一、原发性震颤一线治疗用药是？

◆ 一线推荐药物

1、普萘洛尔：治疗原发性震颤（ET）的一线推荐药物。（Ⅰ级推荐，A 级证据）

2、阿罗洛尔：对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物。（Ⅰ级推荐，B 级证据）

3、扑米酮：治疗 ET 的一线推荐药物。（Ⅰ级推荐，A 级证据）

详细用法用量、注意事项以及二三线治疗药物 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-原发性震颤」

二、卒中后癫痫发作，可以使用抗癫痫药物吗？

◆  抗癫痫药物治疗

迄今为止，在使用抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AED）对卒中后 ASS 和 US 进行一级或二级预防的适应症问题上，人们尚未达成明确共识。

在大多数情况下，建议不要给患者使用抗癫痫药物。

因为在出现 1 次卒中后非诱发性癫痫发作后，再次出现癫痫发作的概率较高，所以应当考虑使用抗癫痫药物进行二级预防。

>> 点击免费阅读「卒中后癫痫发作」完整诊疗、用药内容

三、难治性癫痫如何用药？

应当根据患者是患有局限型癫痫还是全面型癫痫的临床印象选择一线抗癫痫药物。

对于全面型癫痫，药物治疗的疗效具有更强的选择性，根据患者是否存在潜在癫痫综合征及癫痫发作症状类型的不同而不同。

1、韦斯特综合征和伦诺克斯-加斯托综合征

丙戊酸用作一线治疗用药，该药物常常会与拉莫三嗪联合使用。

2、顽固性特发性癫痫

◆  青少年肌阵挛癫痫

丙戊酸是青少年肌阵挛癫痫的首选治疗方案，其它对青少年肌阵挛癫痫有效的药物包括拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、唑尼沙胺和氯硝安定。

◆  儿童失神癫痫或青少年失神癫痫

丙戊酸和乙琥胺对失神发作同样有效，但是乙琥胺无法控制全身性强直-阵挛发作。使用丙戊酸或拉莫三嗪治疗无效的患者或许可通过二者的联合用药获得疗效。

3、确实可有效降低癫痫发作频率（A 级）的治疗方案

普瑞巴林速释剂和吡仑帕奈治疗成人 TR（难治性）局灶性癫痫（TRAFE）。

4、应考虑使用来降低癫痫发作频率（B 级）的治疗方案

拉考沙胺、艾司利卡西平和托吡酯缓释剂治疗 TRAFE（停用依佐加滨）。

详细用法用量、注意事项以及完整诊疗内容 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-难治性癫痫」

四、偏侧面肌痉挛的治疗药物有哪些？

1、保妥适（注射用 A 型肉毒毒素）

BoNT 在神经肌肉接头处作用于突触前末梢，并阻断钙离子介导的突触前神经递质-乙酰胆碱（Ach）-的释放，进而导致神经冲动不再经神经肌肉（NM）接头进行传导，最终引发其所支配肌肉的暂时性瘫痪。

2、口服药物治疗

传统上，偏侧面肌痉挛的治疗办法，尤其是症状轻微和早期阶段的偏侧面肌痉挛的治疗办法，是口服药物治疗。

1）常用口服处方药包括抗惊厥药，例如：卡马西平、加巴喷丁、苯二氮卓类（氯硝安定）、抗胆碱能药物、巴克诺芬、氟哌啶醇等。

2）这些药物中的大多数药物的主要缺点是存在副作用，例如与其长期使用相关的过度镇静和乏力。

3）在那些不愿接受肉毒毒素治疗且不太适合进行手术的患者中，口服药物治疗可被看作是一线疗法。

>> 点击免费阅读「偏侧面肌痉挛」完整诊疗、用药内容

五、卒中相关性肺炎如何进行抗感染治疗？

除化痰及痰液引流、口腔管理和对症治疗等一般治疗外，需注意抗感染治疗。

◆ 抗感染治疗

1、根据 CURB-65 或 PSI 量表评估，轻中度 SAP 患者首选 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）或氧头孢烯类抗感染药物（拉氧头孢或氟氧头孢）。

2、根据 CURB-65 或 PSI 量表评估为重症 SAP 患者首选厄他培南，或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等。

详细用法用量、注意事项以及多种不同菌类感染治疗内容 ▼

>> 点击免费阅读「诊疗顾问-卒中相关性肺炎」

六、如何进行渗透性脱髓鞘综合征的预防治疗？

>> 点击免费阅读「渗透性脱髓鞘综合征」完整诊疗、用药内容

ODS 主要的管理方法是以预防为主；目前尚无针对显性 ODS 的循证疗法。如病情严重，可使用免疫疗法，并应考虑使用加压素受体拮抗剂。初期血钠过快纠正可导致重新诱发低钠血症。

◆  预防治疗

1、初期电解质紊乱的严重程度及其纠正的速度起着关键作用。

对于伴有相关神经系统症状的严重低钠血症，应考虑输注 3% 氯化钠的高渗溶液。如果不存在神经系统症状，则根据低钠血症的原因增加血清钠。

2、根据低钠血症的原因，另一种可用的方法是使用血管加压素拮抗剂在不伴有电解质丢失的情况下增加水排出。

选择性 V2 受体拮抗剂托伐普坦已被批准用于该适应症。然而，由于存在相关风险以及缺乏结果数据，这种拮抗剂仅限于经谨慎考虑后应用于严重难治性病例。

3、首先应注意的是，在相当一部分 ODS 病例中，会出现良好的自发缓解

4、米诺环素是另一种引发关注的药物，具有抗炎和抗凋亡的作用。在其他脱髓鞘疾病中（如多发性硬化症）也可见其相关数据。米诺环素还具有抑制小胶质细胞活化的作用。在动物模型中，米诺环素已被证明在慢性低钠血症快速纠正后起到了一定的保护作用，抑制了 ODS 的发展。此外，实验性研究和病例报告显示，使用米诺环素在初期钠过快纠正的情况下重新诱导低钠血症，患者生存期延长的几率更高。

图 避免渗透性脱髓鞘综合征的预防措施  

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策划：圆脸大侠

编辑：瓜叽呀

题图：站酷海洛

投稿：drugs@dxy.cn

>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录（2022 年版）》

2022 年 6 月 28 日，广东省药学会发布《超药品说明书用药目录（2022 年版）》，其收录的药品信息较 2021 版变化如下：

● 新增了 37 条目录；

● 删除了 9 条目录；

● 有些药品适应症描述存在差异；

● 有 5 条信息中药品的剂型不同；

● 有些药品具体用法信息不同，2022 年版绝大部分用法均为「参见 FDA 说明书、参见指南等」，未详细列出。 

一、新增的 37 条药品超说明书用药如下表：

二、取消/删除的 9 条药品超说明书用药如下表：

三、有些药品超说明书适应症描述存在差异如下表：

四、部分药品超说明书用药的具体用法信息不同如下表：

五、有 5 条药品信息中超说明书用药剂型不同如下表：


>>点击免费阅读《超药品说明书用药目录（2022 年版）》

整理作者：田雪梅

昨天，# 新生儿臂丛神经被医生拉断 # 的话题登上微博热搜。

据天目新闻报道，来自河南的郭女士称，2021 年 10 月 24 日，她在河南省周口市太康县第二人民医院产下胎儿。

「在分娩过程中，发生难产，助产护士叫旁边的主治医生过来帮忙，期间未建议顺转剖，未进行沟通签字，未进行阴道侧切，操作不当强行把胎儿拉出导致左上肢活动受限。」

郭女士称，宝宝出生体重 3650 g，因「左上肢臂丛神经损伤、新生儿窒息、肺炎、心肌损害、颅内出血」，25 日凌晨 3 时 50 分左右，被转至太康县人民医院，给予营养神经、抗感染等治疗一周左右，效果差，左侧肢体仍无活动迹象。

2021 年 11 月 5 日，患儿前往河南省儿童医院康复治疗几个疗程，效果仍欠佳。2022 年 2 月 16 日，患儿前往上海华山医院就诊，诊断为分娩性臂丛神经损伤左侧。

2022 年 3 月 14 日，患儿在复旦大学附属儿科医院接受手术，目前还在康复治疗中。

「医生说需要长期的功能康复治疗，建议最短 10～12 年，每半年随访一次。」

目前，宝宝的左手处于瘫痪状态。郭女士认为，宝宝的臂丛神经被妇产科医生拉断，希望有关部门介入。

图源：天目新闻

分娩性臂丛神经损伤，又称产瘫，新生儿臂丛神经麻痹、分娩性臂丛神经麻痹、先天性臂丛神经麻痹。指的是在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤，主要是 C5-T1 损伤。

【图源：新生儿臂丛神经麻痹-病因/危险因素】

>> 点击免费查看「新生儿臂丛神经麻痹」完整诊疗、用药内容【全站免费最后一天】

在原报道评论区，有不少评论在讨论肩难产与臂丛神经损伤的关联。

过去十几年的研究发现，存在臂丛神经损伤并不能证明曾经发生了肩难产，并不是所有的臂丛神经损伤都与肩难产有关。

而这起事件中孕妇是否出现肩难产，目前也暂时没有详细的病例资料和医院官方声明可以证明。

臂丛神经损伤与多重因素有关，有研究表明，出生体重是分娩性臂丛神经损伤最强的危险因素。也有记录表明在没有肩难产的情况下发生了严重的臂丛神经损伤，且一半以上的臂丛神经损伤都与简单的阴道分娩有关。 

此外，还有一些国外研究提出，不是所有的分娩性臂丛神经损伤都是因不正确的牵拉所致，大约 50% 的分娩性臂丛神经损伤发生在临产前，其中有部分是在宫内的损伤。

对于这起事件，医方到底应该负多少责任，进行怎样的赔偿？应该由专业的医学鉴定机构，对病例资料进行详细审查分析后给出结论。

另外，在中国裁判文书网上搜索关键字发现，分娩性臂丛神经损伤的相关医疗纠纷案件不少见，且不同案件中，医方所负责任也因具体案件情况而有所不同。

如 2021 年辽宁沈阳的一起案件，医院在对产妇的诊疗过程中存在医疗过错，应承担赔偿责任。经司法鉴定中心鉴定，医院过错参与度为主要原因，应承担 70% 责任。

而在 2017 年湖南益阳的一起案件中，在诊断过程中，医院告知了产妇存在「巨大儿」的情况并建议其行剖宫产终止妊娠，且告知了其相关风险，但产妇仍要求阴道试产并在病程记录上签字。而医院在产妇出现肩难产后，对肩难产的处理步骤描述不够详细，对新生儿的抢救过程欠规范，被判定承担 15% 责任。

据天目新闻，6 月 28 日，太康县第二人民医院陈院长表示，分娩性臂丛神经损伤属于妇产科一种常见并发症，从周口市来说，每年发生这样的事情不少于几十例，或于孕妇在孕期内不注意饮食、生活习惯不规律有关。

「医院也不想发生这起事件，但不拉断这个新生儿就出不来，肯定是在生产中无法规避的情况下，医生才会选择特意拉断。」

陈院长表示，医院曾和郭女士协商，提出一次性支付 30 万元解决此事，但郭女士一直没同意，「事情发生后，医院一直以积极的态度与郭女士沟通解决，县卫健委也介入此事，但都没有妥善解决。如果郭女士不满意协商方案，可以选择通过法律途径来解决这件事情。」

>> 点击免费查看「新生儿臂丛神经麻痹」完整诊疗、用药内容

5 月 20 日至 6 月 30 日【最后一天】诊疗顾问的疾病【全部免费】查看，邀你来点评！

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策划：z_popeye

监制：gyouza

信息来源：天目新闻、裁判文书网

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【示例】：XXXXXXXXXXX【脑疝-治疗】

连续找到正确答案 5 天，即可获得 7 天专业版 PLUS 会员，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！

【今日问答】

脑疝最有效易行的处理原则是？ 

A. 快速静脉输注脱水剂

B. 腰椎穿刺大量引流脑脊液

C. 急性控制性过度换气

D. 施行人工冬眠物理降温

E. 将病员置于高压氧舱内    

答案：A【脑疝-治疗】

解析：脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。（选A）当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术（脑室外引流术、内外减压术、脑脊液分流术），以降低颅内高压和抢救脑疝。脑疝者严禁腰椎穿刺大量引流脑脊液。（不选B）急性控制性过度通气可以降低血液内CO₂张力，降低脑血流量，可降低颅内压；施行人工冬眠物理降温可降低新陈代谢，减少脑组织耗氧量，可降低颅内压；高压氧治疗可以增加血氧含量，提高氧浓度，降低颅内压。三种方法都有助于降低颅内压，但疗效均不及快速静脉输注脱水剂。（不选CDE）

【图源：脑疝-治疗-药物治疗】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「脑疝」

▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

【延伸问答】 

脑疝患者需进行颅内压监测的适应证是？

答案：

【图源-脑疝-治疗-ICP监测】

>> 上期问答：根除幽门螺杆菌治疗后，不宜选用的复查是？

⬆️「延伸问题」栏目为 1 题问答：评论区参与回答，人人有奖：

精彩评论示例：XXXXXXXXXXX【脑疝-治疗】

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上周连续答题正确优胜者: dxy_618xhns9（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

MSA 是一种罕见的、进展迅速的散发性神经退行性疾病，美国和欧盟地区的患病率为 2-5/100000，其中 MSA-P（以帕金森症状为突出症状的 MSA）病例约占 70%^[1]。在中国，MSA 已纳入第一批罕见病目录，但目前缺乏流行病学数据。TALISMAN 研究将帮助更好地了解该疾病在参与研究的中心所在国家或区域的流行病学情况。

大多数患者被诊断为 MSA 时的年龄为 50-60 岁，出现症状后的平均生存期为 6-10 年 ^[2]。由于 MSA 很难确诊，一些患者在诊断方面通常需要经历一个漫长的过程。

在欧洲和美国，一些前瞻性自然史研究已探究了 MSA 的疾病进展 ^[3]，制定了统一的 MSA 评定量表（UMSARS），以此作为 MSA 疾病进展的替代测量方法，该量表被认为是 MSA 临床评估的金标准 ^[4]。目前，UMSARS 已经有多种语言版本，但 UMSARS 中文版尚未经过标准化方法进行验证，因此本研究将为中国参与到未来药物的全球同步研发打下基础。

目前，TALISMAN 研究已经在中国成功开启，第一个受试者的第一次访视（First Patient First Visit）也已于 6 月 25 日达成。在欧盟开展的 TALISMAN 研究将于 2022 年 9 月正式启动。

「由于 MSA 病情复杂、进展迅速且对药物反应不佳，因此 MSA 在疾病管理上面临着诸多挑战。目前现有的 MSA 治疗干预局限于对症治疗，这未能解决神经退行性进程的问题，患者药物治疗的获益有限、而且不持久。」20058N（TALISMAN）研究中国区牵头研究者、北京协和医院崔丽英教授表示，「 针对中国 MSA 患者开展的观察性、前瞻性、多中心的研究，将有助于加深我们对这一罕见病的了解，并帮助我们推进探索行之有效的临床治疗方案，期待未来可以最终帮助到患者延迟疾病临床进程，帮助他们以及看护者减轻负担，提升生活质量。」

灵北中国药物开发副总裁璞澜琳（Lone Bjerge Brandborg）表示：「灵北公司在脑部疾病领域有非常广阔和深厚的经验。创新是灵北实现研究转化、药物开发的核心。我们希望通过不懈努力，帮助中国患者恢复脑部健康，使每个人都能成为最好的自己，并与广大优秀的合作伙伴一同努力，为中国和全球患者不断带来健康和希望。」

[1] Krismer F, Wenning GK. Multiple system atrophy: insights into a rare and debilitating movement disorder. Nat Rev Neurol. Apr 2017;13(4):232-243. doi:10.1038/nrneurol.2017.26

[2] Petrovic IN, Ling H, Asi Y, et al. Multiple system atrophy-parkinsonism with slow progression and prolonged survival: a diagnostic catch. Mov Disord. Aug 2012;27(9):1186-90. doi:10.1002/mds.25115; Fanciulli A, Wenning GK. Multiple-system atrophy. N Engl J Med. Jan 15 2015;372(3):249-63. doi:10.1056/NEJMra1311488

[3] Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol. Jul 2015;14(7):710-9. doi:10.1016/s1474-4422(15)00058-7

[4] Wenning GK, Tison F, Seppi K, et al. Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS). Mov Disord. Dec 2004;19(12):1391-402. doi:10.1002/mds.20255

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【示例】：ABC（1. 一氧化碳中毒-诊断、2. 一氧化碳中毒-临床表现、3. 一氧化碳中毒-治疗）

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【今日问答】

重症一氧化碳中毒患者的最有效的治疗措施是？

A. 鼻导管间断低流量吸氧

B. 高压氧舱治疗

C. 鼻导管吸入纯氧

D. 持续低流量吸氧

E. 吸氧面罩吸氧                                                                                  

答案: B【一氧化碳中毒-治疗-氧疗】

解析：高压氧舱治疗可使病人在超大气压的条件下用 100% 氧气进行治疗，可使 COHb 半衰期缩短，能增加血液中物理溶解氧，提高总体氧含量促进氧释放和加速 CO 排出，可迅速纠正组织缺氧，缩短昏迷时间和病程，预防 CO 中毒引发的迟发性脑病（B 对）。而鼻导管间断低流量吸氧、吸入纯氧、鼻导管持续低流量吸氧、面罩吸氧都不能达到这种效果（ACDE 错）。

【图源：诊疗顾问-一氧化碳中毒-治疗-氧疗】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「一氧化碳中毒」

【延伸问答】 

一氧化碳中毒现场急救首先采取的是？

A. 吸氧

B. 建立静脉通道

C. 就地心肺复苏

D. 清洗皮肤

E. 撤离现场

答案：E【一氧化碳中毒-治疗-急救】

解析：一氧化碳中毒治疗，首先应立即终止CO吸入，即撤离现场，迅速将病人转移到空气新鲜处（E对），之后给予吸氧治疗（A错），必要时心肺复苏及建立静脉通道（BC错）。一氧化碳中毒的治疗方式不包括清洁皮肤（D错）。

【图源-一氧化碳中毒-治疗-急救】

下列不属于急性一氧化碳中度中毒表现的是？

A. 判断力降低

B. 腹痛

C. 运动失调

D. 视物模糊

E. 全身乏力

答案：B【一氧化碳中毒-诊断-临床表现】

解析：急性一氧化碳中度中毒时，病人出现胸闷、气短、呼吸困难幻觉、视物不清（D错）、判断力降低（A错）、运动失调（C错）、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇黏膜可呈樱桃红色。可出现四肢无力乏力等表现（E错）。

【图源：一氧化碳中毒-诊断-临床表现】<< 完整临床表现点击查看

女，36 岁，因急性一氧化碳中毒入院，治疗 l 周后症状消失出院。2 月后突然出现意识障碍。既往无高血压及脑血管病史。

最可能的诊断是？

A. 脑出血

B. 脑梗塞

C. 肝性脑病

D. 中毒迟发脑病

E. 中间综合征

答案：D【一氧化碳中毒-预后】【一氧化碳中毒迟发性脑病-定义】

解析：该患者一氧化碳中毒，经治疗症状已消失，2月后突发意识障碍，考虑诊断为中毒迟发脑病（D对）。无高血压、脑血管及肝病病史等既往病史，脑出血（A错）、脑梗塞（B错）及肝性脑病（C错）可能性较小。中间综合征为重型有机磷农药中毒所引起，主要表现为呼吸困难、呼吸频率加快等，与本题不符（E错）。

【图源：一氧化碳中毒-预后】

【图源：一氧化碳中毒迟发性脑病-定义】

【答案所在相关词条阅读】

一氧化碳中毒

一氧化碳中毒迟发性脑病

>> 上期问答：早期梅毒的首选治疗药物是？

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精彩评论示例：ABC（1. 一氧化碳中毒-诊断、2. 一氧化碳中毒-临床表现、3. 一氧化碳中毒-治疗）

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【示例】：ABC（1. 肝性脑病-诊断、2. 肝性脑病-临床表现、3. 肝性脑病-治疗）

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【今日问答】

为缓解肝性脑病患者躁动首选药物是?

A. 苯巴比妥

B. 地西泮

C. 水合氯醛

D. 异丙嗪

答案: D【肝性脑病-治疗-基本原则】

解析：当肝性脑病患者出现烦躁、抽搐时，禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪 (选 D)、氯苯那敏 (扑尔敏) 等抗组胺药，而地西泮属于长效苯二氮草类镇静剂（不选 B）；苯巴比妥属于长效巴比妥类故（不选 A）；水合氯醛是三氯乙醛的水合物，不易用于胃炎及溃疡患者，过量对心、肝、肾有损坏，久用可产生耐受和成瘾，戒断症状严重，应防止滥用（不选 C）。 

【图源：诊疗顾问-肝性脑病-治疗-基本原则】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「肝性脑病」

【延伸问答】 

肝性脑病的诱因不包括？ 

A. 消化道出血

B. 高钾性酸中毒

C. 便秘

D. 低血糖

E. 缺氧

答案：B【肝性脑病-基础知识-病因】

解析：消化道出血时细菌肠道内产氨增加，外源性氮负荷过度，诱发肝性脑病（不选A）。低钾性碱中毒、便秘、感染等内源性氮负荷过重也有诱发肝脑（选B，不选C）。缺氧可增强脑对毒性物质的敏感性发生肝脑（不选E）。低血糖时葡萄糖氧化磷酸化过程减弱，游离的氨增加，促进肝性脑病发生（不选D）。

【图源：诊疗顾问-肝性脑病-基础知识-病因】

对早期肝性脑病诊断价值最大的检查结果是？

A. 定向力障碍

B. 心理智能检查异常

C. 病理征阳性

D. 扑翼样震颤

E. 意识错乱   

答案：B【肝性脑病-基础知识-临床表现】

解析：肝性脑病临床分期0期（潜伏期）无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。因此心理智能检查异常对早期肝性脑病诊断价值最大。（选B）肝性脑病2期（昏迷前期）会出现定向力障碍，出现病理征阳性表现。（不选AC）肝性脑病1期（前驱期）可有扑翼样震颤。（不选D）肝性脑病3期（昏睡期）会出现昏睡，常有神志不清或幻觉。（不选E）

【图源：诊疗顾问-肝性脑病-基础知识-临床表现】

治疗肝性脑病时，为减少肠内毒素生成和吸收，应使用的药物是？ 

A. 精氨酸

B. 谷氨酸钾和谷氨酸钠

C. 乳果糖

D. L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸

E. 支链氨基酸

答案：C【肝性脑病-治疗】

解析：乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过渗透作用增加结肠内容量。因此可以防止便秘、降低肠内pH，从而减少肠道内的细菌产氨，同时酸性环境不利于氨的吸收，并促进血氨从肠道排除。（选C）精氨酸属于降氨药物，可以促进氨转换为尿素排出体外。（不选A）谷氨酸钾和谷氨酸钠的作用以降血氨为主。（不选B）L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸可促进体内氨的代谢。（不选D）支链氨基酸可竞争性抑制芳香族氨基酸，所以可以减少假性神经递质的产生。（不选E）

【图源：诊疗顾问-肝性脑病-治疗-减少肠道氨气产生的治疗】

【肝性脑病相关诊疗顾问词条免费看】

肝硬化合并肝性脑病

肝硬化

>> 上期问答：最支持感染性心内膜炎诊断的是？

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今天是世界渐冻人日，回想起 2018 年 3 月 14 日，当代最著名的物理学家之一——史蒂芬·霍金永远离开了我们，享年 76 岁。当年，笔者以为这和若干年前一样，又是一次误传，但随着越来越多国内外媒体相继报道，我知道，那一次，霍金先生是真的离开我们了。

霍金 21 岁时就被确诊为肌萎缩侧索硬化 (ALS)，他和 ALS 顽强对抗了数十年，可以说是世界上最著名的 ALS 患者。但更让霍金成为传奇的是，ALS 作为一种罕见的致死性神经系统变性疾病，多数患者在发病 3～5 年内死于呼吸衰竭。然而，霍金在诊断 ALS 后存活期却长达 55 年，其中的原因一直令广大神经科医生好奇不已。

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（图片来源于网络）

「渐冻人」，其实可以存活很久

有相当部分人怀疑霍金 ALS 的诊断，认为他可能并不是 ALS, 而是晚发型脊髓萎缩症（SMA IV 型）（其临床也表现为进行性肢体无力、萎缩），尤其是考虑到霍金确诊 ALS 在 1963 年，当时也没有条件做 SMA 的基因检测，这也是有可能的。

但是，要知道，作为霍金这样的国宝级科学家，一直是由国外顶级 ALS 专家进行诊治，而且结合他的发病过程，也是符合 ALS 发病过程，所以误诊的可能性很小。

那么为什么同样是 ALS，霍金的生存期就这么长呢？

实际上 ALS 的临床研究早已发现，ALS 的表型异质性较大，虽然教科书上写了患者的平均生存期是 3～5 年，但事实上，ALS 的存活率没有一般人想象的那么吓人。

根据北京大学第三医院樊东升教授团队对我国 ALS 患者的自然史研究发现：患者 5 年生存率是 49%，10 年生存率是 32%。

决定生存期的 4 个重要因素

决定 ALS 患者生存期的因素有很多，而其中最为重要的有 4 大因素：临床亚型、遗传因素、发病年龄、是否积极治疗。

首先，最可能起作用的是遗传因素。

ALS 的好发年龄是 55～75 岁，而霍金是在 21 岁发病的，属于少年型（juvenile onset) ALS，是 ALS 的罕见类型。

目前遗传学研究已发现 30 多种 ALS 相关的基因突变，多数少年型 ALS 与基因突变有关，而由于基因突变类型不同，少年型 ALS 的临床表型也非常不一样：

有些少年型 ALS 病情进展较快，患者生存期短（主要是由 FUS、SOD1 等基因突变引起）。而另外还有部分少年型 ALS 则相反，病情进展可以非常缓慢，生存期比较长（目前发现这类少年型 ALS 是由于 SETX、Alsin 和 SPG11 基因突变引起，多数有家族史，呈常染色体显性遗传或隐性遗传），甚至有病例报道患者可以存活 50 年。

此外，近年来遗传学研究还发现 ALS 除了致病基因，还存在一些疾病修饰基因，这些基因单独突变不足以致病，但却可以对 ALS 疾病的表型进行修饰，比如影响 ALS 发病年龄、疾病进展速度和生存期（比如 ANG、ATXN2 基因等）。

尽管霍金无 ALS 家族史，也没有做过基因检测的报告，但推测很可能是由于某种罕见的基因突变引起的相对良性的少年型 ALS，也可能存在某种修饰基因突变导致其病情进展缓慢。实际上，临床研究也发现，年轻起病的 ALS 患者预后通常也比老年患者好。

其次，积极规范的治疗。

尽管目前 ALS 尚无治愈药物，但规范治疗可以明显延长患者的生存期、改善患者的生活质量。

ALS 治疗强调的是早期治疗和综合治疗。目前已有美国 FDA 批准的利鲁唑和依达拉奉两种疾病修饰治疗药物可以延缓病情的进展，在疾病早期二者联合使用还可能在部分患者中发挥协同作用。

此外，在出现吞咽困难或喝水呛咳时应尽早做经皮胃造瘘，出现呼吸功能下降时应及早使用无创呼吸机治疗，都可以改善生存质量。

尽管无从获知霍金的用药情况，但在美国基本上所有 ALS 的患者都使用利鲁唑治疗，有理由相信他也使用了该药的治疗。

霍金在发病 10 多年后吞咽功能就逐渐丧失，尽管他没有做胃造瘘，但护理人员用特殊的方法将食物直接送到他的咽喉部，保证他能有充足的营养。

目前的研究证实高热卡饮食的 ALS 患者生存期更长，因此，对于吞咽功能障碍的 ALS 患者，进行鼻饲或行胃造瘘保证充足的营养、避免发生吸入性肺炎是很关键的。

由于多数的 ALS 患者都是由于呼吸肌受累死于呼吸衰竭，而霍金到了疾病晚期仍然不需要使用呼吸机治疗，证明他的呼吸肌没有明显受累，这也是他生存期特别长的原因之一。

再次，精心的康复锻炼和护理。

康复锻炼和护理对于改善 ALS 患者的生存质量也非常重要。持续的康复锻炼可以延缓肢体挛缩、避免发生关节无菌性炎症。精心的护理也能尽量减少肺炎等并发症的发生。

霍金是由专业护理人员 24 小时不间断进行护理的，正因如此，尽管他数次因肺炎并发呼吸衰竭，但由于发现及时，加上精心的治疗和护理，每次都很转危为安。

最后，积极乐观的心态。

相当部分的 ALS 患者在确诊后，都不能接受这个现实，有的到处寻找偏方，有的放弃治疗，有的把自己封闭在自己的世界里不再和外界交流，这种消极的心态必然会导致不良的预后。

反观过来，霍金在发病 7 年后就几乎完全瘫痪，需要整天与轮椅为伴，此后言语能力也逐渐丧失，发病 21 年后只能依靠计算机和语言合成器来说话，但即便是在这样的情况下，他仍然保持着对世界的好奇心，并没有让 ALS 剥夺他拥有幸福美满家庭和事业的成功。

正是在这样的条件下，霍金完成了惊世之作《时间简史：从大爆炸到黑洞》，和女儿露西一起为儿童撰写物理学书籍，在他喜欢的电视节目中客串演出，甚至还完成了「零重力」飞行体验。正是他的这种积极乐观的心态，让他能直面 ALS 的挑战。

带给更多「渐冻症」的启示

霍金一直是 ALS 患者的精神领袖，尽管他已经离我们而去，但他一生与疾病作斗争的同时，也为人类作出巨大的贡献。他用他的一生向所有 ALS 患者诠释了一个事实：

只要自己不放弃，ALS 并非不可战胜的，ALS 困住的只是身体，而你的思想永远在宇宙遨游！

而对于我们从事罕见病研究的神经科医生，也从霍金身上发现了我们工作的意义：尽管 ALS 目前尚无治愈的药物，但是通过指导患者进行积极规范的治疗、精心的护理和保持积极乐观的心态，可以改善 ALS 患者的生存质量，提高生存期，使他们在患病后仍然能够有意义地活着。

路漫漫其修远，吾辈仍需努力！

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编辑 |  陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn    

近日在临床遇到 1 个病例，引发了笔者关于临床中哪些药物可能会诱发癫痫的思考。本文汇总了 13 类常用药物中可能诱发癫痫的药物，希望引起临床医生重视。

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1、输「头孢」会诱发「癫痫」吗？

患者某次饮酒之后出现牙疼，随后于第 2 日前往住处附近的小诊所输液，共输  5 瓶头孢类药物（具体药物不详，当时未做皮试），随后第 5 天开始持续出现典型的癫痫失神样发作。既往否认癫痫病史，

后转入某三甲医院就诊，就诊期间做青霉素皮试显示阳性，后期具体用药不详。期间完善了脑电图，脑血管 DSA，头 CT + 头 MRI，腰穿及其他血生化实验室检测未见明显异常，但失神样发作频率及时间均呈现出增多趋势。

由此，我们需要考虑：

这例患者是否存在「药物相关性癫痫发作」的可能呢？哪些临床上常用的药物容易诱发癫痫发作呢？

2、什么是药物相关性癫痫？

在临床治疗中，患者由于用药不当而导致的癫痫样发作时有发生：
既往无癫痫病史也可能由于用药引发癫痫样发作；某些药物可能会增加原有癫痫的发作频率；或者在用药治疗过程中产生新的发作类型，我们把由这类药物引起的癫痫统称为药物相关性癫痫。
临床目前已知的能够诱发癫痫样发作的药物种类虽然繁多，但最为常见的 3 类是：精神、神经系统用药、抗感染药物（特别是能够通过血脑屏障的药物）以及麻醉和麻醉辅助用药。

表 1.  常见的可诱发癫痫样发作的药物

表 2. 常见的可诱发癫痫样发作的药物（续）

2、如何防治药物相关性癫痫发作？

对于一旦确诊为药物诱发的癫痫样发作，一般的处理准则是及时停止输入可能诱发癫痫样发作的药物，若患者癫痫样发作在停药后仍持续出现，行常规抗癫痫治疗。
在预防药物所致癫痫样发作方面，笔者认为应该做到以下几点：
1）长期使用精神药物、抗癫痫药的患者不可突然停药，停药的原则是逐渐减至最小有效维持量。
精神类药物引起的癫痫症状主要以大发作为主，常见的诱发因素包括加药过快, 剂量偏高, 由于精神类药物诱发的癫痫发作准确时间难以预计, 一般多发生于用药早期。

2）对于抗癫痫药而言，在应用的时候一定要注意其与联合应用的药物可能诱发癫痫的可能性，必要时检测血药浓度，防止药物浓度过高。

3）抗菌药物，特别是 β 内酰胺类和喹诺酮类等引起癫痫的病例占有较大的比重，使用此类药时应谨慎。
由于头孢类药物在肾功能不全者排泄减慢，药物蓄积，通过血脑屏障对脑实质造成损害从而诱发癫痫的发作。因此对有中枢神经系统疾病者应慎用或小剂量使用，或根据患者残肾功能及透析情况调整用药, 在达到血药浓度后及时减量。
β  内酰胺类药物和青霉素类药物诱发癫痫发作主要常见于超说明剂量的应用，对于这两种药物要严禁超说明书的大剂量药物应用。
喹诺酮类引起药物性癫痫的具体机制不明，但研究显示癫痫发作多见于首次给药后 10 分钟至 6 天。有癫痫史、肾功能、肝功能不全患者应加强监测。

4）有严重颅脑外伤史、脑器质性疾病、有癫痫发作史的患者，应慎用易诱发癫痫的药物。

5）对于肾功能损伤或者肝功能异常的患者，应注意由于药物消除途径异常引起的血药浓度升高，导致癫痫发作，在剂量上应适当减量。

6）对于过敏性体质的患者，或者既往存在多种药物迟发性过敏反应的患者，慎重给药，特别是对于青霉素具有迟发性过敏的患者。

7）麻醉药物诱发的癫痫样症状发作主要见于神经系统发育尚不完善的儿童。常见的诱发药物为氯胺酮。
为避免或减少药源性癫痫发作，在临床工作中，要做到合理用药，避免骤增、骤减药物，注意药物相互作用，用药期间，严密观察，及时发现，尽早处理。

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癫痫合并偏头痛

癫痫合并焦虑

颅脑创伤后癫痫

排版 | 时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考资料：

[1] Moshé S L, Perucca E, Ryvlin P, et al. Epilepsy: new advances[J]. The Lancet, 2015, 385(9971): 884-898.

[2]Kovac S, Walker MC. Recent advances in epilepsy[J]. J Neurol,2014,261(4):837-841.

[3] 郭文献. 药源性癫痫发作 33 例分析 [J]. 中国医院药学杂志, 2006, 26(4):502-502.

[4] 马建丽, 任红业, 梁树立. 药物诱发癫痫样发作 148 例文献回顾性分析 [C]// 药物性损害与安全用药学术会议. 2009:252-255.

[5] 史丽敏, 余俊先. 药物相关性癫痫的发作机制分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011, 11(1):65-67.

[6] 刘逢山. 可致药源性癫痫的药物分析 [J]. 医学综述, 2009, 15(12):1856-1858.                        

随着炎炎夏日到来，气温和湿度增加，各种蚊虫纷沓而出，许多皮肤病也逐渐进入了高发季。本文简单总结了夏季好发的几种常见皮肤病。

手足口病

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手足口病是由肠道病毒（enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5 岁以下儿童多发。
临床表现：皮疹好发于指/趾背面或侧缘，初为紫红色斑丘疹，中央可出现白色水疱。口周、臀部也可出现丘疹、水疱，甚至全身泛发，伴有口腔溃疡。
少数患儿有发热，极少数可出现系统并发症而病情危重。

图 1. 常见手足口病皮损

治疗原则：以隔离、观察和对症处理为主。注意隔离，避免交叉感染。

足癣

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足癣是指由皮肤癣菌（dermatophytes）引起的足部浅表真菌感染。
临床表现：主要累及趾间、足跖及侧缘，皮损可蔓延至足背及踝部。
根据皮损形态，足癣一般分为水疱型、间擦糜烂型、鳞屑角化型等，临床不同阶段几种类型可以同时存在。

1）水疱型：通常见于足跖中部或趾间皮肤。以成群或散在分布的小水疱为主，疱壁厚，疱液清；水疱干燥吸收后发生脱屑。初期常有明显瘙痒或刺痛感。

2）间擦糜烂型：趾间糜烂、浸渍发白。除去表面浸渍发白部分，下方可见红色糜烂面，有时伴少量渗液。瘙痒感明显。夏季多发。

3）鳞屑角化型：皮损多累及足跖，大片表皮增厚、粗糙、干燥脱屑，自觉症状轻微。

治疗原则：足癣的治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发。外用药、口服药或二者联合方案均可选用。

鳞屑角化型足癣，常用的外用药物局部渗透性不佳，治疗较其他类型更困难。如果没有系统用药禁忌症，建议联合口服抗真菌药物治疗。

蜱虫叮咬（莱姆病）

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莱姆病是一种蜱媒细菌感染性疾病，是螺旋体属伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）感染的结果。由硬蜱传播。
临床表现：与莱姆病相关的典型皮疹称为游走性红斑。呈靶型损害，局部红斑从被叮部位向周围扩散开来（图 2）。
大约一半的神经莱姆病患者报告没有皮疹，可能是因为原发感染发生在不可触及的部位或发际线以下。
皮损通常在被叮后 7～10 天出现，通常会自发消退。

图 2. 游走性红斑：与疏螺旋体病相关的典型皮疹
在接触蜱后 4～6 周，大约 5% 的未治疗的游走性红斑患者会发展成神经莱姆病，其中超过 95% 的患者在感染后 6 个月内出现神经莱姆病的症状。
治疗原则：大多数神经莱姆病例在 3～6 个月内无需治疗即可痊愈。抗生素有助于加速清除细菌和阻止感染进一步发展，且能迅速改善病人的症状，尤其是疼痛。

多形日光疹

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多形日光疹是最常见的一种光照性皮肤病。
临床表现：在前胸「V」区、手背、上肢伸侧及妇女小腿等暴露部位出现丘疹、水疱、斑块或苔藓化的皮疹，自觉瘙痒。
日光照射后数小时或数天出现皮疹，停止照射后 1 周左右皮疹可完全消退不留瘢痕。病情反复发作，部分患者的皮疹最后可自然消失。

图 3. 多形性日光疹：右前臂伸侧粉红色丘疹和斑块  [1] 

治疗原则：轻型多形日光疹仅需限制光暴露时间，使用遮光衣物以及遮光剂；不能起效时，局部使用糖皮质激素软膏；再无效时则可短期使用抗组胺药物。
较严重的患者可考虑局部治疗、系统治疗、硬化治疗及光疗。

水痘

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水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的儿童常见传染病。
临床表现：水痘皮肤损害最初出现在面部和躯干，开始为红色斑疹，并扩散至身体其余部分。
在 12-14 天内进展为丘疹、水疱、脓疱，最后结痂。典型表现是同一时期可同时出现四种不同形态的皮疹。口咽部可出现一些病变。患者通常主诉强烈瘙痒。
除皮损外临床常见表现：1-2 天前出现皮肤表现的低热，腹痛、头痛、厌食、咳嗽和鼻炎、咽喉痛等。

图 4. 水痘

治疗原则：治疗方法包括支持措施、抗病毒治疗、水痘带状疱疹免疫球蛋白 (VZIG) 给药和继发性细菌感染的管理。隔离水痘患者，因为该病传染性强，可发生空气传播。

丘疹性荨麻疹

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丘疹性荨麻疹是一种夏季常见的疾病。
临床表现：表现为对蚊子、跳蚤、臭虫和其他昆虫的叮咬产生过敏反应而引起慢性或反复性丘疹。单个丘疹可能围绕着「红色风团」，且其顶端显示有小水疱 。

图 5. 颈部和左上胸部多发性红色丘疹  [2] 

图  6.  上肢风团样丘疹和斑块  [2]
治疗原则：丘疹性荨麻疹的治疗为保守性治疗。
可局部使用温和的类固醇和全身使用抗组胺药物来缓解瘙痒。在某些情况下，丘疹性荨麻疹可能严重到需要全身短期使用皮质类固醇激素。
请注意，当患者在室外使用驱蚊剂，或当患者正在治疗丘疹性荨麻疹时，有必要对室内宠物身上的跳蚤和蜱虫进行控制。

光线性唇炎

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长期紫外线暴露引发。
临床表现：临床表现多样，常见体征包括唇红苍白、脱屑、慢性糜烂和溃疡、白色斑块、唇红缘与皮肤之间界限模糊，唇红萎缩，红斑等。触诊病损表面可有砂纸样感觉。
光化性唇炎的唇红角化斑块可增厚、硬化、结节化，甚至快速生长，最终形成一个或多个溃疡，引起出血和疼痛，出现此类症状时往往提示病损有癌变趋势.

图 7. 光化性痒疹：唇炎  [1]

治疗原则：消除患者所处环境中的致病刺激物，是治疗刺激性唇炎的主要方式。外用皮质类固醇有助于减轻炎症和瘙痒。

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策划：圆脸大侠，瓜叽呀

编辑：瓜叽呀

题图：站酷海洛 

投稿：drugs@dxy.cn

参考文献：

[1] Nahhas AF, Oberlin DM, Braunberger TL,et al. Recent Developments in the Diagnosis and Management of Photosensitive Disorders. Am J Clin Dermatol, 2018, 19(5):707-731.

[2] Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Pruritic erythematous papules in a previously well teenager. Paediatr Child Health, 2018, 23(2):119-121.                        

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【今日问答】

重症肌无力患者应避免使用的药物是?

A. 万古霉素

B. 盐酸小檗碱

C. 头孢噻肟

D. 青霉素

E. 免疫球蛋白 G

答案: A

解析：重症肌无力患者治疗时应当避免使用氨基糖苷类药物（如链霉素、卡那霉素）、万古霉素、新霉素、多黏菌素和苯妥英钠等抑制神经兴奋传递的药物。（选 A）盐酸小檗碱、头孢噻肟、青霉素都可以使用。（不选 B、C、D）外源性 IgG 可以干扰 AChR 抗体与 AChR 的结合从而保护 AChR 不被受体阻断，可缓解病情。（不选 E）

【图源：诊疗顾问-重症肌无力】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「重症肌无力」

【延伸问答】

不支持重症肌无力诊断的临床依据是？

A. 运动后四肢易疲劳

B. 波动性眼睑下垂和复视

C. 四肢肌无力晨轻暮重

D. 低频电刺激电位衰减＞10%

E. 疲劳试验休息后症状无改善

答案：E

解析：疲劳试验是诊断重症肌无力的重要辅助措施，其过程是使受累肌肉重复活动后、症状明显加重，如连续做举臂、眨眼、咀嚼等无力症状不断加重，休息后肌力又恢复为阳性。故休息后肌力不恢复、不是其诊断依据。（选 E）重症肌无力的诊断主要根据临床患者的特点，如部分或全身性骨骼肌易疲劳，波动性肌无力症状，活动后加重、休息后减轻及晨轻暮重，体检无其他神经系统体征。（不选 A、B、C）低频重复电刺激波幅递减，微小终板电位降低及单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞。（不选 D）

>>详细临床特征、药理学检查、电生理学特征等诊断标准点击「诊疗顾问-重症肌无力」

重症肌无力眼肌型的临床表现是？

A. 眼裂正常，瞳孔扩大，直接对光反射迟钝

B. 眼裂扩大，瞳孔缩小，直接对光反射正常

C. 眼裂变小，瞳孔缩小，直接对光反射正常

D. 眼裂变小，瞳孔正常，直接对光反射正常

E. 眼裂变小，瞳孔扩大，直接对光反射消失

答案：D

解析：重症肌无力眼肌型病变仅限于眼外肌，所以瞳孔大小和直接对光反射正常。（选D）

>>详细临床分型内容点击「诊疗顾问-重症肌无力」

男，60 岁。进行性肌无力 1 月，诊断为重症肌无力。治疗过程中出现呼吸困难、多汗、流涎、瞳孔缩小，可能的原因是?

A. 胆碱能系统亢进

B. 肾上腺素能系统抑制

C. 胆碱能系统抑制

D. 肾上腺素能系统亢进

E. 5-HT 系统亢进

答案：A

解析：重症肌无力是一种神经-肌肉传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要由于神经-肌肉接头突触后模上ACHR受损引起，临床上应用胆碱酯酶抑制剂通过抑制胆碱酯酶，减少ACh的水解，改善神经-肌肉接头间的传递，增加肌力。本例患者老年男性，已确诊为重症肌无力，治疗过程中出现呼吸困难、多汗、流涎、瞳孔缩小等毒蕈碱样反应，为胆碱能系统亢进表现。（选A，不选C）肾上腺系统激动α1受体，出现扩瞳、分泌少量黏稠唾液。（不选B、D）5-HT系统亢进也可以引起出汗等，但是瞳孔表现为散大。（不选E）

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>> 上期问答：癫痫持续状态首选的治疗药物是?

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【今日问答】

癫痫持续状态首选的治疗药物是?

A. 苯妥英钠

B. 地西泮

C. 水合氯醚

D. 异戊巴比妥

E. 苯巴比妥钠

答案: B

解析：地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。（选 B）苯妥英钠主要用于 GTCS，对单纯及复杂部分性发作、局灶性发作继发 GTCS 也有效。（不选 A）水合氯醛是催眠药和抗惊厥药，用于失眠烦躁不安和惊厥。（不选 C）异戊巴比妥、苯巴比妥钠是镇静催眠药，临床主要用于治疗癫痫大发作及癫痫持续状态，但不作为首选。（不选 DE）    

【图源：诊疗顾问-惊厥性癫痫持续状态】

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「癫痫」

【延伸问答】

治疗成人癫痫部分发作的首选药物是？

A. 乙琥胺

B. 硫酸镁

C. 苯巴比妥

D. 扑米酮

E. 苯妥英钠

答案：E

解析：治疗成人癫痫部分发作的首选药物是卡马西平和苯妥英钠。（选E）乙琥胺是治疗小儿失神发作的首选药物。（不选A）硫酸镁静脉滴注主要用于缓解子痫、破伤风等。（不选B）苯巴比妥主要用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态。（不选C）扑米酮仅用于其他药物无效的癫痫发作。（不选D）

【图源：诊疗顾问-癫痫】

癫痫患者服用抗癫痫药最切忌？

A. 用药剂量太小

B. 同时合用两种药

C. 只在夜间服

D. 药物价格太高

E. 突然停药

答案：E

解析：治疗终止：全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作，在完全控制4~5年后，失神发作在完全控制1年后，可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长，剂量越大，用药越多，停药越需减慢。复杂部分性发作很少能完全控制，即使有之，也需长期维持一定剂量。突然停药可诱发癫痫持续状态，可有生命危险，后果严重。（选E）用药剂量太小可能疗效不佳，但后果不会太严重。（不选A）合理的联合用药有利于患者病情。（不选B）倡导较大剂量于睡前服用减少白天的镇静作用，但还应配合白天小剂量服药，提高有效血药浓度持续时间，而不是只在夜间服药，但后果不严重。（不选C）药物价格高只会给患者带来经济压力。（不选D）

【图源：诊疗顾问-癫痫】

控制癫痫患者再抽搐，可选用的药物不包括?

A. 吗啡

B. 地西泮

C. 苯妥英钠

D. 苯巴比妥

E. 劳拉西泮

答案：A

解析：吗啡有强大的镇痛、镇静作用，但抑制呼吸，不能用于癫痫发作。（选A）苯二氮卓类药物（地西泮、劳拉西泮）、苯巴比妥、苯妥英钠均为控制癫痫抽搐的常用药物。（不选BCDE）

>> 上期问答：诊断慢性阻塞性肺疾病的必要条件是?

【癫痫相关疾病延伸阅读--限时免费】

癫痫合并偏头痛                                                                  

癫痫（妊娠期）

特发性全面性癫痫

癫痫合并焦虑

癫痫合并睡眠障碍

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妊娠期和产后女性的头痛可能是原发性头痛（偏头痛、紧张型或丛集性头痛）的复发，或者是由继发性头痛引起。继发性头痛可能是由于原有疾病的恶化、原发性中枢神经系统相关问题的最初表现或妊娠和产后特有的神经系统问题引起的。

全世界有 30 亿人患有反复发作的头痛。虽然紧张型头痛更为常见，但与偏头痛相关的缺陷更为严重，并被 2019 年全球疾病负担研究列为 50 岁以下女性缺陷的主要原因。由于偏头痛对女性（1:5）的影响多于男性（1:16），并且在育龄期间的患病率达到高峰，因此需要治疗的偏头痛在妊娠期和哺乳期的人群中很常见。有效和安全的管理偏头痛无论是对准备怀孕的女性还是妊娠期或哺乳期女性都十分重要。

为给妊娠期和产后原发性和继发性头痛的评估和治疗提供最新的循证建议，美国妇产科医师学会（ACOG）于 2022 年 5 月发布了最新的《妊娠期和产后头痛》指南。指南制定时对截至 2022 年 2 月的相关文献进行了总结分析。指南的建议按强度和证据质量进行了分类。当由于证据不足或不存在而无法提出正式建议时，给予了未分级的良好实践点。

>>点击阅读《2022 ACOG临床实践指南：妊娠期和产后头痛（No.3）》

指南的目标人群是有原发性或继发性头痛病史或正在经历原发性或新发继发性头痛的孕妇和产后患者。

本指南主要包括三大方面内容：

(1) 对怀孕或准备怀孕、产后或哺乳期女性原发性头痛的预防干预措施的建议；

(2) 在妊娠期出现原发性和继发性头痛的症状性患者的评估；

(3) 妊娠期和哺乳期原发性和继发性头痛的治疗方案。

1、如何预防原发性头痛

ACOG 建议产科医生审查患者用于预防头痛的药物，并考虑继续、减少、改变或停止这些药物，因为妊娠期间头痛症状可能会减轻。（强烈推荐，极低质量的证据）

2、原发性和继发性头痛的评估

在孕前评估和初次产检时筛查患者的偏头痛病史，包括症状、发生频率、用药史和干预史。（良好的实践点）

ACOG 建议通过仔细询问病史、体格检查和其他适当的检查（包括影像学检查和有指征时的脊髓液检查）来评估继发性头痛。（强烈推荐，低质量证据）

需要立即引起注意的继发性头痛的特征包括「霹雳样」头痛、快速发作、高血压、视觉变化、神经功能缺损或意识改变、呕吐和发热。（良好的实践点）

ACOG 建议使用限制钆剂使用的磁共振技术对妊娠期头痛进行评估，从而保证脑或血管成像。（有条件的建议，低质量证据）

在出现先兆子痫和头痛的情况下，如果伴有意识水平改变、呕吐或发热，重要的是要考虑其他继发性病因（即可逆性脑血管收缩综合征 [RCVS]、后部可逆性脑病综合征 [PRES]、感染）。（良好的实践点）

ACOG 建议在 区域麻醉后 24～48 小时出现的伴有典型的枕额疼痛和姿势特征的继发性头痛应咨询麻醉科。（强烈推荐，低质量证据）

3、原发性和继发性头痛的治疗选择

1 妊娠期

由于对胎儿存在不利的风险，ACOG 建议在妊娠期使用 非甾体抗炎药（NSAID）治疗顽固性偏头痛仅限于 妊娠中期。（有条件的推荐，低质量的证据）

ACOG 推荐 对乙酰氨基酚 1000 mg 口服作为急性偏头痛的初期治疗。（强烈推荐，非常低质量的证据）

ACOG 建议使用对乙酰氨基酚联合咖啡因来治疗妊娠期偏头痛，但需要注意当咖啡因的每日剂量超过 200 毫克时可能对胎儿产生影响。（有条件的建议，非常低质量的证据）

ACOG 建议在妊娠期间不要使用含有布他比妥的复合制剂，因为没有补充的镇痛药以及药物过度使用后的头痛和成瘾相关风险。（强烈推荐，中等质量证据）

ACOG 推荐 单独使用甲氧氯普胺 10 毫克（静脉内或肠内），或与苯海拉明 25 毫克（静脉内或肠内）联合使用，用于治疗妊娠期持续性头痛。（强烈推荐，中等质量的证据）

ACOG 建议不要使用含有麦角生物碱的产品来治疗妊娠期偏头痛。（强烈推荐，中等质量证据）

ACOG 建议不要使用含有阿片类麻醉剂（可待因、氢可酮、羟考酮、氢吗啡酮）的药物来治疗妊娠期偏头痛。（强烈推荐，中等质量证据）

ACOG 建议谨慎使用泼尼松龙、静脉注射镁或舒马曲坦作为妊娠期持续性头痛的二线治疗。（有条件的建议，非常低质量的证据）

ACOG 推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAID）（除外标准剂量阿司匹林）、咖啡因和甲氧氯普胺治疗哺乳期患者的偏头痛。（强烈推荐，低质量证据）

2 哺乳期

ACOG 建议哺乳期患者 可以使用曲坦类药物，但建议在使用后的特定时间范围内避免母乳喂养。（有条件的推荐，非常低质量的证据）

ACOG 建议不要在哺乳期使用含有布他比妥的复合制剂，因为没有补充的镇痛药以及药物过度使用后的头痛和成瘾相关风险。（强烈推荐，中等质量证据）

ACOG 建议不要使用含有阿片类药物（可待因、氢可酮、羟考酮、氢吗啡酮）的药物治疗哺乳期患者的头痛。（强烈推荐，中等质量证据）

ACOG 建议不要使用麦角生物碱来治疗哺乳期妇女的偏头痛。（强烈推荐，低质量证据）

3 其他原因引起的头痛

ACOG 建议对因先兆子痫而出现持续性头痛并伴有严重特征的女性进行硫酸镁治疗、控制血压和分娩。（强烈推荐，高质量证据）

ACOG 建议因硬膜穿刺而意外导致的头痛患者接受硬膜外血补丁（epidural blood patch）治疗。（有条件的建议，低质量的证据）

ACOG 建议及时使用调整剂量的低分子肝素治疗中心静脉窦血栓形成（CVST），以预防长期严重的后遗症。（有条件的建议，中等质量的证据）

>>点击阅读《2022 ACOG临床实践指南：妊娠期和产后头痛（No.3）》

作者：欧阳振波

策划：dongdong

插图：作者

题图：站酷海洛

投稿：zhaochen@dxy.cn

参考文献

Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3. Obstet Gynecol,2022,139(5):944-972.

是依据医院的综合口碑、专家数量？

还是它的硬件设备设施、软件服务态度？

又或者跨专业合作能力？

生病在所难免，作为医生遇到自己不熟悉的科室领域时，也会像普通患者家属一样手忙脚乱和恐慌，当意外降临时，如何快速找到适合的治疗医院和诊疗方式？

我们准备了一份调查问卷，请同行医生们一起来推荐 —— 什么病去哪里看？

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当然，在参与调研之余，你还有机会获得以下奖品：

>> 点击阅读《血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识》

头晕/眩晕是门诊诊疗过程中最常见的主诉之一，其中后循环脑梗死是头晕/眩晕最严重的病因之一。

其归属于血管源性头晕/眩晕的范畴，即由血管病变引起的头晕或眩晕症状。最常见于由后循环供血的小脑或脑干卒中，少数为前循环供血的前庭皮层区病变。

然而，上述部位卒中所致的头晕、恶心呕吐等症状一般缺乏特异性，缺少神经系统症状与定位体征，极易误诊、漏诊。

- 病因与机制 -

血管源性头晕/眩晕，最主要的前庭综合征类型有 2 个：急性前庭综合征（AVS）和发作性前庭综合征（EVS）。

1. 表现为 AVS 的血管源性头晕/眩晕常见病因包括：后循环梗死与小脑出血，少见病因则包括外伤性颅内出血、蛛网膜下腔出血及椎动脉夹层。

2. 表现为 EVS 的血管源性头晕/眩晕病因：以后循环 TIA 最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。

- 诊断流程 -

血管源性头晕/眩晕诊断，主要根据病史明确前庭症状与综合征类型，结合支持中枢性病变的神经系统症状与体征，选择适合的影像学检查确认责任病灶或血管，并综合评估病因机制。

EVS：发作性前庭综合征；AVS：急性前庭综合征；BPPV：良性阵发性位置性眩晕；MD：梅尼埃病；VM：前庭性偏头痛；TIA：短暂性脑缺血发作

- 不同病变部位临床特征 -

血管源性头晕/眩晕，通常伴随神经系统功能缺损症状与体征，包括：意识障碍、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫痪或感觉障碍等。根据起病形式、症状及定位体征可快速定位诊断。

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策划 | 王禾

题图 | 站酷海洛

参考文献：

[1]  中国医药教育协会眩晕专业委员会. 血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2020,27(4):253-260.

[2] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

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5 月 31 日，天气晴：

随着工作时间的增长，我常常发现不少患者漏诊、误诊，其根本原因大多是体检的基本功不扎实。

这些错误不再仅是小医生会犯，那些有名气的专家也会犯。让我印象深刻的是这个病例：

患者男，45 岁，农民，既往患二尖瓣狭窄，数年前到省城医院做了换瓣手术，术后一直在打长效青霉素。近 2～3 月，患者却疏忽了这件事，未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊，当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药，症状改善不明显。但患者一直不肯住院，只在门诊治疗。

某日门诊，住院医生发现患者的手指甲床有些异常，有些细小的出血点，了解大致病情后，再仔细查体发现足底也有多个出血点，她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

（图片来源：用药助手 App 诊疗顾问-感染性心内膜炎）

这时患者病情才引起重视，立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力，因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷，甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸，最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后，我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎，查体时注意患者的体征，比如是否有 Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osier 结节，但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

>> 免费查看 「体征-Osier 小结」内容

（图片来源：用药助手 App 诊疗顾问-体征-Osier 小结）

现在在带实习生，即使已经轮转过心内科的同学，问他们心脏的听诊，也没有几人能答全，甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。

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5 月 25 日是「世界防中风日」。中风，又称为脑卒中，现已成为我国国民死亡的第一位病因，且是单病种致残最高的疾病。在我国，每 12 秒就有 1 位新发卒中患者。

脑卒中作为一种可防可治的疾病，对于脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，从而降低脑卒中的疾病负担。

目前脑卒中高危人群筛查使用的是「8 + 2」项脑卒中危险因素，具体包括：高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖、有脑卒中家族史  8 项危险因素；以及个人脑卒中病史、TIA 病史  2 项既往史。

1、高血压

1）诊断标准

在未使用抗高血压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥ 90 mmHg。

对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于 140/90 mmHg，也应诊断为高血压；而 SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP ＜ 90 mmHg 定义为 单纯性收缩期高血压。

诊室外血压具有重复性，在家自测血压 ≥ 135/85 mmHg，24 h 动态血压 ≥ 130/80 mmHg，即可诊断为高血压。

2）干预措施

非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

对于 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 且平均收缩压 ≥ 130 mmHg 或平均舒张压 ≥ 80 mmHg 的人群，10 年心血管疾病风险 ＜ 10% 且平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或平均舒张压 ≥ 90 mmHg 的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。

若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用。需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行 个体化治疗。

3）干预目标

普遍高血压患者应将血压降至 < 140/90 mmHg，对于确诊原发性高血压且 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群、伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群、合并 2 型糖尿病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为 130/80 mmHg 以下。

2、糖代谢异常

1）诊断标准

典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测 ≥ 11.1 mmol/L，或空腹血糖检测 ≥ 7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。

2）干预措施

包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始口服降糖药或胰岛素治疗。

糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。

糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（＞ 5.6 mmol/L）患者应使用苯氧酸类药物。

3）干预目标

推荐控制目标为空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖 ＜ 10.0 mmol/L。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 ＜ 7.0%。

在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbA1c 控制目标 ＜ 6.5%；

对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbA1c 目标 ＜ 8.0%。

3、血脂异常

1）诊断标准

表 1. 中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准

2）干预措施

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。

药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

3）干预目标

已诊断 ASCVD 者直接列为 极高危人群；符合如下条件之一者直接列为 高危人群：

① LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）；② LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dL）～ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。

不具备以上情况的个体，按照 LDL-C 或 TC 水平、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数，将 ASCVD 10 年发病平均危险按 ＜ 5%，5%～9% 和 ≥ 10% 分别定义为 低危、中危和高危。

对于 ASCVD 极高危者，他汀治疗 LDL-C 目标值应 ＜ 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%；高危者 LDL-C 目标值应 ＜ 2.6 mmol/L 或降低 50%；中危和低危者 LDL-C 目标值应 ＜ 3.4 mmol/L。

4、房颤或瓣膜性心脏病

1）瓣膜性心房颤动患者

包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗；生物瓣置换术后 3 个月内、二尖瓣修复术后 3 个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗。

2）根据 CHA2DS2-VASc 评分：

表 2. CHADS2 评分和 CHADS2-VASC 评分

①  对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ≥ 2 分、女性 ≥ 3 分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班等）或华法林（INR 2.0～3.0）。

②  对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 1 分、女性 ＝ 2 分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根体化原则确定。

③ 对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 ＝ 0 分、女性 ＝ 1 分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

3）心房颤动（CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率 ＜ 15 mL/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

4）有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

5、吸烟

吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。

动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。

6、饮酒

饮酒者尽可能减少饮酒量或戒酒。

男性每日饮酒的酒精含量不超过 25 g，女性不超过 12.5 g。

7、缺乏锻炼

个体化选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。健康成年人从事有氧运动，每周 3～4 次，每次持续约 40 分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

对于日常工作以静坐为主的人群，每静坐 1 小时站起活动 2～3 分钟。

8、超重与肥胖

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

9、既往脑卒中、TIA 病史

在上述危险因素控制基础上，对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，建议口服抗血小板药物预防脑卒中复发。

阿司匹林 50～325 mg/d，或氯吡格雷 75 mg/d 为首选药物；阿司匹林 25 mg + 缓释型双密达莫 200 mg，2 次/d 或西洛他唑 100 mg，2 次/天可作为替代。

【本文参考指南推荐阅读】

>>点击阅读《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》

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策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛

参考资料：

1.《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》

2.《中国脑血管病一级预防指南 2019》

3.《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》

【今日问答】

女，40 岁。颞侧搏动样头痛，伴恶心、呕吐、怕光，持续 1-2 天。发作前有视物变形和亮点。有头痛发作史 20 年。查体无异常。头痛发作时口服药物治疗不宜选择  ？

A. 吲哚美辛

B. 尼莫地平

C. 麦角胺咖啡因

D. 英明格

E. 甲灭酸    

答案：B

解析：

该患者为伴典型先兆的偏头痛性头痛。偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。该患者有先兆期疼痛表现（最常见的是视觉先兆，闪光暗点等），头痛期表现：一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，常伴有恶心、呕吐、畏光等症状. 尼莫地平能够通过血脑屏障，扩张脑血管，常用于脑缺血的患者，会加重偏头痛（B 为正确选项）。吲哚美辛、麦角胺咖啡因、英明格、甲灭酸均为偏头痛发作期的治疗药物（ACDE 错）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

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【延伸问答】

下列药物中可用于预防偏头痛发作的是？

A. 麦角氨咖啡因

B. 地西泮

C. 甲灭酸

D. 普萘洛尔

E. 舒马曲普坦

答案：D

解析：偏头痛的药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。预防性治疗药物包括β肾上腺素能受体阻滞剂（如普萘洛尔）、钙离子拮抗剂、抗癫痫药、抗抑郁药和以苯噻啶为代表的5-HT受体拮抗剂。（选D）麦角胺咖啡因无预防发作的作用，发作时短期使用、减轻症状。（不选A）地西泮不用于偏头痛预防发作治疗。（不选B）甲灭酸为口服抗炎药，与偏头痛治疗无关。（不选C）成人偏头痛急性发作治疗可选用舒马曲普坦。（不选E） 

先兆偏头痛的先兆特点是？

A. 持续时间 5～60 为分钟

B. 多表现为偏侧运动障碍

C. 视觉先兆多为偏盲

D. 必须在头痛前发生而非与头痛同时发生

E. 感觉先兆多为双侧麻木

答案：A

解析：先兆偏头痛的先兆特点：发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等；常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。其次为感觉先兆，感觉症状多呈面一手区域分布。言语和运动先兆少见。先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟。不同先兆可以接连出现。（选A，不选C、E）头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见头面部水肿、颞动脉突出等。（不选B、D）

原发性三叉神经痛首选的药物是？

A. 托吡酯

B. 卡马西平

C. 乙琥胺

D. 左乙拉西坦

E. 氯硝西泮

答案：B

解析：三叉神经痛是原发性三叉神经痛的简称，表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。临床首选药物治疗，卡马西平有效率高，常作为首选。（选B）托吡酯为抗癫痫药，也可以用于预防偏头痛的发作，但不是首选。（不选A）乙琥胺用于治疗癫痫失神发作的治疗。（不选C）左乙拉西坦用于治疗婴儿重症肌阵挛性癫痫。（不选D）氯硝西泮是肌阵挛-失张力发作性癫痫的首选药物。（不选E）

>> 上期问答：肺腺癌胸膜转移患者的首选治疗是？

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１、无症状颅外段颈动脉狭窄   

1）无症状颈动脉狭窄患者应该给予阿司匹林和他汀类药物治疗。患者也应该筛查其他脑卒中可干预的危险因素，同时应该开始合适的药物治疗和生活方式干预。

2）进行 颈动脉内膜剥脱（CEA）治疗的患者，推荐在围手术期和术后使用阿司匹林治疗，除非有使用禁忌。

3）如果围手术期卒中、心梗和死亡风险低（＜ 3%），对狭窄 ＞ 70% 的无症状颈动脉狭窄患者采用 CEA 是合理的。然而，CEA 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

4）对于动脉粥样硬化性狭窄 ＞ 50% 的患者，每年在有资质的中心进行多普勒检查，评估疾病进展和好转，以及对治疗干预的反应是合理的。

5）可以考虑对经过选择的无症状颈动脉狭窄患者（DSA ≥ 60%，超声 ≥ 70%）进行预防性 颈动脉支架（CAS）。但是 CAS 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

6）对于有 CEA 或 CAS 高并发症发生风险的无症状患者，血运重建治疗和单纯药物治疗的疗效对比尚不明确。

7）不推荐对低危人群筛查无症状颈动脉狭窄。

2、症状性颅外颈动脉狭窄   

1）如果围手术期致死和致残的风险小于 6%，对于最近 6 个月内有同侧 TIA 或非致残性卒中的颈动脉重度狭窄（70%～99%）患者，推荐 CEA 以减少将来卒中的风险。

2）合并缺血性脑卒中或 TIA 的症状性颅外颈动脉狭窄的患者，如果计划进行 CAS 或 CEA，应该在围手术期卒中和死亡率 ＜ 6% 的中心进行。

3）合并缺血性脑卒中或 TIA 的颈动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗，包括抗血小板、降脂、降压来降低卒中风险。

4）如果围手术期的致死和致残风险 ＜ 6%，根据患者个体化情况（年龄、性别和合并症），推荐采用 CEA 治疗近期有同侧 TIA 或缺血性脑卒中的颈动脉狭窄患者（50%～69%，无创或有创影像学检查），以降低将来的卒中风险。

5）对于考虑进行颈动脉血运重建的年龄 ≥ 70 岁的患者，选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

6）对于计划在卒中后一周内进行血运重建的患者，选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

7）对于有血运重建治疗指征的 TIA 或非致残性卒中患者，在卒中发生后 2 周内而不是延迟治疗是合理的。

8）对于重度症状性颈动脉狭窄（≥ 70%）患者，如果解剖或医疗条件提示增加手术风险（如放射相关狭窄或 CEA 术后再狭窄），采用 CAS 降低围手术期并防止风险是合理的。

9）当患者是血管内介入治疗平均风险或低风险人群，当无创影像学检查颈动脉狭窄 ≥ 70% 或 DSA 检查 ＞ 50%，并且预期围手术期卒中或死亡风险 ＜ 6%，可以考虑把 CAS 作为 CEA 的替代治疗，特别是对于有明显心血管合并症导致 CEA 有心血管并发症风险时。

10）对于近 6 月内有卒中或 TIA 风险的患者，颈动脉血运重建（TCAR）预防卒中和 TIA 复发不明确。

11）近期有 TIA 或卒中患者，当颈动脉狭窄 ＜ 50% 时，不推荐采用 CEA 或 CAS 血运重建治疗减低未来卒中风险。

12）对于近 120 天有 TIA 或缺血性脑卒中的患者，不推荐颅外-颅内搭桥术治疗同侧大脑中动脉或颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。

3、症状性颅外椎动脉狭窄

1）症状性颅外椎动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等）来降低卒中风险。

2）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，支架治疗的获益尚不明确。

3）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

4、颅内大动脉狭窄

1）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，推荐阿司匹林 325 mg 而不是华法林来降低缺血性卒中复发的风险和血管源性死亡。

2）对于颅内大动脉狭窄 70%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，采用氯吡格雷 75 mg/d 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险是合理的。

3）对于发病 24 小时的小卒中或高风险 TIA 患者，如果合并同侧颅内大动脉＞ 30%，可以考虑采用替格瑞洛 90 mg bid 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险。

4）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，可以考虑采用西洛他唑 200 mg/d 联合阿司匹林或氯吡格雷治疗以降低卒中复发风险。

5）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，单用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫、单用替格瑞洛或单用西洛他唑进行卒中二级预防的获益尚不明确。

6）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，推荐收缩压降至 140 mmHg 以下、高强度他汀治疗和中等强度以上的体育运动以预防卒中复发和血管事件。

7）对于合并颅内动脉重度狭窄（70%～99%），进行阿司匹林和氯吡格雷治疗、收缩压维持在 ＜ 140 mmHg、强化他汀治疗后症状持续进展或 TIA 或卒中复发的患者（即所谓的药物治疗失败），单纯血管成型或支架植入来预防狭窄动脉供血区缺血性脑卒中的获益尚不明确。

8）对于颅内大动脉重度狭窄（70%～99%）导致的卒中或 TIA 患者，即使患者在卒中或 TIA 发生时正在服用抗栓药物治疗，血管成型和支架植入不应该作为首选治疗。

9）对于颅内大动脉中度狭窄（50%～69%）导致的卒中或 TIA 患者，与单纯药物治疗相比，血管成型或支架植入会带来更多致死和致残风险。

10）对于颅内动脉狭窄 50%～99% 或闭塞导致的卒中或 TIA 患者，不推荐颅内-颅外动脉搭桥手术治疗。

吴川杰说

以上推荐的「症状性」指的是近 6 月内发生，该动脉供血区发生过急性缺血性脑卒中或 TIA，并非指头痛、头沉、头懵症状，不是指 6 个月前的脑卒中或 TIA，也不是指仅在 MRI/CT 上看到的陈旧性无症状脑梗死。

以上完整内容翻译自（点击即可阅读）：

《美国 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南 2014》、

《美国 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南 2019》、

《美国 AHA/ASA 脑卒中和 TIA 二级预防指南 2021》。

＞＞点击查看「美国 AHA/ASA 脑卒中历年指南专题」

本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！

排版｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

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该研究纳入 2020 年 1 月 7 日至 5 月 29 日期间武汉金银潭医院的 1192 名新冠住院患者，并分别在出院后 6 个月、1 年和 2 年进行随访。

研究结果表明：

无论最初的疾病严重程度如何，患者的身体和心理健康都会随着时间的推移而改善。

随访 2 年时，出院康复者中至少出现 1 种新冠肺炎长期影响的比例为 55%（650/1190），相较于 6 个月时明显下降（68%，777/1149），其中疲劳或肌肉无力最常见的症状。

随访 6 个月时，存在呼吸困难（mMRC  评分 ≥ 1）比例为 26%（288/1104），到 2 年时这一比例明显降低至 14%（168/1191）；存在焦虑或抑郁症状比例从 6 个月时 23%（256/110）降低至 2 年时的 12%（143/1191）。

与普通人群相比，新冠康复者在初次感染 2 年后的健康状况往往较差，这表明一些患者需要更多时间才能完全康复。

约半数新冠康复者出院 2 年仍存在新冠肺炎长期影响，例如疲劳和睡眠困难。

且存在新冠肺炎长期影响人群的生活质量、运动能力、心理健康状况相对较差，医疗保健服务使用频率更高。

以下为该论文内容编译。（由于篇幅限制，部分内容有删减）

引入

随着新冠持续流行和新冠康复者数量增加，越来越多证据表明相当大比例的新冠住院患者可能存在多个器官和系统的长期影响，这种情况通常被称作「新冠肺炎长期影响（long COVID）。新冠肺炎的长期影响是一个需要关注的重要方向，这可能造成医疗和社会经济负担。

此前的几项队列研究提出，新冠肺炎对于健康的影响可能在急性感染后持续持续长达 1 年，但其中大多数缺少未感染新冠的健康人群对照组，或者仅关注了对于呼吸系统的长期影响。对于新冠肺炎长期（即超过 1 年）以及对于人体整体健康影响仍然是不清晰的。

本研究主要目的在于系统全面地描述不同初始严重程度的新冠出院康复者在急性感染后 2 年的纵向结果，并评估新冠肺炎的长期影响。次要目的在于明确新冠康复者在感染 2 年后是否能够恢复到与未感染新冠人群相似的健康和功能状态。

研究方法

该研究纳入 2020 年 1 月 7 日至 5 月 29 日期间武汉金银潭医院的 1192 名新冠住院患者，并分别在出院后 6 个月、12 个月和 2 年进行随访。

研究流程

在随访过程中，研究人员主要通过患者访谈、体格检查、自我报告问卷调查、6 分钟步行距离（6 MWD）测试、常规实验室检查、mMRC 呼吸困难量表、健康相关生活质量 (HRQoL) 问卷、焦虑评分量表、高分辨率 CT、肺功能测试等对受试者的健康状态进行评估。

研究主要结局包括：新冠肺炎长期影响、HRQoL、心理健康、6 MWD 运动能力、重返工作岗位情况。其中「新冠肺炎长期影响」被定义为：感染新冠肺炎后，新出现且持续存在的症状；或者比感染新冠前加剧，且不能用其他疾病来解释的症状。

研究结果

完成 2 年完整随访者共 1192 人，基线特征：中位年龄 57.0  岁（48.0～65.0），551 人（46%）为女性， 806 人 (68%) 在住院期间需要通过鼻导管或面罩进行辅助通气（4 级），91 人（8%）接受了更高水平的呼吸支持（5～6 级）。51 人（4%）需要接受 ICU 治疗，中位住院时间为 18.0 天 (6.0～30.0)。（表 1）

表 1：队列基线特征

出现至少 1 种新冠长期影响的比例从  6 个月时的 68%（777/1149）下降到 1 年时的 49%（583/1188），到 2 年时略有增加（55%，650/1190），这种趋势在疾病严重程度不同的三个亚组中都可以观察到（表 2）。

无论初始疾病严重程度如何，疲劳或肌肉无力和睡眠困难是整个 2 年随访期间最常报告的症状。

出现呼吸困难（mMRC 评分 ≥ 1）的比例从 6 个月时 26%（288/1104）逐渐下降到 2 年时的 14%（168/1191）。

几乎所有 HRQoL 指标都在 2 年内显著改善，尤其是焦虑或抑郁领域：该比例从 6 个月时的 23%（256/1105）下降到 12%（143/1191）；14%（156/1105）研究对象在 6 个月时出现 6 MWD 降低，该比例在 2 年时显著下降至 8%（89/1065）。此外，6%（75/1190）存在抑郁症状，2%（27/1189）存在 PTSD 症状。

表 2：随访 6 月、1 年、2 年临床结局

医疗服务使用：19%（226/1187）在出院 2 年内因此前存在的疾病进行门诊就诊，13%（159/1187）进行住院治疗

重返工作情况：大多数人（89%，438/494）在 2 年后重返原来的工作岗位，其他没有返回原有工作岗位的原因如下：身体机能下降、不愿返回、失业。

与未感染新冠的健康人群对照组（336 人，32%）相比，在 2 年的随访中，65%（736 人）新冠康复者存在至少 1 种常见症状，且新冠康复组中所有记录的普遍症状的比例均显著高于对照组

与对照组相比，新冠康复者组在日常活动影响（27，2%vs 5，<1%）、疼痛或不适（254，23% vs 57，5%）以及焦虑或抑郁方面（131，12%vs 61，5%）存在更高比例。

图 2：新冠康复者与健康对照组肺功能情况对比

表 3：新冠康复者与健康对照组临床症状与健康生活质量相关指标对比

与男性相比，女性新冠康复者出现新冠肺炎长期影响 OR = 1·65 (95% CI 1.41～1.92)，疲劳或肌肉无力  OR = 1·29 (1.10～1.52)，焦虑或抑郁  OR = 1.94 (1.59～2.37），肺扩散障碍为 OR = 2·86 (1.92～4.26)（图 3）。与新冠长期影响相关的风险因素包括糖皮质激素治疗、年龄等。

图 3：与新冠肺炎长期影响相关的风险因素

讨论

这是目前对于新冠康复者最长时间的随访研究，我们发现，无论最初的疾病严重程度如何，新冠康复者在健康生活质量、运动能力和心理健康方面持续改善，但 2 年后仍有约半数存在新冠肺炎长期影响。

新冠肺炎长期影响与生活质量下降、运动能力降低、心理健康异常和出院后医疗保健使用增加有关。在出院 2 年后，新冠康复者身体健康和健康生活质量仍然低于对照组。在 2 年随访中，重症患者的限制性通气障碍和肺扩散障碍的负担明显高于对照组。

无论最初的疾病严重程度如何，疲劳都是 2 年内最常报告的症状。与我们的研究结果一致，在 SARS 的恢复阶段也观察到疲劳的高发，并且可持续长达 4 年。

值得注意的是，我们还发现新冠后的疲劳存在波动或者复发，但机制尚不清楚，很可能是由于中枢、外周和心理因素的综合作用。

尽管存在新冠肺炎长期影响，但我们发现绝大多数人已经回到原有工作岗位，这也和此前对于 SARS 和新冠相关研究结果一致。

在恢复后期，存在限制性通气障碍新冠康复者比例增加，但在没有进行肺部影像学检查的情况下，很难确定这种新发的限制性通气障碍是否来自新发或恶化的间质异常。此前对于 SARS 和 MERS 的研究描述了恢复期的肺纤维化异常，并且在感染新冠后数月甚至数年也可以观察到这一迹象，表明肺纤维化可能是一个新冠肺炎的长期影响。

我们还发现，曾接受呼吸支持治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的新冠患者表现出明显更严重的肺扩散障碍，这一点和未感染新冠的 ARDS 患者肺纤维化自然病程一致，仍需要更长时间研究来明确是否为新冠独有。

新冠后的心理健康障碍，主要包括焦虑、抑郁和 PTSD，已引起广泛关注，但不同研究的患病率差异很大。新冠后的心理健康问题可能归因于：新冠病毒感染本身、隔离、社交距离、身体健康不完全恢复和经济困难。

本研究的一个令人鼓舞的发现是，无论最初的疾病严重程度如何，焦虑或抑郁比例在 2 年内逐渐下降。此外，我们观察到非特异性精神病学问卷可能高估了精神疾病的实际患病率。

研究局限性

本研究具有一定的局限性。首先，没有设置非新冠的呼吸系统疾病感染患者作为对照组，无法确认这种长期影响是新冠肺炎所特有的。其次，研究队列可能存在选择偏移，未参加本研究的患者症状可能少于本研究对象，可能导致长期影响发生率被高估。

第三，这是一项单中心研究，纳入新冠康复者来自全球大流行的早期阶段，所以这项研究结果可能与后期感染新冠患者特点不一致。此外，本队列中重症患者比例较低，本研究结果对于重症新冠患者的适用性可能有限。

第四，与大多数研究新冠肺炎长期影响的研究类似，在随访中，很多健康结果都依赖患者的自我报告和问卷调查，可能存在信息偏差。  最后，在三次随访中，对于部分结局没有具体的数据测量值，如工作状态、出院后医疗保健使用情况等，所以无法对于这些结果进行纵向分析。

在急性感染后的 2 年内，无论最初的疾病严重程度如何，新冠康复者在长期影响、运动能力、心理健康和生活质量方面都在继续恢复，但仍然可以观察到较高比例的长期影响。新冠康复者在 2 年后仍未完全恢复到与未感染健康人群相同的健康状况，因此需要持续的随访来进行观察。我们计划继续在这一队列中进行年度随访研究。

策划：gyouza

题图来源：站酷海洛

【今日问答】

急性缺血性脑卒中起病 3 h 内治疗药物用？

A. 低分子右旋糖酐

B. 阿司匹林

C. 低分子肝素

D. 重组人纤维酶原激活剂（rt-PA）

E. 巴曲酶

答案：D

解析：挽留缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标，对有指征的患者应力争尽早实施再灌注治疗，静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施，在发病 3 小时（目前指南已扩展到 4.5 小时）内予以重组人纤维酶原激活剂（rt-PA）。（选 D）低分子右旋糖酐是扩容药，适用于血流动力学障碍的脑梗死患者。（不选 A）阿司匹林是抗血小板药，未行溶栓者应在 48 小时内尽早应用。（不选 B）低分子肝素是抗凝药，一般不推荐急性期应用。（不选 C）巴曲酶是降纤药，疗效不确切，不推荐积极应用。（不选 E）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「急性缺血性脑卒中」

【延伸问答】

脑梗死的病因中, 最重要的是？

A. 动脉硬化

B. 高血压

C. 动脉壁炎症

D. 真性红细胞增多症

E. 血高凝状态

答案：A

解析：脑动脉粥样硬化的病理变化，从动脉内中膜增厚，形成粥样硬化斑块。不稳定斑块其特点为斑块表面溃疡、破裂、血栓形成，斑块内出血及严重血管狭窄等。目前认为动脉粥样硬化是导致血栓栓塞事件的重要原因。脑血栓形成又是脑梗死最常见病因。（选A）脑出血的常见病因为高血压合并细小动脉硬化。（不选B）动脉壁炎症、真性红细胞增多症可引起脑血栓形成，导致脑梗死，但不为最常见原因。（不选CD）血高凝状态是指人体内凝血－纤溶系统平衡失调的临床和病理状态，表现为血中促聚集和促凝因子的增加，抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，容易发生血栓，导致脑梗死，但不为最常见原因。（不选E）

下列哪项不符合脑缺血卒中的表现？

A. 多发在 60 岁以上

B. 多静态起病

C. 多动态起病

D. 意识障碍轻或无

E. 脑脊液无色透明

答案：C

解析：脑缺血卒中的起病状态多为安静或睡眠中，脑出血卒中多为动态起病（选C，不选B）。脑梗死好发年龄为60岁以上（不选A），意识障碍无或较轻，脑脊液检查无色透明（不选E）。

反复短暂性脑缺血发作治疗应选用？

A. 低分子右旋糖酐

B. 阿司匹林

C. 低分子肝素

D. 重组人纤维酶原激活剂（rt-PA）

E. 巴曲酶

答案：C

解析：反复短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉系统的短暂性脑缺血发作，以及心源性栓塞、一般TIA但是抗板治疗无效的病例，这几种情况的治疗选择抗凝。（选C）低分子右旋糖酐为胶体液，用于血流动力学型TIA的扩容治疗。（不选A）阿司匹林主要用于非心源性栓塞性TIA的治疗，但是对反复发作的病例疗效不及抗凝药物。（不选C）TIA再次发作病例若有脑梗死的影像学证据，应按脑卒中进行溶栓治疗。（不选D）巴曲酶是脑卒中的降纤治疗，其治疗效果不确切。（不选E）

>> 上期问答：重型溃疡型结肠炎首选药物是？

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上周连续答题正确优胜者：dxy_r1qff7nw、dxy_x7fcxzg7、zxf1955、zyn2002、迷茫的飞翔、月光如水水如天（恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励）

特发性面神经麻痹也称 Bell 麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因。在所有面神经麻痹的患者中，70% 左右为特发性面神经麻痹。
目前临床上对该病的治疗尚不一致，主要为激素、抗病毒、营养神经、物理治疗等，您在临床中是如何用药的，有何治疗经验？

>> 点击阅读《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》

1. 除了受风、着凉，还有哪些原因？

特发性面神经麻痹：指面神经管内急性非化脓性炎症，引起周围性面神经麻痹，或称贝尔麻痹（Bell's palsy）。
病因未明。
一部分患者在局部被风吹或者着凉后发病，可能与局部营养神经的血管受冷而发生痉挛有关，导致面神经分布区域缺血、水肿、受压而发病。一部分患者与病毒感染有关，如疱疹病毒等。

病理变化早期主要为面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性，以在茎乳突孔和面神经管内的部分为显著。部分患者乳突和面神经管的骨细胞也有变性。

2. 临床表现

任何年龄均可发病，以 20～40 岁最为多见，男性多于女性，绝大多数为一侧性。
通常呈急性起病，一侧面部表情肌突然瘫痪，于几小时或数天内达到顶峰。在起病前几天可有同侧耳后、耳内、乳突区的轻度疼痛。多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。
患侧面部表情肌完全瘫痪者，额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，露齿时口角歪向健侧。患侧面部不能做皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。闭目时，因眼球转向上方露出角膜下缘的巩膜，称为贝尔（Bell）现象。
鼓颊和吹口哨时，患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣滞留于病侧的牙颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。泪点随下睑外翻，泪液不能按正常引流而外溢。患侧的角膜反射减弱或消失，面部感觉检查完全正常。

其他表现：

除上述症状外，还可因在面神经管中的被侵部位不同而出现一些其他症状。如面神经受损在茎乳突孔以上而影响鼓索神经时，有患侧舌前 2/3 味觉障碍。如在发出镫骨肌分支以上处受损，则有味觉损害和听觉过敏。

膝状神经节受累时，除有面神经麻痹、听觉过敏和舌前 2/3 的味觉障碍外，还有病侧乳突部疼痛，以及耳郭部和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，构成 Ramsay Hunt 综合征（急性带状疱疹病毒感染所致）。

面神经麻痹如不恢复或不完全恢复时，常可产生瘫痪肌的挛缩、面肌痉挛或联带运动，成为面神经麻痹的后遗症。瘫疾肌的挛缩表现为患侧鼻唇沟加深、眼裂缩小，常易误将健侧认为是患侧。但若让患者作主动运动，如露齿时，即可发现挛缩侧的面肌并不收缩，而健侧面肌收缩正常。面肌痉挛为患侧面肌发生不自主的抽动。

常见的联带运动是：当患者瞬目时，即发生患侧上唇轻微颤动；露齿时，患侧眼睛就不自主闭合；或试图闭目时，患侧额肌收缩；更有在进食咀嚼时即有患侧眼泪流下（鳄泪征），或出现颞部皮肤潮红、局部发热、汗液分泌等现象。

这些情况可能是由于病损后神经纤维再生时长入邻近的属于其他功能的神经鞘细胞膜管道中所致。面神经麻痹恢复后，少数病例可复发。

3. 周围性 or 中枢性面神经麻痹鉴别

面瘫患者最初的病史及查体应当明确面瘫为周围性还是中枢性的（图 1；表 1）。
由于前额部肌肉接受双侧皮质中枢支配，因此中枢性面瘫不累及前额。临床医师还应当描述患者面瘫严重程度，严重面瘫是指静息状态面部不对称或患者用最大力闭眼时仍不能完全闭合眼睛，这类患者可能可从抗病毒治疗中获益。

图 1.  中枢性与周围性面神经麻痹
图源：第八版神经病学教材

表 1.  周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别

根据本病的起病形式和临床特点，还需与能引起周围性面肌瘫痪的其他疾病相鉴别。

1）吉兰-巴雷综合征

可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性。其典型的临床表现有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢下运动神经元性瘫痪，末梢型感觉障碍，及脑脊液中有蛋白质增加而细胞数不增加的蛋白质细胞分离现象。

2）腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后的化脓性淋巴结炎  
均可累及面神经而引起患侧周围性面瘫，因有原发病的局部体征不难鉴别。

3）颅后窝病变
如桥小脑角肿瘤、颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹，多伴有听觉障碍、三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现。
脑桥病变如梗死或出血、肿瘤、炎症等所致面神经麻痹常伴有面神经核邻近的脑神经核或长束受损，例如伴有患侧三叉神经、展神经麻痹和对侧肢体偏瘫等体征。

4）大脑半球病变  
例如脑梗死、脑出血和脑肿瘤等出现的中枢性面瘫仅仅限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，而上面部表情肌运动如闭眼、皱额仍正常，且伴有肢体偏瘫，不难鉴别。

5）Lyme 病  
面神经麻痹也可由蜱叮咬感染引起，但此病常有发热、肌肉痛、慢性游走性红斑等症状。根据流行病学资料和血清学检验可证实。

4. 药物治疗

治疗原则是立即采取措施改善局部血液循环，促使局部水肿、炎症的消退，以免面神经进一步受损，并促进面神经功能的恢复。尚需保护病侧暴露的角度免受损害或感染，防止瘫痪肌健侧面肌过度牵拉等。
目前不同指南、教材治疗尚不一致，在此做一对比列出（以下指南指《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》；教材指《八年制神经病学教材第三版》）：

1）激素

>> 指南：

对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60 mg/d，连用 5 d，之后于 5 d 内逐步减量至停用。

发病 3 d 后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。

>> 教材：

可用地塞米松 5～10 mg/d 静脉注射；或泼尼松 20～30 mg/d，晨一次顿服，1 周后渐停用。

>>  实用神经病学：

口服泼尼松，每日总量 30 mg，于起病早期短期应用 1～2 周。也可以静脉滴注地塞米松 5～10 mg/d，连用 7 d，后继以口服泼尼松。

2）抗病毒药物

>> 指南、实用神经病学：

对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者，但不建议单用抗病毒药物治疗。

抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次 0.2～0.4 g，每日 3～5 次，或伐昔洛韦口服每次 0.5～1.0 g，每日 2～3 次；疗程 7～10 d。

>> 教材：

由带状疱疹引起者，皮质类固醇激素联合阿昔洛韦 0.2 g，每日 5 次，连服 7～10 天。

3）B 族维生素

>>  指南：

临床上通常给予 B 族维生素，如甲钴胺和维生素 B1 等（未提肌注还是口服）。

>>  教材：

维生素 B1 100 mg，维生素 B12 500 ug，肌肉注射，每日 1 次。

>>  实用神经病学：

维生素 B12 500 ug，肌内注射，每日或隔日 1 次。

5. 其他物理治疗

1）理疗及针刺治疗

>>  指南：

在国内临床上，经常采用针灸和理疗等方法来治疗特发性面神经麻痹，但是不同的专家对针灸和理疗的疗效和时机尚持不同意见，还需要设计更加严格的大样本临床试验进行证实预后。

>>  教材：

茎乳突附近给予热敷，或红外线照射或短波透热疗法。针灸宜在发病 1 周后进行。

>>  实用神经病学：

为最常用的中医治疗，针和炙均可选择，尤以恢复期为多。

2）物理治疗

病人自己对镜用手按摩瘫痪面肌，每日数次，每次 5～10 分钟。当神经功能开始恢复后，病人可对镜练习瘫痪的各单个面肌的随意运动。

3）眼的保护

当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。

4）手术治疗

关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。

6. 预后

大多数特发性面神经麻痹预后良好。

大部分患者在发病后 2～4 周开始恢复，3～4 个月后完全恢复。在面肌完全麻痹的患者，即使未接受任何治疗，仍有 70% 在发病 6 个月后也可以完全恢复。部分患者可遗留面肌无力、面肌联带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象。

7. 注意事项

遇到周围性面神经麻痹的患者我们需要注意：

1）一定要排除其他继发原因所造成的周围性面神经麻痹。

2）要详细询问临床症状出现的急缓，明确首发症状和面神经麻痹出现的顺序。

3）查体需要特别注意是否存在脑干病变相关的症状体征如眩晕，复视，共济失调，锥体束征，听力下降，面部或肢体感觉减退；是否存在耳科疾病的表现，如外耳道、腮腺、头面部、颊部皮肤有无疱疹、感染、外伤、溃疡、占位性病变等；注意有无头痛、发热、呕吐。

4）注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。

策划｜时间胶囊  
投稿｜zhangjing3@dxy.cn 

题图｜站酷海洛

参考资料：

1.《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》中华医学会

2. 《八年制神经病学教材》第三版

3. 《实用神经病学》第五版                       

非创伤性急性软组织疼痛即皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等组织部位的疼痛，不包括内脏性疼痛及明确的创伤导致的疼痛。

上述疾病引起的疼痛在门诊就诊患者中非常多见，在对因治疗的同时，镇痛药物治疗是主要的治疗手段。

镇痛药物如何选？如何用？《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)》（以下简称《共识》）给出最新专家意见。

>>点击阅读《非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)》全文

一、《共识》推荐三类镇痛药

1. 非甾体抗炎药：

是一类非类固醇激素类的能够消除疼痛、控制炎症的药物，通常被用于多种情况下的疼痛性疾病，是各种急慢性疼痛最常使用的药物类别。其剂型有外用贴剂、口服制剂、栓剂和涂抹剂。

代表药物包括氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠凝胶、塞来昔布等。为防止肝肾毒性反应，应避免两种口服非甾体类药物联合应用。

表 1：常用非甾体抗炎止痛药的药物特点及用法

2. 中枢性镇痛药及阿片类镇痛药：

主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，可联合其他种类的镇痛药用于治疗各类急性中重度疼痛。

其中弱阿片药以曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。阿片类止痛药以吗啡、杜冷丁等为代表，止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症或剧烈疼痛的患者。

表 2：曲马多及吗啡的药物特点及用法

3. 离子通道镇痛药物：

是治疗神经病理性疼痛的一线药物。钙通道药物以加巴喷丁、普瑞巴林为代表，是治疗带状疱疹性神经痛等多种神经病理性疼痛的首选药物。钠通道药物以卡马西平和利多卡因为代表，其中卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物。

表 3：离子通道止痛药物的特点及用法

另外，复方镇痛制剂氨酚羟考酮片近年临床也广泛应用，该药每片含盐酸羟考酮 5 mg（相当于羟考酮 4. 4815 mg），对乙酰氨基酚 325 mg。成人常规剂量为每 6 小时服用 1 片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者,   必要时可超过推荐剂量给药。

二、如何根据不同的疾病、不同的疼痛程度选择镇痛药物

表 4：镇痛药的选择

三、《共识》强调的另三个细节

1. 在镇痛药物剂型选择上，以局部外用药物为首选。

2. 任何引起疼痛的疾病都有明确的病因，应用镇痛治疗的同时不可忽视对因治疗。

3. 药物镇痛治疗前可先尝试非药镇痛治疗。对于非创伤性软组织疼痛，24 小时内的急性疼痛或慢性疼痛急性发作，采取冷敷常常可以达到减轻疼痛的目的。各种疾病的急性疼痛应避免热敷。

策划：圆脸大侠

编辑：瓜叽呀

投稿：drugs@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献

中国医促会急诊医学分会. 非创伤性软组织疼痛急诊管理专家共识 (2022)[J].   中国急救医学，2022， 42（3）：197-230.

而有些患者会出现持久性呃逆，需要临床干预，丁香公开课刘翔老师为大家总结了 3 步处理法。

1、判断性质
明确患者的呃逆是顽固性还是一过性（症状是否持续大于 48 h），诱因明确还是不明确。
2、对症处理
对于一过性的呃逆，可以先物理治疗，包括冰水含咽部、Valsalva 动作、刺激呕吐、纸袋呼吸、针灸等；如果无效再考虑药物治疗。
对于顽固性的呃逆，药物使用经验如下：

• 一线：巴氯芬 5-10 mg tid；加巴喷丁 300-600 mg；替瑞巴林 75-150 mg bid

• 二线：胃复安 10 mg tid；吗丁啉 10 mg tid
  

• 三线：氯丙嗪 25-50 mg tid/qid（小剂量起，警惕体位性低血压）

3、全面排查病因
有些呃逆可能是器质性疾病的征兆，需要谨慎鉴别全面排查，避免误诊漏诊，常见呃逆病因如下：

首发：丁香公开课

题图：站酷海洛

医学生面临的困境

然而很多医学生在进入医院实习和规培阶段后，发现临床实践远比课本教材复杂，我们经常听到很多人吐槽：

--病人有基础疾病，不知道用平常的诊疗用药方案是否合理，担心有什么风险自己却不知道

--在很多科室轮岗，对基础的方案只是一知半解，经常遇到超出课本知识范围的情况

--面对主任的夺命连环追问，仅凭教材知识无法深入回答，想看最新的指南怎么说

--连续值了很多夜班，病史也写的很溜，担心自己做的都是重复工作，没有掌握根本的诊疗原理

……

这些都是医学生刚上临床时遇到的普遍问题，也是我们快速成长为一名专业人士必须面对的挑战。

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我们盘点了 3 月底至今的190+ 国内外新指南，并标注重点，方便小伙伴们及时查阅，临床诊疗更轻松。

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专科新指南及重点推荐

1、心血管：

《2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理》及其概要版

2022 年 4 月，美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)以及美国心衰学会(HFSA)共同发布了心力衰竭的管理指南。用药助手特别收录了指南的全文内容与概要版本供。

《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》

为促进我国急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）诊断和治疗的标准化和规范化，提高救治成功率，由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了 AMICS 诊断和治疗中国专家共识（2021）。

该共识全面阐述了 AMICS 的定义、早期诊断、病因及病理生理机制、临床表现及诊断评估、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持、多脏器保护以及分期个体化治疗等，结合国内外研究现状和我国国情需求，对当前 AMICS 临床存在争议的问题达成了共识。

《2022 ESC 共识文件：指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响》

2022 年 3 月，欧洲心脏病学会(ESC)心理衰竭协会发布了关于指南指导心衰药物治疗对肾脏的影响的共识文件。

肾功能异常可能影响 ACEI、ARB、ARNI、MRA 和 SGLT2i 等心衰治疗药物的应用，本文主要阐述了心衰治疗药物对肾功能的影响并提出了用药建议。

2、内分泌：

《葡萄糖激酶基因突变导致的单基因糖尿病诊治专家共识》

葡萄糖激酶基因（GCK）失活突变所致的葡萄糖激酶功能障碍导致的糖尿病是单基因糖尿病（MDM）的常见类型，即 GCK-MDM，以往常称为青少年起病的成人型糖尿病（MODY）2 型，简称 MODY2 或 GCK-MODY。
GCK-MDM 的血糖谱、血脂谱、糖尿病相关慢性并发症风险与其他类型的糖尿病有所区别，因此其管理方案不同，此外，在生命周期的特定阶段（如妊娠期）需施行特殊的管理策略。由于临床医师和患者对 GCK-MDM 认识不足，导致误诊率、误治率较高。
该专家共识基于国内外关于 GCK-MDM 的研究成果，对于其诊断、治疗、随访、并发症和合并症的评估及防治达成一致意见，提出相关建议。

3、呼吸：

《儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识》
本文针对临床雾化治疗中的常见困惑，邀请了国内部分儿科呼吸专家，以问答的形式，就雾化疗法过程中的 20 个常见问题达成共识，希望能够为儿童雾化疗法的规范合理使用提供帮助。

《2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读》

慢阻肺全球倡议(GOLD) 2022 是 GOLD 2021 的修订版，新增 2020 年 1 月至 2021 年 7 月的 160 篇参考文献，其中 10 篇来自中国学者的研究。

总体来说，GOLD 2022 关于慢阻肺的定义、诊断、评估、初始 治疗和随访期管理与 GOLD 2021 相同，重要的变化之处在于增加了 10 点内容，本文就这些新增内容进行介绍。

4、神经：

《2022 国际共识：成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的的诊断和治疗》
脊髓空洞症和 Chiari 畸形属于罕见病，但缺乏关于诊断标准和病例定义的国际指南。本文主要针对成人 Chiari 畸形和脊髓空洞症的诊断和治疗中存在的争议问题达成国际专家共识。
《特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)》
步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病，其中，特发性正常压力脑积水(iNPH)因其早期诊断和早期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会，组织国内神经内科、神经外科、影像科、精神科、康复科、流行病学等相关领域专家，在 2005 年版欧美 iNPH 国际指南、2012 年日本 iNPH 指南(第二版)以及 2016 年中国 iNPH 诊治专家共识的基础上，密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内 iNPH 诊疗实践，并参考 2021 年日本 iNPH 第三版指南，总结了国内外 iNPH 诊疗和研究领域的新证据，共同撰写了本指南。
本指南含流行病学、临床特征、诊断和治疗等内容，形成 26 条推荐意见，作为我国 iNPH 的诊疗规范，供相关学科临床实践中参考，以便有利于这一危害老年人身心健康的疾病能得到有效管理。
《症状性颅内动脉粥样硬化狭窄卒中预防实践指南》

在过去的 20 年中，积累了 sICAS 治疗的证据，出现了 2 种通用方法：

(1) 积极的药物管理 (AMM) 与双重抗血小板治疗 (DAPT) 加血管危险因素的强化控制；

(2) 药物治疗加上血管内手术。

鉴于许多研究报告的卒中复发风险很高，临床试验还侧重于识别和量化可改变和不可改变的风险因素，这些因素可能使患者面临特别高的复发性卒中风险。了解复发性卒中的预测因子对于未来临床试验中的风险分层、效果修正和确定治疗靶点至关重要。

本实践咨询旨在回答以下临床问题：

1.对于有 sICAS 病史的患者，与不治疗或替代治疗相比，哪些药物治疗可降低复发性卒中/死亡的风险或增加大出血的风险（治疗方案）；

2.对于有 sICAS 病史的患者，血管内或颅外到颅内 (EC/IC) 搭桥手术与不手术相比，是否会降低复发性卒中或死亡的风险（治疗方案）；

3.对于有 sICAS 病史的患者，哪些可改变和不可改变的风险因素可预测复发性卒中或死亡的风险增加（预后方案）；

5、普外：
《2022 德国指南：静脉曲张的诊断和治疗》
文是由德国科学医学协会（AWMF）组织制定的关于皮下静脉曲张和筋膜内静脉曲张诊治指南。共提出了 139 条相关推荐意见。

但药物说明书中，却并没有提及二者联用的注意事项或配伍禁忌。国内文献报道显示，二者联用不良反应较少，但也曾出现过成人过敏、儿童过敏、皮疹等相关不良反应。

一般来说，患者停药后相关不良反应症状即可逐渐缓解，部分严重病例经及时处理后，也恢复良好。
由此可见，维生素 B6 + 维生素 C 配伍并不是 100% 安全，其不良反应的发生可能与药物的使用人群、剂量、稀释浓度及溶媒等多因素相关，联合用药时仍需做好全程监测。

策划 | lqqqq 

题图 | 站酷海洛

参考文献：

[1]  张雷. 静脉滴注维生素 C 和维生素 B6 注射液致儿童不良反应 3 例 [J]. 中国药物滥用防治杂志,2018,24(4):234-235.

[2]  殷园园, 火红艳, 于萍等.410 例维生素 B6 注射液不良反应分析 [J]. 昆明学院学报,2021,43(3):119-124.

目前国内外急性脑梗死静脉溶栓的最新指南，在静脉溶栓的禁忌证、相对/绝对禁忌证部分内容并不一致。临床医生在工作中容易记混，本文将从不同角度进行比较和总结，便于临床医生实践应用和记忆。

本文主要探讨 3 个最新国内外溶栓指南：
《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》（简称《2018 中国指南》）、《美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）急性缺血性卒中早期管理指南 2019》（简称《2019 AHA/ASA 指南》）和《2021 ESO 指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗》（简称《2021 ESO 指南》）。

>>点击免费阅读《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》全文

>>点击免费阅读 AHA/ASA《2019 年急性缺血性卒中患者早期管理指南》全文

>>点击免费阅读《2021 ESO 指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗》全文

1、发病年龄
1）发病时间 0～3 h：3 个指南对年龄均无限制；
2）发病时间 3～4.5 h：《2018 中国指南》取消了「年龄 ＞ 80 岁」的相对禁忌。
目前 3 个指南对于年龄均无限制。

2、发病时间
1）0～3 h 及 3～4.5 h：3 个指南均支持静脉溶栓。
2）4.5～9 h：《2018 中国指南》建议符合取栓适应症但不选择介入取栓治疗的患者，经多模式影像评估后再决定可否溶栓；《2021 ESO 指南》建议灌注不匹配时可考虑静脉溶栓。
注：此处不匹配是指：梗死核心 ＜ 70 mL、低灌注/梗死核心 ＞ 1.2、缺血半暗带 ＞ 10 mL。
3）醒后及发病时间不明：
《2018 中国指南》建议同发病 4.5～9 h。
《2019 AHA/ASA 指南》建议 DWI 与 FLAIR 不匹配时可静脉溶栓。
《2021 ESO 指南》认为影像不匹配、DWI 与 FLAIR 不匹配、灌注不匹配时可考虑溶栓。
注：《2021 ESO 指南》DWI 与 FLAIR 不匹配指：距离最后正常时间超过 4.5 h、DWI 病灶 ＜ 1/3 MCA 供血区域且 FLAIR 未见信号改变；CT 或 MRI 灌注不匹配要求距睡眠中点不超过 9 h，梗死核心 ＞ 70 mL、低灌注/梗死核心 ＞ 1.2、缺血半暗带 ＞ 10 mL。

3、卒中严重程度
1）轻型致残性脑梗死患者：《2018 中国指南》及《2021 ESO 指南》推荐静脉溶栓；《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 ＜ 3 h 推荐溶栓，发病 3～4.5 h 溶栓可能合理。
2）轻型非致残性脑梗死患者：《2018 中国指南》认为发病时间 ＜ 3 h 经沟通后可考虑溶栓，属于相对禁忌；《2019 AHA/ASA》不推荐使用；《2021 ESO 指南》认为发病 ＜ 4.5 h 影像学证实大血管病变的患者推荐溶栓。
3）什么是轻型致残/非致残性卒中？
轻型认为是 NIHSS 评分 ＜ 5 分的患者，致残性指患者症状导致以后日常生活能力障碍，但对于致残性的评估并没有统一标准，需根据每位患者自身情况而定。

4）什么是严重卒中？

• 临床表现严重卒中：ESO 定义为 NIHSS 评分 ＞ 25 分。对于发病时间 ＜ 3 h，3 个指南均推荐溶栓；对于发病 3～4.5 h，只有《2021 ESO 指南》推荐使用，《2018 中国指南》认为相对禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》考虑获益不明确。
  

• 影像特征严重卒中：颅脑 CT 或 MRI 显示大于 1/3 大脑中动脉供血区脑梗死的患者。《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》均不推荐溶栓；而《2021 ESO 指南》认为经「筛选」的平扫 CT 存在明显低密度或 ASPECST ＜ 7 分的患者，进行静脉溶栓可能合理。

4、合并高血压、糖尿病
1）合并高血压：
《2018 中国指南》：超出 180/100 mmHg 为溶栓禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》：临界血压 185/110 mmHg，低于或经治疗后低于该值的患者推荐静脉溶栓。
2）血糖异常：
《2018 中国指南》：血糖 ＜ 2.8 mmol/L 或 ＞ 22.2 mmol/L 为溶栓禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：评估低血糖和高血糖引起的类卒中发作，初始血糖 ＜ 2.8 mmol/L 或 ＞ 22.2 mmol/L 但后逐渐正常且无其他禁忌证，溶栓是合理的；
《2021 ESO 指南》：血糖 ＞ 22.2 mmol/L 者，静脉溶栓合理。
3）合并糖尿病：
《2018 中国指南》未提及；
《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 3～4.5 h 合并糖尿病患者静脉溶栓不受限；
《2021 ESO 指南》对发病前合并有糖尿病的患者推荐使用静脉溶栓。

5、急性脑出血和脑出血史
1）急性脑出血：
溶栓禁忌症。
2）既往脑出血病史：
只有《2021 ESO 指南》相对积极，认为脑出血发病时间长、或存在明确脑出血病因（如外伤、动脉瘤、特定抗栓药）的脑出血史患者建议静脉溶栓。

6、近期外伤、手术、出血
1）近期外伤：
近 3 个月内严重头颅外伤史是溶栓禁忌；近 14 天内未伤及头颅的严重外伤是相对禁忌；近 14 天内不可压迫部位的重大外伤、手术，不推荐溶栓。

2）近期手术：
近 14 天内的大型外科手术是溶栓禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》认为可考虑在挑选过的患者中溶栓，但需权衡出血风险和神经功能获益。近 3 个月内颅内或椎管内手术史的患者不推荐溶栓。近 7 天内不可压迫的大血管处动脉穿刺也是溶栓禁忌。
3）近期出血：
《2018 中国指南》：近 3 周内有消化道或泌尿道出血或活动性内脏出血的患者为溶栓禁忌。
《2019 AHA/ASA 指南》：合并有消化道泌尿道出血病史的患者溶栓可能获益，但消化道恶性肿瘤或近 3 周内有消化道出血患者不推荐溶栓。对于月经出血，既往没有月经量过大史，在告知可能会增加经量、妇科会诊后、患者及家属同意的情况下可选择溶栓。

7、血小板异常、凝血障碍和应用抗栓药物
1）血小板异常：
已知既往血小板减少病史、血小板  ＜ 10 万/mm3 的患者：《2018 中国指南》认为是溶栓禁忌，另两个指南均不推荐；既往无血小板减少病史或溶栓前未知血小板减少者，可边溶栓边等化验，血小板报告异常时应立即停止。

2）凝血障碍：
INR ＞ 1.7、APTT ＞ 40 s、PT ＞ 15 s 时，《2019 AHA/ASA 指南》不推荐溶栓，并认为有潜在出血倾向/凝血障碍的患者溶栓有效性和安全性未知。

3）应用抗血小板聚集药物：
《2018 中国指南》认为是相对禁忌；但《2019 AHA/ASA 指南》及《2021 ESO 指南》认为无论单抗还是双抗均推荐溶栓。

4）应用抗凝药物：
华法林：INR 的临界值是 1.7，使用华法林且 INR ＞ 1.7 或 PT ＞ 15 s 是溶栓禁忌。
低分子肝素：《2018 中国指南》认为 24 h 内使用了全量治疗剂量或预防剂量低分子肝素的患者均不适合溶栓；《2019 AHA/ASA 指南》认为 24 h 内接受过全量治疗剂量低分子肝素的患者不适合溶栓，而预防剂量可以。

其他抗凝药：《2018 中国指南》中 48 h 内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂为溶栓禁忌。《2019 AHA/ASA》认为既往应用新型口服抗凝药或 NOAC 均不推荐溶栓。《2021 ESO 指南》规定发病 48 h 内服用新型口服抗凝药且无特异性监测时不建议溶栓。


8、合并严重内科疾患
《2018 中国指南》：无涉及说明；
《2019 AHA/ASA 指南》：对于接受血透治疗、APTT 水平增高的终末期肾病患者，静脉溶栓可能增加出血的风险；对于预期寿命 ＞ 6 个月且不存在凝血异常、近期手术、系统性出血等禁忌的系统性恶性肿瘤患者，静脉溶栓可能获益；
《2021 ESO 指南》：对于合并严重内科疾患的患者，静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。

9、既往疾病史
1）既往脑梗死病史：
《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》：3 个月内卒中史为禁忌；
《2021 ESO 指南》：部分经筛选（梗死面积小、发生在 1 个月以上的梗死、获得良好临床功能恢复）的近 3 月内发生脑梗死患者建议静脉溶栓。
2）既往残疾：
《2018 中国指南》：遗留较重神经功能残疾为相对禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：mRS ≥ 2 分可以考虑溶栓，但应与患者家属沟通、考虑家属的预期治疗目标；
《2021 ESO 指南》认为：对于存在既往残疾的患者，静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。

10、合并心脏疾病
1）急性心肌梗死：
《2018 中国指南》：相对禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：非 ST 段抬高型心梗、右下壁、左前壁心梗均可以溶栓；
《2021 ESO 指南》：发病 6 h～7 d 的患者不建议溶栓，7 d～3 m 内经选择（依据心梗大小、再通治疗与否、超声心动图表现）的患者可考虑溶栓。

2）感染性心内膜炎：
溶栓禁忌。
3）心包炎：
《2018 中国指南》中未提及，《2019 AHA/ASA 指南》中对可能导致严重残疾的大型卒中合并急性心包炎的患者可以溶栓。

11、夹层
1）主动脉弓的夹层：溶栓禁忌症；
2）颈动脉颅外段的夹层：《2018 中国指南》为溶栓禁忌；《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》建议溶栓；
3）颈动脉颅内段的夹层：《2018 中国指南》未提及；《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》均不推荐。

12、合并颅内异常
1）微出血及白质病变：
若发病前脑微出血灶 ≤ 10 个，建议溶栓；若脑微出血灶 ＞ 10 个，溶栓可增加症状性颅内出血风险，不推荐；白质病变的患者，目前溶栓不受限。
2）动脉瘤：
未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜ 10 mm）在《2018 中国指南》中溶栓为相对禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》中溶栓可能合理。
未破裂且未处理的大动脉瘤，在《2018 中国指南》和《2019 AHA/ASA 指南》中均为禁忌、不确定。
《2021 ESO 指南》认为合并未破裂的动脉瘤，静脉溶栓合理；血管畸形（海绵状血管瘤、动静脉畸形等）为溶栓的相对禁忌证，证据尚不充分。
3）颅内肿瘤：
合并颅内的轴外肿瘤，比如脑膜瘤、神经鞘瘤，推荐溶栓；但合并颅内的轴内肿瘤，比如胶质瘤，不推荐，出血风险高。

13、妊娠期

《2018 中国指南》：相对禁忌证；
《2019 AHA/ASA 指南》：妊娠期中重度卒中考虑可溶栓，但产后 14 天内溶栓的证据尚不充分。

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参考资料：

[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病组; 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志. 2018,51（9）; 666-682.

[2] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2019,14(12).

[3] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2020,15(01).

[4]BERGE E，WHITELEY W，AUDEBERT H，et al.European Stroke Organisation（ESO）guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke[J].Eur Stroke J,2021,6(1):Ⅰ-L Ⅻ.

CSVD 的主要影像学特点包括：近期皮质下小梗死、腔隙、脑白质高信号、脑微出血、脑萎缩等。其中隐性脑小血管病（ccSVD）在神经影像学上常见，没有明显神经系统表现，但能增加未来卒中、认知障碍、依赖和死亡的风险。

由于对该病的认识不同，临床医生的处理也有所差异。笔者根据最新《2021 ESO指南：隐蔽性脑小血管病》，总结了 ccSVD 患者的降压、抗血小板、降脂、生活方式改变等诊治建议。

>>点击查看《2021 ESO指南：隐蔽性脑小血管病》完整内容

1、ccSVD 患者如何进行降压治疗？

ESO 指南建议如下：

① 建议对 ccSVD 伴有高血压的患者（大于 140/90 mmHg）给予降压治疗，以防止 SVD 病情的发展。

② 应适当监测和妥善控制血压。如果血压得到良好的控制，我们不能建议进行任何特定的抗高血压治疗（对降压药物的种类和具体降压药物不做推荐）。

③ 比传统的降压指南更低的降压标准与 SVD 的缓慢进展相关。但对于 ccSVD 患者，目前没有足够的证据提倡将血压水平控制在低于标准的水平。根据目前的证据，指南小组一致不支持正常血压 ccSVD 患者的系统性降压。

2、是否应给予抗血小板治疗？

ESO 指南建议如下：

①  对于 ccSVD 患者，建议不要将抗血小板治疗作为减少缺血性或出血性中风、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、活动能力下降或情绪障碍等临床结局事件的一种手段。

② 建议在没有其他治疗指征的情况下，不要使用抗血小板药物来预防 ccSVD 患者的临床进展。

③ 根据目前的证据，如果没有抗血小板治疗的其他适应证，使用抗血小板药物预防脑 SVD 的进展对老年患者（从 70 岁左右开始）可能是有害的。

3、是否需要降血脂治疗？

ESO 指南建议如下：

① 没有高质量的证据证明降血脂能够预防 ccSVD 的临床结果，然而，降脂在血管事件高危人群的一级预防中是有效的。

② ccSVD 患者可考虑使用他汀类药物降脂。目的是延缓 ccSVD 的进展，尽管这种延缓进展的临床意义仍有待证实。

4、如何行生活方式干预？

ESO 指南建议如下：

① 在 ccSVD 患者中，我们认为体育锻炼对认知能力存在有益的影响，也可能对活动能力、脑血管事件的发生率和全因死亡率存在有益的影响。因此，建议一般情况下定期进行体育锻炼（目前不能根据现有的证据提出具体的物理干预建议）。

② 没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可以预防 ccSVD 患者的临床结果。

③ 在 ccSVD 患者的血管疾病初级预防中，提倡健康的生活方式干预是合理的（包括但不限于保持健康的体重、促进锻炼、避免吸烟和过量饮酒、健康均衡的饮食）。

5、降糖治疗应该注意哪些问题？

ESO 指南建议如下：

① 对于可能同时患有糖尿病的 ccSVD 患者，建议基于目前的指南给予降血糖治疗：包括推荐的血糖和 HbA1C 目标，以及适合患者本身的糖尿病管理。

② 在糖尿病前期或患有 ccSVD 的糖尿病患者中：应适当监测血糖水平（没有特定的证据推荐某种更好的特定的药物及降糖方式）。

6、需要常规口服「抗痴呆药」吗？

对于有隐匿性脑小血管疾病「WMH 和/或腔隙」的患者，常规抗痴呆药物，如美金刚、多奈哌齐、加兰特胺、利伐斯的明等，是否有必要？

ESO 指南建议如下：

① 对于 ccSVD 患者，我们不建议使用常规抗痴呆药物（包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚胺）作为减轻认知衰退或痴呆的手段。

② 大多数组内成员认为：考虑到目前缺乏胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺用于 ccSVD 患者的证据，我们建议不要为 ccSVD 患者开出这些抗痴呆药物以预防或减少认知下降。

7、总结：临床医生应该注意的几个问题

脑小血管疾病是一种非常常见的疾病，对于患者以及他们的亲属和整个社会都有重大影响。SVD 可以有多种不同的临床表现，ccSVD 是最常见的 SVD 类型，也给临床实践带来了挑战。

因为目前尚无特效治疗，临床医生的管理可能会有很大差异，对患者的宣教也各具特点。通过 2021 版欧洲指南我们基本能达成一定的共识：

1）高血压是 SVD 和中风的主要危险因素。高血压患者应该积极控制血压，有证据表明降低血压目标可能会减少 SVD 进展。

2）ccSVD 患者不应常规使用抗血小板药物，除非有其他合理的原因，如缺血性心脏病或短暂性脑缺血发作/轻微卒中。因为常规抗血小板药物似乎不能预防无症状性血管疾病史患者的卒中发生风险。

3）没有证据表明常规抗血小板药物可以预防 ccSVD 受试者的认知减退或痴呆。

4）研究发现 ccSVD 降低血脂的证据和临床结果是非常有限的，但大量的证据表明在血管疾病的一级和二级预防中降脂是有益的。因此指南小组在 ccSVD 是否应该考虑他汀类药物降脂的问题上仍然有些分歧。

5）关于健康的生活方式，包括戒烟、锻炼、避免肥胖的饮食措施，并确保蔬菜、坚果和维生素的摄入、良好的睡眠习惯和避免压力等。

我们鼓励有氧运动的原因是有证据表明有氧运动对认知是有益的。我们也强烈建议健康的饮食和避免肥胖。

6）没有发现关于 ccSVD 的特定降糖效果的证据；2 型糖尿病患者应根据糖尿病管理指南中倡导的血糖和 HbA1c 水平和干预措施进行管理。有证据表明良好的血糖控制可能有助于减少脑萎缩，尽管对 SVD 进展没有观察到明确的证据。

7）尽管 SVD 是认知障碍和痴呆的常见原因，但没有证据支持美金刚或胆碱酯酶抑制剂等药物可常规应用于预防 ccSVD 的抗痴呆治疗。

指导老师：孙彦荣   神经内科主任医师

排版｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考文献：

European Stroke Organisation 2021,ESO Guideline on covert cerebral small vessel disease.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(2) CXI–CLXII.

不良反应

常见不良反应
1、中枢神经系统：镇静、嗜睡、视力模糊、头晕、意识模糊、定向障碍和锥体外系症状、如眼球危象、斜颈、舌突；疲乏、耳鸣、不协调、疲劳、欣快、紧张、复视、失眠、震颤、惊厥发作、兴奋、紧张症样状态、癔病幻觉也有报道；
2、皮肤：光敏性皮炎、荨麻疹、烧灼、红斑、疼痛和水肿（发生率低）；
3、胃肠系统：口干、恶心、呕吐、黄疸；
4、呼吸：哮喘、鼻塞；
5、血液系统：白细胞减少、血小板减少、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症（发生率低）  

严重不良反应
1、呼吸系统：呼吸抑制、呼吸暂停
2、皮肤：血管神经性水肿、缺血性坏死
3、心血管：血压升高或降低、心动过速、心动过缓、晕厥血栓性静脉炎、静脉血栓形成和注射部位的静脉炎

禁忌症

1、盐酸异丙嗪禁止用于两岁以下的儿科患者。
2、盐酸异丙嗪注射液禁止用于昏迷状态和对异丙嗪或其他吩噻嗪有特异反应或过敏反应的患者。
3、在任何情况下都不能通过动脉内注射盐酸异丙嗪，因为可能会导致严重的动脉痉挛和由此产生的坏疽。
4、盐酸异丙嗪注射液不应皮下给药；有证据表明，皮下注射可能导致坏死病变。首选的肠外给药途径是肌肉深层注射。 

注意事项

1、一般情况
（1）  有抗胆碱能特性的药物应谨慎用于窄角型青光眼、前列腺肥大、狭窄性消化性溃疡、幽门十二指肠梗阻和膀胱颈梗阻的患者。
（2）  心血管疾病或肝功能损害者慎用盐酸异丙嗪。
2、给患者注射盐酸异丙嗪可能引起明显的嗜睡或损害智力或体力，尤其是从事潜在危险工作，如驾驶车辆或操作机械时。应监测使用异丙嗪的儿童患者，避免危险活动时的潜在伤害。
3、药物相互作用
（1）中枢神经系统抑制剂
盐酸异丙嗪注射液可增加、延长或加强中枢神经系统抑制剂的镇静作用，如酒精、镇静/催眠药（包括巴比妥酸盐）、全麻药、麻醉药、麻醉镇痛药、三环抗抑郁药和镇静剂等；因此，对于接受盐酸异丙嗪的患者，应避免或减少使用此类药物。
同时注射盐酸异丙嗪时，巴比妥酸盐剂量应至少减少一半，麻醉药剂量应减少四分之一至一半。剂量需因人而异。
与麻醉剂相比，注射过量的盐酸异丙嗪可导致疼痛患者躁动和运动亢进；这些症状通常在疼痛得到充分控制后消失。
（2）肾上腺素
由于盐酸异丙嗪可能逆转肾上腺素的升压作用，因此肾上腺素不应用于治疗盐酸异丙嗪注射过量引起的低血压。
抗胆碱能类和其他具有抗胆碱能特性的药物同时使用应谨慎。
（3）单胺氧化酶抑制剂
单胺氧化酶抑制剂和吩噻嗪类药物同时使用可能增加锥体外系效应的发生率。
4、药物/实验室测试交互
接受盐酸异丙嗪注射治疗的患者，以下实验室检测可能受到影响：

• 妊娠试验

• 葡萄糖耐量试验

• 血糖检测

药物监控

1、交叉过敏：已知对吩噻类药高度过敏的病人，也对本品过敏。
2、可能干扰诊断：葡萄糖耐量试验中可显示葡萄糖耐量增加；可干扰尿妊娠免疫试验，结果呈假阳性或假阴性。
3、下列情况应慎用：急性哮喘，膀胱颈部梗阻，骨髓抑制，心血管疾病，昏迷，闭角型青光眼，肝功能不全，高血压，胃溃疡，前列腺肥大症状明显者，幽门或十二指肠梗阻，呼吸系统疾病（尤其是儿童，服用本品后痰液粘稠，影响排痰，并可抑制咳嗽反射），癫痫患者（注射给药时可增加抽搐的严重程度），黄疸，各种肝病以及肾功衰竭，Reye 综合征（异丙嗪所致的锥体外系症状易与 Reye 综合征混淆）。
4、用异丙嗪时，应特别注意有无肠梗阻，或药物的过量、中毒等问题，因其症状体征可被异丙嗪的镇吐作用所掩盖。
5、用于防止晕动症时要及早服药。
6、脱水或少尿时用量酌减，以免出现毒性反应。
7、口服时，可与食物或牛奶同时服，以减少对胃粘膜的刺激。

策划：圆脸大侠 闪闪

题图：站酷海洛
              

心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重，预后更差，复发率更高。

主任查房又开始提问了，根据《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》更新要点，看你能答出几道？

>>点击阅读《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》原文

场景 1 

主任：急性卒中患者伴低血压，需要注意哪些情况？

小张：患者没有高血压病，可能脱水引起的低灌注，或者低血容量……

主任：你说的这些情况不除外，很多心源性脑栓塞的患者因为心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查「超声心动图、长程心脏监护」可使其获益。一定记得筛查心脏原因！

场景 2

主任：对于处于治疗时间窗内的心源性栓塞（CES）患者能否进行静脉溶栓治疗？

小王：脑栓塞静脉溶栓效果会不好，不建议静脉溶栓治疗。

主任：不是绝对的，要分情况：

1）针对多数处于治疗时间窗内的 CES 患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。

2）对于仍在使用华法林但 INR < 1.7 的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。建议需要谨慎，根据 2018 版《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）简称 2018 版指南》：24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。

3）对于 48 小时使用新型口服 NOACs 治疗患者，不建议静脉溶栓治疗（2018 版指南禁忌证），除非明确其在 48 h 内未曾服用 NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。

4）对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗（笔者提醒 48 小时服用达比加群属于 2018 版指南溶栓禁忌证）。

5）对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。

6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。

场景 3

主任：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓（MT）治疗吗？

小李：应该可以吧，但是我不知道为什么？

主任：这里要讲两点：

1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内 MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接 MT。MT 主要针对距最后正常时间 6～16 h 或 6～24 h 的前循环大血管闭塞。

2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性 CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。

场景 4

主任：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？

小赵：应该是抗凝治疗，不需要抗血小板。

主任：这要视情况而定：

1）口服抗血小板药物治疗应在溶栓 24 h 后开始选择性使用，使用前应复查头颅 CT 排除脑出血；

2）对于不能静脉溶栓的患者可以使用替罗非班，或根据实际情况联合静脉溶栓或血管内治疗；

3）需要评估 CES 发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如房颤、瓣膜病），抗凝治疗的时候需要根据出血风险的高低于发病数天甚至数周后开始，推荐应用 NOACs。

场景 5

主任：关于房颤所致心源性栓塞性卒中抗凝的注意事项是什么？

小张：如果病人条件允许，建议应用 NOACs，不用长期监测凝血化验，依从性高，出血风险较小。

主任：的确，还要注意以下几个问题：

1）对于伴非瓣膜性房颤患者，推荐应用 NOACs；

2）对于伴瓣膜性房颤患者，推荐应用华法林抗凝；

3）无论是阵发性、持续性还是永久性房颤，对于栓塞风险高的患者需要抗凝治疗；

4）对于伴有非瓣膜性房颤的高危卒中且有长期口服抗凝剂禁忌证的患者可以行介入性 LAA 封堵术。

5）对于非瓣膜性房颤的缺血性卒中患者，可根据病情严重程度和出血相关评分选择性地口服抗凝剂治疗，低出血风险者在发病 2～14 d 内启动，高出血风险者则延至 14 d 后启动。

场景 6

主任：缺血性卒中患者出现了急性冠脉综合征，是否给予华法林抗凝治疗？

小许：我觉得应该给予抗凝治疗。

主任：对，缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗 3 个月：

1）急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；

2）急性前壁 STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数 < 40%。如果不能耐受华法林，改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗；

3）介入手术治疗急性冠脉综合征（ACS）：包括 PCI 或冠状动脉旁路移植术，随后视情形给予标准三联治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）或两联（NOACs 和阿司匹林或氯吡格雷）治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险。

场景 07

主任：卵圆孔未闭（PFO）造成的心源性栓塞性卒中，选择「抗凝」还是「抗血小板」？

小田：抗血小板，做了手术就不用吃药了吧？

主任：抗栓治疗一般首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝（华法林或 NOACs）治疗；不建议初次栓塞事件发生后无选择性地封堵 PFO；术后仍然需要长期抗血小板或抗凝治疗。

场景 08

主任总结：房颤引起的急性缺血性脑卒中，如何进行系统的抗凝治疗？

房颤引起的心源性卒中可根据 NIHSS 评分进行抗凝治疗：

1）对于轻～中型卒中（NIHSS 评分 ≤ 15 分）的特别是以下情况支持早期口服抗凝：

① NIHSS 评分底（< 8 分）；② 小、中梗死灶或无梗死灶；③ 年轻患者，病情稳定，血压控制良好；④ 无脑梗死出血转化；⑤ HAS-BLED 评分 ≤ 3 分；

建议发病 2～14 天内启用抗凝治疗。

2）对于重型卒中（NIHSS 评分高 > 15 分），特别是以下情况需要谨慎抗凝：

① NIHSS 评分高（＞ 15 分）；② 大灶或多发梗死灶；③ 老年患者，病情不稳定，血压控制不良；④ 发生脑梗死出血转化；⑤ HAS-BLED 评分 > 4 分的患者；

上述情况建议 14 天复查头颅 CT 或 MRI 评估出血转化，如果存在出血继续观察；如果没有出血可以考虑抗凝治疗，但仍需要密切观察出血倾向，必要时停药。

首发：丁香园神经时间

指导老师：孙彦荣   神经内科主任医师

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考资料：

1. 中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 北京神经科学学会血管神经病学专业委员会, 心源性卒中治疗中国专家共识组. 心源性卒中治疗中国专家共识（2022) 中华医学杂志, 2022, 102(11) : 760-773.

2. 国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会中华医学会心电生理和起搏分会. 中国心源性卒中防治指南 (2019); 中华心律失常学杂志；2019,23（6）；463-484.

3. 中华医学会老年医学分会老年神经病学组,  心源性卒中诊断中国专家共识撰写组.  心源性卒中诊断中国专家共识 (2020)[J].  中华老年医学杂志, 2020, 39(12):1369-1378.                        

   
   

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2022 年 4 月 11 日，是第 26 个世界帕金森病日，今年的主题为「防疫抗帕，全程管理」。

目前帕金森病的治疗方法和手段很多，包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等，但目前帕金森病的治疗手段只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，需长期管理。

因此药药整理了帕金森病的诊断、用药、相关重点指南合集，帮助大家临床决策。

一、帕金森病如何诊断？

>> 点击即可查看「帕金森病」诊断的详细内容

诊疗顾问「帕金森病」的审核专家滕振杰强调，帕金森病是一个非常重要的疾病，因而诊断内容必须参考专业、有效的标准，「诊断可以参考的指南是国际运动障碍协会（MDS）2015 年帕金森病临床诊断标准或中国 2006 年版帕金森病诊断标准，目前最新的诊断标准可以参考中文 2016 年的指南」

帕金森病的临床表现包括特征性的运动症状及非运动症状。

• 运动症状：

（1）运动迟缓

（2）静止性震颤

（3）肌强直：由于协同肌与拮抗肌的肌张力均增高，出现伸、屈肌张力都增高，「铅管样强直」

（4）姿势平衡障碍，出现「冻结步态」、「慌张步态」。

• 非运动症状：

（1）自主神经功能障碍（2）精神障碍（3）睡眠障碍（4）感觉障碍

• 帕金森综合征的核心运动症状：

（1）运动迟缓

（2）肌强直

（3）静止性震颤

辅助检查主要用于排除其他疾病和鉴别诊断，包括常规、生化、电生理、神经影像等。尚无可用于确诊的特异性检查。

由于缺乏客观的能明确诊断的辅助检查手段，体格检查就显得尤为重要。

1、帕金森综合征 (Parkinsonism) 的诊断标准

帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于 3 个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直 2 项症状的 1 项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表 (UPDRS) 中所描述的方法进行。值得注意的是，MDS（国际运动障碍学会）-UPDRS 仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。

>> 点击即可查看「帕金森病」诊断的详细内容

二、帕金森病的药物治疗有哪些？

帕金森病的药物治疗主要分 2 大类、6 小类：

1、补充多巴胺或增强多巴胺受体功能的药物：

1）复方左旋多巴（多巴丝肼、息宁）；

2）金刚烷胺；

3）非麦角类 DR 激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀等）；

4）MAO-B 抑制剂；

5）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂。

6）抗胆碱能药：苯海索。

2、降低乙酰胆碱作用的药物：

因为帕金森病是由于纹状体中多巴胺的含量降低，因此常规思维首先想到的是补充它，但由于多巴胺碱性较强，在体内 pH 条件下以质子化形式存在，不能透过血脑屏障进入中枢，因此不能直接用作抗帕金森病药物。

但其前体左旋多巴具有一定的亲脂性，能通过血脑屏障（因亲脂能力不强，仅有 1%～3% 的原形药物进入颅内），进入中枢转化为多巴胺而发挥作用。

在此，我们了解一下口服左旋多巴后在体内的代谢途径，其分两部分：

1、外周代谢：

左旋多巴在小肠肠壁内约 90% 被外周 MAO-A 代谢成高香草酸，10% 进入血浆、外周组织里，在血浆可被多巴胺脱羧酶及儿茶酚-O-甲基转移酶分别转化为多巴胺（不能通过血脑屏障，在外周产生副作用）及 3-O-甲基多巴（能通过血脑屏障，与左旋多巴竞争转运载体），最终仅有 1%～3% 的原形药物通过血脑屏障进入中枢；

2、中枢代谢：

进入中枢的左旋多巴，在多巴胺能神经元中被多巴胺脱羧酶转化为多巴胺，多巴胺以突触囊泡形式释放至突触间隙，一部分被胶质细胞产生的 MAO-B 降解（左旋多巴在外周肠道被 MAO-A 降解），一部分多巴胺转运体再摄取，一部分激动突触后膜多巴胺受体，产生作用（见下图）。

图  1.  左旋多巴的代谢途径

我们根据左旋多巴在体内的代谢途径，可将上述抗帕金森病药物按作用靶点，重新分成两类（见表 1）：

1）作用靶点在血浆（外周）的药物；

2）作用靶点在颅内（中枢）的药物。

左旋多巴在外周血浆可被多巴胺脱羧酶及儿茶酚-O-甲基转移酶分别转化为多巴胺及 3-O-甲基多巴，均降低了左旋多巴在中枢的浓度；

因此为了到达有效治疗，可以加用多巴胺脱羧酶抑制剂 [ 苄丝肼或卡比多巴，它们与左旋多巴组成复合制剂分别为多巴丝肼（美多芭）、息宁（卡左双多巴）] 及儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（恩他卡朋、托卡朋等）。

表 1.  治疗帕金森病药物的分类、作用机制、用法总结

三、帕金森病的治疗原则及策略是？

1、综合治疗（integrated therapy）

2、多学科治疗模式（multiple disciplinary team）

（1）帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。

（2）药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗不佳时的一种有效补充手段，肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和肌张力障碍的有效方法，运动与康复治疗、心理干预与照料护理则适用于帕金森病治疗全程。因此，在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理帕金森病患者，更好地为患者的症状改善和生活质量提高带来更大的益处。

3、全程管理（long-term management）

目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。

为了帮助大家学习帕金森病，药药邀请审核专家为大家精选帕金森诊疗相关的指南，都在这个专题里了，赶紧收藏吧～

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题图：站酷海洛

【今日问答】

抢救脑型中毒型细菌性痢疾，首选的治疗措施是？

A. 应用血管活性药物

B. 降颅压，利尿

C. 应用抗凝药物

D. 应用糖皮质激素

E. 应用抗生素

答案：B

解析：脑型菌痢主要表现是反复惊厥、意识障碍，颅内压增高，甚至脑疝形成，抢救主要是降颅压、防止脑疝形成。（选 B）血管活性药物是抗休克治疗，不是首选治疗。（不选 A）糖皮质激素主要是加强机体对毒素的耐受性，抑制炎症反应，但会导致机体免疫力减低，用在抗休克治疗中。（不选 D）应用抗生素是为了迅速控制感染，通常选用两种强有力的广谱抗菌药物，可选用头孢菌素、氨基苷类等。（不选 E）抗凝药物用在休克出现凝血功能异常时。（不选 C）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：顽固性心力衰竭的最关键治疗是？

【延伸问答】

抢救休克型中毒型细菌性痢疾，不恰当的措施是？

A. 脱水

B. 使用抗生素

C. 扩容

D. 纠正酸中毒

E. 使用血管活性药物

答案：C

解析：休克型中毒型细菌性痢疾主要表现为感染性休克，应充分补液扩容治疗（C对）。脱水为脑型防治脑水肿的治疗（A错）。使用抗生素、扩容、纠正酸中毒、使用血管活性药物均为中毒型菌痢抗休克治疗的有效措施（不选B、D、E）

细菌性痢疾的病理改变的主要部位是？

A. 盲肠

B. 回肠末端

C. 直肠和乙状结肠

D. 升结肠

E. 降结肠

答案：C

解析：伤寒好发于回肠下段（末段）（B错）。细菌性痢疾的病理变化主要发生在大肠，以乙状结肠和直肠为主（选C）。肠结核好发于回盲部（AB错），溃疡性结肠炎发于结肠，尤其是乙状结肠、直肠段（DE错）。

不属于中毒型细菌性痢疾临床特征的是？

A. 起病时肠道症状可不明显

B. 迅速发生休克与呼吸衰竭

C. 均有脑膜刺激征

D. 多见于 2-7 岁儿童

E. 急起高热，反复惊厥

答案：C

解析：A、B、D、E均为中毒性痢疾的临床特征（不选A、B、D、E），临床症状可有脑膜刺激征，而不是均有，太绝对（选C）。

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广泛性焦虑障碍（GAD）又被称为慢性焦虑。患者起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。
那么，治疗广泛性焦虑障碍该怎么用药，指南又是如何推荐的呢？本文由作者根据《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021 年）》整理，帮助大家了解学习 GAD 的药物治疗。

>>点击免费阅读《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021 年）》

一、药物治疗的原则
药物治疗 GAD 除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意「剂量滴定给药」和「维持给药」。
「剂量滴定给药」指在患者耐受的情况下，药物宜从小剂量开始逐步递增至治疗剂量，尽可能采用最小有效量，减少不良反应。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4～12 周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药。
「维持给药」指患者病情好转后，不调低原药物剂量，继续使用原有效剂量维持治疗 12 个月以上。

二、治疗药物的选择
治疗 GAD 的主要药物有苯二氮䓬类抗焦虑药、5-羟色胺（5-HT）1A 受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药 [包括选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）] 及其他药物。
国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗 GAD 的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。
美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗 GAD 的抗抑郁药物有文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、丁螺环酮。其中文拉法辛、度洛西汀和丁螺环酮是 NMPA 和 FDA 共同推荐的品种。
临床上，SSRIs 和 SNRIs 类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，常被推荐为治疗 GAD 的一线药物。为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮䓬类抗焦虑药。5-HT1A 受体部分激动剂常为合并用药，对轻症患者，也可单独使用。

三、常用药物的使用方法
（1）SSRIs：
①  帕罗西汀：FDA 批准治疗 GAD 的有效药物；NMPA 批准治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。能有效缓解 GAD 患者的焦虑症状和预防复发。通常起始剂量 10～20 mg/d，治疗剂量 20～50 mg/d。
②  艾司西酞普兰：FDA 批准治疗 GAD 的有效药物。通常起始剂量 5～10 mg/d，治疗剂量 10～20 mg/d。
（2）SNRIs：
①  文拉法辛：NMPA 和 FDA 均批准治疗 GAD 的有效药物。通常起始剂量 37.5～75.0 mg/d，单次服药，最大剂量可达 225 mg/d。需要剂量滴定者，减药加药间隔最短 4d。
②  度洛西汀：NMPA 和 FDA 均批准治疗 GAD 的有效药物。起始剂量 30～60 mg/d，治疗剂量 60～120 mg/d。
（3）5-HT1A 受体部分激动剂： 
①  丁螺环酮：NMPA 批准治疗适应证为各种焦虑症。起始剂量为 10～15 mg/d，分 2～3 次服用；第 2 周可以增加到 20～30 mg/d；常用治疗剂量为 20～40 mg/d；最大剂量为 60 mg/d。
②  坦度螺酮：NMPA 批准治疗适应证为各种神经症所致的焦虑状态，如 GAD。成人剂量为 10 mg/次、3 次/d。根据临床疗效和安全性增加剂量，最大 60 mg/d。老年人从小剂量开始，起始剂量 5 mg/次。
（4）苯二氮䓬类药物：
苯二氮䓬类起效快，可早期应用，但一般不超过 4 周，目前不推荐作为一线药物。其原因为：对 GAD 共病的抑郁症状没有疗效；容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害等不良反应，容易出现交通事故；容易出现耐受或滥用、依赖，停药后易出现戒断症状。
建议治疗初期其他药物疗效尚未表现出来时，可以选择合用苯二氮䓬类药物，对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效，但通常建议使用 2～3 周，随后逐渐减药、停药。用法和用量：阿普唑仑 0.4～4.0 mg/d，氯硝西泮 0.5～6.0 mg/d，劳拉西泮 1～10 mg/d。
（5）其他药物：
美国 FDA 批准多塞平、马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。
我国 NMPA 批准多塞平用于治疗焦虑性神经症患者，曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑症，适合治疗有明显精神运动性激越、焦虑和失眠的患者。用法和用量：小剂量开始，逐渐加量。多塞平 50～250 mg/d，分次服用；曲唑酮 50～200 mg/d，睡前服用。
米氮平适合伴有失眠和体重下降的患者，小剂量开始，根据病情需要逐渐加量，15～45 mg/d，睡前服用。
β 受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表的 β 受体阻滞剂有利于控制患者躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有一定效果，但该药单独治疗 GAD 的作用有限，可尝试作为辅助用药。常用剂量为 10～60 mg/d，分 2～3 次服用。
广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表

图源：根据指南制作

四、常见药物不良反应
（1）苯二氮䓬类抗焦虑药：
此类药物起效快，疗效确切，最大缺点是存在耐药性，长期使用有成瘾风险。因此应使用最低有效剂量，持续最短时间（通常不超过 4 周）。
实际使用中，该类药物的过度使用普遍存在，应提高警惕。最常见和最突出的不良反应是中枢性不良反应，如镇静、白天困倦、药物过量时可出现共济失调或言语不清，长期使用可能会影响患者对新事物的注意力和记忆力。
（2）5-HT1A 受体部分激动剂：
此类抗焦虑药不良反应较小，具有无成瘾性、镇静作用轻、不易引起运动障碍、无呼吸抑制作用、对认知功能影响小的特点。但该类药物起效较慢，需要 2～4 周。常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等。
（3）具有抗焦虑作用的抗抑郁药：
该类药物无成瘾性，整体不良反应较轻。
① SSRIs：最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻；激活，如坐立不安加重、激越和睡眠障碍；性功能障碍，如勃起或射精困难、性欲丧失、性冷淡；神经系统反应，如偏头痛、紧张性头痛；SSRIs 还有体重增加的可能。

② SNRIs：常见不良反应与 SSRIs 类似，另外 SNRIs 还有一些与去甲肾上腺素活动相关的不良反应，如血压升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

③  曲唑酮（5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂）：总体不良反应发生较少，最常见的是镇静。另外还有体位性低血压、阴茎异常勃起等，比 SSRIs 和 SNRIs 常见。

④  米氮平（去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂，NaSSA）：常见不良反应包括口干、困倦、头晕头疼、食欲增加、体重增加、水肿、白细胞减少等。使用时需注意过度镇静、防止跌倒，关注体重变化，定期监测血糖和白细胞。

⑤  氟哌噻吨美利曲辛：第一代抗抑郁药和抗精神病药的复方制剂，适用于轻中度焦虑抑郁，有起效快的优点，但该药撤药反应大，长期使用可能发生锥体外系不良反应，不推荐作为治疗 GAD 的常规药物。

常见药物不良反应往往在服药的最初几天到 2 周内明显，随着服药时间延长会逐渐减轻。按照推荐滴定加量，可减少早期不良反应。

策划  |  圆脸大侠
编辑  |  闪闪
投稿  | drugs@dxy.cn
题图  |  站酷海洛

参考文献

中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2021,20(12)：1232-1241.                        

到底是单纯的头痛？颅内感染的继发性头痛？还是原发的非特异性头痛呢？脑膜刺激征阴性就可以除外颅内感染吗？

1、30 岁男性，头痛 7 天 

患者 7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐后头痛症状有所缓解。就诊于外院，测血压最高 180/110 mmHg。

住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。患者 4 年前体检发现血压升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。

入院查体：体温 36.7℃，血压 125/78 mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：

颅脑 + 胸部 CT 平扫未见明显异常；颅脑 MR 平扫未见明显异常（图 1）；脑电图：大致正常。

图 1. 头颅 MRI + MRA 检查

完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表 1）；血常规白细胞计数 11.04 × 10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；

病毒全套 TORCH：风疹病毒抗体 IgG 11.1 IU/mL，巨细胞病毒抗体 IgG 481.3 AU/mL，单纯疱疹病毒 I 型 IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，无现症感染。真菌 D 葡聚糖 + 半乳甘露聚糖未见明显异常。

表 1. 患者治疗前后脑脊液变化

2、诊治思路

治疗经过：

入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。予更昔洛韦 250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。

出院后继续服用伐昔洛韦 300 mg/次，2 次/天抗病毒治疗，建议患者 10 天后复查腰穿。

诊疗思路：

根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。

患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。但脑脊液微浑，呈淡黄色，结核感染不能除外。脑脊液新型隐球菌夹膜抗原检测阴性，考虑隐球菌感染可能性小。

经过更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压治疗后，患者症状明显缓解，说明治疗有效，诊断病毒性脑膜炎基本明确。

3、关于脑膜炎的诊治，我们还需要注意哪些？

01. 病毒性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴别

1）病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型，是由多种不同病毒引起的中枢神经感染性疾病，其中肠道病毒最为常见，主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，大多病情较轻，在 2～4 周之内可以痊愈，且预后较好。

病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高，脑脊液白细胞数增多，以单个核细胞为主，蛋白正常或增高，糖、氯化物正常。大多数病毒性脑膜炎患者的头颅 CT、MRI 无明显异常改变，治疗主要抗病毒、激素、脱水降颅压及对症支持[1]。

>>点击查看「病毒性脑膜炎」完整诊疗内容

2）结核性脑膜炎

结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核，经血行播散至软脑膜及脑膜，穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。

急性结核性脑膜炎临床起病急，结核中毒症状明显，有发热、头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，脑膜刺激征以及相应的局灶体征和颅神经受损症状。慢性者起病缓慢，有明显颅压高征，脑膜刺激征轻或缺如，影像学检查提示脑室扩大。

结脑脑脊液压力较高，常超过 300 mmH2O，白细胞总数高，以淋巴细胞为主；脑脊液浑浊，蛋白较高，超过 lg/L，糖、氯化物低。CSF 培养分离出结核杆菌是诊断的金标准，但培养时间较长，实际检出率低。

CSF 中结核菌的 PCR 检查技术，以及 CSF 结核抗体测定对诊断均有重要意义。

胸片多有肺结核；CT 扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、闭塞，不同程度脑积水，增强扫描可见基底池、鞍上池强化。MRI 表现脑膜增厚周边水肿，随病情加重呈结节或斑块样改变，T1WI 高信号、T2WI 高信号。

治疗以抗结核及激素为主，激素能减少结核性渗出并防止粘连，不仅能提高生存率降低死亡率，还能降低神经系统后遗症的风险[2]。

>>点击查看「结核性脑膜炎」完整诊疗内容

表 2. 不同脑膜炎的特点鉴别

有奖征集说明书活动自三月初上线以来，得到了大家的广泛关注和踊跃参与！

2022 年 3 月 1 日至 3 月 31 日期间，我们在用药助手上传平台共收到了 825 份说明书，经过后台小助手日以继夜的审核，最终角逐出「3 月说明书上传榜」前三名：

• Top 1:   楠楠一沐     有效说明书 43 份

• Top 2:  Eric_xzt     有效说明书 20 份

• Top 3:  dxy_00wxf3se     有效说明书 16 份

按照国际惯例，这 3 名小伙伴将获得一个月用药助手专业版 PLUS 会员，畅享诊疗顾问、合理用药、临床指南等会员权益！

在说明书上传过程中，我们也收到了许多小伙伴的反馈：

要上传的说明书在认领清单里找不怎么办？

不能上传 pdf 文件怎么办？

审核不通过，但是不知道为什么？

为了优化说明书的上传体验，我们在 12.13 新版本中，对上传功能进行了大刀阔斧的改革，妈妈再也不用担心我手上的说明书不在认领清单里了，因为我们把认领清单直接取消了！只需要简单 3 步，轻松搞定说明书上传：

Step 1：

点击下方链接，或通过「用药助手」App-「我的」-「上传说明书，赚奖励」进入上传页面；

>> 说明书上传入口

他汀类药物的问世，在人类动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治史上，具有里程碑式的意义。现就临床常用的 7 种他汀类药物作一简单比较。

备注：

• 降脂高强度：每日剂量可降低 LDL—C ≥ 50%；

• 降脂中等强度：每日剂量可降低 LDL—C ≥ 25%～50%；

• 半衰期较短的他汀类药物宜睡前服用，而半衰期较长的可在任意时间服用。

策划 | lqqqq
题图 | 站酷海洛

参考文献：

[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版)[J]. 中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[2] 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.≥ 75 岁老年患者血脂异常管理的专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2020,25(3):201-209.

[3] 周敬山. 常用他汀类制剂对比 [J]. 医师在线,2020,10(9):20.

[4] 张楠. 不同他汀类药物治疗高脂血症的疗效比较 [J]. 河北医药,2013,(17):2600-2601.

[5] 阿托伐他汀钙片说明书.

[6] 瑞舒伐他汀钙片说明书.

为全面反映 2021 年我国药品不良反应监测情况，提高安全用药水平，更好地保障公众用药安全，国家药品不良反应监测中心组织编撰《国家药品不良反应监测年度报告（2021 年）》。

第 1 章 药品不良反应监测工作情况

2021 年，国家药品不良反应监测中心在国家药品监督管理局的领导下，深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，以习近平总书记「四个最严」要求为根本遵循，扎实开展药品不良反应监测评价工作，监测评价体系逐步健全，法规制度日趋完善，报告数量和质量稳步提升，监测评价手段和方法更加成熟，各项工作取得明显成效，为药品监管提供科学有力支撑，切实保护和促进公众健康。

一是强化布局谋篇，推动体系和能力建设。推进落实国务院办公厅《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》《国家药监局关于进一步加强药品不良反应监测评价体系和能力建设的意见》，加快构建「一体两翼」工作格局，不断完善监测评价制度体系，持续提高监测评价能力。

二是完善法规体系，出台配套技术规范。发布我国首部《药物警戒质量管理规范》，完成《药物警戒检查指导原则》《药物警戒体系主文件撰写指南》起草和征求意见，指导药品上市许可持有人（以下简称持有人）开展监测、报告、分析和评价工作，推动药物警戒制度建立健全。

三是科学分析评价，发挥技术支撑作用。密切关注国内外监管动态，强化监测数据分析评价。根据评价结果，及时发布药品安全警示信息。2021 年发布注销小儿酚氨咖敏颗粒等品种药品注册证书公告 2 期，发布药品说明书修订公告 48 期。
四是有效监测风险，保障疫情防控大局。严格落实常态化疫情防控措施，持续加强新冠肺炎防控及治疗药品监测、分析和评价，密切跟进《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》所列药品，重点关注相关预警信号、群体事件及药品不良反应报告情况，切实保障疫情防控用药安全。
五是优化信息系统，助力监测评价发展。完成 E2B（R3）电子数据管理系统建设，实现在线报告、可扩展标记语言格式文件递交多种途径报告功能。完善国家药品不良反应监测信息化体系，提高数据分析效率，提升监测评价效能。

第 2 章 药品不良反应/事件报告情况

2.1 报告总体情况

2.1.1 2021 年度药品不良反应/事件报告情况

2021 年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》196.2 万份。1999 年至 2021 年，全国药品不良反应监测网络累计收到《药品不良反应/事件报告表》1,883 万份（图 1）。

图 1 1999 年-2021 年全国药品不良反应/事件报告数量增长趋势

2.1.2 新的和严重药品不良反应/事件报告情况

2021 年全国药品不良反应监测网络收到新的和严重药品不良反应/事件报告 59.7 万份；新的和严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 30.4%。

2021 年全国药品不良反应监测网络收到严重药品不良反应/事件报告 21.6 万份，严重药品不良反应/事件报告占同期报告总数的 11.0%（图 2）。

图 2   2004 年-2021 年新的和严重以及严重药品不良反应/事件报告比例

小贴士：如何正确认识药品不良反应报告？药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品的固有属性，一般来说，所有药品都会存在或多或少、或轻或重的不良反应。
药品不良反应监测是药品上市后安全监管的重要支撑，其目的是及时发现和控制药品安全风险。持有人、经营企业、医疗机构应当报告所发现的药品不良反应，国家鼓励公民、法人和其他组织报告药品不良反应。
经过各方努力，持有人、经营企业、医疗机构报告药品不良反应的积极性已经逐步提高，我国药品不良反应报告数量总体呈上升趋势。严重药品不良反应/事件报告比例是衡量报告总体质量和可利用性的重要指标之一，药品不良反应监测评价工作一直将收集和评价新的和严重反应作为重点内容。新的和严重药品不良反应报告，尤其是严重药品不良反应报告数量多了，并非说明药品安全水平下降，而是意味着监管部门掌握的信息越来越全面，对药品的风险更了解，风险更可控，对药品的评价更加有依据，监管决策更加准确。同样，在医疗实践中，能及时了解药品不良反应发生的表现、程度，并最大限度地加以避免，也是保证患者用药安全的重要措施。

2.1.3 每百万人口平均报告情况

每百万人口平均报告数量是衡量一个国家药品不良反应监测工作水平的重要指标之一。2021 年我国每百万人口平均报告数为 1,392 份。

2.1.4 药品不良反应/事件县级报告比例

药品不良反应/事件县级报告比例是衡量我国药品不良反应监测工作均衡发展及覆盖程度的重要指标之一。2021 年全国 98.0% 的县级地区报告了药品不良反应/事件。

2.1.5 药品不良反应/事件报告来源

持有人、经营企业和医疗机构是药品不良反应报告的责任单位。按照报告来源统计，2021 年来自医疗机构的报告占 86.3%；来自经营企业的报告占 9.4%；来自持有人的报告占 4.1%；来自个人及其他报告者的报告占 0.2%（图 3）。

图 3  2021 年药品不良反应/事件报告来源

按照报告数量统计，2021 年持有人报送药品不良反应/事件报告共计 8.1 万份，同比增长 22.3%。其中，新的和严重药品不良反应/事件报告占持有人报告总数的 34.7%，高于总体报告中新的和严重药品不良反应/事件报告占比。

2.1.6 报告人职业

按照报告人职业统计，医生占 55.6%，药师占 25.5%，护士占 13.0%，其他职业占 5.9%（图 4）。

图 4  2021 年报告人职业构成

2.1.7 药品不良反应/事件报告涉及患者情况

2021 年药品不良反应/事件报告中，女性多于男性，男女性别比为 0.86:1。从年龄分布看，14 岁以下儿童占 8.4%，65 岁及以上老年患者占 31.2%（图 5）。

图 5  2021 年药品不良反应/事件报告涉及患者年龄

2.1.8 药品不良反应/事件报告涉及药品情况

按照怀疑药品类别统计，化学药品占 82.0%、中药占 13.0%、生物制品占 2.0%、无法分类者占 3.0%（图 6）。

图 6 2021 年药品不良反应/事件报告涉及药品类别

按照给药途径统计，2021 年药品不良反应/事件报告中，注射给药占 55.3%、口服给药占 37.9%、其他给药途径占 6.8%。注射给药中，静脉注射给药占 90.5%、其他注射给药占 9.5%（图 7）。

图 7  2021 年药品不良反应/事件报告涉及给药途径

2.1.9 药品不良反应/事件累及器官系统情况

2021 年报告的药品不良反应/事件中，累及器官系统排名前 3 位依次为胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应。

图 8  2021 年药品不良反应/事件累及器官系统

2.2 化学药品、生物制品监测情况

2.2.1 总体情况

2021 年药品不良反应/事件报告中，涉及怀疑药品 210.4 万例次，其中化学药品占 82.0%，生物制品占 2.0%。2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次，其中化学药品占 87.7%，生物制品占 4.3%。

2.2.2 涉及患者情况

2021 年化学药品、生物制品不良反应/事件报告中，男女患者比为 0.87:1，女性多于男性。14 岁以下儿童患者的报告占 8.6%，65 岁及以上老年患者的报告占 31.4%。

2.2.3 涉及药品情况

2021 年药品不良反应/事件报告涉及的化学药品中，例次数排名前 5 位的类别依次为抗感染药、肿瘤用药、心血管系统用药、镇痛药、消化系统用药。2021 年严重药品不良反应/事件涉及化学药品中，报告数量最多的为肿瘤用药，占 33.2%；其次是抗感染药，占 28.1%。按严重报告占本类别报告比例计算，肿瘤用药的严重报告比例最高，为 43.0%，其次是运动系统用药，为 19.9%。

2021 年药品不良反应/事件报告涉及的生物制品中，细胞因子占 71.7%、抗毒素及免疫血清占 16.0%、血液制品占 0.8%、诊断用生物制品占 0.2%。

按剂型统计，2021 年化学药品不良反应/事件报告中，注射剂、口服制剂所占比例分别为 59.5% 和 34.8%，其他剂型占 5.7%。生物制品中，注射剂、口服制剂占比分别为 83.5% 和 0.2%，其他制剂占 16.3%。

2.2.4 总体情况分析

2021 年化学药品和生物制品不良反应/事件报告情况与 2020 年相比未出现显著变化。从不良反应涉及患者年龄看，14 岁以下儿童占比依然延续了去年的下降趋势，但降幅有所减缓，儿童用药的安全性总体依然良好；65 岁及以上老年患者占比持续升高，提示临床应重点关注老年患者的用药安全。从药品剂型上看，注射剂占比仍呈下降趋势，风险进一步降低。从药品类别上看，抗感染药报告数量居于首位，其占比已连续十年呈下降趋势，抗感染药的合理使用显现出明显效果；肿瘤用药占比继续上升，其严重报告构成比居首位，提示临床需继续加强该类药品的风险管理。生物制品报告占比有所升高，其中细胞因子的占比升幅相对突出，主要与近年来 PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药上市品种快速增加并且一些品种列入医保目录有关。

小贴士：PD-1/PD-L1 类新型肿瘤用药的不良反应 PD-1/PD-L1 免疫疗法是目前除了常规手术治疗、放化疗和靶向治疗之外的新抗癌疗法。程序性细胞死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）抑制剂是近两年开发的新型抗肿瘤药, 其作用是阻断肿瘤细胞和人体 T 细胞的结合，使 T 细胞能正常发挥免疫功能，识别出肿瘤细胞并进行清除。
2018 年我国批准了第一个 PD-1 类抗肿瘤药纳武利尤单抗，此后三年又有十余个 PD-1/PD-L1 产品上市，如特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等，部分品种还进入了医保目录。PD-1/PD-L1 类药品临床用量增加的同时，其安全性也引起人们的关注。根据权威杂志发表的临床研究荟萃分析结果，PD-1/PD-L1 类药物的常见和偶见不良反应包括乏力、瘙痒、腹泻、皮疹、恶心、食欲下降、贫血、呼吸困难等。临床应关注的免疫治疗相关不良反应包括肺炎、肝酶升高、甲状腺功能减退/亢进、肾上腺功能不全、垂体炎等，有些可能危及生命，需要积极就诊。

肿瘤用药的不良反应发生率、严重不良反应发生风险均高于其他类别的药品，但可以拯救或延长患者的生命。患者应了解抗肿瘤药品的不良反应及处置措施，配合医生积极治疗、合理用药，从而获取最大的健康利益。

2.3 中药监测情况

2.3.1 总体情况

2021 年药品不良反应/事件报告中，涉及怀疑药品 210.4 万例次，其中中药占 13.0%；2021 年严重不良反应/事件报告涉及怀疑药品 27.8 万例次，其中中药占 5.1%。

2.3.2 涉及患者情况

2021 年中药不良反应/事件报告中，男女患者比为 0.81:1。14 岁以下儿童患者占 5.7%，65 岁及以上老年患者占 29.3%。

2.3.3 涉及药品情况

2021 年药品不良反应/事件报告涉及的中药中，例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药（24.5%）、清热剂中清热解毒药（11.7%）、祛湿剂中清热除湿药（7.1%）、祛湿剂中祛风胜湿药（5.2%）、补益剂中益气养阴药（4.9%）。2021 年中药严重不良反应/事件报告的例次数排名前 5 位的类别分别是理血剂中活血化瘀药（39.0%）、补益剂中益气养阴药（10.7%）、清热剂中清热解毒药（8.6%）、开窍剂中凉开药（6.4%）、补益剂中补阳药（4.2%）。

2021 年中药不良反应/事件报告按照给药途径统计，注射给药占 27.5%、口服给药占 60.5%、其他给药途径占 12.0%。注射给药中，静脉注射给药占 97.2%、其他注射给药占 2.8%。

2.3.4  总体情况分析

与 2020 年相比，2021 年中药不良反应/事件报告数量有所上升，但严重报告占比有所下降。从给药途径看，注射给药占比下降较为明显。从药品类别上看，活血化瘀药的报告数量依然居首位，但占比略有下降。从总体情况看，2021 年中药占总体不良反应/事件报告比例呈下降趋势，但仍需要注意安全用药。

小贴士：为什么中药会引起不良反应？「是药三分毒」，中药和其他药品一样，在发挥治疗作用的同时，也可能会产生一定不良反应。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，严格按照说明书规定的功能主治使用中药，有助于减少和避免不良反应/事件的发生。但是如果不遵循中医辨证论治的原则或者辨证不当、超说明书功能主治用药，可能使中药不良反应/事件发生的风险增加。随着认识水平的提高，中药的临床使用亦日趋广泛，中药的不良反应也应引起重视。

2.4 基本药物监测情况

2.4.1 国家基本药物监测总体情况

2021 年全国药品不良反应监测网络共收到《国家基本药物目录（2018 年版）》收载品种的不良反应/事件报告 94.6 万份，其中严重报告 11.3 万份，占 11.9%。报告涉及化学药品和生物制品占 88.6%，中成药占 11.4%。

2.4.2 国家基本药物化学药品和生物制品情况分析

《国家基本药物目录（2018 年版）》化学药品和生物制品部分共 417 个（类）品种。2021 年全国药品不良反应监测网络共收到国家基本药物化学药品和生物制品药品不良反应/事件报告 89.7 万例次，其中严重报告 13.5 万例次，占 15.0%。

2021 年国家基本药物化学药品和生物制品不良反应/事件报告按照药品类别统计，报告数量排名前 5 位的分别是抗微生物药、心血管系统用药、抗肿瘤药、激素及影响内分泌药、治疗精神障碍药；累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类检查。

2.4.3 国家基本药物中成药情况分析

《国家基本药物目录（2018 年版）》中成药共涉及 268 个品种。2021 年全国药品不良反应监测网络收到国家基本药物中成药不良反应/事件报告 11.5 万例次，其中严重报告 5,950 例次，占 5.2%。2021 年国家基本药物 7 大类中成药中，药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为内科用药、骨伤科用药、妇科用药、外科用药、耳鼻喉科用药、儿科用药、眼科用药。

以上监测数据表明，2021 年国家基本药物监测总体情况基本保持平稳。

小贴士：《国家基本药物目录（2018 年版）》收录品种情况 2018 年 11 月 1 日起，我国正式启用《国家基本药物目录（2018 年版）》。该目录主要分为化学药品和生物制品、中成药和中药饮片三个部分。其中化学药品和生物制品部分包括抗微生物药、抗寄生虫病药、麻醉药等 26 类药品，中成药部分包括内科用药、外科用药、妇科用药等 7 类药品。与 2012 年版基药目录相比，2018 年版基药目录共调入药品 187 种，调出 22 种（其中 17 个为化药），目录总品种数量由原来的 520 种增加到 685 种，其中西药 417 种、中成药 268 种。

第 3 章 相关风险控制措施

根据 2021 年药品不良反应监测数据和分析评价结果，国家药品监督管理局对发现存在安全隐患的药品及时采取相应风险控制措施，以保障公众用药安全。

发布注销小儿酚氨咖敏颗粒、氨非咖片等 10 个品种药品注册证书的公告 2 期。

发布大活络制剂、柳氮磺吡啶制剂、甲巯咪唑制剂等药品说明书修订公告共 48 期，增加或完善 74 个（类）品种说明书中的警示语、不良反应、注意事项、禁忌等安全性信息。

发布《药物警戒快讯》12 期，报道国外药品安全信息 52 条。

第 4 章 各 论

根据药品不良反应监测结果以及公众关注情况，对抗感染药、心血管系统用药、代谢及内分泌系统用药、注射剂的不良反应报告情况进行分析，并提示安全风险如下：

4.1 抗感染药不良反应监测情况

抗感染药是指具有杀灭或抑制各种病原微生物作用的药品，包括抗生素、合成抗菌药、抗真菌药、抗病毒药等，是临床应用最为广泛的药品类别之一，其不良反应/事件报告数量一直居于首位，是药品不良反应监测工作关注的重点。

2021 年全国药品不良反应监测网络共收到抗感染药不良反应/事件报告 55.1 万份，其中严重报告 6.2 万份，占 11.2%。抗感染药不良反应/事件报告数量占 2021 年总体报告数量的 28.1%。

4.1.1 涉及药品情况

2021 年抗感染药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类，严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药。

2021 年抗感染药不良反应/事件报告中，注射剂占 76.3%，口服制剂占 19.8%，其他剂型占 3.9%；与药品总体报告剂型分布相比，注射剂比例偏高。严重不良反应/事件报告中，注射剂占 78.6%，口服制剂占 20.1%，其他剂型占 1.3%。

4.1.2 累及器官系统情况

2021 年抗感染药不良反应/事件报告中，总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 9。与抗感染药的总体报告相比，严重报告的全身性疾病及给药部位各种反应，免疫系统疾病，呼吸系统、胸及纵隔疾病，各类检查构成比明显偏高。

图 9  2021 年抗感染药不良反应/事件累及器官系统

抗感染药药品不良反应/事件总体报告中，口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、肝胆系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应；注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病、免疫系统疾病。

抗感染药严重药品不良反应/事件报告中，口服制剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、肝胆系统疾病、各类检查、代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病；注射剂累及器官系统排名前 5 位是皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、免疫系统疾病、胃肠系统疾病、各类检查。

4.1.3 监测情况分析及安全风险提示

近年来，抗感染药不良反应/事件报告占总体报告比例呈现持续下降趋势，说明国家加强抗感染药使用管理等措施取得一定实效，但其严重不良反应报告数量仍然较高，提示抗感染药的用药风险仍需继续关注。

小贴士：注射用阿洛西林钠临床使用时应注意些什么？阿洛西林为半合成的广谱青霉素，其抗菌作用机制与青霉素相似。同其他青霉素类药物一样，接受注射用阿洛西林钠治疗的患者有发生严重过敏反应的风险，包括过敏性休克，严重者可导致死亡。过敏反应更容易发生在具有青霉素类药物过敏史和/或对多种过敏原有过敏史的患者中，有明显过敏和/或哮喘病史的患者（有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者）应慎用。大剂量静脉给予阿洛西林或有严重肾功能不全的患者，可能会引起神经毒性反应，包括反射亢进、肌阵挛性抽搐、惊厥和昏迷。另外，本品在临床使用时应现配现用，不宜放置，也不宜与其他药品配伍使用，与其他药品序贯使用时应更换输液器。

4.2 心血管系统用药不良反应监测情况  

心血管系统用药是指用于心脏疾病治疗、血管保护、血压和血脂调节的药品，包括降血压药、抗心绞痛药、血管活性药、抗动脉粥样硬化药、抗心律失常药、强心药和其他心血管系统用药。近年来，心血管系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势，提示应对该类药品风险给予更多关注。

2021 年全国药品不良反应监测网络共收到心血管系统用药的不良反应/事件报告 18.6 万份，占总体报告的 9.5%；其中严重报告 11,129 份，占 6.0%。

4.2.1 涉及药品情况

2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是降血压药、抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药；心血管系统用药严重报告数量排名前 3 位的药品类别是抗动脉粥样硬化药、降血压药、抗心绞痛药。

2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中，注射剂占 29.4%，口服制剂占 69.3%，其他剂型占 1.3%；严重报告中，注射剂占 40.2%，口服制剂占 58.5%，其他剂型占 1.3%。

4.2.2 累及器官系统情况

2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中，口服制剂累及器官系统排名前 5 位是各类神经系统疾病，胃肠系统疾病，全身性疾病及给药部位各种反应，呼吸系统、胸及纵隔疾病，皮肤及皮下组织类疾病；注射剂累及器官系统前 5 位是各类神经系统疾病、胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、心脏器官疾病（图 10）。

图 10  2021 年心血管系统用药不良反应/事件累及器官系统

4.2.3 监测情况分析及安全风险提示

2021 年心血管系统用药不良反应/事件报告中，口服制剂的报告占比明显高于注射剂，提示心血管系统用药不良反应/事件报告更多来自口服给药途径。严重不良反应/事件报告中，报告数量位居前两位的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均为他汀类药品，血脂调节药品不仅用于血脂代谢紊乱及相关心血管疾病的治疗，还用于此类疾病的预防。此外，不排除其中存在不合理、不规范使用和药品相互作用导致的情况，提示医务人员和患者应关注此类药品的风险。

小贴士 ：患者使用他汀类药品应注意什么？他汀类药品为 3-羟基-3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制药，能降低总胆固醇和低密度脂蛋白，以及能一定程度上降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白。临床上主要用于降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白-胆固醇，治疗动脉粥样硬化，为冠心病、缺血性脑卒中预防和治疗的有效药物。患者使用他汀类药品尤其需要警惕肌病和肝脏不良反应。他汀相关性肌病临床表现包括肌肉酸痛、肌炎和横纹肌溶解，实验室检查可见磷酸激酶升高；肝功能受损的表现为血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，肝酶增高多为一过性，多发生在开始治疗或增加剂量的前 3 个月，一般停药后肝酶水平即可下降。患者在用药前应仔细阅读药品说明书不良反应、注意事项、警示、禁忌等安全性提示信息，在服药过程中如出现不适，应及时与医生或药师联系，避免发生严重不良反应。

4.3 代谢及内分泌系统用药不良反应监测情况

代谢及内分泌系统用药是指治疗内分泌及代谢相关疾病的药物，包括糖皮质激素、糖尿病治疗药物、抗痛风药、甲状腺疾病用药、垂体疾病用药等。近年来，代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量及严重报告占比均呈现上升趋势，提示应对该类药品风险给予更多关注。

2021 年全国药品不良反应监测网络共收到代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告 8.1 万份，其中严重报告 7,422 份，占 9.2%。代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告占 2021 年总体报告的 4.1%。

4.3.1 涉及药品情况

2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别是糖皮质激素、双胍类、其他糖尿病治疗药物（除胰岛素、促胰岛素分泌药、双胍类、α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类外的其他糖尿病治疗药物，下同），严重不良反应/事件报告数量排名前 3 位的药品类别分别是糖皮质激素、胰岛素、抗甲状腺药物。
2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中，口服制剂占 56.6%，注射剂占 37.2%，其他剂型占 6.2%。严重不良反应/事件报告中，口服制剂占 50.7%，注射剂占 42.0%，其他剂型占 7.3%。

4.3.2 累及器官系统情况

2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件报告中，总体报告和严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统情况详见图 11。与代谢及内分泌系统用药的总体报告相比，严重报告的药品不良反应/事件累及器官系统中，代谢及营养类疾病，各类神经系统疾病，各类检查，呼吸系统、胸及纵隔疾病，心脏器官疾病构成比明显偏高。

图 11  2021 年代谢及内分泌系统用药不良反应/事件累及器官系统

代谢及内分泌系统用药总体不良反应/事件报告中，口服制剂累及器官系统排名前 5 位的是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、各类神经系统疾病和全身性疾病及给药部位各种反应；注射剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、代谢及营养类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病。

代谢及内分泌系统用药严重药品不良反应/事件报告中，口服制剂累及器官系统排名前 5 位是胃肠系统疾病、代谢及营养类疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类神经系统疾病、各类检查；注射剂累及器官系统排名前 5 位是代谢及营养类疾病、胃肠系统疾病、各类神经系统疾病、皮肤及皮下组织类疾病、各类检查。

4.3.3 监测情况分析及安全风险提示

从报告绝对数量来看，糖尿病治疗药物报告数量与 2020 年相比的增幅最大；从各品种总报告和严重报告数量的排名来看，一些较新的糖尿病治疗药物（例如聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽、达格列净）排名上升较快。这一方面可能反映了我国人口老龄化和医疗保障水平提高等原因导致糖尿病发病率和/或诊断率升高，从而引起糖尿病治疗药物使用人群的扩大，另一方面也提示处方医师和患者在选择糖尿病治疗药物，尤其是较新的药物时应注意相关风险。

小贴士：甲巯咪唑的严重不良反应主要有哪些？甲巯咪唑是一种硫脲类抗甲状腺药，是 2018 年版国家基本药物目录品种。甲巯咪唑的主要不良反应包括血液学毒性、肝脏毒性和皮肤反应。血液学毒性常见表现为白细胞减少和粒细胞减少；偶见严重的粒细胞缺乏症，临床表现为口腔炎、咽炎、发热等，严重者可导致死亡；极少数病例中报告了全血细胞减少症和再生障碍性贫血。肝毒性主要表现为肝功能检查指标升高，罕见肝衰竭，极少数病例中报告了胆汁淤积性黄疸和中毒性肝炎。皮肤反应主要表现为皮疹和瘙痒，严重皮肤反应包括全身性皮炎和红斑狼疮。还有一些严重但罕见的不良反应，包括胰腺炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎等。使用甲巯咪唑应通过医师处方，并按医嘱和说明书定期检查血常规和肝功能，当出现口腔炎、咽炎、发热、厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时应立即就医。此外，甲巯咪唑可能导致先天畸形，育龄女性使用期间应采用有效避孕措施，孕妇使用甲巯咪唑必须由医师进行严格的个体获益/风险评估，且应对孕产妇、胎儿和新生儿进行密切监测。

4.4 注射剂不良反应监测情况

2021 年注射剂（不含疫苗）不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%，在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。按照剂型统计，2021 年药品总体不良反应/事件报告中注射剂（不含疫苗）占 55.5%，严重报告中注射剂（不含疫苗）占 70.9%。按药品分类统计，注射剂（不含疫苗）总体报告中化学药品注射剂占 87.8%，中药注射剂占 6.4%，生物制品占 3.1%，无法分类者占 2.7%；注射剂（不含疫苗）严重报告中化学药品注射剂占 87.4%，中药注射剂占 4.7%，生物制品占 5.7%，无法分类者占 2.2%。

4.4.1 药品情况

化学药品注射剂报告数量排名前 3 位的药品类别是抗感染药，肿瘤用药，电解质、酸碱平衡及营养药（图 12）。

图 12  2021 年化学药品注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别

中药注射剂总体报告类别排名前 5 位的是理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂、祛痰剂（图 13）。

图 13  2021 年中药注射剂不良反应/事件报告涉及药品类别

4.4.2 累及器官系统情况

2021 年注射剂总体不良反应/事件报告中，累及器官系统排名前 5 位的是皮肤及皮下组织类疾病、胃肠系统疾病、全身性疾病及给药部位各种反应、各类神经系统疾病和各类检查。注射剂严重不良反应/事件中，累及器官系统排名前 5 位的是血液及淋巴系统疾病、各类检查、皮肤及皮下组织类疾病、全身性疾病及给药部位各种反应和胃肠系统疾病（图 14）。

图 14  2021 年注射剂不良反应/事件累及器官系统

4.4.3 监测情况分析及安全风险提示

从剂型统计情况看，2021 年注射剂（不含疫苗）不良反应/事件总体报告数量与 2020 年同期相比增长 14.7%，在药品总体报告中占比与近年来总体情况基本一致。从用药人群统计情况看，儿童的注射剂（不含疫苗）不良反应/事件报告数量与 2020 年同期相比增长 19.7%，总体占比与近年来总体情况基本一致。根据注射剂监测情况，建议临床医生用药前仔细阅读产品说明书，重点关注相关安全性内容，处方前进行充分的获益与风险分析，始终遵照「能吃药不打针，能打针不输液」的用药原则合理选择用药。儿童作为特殊用药人群，受脏器发育尚未完全等因素影响，对药物更为敏感，耐受性较差，更应谨慎用药。

小贴士：怎样合理选择给药途径？临床上给药途径多种多样，主要包括经胃肠道给药途径和非经胃肠道给药途径。经胃肠道给药途径，即口服给药途径，常见剂型如片剂、颗粒剂、胶囊剂、散剂、溶液剂、丸剂等；非经胃肠道给药途径，即除口服给药途径以外的所有其他途径，如注射给药、呼吸道给药、皮肤给药等，常见剂型如注射剂、喷雾剂、外用溶液剂、滴眼剂、栓剂等。其中，注射给药途径包括皮下注射、皮内注射、肌内注射、静脉注射等。不同给药途径具有不同的临床意义，如口服给药途径，是最常用，相对安全、方便、经济的给药途径；注射给药途径，优点是吸收快，药量准确可控，缺点是未经过人体的天然屏障，直接进入体内，可引起组织损伤、疼痛、感染，甚至严重不良反应。临床上应根据用药实际，遵循「能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药」的原则，合理选择给药途径。

第 5 章 有关说明

5.1 本年度报告中的数据来源于国家药品不良反应监测数据库中 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日各地区上报的数据。

5.2 与大多数国家一样，我国药品不良反应报告是通过自发报告系统收集并录入到数据库中的，存在自发报告系统的局限性，如漏报、填写不规范、信息不完善、无法计算不良反应发生率等。

5.3 每种药品不良反应/事件报告的数量受到该药品的使用量和不良反应发生率等诸多因素的影响，故药品不良反应/事件报告数量的多少不直接代表药品不良反应发生率的高低或者严重程度。

5.4 本年度报告完成时，其中一些严重报告、死亡报告尚在调查和评价的过程中，所有统计结果均为现阶段数据收集情况的真实反映，并不代表最终的评价结果。

5.5 本年度报告统计时采用监管活动医学词典（MedDRA），既往采用世界卫生组织不良反应术语集（WHO-ART）。MedDRA 是在人用药品技术要求国际协调理事会（ICH）主办下编制的标准化国际医学术语集，用于与人用医疗产品相关的监管沟通和数据评估。各类检查是 MedDRA 中的一项系统器官分类，包括有限定词（例如：升高、降低、异常、正常）和没有限定词的检查名称。

5.6 专业人士会分析药品与不良反应/事件的关联性，提取药品安全性风险信息，根据风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入安全性信息，更新药品如何安全使用的信息等。当药品的获益不再大于风险时，药品也会撤市。

5.7 本年度报告数据均来源于全国药品不良反应监测网络，不包含疫苗不良反应/事件的监测数据。

来源：国家药品监督管理局官网

题图：站酷海洛

【今日问答】

偏头痛的预防性治疗药物是？

A. 咖啡因麦角胺

B. 英明格

C. 苯噻啶

D. 小剂量阿司匹林

E. 消炎痛

答案：C

解析：偏头痛预防性治疗药物有 β 肾上腺素能受体阻滞剂（美托洛尔）；钙离子拮抗剂（氟桂利嗪、维拉帕米、硝苯地平）；抗癫痫药（托吡酯）；抗抑郁药（阿米替林）；5—HT 受体拮抗剂（苯噻啶）。（选 C）发作期治疗药物有非特异性止痛药（轻中度）：NSAIDs（对乙酰氨基酚、布洛芬）和阿片类（哌替啶）；特异性药物（中重度）：麦角类制剂（麦角胺）和曲普坦类（舒马曲普坦/英明格）。（不选 ABDE）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是？

【延伸问答】

先兆偏头痛的先兆特点是？

A. 持续时间为 5-60 分钟

B. 多表现为偏侧运动障碍

C. 视觉先兆多为偏盲

D. 必须在头痛前发生而非与头痛同时发生

E. 感觉先兆多为双侧麻木

答案：A

解析：先兆偏头痛的先兆特点：发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等；常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。其次为感觉先兆，感觉症状多呈面一手区域分布。言语和运动先兆少见。先兆症状一般在 5～20 分钟内逐渐形成，持续不超过 60 分钟。不同先兆可以接连出现。（选 A，不选 C、E）头痛在先兆同时或先兆后 60 分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见头面部水肿、颞动脉突出等。（不选 B、D）

女，20 岁。2 年来月经期间发作性双颞剧烈头痛，发作后常有疲劳、倦怠、无力，食欲差，家族头痛史。为防止再发，应选择的药物是？

A. 苯妥英钠

B. 卡马西平

C. 丙戊酸钠

D. 苯巴比妥

E. 托吡酯

答案：E

解析：这位年轻女性患者的头痛考虑诊断为无先兆偏头痛。约 60% 的偏头痛患者有家族史，无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，占 80%，表现为反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗等症状，且常与月经有明显的关系。结合该患者的头痛特点、部位、头痛家族史，月经期发作等特征，首先考虑诊断无先兆偏头痛。偏头痛的治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗药物包括非特异性止痛药、特异性药物（如麦角类、曲普坦类）。预防再发的药物包括：β 肾上腺素能受体阻滞药、钙离子拮抗药、抗癫痫药（如托吡酯及丙戊酸钠）、抗抑郁药、5-HT 受体拮抗剂。托吡酯及丙戊酸钠均可用于预防头痛发作，但丙戊酸钠用药量较大，每日使用次数较多，不作为首选药物，故本题最佳答案为托吡酯。（选 E，不选 C）苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥均有镇静催眠的作用，可用于治疗癫痫，由于反应强烈，较少作为偏头痛的预防用药。（不选 A、B、D）

女，40 岁。颞侧搏动样头痛，伴恶心、呕吐、怕光，持续 1-2 天。发作前有视物变形和亮点。有头痛发作史 20 年。查体无异常。头痛发作时口服药物治疗不宜选择？

A. 吲哚美辛

B. 尼莫地平

C. 麦角胺咖啡因  

D. 英明格

E. 甲灭酸

答案：B

解析：该患者为伴典型先兆的偏头痛性头痛。偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。该患者有先兆期疼痛表现（最常见的是视觉先兆，闪光暗点等），头痛期表现：一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，常伴有恶心、呕吐、畏光等症状. 尼莫地平能够通过血脑屏障，扩张脑血管，常用于脑缺血的患者，会加重偏头痛（B 为正确选项）。吲哚美辛、麦角胺咖啡因、英明格、甲灭酸均为偏头痛发作期的治疗药物（ACDE 错）

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药物效应动力学

药理作用
具有抗组胺、镇静、抗晕动、止吐和抗胆碱能作用。
1）抗组胺作用：与组织释放的组胺竞争 H1 受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩和挛缩，解除组胺对支气管平滑肌的致痉挛和充血作用。
2）止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关。
3）抗晕动症：可能通过中枢性抗胆碱性能，作用于前庭和呕吐中枢及中脑髓质感受器，主要是阻断前庭核区胆碱能突触迷走冲动的兴奋。
4）镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性。
作用机制
异丙嗪是一种吩噻嗪类衍生物，是一种竞争性 H1 受体拮抗剂，但不阻断组胺的释放。与抗精神病药吩噻嗪的结构差异导致其相对缺乏（氯丙嗪的 1/10）多巴胺拮抗剂性质。

国内批准适应症

口服给药
1. 异丙嗪胆汁片：用于感冒引起的咳嗽、百日咳及其阵发性、痉挛性咳嗽。
2. 盐酸异丙嗪片：
1）皮肤粘膜的过敏：适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎，血管舒缩性鼻炎，接触过敏源或食物而致的过敏性结膜炎，荨麻疹，血管神经性水肿，对血液或血浆制品的过敏反应，皮肤划痕症。必要时可与肾上腺素合用，作为本药的辅助剂。
2）晕动病：防治晕车、晕船、晕飞机。
3）镇静、催眠：适用于术前、术后和产科。此外，也可用于减轻成人的恐惧感，呈浅睡眠状态。
4）恶心、呕吐的治疗：适用于一些麻醉和手术后的恶心、呕吐，也用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。
5）术后疼痛：可与止痛药合用，作为辅助用药。
注射给药
1）皮肤粘膜的过敏：适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，过敏性结膜炎，荨麻疹，血管神经性水肿，对血液或血浆制品的过敏反应，皮肤划痕症。
2）晕动病：防治晕车、晕船、晕飞机。
3）用于麻醉和手术前后的辅助治疗，包括镇静、催眠、镇痛、止吐。
4）用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。 

国内常规剂量

口服给药
1. 异丙嗪胆汁片：口服。一次 12.5 mg，一日 3 次。
2. 盐酸异丙嗪片：
1）抗过敏：一次 12.5 mg，每日 4 次，饭后及睡前服用，必要时睡前 25 mg；
2）止吐：开始时一次 25 mg，必要时可每 4～6 小时服 12.5～25 mg；
3）抗眩晕：一次 25 mg，必要时每日 2 次；
4）镇静催眠：一次 25～50 mg，必要时增倍。
注射给药：注射剂
1）抗过敏：一次 25 mg，必要时 2 小时后重复；严重过敏时可用肌注 25～50 mg，最高量不得超过 100 mg。
2）在特殊紧急情况下，可用灭菌注射用水稀释至 0.25%，缓慢静脉注射。
3）止吐：一次 12.5～25 mg，必要时每 4 小时重复一次。
4）镇静催眠：一次 25～50 mg。

FDA 黑框警告

>>点击查看「异丙嗪」用药注意事项、药物相互作用等更多内容

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本榜单排名不分先后，本榜单由丁香园自主完成，无商业合作。丁香园立足患者立场，为帮助患者解决“什么病哪里看”的就医需求，结合客观数据、专业医生、专家评审三方维度，进行数据分析得出参考榜单，供患者参考。

【今日问答】

重症肌无力患者应避免应用的药物是？

A. 万古霉素

B. 盐酸小檗碱

C. 头孢噻肟

D. 青霉素

E. 免疫球蛋白 G

答案：A

解析：重症肌无力患者治疗时应当避免使用氨基糖苷类药物（如链霉素、卡那霉素）、万古霉素、新霉素、多黏菌素和苯妥英钠等抑制神经兴奋传递的药物。（选 A）盐酸小檗碱、头孢噻肟、青霉素都可以使用。（不选 B、C、D）外源性 IgG 可以干扰 AChR 抗体与 AChR 的结合从而保护 AChR 不被受体阻断，可缓解病情。（不选 E）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 上期问答：全身性外科感染的综合性治疗中，最关键的是？

【延伸问答】

不支持重症肌无力诊断的临床依据是？

A. 运动后四肢易疲劳

B. 波动性眼睑下垂和复视

C. 四肢肌无力晨轻暮重

D. 低频电刺激电位衰减＞10%

E. 疲劳试验休息后症状无改善

答案：E

解析：疲劳试验是诊断重症肌无力的重要辅助措施，其过程是使受累肌肉重复活动后、症状明显加重，如连续做举臂、眨眼、咀嚼等无力症状不断加重，休息后肌力又恢复为阳性。故休息后肌力不恢复、不是其诊断依据。（选 E）重症肌无力的诊断主要根据临床患者的特点，如部分或全身性骨骼肌易疲劳，波动性肌无力症状，活动后加重、休息后减轻及晨轻暮重，体检无其他神经系统体征。（不选 A、B、C）低频重复电刺激波幅递减，微小终板电位降低及单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞。（不选 D）

男，60 岁。诊断为重症肌无力。治疗过程中出现呼吸困难、多汗、流涎、瞳孔缩小，可能的原因是？

A. 胆碱能系统亢进

B. 肾上腺素能系统抑制

C. 胆碱能系统抑制

D. 肾上腺素能系统亢进

E. 5-HT 系统亢进

答案：A

解析：重症肌无力是一种神经-肌肉传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要由于神经-肌肉接头突触后模上 ACHR 受损引起，临床上应用胆碱酯酶抑制剂通过抑制胆碱酯酶，减少 ACh 的水解，改善神经-肌肉接头间的传递，增加肌力。本例患者老年男性，已确诊为重症肌无力，治疗过程中出现呼吸困难、多汗、流涎、瞳孔缩小等毒蕈碱样反应，为胆碱能系统亢进表现。（选 A，不选 C）肾上腺系统激动 α1 受体，出现扩瞳、分泌少量黏稠唾液。（不选 B、D）5-HT 系统亢进也可以引起出汗等，但是瞳孔表现为散大。（不选 E）

重症肌无力胆碱能危象是由于？

A. 抗胆碱脂酶药物过量

B. 胆碱酯酶活性消失

C. 抗胆碱脂酶药物用量不足

D. 抗胆碱脂酶药物作用突然消失

E. 抗胆碱脂酶药物过敏

答案：A

解析：胆碱能危象是由于抗胆碱酯酶药用量过量，临床表现为呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤等。（选 A）胆碱酯酶活性消失、抗胆碱脂酶药物用量不足、抗胆碱脂酶药物作用突然消失可致肌无力危象。（不选 BCD）抗胆碱脂酶药物过敏会导致过敏反应。（不选 E）

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我们盘点了 3 月更新的 70+ 国内外指南，并标注重点，方便小伙伴们及时查阅，临床诊疗更轻松。

（黄色为重点指南，用药助手医学团队整理）

>> 点击查看完整上新指南目录

重点推荐：

（点击蓝字即可免费阅读）

1、《糖尿病分型诊断中国专家共识》
如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程，有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测，从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。

本共识基于我国临床实践，结合专家意见及国内外最新指南，旨在规范糖尿病分型诊断流程，早期识别病因明确的糖尿病患者，指导临床诊疗实践。本共识内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。

2、《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》

心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。
高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
该共识从临床实践出发，制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程，内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访，以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理，最大程度减少共病患者心血管事件再发风险，改善其心血管结局。

3、《心房颤动：目前的认识和治疗建议 (2021)》
本文在吸收国内外心房颤动相关指南/共识重点内容及研究进展的基础上，经中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会和中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会组织 64 名专家对《心房颤动：目前的认识与治疗建议 (2018)》进行修订，专家们在充分讨论、提炼、升华的基础上，形成该文。

4、《儿童肾外伤专家共识》

近年来，因外伤导致的器官损伤是儿童死亡的最主要原因之一。在最新版的美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾脏外伤分级中，肾盂输尿管交界处断裂属于 IV 级肾脏损伤，但由于其症状隐匿，若认识不充分常易漏诊，并最终造成肾脏功能的丢失。
基于上述特点，本共识中将对肾盂输尿管交界处断裂单独讨论。本共识为中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组在综合国内外文献及学组专家意见的基础上制 定，旨在规范儿童肾外伤的早期诊断及治疗。

5、《2021 ACR/VF 指南：川崎病的管理》
2021 年版川崎病的管理指南由美国风湿病学会 (ACR) 联合血管炎基金会 (VF) 共同制定。指南主要目的是为川崎病的治疗提供循证指导建议，涉及诊断检测、治疗以及干预等相关问题。重点关注风湿病方面的临床情况。

6、《中国尖锐湿疣临床诊疗指南》

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。该病容易复发, 需长时间反复治疗, 对患者的日常生活和心理健康造成很大影响。
本指南是 2014 版《尖锐湿疣诊疗指南》的修订与更新，旨在从病原学、自然病程、流行病学、临床表现与诊断、治疗、特殊部位的治疗、特殊情况的处理、随访、判愈与预后、性伴的管理、预防、健康促进与保健方面给从事尖锐湿疣诊疗的各级医务工作者提供诊疗建议和参考, 并对常用的诊疗方法做了推荐力度和证据强度的评价。

7、《2022 FIGO 建议：产后出血的管理》
2022 年 3 月，国际妇产科联盟 (FIGO) 发布了产后出血的管理建议，本文主要目的是更新产后出现管理的关键概念，并提供清晰准确的管理工具和指导。

8、《肾病患者静脉注射钆对比剂应用中国专家共识》
自 1988 年钆对比剂（GBCM）用于增强 MRI 以来，人们逐渐发现使用 GBCM 的严重并发症（如肾源性系统性纤维化）及潜在风险（如神经系统钆沉积），也不断规范 GBCM 的使用。
上述并发症在肾功能不全患者中更容易发生，因此有必要对这部分人群 GBCM 使用做出详细指导。
中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合国内外多个组织和学会的指南或共识，经反复讨论并达成本共识，包括 GBCM 的特性、体内沉积、GBCM 风险分类、不同肾病患者使用风险及检查的筛查流程等。

01、腰穿常见 6 大并发症

1）穿刺后头痛  

头痛是最常见的并发病，多于穿刺后 1～7 d 发生，14 d 内消失。以青年女性多见，以前额及枕部为著，性质多为胀痛或跳痛，一般直立 15 min 内可加重，平卧 30 min 内可缓解。

其原因可能与脑脊液放出后致颅内压力分布不均，颅内脑膜及血管组织受牵拉或位移; 脑脊液容量减低又会直接刺激腺苷受体，使脑血管扩张，导致腰穿后头痛。

腰穿时可通过注意以下几点来尽力避免穿刺后头痛的发生：

① 选用直径较小的穿刺针；② 进针针头斜角的方向应与脊柱长轴平行；③ 在拔针前要将针芯先放回；④ 避免重复穿刺；⑤ 穿刺后较为充分的平卧位休息等。

症状较轻者可嘱其头低位平卧休息，多饮水；较重者可适度给予止痛、静滴生理盐水，以及将患者自体血注入硬膜外腔以封闭硬脊膜裂孔。

2）脑疝  

脑疝是最危险的并发症，一般发生于有高颅内压者。因留取脑脊液致上下位颅内压不平衡，形成压力差，致脑组织嵌入枕大孔内形成小脑扁桃体疝，压迫延髓导致呼吸骤停。

故对有颅内高压表现患者应严格掌握穿刺指征，对不确定者可酌情予以脱水剂减压后再作穿刺，同时注意穿刺过程中避免迅速将针芯退出套管。

3）出血  

主要为蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿，原因大多是损伤了蛛网膜或硬膜静脉或是患者有严重的凝血功能障碍等。

出血量少者较少引起临床症状；若出血量较大，患者可有背部剧烈疼痛，出现脑膜刺激征，严重者可发生截瘫。

因此，除规范操作，避免动作粗暴外，腰穿前应了解患者凝血功能相关指标情况，若有出血倾向时，应避免穿刺或是在积极纠正后再予以操作。

4）腰背痛及神经根痛  

大多是因穿刺造成局部软组织损伤所致，尤其是多次行穿刺或是穿刺过程较长及反复进针者多见。

另外，由于脊椎的纵行韧带均为头尾方向，若穿刺时针孔斜面与韧带成垂直方向则可能切断韧带的纵行纤维，使韧带失去张力产生腰背酸痛症状。

5）感染  

穿刺点局部有感染、消毒不严格或未严格遵循无菌操作等均可引起各种感染的发生。

6）鞘内引入异物或药物所致并发症

多因操作不慎将某些异物（滑石粉、棉花纤维等）或药物（皮肤消毒剂等）引入鞘内，可引起急性化学性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎等并发症。

02、脑脊液送检注意事项

根据检测内容，脑脊液一般可连续收集 3 管：第一管主要用于生化和免疫指标检测，第二管用于微生物病原体检测，第三管用于细胞计数和分类检测。但若第一管为血性脑脊液时，则各项检查以第三管脑脊液为佳。

脑脊液采集后应及时送检。若放置时间过久，细胞成分可能会发生变形、崩解或是受脑脊液中蛋白质影响而分布不均匀；葡萄糖由于细胞或微生物代谢、分解，造成含量降低；病原菌由于环境变化，发生死亡、崩解等。

这些都可能导致脑脊液细胞或细菌数无法满足检测需要，以及对生化指标的误判等。

策划 | 时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

在临床急救工作中，升压药虽然扮演了「救命药」的角色，但仍需根据患者的实际情况和低血压的具体原因，谨慎合理的使用。

来源 | 丁香公开课

策划 | lqqqq

题图 | 站酷海洛

尤其是发生于青年患者，需要筛查和评估的检查项目更多，诊断也更为困难。今天我们按照 TOAST 分型的病因标准，来聊聊青年卒中的病因、诊断和治疗。

1、大动脉粥样硬化

1）临床特点：尽管发病率低于老年人群，大动脉粥样硬化性仍是青年缺血性卒中的主要原因，占比约为 43.7%，多见于 40 岁以上人群。

2）危险因素：在过去 10 年里，传统的危险因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟和肥胖在青年人群中的患病率明显增加。此外，近年来的研究也表明情绪及睡眠障碍也是重要的危险因素。

3）诊断：除了常规的 CT、MRI 及血管评估等检查外，考虑青年卒中患者的动脉粥样硬化斑块多处于进展阶段，因此，高分辨磁共振可以进一步协助明确诊断。

图. 青年卒中病因筛查、评估项目

2、心源性栓塞

心源性栓塞约占全部缺血性卒中的 5.1%～18.2%，病因可能包括卵圆孔未闭、房颤、心脏肿瘤等。

01. 房颤

1）临床特点：多见于 35 岁以上患者，可伴有预激综合征或瓣膜病等。

2）诊断：长程心电监测设备增加了检出的有效率，CT 或者 MRI 可能出现多个动脉分布区的多灶性神经功能缺损。

3）治疗：推荐使用抗凝药物。同时，左心耳封堵术也可预防非瓣膜性房颤并发缺血性卒中事件。

02. 卵圆孔未闭或房间隔缺损

1）临床特点：多发生于 18～29 岁，患者可能有强迫卧位、长时间旅行，肺栓塞、下肢静脉血栓或者高凝病史。Valsalva 动作（深吸气后屏气，再用力呼出）可能可以诱发。

2）诊断：超声心动图可以明确诊断，经食道超声心动图可以增加准确度，Valsalva 动作刺激后或经颅超声多普勒发泡实验可以观察到右向左的分流。

3）治疗：抗凝或者抗板治疗。如果青年卒中患者无其他发病机制，伴有房间隔瘤或者中到大量右向左分流或直径 ≥ 2 mm，可行经导管封堵术。

03. 心内膜炎

1）临床特点：患者可能出现波动性发热，椎间盘炎，周围器官脓肿或者外周红斑；心脏听诊可出现杂音。

2）诊断：超声心动图可以协助明确诊断，可能发现脓肿、瓣膜反流以及瓣膜赘生物等。

3）治疗：如果患者出现心衰，不受控制感染，脓肿或者较高的栓塞风险时，应该立即手术治疗。

04. 心脏肿瘤

患者可能出现多灶性神经功能缺损，超声心动图可以协助明确诊断，主要发生于左心房及心尖部。治疗主要通过手术。

05. 心肌病

患者可能出现多灶性神经功能缺损，超声心动图可能发现心室舒张或肥厚，以及室壁动脉瘤。治疗为使用抗凝药物。

3、小血管疾病

01. 伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）

1）临床特点：伴有先兆的头痛、卒中发作以及皮层下痴呆等，多具有 CADASIL 的家族病史。

2）诊断：MRI 上可以发现外囊、半卵圆中心广泛的弥漫性或者点片状脑白质长 T1、长 T2，双侧颞极脑白质特征性 T2 高信号为其特征表现。NOTCH3 基因突变。

3）治疗：对症处理，可使用乙酰唑胺等药物。

02.  散发脑小血管疾病

1）临床特点：具有高血压或者其他心脑血管疾病高危因素。

2）诊断：CT 或者 MRI 提示白质高信号、脑白质疏松或者微出血。

3）治疗：抗血小板聚集及控制血压等。

4、其他原因疾病

01. 自身免疫疾病（例如：系统性红斑狼疮）

1）临床特点：患者多为女性，有头痛或者偏头痛症状，情绪或者认知功能障碍，癫痫以及周围神经病变。患者同时可以出现全身受累，如关节炎、关节痛、肾小球肾炎、心包炎及心内膜炎等。

2）诊断：CRP 或者 ESR 升高，ANA 或者 ANCA 等相关免疫标记物阳性；CT 及 MRI 上出现不对称的皮质下和脑室周围白质病变，或出现梗死，出血以及静脉窦血栓等。

3）治疗：抗血小板聚集药物，合并其他疾病如抗磷脂综合征时可选择抗凝治疗。

02. 抗凝脂综合征

抗凝脂综合征是一种由于抗凝脂抗体作用于血小板或者内皮细胞凝脂，引起血小板聚集，从而导致血管阻塞的综合征。

1）临床特点：患者多为女性，可伴有反复流产或者动静脉血栓栓塞病史。

2）诊断：狼疮抗凝物或者抗磷脂抗体阳性，间隔 12 周以上。

3）治疗：抗凝药物，或可以合并抗板药物。

03. 遗传性疾病

1）Fabry 疾病：

除了卒中事件，患者出现血管角质瘤、心肌病、肢端感觉异常、慢性肾脏疾病及少汗。MRI 无特异性表现，金标准为 GLA 基因检测，为 X 染色体隐性遗传疾病。

治疗为对症补充 α-半乳糖苷酶。

2）易栓症：

可能由于抗凝蛋白缺陷（蛋白 C、蛋白 S 缺乏）、凝血因子缺陷（V 因子 leiden 突变、II 因子缺乏 [凝血酶原 G20210A 突变]、异常纤维蛋白原血症）、纤溶蛋白缺陷（t-PA 缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1[PAI-1] 增多）。

治疗上采用抗凝药物，同时由于较高的卒中事件风险，对于此类女性患者，建议避免使用避孕药。

3）线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）：

癫痫，反复头痛，运动不耐受，可有母系家族遗传病史。MRI 提示枕叶及颞叶为主受累，肌肉活检可见破碎的红纤维。

治疗上可以采用精氨酸治疗，同时以对症处理为主。

04. 血管性疾病

1）动脉夹层：

患者出现颈部或者头部疼痛，可以出现 Horner 综合征或者颅神经损伤及耳鸣，继发于头部或者颈部外伤史后。

治疗上建议抗板或者抗凝治疗。颅内夹层如果高危，可以采用血管内治疗或者外科治疗。

2）烟雾病：

患者出现偏头痛、癫痫以及多发的卒中样事件，血管评估提示远端血管狭窄同时伴有侧枝循环生成。

治疗上建议采用血管重建手术，可以使用抗板药物。

3）可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）：

患者表现为霹雳样头痛，伴有或者不伴有神经功能缺损，如癫痫等，症状可迅速恢复，血管评估提示可能出现串珠样狭窄。

治疗上主要以消除诱因为主，控制血压。

4）原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）：

原发性中枢神经系统血管炎是一种局限于中枢神经系统侵犯脑实质中小血管和软脑膜血管管壁的炎性疾病，患者可有出现发热、肌痛等轻度非特异性症状。

神经系统症状主要有头痛、局灶性多次反复出现脑卒中、慢性精神障碍及认知障碍。ANCA 可能为弱阳性，MRI 显示脑动脉供血范围内的白质和灰质多发病灶；血管造影发现多发的动脉节段性狭窄.

治疗的推荐方案是糖皮质激素联合环磷酰胺。

05. 药物

避孕药、毒品等均可以导致卒中表现，尿检可以协助诊断。

06. 放疗后

患者具有头、颈部放疗病史，治疗上推荐长期抗板治疗。

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参考资料：

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