑室旁大片状低密度灶，中间混有条片状高密度。诊断为分水岭梗死并出血。处方右旋糖酐 40 氯化钠注射液 500 mL，每日 1 次静滴。该用药不合理。

不合理原因：右旋糖酐可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血量，改善供血，但血容量增加的同时，可加重渗血，导致出血量加大。同时，右旋糖酐可以使已聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，进一步增加出血风险。

对策：补充生理盐水，停用右旋糖酐。

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题图 |  站酷海洛  

随着人工智能（AI）、深度学习（ML）技术的不断演进发展，很多研究人员发现，AI 在脑科学领域的应用前景广阔，特别是在精神脑、老年脑、儿童脑的研究中，能够提供更好的方法与策略。

北京时间 10 月 7 日、8 日的凌晨，由盛大网络创始人、慈善家陈天桥夫妇出资成立的天桥脑科学研究院（以下简称 TCCI），与顶级学术期刊《Science》（科学）杂志共同举办了一场两天共计 6 小时的线上研讨会。

本次线上研讨会售价 100 美元（学生证免费），主题为「认知科学领域的前沿研究」，核心是分享与脑科学相关的最新科学领域的突破性技术，两天分别探讨包括情感计算、情绪和面部表情，以及机器学习（ML）、演讲和语言等具体议题，希望利用现代化、跨领域的科学手段来攻克有关人脑和大脑认知的深层问题。

两天的演讲嘉宾（按照出场顺序）包括上海交通大学心理与行为科学研究院特聘研究员杨志博士，德国马克斯·普朗克神经生物学研究所娜丁·戈加拉（Nadine Gogalla）博士，麻省理工学院 Rosalind Picard 博士，TCCI 转化中心主任、华山医院院长毛颖教授，加州大学旧金山分校神经外科学教授 Edward Chang，以及麻省理工学院麦戈文脑科学研究所、脑神经科学副教授 Evelina Fedorenko.

据悉，TCCI 是由陈天桥、雒芊芊夫妇私人出资 10 亿美元创建，是一所主要聚焦大脑探知、大脑相关疾病治疗和大脑功能开发三大领域研究的机构，旨在支持、推进全球范围内脑科学研究，TCCI 一期投入了 5 亿元人民币支持中国的脑科学研究，并与华山医院、上海市精神卫生中心等建立战略合作；而《科学》杂志则是由美国科学促进会（AAAS）于 1880 年起出版的英文学术期刊，是极具权威性和影响力的世界顶级学术刊物。目前该期刊订阅人数约为 13 万。根据《期刊引证报告》，《科学》杂志在 2019 年的影响因子为 41.845。

实际上，早在今年 9 月 16 日，科技部网站正式公布科技创新 2030「脑科学与类脑研究」重大项目 2021 年度项目申报指南的通知，涉及 59 个研究领域和方向，国家拨款经费预计超过 31.48 亿元人民币。

这标志着，比肩美国脑计划、酝酿 6 年多的中国脑计划项目正式启动。那么，本次研讨的机器学习（ML）、脑科学等交叉学科融合技术，是否会预示着行业新的科研技术发展前景？脑科学领域还能实现哪些技术突破？

利用看电影对照实验识别精神分裂症患者

人的大脑成像信息十分重要，医院中就有多项「脑电图」相关的检查项目，就是利用脑成像提供的独特信息，来更好地诊断和早期检测精神等类型疾病。那么，不断进步的神经影像方法是否可以帮助我们客观和定量化地测量脑的一些高级的、整合的功能呢？

作为研讨会上第一位演讲嘉宾，上海交通大学心理与行为科学研究院特聘研究员、TCCI 转化中心研究员杨志博士，在线上分享了他与科研团队在去年 8 月 1 日《NeuroImage》（神经影像）杂志上发表的一篇重要研究成果：利用开发的一种个性化的精神病神经影像技术，基于 126 名参与者在观看电影剪辑时记录到的大脑活动，就可以检测识别出具有精神分裂症特征的患者。结果显示，通过训练 SVM 分类器（机器学习分析样本工具）识别精神分裂症参与者，在交叉验证测试中获得了 71-78% 的准确率，在独立的验证数据中实现了 95% 的准确度、100% 的灵敏度和 90% 的特异性。

这一研究成果使转化精神病学领域受益，并反映了这种方法在个体化诊断临床工具方面的潜力。

杨志在接受采访时表示，他认为这一研究成果也可以应用诊断其他精神疾病。「我们的这项工作验证了，通过测量人在接近生活的场景下产生的脑活动，我们可以测量脑的复杂功能，并据此对心理状态和精神障碍进行推断。我们的另外一项研究支持了这种方法在反映个体差异时的可靠性。因此这个方法有望用于研究其他的心理健康问题，我们也正在开展一些相关研究。」

对于本研究成果的局限性，杨志解释称，这一研究方法在解释大脑活动的个体差异方面的能力有限。我们测量的脑功能是高度复杂和整合的。这好比我们可以测量智商，但是无法很清楚地解释究竟为什么一个人智商很高。接下来，团队将试图通过一些措施，更好的解释大脑系统或主体的行为状态。

据悉，这项研究是由中国国家自然科学基金，上海市教委-高峰高原临床医学建设计划等资助，上海市精神卫生中心研究基金、以及 TCCI 转化中心（天桥脑科学研究院和上海周良辅医学发展基金会合作成立的上海陈天桥脑健康研究所）等机构的支持。

用老鼠的情绪表达佐证人脑的「情绪神经元」

第二位演讲者是德国马克斯·普朗克神经生物学研究所的娜丁·戈加拉（Nadine Gogalla）。她在研讨会上分享了关于用机器学习技术获取老鼠的情绪表达与神经关联，从而通过情绪发现人脑奥秘的研究故事。

实际上，情绪的神经生物学起源对研究人员来说十分神秘。科学家们仍然没有充分理解情绪是如何在人脑的复杂回路中出现的，只能通过理解如小鼠等动物情绪的实验尝试，从而探究人脑对于情绪的分析与表达。

过去几年，戈加拉博士和同事们通过一种 AI 机器学习算法来分析小鼠的面部表情，用先进的机器视觉技术在毫秒时间尺度上客观和定量地对鼠标面部表情进行分类，识别出了诸如愉悦、厌恶和不适等情绪相关的面部表情，并佐证至人类的基本情绪，进而深层研究人类大脑内部情感体验区域——岛叶（Insula）皮层的反馈，从而表明了「情绪神经元」的存在。

据悉，这一研究成果于去年 4 月 3 日登在了《科学》杂志上。

「我们的工作提供了一种客观的分析工具，它对于理解情绪的神经生物学机制，识别物种特异性情绪以及确定个体之间的变异性是至关重要的。」戈加拉博士在本次研讨会上表示，他们从这一研究中发现了情绪状态的神经学起源，这项工作可能有助于朝着一种更加普遍且基于演化的情感定义及其跨物种的神经基础迈进。

实际上，与人类相似，当小鼠尝到了甜味或苦味，或变得焦虑时，它们的脸看起来完全不同。有了这种测量小鼠情绪的新方法，神经生物学家将得以研究大脑中产生和处理情绪的基本机制。利用机器视觉，研究人员能够可靠地将五种情绪状态与小鼠的面部表情关联起来：小鼠的快乐、厌恶、恶心、疼痛和恐惧，对于计算机算法来说，小鼠的每个面部表情和情绪是有明显差异的。

研究表明，小鼠的面部表情实际上不仅仅是对环境的反应。它反映了触发因素（trigger）的情感价值。戈加拉举了个实验中的例子，当口渴的小鼠舔糖水时，它们露出的表情要比饱足的小鼠愉悦得多，而尝了非常咸的水的小鼠则表现出「厌恶」的表情。从这些实验和其它实验中，研究人员得出结论：脱离感官刺激，面部表情实际上反映了一种情绪的内在特性。

发现小鼠面部表情的主要好处是让人类得以探索产生情绪的机制。论文显示，大脑区域是岛叶皮层（insular cortex），可以与动物和人类的情感行为和情感感知相关。当科学家们用双光子显微镜测量单个神经元的活动，并同时记录小鼠的情绪面部表情时，竟显示出，人类岛叶皮层的单个神经元反应与小鼠的面部表情强度相同，发生时间也完全相同。此外，每个神经元只与一种情绪有关联，即存在「情绪神经元」这种观点。

线上研讨会中，戈加拉博士表示，这一研究可以确信，情感也存在于孤独的动物身上，它们只是保护了自己的情感而已，所以说明动物也有沟通和社交功能，情绪对个人或动物来说是具有非常主观和自我的功能之一。

参考文献：

[1].https://service.most.gov.cn/kjjh_tztg_all/20210916/4583.html

[2].Yang Z, Wu J, Xu L, et al. Individualized psychiatric imaging based on inter-subject neural synchronization in movie watching[J]. NeuroImage, 2020, 216: 116227.

[3].https://www.science.org/doi/abs/10.1126/science.aaz9468

文章来源：天桥脑科学研究院

每年，天桥脑科学研究院（Tianqiao and Chrissy Chen Institute, TCCI）和《科学》杂志（Science）都会举行一场认知科学会议，在会上各方集中讨论认知科学领域的最新突破性成果。在本次会议期间，来自中美两国的科学家们介绍了前沿研究成果，并热情回答了听众们的问题。

毛颖：临床神经外科   和应用神经科学中的机器学习

毛颖教授是 TCCI 转化中心主任、华山医院院长、中华医学会神经外科分会主任（候任），他还担任上海市抗癌协会副理事长、中华医学会神经外科分会副主任委员、中国医师协会神经外科分会副会长、上海市医学会神经外科分会主任委员等职务。毛颖教授曾经于美国密歇根大学 Crosby 神经外科实验室从事博士后研究，并在日本、中国和美国的多所学术机构深造。2017 年，毛颖教授荣获了由上海市医学会颁发的上海医学发展杰出贡献奖。

毛颖教授介绍了机器学习（ML）在神经医疗诊断中三个方面的应用，分别是医疗图片处理、脑电仪（EEG）数据加工以及手术协助中应用到的机器学习技术。

首先，机器学习能够应用到放射组学（Radiomics）研究中的图像处理、特征提取以及分类预测等方面，大大提高数据处理效率。毛颖教授通过机器学习技术，开发了应用于脑部肿瘤诊断的人工智能系统。该系统中的核心机器学习模型，通过对 300 余个病例进行训练，最终对脑部肿瘤诊断精确性能够达到 85% 以上。

此外，在脑电仪的应用基础上，毛颖教授开发了更加精确的深脑刺激方法。传统的电极刺激方法范围较大，刺激不精确，且强度较不可控，易引发癫痫。而毛颖教授实验室开发的新型刺激方法能精确刺激各个脑区，为病人大脑制作高精度的功能图谱。毛颖教授举例他们对中央沟（central sulcus）周围脑区（主要感受皮层和主要运动皮层）的制图，并强调，该 「被动功能性制图」 技术在病人清醒和麻醉的情况下都可使用。

机器学习还为临床神经手术带来了一系列的变革。传统的神经开颅手术不仅耗费人力，手术时程还过长。近年来，算法、人工智能以及虚拟现实技术应用的逐渐发展为临床带来了立体定向神经外科技术，但该技术仍旧耗时费力。

毛颖教授介绍到，如今，通过结合手术机器人以及前沿人工智能技术，他们开发出了新一代的神经手术机器人，更好地解决了传统手术的短板。尽管如此，毛颖表示，新的技术无法替代神经外科医生。这项新技术的作用在于帮助医生更精准快捷地完成手术。

最后，毛颖教授总结道，机器学习技术为临床医生提供了更加有力的工具，进一步的加强了神经手术的诊断精确度以及治疗有效性。这项技术的核心，在于使手术过程变得更加简单，帮助医生做出更加正确的诊断。

然而，要想更好地发展这项技术，我们还需要更多的研究人员参与技术研发，更多的诊断病例训练模型。他相信，我们将很快揭开大脑 「黑箱」 的神秘面纱，证明机器学习应用于诊断技术的有效性。我们应当相信机器学习技术，也要更加相信新一代的神经外科医生。

Edward Chang：言语的神经编码

Edward Chang 是加州大学旧金山分校神经外科学教授，神经外科系主任。他专长于通过高级脑功能定位手术保留大脑语言功能区。他还是加州大学伯克利分校和加州大学旧金山分校神经工程与假肢中心联合主任，该中心由加州大学旧金山分校和伯克利分校共同设立。他的研究主要关注人类行为（例如语言和情绪）背后的大脑机制。举例来说，通过研究与说话时的身体运动相关的大脑活动，他的团队成功的使用计算机解码这些大脑信号并将其转换为人工合成的语音。这项技术最终有可能为丧失了说话能力的瘫痪人群提供语言假肢。他曾获 Blavatnik 全国生命科学桂冠和美国国立卫生院院长创新奖。他同时还是美国霍华德休斯医学研究所（HHMI）学者成员。

Edward Chang 教授希望探究人类听觉皮质中出现的高水平的知觉调控，譬如人们是如何将听觉信号转化为音素表征的。他在演讲中分享了听觉和语言系统衔接中起到关键作用的一些因素。

在近十年来，Edward Chang 实验室在探究语音信息的神经加工时，侧重于以下几个方面：我们在进行语音信息处理时关注的三个因素分别为，这场对话的内容是什么，这时加工的信息包括加工语音信息中的元音、辅音等；其次是，这句话是如何说出来的，例如在一个句子中，由音调高低着重强调的重点信息，最后是，这句话是由谁说出来的。这对理解语义有重要作用，譬如，知道一句话是由男性还是女性说出口，便于我们理解音调信息。

在列举近期的研究发现时，Edward Chang 教授提到了此前与华山医院之间的合作经历。为了探究音调信息的神经加工，他希望能与中国研究者合作。这是因为与英文语言系统不同，对于诸如中文在内的有声调语言而言，音调信息非常重要：在这类语言中，音调信息决定了文字的语义信息。

Edward Chang 教授表示，他非常荣幸能够在毛颖教授之后进行发言，这是因为此前他曾与华山医院的中国团队合作，一同探究了在有声调及无声调语言使用者中，人类皮质对音调信息的编码有何不同。研究对比了中美两国的被试，发现在单个电极记录条件下，两组被试对音调加工没有显著差异，而在神经元群水平上，他们仅在中文使用者中发现了具有音调特殊性的编码活动。

Evelina Fedorenko：人工神经网络作为人类大脑语言理解的模型

Fedorenko 博士是一位研究语言系统的认知神经科学家。她于 2002 年获得了哈佛大学的学士学位，并于 2007 年从麻省理工学院获得博士学位。随后，她获得了美国国立卫生研究院国家儿童健康与人类发展研究所颁发的 K99R00 职业发展奖。2014 年，她成为了哈佛医学院 / 马萨诸塞州波士顿总院的教职员工。她于 2019 年回到麻省理工学院，目前在大脑认知科学系和麦戈文脑科学研究所担任副教授。Fedorenko 博士使用 fMRI、EEG / ERP、MEG，颅内记录和刺激以及计算模型等技术来研究成人和儿童，研究对象中包括患有发育性和后天性脑部疾病的患者。

Evelina Fedorenko 教授的研究关注人类思维以及大脑中与语言相关的计算及表征，她的报告主题是通过人工神经网络理解人类语言的表征及其背后的神经元活动。

语言功能问题一直困扰着科学家们。针对这个问题，从哲学层面一般存在两种假设：其一是，语言的功能在于交流思想，另一种是，在演化进程中，语言让我们具有了更深邃的思维。她认为哲学无法解决这两种假设，我们应当从实证的角度为这个问题找到答案。

在这次报告中，她通过两支实证研究反对了语言的功能是为了承载更复杂思想：1. 语言与复杂思想、推理能力之间的关系；2. 语言用于交流的实用特征。

在第一支研究中，Fedorenko 教授列举了一系列来自功能性成像技术及针对大脑损伤患者的研究。这些研究显示，高级语言能力不与认知执行功能（如注意、工作记忆等）共享认知资源。与之相对的是，语言与社会认知功能存在极大的关联性。

在第二支研究中，Fedorenko 教授列举了自然语言的形态一般便于高效传递信息；随后，她报告了通过人工智能网络进行的语言预测研究。此前的语言模型存在的问题是，我们没有能从语言中提取语义的算法。但近年来，随着人工智能算力的提升，出现了如生成预训练转化器（GPT）这样的语言预测算法。这证明从语言中提取语义是可能的。我们这样的语义生成算法与人脑进行对比研究，探讨了人脑是如何处理语言的。研究发现，语言预测能力更强的网络也能够更好地预测人类神经活动。

文章来源：天桥脑科学研究院

【今日问答】

预防慢性偏头痛的最佳药物为？

A. 托吡酯

B. 卡马西平

C. 乙琥胺

D. 左乙拉西坦

E. 氯硝西泮

答案：A

解析：偏头痛的药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。预防性治疗药物包括 β 肾上腺素能受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药和 5-HT 受体拮抗剂。托吡酯（ A 对）是预防慢性偏头痛的预防性治疗药物，也可作为新型抗癫痫药物，用于难治性部分性发作及继发全面强直-阵挛发作的附加或单药治疗。卡马西平（B 错）是部分性发作的首选，可加重失神和阵挛性发作。乙琥胺（C 错）仅用于癫痫单纯失神发作。左乙拉西坦（D 错）为新型抗癫痫药，用于治疗部分性发作伴或不伴继发全面强直-阵挛发作的治疗。氯硝西泮（E 错）常用作辅助用药。

>> 上期问答：类风湿关节炎控制病情进展首选的药物是？

【延伸问答】

下列哪种发作类型属于偏头痛等位发作？-（C）

A. 头痛发作后伴眼肌麻搏

B. 先偏瘫、麻木和失语数分钟后发生头痛

C. 周期性发作某些症状而无头痛，或与头痛交替出现

D. 耳鸣、共济失调，也可有嗜睡状态或跌倒

E. 发作迅速，持续 1-2 小时可完全缓解

偏头痛临床主要特点为？-（D）

A. 半侧头痛

B. 有先兆

C. 搏动性跳痛

D. 周期性发作性头痛

E. 以上均不正确

男性，30 岁，反复发作性右侧颞部搏动性头痛 5 年，每次持续 1-2 天不等，伴恶心、呕吐，神经系统检查未见异常，头部 MRI 检查正常。患者的诊断是？-（A）

A. 普通型偏头痛

B. 典型偏头痛

C. 丛集性头痛

D. 紧张性头痛

E. 痛性眼肌麻痹

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选：评论区参与回答，人人有奖：  

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上周连续答题正确优胜者：zry6789、zxf1955、dxy_5 g2srxk6、dxy_7we2rvae、dxy_b61ewai9、dxy_weovlo97、wloyez、晨曦果果、齐广振 （恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

掌握静脉溶栓的适应证和禁忌证是神经内科医生的一项重要基本功。
为了便于记忆，我们以 rt-PA 为例，通过 4 张表格在回顾《2018 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》（以下简称 2018 中国指南）的基础上，学习《2021 欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》（以下简称 2021 欧洲指南）到底有哪些不同。
表 1.  rt-PA 静脉溶栓适应证（2018 中国指南与 2021 欧洲指南）
表 2. 部分大于 4.5 h 考虑静脉溶栓的情况（2021 欧洲指南）
表 3. rt-PA 静脉溶栓禁忌证（2018 中国指南相对应  2021 欧洲指南）

表 4. rt-PA  静脉溶栓相对禁忌证
（2018 中国指南相对应  2021 欧洲指南）

神经内科的小伙伴们，是不是看到 2021 欧洲标准，对于 rt-PA 静脉溶栓有了新的认识！由于亚洲人体质与西方人存在不同，欧洲指南仅供参考，建议还是以 2018 版中国指南为重要参考依据哦 !

指导老师：孙彦荣   清河县中心医院 神经内科主任医师

策划  | 时间胶囊  

投稿  | zhangjing3@dxy.cn

题图 |  站酷海洛

参考文献：[1] Eivind Berge,William Whiteley, Heinrich Audebert，et.al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII.
[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组；中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018，中华神经科杂志。2018,51（9）；666-682.

看病如破案，如何在众多线索中找到关键信息，查明原因是关键。我们一起来看一下今天这个「案件」。

「案件」详情

患者 39 岁男性，于 2021.08.27 无明显诱因突然出现剧烈的头痛，自述像一个铅块在脑袋里来回撞击，在家卧床休息 1 天余，症状自行缓解。

2021.08.31 日就诊于当地医院，完善头部 MRI 示：右侧颞叶急性脑梗死。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。患者虽已无不适症状，但在医生建议下，住院治疗 10 余天，治疗方案为：双抗 + 改善循环等药物治疗。

出院时，医生建议患者来省医院就诊，语重心长道：你的片子有大问题！于是在 09.20 这天，我收治了这位身强体壮的中年男性。

患者查体没有任何阳性体征，此时也没有任何症状。我拿出当地医院的片子（图 1.），匆匆一瞥，脱口而出：这不是脑梗死！

图 1. 患者于 2021.08.30 当地医院完善头颅 MRI

图源：作者提供

事实取证

跟着身后的规培生不解的问：「老师，为什么？」

以前我是很喜欢给规培生讲课的，但因为前段时间出了医疗官司，心情极度消沉，人也颓废很多，每天的胸口都像压了一块石头，仿佛一下子没了多说话的气力，变得惜字如金。

我没有回应规培生的话，紧接着问：「你在当地医院有做脑血管的片子吗？」

「没做，只有这些片子，既然来了省医，就全部重做一遍吧，这边的设备肯定要好一些。」患者说。

很快我院拍的片子也出来了，报告示：颞叶脑梗死伴出血可能（图 2.）。

图 2. 患者于 2021.09.20  完善头颅  MRI 检查

图源：作者提供

患者的磁共振血管成像 MRA 正常（图 3.）：

图 3.  头颅  MRA

图源：作者提供

患者的 ASL 提示右侧颞枕叶、左侧枕叶低灌注（图 4.）：

图 4. ASL  提示右侧颞枕叶、左侧枕叶低灌注

图源：作者提供

分析论证

如此大片的病灶，却有如此逍遥的症状，影像明显重于临床，梗死和炎症自然是不符合的。

另外即便抛开临床表现不谈，单纯根据影像分析：大片流域性脑梗死患者，脑血管怎会如此漂亮，显然是不可能的，而且颞叶内侧和外侧分属不同血管供血，显然这是不符合单根血管分配的。

一提到影像重于临床，我们首先反应在脑海的就是肿瘤，很多脑肿瘤的患者都是体检时无意发现的，并没有什么临床表现。但该患者虽然影像重于临床，却是不符合肿瘤诊断的，因为 ASL 是低灌注的，这与肿瘤的高灌注显然是相反的。

还有人会提到 MELAS，其实患者良好的发育，健壮的体型，耳聪目明，基本就可以排除 MELAS。即便我们完全抛开临床，再次单纯分析影像也可以轻松排除，因为 MELAS 的病灶也是高灌注的，而且可以见到病灶侧分支血管增多（图 5.）。

A. 线粒体脑肌病

B. 脑梗死

图 5. 线粒体脑肌病（A）与脑梗死（B）影像对比

图源：作者提供

若有人提到单纯疱疹病毒脑炎，虽然影像有些类似，但病毒性脑炎等感染性病变，以及自身免疫性脑炎等炎性病变，都是临床重于影像的，往往在影像还未出现明显的病灶之前。患者的临床症状就已经非常之严重，如此大范围的病灶，但患者却与常人无异，这是不可能的事情。

这些分析在脑子里一闪而过，自己这么多年的临床经验，最「自负」的不是肌电图，也不是脑电图，而是影像，虽然神经电生理还专门学过，但依旧不如影像得心应手。

尽管大家都不赞成抛开临床单纯分析影像，但我却总是不自觉得这样做，若没有现代化的设备，功力下降绝对不止一半，现在有时还怀念数年前华山医院组织的盖世英雄微信阅片争霸赛的情景，那些题目可比现在难多了。

这个患者到底是什么病呢？

我的第一反应是：Labbe 静脉血栓。理由：1. 患者发病之初表现为剧烈的头痛；2. 可疑出血性梗死，很像静脉性梗死；3. 病灶范围符合 Labbe 静脉的引流区域。

上级医生说：你怎么就如此笃定？我翻出来 2015 年 JAMA 上发表的一篇 Labbe 静脉血栓的病例报道，影像几乎如出一辙，上级也同意了我的看法。

于是建议患者进一步完善了 SWI 和 MRV，但结果却并未如我所愿，SWI 没有见到出血，MRV 也模棱两可（图 6.）。

图 6.  头颅  MRV

图源：作者提供

MRV 翻转了一下，片子是对着电脑屏幕拍的，屏幕上标记了左、右，其实左、右都看见了 Labbe 静脉，只是左侧的 Labbe 静脉更明显，汇入横窦，而右侧的 Labbe 静脉发育似乎有变异，汇入的位置已经快到了乙状窦。

SWI 正常，皮层静脉血栓的诊断怎么也讲不通。

于是我又把目光投到了 ASL 上，因为患者的低灌注的范围不仅在右侧颞叶，还有左侧和右侧的枕叶。

大家想到了什么？我想到了皮层扩散抑制，什么是皮层扩散抑制呢？我们来看一下教课书上的一段话：

皮层扩散抑制（CSD）是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以 2～5 mm/min 的速度向邻近皮质扩散，并伴随出现扩展性血量减少，不按照脑动脉分布扩展而是按照大脑皮质细胞构筑模式进行。

皮层扩散抑制是偏头痛机制之一，偏头痛可以引起如此病灶吗？不信大家看下面来自文献中的影像（图 7；图 8）：

图 7. 来源：参考文献 1

图 8. 来源：参考文献 2

其中图 8，曾有学者提出质疑：如何与 MELAS 鉴别？大家也对此问题有同样的疑问。其实回答很简单，偏头痛病灶是低灌注的，而 MELAS 是高灌注的，这就是一剑封喉的必杀技。

难道患者是偏头痛吗？这难道是他的第一次发作？这也太不可思议了，而且他的头痛在 2021.8.27，病灶持续了接近 1 个月，依旧如此鲜活，难道偏头痛的病灶不是可逆的吗？偏头痛的病灶究竟可以持续多长时间？

我的回答是：目前偏头痛是最好的解释，至于病灶能够持续多久，病灶是否可能持续 1 个月，甚至更长时间，没有文献依据。

为什么又如此笃定呢？看下面该患者影像的另一个层面（图 9.）：

图 9. 头颅 MRI

图源：作者提供

患者 39 岁，如此明显的白质病变，还有左侧外囊，是不是 CADASIL，赟姐觉得是，我觉得也是。假设我们的推断正确，偏头痛的逻辑是不是似乎通畅了呢！

正如福尔摩斯所言：一旦排除了所有不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。

本文作者：江西省人民医院神经科   王明月 副主任医师

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题图 |  站酷海洛    

参考文献：

[1] Thaler AI, Kim BD, Fara MG. Teaching NeuroImages: Magnetic resonance perfusion and diffusion findings in hemiplegic migraine. Neurology. 2020 Sep 22;95(12):554-555.

[2] Tze Yuan Tee etal.Teaching NeuroImages: Neuroimaging in hemiplegic migraine.Neurology. 2019 Aug 6;93(6):e626-e627.

主任：从医那么些年，带过的医学生没有一千也有八百了。但是这一届，绝对是我带过最差的一届！

三 **：「患者女性，诊断为肾癌，鉴别诊断：前列腺癌」

主任：复制粘贴前麻烦看一眼患者性别

哈 **：「xxx 主任查房后致死（指示）」

主任：我可没有！

默 **：「患者诉食堂伙食太差，嘱其外出觅食」

主任：我们这不是兽医院······

杨 **：「患者尿尿尿不出尿来 3 天」

主任：满嘴顺口溜，你想考研啊

拉 **：「今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好主任笑……」

主任：忍不住跟着念了出来

j **：「在一个伸手不见五指、风雪交加的夜晚，该妙龄女子穿着高跟鞋行走在茫茫雪地上，只听啊的一声，她摔倒在地，躺在冰冷的地上等待救援」

主任：改行写武侠去吧

M **：「患者卡倒在马路牙子致面部先着地」

主任：咔秃噜皮？

N **：「患儿 x 月前起兵」

主任：造反吗？

S**：某某主任开房（查房）记录：·········

主任：我不是，我没有，别乱说

B**：「遵主任遗嘱/懿旨，予以 XX 治疗」

主任：哀家一定是被你给气死的

采 **：「患者盆腔黏连严重，形如盘丝洞」

主任：你见过盘丝洞？

舒 **：「患者神志清，精神可，步入洞房」

主任：我们医院啥时候有这项业务的？

l **：「患者肾结石，嘱其勤喝尿，多排水」

主任：......

文 **：「昨晚患者病情危重，科主任喝醉酒后查房指示：该患者因胸闷气紧高度考虑病情严重，大概活不过今晚」

主任：再也不喝酒了......

王 **：「心界无向左下扩大 0.5 cm」

主任：真是此地无银三百两

文 **：「（会诊）请跪着（贵科）协助诊治」

主任：要求还挺多

患者神志清，精神好，切口长势喜人！

主任：这位同学你家是种过田还是养过猪？

J **：「患者伤口深不可测」

主任：同学你跟上面那位师出同门吧

猪猪（主治）医生

主任：我替主治医生打你

主诉：皮痒1天。

主任：我看你也皮痒了

查体描述：外生殖器无畸形，活动自如（患者男性） 

主任点评：装的是机械的嘛～

彩 **：「既往史：右下肢截肢手术后；体格检查：专科检查，可见右足溃疡。」

主任：断肢再生技术被你攻克了？

刘**：「患者腰痛，放射科诊断致命性（致密性）骨炎」

主任：患者拿到报告哭没哭？

患者因「打牛牛不服，反被牛顶伤 6 小时」入院。

主任：牛

以上纯属娱乐

感谢丁香园和时间号读者对此文做出的贡献

病程记录要认真写哦~

整理 | 戴冬君

内容来源 | 丁香园论坛、丁香园和时间号读者留言

题图 | 站酷海洛

投稿 | wangliya1@dxy.cn

首先，我们来看下凝血的主要途径及对应辅助检查。

活化部分凝血活酶时间（APTT）

APTT 是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验，主要反映内源性凝血是否正常。
一般为 26-36s（仪器法），32-43s（手工法），与对照血浆比较大于 10s 以上有意义，使用不同 APTT 试剂的参考区间可有显著差异。
延长
1）血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低：如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症；
2）严重的凝血酶原（因子 Ⅱ）、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏：如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低 （无）纤维蛋白血症等；
3）纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；
4）血液循环中有抗凝物质：如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等；
5）系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。
缩短
1）见于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；
2）血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；
3）妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

凝血酶原时间（PT）
PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标，是检测机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标。
延长
先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症；纤维蛋白原（Fg）缺乏（<0.5g/L）、无纤维蛋白原（Fg）血症、异常纤维蛋白原（Fg）血症；DIC；原发性纤溶亢进；严重的急慢性肝病；阻塞性黄疸；Vit-K 缺乏；循环抗凝物质增多等。
缩短
先天性凝血因子 Ⅴ 增多症、血栓性疾病、DIC 高凝期、口服避孕药等。

小贴士

• 与 PT 结果缩短相比，APTT 缩短的几率要高出很多，但只有少数是因为因子 VIII 或因子 XII 的活性特别高，存在高凝状态，其余多是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除不彻底，标本采集不当等；

• 因 APTT 对肝素的敏感性高，目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监测中，但对于低分子肝素的检测，APTT 不敏感；

• APTT 和 PT 的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。对因子 VIII、IX、XI 明显缺陷患者 APTT 延长，但对于轻型或亚临床型（因子活性约正常人的 20%-40%）患者，APTT 可延长不明显或不延长。

  
  

国际标准化比值（INR）

INR 为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT 比值和所用试剂标出的 ISI 值计算出 INR，使不同凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。
INR 可有效监测使用抗凝药物的效果，例如华法林。INR 值越高，血液凝固所需的时间越长。当 INR 值高于 4.0 时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而 INR 低于 2.0 不能提供有效的抗凝。
健康成年人，INR 值大约 1.0；有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0～2.5 之间；有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0～3.0 之间。

凝血酶时间（TT）
延长
TT 反映的是体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原血症、DIC 以及类肝素物质存在时（如肝素治疗，SLE 和肝脏疾病等）可出现延长。
缩短
无临床意义。

纤维蛋白原（FIB）
纤维蛋白原即凝血因子 Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质。
FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。
FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。
血浆 D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，主要反映纤维蛋白溶解功能。
但需注意，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。

凝血时间（CT）与出血时间（BT）
CT 是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间。它与 BT 不同，主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏、功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多；
而 BT 为一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。其受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液凝血因子含量及活性作用影响较小。
CT 延长
1）先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；
2）获得性（后天性）凝血因子缺乏，如重症肝病、维生素 K 缺乏等；
3）纤溶蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；
4）血液循环中有抗凝物质：如有抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体、DIC 早期肝素治疗时等。
CT 缩短
1）高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；
2）血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

文章首发｜心血管时间

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

先看几张 CT 片：

图 1. 图片来自：讲者 ppt

在临床工作中经常会遇到多发或在短时间之内反复发作的不同部位脑出血的病例，这类病人不能仅仅当做高血压性脑出血处理，查找病因、临床诊治也较为棘手。

来自首都医科大学附属北京天坛医院神经外科赵元立教授，在中华医学会第二四次神经病学学术会议上通过 4 个病例，将「多发脑出血的鉴别及处理意见」分享给大家。

病例.01

患者 60 岁男性，左侧肢体无力 1 h 。查体：嗜睡；双侧瞳孔等大；GCS 14 分。

发病 6 小时头 CT 示脑干出血；CTA 示双侧 ICA 远端广泛斑块形成，右侧 ICA 海绵窦段远端及右侧 P 2 段狭窄，血肿周围无明确血管畸形。

高血脂，肝酶、D-二聚体升高。

图 2. 图片来自：讲者 ppt

病例.02

患者 56 岁男性，右侧视野视力下降。

CT 示左侧枕叶出血，同时小脑和脑干有散在出血；MRI 示多发出血，主要累及后循环出血区；活检血肿周围脑组织小动脉周围淋巴细胞浸润，无淀粉样变、肿瘤或感染表现。血清总补体活性（CH 50）轻微升高。

强的松（60 mg/d）治疗后临床症状缓解，无新发出血。

诊断考虑原发性中枢神经系统血管炎。

图 3.  图片来自：讲者 ppt

病例.03

患者 70 岁男性，突发步态不稳伴呕吐 2 次，加重伴意识障碍 6 小时。查体：嗜睡，呼之能应，不能遵嘱，GCS 10 分。无高血压病史；实验室检查基本正常。

CT 示小脑及幕上出血。MRA 或 MRV 未提示血管炎和动脉瘤。三天后右侧肢体肌力下降，复查 CT 示新发多处出血。

图 4.  图片来自：讲者 ppt

病例.04

患者 73 岁女性，突发意识丧失 1 小时急诊入院。

否认高血压病史，无服用抗凝药物史。3 年前患脑出血，CT 示右侧枕叶出血约 8 mL，两年半前复查血肿完全吸收。

此次 CT 示额叶、顶叶、右侧枕叶出血，量约 100 mL。行额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术；病理示淀粉样脑血管病。

图 5.  图片来自：讲者 ppt

以上 4 例病人均属于非高血压引起的多发性脑出血。对于多发性脑出血的病因诊断及对预后的预测一直是一个临床难题。GRE/SWI 序列提示明显病灶外的散在多发小出血可提示未来的脑出血及脑缺血发作。

多发脑出血的原因及诊断

这些病人可能没有高血压病史，也找不到动脉瘤。他们的病因可总结为以下 6 种：脑血管淀粉样变性、抗凝抗栓治疗、脑转移瘤、静脉血栓栓塞、凝血功能异常疾病以及免疫性脑血管炎。

表 1.  多发脑出血常见病因

对多发性脑出血的诊断主要依据波士顿四分层诊断：

图 6.  根据讲者 ppt 绘制

中华医学会神经外科学分会于 2015 年编订《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，强调高血压脑出血的血压管理，并提示凝血功能异常可导致多发性散在脑出血。

此外，脑血管淀粉样变性累及皮层及皮层下小动脉也可导致反复性多发性脑出血。

脑淀粉样血管病

我国十一五期间，71 家脑血管病中心联合开展大型临床研究，共收集 945 例确诊为自发性脑出血患者病理标本，发现超过 1/3 病例血管内有淀粉样物质沉积。这一特征在 70 岁以上组尤为明显。

美国流行病学调查提示 60 岁以上脑出血病例中 15% 以上涉及脑血管淀粉样变性，每年脑血管淀粉样变性所致脑出血病例占人群比重为十万分之十五以上。40 至 90 岁人群中，有 18.3% 的男性及 28% 的女性尸检发现脑血管淀粉样变性。

脑淀粉样血管病（CAA）的特征性影像学表现：

脑出 血 、脑微 出 血 、大 脑 凸 面 蛛 网 膜 下 腔 出 血（cSAH）及其演变形成的皮 质 表 面 含 铁 血 黄 素 沉 积（cSS），扩大的血管周围间隙（PVS）、皮质萎缩，也可以导致白质高信号（WMH）和皮质微梗死（CMI）等缺血性改变。

图 7. 皮质和皮质下大量脑微出血；T2WI 显示双侧枕叶皮质下白质高信号，双侧不对称

图片来源：参考文献

脑淀粉样血管病诊断标准：

表 2.  修订的脑淀粉样血管病波士顿诊断标准

注：CAA：脑淀粉样血管病；cSS：皮质表面含铁血黄素沉积图源：参考文献

脑血管淀粉样变初次出血后 1 年内复发脑出血的风险很高，复发脑出血率约为 25～40%，死亡率更是高达 40%，可合并认知障碍。

大多数脑淀粉样血管病是无法治疗的，脑淀粉样血管病相关脑出血的治疗原则与高血压脑出血的处理原则相同。

特别要注意避免抗凝治疗，并注意管理颅内压，预防并发症。如果血管造影和脑活检发现同时存在血管炎，则提示有长期类固醇和环磷酰胺治疗的指征，伴有痴呆者可应用促进脑细胞代谢药物。

总 结

多发性脑出血在临床上病因多样，不能仅仅当做高血压性脑出血处理，需对病因进行鉴别。除了传统 CT、MR、DSA 外，需要结合其他检查排除全身系统性疾病，如果行手术治疗一定留取病理标本送检。

本文由郭晓倩根据赵元立教授会上发言整理

排版 | 时间胶囊

投稿  | zhangjing3@dxy.cn

题图 |  站酷海洛

文中部分图片来自｜讲者 ppt

参考文献：

田成林. 脑淀粉样血管病 [J]. 中华神经科杂志, 2021, 54(5): 499-507.