本期简报汇总了近期上新的重点指南及热门内容，供各位会员阅读，要点包括：

重点指南上新
1. 成人体外心肺复苏专家共识更新（2023 版）

-   制定机构：中华医学会急诊医学分会

-  发布时间：2023-03-01

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)
-   制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-   发布时间：2023-02-25

3. 降钙素原在儿童下呼吸道感染临床应用专家共识（2022 版）

-   制定机构：中华急诊医学杂志

-   发布时间：2022-12-10

4. 骨质疏松症基层合理用药指南
-   制定机构：中华医学会（CMA）

-   发布时间：2021-05-04
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热门关注疾病
1、诺如病毒感染
诺如病毒是引起急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，也称为「胃肠流感」。

-  什么是诺如病毒？诺如病毒感染发病的主要表现有哪些？
-  诺如病毒的治疗原则是什么？如何用药？-  如何预防诺如病毒？接种疫苗是否有效？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  诺如病毒感染   < 查看。

2、急性感染性腹泻
诺如病毒进入发病高峰期，它的主要表现为呕吐和/或腹泻。
-  出现哪些症状可以诊断为急性感染性腹泻？-   急性感染性腹泻如何治疗？有哪些注意事项？
-   如何用药物对急性感染性腹泻进行抗感染治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >   急性感染性腹泻   < 查看。
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热门说明书更新
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 223 篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   罗氏芬（注射用头孢曲松钠）

-   可乐必妥（左氧氟沙星片）

-   美林（布洛芬混悬液）

-   维生素 B6 注射液（天方）

-   诺和力（利拉鲁肽注射液）

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重点指南上新

1、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）》

-  制定机构：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组

-  发布时间：2023-02-25

2、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）

-  制定机构：中华医学会糖尿病学分会（CDS）

-  发布时间：2023-02-25

3、中国心血管病一级预防指南基层版

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会；中华康复医学会心脏预防与康复专业委员会

-  发布时间：2023-02-28

4、光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识

-  制定机构：中华医学会心血管病学分会

-  发布时间：2023-02-24

5、老年带状疱疹诊疗专家共识

-  制定机构：中华医学会皮肤性病学分会；中国康复医学会皮肤病康复专业委员会；中国中西医结合学会皮肤性病学分会

-  发布时间：2023-02-15

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热门关注疾病

1、流行性感冒

冬春季节是流行性感冒的高发期，尤其是最近换季之际，气温日间、昼夜变化均较大，非常容易患上流感。

-流感会引起重症吗？如何预防流感进展为重症？
-流感疫苗是否有效？如何正确接种？
-特殊人群（孕妇、儿童、老人）如何合理使用抗病毒药物？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  流行性感冒  < 查看。

2、甲型H1N1流感

甲流是流行性感冒的一种。最近甲流来势汹汹，传染较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，引起了较大流行。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？

以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  甲型 H1N1 流感  < 查看。

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热门说明书更新

用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：

-   西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊）
-   思连康（双歧杆菌四联活菌片）
-   碳酸钙D3片（Ⅱ）（朗迪）
-   美罗华（利妥昔单抗注射液）
-   曲克芦丁注射液（韩都）

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重点指南上新

1、慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）
-  制定机构：中华医学会肝病学分会

-  发布时间：2023-02-28

2、中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）
-  制定机构：中华医学会心血管学分会、中国医师协会高血压专业委员会

-  发布时间：2023-01-30
3、抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）
-  制定机构：肾脏病相关专家小组（统称）

-  发布时间：2023-02-15
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热门关注疾病

最近病毒开始活跃，甲流来势汹汹，又恰逢冬春交替之时，气温阴晴不定，很多人一不小心就中招了。此次流行的甲流病毒传染率较快，而且甲流病毒容易发生变异，致病性也较强，临床患者增多。

-  出现哪些症状可以诊断为甲流的疑似病例/确诊病例/重症与危重病例？
-  甲流如何治疗？有哪些注意事项？
-  如何用药物对甲流进行抗病毒治疗？
以上问题可通过用药助手诊疗顾问内容 >  甲型 H1N1 流感  < 查看。
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热门说明书更新

 
用药助手持续为大家更新药品说明书，过去一周累计更新说明书约 250  篇，其中查看量较高的说明书包括：
-  尿毒清颗粒（无糖型）（康臣）
-  瑞捷（注射用盐酸瑞芬太尼）
-  瑞甘（注射用门冬氨酸鸟氨酸）
-  非诺贝特片（信谊）
-  潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）
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临床知识层出不穷，如何在短时间内快速提炼重点内容、不错过同行关注热点？

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供各位会员回顾：

重点指南上新

1. 女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识

- 制定机构：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会

- 发布时间：2023-02-23

2. 中国糖尿病肾脏病基层管理指南 

- 制定机构：中华医学会全科医学分会

- 发布时间：2023-02-04

3. 新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南

- 制定机构：中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会

- 发布时间：2023-02-11

4. 新型冠状病毒感染主要治疗药物超说明书应用专家共识

- 制定机构：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心

- 发布时间：2023-02-22

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国外指南译文上新

为了帮助大家更便捷地查阅外文指南，近期我们完成了一批国外重点指南翻译，例如：

1. 2023 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD 预防、诊断和管理全球策略（译文）

- 制定机构：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）

- 发布时间：2022-11-15

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

2. 2022 ESC/ERS 指南：肺动脉高压的诊断和管理（译文）

- 制定机构：欧洲心脏病学会、欧洲呼吸学会

- 发布时间：2022-08-26

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

3. 2022 AHA/ACC/HFSA 指南：心力衰竭的管理（译文）

- 制定机构：美国心脏协会、美国心脏病学会、美国心衰学会

- 发布时间：2022-04-01

- 译文链接：点击此处查看

- 原文链接：点击此处查看

热门关注疾病

近期，浙江省连续报告多例鹦鹉热病例，这是一种在感染肺部时可导致非典型病原体肺炎的全身性疾病。它由动物源性病菌鹦鹉热衣原体引起，主要由鸟类向人类传播。

鹦鹉热有哪些临床表现？当患者出现发热、头痛、干咳等鹦鹉热早期症状时，需要与哪些疾病进行鉴别诊断？怎样合理用药进行治疗？点击此处即可查看鹦鹉热衣原体肺炎的详细诊疗方案。

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热门说明书更新

用药助手持续为大家更新说明书内容，过去一周累计更新说明书约 200 篇，其中较为热门的说明书包括：

- 西乐葆（塞来昔布胶囊）

- 迭力（加巴喷丁胶囊）

- 赛博利（低分子肝素钙注射液）

- 苯巴比妥钠注射液（双燕牌）

- 痰热清注射液（上海凯宝）

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本文参考依据：《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识 2021》中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组编写

脑梗死急性期时间窗内以血管再通为核心的各种治疗措施（静脉溶栓、机械取栓等等），主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，有助于减轻患者的功能损害程度，促进神经功能恢复。

梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为是「缺血半暗带」（ischemic penumbra）。目前认为静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。

1、缺血半暗带指什么？

目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。

传统上按脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）降低的程度区分正常供血脑组织和缺血脑组织，后者又可分为未发生功能障碍的轻度缺血、有功能障碍的缺血半暗带和梗死灶三个区域。

但研究发现，仅通过 CBF 绝对阈值来判断缺血半暗带并不可靠。研究认为，通过神经细胞蛋白合成和三磷酸腺苷（ATP）生成之间的「不匹配」来区分缺血组织更为准确。但基于观察方法与条件的限制，该方法判定缺血半暗带尚未应用于临床。

2、缺血半暗带病理生理改变与临床意义

缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应。一方面，CBF 降低后数分钟即出现细胞去极化、氧自由基损害、兴奋性氨基酸毒性作用等，并可持续数天，导致蛋白合成抑制；

若 CBF 未有效改善，缺血诱导的炎性反应进一步引起细胞 ATP 合成障碍而导致神经元死亡，缺血半暗带转化为梗死灶。另一方面，机体可以产生相关保护机制延缓缺血损害。

基于上述病理生理过程，研究发现，脑梗死发病早期以恢复血流灌注为主的如静脉溶栓或血管取栓治疗，是治疗急性脑梗死最有效的治疗手段。

3、缺血半暗带的临床预测与影响因素

单纯依靠临床症状及体征变化预测缺血半暗带是不准确的。颈内动脉供血区急性脑梗死发病 6 小时内存在临床/影像「不匹配」现象，即神经功能缺失严重（NIHSS 评分高）而影像学显示的梗死灶小，可能提示存在缺血半暗带。

影响缺血半暗带动态变化的有以下因素：

1）缺血半暗带时间：脑梗死发生后 24 小时内仍可存在缺血半暗带，但公认的静脉溶栓挽救缺血半暗带的获益时间是发病 4.5 小时内。
2）侧支循环代偿能力：良好的侧支循环有助于延缓缺血半暗带转化为梗死灶，且梗死核心体积更小。
3）脑血管病危险因素：高龄、血压波动大、高血糖、高血脂等可加速缺血半暗带转化为梗死灶。
4）伴发疾病及卒中并发症：感染、电解质紊乱、消化道出血等，可加速缺血半暗带转化为梗死灶。
5）神经保护治疗：如改善侧支循环、降低组织代谢、抑制细胞缺氧去极化、降低炎症反应等，理论上可延缓缺血半暗带进展为梗死灶。

>> 推荐意见：

1）大动脉闭塞性脑梗死急性期，神经功能缺失较轻，但出现早期神经功能恶化时或神经功能缺失较重但影像学梗死灶较小，预示缺血半暗带可能存在，应加强临床识别。
2）缺血持续时间、脑侧支循环、脑血管病危险因素、伴发疾病和卒中并发症等因素影响缺血半暗带的动态改变，应引起重视并积极干预。

4、缺血半暗带的临床影像学评估

目前临床中常采用影像学「不匹配」或临床症状与影像学「不匹配」，来代替组织学定义的缺血半暗带，来指导急性脑梗死治疗决策及预后评估。PET 是评估缺血半暗带的金标准，但临床操作性差。目前常使用 CT 或 MRI 的技术方法。

01. 基于影像学「不匹配」的评价方法

1）CT 模式

多模式 CT 包括 CT 平扫、CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CT 血管成像（CT angiography，CTA），其中 CTP 通过评估脑血流动力学改变，可准确反映脑组织血管化程度及血流灌注情况；

其灌注参数包括 CBF、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residual function，Tmax）等。

评估缺血半暗带多基于 CTP 灌注图，主观评价梗死核心与异常灌注区之间的「不匹配」。CBF/CBV「不匹配」是目前急诊状态下快速评价缺血半暗带最简单实用的办法。

很多灌注后处理软件都增加了 Tmax 参数，作为定量评价低灌注区和梗死核心的敏感参数，通常将 Tmax > 6 秒或相对 MTT（relative MTT，rMTT）值 > 145% 作为缺血半暗带的阈值，相对 CBF（relative CBF，rCBF）值 < 30% 作为梗死核心的阈值。

2）MRI 模式

MR 灌注加权成像（PWI）/DWI「不匹配」和 FLAIR/DWI「不匹配」等方法，可高效完成对缺血半暗带的临床评估。

在 MR 模式中，通常以 DWI 高信号作为梗死核心，使用 CBF/DWI「不匹配」来定性评估缺血半暗带；
以 PWI Tmax > 6 秒或 rMTT > 145% 作为缺血半暗带的阈值，以 rCBF < 30% 作为梗死核心的阈值，也有研究将 ADC 值 < 620 × 10^-6 mm²/s 定义梗死核心。

FLAIR/DWI「不匹配」是指 DWI 高信号，FLAIR 上相应区域信号改变不明显。该方法不属于缺血半暗带的影像学评价方法，但在醒后卒中和不明发病时间的卒中患者中可有效识别发病 4.5 小时内的患者，间接判断缺血半暗带的存在。

02. 临床症状与影像学「不匹配」的评估方法

不具备多模式影像评估条件时，可通过常规 CT/MRI 影像学上的梗死核心的临床症状「不匹配」来间接反映缺血半暗带的存在。
如 NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS 评分 ≥ 6 分；或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信号体积 ≤ 25 mL，提示可能存在缺血半暗带。

03. 人工智能辅助评估缺血半暗带

人工智能辅助分析软件如 RAPID、MIstar、eStroke 和 F-Stroke 等可协助临床医师快速阅读影像并精准识别计算缺血半暗带和梗死核心体积，不过目前该方法在我国尚未广泛普及。

04. 侧支循环评估

侧支循环能力是决定最终梗死体积和缺血半暗带体积的重要因素，影像学评估急性脑梗死侧支循环有重要作用。

>>推荐意见：

1）对于发病 4.5 h 内拟行静脉溶栓的患者，应尽快行 CT 平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间。

2）对于发病时间不明或距最后正常时间大于 4.5 h 的患者，可考虑使用 MRI 检查，以 FLAIR/DWI「不匹配」来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者。

3）对于发病 6 h 内拟行血管内取栓治疗的患者，应进行 CTA 或 MRA 检查明确血管情况；

根据临床症状、CT 平扫和 CTA（或 MRI 和 MRA）结果，当 NIHSS ≥ 6 分而 ASPECTS ≥ 6 分时，或 NIHSS ≥ 8 分而 DWI 高信号体积 ≤ 25 mL 者，可考虑血管内取栓，不必进一步进行灌注成像等其他影像学评估缺血半暗带。

4）对于发病时间在 6～16 h 的患者，应采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性评价缺血半暗带；

或参照 DAWN 或 DEFUSE-3 研究标准：以 Tmax > 6 s 和 rCBF < 30% 定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心 > 1.8，且梗死核心 ≤ 70 mL、缺血半暗带体积 ≥ 15 mL 筛选适合取栓的患者。

5）对于发病时间在 16～24 h 或发病时间不明的患者，应采用 CT 模式中 CBF/CBV「不匹配」定性评价缺血半暗带，可参照 DAWN 研究标准筛选适合取栓的患者。

6）人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积。

7）侧支循环的评估有助于判定缺血半暗带的转归。

5、缺血半暗带的治疗

溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段。同时，还需要积极控制高血糖等有害因素，治疗肺部感染、心功能不全等伴疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，为逆转缺血半暗带创造条件。

>> 推荐意见：

1）对于发病时间在 4.5 h 内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗；发病时间超过 4.5 h 或发病时间不明者，经多模式影像评估存在「不匹配」，可行静脉溶栓治疗。

2）对于发病 6 h 内的急性前循环大血管闭塞性脑梗死，若有适应症且无手术禁忌应尽快行血管内取栓治疗；

对于发病超过 6 h（6～16 h、16～24 h）或发病时间不明的前循环大血管闭塞，经严格临床及影像评估存在缺血半暗带者，可行血管内取栓治疗。

3）对超过溶栓或血管内取栓时间窗或无条件行血管再通治疗的患者，可早期。

4）合理管理血压、适时行抗血小板或抗凝治疗有助于改善缺血半暗带的血流灌注。

5）积极控制高血糖和高体温等有害因素以及脑梗死急性期各种并发症， 有利于保护缺血半暗带。

6）神经保护剂对缺血半暗带的作用尚不明确。依达拉奉右莰醇通过多靶点阻断脑缺血级联反应，对缺血半暗带的保护作用值得进一步临床探索。

6、展望

挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的主要目的，其治疗重点在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环、保护缺血组织等。

未来随着诊断和治疗手段的进步，将有更加快速、准确、有效的方法以评估和挽救缺血半暗带，改善急性脑梗死的预后。

相关推荐：

急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中静脉溶栓

策划 | 时间胶囊

编辑｜圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献：

中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组.急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2021.47(6):324-335.

我们以简报的形式汇总了近期的重点及热门内容，供会员回顾：

一、近期上新重点指南

1. 概览

-> 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

-> 乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

-> 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

-> 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

（点击上方指南标题即可跳转访问）

2. 简介

中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）

【发布时间】2023-01-29

【来源期刊】中华肾脏病杂志

【内容摘要】中华医学会肾脏病学分会基于中国CKD患者高血压发病情况，组织了专家组撰写本指南，从CKD患者高血压的诊断标准，流行病学，危险因素，不良结局，降压治疗的目的、时机和控制目标，特殊人群的血压控制目标，非药物治疗与药物治疗等方面进行系统介绍。

乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版） 

【发布时间】2023-01-30

【来源期刊】中华消化外科杂志

【内容摘要】本文凝聚了中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022） 

【发布时间】2023-02-07

【来源期刊】中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

【内容摘要】为了增强OSA合并MS的防治水平，国内部分睡眠呼吸障碍疾病专家与内分泌代谢疾病专家基于国内外相关指南、共识，临床研究成果和临床实践经验共同制订本专家共识，以期为OSA合并MS 患者的规范化诊疗提供参考。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）

【发布时间】2023-02-15

【来源期刊】卫健委官网

【内容摘要】国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

二 、近期关注热门疾病

近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。

诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。

诺如病毒感染有哪些临床表现？可能会有哪些并发症？临床如何诊断和治疗？点击 >>> 诺如病毒感染 <<< 即可查看。

本期简报到此结束，下期再见～

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中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，其临床特点以及变位试验的特点与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相似，鉴别困难，也被称之为假性 BPPV。

因其不良的预后也称为「非良性位置性眩晕」。今天我们就一起系统学习下中枢位置性眩晕的相关知识。

一、你遇到过类似的病例吗？

先看看以下四个经典病例，你是否也遇到过类似的患者？

病例 1
图 1. A：T1WI 增强；B：T2WI 增强；C：轴位增强；D：矢状位增强；第 4 脑室底可见一团块状长管影，脑室、延髓、相邻小脑半球明显受压，增强扫描病灶可见明显不均匀强化信号，信号欠均匀，其内可见条管状流空血管影。

29 岁女性，主因「发作性眩晕 3 个月」入院。眩晕发作时为视物平移感，持续约数秒，多与体位、头位改变有关，平躺时较重，翻身后明显好转。

查体：昂伯加强（+），向左侧倾倒，余神经系统查体（-），临床考虑为不典型 BPPV，予以复位效果不佳，后头颅核磁提示第四脑室占位，术后病理提示髓母细胞瘤，术后眩晕消失。

病例 2

图 2. T2WI 显示右侧延髓背外侧病灶

患者男性，38 岁，主因发作性眩晕就诊，患者头部向右转时出现眩晕，伴头晕恶心，伴口角麻木，伴走路右偏，持续数分钟后消失，患者头位呈右下方位时可诱发眩晕，无肢体麻木等其他神经系统症状。

入院第二天耳鼻喉专科检查发现：右侧声带麻痹，入院第三天头颅 MRI 显示：右侧延髓背外侧梗死，明确诊断为 Wallenberg 综合征。

病例 3图 3. A：T2WI 显示在横截面中观察到小脑半球和蚓部的萎缩，B：矢状切面中可见小脑扁桃体稍下移

患者女性，57 岁，主诉头部位置性眩晕 7 年。主要表现为坐下起立时突发眩晕，持续数秒钟。家族史：祖母、母亲、舅舅等均为脊髓小脑变性 6 型（SCA 6）。

头部 MRI 检查显示小脑半球和蚓部的萎缩，最后被诊断为 SCA 6。

病例 4
图 4. DWI 显示位于第四脑室背外侧的急性梗塞

75 岁男性，主诉发作性眩晕就诊。既往高血压病史。患者仰卧位时，头部转向左侧几秒钟后出现眩晕和向左水平带扭转的眼球震颤，持续约 1 分钟后消失，无眼肌麻痹、无力或小脑共济失调等。Epley 复位治疗失败。

二、引起 CPV 的病因分类

除了偏头痛是 CPV 的良性病因，其他包括肿瘤、卒中、感染和神经退行性疾病均预后不良，而中枢性位置性眩晕可能是这些疾病的首要表现。

以上四个案例也说明了这个问题。这就要求我们在临床上需要警惕中枢性位置性眩晕。

根据文献报道的疾病病因，CPV 大致可分为以下几类：
① 脑血管病：如 Wallenberg 综合征、小脑梗死/出血、后循环 TIA；
② 脑肿瘤：如桥小脑角肿瘤、第四脑室肿瘤等；
③ 其他原因：偏头痛、多发性硬化、SCA 6、中枢神经系统感染、发作性共济失调综合征等。

三、如何从 BPPV 中筛选出 CPV?

首先看一下外周性和中枢性眩晕的区别：

此外，眼震定位对于鉴别外周性和中枢性眩晕具有非常重要的价值，通过对眼震的定位，可以辅助我们进行临床诊断：

1）外周性眼震定位

管耳石症的眩晕有以下特点：

• 潜伏期：头位改变 1～4 秒后出现眩晕；

• 短暂性：眩晕持续不到 1 分钟；

• 转换性：头回到原位可再次诱发眩晕；

• 疲劳性：多次头位改变后，症状逐渐减轻。

注意：对于目前争论较多的嵴帽耳石症、多半规管耳石症、轻嵴帽等，下这些诊断需谨慎，需要重点与中枢性眩晕做鉴别

2）中枢性眼震定位

四、需要警惕的征象

1）头痛

部分第四脑室肿瘤患者会出现颅内高压症状，并出现脑膜刺激征；或偏头痛会模拟管石症的眩晕特点，但是此类病人会出现较为典型的偏头痛发作特点；后循环梗死患者部分可出现头痛，尤其是颈枕部。

2）第Ⅱ～Ⅻ 颅神经定位体征

如眼肌麻痹、偏侧面部或肢体麻木、吞咽困难、声音嘶哑、言语不利、伸舌偏斜等。

3）家族史

比如 SCA 6 为遗传病，在 2003 的一篇文献里提到，在 25 例 SCA 6 患者中有 21 例（84%）观察到位置性眩晕，这提示：位置性眩晕可能是 SCA 6 一个独特的临床表现，此时询问家族史会帮助我们诊断。

4）脑血管病危险因素

如高血压、糖尿病、高血脂症等，如果有此类的既往史，要想到 CPV 的可能。

5）行耳石复位治疗后效果不佳

临床医师在接诊过程中不要将耳石症的诊断泛化，对于眩晕症状描述不典型、变位试验不明确、复位治疗效果不佳者，应特别注意与中枢性位置性眩晕的鉴别。

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文图｜作者提供

参考文献：

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2.Yokota J I, Ishikawa K I, Hata M, et al. Electronystagmographical studies of a patient with spinocerebellar ataxia type 6 (SCA 6) mainly complaining of the positional vertigo[J]. Equilibrium Research, 2017, 76(3):162-173.

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12.Michael, Brevern, Pierre, 等. 良性阵发性位置性眩晕诊断标准 [J]. 中国全科医学, 2017, 20(11):1275-1281.

儿科常见的临床症状或体征背后，往往可能隐藏极易漏诊、误诊或难以察觉的病因。提高警惕、细致入4）微，重视病史和体格检查，重视儿童患者的特殊性，方能明辨是非、洞察真相。

>>> 来看一个病例

患儿， 女，7 岁，主因「呕吐 1 天、精神差半天」于晚间 21:39 就诊。

现病史：1 天前患儿晚餐不当饮食后（进食较多炸鸡及冷饮）夜间出现喷射性呕吐 2 次，量多，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质  ，无发热、腹痛、腹泻，无头痛、头晕及其他不适，夜间未诊治；半天前就诊于当地诊所，考虑「急性胃肠炎」，给予「头孢类」抗菌药物输液及补液治疗，仍间断呕吐，呈非喷射性，共约 4~5 次，量少，偶诉腹痛，伴精神不佳、嗜睡  。发病来，患儿神志清，精神欠佳，进食量较前减少，尿量无明显减少，排黄色稀糊状大便 1 次  。

既往史：平素体健，否认传染病史及接触史；否认外伤、手术史，否认食物过敏史，药物过敏史不详，否认新冠疫区接触史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。第 3 胎第 3 产，足月顺产, 羊水、脐带及胎盘情况不详。生后混合喂养，及时添加辅食，生长发育与同龄正常儿相仿。预防接种随当地进行。

家族史：父母体健；1 兄 1 姐均体健。否认遗传相关性疾病家族史。

体格检查：体温 36.8 ℃，脉搏 85 次/分，呼吸 20 次/分，血压 95/58 mmHg 神志清，查体不配合，略显烦躁；全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及；颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口周无发绀，口唇无干燥，咽无充血，呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，节律不齐，未闻及杂音及心包摩擦音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊软，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；神经系统病理征阴性。

总结病例特点：学龄期女孩，不当饮食后急性起病，病程短；以呕吐为主要临床表现，伴精神不佳、嗜睡、轻微腹痛；查体不配合，略显烦躁，心音有力，节律不齐，余未见明显异常。

>>> 你想到了哪些病因？

临床中，引起儿童呕吐的病因包括消化系统疾病及消化系统外疾病两大类，不同年龄阶段儿童引起呕吐的病因亦有差别。因而，面对患者，儿科医生需结合患儿年龄、病程长短、起病诱因、呕吐方式、呕吐物性质、与进食关系、伴随症状、既往史、体格检查等多方面进行综合判断分析。

该患儿起病急、病史短、有诱因，当地诊所及家属均认为患儿是「吃坏了肚子」，但「吃坏肚子」导致的急性胃（肠）炎能够解释患儿嗜睡及略显烦躁的精神状态吗？该患儿需要考虑哪些疾病呢？

1、消化系统疾病

1）急性胃炎：此患儿为学龄期女孩，急性起病，起病前有不当饮食史，病程中伴轻微腹痛。首先注意本病可能，但需警惕呕吐导致电解质紊乱或酸碱失衡。

2）急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等外科急腹症：对于呕吐患儿，建议首先排除外科急腹症可能。本患儿以呕吐为主，伴轻微腹痛、精神不佳，体温正常，腹部查体未见阳性体征，不太支持本类疾病。

2、消化系统外疾病

1）神经系统疾病：患儿有不当饮食史，需警惕急性胃肠道感染后继发脑炎或脑病可能；此外，颅内占位性病变、创伤性脑出血等均可以呕吐为首发临床表现，但患儿既往体健，无外伤史，急性起病，无头痛、头晕等不适，暂不支持。但患儿病程中有特征性的喷射性呕吐，有待于进一步检查明确。

2）心血管系统疾病：此系统疾病中暴发性心肌炎往往起病急骤、进展迅速，首发症状以消化系统、神经系统、呼吸系统等心外症状多见，无特异性，早期病死率较高，需引起重视。该患儿呕吐、嗜睡，查体略显烦躁、心律不齐，需注意本病可能。

3）内分泌系统疾病：儿童糖尿病酮症酸中毒可以呕吐、腹痛为首发症状，是一组以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为特征的一组症候群，多数患儿有多饮、多尿、消瘦等临床表现，或伴有意识障碍、嗜睡、昏迷等，查体可有脱水征、深大呼吸、呼气酮味，起病隐匿者临床表现可不典型。该患儿结合病史及查体不支持，但需进一步排除。

4）全身性疾病：如脓毒症、中毒等均可出现呕吐、嗜睡，该患儿体温正常，家庭中同饮食其他人员无类似临床表现，无其他毒物接触史，不太支持脓毒症及中毒可能。

>>> 急需完善哪些检查？

初步检查结果：

▶ 血常规 + CRP：白细胞数 9.74 × 10⁹/L, 血红蛋白 113 g/L, 中性粒细胞百分比 84.9%, 血小板 322 × 10⁹/L, 淋巴细胞百分比 10.3%, 单核细胞百分比 4.7%。C-反应蛋白 0.5 mg/L。

▶ 电解质：钙 2.13 mmol/L，钠 144 mmol/L，钾 3.7 mmol/L，氯 110 mmol/L。

▶ 血糖 5.0 mmol/L。

▶ 血气分析未见明显异常。

▶ 凝血六项未见异常。

▶ 心肌酶：谷草转氨酶 28 U/L，乳酸脱氢酶 269 U/L，磷酸肌酸激酶 92 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 19 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 284 U/L。

▶ 肌钙蛋白 < 0.1 ng/mL；心电图：窦性心律不齐。

结合以上结果，可排除脓毒症、电解质及酸碱平衡紊乱、暴发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒等危急重症，神经系统疾病尚有待于进一步检查明确。拟第二日若精神无好转行头部 CT 及腰椎穿刺等神经系统相关检查。

是小题大做还是另有隐情呢？但行医如履薄冰，处处小心、时时谨慎均不为过。 

23:50 再次巡视患儿，母亲微笑着说「孩子睡着了，刚才说梦话了」。查体发现患儿不能完全唤醒、答非所问、胡言乱话而非梦话！患儿意识水平下降，提示病情迅速加重！且高度提示确实存在神经系统病变可能！予急查头部 CT 回示：左颞顶叶脑出血并脑疝形成可能（量约 20 mL）。

>>> 至此，真凶显露——儿童自发性脑出血！

非创伤性儿童脑出血临床发病率低，文献报道（包括儿童颅内出血及蛛网膜下腔出血）仅为每百万儿童年 10 至 20 例 ^[1]，临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊，若抢救不及时，具有较高的致残、致死率 ^[2]。

其临床特征及病因均异于成人，首发症状多表现为突发头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，部分患儿可出现局灶性神经功能缺陷，且患儿年龄不同，病因亦有所差异，婴儿期以凝血障碍为主，儿童及青少年时期血管畸形相对更为常见 ^[1]。

多篇文献报道均提示脑血管疾病，尤其是脑动静脉畸形（bAVM）为儿童自发性脑出血最常见病因 ^[3-5]。

除引起脑实质出血外，动静脉畸形破裂亦可表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血和混合型出血。

其诊断需借助于影像学检查，CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能可靠的用于鉴别和分析，但数字减影血管造影（DSA）为 bAVM 诊断的金标准，可明确动静脉畸形团的位置、大小、供血动脉、引流静脉、动静脉瘘及血管构筑特征等 ^[6]。

儿童脑出血后易出现严重并发症，尤其 AVM 易发生再出血，对于出血量大且病情严重的患儿应尽早实施血肿清除和（或）去骨瓣减压术等外科手术，出血原因不明者清除血肿后需定期接受 MRA 或 CTA 甚至 DSA 检查，及时发现并处理原发灶；而对于病情相对稳定的患儿争取明确病因后再行血肿清除术及对因治疗。

该患儿明确脑出血后转入神经外科，行 CTA 检查提示：

1）双侧后交通动脉粗大，考虑发育原因；
2）左侧颞叶脑出血。

急诊予以左颞顶脑出血清除术，术中吸除黑色液体及黑色凝块约 20 mL，未见血管畸形团，见创腔一根异常黑色血管，予电凝后截断，术后异常血管病理示：不规则的血管腔伴血栓形成并出血。

病情稳定后进一步行 DSA 检查证实为左颞顶血管畸形，并给予脑动静脉畸形介入（ONNY 胶）栓塞术，术后正侧位造影提示脑动静脉畸形完全栓塞，手术顺利。

术后动态复查头部 CT 逐渐好转，未再出现新发出血：

患儿住院 22 天，顺利康复出院。出院 1 月后电话随访恢复良好，未遗留任何后遗症。

>>> 临床感悟

该患儿以儿童最常见的临床症状之一呕吐为主要原因就诊，起病急、病史短，起病当晚有不当饮食史，病程中有腹痛但无头痛、头晕、抽搐等典型神经系统症状，早期无意识障碍表现，极易对病因判断及病情评估造成干扰，给人一种「吃坏了肚子」的错觉。

作为临床医生，必须时刻以患者为中心，不为家属的描述或认知所诱导，避免先入为主，做到详细的病史采集、仔细的体格检查，捕捉重要临床信息，明察秋毫、去伪存真，不遗漏任何可疑危险信号、准确评估病情。

同时，对于儿科常见的非特异性临床症状，考虑常见病的同时需警惕致死性疾病的早期临床表现，对于可疑的危重患者，应及时完善相关检查、密切观察病情变化，尽快明确病因，避免漏诊及误诊。

审核专家：广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科 李军亮 副主任医师

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：程瑞朵

策划：丁兰

题图：站酷海洛

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] Boulouis G, Blauwblomme T, Hak JF, et al. Nontraumatic Pediatric Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2019;50(12):3654-3661.

[2] 武峰, 齐磊, 金亮, 张良龙, 苏海涛. 儿童自发性脑出血 CT 影像学表现及在术后复查中的临床应用价值分析 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志,2021,19(08):28-30.

[3] Huang X, Cheng Z, Xu Y, et al. Associations of Clinical Characteristics and Etiology With Death in Hospitalized Chinese Children After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Single-Center, Retrospective Cohort Study. Front Pediatr. 2021;8:576077.

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[6] 中华医学会神经外科学分会介入学组,《脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识》编写委员会. 脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识 [J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(12):1195-1203.

钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，＞ 7.0 mmol/L 则为严重高钾血症。

导致高钾血症发生的常见原因：① 摄入过多；② 排出减少；③ 细胞内钾外移增多；④ 假性高钾等。

高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。近年来药物导致高钾血症的报道越来越多，今天就可能导致高钾血症的药物进行盘点。

常见导致高钾血症的药物

01. ACEI/ARB

如卡托普利、缬沙坦

使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排泄。肾功能正常者较少见高血钾，肾功能损伤时或与保钾利尿剂、非甾体类抗炎药、β 受体阻断药合用易导致高血钾。

02. 免疫抑制剂
他克莫司：能降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性；其次，可通过直接抑制肾外髓质钾通道、Na+-K+-ATP 酶和直接激活氯分流而引起高钾血症。
在接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的器官移植受者中，高钾血症是最常见的电解质异常。研究结果表明，肾移植术后接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的患者中，高钾血症的发生率为 44%。
环孢素：引起血钾升高的机制可能为排泄尿钾的能力下降、抑制血浆肾素活性、醛固酮分泌减少、抑制肾脏 Na+-K+-ATP 酶的活性、抑制皮质集合管钾通道的分泌。
环孢素引起血钾升高主要与其在体内的暴露量相关，环孢素在治疗水平下对 Na+-K+-ATP 酶的活性并无影响，当血药浓度超出安全范围，则会显著抑制 Na+-K+-ATP 酶的活性，抑制钾排泄而使血钾升高。
03. 利尿剂
醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯
作用于远曲小管和集合管，阻断钠离子-钾离子和钠离子-氢离子交换，使钾离子排泄减少。高钾血症为主要的常见不良反应，且在老年人中较易发生高钾血症。
保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯蝶啶
作用于肾脏远端小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌，从而导致高钾血症。单独使用时高钾血症较常见。
04. 唑类抗真菌药
早期唑类抗真菌药（酮康唑等）可抑制肾上腺类固醇生成从而导致内分泌和代谢异常，表现为肾上腺皮质功能减退，进而引起低钠血症和高钾血症。
新一代唑类抗真菌药（如氟康唑、伏立康唑）对类固醇的生成无明显影响。仅有 1 例个案报道提示，口服伏立康唑联合吸入性糖皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退，从而引发高钾血症。
05. β 受体阻滞剂
如卡维地洛、拉贝洛尔、普萘洛尔
一方面抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成；另一方面竞争性抑制 β2 受体使 Na+-K+-ATP 酶的功能减弱，减少钾被细胞摄取。
单独使用较少出现，与环孢素、ACEI/ARB、保钾利尿剂合用更易出现。
06. 洋地黄毒苷
如地高辛
选择性地与心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外 Na+-K+ 主动偶联转运受损，大剂量使用可导致高钾血症。
07. SGLT2 抑制剂

如卡格列净

大剂量卡格列净与血清钾的小幅升高相关。可能的机制如下：通过增加尿糖排泄导致血糖降低，进而减少胰岛素释放、增加胰高血糖素释放，导致钾从细胞内到细胞外的重新分配；渗透性利尿导致血容量减少，导致输送到远端肾单位皮质集合管的钠减少，从而导致钠交换钾的减少。

在肾功能不全或接受 RAAS 抑制剂等易患高钾血症的患者中使用时需要仔细监测。

08. 其他药物导致高血钾的药物

非甾体类抗炎药如吲哚美辛；抗血栓药如肝素；生长激素抑制剂如生长抑素；肌肉松弛药如琥珀胆碱；抗菌药物如青霉素钾、甲氧苄啶；抗心功能不全药左西孟坦；抗肿瘤药如伊马替尼等。

药物性高钾血症该如何治疗

 01. 稳定心肌细胞膜电位
静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约 60 min；可重复给药一次。
对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择 10% 氯化钙 5～10 mL 经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于洋地黄导致的高钾血症，可用 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 加入 5% 葡萄糖溶液 100 mL 缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
02. 促进细胞外的钾离子向细胞内转运
1）胰岛素 + 葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上 Na+-K+-ATP 酶的活性，促进钾离子向细胞内转运。
2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液 H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠 150～250 mL 缓慢静脉滴注，效果可持续约 2 h。
03. 促进钾离子排出体外
1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。
2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药不被胃肠道吸收，以自身所含的钠离子或钙离子与结肠中的钾离子交换，减少钾离子吸收入血，促进钾离子通过粪便排出体外。
3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和 Patiromer：SZC 是一种不可吸收的硅酸锆聚合物，在全胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾水平。
4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。

推荐阅读：高钾血症的五步药物治疗，你都了解吗？


本文仅供专业人士参考，临床应用需结合实际情况

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参考文献：

[1] 蒋艾豆. 他克莫司致高钾血症的文献分析 [J]. 中国医院用药评价与分析,2021,21(04):501-504.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2021.04.028.

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[4] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识 [J]. 中华医学杂志,2021,101(42):3451-3458.

[5] 2021 专家共识：急诊高血钾的管理。

氧疗是新冠肺炎的重型和危重型患者最重要和最基础的治疗措施。在目前需要氧疗的新冠患者数量激增的情况下，氧疗不规范化使用所带来的危害被显著的放大。另外在目前医疗资源比较紧缺的情况下，甚至部分医院呼吸机供氧都不能完全保障的严峻形势下，氧疗的规范化使用还必须兼顾提高供氧效率，兼顾氧疗的临床可行性和可及性。

基于现阶段临床中暴露出的一些关于氧疗不规范使用的问题，结合笔者的一些临床经验，对于重症新冠患者的氧疗提出以下 10 点建议：

① 严格把握氧疗的指征，避免不必要的使用

② 尽量减少外出检查，重视转运氧疗安全，氧源应选择氧气瓶

③ 强调目标氧疗，氧疗目标既有下限也有上限

④ 氧疗必须监测，滴定式动态调节

⑤ 不建议简单以氧疗方式作为患者病情严重程度的分级指标

⑥ 氧合指数是评价患者氧合的最重要指标

⑦ 经鼻高流量氧疗的合理使用，避免两个极端

⑧ 正确估计经鼻高流量氧疗患者的实际吸入气氧浓度

⑨ 重视面罩吸氧，推广和正确使用储氧面罩

⑩ 整合现有资源，适当 DIY 保障临时应急应用

一、严格把握氧疗的指证，避免不必要的使用

对于静息状态下，脉搏血氧饱和度大于 93% 的患者不需要吸氧。无论是对于新冠还是非新冠患者，目前都没有证据表明没有低氧血症的患者能够从氧疗中获益。

氧疗不能纠正所有的缺氧，通过额外向肺内注入氧气，提高 FiO2，只能影响 PaO2，只能纠正由呼吸系统异常导致的低张性缺氧，不能纠正血液性缺氧，循环性缺氧和组织性缺氧。

能够引起患者气短症状的原因较多，对于没有低氧血症的呼吸困难不建议氧疗，譬如癌症或疾病终末期患者的难治性和主观性呼吸困难，阿片类药物是治疗的首选，不建议氧疗。

在急性情况下，高度怀疑低氧血症患者建议常规给予氧疗，但如果证实没有低氧血症后应考虑及时停止氧疗。

二、尽量减少外出检查，重视转运氧疗安全，氧源应选择氧气瓶

部分重症新冠患者病情进展极快，病情极不稳定，常常需要院际和院内不同科室转运（如转入 MICU、ICU），以及外出检查。

在转运过程中的氧疗问题常常被忽视，特别是部分吸氧需求较高的患者，因转运时低氧导致病情的加重甚至死亡的情况在临床上并不少见。建议仔细评估患者风险，权衡利弊，临床医生可更多基于经验性治疗，尽量避免外出检查。 

转运时氧源应避免使用氧气袋，而应使用氧气瓶。这是因为：

01 氧气袋最大标称容积一般为 30~40 L 左右，实际有效容积很难达到标称容积（估计也就 80% 左右）。

02 氧气袋所储存的氧气对于氧气需求较高的患者可能只能保证数分钟的使用（譬如患者需要吸氧 10 L/min, 氧气袋理论只能提供 4 分钟吸氧，而实际供氧时间还远低于理论值）。

03 氧气袋内储存氧气为常压，使用过程中需要不断挤压氧气袋，手工挤压很难保证氧气的匀速输出，很难控制氧气流速，常常出现前期供氧流速过快，后期供氧流速严重不足。而氧气瓶作为高压储氧设备，即使最小 4L 容量的氧气瓶也能提供远远大于氧气袋的氧气。不同吸氧需求下氧气瓶估算供氧时间见表 1。

表 1 不同吸氧需求下氧气瓶估算供氧时间

图 1（左）氧气袋；图 2（右） 氧气瓶

三、强调目标氧疗，氧疗目标既有下限也有上限

对于危重症患者氧疗是双刃剑，既要纠正低氧血症，同时也要避免高氧血症，高氧和低氧同样的危险，低与高的氧分压病死率均高，只有适度的血氧分压时病死率最低。

目前通常建议有 CO2 潴留风险的患者，譬如有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者 SpO2 推荐目标为 88%~93%。临床中常存在机械化的执行控制性氧疗导致患者低氧血症误区，对于有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，只要 SpO2 不超过 93%，即使吸氧浓度大于 35%~40% 也是安全的，并不会出现呼吸抑制，加重 CO2 潴留的风险。

对于无 CO2 潴留风险的患者，SpO2 推荐目标为 94%~98%。部分患者可能受益于更高的氧疗目标（如 SPO2 接近 100%），譬如一氧化碳中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象和气胸患者。

四、氧疗必须监测，滴定式动态调节

氧疗必须有客观的动态监测，特别是部分重症新冠，尤其是老龄患者沉默性低氧的情况比较常见，氧疗的效果不能简单通过患者呼吸困难的症状来评估，必须有客观的评价。对于 I 型呼吸衰竭患者通常利用脉搏血氧仪持续或间断监测就足够，而对于 II 型呼吸衰竭患者仅通过脉搏血氧仪的监测是不够的，应该定期通过血气分析来评估氧合和通气情况，特别是在病情不稳定期，应注意增加血气分析的频次。

图片 3 脉搏血氧仪 

氧疗参数应该根据氧疗的目标，动态滴定式调节。尽量在满足目标 SpO2 的情况下调低吸氧浓度，能够用 40% 吸氧浓度达到氧疗目标的，就不应使用 50% 的吸氧浓度。另外应注意当患者病情变化或操作出现低氧，临时调高吸氧浓度后，根据患者后续的病情变化应及时调整吸氧浓度。

五、不建议简单以氧疗方式作为患者病情严重程度的分级指标

对于新冠感染重症患者分型包括重型和危重型，这种分型不能很好区分患者的严重程度。部分单位开始通过呼吸支持方式的选择来统计新冠患者的病情程度。在部分单位或医护人员的传统认知中，面罩吸氧,  经鼻高流量氧疗和无创通气患者的病情严重程度是呈阶梯递增。

譬如严重低氧血症，张口呼吸明显的患者可能更适合于面罩吸氧，并不能据此说明面罩吸氧患者病情较经鼻高流量氧疗患者病情更轻。譬如对于病情并不严重但存在 II 型呼吸衰竭患者更适合无创通气，并不能据此说明无创通气患者病情较经鼻高流量氧疗患者病情更重。另外，临床中更不能根据自己所在单位对于病情轻重的判断标准，为了达到更高的重症患者救治比例来选择氧疗方式。

吸支持方式

六、氧合指数是评价患者氧合的最重要指标

临床中常存在单以氧分压来评价患者氧合的误区。

氧合指数等于氧分压除以吸氧浓度，是评价患者氧合的最重要指标。不结合吸氧浓度，临床医生是无法判断氧分压 60 mmHg 和 80 mmHg 的患者病情谁更重。

另外临床中，血气分析报告单中常常并不标注患者的吸氧浓度，这对临床医生准确估计患者氧合情况，判断患者病情的轻重，评估患者的病情变化是极为不利的。在不同氧疗方式下，实际吸氧浓度可能很难准确估计，但采用统一估计值，对于动态评价氧合的变化还是极为有用的。表 2 是作者单位对于传统氧疗时吸入氧浓度的参考估计值，用于血气分析仪自动计算氧合指数。

表 2  传统氧疗时吸入氧浓度的参考估计值

七、经鼻高流量氧疗的合理使用，避免两个极端

经鼻高流量氧疗兼顾了氧疗的舒适性和有效性，其临床价值得到公认，但其在非呼吸或危重医学相关科室的应用并不常见，相关知识培训仍亟待开展。应全面了解其生理学效应，了解其临床定位及适应人群，熟练掌握操作流程。在临床使用过程中，应避免由于对相关知识的片面理解所导致的两个极端。

一方面，低估其生理学效应，不仅仅是提供高流量高浓度的恒定氧气，高流量不等于高浓度，还具有加温加湿、冲洗上气道死腔和产生类似 PEEP 样效应的作用；过度担心高流量气体对患者舒适性和湿化的影响；过高估计经鼻高流量氧疗供氧效率低下对氧源的影响（有人认为 10 台经鼻高流量氧疗设备的耗氧相当于 1 台有创呼吸机的耗氧）。

另一方面不能过高的强调其临床价值，甚至有认为是新冠氧疗神器的误区，其恒定高氧浓度的前提是设置流量必须高于患者吸气峰流速，对于严重呼吸窘迫，明显张口呼吸的患者经鼻高流量氧疗的疗效可能大打折扣；经鼻高流量氧疗不能提供呼吸支持，在 II 型呼吸衰竭患者中作用比较有效；经鼻高流量氧疗供氧效率确实较低，病房中过多经鼻高流量氧疗设备使用确实会影响氧源的稳定性，甚至影响到无创通气和有创通气患者的氧气供给。

图 5  经鼻高流量的紧急装机

八、正确估计经鼻高流量氧疗患者的实际吸入氧浓度

经鼻高流量氧疗患者的实际吸入气氧浓度（FiO2）对于计算患者氧合指数，评价病情严重程度非常重要，应掌握如何估算，机器界面上显示的 FiO2 往往与实际 FiO2 有很大差异。目前不同经鼻高流量氧疗设备调节氧浓度的方式分为两种设计方式，一种采用的外置氧流量计，通过氧气流量的调节来间接调节氧浓度，机器界面显示的是监测的 FiO2。另一种采用的内置空氧混合器，机器界面显示的是设置 FiO2，是可以直接调节氧浓度。

图片 6（左）外置流量计的经鼻高流量氧疗氧疗设备；图片 7（右）内置空氧混合器的经鼻高流量氧疗设备

当应用外置空氧混合器时，估计实际 FiO2 时应结合氧流速和设置流量，不能简单通过显示 FiO2 来估计实际 FiO2，譬如当氧流速设置 20 L/min, 设置流速 40 L/min, 显示 FiO2 约 60%，当氧流速设置 20 L/min, 设置流速 20 L/min, 显示 FiO2 约 100%，虽然显示 FiO2 明显不同 ，但两者实际 FiO2 大致相同。

当应用内置空氧混合器时，估计实际 FiO2 时应结合设置氧浓度和设置流量，譬如：当设置氧浓度为 50%，设置流量为 40 L/min，当设置氧浓度设置为 100%，设置流量为 20 L/min ，两者实际 FiO2 大致相同。

估计患者实际 FiO2 时，还应结合设置（显示）氧浓度和患者峰流速，譬如：当氧流速调节为 20 L/min，流量为 20 L/min, 显示氧浓度为 100%；若患者吸气峰流速为 40 L/min 以上，患者实际 FiO2 是远低于 100%。

九、重视面罩吸氧，推广和正确使用储氧面罩

面罩分为普通面罩和储氧面罩。鼻导管吸氧 5 L/min 仍不能达到氧疗目标时，应及时更换为普通吸氧面罩。普通面罩在 10 L/min 吸氧流速下，最高可达到 60% 吸入气氧浓度。而非重复吸入储氧面罩，在储氧气囊与面罩之间有单向活瓣，面罩上也有单向活瓣，可以避免 CO2 重复吸入，提供更高的吸入气氧浓度，在 15 L/min 吸氧流速下，最高可达到 75%，并且相对于经鼻高流量氧疗供氧效率更高，显著减少了氧气消耗。

储氧面罩作为一种简单有效并节约氧气的氧疗工具，既往在临床中应用较少，不少医院和科室并没有常规配置，在目前氧源比较紧张，经鼻高流量氧疗设备不足的情况下，重症新冠患者绝大多数都是 I 型呼吸衰竭，因此建议推广和正确使用非重复吸入储氧面罩。

使用注意事项包括：

任何时候储气囊必须保持充满状态，如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 应增加吸入氧流量；随时保持气囊自由膨胀，防止气囊打折；必须确保气囊与面部贴合良好, 保证单向活瓣工作正常。

十、整合现有资源，适当 DIY 保障临时应急应用

目前大部分医院都或多或少存在氧气供给不足的情况，墙壁氧气接口不够，氧气压力不足，而部分设备如呼吸机，ECMO 空氧混合器等对氧气压力要求比较苛刻，出现部分需要氧疗患者无法接受氧疗；呼吸机等设备无法正常运作的情况。建议充分利用手边的资源，适当 DIY 保障临时应急使用。

譬如氧气流量分配器，自制 ECMO 空氧混合器，呼吸机氧气增压接头，氧气分配插座等（如下图）。

图 7 呼吸机氧气增压接头

图 8 氧气分配插座

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作者｜代冰 王玮

编辑｜圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

【用药问答】男，74岁。今晨突发晕厥，抢救过程中出现心室颤动，此时最有效的方法是？

A.心肺复苏

B.注射肾上腺素

C.植入心脏起搏器

D.非同步电除颤(正确答案，详情见心脏骤停-治疗）

E.同步电除颤

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「心脏骤停」

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>> 上期问答：COPD急性加重、为防止呼吸功能不全加重最常用的是？

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【用药问答】女，32岁，恶心，呕吐伴头晕2周，查体：体温38.9℃，脑膜刺激征阳性，HIV抗体阳性，WBC15×10^9/L。脑脊液：细胞数200～300×10^6/L，墨汁染色（+）。应首选的药物是？

A.卡泊芬净

B.氟康唑（正确答案，详情见隐球菌病—药物治疗）

C.制霉素

D.伊曲康唑

E.恩替卡韦

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>> 上期问答：哪种消化性溃疡最易发生出血 ？

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

1、定义

热性惊厥 ^[1]（febrile seizures，FS）为一次热程中（肛温 ≥ 38.5 ℃，腋温 ≥ 38 ℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。

2、概述

FS 是由温度突然升高引起的常见儿科疾病，发病率为 2~5% ^[2]。好发于 6 个月 ～ 5 岁儿童 ^[3]。复发率约为 30% ^[4]。受多因素影响，可能与遗传，感染，免疫炎症介质作用等相关，很少有长期后遗症 ^[5]。

3、治疗

主要包括退热，镇静（治疗与预防），同时，结合是否存在发生继发性癫痫高危因素，决定是否给予抗癫痫治疗。

退热

研究表明，对乙酰氨基酚是一种安全的抗 FS 退热药，具有预防 FS 在同一发热发作期间复发的潜力 ^[6]。

对乙酰氨基酚直肠给药可降低了热性惊厥后短期复发的风险，但使用退热药并不能降低发生热性惊厥的风险 ^[7]。退热药主要为改善患儿舒适度。

2 月龄以上儿童体温 38.2 ℃ 伴明显不适时，可采用退热剂；高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬 ^[8]。参照各指南目前均不推荐交替或联合使用 ^[3,8]。

表 1. 常用退热药推荐 ^[8,10]

镇静（治疗与预防）

表 2. FS 镇静用药表（治疗与预防）^[2,9,10]

急诊常用抗 FS 镇静药物

表 3. 急诊常用抗 FS 镇静药物 ^[10]

4、常见误区

（1）联合降温效果更好？

英国国家卫生与临床优化研究所指南（National Institute for Health and Clinical Excellence ，NICE ）不建议同时使用对乙酰氨基酚和布洛芬。

因为联合使用临床效益很小，且会增加给药错误和过量用药的风险。

（2）是否一定发展成癫痫？

无危险因素的儿童中有 4% 会复发热性惊厥，而有危险因素的儿童中有 75% 会复发 ^[10]。发生癫痫三个主要的危险因素是：家族癫痫史、复杂的发热性癫痫和神经发育障碍 ^[12]。

（3）是否常规抗癫痫治疗？

尽管有研究表明，持续运用苯巴比妥和丙戊酸钠在预防单纯型热性惊厥复发方面是有效的 ^[9]。然而长期使可导致嗜睡、呼吸抑制等副作用，弊大于利。

因此，不建议常规使用抗癫痫药 ^[7,9]。

Offringa 等人最近的一项研究综述 ^[4] 发现间歇性地西泮或连续苯巴比妥治疗的儿童复发率降低，可能有益处。他们的结论是，对于患有 FS 的儿童，不建议使用锌、抗癫痫药或退烧药进行连续或间断的治疗。

（4）对认知有影响吗？

发热性癫痫发作与行为困难或执行功能问题的风险增加无关，这些研究表明单纯性热性惊厥的结果通常是良性的，但在反复或长时间热性惊厥的儿童中可能不是这样 ^[12]。

（5）关于疫苗

疫苗接种被发现是 FS 的第二大常见原因。疫苗接近性高热惊厥占所有 FS 一小部分，与非疫苗接近性高热惊厥相比没有差异 ^[2]。对于单纯性 FS，可以接种 ^[13]。

5、预后

单纯 FS 可能会轻微增加癫痫发生的风险，但对行为、学习成绩或神经认知无不良影响 ^[7,10]。

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参考资料 （点击可查看）：

[1] Subcommittee on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011;127(2):389-94. 

[2] Deng L, Gidding H, Macartney K, et al. Postvaccination Febrile Seizure Severity and Outcome. Pediatrics. 2019;143(5):e20182120.

[3]  王艺, 秦炯, 刘智胜, 等. 热性惊厥诊断治疗与管理专家共识 (2017 实用版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32(18):1379-1382.

[4] Offringa M, Newton R, Nevitt SJ, et al. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev.2021;6(6):CD003031. 

[5] Sawires R, Buttery J, Fahey M. A Review of Febrile Seizures: Recent Advances in Understanding of Febrile Seizure Pathophysiology and Commonly Implicated Viral Triggers. Front Pediatr. 2022;9:801321.

[6] Murata S, Okasora K, Tanabe T, et al. Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same Fever Episode.Pediatrics.2018;142(5):e20181009. 

[7] Smith DK, Sadler KP, Benedum M. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician. 2019;99(7):445-450.

[8]  解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2020(03):161-169.

[9]  田剑, 张瑜, 任淑红, 等.  儿童热性惊厥的研究进展 [J].  新医学,2021,52(10):734-738.

[10]  Laino D, Mencaroni E, Esposito S. Management of Pediatric Febrile Seizures. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(10):2232. 

[11]  National Institute for Health and Care Excellence. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years of Age; Clinical Guideline No 160; Nice: London, UK, 2013.

[12]  Patel N, Ram D, Swiderska N, et al. Febrile seizures. BMJ. 2015;351:h4240. 

[13]   叶盛. 特殊健康状态儿童预防接种专家共识之七——热性惊厥与预防接种 [J]. 中国实用儿科杂志,2019,34(02):81-82.

策划 | 张洁

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

【用药问答】女，50岁。腹痛、腹胀5天，伴呕吐1天。腹痛、腹胀逐渐加重，呕吐物为隔夜酸酵食物，无呕血，未排大便，未排气，小便量减少。既往十二指肠球部溃疡病多年，近2个月来进食后上腹胀满感。查体：T 37.2℃，P 80次/分。消瘦，皮肤黏膜干燥。上腹膨隆，可见胃型，有振水音，无肌紧张、反跳痛。除抗酸、解痉外，首选的治疗方案是？

A.急诊行选择性迷走神经切断+幽门成形术

B.胃肠减压，温盐水洗胃（正确答案）

C.急诊行胃大部切除术

D.促进胃肠动力药物治疗

E.肠外营养支持

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「 幽门梗阻（非手术治疗）」

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   >> 上期问答：高热者气管明显左移，N 0.89，诊断为？

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

1. 肾上腺素注射液

适应证：主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用法用量及注意事项：

2.  去甲肾上腺素注射液

适应证：用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。

用法用量及注意事项：

3.  异丙肾上腺素注射液

适应证：治疗心源性或感染性休克。治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。

用法用量及注意事项：

4.  间羟胺注射液

适应证：防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；因为出血、药物过敏，手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗；也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。

用法用量及注意事项：

5.  多巴胺注射液

适应证：适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。因为本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

用法用量及注意事项：

6.  利多卡因注射液

适应证：本品为局麻药及抗心律失常药，主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用）及神经传导阻滞。本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。

用法用量及注意事项：

7.  去乙酰毛花苷注射液

适应证：主要用于心力衰竭。因为其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。终止室上性心动过速起效慢，已少用。

用法用量及注意事项：

8. 阿托品注射液

适应证：各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律；抗休克；解救有机磷酸酯类中毒。

用法用量及注意事项：

9.  地西泮注射液

适应证：可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效；静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。

用法用量及注意事项：

10.  地塞米松注射液

适应证：主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。

用法用量及注意事项：

11.  呋塞米注射液

适应证：水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

在高血压的阶梯疗法中，当噻嗪类药物疗效不佳时，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，尤为适用。预防急性肾功能衰竭，用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。高钾血症及高钙血症。稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于 120 mmol/L 时。抗利尿激素分泌过多症（SIADH）。急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。

用法用量及注意事项：

12.  葡萄糖酸钙注射液

适应证：治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。过敏性疾患。镁中毒时的解救。氟中毒的解救。心脏复苏时应用（如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救）。

用法用量及注意事项：

13.  洛贝林注射液

适应症：主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。

用法用量及注意事项：

14.  尼可刹米注射液

适应证：用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。

用法用量及注意事项：

15.  胺碘酮注射液

适应证：当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W 综合征的心动过速；严重的室性心律失常；体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

用法用量：

注意事项：

备注：应尽可能通过中央静脉导管滴注。建议应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具，于应用前临时配制和稀释胺碘酮的输注溶液。


16.  普罗帕酮注射液

适应证：用于阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速及预激综合征伴室上性心动过速、心房扑动或心房颤动的预防。也可用于各种早搏的治疗。

用法用量及注意事项：

17.  艾司洛尔注射液

适应证：用于心房颤动、心房扑动时控制心室率。围手术期高血压。窦性心动过速。

用法用量及注意事项：

备注：高浓度给药（> 10 mg/mL）会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎；20 mg/mL 的浓度在血管外可造成严重的局部反应，甚至坏死，故应尽量经大静脉给药。

18. 硝酸甘油注射液

适应证：

1. 手术：在心脏手术中，可用来迅速控制高血压。在外科手术过程中，可用来降低血压，保持一种可控性的低血压状态。在心脏血管手术过程中和术后，可用来控制心肌缺血。

2. 不稳定型心绞痛：对于不稳定型心绞痛，用 β 受体阻滞剂和舌下含硝酸盐制剂无效时，可以用本品治疗。

3. 隐匿性充血性心力衰竭：用于急性心肌梗塞后继发的隐匿性充血性心力衰竭的治疗。

用法用量及注意事项：

19. 乌拉地尔注射液

适应证：高血压危象（如血压急骤升高）。重度和极重度高血压。难治性高血压。控制围手术期高血压。

用法用量及注意事项：

20. 硝普钠注射液

适应证：

1. 高血压急症：如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。

2. 用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。亦用于急性心肌梗死或瓣膜 (二尖瓣或主动脉瓣) 关闭不全时的急性心力衰竭。

用法用量及注意事项：

备注：药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉给药。

21.  硝酸异山梨酯片

适应证：冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。

用法用量及注意事项：

22.  胃复安注射液

适应证：镇吐药。用于化疗、放疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；用于急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症治疗；用于诊断性十二指肠插管前用，有助于顺利插管；胃肠钡剂 X 线检查，可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过。

用法用量及注意事项：

23.  溴米那普鲁卡因注射液

适应证：用于神经性呕吐和妊娠呕吐，也用于晕车、胃痉挛等呕吐。

用法用量及注意事项：

24. 奈福泮注射液

适应证：用于术后止痛、癌痛、急性外伤痛。亦用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌绞痛。

用法用量及注意事项：

25.  曲马多注射液

适应证：用于癌症疼痛，骨折或手术后疼痛等各种急、慢性疼痛。

用法用量及注意事项：

26. 复方双氯芬酸钠注射液

适应证：解热镇痛药。用于各种发热性疾病的发热及肾绞痛、重症类风湿性关节炎及骨关节炎、急性痛风、急性外伤、骨折及手术后引起的急性疼痛的对症治疗。

用法用量及注意事项：

27.  地佐辛注射液

适应证：需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。

用法用量及注意事项：

28.  纳洛酮注射液

适应证：本品为阿片类受体拮抗药。用于阿片类药物复合麻醉术后，拮抗该类药物所致的呼吸抑制，促使病人苏醒。用于阿片类药物过量，完全或部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制。解救急性乙醇中毒。用于急性阿片类药物过量的诊断。

用法用量及注意事项：

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编辑｜圆脸大侠

首发 | 丁香园呼吸时间

题图 | 站酷海洛 

12 月 4 日下午 5 点，北京神州细胞生物技术对外公布，其公司研发的重组新冠病毒蛋白疫苗（SCTV01C）被纳入紧急使用。随后，四川大学华西医院、三叶草生物制药、厦门大学等纷纷宣布其研制的疫苗被纳入紧急使用。

图片来源：官方公告截图

短短两日内，就有 4 款新冠疫苗相继获批紧急使用，对现阶段疫苗政策是否会发生变化？各自的保护效力又是如何？

4 款疫苗获批紧急使用

在此次获批的 4 款新冠疫苗中，有 3 款是重组蛋白疫苗，还有 1 款为新型鼻喷苗。首先让我们来看下他们的具体信息：

1. 神州细胞

神州细胞此前推出两款新冠病毒重组蛋白疫苗，分别为二价（Alpha/Beta 变异株）S 蛋白疫苗 SCTV01C，和四价（Alpha/Beta/Delta/Omicron 变异株）S 蛋白疫苗 SCTV01E。两款疫苗均采用的是水包油佐剂，目前已在多国完成临床 Ⅰ/Ⅱ 期试验，而在近期公开的阿联酋 Ⅲ 期临床试验（NCT05323461）中，也取得了不错的成绩。

此次临床试验共入组 1800 名健康志愿者，分为已接种灭活疫苗和 mRNA 疫苗两组，阳性对照苗分别为国药灭活疫苗与辉瑞一代 mRNA 苗。此次试验开展随机、双盲、阳性对照，旨在评价其在 ≥18 周岁已接种过新冠疫苗的健康人群中的安全性、耐受性和免疫原性。

加强免疫后 28 天，采用真病毒检测中和抗体滴度。mRNA 苗、SCTV01C 和 SCTV01E 诱导针对奥密克戎 BA.1 的真病毒中和抗体几何平均值（GMT）分别为 1049、1189 和 1659；针对奥密克戎 BA.5 的真病毒中和抗体 GMT 分别为 1687、1736 和 2281。

此外，两款疫苗在与辉瑞一代 mRNA 疫苗的对比中，分别达到了预设的非劣终点（SCTV01C）与优效终点（SCTV01E）^[1]。

另有研究表明，SCTV01C 加强免疫后 12 个月时中和抗体仍可维持在 170～678 的较高滴度值，展示出不错的免疫持久性 ^[2]。

值得注意的是，本次获批紧急使用的仅为二价疫苗 SCTVO1C ^[3]。目前，神州细胞的四价 SCTV01E 已获批在国内开展 Ⅱ 期临床试验，但距离投入使用可能还需要一段时间。^[4]

2. 威斯克生物联合四川大学华西医院

该项技术在葛兰素史克公司（GSK）的二价 HPV 疫苗 Cervarix 中也有运用，其原理是将新冠病毒的基因引入昆虫细胞（Sf9 细胞），使其作为工厂生产重组 S 蛋白，再进行纯化。

据威斯克生物官网介绍，威克欣的 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验于 2021 年 6 月完成，目前 Ⅲ 期临床试验（NCT04904471）已在墨西哥、菲律宾、印度尼西亚等国家完成近 4 万名受试者的入组和接种。试验显示，该疫苗具有良好的安全性和免疫原性，能够明显诱导针对新冠病毒原型株及变异株的中和抗体；

同时，与市场上现有的新冠疫苗序贯接种第三针，能大大地提高对 Omicron、Delta 等多种变异株病毒的中和抗体滴度。

3. 三叶草生物制药

SPECTRA 共招募 30174 名受试者入组，试验结果显示，SCB-2019预防重度 COVID-19 的保护效力为 100%，预防任何毒株引起的中度至重度新冠肺炎的保护效力为 83.7%。在接种第一剂及第二剂后，由疫苗引起的轻度至中度注射部位疼痛比率高于安慰剂，但各组间发生其他不良事件的比率相当 ^[5]。

图源：参考资料 5

11 月 26 日，其发表在 Clinical Infectious Diseases 的研究中指出，

接种 SCB-2019 新冠疫苗能降低新冠病毒在家庭成员中的传播风险^[6]。

图源：参考资料 6

4. 万泰生物联合厦门大学、香港大学

与其他三款疫苗不同，万泰生物与厦门大学、香港大学合作研发的为鼻喷新冠疫苗（以下简称「鼻喷苗」），采用特别改造的双重减毒流感病毒（CA4-DelNS1）作为载体，插入新冠病毒刺突蛋白 RBD 基因片段研制而成，是一种黏膜免疫疫苗。目前，已在 Ⅲ 期临床试验中验证了安全性和广谱有效性。该试验在菲律宾、南非、越南等国共入组 31038 名 18～91 岁志愿者。

根据厦门大学 12 月 5 日的公开数据显示，鼻喷苗对住院及以上重症、明显症状与轻症病例的保护效力分别为 100%、67% 和 55%；在既往有新冠灭活疫苗免疫史的人群中，序贯加强鼻喷苗与用安慰剂相比，对明显症状病例的相对保护效力为 63%。疫苗组和安慰剂对照组总体不良反应率相当，均为 12.4%。

此外，研究还包含 4557 名 60 岁以上老年人与 4441 名慢病患者。

对比结果显示，鼻喷苗对老年人与慢病人群的保护效力不弱于中青年健康人群，在各个群体中均表现出很好的安全性，疫苗组的不良反应情况与安慰剂对照组相当。

「13 种新冠疫苗该怎么选？」

就在今年 9 月初，丽珠医药的重组新型冠状病毒融合蛋白疫苗（丽康 V-01）和康希诺生物吸入用重组新型冠状病毒疫苗（5 型腺病毒载体）（克威莎雾优）才刚刚被纳入序贯加强免疫紧急使用。

截至目前，加上新获批紧急使用的 4 款疫苗，国内已有 13 款获批的新冠疫苗，包括 5 款灭活疫苗、5 款重组蛋白疫苗、1 款腺病毒针剂、1 款吸入用疫苗和 1 款鼻喷疫苗。新纳入的疫苗是否会影响接下来的疫苗接种？而面对这么多的新冠疫苗，我们又该如何选择呢？

国内已有 13 款获批的新冠疫苗情况

数据来源：丁香园 Insight 数据库、用药助手

首先，尽管纳入了紧急使用，4 款新疫苗距离真正落地接种还有一段时日。此前丽珠医药的丽康 V-01 与康希诺的吸入疫苗先是在局部地区试点，直至 11 月左右才逐渐在全国范围内铺开使用。另外，由于疫苗产能、运输等影响，实际接种点得到的疫苗有限。

最重要的是趁早接种，不必非某个疫苗不打。

目前，非灭活疫苗的加强针免疫反应优于灭活疫苗，因此对于大部分以灭活疫苗完成基础免疫的人可以考虑用另一种基础路线的疫苗做加强。具体可以根据自己前几针所接种的类型，参照下图进行选择：

图源：丁香医生

除了上述技术路线之外，在新冠疫苗的研发中，mRNA 也是一个重要技术路径，而国内 mRNA 疫苗大多处于 Ⅱ/Ⅲ 期临床试验阶段。如此前备受关注的艾博生物的 ARCoV 就于今年在全球开启 Ⅲ 期临床试验，并在 9 月 30 日在印度尼西亚获得紧急使用许可。

此外，上海复星医药也于 11 月 18 日宣布，旗下的复必泰二代疫苗获中国香港特别行政区许可紧急使用。石药集团也在 6 月 30 日于 ClinicalTrials.gov 登记 SYS6006 的 Ⅱ 期临床试验（NCT05439824）。

致谢：本文经 遗传学博士、药企研发科学家 周叶斌 专业审核

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参考资料：

[1]http://www.sinocelltech.com/Detail/desc/pid/71/sid/409.html

[2]http://www.sinocelltech.com/Detail/desc/pid/71/sid/400.html

[3]http://www.sinocelltech.com/Detail/desc/pid/71/sid/411.html

[4]http://www.sinocelltech.com/Detail/desc/pid/71/sid/410.html

[5]DOI：https ://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00055-1

[6]DOI：https: //doi.org/10.1093/cid/ciac914

[7]https://mp.weixin.qq.com/s/YnvNpa3eaQp3XktzUq1hdQ

https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2019/press-release/

编辑｜圆脸大侠

策划 | ame

监制 | gyouza

题图 | 站酷海洛 

【用药问答】患者,女,35岁。因服用有机磷农药半小时入院,经治疗后意识恢复,症状好转。3天后患者出现视物模糊、呼吸困难,并再次出现意识障碍。查体:T 36.7°C,P 52次/分,R 6次/分。目前应立即给予的治疗措施是?

A. 彻底洗胃        

B. 应用阿托品        

C. 抗休克        

D. 静脉注射安定       

E. 气管插管（正确答案）

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性有机磷中毒」、「 中毒性休克」

「急性有机磷中毒」

「 中毒性休克」

【答题规则】 ：题目均选自执考真题。 

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   >> 上期问答：脑膜刺激征阳性，HIV抗体阳性，首选药物为？

上周连续答题正确优胜者:   

疾风公子

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孤灯下

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】，32岁，恶心，呕吐伴头晕2周，查体：体温38.9℃，脑膜刺激征阳性，HIV抗体阳性，WBC15×10^9/L。脑脊液：细胞数200～300×10^6/L，墨汁染色（+）。应首选的药物是？

A.卡泊芬净

B.氟康唑（正确答案）

C.制霉素

D.伊曲康唑

E.恩替卡韦

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「隐球菌病」、「 HIV感染人群隐球菌病」

「隐球菌病」

「 HIV感染人群隐球菌病」

【答题规则】 ：题目均选自执考真题。 

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   >> 上期问答：慢性肾炎患者突发面部水肿，可能的病因是？

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

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孤灯下

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

《通知》原文如下：

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（领导小组、指挥部），国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制各成员单位：

近期，各地各部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持第九版防控方案，落实二十条优化措施，持续整治层层加码问题，取得积极成效。根据当前疫情形势和病毒变异情况，为更加科学精准防控，切实解决防控工作中存在的突出问题，现就进一步优化落实疫情防控措施有关事项通知如下：

一是科学精准划分风险区域。按楼栋、单元、楼层、住户划定高风险区，不得随意扩大到小区、社区和街道（乡镇）等区域。不得采取各种形式的临时封控。

二是进一步优化核酸检测。不按行政区域开展全员核酸检测，进一步缩小核酸检测范围、减少频次。根据防疫工作需要，可开展抗原检测。对高风险岗位从业人员和高风险区人员按照有关规定进行核酸检测，其他人员愿检尽检。除养老院、福利院、医疗机构、托幼机构、中小学等特殊场所外，不要求提供核酸检测阴性证明，不查验健康码。重要机关、大型企业及一些特定场所可由属地自行确定防控措施。不再对跨地区流动人员查验核酸检测阴性证明和健康码，不再开展落地检。

三是优化调整隔离方式。感染者要科学分类收治，具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离，也可自愿选择集中隔离收治。居家隔离期间加强健康监测，隔离第 6、7 天连续 2 次核酸检测 Ct 值 ≥ 35 解除隔离，病情加重的及时转定点医院治疗。具备居家隔离条件的密切接触者采取 5 天居家隔离，也可自愿选择集中隔离，第 5 天核酸检测阴性后解除隔离。

四是落实高风险区「快封快解」。连续 5 天没有新增感染者的高风险区，要及时解封。

五是保障群众基本购药需求。各地药店要正常运营，不得随意关停。不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物。

六是加快推进老年人新冠病毒疫苗接种。各地要坚持应接尽接原则，聚焦提高 60-79 岁人群接种率、加快提升 80 岁及以上人群接种率，作出专项安排。通过设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等措施，优化接种服务。要逐级开展接种禁忌判定的培训，指导医务人员科学判定接种禁忌。细化科普宣传，发动全社会力量参与动员老年人接种，各地可采取激励措施，调动老年人接种疫苗的积极性。

七是加强重点人群健康情况摸底及分类管理。发挥基层医疗卫生机构「网底」和家庭医生健康「守门人」的作用，摸清辖区内患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人及其新冠病毒疫苗接种情况，推进实施分级分类管理。

八是保障社会正常运转和基本医疗服务。非高风险区不得限制人员流动，不得停工、停产、停业。将医务人员、公安、交通物流、商超、保供、水电气暖等保障基本医疗服务和社会正常运转人员纳入「白名单」管理，相关人员做好个人防护、疫苗接种和健康监测，保障正常医疗服务和基本生活物资、水电气暖等供给，尽力维护正常生产工作秩序，及时解决群众提出的急难愁盼问题，切实满足疫情处置期间群众基本生活需求。

九是强化涉疫安全保障。严禁以各种方式封堵消防通道、单元门、小区门，确保群众看病就医、紧急避险等外出渠道通畅。推动建立社区与专门医疗机构的对接机制，为独居老人、未成年人、孕产妇、残疾人、慢性病患者等提供就医便利。强化对封控人员、患者和一线工作人员等的关心关爱和心理疏导。

十是进一步优化学校疫情防控工作。各地各校要坚决落实科学精准防控要求，没有疫情的学校要开展正常的线下教学活动，校园内超市、食堂、体育场馆、图书馆等要正常开放。有疫情的学校要精准划定风险区域，风险区域外仍要保证正常的教学、生活等秩序。

各地各有关部门要进一步提高政治站位，把思想和行动统一到党中央决策部署上来，坚持第九版防控方案、落实二十条优化措施、执行本通知要求，坚决纠正简单化、「一刀切」、层层加码等做法，反对和克服形式主义、官僚主义，抓严抓实抓细各项防控措施，最大程度保护人民生命安全和身体健康，最大限度减少疫情对经济社会发展的影响。

国务院应对新型冠状病毒肺炎

疫情联防联控机制综合组

（国家卫生健康委代章）

2022 年 12 月 7 日

（信息公开形式：主动公开）

在随后的《通知》解读问答中，对保障群众基本购药需求采取如下措施：

各地要保障药店的正常运营，不得随意关停药店。做好常规药品供应储备，尤其是有基础性疾病患者相关药品储备。畅通多途径购药渠道和配送环节，不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物，取消购买上述非处方药物时的弹窗、核酸检测等要求。采取多种举措，保障群众尤其是老年人、有基础性疾病患者等特殊人群的基本购药需求。

解热镇痛（退热）、止咳、抗病毒、治感冒药物详情，可在搜索框中输入关键字进行查询！

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编辑：圆脸大侠

图源：国家卫生健康委员会官网

脑出血可以称得上是神经内科最常见的疾病之一，主要临床表现为颅高压症状和出血部位脑组织神经功能障碍表现，不同部位脑出血的症状和体征是临床上准确定位诊断的依据。

脑出血最常见的部位是基底核区脑出血，包括壳核出血和尾状核头出血。

一、壳核出血

来源：作者提供

影像学表现分为三型：

I 型为出血局限于壳核附近，未侵犯内囊

Ⅱ型为出血已侵犯内囊但未破入脑室

Ⅲ型为出血经内囊破入脑室

责任血管：豆纹动脉，尤其是豆纹动脉外侧支

病因：高血压动脉硬化

症状体征：

来源：作者提供

二、尾状核出血

来源：作者提供

责任血管：大脑前动脉的分支 Heubner 返动脉

病因：高血压动脉硬化是最常见原因，其次为动静脉畸形、动脉瘤

症状体征：

来源：作者提供

三、小脑出血

小脑半球出血（左图），小脑蚓部出血（右图）

来源：作者提供

责任血管：多为齿状核动脉破裂

病因：高血压动脉硬化，小脑血管畸形，动脉瘤

症状体征：

来源：作者提供

四、丘脑出血

来源：作者提供

责任血管：大脑后动脉垂直分出的管壁薄弱的终末支丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉，为脑出血的好发部位，仅次于壳核

病因：高血压动脉硬化，微小动脉瘤或血管畸形，血液病

症状体征：

来源：作者提供

脑叶出血又称皮质下出血，包括额叶、顶叶、颞叶和枕叶。

常见病因有：

• 高血压

• 动静脉畸形，尤其是青年人脑叶出血的主要原因

• 动脉瘤破裂，前交通动脉瘤破裂可导致额叶出血，大脑中动脉及后交通动脉瘤破裂可形成颞叶出血

• 脑淀粉样血管病

• 血液病

• 烟雾病

• 脑肿瘤

五、颞叶出血

来源：作者提供

责任血管：大脑中动脉颞极动脉，大脑后动脉颞下前、颞下中、颞下后动脉

症状体征：

来源：作者提供

六、额叶出血

来源：作者提供

责任血管：  大脑前动脉的胼缘动脉、旁中央动脉，大脑中动脉的额顶升动脉、前中央沟动脉

症状体征：

来源：作者提供

七、枕叶出血

来源：作者提供

责任血管：  大脑中动脉的颞枕动脉，大脑后动脉的顶枕动脉、距状沟动脉，丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧动脉

症状体征：

来源：作者提供

八、顶叶出血

来源：作者提供

责任血管：  大脑中动脉的中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉，大脑前动脉的旁中央动脉

症状体征：

来源：作者提供

九、脑室出血

来源：作者提供

责任血管：脉络丛血管

病因：高血压、脉络丛动脉瘤、脑动静脉血管畸形、Moyamoya 病、脑室内肿瘤、血液病

症状体征：

来源：作者提供

脑干出血包括桥脑、中脑及延髓出血，桥脑出血较为常见，中脑及延髓出血罕见，主要症状为交叉瘫，即病变同侧的周围性脑神经麻痹，对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。

十、桥脑出血

来源：作者提供

责任血管：旁正中动脉

病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤

症状体征：

来源：作者提供

十一、中脑出血

来源：参考文献 4

责任血管：大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉

病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤

症状体征：

来源：作者提供

十二、延髓出血

来源：参考文献 5

责任血管：旁中央动脉，短旋动脉，长旋动脉

病因：血管畸形最为常见，包括动静脉畸形和海绵状血管瘤，高血压病以及抗凝治疗

症状体征：临床上非常少见，表现复杂多样，首发症状多为头痛、恶心、呕吐及眩晕。

来源：作者提供

编辑｜圆脸大侠

策划 | 陈文筱  

投稿 | drugs@tom.com 

题图 | 站酷海洛 

参考文献：

［1］  吴波涛等. 临床神经外科疾病诊疗学 ［M］.  长春：吉林科学技术出版社, 2019:246-250.

［2］（美）Caplan,L.R 著.Caplan 脑卒中：临床实践（第四版）. 王拥军等译. 北京; 北京大学出版社,2010.

［3］ 黑君华.  临床神经内科诊疗学 ［M］. 天津：天津科学技术出版社, 2018:82-123.

［4］Mahale Rohan R, Mehta Anish, John Aju Abraham, Javali Mahendra, Abbas Mirza Masoom,Rangasetty Srinivasa. "Nine" syndrome: A new neuro-ophthalmologic syndrome: Report of two cases.[J]. Annals of Indian Academy of Neurology,2015,18(3)：335-337.

［5］Guangxun Shen, Yu Gao, Kwee-Yum Lee, et al. Primary medullary hemorrhage in a patient with coagulopathy due to alcoholic cirrhosis: A case report. 2018, 97(14):e0292-e0292.

［6］ 高士濂，吕永利，张力伟. 实用脑血管图谱 ［M］ 第二版. 北京; 科学出版社，2008.

【用药问答】男，59岁，突发持续性胸痛3小时，黑朦1次，高血压病史5年，间断服用降压药物。查体：BP85/50mmHg，心率35次/分，心律齐，心电图示II，III，aVF导联ST段抬高，0.3mV，三度房室传导阻滞。在置入临时起搏器以前，提高该患者心率的药物治疗措施是？

A.肾上腺素静脉注射

B.多巴酚丁胺静脉滴注 

C.阿托品静脉注射 （正确答案）

D.去甲肾上腺素静脉滴注 

E.异丙肾上腺素静脉滴注

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性ST段抬高型心肌梗死 」、「 房室传导阻滞」和「室性心律失常的急诊处理」

「急性ST段抬高型心肌梗死 」

「 房室传导阻滞」

「室性心律失常的急诊处理」

【答题规则】 ：题目均选自执考真题。 

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   >> 上期问答：突发心梗后咳粉红色泡沫痰，不恰当的措施是？

上周连续答题正确优胜者:    

孤灯下

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疾风公子

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】男，41岁，发热1个月，肝区疼痛3个月。血常规：WBC13.4×10^9/L，N 0.84。超声检查发现肝区多发小结节，大小1-2cm。肝脏穿刺活检：黄白色条索状，可见大量中性粒细胞、脓球，肝细胞少见，该患者可能的诊断是？

A.肝硬化

B.肝脓肿（正确答案）

C.亚急性重症肝炎

D.原发性肝癌

E.肝胆管细胞癌

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「肝硬化」、「肝脓肿」

「肝硬化」

「肝脓肿」

关于用药问答栏目的真题，大家有想学习的疾病、真题类型吗？欢迎给药药留言！

【答题规则】 ：栏目由简答改为单选题，题目均选自执考真题。 

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   >> 上期问答：幼儿园10名学生头晕、腹痛，血红蛋白降低，原因是？

上周连续答题正确优胜者:    

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孤灯下

疾风公子

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

临床工作中，药物性/医源性疾病是指在药物治疗过程中产生的有害于患者的不良反应，有些是单一药物产生，而有些是药物之间的相互作用。后者往往较难识别，因此要求临床医生在疾病的治疗过程中必须掌握丰富的药理学知识。

1、病例资料

患者 75 岁女性，因「头晕 1 周，加重 3 天」入院。

现病史：患者 1 周前无明显诱因下出现头晕，伴恶心呕吐，有步态不稳，多次摔倒，曾就诊于我院急诊，查颅脑 CT 示右侧枕部皮下血肿，未予特殊处理。近 3 天自觉头晕症状加重。

既往史：高血压病、冠心病、抑郁症病史，长期口服「非洛地平 2.5 mg bid，舍曲林 50 mg qd，奥氮平 5 mg qn」。

查体：BP 145/85 mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无口角歪斜，伸舌不偏，四肢肌张力、肌力正常，双侧指鼻试验阴性，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。

辅助检查：颅脑 MRI 示：大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变，两侧基底节区、放射冠多发腔梗（陈旧性），左侧顶部钙化。

治疗：口服氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，非洛地平 2.5 mg bid，舍曲林 50 mg qd，奥氮平 5 mg qn。病程中患者呕吐后曾 2 次肌注甲氧氯普胺止吐治疗。

2、病情变化：

止吐后患者昏睡

病情变化：患者经治疗后，头晕和呕吐症状改善，但出现意识水平下降（昏睡）、高热，伴肢体肌张力强直表现。

完善血、尿、粪便常规、降钙素原、血培养，胸腹部 CT 等检查均未见异常。建议腰穿检查，家属未同意。脑电图亦未能配合检查。

来源：作者提供

随着体温波动，患者生化肌酸激酶由入院时的正常水平（85 U/L）进行性上升至 608 U/L。

分析发热原因：

患者入院体温正常，入院后出现高热，结合患者高热、意识水平下降、肌张力增高、肌酸激酶升高，同时病程中有应用多种多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、奥氮平），考虑恶性综合征。

调整治疗：停用舍曲林及奥氮平，加用金刚烷胺 0.1 g tid 鼻饲，溴隐亭 2.5 mg tid  鼻饲。

患者体温迅速下降，意识状态好转至清醒，肌酸激酶水平下降。

来源：作者提供

3、甲氧氯普胺，你真的了解它吗？

天天肌注的甲氧氯普胺，你真的了解它吗？看看说明书：

甲氧氯普胺的药理作用

来源：用药助手 APP—盐酸甲氧氯普胺注射液说明书

4、什么是「恶性综合征」？

1）什么是恶性综合征？

恶性综合征（Neuroleptic malignant syndrome, NMS）是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主（植物）神经功能紊乱和明显的精神症状。

2）哪些药物可导致恶性综合征

- 几乎所有抗精神病药物、精神分裂症与中枢多巴胺功能紊乱高度相关，绝大部分抗精神病药通过拮抗多巴胺 D2 受体改善症状，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等；
- 阻断中枢多巴胺通路的一些非抗精神病药物（甲氧氯普胺等）；
- 帕金森病治疗过程中一些抗帕金森病药物如普拉克索、金刚烷胺和左旋多巴的减量和停药也能引起 NMS。

可以看出，抗精神病药物并非是造成恶性综合征唯一的原因。

3）发生机制：

来源：作者提供

4）诊断标准：

DSM-5 有关 NMS 的诊断要点：

• 在症状发生前 72 小时内使用过多巴胺受体拮抗剂；• 体温过高（至少两次口腔测量 ＞ 38.0℃），伴大量出汗；• 广泛的肌肉僵直，严重时被描述为「铅管样」，可能与其他神经性症状相关（例如，震颤、流涎、运动不能、肌张力障碍、牙关紧闭、肌阵挛、构音障碍、吞咽困难、横纹肌溶解症）；• 肌酸激酶至少是正常上限的 4 倍；• 谵妄或从木僵到昏迷的意识改变；• 自主神经的激活和失稳，表现为心动过速、出汗、血压升高或波动、尿失禁和面色苍白、呼吸急促。

5）治疗方案：

① 首先是停用致病药物，加强补液支持、退热等对症处理；

② 可考虑应用以下药物：

③ 电休克治疗：

对于药物治疗难以控制的 NMS，或急性代谢症状消退后出现持续紧张和类帕金森综合征表现的患者，一般考虑可给予 6～10 次的电休克治疗，但对于有横纹肌溶解的患者在麻醉时使用琥珀胆碱应慎重，以免出现高血钾症及心血管并发症。

5、总结

该患者入院时体温、意识、肌酸激酶均正常，虽然口服有多巴胺拮抗作用的奥氮平，但尚未发生 NMS，在联合应用甲氧氯普胺后，进一步加强多巴胺拮抗作用，诱发了 NMS。

甲氧氯普胺是临床常用的止吐药物，在神经科常用于顽固性呃逆以及眩晕患者止吐治疗，锥体外系不良反应临床上时有发生。

但由于其为多巴胺受体拮抗剂，有诱发 NMS 的可能，尤其是对于应用抗精神病药物的精神疾病患者，能够加强多巴胺拮抗作用，NMS 发生的易感性增加，因此该药物应慎用于精神疾病患者。

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参考资料：

1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, et al. A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of psychoses［J］. Ann Med. Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

2. 美国精神医学学会，编著. 张道龙等，译. 精神障碍诊断与统计手册（第五版）. 北京：北京大学出版社，2014 ：296-297.

【用药问答】金属冶炼厂附近幼儿园，大班10名小朋友，出现头晕、腹痛，血红蛋白降低，最可能的原因是？ 

A.镉中毒

B.砷中毒

C.苯中毒

D.汞中毒

E.铅中毒

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「砷中毒」

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【用药问答】女婴，6个月。5天前患儿出现发热，体温最高38.0℃，伴有阵发性咳嗽，呈犬吠样，无鸡鸣样尾音，但有吸气性喉鸣以及声音嘶哑。查体:烦躁不安，鼻翼颤动，口唇发绀，咽部充血，未见脓性分泌物，呼吸36次/分，呼吸节律规整，吸气时三凹征阳性，双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音及喘鸣音，心率148次/分，心律齐，心音较钝，未闻及杂音，腹稍膨隆，肝肋下2cm。该患儿的主要诊断为？

A. 急性咽炎        

B. 急性喉炎

C. 急性扁桃体炎

D. 急性支气管炎

E. 支气管哮喘急性发作

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

5 月 12 日是国际纤维肌痛日。FM 在国外普通人群中的患病率可达 2%～4%^[1]，随着社会的发展，生活节奏不断加快，生存竞争日趋激烈，其患病率也逐年攀升。FM 是一种什么样的疾病，对患者的影响有哪些？对此，特邀解放军总医院第一医学中心神经内科主任于生元教授为大家答疑解惑。

专家介绍

于生元 教授

中国人民解放军总医院

第一医学中心神经内科

主任医师、教授、博士生导师

政府特贴获得者

国际头痛学会理事

亚洲头痛学会候任主席

世界卫生组织 lifting The Burden 中国区负责人

中华医学会疼痛医学分会前任主任委员

中国医师协会理事会理事

中国医师协会神经内科医师分会会长

中国研究型医院学会理事 头痛与感觉障碍专委会主任委员

北京医师学会神经内科专科医师分会常务理事等

纤维肌痛是一种以多部位疼痛为主要表现，常伴有多种躯体症状的常见疾病

疼痛是 FM 的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛^[2]。从疼痛性质上来说，FM 可表现为酸痛、胀痛或痉挛牵扯痛。疼痛部位不固定，肩胛带、颈、背、髋部较常见，躯干、肢体也可见，有肌肉的部位都可以痛，按压时痛感更强烈。另外，在某些诱因下，如刮风、下雨、阴天或睡眠、情绪不佳时，疼痛会加重。

除全身多部位疼痛外，FM 还常伴有多种躯体症状，如疲乏、睡眠障碍，记忆力减退、思维缓慢等^[3]，若患者出现这些症状，应考虑 FM 的可能性。

纤维肌痛常与其他疾病共存，

会被误认为原发疾病控制不良

FM 常与其他系统疾病共存（见图 1）。FM 与其他疾病共存时疼痛及伴随症状往往会更严重。如头痛共病 FM 的患者头痛频率、颅周肌压痛、焦虑、失眠等情况会更严重^[3-6]。如骨关节炎、类风湿关节炎等关节炎性疾病共病 FM 时，患者的疼痛程度更重，疾病活动度评分更高，合并症状更明显，功能及情感障碍更严重，治疗结局也更差^[7-10]。

因此，在慢性疼痛病人中，应警惕共病 FM 的可能性，特别关注 FM 相关症状。尤其是在原发疾病控制不佳的时候更需要注意。如果合并 FM 未被及时正确识别，会进一步导致不正确的治疗决定，延误甚至加重病情^[2]。

图 1. FM 与其他常见疾病的共病率^[2]

中枢敏化可能是纤维肌痛的一个重要病理生理变化

随着对 FM 机制的不断探索，发现中枢敏化可能是 FM 的一个重要病理生理变化^[2]。人受到外界刺激时，痛觉传入通过外周神经纤维传到脊髓背角，再经丘脑到达大脑皮层引起疼痛。人在正常痛觉刺激下，感觉到疼痛是正常的。存在「中枢敏化」时，在没有达到痛阈值的痛觉刺激下，就能感受到明显疼痛，这种疼痛的放大，是因为中枢对于外来的痛觉刺激过分敏感。

没有客观检查辅助诊断纤维肌痛，

主要依靠临床表现诊断

目前临床常用的是 2016 年修订版美国风湿病学会 FM 诊断标准，主要从两方面进行诊断，一方面是疼痛部位的评估，另一方面是躯体症状的评分^[11]。临床上如果遇到持续时间大于 3 个月的多部位疼痛，且伴随疲劳、睡眠障碍、情绪障碍等躯体症状，经查体及辅助检查没有发现引起疼痛及躯体症状的器质性病因，应高度怀疑纤维肌痛的可能。FM 是一种需要积极诊断而不是排他性诊断的疾病，可基于其临床表现进行诊断分级^[2]（表 1）。

梅尼埃病（MD，又称内耳眩晕病）是一种自发性眩晕发作（每次持续 20 min 至 12 h），在发作前、发作期间或发作后，患侧耳朵有中低频感音神经性听力损失。

MD 好发于 40-50 岁人群，患者每年可出现 6 至 11 次的急性发作。MD 患者反复发作的自发性眩晕（旋转性眩晕为主），单侧或双侧的感觉神经性听力损失、耳鸣以及患侧耳朵的饱胀感（或压力感），这些症状经常持续数十年；严重影响患者日常生活。

近期，笔者在药学门诊时遇见一位患者咨询 MD 的治疗药物；该患者自诉口服倍他司汀后疗效不佳，询问其他药物治疗建议。

为此，笔者查阅了 MD 的诊治资料，现总结如下。

一、MD 的病理机制

MD 的主要病理机制是内耳的解剖学的变化，即前庭系统中的内淋巴水肿，膜迷路的内淋巴体积增加，而外淋巴体积减少（见图 1）。

图 1 内淋巴系统的差异（正常者 VS  MD 患者）^[1]

此外，因人体内耳淋巴囊具有处理抗原、合成抗体、提高细胞免疫的功能，与正常人对比，MD 患者自身抗体水平升高；故认为 MD 的起病与自身免疫有关^[2]。

二、MD的药物治疗

目前，MD 的诊断可依据美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）发布的指南。对于 MD 的治疗，其目标是预防或减少眩晕的严重程度和频率，缓解或预防听力损失、耳鸣和耳闷；并提高患者生活质量。

尽管 MD 不可治愈，但药物可缓解 MD 症状。部分 MD 患者经药物治疗后症状可缓解数月至数年。国内 MD 诊治指南^[3]将 MD 分为发作期、间歇期，其药物治疗存在差异。

1.发作期

治疗目标：控制眩晕、对症治疗。

1）前庭抑制剂

• 抗组胺药 苯海拉明（25-50 mg q6h）、氯苯甲嗪（12.5-25 mg q8h）。

• 苯二氮卓类 地西泮（2-10 mg q8h）、劳拉西泮（1-2 mg q8h）、氯硝西泮（0.5-1 mg q8h）。

• 抗胆碱能药物：东莨菪碱、阿托品、格隆溴铵。

2）口服或静脉使用糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎作用，亦可稳定血管内皮并改善耳蜗血流，影响耳蜗离子和液体稳态；从而缓解眩晕。对于急性期 MD 患者，口服或静脉使用糖皮质激素可缓解患者眩晕症状。

2.间歇期

治疗目标：减少、控制或预防眩晕发作，尽可能保护患者现存内耳功能。

1）利尿剂

改变内淋巴中的电解质平衡、减少内淋巴体积和压力。

• 氢氯噻嗪，1967 年氢氯噻嗪被试验用于 MD 的治疗^[4]。

• 氨苯蝶啶，氨苯蝶啶可减轻 MD 患者的眩晕，但对缓解耳鸣无显著影响^[5]。

• 山梨醇，山梨醇对部分 MD 患者有良好效果^[6]。

2）倍他司汀

组胺类似物，是组胺 H3 受体强效拮抗剂和 H1 受体的弱激动剂，可增强耳蜗血供。在欧洲，倍他司汀是治疗 MD 的一线药物，但其有效剂量尚存争议。

目前，倍他司汀（8-48 mg tid）可用于 MD 的治疗^[7]。

3）鼓室注射糖皮质激素

鼓室注射糖皮质激素可缓解 MD 患者眩晕症状，但其疗效仅可维持数周至数月。当患者再次出现眩晕时，需要重复治疗。

表 1 鼓室内糖皮质激素给药建议^[8]

4）鼓室注射庆大霉素
庆大霉素对内耳有破坏作用，且优先破坏前庭毛细胞。研究证实庆大霉素的给药浓度 10-80 mg/ml，可改善眩晕症状，但也有患者使用庆大霉素后出现听力减退；故临床使用庆大霉素应权衡利弊。

三、生活方式干预

沉重的生活压力、不良情绪可影响 MD 的临床治疗效果，故 MD 患者保持健康的生活作息至关重要。研究证实，低钠饮食（1500-2300 mg/d）^[8]、限制咖啡因和酒精的摄入对 MD 患者有利。

小结

笔者以门诊患者的用药咨询为切入点，参考国内外 MD 的诊治指南等文献资料，对 MD 治疗药物、生活方式干预等方案进行了总结。其中，药物干预治疗是本文的重要论点，期望本文可为临床治疗 MD 提高一点参考。

相关阅读：梅尼埃病的诊断详情

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参考文献：

[1]Nakashima T, Pyykkö I, Arroll MA, Casselbrant ML, Foster CA, Manzoor NF, Megerian CA, Naganawa S, Young YH. Meniere's disease. Nat Rev Dis Primers. 2016 May 12;2:16028. 

[2] Yoshino K, Ohashi T, Urushibata T, et al. Antibodies to type II collagen and immune complexes in Me´ nie` re’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 522:79–85.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017, 52(003):167-172.

[4] Klockhoff I, Lindblom U: Meniere’s disease and hydrochlorothiazide (Dichlotride) – a critical analysis of symptoms and therapeutic effects. Acta Otolaryngol 1967;63:347–365.

[5] Van Deelen GW, Huizing EH: Use of a diuretic (Dyazide) in the treatment of Meniere’s disease. A double-blind crossover placebo-controlled study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986;48:287–292.

[6]Yamazaki T, Ogawa K, Yamanaka N,Shirato M, Yanni T: Clinical evaluation of the longterm treatment of Meniere’s disease with isosorbide: multi centre, double blind trial with betahistine mesylate as the reference drug. OtologiaFukuoka 1988;34:987–1007.

[7]Sharon JD, Trevino C, Schubert MC, Carey JP. Treatment of Menière's Disease. Curr Treat Options Neurol. 2015 Apr;17(4):341. 

[8] Basura GJ, Adams ME, Monfared A, Schwartz SR, Antonelli PJ, Burkard R, Bush ML, Bykowski J, Colandrea M, Derebery J, Kelly EA, Kerber KA, Koopman CF, Kuch AA, Marcolini E, McKinnon BJ, Ruckenstein MJ, Valenzuela CV, Vosooney A, Walsh SA, Nnacheta LC, Dhepyasuwan N, Buchanan EM. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. 

【用药问答】患儿，女，3岁。因发热6天，皮疹3天就诊。查体：T39.5°C，全身淡红色斑丘疹，双侧颈部可触及蚕豆大小肿大淋巴结，质硬有压痛，双眼结膜充血，口唇皲裂、草莓舌，心、肺、腹未见异常，指、趾端硬性肿胀，肛周可见少许脱皮。该患儿最可能的诊断是？

A.川崎病

B.猩红热

C.渗出性多形性红斑

D.幼儿急疹

E.传染性单核细胞增多症

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「川崎病」

「幼儿急诊」

「传染性单核细胞增多症」

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表. 带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗
2）糖皮质激素治疗
目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议，普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量为 30～40 mg/d 口服，逐渐减量，疗程 7～14 天。
3）带状疱疹期的镇痛治疗
对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。

2、带状疱疹后神经痛的治疗
带状疱疹后神经痛（PHN）是临床最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同，治疗效果也有所差异。
PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。
PHN 的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。
1）普瑞巴林（钙通道调节剂）
机制：增强了与 α2-δ 亚基的亲和力，能够缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍。
用法用量：每日为 150～600 mg，滴定期 5～7 天。
注意事项：在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡，应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则
2）加巴喷丁（钙通道调节剂）
机制：减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。
用法用量：起始剂量为每日 300 mg，常用有效剂量为每日 900～3600 mg
注意事项：患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。
3）阿米替林（三环类抗抑郁药）
机制：阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。
用法用量：首剂应睡前服用，每次 12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量 150 mg。
注意事项：应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用，老年患者慎用。
4）利多卡因贴剂
机制：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉。
用法用量：利多卡因贴剂起效快 ( ≤ 4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。
注意事项：利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎
5）曲马多
机制：可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象
用法用量：起始剂量每次 25～50 mg、每日 1～2 次，每日最大量 400 mg。
注意事项：不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同时使用，以避免 5- 羟色胺综合征风险。需逐步停药。
6）阿片类镇痛药
机制：有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。
用法用量：阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周。
注意事项：阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后 1～2 周内可能发生耐受。
7）其他药物：文拉法辛和度洛西汀
临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗 PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。
用法用量：文拉法辛有效剂量为每日 150～225 mg，每日 1 次；度洛西汀的剂量为每日 30～60 mg，每日 1 次或 2 次。
注意事项：常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
PHN 治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

查看带状疱疹的详细治疗用药内容

查看带状疱疹后神经痛的详细用药方案

查看水痘-带状疱疹病毒感染的治疗

审核专家｜陈为安 温州医科大学附属医院神经内科 主任医师

编辑 | 圆脸大侠

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投稿 | drugs@dxy.cn

参考资料：

1. 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，带状疱疹中国专家共识. 中华皮肤科杂志，2018,51(6):403-408.

2. 带状疱疹后神经痛临床诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛临床诊疗多学科专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

3.中国医师协会疼痛科医师分会；国家远程医疗于互联网医学中心皮肤科专委会，带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识. 中华皮肤科杂志，2021,54(10):841-846.

【用药问答】女，64岁。近2个月出现双下肢水肿。2型糖尿病病史10年。查体：BP 140/100mmHg，神志清楚，营养差，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿性啰音，心率70次/分，律齐。肝脾未触及，双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L，血清总胆固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.6mmol/L，血浆白蛋白28g/L。为明确水肿原因，首先应进行的检查是？

A.肾功能

B.肝功能

C.尿蛋白定量

D.双肾B超

E.双肾CT

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「肝硬化腹水」

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 （2）如何提高答题正确率？在第二天公布答案前，先点击学习诊疗顾问（内有疾病系统性知识），再评论提交你的答案（答案示例：A 冠心病合理用药-治疗）就能助你通关拿会员！

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【用药问答】最有助于提示发生急性心肌梗死的临床情况是？  (此题不需回答）

A.心电图提示新出现的完全性左束传导阻滞

B.胸骨后刺痛

C.左下肺湿啰音

D.胸痛持续5分钟自行缓解

E.血CK水平高，CK-MB/CK＞5%

正确选项：E

解析：急性心肌梗死可有肌酸激酶同工酶CK-MB的增高，当血中CK增高，正常人CK-MB/CK＜5%。（选E）左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁中毒等等。（不选A）急性心肌梗死疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，不为锐痛。（不选B）左下肺湿啰音无特异性。（不选C）胸痛往往达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。（不选D）

【延伸问答】儿童暴发性心肌炎，可以舒张小动脉的血管紧张素转换酶抑制剂是？用法用量是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「暴发性心肌炎（儿童）」

【答题规则】 ：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

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   >> 上期问答：高血压伴低钾血症应首先考虑?

上周连续答题正确优胜者:    

双城医者

ninata

医呀

王强安平

dxy_2q1moip6

dxy_om5lmqa6

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】高血压伴低钾血症应首先考虑？  (此题不需回答）

A.库欣综合征

B.低钾血症

C.肾性高血压

D.原发性醛固酮增多症

E.嗜铬细胞瘤

正确选项：D

解析：高血压伴低钾血症最常于原发性醛固酮增多症，由于醛固酮增多，导致电解质代谢障碍，血钠升高血钾降低，进一步引起高血压。（选D）库欣综合征患者多有满月脸、水牛背的临床表现，可见高血压，但不伴血钾降低。（不选A）低钾血症仅有血钾降低，无血压升高表现。（不选B）肾性高血压仅有血压升高，血钾无降低。（不选C）嗜铬细胞瘤多有血压升高，少数病人可出现低钾血症，非首先考虑的疾病。（不选E）

【延伸问答】特醛症的一线用药是？用法用量是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「原发性醛固酮增多症」

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   >> 上期问答：能引起「流感综合征」的药物是?

上周连续答题正确优胜者:    

双城医者

ninata

医呀

王强安平

dxy_2q1moip6

dxy_om5lmqa6

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

2.直接 Xa 因子抑制剂所致的出血如何用药？

直接 Xa 因子抑制剂主要包括口服利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。最后一次服用直接 Xa 抑制剂超过 2 个半衰期的创伤性蛛网膜下腔出血者，若出血量很少且神经系统正常，可不需逆转。

具体用法用量如下：3.凝血酶直接抑剂制剂所致的出血如何用药？

主要是口服用达比加群酯、静脉用阿加曲班及比伐卢定。达比加群酯有良好的剂量反应关系，常规使用不需监测凝血功能，最常见出血，透析易清除，紧急严重大出血时可考虑透析。阿加曲班作用时间短，浓度高低呈药物剂量依赖性关系，无需进行抗凝监测，主要是不同部位的出血。凝血酶直接抑制剂所致的出血时不推荐 rFVIIa 或 FFP。

具体用法用量如下：

4.凝血酶间接抑制剂（肝素类药物）所致的出血如何用药？

代表药物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸。

肝素类药物可引起出血，若需快速逆转需立即停药，并优先使用鱼精蛋白以中和其抗凝活性。

此外，还可选用 PCC、FFP 逆转肝素类药物所致出血。磺达肝素目前无特效解毒剂，可使用 PCC、FFP、重组活化凝血因子 VII（rFVIIa）、Andexanet α、血浆置换逆转其抗凝作用。

具体用法用量如下：

二、抗血小板药物
抗血小板药物是最常用的抗血栓药物，主要包括环氧合酶（COX）抑制剂（如阿司匹林）、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）等，其可分为可逆性、不可逆性抗血小板药物，常见出血，以消化道最常见。
具体用法用量如下：

抗血小板药物导致的严重出血可使用血小板输注以逆转出血，血小板输注可预防或治疗因血小板数量减少或功能异常而引起的出血或出血倾向，可引起感染、同种异体免疫反应、血型不合输血反应等。

去氨加压素（DDAVP）可用于正服用阿司匹林、氯吡格雷所致出血者，其能改善血小板功能，推荐 0.3μg/kg，15-30 min 内静脉滴注，可间隔 6-12 h 重复 1-2 次。可引起头痛、低血钾、血压升高、心肌缺血等。禁用于心功能不全、不稳定性心绞痛者。

三、溶栓药物所致出血的用药

可直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，降低血浆纤维蛋白原水平而促进血栓的裂解，主要包括第一代药物（如尿激酶、链激酶）、第二代纤物（如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA））、第三代药物（如瑞替普酶），其一旦过量可能致出血，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。

溶栓药物所致的出血需立即停药，首选输注冷沉淀（推荐 5-10 U/次）或纤维蛋白制剂（推荐 2-4 g/次）。可使用氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解剂，禁用于有泌尿道出血者。氨甲环酸可竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白的降解而止血，静脉滴注一般 0.25-0.5 g/次，或 10-15 mg/kg 静脉注射持续 20 min。

《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 (2022 年)》 点击查看

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

1中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 (2022年)[J]解放军医学杂志,2022

2口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J].中国急救医学,2021,41(4):285-292

3中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J].消化肿瘤杂志,2016, 8(2):57-62

4抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(39):3058-3074

5出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2021,41(8):647-660

6中国神经外科重症管理专家共识（2020版）[J].中华医学杂志,2020,100(19):1443-1458

7急性中毒诊断与治疗中国专家共识[J].中国急救医学,2016, 36(11):961-974

8阿加曲班治疗急性缺血性卒中中国专家共识2021[J]. 中国卒中杂志,2021,16(9):946-953

【用药问答】既能治疗风湿性关节炎，又有抗血栓形成作用的药物是？（此题不需回答）

A.肝素

B.布洛芬

C.阿司匹林

D.喷他佐辛

E.哌替啶

正确选项：   C

解析：阿司匹林具有解热镇痛抗风湿、影响血小板的功能等作用。（选C）肝素能增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，加速其对凝血因子的灭活，从而增强抗凝作用。（不选A）布洛芬是非选择性COX抑制剂，主要是通过抑制环氧化酶来抑制PG产生，对血小板无明显影响。（不选B）喷他佐辛、哌替啶均为人工合成镇痛药，通过激动阿片受体发挥镇痛作用，无抗血栓作用。（不选DE）

【延伸问答】类风湿性血管炎，糖皮质激素中氢化可的松的用法用量？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「类风湿关节炎的关节外表现」

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   >> 上期问答：最易引起低钾血症的降压药是？

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

QXJ4216

kaluosi000

爱的保养

孤灯下

dxy_mg2awnar

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】抗精神病药物常见的不良反应是？（此题不需回答）

A.视物模糊

B.体位性低血压

C.口干、便秘

D.粒细胞缺乏

E.锥体外系反应

正确选项：E

解析：以氯丙嗪为例。抗精神病药DA受体拮抗剂虽可改善精神分裂症状，但长期应用也可导致锥体外系运动障碍和内分泌改变。（E对）抗精神病药物其他不良反应：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）、M受体拮抗症状（视物模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等）和α受体拮抗症状（鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心悸等）以及过敏反应（皮疹、接触性皮炎，也可出现粒细胞减少、溶血性贫血和再生障碍性贫血等）。（A、B、C、D错）       

【延伸问答】适用于精神分裂症等精神病性障碍，对阳性症状和阴性症状，均有一定疗效的药物是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性短暂性精神病性障碍」

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   >> 上期问答：下列物品中毒抢救时，禁忌洗胃的是？

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

QXJ4216

kaluosi000

爱的保养

孤灯下

dxy_mg2awnar

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

 外科引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道，以达到治疗目的的外科手段。

从这广义的角度来说，外科引流不仅仅是一种治疗手段、外科方式，更是一种治疗思路。

所以，导尿、胃肠减压、各种造口如输尿管梗阻时的肾盂造口、胆道的 T 型管引流，各种支架引流，以及各种内引流如脑积水时的分流、胆肠吻合、胰腺假性囊肿与胆道间的吻合等都可以归入外科引流的范畴。

由于笔者能力有限，本篇仅对狭义的引流（外引流），即在体腔、组织与外界间建立通道的治疗措施稍作总结。

一、为什么要做引流？

外科引流的目的：

1、通过及时排出体腔或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血液和消化液等，预防或治疗有害物质积聚对机体造成的损害，降低局部压力，控制感染，消灭死腔；

2、保证缝合部位的良好愈合；

3、观察引出物的量和性状，判断被引流区的情况（有无出血、消化道漏）。

二、有哪些引流物可供选择？

橡皮片

橡胶引流片是由质地比较好，有一定张力的医用手套裁剪而成，仅用于浅表部位。橡皮膜引流常在术后 48 小时内拔除。

自己拍的

纱布（盐水纱布及凡士林纱布）

可制成条状或片状，也可在油剂（凡士林）或含药物的溶液中浸制。

手术后创面（如脓肿切开后）有渗血时，可用纱布填塞压迫止血兼引流创面，但稍长时间后纱布被血液或感染性渗出物浸透，反而成为引流的阻碍，因而须经常更换。

自己拍的

烟卷引流

1897 年提出。用一薄乳胶管内充填纱布，利用其毛细作用达到引流的目的，具柔软、对组织刺激小的优点。

但不适于引流蛋白质含量高的血液、脓液等，因蛋白质沉淀在纱布孔隙中很快使引流失效，如不及时拔除，引流反而受阻。

烟卷引流伤口，每日换药 1～2 次，并在术后 12～24 小时转动烟卷，并适时拔除引流。

橡胶管（半橡胶管） 

有各种材质，硅胶、橡胶、塑料管等，根据情况有时被剖开使用，即半橡胶管。

除了单腔引流管外，还有双腔和三腔引流管，可用于灌药或冲洗。

Penrose drain

是 1890 年美国妇产科医师 C.B.Penrose 倡用，至今仍为最常用的引流之一。

用内径 0.64～2.54 cm 的薄乳胶制成，可塑性强，不易压瘪，对组织刺激小。橡皮管引流术后 2～3 天换药，引流 3～7 天更换或拔除。

wikipedi

Jackson-Pratt drain (also called a JP drain)

该装置包括一个可内置的引流管，通过引流管连接到一个手榴弹形灯泡或圆柱体容器内。

wikipedia

深坑引流（Sump drain） 

由双腔管组成，因此较粗大。外套管容空气流通，引流液则自内管吸出。可防止由负压吸引时将管周围组织附在引流孔而闭塞，又可进行冲洗，适用于引流量较大，内容较复杂的消化道瘘等。

wikipedia

Sump - Penrose drain

是将 Sump 引流置在 Penrose 引流内，兼有两者优点，是较理想的组合。

wikipedia

负压引流（Suction drainage，SD）

采用多孔硅胶或其他聚合材料胶管，持续吸引，可防止开放引流所引起的污染。适用于剥离面积较广及有皮瓣的头颈部及乳腺手术等，在内容减少后及时拔除。

wikipedia

三、常见引流物拔除时间

1、切口置放的薄胶片引流，可于术后 24～48 h 拔除。

2、烟卷或 Penrose 引流，可于术后 48～72 h 拔除。

3、为排出渗液（血）的引流，在其引流量甚少（< 30～50 mL/d）或胆囊切除术引流量少且无胆汁时，可于术后 2～3 d 拔除。

4、为引流外渗（漏）的消化液的引流，宜在术后 5～7 d，引流液少于 10～30 mL/d，无瘘发生之可能后拔除。

5、减压性引流，须在包裹性窦道形成或减压脏器功能恢复，拔管前夹管 2～3 d，无不良反应或行造影检查（如经 T 管逆行胆道造影无异常），后可考虑拔除。

6、腹膜外或腹腔后的引流物也应拔除晚些，拔除后还应保持引流道的通畅，以免发生深部脓肿。

7、如腹腔内已有脓肿形成或已并发肠瘘，则引流物不应轻易拔除，如有引流不畅现象应扩大引流口或更换引流物。如果脓腔在缩小，引流量 < 10mL/d，可逐渐拔除，并应防止伤口皮肤层过早愈合。

8、肛瘘等手术，亦应于创面置放的引流物有较长的时间，防止皮肤过早愈合再形成瘘管。 

四、并发症及预防

「若有怀疑，即放引流（when in doubt，drain）」一直被误认为是外科的治疗原则。实际上，引流物在体内是一种异物，其生物学效应在其与身体组织接触后不久即可出现。所以，外科引流本身也存在着一定的风险，其并发症包括：

1、感染：包括切口感染及深部感染。开放引流本身即能使皮肤表面的细菌进入体内，因此腹腔内无菌手术应尽量用封闭式引流并加强无菌管理，一旦无引流内容时及早拔除。

2、切口疝：是切口或引流孔感染的后果。

3、粘连：引流管能程度不同地刺激组织发生炎症反应造成粘连，已证明腹腔手术后应用引流的病人粘连性肠梗阻的发病率明显增高。

4、压迫组织引起出血、消化道瘘等，是严重的合并症，除慎重掌握适应征外，要选择质地柔软的引流管，避免过久使用。估计需长时间应用时宜选 Sump 引流。每日将引流管稍为松动、捻转也能有效防止并发症。

5、引流管的堵塞、折断、坠入体腔或过早脱落等。

只有正确、合理地把握外科引流的适应证，才能避免因不必要的外科引流给病人造成更多的痛苦和负担。

总结

外科引流应遵循以下的基本原则，其大部分在 19 世纪末已经建立而且至今仍被认同：

1、慎重决定是否放置引流，不必要的引流是有害的，可增加发生感染、肠梗阻、消化道瘘或者腹壁疝的机会；

2、严重感染或可能发生感染的创面应予引流；

3、引流物应尽可能取最短途径引出，放置时应保证其通畅；

4、放置引流时应避开重要结构（血管、神经、脏器等）；

5、引流物应适当固定以免脱落或滑入体腔；

6、被动重力引流应尽可能低位引出；

7、引出物性状有异时，应酌情作相应处理，如再次手术探查被引流区、退出或更换引流物；

8、应经常检查引流的通畅性并及时作出相应处理；

9、引流物应尽可能早地拔除。

延伸阅读：

神经外科最常用的「脑脊液外引流」，诊疗顾问总结好了！

题图 | 站酷海洛

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] M. Levy, Intraperitoneal drainage, Am J Surg Pathol 147 (1984) 309～314.

[2] 邢宝才，宋军民, 外科引流的合理应用, 中国实用外科杂志 27 (2007) 48～50.[3] 倪海叶, 外科引流的正确选择, 16 3 (2009) 250～251.

[4] 李玉民, 外科感染引流时机与方法选择, 中国实用外科杂志 27 (2007) 960～961.

[5] 谭毓铨, 外科引流的基本原则, 临床外科杂志，8 (2000) 327～328.

[6] 吴孟超 吴在德 主编 黄家驷外科学第 7 版 北京   人民卫生出版社 2008[7] Wikipedia            

时隔 8 年，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家结合近年我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》（简称 2022 版指南，限时免费查看）。

本文对大家比较关心的缺血性脑卒中的危险因素控制，非心源性缺血性脑卒中和 TIA 的抗血小板治疗以及心源性脑栓塞抗凝治疗、非药物治疗等方面的更新内容进行了归纳总结，一起来看看。

危险因素篇

01. 高血压

>> 一致观点：

① 发病数天且病情稳定后可以启动降压。

② 对于由颅内大动脉狭窄所致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐血压降为 < 140/90 mmHg 以下。

>> 2022 版新指南增加内容：

对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至 130 mmHg 以下，舒张压降至 80 mmHg 以下（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。

也就是说如果没有颅内大动脉狭窄以及低血流动力学状态的患者血压最好降到 130/80 mmhg 以下。

02. 脂代谢异常

>> 一致观点：

① 对于非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，推荐给予高强度他汀治疗。

② 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，将 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将 LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件风险。

>> 2022 版指南新增内容：

① 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。

② 对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C 仍高于 1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用。若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用 PCSK9 抑制剂治疗以预防 ASCVD 事件发生（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

③ 对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据 LDL-C 水平目标值，可考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

简言之，高强度他汀治疗后 LDL-C 不能达标需要联合依折麦布，若与依折麦布联合后 LDL-C 仍不达标可继续联合使用 PCSK9 抑制剂。如果他汀不耐受可以选择考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布。

03. 糖代谢异常

>> 一致观点：

① 糖尿病、糖尿病前期是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素。

② 缺血性卒中或 TIA 患者发病后应该完善空腹血糖，HbA1c 或 OGTT 筛查糖尿病或糖尿病前期。

③ 推荐 HbA1c 治疗目标为 ＜ 7%。

>> 2022 版指南新增内容：

① 新增胰岛素抵抗是是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。并指出对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益的（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

② 对合并糖尿病的缺血性卒中或 TIA 患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的 GLP1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

04. 其他危险因素（指南新增）

二级预防篇

01. 非心源性缺血性脑卒中或 TIA 抗血小板药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）

02. 心源性脑栓塞的治疗更新（2022 版对比 2014 版指南）

03. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 非药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）

另外该指南还对其它病因如卵圆孔未闭、动脉夹层、肌纤维发育不良、烟雾病、颈动脉蹼、血管炎及癌症等导致的卒中二级预防进行了相关推荐，进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。

2022 版指南为我国缺血性卒中和 TIA 二级预防的临床实践提供了循证的规范性指导作用。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》点击查看

扫描下方↓↓↓ 二维码也可以限时免费查看！

审核专家：赵红如 苏州大学附属第一医院神经内科主任医师 

策划｜时间胶囊

投稿｜drugs@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.

2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经杂志,2015,48(4):258-273.

原发性骨质疏松症（点击查看）防治的基础是调整生活方式和补足钙剂及维生素 D。然而钙剂和维生素 D 种类繁多，如何准确选用药物，一直困扰着专科医生。今天我们就一起聊一聊原发性骨质疏松症患者钙剂和维生素 D 该怎么选？如何用？

一、钙剂

充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

什么情况需要补钙

人体中的钙 99% 存储于骨骼和牙齿中，只有 1% 存在于内环境和其他组织细胞中。血钙参与重要的生理功能，如调节血管舒缩、肌肉收缩、激素分泌、信号转导等。

正常情况下人体血钙含量总是相对稳定的，而通常检测的血钙，包含游离钙和白蛋白结合钙两部分，所以会受到白蛋白水平的影响。因此，不能用血钙水平来判断是否缺钙。

原发性骨质疏松现有两种诊断标准 更多内容查看诊疗顾问—原发性骨质疏松

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙)，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg。而且，研究显示膳食钙优于补充的钙剂，因此应尽可能通过饮食摄入充足的钙。当饮食钙摄入不足时，即可给予钙剂补充。

钙剂应该补多少？

营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，故尚需补充元素钙约 500～600 mg/d。不同年龄段钙参考摄入量见表 1，参考摄入量与实际膳食摄入量的差值，即为每天需要补充的元素钙剂量。24 小时尿钙排泄量可用于评估钙的摄入量及吸收量是否充足。

表 1 中国营养学会膳食钙参考摄入量

应该选用哪种钙剂？

钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性（见表 2）。

碳酸钙为最常用的钙剂，含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。其次为枸橼酸钙，含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

表 2 不同钙剂元素钙含量及特点

此外，高血钙和高尿钙时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量（建议<1500 mg/d），超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

二、维生素 D

维生素 D 主要通过接受紫外线照射后由皮肤合成。进入循环的维生素 D 先在肝脏被 25-羟化酶羟化为 25-羟维生素 D［25(OH)D］（这一步羟化几乎不受限制），然后在肾脏和外周组织被 1-α-羟化酶进一步羟化成 1，25(OH)2D [即活性维生素D，占 25(OH)D 浓度的 0.1%]，其与维生素 D 受体结合后发挥生理功能，最后在 24-羟化酶作用下失活并从胆汁排出。

为什么要补充维生素 D？

充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、减少钙从肾脏排泄、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险，还可以增加双膦酸盐等抗骨质疏松药物的疗效。

此外，维生素 D 还有很多骨骼外作用，如抗癌、调剂免疫、改善代谢等。人体循环中超过 85% 的 25(OH)D 被骨外组织利用，如果循环中维生素 D 不足，其骨外的有益作用也无法顺利发挥。

在中国人的饮食当中，富含维生素 D 的食物极少，因此食物中获得的维生素 D 很少。在我国维生素 D 不足状况普遍存，当体内合成的维生素 D 不能满足机体的需求时，就需要外源补充。

普通维生素 D 应该补多少？

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议：

• 1、成人推荐维生素 D 摄入量为 400 IU/d; 

• 2、65 岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐摄入量为 600 IU/d; 

• 3、可耐受最高摄入量为 2000 IU/d；

• 4、维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 800～1200  IU/d。

25(OH)D 与血清中的维生素 D 结合蛋白结合，这是维生素 D 在体内循环中最丰富、最稳定的存在形式，因此被用来评价人体的维生素 D 水平。

对于维生素 D 不足或缺乏的患者，需补充的剂量与上述推荐不同，建议根据血清 25(OH)D 的检测水平来指导维生素 D 的补充。

当 25(OH)D＞30μg/L 时即可接近获得最佳的肠钙吸收效果，因此，25(OH)D 水平应达到或高于 30μg/L，最佳范围为 30-50μg/L。25(OH)D 的半衰期为 15～20d，所以应该每 3 个月监测 1 次。

要使 25(OH)D 达到 30μg/L，通常需要补充普通维生素 D 1000～2000 IU/d ，3 个月后根据检测结果调整剂量。对于肥胖、吸收不良、老年患者，可酌情增加维生素 D 用量。

摄入普通维生素 D 不容易发生中毒，研究显示，连续 6 个月每天摄入 10000 U 或每天 ＞50000 U 才可能导致中毒。国际医学学会推荐的安全剂量上限为长时间每天补充维生素 D 不超过 4000 IU。

表 3 推荐维生素 D 摄入量

另外，由于维生素 D 为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。

当没有口服制剂或不能耐受口服制剂时，可以在肝肾功能正常的前提下选用维生素 D3 针剂(300000 U/支)，每 3 个月肌注 1 次。不推荐一年一次大剂量使用维生素 D 制剂。

什么情况选用活性维生素 D？

目前市面上的活性维生素 D 制剂主要有 1-α-OH-D3（阿法骨化醇）和 1,25(OH)2D3（骨化三醇）。

由于肝脏的 25 羟化过程几乎不受限制，经过肾脏的羟化的活性维生素 D[1,25(OH)2D]的血清浓度仅占 25(OH)D 的 0.1%，因此 1,25(OH)2D 的降低不容易发生，通常不是因为体内 25(OH)D 不足，而是因为肾脏的 1-α 羟化不足引起，常见于肾功能不全的患者。

因此，活性维生素 D 主要适用于肝肾功能不全、有维生素 D 代谢异常的患者，目前推荐慢性肾病(4～5期)、透析或肾小球过滤率 ≤30mL/min 的患者使用。

此外，系统评价显示活性维生素 D 在减少非椎体骨折和跌倒方面，比普通维生素 D 有优势。因此，小剂量活性维生素 D 也可考虑用于高龄、高跌倒风险的患者，以快速改善症状和肌肉功能。

活性维生素 D 与受体的亲和力极强，经外源过量补充后发生高血钙和高尿钙的风险显著高于普通维生素 D。因此，使用过程中应该监测血钙和尿钙，及时调整剂量。

总之，原发性骨质疏松症需要综合治疗，补充钙剂和维生素 D 只是基础，还需要调整生活方式、控制危险因素，必要时给予抗骨质药物干预以及康复治疗。

进阶阅读：

原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 年版)

原发性骨质疏松症的诊断、治疗全内容

男性骨质疏松症有何特别？

本文作者：石少敏 审核：徐少勇，襄阳市中心医院内分泌科

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参考文献：
1、Chandran M. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update: Risk Stratification and Intervention Thresholds. Endocrine practice. 2021, 27:378.

2、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017年版). 中华骨质疏松和骨矿盐杂志, 2017, 10(5).

3、王覃、陈德才. 普通维生素 D 与骨质疏松. Chinese Journal of Practical Internal Medicine,Jul.2011 Vol.31 No.7.

4、威廉姆斯内分泌学.

5、Richard Eastell, Clifford J. Rosen, Dennis M. Black, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, May 2019, 104(5):1–28.

PTN 至今尚无特效治疗方法，目前临床常采用药物治疗。本文对 PTN 药物治疗的最新进展做盘点。

一、「共识」推荐

2015 版《三叉神经痛诊疗中国专家共识》^[1]推荐：

原发性 PTN（特别是初次发作）首选药物为卡马西平（A 级证据，强烈推荐），其次是奥卡西平（B 级证据，推荐），且指出卡马西平疗效可能优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少；其他辅助治疗药物还包括加巴喷

丁、拉莫三嗪、匹莫齐特等（C级证据）。

共识认为典型原发性 PTN 自然恢复几乎是不可能的，药物治疗可能缓解部分疼痛或出现完全缓解与复发交替的情况，因此建议根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗失败，应考虑外科治疗。

《原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识（2022）》^[2]把治疗药物分为四类：

• 抗癫痫类药物（卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、甲巴喷丁、普瑞巴林）

• 苯二氮䓬类镇定剂（氯硝西泮）

• 解痉药（巴氯芬）

• 神经营养药物（B 族维生素、谷维素、甲钴胺）

并认为所有药物使用后均不能突然停药，以免疼痛 再次发作时需要更大剂量才能达到停药前的疗效。

二、具体药物及临床应用

1.卡马西平

卡马西平用于治疗 PTN 的临床效果被许多对照试验所证实，是目前公认的经典一线药物^[3]。 

患者多于服药 24h 内三叉神经发作性疼痛好转或消失，初始治疗有效率可达 90% 以上，需长期用药方可维持疗效，但长期用药后疗效降低，需增大剂量。

用法用量：症状较轻或早期患者初始口服 100mg qd，后根据止痛效果酌情增加用药剂量及次数，2 周内可增至每日 800mg，但每日应用最大剂量为 1600mg。通常服用卡马西平后 6h 达血浆最高浓度，半衰期为 13~17h，经肝脏代谢后排出体外。 

不良反应：常见不良反应有眩晕、嗜睡、皮疹、恶心、白细胞减少等。为减少不良反应，应在止痛前提下控制用药剂量及次数(间断用药)，同时找到患者的最小有效剂量维持应用。

2.奥卡西平

奥卡西平为第二代抗癫痫药物，结构类似于卡马西平，一项对比奥卡西平与卡马西平疗效的研究发现，两种药物的有效率等同，88% 的 PTN 患者疼痛发作次数减少 >50% ^[4]。

目前多数学者推荐奥卡西平作为 PTN 的一线治疗药物或作为不能耐受卡马西平患者的替代治疗方案 ^[5]。

用法用量：起始剂量为每日 200mg，每日最高剂量为 1200mg，且应注意用最小有效剂量维持以减少不良反应的发生。

不良反应：常见头晕、头痛、复视。过量后可出现共济失调。少见视力模糊、恶心、嗜睡、鼻炎、感冒样综合征、消化不良、皮疹和协调障碍等。与卡马西平相比，奥卡西平不良反应较少且老年患者的耐受性更好。

3.加巴喷丁

加巴喷丁被多数指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物，疗效果与卡马西平相当，不良反应较少，是一种相对安全的药物。

临床研究表明，加巴喷丁治疗手术后复发 PTN 患者也有良好的效果。目前多数学者推荐加巴喷丁作为 PTN 药物治疗的一种选择，通常用于二线治疗或补充用药 ^[6]。

用法用量：常用剂量为 600~1200mg/d，每日最大剂量为 2400mg。

不良反应：常见的为嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、眼球震颤、头痛、震颤、复视、鼻炎及恶心与呕吐。一般继续用药后这些反应可见减轻。偶有惊厥、咽炎、发音不良、体重增加、消化不良、遗忘、神经过敏等。极少发生胰腺炎、肝功能受损和斯-约综合征。

4.拉莫三嗪

拉莫三嗪是一种新型抗癫痫药物，临床对照治疗显示，拉莫三嗪可抑制疼痛因子生成，治 疗总有效率为 89. 83%，明显优于奥卡西平 ^[7]。

当用卡马西平不良反应严重或症状控制不佳时，可联合应用拉莫三嗪作为难治性 PTN 的二线治疗方案。共识认为拉莫三嗪治疗 PTN 能快速缓解患者疼痛症状，近期疗效理想，不良反应较少，但长期疗效尚待进一步观察。

用法用量：起始剂量 25mg/d，间隔 3~7d 后剂量增加 25mg/d，维持剂量为 300~400mg/d（常用剂量为 200~600mg/d），连续应用 2 个月后治疗有效率为 81. 6%，完全缓解率达 39. 5%，不良反应发生率为 10. 5% ^[8]。此用药方法不适用于 PTN 急性期治疗。

不良反应：常见皮疹；罕见 Stevens-Johnson 综合征；非常罕见中毒性表皮坏死溶解征。

5.丙戊酸钠

丙戊酸钠为一种不含氮的广谱抗癫痫药物。对氯硝西泮、苯妥英钠、卡马西平无效或产生耐药性的 PTN 患者使用该药后可获明显效果 ^[9]。

用法用量：初始剂量为 200~400mg、每日 2~3 次，后根据治疗情况可逐渐增加剂量至 1000~3000mg/d。

不良反应：最常见不良反应为胃肠道反应，极少出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、乏力、共济失调等。

6.巴氯芬

巴氯芬是 γ-氨基丁酸受体激动剂，属骨骼肌松弛剂，是常用的抗肌痉挛药物。

一项双盲长期随访临床研究中证实，巴氯芬治疗 PTN 的短期有效率约为 71%，完全缓解率达 45%，长期使用后有效率约下降至 20% ^[10]。由于巴氯芬可明显改善对卡马西平无效或难以控制的 PTN 患者疼痛症状，故目前常作为 PTN 的二线用药或一线辅助药物 ^[11]。

用法用量：治疗剂量为 50~60mg/d，每日最大剂量可达 80mg。口服吸收良好，半衰期为 3~4h。基本上经肾脏排出体外。

不良反应：较少，患者一般耐受良好。长期使用后突然停药可引起幻觉、焦虑和心动过速,故需停药时应遵循医嘱缓慢逐渐停药。

内容仅供参考，请结合临床具体情况

三叉神经痛要与哪些疾病鉴别诊断？点击查看

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参考文献：

[1] 刘清军.《三叉神经痛诊疗中国专家共识(2015版)》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2018，18（9）：643-646.

[2] 侯锐，翟新利.原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识[J].实用口腔医学杂志，2022，38（2）：149-161.

[3] STEFANO G D, TRUINI A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia[J]. Expert Rev Neurother, 2017，17(10)：1003-1011.

[4] 王晨晖，赵睿，冉德伟，等.三叉神经痛诊疗新进展[J].临床神经病学杂志，2019，32(5)：390-393.

[5] DI STEFANO G, TRUINI A, CRUCCU G. Current and Innovative Pharmacological Options to Treat Typical and Atypical Trigeminal Neuralgia [ J ]. Drugs, 2018，78(14)：1433-1442.

[6] BENDTSEN L, ZAKRZEWSKA J M, ABBOTT J, et al.European academy of neurology guideline on trigeminal neuralgia[J]. Eur J Neurol，2019，26(6)：831-849.

[7] 张红梅，杜坚，李燕宏，等.拉莫三嗪治疗原发性三叉神经痛患者疗效及其对疼痛因子的影响[J].疑难病杂志，2019，18(3)：228-232.

[8] 寇欣,赵进.拉莫三嗪治疗三叉神经痛的近期疗效及不良反应观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(1)：126-127.

[9] FINNERUP N B, ATTAL N, HAROUTOUNIAN S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis[ J]. Lancet Neurol，2015，14(2)：

162-173.

[10] FROMM G H, TERRENCE C F, CHATTHA A S. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: doubleblind study and long-term follow-up [ J]. Ann Neurol，1984，15(3)：240-244.

[11] PURI N, RATHORE A, DHARMDEEP G, et al. A clinical study on comparative evaluation of the effectiveness of carbamazepine and combination of carbamazepine with baclofen or capsaicin in the management of trigeminal neuralgia[J]. Niger J Surg，2018，24(2)：95-99.

在头晕/眩晕的病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕。

前庭性周围性头晕/眩晕疾病预后较好；中枢性头晕/眩晕预后常常较差，严重时危及生命。本篇内容主要梳理不同头晕/眩晕的常见病因、临床表现、体征与治疗。

一、前庭周围性头晕/眩晕

01. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

1）临床表现：

① 突然出现短暂性眩晕（通常持续 ≤ 1 min）；② 起床、躺下、床上翻身、低头或抬头时出现；③ 可有恶心、呕吐等自主神经症状。

2）重要体征：

位置试验诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现。查看更多「 眼震及眼震样眼动   」内容    

3）治疗：

① 手法复位是根本；频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。

② 可使用有改善内耳循环的药物如倍他司汀、银杏叶提取物等。

③ 因前庭抑制剂抑制（异丙嗪、苯海拉明、茶苯海明、地芬尼多等）或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

④ 复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗，可选择前庭康复训练作为替代治疗。极少数难治性 BPPV，可以考虑手术。

>>>查看BPPV治疗用药的用法用量、注意事项

02. 梅尼埃病

1）临床表现：

① 发作性旋转性眩晕；② 常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失；③ 波动性听力损失，早期多为低频听力损失且逐渐加重；④ 伴有耳鸣和/或耳胀满感；⑤ 部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年。

2）重要体征：

发作期或中晚期神经性聋。

3）治疗：

① 眩晕发作期可使用前庭抑制剂和糖皮质激素，前庭抑制剂原则上不超过 72 h，糖皮质激素根据情况可口服或静脉。

② 若恶心、呕吐症状严重可用止吐药如甲氧氯普胺等。间歇期可选用倍他司汀、利尿剂、糖皮质激素（鼓室注射），庆大霉素（鼓室注射，低浓度、长间隔），限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。

>>>查看梅尼埃病治疗用药的详细内容

03. 前庭神经炎

1）临床表现：

① 急性眩晕不伴听力下降且持续数日；② 常伴恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；③ 有的要伴有耳石症。

2）重要体征：

自发性朝向健侧的水平扭转性眼震；站立身体向患侧倾倒。

3）治疗：

应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。

>>>查看前庭神经炎治疗用药的用法用量

04. 伴眩晕的突发性聋

1）临床表现：

① 眩晕，恶心、呕吐；② 突然发生听力下降；③ 可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异常等。

2）重要体征：

① Rinne/Weber 试验：感音神经性聋；② 单向水平扭转性眼震；③ 固视抑制成功。

3）治疗：

及早应用糖皮质激素，首选全身给药，口服泼尼松龙或静脉应用甲泼尼龙，根据疗效应用 3～5 天。推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。

05. 双侧前庭病

1）临床表现：

① 慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重；② 静坐或平躺时症状消失；③ 不能归因于其他疾病。

2）重要体征：

头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性。

3）治疗：

以前庭康复锻炼为主。

06. 其他较少见的前庭周围病变

上述疾病可在「诊疗顾问」中搜索查看

二、前庭中枢性头晕/眩晕

01. 脑干小脑病变

1）临床表现：

眩晕持续数分钟到数小时者多见于 TIA 和部分多发性硬化；持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病；持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。

绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等。平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。查看更多「 眼震及眼震样眼动   」内容    

2）重要体征：

脑干小脑受累体征。

3）治疗：

针对原发病进行治疗，如脑梗死者可行溶栓、抗板或血管内介入治疗；脑干小脑肿瘤者行手术治疗。

02. 前庭性偏头痛

1）临床表现：

① 可表现为头晕、眩晕、姿势不稳或前庭-视觉症状；② 伴或不伴偏头痛；③ 持续 5 min～72 h；4. 常伴恶心、呕吐，畏声、畏光。

2）重要体征：

非发作期无明显阳性体征，发作期可见各种类型眼球震颤。

3）治疗：

主要为药物治疗：可选用氟桂利嗪、前庭抑制剂、曲坦类药物、抗癫痫药物、β 受体阻滞剂、抗抑郁药物、天麻素、尼麦角林等治疗。

>>>查看更多前庭性偏头痛用法用量内容

三、非前庭系统性头晕/眩晕

01. 持续性姿势性感知性头晕（PPPD）

1）临床表现：

① 非旋转性头晕及不稳感持续 3 个月或以上；症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重；② 诱发或促使症状加重的因素包括：可在急性或发作性头晕/眩晕疾病之后出现；可以间歇性发作开始，逐渐平稳；③ 站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致头晕不稳加重。

2）无明显阳性体征。

3）治疗：

前庭康复训练、心理治疗及必要的抗抑郁焦虑药物治疗。药物治疗疗程至少维持 1 年以上，最大程度抑制头晕复发。苯二氮卓类药物以及其他前庭抑制剂治疗无效。

02. 药源性头晕/眩晕

1）临床表现：

多为发生于用药一定时期以后（过敏反应除外）；头晕/眩晕产生较快，但很少呈发作性；周围环境不稳，有颠簸不定的感觉，较少是旋转性的，可伴或不伴眼球震颤；由于受损部位不一或有所侧重，故症状各异。

2）一般无明显阳性体征。

3）治疗：

停用可能致晕的相关药物。

03. 全身系统疾病

如直立性低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等。需积极治疗原发病。

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参考文献（点击查看）：

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019 年）. 中华全科医师杂志，2020，19(03):201-216.

2. 中国医药教育协会眩晕专业委员会，中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗指南（2021 年）. 中华急诊医学杂志，2021，30(04):402-406.

3. 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志，2017，50(11):805-812.

【今日问答】回肠及部分空肠切除术后出现腹泻，每日10余次稀水样便，进食后加剧。腹泻原因主要是？（此题不需回答） 

A.肠道感染

B.分泌增加

C.消化不良

D.吸收不良

E.肠蠕动加快

正确选项：D

解析：患者回肠及部分空肠切除术后出现腹泻，诊断为短肠综合征。指大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人应用需要的吸收不良综合征。（选D，不选E）肠道感染可出现腹泻，同时有腹痛及发热等表现。（不选A）空回肠切除后导致肠腔腺体数量减少，故分泌减少。（不选B）消化道消化功能取决于所分泌的消化液，食物经消化液消化后，经十二指肠和空肠吸收。（不选C）

【延伸问答】目前，成人短肠综合征最常见的病因包括？

答案：在【短肠综合征—基础知识（背景）】

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「短肠综合征」（答案就在诊疗顾问中） 

【答题规则】 ：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。

（1）点击学习每期诊疗顾问的知识点，可获得一个丁当 （评论不送丁当 ！）

（2）在诊疗顾问中找到【延伸问答】答案，评论区提交正确答案 + 题目所在区域 【示例】：肝硬化 XXXXXXXXXXX【肝硬化 - 治疗】 答对即视为 1 次精彩评论，连续一周累计获得 5 次精彩评论，可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！ 

 围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」，第二个工作日 16：00 可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果。 

  >> 上期问答：双侧支气管扩张患者反复大咯血时，最佳的治疗手段是？ 

 上周连续答题正确优胜者:  

 ninata

孤灯下

drqiu1973

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a361988959

jwhxx

乱武

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

「诊疗顾问」查体、体征内容已经上线 >>>点击立刻体验

在我们进入神经科以后，随着时间推移，每个人都逐渐形成了自己的查体习惯。而在习惯的形成过程中，可能有些医生会像下文实习医生一样，从最开始就进行了错误的查体，并延续了下来。

先说个趣事，有一个以「吞咽困难、饮水呛咳」入院的患者，已完善核磁共振检查。主任想让实习医生知道什么是「咽反射」，于是让实习医生给病人做神经系统查体。

实习医生查体完后，主任问：两侧咽反射怎么样？实习医生答：双侧咽反射都没有引出。主任问：悬雍垂居中吗？实习医生答：偏右。

主任很疑惑，核磁明确了是脑干的新发梗死，症状是明确的吞咽困难，查体有悬雍垂偏斜，为什么咽反射双侧都没引出？是假性球麻痹吗？假性球麻痹双侧咽反射应该都存在才对啊！？

主任带着疑问重新查体，发现咽反射右侧存在、左侧消失，于是让实习医生又查了一遍，只见实习医生一手拿压舌板压下患者的舌头，另一只手拿着棉签用力的戳了两下咽后壁，用力！每侧两下！

主任：这不是咽反射查体，这是咽部痛觉查体！

那么，还有哪些查体是容易出错的？有哪些查体是容易遗漏呢？

1、十二对颅神经

嗅神经（I）：嗅觉最常见出现减退或消失的，是鼻炎。

视神经（II）：视野出现问题的时候不要忘记，癔症和视觉疲劳会出现管状视野；看不见的时候瞳孔反射存在，提示枕叶病变。

动眼、滑车、展神经（III、IV、VI）：部分眼外肌麻痹症状较轻时，眼动查体不一定查的到异常，要记得问有没有复视；眼震查体时，不要向两侧过度长时间注视，会诱发出终位性眼震。

看瞳孔大小及反射时，分清白天还是晚上，不要被夜间正常的大瞳孔吓到；引起双侧瞳孔缩小的疾病都很重，提高警惕；有一部分人存在眼睛本身的疾病，瞳孔异常先问有没有眼科疾病。

三叉神经（V）：三叉神经损伤会出现下颌偏斜，也就会引起口角不对称；下颌反射阳性有助于假性球麻痹的诊断；面部感觉查体要把眼支、上颌支、下颌支的部位都查到；口周与耳周的感觉不同有很重要的意义。

角膜反射、头眼反射对昏迷患者来说，很重要；瞬目速度不同往往是周围性面瘫最先观测到的症状。

面神经（VII）：面肌运动检查，分颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支五个分支；分离性面部表情运动障碍不等同于面神经麻痹；周围性面神经麻痹时，别忘记查味觉；周围性面神经麻痹伴随不同症状提示不同节段的损伤。

位听神经（VIII）：蜗神经检查往往需要耳鼻咽喉科协助，不过 Rinne 试验和 Weber 试验考试容易考；规范的头脉冲-眼震-眼偏斜三步床边眼动检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期 MRI。

舌咽、迷走神经（IX、X）：悬雍垂偏斜方向要分清；咽反射查体要轻柔。

副神经（XI）：抬不起头，除了羞愧还有副神经损伤。

舌下神经（XII）：伸舌查体时要注意是否有口角偏斜的误导。

2、运动、感觉查体

肌力：肌力查体与 NIHSS 评分并不完全呈正相关；不同部位的轻瘫查体也不同。

肌张力、腱反射：肌张力检查很容易受情绪影像，越着急越查不出真实的张力；患者的情绪对腱反射查体影响很大，不要急躁。

病理征：要重视巴宾斯基等位征的使用。

共济运动：共济运动不仅仅有指鼻试验、跟膝胫试验，闭目难立、轮替、起坐、直线行走在很多时候比指鼻试验好用。

感觉查体：针刺觉查体时问疼不疼已经属于暗示性提问了；感觉查体时患者要闭目；感觉查体要左右上下对比着查；运动觉查体比音叉震动觉好操作，不过也容易受干扰；颈椎病会有类似颈强直表现，注意甄别。

自主神经查体：卧立位血压并不是站起来马上测血压。

3、其 他

呼吸节律不同提示了不同水平的脑损伤。

面部有很多疾病特征性症状，比如斧状脸、扑克脸、面部皮脂腺瘤。

计算力查体时问 100 - 7 得到答案后问再减 7，可以顺便查下瞬时记忆能力。

失语很容易和构音障碍混淆；失语除了听理解和表达，还包括命名、书写、复述、阅读。

最后，借用教科书上的一句话，提醒自己要时刻注意体格检查的重要性。「随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大提高了临床诊断水平，但是，任何辅助检查手段都有局限性，不能代替详细的病史和体格检查。」

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【今日问答】

治疗肝性脑病时，可以促进氨代谢的药物是？（此题不需回答）

A. 新霉素

B. 支链氨基酸

C. 乳果糖

D. 氯马西尼

E. L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

答案：E

解析：L-鸟氨酸-L天冬氨酸可以增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，促进鸟氨酸循环合成尿素降低血氨。（选E）口服新霉素可抑制肠道细菌，减少氨的产生。（不选A）补充支链氨基酸可以减少假性神经递质生成。（不选B）乳果糖可以降低肠道pH值抑制细菌产氨、润滑通便。（不选C）氟马西尼拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。（不选D）

【延伸问答】治疗肝性脑病时，L-鸟氨酸L-天门冬氨酸的用量是多少？

>> 点击学习本期知识点「肝性脑病」（答案就在诊疗顾问中）

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【示例】：肝性脑病XXXXXXXXXXX【肝性脑病-治疗】

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>> 上期问答：重症肌无力患者应避免应用的药物是？

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孤灯下

shuoshu6676

tubibba

微风皱水

wgh001

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241059

ninata

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】

重症肌无力患者应避免应用的药物是？（此题不需回答）

A. 万古霉素

B. 盐酸小檗碱

C. 头孢噻肟

D. 青霉素

E. 免疫球蛋白G

答案：A

解析：重症肌无力患者治疗时应当避免使用氨基糖苷类药物（如链霉素、卡那霉素）、万古霉素、新霉素、多黏菌素和苯妥英钠等抑制神经兴奋传递的药物。（选A）盐酸小檗碱、头孢噻肟、青霉素都可以使用。（不选B、C、D）外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被受体阻断，可缓解病情。（不选E）

【延伸问答】目前治疗重症肌无力的一线药物是？

>> 点击学习本期知识点「重症肌无力」（答案就在诊疗顾问中）

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【示例】：重症肌无力XXXXXXXXXXX【重症肌无力-治疗】

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>> 上期问答：治疗癫痫大发作和局限性发作的药物是？

上周连续答题正确优胜者: 

孤灯下

shuoshu6676

tubibba

微风皱水

wgh001

dxy_82kbnab6

241059

ninata

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】

治疗癫痫大发作和局限性发作的药物是？（此题不需回答）

A. 乙琥胺

B. 地西泮

C. 氯丙嗪

D. 苯妥英钠

E. 异丙嗪

答案：D

解析：治疗癫痫大发作、局限性发作首选苯妥英钠。（选D）神经病学观点丙戊酸钠更适合大发作治疗，尤其是合并典型失神发作时首选。乙琥胺对癫痫小发作疗效好。（不选A）地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。（不选B）氯丙嗪为抗精神失常类药物，应用于精神分裂症、呕吐和顽固性呃逆、低温麻醉与人工冬眠。（不选C）异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠。（不选E）

【延伸问答】苯妥英钠可能会对消化系统产生的不良反应有？

>> 点击学习本期知识点「癫痫」（答案就在诊疗顾问中）

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（2）点击学习诊疗顾问内容 → 找到【延伸问答】答案所在诊疗顾问区域 → 评论区提交正确答案 + 题目所在区域

【示例】：癫痫XXXXXXXXXXX【癫痫-治疗】

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>> 上期问答：预防非甾体抗炎药引起的消化性溃疡的首选药物是？

上周连续答题正确优胜者: 

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孤灯下

ninata

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福奎

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粉雪

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

2022 年 9 月 21 日是第 29 个世界阿尔兹海默病日，今年的主题是「知彼知己，早防早智」。全球老龄化程度日益加重，痴呆的患病率不断攀升，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和照料负担。

我们特邀请复旦大学附属华山医院郁金泰教授为大家讲解有关阿尔茨海默病的预防、诊断及治疗，一张图带你快速掌握。

其实，痴呆本身并不可怕。随着痴呆预防指南（查看相关指南）的发表及其靶向调修药物的研发上市，痴呆已逐渐成为一种可防可治的疾病。

真正可怕的是患者及家属对痴呆的认识不足，不能识别痴呆的早期征象，就医观念、防病意识不强，往往在疾病很严重的阶段才寻求医疗帮助，导致确诊时已错过了最佳的干预时期。

最后，更多「阿尔茨海默病一级预防」相关内容在此，大家点击即可免费查看：

「阿尔茨海默病一级预防」

「阿尔茨海默病痴呆前阶段」

「阿尔兹海默症」

策划 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图| 站酷海洛

临床上常常会遇到合并糖尿病的患者，无论是不是内分泌专科的医生，都需要根据血糖及时调整胰岛素的方案。

一、常见胰岛素有哪些？

胰岛素的种类有数十种，根据来源可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物；根据作用时间不同，可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。

二、胰岛素降糖方案有哪些？

根据患者的血糖情况，会采用多种胰岛素组合控制血糖。如：餐前各打一次预混、三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效，有时候也会单用睡前一次长效胰岛素。

以下为大家总结临床常用胰岛素通用名、商品名及胰岛素笔。

&ZeroWidthSpace;其中，名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素。

短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生。

一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2～3 次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射 1 次。

延伸阅读：点击查看「胰岛素泵治疗的适应证、禁忌证忌、操作规范」

策划及编辑：圆脸大侠

题图：站酷海洛 

投稿：drugs@dxy.cn

临床新手进入医院实习和规培阶段后，往往发现临床实践远比课本教材复杂，很多人都遇到下面这些困境：

 --病人有基础疾病，不知道用平常的诊疗用药方案是否合理，担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗，对基础的方案只是一知半解，经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问，仅凭教材知识无法深入回答，想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题，也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

为了帮助大家有效解决这些临床难题，用药助手提供了相应的解决方案，一起来看下吧～

20000+ 国内外权威指南，轻松解决临床疑惑

临床实践指南作为缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具，能帮我们规范诊疗方案，尤其是遇到难题或意见不一致的时候，临床指南能帮我们指明大的方向，保护患者，同时也保护我们自己。

目前用药助手已涵盖 20000+ 国内外权威指南，数据一直不断更新，我们为大家挑选了各科室资深医师联合推荐的必读指南（点击下方链接可跳转查看详情）：

心血管科室必读指南 Top10

呼吸科室必读指南 Top10

消化科室入门必读指南 Top10

内分泌科室必读指南 Top10

神内科室必读指南 Top10

普外科必读指南 Top10

更多指南请见用药助手 App-临床指南模块，或直接在搜索框输入关键词，查看对应的临床指南。

4000+ 疾病系统诊疗方案，你身边的诊疗顾问

目前，国外已经有一些辅助临床诊治的数据库，但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。用药助手一直关注着这一领域，通过大量的调研论证，贴近中国医生诊疗习惯的角度入手，构建了一个以疾病为中心，辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 4000+ 疾病的诊疗决策参考，覆盖诊断、治疗、用药、预后全流程，这就是更适合中国医生的「诊疗顾问」，数据将持续更新迭代。

以 原发性高血压 （点击可跳转查看）这一疾病为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-诊疗顾问模块，或直接在搜索框输入疾病名称，查看对应的诊疗方案。

2000+ 药品成分药理剖析，安全用药必不可少

为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题，用药助手全力打造「合理用药」原创数据库，目前已支持临床常用的 2000+ 药品成分，可查看它们的国内外安全用药警示、特殊人群用法用量指导、不同药品成分相互作用等信息。我们希望能与全体医护人员共同保障合理用药，远离用药纠纷。

以 左氧氟沙星 （点击可跳转查看详情）这一药品成分为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-合理用药模块，或直接在搜索框输入药品成分名称，查看对应的合理用药信息。

除了以上专业内容外，还有非常适合临床工作者使用的「医学计算」、「抗菌谱」等实用工具，提升工作效率。

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甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均属于硝基咪唑类药物，其结构的共同特点是咪唑环上有硝基取代。硝基咪唑类药物具有抗厌氧菌谱广、杀菌作用强、价格较低，且疗效显著等优点，与其他抗菌药物联合应用于临床各个系统的厌氧菌与需氧菌混合感染。

1、药动学与药效学比较

奥硝唑的最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑，疗效优于甲硝唑和替硝唑，《5一硝基咪唑类药物治疗细菌性阴道病的临床疗效比较》研究表明阴道用药，从耐药性及长期用药的安全性和依从性来看，奥硝唑较甲硝唑和替硝唑具有优势。

奥硝唑和替硝唑的血浆消除半衰期均比甲硝唑的消除半衰期长，与后者相比，前两者能减少患者服药次数，方便患者的使用，从而提高患者的依从性。

注：a. 炎症情况下脑脊液中的浓度；b. 脑脊液中存在，但未查到具体数值

2、三种药物用法的比较

3、临床应用的比较

硝基咪唑类药物近年来常用于治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病，但相关指南推荐的首选品种均为甲硝唑，目前虽有一些临床研究结果显示奥硝唑与甲硝唑疗效相似，但多数指南与共识尚未正式推荐奥硝唑为治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病的常规用药。

4、注意相关不良反应

三者的不良反应均可能会出现消化系统的反应，如恶心、呕吐、胃部不适，神经系统的反应，如头痛、眩晕等，还有过敏反应等。其中甲硝唑的不良反应发生率最高，而替硝唑的不良反应少见而且轻微，在高剂量使用时也可能会引起癫痫发作或者周围神经病变。奥硝唑通常具有良好的耐受性，但可能会引起白细胞的减少。甲硝唑和替硝唑可抑制乙醛脱氢酶的活性，导致双硫仑样反应，而奥硝唑无此作用。

硝基咪唑类虽然是浓度依赖性抗菌药物，但他与其他浓度依赖性药物存在差异。蛋白结合率低，抗生素后效应 (PAE) 相对较短，另外目前甲硝唑与其他抗菌药物联用用于盆腔、肠道、腹腔等围手术期预防用药。

用药助手 App 内甲硝唑哺乳妊娠内容更新！

哺乳妊娠安全性内容仍旧保留 FDA 的 ABCDX 分类，并且更新 FDA 新规定的 PLLR 规则；除此之外，在哺乳期安全用药方面新增更多人体研究数据（NIH 数据）、权威专科书籍的药代动力学参数表供大家临床参考。

合理用药，临床平安！

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策划：美超

投稿：drugs@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：

[1]  抗菌药物临床应用指导原则 (2015 版)3. 陈迁等. 硝基咪唑类药物在人体内代谢的研究进展 [J]. 中国药学杂志,2015,50(14):1169-11724.

[2]  钱之玉. 药理学 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2009:126-1275.

[3]  陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:110-1116.

[4]  药学专业知识（二）[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:355-357

[5]  汪凤梅, 钱晓丹, 许泓, 等.  5-硝基咪唑类药物治疗细菌性阴道病的临床疗效比较 [J] .  中华医学杂志,2008,88( 31 ): 2201-2203.