【讨论】腹透与血透的经济学比较

在日前巴西里约热内卢举行的“2007年世界肾科年会”上，中国医疗保险研究会的两篇专业论文引发了来自全球6000余位肾脏病专家学者的热烈讨论。

这两篇论文《在中国增加腹膜透析治疗的使用,以减轻医疗保险基金的压力》和《中国终末期肾病患者透析费用分析》，通过2年多时间的实证研究，对我国6个城市10家医院1061名透析患者进行了调查，研究比较了血液透析和腹膜透析这两种透析方式在费用－效果及经济学方面的价值，从而为医保制度提出了有力的政策依据，因此获得了国家科技部的软科学奖。

研究结果显示，血液透析和腹膜透析是疗效相同的治疗终末期肾病的手段。然而从降低医疗费用和有效使用医保基金的角度来分析的话，证实腹膜透析相对是一种更为经济、有效、且有益于患者生命质量的治疗手段。

此项研究比较了血透和腹透患者所要承担的费用，包括直接医疗费用和间接费用。在透析充分的前提下，一位血透病人比一位腹透病人每年要多支付12395元的直接医疗费用；由于血透必须到医院进行，而腹透可以居家进行，因此在交通费用等的直接非医疗费用上，血透病人比腹透病人每年又要多支付2492元；此外，由于腹透对病人的正常生活工作影响更小，因此在由误工引起的间接费用方面，血透病人比腹透病人每年要高出6718元。

此外，项目还以生命质量测定的分值（效用值）来分析评价费用－效果：血透病例每提高一个分值需要1304元，腹透为1060元。在10个医院分析不同透析方式的成本效用结果，血透每提高一个分值的费用波动范围是462-1633元，腹透的费用波动范围是309-1149元。说明腹透方法更利于提高患者的生命质量。

由于血透治疗和腹透治疗在费用上存在差异，医保支付金额上也随之不同。在其他因素相同情况下，假设腹透在透析中的比例从2005年的11%逐步增加到2010年的50%，医保对透析的支出则将以每年24.6%幅度增长，比目前比例下的年增长幅度将下降1.6个百分点。届时，医保对透析支付的总费用将下降6.1%，2006年到2010年5年间，可累计节省医保基金19.8亿元。

因此，通过政策引导，根据病人病情需要，多采用腹透治疗可降低医疗费用和医保基金的支出；换言之，使用同样数额的基金可以覆盖到更多病人，证实了腹透相对是一种既经济又有效的治疗手段。

同时，报告也指出了目前体系中的一些问题。在目前的价格体系下，血透治疗属于医疗收费，透析液捆绑在项目中收费；而腹透治疗，由于其主要收入来自腹透液，透析液的收入也属于药品收入。而另一方面，在现行政策和体制下，医院科室人员的奖金往往与科室的效益挂钩，在多数医院，医疗收入记入科室收入，而药品收入不计入科室收入，这就不可避免地导致某些医院科室优先开展血透治疗的现象。另外, 药品总量控制也限制了腹透液的使用。因此，建议对两种透析方式视为同一病种归类进行医疗管理，建立合理的医疗保险支付方式，避免医疗之外的因素干扰医生、患者对透析治疗方式的选择。

参考其他一些国家、地区对终末期肾病的报销政策和管理经验，可以发现适当鼓励增加腹透比例将帮助政府更有效地利用有限的卫生资源。为使有限资金治疗更多的病人，香港、墨西哥政府利用政策导向，使腹透治疗率达85%以上。比利时仅0.037%的透析人口却占了全国卫生总开支的1.8%，自2001年起，政府**鼓励增加腹透，即：要求透析中心腹透比例30%以上，否则回复给中心的保险费将按比例扣除。同时，给参与家庭透析服务的医生、护士每周165美元的补贴。新加坡的终末期肾病治疗费用成倍大幅上涨，卫生部发文要求增加血透患者的自付比例；腹透患者可以全额报销；对大于55岁的高血压，糖尿病，高血脂的患者实行全面的疾病管理。以上国家的适时政策调整有效地控制了不断上涨的费用。

报告还提出了很多实际的政策建议。例如，由于腹膜透析可在家自己操作，如将腹膜透析项目列入到社区卫生服务的内容中去，通过双向转诊由社区卫生服务中心的医生进行家庭随访，一方面可以加强护理，提高健康教育，确保患者生命质量，另一方面可以摸清患者具体情况，制定相应管理措施，有效控制费用。以发挥社区卫生服务机构对腹膜透析患者看护方面的作用，带动社区发展，促进社区与医疗保险有机结合。