房颤射频消融术的病人术前应常规行冠造排除冠心病吗？！(附一病例教训)

众所周知，房颤将是我们心内科最大的挑战之一。随着射频消融术的逐步完善，RFCA已成为房颤的一线治疗手段。但房颤的病人多为老年病人，为冠心病的高危人群，若同时合并其他危险因素，单凭症状，冠心病难以排除！
我们房颤射频消融术刚开展的时候，十分谨慎，只要是老年病人，我们一律行CAG排除冠心可能，但2年多的时间下来，我们发现由冠心引发的房颤确实少之有少（与国内的流行病学调查相符），大家对CAG的必要性开始怀疑（房颤本身的费用已经很高了）。
下面是一个惨痛的病例(这是我作为心内科小硕的最后一个值班):
患者，男，58岁，因“心悸胸闷半年,头晕黑蒙半月”入院，体检：心脏听诊为房颤律，未及病理性杂音，余无明显异常体征。入院后行动态心电图提示全程房颤律伴长间歇，大于2秒的有452次，最长为4.2秒，几乎全发于夜间。心超提示左房大，LVIDd 5.6cm LVEF 65％。我们考虑病人的主要问题还是房颤引发的快慢综合征，所以我们还是考虑解决房颤的问题，但患者术前的R-R间歇还是偏长了些，会不会存在房室传导阻滞，甚至窦房结的问题，我们不得而知。所以我们跟病人做了反复的沟通，详细讲解了术后可能发生的情况，甚至需要起搏器植入。病人家属异常支持我们的意见。表达了对我们完全的信任。由于患者并没有其他的冠心的危险因素，我们没有行CAG，完善相应的术前准备后，我们给患者行了RFCA,术中转为房扑后电复律，术后CCU监护，一直为窦性心律，未见长间歇，但患者出现房室传导延缓，P-R在0.24秒左右，慎重起见，我们还是加用了地塞米松10mg，qd。术后患者恢复良好，术后16h就开始下床活动了，P-R并没有明显的变化，我们在术后第3天将患者转出CCU，给他行Holter进一步明确心电活动，上午查房告诉患者PT调整好就可以出院了，患者非常高兴，后来我们得知他还为此专门在病房里兜了一圈，为我们做宣传。可下午4点钟时，意外发生了，患者诉胸闷不适，我们的护士马上做了ECG，并通知了医生，刚好我在旁边扫了一眼，ECG显示广泛导联ST段压低，HR＝85bpm，我上前看了一下病人，觉得他的脸色不对，一搭脉搏很慢，一听诊，心律慢而规则，逸搏心律？再次ECG检查，交界性逸搏，HR=42BPM,更要命的是下壁导联ST段抬得很高，吩咐准备抢救，病人突然阿-斯发作，注射阿托品后，HR未见明显反应，行CPR，抢救小组到位后，主任们也陆续到齐，因患者自主呼吸存在，并未行气插，使用肾上腺素后，也无明显反应，使用经皮起搏后，患者意识恢复，气插后准备导管室行进一步治疗。患者突发室速，除颤后出现电机械分离，最后尝试各种办法，CPR了3个多小时后，病人还是没有了。
不要说家属，就是我们也很难接受这样的事实。记得当初很多带教老师都问我为什么选择学医，我斩钉截铁地告诉他们是为了追寻医生的成就感，大多数老师都笑着摇头而不语，我现在终于体会到了他们笑容背后的苦涩深意了。
因为事情发生后，病历被封存了，进入了司法鉴定程序，资料是我凭着记忆写的可能会有些出入。可怜的大主任不知道会怎么面对这件事情！病例还没有讨论，我感觉病人的死因还是急性的冠脉事件（右冠栓塞？血栓形成？），还请给位高手发表高见，唉，不想当医生了……