【资料】甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症
内容
概 述
分 类
诊 断
治 疗
特殊问题
概 述
定 义
甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

患病率
普通人群 约1.0%（女性较男性多见）

随年龄增加而上升


分 类
根据病变部位分类
原发性甲减（甲状腺本身病变）
占全部甲减的95%以上；
常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗
中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）
TSH或TRH分泌减少所致；
常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后
大出血
甲状腺激素抵抗综合征
甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致
根据病因分类
药物性甲减
手术后甲减
放射碘治疗后甲减
特发性甲减
垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减
根据甲状腺功能减低的程度分类
临床甲减（overt hypothyroidism）

亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）
诊 断
病 史
甲状腺手术
甲亢放射碘治疗
Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等
临床表现
发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征

以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现


体格检查
典型病人
可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭
儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟
青少年甲减表现性发育延迟
重症病人可以发生粘液性水肿昏迷
实验室诊断
血清促甲状腺激素（TSH）
原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关
亚临床甲减仅有TSH增高
血清TT4、FT4、TT3、FT3
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标
TPOAb的意义较为肯定
其它检查
轻、中度正色素性贫血
血清总胆固醇升高
心肌酶谱可以升高
部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别

甲减的诊断思路
治 疗
治疗目标

临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内

继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

替代治疗药物
左甲状腺素钠（L-T4）（主要）
甲状腺片
剂量
取决于患者的年龄和体重
成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天
儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天
老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0µg/kg/天
妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%
甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天
服药方法

一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标
缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病
影响T4的吸收的因素
肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等
加速L-T4的清除的药物
苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以
监测指标
治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标

治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标
碘摄入量
碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关
碘超足量（MUI 201-300μg/L）和碘过量（MUI ＞300μg/L）
可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，
促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；
碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。

维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。
甲状腺功能减退症的特殊问题
甲状腺功能减退症的特殊问题
亚临床甲减
妊娠与甲减
粘液性水肿昏迷
中枢性甲减
甲状腺激素抵抗综合征
甲状腺功能正常的病态综合征
新生儿甲减
亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）
亚临床甲减
普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。
美国为4-8.5%
我国为3.1%

患病率随年龄增长而增高，女性多见。
超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。
其它原因引起的血清TSH增高
TSH测定干扰
存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高
低T3综合征的恢复期
血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整
中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）
肾功能不全
糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高
生理适应
暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%
主要危害
血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化
发展为临床甲减
妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响
亚临床甲减
甲状腺激素替代治疗
2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识

TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。

TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。。 
亚临床甲减的筛查
部分学者建议在高危人群中筛查本病

即60岁以上人群
有甲状腺手术
放射碘治疗史者
有甲状腺疾病既往史者
有自身免疫疾病个人史和家族史者
妊娠与甲减
妊娠与甲减
临床甲减患者生育能力减低。

妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。

40年的回顾性调查
亚临床甲减与妊娠
妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响
在胎儿甲状腺功能完全建立之前（妊娠前20周），母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍。
妊娠17周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗母亲的7-9岁的后代的智商（IQ）较对照组降低7分。
给予患病母亲L-T4替代治疗的后代的智商与正常儿童没有区别。
TSH和甲状腺激素的参考范围
一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%。
国际上部分学者提出2.5mU/L作为妊娠早期TSH的保守上限
推荐应用TT4评估产妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4 增加为非妊娠时的1.5倍。如妊娠期间TSH正常、仅TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL），可以诊断为低T4血症。
治疗
妊娠前已经确诊的甲减
需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕
妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%-50%

治疗

妊娠期间诊断为甲减
立即进行L-T4治疗，使血清TSH尽快达到妊娠特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3-2.5mU/L。达到的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）
每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4。
妊娠前的筛查
甲减的高危人群包括
具有甲状腺疾病个人史和家族史者；
具有甲状腺肿和甲状腺手术切除和放射碘治疗史者；
有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等；
既往发现血清TSH增高或者血清甲状腺自身抗体阳性者

粘液性水肿昏迷
粘液性水肿昏迷
由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成
多见于老年患者
通常由并发疾病所诱发
预后差，死亡率达到20%
临床表现
嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等

治疗
去除或治疗诱因
补充甲状腺激素
保温
伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸
低血压和贫血严重者输注全血
静脉滴注氢化可的松200-400mg/天
其它支持疗法
中枢性甲减（central hypothyroidism）
中枢性甲减
本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少
典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现
TSH减低
TT4减低
但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）
中枢性甲减
患病率0.005%
高发年龄在儿童和30-60岁成人
病 因
先天性
垂体发育不全
中线发育缺陷
儿童 ：颅咽管瘤
成人 ：
垂体大腺瘤
垂体接受手术和照射
头部损伤
Sheehan综合征
淋巴细胞性垂体炎等
接受多巴胺治疗时
长期L-T4替代的患者
中枢性甲减与原发性甲减鉴别
基础TSH
中枢性减低
原发性升高

中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别
下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟
垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）
甲状腺激素抵抗综合征
亚型
全身型（GRTH ）

垂体选择型（PRTH ）

外周组织选择型（perRTH）
病因
位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
这种突变的发生率1/50,000
全身型（GRTH ）
临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速
无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿
75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传
血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常
全身型（GRTH ）
与垂体TSH肿瘤鉴别：
TRH刺激后TSH增高
T3抑制试验时血清TSH浓度下降
血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1
垂体MRI检查无大腺瘤
垂体选择型 （PRTH）
临床表现有轻度甲亢症状
本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿
实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常
本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别
依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别
甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）
ESS
本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome）
非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应
这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。
某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。
发生机制
Ⅰ型脱碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脱碘酶（D3）活性增强
D1负责T4外环脱碘转换为T3
D3 Ⅲ 型脱碘酶有两个功能
T4转换为rT3
T3脱碘形成T2
临床表现
临床没有甲减的表现
实验室检查
血清TT3减低，rT3增高
血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高
血清TSH正常
疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关
严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征
治 疗
患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。
不需要给予甲状腺激素替代治疗
新生儿甲减
新生儿甲减
本病的发生率是1/4000
原因
有甲状腺发育不良（75%）
甲状腺激素合成异常（10%）
下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）
一过性甲减（10%）
大多数的病例是散发的
筛查和诊断
目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法
可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和TT4
本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)
采集标本时间应当在产后3-5天内
治疗
治疗原则是早期诊断，足量治疗
甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。
随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患者的神经智力发育。
治 疗
治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。
L- T4起始剂量10-15μg/kg/天。
治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在正常值的上1/3范围，即10-16μg/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/2范围。
血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。
一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。
发育异常者则需要长期服药