【用药问答】男，59岁，突发持续性胸痛3小时，黑朦1次，高血压病史5年，间断服用降压药物。查体：BP85/50mmHg，心率35次/分，心律齐，心电图示II，III，aVF导联ST段抬高，0.3mV，三度房室传导阻滞。在置入临时起搏器以前，提高该患者心率的药物治疗措施是？

A.肾上腺素静脉注射

B.多巴酚丁胺静脉滴注 

C.阿托品静脉注射 （正确答案）

D.去甲肾上腺素静脉滴注 

E.异丙肾上腺素静脉滴注

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「急性ST段抬高型心肌梗死 」

「 房室传导阻滞」

「室性心律失常的急诊处理」

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   >> 上期问答：突发心梗后咳粉红色泡沫痰，不恰当的措施是？

上周连续答题正确优胜者:    

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ninata

疾风公子

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】男，41岁，发热1个月，肝区疼痛3个月。血常规：WBC13.4×10^9/L，N 0.84。超声检查发现肝区多发小结节，大小1-2cm。肝脏穿刺活检：黄白色条索状，可见大量中性粒细胞、脓球，肝细胞少见，该患者可能的诊断是？

A.肝硬化

B.肝脓肿（正确答案）

C.亚急性重症肝炎

D.原发性肝癌

E.肝胆管细胞癌

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「肝硬化」

「肝脓肿」

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   >> 上期问答：幼儿园10名学生头晕、腹痛，血红蛋白降低，原因是？

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疾风公子

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fte

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

临床工作中，药物性/医源性疾病是指在药物治疗过程中产生的有害于患者的不良反应，有些是单一药物产生，而有些是药物之间的相互作用。后者往往较难识别，因此要求临床医生在疾病的治疗过程中必须掌握丰富的药理学知识。

1、病例资料

患者 75 岁女性，因「头晕 1 周，加重 3 天」入院。

现病史：患者 1 周前无明显诱因下出现头晕，伴恶心呕吐，有步态不稳，多次摔倒，曾就诊于我院急诊，查颅脑 CT 示右侧枕部皮下血肿，未予特殊处理。近 3 天自觉头晕症状加重。

既往史：高血压病、冠心病、抑郁症病史，长期口服「非洛地平 2.5 mg bid，舍曲林 50 mg qd，奥氮平 5 mg qn」。

查体：BP 145/85 mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无口角歪斜，伸舌不偏，四肢肌张力、肌力正常，双侧指鼻试验阴性，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。

辅助检查：颅脑 MRI 示：大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变，两侧基底节区、放射冠多发腔梗（陈旧性），左侧顶部钙化。

治疗：口服氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，非洛地平 2.5 mg bid，舍曲林 50 mg qd，奥氮平 5 mg qn。病程中患者呕吐后曾 2 次肌注甲氧氯普胺止吐治疗。

2、病情变化：

止吐后患者昏睡

病情变化：患者经治疗后，头晕和呕吐症状改善，但出现意识水平下降（昏睡）、高热，伴肢体肌张力强直表现。

完善血、尿、粪便常规、降钙素原、血培养，胸腹部 CT 等检查均未见异常。建议腰穿检查，家属未同意。脑电图亦未能配合检查。

来源：作者提供

随着体温波动，患者生化肌酸激酶由入院时的正常水平（85 U/L）进行性上升至 608 U/L。

分析发热原因：

患者入院体温正常，入院后出现高热，结合患者高热、意识水平下降、肌张力增高、肌酸激酶升高，同时病程中有应用多种多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、奥氮平），考虑恶性综合征。

调整治疗：停用舍曲林及奥氮平，加用金刚烷胺 0.1 g tid 鼻饲，溴隐亭 2.5 mg tid  鼻饲。

患者体温迅速下降，意识状态好转至清醒，肌酸激酶水平下降。

来源：作者提供

3、甲氧氯普胺，你真的了解它吗？

天天肌注的甲氧氯普胺，你真的了解它吗？看看说明书：

甲氧氯普胺的药理作用

来源：用药助手 APP—盐酸甲氧氯普胺注射液说明书

4、什么是「恶性综合征」？

1）什么是恶性综合征？

恶性综合征（Neuroleptic malignant syndrome, NMS）是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主（植物）神经功能紊乱和明显的精神症状。

2）哪些药物可导致恶性综合征

- 几乎所有抗精神病药物、精神分裂症与中枢多巴胺功能紊乱高度相关，绝大部分抗精神病药通过拮抗多巴胺 D2 受体改善症状，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等；
- 阻断中枢多巴胺通路的一些非抗精神病药物（甲氧氯普胺等）；
- 帕金森病治疗过程中一些抗帕金森病药物如普拉克索、金刚烷胺和左旋多巴的减量和停药也能引起 NMS。

可以看出，抗精神病药物并非是造成恶性综合征唯一的原因。

3）发生机制：

来源：作者提供

4）诊断标准：

DSM-5 有关 NMS 的诊断要点：

• 在症状发生前 72 小时内使用过多巴胺受体拮抗剂；• 体温过高（至少两次口腔测量 ＞ 38.0℃），伴大量出汗；• 广泛的肌肉僵直，严重时被描述为「铅管样」，可能与其他神经性症状相关（例如，震颤、流涎、运动不能、肌张力障碍、牙关紧闭、肌阵挛、构音障碍、吞咽困难、横纹肌溶解症）；• 肌酸激酶至少是正常上限的 4 倍；• 谵妄或从木僵到昏迷的意识改变；• 自主神经的激活和失稳，表现为心动过速、出汗、血压升高或波动、尿失禁和面色苍白、呼吸急促。

5）治疗方案：

① 首先是停用致病药物，加强补液支持、退热等对症处理；

② 可考虑应用以下药物：

③ 电休克治疗：

对于药物治疗难以控制的 NMS，或急性代谢症状消退后出现持续紧张和类帕金森综合征表现的患者，一般考虑可给予 6～10 次的电休克治疗，但对于有横纹肌溶解的患者在麻醉时使用琥珀胆碱应慎重，以免出现高血钾症及心血管并发症。

5、总结

该患者入院时体温、意识、肌酸激酶均正常，虽然口服有多巴胺拮抗作用的奥氮平，但尚未发生 NMS，在联合应用甲氧氯普胺后，进一步加强多巴胺拮抗作用，诱发了 NMS。

甲氧氯普胺是临床常用的止吐药物，在神经科常用于顽固性呃逆以及眩晕患者止吐治疗，锥体外系不良反应临床上时有发生。

但由于其为多巴胺受体拮抗剂，有诱发 NMS 的可能，尤其是对于应用抗精神病药物的精神疾病患者，能够加强多巴胺拮抗作用，NMS 发生的易感性增加，因此该药物应慎用于精神疾病患者。

排版｜时间胶囊  

投稿 |drugs@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛 

参考资料：

1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, et al. A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of psychoses［J］. Ann Med. Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

2. 美国精神医学学会，编著. 张道龙等，译. 精神障碍诊断与统计手册（第五版）. 北京：北京大学出版社，2014 ：296-297.

【用药问答】金属冶炼厂附近幼儿园，大班10名小朋友，出现头晕、腹痛，血红蛋白降低，最可能的原因是？ 

A.镉中毒

B.砷中毒

C.苯中毒

D.汞中毒

E.铅中毒

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「砷中毒」

「汞中毒」

「铅中毒」

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   >> 上期问答：口服地高辛后仍心悸，如何调整用药？

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】女婴，6个月。5天前患儿出现发热，体温最高38.0℃，伴有阵发性咳嗽，呈犬吠样，无鸡鸣样尾音，但有吸气性喉鸣以及声音嘶哑。查体:烦躁不安，鼻翼颤动，口唇发绀，咽部充血，未见脓性分泌物，呼吸36次/分，呼吸节律规整，吸气时三凹征阳性，双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音及喘鸣音，心率148次/分，心律齐，心音较钝，未闻及杂音，腹稍膨隆，肝肋下2cm。该患儿的主要诊断为？

A. 急性咽炎        

B. 急性喉炎

C. 急性扁桃体炎

D. 急性支气管炎

E. 支气管哮喘急性发作

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「急性喉炎」

「急性气管-支气管炎」

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   >> 上期问答：高热者腹泻、甲状腺Ⅱ度肿大、诊断为？

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ge-dk

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

梅尼埃病（MD，又称内耳眩晕病）是一种自发性眩晕发作（每次持续 20 min 至 12 h），在发作前、发作期间或发作后，患侧耳朵有中低频感音神经性听力损失。

MD 好发于 40-50 岁人群，患者每年可出现 6 至 11 次的急性发作。MD 患者反复发作的自发性眩晕（旋转性眩晕为主），单侧或双侧的感觉神经性听力损失、耳鸣以及患侧耳朵的饱胀感（或压力感），这些症状经常持续数十年；严重影响患者日常生活。

近期，笔者在药学门诊时遇见一位患者咨询 MD 的治疗药物；该患者自诉口服倍他司汀后疗效不佳，询问其他药物治疗建议。

为此，笔者查阅了 MD 的诊治资料，现总结如下。

一、MD 的病理机制

MD 的主要病理机制是内耳的解剖学的变化，即前庭系统中的内淋巴水肿，膜迷路的内淋巴体积增加，而外淋巴体积减少（见图 1）。

图 1 内淋巴系统的差异（正常者 VS  MD 患者）^[1]

此外，因人体内耳淋巴囊具有处理抗原、合成抗体、提高细胞免疫的功能，与正常人对比，MD 患者自身抗体水平升高；故认为 MD 的起病与自身免疫有关^[2]。

二、MD 的药物治疗

目前，MD 的诊断可依据美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）发布的指南。对于 MD 的治疗，其目标是预防或减少眩晕的严重程度和频率，缓解或预防听力损失、耳鸣和耳闷；并提高患者生活质量。

尽管 MD 不可治愈，但药物可缓解 MD 症状。部分 MD 患者经药物治疗后症状可缓解数月至数年。国内 MD 诊治指南^[3]将 MD 分为发作期、间歇期，其药物治疗存在差异。

1. 发作期

治疗目标：控制眩晕、对症治疗。

1）前庭抑制剂：

• 抗组胺药 苯海拉明（25-50 mg q6h）、氯苯甲嗪（12.5-25 mg q8h）。

• 苯二氮卓类 地西泮（2-10 mg q8h）、劳拉西泮（1-2 mg q8h）、氯硝西泮（0.5-1 mg q8h）。

• 抗胆碱能药物：东莨菪碱、阿托品、格隆溴铵。

2）口服或静脉使用糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎作用，亦可稳定血管内皮并改善耳蜗血流，影响耳蜗离子和液体稳态；从而缓解眩晕。对于急性期 MD 患者，口服或静脉使用糖皮质激素可缓解患者眩晕症状。

2. 间歇期

治疗目标：减少、控制或预防眩晕发作，尽可能保护患者现存内耳功能。

1）利尿剂：改变内淋巴中的电解质平衡、减少内淋巴体积和压力。

• 氢氯噻嗪，1967 年氢氯噻嗪被试验用于 MD 的治疗^[4]。

• 氨苯蝶啶，氨苯蝶啶可减轻 MD 患者的眩晕，但对缓解耳鸣无显著影响^[5]。

• 山梨醇，山梨醇对部分 MD 患者有良好效果^[6]。

2）倍他司汀：组胺类似物，是组胺 H3 受体强效拮抗剂和 H1 受体的弱激动剂，可增强耳蜗血供。在欧洲，倍他司汀是治疗 MD 的一线药物，但其有效剂量尚存争议。

目前，倍他司汀（8-48 mg tid）可用于 MD 的治疗^[7]。

3）鼓室注射糖皮质激素

鼓室注射糖皮质激素可缓解 MD 患者眩晕症状，但其疗效仅可维持数周至数月。当患者再次出现眩晕时，需要重复治疗。

表 1 鼓室内糖皮质激素给药建议^[8]

4）鼓室注射庆大霉素
庆大霉素对内耳有破坏作用，且优先破坏前庭毛细胞。研究证实庆大霉素的给药浓度 10-80 mg/ml，可改善眩晕症状，但也有患者使用庆大霉素后出现听力减退；故临床使用庆大霉素应权衡利弊。

三、生活方式干预

沉重的生活压力、不良情绪可影响 MD 的临床治疗效果，故 MD 患者保持健康的生活作息至关重要。研究证实，低钠饮食（1500-2300 mg/d）^[8]、限制咖啡因和酒精的摄入对 MD 患者有利。

小结

笔者以门诊患者的用药咨询为切入点，参考国内外 MD 的诊治指南等文献资料，对 MD 治疗药物、生活方式干预等方案进行了总结。其中，药物干预治疗是本文的重要论点，期望本文可为临床治疗 MD 提高一点参考。

梅尼埃病的诊断详情点击查看

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

[1]Nakashima T, Pyykkö I, Arroll MA, Casselbrant ML, Foster CA, Manzoor NF, Megerian CA, Naganawa S, Young YH. Meniere's disease. Nat Rev Dis Primers. 2016 May 12;2:16028. 

[2] Yoshino K, Ohashi T, Urushibata T, et al. Antibodies to type II collagen and immune complexes in Me´ nie` re’s disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 522:79–85.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017, 52(003):167-172.

[4] Klockhoff I, Lindblom U: Meniere’s disease and hydrochlorothiazide (Dichlotride) – a critical analysis of symptoms and therapeutic effects. Acta Otolaryngol 1967;63:347–365.

[5] Van Deelen GW, Huizing EH: Use of a diuretic (Dyazide) in the treatment of Meniere’s disease. A double-blind crossover placebo-controlled study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986;48:287–292.

[6]Yamazaki T, Ogawa K, Yamanaka N,Shirato M, Yanni T: Clinical evaluation of the longterm treatment of Meniere’s disease with isosorbide: multi centre, double blind trial with betahistine mesylate as the reference drug. OtologiaFukuoka 1988;34:987–1007.

[7]Sharon JD, Trevino C, Schubert MC, Carey JP. Treatment of Menière's Disease. Curr Treat Options Neurol. 2015 Apr;17(4):341. 

[8] Basura GJ, Adams ME, Monfared A, Schwartz SR, Antonelli PJ, Burkard R, Bush ML, Bykowski J, Colandrea M, Derebery J, Kelly EA, Kerber KA, Koopman CF, Kuch AA, Marcolini E, McKinnon BJ, Ruckenstein MJ, Valenzuela CV, Vosooney A, Walsh SA, Nnacheta LC, Dhepyasuwan N, Buchanan EM. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr;162(2_suppl):S1-S55. 

【用药问答】患儿，女，3岁。因发热6天，皮疹3天就诊。查体：T39.5°C，全身淡红色斑丘疹，双侧颈部可触及蚕豆大小肿大淋巴结，质硬有压痛，双眼结膜充血，口唇皲裂、草莓舌，心、肺、腹未见异常，指、趾端硬性肿胀，肛周可见少许脱皮。该患儿最可能的诊断是？

A.川崎病

B.猩红热

C.渗出性多形性红斑

D.幼儿急疹

E.传染性单核细胞增多症

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「川崎病」、「幼儿急诊」、「传染性单核细胞增多症」

「川崎病」

「幼儿急诊」

「传染性单核细胞增多症」

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   >> 上期问答：发热者，腹痛及下肢关节痛三天，诊断为？

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孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

表. 带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗
2）糖皮质激素治疗
目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议，普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量为 30～40 mg/d 口服，逐渐减量，疗程 7～14 天。
3）带状疱疹期的镇痛治疗
对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。

2、带状疱疹后神经痛的治疗
带状疱疹后神经痛（PHN）是临床最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同，治疗效果也有所差异。
PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。
PHN 的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。
1）普瑞巴林（钙通道调节剂）
机制：增强了与 α2-δ 亚基的亲和力，能够缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍。
用法用量：每日为 150～600 mg，滴定期 5～7 天。
注意事项：在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡，应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则
2）加巴喷丁（钙通道调节剂）
机制：减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。
用法用量：起始剂量为每日 300 mg，常用有效剂量为每日 900～3600 mg
注意事项：患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。
3）阿米替林（三环类抗抑郁药）
机制：阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。
用法用量：首剂应睡前服用，每次 12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量 150 mg。
注意事项：应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用，老年患者慎用。
4）利多卡因贴剂
机制：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉。
用法用量：利多卡因贴剂起效快 ( ≤ 4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。
注意事项：利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎
5）曲马多
机制：可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象
用法用量：起始剂量每次 25～50 mg、每日 1～2 次，每日最大量 400 mg。
注意事项：不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同时使用，以避免 5- 羟色胺综合征风险。需逐步停药。
6）阿片类镇痛药
机制：有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。
用法用量：阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周。
注意事项：阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后 1～2 周内可能发生耐受。
7）其他药物：文拉法辛和度洛西汀
临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗 PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。
用法用量：文拉法辛有效剂量为每日 150～225 mg，每日 1 次；度洛西汀的剂量为每日 30～60 mg，每日 1 次或 2 次。
注意事项：常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
PHN 治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

查看带状疱疹的详细治疗用药内容

查看带状疱疹后神经痛的详细用药方案

查看水痘-带状疱疹病毒感染的治疗

审核专家｜陈为安 温州医科大学附属医院神经内科 主任医师

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考资料：

1. 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，带状疱疹中国专家共识. 中华皮肤科杂志，2018,51(6):403-408.

2. 带状疱疹后神经痛临床诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛临床诊疗多学科专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

3.中国医师协会疼痛科医师分会；国家远程医疗于互联网医学中心皮肤科专委会，带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识. 中华皮肤科杂志，2021,54(10):841-846.

【用药问答】女，64岁。近2个月出现双下肢水肿。2型糖尿病病史10年。查体：BP 140/100mmHg，神志清楚，营养差，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿性啰音，心率70次/分，律齐。肝脾未触及，双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L，血清总胆固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.6mmol/L，血浆白蛋白28g/L。为明确水肿原因，首先应进行的检查是？

A.肾功能

B.肝功能

C.尿蛋白定量

D.双肾B超

E.双肾CT

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「肝硬化腹水」、「糖尿病肾脏病」

「肝硬化腹水」

「糖尿病肾脏病」

【答题规则】 ：栏目由简答改为单选题，题目均选自执考真题。 

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   >> 上期问答：癫痫复杂部分性发作的首选药物是？

上周连续答题正确优胜者:    

felixlou1987

孤灯下

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】最有助于提示发生急性心肌梗死的临床情况是？  (此题不需回答）

A.心电图提示新出现的完全性左束传导阻滞

B.胸骨后刺痛

C.左下肺湿啰音

D.胸痛持续5分钟自行缓解

E.血CK水平高，CK-MB/CK＞5%

正确选项：E

解析：急性心肌梗死可有肌酸激酶同工酶CK-MB的增高，当血中CK增高，正常人CK-MB/CK＜5%。（选E）左束支阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁中毒等等。（不选A）急性心肌梗死疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，不为锐痛。（不选B）左下肺湿啰音无特异性。（不选C）胸痛往往达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。（不选D）

【延伸问答】儿童暴发性心肌炎，可以舒张小动脉的血管紧张素转换酶抑制剂是？用法用量是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「暴发性心肌炎（儿童）」

【答题规则】 ：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。 

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   >> 上期问答：高血压伴低钾血症应首先考虑?

上周连续答题正确优胜者:    

双城医者

ninata

医呀

王强安平

dxy_2q1moip6

dxy_om5lmqa6

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【用药问答】高血压伴低钾血症应首先考虑？  (此题不需回答）

A.库欣综合征

B.低钾血症

C.肾性高血压

D.原发性醛固酮增多症

E.嗜铬细胞瘤

正确选项：D

解析：高血压伴低钾血症最常于原发性醛固酮增多症，由于醛固酮增多，导致电解质代谢障碍，血钠升高血钾降低，进一步引起高血压。（选D）库欣综合征患者多有满月脸、水牛背的临床表现，可见高血压，但不伴血钾降低。（不选A）低钾血症仅有血钾降低，无血压升高表现。（不选B）肾性高血压仅有血压升高，血钾无降低。（不选C）嗜铬细胞瘤多有血压升高，少数病人可出现低钾血症，非首先考虑的疾病。（不选E）

【延伸问答】特醛症的一线用药是？用法用量是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「原发性醛固酮增多症」

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   >> 上期问答：能引起「流感综合征」的药物是?

上周连续答题正确优胜者:    

双城医者

ninata

医呀

王强安平

dxy_2q1moip6

dxy_om5lmqa6

疾风公子

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

2.直接 Xa 因子抑制剂所致的出血如何用药？

直接 Xa 因子抑制剂主要包括口服利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。最后一次服用直接 Xa 抑制剂超过 2 个半衰期的创伤性蛛网膜下腔出血者，若出血量很少且神经系统正常，可不需逆转。

具体用法用量如下：3.凝血酶直接抑剂制剂所致的出血如何用药？

主要是口服用达比加群酯、静脉用阿加曲班及比伐卢定。达比加群酯有良好的剂量反应关系，常规使用不需监测凝血功能，最常见出血，透析易清除，紧急严重大出血时可考虑透析。阿加曲班作用时间短，浓度高低呈药物剂量依赖性关系，无需进行抗凝监测，主要是不同部位的出血。凝血酶直接抑制剂所致的出血时不推荐 rFVIIa 或 FFP。

具体用法用量如下：

4.凝血酶间接抑制剂（肝素类药物）所致的出血如何用药？

代表药物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸。

肝素类药物可引起出血，若需快速逆转需立即停药，并优先使用鱼精蛋白以中和其抗凝活性。

此外，还可选用 PCC、FFP 逆转肝素类药物所致出血。磺达肝素目前无特效解毒剂，可使用 PCC、FFP、重组活化凝血因子 VII（rFVIIa）、Andexanet α、血浆置换逆转其抗凝作用。

具体用法用量如下：

二、抗血小板药物
抗血小板药物是最常用的抗血栓药物，主要包括环氧合酶（COX）抑制剂（如阿司匹林）、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）等，其可分为可逆性、不可逆性抗血小板药物，常见出血，以消化道最常见。
具体用法用量如下：

抗血小板药物导致的严重出血可使用血小板输注以逆转出血，血小板输注可预防或治疗因血小板数量减少或功能异常而引起的出血或出血倾向，可引起感染、同种异体免疫反应、血型不合输血反应等。

去氨加压素（DDAVP）可用于正服用阿司匹林、氯吡格雷所致出血者，其能改善血小板功能，推荐 0.3μg/kg，15-30 min 内静脉滴注，可间隔 6-12 h 重复 1-2 次。可引起头痛、低血钾、血压升高、心肌缺血等。禁用于心功能不全、不稳定性心绞痛者。

三、溶栓药物所致出血的用药

可直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，降低血浆纤维蛋白原水平而促进血栓的裂解，主要包括第一代药物（如尿激酶、链激酶）、第二代纤物（如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA））、第三代药物（如瑞替普酶），其一旦过量可能致出血，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。

溶栓药物所致的出血需立即停药，首选输注冷沉淀（推荐 5-10 U/次）或纤维蛋白制剂（推荐 2-4 g/次）。可使用氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解剂，禁用于有泌尿道出血者。氨甲环酸可竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白的降解而止血，静脉滴注一般 0.25-0.5 g/次，或 10-15 mg/kg 静脉注射持续 20 min。

《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 (2022 年)》 点击查看

编辑 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

1中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 (2022年)[J]解放军医学杂志,2022

2口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J].中国急救医学,2021,41(4):285-292

3中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J].消化肿瘤杂志,2016, 8(2):57-62

4抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(39):3058-3074

5出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2021,41(8):647-660

6中国神经外科重症管理专家共识（2020版）[J].中华医学杂志,2020,100(19):1443-1458

7急性中毒诊断与治疗中国专家共识[J].中国急救医学,2016, 36(11):961-974

8阿加曲班治疗急性缺血性卒中中国专家共识2021[J]. 中国卒中杂志,2021,16(9):946-953

【用药问答】既能治疗风湿性关节炎，又有抗血栓形成作用的药物是？（此题不需回答）

A.肝素

B.布洛芬

C.阿司匹林

D.喷他佐辛

E.哌替啶

正确选项：   C

解析：阿司匹林具有解热镇痛抗风湿、影响血小板的功能等作用。（选C）肝素能增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，加速其对凝血因子的灭活，从而增强抗凝作用。（不选A）布洛芬是非选择性COX抑制剂，主要是通过抑制环氧化酶来抑制PG产生，对血小板无明显影响。（不选B）喷他佐辛、哌替啶均为人工合成镇痛药，通过激动阿片受体发挥镇痛作用，无抗血栓作用。（不选DE）

【延伸问答】类风湿性血管炎，糖皮质激素中氢化可的松的用法用量？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「类风湿关节炎的关节外表现」

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   >> 上期问答：最易引起低钾血症的降压药是？

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

QXJ4216

kaluosi000

爱的保养

孤灯下

dxy_mg2awnar

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】抗精神病药物常见的不良反应是？（此题不需回答）

A.视物模糊

B.体位性低血压

C.口干、便秘

D.粒细胞缺乏

E.锥体外系反应

正确选项：E

解析：以氯丙嗪为例。抗精神病药DA受体拮抗剂虽可改善精神分裂症状，但长期应用也可导致锥体外系运动障碍和内分泌改变。（E对）抗精神病药物其他不良反应：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）、M受体拮抗症状（视物模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等）和α受体拮抗症状（鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心悸等）以及过敏反应（皮疹、接触性皮炎，也可出现粒细胞减少、溶血性贫血和再生障碍性贫血等）。（A、B、C、D错）       

【延伸问答】适用于精神分裂症等精神病性障碍，对阳性症状和阴性症状，均有一定疗效的药物是？（↓↓↓ 答案就在诊疗顾问知识点中）  

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「急性短暂性精神病性障碍」

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   >> 上期问答：下列物品中毒抢救时，禁忌洗胃的是？

上周连续答题正确优胜者:    

疾风公子

QXJ4216

kaluosi000

爱的保养

孤灯下

dxy_mg2awnar

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

 外科引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道，以达到治疗目的的外科手段。

从这广义的角度来说，外科引流不仅仅是一种治疗手段、外科方式，更是一种治疗思路。

所以，导尿、胃肠减压、各种造口如输尿管梗阻时的肾盂造口、胆道的 T 型管引流，各种支架引流，以及各种内引流如脑积水时的分流、胆肠吻合、胰腺假性囊肿与胆道间的吻合等都可以归入外科引流的范畴。

由于笔者能力有限，本篇仅对狭义的引流（外引流），即在体腔、组织与外界间建立通道的治疗措施稍作总结。

一、为什么要做引流？

外科引流的目的：

1、通过及时排出体腔或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血液和消化液等，预防或治疗有害物质积聚对机体造成的损害，降低局部压力，控制感染，消灭死腔；

2、保证缝合部位的良好愈合；

3、观察引出物的量和性状，判断被引流区的情况（有无出血、消化道漏）。

二、有哪些引流物可供选择？

橡皮片

橡胶引流片是由质地比较好，有一定张力的医用手套裁剪而成，仅用于浅表部位。橡皮膜引流常在术后 48 小时内拔除。

自己拍的

纱布（盐水纱布及凡士林纱布）

可制成条状或片状，也可在油剂（凡士林）或含药物的溶液中浸制。

手术后创面（如脓肿切开后）有渗血时，可用纱布填塞压迫止血兼引流创面，但稍长时间后纱布被血液或感染性渗出物浸透，反而成为引流的阻碍，因而须经常更换。

自己拍的

烟卷引流

1897 年提出。用一薄乳胶管内充填纱布，利用其毛细作用达到引流的目的，具柔软、对组织刺激小的优点。

但不适于引流蛋白质含量高的血液、脓液等，因蛋白质沉淀在纱布孔隙中很快使引流失效，如不及时拔除，引流反而受阻。

烟卷引流伤口，每日换药 1～2 次，并在术后 12～24 小时转动烟卷，并适时拔除引流。

橡胶管（半橡胶管） 

有各种材质，硅胶、橡胶、塑料管等，根据情况有时被剖开使用，即半橡胶管。

除了单腔引流管外，还有双腔和三腔引流管，可用于灌药或冲洗。

Penrose drain

是 1890 年美国妇产科医师 C.B.Penrose 倡用，至今仍为最常用的引流之一。

用内径 0.64～2.54 cm 的薄乳胶制成，可塑性强，不易压瘪，对组织刺激小。橡皮管引流术后 2～3 天换药，引流 3～7 天更换或拔除。

wikipedi

Jackson-Pratt drain (also called a JP drain)

该装置包括一个可内置的引流管，通过引流管连接到一个手榴弹形灯泡或圆柱体容器内。

wikipedia

深坑引流（Sump drain） 

由双腔管组成，因此较粗大。外套管容空气流通，引流液则自内管吸出。可防止由负压吸引时将管周围组织附在引流孔而闭塞，又可进行冲洗，适用于引流量较大，内容较复杂的消化道瘘等。

wikipedia

Sump - Penrose drain

是将 Sump 引流置在 Penrose 引流内，兼有两者优点，是较理想的组合。

wikipedia

负压引流（Suction drainage，SD）

采用多孔硅胶或其他聚合材料胶管，持续吸引，可防止开放引流所引起的污染。适用于剥离面积较广及有皮瓣的头颈部及乳腺手术等，在内容减少后及时拔除。

wikipedia

三、常见引流物拔除时间

1、切口置放的薄胶片引流，可于术后 24～48 h 拔除。

2、烟卷或 Penrose 引流，可于术后 48～72 h 拔除。

3、为排出渗液（血）的引流，在其引流量甚少（< 30～50 mL/d）或胆囊切除术引流量少且无胆汁时，可于术后 2～3 d 拔除。

4、为引流外渗（漏）的消化液的引流，宜在术后 5～7 d，引流液少于 10～30 mL/d，无瘘发生之可能后拔除。

5、减压性引流，须在包裹性窦道形成或减压脏器功能恢复，拔管前夹管 2～3 d，无不良反应或行造影检查（如经 T 管逆行胆道造影无异常），后可考虑拔除。

6、腹膜外或腹腔后的引流物也应拔除晚些，拔除后还应保持引流道的通畅，以免发生深部脓肿。

7、如腹腔内已有脓肿形成或已并发肠瘘，则引流物不应轻易拔除，如有引流不畅现象应扩大引流口或更换引流物。如果脓腔在缩小，引流量 < 10mL/d，可逐渐拔除，并应防止伤口皮肤层过早愈合。

8、肛瘘等手术，亦应于创面置放的引流物有较长的时间，防止皮肤过早愈合再形成瘘管。 

四、并发症及预防

「若有怀疑，即放引流（when in doubt，drain）」一直被误认为是外科的治疗原则。实际上，引流物在体内是一种异物，其生物学效应在其与身体组织接触后不久即可出现。所以，外科引流本身也存在着一定的风险，其并发症包括：

1、感染：包括切口感染及深部感染。开放引流本身即能使皮肤表面的细菌进入体内，因此腹腔内无菌手术应尽量用封闭式引流并加强无菌管理，一旦无引流内容时及早拔除。

2、切口疝：是切口或引流孔感染的后果。

3、粘连：引流管能程度不同地刺激组织发生炎症反应造成粘连，已证明腹腔手术后应用引流的病人粘连性肠梗阻的发病率明显增高。

4、压迫组织引起出血、消化道瘘等，是严重的合并症，除慎重掌握适应征外，要选择质地柔软的引流管，避免过久使用。估计需长时间应用时宜选 Sump 引流。每日将引流管稍为松动、捻转也能有效防止并发症。

5、引流管的堵塞、折断、坠入体腔或过早脱落等。

只有正确、合理地把握外科引流的适应证，才能避免因不必要的外科引流给病人造成更多的痛苦和负担。

总结

外科引流应遵循以下的基本原则，其大部分在 19 世纪末已经建立而且至今仍被认同：

1、慎重决定是否放置引流，不必要的引流是有害的，可增加发生感染、肠梗阻、消化道瘘或者腹壁疝的机会；

2、严重感染或可能发生感染的创面应予引流；

3、引流物应尽可能取最短途径引出，放置时应保证其通畅；

4、放置引流时应避开重要结构（血管、神经、脏器等）；

5、引流物应适当固定以免脱落或滑入体腔；

6、被动重力引流应尽可能低位引出；

7、引出物性状有异时，应酌情作相应处理，如再次手术探查被引流区、退出或更换引流物；

8、应经常检查引流的通畅性并及时作出相应处理；

9、引流物应尽可能早地拔除。

延伸阅读：

神经外科最常用的「脑脊液外引流」，诊疗顾问总结好了！

题图 | 站酷海洛

参考资料 （上下滑动查看）：

[1] M. Levy, Intraperitoneal drainage, Am J Surg Pathol 147 (1984) 309～314.

[2] 邢宝才，宋军民, 外科引流的合理应用, 中国实用外科杂志 27 (2007) 48～50.[3] 倪海叶, 外科引流的正确选择, 16 3 (2009) 250～251.

[4] 李玉民, 外科感染引流时机与方法选择, 中国实用外科杂志 27 (2007) 960～961.

[5] 谭毓铨, 外科引流的基本原则, 临床外科杂志，8 (2000) 327～328.

[6] 吴孟超 吴在德 主编 黄家驷外科学第 7 版 北京   人民卫生出版社 2008[7] Wikipedia            

时隔 8 年，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家结合近年我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》（简称 2022 版指南，限时免费查看）。

本文对大家比较关心的缺血性脑卒中的危险因素控制，非心源性缺血性脑卒中和 TIA 的抗血小板治疗以及心源性脑栓塞抗凝治疗、非药物治疗等方面的更新内容进行了归纳总结，一起来看看。

危险因素篇

01. 高血压

>> 一致观点：

① 发病数天且病情稳定后可以启动降压。

② 对于由颅内大动脉狭窄所致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐血压降为 < 140/90 mmHg 以下。

>> 2022 版新指南增加内容：

对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至 130 mmHg 以下，舒张压降至 80 mmHg 以下（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。

也就是说如果没有颅内大动脉狭窄以及低血流动力学状态的患者血压最好降到 130/80 mmhg 以下。

02. 脂代谢异常

>> 一致观点：

① 对于非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，推荐给予高强度他汀治疗。

② 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，将 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将 LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件风险。

>> 2022 版指南新增内容：

① 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。

② 对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C 仍高于 1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用。若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用 PCSK9 抑制剂治疗以预防 ASCVD 事件发生（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

③ 对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据 LDL-C 水平目标值，可考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

简言之，高强度他汀治疗后 LDL-C 不能达标需要联合依折麦布，若与依折麦布联合后 LDL-C 仍不达标可继续联合使用 PCSK9 抑制剂。如果他汀不耐受可以选择考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布。

03. 糖代谢异常

>> 一致观点：

① 糖尿病、糖尿病前期是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素。

② 缺血性卒中或 TIA 患者发病后应该完善空腹血糖，HbA1c 或 OGTT 筛查糖尿病或糖尿病前期。

③ 推荐 HbA1c 治疗目标为 ＜ 7%。

>> 2022 版指南新增内容：

① 新增胰岛素抵抗是是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。并指出对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益的（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

② 对合并糖尿病的缺血性卒中或 TIA 患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的 GLP1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。

04. 其他危险因素（指南新增）

二级预防篇

01. 非心源性缺血性脑卒中或 TIA 抗血小板药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）

02. 心源性脑栓塞的治疗更新（2022 版对比 2014 版指南）

03. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 非药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）

另外该指南还对其它病因如卵圆孔未闭、动脉夹层、肌纤维发育不良、烟雾病、颈动脉蹼、血管炎及癌症等导致的卒中二级预防进行了相关推荐，进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。

2022 版指南为我国缺血性卒中和 TIA 二级预防的临床实践提供了循证的规范性指导作用。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》点击查看

扫描下方↓↓↓ 二维码也可以限时免费查看！

审核专家：赵红如 苏州大学附属第一医院神经内科主任医师 

策划｜时间胶囊

投稿｜drugs@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.

2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经杂志,2015,48(4):258-273.

原发性骨质疏松症（点击查看）防治的基础是调整生活方式和补足钙剂及维生素 D。然而钙剂和维生素 D 种类繁多，如何准确选用药物，一直困扰着专科医生。今天我们就一起聊一聊原发性骨质疏松症患者钙剂和维生素 D 该怎么选？如何用？

一、钙剂

充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

什么情况需要补钙

人体中的钙 99% 存储于骨骼和牙齿中，只有 1% 存在于内环境和其他组织细胞中。血钙参与重要的生理功能，如调节血管舒缩、肌肉收缩、激素分泌、信号转导等。

正常情况下人体血钙含量总是相对稳定的，而通常检测的血钙，包含游离钙和白蛋白结合钙两部分，所以会受到白蛋白水平的影响。因此，不能用血钙水平来判断是否缺钙。

原发性骨质疏松现有两种诊断标准 更多内容查看诊疗顾问—原发性骨质疏松

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙)，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg。而且，研究显示膳食钙优于补充的钙剂，因此应尽可能通过饮食摄入充足的钙。当饮食钙摄入不足时，即可给予钙剂补充。

钙剂应该补多少？

营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，故尚需补充元素钙约 500～600 mg/d。不同年龄段钙参考摄入量见表 1，参考摄入量与实际膳食摄入量的差值，即为每天需要补充的元素钙剂量。24 小时尿钙排泄量可用于评估钙的摄入量及吸收量是否充足。

表 1 中国营养学会膳食钙参考摄入量

应该选用哪种钙剂？

钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性（见表 2）。

碳酸钙为最常用的钙剂，含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。其次为枸橼酸钙，含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

表 2 不同钙剂元素钙含量及特点

此外，高血钙和高尿钙时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量（建议<1500 mg/d），超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

二、维生素 D

维生素 D 主要通过接受紫外线照射后由皮肤合成。进入循环的维生素 D 先在肝脏被 25-羟化酶羟化为 25-羟维生素 D［25(OH)D］（这一步羟化几乎不受限制），然后在肾脏和外周组织被 1-α-羟化酶进一步羟化成 1，25(OH)2D [即活性维生素D，占 25(OH)D 浓度的 0.1%]，其与维生素 D 受体结合后发挥生理功能，最后在 24-羟化酶作用下失活并从胆汁排出。

为什么要补充维生素 D？

充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、减少钙从肾脏排泄、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险，还可以增加双膦酸盐等抗骨质疏松药物的疗效。

此外，维生素 D 还有很多骨骼外作用，如抗癌、调剂免疫、改善代谢等。人体循环中超过 85% 的 25(OH)D 被骨外组织利用，如果循环中维生素 D 不足，其骨外的有益作用也无法顺利发挥。

在中国人的饮食当中，富含维生素 D 的食物极少，因此食物中获得的维生素 D 很少。在我国维生素 D 不足状况普遍存，当体内合成的维生素 D 不能满足机体的需求时，就需要外源补充。

普通维生素 D 应该补多少？

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议：

• 1、成人推荐维生素 D 摄入量为 400 IU/d; 

• 2、65 岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐摄入量为 600 IU/d; 

• 3、可耐受最高摄入量为 2000 IU/d；

• 4、维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 800～1200  IU/d。

25(OH)D 与血清中的维生素 D 结合蛋白结合，这是维生素 D 在体内循环中最丰富、最稳定的存在形式，因此被用来评价人体的维生素 D 水平。

对于维生素 D 不足或缺乏的患者，需补充的剂量与上述推荐不同，建议根据血清 25(OH)D 的检测水平来指导维生素 D 的补充。

当 25(OH)D＞30μg/L 时即可接近获得最佳的肠钙吸收效果，因此，25(OH)D 水平应达到或高于 30μg/L，最佳范围为 30-50μg/L。25(OH)D 的半衰期为 15～20d，所以应该每 3 个月监测 1 次。

要使 25(OH)D 达到 30μg/L，通常需要补充普通维生素 D 1000～2000 IU/d ，3 个月后根据检测结果调整剂量。对于肥胖、吸收不良、老年患者，可酌情增加维生素 D 用量。

摄入普通维生素 D 不容易发生中毒，研究显示，连续 6 个月每天摄入 10000 U 或每天 ＞50000 U 才可能导致中毒。国际医学学会推荐的安全剂量上限为长时间每天补充维生素 D 不超过 4000 IU。

表 3 推荐维生素 D 摄入量

另外，由于维生素 D 为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。

当没有口服制剂或不能耐受口服制剂时，可以在肝肾功能正常的前提下选用维生素 D3 针剂(300000 U/支)，每 3 个月肌注 1 次。不推荐一年一次大剂量使用维生素 D 制剂。

什么情况选用活性维生素 D？

目前市面上的活性维生素 D 制剂主要有 1-α-OH-D3（阿法骨化醇）和 1,25(OH)2D3（骨化三醇）。

由于肝脏的 25 羟化过程几乎不受限制，经过肾脏的羟化的活性维生素 D[1,25(OH)2D]的血清浓度仅占 25(OH)D 的 0.1%，因此 1,25(OH)2D 的降低不容易发生，通常不是因为体内 25(OH)D 不足，而是因为肾脏的 1-α 羟化不足引起，常见于肾功能不全的患者。

因此，活性维生素 D 主要适用于肝肾功能不全、有维生素 D 代谢异常的患者，目前推荐慢性肾病(4～5期)、透析或肾小球过滤率 ≤30mL/min 的患者使用。

此外，系统评价显示活性维生素 D 在减少非椎体骨折和跌倒方面，比普通维生素 D 有优势。因此，小剂量活性维生素 D 也可考虑用于高龄、高跌倒风险的患者，以快速改善症状和肌肉功能。

活性维生素 D 与受体的亲和力极强，经外源过量补充后发生高血钙和高尿钙的风险显著高于普通维生素 D。因此，使用过程中应该监测血钙和尿钙，及时调整剂量。

总之，原发性骨质疏松症需要综合治疗，补充钙剂和维生素 D 只是基础，还需要调整生活方式、控制危险因素，必要时给予抗骨质药物干预以及康复治疗。

进阶阅读：

原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 年版)

原发性骨质疏松症的诊断、治疗全内容

男性骨质疏松症有何特别？

本文作者：石少敏 审核：徐少勇，襄阳市中心医院内分泌科

编辑 | 圆脸大侠

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投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：
1、Chandran M. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update: Risk Stratification and Intervention Thresholds. Endocrine practice. 2021, 27:378.

2、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017年版). 中华骨质疏松和骨矿盐杂志, 2017, 10(5).

3、王覃、陈德才. 普通维生素 D 与骨质疏松. Chinese Journal of Practical Internal Medicine,Jul.2011 Vol.31 No.7.

4、威廉姆斯内分泌学.

5、Richard Eastell, Clifford J. Rosen, Dennis M. Black, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, May 2019, 104(5):1–28.

PTN 至今尚无特效治疗方法，目前临床常采用药物治疗。本文对 PTN 药物治疗的最新进展做盘点。

一、「共识」推荐

2015 版《三叉神经痛诊疗中国专家共识》^[1]推荐：

原发性 PTN（特别是初次发作）首选药物为卡马西平（A 级证据，强烈推荐），其次是奥卡西平（B 级证据，推荐），且指出卡马西平疗效可能优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少；其他辅助治疗药物还包括加巴喷

丁、拉莫三嗪、匹莫齐特等（C级证据）。

共识认为典型原发性 PTN 自然恢复几乎是不可能的，药物治疗可能缓解部分疼痛或出现完全缓解与复发交替的情况，因此建议根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗失败，应考虑外科治疗。

《原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识（2022）》^[2]把治疗药物分为四类：

• 抗癫痫类药物（卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、甲巴喷丁、普瑞巴林）

• 苯二氮䓬类镇定剂（氯硝西泮）

• 解痉药（巴氯芬）

• 神经营养药物（B 族维生素、谷维素、甲钴胺）

并认为所有药物使用后均不能突然停药，以免疼痛 再次发作时需要更大剂量才能达到停药前的疗效。

二、具体药物及临床应用

1.卡马西平

卡马西平用于治疗 PTN 的临床效果被许多对照试验所证实，是目前公认的经典一线药物^[3]。 

患者多于服药 24h 内三叉神经发作性疼痛好转或消失，初始治疗有效率可达 90% 以上，需长期用药方可维持疗效，但长期用药后疗效降低，需增大剂量。

用法用量：症状较轻或早期患者初始口服 100mg qd，后根据止痛效果酌情增加用药剂量及次数，2 周内可增至每日 800mg，但每日应用最大剂量为 1600mg。通常服用卡马西平后 6h 达血浆最高浓度，半衰期为 13~17h，经肝脏代谢后排出体外。 

不良反应：常见不良反应有眩晕、嗜睡、皮疹、恶心、白细胞减少等。为减少不良反应，应在止痛前提下控制用药剂量及次数(间断用药)，同时找到患者的最小有效剂量维持应用。

2.奥卡西平

奥卡西平为第二代抗癫痫药物，结构类似于卡马西平，一项对比奥卡西平与卡马西平疗效的研究发现，两种药物的有效率等同，88% 的 PTN 患者疼痛发作次数减少 >50% ^[4]。

目前多数学者推荐奥卡西平作为 PTN 的一线治疗药物或作为不能耐受卡马西平患者的替代治疗方案 ^[5]。

用法用量：起始剂量为每日 200mg，每日最高剂量为 1200mg，且应注意用最小有效剂量维持以减少不良反应的发生。

不良反应：常见头晕、头痛、复视。过量后可出现共济失调。少见视力模糊、恶心、嗜睡、鼻炎、感冒样综合征、消化不良、皮疹和协调障碍等。与卡马西平相比，奥卡西平不良反应较少且老年患者的耐受性更好。

3.加巴喷丁

加巴喷丁被多数指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物，疗效果与卡马西平相当，不良反应较少，是一种相对安全的药物。

临床研究表明，加巴喷丁治疗手术后复发 PTN 患者也有良好的效果。目前多数学者推荐加巴喷丁作为 PTN 药物治疗的一种选择，通常用于二线治疗或补充用药 ^[6]。

用法用量：常用剂量为 600~1200mg/d，每日最大剂量为 2400mg。

不良反应：常见的为嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、眼球震颤、头痛、震颤、复视、鼻炎及恶心与呕吐。一般继续用药后这些反应可见减轻。偶有惊厥、咽炎、发音不良、体重增加、消化不良、遗忘、神经过敏等。极少发生胰腺炎、肝功能受损和斯-约综合征。

4.拉莫三嗪

拉莫三嗪是一种新型抗癫痫药物，临床对照治疗显示，拉莫三嗪可抑制疼痛因子生成，治 疗总有效率为 89. 83%，明显优于奥卡西平 ^[7]。

当用卡马西平不良反应严重或症状控制不佳时，可联合应用拉莫三嗪作为难治性 PTN 的二线治疗方案。共识认为拉莫三嗪治疗 PTN 能快速缓解患者疼痛症状，近期疗效理想，不良反应较少，但长期疗效尚待进一步观察。

用法用量：起始剂量 25mg/d，间隔 3~7d 后剂量增加 25mg/d，维持剂量为 300~400mg/d（常用剂量为 200~600mg/d），连续应用 2 个月后治疗有效率为 81. 6%，完全缓解率达 39. 5%，不良反应发生率为 10. 5% ^[8]。此用药方法不适用于 PTN 急性期治疗。

不良反应：常见皮疹；罕见 Stevens-Johnson 综合征；非常罕见中毒性表皮坏死溶解征。

5.丙戊酸钠

丙戊酸钠为一种不含氮的广谱抗癫痫药物。对氯硝西泮、苯妥英钠、卡马西平无效或产生耐药性的 PTN 患者使用该药后可获明显效果 ^[9]。

用法用量：初始剂量为 200~400mg、每日 2~3 次，后根据治疗情况可逐渐增加剂量至 1000~3000mg/d。

不良反应：最常见不良反应为胃肠道反应，极少出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、乏力、共济失调等。

6.巴氯芬

巴氯芬是 γ-氨基丁酸受体激动剂，属骨骼肌松弛剂，是常用的抗肌痉挛药物。

一项双盲长期随访临床研究中证实，巴氯芬治疗 PTN 的短期有效率约为 71%，完全缓解率达 45%，长期使用后有效率约下降至 20% ^[10]。由于巴氯芬可明显改善对卡马西平无效或难以控制的 PTN 患者疼痛症状，故目前常作为 PTN 的二线用药或一线辅助药物 ^[11]。

用法用量：治疗剂量为 50~60mg/d，每日最大剂量可达 80mg。口服吸收良好，半衰期为 3~4h。基本上经肾脏排出体外。

不良反应：较少，患者一般耐受良好。长期使用后突然停药可引起幻觉、焦虑和心动过速,故需停药时应遵循医嘱缓慢逐渐停药。

内容仅供参考，请结合临床具体情况

三叉神经痛要与哪些疾病鉴别诊断？点击查看

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参考文献：

[1] 刘清军.《三叉神经痛诊疗中国专家共识(2015版)》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2018，18（9）：643-646.

[2] 侯锐，翟新利.原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识[J].实用口腔医学杂志，2022，38（2）：149-161.

[3] STEFANO G D, TRUINI A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia[J]. Expert Rev Neurother, 2017，17(10)：1003-1011.

[4] 王晨晖，赵睿，冉德伟，等.三叉神经痛诊疗新进展[J].临床神经病学杂志，2019，32(5)：390-393.

[5] DI STEFANO G, TRUINI A, CRUCCU G. Current and Innovative Pharmacological Options to Treat Typical and Atypical Trigeminal Neuralgia [ J ]. Drugs, 2018，78(14)：1433-1442.

[6] BENDTSEN L, ZAKRZEWSKA J M, ABBOTT J, et al.European academy of neurology guideline on trigeminal neuralgia[J]. Eur J Neurol，2019，26(6)：831-849.

[7] 张红梅，杜坚，李燕宏，等.拉莫三嗪治疗原发性三叉神经痛患者疗效及其对疼痛因子的影响[J].疑难病杂志，2019，18(3)：228-232.

[8] 寇欣,赵进.拉莫三嗪治疗三叉神经痛的近期疗效及不良反应观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(1)：126-127.

[9] FINNERUP N B, ATTAL N, HAROUTOUNIAN S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis[ J]. Lancet Neurol，2015，14(2)：

162-173.

[10] FROMM G H, TERRENCE C F, CHATTHA A S. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia: doubleblind study and long-term follow-up [ J]. Ann Neurol，1984，15(3)：240-244.

[11] PURI N, RATHORE A, DHARMDEEP G, et al. A clinical study on comparative evaluation of the effectiveness of carbamazepine and combination of carbamazepine with baclofen or capsaicin in the management of trigeminal neuralgia[J]. Niger J Surg，2018，24(2)：95-99.

在头晕/眩晕的病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕。

前庭性周围性头晕/眩晕疾病预后较好；中枢性头晕/眩晕预后常常较差，严重时危及生命。本篇内容主要梳理不同头晕/眩晕的常见病因、临床表现、体征与治疗。

一、前庭周围性头晕/眩晕

01. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

1）临床表现：

① 突然出现短暂性眩晕（通常持续 ≤ 1 min）；② 起床、躺下、床上翻身、低头或抬头时出现；③ 可有恶心、呕吐等自主神经症状。

2）重要体征：

位置试验诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现。查看更多「 眼震及眼震样眼动   」内容    

3）治疗：

① 手法复位是根本；频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。

② 可使用有改善内耳循环的药物如倍他司汀、银杏叶提取物等。

③ 因前庭抑制剂抑制（异丙嗪、苯海拉明、茶苯海明、地芬尼多等）或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

④ 复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗，可选择前庭康复训练作为替代治疗。极少数难治性 BPPV，可以考虑手术。

>>>查看BPPV治疗用药的用法用量、注意事项

02. 梅尼埃病

1）临床表现：

① 发作性旋转性眩晕；② 常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失；③ 波动性听力损失，早期多为低频听力损失且逐渐加重；④ 伴有耳鸣和/或耳胀满感；⑤ 部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年。

2）重要体征：

发作期或中晚期神经性聋。

3）治疗：

① 眩晕发作期可使用前庭抑制剂和糖皮质激素，前庭抑制剂原则上不超过 72 h，糖皮质激素根据情况可口服或静脉。

② 若恶心、呕吐症状严重可用止吐药如甲氧氯普胺等。间歇期可选用倍他司汀、利尿剂、糖皮质激素（鼓室注射），庆大霉素（鼓室注射，低浓度、长间隔），限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。

>>>查看梅尼埃病治疗用药的详细内容

03. 前庭神经炎

1）临床表现：

① 急性眩晕不伴听力下降且持续数日；② 常伴恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；③ 有的要伴有耳石症。

2）重要体征：

自发性朝向健侧的水平扭转性眼震；站立身体向患侧倾倒。

3）治疗：

应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。

>>>查看前庭神经炎治疗用药的用法用量

04. 伴眩晕的突发性聋

1）临床表现：

① 眩晕，恶心、呕吐；② 突然发生听力下降；③ 可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异常等。

2）重要体征：

① Rinne/Weber 试验：感音神经性聋；② 单向水平扭转性眼震；③ 固视抑制成功。

3）治疗：

及早应用糖皮质激素，首选全身给药，口服泼尼松龙或静脉应用甲泼尼龙，根据疗效应用 3～5 天。推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。

05. 双侧前庭病

1）临床表现：

① 慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重；② 静坐或平躺时症状消失；③ 不能归因于其他疾病。

2）重要体征：

头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性。

3）治疗：

以前庭康复锻炼为主。

06. 其他较少见的前庭周围病变

上述疾病可在「诊疗顾问」中搜索查看

二、前庭中枢性头晕/眩晕

01. 脑干小脑病变

1）临床表现：

眩晕持续数分钟到数小时者多见于 TIA 和部分多发性硬化；持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病；持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。

绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等。平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。查看更多「 眼震及眼震样眼动   」内容    

2）重要体征：

脑干小脑受累体征。

3）治疗：

针对原发病进行治疗，如脑梗死者可行溶栓、抗板或血管内介入治疗；脑干小脑肿瘤者行手术治疗。

02. 前庭性偏头痛

1）临床表现：

① 可表现为头晕、眩晕、姿势不稳或前庭-视觉症状；② 伴或不伴偏头痛；③ 持续 5 min～72 h；4. 常伴恶心、呕吐，畏声、畏光。

2）重要体征：

非发作期无明显阳性体征，发作期可见各种类型眼球震颤。

3）治疗：

主要为药物治疗：可选用氟桂利嗪、前庭抑制剂、曲坦类药物、抗癫痫药物、β 受体阻滞剂、抗抑郁药物、天麻素、尼麦角林等治疗。

>>>查看更多前庭性偏头痛用法用量内容

三、非前庭系统性头晕/眩晕

01. 持续性姿势性感知性头晕（PPPD）

1）临床表现：

① 非旋转性头晕及不稳感持续 3 个月或以上；症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重；② 诱发或促使症状加重的因素包括：可在急性或发作性头晕/眩晕疾病之后出现；可以间歇性发作开始，逐渐平稳；③ 站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致头晕不稳加重。

2）无明显阳性体征。

3）治疗：

前庭康复训练、心理治疗及必要的抗抑郁焦虑药物治疗。药物治疗疗程至少维持 1 年以上，最大程度抑制头晕复发。苯二氮卓类药物以及其他前庭抑制剂治疗无效。

02. 药源性头晕/眩晕

1）临床表现：

多为发生于用药一定时期以后（过敏反应除外）；头晕/眩晕产生较快，但很少呈发作性；周围环境不稳，有颠簸不定的感觉，较少是旋转性的，可伴或不伴眼球震颤；由于受损部位不一或有所侧重，故症状各异。

2）一般无明显阳性体征。

3）治疗：

停用可能致晕的相关药物。

03. 全身系统疾病

如直立性低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等。需积极治疗原发病。

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题图｜站酷海洛

参考文献（点击查看）：

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019 年）. 中华全科医师杂志，2020，19(03):201-216.

2. 中国医药教育协会眩晕专业委员会，中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗指南（2021 年）. 中华急诊医学杂志，2021，30(04):402-406.

3. 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志，2017，50(11):805-812.

【今日问答】回肠及部分空肠切除术后出现腹泻，每日10余次稀水样便，进食后加剧。腹泻原因主要是？（此题不需回答） 

A.肠道感染

B.分泌增加

C.消化不良

D.吸收不良

E.肠蠕动加快

正确选项：D

解析：患者回肠及部分空肠切除术后出现腹泻，诊断为短肠综合征。指大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人应用需要的吸收不良综合征。（选D，不选E）肠道感染可出现腹泻，同时有腹痛及发热等表现。（不选A）空回肠切除后导致肠腔腺体数量减少，故分泌减少。（不选B）消化道消化功能取决于所分泌的消化液，食物经消化液消化后，经十二指肠和空肠吸收。（不选C）

【延伸问答】目前，成人短肠综合征最常见的病因包括？

答案：在【短肠综合征—基础知识（背景）】

>> 点击学习本期诊疗顾问知识点「短肠综合征」（答案就在诊疗顾问中） 

【答题规则】 ：只需正确回答【延伸问答】包含的 1 个问题。

（1）点击学习每期诊疗顾问的知识点，可获得一个丁当 （评论不送丁当 ！）

（2）在诊疗顾问中找到【延伸问答】答案，评论区提交正确答案 + 题目所在区域 【示例】：肝硬化 XXXXXXXXXXX【肝硬化 - 治疗】 答对即视为 1 次精彩评论，连续一周累计获得 5 次精彩评论，可免费获得专业版 PLUS 会员 7 天奖励，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！ 

 围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」，第二个工作日 16：00 可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果。 

  >> 上期问答：双侧支气管扩张患者反复大咯血时，最佳的治疗手段是？ 

 上周连续答题正确优胜者:  

 ninata

孤灯下

drqiu1973

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a361988959

jwhxx

乱武

dxy_zbvwz8c3

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

「诊疗顾问」查体、体征内容已经上线 >>>点击立刻体验

在我们进入神经科以后，随着时间推移，每个人都逐渐形成了自己的查体习惯。而在习惯的形成过程中，可能有些医生会像下文实习医生一样，从最开始就进行了错误的查体，并延续了下来。

先说个趣事，有一个以「吞咽困难、饮水呛咳」入院的患者，已完善核磁共振检查。主任想让实习医生知道什么是「咽反射」，于是让实习医生给病人做神经系统查体。

实习医生查体完后，主任问：两侧咽反射怎么样？实习医生答：双侧咽反射都没有引出。主任问：悬雍垂居中吗？实习医生答：偏右。

主任很疑惑，核磁明确了是脑干的新发梗死，症状是明确的吞咽困难，查体有悬雍垂偏斜，为什么咽反射双侧都没引出？是假性球麻痹吗？假性球麻痹双侧咽反射应该都存在才对啊！？

主任带着疑问重新查体，发现咽反射右侧存在、左侧消失，于是让实习医生又查了一遍，只见实习医生一手拿压舌板压下患者的舌头，另一只手拿着棉签用力的戳了两下咽后壁，用力！每侧两下！

主任：这不是咽反射查体，这是咽部痛觉查体！

那么，还有哪些查体是容易出错的？有哪些查体是容易遗漏呢？

1、十二对颅神经

嗅神经（I）：嗅觉最常见出现减退或消失的，是鼻炎。

视神经（II）：视野出现问题的时候不要忘记，癔症和视觉疲劳会出现管状视野；看不见的时候瞳孔反射存在，提示枕叶病变。

动眼、滑车、展神经（III、IV、VI）：部分眼外肌麻痹症状较轻时，眼动查体不一定查的到异常，要记得问有没有复视；眼震查体时，不要向两侧过度长时间注视，会诱发出终位性眼震。

看瞳孔大小及反射时，分清白天还是晚上，不要被夜间正常的大瞳孔吓到；引起双侧瞳孔缩小的疾病都很重，提高警惕；有一部分人存在眼睛本身的疾病，瞳孔异常先问有没有眼科疾病。

三叉神经（V）：三叉神经损伤会出现下颌偏斜，也就会引起口角不对称；下颌反射阳性有助于假性球麻痹的诊断；面部感觉查体要把眼支、上颌支、下颌支的部位都查到；口周与耳周的感觉不同有很重要的意义。

角膜反射、头眼反射对昏迷患者来说，很重要；瞬目速度不同往往是周围性面瘫最先观测到的症状。

面神经（VII）：面肌运动检查，分颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支五个分支；分离性面部表情运动障碍不等同于面神经麻痹；周围性面神经麻痹时，别忘记查味觉；周围性面神经麻痹伴随不同症状提示不同节段的损伤。

位听神经（VIII）：蜗神经检查往往需要耳鼻咽喉科协助，不过 Rinne 试验和 Weber 试验考试容易考；规范的头脉冲-眼震-眼偏斜三步床边眼动检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期 MRI。

舌咽、迷走神经（IX、X）：悬雍垂偏斜方向要分清；咽反射查体要轻柔。

副神经（XI）：抬不起头，除了羞愧还有副神经损伤。

舌下神经（XII）：伸舌查体时要注意是否有口角偏斜的误导。

2、运动、感觉查体

肌力：肌力查体与 NIHSS 评分并不完全呈正相关；不同部位的轻瘫查体也不同。

肌张力、腱反射：肌张力检查很容易受情绪影像，越着急越查不出真实的张力；患者的情绪对腱反射查体影响很大，不要急躁。

病理征：要重视巴宾斯基等位征的使用。

共济运动：共济运动不仅仅有指鼻试验、跟膝胫试验，闭目难立、轮替、起坐、直线行走在很多时候比指鼻试验好用。

感觉查体：针刺觉查体时问疼不疼已经属于暗示性提问了；感觉查体时患者要闭目；感觉查体要左右上下对比着查；运动觉查体比音叉震动觉好操作，不过也容易受干扰；颈椎病会有类似颈强直表现，注意甄别。

自主神经查体：卧立位血压并不是站起来马上测血压。

3、其 他

呼吸节律不同提示了不同水平的脑损伤。

面部有很多疾病特征性症状，比如斧状脸、扑克脸、面部皮脂腺瘤。

计算力查体时问 100 - 7 得到答案后问再减 7，可以顺便查下瞬时记忆能力。

失语很容易和构音障碍混淆；失语除了听理解和表达，还包括命名、书写、复述、阅读。

最后，借用教科书上的一句话，提醒自己要时刻注意体格检查的重要性。「随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大提高了临床诊断水平，但是，任何辅助检查手段都有局限性，不能代替详细的病史和体格检查。」

用药助手「诊疗顾问」查体体征内容已经上线，在诊疗顾问页面，可按照查体、体征、其他查询你想要的内容！为你的临床决策保驾护航。>>>点击立刻体验

【今日问答】

治疗肝性脑病时，可以促进氨代谢的药物是？（此题不需回答）

A. 新霉素

B. 支链氨基酸

C. 乳果糖

D. 氯马西尼

E. L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

答案：E

解析：L-鸟氨酸-L天冬氨酸可以增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，促进鸟氨酸循环合成尿素降低血氨。（选E）口服新霉素可抑制肠道细菌，减少氨的产生。（不选A）补充支链氨基酸可以减少假性神经递质生成。（不选B）乳果糖可以降低肠道pH值抑制细菌产氨、润滑通便。（不选C）氟马西尼拮抗内源性苯二氮䓬所致的神经抑制。（不选D）

【延伸问答】治疗肝性脑病时，L-鸟氨酸L-天门冬氨酸的用量是多少？

>> 点击学习本期知识点「肝性脑病」（答案就在诊疗顾问中）

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【示例】：肝性脑病XXXXXXXXXXX【肝性脑病-治疗】

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>> 上期问答：重症肌无力患者应避免应用的药物是？

上周连续答题正确优胜者: 

孤灯下

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微风皱水

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ninata

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】

重症肌无力患者应避免应用的药物是？（此题不需回答）

A. 万古霉素

B. 盐酸小檗碱

C. 头孢噻肟

D. 青霉素

E. 免疫球蛋白G

答案：A

解析：重症肌无力患者治疗时应当避免使用氨基糖苷类药物（如链霉素、卡那霉素）、万古霉素、新霉素、多黏菌素和苯妥英钠等抑制神经兴奋传递的药物。（选A）盐酸小檗碱、头孢噻肟、青霉素都可以使用。（不选B、C、D）外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被受体阻断，可缓解病情。（不选E）

【延伸问答】目前治疗重症肌无力的一线药物是？

>> 点击学习本期知识点「重症肌无力」（答案就在诊疗顾问中）

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>> 上期问答：治疗癫痫大发作和局限性发作的药物是？

上周连续答题正确优胜者: 

孤灯下

shuoshu6676

tubibba

微风皱水

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241059

ninata

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

【今日问答】

治疗癫痫大发作和局限性发作的药物是？（此题不需回答）

A. 乙琥胺

B. 地西泮

C. 氯丙嗪

D. 苯妥英钠

E. 异丙嗪

答案：D

解析：治疗癫痫大发作、局限性发作首选苯妥英钠。（选D）神经病学观点丙戊酸钠更适合大发作治疗，尤其是合并典型失神发作时首选。乙琥胺对癫痫小发作疗效好。（不选A）地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。（不选B）氯丙嗪为抗精神失常类药物，应用于精神分裂症、呕吐和顽固性呃逆、低温麻醉与人工冬眠。（不选C）异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠。（不选E）

【延伸问答】苯妥英钠可能会对消化系统产生的不良反应有？

>> 点击学习本期知识点「癫痫」（答案就在诊疗顾问中）

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【示例】：癫痫XXXXXXXXXXX【癫痫-治疗】

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>> 上期问答：预防非甾体抗炎药引起的消化性溃疡的首选药物是？

上周连续答题正确优胜者: 

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孤灯下

ninata

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福奎

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粉雪

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（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

2022 年 9 月 21 日是第 29 个世界阿尔兹海默病日，今年的主题是「知彼知己，早防早智」。全球老龄化程度日益加重，痴呆的患病率不断攀升，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和照料负担。

我们特邀请复旦大学附属华山医院郁金泰教授为大家讲解有关阿尔茨海默病的预防、诊断及治疗，一张图带你快速掌握。

其实，痴呆本身并不可怕。随着痴呆预防指南（查看相关指南）的发表及其靶向调修药物的研发上市，痴呆已逐渐成为一种可防可治的疾病。

真正可怕的是患者及家属对痴呆的认识不足，不能识别痴呆的早期征象，就医观念、防病意识不强，往往在疾病很严重的阶段才寻求医疗帮助，导致确诊时已错过了最佳的干预时期。

最后，更多「阿尔茨海默病一级预防」相关内容在此，大家点击即可免费查看：

「阿尔茨海默病一级预防」

「阿尔茨海默病痴呆前阶段」

「阿尔兹海默症」

策划 | 圆脸大侠

投稿 | drugs@dxy.cn

题图| 站酷海洛

临床上常常会遇到合并糖尿病的患者，无论是不是内分泌专科的医生，都需要根据血糖及时调整胰岛素的方案。

一、常见胰岛素有哪些？

胰岛素的种类有数十种，根据来源可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物；根据作用时间不同，可分为超短效、短效、中效、长效及预混胰岛素。

二、胰岛素降糖方案有哪些？

根据患者的血糖情况，会采用多种胰岛素组合控制血糖。如：餐前各打一次预混、三餐前各打一次短效 + 睡前一次中效或长效，有时候也会单用睡前一次长效胰岛素。

以下为大家总结临床常用胰岛素通用名、商品名及胰岛素笔。

&ZeroWidthSpace;其中，名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素。

短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用。短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生。

一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2～3 次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射 1 次。

延伸阅读：点击查看「胰岛素泵治疗的适应证、禁忌证忌、操作规范」

策划及编辑：圆脸大侠

题图：站酷海洛 

投稿：drugs@dxy.cn

临床新手进入医院实习和规培阶段后，往往发现临床实践远比课本教材复杂，很多人都遇到下面这些困境：

 --病人有基础疾病，不知道用平常的诊疗用药方案是否合理，担心有什么风险自己却不知道 

 --在很多科室轮岗，对基础的方案只是一知半解，经常遇到超出课本知识范围的情况 

 --面对主任的夺命连环追问，仅凭教材知识无法深入回答，想看最新的指南怎么说 

 这些都是临床新手普遍遇到的问题，也是我们快速成长为一名专业人士必须攻克的挑战。

为了帮助大家有效解决这些临床难题，用药助手提供了相应的解决方案，一起来看下吧～

20000+ 国内外权威指南，轻松解决临床疑惑

临床实践指南作为缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的临床决策工具，能帮我们规范诊疗方案，尤其是遇到难题或意见不一致的时候，临床指南能帮我们指明大的方向，保护患者，同时也保护我们自己。

目前用药助手已涵盖 20000+ 国内外权威指南，数据一直不断更新，我们为大家挑选了各科室资深医师联合推荐的必读指南（点击下方链接可跳转查看详情）：

心血管科室必读指南 Top10

呼吸科室必读指南 Top10

消化科室入门必读指南 Top10

内分泌科室必读指南 Top10

神内科室必读指南 Top10

普外科必读指南 Top10

更多指南请见用药助手 App-临床指南模块，或直接在搜索框输入关键词，查看对应的临床指南。

4000+ 疾病系统诊疗方案，你身边的诊疗顾问

目前，国外已经有一些辅助临床诊治的数据库，但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。用药助手一直关注着这一领域，通过大量的调研论证，贴近中国医生诊疗习惯的角度入手，构建了一个以疾病为中心，辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 4000+ 疾病的诊疗决策参考，覆盖诊断、治疗、用药、预后全流程，这就是更适合中国医生的「诊疗顾问」，数据将持续更新迭代。

以 原发性高血压 （点击可跳转查看）这一疾病为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-诊疗顾问模块，或直接在搜索框输入疾病名称，查看对应的诊疗方案。

2000+ 药品成分药理剖析，安全用药必不可少

为了帮助临床医生解决用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题，用药助手全力打造「合理用药」原创数据库，目前已支持临床常用的 2000+ 药品成分，可查看它们的国内外安全用药警示、特殊人群用法用量指导、不同药品成分相互作用等信息。我们希望能与全体医护人员共同保障合理用药，远离用药纠纷。

以 左氧氟沙星 （点击可跳转查看详情）这一药品成分为例

更多疾病诊疗方案请见用药助手 App-合理用药模块，或直接在搜索框输入药品成分名称，查看对应的合理用药信息。

除了以上专业内容外，还有非常适合临床工作者使用的「医学计算」、「抗菌谱」等实用工具，提升工作效率。

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甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均属于硝基咪唑类药物，其结构的共同特点是咪唑环上有硝基取代。硝基咪唑类药物具有抗厌氧菌谱广、杀菌作用强、价格较低，且疗效显著等优点，与其他抗菌药物联合应用于临床各个系统的厌氧菌与需氧菌混合感染。

1、药动学与药效学比较

奥硝唑的最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均小于甲硝唑和替硝唑，疗效优于甲硝唑和替硝唑，《5一硝基咪唑类药物治疗细菌性阴道病的临床疗效比较》研究表明阴道用药，从耐药性及长期用药的安全性和依从性来看，奥硝唑较甲硝唑和替硝唑具有优势。

奥硝唑和替硝唑的血浆消除半衰期均比甲硝唑的消除半衰期长，与后者相比，前两者能减少患者服药次数，方便患者的使用，从而提高患者的依从性。

注：a. 炎症情况下脑脊液中的浓度；b. 脑脊液中存在，但未查到具体数值

2、三种药物用法的比较

3、临床应用的比较

硝基咪唑类药物近年来常用于治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病，但相关指南推荐的首选品种均为甲硝唑，目前虽有一些临床研究结果显示奥硝唑与甲硝唑疗效相似，但多数指南与共识尚未正式推荐奥硝唑为治疗幽门螺杆菌相关消化道疾病的常规用药。

4、注意相关不良反应

三者的不良反应均可能会出现消化系统的反应，如恶心、呕吐、胃部不适，神经系统的反应，如头痛、眩晕等，还有过敏反应等。其中甲硝唑的不良反应发生率最高，而替硝唑的不良反应少见而且轻微，在高剂量使用时也可能会引起癫痫发作或者周围神经病变。奥硝唑通常具有良好的耐受性，但可能会引起白细胞的减少。甲硝唑和替硝唑可抑制乙醛脱氢酶的活性，导致双硫仑样反应，而奥硝唑无此作用。

硝基咪唑类虽然是浓度依赖性抗菌药物，但他与其他浓度依赖性药物存在差异。蛋白结合率低，抗生素后效应 (PAE) 相对较短，另外目前甲硝唑与其他抗菌药物联用用于盆腔、肠道、腹腔等围手术期预防用药。

用药助手 App 内甲硝唑哺乳妊娠内容更新！

哺乳妊娠安全性内容仍旧保留 FDA 的 ABCDX 分类，并且更新 FDA 新规定的 PLLR 规则；除此之外，在哺乳期安全用药方面新增更多人体研究数据（NIH 数据）、权威专科书籍的药代动力学参数表供大家临床参考。

合理用药，临床平安！

▼长按下方二维码或点击「阅读原文」即可查看

策划：美超

投稿：drugs@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：

[1]  抗菌药物临床应用指导原则 (2015 版)3. 陈迁等. 硝基咪唑类药物在人体内代谢的研究进展 [J]. 中国药学杂志,2015,50(14):1169-11724.

[2]  钱之玉. 药理学 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2009:126-1275.

[3]  陈新谦等. 陈新谦新编药物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2018:110-1116.

[4]  药学专业知识（二）[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:355-357

[5]  汪凤梅, 钱晓丹, 许泓, 等.  5-硝基咪唑类药物治疗细菌性阴道病的临床疗效比较 [J] .  中华医学杂志,2008,88( 31 ): 2201-2203. 

夜间值班急症多发，甚至经常要进行争分夺秒的急救。为了帮助大家更加从容应对临床急症，我们汇总了「急症相关临床指南合集」供大家学习参考：

• 常见急症的快速分析处理指南合集

• 卒中的诊疗思路及用药方案合集

• 消化急症的快速分析与处理合集

• 儿科 4 种急症快速分析与处理合集

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如对本次活动有其它疑问，可通过用药助手 App 内「会员中心」-右上角「客服中心」联系在线客服，我们会在 24h 内一对一回复～

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我们汇总了近期同行都在看的热门指南（及专家共识），供大家回顾和参考～

（点击紫色标题文字可直接跳转阅读详情）

-------- 近期热门临床指南 --------

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)

来源期刊：中华心律失常学杂志

室上性心动过速 (室上速) 是临床上常见的快速性心律失常。过去数十年，室上速的分类、流行病学特点、机制、心电图诊断以及治疗手段等均得以深入的研究和认识，电生理检查和介入治疗也成为室上速治疗的主要手段之一。中国学者对室上速的研究和临床实践也有大量的贡献，但国内仍缺乏一部被公认的室上速临床实践专家共识。因此中华医学会心电生理和起搏分会 (CSPE) 和中国医师协会心律学专业委员会 (CSA) 组织国内有关专家撰写《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识 (2021)》，旨在结合我国室上速的实际情况和防治现状，进一步促进中国室上速诊治的规范化，为临床实践提供依据。

中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 年版）

来源期刊：中华结核和呼吸杂志

铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近 10 多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难；同时新的治疗药物和治疗策略不断问世，有必要加以评估以指导临床合理应用。中华医学会呼吸病学分会感染学组在《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014 年版）》的基础上进行更新，并以临床诊治和预防的思路和技术为重点，以期为临床医生规范化诊治铜绿假单胞菌下呼吸道感染提供切实可行的参考。

施毅教授：中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）更新解读 | CACP 2022

在中国医师协会 2022 年呼吸医师年会（CACP 2022）上，来自南京大学医学院附属金陵医院的施毅教授针对中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）的更新要点做了精彩的解读。

更多指南精彩解读请关注「主任带你看指南」栏目，内容不定期更新中。

中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）

制定机构：中国疾病预防控制中心

为指导我国 2022-2023 年流感预防控制和疫苗应用工作，国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展，在 2021 年版指南基础上更新修订，形成《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》。《指南》更新内容主要包括：第一，增加了新的研究证据，尤其是我国的研究结果，包括流感疾病负担、疫苗效果、疫苗安全性监测、疫苗预防接种成本效果等；第二，更新了一年来国家出台的有关流感防控政策和措施；第三，更新了我国 2022-2023 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类；第四，更新了本年度三价和四价流感疫苗组份；第五，更新了 2022-2023 年度的流感疫苗接种建议。

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

来源期刊：中华心血管病杂志（网络版）

由《中华心血管病杂志（网络版）》编辑委员会组织心血管及相关领域专家，结合国内外研究成果和我国临床实践共同制定本共识，旨在为动脉粥样硬化斑块的临床诊疗工作提供参考和建议，规范临床对动脉粥样硬化斑块的早期防治，提高我国ASCVD的预防和控制水平，降低ASCVD的患病率和死亡率。

肠外营养安全输注专家共识

来源期刊：中华护理杂志

《共识》包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理 4 个方面，可为临床肠外营养安全输注的规范开展提供指导依据，保障患者安全，提升服务质量。

终止癫痫持续状态发作的专家共识

来源期刊：解放军医学杂志

癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一，尽管其治疗是综合性的，但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。为此，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》，以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法，从而改善患者预后。此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等，并对癫痫持续状态治疗中需要关注的问题进行探讨，旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。  

类风湿关节炎诊疗规范

来源期刊：中华内科杂志

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA 的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关 RA 的指南亦不断更新。我国 RA 患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，对 RA 的诊断、治疗及管理给予建议，以更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。 

最新最全指南及指南解读，可打开用药助手 App- 临床指南首页查看～

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【示例】：XXXXXXXXXXX【短暂性脑缺血发作-治疗】

连续找到正确答案  5 天，即可获得 7 天专业版 PLUS 会员，指南免费查看、下载、疾病免费查看，享受更多权益！

【今日问答】

对频繁发作的短暂性脑缺血发作，应用的治疗是

A.华法林

B.阿司匹林

C.噻氯吡啶

D.噻氯吡啶加双嘧达莫

E.尼莫地平

答案: A

解析：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗，尽早服用阿司匹林、氯吡格雷，或与双嘧达莫联用，心源性栓塞性TIA一般选择抗凝治疗。但针对频繁发作的TIA患者，可选择口服华法林抗凝治疗，故选A。噻氯吡啶为新型抗血小板聚集药物，疗效持久、不良反应少，不耐受阿司匹林的患者可选用（不选BCD）。尼莫地平常用于缓解脑血管痉挛，治疗和预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤等（不选E）。

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「短暂性脑缺血发作」

【延伸问答】短暂性脑缺血发作可控的危险因素有哪些？

【图源：缺血性脑缺血发作-预防】

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当碰见患者术后诉恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），去床旁检查患者排除消化道梗阻情况后，发现病人携带着镇痛泵，嘱患者暂停使用镇痛泵以减少吗啡的副作用。但实际效果不佳，随后带来的是患者诉伤口疼痛。

那么应当如何有效防止术后恶心呕吐呢？

也许，你曾经用过甲氧氯普胺 10 mg 肌注或静注，但发现该剂量不能有效降低患者术后恶心呕吐，因此可能还会反复用药。

事实上，2006 年 BMJ 的一项纳入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25～50 mg 的甲氧氯普胺与 8 mg 地塞米松联合静脉给药才能有效止吐，但是该剂量下会明显增加低血压、心动过速及锥体外系症状风险。

中华医学会麻醉学分会《术后恶心呕吐防治专家共识（2014）》（点击免费查看）也指出了胃复安用于 PONV 防治的局限性。

术后恶心防治基本原则

1.去除基础病因，包括适当术前禁食。

例如对于糖尿病伴有胃轻瘫的患者；个别上消化道梗阻患者术前留置胃管抽吸胃内容物；对于术中胃膨胀患者应在手术结東前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

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2. 确定患者发生 PONV 的风险，根据个体风险分层制定防治策略。

无风险患者可不预防性用药，考虑到昂丹司琼价格低，无禁忌症仍建议预防使用；对低、中危患者可选用下述 1 或 2 种药物预防；对高危患者可用 2～3 种药物组合预防。

如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。推荐联合用药，其防治 PONV 效果优于单药，且不增加副作用。

3. 对未预防用药或预防用药无效的 PONV 患者提供及时的止吐治疗。

如果患者术后发生恶心呕吐，在排除药物刺激或机械性因素后，可以开始止吐治疗。

术后恶心风险评分 

女性、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史及术后使用阿片类镇痛药是成人 PONV 的四种主要危险因素。根据患者及麻醉因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法：

每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。临床应用时将其分为以下三类风险人群：

1. 低风险，评分为 0 或 1 的患者；

2. 中风险，评分为 2 或 3 的患者；

3. 高风险，评分为 4 的患者。

止吐药的分类

恶心呕吐主要是由下列 5 种神经递质受体介导：毒蕈碱样胆碱能受体、组胺 H1 受体、多巴胺 D2 受体、5-羟色胺（5-HT3）受体以及神经激肽 1（NK-1）受体。针对所有这些受体的药物都可能预防和治疗 PONV。

1. 抗胆碱药：

这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。

代表药物：东莨菪碱贴剂，对预防 PONV 的效果与昂丹司琼和氟哌利多相当。

>>> 点击免费查看「诊疗顾问—眩晕」治疗药物用法用量

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2. 抗组胺药：

组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。与恶心呕吐密切相关的是 H1 受体，其拮抗剂主要用于晕动病。

代表药物：苯海拉明，止吐效果与地塞米松、氟哌利多以及 5-HT3 拮抗剂效果相似。

3. 多巴胺 D2 受体拮抗剂：

吩噻嗪类：

治疗阿片类药物所致恶心呕吐非常有效的药物。在 PONV 的应用受限于其大剂量时的镇静作用及锥体外系作用，通常不用于儿童。

代表药物：奋乃静、异丙嗪（同时拮抗 H1 受体）及丙氯拉嗪，后者为此类药物中最常用的止吐药。

丁酰苯类：

是抗精神病药物，代表药物为氟哌利多和氟哌啶醇。在预防 PONV 方面，低剂量使用该类药物与昂丹司琼止吐效果一样，且同样应避免用于有 QT 间期延长的患者。

昂丹司琼联合氟哌利多或联合氟哌啶醇比单用其中任何一种药物都更有效。此外，氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品。

苯甲酰胺类：

代表药物为甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以标准剂量用药时具有轻微止吐作用。该药还可加速胃轻瘫患者的胃排空，增加下食管括约肌张力。

目前主要用作预防顺铂所致迟发性呕吐的辅助药物，不建议用于预防 PONV。

多潘立酮是 D2 受体阻滞剂，在上消化道中具有选择性外周阻滞作用。

该药不通过血-脑屏障，因此没有甲氧氯普胺的神经系统副作用，但可增加严重室性心律或心源性猝死的风险，不应与延长 QT 间期的其他药物同时使用。

4. 5-HT3 受体拮抗剂：

常用于预防和治疗 PONV。此类药物无镇静作用，是术后应用的一个优势。

建议用于 PONV 的预防，特别是高危患者的预防，但是不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。

a. 第一代 5-HT3 受体拮抗剂：

昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼及托烷司琼，这些药物在等效剂量下预防 PONV 效果相当。应避免用于有 QT 间期延长的患者。

b. 第二代 5-HT3 受体拮抗剂：

帕洛诺司琼。相比第一代 5-HT3 受体拮抗剂，其具有更强的受体亲和力以及更长的半衰期（40 h），更适用于后期及出院后恶心呕吐的预防，且并不影响 QT 间期。

5. 神经激肽 1（NK-1）受体拮抗剂：

这是一类较新型的长效止吐药，单用阿瑞匹坦与单用昂丹司琼相比，以及阿瑞匹坦联用地塞米松与昂丹司琼联用地塞米松相比，预防 PONV 效果相当。

最新的罗拉匹坦对于预防术后 72 小时和 120 小时的呕吐效果优于昂丹司琼。

6. 糖皮质激素：

地塞米松、5-HT3 受体抑制药和氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物。

一剂地塞米松不增加切口感染发生，还可减少术后疼痛和术后阿片类药物的使用需求。

需要注意的是：糖耐量受损患者中应用地塞米松后注意 6-12 小时内血糖可能升高。

预防 PONV 方案

常用预防 PONV 药物的使用剂量和时间

注意：氟哌利多已经不再是一线药物，只有其他药物无效才可使用；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2～4 h 给予。

补救性治疗方案

1. 如果病人没有预防性用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量 5-HT3 受体拮抗药治疗。

5-HT3 受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4，可按照如下推荐剂量给药：昂丹司琼 1 mg、多拉司琼 12.5 mg、格拉司琼 0.1 mg 和托烷司琼 0.5 mg。也可给予地塞米松 2～4 mg，氟哌啶醇 0.5～2 mg，或异丙嗪 6.25～12.5 mg。

2. 如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。

补救性方案应包括一种与预防用药不同种类的止吐药，除非之前的药效已经消失。

3. 如果在三联疗法（如 5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生 PONV。

如果 PONV 在术后 6 h 以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。如果 PONV 在术后 6 h 内发生，则不应重复使用三联疗法药物，应换用其他止吐药。例如：

a. 苯海拉明 1 mg/kg 静脉注射（儿童用量减半，且不超过 25 mg），每 6 小时 1 次；

b. 异丙嗪 12.5～25 mg 肌内注射，每 4 小时 1 次；

c. 丙氯拉嗪 5～10 mg 肌内注射，或 2.5～10 mg 静脉给药，每 3～4 小时 1 次；

总结 

术后恶心呕吐在全麻手术后较常见，手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续 3 h 以上的手术。

住院患者中 20%～30% 会经历 PONV，通常发生在手术后 24～48 h 内，少数患者持续时间可达 3～5 天。

PONV 可以导致患者不同程度的不适，轻者影响正常进食服药；重者可致伤口裂开、切口疝形成、食管撕裂、误吸入性肺炎、脱水、颅内高压及气胸。

因此，良好的 PONV 预防和处理能增加患者术后满意度、节约医疗费用及降低并发症的发生。而且，使用上述策略积极处理 PONV，大多患者在 24 小时内好转。

各类止吐药物的使用根据医师及患者的偏好，其临床防治 PONV 的效果判定金标准是达到 24 小时有效和完全无恶心呕吐。如果先前的药物不起效或效果减退和使用其他药物。

｜哺乳妊娠、特殊人群如何使用甲氧氯普胺？

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编辑：圆脸大侠

题图：站酷海洛 

投稿：drugs@dxy.cn

参考文献（下滑查看）：

[1] Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial.[J]. BMJ (Clinical research ed.), 2006, 333(7563): 324.[2] 中华医学会麻醉学分会. 术后恶心呕吐防治专家共识（2014）[EB/OL][2020-05-31].[3] Apfel C C, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.[J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693–700.[4] White P F, Tang J, Song D, et al. Transdermal scopolamine: an alternative to ondansetron and droperidol for the prevention of postoperative and postdischarge emetic symptoms.[J]. Anesthesia and analgesia, 2007, 104(1): 92–96.[5] Kranke P, Morin A M, Roewer N, et al. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2002, 46(3): 238–244.[6] Tj G, J G, N S, et al. Rolapitant for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting: A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial[EB/OL][2020-05-31]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21385988/?from_single_result = 21385988&expanded_search_query = 21385988.[7] Apfel C C, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.[J]. The New England journal of medicine, 2004, 350(24): 2441–2451.[8] Toner A J, Ganeshanathan V, Chan M T, et al. Safety of Perioperative Glucocorticoids in Elective Noncardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis.[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2): 234–248.[9] Tien M, Gan T J, Dhakal I, et al. The effect of anti-emetic doses of dexamethasone on postoperative blood glucose levels in non-diabetic and diabetic patients: a prospective randomised controlled study.[J]. Anaesthesia, 2016, 71(9): 1037–1043.

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有奖征集说明书活动自三月初上线以来，得到了大家的广泛关注和踊跃参与！在刚刚过去的火热7月，以下三位小伙伴获得了「7月说明书上传榜」前三名：

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目前在用药助手上传平台，我们已经累计收到超过5000份有效说明书。但依然有一些的药品说明书还未得到及时的更新（文末附有清单）。只需要动一动你可爱的小手，拿起说明书一拍照一上传，临床必备的「用药助手App」，也有你的一份功劳！

赶紧点击下方链接，上传说明书吧！

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药品说明书清单：

青霉素类药品使用前必须做青霉素皮肤试验（皮试），这是目前药典、药品说明书及相关教课书、专业工具书所规定的，也是临床必须遵守的操作规程。

>>> 点击免费学习「青霉素皮肤试验」内容
但是，在临床使用青霉素类药品的过程中，可能会更换批号或厂家，这时需要重新做皮试吗？

一、因厂家批号问题重新皮试，也均用同种青霉素 G 皮试剂

全国中等卫生学校教材《基础护理学》、《全国护士执业考试应试指南》、《实用儿科学》和《实用全科医生手册》 ^[1]  均规定，对接受青霉素类药品治疗的病人，如果在用药过程中更换药物批号时，必须重新做过敏试验，阴性时方可再继续用药。

如此规定，并没有平息临床上的争议，要不要重做皮试还是困扰临床工作的实际问题。

根据《中华人民共和国药典》 ^[2]、《药理学》 ^[3]，青霉素霉素类抗生素的主体结构相同，它们之间具有完全的交叉过敏性。青霉素类均以青霉素 G 做皮试。

这就是说，药品批号与青霉素皮试结果及过敏无关。皮试结果的关键是病人自身的体质和皮试液是否新鲜配制。假若果真与厂家及批号有关，那么临床在签署皮试结论时就应写明这次用的是何厂、何批号的青霉素，并且可以换用另一批号的青霉素重做皮试，直至出现阴性结果、能注射为止。

但实际上这是不可行的，甚至有危险！

目前应用青霉素类药物（如氨苄青霉素）都是用青霉素 G 做皮试，那么实际应用的这种青霉素类药物（如氨苄青霉素）的批号问题是否要考虑?

1995 年始，由国家有关部门批准，某药厂采用国家专利技术在国内独家生产的青霉素皮试剂，迄今在临床上已广为使用。实践证明，此皮试剂安全有效，适用于各类青霉素做皮内试验。

但是皮试剂与临床正在使用的青霉素类药物之间，在生产厂家和批号上都很难做到一致，这岂不违反了有关规定?
从目前国家对药品生产的质量要求来看，同一药品虽然生产厂家可有不同，但国家对药品生产的质量标准要求是一致的，不符合质量标准的药品应为不合格产品，是不能使用的。只要符合国家标准，就可以按规定使用。

故此，目前很多医、药、护人员都认为，只要符合药典标准，在连续注射过程中，更换不同厂家生产的或同一厂家生产的不同批号的青霉素及青霉素类药品不必另做皮试。

近年尽管临床质疑声音不小，但一直没有国家卫生或医药管理部门出台相关文件明确这一问题正确解决方案，也没有相关的指南或专家共识出台，直到今年 6 月。


二、最新专家共识：皮试并不能带来更多益处

终于在今年 6 月，广西药学会循证药学专业委员会正式出台了《青霉素类药物更换批号或厂家皮肤试验专家共识》 ^[4]（以下简称《共识》），在国内第一次明确给出这一临床「疑难」用药方案。

《共识》要点如下：
1.青霉素类药物皮试的主要目的是预测发生 Ⅰ 型过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测 Ⅱ 型、Ⅲ 型、Ⅳ 型过敏反应不是皮试的目的，此外，皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。也就是说，皮试只对判断青霉素类药物引起的Ⅰ型速发型过敏反应有用，无法预测其他三型较为少见的过敏反应。

2.国外已有针对主要抗原决定簇的青霉素皮试制剂青霉噻唑酰多聚赖氨酸（PPL)和针对次要抗原决定簇的皮试制剂次要抗原决定簇混合物（MDM）上市，分别预测不同类型的青霉素过敏反应。

3.青霉素类药物引起的Ⅰ型速发型过敏反应发生率低，约为 0.01%～0.04%，而死亡率更低，仅约为 0.002%，与其他普通药品的过敏率和死亡率相比并无区别，因此青霉素皮试本身价值不大。

4.青霉素皮试的阳性预测值也仅为 50%，阴性预测值为70%～97%。而在青霉素皮试假阴性的患者中，仍有 1%～3% 患者可能发生速发型过敏反应，即皮试并不能带来更多益处。

5.目前在美国、英国等西方发达国家，患者在接受青霉素注射之前一般是不推荐常规做皮试。而我国目前仅采用青霉素 G 进行皮试，其诊断价值更低。因此，国内要从口服青霉素类药物做起，逐步取消常规青霉素皮试筛查。

6.国家食品药品监督管理局已批准商品化的「青霉素皮试剂」（成分为青霉素钠）上市，且在临床上已广泛使用，该皮试制剂适用于不同品种、不同厂家、不同批号的青霉素类药物做皮试。这从另一个侧面说明，青霉素类药物使用过程中更换不同厂家和不同批号无须重新做皮试。

三、结论

在连续使用青霉素类药物的过程中，可以不必因更换批号或厂家而重新做皮试。但需注意，用药前应详细询问药物过敏史，用药期间应做好密切观察，并配备好过敏反应抢救的药品和设备，做好充分抢救准备。

>>>扫描下方二维码或点击图片即可查看共识原文

参考文献：
[1]张宪安主编.实用全科医生手册.北京:人民卫生出版社,2000.329- 330.[2]中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药典.北京:化学工业出版社,1995.348- 349.[3]杨光复,杨华书主编.药理学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.191.[4]广西药学会循证药学专业委员会.青霉素类药物更换批号或厂家皮肤试验专家共识[J].广 西 医 科 大 学 学 报，2022，39（6）：855-858.

策划：圆脸大侠

投稿：drugs@dxy.cn

题图：站酷海洛                        

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全国逐渐步入酷夏，持续高温使得热射病开始高发。临床医师要能快速识别热射病，尽早诊治，全力挽救患者生命。药药在此汇总热射病的诊疗知识点、诊疗指南供大家临床学习。

武汉大学确诊一例霍乱！霍乱如何诊疗？

霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，为我国甲类传染病，也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染。本文汇总了霍乱的完整诊疗和用药内容。

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减肥界新「网红」——司美格鲁肽

近期，在国内减肥人群中有一款「网红药」被广泛关注。而实际上，它还远不止减重这么简单。这位「神秘网红」就是 司美格鲁肽（semaglutide，旧称索马鲁肽），司美格鲁肽是一种长效 GLP-1 受体激动剂（GLP-1RA）。

阿兹夫定，首个获批国产抗新冠口服药

7 月 25 日，国家药监局附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定（azvudine）片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请。此次附条件批准新增适应症后，阿兹夫定可以用于治疗普通型新冠肺炎成年患者。

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首先，总结一下临床常用的治疗头痛的药物（表 1）。

表 1. 常用治疗头痛药物及注意事项

那么，不同性质的头痛，如何选择用药呢？

1、偏头痛

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①  临床表现：

偏头痛发作是因血管的舒缩功能不稳定，血管收缩与舒张功能发生障碍，及某些体内物质暂时性改变所致的暂时性头痛。头痛的特征通常是持续性、反复性或搏动性，且在颞部和额部最为严重，头痛是单侧的，常在睡醒时发生；

同时伴有恶心、呕吐、怕光、怕声、对刺激过敏，还可出现腹泻、头晕、水肿、面色苍白或出汗等，约 1/3 的偏头痛者在发病前可出现神经系统先兆症状，表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状。

②  治疗：

偏头痛治疗药物主要有 NSAIDs、曲坦类药物、麦角胺类药物、钙通道阻滞剂、抗癫痫药物、β 受体阻断剂、抗抑郁药物等。

偏头痛的头痛发作期治疗药物可选用非特异性治疗药物如 NSAIDs、苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物及阿片类药物；特异性治疗药物如曲坦类药物、麦角胺类药物。

轻中度头痛、严重头痛以往发作对 NSAIDs 反应好者，可选择 NSAIDs；中重度头痛、对 NSAIDs 反应差者，可直接选用偏头痛特异性药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发者。

为预防药物过量性头痛，单方 NSAIDs 制剂在 1 个月内使用不能超过 15 天，曲坦类药物、麦角胺类药物、NSAIDs 复合制剂或联合镇痛药不超过 10 天。

偏头痛的头痛间歇期预防性治疗，常用药物为钙通道阻滞剂、抗癫痫药物、β 受体阻断剂、抗抑郁药物。

2、紧张型头痛

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①  临床表现：

紧张型头痛是临床常见头痛，一般与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关。典型症状是双侧压迫性头痛，轻至中度疼痛，同时可能合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等，有病程长、反复发作、每次发作头痛强度不同等特点。

紧张型头痛可致头、颈部肌纤维连续紧张，相应部位的血管收缩或扩张，致痛物质释放等，出现轻中度头痛，头痛可扩散至颈、肩、背部，痛时局部可有麻木、发硬、紧绷感。

其根据发作频率，可分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛，影响因素有运动水平、压力、情绪等。

②  治疗：

伴随情绪障碍者可适当使用抗抑郁药物；长期精神较紧张者，推荐地西泮；对发作性紧张性头痛，可选用对乙酰氨基酚、双氯芬酸、麦角胺咖啡因及 5-羟色胺 1B/1D 受体激动剂（曲坦类药物）。慢性紧张性头痛有较长的头痛史，常是心理疾病如抑郁、焦虑的表现之一，可适当选用抗抑郁药物。

急性期治疗可选用 NSAIDs，其为紧张型头痛急性发作对症治疗首选用药，如对乙酰氨基酚、布洛芬，使用时间应限制在每周 2～3 d 以内。

预防性治疗适于频发性和慢性紧张型头痛者，能降低头痛发作频率，减轻头痛严重程度。预防频发性和慢性紧张型头痛首选三环类抗抑郁药物阿米替林，适于头痛频率高、头痛程度重、睡眠质量差或伴有抑郁者，可改善病痛状态，一般对多数患者可起到满意疗效。

若阿米替林维持治疗  4 周后头痛症状无缓解或出现严重不良反应或不耐受，可考虑米氮平或文拉法辛。为减少药物过量性头痛风险，进行预防性治疗同时应避免每天使用 NSAIDs。

3、三叉神经痛

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①  临床表现：

三叉神经痛发作常无预兆，疼痛限于三叉神经所支配的范围。一侧面部有反复发作性、短暂性、阵发性剧痛，性质如闪电样、烧灼样、针刺痛，难以忍受，可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽动作而诱发。

②  治疗：

首选卡马西平，如无效可继服苯妥英钠或氯硝西泮等。单药治疗无效者两药合用可能有效。

4、颈源性头痛

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①  临床表现：

颈椎疾患导致的头痛，主要与椎-基底动脉系统供血不足等有关，其是一种牵涉痛，多以慢性、单侧头痛为主，可为钝性、胀痛或牵拉样痛，大多数伴恶心、头晕、耳鸣等，颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛。

②  治疗：

颈源性头痛治疗药物主要是 NSAIDs、中枢性肌肉松弛剂、抗神经病理性疼痛药物（抗抑郁药物、抗癫痫药物）、糖皮质激素、营养神经药物等。

NSAIDs  可用于颈源性头痛的治疗，其对疼痛较轻、发作频率较低、病程较短者，可作首选。

中枢性肌肉松弛剂如替扎尼定、乙哌立松等，可改善血液循环、缓解骨骼肌痉挛、减轻疼痛，并能改善睡眠，可用于颈源性头痛的治疗。

三环类抗抑郁药物如阿米替林，及 SNRIs 如度洛西汀、文拉法辛，可镇痛，也可改善心情和睡眠，用于合并神经病理性疼痛时，适于麻木样痛、灼痛。

钙通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林，可镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，可用于合并神经病理性疼痛时，适于麻木样疼痛、撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛等。

糖皮质激素可抗炎、镇痛、消肿，并减轻对椎动脉与交感神经的压迫与刺激等，颈源性头痛严重者可短期使用以减轻疼痛，也适于伴神经压迫症状及伴炎症的疼痛、神经病理性疼痛、脊髓压迫综合征等治疗。

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题图 |  站酷海洛

参考文献【标蓝指南--点击即可免费阅读 ▼】

[1] 临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会 2019 年 1 月 31 日）.

[2] 李大魁等. 药学综合知识与技能 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2013:83-85.

[3] 中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识 [J]. 中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286.

[4] 慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识 (2018)[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886.

[5] 华驾略等. 循证指南更新: 非甾体类抗炎药和其他辅助治疗预防成人发作性偏头痛 [J]. 神经病学与神经康复学杂志,2012,9(2):96-99.

[6] 董珍宇等.2012 年成人发作性偏头痛药物防治循证指南更新解读 [J]. 医药专论,2014,35(1):10-14.

[7] 痛性周围神经病的诊断和治疗共识 [J]. 中华神经科杂志,2012,45(11):824-827.

[8] 神经病理性疼痛诊疗专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2013,19(12):707-708.

[9] 中国偏头痛防治指南 [J]. 中国疼痛医学杂志,2016,22(10):722-725.

[10] 中国偏头痛诊断治疗指南 [J]. 中国疼痛医学杂志,2011,17(2):65-83.

[11] 偏头痛诊断与防治专家共识 [J]. 中华内科杂志,2006,45(8):694-695.

[12] 杜昕欣等. 紧张型头痛的药物治疗 [J]. 中国疼痛医学杂志,2021,27(7):529-531.

[13] 三叉神经痛诊疗中国专家共识 [J]. 中华外科杂志,2015,53(9):658.

[14] 肖红等. 颈源性头痛临床诊疗: 中国疼痛科专家共识解读 [J]. 实用疼痛学杂志,2019,15(2)):83-86.

[15] 马拦等. 颈源性头痛的研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(6):87-88.

[16] 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识 (2019)[J]. 中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504.

[17] 北京市癌症疼痛管理规范（2017 年版）[J]. 中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-889.

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【今日问答】

高血压性脑出血最好发的部位是？

A. 中脑

B. 小脑

C. 基底节

D. 脑室

E. 脑桥

答案：C

解析：绝大多数高血压性 ICH 发生在基底核的壳核及内囊区，约占 ICH 的 70%。（选 C）此处血管分支垂直分出，承受较高压力，容易发生出血。脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约 10%。（不选 A、B、D、E）

（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「高血压性脑出血」

【延伸问答】 

高血压性脑出血诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。

鉴别诊断需排除的继发性出血原因有哪些？

答案：

【图源-高血压性脑出血-诊断-鉴别诊断】

>> 上期问答：低血糖不良反应较大的药物是？

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【今日问答】

最常见脑膜刺激征阳性的脑血管疾病是？

A. 硬膜外血肿

B. 脑出血

C. 脑梗死

D. 蛛网膜下腔出血

E. 高血压脑病

答案：D【诊断-出血性脑血管病】

解析：脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现，脑膜病变导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。脑膜炎感染渗出、蛛网膜下腔出血的血液，可直接刺激作用，是引起脑膜刺激征最常见的几种疾病。（选 D）硬膜外血肿、脑出血、高血压脑病，均以颅内压增高、脑水肿为主要表现，脑膜刺激征出现较晚，不及蛛网膜下腔出血常见。（不选 A、B、E）脑梗死更多见偏瘫、偏盲等运动、感知觉功能障碍，脑膜刺激征不常见。（不选 C）

【图源：脑血管疾病-诊断-出血性脑血管病】（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

>> 点击学习本期知识点「脑血管疾病」

【延伸问答】 

高血压脑病的诊断要点是？

答案：

【图源：脑血管疾病-诊断-高血压脑病】

>> 上期问答：关于原发性甲减的替代治疗，不正确的是？

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策划：春花

导图来源：元元同学  

题图来源：站酷海洛

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参考文献：
[1] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.
[2] 桂永浩，薛辛东. 儿科学. 第 3 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2016.
[3] 王卫平.   儿科学 (第  9 版)[M].   北京:   人民卫生出版社, 2018.

1、腰穿测压，是否一定要下肢伸直？

做腰穿时的体位是侧卧抱膝于胸前，腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。

其实，实操时用不着完全伸直，可以嘱病人下肢伸一下，只要不压迫腹部、全身放松即可。目的是避免因腹压增加致压力测得值高于实际值，正常侧卧位脑脊液压力为 80～180 mmH2O（0.69～1.764 kPa）或 40～50 滴/min。

2、脑脊液压力超过多少，绝对不能放液？

若初压超过 2.94 kPa（300 mmH2O）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

当穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢拔出针芯，如果脑脊液是喷出则不进行测压，因为这时颅内压必定很高，至于压力到底是 380 mmH2O  还是 420 mmH2O 就没有必要深究。
这时如果测压，容易诱发脑疝，尤其不能做压颈试验，否则危险性更大。

但由于很多情况下，脑脊液化验是有些病人诊断和鉴别诊断不可缺少甚至是关键的项目，需要做腰穿的病人也有很多可能存在有颅高压的。
因此为防止脑疝，请注意在操作前应做好几个准备工作，以防不测，否则可能给你招来麻烦：

1）操作前，开通静脉通道，旁边备甘露醇；
2）穿刺获突破感后，在拔出针管内的针芯时，首先要慢，其次不要将针芯全部拔出并远离针管，可以将针芯拔至针管外端口处观察并感触手的冲击力如何，免得出现「溃堤」而来不及堵塞针管。

3、压颈试验怎么做？意义是什么？

1）在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 10～15 秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；
2）正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高 100～200 mmH2O 以上，解除压迫后 10～20 秒迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅，此时为压颈试验（-）；
3）若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验（+）；
4）如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻；
5）凡颅压增高或颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。

图 1. 压颈试验示意图

注：

● 压颈时不宜以手指试图压迫颈静脉，因不但不易压准，有时反而只压反颈动脉，致发生意外；

● 压颈试验时，应密切观察病人面色、脉搏、呼吸及意识；

● 临床上，压颈试验一般只用于脊髓疾病的检查，脑部病变不应做该试验，特别是颅内压升高及脑出血的病人更属于禁忌，因压颈试验时，颅内压力进一步增高，可导致脑疝及出血加重。

4、压腹试验怎么做？意义是什么？

1）压腹试验：助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内；可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。
2）如压腹试验时压力不升或上升缓慢，为压腹试验（+），说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。腰穿针和测压管不通畅亦可出现阳性，需要注意。
3）如椎管阻塞的部位在腰椎穿刺部位之上，在压腹时，脑脊液压力亦随之上升。

图 2. 椎管通畅时压颈、压腹的脑脊液压力曲线

图 3. 椎管完全梗阻时压颈的脑脊液压力曲线

图 4. 椎管不完全梗阻时压颈的脑脊液压力曲线

5、测初压时，观察呼吸性搏动的目的是什么？

每次呼吸时，脑脊液压力的波动平均在 10～20 mmH2O。如病人以胸式呼吸为主，在吸气时脑脊液压力下降，若以腹式呼吸为主，则在吸气时脑脊液压力升高。
观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动，随呼吸产生 10～20 mmH2O 的液面搏动和脉搏性搏动，随脉搏产生 2～4 mmH2O 的液面搏动。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

6、脑脊液留取标本后，终压变化是多少？

1）脑脊液终压是指放出脑脊液后所测得的压力，一般来说，每放出脑脊液 1 mL，压力下降约 10 mmH2O。当终压低于原初压的 1/2 时常为异常。
2）正常人放液 2～3 mL 后的脑压降低一般不超过 10～20 mmH2O（0.098～0.197 kPa）或保持不变。
3）若放液 3～5 mL 后压力下降大于 50 mmH2O（0.5 kPa），应考虑椎管内或枕骨大孔处已有不同程度的梗阻，梗阻的部位愈低，这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。
4）若放出数亳升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。

【腰椎穿刺相关诊疗顾问词条免费看】

正常颅压性脑积水

特发性颅内压升高

难治性颅内压升高

脑膜炎

细菌性脑膜炎

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【示例】：XXXXXXXXXXX【帕金森病-治疗】

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【今日问答】

男，73岁。3年前出现右侧肢体活动不灵。右手静止性震颤，被诊断为帕金森病，复方左旋多巴治疗后病情稳定，近半年出现白天药效维持时间缩短，震颤明显。患者有肾功能不全，前列腺肥大病史。

对该患者最适当的处理是？

A.加用金刚烷胺

B.加用苯海索

C.增加复方左旋多巴服用次数

D.加用培高利特

E.加用苯甲托品

答案：C【治疗-药物治疗】

解析：患者诊断为帕金森病，用复方左旋多巴治疗3年后，出现白天药效维持时间短缩，震颤明显，应诊断为“剂末现象”，最适当的处理是增加复方左旋多巴服用次数，也可改用缓释剂，或加用雷沙吉兰或恩他卡朋（治疗剂末现象的A级证据），也可加用DR激动剂。（选C）苯海索、苯甲托品为抗胆碱能药物，前列腺肥大患者禁用。（不选B、E）金刚烷胺肾功能不良者禁用。（不选A）麦角碱类多巴胺受体激动剂（溴隐亭、培高利特等）长期应用会产生心脏瓣膜病和脏器纤维化现已少用或不用。（不选D）

【图源：帕金森病-治疗】（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

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【延伸问答】 

诊断帕金森综合征的三个核心运动症状是？

答案：

【图源：帕金森病-诊断】

>> 上期问答：痛风患者增加尿酸排泄最好用以下哪种药物？

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正值丁香园 22 周年庆之际，我们发起了 22 周年丁香园内容评选活动。

即日起-7 月 19 日 24:00，每天进入活动界面进行投票，可获得一次抽奖机会。

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活动介绍

●  活动主题：丁香园 22 周年年度最佳病例/热贴内容评选

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●  投票时间：即日起 -7 月 19 日 24:00

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针对 2019 年-2022 年在丁香园上已发布的优质病例、热帖，邀请大家进行投票，快来评选出你心目中最有用的内容吧。

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入选年度病例榜单的前 110 名和入选年度热帖榜单前 100 名的作者均可获得纪念礼品。

病例/热帖榜第 1-5 名

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病例/热帖榜第 6 - 22 名

周年庆专属徽章 +  纪念礼包

病例榜第 23-110 名、

热帖榜第 23-100 名

周年庆专属徽章 + 纳凉风扇 + 定制帆布包

活动须知

●  投票规则：「年度病例评选」下设 5 个分类，每个丁香园账号在每个病例分类下每天投 1 票。「年度热贴评选」中每个丁香园账号每天可投 3 票。

●  抽奖规则：每个丁香园账号当天投票成功后，最多可获得 1 次抽奖机会。

●  严禁任何形式的刷票、违反规则的投票、违规获取抽奖机会的行为，一经发现，丁香园平台方有权采取剔除非正常数据、封禁账号、取消选手资格、取消/追回奖品发放等措施。

●  奖品发放：奖品将在本次抽奖活动结束后 7 个工作日内统一发放，奖品通过邮寄方式送达，请中奖用户配合填写邮寄信息。

●  请您注意所填写地址的真实性、有效性，如因您收件地址填写错误而无法收到奖品，平台方不作补发；如遇疫情等因素影响到物流时效的，也请您知悉并理解。

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一、病例分享

我们先来看丁香园站友@爱知新叶分享的近期诊疗案例：

6 月的晚上接诊了一例热射病患者，男性，51 岁，来时发烧、意识不清，泵点多巴胺、付肾、气管插管，无核酸。

迅速转往急诊隔离室。

追问病史：当日气温较高，7 小时前曾饮酒，于室外被人发现意识不清，随即拨打 120，送往当地医院急诊科，后出现血压下降，立即心肺复苏、气管插管，给予多巴胺、付肾等药物，后血压不能恢复，转入我院。

既往：高血压。

入院查体：T 39.0℃ P122 次/分 R 人工 BP72/26 mmHg SPO2:96%

意识不清，无自主呼吸，皮肤黏膜散在瘀斑，双侧瞳孔散大，直径约 6mm，对光反射消失，双肺可及湿啰音及哮鸣音。

初步考虑：

1. 意识不清待查 2. 热射病 3. 休克

入院后辅助检查：

心电图：STⅠavL Ⅱ Ⅲ avF 压低

血气：

其他化验：

生化：

凝血：测不出（考虑已经 DIC）；

核酸+抗体：阴性。

处理：

物理降温，升压，补液，补钾，抗炎，抗感染，护胃，护肝，祛痰等。

静点冰盐水；间羟胺 100 mg+0.9%NS50 ml, 以 5 ml/h 泵点；去甲肾 20 mg+0.9%NS50 ml, 以 3 ml/h 泵点；乌司他丁 20 万 IU 静点；法莫替丁 20 mg 静点；氨溴索 30 mg 静点；纳美芬 1 mg 静点；乙酰半胱氨酸 8 mg 静点；地塞米松 10 mg 静脉注射；哌拉西林他唑巴坦 4.5 mg 静点；碳酸氢钠 250 ml 静点；甘油果糖 250 ml 静点；0.9%NS1000 ml 静点; 氯化钾 3 g+0.9%NS1000 ml 静点。

后血压仍不能维持，快速输液，间断调泵速：最终间羟胺 200 mg+0.9%NS50 ml, 以 30 ml/h 泵点；去甲肾 20 mg+0.9%NS50 ml, 以 30 ml/h 泵点，血压波动于 55～65/30～35 mmHg, 心率波动于 90～110 次/分，SPO2＞90%。于 6-22 01:42 血压突降至 36/22 mmHg, 心率 65 次/分，立即给予心肺复苏，静推 1 mg 肾上腺素，于 01:45 继续给予静推 1 mg 肾上腺素，心率 80 次/分，血压测不出，共静推 5 mg 肾上腺素后，血压仍测不出，家属放弃抢救。

热射病，病死率极高，该患者入院时四肢多处皮下瘀斑，考虑已经出现 DIC，内环境受到严重破坏，病情危重，虽未能及时完善头颅 CT，还是给了甘油果糖减轻脑水肿，患者自入院便出现进行性顽固性低血压，甚至测不到，采用升压药难以恢复，微循环严重衰竭，休克快速恶化，最终死亡。

一、热射病诊疗总结

1、热射病与中暑的关系是？

热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病。热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。

2、热射病的分型是？

• 经典型热射病（又称非劳力型热射病，classic heat stroke，CHS）：多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；

• 劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）：多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等。

接诊时可注意询问患者职业、发病环境、病史。

3、如何诊断？

患者临床表现：

1. 中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；

2. 核心温度超过 40℃；

   以直肠温度作为核心温度的标准。如不能第一时间测量直肠温度，可采取其他测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠温度。直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅诊疗顾问—热射病内图表。

3. 多器官（≥2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；

4. 严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。

对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。

4、如何治疗？

急（接）诊医师在救治热射病患者的过程中应贯彻「十早一禁」原则，其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

现场急救可应用处置六步法：

1. 立即脱离热环境；

2. 快速测量体温；

3. 积极有效降温；

4. 快速液体复苏；

5. 气道保护与氧疗；

6. 控制抽搐。

积极有效的降温措施包括：

1. 水浴或冰水擦浴；

2. 电子冰毯、冰帽；

3. 快速液体复苏；

4. 不提倡药物降温。

注意在热射病救治现场，应快速建立至少两条静脉通路，在现场第1小时输液量为30 mL/kg 或总量1500~2000 mL，维持患者尿量为100~200 mL/h。

此外，抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对躁动不安的患者可静脉注射地西泮；抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥5~8 mg/kg，肌内注射。

急诊院内治疗总体原则是首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作。接着完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室。

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二、相关指南免费看：

热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021 版）

中国热射病诊断与治疗专家共识（2019版）

热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）2015       

图源：www.thehealthsite.com

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 调查后表示：感染人群分布在美国 10 个州，患者几乎都在发病前一个月去过佛州或为本地居民。

流行病学调查显示，多数感染患者近期曾食用本地一家冰淇凌厂（Big Olaf Creamery）的产品后陆续发病，推测此次疫情爆发与之存在关联。

CDC 现建议消费者停止食用该品牌产品，并做好存储区域和容器清洁，同时建议零售商做好清洁工作，停止销售相关产品。

1、李斯特菌为什么是「雪糕刺客」？

李斯特菌广泛分布于自然界，如污水、土壤以及人和动物的粪便中，是常见的冰箱内污染菌。

李斯特菌即产单核细胞李斯特菌，兼性厌氧菌，革兰阳性杆菌，常成双排列，有鞭毛，18 ～ 20 ℃ 时有动力，37 ℃ 时动力缓慢，无芽胞；一般不形成荚膜，培养要求不高，普通琼脂培养基能够生长，最适生长温度 30 ～ 37 ℃，因能在 4 ℃ 生长，故可进行冷增菌。

该菌对各种应激（低温、高盐、低 pH 等）条件有很强的耐受性，可在冰箱冷藏温度下生存，进一步增大了该菌的危害性。

2、以粪-口途径传播

李斯特菌主要以粪 - 口途径传播，主要通过食入被该菌污染的食物、饮料、奶制品等而感染。

与常见沙门氏菌、痢疾杆菌等食源性病原菌相比，产单核李斯特菌造成的感染相对少见，感染途径常为食入被细菌污染的食物导致，一旦被其感染，同样可导致严重后果。

3、潜伏期长，不易察觉

李斯特菌感染后，潜伏期可长达 2 ～ 3 周甚至数月，当患者因病就医时，距离食用被污染食品可能已长达数周时间，因此即使发现感染征象，往往难以溯源至食源性疾病。

此外，患者感染后常表现为发热、寒战、头疼、腹痛、腹泻等感冒及胃肠炎症状，容易给医师临床诊断带来困扰。

4、一旦感染，严重可致命

李斯特菌容易污染牛奶及奶制品、肉蛋类产品、瓜果、蔬菜等多种食物，经由污染食物摄入，后寄生于机体组织细胞内增殖。

肠道内多项天然固有免疫防御（如：免疫球蛋白、中性粒细胞及巨噬细胞）对其作用有限，对病原菌的杀伤作用主要依赖于特异性效应 Ｔ 淋巴细胞。

正是如此，李斯特菌病在免疫功能低下人群中发病率高、侵袭性感染多、病死率高。

健康人群感染常表现为轻微流感症状，而孕妇、老年人和免疫力低下人群感染症状较重，可合并败血症及化脓性脑膜炎，病死率高。如果孕妇感染李斯特菌，该菌也可经胎盘垂直传播导致胎儿感染，严重时可导致胎儿流产或死胎。

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5、实验诊断

① 幼龄培养物呈革兰阳性，48 小时后多转为革兰阴性，因此当遇到 25 ℃ 培养有动力的杆菌，而不符合革兰阴性杆菌时，应考虑李斯特菌的可能。

② 本菌可因培养条件不同而呈链状，与 B 群链球菌、粪肠球菌鉴别可选用触酶试验加以鉴定。

③ 生化试验触酶阳性，可发酵葡萄糖、麦芽糖、鼠李糖和水杨苷，产酸不产气，甲基红和 CAMP 试验阳性，能水解七叶苷及精氫酸，有时可产生硫化氢，不分解甘露醇、木糖、蔗糖，不形成吲哚，不液化明胶，不分解尿素。

6、考试常见考点总结

记忆口诀

分泌物、组悬、粪便皆可送

幼龄阴转就是它

低温冷动有特点

葡 - 麦 - 鼠李水杨花

甲基、露营（CAMP）就是它

职考考点直击

4 ℃ 能够生长细菌

7、李斯特菌感染所致的细菌性脑膜炎，病死率高，如何治疗？

1）经验性抗生素治疗

当50岁以下成人（如糖尿病患者、使用免疫抑制药物、癌症患者）或50岁以上成人存在单核细胞增生李斯特菌感染的危险因素时，经验性抗生素治疗应包括阿莫西林或氨苄西林，以覆盖单核细胞增生李斯特菌。

2）第三代头孢菌素基础上加用万古霉素或利福平

① 利奈唑胺、青霉素、氨苄西林、庆大霉素、喹诺酮类、美罗培南、氯霉素和万古霉素在体外研究中显示对李斯特菌有效。然而，对其中一种药物治疗李斯特菌脑膜炎提出强烈建议的临床数据有限。单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的标准治疗方案是阿莫西林、氨苄西林或青霉素G。

② 加用氨基糖苷类（庆大霉素）可考虑作为单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的治疗方案。但主治医生应谨慎添加庆大霉素，尤其是考虑肾衰竭方面的因素。目前还没有研究评估单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的最佳治疗持续时间；指南小组建议治疗21天或以上。

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结语

如今几乎家家户户都有冰箱，熟食、瓜果和剩菜剩饭都习惯于放冰箱冷藏保存，虽然低温可以抑制多数病原微生物生长，而「雪糕刺客」李斯特菌却能在低温环境下顽强生长。

高温烹饪食物可杀灭李斯特菌，建议大家注意食物储存时间，冰箱储存的食物也尽量高温烹饪后食用！

临床医生与检验人员也注意提高此类细菌感染的认识并时刻警惕李斯特菌感染病例。

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题图来源：站酷海洛

投稿邮箱：drugs@dxy.cn 

参考文献：

1  杨薇、黄山、于虹.  临床微生物检验技术 [M].  科学，2013.

2  焦颖，  张巍.  李斯特菌生物学特征与临床相关性 [J].  中国感染与化疗杂志，2015.

3 蔡志强，  杨菊艳，  蒋小燕.  单核细胞增生李斯特菌感染的临床特征 [J].  中国感染控制杂志，2020, 19 (10):4.

4 马冠生. " 冰箱杀手 " 李斯特菌，危害可不小 [J].  生命与灾害，2019 (8):3.

5 王焕玲。单核李斯特菌病临床研究 [D]. 北京协和医学院中国医学科学院北京协和医学院清华大学医学部中国医学科学院，2015.

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解析：本题为纯记忆题，硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物（A 对）。哌替啶为镇静类药物（B 错）；肼苯哒嗪为降压药（C 错）；阿托品抑制胆碱能纤维，主要用于治疗人工流产综合反应（D 错）；甘露醇主要用于脑水肿（E 错）。

【图源：妊娠期高血压-治疗】（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）

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