【资料】２００７年ＮＣＣＮ乳腺癌治疗指南述评

本人看力一篇关于2007年NCCN乳腺癌治疗指南述评的文章，感觉很不错，对临床诊断治疗很有帮助。现传上来供大家分享。

２００７年ＮＣＣＮ乳腺癌治疗指南述评

　　在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心（ＮＣＣＮ）出版的乳腺癌治疗临床指南一直都受到临床医生的推崇。２００７年，ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南又作了修订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道匡正。
１　非浸润性乳腺癌的治疗
１．１　小叶原位癌的治疗
　　小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。
　　评：
　　●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除（可Ｉ期重建）；病灶孤立者可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。
　　●小叶原位癌如果选择临床观察，ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南未提及激素受体状况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。
　　●雷洛昔芬首次被ＮＣＣＮ临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险， 其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。
１．２　导管内癌（ＤＣＩＳ）的治疗
１．２．１　区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。
１．２．２　全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。
１．２．３　如果肿瘤＜０．５ｃｍ，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切
除术。
　　在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到阴性，应行全乳腺切除。
　　放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于５０岁以下的年轻患者尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗（ＰＢＩ）仅仅适用于前瞻性的临床研究。前瞻性的研究表明，对于ＤＣＩＳ的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌的局部复发率。部分ＤＣＩＳ患者可单行区段切除术（尤其对愿意接受局部复发率较高者），术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。
　　一般来说，对单纯ＤＣＩＳ的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分ＤＣＩＳ 的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检， 以判断腋窝淋巴结的状态。
　　评：
　　●ＤＣＩＳ常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。
　　●临床上偶见ＤＣＩＳ有腋窝淋巴结甚至远处转移（约２％），可能对ＤＣＩＳ的诊断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对ＤＣＩＳ的诊断要非常慎重（常需多层切片），手术后同样要严格随诊。
２　可手术的浸润性乳腺癌（包括Ⅰ期、Ⅱ期和Ｔ３Ｎ１Ｍ０）的治疗
２．１　区段切除及腋窝淋巴结分期
　　如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有１～３个淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区行放疗。如果４个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗， 可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。部分乳腺放疗（ＰＢＩ）仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和ＣＭＦ方案化疗同时进行，也可于化疗后进行。
　　对于７０岁或以上、ＥＲ阳性、淋巴结阴性、Ｔ１的患者，术后如果接受内分泌治
疗，可免行术后放疗。
２．２　全乳腺切除及腋窝淋巴结分期
　　淋巴结阴性，肿瘤≤５ｃｍ，阴性切缘≥１ｍｍ，术后无需放疗；如果肿瘤≤５
ｃｍ，但切缘＜１ｍｍ，建议行胸壁放疗；如果肿瘤＞５ｃｍ，或切缘阳性，术后应行胸
壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。
　　淋巴结阳性：若１～３个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若４个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。
　　如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。
２．３　腋窝淋巴结分期的临床方法
２．３．１前哨淋巴结活检　　活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性（包括
临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性）；术前未行放、化疗；具备有相当经
验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍（包括外科医生、影像医生、放射核医学医生
和病理医生）。
　　术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。
２．３．２　腋窝淋巴结清扫　　如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫范围应扩大至第Ⅲ水平。
　　评：
　　●显然，对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗，ＮＣＣＮ乳腺癌临床指南已摒
弃了传统根治术。然而，当行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时，在确保清扫干净的前提
下，必须保护好胸内、外侧神经，方能收到保留胸大、小肌的效果。另外，偶在手术
时会碰见肿瘤已侵犯胸大肌。评者认为，在这种情况下作传统根治术仍然是最好
的选择。
　　●指南提及临床考虑淋巴结阳性时作细针穿刺活检的问题，在国内还很少作
这方面的研究，是否会出现针道种植、医院源性播散，值得考虑。
　　●对临床考虑乳腺癌并拟作区段切除时，最好在相关条件较好、有一定经验
的医院治疗。手术中应对切缘作冰冻切片检查，尽量避免再次手术（当然，要以
石蜡切片报告为准）。另外，如果手术前作穿刺活检，应注意严格遵从操作程序，
避免血肿。否则，会将小肿瘤变为大肿块，影响手术、影响外观，甚至影响预后。
　　●对腋窝淋巴结阳性但无内乳淋巴结临床上或病理学阳性的证据时，指南认
为“可考虑”内乳淋巴结的放疗。显然，内乳淋巴结的放疗问题仍然是研究热点，
有待更多的临床研究资料来证实。
２．４　除肿瘤大小外，符合行保乳手术条件的Ｔ２、Ｔ３患者
　　可先行术前化疗，对ＨＥＲ?２过度表达者可行化疗与Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ联合治疗。
对绝经后患者也可考虑术前内分泌治疗。新辅助治疗后，达到保乳条件者方行保
乳手术。
２．５　保乳治疗的禁忌征
２．５．１　绝对禁忌征　　乳腺或胸壁已行放疗；妊娠期妇女；弥散性的可疑或恶性
的微小钙化灶；广泛的病灶，不能通过用一个手术切口完全切除而达到切缘阴性
和良好的外形者；病理切缘阳性。
２．５．２　相对禁忌征　　涉及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和红斑狼
疮）；肿瘤＞５ｃｍ；局部切缘阳性；≤３５岁的绝经前患者并伴有ＢＲＣＡ１／２突变。
　　注：保乳手术过程中，若某一切缘阳性，可行再次切除以达到阴性切缘；但多
个切缘阳性，则应行全乳切除。显微镜下切缘局灶性阳性仍可考虑保乳，但此阳
性灶不含有广泛的导管内癌成分（广泛的导管内癌成分定义为：在浸润性癌中，
超过２５％的肿瘤成分为ＤＣＩＳ，且ＤＣＩＳ延伸至正常乳腺基质），此部分患者的瘤
床追加剂量应提高。
　　评：
　　●本指南首次提及≤３５岁的绝经前并伴有ＢＲＣＡ１／２突变者为保乳治疗的
相对禁忌征，其主要理由是此类患者的同侧复发和对侧发生乳腺癌的比率较高。
我国尚未普遍开展ＢＲＣＡ１／２的检测，仅对有明显家族史者加以慎重考虑保乳
治疗。
３　系统性的辅助治疗
３．１　ｐＮ０和ｐＮ１ｍｉｃ患者
３．１．１　组织学为管样癌或胶样癌　　若肿瘤＜１ｃｍ，无需辅助治疗。若肿瘤１
～２．９ｃｍ，可考虑辅助化疗和内分泌治疗（ＥＲ／ＰＲ阳性）。若肿瘤≥３ｃｍ，应行辅
助化疗和内分泌治疗（ＥＲ／ＰＲ阳性）。
３．１．２　其他类型的癌　　如果ＥＲ或ＰＲ阳性：肿瘤≤０．５ｃｍ，或微浸润，或肿瘤
０．６～１．０ｃｍ且分化好，ｐＮ０的患者无需辅助治疗，ｐＮ１ｍｉｃ的患者可考虑辅助内
分泌治疗；肿瘤０．６～１．０ｃｍ但分化差，其他生物学指标不良时（包括血管淋巴管
浸润，核分裂和组织学分级较高），应予内分泌治疗，可加上辅助性化疗；肿瘤＞１
ｃｍ时，要内分泌治疗和辅助化疗。
　　如果ＥＲ或ＰＲ阴性：肿瘤≤０．５ｃｍ或微浸润时，ｐＮ０的患者无需辅助治疗，
ｐＮ１ｍｉｃ的患者可考虑辅助化疗；肿瘤０．６～１．０ｃｍ可考虑辅助化疗；若肿瘤＞１ｃｍ，予辅助化疗。
３．２　淋巴结阳性（而且淋巴结转移灶＞２ｍｍ）
　　激素受体阴性时，予辅助化疗，激素受体阳性时，予辅助化疗和内分泌治疗。
３．３　ＨＥＲ?２过度表达
　　肿瘤＞１ｃｍ或淋巴结阳性患者，术后建议行Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ治疗。
　　注：内分泌治疗应该在化疗完成后进行。化疗及内分泌的获益是相加的，但
来自于化疗的绝对获益比内分泌的获益相对较小。因此，需要行内分泌治疗患
者，特别对于≥６０岁、预后相对较好的患者，是否都要行化疗应个体化处理。对
７０岁以上的患者，无足够资料显示要行辅助性化疗。对于此部分患者，是否行辅
助化疗，应结合患者身体情况个体化处理。
　　评：
　　●对微浸润患者的手术后处理是临床上很尴尬的问题。ＮＣＣＮ指南已经明确表明：微浸润、ｐＮ０的患者无需辅助治疗，ｐＮ１ｍｉｃ的患者可考虑辅助内分泌治疗。这就要求临床应该多与病理沟通，常需做多层切片，严格掌握微浸润的标准（浸润≤０．１ｃｍ，可多处微浸润，但微浸润长度不能相加）。
　　●本指南指出，若肿瘤＞１ｃｍ的浸润癌（管样癌或胶样癌除外）都需作系统性的辅助治疗。但２００５年Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ的共识认为低危者不需作辅助化疗，甚至认为肿瘤＞２ｃｍ而属中危、受体阳性时仍可考虑不作化疗而仅作单纯的内分泌治疗。显然，不同的研究、不同的设计会有不尽相同的结果。临床医师必须参阅多种资料，结合自已的经验和患者的具体状况制定治疗方案。
●Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ对ＨＥＲ?２过度表达者的效果已被公认，可称之为乳腺癌靶向治疗的里程碑式药物。然而，Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ的价格非常昂贵，尚未有影响远期总生存率的大宗资料，其最佳用药时间也尚未确定（多主张用１年）。目前，在我国还
不可能常规应用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ为辅助治疗，只能个体化选择应用。
４　辅助内分泌治疗的药物选择
４．１　绝经前患者
　　用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗，也可考虑同时作去势治疗（包括手术和药物去势）。先用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗治疗２～３年：如果未达到绝经状态，则用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗满５年。
如果满５年后绝经者可改用Ｌｅｔｒｏｚｏｌｅ治疗５年。如果已达绝经状态，可行Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗满５年，然后再行Ｌｅｔｒｏｚｏｌｅ治疗５年，也可用Ｅｘｅｍｅｓｔａｎｅ或Ａｎａｓｔｒｏｚｏｌｅ３
～２年，从而完成５年的内分泌治疗。
４．２　绝经后患者
　　用Ａｎａｓｔｒｏｚｏｌｅ或Ｌｅｔｏｚｏｌｅ治疗５年。或用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗２～３年，然后用Ｅｘｅｍｅｓｔａｎｅ或Ａｎａｓｔｒｏｚｏｌｅ３～２年。或用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗４．５～６年后，再用Ｌｅｔｒｏｚｏｌｅ治疗５年。
　　如果患者有芳香化酶抑制剂的禁忌症或拒绝使用该类药物，用Ｔａｍｏｘｉｆｅｎ治疗５年。
　　评：
　　●绝经后患者应用芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有更大的受益已达共识。在发达国家，越来越多的医院用芳香化酶抑制剂取代三苯氧胺。然而，芳香化酶抑制剂价格昂贵，其提高总生存率方面的疗效尚需更多、随诊更长的资料证实。结合我国国情，虽然绝经后患者应用芳香化酶抑制剂者逐渐增多，但三苯氧胺在目前仍应属一种标准的内分泌治疗。
５　不可手术的浸润癌（Ⅲ期，但Ｔ３Ｎ１Ｍ０除外）的治疗
　　此部分患者应行术前的辅助性化疗，化疗前除一般的检查外，应作ＥＲ、ＰＲ和
ＨＥＲ?２检测，有条件可作胸、腹部ＣＴ及骨扫描等检查。
　　术前辅助性化疗应以蒽环类药物或紫杉类药物为基础的方案。
　　术前化疗有效者：可行乳腺癌改良根治术，并可考虑行延期乳房重建；或行乳
腺区段切除加腋窝淋巴结清扫术。术后都需行胸壁、锁骨上区放疗（若为内乳淋
巴受累，应行内乳区放疗）及相应的化疗，若激素受体阳性，行内分泌治疗。
　　术前化疗无效者，可考虑更改化疗方案或作术前放疗。若有效，按照上述治疗方案处理。若无效，则行个体化治疗。
　　对ＨＥＲ?２过度表达者可化疗联合Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ治疗。
　　评：
　　●值得强调的是，手术前化疗不能仅满足有细胞学或一般的病理诊断，还应
该有ＥＲ、ＰＲ和ＨＥＲ?２检测。因为化疗可能达到ＣＲ，手术后的标本无法得到相关结果。
　　●术前化疗约７０％ ～８０％的患者可达到降期的效果，很有利于手术治疗。
但术前化疗能否提高总生存率，还有待进一步的研究（目前仅有报告术前化疗达ＣＲ者，其生存率明显提高）。
６　对局部复发及远处转移（Ⅳ期）的治疗
６．１　对局部复发的处理
　　首次治疗为全乳腺切除复发者，若情况允许可行局部切除加放疗，术后行系统性辅助治疗。
首次治疗为区段切除加放疗者，应行全乳腺切除，术后行系统性辅助治疗。
６．２　对远处转移的处理
６．２．１　ＥＲ、ＰＲ阳性，仅骨及软组织转移，无症状的内脏器官受累：如果１年内有
行内分泌治疗的，改用二线的内分泌治疗。如果未接受内分泌治疗或停止内分泌治疗已１年，对绝经后的患者行芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，对绝经前的患者行抗雌激素治疗，或行卵巢去势后再加内分泌治疗。
　　停止内分泌治疗的指征是肿瘤进展或出现不可耐受的毒副作用。此时，应更改新的内分泌治疗方案或行化疗。
６．２．２　ＥＲ、ＰＲ阴性，或有症状的内脏器官受累，或内分泌治疗无效：若ＨＥＲ?２过度表达，可行化疗加用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ治疗。Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ可与Ｄｏｃｅｔａｘｏｌ、Ｖｉｎｏｒｅｌｂｉｎｅ 和铂类合用，但与蒽环类药物合用时可能会引起严重的心脏毒性。目前，Ｔｒａｓｔｕ?ｚｕｍａｂ治疗的时间尚无定论。若ＨＥＲ?２无过度表达，行化疗。如果经过３种不同化疗方案化疗后仍无效，或ＥＣＯＧ评分≥３，则可考虑无细胞毒性的治疗。
ＨＥＲ?２应以Ｆｉｓｈ或免疫组化的方法检测，若免疫组化显示ＨＥＲ－２（?），应用Ｆｉｓｈ方法进一步证实。
６．２．３　对于骨转移的患者，除化疗和内分泌治疗外，可加用帕米膦酸或唑来膦酸，同时可加用钙剂和维生素Ｄ，尤其预计生存期≥３个月，肌酐＜３ｍｇ／ｄｌ者。
　　评：
　　●对ＥＲ、ＰＲ阳性，仅骨及软组织转移且无症状的内脏器官受累者，在临床上往往有些医师有“先化为主”的观念。其实，先行内分泌治疗往往可得到满意的效果和保证患者的生活质量。此经验很值得借鉴。
　　●对首次确为乳腺癌时有远处转移（Ⅳ期）的患者，以往认为手术不能改善生存期而没有意义，只有在原发灶有症状时外科才姑息地接介入。然而，Ｂａｂｉｅｒａ 等报道Ⅳ期患者作原发肿瘤切除可延长无进展生存期且有统计学意义（ＡｎｎＳｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００６，１３：７７６－７８２）。Ｒａｐｉｔｉ等的资料也证明对Ⅳ期患者作原发灶切除可提高生存期，尤其是仅有骨转移者（ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００６，２４：２７４３－２７４９）。显然，对
首次确为乳腺癌时有远处转移的患者，临床上应结合患者的具体情况，必要时可作手术治疗。
７　辅助化疗方案
７．１　不含Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ的方案
　　ＦＡＣ／ＣＡＦ（ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ／ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）×６；ＦＥＣ／ＣＥＦ（ｆｌｕｏｒｏｕ? ａｃｉｌ／ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）×６；ＡＣ（ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）×４；ＥＣ （ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）×８；ＴＡＣ（ｄｏｃｅｔａｘｅｌ／ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）
×６（用促白细胞药物支持治疗）；ＣＭＦ（ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ／ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ／ｆｌｕｏｒｏｕｒａ?
ｃｉｌ）×６；Ａ×４→ＣＭＦ×８；Ｅ×４→ＣＭＦ×４；ＡＣ×４→ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ×４（每两周方案，用促白细胞药物支持治疗）；Ａ×４→Ｔ（ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ）×４→Ｃ×４（每两周方案，用促白细胞药物支持治疗）；ＦＥＣ×３→Ｔ（ｄｏｃｅｔａｘｅｌ）×３。
７．２　含Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ的方案
７．２．１　推荐方案　　ＡＣ×４→Ｔ（ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ）×４＋同时应用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ。
７．２．２　其他方案　Ｄｏｃｅｔａｘｅｌ×３＋Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ×９周（每周方案）→ＦＥＣ×３；ＴＣ
（ｄｏｃｅｔａｘｅｌ／ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ）×６＋同时应用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ；ＡＣ×４→Ｄｏｃｅｔａｘｅｌ×４＋Ｔｒａｓ?
ｔｕｚｕｍａｂ；化疗结束后再应用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ。
７．２．３　新辅助化疗　　Ｔ（ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ）×４＋Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ→ＣＥＦ×４＋Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ。
　　评：
　　●诚然，以上都是行之有效的方案。但临床上尚需考虑其毒副作用的程度。无淋巴结转移者，我们较普遍应用ＦＡＣ／ＣＡＦ×６或ＦＥＣ／ＣＥＦ×６方案，对有淋巴结转移者常考虑含紫衫类药的联合化疗。作新辅助化疗时，指南中有ＣＥＦ＋ Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ联合应用的方案，不一定照搬，必须严格选择病例和严密观察其毒副作用。
８　复发、转移乳腺癌的化疗方案
８．１　联合化疗方案
　　ＣＡＦ／ＦＡＣ（ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ／ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ）；ＦＥＣ（ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ／ｅｐｉ?
ｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）；ＡＣ（ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）；ＥＣ（ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙ?
ｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ）；ＡＴ（ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｄｏｃｅｔａｘｅｌ，ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ）；ＣＭＦ（ｃｙｃｌｏ?ｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ／ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ／ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ）；Ｄｏｃｅｔａｘｅｌ／ｃａｐｅｃｉｔａｂｉｎｅ；ＧＴ（ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ／
ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ）。
８．２　联合Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ的化疗方案
　　Ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ±Ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ＋Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ；Ｄｏｃｅ?ｔａｘｅｌ＋Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ；Ｖｉｎｏｒｅｌｂｉｎｅ＋ Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ。
８．３　联合Ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ的方案：Ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ＋Ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ。
　　评：
　　●对未接受过蒽环类药化疗的复发、转移者，固然要首先考虑蒽环类药的联合化疗。但临床上面对的患者大多数都曾用过蒽环类药，必须咨询清楚，以免加重心脏毒性。在众多可选的方案中，评者较喜用Ｄｏｃｅｔａｘｅｌ／ｃａｐｅｃｉｔａｂｉｎｅ方案。另外，指南中未列出而我们认为在临床上很有效果的Ｖｉｎｏｒｅｌｂｉｎｅ＋Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ方案，很值得考虑应用和进一步研究。
　　●对ＨＥＲ?２状况不明或可疑者，应重新（必要时再取样本）检测ＨＥＲ－２状况。因为对于ＨＥＲ?２过表达者应用Ｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂ是最佳的选择。
　　●Ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ是一种抗血管生成的靶向药物，有研究显示其可以改善晚期患者的无疾病进展生存，但未见提高总生存期。本药物价格昂贵，在临床上尚未普遍应用。